OMVÅRDNADSÅTGÄRDER VID DIABETES TYP 2: EGENVÅRD MED FOKUS PÅ KOSTVANOR

Transkript

1 Hälsa och samhälle OMVÅRDNADSÅTGÄRDER VID DIABETES TYP 2: EGENVÅRD MED FOKUS PÅ KOSTVANOR EN LITTERATURSTUDIE KENNETH LINNÉR JONAS VOOG Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola p Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Malmö Februari 2007 e-post: postmasterhs.mah.se

2 OMVÅRDNADSÅTGÄRDER VID DIABETES TYP 2: EGENVÅRD MED FOKUS PÅ KOSTVANOR EN LITTERATURSTUDIE KENNETH LINNÉR JONAS VOOG Linnér, K & Voog, J. Omvårdnadsåtgärder vid diabetes typ 2: Egenvård genom kostvanor. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, Diabetes typ 2 är en folksjukdom som ständigt ökar i Världen. Syftet med litteraturstudien var att undersöka vilka omvårdnadsåtgärder sjuksköterskan kan göra för att hjälpa patienten till en förbättrad egenvård genom ändrade kostvanor i deras dagliga liv. Studien baserades på 10 vetenskapliga artiklar och huvudkategorier som innefattade information/undervisning, samordning samt stöd. Dessa var uppdelade i sju underkategorier: kost, fysisk aktivitet, mål och planering, bemötande, motivation, kontakt och uppföljning, problemlösning, vilka presenterats i resultatet. Det framkom i studien att sjuksköterskan hade en viktig funktion i patientens egenvård genom att undervisa både informellt och formellt samt vara ett stöd för framtida livsstilsförändringar. Nyckelord: Diabetes typ 2, egenvård, kost, omvårdnadsåtgärder, patientundervisning, stöd. 2

3 NURSING INTERVENTIONS WITH DIABETES TYPE 2: SELF-CARE WITH FOCUS ON DIET HABITS A LITERATURE REVIEW KENNETH LINNÉR JONAS VOOG Linnér, K & Voog, J. Nursing interventions at diabetes type 2: Regard self-care with focus on diet habits. A literature review. Degree Project, 10 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, Diabetes type 2 is an endemic disease that increases in the World. The purpose with this literature study was to examine which nursing interventions nurses could do to help the patient into more improved self-care through changing diet habits in their daily life. The study method was based upon 10 scientific articles, with three central categories as included information/education, coordinating and support, they where divided in seven sub-categories: Education about diet, goal and planning, physical activity, contact, and follow-up, solution of problems, which introduced in the result. It emerged in the study results that the nurse had an important function in patients safe-care through to teach both informal and formal and to be a support to future lifestyle change. Keywords: Diabetes type 2, diet, nursing interventions, patient education, selfcare, support. 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Diabetes Mellitus 5 Behandling 5 Komplikationer 6 Kosten 6 Egenvård 7 Sjuksköterskans patientundervisning 7 Evidensbaserad omvårdnad 8 Aktuell forskning 8 SYFTE 8 METOD 9 Kriterier för vetenskapliga artiklar 9 Artikelsökning 9 Schema över artikelträffar i PubMed, Cochrane Library, 10 CINAHL och frisökning. Dataanalys 11 RESULTAT 12 Information/undervisning 12 Kost 12 Fysisk aktivitet 13 Samordning 13 Mål/planering 14 Bemötande 14 Stöd 15 Motivation 15 Kontakt/uppföljning 15 Problemlösning 16 DISKUSSION 17 Metoddiskussion 17 Resultatdiskussion 18 SLUTSATS 20 REFERENSER 21 BILAGOR 23 Bilaga 1 Databassökning 24 4

5 INLEDNING Vi har valt att skriva om sjuksköterskans möjlighet att genom undervisning motivera diabetespatienten till positiva livsstilsförändringar avseende kosten. Vi vill också undersöka om det i vetenskaplig forskning finns stöd för att en kost med långsammare kolhydrater kan vara ett komplement till Livsmedelsverkets nuvarande rekommendationer, samt om denna egenvård kan vara en hälsovinst för patienten. Enligt Socialstyrelsen (2005), åligger det sjuksköterskan att identifiera och aktivt förebygga hälsorisker och vid behov motivera till förändrade livsstilsfaktorer, vilket förtydligas i SOSFS 1993:17. BAKGRUND Mer än 230 miljoner människor Världen över har diabetes, och enligt WHO, så kommer antalet år 2025 ha ökat till 333 miljoner. Fler och fler blir äldre, många äter ohälsosamt och lever ett stillasittande liv. I Sverige finns idag omkring personer med diabetes och av dessa har drygt 80 % diabetes typ 2 (Johansson, 2004). Diabetes Mellitus Diabetes typ 1 förekommer oftast hos barn och unga. Orsaken är en kombination av felaktig kosthållning, okända miljöfaktorer samt genetiska faktorer. Problemet är att kroppen inte producerar något insulin, vilket gör att kroppen inte klarar av att reglera omsättningen av kolhydrater från maten. Insulin är det viktigaste hormonet för ämnesomsättningen och hjälper även till att transportera in näringsämnen i cellerna. Insulinet är anabolt dvs. bygger upp muskler. Insulin bygger dessvärre upp även fettvävnader. När man äter, särskilt kolhydrater, frisätts insulin i blodet, vilket är både bra (ger muskeltillväxt), men också mindre bra (fettbildande). De långsamma kolhydraterna frigör lite insulin i förhållande till de snabba kolhydraterna (Agardh m fl, 2005). Diabetes typ 2 kallas även för Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) på grund av att patienterna oftast fortvarande har en liten produktion av insulin kvar men att känsligheten för insulin är nersatt. Tidigare drabbades ofta personer över 40 år av sjukdomen och kallades då åldersdiabetes, men idag drabbas allt fler yngre. Den viktigaste orsaken till att sjukdomen kryper nedåt i åldrarna är en kosthållning bestående av snabba kolhydrater samt fysisk inaktivitet. Övervikt och diabetes typ 2 leder till att kroppens insulintillverkning är alltför dålig, vilket kallas för insulinresistens (a a). Behandling Diabetes typ 2 behandlas med en kombination av läkemedel, lämplig kost och fysik aktivitet (Hedner, 2004). Sjuksköterskans förhållningssätt är viktigt eftersom en del av behandlingen består av både rådgivning och undervisning för att öka patientens medvetenhet om att undvika eventuella komplikationer (Almås, 2002a). 5

6 Komplikationer Många av komplikationerna till diabetes börjar med förändringar i de små blodkärlen på grund av högt b-glukos. Högt värde av glukos i blodet ger läckage av glukos in i cellerna oberoende av insulin. I cellerna förändras glukosen till sorbitol, som är en giftig alkohol för cellerna. Skador på kärlen uppstår, i form av förträngningar och kärlen kan börja läcka. Kända komplikationer till diabetes är retinopati, neuropati, nefropati och fotkomplikationer (Hedner, 2004). Retinopati är en vanlig ögonpåverkan på grund av en försvagning av kärlväggarna i näthinnan kan leda till små mikroaneurysmer som kan brista med blödningar från kärlväggarna i näthinnan som följd. Det kan också uppstå små proppar och läckage av protein/vätska i de skadade kärlen. Proliferativ retinopati är nybildningar av kärl som växer in i nätthinnan och i glaskroppen, dessa nybildningar ger lätt blödningar och bindvävstillväxt som kan leda till svår synpåverkan och blindhet (Hedner, 2004). Neuropati (nervskada) uppstår av kärlskadan som högt b-glukos orsakar. Nervskadan uppstår på grund av bristande försörjning från det skadade kärlet och den giftiga inverkan av sorbitol. Nervskadan ger störningar i nervtrådens funktioner t.ex. känselbortfall (Hedner, 2004). Nefropati (kärlskada) är också ett problem i njurarna. Basalmembranen förtjockas, vilket gör att albumin börjar läcka ut i urinen eftersom filtrationen av albumin försämras. Detta kan även ge ett förhöjt blodtryck och benägenhet till ödem. Obehandlat leder detta till njurinsufficiens och ett stigande s-kreatinin (Hedner, 2004). Fotkomplikationer är vanliga hos diabetespatienter. Vanliga orsaker är felställningar eller svårläkta sår, som uppkommer på grund av neuropati. Patientens känsel är försämrad och känner ej att de fått sår och risken ökar då för infektioner. Även hyperglykemi ökar infektionsrisken och försvårar läkningen. Neuropati kan även skada samarbetet mellan olika muskelgrupper i foten med sämre balans som följd. Detta leder till att fotens form förändras och deformeras med felställningar (Hedner, 2004). För att kunna förebygga olika sjukdomar är det viktigt att känna till de riskfaktorer som finns. Enligt Efendic m fl (2002) finns det framför allt tre riskfaktorer som kan leda till diabetes typ 2: Övervikt, fysisk inaktivitet och kost. Även en förändring i den socioekonomiska statusen kan spela en stor roll. Detta har kunnat visas i länder som har haft en snabb ekonomisk utveckling. Kosten Idag finns det ingen så kallad diabeteskost, utan det som gäller är de allmänna rekommendationerna från kostråden i Livsmedelsverket (2005). Ett stort antal diabetespatienter är överviktiga och här gäller kalorisnål kost för viktminskning. För att lyckas med viktminskningen måste kosten ha ett snålare energiinnehåll än det kroppen förbrukar. Fördelningen bör vara att 55 % kommer från kolhydrater och här är det viktig att skilja på snabba och långsamma kolhydrater. Diabetes- patienter skall helst använda sig av de långsamma kolhydraterna då dessa tar längre tid att smälta och därmed ger en långsammare b-glukosstegring. Mängden fett bör inte överstiga 30 % av energiintaget, eftersom fett bidrar till viktökning samt att stora mängder mättat fett även ger ökad kolesterolmängd i blodet som i förlängningen kan ge upphov till hjärt-kärlsjukdomar. 6

7 Enligt den s.k. Tallriksmodellen (Socialstyrelsen, 1999) bör % av energin komma från protein, t.ex. kött och fisk. Som mellanmål föreslås frukt eller grönsaker 4-5 portioner dagligen för att tillgodose kroppen med viktiga vitaminer, mineraler och antioxidanter (Almås, 2002b). Egenvård Egenvården är ett stort begrepp som handlar om att få in ny livsstil i de levnadsvanor man lever i, utan några större förberedelser eller eftertänksamhet, vilket gör att man sparar tid (Björvell, 2001). Men det finns en risk att man faller tillbaka i det gamla vanemönstret, eftersom man vanligtvis inte tänker över rutinmässiga handlingar. Beteende som kan nyttjas i ett tjänligt syfte i egenvårdsprogram negativt eller positivt, gör att varje enskild individ vill kunna utvinna så stor vinst som möjligt i sina livsmål och kroppsliga välbefinnanden. Detta på grund av att det är komplext att bryta invanda vanor. T.ex. stress och rökning ses som ett måste för vissa och därför blir dessa beteenden extra svåra att försaka. Målet för sjuksköterskan och patienten går ut på att ändra attityden till ett bättre leverne. Nästa steg blir att ge stöd och förbättra de hälsosamma beteendena så att de blir mer eftersträvande och med tiden blir till ett sundare behov att leva efter (a a). Sjuksköterskans patientundervisning När patienten möter sjuksköterskan i hennes undervisande roll är det viktigt att utbildningen sätter människan i fokus och inte sjukdomen för att få till stånd en miljö där utrymme ges till patientens medbestämmande och engagemang över sitt eget lärande. Ett förhållningssätt för sjuksköterskan att använda sig av för att åstadkomma just detta är patient-empowerment, som strävar till att stödja patienten i sin förmåga att själv medverka i sin egenvård både före, under och efter behandling så långt detta är möjligt (Björvell, 2001). Om patientens föreställning och kunskap om sin hälsa beaktas i vårdsituationen förstärks dennes förmåga till egenvård och läkning. Medvetenhetsbegreppet blir viktigt i en strukturerad kunskapsöverföring/patientutbildning. Patientens möjlighet till medbestämmande, engagemang och kontroll underlättar dennes lärande och reflektion, vilket är en betydelsefull omvårdnadsuppgift för sjuksköterskans kunskaper och förmåga (a a). Användning av empowerment som redskap i undervisningen för att lära patienten sin inbördes förmåga att ta kontroll över sin egen kropp och sjukdom. Det vill säga att patientens inre styrka och kraft är avgörande för hur sjukdomen och behandlingen fortlöper. Omvårdnad vid diabetes bör bygga på att patienten är den aktive och sjuksköterskan den lyssnande och stödjande. Patienten måste informeras om de olika problem och känslor som uppstår när man har en kronisk sjukdom (Wikblad, 2006). Det är viktigt att varje patient har en individuell behandlingsplan. Riktlinjer för behandlingen återfinns i de Nationella riktlinjerna för vård och behandling vid diabetes mellitus (Socialstyrelsen, 1999). Sjuksköterskan har till uppgift att undervisa patienten om kost, motion och eventuella komplikationer. Sjuksköterskan bör känna till patientens vanor och behov före undervisningen t.ex. vilket arbete, fritidsintressen och vilka upplevelser han/hon har av sin sjukdom, positiva eller negativa. Denna information ligger till grund för uppbyggnaden av undervisningen. 7

8 Hjälpmedel med bilder och faktablad kan underlätta inlärningen och det är viktigt med uppföljning så att patienten har förstått innehållet (Almås, 2002b). Sjuksköterskan måste hela tiden vara väl medveten om att inlärningen är det som patienten har förstått, och inte nödvändigtvis allt det som har undervisats i (a a s 906). Varje patient måste få information, stöd, vägledning och kontinuerlig undervisning av sjuksköterskan för att lära sig lösa sina egna problem på ett individuellt sätt efter patientens egen styrka och förmåga (Agardh m fl, 2005). Evidensbaserad omvårdnad Enligt Willman och Stoltz (2002) innebär evidensbaserad omvårdnad att man använder sig av bästa tillgängliga vetenskapliga bevis, metoder och kunskaper om patientens organisation samt ekonomiska förutsättningar gällande planeringen av vården. Det måste finnas vilja för att granska kvalitet, tolka och tillämpa de aktuellaste och bästa forskningsresultaten. För att kunna använda evidensbaserad omvårdnad måste sjuksköterskan samordna de bästa externa forskningsbevisen, patientens önskemål, sina egen kliniska erfarenheter och de resurser som finns för att kunna fatta beslut om lämpliga omvårdnadsåtgärder (Willman & Stoltz, 2002). Aktuell forskning Berne (2006) menar att det långsiktiga målet för behandling av diabetes typ 2 är att bibehålla en hög livskvalitet och förhindra komplikationer för patienten. Det gäller också att sätta upp kortsiktiga mål tillsammans med patienten med utgångspunkt i bland annat patientens testresultat som till exempel HbA1c, blodtryck och viktnedgång. Det är i arbetet med att skapa hållbara mål för patienterna som sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder blir synliga. Vermieire m fl (2005) har jämfört 21 studier av sjuksköterskeledda försök att få diabetespatienter att mer noggrant följa rekommendationerna för sin diabetes. Studien visar på olika metoder för hur sjuksköterskor arbetar med att vägleda diabetespatienter. Vermieire m fl delar upp de olika interventionerna i en rad grupper såsom sjuksköterskeledda interventioner och interventioner som bygger på skriftligt material och besök i hemmet. Studiens slutsats är dock att det är svårt att definiera de olika försökens resultat. Utifrån de undersökta försöken går det således inte att sluta sig till om och hur försöken påverkar patientens egenvård samt dess preventiva betydelse för sjukdomens förlopp. Målet med den undersökning som författarna presenterar i denna uppsats är således inte att utreda vilken betydelse olika omvårdnadsåtgärder har för patientens egenvård utan syftar snarare till att belysa olika tillvägagångssätt till omvårdnad. SYFTE Syftet med studien är att undersöka omvårdnadsåtgärder som stärker patienter med diabetes typ 2 till en förbättrad kosthållning, samt vilka hälsovinster det kan ha för patienten. 8

9 METOD För att besvara undersökningens syfte, valde författarna (KL, JV) att göra en litteraturstudie. Vid sökningen av artiklar till studien har följande kriterier använts. Artiklarna skall svara på syftet och frågeställningen Artiklarna skall vara publicerade på engelska Artiklarna skall vara tillgängliga i fulltext via databas Artiklarna skall vara publicerade mellan år 2001 och 2006 Artiklarna skall motsvara Polit m fl (2001) kriterier för vetenskapliga artiklar Kriterier för vetenskapliga artiklar Enligt Polit m fl (2001) skall en vetenskaplig artikel innehålla följande 7 punkter: Titel: Titeln skall utgöra inledningen på en vetenskaplig artikel och bestå av maximalt 15 ord. I kvantitativa studier måste titeln omfatta både oberoende och beroende variabler i undersökningsgruppen. En titel till en kvalitativ studie kan innehålla en redogörelse av huvudtemat och den undersökta gruppen. Abstrakt: Det är en kort beskrivning av artikelns innehåll. Den skall kortfattat beskriva forskningsfrågan, metod och resultat. Introduktion: Skall introducera läsaren i forskningsproblemet, ge bakgrundsinformation om problematiken och eventuell tidigare forskning i ämnet. Introduktionen bör innehålla syfte, frågeställning, behovet av studien och eventuellt tidigare forskning. Metod Beskriver forskarens/författarens tillvägagångssätt, för att besvara syfte och frågeställning. Den skall innehålla material, urval, sökning, urvalskriterier, databearbetning och eventuella etiska perspektiv. Resultat Här skall forskningsresultaten med fynd från den analyserade data presenteras. Diskussion Dra slutsatser om mening och innebörd av resultatet. Den skall även innehålla tolkningen av resultaten och eventuella begränsningar i studien. Studiens framtida värde bör också beskrivas. Referenslista Här skall alla artiklar, böcker, databaser och rapporter som används i artikeln presenteras. Artikelsökning Artikelsökningen genomfördes under hösten år 2006 och söksystem Elin@Malmö har använts. Vid sökningar i databaser Pubmed, Cochrane och Cinahl har följande sökord använts: Diabetes mellitus typ 2, nurs*, diet*, patient education och health behaviour. 9

10 har använts till sökning av artiklar som inte fanns i fulltext i ovannämnda söksystem. Det har även gjorts en frisökning i denna databas med sökorden Diabetes Mellitus type 2/diet therapy [MAJR] and Patient Education. Resultat av sökningen se tabell 1. Schema över artikelträffar Tabell 1. Databas Sökord Antal Träffar Lästa abstracts Lästa artiklar Använda artiklar PubMed Diabetes mellitus typ 2 and nurs* and Diet* and Patient Education Cochrane Diabetes mellitus Library typ 2 and nurs* and Diet* and Health behaviour CINAHL Diabetes mellitus typ 2 and nurs* and Diet* and Patient Education Frisökning Totalt: 10 I samband med sökningen av artiklarna läste författarna titlarna och i förekommande fall abstract för att tidigt kunna utesluta de artiklar som inte svarade på syftet och frågeställningen. Författarna valde att inte fortsätta sökningen i fler databaser då sökningen i använda databaser gav samma resultat. Intressanta artiklarna skrevs ut och lästes av båda författarna för att bedöma artiklarnas relevans och kvalitet. Slutligen valde författarna, med hänsyn till uppsatsens omfattning, 10 artiklar som bäst motsvarade syftet. 10

11 Dataanalys Författarna valde att enligt Willman och Stoltz (2002) använda sig av följande frågor som vägledning i kvalitetsbedömningen och analysen av de 10 vetenskapliga artiklar som uppsatsen bygger på. Kvantitativa studier: Är hypotesen/syftet tydligt formulerad? Är det uppenbart vilka som är deltagare i studien? Framgår det vilka resultatmått som använts? Är bortfallet analyserat och redovisat? Är studiens resultat tillförlitligt? Kan resultatet vara till hjälp i den kliniska verksamheten? Överväger studiens positiva resultat eventuella risker, skador och kostnader? Kvalitativa studier: Är syftet klart och tydligt beskrivet? Är kvalitativ metod lämplig för studien? Framgår det vilka kriterier urvalet av deltagare har till följd? Var urvalskriterierna lämpliga för studien? Var utfördes datainsamlingen och på vilket sätt? Framgår det tydligt hur dataanalysen har gått till och är den rimlig? Hur har dataanalysens tillförlitlighet granskats? Är resultaten tydliga och verkar de trovärdiga? Finns det tillräckligt med data som stöd för slutsatsen? Författarna granskade samtliga artiklar var för sig och kategoriserade artiklarna utifrån Willman och Stoltz (2002) kategorier ovan. Författarna gjorde var för sig egna innehållsanalyser som sedan jämfördes. Metodmässigt kategoriserades artiklarna utifrån vilken metod som används i studierna, 4 var kvalitativa, 5 var kvantitativa studier och 1 var review. Först bekantade sig författarna med texten markerade meningsbärande enheter (dekontextualisering). Dessa enheter grupperades och kategorier bildades. Därefter lästes åter artiklarna i sin helhet och de identifierade områdena markerades, s.k. rekontextualisering (Catanzoro, 1988). Innehållsanalysen resulterade i att 3 huvudkategorier och sammanlagt 7 underkategorier vaskades fram. Kategorierna skapades för att visa på återkommande termer och på så sätt förklara relevanta relationer. Målet var att, som exempelvis Bell (2000) beskriver det, hitta ett sammanhängande mönster. De slutgiltliga kategorierna ska ses som en produkt av författarnas tolkning av materialet och deras förkunskaper i ämnet. Utifrån ovannämnda kriterier diskuterade författarna även artiklarnas kvalitet i termer av hög och låg. Kvalitetsbedömningen är således ett resultat av det samlade intrycket av samtliga granskade artiklar. Totalt ansåg författarna att det var två av artiklarna som hade lägre kvalitet och relevans för undersökningen. Resultatet av kvalitetsbedömningen och granskningen beskrivs i en tabell, enligt Willman och Stoltz (2002), se bilaga 1. 11

12 RESULTAT I de 10 artiklar som författarna (KL, JV) har analyserat kan tre omvårdnadsåtgärder som stärker patienter med diabetes typ 2 till att förbättra sin kosthållning uttolkas. Dessa tre huvudkategorier benämns som: Information/undervisning, samordning samt stöd. Information/undervisning Till huvudkategorin Information/undervisning har två underkategorier identifierats. Detta framgår av figur 1. INFORMATION OCH UNDERVISNING Kost Fysisk aktivitet Figur 1. Huvudkategorin Information/undervisning med dess två underkategorier. Kost När patienterna genom undervisning fick stöd i sin egenvård reducerades livsstilsriskerna. Positiva kostförbättringar blev uppmärksammade av en engagerad personal och patienternas resultat förbättrades avsevärt (Cooper m fl, 2003). They are interested in what they are doing. This is the whole thing, it s their interest in it and the way they put things over to you. Nothing is a bother to them (a a s 200). Självständigheten ökade för patienten med hjälp av undervisning som bestod av tydliga dietråd. Patienten valde sin kost utifrån dessa. Kunskapen om vad som var bättre än annat stärkte egenvården. Detta illustrerades av känslan av livskvalitet som en patient beskrev genom att då och då ge vika inför något onyttigt. Patienten kunde vid dessa tillfällen njuta lite extra för att sedan i vardagen hålla sig till sin sunda diet (Whittemore m fl, 2002). I had a brownie one day. The [waitress] at Charlie s knows that I love brownies. And every once in a while whenever she bakes brownies she gives me two of them. So I couldn t very well say no. She s been doing it for years. So I ate it with my lunch and [said to my self] Boy am I going to enjoy this! (a a s 22). 12

13 Det var fördelaktigt om sjuksköterskans förslag till individuell diet så mycket som möjligt liknade det som patienten var van vid att äta och även att portionernas storlek tillfredställde patientens hunger. Patienten riskerade annars att i större utsträckning ge upp och bryta kostförändringen (Whittemore m fl, 2002). Here I am doing what they tell me to do and I m hungry all of the time and the weight was not coming of it seemed like it was to drastic To me, it was inhuman to be that low (calories). [I d] come back home crying and either eating more food or just try to get rid of that hunger I was having I was hungry and felt like a pig (a a s 21). Under senare år har forskning undersökt alternativ till traditionellt rekommenderad diabeteskost. Ett exempel av denna forskning visade på att en kost med lägre innehåll av kolhydrater till förmån för protein och fett var gynnsamt för diabetes typ 2 patienten i ett kortsiktigt perspektiv (Arora & McFarlane, 2005). Fysisk aktivitet Nagelkerk m fl (2005) visade att när fokus i deras studie lades på kostförändring, så kom deltagarnas motionsvanor bort. En majoritet av deltagarna genomförde inte någon regelbunden fysisk aktivitet, som krävs för viktnedgång över längre tid. I Clark och Hampsons studie (2001) beskrev sig patienterna sätta större tilltro till diet som reglerande behandling för sin diabetes än fysisk aktivitet som egenvård. Det var av största vikt att sjuksköterskan i sitt omvårdnadsarbete informerade typ 2 diabetes patienten om nyttan av fysisk aktivitet. Av patienterna i studien uppskattade 60 % att de fysiskt skulle kunna klara av att genomföra regelbundna promenader för att komma igång med att röra sig. I en studie av McAuley m fl (2002) fick patienterna framtaget ett individuellt träningsprogram av en träningskonsult. Programmet bestod 30 minuter långa pass fem gånger i veckan. Patienterna hade efter fyra månader minskat sin medelkroppsvikt med 4,7 kg och medelmidjemåttet med 4,1 cm. Samordning Till huvudkategorin Samordning har två underkategorier identifierats. Dessa framgår av figur 2. SAMORDNING Mål och planering Bemötande Figur 2. Huvudkategorin samordning med dess två underkategorier. 13

14 Mål/planering I en studie av Cooper m fl (2003) kom patienter själva till tals och beskrev vad de hade för kunskapsbehov för att kunna fungera mer självständigt genom sin egenvård. I en studie (Wolf m fl, 2004) baserades mål i livsstilsinterventionen på nationella rekommendationer för patienter med typ 2 diabetes och övervikt. Det framkom i studien att det var av stor vikt att anpassa målen efter patienten (Wolf m fl, 2004). Vid studiens slut hade gruppens medelkroppsvikt sänkts med 2,4 kg. Det var även centralt för sjuksköterskan att komma överens med patienten om hanterbara delmål och att patienten fick delta i utformningen av ett individuellt program. Efter att ha börjat leva efter individuella riktlinjer, så hade deltagarna i en annan studie överlag sänkt sitt blodtryck och uppmätt lägre HbA1c nivåer (Clark & Hampson, 2001). I patientutbildningen kan ett utbildningsprotokoll användas för att tydliggöra framstegen (Couch m fl, 2003). Patienter som använde sig av ett sådant utbildningsprotokoll i sin egenvård visade sig ha större självförtroende inför sin diabetes och tog i större utsträckning själva initiativ till att kontrollera statusen av sin sjukdom genom att konsultera sin vårdande sjuksköterska (Heisler m fl, 2003). Bemötande Cooper m fl (2003) beskrev hur patienterna påpekade betydelsen av ett gott bemötande vilket var viktigt för ett tvåvägs samarbete. De ville även ha friheten att kunna testa olika behandlingsformer för sin sjukdom och finna en lösning som fungerade just för dem. Patienterna värderade också sjuksköterskans expertråd som en vägvisare för att upptäcka nya sätt att lösa problem i det dagliga livet. Detta skulle ge dem förtroende för vården och även en bättre relation till sjuksköterskan. Patienterna uttryckte att när de sågs som individer av vårdpersonalen istället för att enbart deras sjukdom var av intresse, så kände de sig sedda och satta i centrum. You just felt that they were interested in you. You are not a number, you are a person (a a s 200). I studien (Cooper m fl, 2003) fann författarna att medan patienten blev utbildad till större självkontroll, så var inte all sjukvårdspersonal redo för gemensamt arbete med dem. Det var viktigt för kliniskpersonal inte bara finna ett förändrat engagemang för vikten av patientens egenvård, utan även de teoretiska principerna bakom patientempowerment. 14

15 Stöd Till huvudkategorin Stöd har tre underkategorier identifierats. Dessa framgår av figur 3. STÖD Motivation Kontakt och uppföljning Problemlösning Figur 3. Huvudkategorin stöd med dess tre underkategorier. Motivation Genom att diskutera med sjuksköterskan kunde patienten själv uttrycka sin motivation till förbättrad egenvård. Omfattande beteendeförändringar grundlades genom att sjuksköterskan framhöll fördelarna av, samt tydliggjorde strategier för att kunna avlägsna hinder inför förändringen. Detta möjliggjordes genom en lyhörd inställning från sjuksköterskans sida, istället för en undervisning bestående av färdiga levnadsregler. Att uttrycka respekt för patientens egna villkor i samtalet var viktigt för att försöka ändra attityden till att patientens förändringar inte nödvändigtvis måste betyda en stor uppoffring (Clark & Hampson, 2001). Det första steget till verklig motivation kunde enligt Whittemore m fl (2002) vara när det genom tydlig undervisning gick upp för överviktiga patienter med typ 2 diabetes hur komplikationer av sjukdomen kan förändra deras liv drastiskt. Rädsla kunde motivera dem till en livsstilsförändring genom att respektera sjukdomens krassa allvar. I was scared to death. This is much more worse in my head than my heart attack was this is much more serious because it is silent and deadly if I was younger, I might say Pfft, it is not that important. Well, this is important. At 64, maybe I ve got 20 years to go but I want to make the most of those 20 years. Because in 20 years my grandchildren will be married and I ll have greatgrandchildren. I want to see them. They need to know their granny (a a s 21). Kontakt och uppföljning Via telefonsamtal följdes 100 patienter med typ 2 diabetes upp (Clark & Hampson, 2001). Dessa samtal var en viktig hjälp för patienterna att kunna stämma av hur de lyckats hålla uppsatta mål. Majoriteten av patienterna hade tidigare gått ner i vikt, men efter en tid åter gått upp igen. Som ett försök till att förändra detta visade det sig vara viktigt med uppföljning av hur patienten anpassat sig till sin förändrade livsstil. Flertalet av patienterna hade efter tre veckor från studiens start klarat sina delmål med fysisk aktivitet, samt regelbundna måltider. 15

16 Regelbunden kontakt, i klinik eller via telefon, visade sig i en studie där sjuksköterskan under tolv månader följde upp patienterna fyra gånger ett bra sätt att följa upp patienterna på (Couch m fl, 2003). Vissa patienter hade, beroende på hälsotillstånd, behov av att träffas oftare än så. Patienterna hade i genomsnitt minskat sitt BMI med 0,4 vid studiens slut. Utöver den formella undervisningen mellan sjuksköterska och patient, så var gruppundervisning ett bra sätt att utveckla undervisningen på. Där deltog alla i gruppen med frågor och svar på olika erfarenheter av sin diabetes. Detta som ett sätt att få patienterna att hjälpa varandra att lösa problem i det dagliga livet (Cooper m fl, 2003). I ve learnt about other people s ideas, other people s problems and you find that you are not on your own. You can learn how they are overcoming the problems (a a s 2003). I en annan studie av (Gary m fl, 2003) handledde en sjuksköterska och ett vårdbiträde patienter med typ 2 diabetes individuellt. Under dessa behandlingstillfällen fick deltagarna bland annat undervisning i behandlingsrekommendationer. Dessa handledningstillfällen inträffade sammanlagt sex gånger per år under två års tid. Efter interventionens slut hade patienternas medvetenhet gällande kost och fysisk aktivitet ökat. Under ett års tid träffade en dietist patienter med typ 2 diabetes enskilt och i grupp (Wolf m fl, 2004). Patienterna fick dessutom via telefon en gång i månaden ett stödsamtal. Patienterna hade efter studiens slut minskat sin medelkroppsvikt med 2,4 kg och sitt midjemått med i snitt 5,5 cm. Kontrollgruppen, som fick grundläggande baskontakt med sjukvården, men inte någon uppföljning av dietist utan endast skriftliga råd, hade istället öket sin genomsnittliga vikt 0,6 kg men minskat sitt midjemått med i genomsnitt 1,4 cm. I jämförelse ökade även kontrollgruppens medicinering för att reglera deras diabetes i jämförelse med interventionsgruppen. Den intensivaste viktnedgången inträffade under den tid av tolvmånadersperioden då kontakten med dietisten var som allra tätast. Att gå igenom HbA1c-resultat tillsammans med patienten beskrevs i en studie av Nagelkerk m fl (2005) som ett betydelsefullt tillfälle för sjuksköterskan att fira ett litet framsteg för att bättra på självkänslan. The most helpful part is that everything is going right then at least I know that I am doing the right things (a a s 155). Problemlösning Det var viktigt för sjuksköterskan att vara medveten om att det första steget till en kostförändring kan vara svår för patienten. Patienten behövde stöd för att förstå de åtgärder som rekommenderades. Sjuksköterskan kunde därför hellre på ett förenklat sätt beskriva åtgärderna och försäkra sig om att patienten förstod och kunde använda sig av dem i sitt dagliga liv (Whittemore m fl, 2002). 16

17 Då sjuksköterskan tillsammans med patienten identifierade situationer som av patienten upplevdes som hinder för att nå uppsatta mål, så gavs möjlighet att förstärka eller assistera patienten med lämpliga strategier för problemlösning. Detta skedde vid ett flertal tillfällen under interventionen allt eftersom nya problem uppstod. Efter studiens slut hade bland annat deltagarnas fettintag minskat, även deltagarnas fysiska aktivitet hade ökat jämfört med innan studien genomfördes (Clark & Hampson, 2001). Vid en radikal livsstilsförändring visade Whittemore m fl (2002) på vikten av att bjuda in patienten i ett samtal om interventionen i praktiken. När patienten medvetandegjorde och kunde beskriva sina inneboende konflikter, så kunde sjuksköterskan lättare identifiera situationer i vardagen där de tillsammans kunde bygga strategier för att komma över dessa. I used to always order dessert and I don t even do that anymore. I can t say that I don t think about it when I first sit down to order my meal. I always say I ll wait and it usually works out that I don t want it by that time. Yeah and I know that they have good cheesecake or carrotcake and as long as I m feeling full I don t feel deprived (a a s 21). Att finna en balans mellan rekommendationerna och det sätt som patienten tidigare hade levt, var en förutsättning för att hitta fram både till en förbättrad och permanent livsstil (Whittemore mfl, 2002). Balance is the most difficult thing being able to have a variety, being able to cheat once in a while keeping the numbers down (a a s 22). DISKUSSION Författarna (KL, JV) har valt att dela in diskussionen i en metoddiskussion och en resultatdiskussion. Metoddiskussion Gemensam och individuell läsning av artiklarna har gjorts för att minimera feltolkningar av materialet samt höja validiteten. Författarna har valt att använda sig av direkta citat i resultatredovisningen då en översättning inte hade gett samma styrka (Polit m fl, 2001). Hade författarna haft mer tid avsatt till sökning och artikelgranskning, så hade ett större antal artiklar kunnat studeras. Artiklarna var skrivna på engelska och översättningen till svenska är författarnas egen. Till exempel blir intervention på engelska även intervention på svenska. Trots att det både kan betyda att patienten delger personal sina upplevelser eller en preventivlösning, att kväsa något i sin linda. Detta för att illustrera att översättning av granskade texter inte alltid varit självklara. 17

18 Författarna valde att söka med svenska MESH-termer och begränsades i sina infallsvinklar på grund av icke-översättningsbara sökord. Författarna provade att kombinera så många MESH-termer som möjligt fram till sökresultatet framstod som mättat (Willman & Stoltz, 2002). Ytterligare en svårighet i att hitta artiklar som stämde med vårt syfte, samt våra sökord beror på en alltför liten forskning i ämnet. Artiklarna vi fann höll överlag utifrån våra kriterier en hög kvalitet men valdes bort eftersom de innehöll alltför medicinsk forskning, så att författarnas (KL, JV) sjuksköterskeperspektiv föll bort. Ingen forskning som berörde svenska förhållanden hittades. Utifrån resultatet är det därför svårt att diskutera kulturella skillnader utifrån svenska förhållanden (Bell, 2000). Utifrån de kriterier för vetenskapliga artiklar som framlagts litteraturstudien, som finns beskrivet under metod, ansåg författarna de beskrivna kategorierna som relevanta. Enighet rådde i flertalet av artiklarnas placeringar i kategorier, men då kategorierna ibland gled in i varandra kompromissade författarna sinsemellan för valet av placering. Kategorierna presenteras uppdelade, men är även beroende av varandra, problemlösning följer tydligt efter motivationsarbetet för patienten. I resultatdiskussionen refereras därför artiklarna till samtliga kategorier där de uppfattas som relevanta. Resultatdiskussion Under artikelgranskningen framkom att sökandet efter kunskap är en viktig faktor för att kunna uppnå livsstilsförändringar, men att kunskapen i sig inte är allena avgörande eftersom den måste kunna omsättas i det dagliga livet. Detta är en process för varje individ som kan vara tidskrävande, men där sjuksköterskan kan vara ett stort stöd med sin erfarenhet (Whittemore m fl, 2002, Clark & Hampson, 2001). Patienterna själva ansåg att det viktigaste hjälpmedlet för att kunna öka sin egenvårdskapacitet var bättre utbildning och större kunskap om sin sjukdom. Ett gott bemötande, kontinuitet och uppmuntran var grunden för god omvårdnad och ger även en bra patientrelation. Patienterna uppskattade även bemötandet som sjuksköterskans viktigaste egenskap för att säkerställa en god omvårdnad (Cooper m fl, 2003). I Nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitus (Socialstyrelsen, 1999) framkommer att för att resultatet av livsstilsförändringen skall bibehållas bör utbildningen var kontinuerlig och sjuksköterskans rekommendationer följas för att nå en ökad förståelse för behandlingen. I utbildningen bör information gällande diet och motion ges som en viktig del av behandlingen. I flera av intervjuerna i artiklarna visade det sig att livsstilsförändringar var en omfattande process som utvecklades genom framsteg i det vardagliga livet. Informationen borde därför ges med jämna mellanrum så att patienten kunde förändra sin livsföring i etapper (Whittemore m fl, 2002, Gary m fl, 2003, Wolf m fl, 2004). Björvell (2001) beskriver att målet för patienten ska vara att få ökad självkännedom, vilket underlättas av individuella samtal med sjuksköterskan för att på sikt förändra patientens levnadsvanor. Sjuksköterskans undervisning fungerar som ett stöd för patienten att nå fram till en bestående livsstilsförändring i form av egenvård. Undervisning är en fortgående process som påbörjas på sjukhuset och fortsätter i hemmet där det riktiga lärandet sker (Rankin & Stallings, 2001). 18

19 Resultatet av litteraturstudien påvisade stödjande egenvårds faktorer, såsom tillgänglighet till vården, kontinuitet och hänsyn till individuella behov. Även patientens självkänsla, motivation och upplevda ensamhet i processen påverkade resultatet vid genomförandet av livsstilsförändringar (Cooper m fl, 2003). Studien visade på ett behov av anpassade undervisningsformer utifrån patientens behov. Betoning bör läggas på sjuksköterskans förståelse av värdet av patientens egna upplevelse av sin sjukdom och patientens egna förmåga att minska sitt lidande (Björvell, 2001) Gruppundervisning beskrevs som ett tidssparande utbildningssätt, där patienterna i små grupper tillsammans med en sjuksköterska, bytte erfarenheter med varandra. Sjuksköterskan behövde då inte upprepa grundläggande informationen inför varje enskild patient utan kunde mer lyhört engagera sig i patienternas funderingar och behov. Det pedagogiska tillvägagångssättet visade sig ha det bästa resultaten om undervisningen gavs både individuellt och i grupp (Cooper m fl, 2003). Resultatet stöds av socialstyrelsen (SOSFS 1993:17) där det beskrivs att patienten har rätt att själv vara med och bestämma vården och genomförandet som då blir individuellt anpassad. Med ett empowermentperspektiv dvs. att patienten och sjuksköterskan tillsammans reflekterar över patientens besvär och situation, så kan patienten fatta beslut om lämpliga egenvårdsåtgärder (Björvell, 2001). Informationen som ges kan förstärkas genom att använda visuella hjälpmedel exempel informationsbroschyrer. Informationen bör inte vara för lång eller svår utan vara anpassad efter patientens förmåga och kunskaper, i annat fall klarar inte patienten att ta till sig kunskaperna (Wolf m fl, 2004, Clark & Hampson, 2001). Att sjuksköterskan skall följa upp att informationen når fram och att patienten tar den till sig och känner sig delaktig anges i Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor (2005). Där tas även fasta på hänsyn till tidpunkt, form och innehåll. Behovet av en utomstående konsulent för att stimulera patienten till fysisk aktivitet som ett komplement till sjuksköterskans arbete blev tydligt. Tillsammans med en förändring av diet var denna förbättring av patientens fysiska aktivitet ett viktigt hjälpmedel för att uppnå en viktnedgång (Nagelkerk m fl, 2005). Patienten bör ges tillfälle att formulera sina egna frågor, så att det blir lättare att sätta upp tydliga delmål och kraftsamla inför den nya situationen. Det finns inget som är rätt eller fel, oftast finner patienten själv ut en egen strategi för att tackla sina problem (Rankin &stalling, 2001). Genom stöd från sjuksköterskan och patientens närmaste kan patienten nå en livsstilsförändring som gynnar patienten i det dagliga livet. Problem uppstår om patienten inte förstår informationen eller inte själv aktivt deltar i behandlingen (Whittemore m fl, 2002). I Kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor (2005) framkommer att sjuksköterskan ska söka en dialog med patienten som möjliggör optimal delaktighet i vård och behandling utan att glömma bort de patienter som inte själva har ett uttalat informationsbehov. Kommunikationen med patienter ska ske på ett så respektfullt och lyhört sätt som möjligt. Här är det alltså av största vikt att sjuksköterskan är observant och informerar och förklarar så enkelt och ofta som möjligt. Det framkom i resultatet att det var viktigt att ta reda på om patienten har stöd från sin omgivning eller inte. Som sjuksköterska är det viktigt att hjälpa patienten att finna jämvikt mellan krav och resurser för att klara av sin livssituation (Whittemore m fl, 2002). En del diabetespatienter tar således inte sin sjukdom på allvar och följer inte behandlingsrekommendationerna (Almås, 2002b). 19

20 Det är viktigt att sjuksköterskans förhållningssätt varieras och anpassas individuellt efter patientens resurser och behov (Björvell, 2001). Som beskrevs i bakgrunden (Vermieire m fl, 2006) så har författarna funnit att forskningen på området kostinterventioner för diabetes typ 2 patienter är intensiv och sker på bred front. Det pågår dock stridigheter i forskarkåren om vad en sådan kost kan bestå av (Arora & McFarlane, 2005). Fram tills några sådana vetenskapligt säkerställda rön är framtagna är sjuksköterskan i Sverige styrd att arbeta enligt livsmedelsverkets allmänna kostråd (2005). Vidare forskning på att förbättra sjuksköterskans undervisningssätt, där patienterna tydligare kan få sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder synliggjorda för sig pågår (Wikblad m fl, 2006). När detta sker parallellt med medicinsk forskning om hur en optimalt hälsofrämjande kost även giltig för diabetiker kan tänkas se ut, så hyser författarna (KL, JV) stor tilltro till att förändringar i vårdapparaten kommer att förbättra möjligheterna att behandla patienter med diabetes mellitus typ 2 i framtiden. SLUTSATS Medan bättre kunskap tillåter patienten att ta större ansvar för sin egen sjukdom, så nås långvarig framgång lättast genom samarbete med sjuksköterskan i sin roll som problemlösare. Arbetet med att stödja patienten till att kunna nå sina mål är ett tvåvägs samarbete där motivation är ett nyckelverktyg. Denna roll kräver en insikt om teorierna bakom patientundervisning för att möjliggöra kommunikationen. Hos sjuksköterskan fodras lyhördhet samt ett respektfullt bemötande för att kunna finna fram till en självständighet hos patienten. Egenvården genom kost för diabetes typ 2 patienten är en stor utmaning och den grundläggande uppgiften för sjuksköterskan är en stödjande funktion med hjälp av tydliga mål och avsatt tid till uppföljning. Att systematiskt vara uppmärksam på hinder för att patienten skall kunna ta sig ur en passiv roll krävs ytterligare forskning. Denna forskning hade varit intressant att få upplagd över längre tid, samt att även få se exempel på denna forskning i svenska förhållanden. Sjuksköterskeperspektivet bör integreras med den medicinska forskningen för att tydliggöra patienternas upplevelse av förändrade kostvanor. Att minska känslan av att vara ett offer inför den kroniska sjukdomen diabetes typ 2 och stärka patientens egenvårdsansvar ger både personliga vinster för den enskilde patienten, samt hälsoekonomiska på samhällsnivån. 20

21 REFERENSER Agardh, C-D m fl (2005) Diabetes (2:a upplagan). Stockholm: Liber, kap. 3, 5, 6, 8, 9, 13, 40, 41. Almås, H (red.) (2002a) Klinisk omvårdnad 1. Stockholm: Liber, kap. 2. Almås, H (red.) (2002b) Klinisk omvårdnad 2. Stockholm: Liber, kap. 39. Arora, K S & McFarlane, S I (2005) The case for low carbohydrate diets in diabetes management. Nutrition & Metabolism, 2:16. Bell, J (2000). Introduktion till forskningsmetodik. Lund: Studentlitteratur, kap.5. Björvell, H (2001). Patient empowerment ett förhållningsätt I motet med patienten (Klang Söderquist) s Catanzaro, M Using qualitativeanalytical techniques. In Woods, N & Catanzaro, M, (eds). Nursing Research: Theory and Practice. St Louis, Mosby: Clark, M & Hampson, S (2001) Implementing a psychological intervention to improve lifestyle self-management in patients with type 2 diabetes. Education and Counseling, 42, Cooper, H C m fl (2003) Patients perspectives on diabetes health care education. Health Education Research,18(2), Couch, C m fl (2003) Clinical outcomes in patients with type 2 diabetes managed by a diabetes resource nurse in a primary care setting. Health Care Research and Improvement, 16, Efendic, S m fl (2002) Orsaker till typ 2 diabetes. Stockholm: Liber. Gary, T m fl (2003) Randomized controlled trial of the effects of nurse case manager and community health worker interventions on risk factors for diabetesrelated complications in urban african Americans. Preventive Medicine, 37, Hedner, L P (red.) (2004) Invärtesmedicin. Lund: Studentlitteratur, kap. 11. Heisler, M m fl (2003) How well do patients assessments of their diabetes selfmanagement correlate with actual glycemic control and receipt of recommended diabetes service? Diabetes Care, 26, Johansson, U (2004) Näring och hälsa. Stockholm: Studentlitteratur, kap. 8. Klang Söderkvist, B (red.) (2001) Patientundervisning. Lund: Studentlitteratur, kap

22 Livsmedelsverket (2005) Svenska näringsrekommendationer < McAuley, K m fl (2002) Intensive lifestyle changes are necessary to improve insulin sensitivity. Diabetes Care, 25, Nagelkerk, J m fl (2005) Perceived barriers and effective strategies to diabetes self- management. Journal of Advanced Nursing, 54(2), Polit, D F m fl (2001). Essentials of nursing research. Methods, appraisal and utilization. (5 th edition). Philadelphia: Lippincott. Rankin, S H & Stallings K D (2001) Patient education principles &practice (4 th edition) Philadelphia: Lippencott Socialstyrelsen (1999) Nationella riktlinjerna för vård och behandling vid diabetes mellitus. (Artikelnr ). Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. (Artikelnr ). SOSFS 1993:17 Socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnad inom hälso- och sjukvården. Vermieire, E m fl (2005) Interventions for improving adherence to treatment recommendations in people with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD Whittemore, R m fl (2002) Lifestyle change in type 2 diabetes. A process model. Nursing Research, 51(1), Wikblad, K (2006) Omvårdnad vid diabetes. Lund: Studentlitteratur, kap. 3, 5, 14, 15, 27. Willman, A & Stoltz, P (2002) Evidensbaserad omvårdnad. Lund: Studentlitteratur. Wolf, A m fl (2004) Translating lifestyle intervention to practice in obese patient with type 2 diabetes. Diabetes Care, 27,

23 BILAGOR Bilaga 1: Sammanställning av artiklar 23

24 Sammanställning av artiklar Bilaga 1 Författare År Land Arora, S & McFarlane, S 2005 USA Clark, M & Hampson, S 2001 Ireland Cooper, H m fl 2003 England Couch, C m fl 2003 USA Gary, T m fl 2003 USA Heisler, M m fl 2003 USA Titel Syfte Metod Deltagare (bortfall) The case for low carbohydrate diets in diabetes management Implementing a psychological intervention to improve lifestyle selfmanagement in patients with type 2 diabetes Patients perspectives on diabetes health care education Clinical outcomes in patients with type 2 diabetes managed by a diabetes resource nurse in a primary care setting Randomized controlled trial of the effects of nurse case manager and community health worker interventions on risk factors for diabetesrelated complications in urban african Americans How well do patients assesments of their diabetes selfmanagement correlate with actual glycemic control and receipt of recommended diabetes services? Undersöker nyttan med långsamma kolhydrater i kosten för diabetes patienter. Utvärdera en livsstils intervention vid typ 2 diabetes och förslag på att utveckla denna. Undersöker hur sjukvårdspersonal bättre kan tillämpa - diabetes typ 2 patienters erfarenheter för att förbättra patient undervisning. Att studera kliniska förändringar hos diabetes typ 2 patienter, efter att ha knutits till diabetes sjuksköterska. Studie av afroamerikaner med typ 2 diabetes får kontroll på sin sjukdom genom behandling ledd av sjuksköterska. Att genomföra diabetes typ 2, patientens egen uppfattning av self-management arbete och mätbar glykemisk kontroll. Review/ litteratur sammanfattning. Resultat n=88 LoCHO diet fungerar bra kortsiktigt. Mer forskning behövs. Kvantitativ n=100 Patienterna kände större tilltro till diet än träning. Dieten intogs mer regelbundet Kvalitativ Försöksgrupp (n=53) Kontroll grupp (n=36). Kvantitativ n=137 (31) Långsiktig framgång i bemästrande av sjukdom kräver mer kunskap om empowermentteorier för sjukvårdspersonal. Mättningar av BMI, HbA1c, LDL som gjordes visade på förbättringar Kvantitativ n=186 Den försöksgrupp som följdes upp med tätast kontakt följde rekommendationerna bättre. Inga av resultaten var statistiskt signifikanta. Kvalitativ n=1032 Stödjer nyttan med patientens egen utvärdering av deras egna self-management arbete för att förstå och förbättra glykemisk kontroll. Kvalitet Låg Hög Hög Hög Hög Låg 24