EXAMENSARBETE. Arbetsterapeuters erfarenheter av faktorer som kan påverka observation vid aktivitetsutförande. Agneta Ellert Sofie Engblad 2013

Transkript

1 EXAMENSARBETE Arbetsterapeuters erfarenheter av faktorer som kan påverka observation vid aktivitetsutförande Agneta Ellert Sofie Engblad 2013 Arbetsterapeutexamen Arbetsterapeut Luleå tekniska universitet Instutitionen för hälsovetenskap

2 Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för hälsa och rehabilitering Arbetsterapeutprogrammet, 180 hp Arbetsterapeuters erfarenheter av faktorer som kan påverka observation vid aktivitetsutförande Occupational therapists experiences of factors that may influence observation in occupational performance Agneta Ellert Sofie Engblad Examensarbete i arbetsterapi, 15 hp Vårterminen 2013 Handledare: Alexandra Olofsson

3 Abstrakt Arbetsterapeuter är uppmärksammade för att utföra observation i aktivitet vid bedömning av klientens förmågor. Arbetsterapeuter verksamma inom slutenvården med strokepatienter utreder klienters förmåga i utförande av aktiviteter i det dagliga livet [ADL]. Som stöd till utredning i det praktiska arbetet kan observation användas för att se klientens utförandekapacitet. Syftet med studien var att beskriva arbetsterapeuters erfarenheter av faktorer som kan påverka observation vid aktivitetsutförande. En kvalitativ ansats valdes som metod och datainsamling gjordes med halvstrukturerade intervjuer. Vid datainsamling intervjuades åtta arbetsterapeuter verksamma inom slutenvården med strokepatienter. Data analyserades med stöd av kvalitativ innehållsanalys och resulterade i fyra huvudkategorier. Dessa var val av miljö har betydelse vid observation, tidens betydelse vid observation, förhållningssättets påverkan på observation samt möjlighet för förberedelser vid eller inför observation. Resultatet visade att faktorer som kan påverka observation var miljöns utformning i förhållande till aktivitet. Arbetsterapeuters upplevelse av brist på tid kunde vara en hindrande faktor i förberedelse av observation men även en stödjande faktor vid spontan observation. Vidare visade resultatet att ett klientcentrerat arbetssätt samt klientens motivation är faktorer som kan påverka vid observation. Resultatet av denna studie kan bidra med ökad kunskap om faktorer som påverkar observation vid aktivitetsutförande. Arbetsterapeuter kan i det praktiska arbetet med klienter ha nytta av denna kunskap för att planera och utföra mer klientcentrerade och säkra observationer. Sökord: Occupational therapy, observation, stroke 2

4 Abstract Occupational therapists are recognized for carrying out observation in activity in the assessment of the client's abilities. Occupational therapists working in inpatient settings with stroke patients investigating clients' ability in performing activities of daily living [ADL]. To support in the practical work can occupational therapist use observation to ensure the client's performance capacity. The aim of the study was to describe occupational therapists experiences of factors that may influence observation in occupational performance. A qualitative approach was chosen as the methodology and data collection was done with semi-structured interviews. Eight occupational therapists working in inpatient with stroke patients was interviewed for data collection. Data were analyzed on the basis of qualitative content analysis and resulted in four major categories. These were the "choice of environmental matters at the observation", "the time matters in observation", "how to relate in observation" and "opportunity for preparation at or before the observation". The results showed that the factors that can influence observations are environmental design in relation to activity. Occupational therapists experience of lack of time could be a hindering factor in the preparation of observation but also a supportive factor for spontaneous observation. Furthermore, the results showed that a client-centered approach and client motivation are factors that can influence observation. The results of this study may contribute to increased knowledge of factors that can influence observation of performance capacity. Occupational therapists can in practical work with clients benefit from this knowledge inorder to plan and execute more clientcentered and secure observations. Keywords: Occupational therapy, observation, stroke 3

5 Innehåll Bakgrund... 6 Observation som forskningsmetod... 7 Arbetsterapeuters användande av observation... 7 Syfte... 8 Metod... 8 Design 8 Urval... 8 Procedur... 9 Datainsamlingsmetod... 9 Analys av data Etisk reflektion Resultat Val av miljö har betydelse vid observation Plats för observation Anpassad utrustning Omgivningens påverkan Tidens betydelse vid observation Brist på tid vid observation Tidens betydelse för användning av instrument Förhållningssättets påverkan på observation Relation mellan arbetsterapeut och klient Professionellt och klientcentrerat bemötande Klientens motivation Möjlighet för förberedelser vid eller inför observation Ta del av information inför observation Anpassa miljön inför observation Ingen förberedelse inför observation Diskussion

6 Resultatdiskussion 18 Metoddiskussion Konklusion Tillkännagivande Referenslista Bilagor

7 Under studietidens verksamhetsförlagda utbildning har författarna befunnit sig i situationer där observationer utförs för att bedöma klienters förmågor och färdigheter i utförandet av aktivitet. Arbetsterapeuter utför observationer både med och utan strukturerade instrument. Vissa arbetsterapeuter har uttryckt svårigheter i utförandet av observation då situationen av klienten har upplevts som utsatt i exempelvis observation i personlig hygien. Detta kan påverka klientens utförande av aktivitet samt arbetsterapeutens bedömning av klientens styrkor och svagheter. Författarna till denna studie har efter sina erfarenheter från den verksamhetsförlagda utbildningen samt från relevant litteratur för arbetsterapi sett att arbetsterapeuters utförande av observationer är en återkommande del i det praktiska arbetet. Författarna till denna studie har sökt litteratur om vilka faktorer som påverkar arbetsterapeuters utförande av observation men inte funnit någon. Den litteratur som författarna till denna studie fann beskrev hur observation kan utföras med strukturerade instrument samt hur observation används som metod i kvalitativ forskning. Eftersom arbetsterapeuter utför observationer och författarna till denna studie saknar litteratur om vilka faktorer som påverkar observation är syftet med studien att beskriva arbetsterapeuters erfarenheter av faktorer som kan påverka utförandet av observation vid aktivitetsutförande. Bakgrund Arbetsterapeutiska modeller i praktiskt arbete Kielhofner (2008) och Fisher (2009) har utformat arbetsterapeutiska modeller där arbetsterapeuter kan få stöd i det praktiska arbetet vid utredning, åtgärder och utvärdering av klienters aktivitetsproblem. I den arbetsterapeutiska modellen Model of Human Occupation [MOHO] (Kielhofner, 2008) beskrivs hur vanor, roller och utförandekapacitet i befintlig miljö påverkar klientens utförande av aktivitet. Som stöd till utredning i det praktiska arbetet kan observation användas för att se klientens utförandekapacitet. Klientens fysiska och mentala förmågor bedöms i en meningsfull aktivitet som klienten är motiverad till att utföra (Kielhofner, 2008). I Occupational Therapy Intervention Process Model [OTIPM] (Fisher, 2009) används observationer för att beskriva klientens förmågor och färdigheter samt för att bedöma aktivitetens krav i en utförandeanalys. Klientens motoriska-, process- och sociala färdigheter och förmågor observeras och beskrivs utifrån typ av problem samt grad av problem i utförandet av aktivitet. Kielhofner (2008) och Fisher (2009) beskriver vikten av ett klientcentrerat arbetssätt vilket innebär en god relation mellan arbetsterapeut och klient för att nå tillfredsställande resultat. Relationen består av ett samarbete mellan arbetsterapeut och klient, respekt, förståelse och empati för klienten och dennes livssituation. Vid strukturerade 6

8 metoder kan olika bedömningsinstrument användas, vid ostrukturerade metoder samlar arbetsterapeuten själv in underlag för vidare planering av det praktiska arbetet. När klienter observeras i utförandet av aktivitet påverkar kontexten kvalitén, effektiviteten och förmågan i utförandet. Arbetsterapeuten bör alltid ta med i beräkningen att kontexten påverkar klientens utförande av aktivitet. För att få ett för klienten och arbetsterapeuten tillförlitligt resultat av bedömningen bör aktiviteten utföras i så reel miljö som möjligt (Toglia, Golisz & Goverover, 2009). Tillvägagångssätt för hur en observation kan utföras av arbetsterapeuter beskrivs av Fisher (2003) i instrumentet Assessment of Motor and Process Skills [AMPS] (Fisher, 2003). Enligt Fisher (2003) utförs minst två observationer av klienten i aktvitet för att jämföra utförandet av aktivitet över tid vilket kan öka tillförlitligheten av resultatet. Situationen där aktiviteten utförs bör vara relevant för klienten och vanligt förekommande i dennes liv. Observation som forskningsmetod Enligt Fisher och Short-DeGraff (1993) är arbetsterapeuter uppmärksammade för sin roll som observatörer i utredningar av klienters funktionsnivå genom observation. Generellt vid utförandet av observation använder observatören sig av sina sinnen: hörsel, syn, känsel och lukt, som en integrerad del i bedömningsprocessen av skeende och beteende (Flick, 2006). Observatören kan vara känd eller okänd för deltagaren samt deltagande eller icke deltagande i observationen. Observatören väljer vilken information den observerade ska delges samt om strukturerade eller ostrukturerade metoder ska användas (Patel & Davidson, 2003). Observationen kan utföras i reell eller konstruerad miljö (Flick, 2006). I strukturerade observationer har de variabler som ska observeras bestämts och utarbetats i förväg. Observatören registrerar beteenden och skeenden av de i förväg bestämda variablerna. I ostrukturerade observationer samlar observatören information och registrerar skeenden och beteenden mot variabler som inte är förutbestämda (Patel & Davidson, 2003). Arbetsterapeuters användande av observation Arbetsterapeuter verksamma inom slutenvården utreder klienters förmåga i utförande av aktiviteter i det dagliga livet [ADL] (Cederfeldt, Widell, Andersson, Dahlin-Ivanoff, & Gosman-Hedström. 2011). Inom slutenvården med klienter som drabbats av stroke samarbetar arbetsterapeuten med andra vårdprofessioner. En del i utredningen kan vara observation för att utforma interventionsplan och målformulering för att främja klientens självständighet i utförandet av aktivitet. Arbetsterapeuten observerar klientens motoriska, sensoriska, perceptionella och kognitiva förmågor i utförandet av aktivitet. Observationer kan utföras vid 7

9 aktiviteter som exempelvis dusch, på- avklädning, personlig hygien, matsituation och för klienten meningsfulla aktiviteter (Rowland, Cooke & Gustafsson 2008). Sammanfattningsvis framkom enligt Kielhofner (2008) och Fisher (2009) att arbetsterapeuter använder observation i praktiskt arbete vid utredning och utvärdering av klienters styrkor och svagheter i utförandet av aktivitet. I utförandet av observationen bör arbetsterapeuten ta hänsyn till kontexten som påverkar resultatet av klientens utförande av aktivitet (Toglia et al, 2009; Kielhofner, 2008; Fisher, 2009). I instrumentet Assesment of Motor and Process Skills [AMPS] (Fisher, 2003) finns det beskrivet hur arbetsterapeuter ska utföra observationer av klientens förmågor och färdigheter i aktivitetsutförande. Rowland et al (2008) beskriver arbetsterapeutens utförande av observation som en del av utredningen i slutenvården av klienter som har drabbats av stroke. I litteratur om kvalitativ forskning beskriver Patel och Davidson (2011) samt Flick (2006) observation som metod. Utifrån ovanstående resonemang framkommer att mer information behövs om arbetsterapeuters erfarenheter om vilka faktorer som kan påverka observation vid aktivitetsutförande. I praktiskt arbete för arbetsterapeuter kan resultatet av studien användas för att planera och utföra mer klientcentrerade och säkra observationer. Syfte Syftet med denna studie är att beskriva arbetsterapeuters erfarenheter av faktorer som kan påverka observation vid aktivitetsutförande. Metod Design Författarna till denna studie använde sig av ett kvalitativt perspektiv där insamlad data har analyserats utifrån individens subjektiva tolkningar av sin livsvärld som beskrivs av Kvale och Brinkmann (2009). En induktiv ansats som beskrivs av Hartman (2004) användes eftersom författarna till studien samlade information för att söka kunskap. Urval Författarna till denna studie tog kontakt med två landstings telefonväxlar samt kontaktperson på Luleå tekniska universitet med förfrågan om deltagande utifrån studiens inklusionskriterier. Urvalet av deltagare till studien valdes genom ändamålsenligt urval som enligt Hartman (2004) kan vara en passande metod för att finna bestämd kunskap och deltagare utifrån detta. Trost (2010) beskriver att antalet utförda intervjuer bör vara mellan 8

10 fem till åtta för att underlätta hanteringen av materialet samt öka kvalitén i en kvalitativ studie. Åtta deltagare valdes ut efter inklusion- och exklusionskriterier. Inklusionskriterierna var legitimerad arbetsterapeut samt yrkesverksam inom slutenvård med strokepatienter under minst sex månader. Exklusionskriterierna var yrkesverksam mindre än sex månader inom slutenvård med strokepatienter. Deltagarna i undersökningsgruppen bestod av kvinnor i åldern år. Samtliga var legitimerade arbetsterapeuter med yrkesverksam erfarenhet mellan två och trettio år av strokepatienter inom slutenvård. Procedur Författarna till studien skrev ett missivbrev (bilaga 1) med information om studiens syfte, förfrågan om deltagande, information om frivilligt och konfidentiellt deltagande samt kontaktuppgifter till författarna för ytterligare information. Författarna till studien fick telefonnummer eller mejladresser till sju tilltänkta deltagare via telefonväxel vid två olika landsting. Därefter skickades förfrågan om deltagande i studien tillsammans med missivbrevet till fem av de sju tilltänkta deltagarna. Resterande två tilltänkta deltagare kontaktades via telefon med frågan om tillåtelse att skicka förfrågan om deltagande i studien tillsammans med missivbrevet via mejl. Via en av författarnas tidigare handledare på den verksamhetsförlagda utbildningen gavs mejladresser till tre tilltänkta deltagare som kontaktades med förfrågan om deltagande till studien tillsammans med missivbrevet. Genom kontaktperson på Luleå tekniska universitet förmedlades förfrågan om deltagande i studien till två tilltänkta deltagare. Av de tolv tillfrågade deltagarna svarade tio ja till att delta och två tackade nej. Författarna till studien avböjde via mejl två deltagare eftersom antalet sedan tidigare var bestämt till åtta. Därefter bokades tid för enskild intervju. Datainsamlingsmetod Intervjun sker i dialog där deltagaren är i centrum och får tala till punkt. Halvstrukturerade intervjuer med breda och öppna frågor som gav tillfälle till följdfrågor valdes utifrån Kvale och Brinkmann (2009) för att kunna få deltagaren att beskriva tankar, känslor och erfarenheter om valt tema. Inför genomförandet av intervjun med deltagarna sammanställde en intervjuguide (bilaga 2). Enligt Kvale och Brinkmann (2009) kan en intervjuguide användas för att strukturera upp dialogen under genomförandet av intervjun. Författarna till denna studie skapade frågorna till intervjuguiden utefter studiens syfte. En pilotintervju genomfördes för att prova om frågorna var relevanta för studiens syfte samt om deltagaren förstod frågorna. Patel och Davidsson (2011) beskriver att en pilotintervju kan användas för att prova ett visst 9

11 upplägg av frågorna. Författarna till denna studie värderade kvalitén på pilotintervjun tillräckligt hög för att inkluderas i studien. Varje intervju genomfördes under ett tillfälle med en av författarna. Deltagarna informerades om tillvägagångssättet vid intervjun och gav samtycke till inspelning och transkribering av intervjuerna samt att deltagaren kunde avbryta intervjun vid behov utan att ange skäl. En författare genomförde fem intervjuer och den andra tre intervjuer. Intervjuerna varade mellan minuter på deltagarnas arbetsplats under arbetstid. Enligt Olsson och Sörensen (2011) har rummet betydelse för intervjun och bör ske avskilt utan störande moment. Fem av intervjuerna genomfördes avskilt men störningsmoment förekom då alla deltagare bar personsökare men endast en intervju avbröts och återupptogs efter tio minuter. Tre intervjuer genomfördes avskilt men med risk för störningsmoment och avlyssning eftersom rummet var en genomgång för övrig personal. Vid två av intervjuer avbröts intervjun av förbipasserande. Efter genomförd intervju tillfrågades deltagaren om möjlighet för följdfrågor vid behov. Deltagarna till studien var ej i behov av återkoppling av följdfrågor. Intervjuerna skrevs ut ordagrant och den inspelade versionen raderades. De utskrivna intervjuerna utgjorde sedan analysenheten för analys av data. Analys av data För bearbetning av data valdes en kvalitativ innehållsanalys. Lundman och Hällgren Graneheim (2012) beskriver att kvalitativ innehållsanalys kan fokusera på att granska och tolka texter för att beskriva skillnader och likheter. I den kvalitativa innehållsanalysen ses texter i sitt sammanhang där hänsyn tas till deltagarens livsvillkor. I tolkning av texter framkommer skillnader och likheter som uttrycks i koder och kategorier. Samtliga inspelade intervjuer skrevs ut ordagrant och utgjorde därefter analysenheten. Författarna till denna studie läste alla utskrifter var och en för sig ett flertal gånger. Därefter reflekterade författarna tillsammans över innehållet för att få en helhetsbild av textinnehållet. Författarna plockade tillsammans ut och markerade meningsenheter ur texten som hörde samman i innehåll och sammanhang. Meningsenheterna kondenserades och abstraherades varvid koder bildades. För att säkerställa att koderna stämde överens med textinnehållet diskuterade författarna fortlöpande processen och jämförde med meningsenheterna. Koderna skrevs i ett separat dokument. Författarna jämförde likheter och skillnader i koderna som resulterade i 11 underkategorier. Underkategorierna fördes in i dokumentet och författarna diskuterade och jämförde dessa med meningsenheterna för att behålla textens innehåll. Utifrån likheter och skillnader i underkategorierna framkom fyra huvudkategorier som stämde väl överens med studiens syfte. Exempel på tillvägagångssätt vid analys av data se tabell 1. 10

12 Tabell 1 Tillvägagångssätt vid analys av data Meningsenhet ibland kan det kanske vara att man är förberedd och att man läser lite i journalen vad det är man ska observera så att man har lite hum om personen och vilka nedsättningar eller vad det är som är problemet. Kondenserad meningsenhet Man kan förbereda sig om personens nedsättningar och vad som är problemet. Kod Innan observationen Underkategori Kategori Förberedelser Möjlighet för förberedelser vid eller inför observation Etisk reflektion Syftet med en etisk reflektion är att skydda och respektera den enskilda människan vid forskning. Deltagandet i forskningen ska vara frivilligt, personuppgifterna vara skyddade och deltagaren får inte skadas fysiskt, psykiskt eller integritetsmässigt (Etikprövningsnämnderna, 2004). I denna studie har hantering av data hanterats i enlighet med Kvale och Brinkmanns (2009) beskrivning för hur uppgifter om deltagarna bör behandlas. Uppgifterna behandlades konfidentiellt enligt konfidentialitetskravet, och inga personuppgifter sparades. Deltagarna informerades om syftet med studien, vem som var ansvarig för studien och tillvägagångssättet. Deltagandet i studien var frivilligt och kunde när som helst avbrytas. Autonomiprincipen som beskrivs av Collste (2004) användes då deltagarna var självbestämmande och författarna visade respekt för deltagarnas integritet. Författarna till denna studie ansåg att nyttan med studien var att öka medvetenheten och kunskapen om olika faktorer som kan påverka observation vid aktivitetsutförande. Informationen kan användas av yrkesverksamma arbetsterapeuter och arbetsterapeutstudenter. Deltagarna i studien kunde uppleva att de bidrog med ny och värdefull kunskap. De risker som eventuellt kunde uppstå var att författarna till denna studie via sina frågor fick de intervjuade arbetsterapeuterna att uppleva osäkerhet i sin yrkesidentitet när reflektioner efterfrågades om det egna utförandet av observationer. Ytterligare risker kunde vara att författarna hade en förutfattad mening om 11

13 resultatet och ställde ledande frågor till deltagarna vilket kunde leda till att författarna upplevdes som icke lyssnande och därmed integritetskränkande av deltagarna. Risk fanns även att deltagarna kunde bli nervösa av att bli intervjuade och inspelade samt uppleva stress eftersom författarna upptog deras tid. Resultat I denna studie som beskriver arbetsterapeuters erfarenheter om faktorer som kan påverka observation vid aktivitetsutförande framkom fyra huvudkategorier: val av miljö har betydelse vid observation, tidens betydelse vid observation, förhållningssättets påverkan på observation samt möjlighet för förberedelser vid eller inför observation. Kategorierna beskriver arbetsterapeuters erfarenheter om faktorer som kan påverka utförandet av observation, vilket stämmer väl överens med studiens syfte. Resultatet visar att arbetsterapeuterna hade erfarenheter av att miljö, tid, förhållningssätt samt förberedelser var faktorer som kunde påverka utförandet av observation vid aktivitetsutförande. Val av miljö har betydelse vid observation Denna kategori beskriver arbetsterapeuters erfarenheter av miljöns betydelse vid observation vid aktivitetsutförande vilket beskrivs närmare i underkategorierna. Det framkom att val av plats med anpassad utrustning samt omgivningen var faktorer som kunde påverka vid observation. Plats för observation Vissa arbetsterapeuter beskrev erfarenheter av begränsningar i val av plats för observation. Klienterna befann sig inom slutenvården och var ofta för sjuka för att vistas utanför sjukhusmiljön. Detta gjorde att arbetsterapeuternas val av miljö begränsades till utrymmen inom sjukhuset. Plats för observation skedde ofta i badrum, kök, träningsrum eller vid klientens sängplats. Dessa utrymmen användes ofta av andra yrkesprofessioner såsom sjukgymnaster, sjuksköterskor, undersköterskor och läkare. Arbetsterapeuterna beskrev att det fanns få lokaler på sjukhuset och att det var många yrkesprofessioner som skulle samsas om dessa. Exempel enligt följande citat: vi är ju trångbodda här på sjukhuset, som på avdelningen finns det bara ett träningsrum 12

14 Arbetsterapeuterna hade erfarenheter av att begränsningar i val av miljö kunde försvåra observationen eftersom möjligheten att observera klienten efter dennes behov och önskningar i så reell miljö som möjligt begränsades. Någon arbetsterapeut beskrev begränsningar i miljön som underlättande av val av miljö vid observation. Arbetsterapeuten visste redan från början vilken miljö som fanns tillgänglig och vilka aktiviteter som kunde utföras. Observationen kunde effektiviseras då få valmöjligheter fanns för klienten om vilken aktivitet i specifik miljö som skulle utföras i observation. Ytterligare beskrevs när observation skedde vid klientens sängplats. Vid sängplatsen fanns liten möjlighet till avskildhet då salarna ofta bestod av två till fyra sängplatser. Arbetsterapeuterna beskrev att möjlighet för observation begränsades då klienten kunde störas av exempelvis andra inneliggande och deras anhöriga. Det framkom även att risk fanns för att klienten upplevde kränkning i sin integritet eftersom liten möjlighet fanns för avskildhet i observationen vid exempelvis på- och avklädning. Anpassad utrustning Flertalet arbetsterapeuter hade erfarenheter av betydelsen av anpassad utrustning för aktuell observation. Detta tydliggörs i exemplet nedan: sen så börjar vi med att presentera miljön för patienterna och att här är vi och det här ska vi göra, de här uppgifterna ingår, vart finna alla redskapen, till exempel är vi inne i badrummet här finns tvättlappar, här hänger handdukar och så Utrustning till den planerade aktiviteten som ska utföras i observation bör finnas tillgänglig för klienten samt att eventuell information om utrustningen är framförd från arbetsterapeut till klient. Flertalet arbetsterapeuter använde även utrustningen på varierat sätt för att gradera svårighetsgraden i aktivitet utifrån klientens förmågor. Ett exempel som togs upp var när en klient skulle baka sockerkaka. Genom att placera ingredienser antingen på bänken synligt och nära klienten eller skymd i skåp kunde aktiviteten anpassas till klienten. Omgivningens påverkan Flertalet arbetsterapeuter beskrev erfarenheter av betydelsen av omgivningens påverkan vid observationen. Exempelvis kunde det vara kollegor som behövde tillgång till något i rummet där observationen skedde eller behövde ställa någon fråga till arbetsterapeuten. Även anhöriga till andra inneliggande kunde upplevas som störande då de inte hörsammade arbetsterapeutens uppmaning om behov av avskildhet vid sängplats. I observationen kunde dessa moment i omgivningen vara ett hinder, vilket tydliggörs i följande citat: 13

15 en del har ju det här med att de blir påverkade av koncentrationsstörningar att de blir påverkade av för mycket stimuli eller om det är styrig miljö runtomkring att de blir störda av det [ ] Det är bra att välja en lugn miljö så att man tänker att man tar gärna ett mindre rum där det inte finns så mycket att titta på, så att man verkligen kan fokusera på den uppgift som ska utföras. Några arbetsterapeuter hade erfarenheter av att omgivningens påverkan kunde användas som en tillgång i observation. Exempelvis när en klient utförde en aktivitet under en observation och blev avbruten av moment i omgivningen kunde arbetsterapeuten se om klienten kunde återuppta aktiviteten eller inte. Tidens betydelse vid observation Denna kategori beskriver arbetsterapeuters erfarenheter av betydelsen av tid i observation vid aktivitetsutförande. Det framkom att arbetsterapeuter hade erfarenheter av att brist på tid kunde vara ett hinder för förberedelse och utförande av observation. Även användandet av instrument samt antal observationer per klient kunde bero på hur tiden prioriterades. Tidens betydelse vid observation är en faktor som beskrivs närmare i underkategorierna. Brist på tid vid observation Flertalet arbetsterapeuter hade erfarenheter av att brist på tid kunde påverka förberedelser och planering av observation. Exempel på detta kunde vara att arbetsterapeuten inte hade tid att samla information om klienten inför observation. Arbetsterapeuten kunde då uppleva att viktig information om klientens hälsotillstånd missades vilket kunde leda till en säkerhetsrisk vid exempelvis nedsatt balans hos klienten. Ett annat exempel som beskrevs kunde vara att arbetsterapeuten inte hann förbereda klienten för den aktivitet som skulle utföras i observation. Relationen mellan arbetsterapeut och klient kunde då inte påbörjas som planerat vilket kunde leda till att klienten upplevde sig otrygg i observationen. Några arbetsterapeuter uttryckte betydelsen av att avsätta tid för klienten i observation eftersom erfarenhet fanns av att observation kunde ta längre tid än planerat. Betydelsen av att vänta ut klienten i utförandet av aktivitet och att arbetsterapeuten låter klienten utföra aktiviteten i sin egen takt utan att ingripa framkom hos arbetsterapeuterna, vilket tydliggörs i följande citat: det är ju det här att man måste ge patienten tid, att det kan kännas svårt och lite löjligt ibland att vänta ut patienten och det är så lätt att man själv rycker in och att man själv väntar ut Tidens betydelse för användning av instrument I deltagarnas beskrivning framkom erfarenheter av att inte utföra observation enligt 14

16 instruktion i instrument på grund av brist på tid. Exempel på detta är arbetsterapeuter med utbildning i instrumentet AMPS som utförde en observation per klient fast instrumentet rekommenderar två observationer per klient. Någon arbetsterapeut använde inte instrumentet AMPS men prioriterade tiden att utföra två observationer per klient. Arbetsterapeuten menade att två observationer underlättar för arbetsterapeuten att bli mer säker om vilka klientens styrkor och svagheter är. Det framkom att några arbetsterapeuter avstod från att börja använda nya instrument i verksamheten på grund av brist på tid. Arbetsterapeuterna menade att det behövdes tid för att hinna lära sig ett nytt instrument att använda vid observation samt att implementera detta i verksamheten. Däremot framkom att flera arbetsterapeuter fick utbildning från arbetsplatsen i nya instrument för användning i verksamheten. Förhållningssättets påverkan på observation Denna kategori beskriver arbetsterapeuters erfarenheter av betydelsen av förhållningssätt i observation vid aktivitetsutförande. Detta förklaras närmare i underkategorierna. Det framkommer att relationen mellan arbetsterapeut och klient samt ett professionellt och klientcentrerat bemötande var faktorer som kan påverka vid observation. Även klientens motivation var en faktor som hade betydelse vid observation. Relation mellan arbetsterapeut och klient Deltagarna har erfarenheter av betydelsen att ett förtroende skapas mellan arbetsterapeut och klient. För att skapa ett förtroende kunde arbetsterapeuten lyssna på och bekräfta klienten i samtal innan observation. Arbetsterapeuten bör försöka möta klienten på den nivå där denne befinner sig samt visa förståelse och empati för klientens situation. Det var av betydelse att klienten fick känslan av att arbetsterapeuten var där för deras skull och i vilket syfte observationen skulle utföras. Förtroendet kunde få klienten att slappna av och lita på arbetsterapeuten. I observation kunde förtroendet påverka om klienten vågade prova föreslagen aktivitet och känna sig mer bekväm i situationer där klienten kunde känna sig utsatt. Detta beskrevs av en arbetsterapeut när hon berättade om en klients utsatthet vid observation, enligt följande citat: man måste vara medveten om att man ser patienten i väldigt utsatta situationer, man kommer ju väldigt nära. Är man inne i badrummet är det väldigt intimt. Det krävs ju ändå ganska mycket av en person att liksom släppa in någon annan när man tvättar sig, klär på sig, det blir väldigt intimt och privat. 15

17 Professionellt och klientcentrerat bemötande Samtliga arbetsterapeuter hade erfarenheter av betydelsen av ett professionellt bemötande där arbetsterapeuten bör vara trygg i sin yrkesroll. Arbetsterapeuten bör inge förtroende i att ha kunskap om syftet med och genomförandet av observation. Exempelvis kunde arbetsterapeuten bemöta klienten professionellt genom att avgöra grad av medverkan i observation. Arbetsterapeuten kunde utifrån klient och situation känna av när och hur mycket arbetsterapeuten borde hålla sig i bakgrunden alternativt aktivt delta i aktiviteten i observation, vilket tydliggörs i följande citat: Antingen kan man delta eller så kan man sitta passivt och det är lite olika, jag använder mig av båda två faktiskt om man ser att där går det nog lite tokigt nu då brukar jag ändra från att vara passiv till att vara lite aktiv. Flertalet arbetsterapeuter önskade använda valida och reliabla instrument mer regelbundet i observation. Detta för att stärka yrkesrollen genom att bedömning i observation beskrevs med ett gemensamt språk. Begreppen kunde tydliggöras inom arbetsterapeuternas yrkesgrupp och vid utvärdering av arbetsterapeutiska interventioner kunde mätbara resultat visas. Någon arbetsterapeut uttryckte betydelsen av att diskutera och utbyta erfarenheter om tillvägagångssättet av observation med varandra för att utvecklas och stärkas i sin yrkesroll. Exempel på detta enligt följande citat: yrkesgruppen behöver diskutera mer konkret hur vi går tillväga, tipsa varandra, granska, självrannsaka, granska sig själv och fundera över hur man gör och varför[ ]att få göra det fortlöpande och att inte tro att man är klar och kan allt sådär bara. Deltagarna beskrev betydelsen av ett klientcentrerat förhållningssätt. Arbetsterapeuten bör välja aktivitet efter klientens önskemål. Ibland kunde klientens önskemål anses orealistiska efter förmåga och situation. För att arbeta klientcentrerat kunde arbetsterapeut och klient i samförstånd komma överens om lämplig aktivitet att utföra i observation. Någon arbetsterapeut beskrev erfarenheter av att vilja arbeta klientcentrerat men på grund av begränsningar i val av miljö inom sjuhuset var detta inte alltid möjligt. Ett exempel var då en klient inte ville utföra en viss aktivitet i observation men fick göra det ändå. Klientens motivation Samtliga arbetsterapeuter beskrev betydelsen av klientens egen motivation för utförande av aktivitet i observation. Några arbetsterapeuter berättade om erfarenheter där klientens brist på motivation hade påverakt observation. Följande citat är exempel på detta: 16

18 Jag tycker det kan vara svårt ibland att motivera alltså är inte patienten alls motiverad alls för den här bedömningen som jag skulle vilja göra, eller observationen så är det så himelens svårt att få till någonting, som män i kök som inte är. Då försöker jag tänka ut något annat men vad gör du själv hemma då? En del vägrar mycket och då är det svårt För att motivera klienten kunde arbetsterapeuten vara tydlig med syftet för observationen och vad den kunde bidra med i klientens livssituation. Arbetsterapeuten kunde använda information om klientens tidigare meningsfulla aktiviteter för att motivera till att delta i observation. Ett exempel på att motivera kunde vara att be klienten skapa sig en bild och se sig själv om ett halvår utföra den aktivitet som klienten ville göra. Bilden som klienten skapat sig kunde används för att motivera till observation. Detta för att se klientens styrkor att bygga vidare på och eventuella svagheter att kompensera. Flertalet arbetsterapeuter beskrev betydelsen av att formulera mål tillsammans med klienten. Målen kunde användas för att motivera klienten då eventuella framsteg blev tydliga och sågs som nåbara. Möjlighet för förberedelser vid eller inför observation Denna kategori beskrev arbetsterapeuters erfarenheter av förberedelser som faktor i observation vid aktivitetsutförande. Det framkom att arbetsterapeuter samlade information om klienten och valde miljö för observation. Även erfarenheter av betydelsen att inte förbereda för observation framkom som en faktor. Betydelsen av förberedelser vid eller inför observation finns beskrivna närmare i underkategorierna. Ta del av information inför observation Deltagarna förberedde sig inför en observation genom att läsa på i klientens journal och några fick muntlig information av sjukgymnaster, sjuksköterskor, undersköterskor eller läkare. Någon arbetsterapeut beskrev erfarenhet av att ha fått information om att en klient hade nedsatt balans. Informationen gjorde att arbetsterapeuten var medveten om klientens hälsotillstånd och kunde planera och utföra observationen med minskad säkerhetsrisk. Samtliga arbetsterapeuter förberedde klienten inför observation genom att berätta om syftet. När syftet tydliggjordes kunde klienten få förståelse om varför observationen utfördes vilket kunde stödja arbetsterapeuten i utförande av planerad observation. Den informationen som arbetsterapeuten samlat in kunde vara om klientens tidigare aktiviteter och vanor. När klienten beskrev aktiviteter och vanor fick arbetsterapeuten möjlighet att välja aktivitet för observation som var känd och vanligt förekommande i klients liv. Vilket tydliggörs i följande citat: 17

19 att jag frågar vad de äter till frukost, jag frågar så det ska bli så naturligt som möjligt, om de dricker kaffe, har de kaffekokare eller bryggare. Så man inte ställer något sådant krav. Lagar du mat i mikron eller på spisen. Jag försöker efterlikna så mycket som möjligt. Jag försöker ta reda på så mycket som möjligt innan då jag sitter och pratar med patienten. Anpassa miljön inför observation I deltagarnas beskrivning framkom att samtliga förberedde miljö och utrustning till observationen. Miljö valdes efter den aktivitet som skulle observeras och lämplig utrustning ställdes på plats. Exempel på detta gavs när en observation av klient skedde i badrummet. Arbetsterapeuten förberedde genom att ställa i ordning tvål, toalettpapper, tandborste, tandkräm, handdukar och eventuellt ytterligare utrustning vid behov. Ingen förberedelse inför observation Av samtliga arbetsterapeuter som förberedde inför observation hade några arbetsterapeuter erfarenhet av att inte förbereda inför observation. Exempelvis kunde arbetsterapeuter som inte tagit del av information om klienten beskriva att tidigare information inte bidragit till att de skapat sig en förutfattad mening om klienten. Arbetsterapeuterna kunde vara mer öppen och neutral i bedömning av klientens styrkor och svagheter i observation. Observation av klienten kunde även ske spontant vid olika situationer på avdelningen. Arbetsterapeuterna kunde se klientens styrkor och svagheter i en aktivitet som inte var förberedd men i ett sammanhang där klienten självmant utförde aktiviteten och inte upplevde sig observerad. Diskussion Resultatdiskussion Syftet med denna kvalitativa studie var att beskriva arbetsterapeuters erfarenheter av faktorer som kan påverka observation vid aktivitetsutförande. Övergripande visade resultatet fyra huvudkategorier val av miljö har betydelse vid observation, tidens betydelse vid observation, förhållningssättets påverkan på observation samt möjlighet för förberedelser vid eller inför observation. Huvudkategorierna innehöll faktorer som kunde påverka observation vid aktivitetsutförande. I resultatet av studien framkom att miljön var en faktor som kunde påverka observation. Samtliga arbetsterapeuter ansåg att miljön för observation bör vara igenkännande för klienten och ändamålsenlig för aktiviteten. Arbetsterapeuten kunde bilda sig en så riktig uppfattning som möjligt av klientens styrkor och svagheter i aktivitetsutförande. Av samtliga 18

20 arbetsterapeuter beskrev någon arbetsterapeut att brist på valmöjlighet av miljö för observation kunde underlätta. Arbetsterapeuten kunde lägga mindre tid i förberedelse av miljö då endast befintlig miljö fanns att använda. Kielhofner (2008) och Fisher (2009) beskriver att miljön kan vara en tillgång för utförande av aktivitet när aktivitetens krav överensstämmer med miljöns utformning och klientens förmågor samt bli ett hinder då dessa inte överensstämmer. Även Toglia et al (2009) beskriver att kvalité, effektivitet och förmåga i utförande av aktivitet påverkas av miljön samt att resultatet av observation blir mer tillförlitligt om observationen utförs i reell miljö. I resultatet framkom att flertalet arbetsterapeuter önskade fler valmöjligheter av reel miljö och fler aktiviteter för observation på grund av att de kunde vara begränsade inom sjukhusets lokaler. Teasell, Foley, Bhogal och Speechley (2010) beskriver att rehabilitering i hemmiljö kan vara lika effektivt som i klinisk miljö och enligt Thorsén, Holmqvist, de Pedro-Cuesta och von Koch (2005) öka klientens engagemang i utförandet av aktivitet. En fundering som författarna till denna studie gör är om observation av klienter med stroke som har möjlighet att vistas utanför sjukhusmiljö skulle kunna utföras i klientens hemmiljö? Resultatet i studien visade att ytterligare en faktor som kunde påverka observation var tid. Brist på tid vid förberedelse av observation kunde innebära en säkerhetsrisk för klienten då information om klientens hälsotillstånd kunde missas av arbetsterapeuterna. Kielhofner (2008) och Fisher (2009) beskriver att viktig information om klienten samlas in vid förberedelse av arbetsterapeutisk bedömning och åtgärder. Studiens resultat visade vidare att tillgången på tid påverkade flera arbetsterapeuters användning av valida och reliabla instrument i observation. Det framkommer att några arbetsterapeuter med utbildning i instrumentet AMPS utförde en observation per klient fast det rekommenderas två observationer per klient. Enligt Fisher (2003) bör minst två observationer utföras per klient för att jämföra utförandet av aktivitet över tid vilket kan öka tillförlitligheten av resultatet. Enligt Birge-James (2009) kan instrument strukturera observation och tydliggöra begrepp med ett gemensamt språk samt vid utvärdering visa tydligt resultat av arbetsterapeutiska interventioner. Olsson och Sörensen (2011) beskriver att instruktioner för valt instrument bör följas för att vara valida och reliabla och därmed göra resultatet så tillförlitligt som möjligt. Ett klientcentrerat arbetssätt framkom i resultatet som en betydelsefull faktor i observation vid aktivitetsutförande. Samtliga arbetsterapeuter vill utveckla sitt klientcentrerade arbetssätt vid observation. Arbetsterapeuterna anser att samarbetet är viktigt för att klienten ska våga utföra 19

21 aktiviteter även i utsatta situationer som exempelvis vid observation av klientens styrkor och svagheter vid personlig hygien. Kielhofner (2008), Fisher (2009) och Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter [FSA] (2005) beskriver vikten av ett klientcentrerat arbetssätt av för att kunna nå klientens mål i aktivitet genom ett samarbete mellan arbetsterapeut och klient. Arbetsterapeuten utgår från klientens behov i aktivitet och tar tillvara dennes tidigare erfarenhet och kunskap. Respekt och samarbete ligger till grund för ett klientcentrerat arbetssätt och är viktigt för resultatet av arbetsterapeutiska interventioner. Arbetsterapeuterna beskriver i resultatet erfarenheter av att skapa ett förtroende för samarbete genom kommunikation med klienten. Enligt Tickle-Degnen (2002) kan relationen mellan arbetsterapeut och klient vara ett samarbete med fortlöpande kommunikation för ett klientcentrerat arbetssätt. En annan faktor som kunde påverka i observation vid aktivitetsutförande var klientens motivation. I resultatet framkom att samtliga arbetsterapeuter motiverar klienter till att medverka i aktivitet för observation. Resultatet visade att arbetsterapeuterna hade erfarenheter av att det kunde vara svårt att motivera klienten men kunde underlättas om klienten tillsammans med arbetsterapeuten formulerade mål för önskade aktiviteter. Det framkommer även att motivationen kunde öka om klienten förstod varför observationen utfördes och vad den kunde tillföra. Kielhofner (2008) beskriver att motivation ligger till grund för vilka aktiviteter klienten utför och finner meningsfulla. Klientens benägenhet till förändring i utförande av aktivitet påverkas av grad av motivation till aktiviteten. Arbetsterapeuten kunde använda sig av terapeutiska strategier för att stödja klienten i sin motivation för förändring i aktivitet. De terapeutiska strategierna är enligt Kielhofner (2008) att vid behov coacha, uppmuntra och ge råd till klienten. Arbetsterapeuten kan strukturera aktivitetsutförandet, identifiera och värdera meningsfulla aktiviteter i samråd med klienten samt vid behov ge fysiskt stöd. Klienten kan vara delaktig i beslut om vilken aktivitet som ska prioriteras samt medverka vid målformulering då en förändring i utförande av aktivitet kan behöva genomföras utifrån klientens styrkor och svagheter. Resultatet visade att arbetsterapeuterna använder sig av terapeutiska strategier för att öka klientens motivation. Genom att i samråd med klienten identifiera och värdera vilka aktiviteter som är meningsfulla kunde arbetsterapeuterna uppmuntra och coacha klienten i förändringsprocessen för utförande av prioriterade aktiviteter. 20

22 Avslutningsvis framkom i resultatet att förberedelser är ytterligare en faktor som kunde påverka observation vid aktivitetsutförande. Vid förberedelser inför observation samlar samtliga arbetsterapeuter information om klienten. Detta för att arbeta klientcentrerat med en för klienten meningsfull aktivitet i så reell miljö som möjligt. Kielhofner (2008) och Fisher (2009) beskriver vikten av förberedelser för att kunna genomföra tillfredsställande arbetsterapeutiska interventioner och nå resultat. Resultatet visade även att av samtliga arbetsterapeuter var det några arbetsterapeuter som ansåg att observation ibland kunde ske utan förberedelse av klient, arbetsterapeut och miljö. Resultatet visade att arbetsterapeuterna kunde uppleva sig mer neutral i bedömning av klientens styrkor och svagheter eftersom tidigare information inte bidragit till att arbetsterapeuterna bildat sig en förutfattad mening om klienten. Författarna till denna studie har inte funnit litteratur om hur observationen kan påverkas av att arbetsterapeuten inte förbereder klient, arbetsterapeut eller miljö. Ett behov av mer forskning om spontana observationer kan finnas. Författarna ville med denna studie beskriva arbetsterapeuters erfarenheter av faktorer som kan påverka observation vid aktivitetsutförande. Resultatet visade att miljö, tid, relation och förberedelse var faktorer som kunde påverka observation. Utifrån författarnas erfarenhet från arbetsterapeututbildningen samt den verksamhetsförlagd utbildning utför arbetsterapeuter observation regelbundet som del i det praktiska arbetet. Fisher och Short-DeGraff (1993) beskriver att arbetsterapeuter är uppmärksammade för att utföra observation i utredning av klientens funktionsnivå. I praktiskt arbete kan resultatet i studien stödja arbetsterapeuter som arbetar med strokepatienter inom slutenvården och utför regelbundna observationer med att utföra mer säkra och klientcentrerade observationer. Författarna ser även att arbetsterapeuter verksamma inom andra områden samt arbetsterapeutstudenter kan ha nytta av resultatet i studien eftersom Fisher och Short-DeGraff (1993) beskriver att yrkesgruppen utför observationer. Under arbetet med studien väcktes ett intresse för att få veta mer om klientens erfarenhet av observation. Ett förslag på vidare forskning är att göra en studie om likheter och skillnader i erfarenheter mellan klient och arbetsterapeut i observation. Metoddiskussion För att beskriva arbetsterapeuters erfarenheter av faktorer som kan påverka observation vid aktivitetsutförande valde författarna till denna studie en kvalitativ ansats som metod. Halvstrukturerade intervjuer användes för att beskriva deltagarnas livsvärld ur deras perspektiv vilket beskrivs av Kvale och Brinkmann (2009). Författarna till denna studie anser 21

23 att metoden var relevant för att uppnå syftet. Hade däremot enkät eller en mer strukturerad intervju använts kunde enligt Olsson och Sörensen (2011) frågorna varit mer styrda utan möjlighet till följdfrågor, vilket kunde begränsat information om deltagarnas subjektiva erfarenheter om ämnet. Antalet deltagare i studien var förbestämt till åtta deltagare. Enligt Trost (2010) bör antalet deltagare vara mellan fem till åtta för att göra materialet mer lätthanterlig och därmed öka kvalitén i analysen. Författarna till denna studie ansåg att antalet deltagare gjorde insamling och analys av materialet hanterbart. Lundman och Hällgren Graneheims (2012) menar att deltagarnas olika sammanhang kan bidra till att visa likheter och skillnader i resultatet. Författarna till denna studie tror att deltagarnas geografiska spridning och yrkesverksamhet inom olika landsting kan ha bidragit till att visa likheter och skillnader i resultatet. Trots den geografiska spridningen visade resultatet samstämmig information om vilka faktorer som kan påverka observation. Författarna till denna studie tror att resultatet styrker och uppmuntrar till vidare studier inom ämnet för att öka generaliserbarheten av resultatet. I utformandet av intervjuguiden upplevde författarna till denna studie osäkerhet i utformandet av intervjufrågorna vilket enligt Kvale och Brinkmann (2009) kan bero på otillräcklig kunskap om ämnet och bidra till osäkerhet i utformandet av intervjufrågor. Enligt Patel och Davidsson (2011) kan intervjufrågor provas i en pilotintervju för att se om de ger svar på det som efterfrågas. Författarna till denna studie genomförde en pilotintervju som bedömdes hålla tillräckligt hög kvalité och inkluderades därför i studien. Intervjuguiden användes som underlag vid intervjuerna, enligt Kvale och Brinkmann (2009) kan en intervjuguide öka tillförlitligheten genom att säkerställa att efterfrågad information kommit med. Deltagarna till studien fick inte tillgång till intervjufrågorna innan intervjutillfället vilket kan ha påverkat hur omfattande deltagarna beskrev sina erfarenheter. Kvale och Brinkmann (2009) beskriver att desto tidigare relationen mellan intervjuaren och deltagaren påbörjas desto djupare reflektioner kan deltagaren göra. Under intervjuerna förekom störningsmoment och några intervjuer avbröts vid ett par tillfällen. Det fanns även en risk för att någon utomstående kunde höra intervjun för att rummet inte var helt avskilt. Författarna till studien ser en möjlighet att deltagarna kunde delat med sig av fler erfarenheter om rummet för intervjun utförts avskilt utan störningsmoment i enlighet med Olsson och Sörensen (2011) som beskriver att rummet har betydelse. 22

24 För att öka tillförlitligheten analyserades det insamlade materialet med kvalitativ innehållsanalys enligt Lundman och Hällgren Graneheims (2012) beskrivning. Författarna till denna studie analyserade det insamlade materialet var och en för sig och tillsammans. Materialet lästes flera gånger av författarna samt av en utomstående (handledaren). Genom att behålla citat från texten kunde författarna till denna studie öka tillförlitligheten eftersom det textnära innehållet kvarstod vilket beskrivs av Lundman och Hällgren Graneheim (2012). Vid analys och tolkning av det insamlade materialet försökte författarna bortse från sin förförståelse om ämnet. Detta kan ändå ha präglat resultatet eftersom författarnas tolkning kan ske omedvetet efter egna erfarenheter vilket beskrivs av Lundman och Hällgren Graneheim (2012). Enligt Kvale och Brinkmann (2009) ska forskningsetiska aspekter beaktas under forskningsprocessen. Författarna till denna studie har vid förfrågan om deltagande bifogat missivbrev som innehöll information om studiens syfte, förfrågan om deltagande, frivilligt och konfidentiellt deltagande samt kontaktuppgifter till författarna för ytterligare information. Konklusion Studien har bidragit till ökad kunskap om vilka faktorer som kan påverka observation vid aktivitetsutförande. Resultatet visar att miljö, tid, relation och förberedelse är faktorer som kan påverka observation vid aktivitetsutförande. Arbetsterapeuter kan använda kunskapen om dessa faktorer vid planering och utförande av observation. Författarna till studien tror att resultatet kan vara intressant för arbetsterapeuter som utför observation men även för arbetsterapeutstudenter inför sitt kommande praktiska arbete. Eftersom arbetsterapeuter är uppmärksammade för att utföra observation ser författarna till denna studie ett behov av mer forskning inom området. Tillkännagivande Författarna till denna studie vill rikta ett stort tack till arbetsterapeuterna som deltog samt handledaren Alexandra Olofsson för allt stöd under studiens gång. 23