Sam Hellgren (kd) Lennart Pettersson (v) Övriga Mats Lundborg sekreterare. 6 Beredningen godkänner mötesanteckningarna.

Transkript

1 PROTOKOLL 1 Landstingets kansli Medicinska programberedningen Mats Lundborg Sammanträdesplats Landstingets kansli Närvarande Ledamöter Christina Hasselrot (s) ordförande Silvi Wigh-Senestad (m) vice ordförande Martin Tollén (s) Peter Hermansson (s) Monica Broman (fp) Marie Morell (m) Agneta Tillmar (c) Gunnar Gustavsson (mp) Förhindrade Jan Cederborg (s) Sam Hellgren (kd) Lennart Pettersson (v) Övriga Mats Lundborg sekreterare Val av protokollsjusterare 5 Marie Morell utses att jämte ordföranden justera dagens protokoll. Minnesanteckningar från den 4 mars 6 Beredningen godkänner mötesanteckningarna. Silvi Wigh-Senestad, Monica Broman, Marie Morell och Agneta Tillmar lämnar följande protokollsanteckning avseende beredningens förslag till strategier i Befolkningsperspektivet: Vi vill bifoga ytterligare en strategi med följande lydelse: Landstinget ska aktivt arbeta för att stimulera att hälso- och sjukvårdsverksamhet för östgötarna bedrivs av alternativa vårdgivare Vid protokollet Mats Lundborg Justerat Christina Hasselrot Marie Morell

2 Minnesanteckningar 1 Landstingets kansli Medicinska programberedningen Mats Lundborg Medicinska programberedningens möte eftermiddag. Sammanträdesplats Landstingets kansli Närvarande Ledamöter Christina Hasselrot (s) ordförande Silvi Wigh-Senestad (m) vice ordförande Martin Tollén (s) Peter Hermansson (s) Monika Broman (fp) Marie Morell (m) Agneta Tillmar (c) Gunnar Gustavsson (mp) Förhindrade Jan Cederborg (s) Sam Hellgren (kd) Lennart Pettersson (v) Övriga Mats Lundborg sekreterare Barbro Krevers Inledning Christina Hasselrot hälsade alla välkomna. Minnesanteckningar från den 4 mars Se bifogade mötesprotokoll. Vision, mål och strategier Beredningen diskuterade och lämnade förslag till strategier och framgångsfaktorer avseende ekonomi- och medarbetarperspektiven. Ekonomiperspektivet Strategi 1: En hälso- och sjukvård som är kostnadseffektiv i relation till beslutade mål. Framgångsfaktorer: Kunskap om resultat och kostnader per diagnos, sjukdomsgrupp och prestation. Möjlighet till jämförelser över tiden och med andra landsting och vårdgivare. Förbättrade möjligheter att följa upp hälso- och sjukvårdens effektivitet. Strategi 2: Långsiktigt hållbar resurshushållning Framgångsfaktorer: Bibehållen reell förmögenhet

3 Minnesanteckningar Landstingets kansli Hälso- och sjukvårdsnämnden Mats Lundborg Egenfinansiering av investeringar Överenskommelser med hälso- och sjukvården som stimulerar till ett effektivt resursutnyttjande. Strategi 3: Ekonomi som ger handlingsfrihet. Framgångsfaktorer: Införande av kostnadsdrivande verksamhet görs på ett kontrollerat sätt Verksamhet som är anpassad efter intäktsutvecklingen. Samtliga nämnder och produktionsenheter ska ha en ekonomi i balans. En tydlig och kontinuerlig ekonomiredovisning Medarbetarperspektivet MPB föreslår att alla vi-formuleringar tas bort i det framlagda förslaget. I övrigt inga förändringar. Uppdragsbeskrivningar Programmet hjärtsjukdomar Medicinskt sakkunnig för programmet Erling Karlsson presenterade förslag till text till uppdragsbeskrivning. (Förtroendemannagruppen lämnade synpunkter vid MPB:s möte den 4 mars). Förslaget som bifogas anteckningarna är det som teamet lämnar inför avstämningsmötet den 16 april. Bilaga 1 Programmet kärlsjukdomar Medicinskt sakkunnig för programmet Fredrik Lundgren presenterade förslag till text till uppdragsbeskrivning. (Förtroendemannagruppen lämnade synpunkter vid MPB:s möte den 4 mars). Förslaget som bifogas anteckningarna är det som teamet lämnar inför avstämningsmötet den 16 april. Bilaga 2 Beredningen diskuterade efteråt generellt för alla fyra förslagen till uppdragsbeskrivningar. Följande synpunkter framfördes: - Generella förebyggande åtgärder som t ex arbete för att minska tobak- och alkoholbruk samt åtgärder mot fetma kanske ska ligga i ett allmänt avsnitt? Detsamma gäller generella mål utifrån kvalitet och allmänmänskliga behov (gott bemötande, trygghet, information osv)? - I vissa (många) fall behövs mer kunskap. Är det HSN:s uppgift att beställa forskning? - Primärvårdens del i vårdkedjan, är den tillräckligt belyst?

4 Minnesanteckningar Landstingets kansli Hälso- och sjukvårdsnämnden Mats Lundborg Är målnivåerna rimliga och mätbara? - Finns barnperspektivet med? - Någon form av åtminstone grov konsekvensbeskrivning i form av bl a resurser. Är den föreslagna målnivån realistisk? Vid anteckningarna Mats Lundborg

5 Gunilla Nyrén 1 Uppdragsbeskrivning Hjärtsjukdomar

6 Gunilla Nyrén 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING SJUKDOMSGRUPPEN 3 VÅRDUTBUD OCH VÅRDGIVARE 3 HÄLSOLÄGET I BEFOLKNINGEN 3 ÖSTGÖTARNAS HJÄRTSJUKLIGHET 4 SKILLNADER MELLAN KÖNEN 4 SKILLNADER I LÄNET 5 BEFOLKNINGSUTVECKLING 5 FÖRVÄNTAD MEDICINSK-TEKNOLOGISK UTVECKLING 5 TRENDER AVSEENDE STÖRRE MEDICINSKA ÅTGÄRDER SOM UTFÖRS 6 FÖRVÄNTAD MEDICINSK UTVECKLING 6 SPRIDNING AV TEKNOLOGIER/METODER 6 BORTTAGANDE AV METODER 7 EKONOMISKA FÖRUTSÄTTNINGAR 7 VILKA HÄLSOEFFEKTER VILL VI UPPNÅ? 7 MÅL OCH INSATSER FÖR ATT NÅ BÄSTA MÖJLIGA HÄLSOEFFEKTER 7 VILKA KRAV KAN HSN STÄLLA PÅ KVALITET, INKLUSIVE TILLGÄNGLIGHET UR ETT OCH EFFEKTIVITET, PROCESSPERSPEKTIV 8 BEHOVSTÄCKNING OCH PRIORITERING 8 TABELL 1 10 TABELL 2 11

7 Gunilla Nyrén 3 HJÄRTSJUKDOMAR Orsaker till patienters primära sjukvårdskontakt är i regel ett nytillkommet och ofta oroande symptom. Vad gäller hjärtsjukdomar kan tre symptom respektive ett kliniskt fynd vid kroppsundersökning betecknas som inkörsporten till fyra dominerande diagnosgrupper: Bröstsmärta Ischämisk hjärtsjukdom (Angina pectoris hjärtinfarkt) Blåsljud Medfött hjärtfel/klaffel Andfåddhet Hjärtsvikt Oregelbunden och/eller snabb och/eller långsam hjärtverksamhet Rytmrubbning Därutöver finns vissa mera sällan förekommande hjärtsjukdomar. Som exempel kan nämnas hjärtsäcks-/hjärtmuskelinflammation, primär hjärtmuskelsjukdom men även dessa debuterar i regel med något av ovan nämnda fynd/symtom. För närmare beskrivning av incidens, prevalens, möjlighet till primär- och sekundärprevention, symptombild, diagnostiska och terapeutiska möjligheter liksom rehabilitering hänvisas till dokumentet Medicinska programmet. Hjärtsjukdomar. Vårdutbud och vårdgivare (se Medicinskt program, Hjärtsjukdomar). Hälsoläget i befolkningen Alltsedan 1920-talet har hjärt- och kärlsjukdomar varit den vanligaste dödsorsaken i Sverige. Årligen avlider ca personer (vilket för Östergötlands del skulle motsvara c:a 2000 personer) i hjärt- och kärlsjukdomar landet. Dessa utgör ca hälften av alla dödsfall men har minskat, både i Sverige och utomlands. Särskilt gäller detta männen. Orsaker härtill är såväl aktiva sjukvårdsinsatser som behandling av riskfaktorer. Riskfaktorer för hjärtsjukdom är rökning, högt blodtryck, övervikt, diabetes, stress och hög alkoholkonsumtion men det finns även en ärftlig risk att drabbas av hjärtsjukdom. Oroande är att övervikt och fetma snabbt ökar i samhället medförande framtida ökad risk för bland annat diabetes och hjärtsjukdomar. Primärpreventiva insatser är således synnerligen angelägna.

8 Gunilla Nyrén 4 Risken att insjukna i hjärt-kärlsjukdom ökar kraftigt med stigande ålder. En person i åldern år har exempelvis nästan 9 gånger högre risk att drabbas av hjärtinfarkt än en person som är år. I en särskild studie utförd av Folkhälsovetenskapligt Centrum i Östergötland har studerats det totala antalet sjuka, nyinsjuknade, antalet vårdade personer och vårdtillfällen samt antalet döda och förlorade levnadsår (här definierat som det antal år som en avliden person hade kvar till medellivslängden för år 1997, 76 år för män och 82 år för kvinnor). De hjärtsjukdomar som studien omfattar är ischemisk hjärtsjukdom (IHD), hjärtsvikt, rytmrubbningar, klaffel samt en grupp övriga hjärtsjukdomar 1 ). IHD är den vanligaste gruppen. Endast data insamlade för åren och som berör östgötar 40 år och äldre har använts. Materialet har sedan ur ett ålders- och könsperspektiv samt ur ett geografiskt och ett socioekonomiskt perspektiv. Resultatet redovisas i en separat rapport. Östgötarnas hjärtsjuklighet 1988 hade 7 % av östgötarna som var 40 år och äldre, en diagnostiserad hjärtsjukdom. Den siffran hade år 1997 ökat till 10 %. (Se tabell!) I tabellen bör fördelning göras mellan de olika grupperna för att ange volymen! Den starkaste procentuella ökningen finns bland sjuka i hjärtsvikt, men antalet sjuka har ökat i alla grupper av hjärtsjukdomar. Nyinsjuknandet i IHD har ökat mest hos kvinnor mellan 40 och 64 år. Men ökningen av det totala antalet hjärtsjuka i länet beror inte i första hand på att det är fler som nyinsjuknar i hjärtsjukdomar utan att det numera är fler som lever längre med en hjärtsjukdom. Förmodligen är detta en följd av bättre möjligheter att diagnostisera och behandla hjärt-kärlsjukdomar. Detta, tillsammans med primär- och sekundärpreventiva insatser, har säkert även medverkat till att antalet döda har minskat i alla typer av hjärtsjukdomar och att medelåldern för dem som dör i IHD har stigit. Den paradoxala ökningen av antalet samtidigt levande med hjärtdiagnos som detta medför, märks också på att antalet personer som vårdats på sjukhus och deras vårdtillfällen har ökat. Tabell 1. Hjärtsjukdom, östgötar, 40 år och äldre. Fördelning av sjuklighet och dödlighet mellan åldersgrupperna Absoluta tal. Åldersgrupp Nyinsjuknade Antal sjuka Vårdade Döda i hjärtsjukdom Annan dödsorsak Totalt Skillnader mellan könen Det är stora skillnader i hjärtsjuklighet mellan män och kvinnor i Östergötland. Män har en högre sjuklighet i alla åldrar och skillnaden är störst i gruppen år. I åldern år har män 4 gånger högre risk att drabbas av en hjärtinfarkt än kvinnor. I den gruppen är också dödligheten mer än dubbelt så hög bland männen som hos kvinnorna i samma ålder. Den grupp där sjuklighet och dödlighet ökar snabbast är dock kvinnor i åldern 1 ) Redovisningen följer således den indelning som gjorts i det medicinska programmet och i denna uppdragsbeskrivning.

9 Gunilla Nyrén år. En sannolik förklaring härtill är att kvinnor anammat den manliga livsstilen, ex vad gäller rökning. Idag utgör också kvinnorna flertalet av åldersgruppen över 75 år som är hjärtsjuka. Om alla åldrar innefattas bidrar hjärt-kärlsjuklighet hos båda könen lika till c:a 50 % av dödligheten. Välkänt är att diagnosticering av kranskärlssjukdom är svårare hos kvinnor. Symptomen beskrivs annorlunda än hos män, diagnostiska metoder, ex arbetsprov, visar oftare falskt positiva resultat etc. Specifik fortsatt och utökad forskning vad gäller kranskärlssjukdom hos kvinnor ter sig angelägen. Östra länsdelen Centrala länsdelen Västra länsdelen Sjukdomsgrupp Totalt / invånare Totalt / invånare Totalt / invånare Bröstsmärta/ IHD *) Blåsljud/hjärtfelklaffel Hjärtsvikt Rytmrubbning Övrigt Skillnader i länet *)IHD=ischämisk hjärtsjukdom (angina pectoris, hjärtinfarkt, misstänkt hjärtinfarkt). Tabell 2. Volymerna är 1999 års vårdkonsumtion, som vi använder som riktvärden för uppdragsperioden. I Östergötland nyinsjuknar fler män i hjärtsjukdomar än riksgenomsnittet men i gengäld är dödligheten under genomsnittet för hela Sverige. När det gäller kvinnorna så ligger både nyinsjuknandet och dödligheten på ungefär samma nivå som genomsnittet för hela Sverige. (Resultaten gäller år 1997). Åldersfördelningen i länet är lika i de olika länsdelarna. Vissa smärre men inte några större eller helt signifikanta skillnader föreligger mellan länsdelarna vad gäller hjärtsjukdom. Befolkningsutveckling Under uppdragsperioden förutses en demografisk utveckling där antalet äldre (65 79 år) minskar något, medan gruppen 80 år och äldre ökar med drygt i länet 2). 2 ) Enligt länsstyrelsens befolkningsprognos.

10 Gunilla Nyrén 6 Förväntad medicinsk-teknologisk utveckling Den medicinska och teknologiska utvecklingen kommer att innebära att allt fler i denna ovan beskrivna äldre-äldre patientgrupp och att allt fler med allvarliga komplicerande sjukdomar kan bli föremål för sjukvårdsinsatser. I befolkningen kommer även förväntningarna och kraven på sjukvården att öka, bl a genom ökad tillgång på information om sjukvårdens möjligheter. Patientrollen kommer alltså att bli mer aktiv i framtiden. Trender avseende större medicinska åtgärder som utförs Generellt har genom åren skett en successiv övergång från invasiva ( blodiga ) diagnostiska metoder till s k non-invasiva ( oblodiga eller mindre blodiga ). Ex härpå är användningen av ultraljudsundersökning av hjärtat i stället för hjärtkateterisering hos patienter med hjärtfel/klaffel. Vad gäller behandling gäller motsvarande utveckling, ex kateterburna ingrepp istället för operation, ex PTCA ( PCI, ballongvidgning av kranskärl i stället för operation). Denna utveckling mot mindre riskfyllda diagnostiska och terapeutiska åtgärder har emellertid samtidigt inneburit möjlighet till vårdinsatser för dels allt äldre och sjukare patienter, dels till patienter med lindrigare symptom alltså vidgade indikationer. Trombolys (blodproppsupplösning) i hemmet/ambulansen vid akut hjärtinfarkt har under tidigare avtalsperiod införts i Östergötland för utvalda patientgrupper. Förväntad medicinsk utveckling Införande av nya teknologier/metoder i rutinsjukvård några exempel som kan bli aktuella under uppdragsperioden: Mekaniska hjälphjärtan som komplement till/ersättning för hjärttransplantation vid grav hjärtsvikt Inplantation av defibrillatorer, s k ICD, på ny indikation. Det gäller efterförloppet till hjärtinfarkt i de fall hjärtmuskeln allvarligt skadats. S k ablation (utsläckande av fokus med radiofrekvensenergi) som behandling av paroxysmalt förmaksflimmer (attacker av förmaksflimmer) en synnerligen vanlig sjukdom i högre ålder och vid annan hjärtsjukdom, ex klaffel, kranskärlssjukdom och hjärtsvikt. Operativ behandling av patienter med svåra symtom pga permanent förmaksflimmer vilket recidiverat trots adekvat läkemedelsprofylax Därutöver kan förutses att fler nya, effektivare men dyrare läkemedel introduceras och att befintliga läkemedel kan användas på nya och i många fall vidare indikationer. Detta sammantaget kommer att resultera i snabbt ökande läkemedelskostnader om inga begränsande åtgärder vidtas. I vissa fall kommer en ökad användning av dessa läkemedel att innebära minskat utnyttjande av vissa andra kostsamma behandlingsåtgärder (vilket dock inträffar kanske 5-20 år senare) och minskad sjukskrivning men detta kommer sannolikt ej att kompensera för förmodad kostnadsstegring enligt ovan. Vanliga stent (metalltrådsnät, som läggs in i kranskärls i samband med PTCA) kommer i ökad utsträckning att ersättas av läkemedelsbehandlade stent. Dessa är dyrare men skyddar effektivare mot re-stenos och är sannolikt kostnadseffektiva. Viss styrning kan förutses av akuta s k ST-höjningsinfarkter till Universitetssjukhuset från länets sjukhus för att möjliggöra akut behandling med PTCA/kranskärlsoperation.

11 Gunilla Nyrén 7 Spridning av teknologier/metoder När det gäller spridning av teknologier/metoder från högspecialiserad vård till länssjukvårdsnivå och från länssjukvårdsnivå till primärvård förväntas följande utveckling under uppdragsperioden: PTCA (PCI, ballongvidgning av kranskärl) till länssjukhus (med tillräckligt stor volym). Detta gäller emellertid inte för Östergötland. Borttagande av metoder Behandling i form av upprepad el-chock, s k el.konvertering vid återkommande förmaksflimmer trots adekvat läkemedelsprofylax kommer att minska i antal sedan nya studier visat att såväl livskvalitet som överlevnad ej påtagligt påverkas i utvald patientgrupp. Non-invasiva metoder för diagnos (d v s som ej kräver kateterisering av ex blodkärl) vid utredning akut kranskärlssjukdom har i viss utsträckning ersatts av kranskärlsröntgen hos patienter med svår och säker angina pectoris ( kärlkramp ), varigenom behandling med PTCA (PCI, ballongvidgning ) i många fall kan ske i samma seans. Ekonomiska förutsättningar Vilka hälsoeffekter vill vi uppnå? Mål och insatser för att nå bästa möjliga hälsoeffekter Målet är att hälso- och sjukvården ska bidra till att östgötarna: får leva ett långt och gott liv utan att riskera förtida död i en åtgärdbar dödsorsak får ha ett friskt liv utan att drabbas av sjukdomar, som kan förebyggas och behandlas får leva ett liv utan onödiga begränsningar i funktion eller i förmåga till aktivitet i det dagliga livet och delaktighet i samhällslivet får leva ett liv med autonomi, värdighet och trygghet även om man drabbats av långvarig svår sjukdom och/eller svår funktionsnedsättning. Målet är att hälso- och sjukvårdsinsatserna vid hjärtsjukdom ska bidra till: Minst lika låg andel dödsfall i hjärtsjukdom som riksgenomsnittet (åldersstandardiserat enligt dödsorsaksregistret).

12 Gunilla Nyrén 8 Fortsatt minskning av förlorade levnadsår (enligt definitionen på sidan 4). Minskat antal nybeviljade förtidspensioner p g a hjärtsjukdom, exklusive av arbetsmarknadsskäl. Minskad skillnad mellan länsdelarna vad gäller registrerad (diagnos- och vårdkonsumtionsregistret) respektive självupplevd hälsa (befolkningsenkäterna). Se tabell 1! Vilka krav kan HSN ställa på kvalitet, inklusive tillgänglighet och effektivitet ur ett processperspektiv? De övergripande målformuleringarna inom detta område syftar till att stärka patientens ställning i sjukvården. Grundförutsättningar för detta är att patienten har möjlighet att välja sin egen vårdgivare, att patienten har kunskap och information samt att det finns en förtroendefull relation mellan patient och personal. Målet är att patienten ska uppfatta att hälso- och sjukvården: finns tillgänglig när den behövs, d v s att man garanteras: - kontakt med vårdcentralen samma dag - ett läkarbesök på vårdcentralen inom åtta dagar - besök hos specialist på sjukhus inom tre månader när så behövs samt specialistbesök inom en månad när diagnosen är oklar. finns tillgänglig med utgångspunkt i olika patientgruppers behov av närhet och kontinuitet till sjukvård och vårdgivare tar sin utgångspunkt i en helhetssyn på patientens hälsotillstånd och sjukvårdsbehov ser familjens och anhörigas behov och resurser håller en hög medicinsk kvalitet, ger ett bra bemötande, ett tryggt och värdigt omhändertagande samt skapar tillit och delaktighet genomsyras av helhetssyn och samverkan genom hela vårdprocessen är kunskapsbaserad samt tar tillvara de möjligheter som den medicinska och tekniska utvecklingen ger följer upp och redovisar resultatet av sin verksamhet med fokus på effekt på hälsa och hälsorelaterad livskvalitet. har en välutbildad och kunnig personal Se tabell 2! Behovstäckning och prioritering Med utgångspunkt dels i den demografiska utvecklingen (där antalet äldre år minskar något, medan gruppen 80 år och äldre ökar med drygt i länet), dels i hälsolägesbeskrivningen bedöms antalet hjärtsjuka möjligen kunna komma att öka något under uppdragsperio

13 Gunilla Nyrén 9 den. Ökningen av antalet hjärtsjuka i länet beror inte i första hand på att det är fler som nyinsjuknar i hjärtsjukdomar utan att det är fler som lever längre sedan man insjuknat. Den medicinska och teknologiska utvecklingen kommer under samma period att innebära att allt fler i denna patientgrupp och dessutom allt fler med allvarliga komplicerande sjukdomar kan bli föremål för sjukvårdsinsatser. I befolkningen kommer även förväntningarna och kraven på sjukvården att öka, bl a genom ökad tillgång på information om sjukvårdens möjligheter. Vi kommer också att se kunnigare och därmed mer aktiva patienter. Därutöver kan förutses att fler nya, effektivare men dyrare läkemedel introduceras och att befintliga läkemedel kan användas på nya och i många fall vidare indikationer. I vissa fall kommer en ökad användning av dessa läkemedel att innebära minskat utnyttjande av vissa andra kostsamma behandlingsåtgärder och minskad sjukskrivning men detta kommer sannolikt ej att kompensera för den kostnadsökning som kan förväntas. Eftersom denna utveckling inte kommer att kunna mötas med nya ekonomiska resurser krävs fortsatt effektivisering och prioritering.

14 Gunilla Nyrén 10 Tabell 1 Hur ska hälso- och sjukvårdens insatser bidra till att förbättra östgötarnas hälsa Strategiska hälsoeffektmål leva ett långt och gott liv utan att riskera förtida död i en åtgärdbar dödsorsak ha ett friskt liv utan att drabbas av hjärtsjukdom, som kan förebyggas och behandlas leva ett liv utan onödiga begränsningar i funktion eller i förmåga till aktivtet i det dagliga livet och delaktighet i samhällslivet och/eller hälsorelaterade livskvalitet? Avgörande framgångsfaktorer Nyckeltal Primärpreventiva åtgärder (evidensbaserade) Hög kvalitativ vård av patienter med hjärtsjukdom akut kranskärlssjukdom förmaksrytmrubbningar (exkl. förmaksflimmer) hjärtfel/klaffel hjärtsvikt Antal döda i hjärtsjukdomar (åldersstandardiserat) Antal förlorade levnadsår enligt definition Andel som under vårdtid på sjukhus för akut kranskärlssyndrom - genomgår kranskärlsröntgen - utskrivs med blodfettsänkande läkemedel resp. ACE-hämmare Andel lyckandefrekvens vid s k ablation ( avbränning extra ledningsbanor i hjärtat ) Andel klaffplastiker och biologiska klaffar Dödlighet och komplikationsfrekvens vid klaffoperation Andel patienter som får möjlighet till besök vid s k hjärtsviktmottagning Målnivåer Minst lika låg andel som riket. Oförändrad nivå eller fortsatt minskning. Minst lika hög som genomsnittet för de 10 bästa sjukhusen i Sverige enligt nationellt kvalitetsregister Minst lika hög som genomsnittet för de 4 bästa sjukhusen i Sverige enligt nationellt kvalitetsregister Minst lika hög som genomsnittet för de 4 bästa sjukhusen i Sverige enligt nationellt kvalitetsregister Minst lika låg som genomsnittet för de 4 bästa sjukhusen i Sverige enligt nationellt kvalitetsregister Högre andel än föregående avtalsperiod Utöver ovanstående även optimal, evidensbaserad - sekundärprevention - rehabilitering Andel som når målvärden enligt den s k hjärtboken Antal sjukskrivna eller förtidspensionerade pga hjärtsjukdom Resultat patientenkät Högre andel än föregående avtalsperiod Minskning jämfört föregående år Lägre andel än föregående avtalsperiod Högre andel nöjda patienter jämfört föregående patientenkät

15 Gunilla Nyrén 11 Vi vill att hälso- och sjukvården: ska kännetecknas av en god tillgänglighet ska vara kunskapsbaserad och tillvarata de som den medicinska utvecklingen ger (ex vis nya medicinska metoder och teknologier) ska hålla en hög medicinsk som patientupplevd vårdkvalitet ska vara effektiv och kunna redovisa ett bra resursutnyttjande ska genomsyras av helhetssyn och samverkan genom hela vårdprocessen Strategiska hälsoeffektmål Vilka krav kan HSN ställa på kvalitet, tillgänglighet och effektivitet ur ett processperspektiv? Vad göra för att nå dit (avgörande framgångsfaktorer) Nyckeltal Målnivåer Tillgänglighet enligt landstingets angivna målvärden Kontinuerlig effektivisering, översyn indikationsställningar, fullgod information till remittenter Kontinuerlig vidareutbildning och information till all personal Andel som omhändertas inom angivna tidsgränser 90 % inom landstingets angivna målgränser 7-90 dagar Hög kvalitet patientupplevd vårdkvalitet ( inkl. trygghet, tillit, stöd, delaktighet) Effektiv sjukvård och bra resursutnyttjande Personal: Kontinuerlig vidareutbildning. Rekrytering goda medarbetare och möjlighet att behålla dessa genom en attraktiv arbetsmiljö Patienter: Individuellt stöd och individuell information Vårdprogram för minst 4 områden inom hjärtsjukvården. Resultat enligt patientenkät Jämförelse likvärdig verksamhet i landet vad gäller antal specifika utredningar och behandlingar per anställd och per vårdplats Högre andel nöjda patienter jämfört föregående patientenkät Minst lika bra resursutnyttjande som jämförbara verksamheter i Sverige God samverkan och helhetssyn genom hela vårdprocessen Kontinuerlig dialog med remittenter, spec. PV Patient- och remittentenkäter Minst 90 % nöjda patienter och remittenter

16 Arbetsmaterial /FL Uppdragsbeskrivning för kärlsjukdomar Indelning av sjukdomsgrupper 1 1. Bråck på kroppspulsådern, 2. Dissektioner, 3. Halspulsåderförträngning, 4. Fönstertittarsjuka, 5. Kallbrand, 6. Åderbråck i benen Behov och medicinsk utveckling för Östergötland 2 Spridning eller koncentration Många förutspår och förespråkar en åtminstone länsvis koncentration av både öppen och sluten kärlkirurgi i Sverige. Argumenten i Östergötland är främst a) bättre underlag för en bakjoursorganisation, b) bättre förutsättningar för utveckling och användning av slutna operationsmetoder (samt färre angiografilaboratorier och reell dygnet runt/året runt tillgång till dessa metoder), c) tillgång till hjärt-kärlspecialiserade operations-, anestesi- och intensivvårdsresurser och till det allmänna kardiovaskulära kunnandet inom ramen för Hjärtcentrum i Linköping men också d) rationellare produktionsförutsättningar. Något behov av geografisk närhet finns inte när det gäller åtgärder för kärlsjukdom. På de övriga sjukhusen i länet som i så fall skulle bli av med sin kärlkirurgiska verksamhet råder det delade meningarna i dessa frågor. Bråck på kroppspulsådern Bråck på kroppspulsådern finns hos män och kvinnor. Bråck med operationskrävande storlek - vid vilken förebyggande kirurgisk åtgärd är motiverad - finns hos män och kvinnor. De flesta upptäcks inte och därför blir endast knappt 40 patienter årligen föremål för förebyggande operation medan det verkliga behovet av förebyggande operationer ligger närmare 100 per år. Utan operation leder brustet bråck på kroppspulsådern alltid till döden. Cirka 25 patienter opereras årligen akut för brustet eller bristande bråck och ytterligare ett knappt tiotal som når sjukhus levande med detta tillstånd kommer inte till operation. Man räknar med att ytterligare ungefär ett lika stort antal (ca 30) personer drabbas av brustet pulsåderbråck men inte når sjukhus innan döden inträffar. Denna bild kommer inte väsentligen att ändras under den aktuella uppdragstiden men i hela Västeuropa ses en stadigt ökande incidens och prevalens (även efter åldersjustering) av bråck på kroppspulsådern. Under senare år har screening för bråck på kroppspulsådern i buken diskuterats och studerats. Tre randomiserade studier har funnit att screening av 65-åriga män kan halvera den totala dödligheten vid detta tillstånd, halvera behovet av akuta operationer och detta till en kostnad av en fördubbling av det totala antalet operationer. På grund av den lägre prevalensen hos kvinnor lönar sig inte screening för dessa. Ett ökat antal manuella rutinundersökningar av buken på patienter med hjärt-kärlsjukdom i primärvården kan också leda till att fler pulsåderbråck upptäcks. Under den senaste 10-års perioden har en ny skonsammare sluten operationsteknik utvecklats men det är fortfarande osäkert om denna varaktigt undanröjer risken för bristning medan denna risk elimineras effektivt med den konventionella öppna tekniken. Den nya metoden är fortfarande att betrakta som experimentell men är angelägen för pulsåderbråck i bröstkorgen, för s.k. dissektioner i kroppspulsådern och vid speciella fall. I dessa situationer är den öppna operationen fortfarande förenade med hög sjuklighet och vissa risker. Dissektioner Dissektion i kroppspulsådern är en längsgående sprickbildning som kan leda till dödande blödning in i hjärtsäcken, bråckbildning på ådern (se ovan) eller upphörd cirkulation till viktiga organ som hjärna, tarmar, njurar eller ben. Årligen kommer 25 män och 5 kvinnor med denna diagnos till sjukhus men det är oklart hur många som dör innan de når sjukhus. Vissa typer av dissektion har hög omedelbar dödlighet och fordrar omgående operation medan andra kan behandlas konservativt 1 Se i övrigt Medicinska Programmet Kärlsjukdomar, Landstinget i Östergötland, Alla resonemang och uppgifter om antal, prevalens och incidens hänför sig till Östergötland

17 Arbetsmaterial /FL med blodtryckssänkande mediciner och kontrolleras regelbundet med röntgen och endast blir aktuella för operation om komplikationer enligt ovan tillstöter. För dessa senare patienter är den nya slutna operationsmetoden lämpad. Halspulsåderförträngning Uttalade förträngningar till följd av åderförkalkning i halspulsådern som har gett övergående eller lätta varningssymptom medför en risk för slaganfall inom två till tre år på % utan behandling. Denna risk kan minskas med 20 % med grundläggande medicinska åtgärder och ytterligare med 50 % med operation. Med nuvarande indikationer finns ett behov av 75 operationer årligen. Endast 50 operationer kommer dock till stånd. Detta beror främst på att inte alla patienter med varningssymptom blir undersökta med avseende på halspulsådrorna. Att tillse att så blir fallet är främst en uppgift för primärvården och läkare som handlägger patienter med slaganfall. Det är också viktigt att dessa operationer kommer till stånd i nära anslutning till patientens varningssymptom då risken för slaganfall är störst under de första månaderna. Av detta följer ett behov av skyndsam handläggning. Någon ökning av incidensen är inte att vänta utan istället kan denna tänkas minska om effektivare allmänna medicinska insatser får genomslag. Däremot kommer resultaten från en stor randomiserad undersökning av operation för förträngningar till följd av åderförkalkning i halspulsådern utan varningssymptom att tillkännages under avtalsperioden (våren 2003). Om denna undersökning utfaller till fördel för operation kan potentiellt så mycket som 15 % av hela slaganfallsproblematiken förebyggas med kirurgiska åtgärder. Detta får naturligtvis i så fall omfattande konsekvenser för handläggningen av dessa patienter. Flera studier pågår för att utvärdera en sluten operationsmetod vid halspulsåderförträngning. Dessa studier är lovande när det gäller resultat på kort sikt men det är osäkert om metoden på lång sikt eliminerar risken för slaganfall. Den öppna operationsmetoden har i dessa avseenden visats vara mycket effektiv. Fönstertittarsjuka Fönstertittarsjuka är en konsekvens av förträngningar eller stopp i pulsådrorna till benen till följd av åderförkalkning. Prevalensen har värderats till personer. Många patienter har dock endast lättare besvär. Risken att förlora benet eller att drabbas av ytterligare försämring är liten men risken att dö till följd av generell åderförkalkning eller rökassocierade sjukdomar är 20 % under en femårs period. Konservativ behandling är grundläggande med medicinsk sekundärprofylax, rökavvänjning och gångträning. Detta sker bäst i primärvården. Vissa patienter har trots en sådan inledande konservativ behandling kvar ett väsentligt och svårt gånghandikap. Dessa kan ofta få god hjälp med främst slutna operationsmetoder (ballongvidgning). Urvalet inför sådana åtgärder har stor betydelse för resultaten. Årligen åtgärdas 100 patienter för detta tillstånd (öppna operationer eller ballongvidgning). Någon ökning av prevalensen förväntas inte. En effektiv och konsekvent konservativ behandling och bättre urval inför åtgärd kan i viss utsträckning minska behovet av dessa operationer eller ballongvidgningar. En tidigare använd metod med nervblockad har utmönstrats under den innevarande avtalsperioden. Kallbrand Kallbrand eller hotande kallbrand är en svårare konsekvens av förträngningar eller stopp i pulsådrorna till benen till följd av åderförkalkning. Oftast är tillståndet inte föregånget av fönstertittarsjuka. Risken att förlora benet är 75 % på ett år och tillståndet är också förenat med svåra smärtor, sår och sömnstörningar. Den årliga incidensen är Här är det kirurgiska behandlingsbehovet av förståeliga skäl större och huvudsakligen används öppna kirurgiska metoder. I ökande utsträckning har dock slutna operationsmetoder kunnat komma till användning under senare år (ballongvidgning). Bortsett från sekundärprofylaktiska och smärtstillande åtgärder finns inga effektiva medikamentella metoder. När en förbättring av cirkulationen inte kan åstadkommas är det viktigt med smärtstillande åtgärder samt en välfungerande amputationsverksamhet, protesförsörjning och gåskola. Någon reell ökning i incidens förväntas inte men en skyndsam remittering av dessa patienter kan sannolikt öka det antal patienter som kan bli framgångsrikt opererade. Årligen görs 150 åtgärder för detta tillstånd (öppna operationer, ballongvidgning eller blodproppupplösning).

18 Arbetsmaterial /FL Åderbråck i benen Åderbåck i benen drabbar 15 % av befolkningen. Tillståndet hotar inte vare sig liv eller lem men kan innebära besvärliga sårproblem och handikappande värk och/eller svullnad. Tidigare opererades många patienter men sedan några år har vi kunnat begränsa operationerna till patienter med sår, eksem eller svåra besvär (för tio år sedan opererades 250 i Linköping vilket skall jämföras med 125 idag). Operation på dessa svårare sjuka patienter leder som regel till god symptomlindring eller sårläkning. Totalt bedöms behovet med användande av dessa snävare operationsindikationer till cirka 350 per år. Då det ofta gäller individer i arbetsför ålder är minskade väntetider till både bedömning och operativ åtgärd angeläget.

19 Arbetsmaterial /FL Strategiskt hälsoeffektmål Minska dödligheten till följd av brustet pulsåderbråck i buken Hur skall hälso- och sjukvården bidra till att förbättra östgötarnas hälsa och/eller hälsorelaterade livskvalitet när det gäller kärlsjukdomar Avgörande framgångsfaktorer Förebyggande operation i stället för akut operation när bristning har inträffat. Screeningprogram för bråck på kroppspulsådern i buken för män. Nyckeltal Nuläge Målnivåer Kvoten mellan förebyggande och akuta operationer Totala antalet operationer årligen Antalet akuta operationer årligen 1.2:1 9: Skonsammare operation för pulsåderbråck och dissektion i bröstkorgen Minska antalet slaganfall hos patienter med halspulsåderförträngning och varningssymptom Minska antalet amputationer och lidandet vid kallbrand Förhindra uppkomst av fönstertittarsjuka Förbättra livskvaliteten efter debut av fönstertittarsjuka Trygghet, tillit, stöd, delaktighet Rutinmässig bukpalpation av patienter med hjärt-kärlsjukdom i primärvården. Etablera den slutna operationsmetoden i Östergötland Tillse att alla patienter som söker sjukvården med varningssymptom får sina halspulsådror ultraljudsundersökta. Snabb handläggning. Snabbare diagnostik och remittering Bättre sluten och öppen operationsteknik Preventiv hälsovård avseende rökning Kunskap och stöd att hantera egenvård Kompetent personal Antalet räddade liv årligen Antal slutna operationer årligen Antal förebyggande operationer för halspulsåderförträngning Tid från första sjukvårdskontakt till operation Tid från operationsbeslut till operation Tid från första sjukvårdskontakt till operation Öppetstående rekonstruktion efter en månad Rökning, fysisk inaktivitet och intag av mättat fett/invånare Patientupplevd livskvalitet > 4 veckor 40 % <= 4 veckor 100 % > 2 veckor 20 % <= 2 veckor 100 % dagar <= 6 veckor 80 % 95 % Antal rökare, fysiskt inaktiva och högt fettintag/1000 inv Befolkningsenkät Minska dödligheten hos patienter med fönstertittarsjuka Lindra svåra gånghandikap hos dessa patienter Minska besvär av sår, värk och svullnad till följd av åderbråck Konsekvent sekundärprofylax till dessa patienter Gott urval inför operation Bättre tillgänglighet Kortare tid till bedömning Kortare tid till operation Andel med fullföljd konservativ behandling vid första kärlkirurgiska kontakt Andel med obegränsad gångförmåga ett år efter operation Tid från remiss till kärlkirurgisk bedömning Tid från operationsbeslut till operation 20 % 90 % 50 % 80 % ½ - 1 år <= 3 månader ½ år <= 6 månader

20 Arbetsmaterial /FL Prioritering för kärlsjukdomar i Östergötland Grupp I Grupp II Grupp III Grupp IV Grupp V Grupp VI Grupp VII Grupp VIII Grupp IX Grupp X Kärltrauma Akut ischemi Akuta aneurysm Kritisk ischemi/åtgärd Smärtstillande åtgärder vid kärlsjukdom/kärloperation Amputation när kärlkirurgi inte kan lösa problemet Venös insufficiens med sår eller hudkomplikation Accesskirurgi Kronisk ischemi i mesenterialkärl Ingrepp för TOS/vaskulära symptom Elektiva aneurysm Screening för aortaneurysm på män (nytt åtgärdsprogram fler förebyggande operationer) Screening av anhöriga till aneurysmpatienter Screening av andra aneurysm hos aneurysmpatienter Njurartärstenos Karotiskirurgi (snabbare och bättre tillgänglighet) Utbildning Graftscreening < 12 månader Lymfödemmassage/pump 30-dagars kontroll av kärlingrepp Delhustransplantation Telefonrådgivning/sköterska Handikappande claudicatio när konservativ behandling prövats / gynnsam anatomi Sekundärprevention för patienter med aterosklerotiska manifestationer Sjukgymnastik Rehabilitering Konservativ claudicatiobehandling Träningsbehandling vid claudicatio Karotiskontroll 1 månad postop (carotisduplex) 1-års kontroll av kärlingrepp Andra halskärlsingrepp Venös insufficiens utan sår-, hudkomplikationer med uttalade symptom (bättre tillgänglighet) Venös ocklusion Ingrepp för TOS/neurologiska symptom Venös insufficiens med mindre symptom (begränsade operationsindikationer) Graftscreening 12 - > 12 månader Handikappande claudicatio när konservativ behandling prövats / ogynnsam anatomi (urval) Utredning av claudicatio < Ett år (effektivisering) Asymptomatisk carotisstenos (kan ändras radikalt under denna avtalsperiod) Varicer med kosmetiska besvär (begränsade operationsindikationer) Karotisduplex utan hemisfäriska symptom/ej postop kontroll (effektivisering)

21 Arbetsmaterial /FL Appendix 3 Mål och visioner för Landstinget i Östergötland Absoluta mål Vår vision är att hälso- och sjukvården ska bidra till att östgötarna får Leva ett långt och gott liv utan att riskera förtida död i åtgärdbar dödsorsak Ha ett friskt liv utan att drabbas av sjukdomar, som kan förebyggas och behandlas Leva ett liv utan onödiga begränsningar i funktion eller förmåga till aktivitet i det dagliga livet och delaktighet i samhällslivet Leva ett liv med autonomi, värdighet och trygghet även om man drabbats av långvarig svår sjukdom och/eller svår funktionsnedsättning Processmål Vi vill att hälso- och sjukvården: Ska kännetecknas av god tillgänglighet Ska vara kunskapsbaserad och tillvarata det som den medicinska utvecklingen ger (exempelvis nya medicinska metoder och teknologier) Ska hålla en hög medicinsk såväl som patientupplevd vårdkvalitet Ska vara effektiv och kunna redovisa ett bra resursutnyttjande Ska genomsyras av helhetssyn och samverkan genom hela vårdprocessen Uppdragsbeskrivning för sjukdomsgrupp struktur och innehåll 1. Indelning av sjukdomsgruppen i lämpliga undergrupper 1. Stora grupper. Om möjligt max Kortfattad analys av behoven och den medicinska utvecklingen utifrån följande frågeställningar (max två a4-sidor exklusive bilder) 1. Hur många Östgötar drabbas/avlider av de sjukdomar som uppdraget avser 2. Kommer behoven att förändras under uppdragstiden. Trender? Vad beror detta på? i. Befolkningsutveckling ii. Ändrad livsstil iii. Den medicinska utvecklingens möjligheter 3. Trender avseende större medicinska åtgärder som utförs i. Retrospektiv bedömning ii. Prospektiv bedömning 4. Medicinsk utveckling under uppdragstiden i. Införande av nya metoder och teknologier ii. Spridning till lägre vårdnivåer iii. Borttagande av metoder 3. Ekonomiska förutsättningar 1. Beställarstaben tar fram sjukdomsgruppsbaserade underlag för kostnadsbeskrivning 2. Särskilt möte i Vårdsnäs 16 april 3 För att mina remissinstanser skall veta hur uppdraget ser ut

22 Arbetsmaterial /FL 4. Vilka hälsomål vill vi uppnå? Utgå från landtingets övergripande mål och konkretisera! (Detta är den s.k. Tabell 4 detta är den tabell jag har gjort utgått från se dock nästa stycke) 1. Utforma ett förslag till strategiska (mätbara) hälsoeffektmål kopplade till respektive undergrupp eller hela gruppen 2. Rangordna målen inom respektive sjukdomsgrupp utifrån angelägenhetsgrad 3. Ange framgångsfaktorer för att nå målen 4. Ange nyckeltal och målnivåer som kan hjälpa oss att se om vi är på rätt väg. 5. Vilka krav kan HSN ställa på kvalitet, inklusive tillgänglighet, och effektivitet ur ett vårdkedjeperspektiv? Utgå från landtingets övergripande mål vad gäller kvalitet, tillgänglighet och effektivitet och konkretisera inom ert eget område! (Detta är den s.k. tabell 5 som jag inte har gjort men mycket av dessa synpunkter finns med i min tabell jag har svårt att skilja upp stoffet i dessa två tabeller) 1. Utforma förslag till strategiska (mätbara) mål som omfattar hela vårdprocessen avseende i. Tillgänglighet ii. Ange vilka vårdprocesser, som pga människors vårdbehov behöver finnas geografiskt lättillgängliga. iii. Kvalitet iv. Effektivitet 2. Ange behov att utveckla samverkan med kommuner och försäkringskassan 3. Rangordna målen utifrån angelägenhetsgrad 4. Ange framgångsfaktorer frö att nå målen 5. Ange nyckeltal och målnivåer som kan hjälpa oss att se om vi är på rätt väg 6. Behovstäckning och prioritering inom sjukdomsgruppen. Underlag för avvägning mellan sjukdomsgrupper 1. Bedöm behovstäckningen i nuläget 2. Sortera in nya behov i era prioriteringslistor 3. Översiktligt ange konsekvenserna på listan 4. Bedöma om det finns en effektiviseringspotential Mall för tabell 4 Strategiska hälsoeffekt mål Hur skall hälso- och sjukvårdens insatser bidra till att förbättra östgötarnas hälsa och/eller hälsorelaterade livskvalitet? Avgörande Nyckeltal Nuläge Målnivåer framgångsfaktorer Mall för tabell 5 Vilka krav kan HSN ställa på kvalitet, tillgänglighet och effektivitet ur ett processperspektiv? Strategiska hälsoeffekt mål Avgörande framgångsfaktorer Nyckeltal Nuläge Målnivåer