Patientsäkerhetsberättelse för Norrgården

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för Norrgården År Elisabet Sköldeberg

2 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 5 Uppföljning genom egenkontroll 6 Samverkan för att förebygga vårdskador 6 Riskanalys 7 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 8 Hantering av klagomål och synpunkter 9 Sammanställning och analys 10 Samverkan med patienter och närstående 10 Resultat 10 Övergripande mål och strategier för kommande år 13 2

3 Sammanfattning Aleris har en kontinuerlig och systematisk uppföljning och utvärdering av verksamheten Förbättra Händelseanalys vid negativa utfal Sprida goda exempel vid positiva utfal Obrutet långsiktigt engagem ang Planering Affärsplan Vision Värderingar Långsiktiga m ål KvalitetsmålN KI Utvärdera Hantera klagomål/synpunkter Hantera avvikelser/fel och brister Externa revisioner Interna revisioner Hygienronder Journalgranskning M edarbetarundersökningar Kund nöjdhetmätning Bestälare nöjdhetsmätningar Patientsäkerhetsronder Utfal kvalitetsregister Genomföra Dokum enterade rutiner Ledningssystem med ISO Kundens delaktighet Riskanalyser Rapportera til kvalitetsregister E.B Norrgårdens äldreboende drivs sedan den 1 april 2013 av Aleris Omsorg AB. Norrgården omfattar 46 äldreboendeplatser varav 26 är inriktade mot demensvård och 20 mot somatisk vård och omsorg. Riskbedömningar för fall, trycksår och malnutrition har genomförts på samtliga brukare och registrerats i Senior Alert Vi startade med registrering i BPSD-registret under Under året har ytterligare några av våra medarbetarna genomgått utbildade som administratörer i detta register. Under året har samtliga dödsfall registrerats i Palliativa registret. Den lokala läkemedelsrutinen har omarbetats. Under året har internutbildning ägt rum för omsorgspersonalen och hälso- och sjukvårdspersonalen. Medarbetarna har sedan Aleris tog över driften deltagit i vårdhygienutbildning, förflyttningsutbildning, brandutbildning, rutiner kring god inkontinensvård och produktinformation, utbildning i BPSD-registret, utbildning i kost och måltid, utbildning i läkemedelshantering, webbaserad demensutbildning, utbildning av driftsledare samt utbildning i vårt dokumentationssystem för att säkerställa dokumentationen och gällande lagrum. Under året har egenkontroll av dokumentation, hygienrutiner, nöjdhet hos brukare ägt rum. Intern revision och extern revision har genomförts. Avtalsuppföljning har skett. Synpunkter och klagomål hanteras i enlighet med rutiner fastställda i Aleris omsorgs ledningssystem. Avvikelser, fel och brister registreras och hanteras av Kvalitetsgrupp där samtliga yrkeskategorier deltar. Uppföljning och återkoppling till medarbetarna sker. 3

4 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Norrgården följer Sollentuna MAS:s riktlinjer samt utvärderingar För att skapa en trygg och säker vård för våra patienter under hela vårdtiden. Genom att kontinuerligt arbeta med fall, göra fallriskbedömingar i strävan att minimera fall. Genom att utföra munhälsobedömningar. Genom att kontinuerligt arbeta med avvikelser enligt HSL och SoL Genom att säkerställa god nutrition minimera risk för trycksår och vårdrelaterade infektioner. Genom att ombesörja att samtliga medarbetare har god kunskap om basala hygienrutiner minimera risk för smittspridning. Erbjuda god vård i livets slutskede. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Verksamhetschef 29 Verksamhetschef för hälso- och sjukvård ansvarar för att vården drivs utifrån gällande lagar, föreskrifter och rutiner fastställda av medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS). I ansvaret ingår att se till att resursanvändning och bemanning är optimal för att uppnå god och säker vård samt att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete upprätta en patientsäkerhetsberättelse årligen Anmäla hälso- och sjukvårdpersonal som utgör en patientsäkerhetsrisk till IVO. Medicinskt ansvarig sjuksköterska(mas) MAS bevakar att hälso- och sjukvårdens kvalitet och säkerhet upprätthålls i särskilda boenden och dagverksamheter. I uppgifterna ingår att utarbeta rutiner bland annat för läkemedelshantering, delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter och dokumentation samt följa upp att dessa efterlevs. MAS ska göra anmälan enligt Lex Maria till IVO om en patient i samband med vård och behandling har skadats allvarligt eller utsatts för risk att skadas allvarligt. Hälso- och sjukvårdspersonal Hälso- och sjukvårdspersonal, d v s sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och dietister, har skyldighet att arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och ska bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls samt rapportera risker och negativa händelser till MAS och verksamhetschef. Sjuksköterskor, sjukgymnast och arbetsterapeut har ansvar för att följande riktlinjer som finns i ledningssystemet för hälso- och sjukvård samt utföra den egenkontroll som följer med ansvaret. Hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. (SFS 2010:659 6 kap. 4 ). 4

5 Vård omsorgspersonal Omvårdnadspersonal, som genom delegering utövar hälso- och sjukvårduppgifter, är skyldiga att följa lagar och regler samt rutiner som finns upprättade i verksamheten för att medverka till en hög patientsäkerhet. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 I ledningssystemet finns anvisningar om hur bedömda risker och avvikelser ska följas upp. Dessa överensstämmer med Sollentuna MAS riktlinje1 rörande avvikelsehantering. På Norrgården används de mallar som är framtagna av Sollentuna MAS för avvikelserapportering av läkemedel, trycksår, fall, samt medicintekniska produkter. Vad gäller avvikelser SoL används Aleris avvikelseblankett. Synpunkter och klagomål från boende och närstående behandlas enligt en lokal handlingsplan. Vari består missförhållandet? Befintliga rutiner/ Faktiska omständigheter? Bedömning? Vidtagna/planerade åtgärder och målsättning. Handlingsplanen innehåller datum för uppföljning och utvärdering som utförs i samråd med den boende och/eller närstående. Struktur på avvikelsehanteringen finns i ledningssystemet. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Riskbedömning på individnivå har under året utvecklas och förbättras. Samtliga vårdtagare har erbjudits riskbedömning och adekvata åtgärder har vidtagits vid förhöjd risk. Vi registrerar i nationella kvalitetsregister Senior Alert Vi genomför systematiska läkemedelsgenomgångar i samarbete med Legevisitten för alla patienter med läkemedelsbehandling. Vi har utvecklat och kvalitetssäkrat vården i livets slut genom att registrera i nationellt palliativa kvalitetsregister. Hälso- och sjukvårdspersonal med formell kompetens kan delegera till omvårdnadspersonal som saknar formell kompetens. Detta sker efter att hälso- och sjukvårdspersonal känner förtroende för vårdpersonalen. Lokal rutin finns. Uppgifterna gäller att iordningställa och administrera till patient ordinerat läkemedel. Delegeringen är personlig och föregås av muntlig genomgång av frågebatteri, praktisk vägledning som avslutas med kunskapstest. Delegeringen gäller i ett år och skall efter denna tid förnyas med en ny genomgång muntligt och praktiskt med avslutande kunskapstest och underskrift av parterna. Delegeringen kan dras in om förtroendet inte finns och brister i hanteringen har uppdagats. 5

6 Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Nationella och regionala kvalitetsregister, Senior Alert, palliativa registret och BPSD-registret Öppna jämförelser, delas med resultat för andra verksamheter Egenkontroll dokumentation och hygien. Interna och externa revisioner. Avvikelser HLS och SoL och klagomål var tredje månad och löpande vid behov MÅL i affärsplanen två/år Hygienronder Kundnöjdhet 1 ggr/år Vi registrerar i nationella kvalitetsregister. Vi arbetar med att förebygga smittspridning genom att all personal har kunskaper i basala hygienrutiner. Vi använder webbaserad utbildning hygien. Vid nyanställning får personal skriva under att man förstått vikten av god handhygien. Krav på förnyelse av detta varje år Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 2 p 3 Lokal samverkan Verksamhetschefen ansvarar för att det finns personal med både formell och reell kompetens för de uppgifter som verksamhetens hälso- och sjukvård kräver, för att därigenom tillgodose kravet på hög säkerhet. Läkarkontakten är reglerad enligt de riktlinjer som finns i överenskommelsen mellan Norrgården och Legevisitten. Två gånger per år sker uppföljningsmöte mellan Norrgården, ansvariga läkare från Legevisitten och Sollentuna Kommun MAS. Samverkan kommun landsting Av Sollentuna MAS riktlinjer framgår hur kontakten mellan Norrgården och sjukhus ska ske. Sjuksköterskan ansvarar för att ansvarig läkare alltid kontaktas för bedömning om boende behöver skickas till sjukhus, om inte tillståndet fordrar snabba akuta åtgärder - då kontaktas ansvarig läkare i efterhand. Sjuksköterskan ansvarar också för att ge den mottagande slutenvårdsenheten relevant information. Närstående eller medarbetare som känner boende följer med och lämnar uppgifter om namn och fullständiga personuppgifter samt ansvarar för att boende märks med ID-band. Målet är att boende inte skall skickas till sjukhus utan ledsagning. Vid utskrivning från sjukhus gäller att sjuksköterskan kontrollerar att 6

7 utskrivningsmeddelandet innehåller en sammanfattning av de medicinska, omvårdnadsmässiga och rehabiliterande insatser som boende erhållit. Socialtjänst och hälso- och sjukvård Genom att den legitimerade personalen tar del av och deltar i omsorgspersonalens dokumentation säkerställs att hälso- och sjukvårdsinsatser finns tillgängliga i den sociala dokumentationen och att dessa överensstämmer med sjuksköterskans, arbetsterapeutens, sjukgymnastens och läkarens ordinationer. Omsorgspersonalen skriver löpande anteckningar i den sociala journalen. Inom två veckor efter inflyttning ska ankomstsamtal/vårdplanering hållas. Vid vårdplaneringen deltar representanter från samtliga yrkeskategorier, kontaktman och ansvarig sjuksköterska, samt om möjligt en representant från rehabiliteringsenheten. Paramedicinare träffar alltid den boende i samband med inflyttning samt regelbundet under året. I de fall den boende vid inflyttning befinner sig så långt i demenssjukdomen, eller av annan orsak inte kan berätta om sig själv uppmuntras närstående att fylla i en levnadsberättelse. Riktlinjerna för delegering regleras i författningen Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård (SOSFS 1997:14). I Sollentuna MAS riktlinjerna anvisningar om hur en delegering ska göras. Utfärdaren av delegering ansvarar för att delegeringsmottagaren har en god kännedom om de boende som är aktuella för delegeringen. Delegeringsmottagaren bedöms om denne har tillräcklig utbildning och erfarenhet för uppgiften. Delegeringsmottagaren genomför vid första delegeringstillfället ett kunskapstest för att säkerställa kompetens innan delegering kan utfärdas. Delegeringen utvärderas löpande i det dagliga arbetet, där avvikelser i samband med utförandet av uppgiften spelar en viktig roll. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Riskanalyser utförs på individnivå samt vid väsentliga förändringar i organisationen Om risk bedöms kunna inträffa, upprättas en handlingsplan för att säkerställa vården och omsorgen. Samtliga vårdtagare har erbjudits riskbedömningar avseende fall, trycksår och undernäring. Dessa registreras i Senior Alert. Vikt tas var tredje månad. Vid försämring införs mat och vätskelista. Det finns alltid smooties att tillgå så samtliga avdelningar dygnets alla timmar. Vändschema införs när risk för trycksår uppstår. Behandlande eller förebyggande madrasser kan ordineras av sjuksköterska när behov uppstår. Inflyttningsdagen görs av sjuksköterska en första bedömning av patientens status omfattande förflyttning, kommunikation, elimination och nutrition. Den nyinflyttande träffar utan dröjsmål arbetsterapeut och sjukgymnast för en grundlig bedömning av behov av hjälpmedel för att förebygga risker. Den ansvariga sjuksköterskan skall vid nyinflyttning samt vid förändringar i boendes hälsotillstånd identifiera risker och vidta förebyggande åtgärder för 7

8 att förhindra fallskador, malnutrition samt trycksår genom registrering i registret Senior Alert. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p. Legitimerad personal och personal med delegering är enligt lag skyldiga att rapportera tillbud och negativa händelser. All personal ska rapportera händelser för att öka patientsäkerheten. 1. Personal som varit inblandad/upptäckt händelsen ska omedelbart kontakta tjänstgörande sjuksköterska/arbetsterapeut/sjukgymnast. 2. Den som upptäckt eller varit inblandad i händelsen ska dokumentera vad som hänt på blankett för avvikelserapport. 3. Tjänstgörande sjuksköterska/arbetsterapeut/sjukgymnast/fysioterapeut ska bedöma och vidta åtgärder samt kontakta läkare vid behov. Avvikelserapporten kompletteras och händelsen dokumenteras i patientens journal. 4. Berörd legitimerad personal analyserar avvikelsen. Analys och konsekvens av händelsen samt patientrelaterade åtgärder dokumenteras i journalen och i avvikelsesystemet. 5. Legitimerad personal informerar patient/närstående om avvikelsen. 6. Verksamhetschef och MAS ska informeras omedelbart vid händelse av allvarlig karaktär. 7. Verksamhetschef läser och tar del av händelsen 8. Det finns ett forum (lokal kvalitetsråd) där verksamhetschefen tillsammans med samtliga yrkeskategorier representerade för att analysera händelser och vidta åtgärder för att förhindra återupprepning. 9. Verksamhetschef godkänner vidtagna åtgärder och dokumenterar detta i avvikelsesystemet. 10. Avvikelser i verksamheten analyseras av VC och återkopplas till samtliga personal av ansvarig chef och legitimerad personal. 8

9 Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vår strävan och målsättning är att det skall råda ett tillåtande klimat på Norrgården som leder till att vi är öppna för konstruktiv kritik och synpunkter. Vi ser oss inte som färdiga utan tänker att vi alltid kan bli bättre. Vi vill bibehålla vår ödmjukhet inför vårt så ansvarsfulla uppdrag. Aleris har haft regelbundna möten med uppdragsgivaren och med kommunens medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Sollentuna kommuns MAS Ann-Mari Godeberg och Ida Lorenzson har utarbetat Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Dessa riktlinjer ligger till grund för tolkning av lagar och förordningar rörande uppdraget enligt hälso- och sjukvårdslagen Patienter och närstående ska ges möjlighet att ge synpunkter och delta mera aktivt i patientsäkerhetsarbetet. Vid inflyttning erbjuder vårdtagare och eller närstående att träffa samtliga personalkategorier; sjuksköterska, kontaktperson, paramedicinare, aktivitör och när så bedöms krävas även verksamhetschef. Vid detta möte samlar vi all information som vi behöver för att utföra vårt uppdrag på bästa sätt. Under 2015 har vi inte fått in några klagomål via Socialstyrelsen. Någon lex Sarah har inte lämnat ifrån oss under året till IVO. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Klagomål och synpunkter är viktiga för oss och samtliga personal ska ha kännedom om hur rutiner för synpunkter och klagomål hanteras. Samtliga klagomål dokumenteras och återkopplas till de berörda. Har avvikelser betydelse för patientsäkerheten upprättar verksamhetschefen en händelseanalys. Vi på Norrgården önskar att ständigt utveckla och förbättra vår verksamhet och göra den så säker och trygg som är möjligt. Därför ser vi klagomål och synpunkter som viktiga för att utvecklas och vår strävan att ständigt bli bättre. Klagomål registreras i Aleris kvalitetssystem Stratsys varje månad. Medarbetarna uppmanas att vidarerapportera klagomål eller synpunkter till verksamhetschef omgående. Verksamhetschef tar kontakt med den som lämnat dessa synpunkter eller klagomål. Beroende på karaktären och alvarighetsgrad gällande klagomålet eller synpunkten tas vidare åtgärder. Vissa gånger kan det leda till Lex Maria eller Lex Sarah I dessa fall 9

10 underrättas kommunens MAS och kvalitetschef inom Aleris omgående. Finns behov av temamöten som vi beskriver nedan så anordnas dessa med berörda personalkategorier. Verksamhetschef analyserar dessa klagomål och synpunkter tillsammans med ledningsgrupp och de personalkategorier eller medarbetare som berörs. Åtgärder kan vara att införa nya rutiner, aktualisera rutiner som fallit i glömska, erinran, personlig handledning m.m. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Patienter och närstående ska ges möjlighet att ge synpunkter och delta mera aktivt i patientsäkerhetsarbetet. Vid inflyttning samt löpande vid önskemål eller vid behov erbjuder vårdtagare och eller närstående att träffa samtliga personalkategorier; sjuksköterska, kontaktperson, paramedicinare, aktivitör och när så bedöms eller önskas är även verksamhetschef och eller ansvarig läkare med. Respektive personalkategori har ansvar att samla information utifrån sin profession. Detta leder till vi får den information som vi behöver för att utföra vård på ett kvalitetssäkert sätt och undanröja risk för vårdskador. Vårdtagaren och dess representanter får möjlighet att ställa frågor och påverka vården och dess kvalitet Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Strukturmått Paramedicinare erbjuder utbildning i förflyttningsteknik löpande samt och handhavande av hjälpmedel där så krävs. Våra sjuksköterskor har kontinuerligt genomfört utbildning gällande delegering av läkemedel. Samtliga omvårdnadspersonal har genomgått utbildning i Vårt erbjudande där de fått bekanta sig med Aleris arbetssätt samt social dokumentation. Samtliga personal har erbjudits utbildning i Hygien Inkontinens Tandvård Kost och måltid Utbildning i dokumentation för sjuksköterskor Planeringsdag där utbildning i Etik, moral, bemötande m.m. ingår Brandutbildning innefattande praktisk övning Dedikerad personal har erbjudits utbildning i BPSD-registret Nutritionsutbildning för sjuksköterskorna Vidareutbildning Silviasjuksköterska. Vi utför: Årlig kontroll av samtliga sängar 10

11 Årlig kontroll av samtliga lyftar Årlig kontroll av samtliga bärbara telefoner för inkommande påkallelselarm Veckokontroll av trygghetslarm. En pärm för Mobila sjukskötersketeamet finns. Denna pärm skall säkerställa att teamet lätt skall kunna finna viktig information specifikt för Norrgården och Sollentuna. Registrering av MPT med inventarienummer finns samlade i en pärm. Bedömer sjuksköterskan att det kan röra sig om vård i livets slut sammankallar denne till medicinsk vårdplanering med läkare och paramedicinare. Läkaren gör därefter bedömningen om så är fallet och ordinerar utifrån sin bedömning. Läkemedelskommittén har rekommenderat läkemedel i livets slutskede. Dessa läkemedel finns med på vår Akut & buffertförrådslista. Anhöriga erbjuds närvara samt vara delaktig i vårdplanering. Utifrån det skrivs en palliativ vårdplan. Eftersamtal erbjuds närstående. Processmått Hygienansvariga finns i verksamheten Det består av sjuksköterska och undersköterska som tillsammans med verksamhetschef ombesörjer att hygienföreskrifter efterlevs. Under året har flera av våra medarbetare deltagit i hygienutbildning som anordnas av Stockholms läns landsting. Apotekets årliga kvalitetsgranskning av läkemedelshantering utfördes under året. Granskningen utfördes av representant ifrån Apoteket och kommunens MAS. Under året har vi vidareutvecklat våra lokala rutiner för läkemedelshantering För samtliga patienter har det utförts årlig läkemedelsgenomgång samt vid behov Resultatmått Samtliga anställda erbjuds arbetskläder och vi har infört kläddepå på enheten i syfte är att förhindra smutsiga och rena arbetskläder blandas i personalens klädskåp. På detta sätt minimerar vi risken för smittspridning via kläder. Vi har infört egenkontroll med checklista för att säkerställa att vi upprätthåller våra rutiner rörande hygienföreskrifterna. Genomgång av samtliga spoolon av teknisk kunnig person för att säkerställa att dessa fungerar och sköts efter föreskrifter. Diskdesinfektor finns. Rutin finns som innebär att nattpersonalen spritar av samtliga handtag med ytdesinfektion. 11

12 Verksamhet Antal patienter Riskbedömning Fal Riskbedömning M alnutrition Riskbedömning Tryckskada Registrerade i paliativa registret Norrgården Verksamhet Antal patienter Fal Fal som lett til skada Läkem e del fel dos Läkem ed el fel tidpunkt Läkemedel Förväxling Läkemedel utebliven dos Tryck skada Norrgården Måluppfyllelse Under året har det uppkommit ett antal tyckskador, vissa av dessa har uppkommit på akutsjukhus. Tryckskadorna har behandlats och läkt. Inga vårdrelaterade infektioner finns på enheten. Ingen Lex Maria tillika lex Sarah har uppstått eller anmälts under året. Vi har tagit emot två klagomål/synpunkter. Handlingsplan har gjorts med uppföljande samtal och utvärdering. 12

13 Övergripande mål och strategier för kommande år Riskbedömning på individnivå ska fortlöpa, utvecklas och förbättras så att samtliga vårdtagare erbjuds riskbedömning och att adekvata åtgärder vidtas vid förhöjd risk. Registrering i nationella kvalitsregistret Senior Alert kommer att fortlöpa under Vi kommer att använda oss av nationella BPSD-registret i syfte att öka livskvalitén för personer med demenssjukdom. Genomföra systematiska läkemedelsgenomgångar i samarbete med läkarföretag för alla patienter med läkemedelsbehandling. Utveckla och kvalitetssäkra vården i livets slut genom att fortsätta registrera i nationellt palliativa kvalitetsregister. Patienter och närstående ska ges möjlighet att ge synpunkter och delta aktivt i patientsäkerhetsarbetet. Under året kommer vi att säkerställa att samtliga närstående och boende vet hur och till vem klagomål framförs. Webbaserade utbildning inom demensvård, palliativ vård, äldreomsorgens nationella värdegrund, läkemedelshanterings för samtliga personalkategorier Webbaserad utbildning gällande läkemedelsgenomgångar för Norrgårdens sjuksköterskor Dessa utbildningar skall fortlöpa under året Vi planerar att arbeta förebyggande i syfte att förhindra smittspridning. Självskattning och observation av följsamhet till basala hygienrutinerna, fortlöpande utbilda hygienombud samt genomgå webbaserad utbildning som Stockholms läns landsting anordnar. Säkerhetsutbildning som Sollentuna kommun erbjuder skall samtliga medarbetare fullfölja under Samtliga medarbetare erbjuds brandutbildning under Paramedicinarna erbjuder utbildning i förflyttningsteknik för nyanställda och fortlöpande samt vid behov under Samtliga medarbetare kommer fortlöpande erbjudas utbildning i dokumentation programmet SafeDoc. Riskanalyser ska utföras och dokumenteras vid eventuella förändringar i organisation, bemanning och andra förändringar som kan påverka säkerheten för vårdtagarna. 13

14 14