Förutsättningar och. m u I ti d i s c i P I i n ä r a bedömnings team i Sörmland

Transkript

1 . '""""""., Projektrapport 2002 Förutsättningar och behov av m u I ti d i s c i P I i n ä r a bedömnings team i Sörmland Projektrapporten utarbetat för RAR -Regionala Arbetsmiljö & Rehabiliteringsgruppen i Sörmland av Inger Eklind

2 Projektrapport februari 2002 Inger Eklind Förutsättningar och behov av multidisciplinära bedömningsteam i Sörmland Sammanfattning RAR uppdrog till mig att under perioden genomföra en utredning och bedömning av behov samt förutsättningar för multidisciplinära bedömningsteam i Sörmland. Utredningen skulle ge en samlad bild av resurser, behov, målgrupper, belysa samarbetet med primärvården och övriga aktörer samt lämna förslag tilllösningariåtgärder på utveckling av multidisciplinära bedömningar för länets invånare. Frågeställningarna var: 1. För vilka patienter ska denna resurs vara tillgänglig, vilka kriterier ska vara uppfyllda 2. Hur många patienter i Sörmland har behov av denna insats 3. Vilka yrkeskategorier ska ingå i ett sådant team 4. Vad ska ingå i behandlingsprogrammet 5. Hur kommer patienterna till denna resurs 6. Hur ska samarbetet med primärvården se ut/vilken roll får primärvården för dessa patienter Utredningens förslag är i korthet: >- Ett multidisciplinärt bedömningsteam i Nyköping :;. Införande av bedömningsteam i primärvården. ~ Smärtkliniken som stöd i bedömningsteamen " Försäkringsläkare som stöd i bedömningsteamen >- Screeninginstrument för att rikta resurserna mot rätt patienter >- Igångsättande av smärthanteringskurser i alla kommuner ~ Bedömningar av ortoped, psykiater, reumatolog, neurolog utan väntetid på begäran av bedömningsteamen ~ Styrning av vårdprocessen för patienter med långvarig smärta l i

3 ~- Bakgrund Antalet individer med en sjukskrivning överstigande 30 dagar är idag närmare 8000 i Sörmland. (RFV nov 01). Nästan hälften av dessa har besvär från röre'$~- QCr. stödjeorganen och uppskattningsvis hälften av dessa är i behov av mer än enbart medicinska insatser för sin rehabilitering (SOU 2000:78). Vetenskapliga studier visar att % av befolkningen lider av långvarig smärta (Verhaak P et al, 1998, Andersson et al 1993, Brattberg et al, 1989). Personer med ryggbesvär besöker vården 3 gånger per år i genomsnitt men fördelningen av sjukvårdskonsumtion är mycket ojämnt fördelad så att 6 % av patienterna svarar för 50 % av kostnaderna (Linton & Ryberg, 2000). Förekomsten av självupplevda begränsningar i livsföringen på grund av smärta upplevs av 26 % av personer mellan 18 och 58 år (Mullersdorf, 2001 ). Smärta är troligen den vanligaste orsaken till att människor söker läkarvård. Akut smärta är idag inte något svårhanterligt kliniskt problem utan kan ofta avhjälpas. Ett smärtproblem som kvarstår 3-6 månader klassificeras som långvarigt (eller kroniskt) och om det inte är sekundärt till någon livshotande eller malign sjukdom benämnes den godartad. Målsättningen med behandlingen av akut smärta är att bota/lindra och åtgärderna präglas aven aktiv läkare/terapeut och en passiv patient. Inom vården behandlas långvarig godartad smärta ofta på likartat sätt som akut smärta trots att kunskap finns om att passiva behandlingsmetoder oftast inte medför förbättring utan snarare försämring för denna patientgrupp. Rehabilitering av patienter med långvarig muskuloskeletal smärta bör syfta till att patienten ska återfå bästa möjliga fysiska och sociala funktion samt en ökad livskvalitet. Enligt kliniska erfarenheter bör patienten ha påbörjat ett rehabiliteringsprogram med långsiktig planering efter 3-4 veckors sjukskrivning. Bland det stora antal individer som söker sjukvård för smärta finns det en del som kan få hjälp med relativt enkla åtgärder av någon enstaka yrkeskategori. En del behöver hjälp av ett multidisciplinärt team och en del kan vi inte hjälpa med nuvarande kunskaper och resurser. Sjukvårdskostnaderna och kostnader till följd av sjukskrivning och förtidspension på grund av ryggsmärtor uppgår till belopp som är mer än tre gånger högre än för alla cancersjukdomar (Ont i ryggen Ont i nacken, SBU 2000). Sammansatta rehabiliteringsåtgärder är lönsamma om var femte deltagare ökar sin produktiva arbetsinsats med 15 procent (SOU 2000:78). Den stor? utmaningen är att kunna identifiera de olika grupperna för att använda resurserna pa effektivaste sätt gjorde Steven Linton och medarbetare en stor studie i Sörmland där ~an. kartlade antalet personer med ont i ryggen och genomförde en smärthanteringskurs I grupp på kognitiv grund. Liknande behandlingar har genomförts på fler orter och alla har visat på mycket goda resultat. Denna behandlingsform erbjuds inte längre i Sörmland trots försökets goda utfall. Sjukvårdspersonal anger idag en känsla av otillräcklighet på grund av tidsbrist och brist på kunskap om hur systemet runt smärtpatienten är uppbyggt. Var och ~n ~~r en utarbetad praxis men känner inte till hur andra gör och många efterlyser riktlinjer och kännedom om de resurser som finns och de erfarenheter som andra gjort. 2

4 Patientgrupper Det föreligger ett stort intresse av att förbättra utredning och omhändertagande av patientgrupper med tillstånd av komplex natur. Stora resurser tas idag i anspråk hos både vården och försäkringskassan av denna typ av patienter. I vardagsarbetet sliter det hårt på personalen då riktlinjer och regler för rehabiliteringsprocessen är oklar och kunskapen hos den enskilda behandlaren/handläggaren inte alltid är uppdaterad. Dessutom försvåras arbetet av tidsbrist som gör att alla springer fortare men inte tar sig tid att diskutera hur man kan arbeta mer effektivt. Det finns behov av att föreslå hur omhändertagandet ska se ut i Sörmland och att skapa goda rutiner på lokal nivå utifrån ett övergripande perspektiv. De stora patientgrupperna som här avses är de med smärttillstånd av komplex natur och som föranleder sjukskrivning överstigande 4 veckor. På senare tid har gruppen sjukskrivna med besvär från rörelse- och stödjeorganen minskat medan de som är sjukskrivna på grund av psykisk sjukdom har ökat. Stressrelaterade sjukdomar yttrar sig på olika sätt och benämns på olika sätt under olika tidsperioder. Det som igår kallades "ont i ryggen" får idag kanske diagnosen utmattningsdepression. Förutsättningar Socialstyrelsens rekommenderade 1994 att varje landsting bör inrätta ett bedömningsteam för smärtpatienter på länslasarettsnivå. Detta team ska inriktas på att bedöma och behandla svåra fall som primärvården inte klarar. På varje lasarett ska dessutom enligt socialstyrelsens rekommendationer finnas ett bedömnings- och behandlingsteam som framförallt hanterar inneliggande patienter med postoperativ smärta, neurogen smärta och cancersmärta. Nyköpings lasarett I Sörmland finns idag ett team motsvarande detta i Nyköping. Algolog och specialutbildad annan personal med såväl medicinsk som social och psykiatrisk kompetens finns knuten till mottagningen. Vidare finns på sjukhuset ett antal anestesiologer som tidigare har arbetat med smärtpatienter eller har ett visst intresse av frågorna. Dessa kan möjligen betraktas som möjlig rekryteringsbas i det vidare arbetet och medför att mottagningen inte är så sårbar. Kliniken arbetar också utåtriktat mot primärvården genom att algologen tjänstgör på Oxelösund s vårdcentral en dag i veckan och därigenom fungerar som inspiratör och kompetensspridare. Denna mottagning har möjlighet att bredda sitt geografiska upptagningsområde så att man kan fungera som länsövergripande smärtmottagning. Man har också möjlighet att bredda patientunderlaget genom att vinkla verksamheten mot övriga stresstillstånd. Ma"" la rs ill k hl' sa. I I Jur IIU "'. På Mälarsjukhuset finns en smärtmottagning som är uppbyggd som en multidisciplinär enhet men denna saknar algolog och överhuvudtaget kontinuitet på läkarsidan vilket gör att förutsättningar saknas för ett arbetssätt passande patienter med godartad långvarig smärta. De patienter som tas emot på Mälarsjukhuset får relativt många behandlingar. Detta kan tyda på att verksamheten på sätt och vis dubblerar primärvården genom att man ger patienterna långa behandlingsserier med 3

5 akupunktur och TENS. Denna typ av behandling ska finnas kompetens för på primärvårdsnivå. Då det finns god kompetens inom enheten avseende akupunktur, TENS och bemötande av patienter med kronisk smärta kan man även ha som uppdrag att stödja framförallt primärvården med utbildnings- och konsultationsinsatser. Kullbergska sjukhuset Smärtmottagningen på Kullbergska består idag av i princip 1 sjuksköterska som med litet stöd av läkare arbetar med inneliggande patienter. Nyköpings lasaretts algolog bidrar med telefonkonsultationer och remisser utifrån skickas ofta vidare till övriga mottagningar beroende på resursbrist. Försäkringskassan Försäkringskassan har behov av bra intyg som bygger på medicinskt kompetens för att kunna bedöma rätten till sjukförsäkring. Idag ökar sjukskrivningstalen och vården klarar inte att möta de krav som försäkringskassan ställer. Det föreligger brister i såväl kvalitet som i snabbhet. Samtidigt har vården långa väntetider på åtgärder vilket förlångsammar flödet. Ergonomicentrum Försäkringskassan har särskilda medel för att köpa försäkringsmedicinska bedömningar då man bedömer att så behövs. I sådana fall vänder man sig i första hand till Ergonomicentrum. Ergonomicentrum är godkänd utfärdare av sådana intyg och finns idag i Nyköping och Eskilstuna. Mottagningen i Nyköping har tillgång till ortoped medicinsk kompetens på en nivå som kan anses saknas inom sjukvården. Denna utnyttjas även av primärvården för svårbedömda fall. Försäkringskassan har också möjlighet att köpa teambedömningar av sjukfall genom en multiprofessionell konferens med tillgång till snabb bedömning av ortoped och psykiater. Denna resurs köps från sjukhusets kliniker och utförs av ordinarie personal på dessa kliniker. Den senaste tillgängliga sammanställningen från Ergonomicentrum visar att 194 personer genomgått rehabliteringskurs (ARU) och att av dessa har man konstaterat att ungefär hälften har en arbetsförmåga i någon omfattning. Primärvården Det stora antalet patienter som söker vård och får sjukskrivning för långvarig godartad smärta medför krav på ett effektivt utnyttjande av vårdens resurser. Flertalet av dessa patienter behöver inga andra resurser än de som primärvården kan erbjuda och inflödet av nya sjukfall styrs till stor del av kompetens och resurser på denna nivå. Det bör finnas ett känt och strukturerat sätt att bemöta patienten som är lika över hela länet för att undvika rundgång i systemet och för att minska inflödet till andra kliniker. Idag finns stora skillnader i arbetssättet omkring den svåra patienten på länets vårdcentraler. Några vårdcentraler har byggt upp ett fungerande teamarbete medan andra jobbar på som förut, var och en med sitt. På de flesta vårdcentraler finns idag psykosocial kompetens men resursen motsvarar inte behovet, varken avseende omfattning eller utbildningsinriktning. SBU-rapporten Ont i ryggen -Ont i nacken visar på att behandlingen av den diagnosgruppen bör vara kognitiv och primärvården har idag inte någon spetskompetens inom området. Man har heller inte i någon större omfattning genomfört någon breddutbildning inom området. Utvecklingsarbete som pågår är inte känt utanför den egna vårdcentralen varför kunskapsspridningen inte blir effektiv. Mycken möda läggs idag ner på olika 4

6 ..,..'"'","'~ '""".,.,~- håll för att skapa samma sak som grannen arbetat med under flera år. Det föreligger även ett kontinuitetsproblem såtillvida att arbetssättet ofta vilar på någon eller några personers entusiasm och kompetens. När någon av dessa försvinner från vårdcentralen dör arbetet ut eftersom det inte finns tydligt uttalade övergripande krav på hur handläggningen av svåra rehabiliteringsärenden ska vara utformat. Trots att forskningen tydligt visat på vinsten av ett snabbt och multidisciplinärt omhändertagande får enskilda medarbetares särintressen genomslag på utformandet av arbetet när riktlinjer saknas. På några håll i länet har vårdcentralen och försäkringskassan ett nära samarbete genom att en av försäkringskassans handläggare ansvarar för vårdcentralens sjukfall. På andra håll saknas fortfarande denna resurs. Det finns dock en inriktning på försäkringskassan att tillskapa denna resurs på alla vårdcentraler. Vården och försäkringskassan vilar på olika grund och har inte alltid ett gemensamt språk och gemensamma mål med rehabiliteringen. På många vårdcentraler saknas ordinarie läkare och så kallade stafettläkare köps in på kortare perioder. Det har uppmärksammats att dessa inte alltid tar det ansvar för sjukskrivningsprocessen som är önskvärt. Patienten får vid varje förnyad kontakt med vårdcentralen för förlängning av sjukintyget en ny läkarkontakt. Företagshälsovården Företagshälsovården besitter en kompetens som till stor del saknas inom primärvården och som behövs för bedömning av arbetsrelaterade sjukskrivningar. Ersättningen för företagshälsovårdens insatser kommer från arbetsgivaren. I många fall är ansvarsgränser och kommunikationen mellan primärvården och företagshälsovården bristfällig. Arbetsförmedlingen Arbetsmarknadsverket har visat att det i många fall endast är möjligt att rehabilitera en individ genom att denne får prova andra arbetsuppgifter eller byta arbete. Detta innebär att arbetsförmedlingen har en viktig roll vid rehabiliteringen. Arbetsförmedlingens har fullt upp med att hitta arbetstillfällen för de med full arbetsförmåga och ställer sig ofta ovillig att bidra med sina insatser då en individ endast har begränsad arbetsförmåga. Ett arbete har påbörjats för att skapa samverkan mellan försäkringskassan, vården och arbetsförmedlingen. På en del håll i länet finns intresse och förståelse hos arbetsförmedlingen för dess roll i rehabiliteringen medan det på andra håll är trögare. Allmänmedicinskt Centrum I Sörmland pågår ett utvecklingsarbete för att skapa ett allmänmedicinskt centrum med uppgift att stimulera till forskning och utveckling som riktar sig mot primärvårdens personal. S

7 Volymer Patienter med långvarig smärta är en mycket stor grupp patienter och behovet av lindring av besvären, bot eller tröst är i princip oändligt. Målsättningen att det ska finnas en specialistnivå med särskild inriktning på denna patientgrupp bör kombineras med en bestämd volym. Smärtklinikens arbete blir att styra mot denna volym utan att väntetiderna blir mer än 2-3 månader genom kompetensutveckling och utveckling av effektiva metoder. Omhändertagandet i primärvården blir avgörande för om inflödet kan hållas nere. MSE ger idag ca 1600 behandlingar (inkl sjv beh) och tar emot ca 120 nya patienter per år. Ytterligare omkring 60 patienter bedöms i Nyköping. Jämförelsesiffror från andra landsting ger intrycket att mottagningens kompetens och kapacitet avgör volymerna varför det är svårt att bestämma dimensioneringen utifrån befolkningsunderlaget. Med ett länsgemensamt bedömningsteam kan man uppskatta volymen till omkring 250 ärenden per år. Behov En smärtmottagning som tar även stressproblematik på länsnivå (Nyköping) Socialstyrelsens riktlinjer och SBU-rapporten Ont i ryggen -Ont i nacken. Kan sammanfattas i att Sörmland behöver ett multidisciplinärt bedömningsteam med bred kompetens för de svåra fallen. På denna nivå ska finnas algolog, kognitiv beteendevetare som psykolog och kurator, specialutbildade sjuksköterskor, sjukgymnast, arbetsterapeut samt tillgång till tandläkare. Ett nära samarbete med försäkringskassa, arbetsförmedling och företagshälsovård erfordras. En handläggare från försäkringskassan bör ingå i teamet medan de övriga kan anknytas efter behov. För att mottagningen ska kunna bestå över tid föreligger behov av att rekrytera ytterligare en algolog. Remittering och arbetssätt Den vanligaste remittenten torde vara primärvården varför det blir viktigt att det finns kommunikation mellan de båda vårdnivåerna genom kompetensöverföring. Denna kan ske genom att smärtkliniken för ut kunskap om framgångsrika arbetssätt, bedömningsinstrument och behandlingar. Arbetssättet kan vara att personal från smärtkliniken anordnar utbildning för primärvårdsteam, deltar vid teambedömningar på primärvårdsnivå, att primärvårdspersonal periodvis ljänstgör eller deltar i aktiviteter på smärtkliniken etc. Ett sådant arbetssätt skulle stärka primärvårdsnivån så att denna kan arbeta mer effektivt och att de fall som måste remitteras vidare till smärtkliniken hålls nere i antal. Under de senaste åren har patienter med varierande symtom florerat i vården. Elallergi, amalganöverkänslighet, fibromyalgi, utbrändhet, kronisk trötthet etc. När det ena minskar ökar det andra eller så uppstår nya symtomkomplex. När dessa patienter kommer till vårdcentralen har personalen där oftast liten eller ingen erfarenhet av omhändertagandet och patienten kan uppleva att det saknas förståelse. Dessa patienter bör bedömas på en enda mottagning för att man där ska 6

8 kunna bygga upp erforderlig kompetens och erfarenhet. Dels på grund av att det är samma andas barn eller olika sidor av samma mynt -existentiell smärta stress etc.i dels pa grund av att endast en specialistmottagning förmår hålla sig ajour med utvecklingen inom området. Då flera av tillstånden kan antas vara stressrelaterade i någon utsträckning kan ett utbyggt system inom primärvården runt stresshantering avlasta smärt/stressmottagningen så att inte patientströmmen blir alltför stor. En mottagning som gör arbetslivsinriktade utredningar och rehabilitering (Ergonomicentrum i Eskilstuna) Ergonomicentrum bör utgöra en remissinstans för utredning av arbetsförmåga och av hur restarbetsförmåga som konstaterats av vården kan användas. För att klara detta uppdrag behöver man ha god kännedom om och kontakt med de större arbetsgivarna i Sörmland. Den testning som utförs i Ergonomicentrums lokaler behöver kompletteras med omfattande tester ute i reell miljö. Individerna bör kunna få hjälp att prova på olika arbetssituationer i det verkliga livet. Först därefter kan ett utlåtande ges om hur en individ faktiskt kan fungera i det verkliga arbetslivet. Bättre bedömningar på primärvårdsnivå Rehabiliteringen aven patient med komplex problematik har en tendens att bli utdragen. Många gånger är detta en följd av väntetider i vården eller att man avvaktar naturalförloppet. Under denna process finns risk att patienten passiviseras och att man på grund av läkarbyten förlorar greppet om förloppet. Patienten har ofta inte kunskap om hur ärendet fortskrider och vad denne kan och förväntas göra för att det ska gå fortare. För att ge stöd till individen bör en namngiven "lots" finnas inom vården som utöver läkaren ansvarar för rehabiliteringsprocessen. Tidigt omhändertagande av patienterna som söker sjukvården för smärta i rörelseapparaten är avgörande för att undvika långa sjukskrivningar. I många ärenden är det tillräckligt med ett snabbt och professionellt omhändertagande aven enda yrkeskategori. I andra ärenden behövs flera yrkesgruppers kompetens i samverkan för att rehabiliteringen ska vara lyckosam. Det är av stor betydelse att på ett effektivt sätt kunna skilja på dessa båda patientgrupper för att kunna använda rehabiliteringsresurserna optimalt. För att kunna rikta insatserna mot de patienter som har behov av ett multi professionellt omhändertagande finns väl beprövade screeninginstrument att tillgå. Försäkringskassans handläggare bör knyts till vårdcentralerna och finnas där regelbundet och på bestämda tider. lokal och möjlighet till dataarbetsplats är en förutsättning för att handläggarna ska kunna arbeta på ett bra sätt ute på vårdcentralerna. Arbetsförmedlingen och företagshälsovården har en viktig roll i rehabiliteringen och bör kunna adjungeras till teamen vid behov. Detta fordrar att det finns en överenskommelse om konferenstider och eventuell ersättning för deltagande. Det bör skapas möjlighet att knyta ortoped, psykiater och neurolog till teamet som kan göra snabba bedömningar utan att patienten hamnar i vårdkö. I andra län används detta arbetssätt för att minska köerna tillorganspecialisterna. Inbesparingar av sjukskrivningskostnad bör kunna tillföras vården så att övriga köande kan komma i åtnjutande av denna resurs. 7

9 . ",,'o i,.,," Förslag till åtgärder enligt ovan: Bedömningsteam Bedömningsteam inrättas på vårdcentralsnivå. Smärtieam bestående av läkare, kurator, arbetsterapeut och sjukgymnast från vårdcentralen samt försäkringskassan ingår som ordinarie medlemmar. Samverkansrutiner med företagshälsovård och arbetsförmedling upprättas. Smärtkliniken och försäkringsläkare deltar regelbundet i teamträffar för kompetensöverföring. Rutiner för hur och när flerpartssamtal utan tidsfördröjning kan anordnas upprättas (avsatt tid). Beskrivning av hur omhändertagandet ska se ut på de olika nivåerna läggs in i verksamhetskontrakten för primärvård och sjukhusvård. Smärtteamen har möjlighet att få bedömningar av specialist och andra erforderliga undersökningar utförda med extremt kort väntetid med hänvisning till "risk för lång sjukskrivning". Screeninginstrument används för att rikta resurserna mot de patienter som löper störst risk för längre sjukskrivning. Under 2002 provas ett testrnateriai i primärvården med stöd av smärtkliniken som kan utgöra ett underlag för beslut om åtgärder. För att undvika passiv väntan för patienten under rehabiliteringsprocessen bör patienter med risk för långtidssjukskrivning remitteras till vårdcentralens rehabiliteringsenhet. En lots utses som svarar för att det inte uppstår passiv väntan på åtgärder eller att ärendet förlorar tempo på grund av diskontinuitet på personalsidan. Lotsens roll blir att dels stödja patientens egen aktivitet i rehabiliteringsprocessen och dels att då så krävs agera som dennes ombud för att påskynda och efterfråga adekvata åtgärder. Vi bör i betydligt större utsträckning kunna utnyttja omkringliggande läns överkapacitet och därigenom frigöra vårdresurser för andra grupper. På försäkringskassan bör kompetens finnas för överblick av närliggande läns väntetider för åtgärder av betydelse. En sådan vårdkönavigatör kan utnyttjas av sjukskrivande läkare för att kunna erbjuda patienten hjälp att hitta kortaste väntetid. Smärtklinik Smärtkliniken i Nyköping blir länsgemensam resurs. Uppgiften blir att bedöma komplexa fall där smärta och stress är dominerande symtom. Då primärvårdens omhändertagande förbättras bör patienttillströmningen inte behöva öka avsevärt. Dock kan en ökning förväntas och det kan finnas behov aven viss resursförstärkning Lokalerna i Nyköping är inte ändamålsenliga för verksamheten utan bör ses över. Patienten ska vara "färdigutredd" men om smärtkliniken anser att det finns anledning att göra någon kompletterande utredning ska denna kunna effektueras direkt utan att patienten återremitteras till primärvården. Sådan fördröjning av rehabiliteringsprocessen är kostsam och tar tid. För att undvika att patienter remitteras till smärtkliniken utan att adekvata åtgärder är vidtagna ska gränssnittet vara tydliggjort. Smärtklinikerna på Mälarsjukhuset och Kullbergska sjukhuset utformas som bedömnings- och behandlingsteam med inriktning mot inneliggande patienter med postoperativ smärta, neurogen smärta och cancersmärta. Mottagningarna utgör framförallt kompetensstöd mot sjukhuset. 8

10 ,"'_CO"",,",,~,c,",._,",,_. Ergonomicentrum Ergonomicentrum genomför arbetslivsinriktad rehabilitering. Med förbättrade bedömningar och ett snabbare flöde i vården bör försäkringskassans behov av att köpa försäkringsmedicinsk bedömning minska och resurserna kunna inriktas på att återföra sjukskrivna till arbete. Det är önskvärt att huvudinriktningen för Ergonomicentrum bli att hitta vägar ut för dem som har en sviktande arbetsförmåga. Detta fordrar att man kan testa arbetsförmågan i såväl artificiell som reell arbetsmiljö. RAR:s roll RAR:s roll som styrande i samverkan i rehabiliteringsprocessen förstärks och en "operativ stab" med uppdrag att styra och övervaka processen tillsätts. Denna stab får också som uppgift att hålla i kompetensutveckling (Rehab-Forum) i samarbete med Yrkes- och Miljömedicin i Örebro. Rehab-Forum blir det nätverk som håller ihop rehabiliteringens olika aktörer och sörjer för en fortlöpande kompetensutveckling och kunskapsöverföring sker mellan del olika aktörerna. Staben ska ha en tät kontakt med de olika aktörerna och själva vara vardagsaktiva i rehabiliteringsprocessens olika grenar. Allmänmedicinskt Centrum bör ha en viktig roll för att fånga upp olika individers intressen och projekt och tillsammans med Rehab-Forum utforma olika fortbildningsinsatser. Vårdprogram Upprättande av "vårdprogram" som innehåller riktlinjer för hur och när olika åtgärder ska sättas in samt utbildning om vägar och rutiner utarbetas. Omhändertagandet av patienterna ska i grunden vara lika över hela länet. Utifrån denna minsta gemensamma nämnare kan lokala anpassningar göras. Det bör finnas utrymme att förtidspensionera även om man har arbetsförmåga i ett lillfinger om patienten har noll motivation. Precis som alltid annars är det en skön konst att använda ändliga resurser där de gör bäst nytta och inte lägga ner stora insatser på sådant som erfarna aktörer anser gagnlöst. Det är tröttande för alla inblandande och skapar inte lust, glädje och status i rehabiliteringsarbetet. Och det är ju det vi vill och måste för att personalen inte ska tappa sugen. 9

11 ., Aktiviteter och insatser >- Mer tid åt försäkringsläkaren att delta i primärvårdsteamen. ~ Tid för lotsfunktion på vc och fk. >- Tid för representant från smärtkliniken att delta i primärvårdsteamen. ~ I samarbete med Steven Linton på Yrkes- och miljömedicin i Örebro starta upp smärthanteringskurser i alla delar av länet. En eller flera personer i varje del får i uppdrag att vara med på sådan kurs för att sedan självständigt kunna arbeta med denna typ av grupper. ~ Startpeng till alla vårdcentraler för att komma igång med smärtbedömningsteam. Ett sådant stimulansbidrag kan användas för att kunna åka iväg några dagar tillsammans med försäkringskassan, arbetsförmedlingen och företagshälsovården för gemensamma diskussioner. Man kan också tänka sig att man använder bidraget för en gemensam utbildning på vårdcentralsnivå eller för att avsätta tid för själva igångsättningsarbetet. ~ Start av lokalt anordnad utbildning på högskolenivå i smärtrehabilitering för sjukgymnaster, arbetsterapeuter och kuratorer. Alternativt kan man börja med enstaka föreläsningar och på sikt bygga upp kompetensen (Ex Lidbeck, Linton). Detta förfaringssätt kräver dock en samordnare och ett Rehab-Forum som kan göra en långsiktig plan. Inom diabetesvården finns idag ett sådant arbetssätt där man erbjuder de som arbetar med diabetes inom primärvården fortlöpande vidareutbildning. BVC är ett annat sådant område där det finns en långsiktighet i processen. ~ Kompetensutveckling på framförallt primärvårdsnivå Försäkringsmedicin Kognitiv utbildning på bredd och i spets Teambildande -måldiskussioner Screeningmetoder 10