Nära vård Norra Skaraborg

Transkript

1 Nära vård Norra Skaraborg

2 Nära vård Norra Skaraborg Projektet leds av en politisk styrgrupp med representanter från: Östra hälso- och sjukvårdsnämnden Styrelsen för Skaraborgs Sjukhus Styrelsen för Närhälsan Styrelsen för regiongemensam hälsooch sjukvård Styrelsen för Habilitering & Hälsa Tandvårdsstyrelsen Beredningsgrupp En representant från varje part. Vid behov adjungeras ytterligare personer. Mariestad kommun Töreboda kommun Gullspångs kommun Privata vårdcentralerna Projektledare Eva-Marie Gustafsson SkaS Sara Larsson Mariestads kommun Nils-Gunnar Främberg Primärvården

3 Nära vård Norra Skaraborg Projektet leds av en politisk styrgrupp med representanter från: Östra hälso- och sjukvårdsnämnden Styrelsen för Skaraborgs Sjukhus Styrelsen för Närhälsan Styrelsen för regiongemensam hälso- och sjukvård Styrelsen för Habilitering & Hälsa Tandvårdsstyrelsen Mariestad kommun Töreboda kommun Gullspångs kommun Privata vårdcentralerna Beredningsgrupp En representant från varje part. Vid behov adjungeras ytterligare personer. Projektledare Eva-Marie Gustafsson SkaS Sara Larsson Mariestads kommun Nils-Gunnar Främberg Primärvården

4 Närsjukvårdcentrum Norra Skaraborg 4

5 Närsjukvårdcentrum Norra Skaraborg 5

6 Projektmål Identifiera vad Nära vård Norra Skaraborg ska innehålla, hur det ska organiseras, finansieras, ledas och styras Utifrån målbild, genom olika delprojekt, utveckla vårdformer som tillgodoser en nära vård och omsorg för invånarna i norra Skaraborg Målbild En sammanhållen och tillgänglig nära vård och omsorg som skapar trygghet och delaktighet för invånarna i Norra Skaraborg

7 En färdplan till utveckling av Nära vård Vilka behov har Margareta 77 år? Utgå från patienters/individers behov Vilka behov har Hannes 14 år med ADHD? Medarbetares medverkan i utvecklingsarbetet Ledningens engagemang och stöd Koppla samman resurser från sjukhus, I primärvård och kommun Målbild En sammanhållen och tillgänglig nära vård och omsorg som skapar trygghet och delaktighet för invånarna i Norra Skaraborg ?

8 NÄRA VÅRD NORRA SKARABORG DEFINITION AV NÄRA VÅRD Nära vård innebär att vård och omsorg ska ges nära befolkningen och när så krävs, koppla samman resurser från kommuner, primärvård, rehabilitering, habilitering, tandvård och sjukhus utifrån individens behov med syfte att ge en god och sammanhållen vård och omsorg.

9 NÄRHET FÖRINDIVIDEN NÄRA VÅRD SKA ERBJUDA RELATION GEOGRAFI TILLGÄNGLIG- HET insatser för vårdbehov som är vanligt förekommande hos befolkningen och/eller individen förebyggande insatser för individer med risk för ohälsa. Nära vård ska erbjudas under förutsättning att det är samhällsekonomiskt gynnsamt och kompetensmässigt möjligt.

10 PROJEKTETS MODELL RELATION Kontinuitet Trygghet Samordning Kompetens NÄRHET FÖR INDIVIDEN TILLGÄNGLIG- HET Öppettider Kontaktmöjligheter Fysiska möten Digitala möten GEOGRAFI

11 NÄRHET FÖRINDIVIDEN RELATION TILLGÄNGLIG- HET FEM DELPROJEKT GEOGRAFI Process patient med hjärtsvikt Förebyggande team äldre Vård på rätt nivå ambulans i samverkan Dagsjukvård Stöd och vård barn och unga

12 HJÄRTSVIKTSPROCESSEN -NÄRA VÅRD Jana Bjarby Överläkare Kardiologen SkaS Skövde Delprojektledare

13 BAKGRUND/UTMANINGAR BEHOV AV: Ställa korrekt diagnos Välja korrekt behandling Flerstegsbehandling Kronisk sjukdom med dålig prognos Försämringsepisoder är vanliga Välinformerad och välmotiverad patient lever längre och mår bättre Kunskap, kontinuitet, patientengagemang Bild: Eng Foto

14 BAKGRUND/UTMANINGAR SYFTET ÄR ATT: Vidareutveckla nära vård av god kvalitet för patienter med hjärtsvikt Testa processinriktat arbetssätt i samverkan Bild: Eng Foto

15 SÅ HAR VI ARBETAT Kartläggning av patientens sjukresa vid nyinsjuknande och vid försämring Input från PV, kommun, hjärtmedicin, dagvård Mariestad, närsjukvårdsteam, rehab, 1177, ambulans Patientintervjuer Omvärldsanalys Inventering av kunskapsbehov i PV och kommun Identifiering av förändringsförslag

16 RESULTAT Nyinsjuknande Kontakt med VåC pga hjärtsviktssymptom Bedömning hos fast VåCläk inom 3 dagar för status, EKG, NT-pro-BNP mm Ultraljud hjärta på fyslab inom 1 månad Remiss till VåC där sviktansvarig ssk tar kontakt med patienten inom 2 veckor Information, utredning, behandling på sviktmott SkaS, Riks-Svikt,fysio- /arbetsterapeut, kurator Fyslabsläk - remiss till sviktmott (ssk inom 2 v, läk inom 4 v), besked till pat och svar till PV Alt följs pat av HSV eller närsjukvårdsteam Besök hos sviktansvarig ssk på VåC om 6 månader, hos läk om 1 år, vb rehab, kurator

17 RESULTAT Vid försämring Kommunssk (även jourtid) Hemsjuk vårdsläk Bered skaps jour Jourtid 112, 1177 Närsjuk vård Disktriktsläk Sviktssk på VåC Kardiolog Ambulans Akutmott Dagsjuk vård Sviktmott SkaS

18 SÅ JOBBAR VI NU OCH FRAMÅT Fast track Enklare kontaktvägar, nätverk Förbättrad papperskommunikation (remisser, journalkopior o dyl) Sviktansvarig ssk på varje vårdcentral Rutin för halvårs-/årskontroller i primärvården Utbildning till all personal RiksSvikt

19 FÖREBYGGANDE VÅRD FÖREBYGGANDE TEAM ÄLDRE - en funktion som inriktar sig på tidig bedömning av individers behov

20 BAKGRUND BEHOV AV: Att utveckla former för förebyggande insatser i individernas hem SYFTET ÄR ATT: tidigt möta individens behov av rehabilitering, hjälpmedel, vård eller/och omsorg möten med individen sker i deras hem förebyggande vård och omsorg ska uppfattas som positivt både av personal och invånare förenkla invånarnas kontakt med vård och omsorgsverksamheten

21 DELPROJEKTETS MÅL Målgrupp: Äldre kommuninvånare som har behov av råd och stöd i sin vardag för att bibehålla hälsa och självständighet. Särskilt avses personer som inte tidigare haft regelbunden och nära kontakt med vård och omsorg. Skapa multiprofessionella team med en funktion som inriktar sig på tidig bedömning Skapa en kontaktpunkt för att underlätta för individen Förbättra målgruppens livskvalitet, funktionsförmåga och öka självupplevd hälsa Målgruppen är nöjd med insatsen

22 SÅ HAR VI ARBETAT DET NYA ARBETSSÄTTET AKTIVITETSPLAN Identifiera teammedlemmar Rutiner för arbetssättet Struktur för att identifiera riskindivider Mätbara mål Utvärderingsenkät Arbetsmaterial (broschyrer, checklistor m.m.) Diskussion med äldre individer i kommunen Sprida arbetssättet till medarbetare

23 RESULTAT Aktivitets- och funktionsbedömning Enkätsjälvskattning Personalens synpunkter Anhörigas synpunkter Cirka hälften av individerna har uppvisat bättre aktivitet och funktion Störst positiv förändring är förbättrad livskvalitet och upplevelse av att vardagen klaras på ett bättre sätt Bra att träffa hela teamet samtidigt Uppmärksammar behov som inte tidigare varit kända Tidsbesparande genom korta kontaktvägar Effektivt: Insatser sker i rätt ordning Behöver inte ringa runt Tar alla problem och behov samtidigt

24 SÅ JOBBAR VI NU OCH FRAMÅT Fortsätta arbeta i team och införliva i ordinarie verksamhet Utvärdering fortlöpande Spridning till medarbetare samt allmänheten Kontaktväg till teamet Sprida arbetssättet till grannkommunerna

25 VÅRD PÅ RÄTT NIVÅ -AMBULANS I SAMVERKAN

26 BAKGRUND BEHOV AV: Utveckla arbetssätt som skapar en trygg och säker vårdkedja vid behov av akut/oplanerad vård SYFTET ÄR ATT: utveckla samverkan mellan ambulans, kommun och primärvård för att möta identifierade förbättringsområden. utnyttja resurser på rätt vårdnivå. Bild: Eng Foto

27 DELPROJEKTETS MÅL Genom samverkan utveckla arbetssätt som skapar en trygg och en säker vårdkedja dygnets alla timmar när individen upplever behov av akut/oplanerad vård som inte kräver transport till akutmottagning. Minska oplanerade transporter till sjukhus.

28 SÅ HAR VI ARBETAT PROCESSKARTA NULÄGE Anhörig Vårdkedja Ex. stroke/höft Direktinläggning Sjukhus Mobila team psykiatri VC/JC Kvar hemma Patient upplever behov av akut vård Akutmott direkt SSK kommunen Ambulans Får uppdrag Ambulans anländer till patienten Anamnes vitalparametrar tas Patienten bedöms Patienten får behandling Beslut om vårdnivå Kontakt med SSK i kommunen Hänvisning Annanvårdnivå Närsjukvårdsteam Hemsjukvårds -läkare Akutmott/ Psykiatrisk Akutmott. Val av transport Direkt till VC/JC

29 SÅ ARBETAR VI forts. 12 förbättringsområden har identifierats, varav fem prioriterats. FEM OMRÅDEN: Överrapportering till ambulans från sjuksköterska i kommunen. Patienter med KAD besvär jourtid Bekymmer när någon till exempel avlider i hemmet och nära anhörig inte kan lämnas. Vid behov boka tid för patient på vårdcentral dagen efter vård på plats. Psykisk ohälsa jourtid. Behov av att utveckla stöd, till exempel bedömningsbil.

30 Bedömningsbilar Ambulanssjukvården SKAS Bedömningsbil 9940 Mariestad

31 Syftet med Bedömningsbilar: I första hand inriktade på initial bedömning och triagering av prio 2 och 3 uppdrag, men kan användas på prio 1 uppdrag om man är närmsta resurs Öka tillgängligheten på ambulanssjukvård - frigöra akutambulanser Hjälpa patienterna till en för individen lämplig vårdnivå.

32 Funktion och utrustning: Resursen kan användas som assistans till annan ambulans där det i vissa fall skulle dragits två ambulanser, eller som stöd till ambulans då behov föreligger. Samma utrustning som en akutambulans förutom Lucas och fixationsutrustning. Sjuksköterskan förfogar över samma akutläkemedel som finns disponibla i akutambulanserna och har samma befogenheter och generella direktiv som övrig ambulanspersonal. Bedriver ett aktivt samarbete med SOS, Sjukvårdens larmcentral (SVLC), 1177 men även aktörer inom exempelvis närsjukvård, primärvård och kommun.

33 Resurser och driftstider: 9940 Mariestad måndag-fredag Falköping måndag-fredag Prehospital psykiatrisk resurs lördag och söndag 17 01; då förstärkt med en psykiatrisjuksköterska.

34 RESULTAT LÄRANDE NÄTVERK Gemensam plattform för problemlösning samt kunskaps och erfarenhetsutbyte Ökad kännedom och förståelse för varandras verksamheter Gjort rutiner och riktlinjer kända i varandras verksamheter Skapat gemensamma överenskommelser över vårdgivargränser Skapat förutsättningar för en ökad patientsäkerhet

35 SÅ JOBBAR VI NU OCH FRAMÅT Nätverket etableras och fortsätter med återkommande möten Uppföljning -Oplanerade transporter till sjukhus -Antal ärenden för bedömningsbil -Tillgängligheten till akutambulans (beredskapstid) Arbeta med strategier för att hantering av mångåkare/mångbesökare Följa upp och hantera avvikelser tillsammans

36 DAGSJUKVÅRD - Norra Skaraborg

37 BAKGRUND BEHOV AV Den vård befolkningen behöver ofta ska vid behov kunna ges så nära hemmet som möjligt SYFTET VAR ATT: Utveckla konceptet dagsjukvård Ge vård utifrån närhetsprincipen Utgå från patientens behov

38 DELPROJEKTETS MÅL Att skapa en verksamhet utan slutenvårdsplatser och erbjuda patienter i närområdet insatser som inte nödvändigtvis kräver besök på sjukhuset.

39 SÅ HAR VI ARBETAT Tagit fram rutiner och arbetsformer för verksamheten Identifierat målgrupper tillsammans med sjukhusets mottagningar Marknadsfört verksamhetens utbud Samverkat med Primärvården och kommunen

40 RESULTAT Nöjda patienter Många insatser på primärvårdsnivå Blodtransfusioner, infusioner och blodtappning är de vanligaste behoven från sjukhusets patienter Vikten av flexibelt arbetssätt För låg produktion i förhållande till kostnader

41 NULÄGE OCH FRAMTID Verksamheten är utvärderad Ta vara på erfarenheterna för fortsatt utveckling av den nära vården Samverka för patientens behov

42 NÄRA STÖD OCH VÅRD TILL BARN OCH UNGA -NORRA SKARABORG

43 BAKGRUND BEHOV AV: samordning och kontinuitet kring stöd- och vårdinsatser för barn och familj. multiprofessionellt team för att möta barn och familj med behov av stöd- och vårdinsatser. SYFTET ÄR ATT: öka upplevelse av trygghet och nöjdhet för barn och unga med behov av stöd och behandling. effektivisera resurser utifrån ett samhällsperspektiv. öka kvalité och förbättra kontinuitet genom samordning mellan stöd- och vårdgivare.

44 DELPROJEKTETS MÅL Ta fram förslag till vårdmodell för barn och unga med behov av stöd och behandling där fler vårdgivare är medverkande. Att samverkan på hemmaplan fungerar, för barn och unga med behov av stöd och vård. Att starta upp tvärprofessionella mobila team för målgrupp barn och unga med vård och omsorgsbehov.

45 Synpunkter, idéer, förslag, tankar, kommentarer SÅ HAR VI ARBETAT Resultat forskning Bildande av arbetsgrupper. Intervjuer och analys. Utifrån analys framtagning av en arbetsmodell. Deltar i nationella projekt. Intervjuer Tidigare erfarenhet Statistik Utvecklingsområden Modell

46 Arbetsmodell- Nära stöd och vård Nära stöd och vård Specialistnivå Problem identifierat Familjen kontaktas direkt och arbetet sker, oavsett i vilka instanser, tillsammans med barnet och vårdnadshavare Kan vi lösa problemet i egna verksamheten? Ja Nej Utse kontaktperson som följer familjen Behöver fler än en instans kopplas in? Ja Nej Lotsa till aktuell instans Team för nära stöd och vård Skola Elevhälsa Socialtjänst Vårdcentraler Eventuellt specialistvård Specialistnivå BUP Barnmedicin Barnhabilitering Socialtjänst -Primärvård -Socialtjänst/förebyggande -Förskola/skola -Elevhälsa -Ungdomsmottagning

47 SÅ JOBBAR VI NU OCH FRAMÅT Barn- och ungdomssamordnare, BUSE Utveckla och implementera samverkansmodellen, pilot elevhälsa, skola och kurator vårdcentral Barns och ungdomars delaktighet

48 STORT TACK TILL ALLA VERKSAMHETER SOM DELTAR I PROJEKTET! RELATION NÄRHET FÖR INDIVIDEN GEOGRAFI TILLGÄNGLIG- HET Primärvården Skaraborgs Sjukhus Kommunerna 1177 Habilitering och hälsa Tandvården

49 NÄRHET FÖRINDIVIDEN RELATION TILLGÄNGLIG- HET Projektledare GEOGRAFI Sara Larsson Nils-Gunnar Främberg Mia Gustafsson