Bland gungor och karuseller En studie av valfrihetssystemet inom hemtjänsten i Umeå kommun. Jan Hjelte & Magnus Bergmark

Transkript

1 En studie av valfrihetssystemet inom hemtjänsten i Umeå kommun Jan Hjelte & Magnus Bergmark

2 Sammanfattning Den här rapporten är en avrapportering av uppdraget att följa upp det LOV-system som används inom Umeå Kommuns hemtjänst, men också att undersöka andra jämförbara kommuners erfarenheter av LOV och att ta del av erfarenheterna från kommuner som övergått från att använda LOV till att upphandla hemtjänst enligt lagen om offentlig upphandling (LOU). På ett övergripande plan var syftet att beskriva och analysera styrkor och tillkortakommanden med att använda olika modeller för att överlåta utförandet av hemtjänst till privata utförare. Studien utgick från tre delsyften. Det första delsyftet var att beskriva och analysera hur nyckelpersoner inom Umeå kommun, men också vid externa utförare beskriver LOV-systemets konsekvenser för hemtjänstens praktik. Det andra delsyftet var att skildra hur nyckelpersoner i jämförbara kommuner beskriver sina kommuners erfarenheter av LOV. Det tredje delsyftet var att delge erfarenheterna från ett par kommuner som står inför eller redan har övergått till upphandling av hemtjänst enligt LOU. För att besvara studiens syfte och delsyften genomfördes intervjuer med 16 respondenter som var verksamma inom Umeå kommun, men också respondenter som var verksamma hos privata utförare inom den hemtjänst som bedrivs i Umeå kommun. Därutöver har nyckelpersoner i såväl jämförbara kommuner som kommuner som beslutat om att övergå till LOU intervjuats. I förekommande fall omfattar det empiriska materialet även olika typer av rapporter. När det gäller erfarenheterna av LOV-systemet i Umeå kommun var några viktiga styrkor och tillkortakommanden som följer. Generellt sett fungerar brukares valmöjligheter bra och bidrar till ett ökat brukarinflytande. Informationen har blivit bättre, men den är inte anpassad till olika grupper informationsbehov i någon större utsträckning. Konkurrensen upplevs bidra till ökad kvalitet. Samtidigt bidrar mångfalden av utförare till samordningssvårigheter. Konkurrensen haltar eftersom det finns olikartade förutsättningar mellan privata och kommunala utförare. Det finns begränsat med systematisk samverkan mellan utförare. Privata utförare har inte samma tillgång till stödfunktioner som den kommunala hemtjänsten. Avtalskraven är i ett flertal avseenden tydliga även om undantag finns. Däremot upplevs de i vissa fall vara alltför detaljerade. Istället för detaljerade krav efterfrågas mer uppföljning. Ibland anses inte kraven i underlaget vara anpassade till villkoren i praktiken. Ett exempel på detta är de kunskaps- och kompetenskrav som finns i det nuvarande avtalet. Några centrala erfarenheter från jämförbara kommuner med LOV-system var följande. I likhet med Umeå tycks kunskaps- och kompetenskraven i avtalen ses som problematisk. Det finns genomgående en fungerande uppföljning, men det kräver resurser. 2 (63)

3 Till skillnad från Umeå kan utförare i tre av fyra jämförbara kommuner även ansöka om att ansvara för den kommunala hemsjukvården. Detta samordnade uppdrag, där även hemsjukvården ingår, förefaller bidra till mindre samordningssvårigheter. Till skillnad från Umeå menar ingen företrädare för de jämförbara kommunerna att det finns en avsaknad av systematisk samverkan. Beträffande de två kommuner som beslutat sig för att övergå till LOU istället för LOV kunde man se ett flertal gemensamma erfarenheter. Ett skäl till att man beslutade sig för att övergå till LOU var att uppföljningen inte fungerade tillfredsställande. Ett annat skäl var att kostnaderna för hemtjänsten hade ökat. Fördelar som man såg med LOU var att planering och kontroll underlättas för såväl den kommunala organisationen som för de utförare som vinner upphandlingen. Även samverkan underlättas och nyckelpersonerna såg därutöver möjligheter till en förbättrad kvalitetssäkring. Nackdelar som företrädare för båda kommunerna nämnde var att brukares valmöjligheter upphör och det blir mer osäkra förutsättningar för privata utförare eftersom stabiliteten avgränsar sig till avtalstiden. Ett mer generellt resultat i studien är att såväl LOV som LOU har sina företräden och tillkortakommanden. Därför innebär ett beslut om vilken modell man ska använda sig av även ett ställningstagande kring vad som bör prioriteras. Resultaten visar också att kvalitetsförbättringar anges som ett argument för såväl att använda sig av LOV som LOU. Därför är det viktigt att klargöra i vilka avseenden som olika modeller antas bidra till ökad kvalitet. I annat fall förblir innebörden oklar, vilket begränsar möjligheterna till konstruktiva samtal om kvalitet och om vilka egenskaper som bör få företräde. 3 (63)

4 Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Innehållsförteckning Inledning Studiens syfte Avgränsningar och förtydliganden av undersökningsobjektet LOV-systemet och dess kvalitet Disposition Kundvalets framväxt inom hemtjänsten i Umeå Organiseringen av LOV i Umeå kommuns hemtjänst Metod och genomförande Urval Genomförande Analys Tillämpningen av LOV i Umeå kommun Valmöjligheterna valfrihet ger egenmakt Information en förutsättning för det fria valet En rör(l)ig marknad Förändrad organisering? Ad-hoc samverkan Stöd och kontroll Avtalskraven tydliga, men inte alltid funktionella Mindre detaljkrav och mer uppföljning Ersättningarna Den geografiska områdesindelningen Utbildningskraven Vad ska ingå i avtalet? Sammanfattande iakttagelser Erfarenheter av LOV i jämförbara kommuner Linköpings kommun (63)

5 6.1.1 Information och val Erfarenheter Lunds kommun Information och val Erfarenheter Västerås kommun Information och val Erfarenheter Uppsala kommun Information och val Erfarenheter Sammanfattande iakttagelser Att övergå till LOU Örebro Bakgrunden till omprövningen av LOV Fördelar och nackdelar med LOU Södertälje Bakgrunden till omprövningen av LOV Fördelar och nackdelar med LOU Sammanfattande iakttagelser Diskussion och slutsatser Förbättrad kvalitet? Det man förlorar på gungorna tar man igen på karusellen Glöm inte kärnkomponenterna Brukarperspektivet ett tilläggsuppdrag Brukares självskattade kvalitet i Umeå Brukares självskattade kvalitet i jämförbara kommuner Avslutande reflektioner Referenser Lagar Andra dokument (63)

6 Bilagor Bilaga 1. Intervjuguide delstudie Bilaga 2. Intervjuguide delstudie Bilaga 3. Intervjuguide delstudie (63)

7 1. Inledning Den här rapporten är en avrapportering av uppdraget att följa upp det LOV-system som används inom Umeå Kommuns hemtjänst. LOV-system är en förkortning för vårdvalssystem som utgår från lagen om valfrihetssystem (2008:962). Syftet med valfrihetssystemet var, ur ett socialpolitiskt perspektiv, att stärka medborgarnas inflytande, men det har också funnits ett näringspolitiskt perspektiv där systemet skulle öppna upp för privata aktörer att etablera sig (Socialstyrelsen, 2011). LOV innebär att kommunerna har möjlighet att överlåta själva utförandet av tjänster, i detta fall hemtjänst, till privata utförare. Som sådant är LOV endast en av flera modeller som är möjliga. Enligt Szebehely (2011) finns det åtminstone tre olika modeller: Entreprenadupphandling, vilket innebär att privata entreprenörer får tävla med varandra, och många gånger också med kommunen, om att få utföra tjänsterna utifrån pris och/eller kvalitet. Ett exempel på detta kan vara den upphandling som sker enligt lagen om offentlig upphandling (LOU 2016:1145). Köp av tjänster, där en privat organisation äger verksamheten och där kommunen kan köpa enstaka platser. Så kan t.ex. vara fallet vid s.k. institutionsvård inom individ- och familjeomsorgen. Kundvalssystem där en person får välja mellan ett antal utförare som är godkända av kommunen genom t.ex. auktorisation eller certifiering. 1 Här kan LOV tjäna som ett exempel på ett kundvalssystem där medborgare får välja utförare. Inom Umeå kommun har kundvalssystem inom hemtjänsten funnits alltsedan 2005 då en försöksverksamhet med eget val inom hemtjänsten inleddes. Försöksverksamheten blev föremål för en genomlysning under Några viktiga resultat i genomlysningen var att det inte fanns något som talade för att brukare skulle vara mindre nöjda när insatserna utfördes av privata utförare. Det framgick också att privata utförare ansågs ha en bättre dokumentation och ett bättre system för att granska kvaliteten i verksamheten (Tjänsteskrivelse till socialnämnden Genomlysning av externa alternativa driftsformer SN000002/2007). I november samma år beslutade kommunstyrelsen, i enlighet med socialnämndens förslag, därför att eget val inom hemtjänsten skulle övergå i reguljär verksamhet och omfatta hela kommunen (KF 199. Eget val i hemtjänsten. Protokoll SN000002/2007). Från politiskt håll påtalades under våren 2018 behovet av att följa upp tillämpningen av, men också det rådande avtalet gällande LOV-systemet. 2 En bidragande orsak till det upplevda behovet av uppföljning var att i maj 2018 presenterade ansvariga tjänstemän en uppföljning av de utbildningskrav 1 En kommun kan överlåta själva utförandet av tjänsten, men däremot är den ytterst ansvarig för den vård eller omsorg som bedrivs. 2 Avtalet med privata utförare regleras i ett s.k. förfrågningsunderlag. Detta förfrågningsunderlag har reviderats vid ett flertal tillfällen under årens lopp. 7 (63)

8 som finns reglerade i avtalet för individ- och familjenämndens (IFN) arbetsutskott och för äldrenämndens (ÄN) arbetsutskott (ÄN AU 53. Uppföljning utbildningskrav LOV. Sammanträdesprotokoll Äldrenämndens arbetsutskott ÄN-2018/00011). Enligt avtalet ska bland annat 70% av de tillsvidareanställda som saknar undersköterskekompetens ha genomgått en grundutbildning som erbjuds av kommunen (VOMS1) eller motsvarande. Av presentationen framgick att 18 av 19 privata utförare inte levde upp till dessa krav. På basis av bland annat presentationen beslutade ÄN och IFN att uppdra till förvaltningen att följa upp kommunens tillämpning och krav kring LOV inom hemtjänsten, exempelvis utbildningskrav och avtalsområden. De ville även att det genomfördes en omvärldsbevakning för att få ett underlag beträffande hur LOV tillämpades i jämförbara kommuner. Dessutom hade det funnits diskussioner om huruvida LOV är det mest lämpliga sättet att överlåta delar av utförandet av hemtjänsten till privata utförare. Därför uppdrog nämnderna även till förvaltningen att omvärldsbevaka de kommuner som övervägt/överväger att upphandla hemtjänst enligt LOU istället för som tidigare överlåta utförandet enligt LOV. Det sistnämnda uppdraget kan sägas innebära ett övervägande kring inte enbart vilken lagstiftning som Umeå Kommun bör använda sig av utan också vilken modell den bör använda si entreprenadupphandling eller kundvalssystem när de överlåter (delar av) utförandet av offentligt finansierad hemtjänst till privata aktörer. 1.2 Studiens syfte På ett övergripande plan är syftet med rapporten att beskriva och analysera styrkor och tillkortakommanden med att använda olika modeller för att överlåta utförandet av hemtjänst till privata utförare, med huvudfokus på vad det betyder för den hemtjänst som Umeå Kommuns äldrenämnd respektive Individ- och familjenämnd ansvarar för. Studien utgår från tre delsyften. Det första delsyftet är att beskriva och analysera hur nyckelpersoner inom Umeå kommun, men också vid externa utförare beskriver LOV-systemets konsekvenser för hemtjänstens praktik. Vilka styrkor ser de med systemet, vilka svagheter ser de och på vilket sätt anser de att systemet kan utvecklas? Det andra delsyftet är att skildra hur nyckelpersoner i jämförbara kommuner beskriver att LOV tillämpas i deras kommuner samt vilka krav som ställs. Frågor som står i fokus är hur LOV-systemet är utformat, vilka styrkor och svagheter de ser med systemet. Dessutom är ambitionen att granska eventuella likheter och skillnader mellan Umeå kommuns tillämpning och krav i LOV och ett antal jämförbara kommuner. Det tredje delsyftet är att delge erfarenheterna från ett par kommuner som står inför eller redan har övergått till upphandling av hemtjänst enligt LOU. Dessutom är ambitionen att analysera på vilket sätt och i vilken utsträckning erfarenheterna är relevanta för den hemtjänst som bedrivs inom Umeå kommun. 8 (63)

9 1.3 Avgränsningar och förtydliganden av undersökningsobjektet Det finns ett flertal intressenter i förhållande till offentligt styrda verksamheter såsom hemtjänsten. Enligt Karlsson (1999) finns det åtminstone fyra olika grupper om man avgränsar sig till det demokratiska styrsystemet. 2. Politiker 3. Förvaltningsledning Intressegrupper 1. Medborgare Brukare, klient, patient, kund etc. 4. Professionella yrkesgrupper som utför verksamheten Figur 1. Intressenter i det demokratiska styrsystemet (Karlsson, 1999). Medborgarna är de som väljer representanter, medan politikerna är de som ansvarar för besluten om den politik som ska föras. I förhållande till denna rapport kan i första hand IF-nämnden och äldrenämnden ses som de primära politiska intressenterna. Förvaltningsledningen är å sin sida de som ansvarar för att organisera och leda verksamheten medan olika grupper av professionella är de som i praktiken ska utföra verksamheten. Medborgare i allmänhet kan självfallet vara intresserade av hur hemtjänsten bedrivs i den kommun de är bosatta i, men primärt menar Karlsson (a.a.) att det främst är de grupper av medborgare som tar del av olika tjänster som är intressenter. När medborgarna får ta del av de tjänster som offentlig verksamhet producerar är det vanligtvis i roller som brukare, patient, elev eller kund beroende på vilket verksamhet det är frågan om. I den här rapporten kommer begreppet brukare att användas för att beteckna dem som tar del av hemtjänstens insatser. Den här studien avgränsar sig till ett inifrånperspektiv, vilket innebär att det i första hand är professionella och ledning som omfattas av intervjuerna, men också stödfunktioner som har en viktig roll i förhållande till hemtjänsten. Dels är det en avgränsning utifrån den begränsade tiden för studiens genomförande och dels är det en avgränsning utifrån uppdraget som primärt riktar uppmärksamheten mot organisatoriska frågor kring tillämpning av Umeå kommuns LOV-system. 1.4 LOV-systemet och dess kvalitet I socialtjänstlagen påtalas att socialtjänstens insatser skall vara av god kvalitet. I så motto omfattar kravet om god kvalitet även hemtjänsten. Kvalitet som begrepp är ett annat ord för egenskaper. Om 9 (63)

10 man talar om god kvalitet inom hemtjänsten talar man därför om goda och funktionella egenskaper som i sin förlängning kan tillgodose behoven hos de brukare som insatserna riktar sig till. Enligt Socialstyrelsen (2002) kan kvalitet betraktas som alla sammantagna egenskaper hos ett objekt eller en företeelse som ger dess förmåga att tillfredsställa uttalade och underförstådda behov (Socialstyrelsen a.a., sid. 74). Vilka egenskaper som åsyftas kan emellertid variera. I Vårdens värde görs en distinktion mellan åtminstone tre olika aspekter av kvalitet: struktur-, process och resultatkvalitet. Strukturkvalitet avser förutsättningar för att verksamheten skall kunna tillhandahålla så bra insatser som möjligt, t.ex. utbildning, rutiner, riktlinjer, materiella resurser etc. Processkvalitet åsyftar istället egenskaper som är en del av själva genomförandet av insatser, t.ex. metoder, arbetssätt, bemötande, tillgänglighet etc. Med resultatkvalitet menas i sin tur på vilket sätt insatserna bidrar till nytta för klienterna i termer av att tillgodose deras behov. Eftersom huvudfokus i föreliggande rapport återfinns på själva LOV-systemet och hur det tillämpas är det primärt villkoren för utförarna (strukturkvalitet) som står i blickfånget. Detta utesluter emellertid inte att den i vissa fall även indirekt belyser process- och resultatkvalitet, d.v.s. tillgänglighet eller vad LOV-systemet får för konsekvenser för hemtjänstens brukare. 1.5 Disposition Rapportens fortsatta uppläggning ser ut på följande sätt. I kapitel 2 ges en kortare beskrivning av kundvalets framväxt inom hemtjänsten i Umeå kommun. I kapitel 3 sker en översiktlig återgivning av LOV-systemets organisering i Umeå kommuns hemtjänst. Kapitel 4 är studiens metodkapitel. Där skildras tillvägagångssättet vid datainsamling och analys. Kapitel 5 är rapportens första resultatkapitel. Där återges erfarenheterna av tillämpningen av LOV-systemet i Umeå kommuns hemtjänst. I kapitel 6 redovisas sedan jämförbara kommuners erfarenheter av sitt LOV-system. I kapitel 7 sker en utblick mot erfarenheterna hos ett kommuner som valt att övergå till LOU från att tidigare använt sig av LOV för sin hemtjänst. I kapitel 8 sker dels en avslutande summering av de företräden och tillkortakommanden som framträder i förhållande till de två modeller kundvalssystem enligt LOV och entrepenadupphandling enligt LOU som i enlighet med uppdraget stått i blickfånget för den föreliggande rapporten. Dels sker även en avslutande diskussion kring några iakttagelser som kan vara värda att överväga vid valet av modell för organiseringen av hemtjänst. 10 (63)

11 2. Kundvalets framväxt inom hemtjänsten i Umeå Som nämnts inledningsvis inledde Umeå kommun en försöksverksamhet med eget val inom hemtjänsten Tankar om kundval inom bl.a. hemtjänsten hade emellertid funnits redan tidigare. Under 2001 lades det fram en motion till Umeå kommunfullmäktige om att medborgare borde få ökade möjligheter att välja utförare inom bland annat äldreomsorgen. Argumentet var bland annat demokratiskt i termer av ett ökat medborgarinflytande, men också att kundval skulle öppna upp för en konkurrenssituation som bidrar till effektivare resursanvändning och lägre kostnader. För att åstadkomma en sådan konkurrenssituation ansågs det viktigt att införa likartade ekonomiska och kvalitativa förutsättningar för utförarna oavsett om det handlade om kommunala eller privata utförare (Motion till kommunfullmäktige, Nr. 9, Genomför eget val för ökad demokrati i Umeå kommun KS000358/2001). Utöver de demokratiska och ekonomiska argumenten kan man av ett yttrande i förhållande till nämnda motion även se att argumenten för att införa kundval handlade om ökad kvalitet och om förbättrade etableringsmöjligheter för småföretag (Yttrande till KS AU KS000358/2001). I likhet med Socialstyrelsen (2011) kan man därför säga att det uttrycktes både socialpolitiska och näringslivspolitiska motiv till att införa kundval inom hemtjänsten i Umeå, men också kvalitetsmotiv. Samtidigt uttrycktes emellertid även en risk för negativa konsekvenser av ett kundvalssystem inom hemtjänsten, närmare bestämt att det fria valet kunde medföra merkostnader för resor mellan vårdtagare, men också en ökad belastning på miljön. Sammantaget ansågs dock de positiva sidorna tillräckligt intressanta för att kartlägga om fördelarna översteg nackdelarna och därför beslutades sedermera att genomföra en försöksverksamhet inom hemtjänsten. 11 (63)

12 3. Organiseringen av LOV i Umeå kommuns hemtjänst På ett övergripande plan finns fyra nyckelaktörer i det befintliga LOV-systemet. Utförare av hemtjänst o Kommunal hemtjänst. Utför hemtjänst för de medborgare som väljer kommunal hemtjänst samt de icke-val som tillfaller dem utifrån det system som finns för brukare som inte väljer utförare. På ledningsnivå finns Din kommunala hemtjänsts verksamhetschef i äldreomsorgsdirektörens ledningsgrupp. 3 Där ingår också verksamhetschef för hälso- och sjukvård i hemmet (HSiH), verksamhetschef och biträdande verksamhetschef för vård- och omsorgsboende, verksamhetschef utredning och bistånd äldre, enhetschef för prevention och chef för enheten för stöd och utveckling. Där finns också SAS och MAS representerade. o Privata utförare av hemtjänst. Utför hemtjänst för de medborgare som väljer hemtjänst av deras respektive företag samt de icke-val som tillfaller dem utifrån det system som finns för brukare som inte väljer utförare. Myndighetsutövning. Utreder och bedömer medborgares behov av hemtjänst utifrån ansökningar och fattar beslut om insatser. De informerar brukare och anhöriga om valbara utförare, såväl vad gäller privat som kommunal hemtjänst. På ledningsnivå deltar myndighetsutövningens verksamhetschef i samma ledningsgrupp som den kommunala hemtjänstens verksamhetschef och HSiH:s verksamhetschef samt vissa stödfunktioner (SAS samt MAS). 4 Hälso- och sjukvård i hemmet (HSiH). HSIH ansvar för all sjukvård upp till distriktsköterskenivå för personer som är inskrivna inom hemsjukvården (18 år och uppåt och som av någon anledning inte kan ta sig till hälsocentralen). 5 Den vanligast förekommande kontakten med utförare är att HSIH delegerar hantering av läkemedel till medarbetare inom hemtjänsten. 6 1 eller 2 gånger i månaden har HSIH så kallade brukarträffar med alla utförare. 7 Verksamhetschef för HSIH och den kommunala hemtjänsten har gemensamma ledningsträffar. Ingen sådan motsvarighet finns för de privata utförarna. Stöd och administration. Här finns ett flertal stöd- och administrativa funktioner. o Upphandlingsbyrån. Tecknar avtal och har ansvar för uppföljning av avtal. Samarbetar med planeringssekreteraren vid certifiering av utförare och uppföljning/kontroll av privata utförare. o Planeringssekreterare. Är kommunens kontaktperson gentemot de privata hemtjänstutförarna. Har ett särskilt ansvar för att stödja, informera och följa upp privata utförare. Samarbetar med upphandlingsbyrån vad gäller certifiering av utförare, uppföljning/kontroll, men också för att uppdatera olika typer av information. Fungerar därutöver som länk mellan privata och kommunala aktörer i olika frågor. Det kan handla om olika typer av information, men också när det finns synpunkter på insatser, bedömningar etc. o Utbildningssamordnare. Håller i första hand i utbildning och fortbildning för den kommunala hemtjänsten. När det gäller den grundutbildning som erbjuds av kommunen (VOMS1) omfattar stödet även de privata utförarna. 3 Viss kommunal hemtjänst, exempelvis i form av boendestöd har en annan ansvarig chef och är organiserad under område stöd och omsorg. 4 I praktiken är myndighetsutövningen indelad över och under 65 år och under två nämnder. 5 Dock inte akutsjukvård eller behov av ambulans. 6 HSiH kan därefter köpa denna tjänst av respektive utförare. 7 Syftet är att gå igenom varje brukare/patients hälsotillstånd och ev. behov av hjälp. De minsta utförarna har kontakt endast vid behov. 12 (63)

13 o Utredare och verksamhetsutvecklare. Arbetar med stöd och utveckling av kommunal hemtjänst. o Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS). Ger stöd till kommunal hemtjänst och i mer begränsad form till privata utförare när t.ex. hälso- och sjukvård i hemmet (HSiH) har insatser och/eller delegerar insatser. MAS finns även med i den ledningsgrupp inom äldreomsorgen där verksamhetschef för kommunal hemtjänst, verksamhetschef för HSiH och myndighetsutövning finns med. o Socialt ansvarig samordnare (SAS). Tar emot LEX Sarah anmälningar från både offentliga och privata utförare. Vad gäller de privata utförarna är det främst som information till SAS. Ger stöd till offentliga utförare. I likhet med MAS finns även SAS med i den ledningsgrupp inom äldreomsorgen där verksamhetschefen för den kommunala hemtjänsten, verksamhetschef för HSiH och myndighetsutövningen finns med. o IT. Ger stöd och utbildning till kommunal hemtjänst. Ger ingen utbildning till privata utförare. Dessa får skriftlig information och instruktioner från IT. o Ekonomi. Bistår utförare med olika typer av ekonomistöd. Exempelvis bokar funktionen ut á-prisersättningen till den kommunala hemtjänsten och introducerar nya externa utförare kring rutinerna för fakturering. Vid behov hjälper ekonomifunktionen även till med underlag för de externa utförarnas fakturering. Även verksamhets- och enhetschefer får stöd med t.ex. uppföljning och analys av ekonomiskt resultat. Ett annat område där ekonomifunktionen är behjälplig är vid beräkningar av kostnader/besparingar när det gäller att införa ny teknik eller andra förändringar inom hemtjänsten. Det kan då handla om t.ex. kameraövervakning, dosering av mediciner eller att göra digitala inköp. Om man skulle illustrera relationerna mellan nyckelaktörerna skulle det kunna se ut på följande sätt. 13 (63)

14 Stöd och administration Upphandlingsbyrån Planeringssekreterare Utbildningssamordnare MAS SAS Ekonomi IT Myndighetsutövning HSiH Privata utförare Kommunal hemtjänst Figur 2. Organiseringen av LOV i Umeå kommuns hemtjänst. Heldragen linje = mer omfattande relation mellan parterna. Streckad linje = begränsad relation mellan parterna. LOV-systemet omfattar sammantaget 10 olika geografiska områden och där privata utförare kan ange i ansökan vilka områden de önskar verka inom: Tavelsjö, Sävar, Norra Sävar, Nord, Väst, Syd/Öst, Centrala, Holmsund/Obbola, Hörnefors samt Holmön. För den kommunala hemtjänsten gäller emellertid att de har skyldighet att utföra hemtjänst inom samtliga områden om brukare väljer dem som utförare eller att de blir utförare för brukare via kommunens system för dem som inte aktivt väljer utförare. 14 (63)

15 4. Metod och genomförande Eftersom huvudsyftet med uppföljningen var att granska upplevelser av tillämpningen av LOVsystemet framstod kvalitativa intervjuer som en lämplig datainsamlingsmetod. Kvalitativa metoder, såsom exempelvis intervjuer, kan skapa en ökad förståelse för sociala processer och sammanhang (Holme & Solvang, 1997). De kan också skapa förutsättningar för att förstå hur olika företeelser är relaterade till varandra (Starrin, 1994). I denna studie var möjligheterna att ta del av intervjupersoners erfarenheter inte minst värdefulla för att upptäcka hur strukturella, organisatoriska, faktorer kan ha betydelse för privata och kommunala hemtjänstutförares villkor för att utföra hemtjänst inom Umeå kommun. 4.1 Urval Beträffande det första delsyftet att beskriva hur nyckelpersoner inom den hemtjänsten som bedrivs i Umeå kommun upplever det befintliga LOV-systemet genomfördes 15 intervjuer med totalt 16 personer. Urvalet av intervjupersoner hade ambitionen att omfatta personer inom olika positioner eftersom de kan antas ha delvis olikartade perspektiv på, och information om, LOV-systemet. På ett övergripande plan utgick urvalet från de aktörer som beskrivits ovan. Därför intervjuades 2 Ledningspersoner vid Umeå kommuns äldreomsorg, bl.a. den kommunala hemtjänsten. 8 4 Ledningspersoner från privata utförare. 7 personer verksamma vid olika stödfunktioner 2 ledningsperson och en handläggare inom myndighetsutövning (Utredning och bistånd) 1 ledningsperson verksam inom Särskilt Boende När det gäller det andra delsyftet att undersöka hur nyckelpersoner i jämförbara kommuner beskriver erfarenheterna av deras LOV-system gjordes urvalet av kommuner utifrån att följande kriterier skulle vara relativt likartade. Invånarantal Åldersstruktur Hur länge de haft LOV Kommuner som bedömdes vara relativt likartade var Lund, Västerås, Linköping och Uppsala. 9 Det tredje delsyftet riktade uppmärksamheten mot kommuner som övervägt/valt att övergå till LOU efter att ha använt sig av LOV. Här fann vi två kommuner: Södertälje samt Örebro. 8 Dessutom omfattade det empiriska materialet ett dokument där en ledningsperson delgav sina upplevelser i skriftlig form. 9 I vissa avseenden kunde enskilda kommuner skilja sig från Umeå kommun. Exempelvis är invånarantalet i Uppsala betydligt större än i Umeå. Sammantaget bedömdes dock respektive kommun vara relevant och kunna bidra med viktig information för att kunna göra jämförelser avseende LOV-systemet. 15 (63)

16 4.2 Genomförande De individuella intervjuerna med respondenter från såväl den hemtjänst som utförs på uppdrag av Umeå kommun sociala nämnder som med nyckelaktörer i andra kommuner genomfördes perioden juni september Intervjuerna genomfördes i vissa fall på respondenternas arbetsplats och i andra fall via telefon, beroende på vad som var praktiskt möjligt och vad som var respondenternas önskemål. Intervjuerna var mellan en halvtimme till en timme långa. Det centrala vid varje intervju skrevs ner som sammanfattningar. Vid samtliga intervjuer användes en i förväg utformad intervjuguide. Intervjuguiderna varierade beroende på om de riktade sig till den hemtjänst som utförs på uppdrag av Umeå kommun, den hemtjänst som bedrivs enligt LOV i jämförbara kommuner eller till kommuner som övervägt/övergått till LOU efter att tidigare använt LOV (se bilagor 1 3). 4.3 Analys Intervjumaterialet analyserades genom att använda sig av en kvalitativ, tematisk innehållsanalys där koder och kategorier utvecklas steg för steg (se Mayring, 2000). Analysen genomfördes i fyra steg med utgångspunkt i Braun och Clarke s (2006) steg för tematisk analys. I ett första steg lästes intervjutexterna igenom för att få en känsla för helheten. I ett andra steg kodades materialet genom att olika koder skapades ur och relaterades till olika textsegment. I ett tredje steg relaterades koderna till potentiella kategorier. I ett fjärde steg förändrades, förfinades och etiketterades sedan koder och kategorier. Genom hela analysprocessen användes Open Code version 4.03 för kodning och kategorisering av data (en mjukvara för analys av kvalitativa data) i syfte att skapa en större systematik i analysen (Lee & Fielding, 1998). 10 Det slutliga kodschemat såg ut på följande sätt. 1. Valmöjligheter 1.1. Egenmakt 1.2. Val 1.3. Omval 2. Information 2.1. Form och tillgänglighet 2.2. Innehåll 2.3. Profilering 2.4. Anpassning 3. Kvasimarknad 3.1. Ökad kvalitet 3.2. Samordningssvårigheter 10 Mer information om Open Code finns att få via Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin epidemiologi och global hälsa (63)

17 3.3. Olikartade förutsättningar 3.4. Organisationsförändring 4. Samverkan 4.1. Ad-hoc samverkan 4.2. Utökad samverkan 5. Stöd och kontroll 5.1. Tillgång till information 5.2. Tillgång till stöd 6. Avtalskrav 6.1. Tydlighet 6.2. Detaljkrav 6.3. Uppföljning 6.4. Ersättningar 6.5. Ojämlika krav 6.6. Utbildningskraven 6.7. Vad ska ingå? 17 (63)

18 5. Tillämpningen av LOV i Umeå kommun I det här avsnittet redovisas resultaten vad gäller respondenternas erfarenheter av LOV-systemets tillämpning i Umeå kommun. Redovisningen presenteras utifrån sex teman och i den ordning som följer: valmöjligheter, information, en rör(l)ig marknad, Ad-hoc samverkan, stöd och kontroll samt avslutningsvis avtalskraven. 5.1 Valmöjligheterna valfrihet ger egenmakt Överlag fanns det en positiv inställning bland intervjupersonerna till det egna valet. Det ansågs innebära en ökad valfrihet för brukarna och det viktigaste var att de makt och inflytande i större utsträckning. En respondent menade att valmöjligheten rent av var ett uttryck för en förändrad människosyn. Istället för att betraktas som ett objekt som ska omhändertas ansåg respondenten att valmöjligheten gav uttryck för att brukaren är en människa som har önskningar och en vilja att styra sitt eget liv. Som framgått tidigare var frågan om ökad makt och inflytande för brukarna även ett av motiven bakom införandet av LOV (och kundvalsmodeller) på nationell såväl som på lokal nivå (Socialstyrelsen, 2011; Motion till kommunfullmäktige, Nr. 9, Genomför eget val för ökad demokrati i Umeå kommun KS000358/2001). Även om det generellt sett fanns en positiv hållning bland de intervjuade kunde man se exempel på respondenter som hade vissa förbehåll. En av intervjupersonerna menade att handläggare har en informell makt eftersom de har inflytande över vilken information som enskilda brukare får. Likaledes framkom uppfattningen att valmöjligheterna är begränsade till de utförare som är verksamma inom de olika geografiska områdena. När det gäller själva genomförandet av valet ansåg merparten av respondenterna att det fungerade bra. Flera intervjupersoner nämnde att brukarna får sina förstahandsval tillgodosedda. Som en starkt bidragande orsak nämndes att utförarna de facto inte kan neka. Det som skulle kunna inträffa är att utförare har möjlighet att ange ett kapacitetstak, vilket hypotetiskt sett kan innebära att en brukare inte får sitt förstahandsval. 11 Det uppgavs vara väldigt få brukare som inte gör ett aktivt val, men de som inte väljer får en utförare tilldelad enligt en icke-vals lista som baseras på vecka och vilket område det handlar om. De allra flesta intervjuade ansåg att icke-vals systemet fungerade bra. Det var endast en representant för en privat utförare som inte var helt övertygad om att icke-vals systemet fungerade till följd av sitt eget begränsade inflöde från listan. Även systemet för brukarnas möjligheter till omval fungerade bra enligt de intervjuade. En av intervjupersonerna menade dock att det för enskilda brukare kan vara svårt att byta eftersom det kan upplevas som ett uttryck för otacksamhet och svek. 11 Vid tidpunkten för den här studien var det emellertid ingen av utförarna som hade ett kapacitetstak. 18 (63)

19 5.2 Information en förutsättning för det fria valet Det fria valet villkoras av den information som finns tillgänglig för brukarna. Därför blir informationen en central fråga. Information om olika utförare finns enligt respondenterna tillgängligt via en mångfald av kanaler. Alltifrån kommunens hemsida, Seniorval.se, marknadsföring och Facebook. Det kan också finnas information tillgänglig via mässor, på bilar eller via broschyrer. Dessutom får enskilda brukare information om utförare via sina handläggare. Tillgången på relevant information är enligt en intervjuperson något som förbättrats de senaste åren. Tidigare fanns det exempel där brukare inte visste om att det fanns privata utförare. Innehållet i utförarnas information struktureras utifrån kommunens mall. Därutöver ger lagstiftningen privata utförare möjlighet att utföra tilläggstjänster till skillnad från kommunala utförare av hemtjänst (Szebehely, 2011). Därför kan privata utförare även uppge om de har eventuella tilläggstjänster, men de har också möjligheter att informera om t.ex. verksamhetens kvalitet. Den vanligaste tilläggstjänsten är enligt intervjumaterialet olika typer av RUT-tjänster. Informationen kan också innehålla företagens eventuella profilering, exempelvis språkanpassning eller inriktning mot psykiska funktionshinder. På en konkurrensutsatt marknad kan frågan om profilering te sig central och som ett sätt att hitta sin nisch i förhållande till andra utförare (SKL, 2010). Utifrån intervjumaterialet förefaller dock frågan om profilering vara komplex för privata utförare. Enligt ett par respondenter är det många utförare som inte anger någon profilering eftersom de vill vara breda. Samtidigt kan en alltför hård profilering innebära en konkurrensnackdel för enskilda utförare eftersom det gäller att tilltala så många som möjligt. När det gäller information om olika utförares kvalitet framträder delvis olikartade uppfattningar bland respondenterna huruvida sådan finns tillgänglig. Kommunens hemsida innehåller information om enskilda utförare, men det förefaller svårt att bilda sig en uppfattning om olika utförares kvalitet. Exempelvis menar ett par intervjupersoner att handläggare vid utredning och bistånd kan få frågor om personalens utbildning och kompetens, men att de inte kan svara på detta. I de allra flesta fall är informationen om kvalitet snarare en presentation av viljeinriktning och ambition. Däremot är det möjligt för allmänheten att få viss information om brukarnöjdhet vis-a-vis olika utförare via Socialstyrelsens äldreguide. 12 En sida av myntet är som sagt att det finns information. Den andra sidan av myntet är att informationen är anpassad till den enskildes förutsättningar så att denne kan tillägna sig informationen (Socialstyrelsen, 2011). När det gäller kundval inom hemtjänsten menar Socialstyrelsen (2011; 2015) att vård- och omsorgstagarna kan ha svårt att ta till sig information och att bedöma vad som skiljer utförare åt. Många gånger väljer brukare snarare utifrån rekommendationer och geografisk närhet än utifrån omfattande bedömningar av information om olika utförare. Socialstyrelsen (a.a.) poängterar vidare att en del brukare är i behov av hjälp för att välja. Likartade synpunkter framträder även i intervjumaterialet, där en respondent menar att många brukare väljer utförare utifrån (63)

20 rekommendationer och att informationen kan vara svår att tillägna sig om man t.ex. har råkat ut för en olycka som innebär att livet plötsligt förändras. Ett par respondenter menar dock att man tar in tolk vid behov och att många gånger hjälper anhöriga och gode män till när det gäller personer som har svårt att tillgodogöra sig informationen. Ett annat sätt att hjälpa brukare att ta till sig information kan vara att anpassa den till deras förutsättningar och behov. Här menade flera intervjupersoner att anpassningen av information kunde utvecklas. En intervjuperson sa att det kan finnas information på finska och eventuellt något annat språk, men inte till funktionshindrade. Anpassningen ansågs också kunna vara svår att upprätthålla eftersom informationen är föränderlig. Däremot menade en respondent att handläggare kan anpassa informationen när de informerar enskilda medborgare. Då dokumenterar de även hur de ger informationen. Ett par intervjupersoner menade även att många blivande brukare tycker att det är svårt att välja och förväntar sig att få mer hjälp av handläggarna med detta. Av intervjumaterialet att döma förefaller emellertid den typen av individuellt stöd och anpassning att vara en balansgång eftersom handläggarna vid utredning och bistånd förväntas vara neutrala gentemot brukarna i deras val av utförare. Om den enskilde eller dess anhöriga vill veta mer så får de ringa runt. Det innebär att det inte är möjligt för den enskilde att få någon regelrätt hjälp i termer av förslag att välja utförare av handläggaren. 5.3 En rör(l)ig marknad Kundvalet inom hemtjänsten kan som sådan betraktas som en kvasimarknad där monopol har ersatts av konkurrerande leverantörer (Hartman, 2011). 13 Även om man inte på något entydigt sätt kan dra slutsatsen att konkurrensutsättning leder till ökad kvalitet (jfr Szebehely, 2011) menade ett flertal av de respondenter som intervjuats att konkurrensutsättningen bidrar till ökad kvalitet i de tjänster som utförs inom hemtjänsten. Samtidigt som konkurrensutsättningen upplevdes bidra till positiva konsekvenser i termer av ökad kvalitet framträder även uppfattningar om att mångfalden av utförare gör det svårare att samordna vården och omsorgen (jfr SKL, 2010; Szebehely, 2011). Eftersom det kan finnas ett flertal utförare inom ett och samma område kan det medföra en omfattande logistik och svårigheter med att samordna och planera. Här framkom t.ex. uppfattningar om att det kan vara svårt att veta vilken utförare som en brukare har utan att söka i dokumentationssystemet. Det kan också vara svårt att få tag på ansvariga chefer. I förhållande till funktionshindersomsorgen menade en intervjuperson istället att mångfalden av utförare medförde att det är svårt för personal som arbetar med personer med dubbeldiagnoser (psykisk problematik och missbruk) att veta hur de privata utförarnas kompetens ser 13 Tre kännetecken som skiljer en kvasimarknad från en vanlig marknad är att alla leverantörer inte är vinstmaximerande, att efterfrågan inte bestäms av kunden utan av den offentliga budgeten samt att valet av leverantör inte görs av konsumenten på något entydigt sätt utan av dem som upphandlat tjänsten för kundens räkning (Hartman, 2011). 20 (63)

21 ut inom dessa områden. Likaledes menade intervjupersonen att det är svårt att veta hur de privata utförarna arbetar för att minska behovet av stöd. Ytterligare en aspekt som ansågs medföra ett ökat samordningsbehov var att kommunen ansvarar för larm, på dagtid är det hemtjänsten som har ansvaret och på kvällstid är det nattpatrullen. Den ansvarsfördelningen medförde att den kommunala hemtjänsten ibland kunde åka på larm samtidigt som en privat utförare just hade lämnat brukarens hem efter att ha utfört service- och omsorgsinsatser. Därutöver uttrycktes uppfattningar om att svårigheter med planering och logistik bl.a. medför ett ökat bilanvändande, vilket ansågs vara dåligt för både miljö och ekonomi. Dessutom ansågs kvasimarknaden försvåra samordningen genom att företag tillkommer och försvinner. I enlighet med marknadens principer kan företag upphöra med sin verksamhet eftersom den inte anses lönsam. Samordningssvårigheterna ansågs i vissa fall även riskera att få direkta konsekvenser för brukarna. När det gäller hemsjukvården kan de sjuksköterskor som bedöms vara erfarna delegera till personal hos olika hemtjänstutförare att ge en redan iordningställd dos läkemedel. Däremot ansvarar sjuksköterskorna för såväl individuell uppföljning som utbildning av den personal som får delegationen. Enligt en intervjuperson medförde mångfalden av utförare att hemsjukvården hade många kontakter att hålla reda på, vilket gör det svårt att överblicka. En annan respondent pekade istället på att det var svårt att hinna genomföra den individuella uppföljningen, vilket delvis ansågs bero på mångfalden av utförare. Enligt ett par respondenter försämrades därmed också möjligheterna att garantera en hög patientsäkerhet Förändrad organisering? Enligt ett flertal respondenter såväl privata som kommunala är den nuvarande organiseringen en blandform som är problematisk och som inte innebär likvärdiga förutsättningar för privata och kommunala utförare. Enligt ett par respondenter inom kommunens egen organisation har handläggarna vid utredning och bistånd regelbundna träffar med den kommunala hemtjänsten, men inte med de privata utförarna. De privata är, enligt intervjupersonerna, mer utanför överlag. Den kommunala hemtjänsten ansågs även ha tillgång till andra stödresurser än vad de privata utförarna har tillgång till samtidigt som chefer inom den kommunala hemtjänsten sitter i samma ledningsgrupp (-er) som utredning och bistånd, HSiH och delar av stödfunktionerna. Inte heller menade intervjupersoner att de privata utförarna har tillgång till de statliga stimulansmedel som söks utifrån medborgarantalet i Umeå, men som i huvudsak tilldelas de kommunala verksamheterna eller att de är med i processen när nya rutiner och arbetssätt utarbetas. Dessa rutiner och arbetssätt utgår enligt flera intervjupersoner från de kommunala verksamheterna. Därför ansåg flera respondenter att en lösning kan vara att förändra organiseringen av hemtjänsten. Här framträdde ett flertal förslag. Ett par respondenter menade att en mer renodlad beställar-utförarorganisation skulle kunna vara ett alternativ om tanken är att även fortsättningsvis organisera 21 (63)

22 hemtjänsten utifrån kundval enligt LOV. Då skulle, enligt intervjupersonerna, förhållandet mellan utförarna vara mer jämlikt och den kommunala hemtjänsten skulle vara en utförare bland alla andra. En annan intervjuperson menade istället att upphandling av hemtjänsten enligt LOU där man t.ex. delade in kommunen i några geografiska områden vore annat alternativ. Fördelarna skulle enligt intervjupersonen vara att det t.ex. blev färre kontaktytor för hemsjukvården, en förbättrad logistik och att det därmed blev lättare att samordna insatser. Den negativa konsekvensen skulle enligt respondenten emellertid bli att möjligheten till kundval frångicks. 5.4 Ad-hoc samverkan Av intervjumaterialet att döma tycks det inte finnas särskilt mycket organiserad samverkan. En intervjuperson uppgav dock att en del privata utförare har ett utbyte mellan varandra i syfte att hjälpas åt och lära av varandra. Inte heller mellan kommunala handläggare (utredning och bistånd)/utförare å ena sidan och privata utförare å andra sidan finns det särskilt mycket organiserad samverkan. Ett par respondenter uppgav att utredning och bistånd hade träffar en gång/termin med privata utförare. Där gav representanter för utredning och bistånd, information om vad som är aktuellt och utförarna hade möjligheter att ställa frågor. En annan intervjuperson menade att det kan finnas samverkan i enskilda ärenden när t.ex. privata utförare hör av sig och efterfrågar dubbelbemanning vid förflyttningar, men detta sker inte särskilt ofta. Det har enligt en annan intervjuperson förekommit s.k. brukarträffar mellan HSiH och större företag där de tagit upp problem och planerat tillsammans. Detta ansåg dock respondenten vara svårt att systematisera eftersom det är så många olika utförare. Ett flertal respondenter såg ett behov av utökad samverkan. En intervjuperson efterfrågade fler träffar mellan privata utförare och kommunala tjänstemän/utförare inom hemtjänsten för att skapa en ökad känsla av gemenskap där utgångspunkten är att alla arbetar för brukarnas och Umebornas bästa. En annan intervjuperson menade att de som privat utförare ibland är som en isolerad ö i enskilda uppdrag, exempelvis när en brukare saknar både god man och ställföreträdare samtidigt som anhöriga utvecklar demens. Även arbetet med samordnad individuell planering (SIP) kunde enligt intervjupersonen utvecklas och ske tidigare. En tredje intervjuperson menade istället att det borde finnas ett större utbyte mellan privata utförare och kommunens biståndshandläggare, men också mellan privata och kommunala utförare, vid exempelvis planeringsträffar. Enligt intervjupersonen var det endast den kommunala hemtjänsten och biståndshandläggarna som träffades och samplanerade utifrån den kommunala verksamheten. Däremot var inte privata utförare med vid planeringen. En utveckling av samverkan ansågs också kunna handla om att utbyta erfarenheter kring digitala lösningar eller för att diskutera andra äldrefrågor. Då skulle det, enligt en annan intervjuperson, kunna ske en utveckling och ett lärande över gränserna. 22 (63)

23 5.5 Stöd och kontroll De löpande kontakterna mellan privata utförare och kommunala tjänstemän tycks utifrån intervjumaterialet fungera på ett tillfredsställande sätt. Här nämns såväl kontakter med stödfunktioner, men också med biståndshandläggare och med sjuksköterskor vid HSiH. Däremot ansågs tillkortakommanden vid informationsspridning kunna medföra negativa konsekvenser för privata utförare. Som nämnts tidigare finns privata utförare inte representerade i mötesforum där den kommunala hemtjänsten och andra funktioner inom den kommunala organisationen finns representerade. Det betyder i sin tur att privata utförare inte har direkt tillgång till de diskussioner och beslut om eventuella förändringar som görs utan blir beroende av hur väl informationen om eventuella förändringar fungerar. I vissa fall menade intervjupersoner att informationen fungerar bra, medan det i andra fall fungerar sämre. Detta medför att privata utförare ställs inför faktum och ibland får kort ställtid, vilket försämrar förutsättningarna för att genomföra förändringar. Därför efterfrågades bl.a. tidigare information om när förändringar är på gång. Även när det gäller tillgången till stödresurser finns enligt flera respondenter ett utvecklingsbehov. Vid tidpunkten för intervjuernas genomförande hade inte de privata utförarna tillgång till stöd kring ITfrågor och även tillgången till utbildnings- och fortbildningsstöd var begränsad. En intervjuperson menade att stödfunktionerna borde vara tillgängliga för alla utförare eftersom de arbetar med kommunens medborgare. Därför efterfrågades möjligheter för privata utförare att kunna köpa utbildning/fortbildning. Som exempel nämndes bl.a. lyftutbildning. Detta skulle, enligt ett par intervjupersoner, kunna medföra höjd kvalitet och mer likvärdiga villkor. Även det nuvarande faktureringssystemet kunde utvecklas enligt en av intervjupersonerna. I dagsläget fakturerar utförare kommunen för sina utförda tjänster i förväg och sedan mäts och korrigeras det i efterhand. Systemet ansågs relativt komplicerat och många företag behöver hjälp för att göra rätt. I praktiken innebär det, enligt en intervjuperson, att kommunen är kreditgivare. Ett alternativ vore enligt intervjupersonen att faktureringen skedde i efterhand. Detta ansågs emellertid medföra en risk för att en del företag inte skulle klara av att ligga ute med en månads utgifter för utförda tjänster. 5.6 Avtalskraven tydliga, men inte alltid funktionella När det gäller avtalskraven framgick av intervjumaterialet att det fanns både sådant som uppfattades som positivt och sådant som kunde utvecklas. I intervjumaterialet framkom vissa synpunkter på att det fanns delar i avtalskraven som var otydliga, men i de flesta avseenden sågs de som tydliga. Ett exempel på detta var kravet på att utförare ska kunna redovisa ett kvalitetsledningssystem som bygger på Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). Enligt flera intervjupersoner var detta avtalskrav både tydligt och möjligt att följa upp. Det ansågs också finnas en tydlighet kring betalningsansvar och att det inte gick att säga nej till att ta emot brukare. En annan positiv erfarenhet tycks vara att medvetenheten om sekretessen har höjts. Som en bidragande orsak till detta nämndes att de privata utförarna har egna dokumentationssystem. Ett par 23 (63)

24 intervjupersoner menade dock att även om detta är positivt för den enskilde bidrar det samtidigt till vattentäta skott mellan olika utförare. Därför blir det svårt för privata utförare att veta om det har hänt något särskilt under natten för en enskild brukare Mindre detaljkrav och mer uppföljning Däremot fanns det ett flertal delar av avtalet som enligt olika intervjupersoner kunde utvecklas. Ett par intervjupersoner menade att avtalet borde innehålla mindre detaljkrav. En intervjuperson ansåg att den höga detaljnivån medför att det är svårt att anpassa insatserna efter enskilda brukares behov och menade att brukarna istället borde få en pott av tid. En annan intervjuperson menade istället att alltför hög detaljnivå bidrar till att kraven snabbt blir inaktuella. Flera respondenter ansåg att det istället för detaljerade krav borde göras mer avtalsuppföljning och att det fanns en tydlighet kring vad som blir konsekvenserna om man inte uppfyller avtalskraven. I förhållande till funktionshindersomsorgen menade en intervjuperson att det istället behöver finnas mer individuppföljning eftersom behoven hos brukarna många gånger kan ändras utifrån att det är viktigt för målgruppen att arbeta mot en ökad självständighet. Att respondenterna påtalar behovet av mer uppföljning är inte något unikt för Umeå. Enligt Szebehely (2011) finns kritik mot både stat och kommuner för bristande uppföljning av externa utförare och där man istället litar på utförarnas goda intentioner. Indirekt menar författaren att det medför att man förlitar sig på brukarnas exit och klagomål, vilket enligt Szebehely är tveksamt eftersom brukare ogärna byter utförare. Likartade erfarenheter framträder även hos Westerberg et al. (2017), vilka visar att många äldre inte vill klaga på insatserna och att de snarare anpassar sig till vad de tror att de kan förvänta sig Ersättningarna Ett annat område i avtalet som ansågs vara i behov av förändring var ersättningarna. En aspekt som respondenterna nämnde var att ersättningen var för låg. Ett par intervjupersoner menade att den var bland de lägsta i Sverige. Ett par andra respondenter som var verksamma inom den kommunala organisationen ställde sig frågan om det verkligen går att bedriva verksamhet med den ersättningsnivå som finns idag. En annan intervjuperson ansåg istället att utförarna borde få betalt för tid istället för schablonmässiga beräkningar. Schablonerna ansågs även ha blivit mer tighta, vilket medförde att, som intervjupersonen uttryckte det, livskvalitetsgrejer får stå tillbaka Den geografiska områdesindelningen Vidare ansågs villkoren kring den geografiska områdesindelningen bidra till en olikartad konkurrenssituation för kommunala och privata utförare. Två respondenter menade att områdesindelningen bidrog till att privata och kommunala utförare hade olikartade förutsättningar. Vad gäller områdesindelningen finns det i dagsläget 10 områden som privata utförare kan ansöka om 24 (63)