Fall 1:1. Fall 1:2. Leila K 2 år

Transkript

1 Fall 1:1 Leila K 2 år På ögonklinikens telefontid ringer på förmiddagen en dagisfröken. Det verkar som hon är lite upprörd, möjligen också lätt oroad. Det framkommer att i morse lämnades Kajsa av en kraftigt försenad, svettig fader. Flickan var röd och kladdig i ögonen, vilket påpekades av fröken, men fadern försvann hastigt med "ingen fara" lämnat i dörren. Nu undrar man, eftersom ingen svarar hemma hos Kajsa (mamman nattsköterska) och pappan flugit till Stockholm enligt US växel, vad man skall göra. Den vänliga ögonsjuksköterskan lovar att ögonjouren genast skall titta. Fall 1:2 Jouren får följande uppgifter: Flickan var dagen före hängig och hostig, snorade en del. För övrigt frisk och glad tös. Temp 37,9 på dagis före avfärd. Ögonen perifert injicerade. Varkladdar i mediala ögonvrårna, ögonfransarna och i tårfilmen. Speglande hornhinnor. Iris och pupill ua. Röd reflex i genomfallande ljus.

2 Fall 2:1 Bettan 24 år En vacker dag i mitten av maj ringer det på din telefontid under distriktsläkarplaceringen i Gränna under AT. Det är solarieinnehavare Bettan, 24, som oroat vill prata med "en riktig doktor". Styrkt av utmaningen undrar du vad som är å färde. Bettan berättar att det varit lugnt på affärssidan en tid, varför hon passat på tillfället att själv unna sig en halvtimma. Efter duschning öppnat fönstret på vid gavel medan mascaran, kajalpennan och ögonskuggan kommit till användning. Efter duschning gått ut för att klippa gräset, varvid den häftigaste klåda i båda ögonen plötsligt överfallit henne. Det stretar och drar. Synen som vanligt. Tycker sig vara lite rödögd. Du erbjuder Bettan en just återbudslämnad akuttid om en kvart. Hon lovar att genast komma, skall bara låsa in katt och marsvin först. Fall 2:2 Anamnestiskt framkommer att patienten ej har hereditet för ögonsjukdomar eller annan sjukdom. Ogift, röker ej, dricker måttligt. Tidigare frisk. Haft böjveckseksem som barn. Äter inga mediciner. Ej förkyld. Ej feber. Nu lite klåda i näsa och hals, "killar", rinner lite. Ögonen kliar och rinner, näsan spränger. Ömmar vid gnuggning. AT gott. Brun. Vattnigt sekret från ögon och näsa. Visus hö=vä 1,0. Ögonen lätt perifert injicerade. Bindehinnan ger ett svullet, "plaskigt" intryck. Kornea klar, speglande. Iris ua.

3 Fall 3:1 Sture 78 år På ögonmottagningen återkommer en äldre man. Han har varit aktuell några gånger de senaste åren. Han har även sökt privatpraktiker för sina problem. De består i en närmast ständig irritation från ögonen. De svider och bränner. Känns torra, framför allt på morgnarna, då det också ofta sitter lite grus i ögonvrån. Trots det rinner ögonen kraftigt ibland, och då i situationer när något yttre irriterar, såsom tobaksrök, kyla och blåst. Fall 3:2 Vid undersökning finner Du: Visus hö 0,4 egen korrektion addition -2,5 sfäriskt (eg korr = +1,75 sf -0,75 cyl 160 ) vä 0,7 eg korr add -0,75 sf (eg korr = +1,5 sf -0,75 cyl 20 ) Tryck hö 22 mm Hg, vä 20 mm Hg. Ögonlocken ter sig lätt atrofiska, särskilt nära kanten och enstaka cilier saknas. Någon cilie lätt felställd. Ögonlockskanter är lätt rodnade med intorkat sekret i ciliebaser. Enstaka kärl i konjunktiva är något dilaterade. Speglande korneae med punktata defekter i epitelet nedåt. Ingen inre retning. Iris, pupill ua. Lätt kärnskleros, mest höger. Peripapillär atrofi, i övrigt ua. Viss grynighet i makula. Break up time (BUT) 5 sekunder.

4 Fall 4:1 Stergios 26 år Din sköterska på SAAB-hälsovården söker dig under ett viktigt sammanträde vid sjunde hålet. Detta ligger intill en 640 kv kraftledning, så telefonförbindelsen är inte den bästa, men du förstår i alla fall att syster Carolina har problem med en ung flygplansmontör. Denne söker akut med ett rött vänsteröga. En ganska intensiv skavande smärta föreligger, liksom ett stundtals intensivt tårflöde. "Skicka patienten till ögonakuten", vrålar du i den knastrande luren, medan tankarna går till differentialdiagnoser. Fall 4:2 Tre veckor senare får du ett remissvar: "Tack för din remiss! Pat har sedan ett dygn tilltagande stickande smärta, som förlägges innanför vänstra övre ögonlockets yttre del, ökande tårflöde och lätt synnedsättning. I ö frisk. Inga mediciner. Visus hö 1,0 okorr vä 0,6 en del fel, 1,0 med stenopeiskt hål Tonus palperas ua Hö öga: Retningsfritt yttre och inre. Vä öga: Blandinjicerat, kornea uppvisar en grenliknade epiteldefekt, som tar färg. Tunn ljusväg, något korn. Efter behandling utläkning utan kvarvarande makula.

5 Fall 5:1 Herbert 62 år På intensivvårdsavdelningen uppmärksammas du på en patient som ligger i respirator efter en njurtransplantation. Biträdet säger att patienten verkar så röd och kladdig i sitt högra öga. Ingen har tidigare lagt märke till ögat. Du observerar något som liknar ett infekterat sår på hornhinnan. Patienten, som är lantbrukare, är gift. Vid samtal med hustrun framkommer att Herbert inte haft några större ögonproblem, men att han tydligen kontrollerats vart eller vartannat år på ögonmottagningen. Makan minns också, att han varit på ögonmottagningen strax före njuroperationen. Detta stämmer inte riktigt med den vanliga rytmen. Fall 5:2 I ögonjournalen hittas: Årskontroller av tryck pga hereditet för glaukom (mor, äldre syster) och pseudoexfoliationer. Normala trycknivåer hittills. Senaste besök en vecka tidigare, då akut efter att ha fått slag av kosvans mot höger öga. Var då lätt irriterad. Vid undersökning fann man ett epitelsår på hornhinnan och behandlade med Chloromycetin.

6 Fall 6:1 Styrbjörn 42 år Sent en kväll sitter en oanmäld man i korridoren på ögonavdelning 14 som jourfall. Alldeles klart är att han måste tittas på, eftersom han är tydligt röd i ena ögat. Syster Brita, med långa nätter sedan många år bakom sig, ser också genast att rodnaden är koncentrerad kring kornea, dvs. i limbusområdet. Pupillen ser också mindre ut på detta öga. Fall 6:2 Det visar sig att patienten känner sig frisk. Han är fritidsledare. Han äter inga mediciner. Inga nya eller gamla besvär från tänder, mag-tarmkanal, hud, leder, urogenitalia, hjärta eller lungor. Var senast på hälsokontroll via företaget för 7-8 mån sedan: "kärnfrisk". Besvären började på eftermiddagen efter en joggingrunda med alltmer tilltagande molande värk i, och nu också kring, själva ögat. Inget trauma. När syster Brita slår på ljuset i spaltlampan ryggar patienten tillbaka och säger att det högg till i ögat. Detta uppvisar ciliär injektion, hornhinnan är klar men det finns som en geléartad matta av precipitat uppblandat med enstaka pigment på dess baksida. I främre kammaren ses en markerad ljusväg full med korn, pupillen är miotisk och rör sig väldigt trögt. Den ser inte symmetriskt rund ut. Hon mäter också trycket. Syster Brita har redan en sannolikhetsdiagnos klar. Hon överlägger nu med sig själv vad hon skall göra.

7 Fall 7:1 Anselm 68 år På mottagningen söker en lätt uppjagad man för plötslig blindhet höger öga. Jourhavande får fram att patienten sett bra hela sitt liv, men tyckt att det blivit allt besvärligare att köra bil i mörker. Undvikit detta sedan 5-10 år. I morse skav i vänster öga under läsning av Corren. Gnuggade ögat och upptäckte då att synen på höger öga var borta. Fall 7:2 Frisk man, inga mediciner, röker en ask per dag, mycket måttligt etyl. Visus hö P + L (Perception + Lokalisation) vä 0,6 i ordinarie rumsbelysning. 1,0 nästan felfritt med takbelysningen släckt Höger öga: blekt, retningsfritt yttre och inre. Kornea, främre kammare, iris, pupill ua. Lins helt grå, ingen röd reflex från fundus i genomfallande ljus. Vänster öga som höger, men lins med lätt kärnskleros och tunn bakre subkapsulär grumling. God insyn: papill och makula ua.

8 Fall 8:1 Bertil 59 år Arbetar som busschaufför. Vid synprövning på företagshälsovården har synskärpa hö 0,8 vä 0,2 uppmätts, varför remiss till ögonmottagning. Inga övriga ögonbesvär anges på remissen. Vid anamnesupptagningen säger sig Bertil tidigare ha sett bra och har själv inte märkt synnedsättning. Han är frånsett en ganska lindrig astma allmänt frisk. Fall 8:2 Vid undersökning på ögonmottagningen: Visus hö 0,8 utan korr, glas bättrar ej vä 0,2 utan korr, 1,0 (+1,0 sf) Pa hö 32, vä 40 mm Hg Kapselexfoliationer finns, linser i stort sett klara och ögonbotten visar papiller som på bild (övriga ögonbotten ua). Synfältsundersökning enligt Humphrey, se bilaga.

9 Fall 8:3 Höger öga: Vänster öga:

10 Fall 9:1 Harald 49 år Harald märkte för c:a 1/2 år sedan en viss försämring av synen på det högra ögat. Efter byte av glasögonen hos optiker lindrades detta, men förbättringen varade bara under ungefär 2 månader. Besvären återkom därefter i form av oklar syn samt emellanåt även viss tryckkänsla i ögat. Harald vände sig åter till optikern, som denna gång remitterade honom till ögonkliniken. Harald har tidigare varit helt frisk och använder inte några mediciner. Han arbetar som slöjdlärare. Fall 9:2 Vid undersökning noteras följande ögonstatus: Visus H: knappt 0,9 egen korrektion (-1,25 cyl 5 ) Visus V: 1,0 egen korrektion (-0,75 cyl 5 ) Pa: HV 14. Höger öga: Blekt yttre. Kornea u a. Antydda daggformade precipitat nedåt på endotelet. Antydd ljusväg, några korn. Vidgas. Inga exfoliationer. Obetydliga perifera linsopaciteter. Ögonbotten: papill ua. Kärlutträde u a. Inom övre-temporala kvadranten finnes en stor, protruderande, grågrön förändring med överliggande retinala kärl, en del gulaktiga förändringar på ytan samt en del pigment. Förändringen når ej ut till ora serrata och sträcker sig centralt några papilldiametrar från macula. I maculaområdet finnes stråkighet i näthinnan. I periferin, ungefär mellan kl 8 och 11, finnes en elevation av retina. Vänster öga: u a. Ultraljudsundersökning höger öga: se bild!

11 Fall 9:3 Harald 49 år

12 Fall 9:4 Harald 49 år Utredning genomföres enl följande: En magnetröntgen av orbita utföres. Fluoresceinangiografi: Motsvarande tumören finnes ett från den retinala cirkulationen skilt kärlnät med tidig fyllnad och sent läckage. Ultraljud lever: u a. Lungröntgen: u a. Rutinlaborationer (inkl leverstatus): u a. Högra ögat strålbehandlades.

13 Fall 10:1 Asta 60 år Diabetes sedan 12 år. Insulinbehandlad sedan 5 år. Hypertonibehandling. Märkte igår att det högra ögonlocket hängde ned och täckte ögat. Såg dubbelt när hon lyfte på ögonlocket. Mår f ö helt bra. Fall 10:2 I status finner man högersidig blefaroptos. Höger öga står utåt-nedåt. Ögat kan abduceras, men i övrigt nästan inte röras alls. Vid försök att titta nedåt roterar höger öga inåt (i anteroposterior axel). Pupillerna är likstora och reagerar ua för ljus. Fotografiet illustrerar rörligheten hos en annan patient med samma motilitetsstörning. På bilden centralt tittar patienten framåt. De andra åtta bilderna visar ögonställningen när patienten försöker titta i resp blickriktning, dvs som när man sitter framför patienten och håller ett fixationsobjekt åt resp håll. (På bilden till vänster om mitten försöker pat titta åt höger).

14 Fall 11:1 Johanna 4½ år Mor och far har tidigare inte märkt att Johanna skulle ha några problem med ögonen. För ett halvt år sedan började hon emellertid skela inåt med det högra ögat, ffa när hon tittade i serietidningar eller ritade. I början kom dessa episoder med skelning endast när Johanna var trött, men under de senaste månaderna har skelningen blivit i stort sett konstant och uppträder nu både när hon ser på långt håll och på nära håll. Johanna har nyligen varit på BVC för fyraårskontroll. Man fann synskärpa på höger öga 0,2 och på vänster öga 1,0 prövat med HOTV-metoden. Remiss utfärdades till ögonkliniken dit Johanna nu kommer. Fall 11:2 Vid undersökning på ögonkliniken bekräftas synskärpevärdena. Man finner dessutom vid s k förtäckningsprov (cover test) en högersidig inåtskelning, som är mer påtaglig vid blick på nära håll än vid blick på långt håll. Ögonens rörlighet är ordinär. Pupillerna är likstora och reagerar ua på ljusstimulering. Stereoseende: klarar ej fjärilen i TNO-testen. Skiaskopi efter K-droppar (blandning av cyklopentolat och epinefrin, pupillvidgande och ackommodationsförlamande): Höger öga: +5 D, vänster öga: +3 D. Ögonen är bleka och retningsfria. Klara medier. Ögonbotten: papill och macula ua, liksom de delar av periferin som ses.

15 Fall 12:1 Axel 49 år Axel söker akut på vårdcentralen efter att under dagen ha märkt kraftig synnedsättning på höger öga. När Axel för ett par dagar sedan läste tidningen uppträdde flimrande, blixtrande fenomen i höger ögats synfält. Samtidigt märkte han en rörlig grumling med utseende som en fluga, vilken var belägen ganska centralt i synfältet. Axel trodde att han fått in något skräp i ögat, eftersom han tidigare under dagen slipat trä med sandpapper, men någon skavningskänsla märkte han inte. Ljusblixtarna försvann efter några timmar, men "flugan" har funnits kvar hela tiden och stört synen på ett irriterande sätt. Axel hade dock börjat vänja sig vid detta då han igår på morgonen märkte en nytillkommen skugga nedåt i vänstra synfältet. Denna skugga har därefter brett ut sig allt mer och har nu nått en sådan omfattning att Axel bara kan uppfatta föremål som ligger uppåt i synfältet. Någon värk i ögat har inte förekommit. Axel har sedan 14-årsåldern haft glasögon på grund av lätt närsynthet. På senare år tycker han att det har gått lättare att läsa om han tagit av sig glasögonen. Han är annars enligt vad han vet helt frisk. Blodtrycket har varit bra vid tidigare hälsokontroller. Fall 12:2 Vid undersökning med bl a direkt oftalmoskopi finner Du följande: Synskärpa höger öga: FR 2 m med egna korrektionsglas, andra bättrar ej. vänster öga: 1,0 med egna korrektionsglas. Tonus palperas u.a. Höger öga: Kornea glatt, speglande. Pupillen vidgas med Mydriacyldroppar. Grumling med efterrörelse ses vid undersökning i genomfallande ljus. Ögonbottenreflexen ter sig gråaktig uppåt och normal nedåt. Ögonbotten: papill u a. Gråaktigt, vattrat utseende i macula och uppåt, så långt man ser med direkt oftalmoskopi. Nedåt ser ögonbotten mer normal ut. Vänster öga: Blekt. Cornea glatt, speglande. Medierna axialt klara. Ögonbotten: papill och macula u a. Du remitterar Axel till ögonklinik med preliminär diagnos.

16 Fall 13:1 Agda 75 år Agda behandlas på vårdcentralen för lätt hypertoni men är annars frisk. I samband med rutinmässig blodtryckskontroll berättar hon, att hon för ca 1 månad sedan fått in skräp i höger öga. När hon gnuggade sig i detta märkte hon att synen på det vänstra ögat var mycket dålig - hon kunde t ex inte ens läsa rubrikerna i tidningen. Agda kan inte säga hur länge det har varit på detta sätt. Någon värk i vänster öga har inte förekommit. Fall 13:2 Vid undersökning på vårdcentralen finner Du följande: Synskärpa höger öga: 0,7 med egna glasögon, 0,8 med tillägg +0,5 sfäriskt. vänster öga: FR 2 m egna glasögon, andra bättrar ej. God lokalisationsförmåga. Tryck hö: 20 mm Hg Tryck vä: 25 mmhg Höger öga: Blekt yttre. Cornea glatt, speglande. Lätta perifera starrekrar. Ögonbotten: papill u a. Macula med fina pigmenteringar. Kaliberväxlande artärer, lätta korsningsfenomen. Vänster öga: (dilaterad pupill): Blekt yttre. Cornea glatt, speglande. Lätta perifera starrekrar. Ögonbotten: se bild!

17 Fall 14:1 Maj 73 år Maj söker vårdcentralen på tidsbeställd mottagning på grund av bilateral synnedsättning. Maj har tidigare i livet haft god syn, men för ungefär ett år sedan märkte hon att synen på det vänstra ögat hade blivit betydligt sämre än tidigare. Eftersom det talas så mycket om gråstarr nuförtiden förmodade hon att det rörde sig om detta och sökte aldrig läkare för sina besvär. Höger öga var ju också bra. Den senaste månaden har dessvärre också detta öga börjat krångla: raka kanter på t ex lyktstolpar och hus har verkat förvridna och krokiga. Synskärpan har också försämrats så kraftigt att Maj fått svårt att reda sig i det dagliga livet. Läsning går inte alls. Maj behandlas sedan några år tillbaka för hypertoni och angina pectoris, men tycker trots allt att hon varit ganska frisk. Fall 14:2 Vid undersökning finner Du följande. Synskärpa : Närvisus: Ögontryck: Höger öga: 0,2 okorr, glas bättrar ej. Vänster öga: P + L. Höger: 18 pktr Vänster: Ej 24 pktr Höger öga: 20 mmhg Vänster öga: 18 mmhg Höger öga: Blekt yttre. Kornea glatt, speglande. Lätta perifera starrekrar ses i genomfallande ljus. Ögonbotten: se fotografi! Vänster öga: Blekt yttre. Kornea glatt, speglande. Grå reflex i genomfallande ljus på grund av tät katarakt.

18 Fall 15:1 Anders 28 år Anders märkte för några månader sedan en övergående synförsämring på det högra ögat: en slöja uppträdde plötsligt över synfältet samtidigt som synskärpan försämrades. Besvären satt i under någon vecka och försvann därefter till största delen. Anders behandlas för diabetes mellitus sedan 10-årsåldern och har sporadiskt blivit undersökt av ögonläkare, senast för ca 5 år sedan då man enligt journalanteckning fann en lätt simplexretinopati bilateralt. Anders har därefter uteblivit från planerade återbesök. Han har nu beställt tid på ögonmottagningen på grund av den övergående synnedsättningen. Fall 15:2 Vid undersökningen noteras följande. Visus H 0,7 ok, glas bättrar ej. V 1,0 ok. Pa H 16, V 15. Höger öga: Blekt yttre. Cornea u a. Retlöst inre. Dilateras: obetydliga perifera linsopaciteter. Ögonbotten: se bild! Vänster öga: väsentligen som höger.

19 Fall 16:1 John 48 år John vårdas på medicinska kliniken på grund av hypertoni. Han remitteras till ögonkliniken för konsultation. Följande hämtas från remissen: "48-årig man som inkommer med malign hypertoni. Blodtryck upp mot 260/180. Kraftig vänsterkammarhypertrofi, proteinuri och kreatininstegring. Tacksam för bedömning av ögonstatus". Fall 16:2 Remissvar: "Patienten är sängliggande, och får enl. uppgift ej sitta upp. Anger att synen subjektivt är som vanligt. Ögonen har lätt konjunktival injektion. Tonus palperas u a. Klar insyn. Ögonbottnar (dil): se foto!. Bedömning: Kärlförändringar med tecken till grav hypertoni. Ett tydligt sklerotiskt inslag föreligger liksom tecken på hypocirkulation". Fall 16:3 På given behandling sjunker blodtrycket. Vid den senaste undersökningen ca 1 år efter den första ögonkontrollen noteras följande: Korrigerad visus: H: 0,8, V: 0,7. Papillerna väsentligen normalt avgränsade. Artärerna fortfarande smala med breddökad reflexstrimma. En del lätta kaliberväxlingar och korsningsfenomen finnes. Inga blödningar eller exsudat ses. Makulae är lätt chagrinerade."

20 Fall 17:1 Olof 56 år Olof är skogsarbetare. Sedan ungefär ett halvt år har nu Olof besvärats av tårflöde från båda ögonen, och för ca en månad sedan märkte han att höger öga började stå ut mer än det gjort tidigare. Samtidigt började dubbelseende uppträda. Olof sökte Skogshälsan på grund av sina besvär och blev remitterad till ögonkliniken för närmare utredning. Fall 17:2 Vid ögonundersökning framkommer följande. Visus H: 0,7 okorr, 0,9 med +0,5 sf. V: 1,0 okorr. Kraftig rörelseinskränkning av höger öga föreligger i samtliga blickriktningar, men mest markerat vid elevation. Påtaglig exoftalmus höger öga (se bild!). Hertel: H: 25, V: 20 (bas 95 mm). Höger öga: Lätt blandinjektion. Chemos. Kornea ruggig samt lätt färgtagande nedåtnasalt. Ingen inre retning. Klara medier. Ögonbotten: Papill och macula u a. Vänster öga: Blekt yttre. Kornea u a. Retningsfritt inre. Klara medier axialt. Ögonbotten: som höger. Synfält: u a bilateralt. Ultraljud visar förtjockade yttre ögonmuskler på höger sida.

21 Fall 17:3 Olof 56 år Det framkommer även att Olof minskat 5 kg i vikt under de senaste månaderna, trots att aptiten varit god. Han har också märkt att muskulaturen på armarna blivit tunnare än tidigare, samtidigt som han blivit nervös och svettats mycket. Vid somatisk undersökning finner man att thyreoidea är lätt förstorad med något mer framträdande vänsterlob. Huden är varm och fuktig. Antydd finvågig tremor. Olof är mager. Laboratorieundersökningar: TSH <0,03 (normalvärde 0,2-5,0 mu/l). Fritt thyroxin 34 (normalvärde 10-22). Fritt trijodthyronin 14 (normalvärde: 4,29-7,63), TRAK 34 IE/L (referensgräns <1,75 IE/L).

22 Fall 18:1 Uno 20 år Tidigare frisk. Sedan några dagar tilltagande värk i höger nedre ögonlock. Själva ögat är blekt, men nedre ögonlocket är svullet och rodnat. Fall 18:2 Man palperar en knappt ärtstor, mjuk men kraftigt ömmande resistens något medialt i höger nedre ögonlock. Gul på toppen. Insidan av ögonlocket är kraftigt injicerat.

23 Fall 19:1 Birgitta 33 år Tidigare frisk. Äter inga mediciner. Hade för tre månader sedan inflammation i det högra nedre ögonlocket. Denna har försvunnit, men det känns som en kvarvarande kula i ögonlocket. Fall 19:2 Man palperar en hård, hagelstor resistens i höger nedre ögonlock. Ögonlocket är blekt, ingen svullnad, ingen ömhet.

24 Fall 20:1 Hilding 72 år Tar medicin för ett något förhöjt blodtryck, men är i övrigt frisk. Sedan flera månader haft besvär med tårflöde från bägge ögonen, ffa det högra. Får ideligen torka tårar från kinden. Ögonen känns irriterade och är röda. Fall 20:2 Vid undersökning finner man normal synskärpa. Bulberna och insidorna av ögonlocken är kraftigt injicerade, särskilt nedtill. Ögonlockskanterna har förlorat kontakten med bulben och står ut. Det finns en ökad tårsjö och på höger sida rinner tårarna ned på kinden.

25 Fall 21:1 Elvy 69 år Söker för skavningskänsla i höger öga. Har även märkt att det nedre ögonlocket vänder sig inåt. Då hon drar nedåt i det kan det vända sig rätt, men efter ett tag börjar irritationen igen. Fall 21:2 Höger bulb är lätt blandinjicerad. Efter färgning med fluorescein ser man små epiteldefekter nedtill på kornea. Cilierna ligger an mot bulben och ögonlocket är lite krampartat inåtvridet.

26 Fall 22:1 Ulf 59 år Tidigare väsentligen frisk man som två veckor tidigare genomgått en övre luftvägsinfektion. För ca en vecka sedan begynnande smärtförnimmelser som lokaliserats till vänster öra. Sista 3-4 dagarna tilltagande svårigheter att röra vänster ansiktshalva. Har nu remitterats till dig som ögonjour av öronkollegan, då patienten primärt sökt där. Fall 22:2 Av öronremissen framkommer att patienten har diagnostiserats med Bell's pares. Utredning är påbörjad på öronkliniken. Man önskar bedömning av ögonstatus, då patienten har tilltagande skav och irritation i vänster öga. Synskärpa hö 1,0 okorr vä 0,5-0,7 okorr Hö öga blekt, retningsfritt yttre och inre Vä öga står öppet. Pat kan endast med yttersta volontära knipning täcka hornhinnan med övre ögonlocket, och då genom att bulben roterar uppåt. Ögat blandinjicerat, kornea aningen disig, delvis p g a grums i tårfilmen, och vid färgning finner man en mängd punktatadefekter i epitelet, särskilt nedåt. Kornealsensibiliteten ua. Ingen ljusväg. Iris, pupill ua. Röd reflex. Centrala fundus ua.

27 Fall 23:1 Sigrid 83 år Äldre kvinna under digitalisterapi och med en känd sulfa allergi. Mår bra. Under behandling för bilateralt glaukom sedan tiotalet år. Trycket är välreglerat enligt journalen. Patienten ringer nu på telefontiden och vill komma tidigare än vad som planerats för den regelbundna tryckkontrollen. Sigrids dotter avled för några månader sedan, och patienten har varit mycket ledsen och gråtit ofta. Huden på ögonlocken och ned på kinden kliar och svider. Fall 23:2 Vid undersökning finner man en endast lätt synnedsättning. Ögonlocken är lätt rodnade och svullna. Svullnaden sträcker sig en bit ner på kinden. Huden ser torr och förgrovad ut. Även ögonen är rodnade. I ö helt oförändrat ögonstatus jämfört med kontroll två månader tidigare. Synnedsättningen skylles på en begynnande kärnskleros.

28 Fall 24:1 Emma 11 mån Redan 5 mån gammal söker Emma med benägen hjälp från sina båda föräldrar på sin barnavårdcentral. Man hade noterat rinnande ögon samt rikligt med var i ögonvrårna på båda sidor. En vikarierande distriktsläkare tolkade problemet som purulent konjunktivit och behandlade med kloramfenikoldroppar. Efter tillfällig förbättring åter besvär vid två tillfällen, men nu endast från höger sida. Överremitteras till ögonklinik under diagnos recidiverande ensidig konjunktivit. Föräldrarna får besked om att en tid bokats på ögonkliniken 5 veckor senare. Under väntetiden får Emma ånyo symtom från sitt högra öga och man söker akut på ögonklinikens jourmottagning. Fall 24:2 Man finner vid undersökning på höger sida en lätt svullnad i övre ögonlocket, sparsamt med pus i nedre fornix men, i övrigt normala förhållanden, så långt detta går att undersöka på Emma, som snällt sitter i pappas knä.

29 Fall 25:1 Britt-Louise 62 år Söker distriktsläkare p g a sedan flera månader besvärande tårflöde på vänster sida. De senaste 3-4 dagarna värk i vänstra mediala ögonvrån, intensifierad under gårdagen. Överremitteras akut till den närbelägna ögonkliniken för bedömning. Fall 25:2 Man finner vid undersökningen normala förhållanden vad gäller synskärpa, ögontryck samt vid inspektion av ögats främre och bakre segment. Strax nedanför och medialt om vä öga ses en ömmande tumor med omgivande rodnad.

30 Fall 26:1 Johanna 15 år Söker akut en blåsig dag p g a plötsligt uppträdande svår skavningskänsla i höger öga. Hon är tidigare ögonfrisk. Fall 26:2 Synskärpan går ej att pröva på höger öga, eftersom patienten har så svårt att öppna det. Det är också svårt att inspektera ögat. Under korta glimtar uppfattar man att det är ganska rött. Tårarna rinner hela tiden. Synskärpa vä 1,0. Ögat är blekt och retningsfritt med klar och speglande cornea. Man ger en droppe Lidocain-Fluorescein i höger öga. Efter ca 30 sekunder kan Johanna öppna ögat och det känns lite bättre. Det skaver dock fortfarande när hon blinkar. Vid inspektion i spaltlampa ser man i övre delen av kornea flera vertikala rispor i epitelet. Risporna är lätt gulgrönfärgade. Man kan inte se någon främmande kropp.

31 Fall 27:1 Jimmy 18 år Söker akut kl. 21:15 p g a svår skavning och värk i bägge ögonen. Kraftigt tårflöde. Besvären har börjat under sen eftermiddag och gradvis tilltagit. Sitter i väntrummet med en blöt handduk över ögonen. Under förmiddagen har Jimmy arbetat med rosten på sin Opel Ascona i garaget med vinkelslip och svets. Eftersom han "glömt svetsglasögonen på jobbet", har han använt skyddsglasögon med genomskinliga plastglas. Fall 27:2 Man noterar ganska hög ansiktsfärg. Synskärpan omöjlig att pröva. Jimmy kan ej öppna ögonen. När man håller isär ögonlocken finner man bilateralt tämligen kraftigt uttalad blandinjektion. Pat kan ej hålla ögonen stilla, varför det är svårt att se hornhinnorna i detalj. Jimmy får en droppe Tetracain i vardera ögat. Efter någon minut kan han öppna ögonen och rapporterar att "det känns underbart". Synskärpan visar sig vara 1,0 okorr på båda ögonen. I spaltlampan ses bilat kraftig blandinjektion, där det perikorneala inslaget överväger. Korneae uppvisar utsådd av färgbarheter. Främre kammare utan ljusväg/korn. När behandling skall ordineras ber Jimmy att få en stor flaska av drömdropparna han nyss fick.

32 Fall 28:1 Sture 42 år Metallindustriarbetare som under dagen svetsat. Kände hur något träffade vänster öga. Efter någon timme började det skava och irritera mer och mer. Söker nu efter arbetsdagens slut. Fall 28:2 Visus Hö 1,0 eg korr Visus Vä 0,8 eg korr Hö öga: blekt och oretat, klar och glatt cornea. Vä öga: Paracentralt kl halv fyra sitter en metallisk främmande kropp. Kornea i ö helt klar. Ögat är blandinjicerat. Klara medier axialt, centrala fundus ua. Droppbedövning (Oxibuprocain), varefter man med främmande kropps-instrumentet avlägsnar den främmande kroppen. Det kvarstår en mörkbrun tunn missfärgning.

33 Fall 29:1 Nisse 28 år Verkstadsmekaniker. Nisse har idag arbetat med att byta bromsok på en lätt lastbil. Därvid måste han, för att få loss de fastrostade delarna, slå med en lätt slägghammare. Han brukar använda skyddsglasögon vid liknande arbetsmoment, men glömde det idag. Nisse kände under arbetet en kortvarig stingande känsla i vänster öga, men det gick över nästan genast. Efter en stund noterar han att synen på vänsterögat är en aning "dimmig". Han har ingen smärta eller skavningskänsla. Söker efter arbetsdagens slut på distriktsläkarmottagningen. Synskärpan är 1,0 på både höger och vänster öga, men Nisse tycker att det är "lite dimmigare" för vänster öga. Hö öga: blekt och oretat. Vä öga: Millimeterstor, knappt synlig blödning ses i conjunktiva ett par mm utanför limbus kl 3. Kornea klar, inga främmande kroppar ses. Normaldjup främre kammare. Pupillen rund och normalrörlig. Linsen ter sig klar i genomfallande ljus. Oftalmoskopi utan föregående dilatation visar normal papill och central ögonbotten. Fall 29:2 Nisse får remiss CT av vänster orbita. Preliminärsvar: Millimeterstor metallisk främmande kropp som sitter i bakre delen av bulben. Remiss för akut bedömning av ögonläkare. Nisse hämtar tandborsten och passar på att ta en kopp kaffe. Ögonjouren ser patienten framåt 22:30-tiden. Oförändrad synskärpa jämfört med tidigare undersökning. Hö öga: blekt och oretat yttre och inre, främre delar, medier, fundus efter dilatation ua. Vä öga: Minimalt hyposfagma lateralt i anslutning till en liten rift i conjunktiva. Efter droppbedövning explorerar man försiktigt med en liten pincett och under conjunktivalriften finns en liten perforationsöppning i sklera. Kornea, främre kammare, iris, pupill ua. Efter dilatation ses i glaskroppen ett horisontellt tunt grumsigt stråk. Halvperifert klockan 2 en liten preretinal blödning. Någon intraokulär främmande kropp kan ej identifieras. Ultraljudsundersökning vä öga: Uppåt temporalt ses en liten preretinal blödning, i vilken finns en liten högreflekterande förändring med bakomliggande akustisk skugga.

34 Fall 30:1 Markus 14 år Spelar innebandy. När han skall täcka ett skott studsar bollen på hans klubbskaft och träffar höger öga med stor kraft. Det gör mycket ont, Markus faller ihop och är nästan borta en stund. Kan först inte öppna ögat på ett tag, men när det går igen är synen mycket dimmig. På distriktsläkarmottagningen strax intill sporthallen konstaterar man att synen på höger öga är mindre än 0,1 (vä 1,0). Höger öga är lätt rodnat och iris ser påtagligt mörkare ut jämfört med vänster. Höger pupill ses och verkar lite större än vänster, men rör sig vid ljusinfall direkt och konsensuellt. Fall 30:2 Markus skickas direkt till ögonläkarjouren. Under färden till och under väntetiden på ögonklinikens akutmottagning klarnar synen något. Det molvärker fortfarande och hela tiden i ögat. Ögonlocken har svullnat upp en hel del. Synskärpa Hö: 0,7 okorr, 1,0 med stenopeiskt hål. Vä: 1,0 okorr. Ögontryck hö: 20 mmhg Ögontryck vä: 15 mmhg Hö öga: Måttlig ögonlockssvullnad med antydd blåfärgning av kanterna. Lätt blandinjektion. Kornea klar. Hyphaema med höjd ca 1,5 mm i nedre kammarvinkeln. Ljusväg med mycket rikligt med korn i främre kammaren. Kornen tycks skifta i rött. Pupillen antytt oregelbunden med oval form, längsaxeln horisontellt, lätt mydriasis, något dålig effekt i pupillsfinktern. Ingen synlig sfinkterruptur eller irisbasdialys. Disig insyn men papill och makula bedömes ua. Inga säkra perifera förändringar. (Se bild) Vä öga: blekt och oretat, främre delar, medier, fundus centralt ua.

35 Fall 31:1 Mats 22 år Klockan 23:55 på onsdagskvällen söker Mats efter att ha blivit slagen i ansiktet i kön till nattklubben på Frimis. Slaget tog mitt på vänster öga. Han har molvärk kring och i ögat och ser av och till dubbelt. Mats luktar som av pilsner, men är inte påtagligt berusad. Lokalstatus ansikte: Hematom och svullnad över vänster ögonregion. Ögonlocken nästan igensvullna. Inga palpabla hack i orbitakanterna. Sensibilitet i ansiktet ua. Visus hö = vä 1,0 (höger subj klarare). Hö öga: blekt och oretat, medier och centrala fundus ua. Vä öga: temporalt hyposfagma, i övrigt blek bulb. Kornea glatt och klar. Främre kammare utan ljusväg, men ett par korn ses. Pupillen rund, centrerad, lika stor som höger och med normal ljusreaktion direkt och konsensuellt. Klar lins. Centrala fundus u a. Efter dilatation inspekteras ögonbottens periferi. Man ser ett litet område kl 8-9 där retina har ett lätt ödem. Inga blödningar eller hål, överallt intilliggande retina. Ögonen rättställda i primärpositionen, ingen diplopi. Vid blick uppåt dubbelseende, och man ser en eftersläpning av vä öga (hypotropi vä = vänster öga står lägre än det högra). Även vid blick nedåt diplopi, dock klart mindre än vid blick uppåt. Rörlighet i sidled u a bilateralt, ingen säker diplopi här. Fall 31:2 CT ansiktsskelett beställes: Skelettskada? Orbitabottenfraktur? Preliminärsvar: Vä käkhåla vätskefylld. Del av orbitagolvet nedpressat ca 0,5 cm. Klockan är nu 01:40 på torsdagsmorgonen.

36 Fall 32:1 Daniel 23 år Kommer till ögonmottagningen eftersom han tycker att han ser suddigt på höger öga sedan en dag med lätt obehag bakom höger öga. Vid undersökning finner man: S HV 1,0 okorr Tryck HV 18 Pupiller likstora. Reagerar normalt för ljus. Ögonbottnar: papiller normalt avgränsade, normal färg, maculae ua. Färgsinne något defekt höger öga. Fall 32:2 Återkommer efter 2 dagar. Har blivit sämre. Upplever smärta bakom höger öga som förstärks vid ögonrörelser. Känner sig i övrigt frisk. S H Handrörelser V 1,0 okorr Tryck H 17 V 19 Pupillreaktioner går ej att bedöma då Daniel redan fått pupillvidgande droppar. Synfält enl bif schablon! Ögonbottnar status quo. (Var god se bild av höger papill)

37 Fall 32:3 Höger öga Vänster öga

38 Fall 33:1 Seppo 27 år Seppo är sambo och har ett barn 4 år gammalt. Röker ca 10 cigaretter/dag. Dricker ej annat än vid festliga tillfällen. Seppo arbetar på lager. Han vill dock bli långtradarchaufför och har planer på att ta körkort för tung lastbil. Vid undersökningen på körskolan för drygt 1½ år sedan anmärkte man på att han såg lite sämre med hö öga. Optiker undersökte och rekommenderade svaga glasögon för närsynthet. Seppo tyckte inte att glasögonen gjorde så stor nytta. Seppo har ofta märkt som en skugga eller ett dis för ögonen. Tyckte någon gång att han bara såg halva ansiktet i spegeln vid rakning, men bekymrade sig inte mer om det. Läsning har kunnat vara besvärligt ibland, men han har inte så stort läsbehov, så det har inte gjort så mycket. Uppsökte emellertid optikern efter drygt ett år. Optikern kunde nu inte korrigera något av ögonen till full synskärpa. Remiss till ögonklinik. Under denna väntetid kör Seppo upp för tung lastbil. Han godkännes, men bilinspektören anmärker på att han inte använde bilens backspeglar så som han borde. Vid besök på ögonkliniken efter 2 veckors väntetid beställes datortomografi huvud. Denna undersökning göres 3 veckor senare. Remitteras med anledning av resultatet till universitetssjukhuset, dit han kallas inom 10 dagar. Fall 33:2 Vid undersökning på universitetssjukhuset: S H 0,2 V 0,3 ingen bättring med glas. Ögontrycket normalt. Bleka retningsfria ögon till det yttre och inre. Pupiller drygt medelvida, reagerar symmetriskt men ganska trögt för ljus. Ögonbottnar: se bilder! Synfält enl bifogad schablon!

39 Fall 33:3 Höger öga Vänster öga

40 Fall 34:1 Karl-Erik 77 år Insjuknar plötsligt med svaghet i vänster arm och ben. Söker akutmottagningen och inlägges på neurologiska kliniken. Svagheten blir ganska snart betydligt förbättrad. Karl-Erik märker vissa svårigheter att läsa. En vecka efter insjuknandet konsulteras ögonkliniken. Följande status noteras: S HV 1,0 egen korr (+2,0 sf). Pa HV 12 mm Hg. Ögonen retningsfria, inga nämnvärda linsgrumlingar. Normala pupillreaktioner. Papiller normalt avgränsade med små centrala exkavationer. Artärer är generellt något smala och har breddökad reflexstrimma. Inga blödningar. Retina överallt intilliggande. Synfält enl. bifogad schablon! Karl-Erik får veta att han inte ser åt vänster sida och att han därför inte skall köra bil. Han skrivs hem från neurologen.

41 Fall 34:2 Synfältet presenteras såsom patienten ser. Patientens synfält åt höger representeras till höger i bilden, likadant för vänster. Fixationspunkt centralt. Höger öga: Vänster öga:

42 Fall 34:3 Karl-Erik 77 år Vid kontroll hos sin vanliga doktor för blodtrycket (170/90) diskuteras frågan om bilkörning. Det framkommer att Karl-Erik kör bil regelbundet. Han behöver bilen för att komma till sin sommarstuga i Horn. Pat menar att hans erfarenhet av bilkörning kan kompensera hans synfältsdefekt. Han "kör ju i alla fall mycket bättre än många unga snorvalpar". Dessutom är det ju åt vänster han ser dåligt och från höger kommande fordon som har förkörsrätt. Ny undersökning på ögonmottagningen visar helt oförändrat status. Vad säger du till Karl-Erik?

43 Fall 1:kommentar Leila K 2 år Akut bilateral konjunktivit, sannolikt av viral genes med sekundär bakteriell infektion. Rekommendation om tvättning och sköljning av ögonen. Om infektionen kvarstår efter 5-7 dagar eventuell behandling med Fucithalmic x 2 eller Kloramfenikol x 4 i vardera ögat i c:a en vecka. Föräldrarna får råd beträffande hygien och dagisvistelse. Rekommendationer från ögonkliniken är att det är ok med dagisvistelse vid konjunktivit, då smitta redan skett innan symtom uppstår.

44 Fall 2:kommentar Bettan 24 år Behandlades med en antihistamin i tablettform (t ex Clarityn) och Opatanol i droppform med bättring av ögonsymptomen på några få timmar. Fortsättningsvis rekommenderades förutom Clarityn, Lomudal (natriumkromoglikat) ögondroppar under pollensäsongen.

45 Fall 3:kommentar Sture 78 år Kronisk blefarit är ett inte helt ovanligt tillstånd. Förekommer hos såväl unga som äldre patienter, inte sällan i association med Acne Rosacea. Tillståndet beror på en inflammation i Meiboms körtlar med sekundär tårfilmsdysfunktion och kan kallas Meibomian Gland Dysfunction (MGD). Behandlingsrekommendation är ögonlocksmassage, där man masserar ögonlockskanter med fuktad bomullspinne, gärna efter omslag med ljumma kompresser på ögat för att öppna upp körtelkanalerna. Tårersättningsmedel rekommenderas för att ersätta den dåliga tårfilmen. På marknaden finner man en rad olika droppar med olika viskositet och fettinnehåll. Patienter brukar hänvisas till apoteket för hjälp med rekommendationer. Bäst är förskrivningar utan konserveringsmedel, eftersom detta (vanligen bensalkonklorid) är cytotoxiskt, och därför kan försvåra besvären. I vissa fall kan det krävas behandling med lokal antibiotika och steroid. I allvarligare fall brukar tetracykliner förskrivas, som kan lindra inflammationen i körtlarna.

46 Fall 4:kommentar Stergios 26 år Keratitis dendritica orsakas av herpesvirus, vanligen typ 1, men även typ 2 förekommer. Zostervirus kan ge grenliknande epitelsår på kornea någon sällsynt gång. Dessa fall måste alltid handläggas av ögonläkare! Bedövningsdroppar får endast användas i samband med undersökningen. Man får aldrig droppa med steroider. Behandlas med Zovirax (Acyklovir) lokalt. Acyklovir är en för människa atoxisk substans. Finns herpesvirus närvarande kan ett för virus specifikt tymidinkinas genom fosforylering aktivera substansen. Som trifosfat hämmar denna DNA-polymeras och därigenom virus fortplantning. Herpeskeratiterna utmärkes av en icke obetydlig recidivfrekvens. För varje attack brukar djupare delar av kornea och senare även främre uvea engageras. Herpeskeratiter kan ibland ge svåra komplikationer. I Stergios fall läkte keratiten alltså ut utan kvarvarande ärr (makula) i kornea.

47 Fall 5:kommentar Herbert 62 år Djup keratit orsakad av kollagenasbildande Pseudomonas Aeruginosa hos patient med kornealt trauma. Nedsatt immunförsvar. Behandlingen visade sig vara otillräcklig. Var man på ögonmottagningen medveten om att patienten var aktuell för immunosuppression? Keratiter skall alltid skötas av specialist och behandlas efter odling företrädesvis med såväl lokal som systemisk antibiotika. En allvarlig keratit av detta slag kan orsaka en endoftalmit som i tillägg kan kräva intraokulära injektioner av antibiotika.

48 Fall 6:kommentar Styrbjörn 42 år Iridocyclitis acuta. Patient för ögonläkare. Behandling av akut iridocyklit: Mydriasis: Parasympatolytica: Atropin ögondroppar 1 droppe x 2-3 Sympatomimetica: Neosynephrine ögondroppar 1 droppe x2 Mydriasis och cykloplegi: 1. Minskar smärtan genom att iris immobiliseras 2. Minskar exsudationen till främre kammaren 3. Sliter bakre irissynechier (mot linskapseln) 4. Hindrar pupillblockad (grund främre kammare och sekundär tryckstegring) 5. Friar den optiska zonen från inflammatorisk vävnad Kortikosteroider: Isopto-Maxidex ögondroppar 1-2 droppar x 3-12 för att nedtrappas vid förbättring (vanligen efter 1 vecka) Steroider dämpar inflammation ytterligare. Recidiv av iridocyklit är inte ovanliga, särskilt hos män som har HLA B27 och är predisponerade för Ankyloserande spondylit (Bechterew). Ankyloserande spondylit kan finnas före debut av iridocykliten, men kan diagnosticeras långt senare. Förstagångsirit utan subjektiva symtom från något organsystem behöver inte utredas med avseende på ev. systemsjukdom.

49 Fall 7:kommentar Anselm 68 år Stig opererades på sitt högra öga och fick en intraokulär lins. Han undrar nu om han kan bli opererad på sitt vänstra öga.

50 Fall 8:kommentar Bertil 59 år Diagnosen blir exfoliationsglaukom höger öga. P g a patientens astma inledes behandling med Latanoprost i höger öga. På grund av otillräcklig trycksänkning lägger man till Azopt. Bertil har upprepade tryck över 30 mm Hg på det vänstra ögat, varför prostaglandin insättes även där med god effekt på trycket. Bertils framtid som busschaufför diskuteras.

51 Fall 9:kommentar Harald 49 år Malignt melanom. Att diskutera: Prognos vid malignt melanom i chorioidea. Behandlingsmöjligheter.

52 Fall 10:kommentar Asta 60 år Asta befanns ha en total högersidig oculomotoriuspares med engagemang av samtliga fem av N III's innerverade muskler. Det är inte ovanligt med isolerade eller kombinerade kranialnervspareser hos diabetiker. Det är alltså en störning i cirkulationen till nerven. Spontan utläkning är regel. Asta blev också bra spontant och efter 2-3 månader var hennes ögonmotilitet helt normal. Kan Asta köra bilen till torpet efter sitt akuta besök på ögonmottagningen? Vad betyder det om pupillfunktionen är störd? Störd på vilket sätt?

53 Fall 11:kommentar Johanna 4½ år Synnedsättningen bedömes vara betingad av amblyopi till följd av inåtskelning. Hyperopin samt anisometropin få anses ha betydelse för uppkomsten av tillståndet. Fullkorrektion gives. Lappbehandling påbörjas. Att diskutera: Amblyopibegreppet. Hur fånga in barn med amblyopi? Hur prövar man synskärpan på barn? Varför skall man alltid inspektera medier och ögonbottnar på skelande barn? Principer för behandling av amblyopi och skelning. Metoder för objektiv refraktionering.

54 Fall 12:kommentar Axel 49 år Axel remitteras till ögonklinik u d suspekt näthinneavlossning vänster öga. Remissvar: "Det föreligger en högersidig näthinneavlossning med utbredning i periferin mellan kl 9 och 3. Avlossningen engagerar makula. Perifert kl 12 finnes en hästskoruptur. Operation utföres i narkos med cerklage, vitrektomi, endolaser och gasinjektion (0,6 ml 100 % SF (svavelfluorid)) via pars plana. Postoperativt magläge. Vid kontroll noteras intilliggande näthinna. Fortsatta kontroller hos oss". Att diskutera: Näthinneavlossningens uppkomstmekanismer, symtombild och behandling. Hur är prognosen beträffande Axels synförmåga på höger öga? Krävs några särskilda åtgärder beträffande vänster öga?

55 Fall 13:kommentar Agda 75 år Agda remitteras till ögonklinik u d centralventrombos vänster öga. Anti-VEGF terapi påbörjas omgående, med de tre initiala injektionerna, för att spara så mycket syn som möjligt. Patienten följs därefter upp månatligen för obestämd framtid. Att diskutera: Skall Agda behandlas med antikoagulantia? Behövs det någon ytterligare utredning? Hur är prognosen beträffande synförmågan?

56 Fall 14:kommentar Maj 73 år Maj remitteras till ögonklinik på misstanke om exsudativ ( fuktig ) makuladegeneration. Fluoresceinangiografi, ICG och OCT visar subpigmentepitelial (occult) kärlnybildning belägen kring och under fovea. Tillståndet bedömes vara tillgängligt för anti-vegfbehandling. Med hänsyn till den besvärliga situation som Maj råkat i utföres vänstersidig kataraktextraktion med implantation av IOL i bakre kammaren. Postoperativt blir visus på detta öga 0,8. En del drusen föreligger i makula. Prognosen för det andra ögat motsvarar en risk av 8-10% per år (enl 5 års studier). Att diskutera: Patogenes vid makuladegeneration. Behandlingsmöjligheter. Vad är drusen?

57 Fall 15:kommentar Anders 28 år Anders har en diabetesretinopati av proliferativ typ. Risken för allvarlig synnedsättning är stor om tillståndet ej behandlas. Fotokoagulationsbehandling med s k scatterteknik utföres därför med placering av några tusen effekter perifert och halvperifert med sparande av centrala ögonbotten innanför de temporala kärlbågarna. Några månader efter denna behandling har kärlnybildningen på papillen gått i god regress. Att diskutera: Hur handlägga glaskroppsblödning hos en patient med diabetes? Verkningsmekanismer vid fotokoagulation? När skall fotokoagulation utföras vid diabetesretinopati? När skall glaskroppskirurgi utföras vid diabetesretinopati?

58 Fall 16:kommentar John 48 år Att diskutera: Patogenes och grad av hypertonibetingade ögonbottenförändringar. Kan man hos en person som samtidigt lider av hypertoni och diabetes bedöma vilket av tillstånden som orsakar ögonbottenförändringar med exsudat och blödningar?

59 Fall 17:kommentar Olof 56 år Tillståndet bedömes vara betingat av en klar thyreotoxikos. Behandling med Thacapsol 20 mg x 2 inledes, så småningom följt av thyroidektomi och substitutionsbehandling med Levaxin. Steroidinjektioner gavs också för ögonsymtomen. Senare utföres av neurokirurgiska kliniken en lateral dekompression av höger orbita då tillståndet progredierat med ökande exoftalmus. I lugnt skede, ca 1 år efter debuten, utföres recession av m rectus medialis och m rectus inferior på höger sida. Att diskutera: Ögonsymtom vid thyreoideasjukdom. Varför kan synfunktionen påverkas vid en thyreoideaoftalmopati?

60 Fall 18:kommentar Uno 20 år Hordeulum, dvs en infektion, i en eller flera cilietalgkörtlar. Vageln incideras och tömmes med hjälp av bomullspinnar. Kloramfenikolsalva eller fucithalmic under ett par dagar.

61 Fall 19:kommentar Birgitta 33 år Det rör sig om retention av sekret i en Meibom s körtel, som visar sig som en oöm, rundad, måttligt hård knuta i ett för övrigt oretat ögonlock: chalazion. Om ett sådant kvarstår efter 6 månader kan det incideras och tömmas från ögonlockets insida.

62 Fall 20:kommentar Hilding 72 år Ektropion senile. För det mesta rör det sig om ett slappt involutionsektropion. Felställningen åtgärdas med förkortande ögonlockskirurgi i lokalanestesi.

63 Fall 21:kommentar Elvy 69 år Entropion senile. Ibland kan symtomen bli akuta i samband med konjunktivit, tårflöde och ögonlockssvullnad. Problemet kan åtgärdas på flera sätt. Enklast är en bit hudfärgad tejp, som anbringas ned på kindens hud med spänning i riktning nedåt, så att ögonlocket initialt lyftes aningen ut från globen, t ex medan man botar en konjunktivit. Som regel blir dock kirurgi nödvändig, då man med kirurgisk teknik vänder ögonlocket utåt..

64 Fall 22:kommentar Ulf 59 år Vid fascialispares föreligger en rubbning av enheten ögonlock-tårfilm-bulb med stor risk för uttorkningsskada av hornhinnan. Vid mycket lätta pareser kan det räcka med att göra patienten uppmärksam på att problemet föreligger och att förebygga med volontär blinkning 2-3 gånger i minuten. Så snart kornea visar epiteldefekter (detta är allra vanligast) får patienten sveda och obehag. Lätta pareser kan behandlas med salvlager - ex oculentum simplex ggr per dygn, mot slutet kanske enbart till natten. En så uttalad pares som Ulfs måste behandlas med urglasförband - "fuktig kammare" tills funktionen kommer åter. Efter 3 mån var patienten återställd. Skulle inte detta inträffa kan en enkel och i första hand temporär behandling vara lateral tarsorafi, varvid man syr ihop ögonlockskanterna.

65 Fall 23:kommentar Sigrid 83 år Patientens glaukom behandlas med Timosan 0,1% i båda ögonen. Preparat med konserveringsmedel kan ge hudbesvär. Det traumiterativa inslaget har naturligtvis bidragit, ev varit den utlösande faktorn. Möjligen kan en odefinierad hudsalva som Sigrid fått låna av en förstående väninna bidragit. Sigrids droppar sattes ut och efter behandling med hydrokortisonsalva morgon och kväll i två dygn, och därefter med ACOs hudkräm 2-3 ggr dagligen, ställdes patienten på Timosan engångspipetter x 1 i båda ögonen. Detta hade primärt god tryckreglerande effekt. Några månader senare krävdes emellertid argonlasertrabekuloplastik på båda ögonen för att få bestående acceptabel trycknivå.

66 Fall 24:kommentar Emma 11 mån En ensidig recidiverande konjunktivit talar för en lokal förändring som predisponerar. Vänd ögonlock och leta efter skräp! Andra orsaker kan vara ett försvårat tårflöde, och hos ett spädbarn blir första misstanke persisterande membran i tårgången. Här hjälper tålamod - membranet som normalt öppnas strax före partus, eller ofta nog under förlossningen, brukar öppna sig relativt snart efter partus, majoriteten inom tre månader. För att påskynda öppningen brukar man rekommendera tårsäcksmassage. Under tiden kan renande droppar behövas. Tårvägssondering tillgripes tidigast vid c:a 9 mån ålder om stoppet då fortfarande kvarstår. Det är inte nödvändigt att behandla sekundär konjunktivit med antibiotika, ofta räcker det att skölja ögonen. Emma blev bra redan efter två dagars kompression av höger tårsäck. Mamman berättade att plötsligt "var det som om något brast" och flickan har härefter inte haft problem med var i något öga.

67 Fall 25:kommentar Britt-Louise 62 år Akut dakryocystit. Ofta långvariga besvär med tårflöde predisponerar. Ej sällan ses lätt allmänpåverkan, ffa hos äldre. Förr var detta akuta patienter med incision akut, även nattetid, men efter antibiotikaerans intåg ges primärt penicillin systemiskt, samt lokal behandling med antibiotikadroppar. Efter ytterligare tre episoder med akut dakryocystit beslöt man om operation. Hos en äldre patient räcker ofta enkel dakryocystektomi. Hos en yngre patient vill man ofta säkra avflödet av tårvätska till näsan med en dakryocystorhinostomi ("Totis operation").

68 Fall 26:kommentar Johanna 15 år Övre ögonlocket everteras. På insidan finner man en liten främmande kropp som bortplockas med hjälp av en fuktad bomullspinne. Därefter är skavningskänslan borta. För att inspektera övre fornix krävs dubbelevertering. Salva plus förband.