6 Anmälan av inkomna/utgående skrivelser

Transkript

1 6 Anmälan av inkomna/utgående skrivelser

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17 Revisionsrapport Granskning av intern kontroll inom processen för anläggningstillgångar Region Halland Fredrik Jilmstad Elin Jangvik Erik Sellergren Rebecca Lindström Februari 2016

18 Innehållsförteckning 1. Sammanfattning Sammanfattande bedömning Policy/ riktlinjer Behörigheter Anskaffning av anläggningstillgångar Riktlinjer kring bedömning och kontering av aktiveringar Rutin för aktivering av anläggningstillgångar Bedömning av pågående arbeten Fasta data i anläggningsregistret Inventering av anläggningstillgångar Avskrivningar Utrangering/försäljning Uppdatering av huvudbok Avstämning av anläggningsregister Introduktion Bakgrund och revisionsfråga Metod och avgränsningar Slutsatser från granskningen Appendix 1 utfört arbete Övergripande information Policy/riktlinje för redovisning av anläggningstillgångar Behörigheter Anskaffning av anläggningstillgångar Hallands Sjukhus (HS) Medicinteknisk utrustning Fastigheter Riktlinjer kring bedömning och kontering av aktiveringar Rutin för aktivering av anläggningstillgångar Hallands Sjukhus Medicinteknisk utrustning Fastigheter Bedömning av pågående arbete Fasta data i anläggningsregistret Inventering av anläggningstillgångar Hallands Sjukhus Medicinteknisk utrustning Fastigheter Avskrivning Översikt Hallands Sjukhus... 27

19 Medicinteknisk utrustning Fastigheter Utrangering/försäljning Översikt Hallands Sjukhus Medicinsk utrustning Fastigheter Uppdatering av huvudbok Avstämning av anläggningsregister Översikt Medicinteknisk utrustning Fastigheter

20 1. Sammanfattning Revisorerna för Region Halland har gett PwC i uppdrag att genomföra en granskning av den interna kontrollen och efterlevnaden av riktlinjerna inom processen för anläggningstillgångar. Fokusområden för granskningen är Hallands Sjukhus, medicinteknisk utrustning där vi tagit medicinteknisk utrustning på Hallands Sjukhus som exempel och Fastighet som är en enhet inom Regionsservice. Granskningen har genomförts av Fredrik Jilmstad, Elin Jangvik, Rebecca Lindström och Erik Sellergren (PwC). Processkartläggningen baseras på intervjuer med berörd personal i verksamheten samt granskning av interna dokument som erhållits under granskningen. Metoden för granskningen innebär en översiktlig processbeskrivning av processen för anläggningstillgångar. Granskningen har genomförts genom intervjuer med företrädare från regionen. Vidare har en översiktlig genomgång skett av regionens riktlinjer och regler kring processen avseende materiella anläggningstillgångar. Analys av information från intervjuer baseras på PwC s tidigare erfarenhet av granskningar av liknande processer och rutiner. Vår utgångspunkt är att det är i regionstyrelsens intresse att ha en tydlighet kring de rutiner och kontroller som säkerställer en fullständig och riktig redovisning för anläggningstillgångar och en i övrigt lämplig nivå på den interna kontrollen samt effektiva rutiner. Vi har i denna genomgång identifierat ett antal områden där kontrollmiljön kan förbättras Sammanfattande bedömning Vid genomgången av processen för anläggningstillgångar framkom att det saknas ett intern kontrollramverk avseende delområdena i processen för anläggningstillgångar. Revisionsfrågorna för granskningen är: Säkerställer regionstyrelsen att den interna kontrollen är tillräcklig avseende redovisning och aktivering av materiella anläggningstillgångar. tillfredsställande kontrollmiljö inom processen för redovisning av materiella anläggningstillgångar ändamålsenliga och effektiva kontroller inom processen för att stödja verksamheten och ge en rättvisande redovisning och finns det en koppling till riktlinjerna i ekonomihandboken kontroller inom huvudboksprocessen som säkerställer att skapade transaktioner avseende anläggningstillgångar i huvudboken är godkända och riktiga PwC har täckt in dessa revisionsfrågor i granskningen, se även appendix, och bedömer att det finns ett antal förbättringsområden avseende den interna kontrollen i processen för anläggningstillgångar. Nedan har de iakttagelser vi noterat i respektive delområde sammanställts. 4

21 1.2. Policy/ riktlinjer Det saknas en rutin för att se över och uppdatera riktlinjer i ekonomihandboken vid behov för att säkerställa att det är aktuellt utifrån gällande lagar och regler. Vid förfrågan framkom att Region Halland inte har några kontrollbeskrivningar gällande vilka kontroller som ska utföras avseende processen för anläggningstillgångar, det finns inte heller dokumentation kring vem som ska utföra kontrollen, vilken risk kontrollen ska hantera eller hur och hur ofta kontrollen ska utföras etc. Enligt redovisningschefen finns den en internkontrollplan, både för regionen som helhet och en separat för redovisning men i denna finns inte anläggningsredovisningen med. Det finns begränsad information avseende processer och kontroller kring utrangeringar/försäljning och det saknas helt information gällande inventering i ekonomihandboken. Vid PwC s granskning framkom att det sker få utrangeringar av anläggningar från fastighetsbeståndet i förhållande till mängden inventarier. Enligt ekonomihandboken ska det för varje inventarie finnas uppgifter som gör att det går att identifiera inventarien till anläggningsregistret. Vid förfrågan framkom dock att de flesta anläggningstillgångar inte är märkta (undantaget medicinteknisk utrustning). Ekonomihandboken har uppdaterats under 2015, bland annat med riktlinje om att minsta värde för en anläggningstillgång som ska aktiveras har höjts från ett halvt till två prisbasbelopp. Övergångsregler tillät dock fortfarande aktivering av tillgångar värda minst ett halvt prisbasbelopp fram till januari 2016 för Hallands Sjukhus. Vid granskningen framkom att Hallands Sjukhus tolkat övergångsreglerna som permanenta även framgent och har haft för avsikt att fortsätta aktivera anläggningar för under två prisbasbelopp. Därtill aktiverar Hallands Sjukhus endast tre gånger per år och inte när tillgången driftsätts. Detta är enligt deras tillämpningsanvisning men anläggningstillgångar ska aktiveras när de driftsätts. Vi har även noterat att Hallands Sjukhus aktivering har eftersläpning en månad och det är oklart varför. Enligt den uppföljning som gjorts av andel anläggningstillgångar som aktiverats som understiger två prisbasbelopp (ny riktlinje från mars 2015) framgår att för kvartal 2 till och med kvartal har 557 anläggningstillgångar aktiverats, av dessa understiger 309 anläggningstillgångar gränsen för aktivering om två prisbasbelopp ( kr). Det totala beloppet för alla aktiveringar under perioden april-december 2015 var 145 miljoner kr, varav de aktiveringar som var och en understeg två prisbasbelopp totalt uppgick till 12 miljoner kr. Ett utkast till riktlinjer för komponentavskrivning har tagits fram. Från räkenskapsår 2014 gäller RKR Rekommendationen innehåller ett krav på komponentavskrivning. Enligt RKR:s information Övergång till komponentavskrivning ska nya investeringar från 2014 komponentindelas. För tillgångar som anskaffats före 2014, kan uppdelningen ske succesivt under en införandeperiod Behörigheter Det finns ingen uppdelning av arbetsuppgifter eller behörigheter för de fyra personer på GAS som arbetar med anläggningsregistret utan de kan alla fyra göra samma arbetsuppgifter. Det sker heller ingen kompenserande kontroll i efterhand för att följa 5

22 upp att endast riktiga transaktioner, exempelvis upplägg av anläggning eller utrangering, utförts. Tillägg av behörigheter görs när en nyanställd påbörjar sin nya tjänst på GAS och det saknas en formell process för tillägg av behörigheter för anställda på GAS. Ändring och borttag av behörigheter för GAS är, liknande tillägg, en informell process. Verksamheten förlitar sig på att den årliga genomgången av behörigheter ska upptäcka användare som ej ska ha behörigheter Anskaffning av anläggningstillgångar Inga iakttagelser har noterats Riktlinjer kring bedömning och kontering av aktiveringar Inga iakttagelser har noterats Rutin för aktivering av anläggningstillgångar Aktivering av anläggningstillgångar utförs av GAS efter initiering från förvaltningarna. Aktiveringen är ett manuellt arbete där ingen efterkontroll av riktighet görs av belopp på inventarien eller avskrivningstid. Region Halland dokumenterar inte heller kontrollen av att underhållsbilderna i Agresso inte innehåller några anläggningstillgångar. Detta är en kontroll som redovisningschefen utför varje månad. Controller och ekonomer hos Hallands Sjukhus får inga indikationer eller återkoppling från verksamheten när anläggningstillgångar är färdiga att tas i bruk och därför ska aktiveras. Detta gör det svårt att bedöma när en anläggningstillgång skall aktiveras. Liknande som för Hallands Sjukhus så dokumenteras inte beslut om när en fastighet ska aktiveras. Fastighetsförvaltningen har som rutin att aktivera stora projekt sex månader efter att slutbesiktning skett. Detta går stick i stäv mot ekonomihandboken som förespråkar att anläggningstillgångar ska aktiveras när tillgången tas i bruk. Därtill framkom att större projekt inom Fastighet inte delas in i olika etapper och det sker heller ingen delaktivering av pågående projekt Bedömning av pågående arbeten Ansvaret för att bedöma vad som ska aktiveras ligger på respektive förvaltning. Det är sedan redovisningschefen som vid bokslut bokar upp pågående arbete. Även om ansvaret för att bedöma vad som ska aktiveras ligger på förvaltningen bör det finnas en övervakande kontroll centralt där man går igenom pågående arbeten utifrån ålder och väsentliga belopp och följer upp om förvaltningens bedömning av vad som ligger som pågående arbete är rimligt Fasta data i anläggningsregistret Inga iakttagelser har noterats. 6

23 1.9. Inventering av anläggningstillgångar Under 2015 har det inte skett någon inventering av fastighetsbeståndet. Inventeringen av datorutrustning som sker varje månad och initieras av IT-avdelningen men dokumenteras inte Avskrivningar Det finns ingen dokumenterad rutin att följa upp avskrivningskörningen som går varje månad. Redovisningschef följer upp detta rutinmässigt men kontrollen skulle kunna formaliseras samtidigt som det utförda resultatet av kontrollen dokumenteras och rimlighetsbedöms Utrangering/försäljning Inga iakttagelser har noterats Uppdatering av huvudbok Inga iakttagelser har noterats Avstämning av anläggningsregister Förvaltningarna gör ingen bedömning av restvärde mot aktuellt nyttjandevärde för alla anläggningstillgångar som finns, vilket är en rekommendation enligt riktlinjen för anläggningstillgångar. Det sker görs ingen avstämning av Medusa mot anläggningsregistret i Agresso. 7

24 2. Introduktion 2.1. Bakgrund och revisionsfråga Regionkontoret har i mars 2015 infört nya riktlinjer i regionens ekonomihandbok avseende redovisning och aktivering av materiella anläggningstillgångar. Revisorerna har utifrån riskbedömning och tidigare granskningar beslutat att granska den interna kontrollen och efterlevnaden av riktlinjerna inom processen för att aktivera anläggningstillgångar. Konsekvenserna av bristande rutiner och kontroller kan få både ekonomiska och förtroendemässiga följder. Revisorerna för Region Halland har gett PwC i uppdrag att genomföra en granskning av den interna kontrollen för sin redovisning av anläggningstillgångar. Granskningen har genomförts av Fredrik Jilmstad, Elin Jangvik, Rebecca Lindström och Erik Sellergren (PwC). Processkartläggningen baseras på intervjuer med berörd personal i verksamheten samt granskning av interna dokument. Följande personer har varit intervjuade i granskningen: Per Karlsson redovisningschef Regionkontoret Patric Bergman systemsamordnare Dan Källgård arbetar med investeringsfrågor inom medicinteknisk utrustning Peter Havner ekonom Regionservice fastigheter. Monica Liljeroth ekonomichef Regionservice. Åsa-Maria Petersson controller Hallands Sjukhus. Sven Olof Nyman Verksamhetschef för Medicinsk Teknik Halland (MTH), Hallands Sjukhus. Birgitta Källström Administrativ assistent Region Halland Övergripande revisionsfråga Säkerställer regionstyrelsen att den interna kontrollen är tillräcklig avseende redovisning och aktivering av materiella anläggningstillgångar. tillfredsställande kontrollmiljö inom processen för redovisning av materiella anläggningstillgångar ändamålsenliga och effektiva kontroller inom processen för att stödja verksamheten och ge en rättvisande redovisning och finns det en koppling till riktlinjerna i ekonomihandboken kontroller inom huvudboksprocessen som säkerställer att skapade transaktioner avseende anläggningstillgångar i huvudboken är godkända och riktiga 8

25 Revisionskriterier Revisionskriterierna för denna granskning har hämtats ur följande: Kommunal redovisningslag God redovisningssed (definieras av rekommendationer utgivna av Rådet för kommunal redovisning) Regionens riktlinjer gällande materiella anläggningstillgångar I övrigt dokumenterade manuella och automatiska rutiner för tillräcklig intern kontroll så att tillgångar aktiveras, skrivs av och utrangeras i enlighet med riktlinjer Granskningsmål Beträffande processen kring redovisning av anläggningstillgångar kommer följande områden ingå: Policys, riktlinjer Rutiner tillämpas på avsett sätt Tillgång till att administrera grunddata i anläggningsregistret såsom avskrivningstider (systemuppsättning) Riktlinjer kring bedömning och kontering av aktiveringar Aktivering av anläggningstillgångar Bedömning av pågående projekt (om applicerbart) Avskrivning av anläggningstillgångar Bokföring i huvudboken Inventering av anläggningstillgångar Försäljning/utrangering av anläggningstillgångar Avstämning av anläggningsregister För ovanstående områden har en generell processbeskrivning dokumenterats i appendix samt att rekommendationer avseende brister i den interna kontrollen förs fram som en del i denna rapport Metod och avgränsningar Granskningen har genomförts genom intervjuer med företrädare från Regionkontoret, GAS (Gemensam Administrativ Service), förvaltningen för Hallands Sjukhus, medicinteknisk utrustning där vi tagit medicinteknisk utrustning på Hallands Sjukhus som exempel och Fastighet som är en enhet inom Regionsservice. Vidare har genomgång skett av regionens riktlinjer och regler kring processen för anläggningsregistret. 9

26 Utifrån ett väsentlighets- och riskperspektiv har ett antal kontrollmål valts ut att inkluderas i granskningen. För dessa har en bedömning gjorts av dels befintliga riktlinjer, regler och rutiner och dels regionens egna kontrollaktiviteter. Analys av erhållet material och information från intervjuer utgör underlag för en samlad bedömning av kontrollmiljö och befintliga kontroller. En avgränsning görs så att testning av identifierade kontroller i form av en stickprovsbaserad ansats inte genomförts utan tonvikt ligger på en översiktlig bedömning av kontrollmiljön. Dock har vi att under respektive intervju bett om att ta del av det underlag som finns för att bedöma om det går att testa. Analys av information från intervjuer baseras på PwC s tidigare erfarenhet av granskningar av liknande processer och rutiner. Granskningen omfattar följande huvudmoment: Dokumentation av processen för aktivering av anläggningstillgångar Testning av identifierade kontroller i form av en stickprovsbaserad ansats har inte genomförts. PwC har bedömt kontrollmiljön, identifierat och bedömt befintliga kontroller men inte testat dem i detalj. Rapporten är faktaavstämd med berörd personal. 10

27 3. Slutsatser från granskningen Iakttagelser och risker för respektive område redovisas nedan med klassificering enligt en skala. Vi har gjort en prioritering av iakttagelserna där L står för låg prioritet, M för medel och H för hög. Definitionen av denna klassificering visas nedan: Hög Syftar på en svaghet som har stor inverkan på system, processer och relaterade kontroller och som kan utsätta enheten för större förluster, ineffektivitet och/eller kan resultera i en väsentlig felaktighet i räkenskaperna. Medel Syftar på en situation eller arbetssätt som skiljer sig från vad PwC anser vara god intern kontroll och som vi bedömer har en negativ inverkan på den interna kontrollen över den finansiella rapporteringen. Låg Syftar på en situation eller arbetssätt som enbart har en begränsad effekt på den interna kontrollen. PwC har noterat ett antal områden där kontrollmiljön bör förbättras för att säkerställa att den finansiella informationen är fullständig, riktig och godkänd. Identifierade brister redovisas enligt nedan. Noteringarna berör bland annat riktlinjer i ekonomihandboken, efterlevnad av ekonomihandboken, informell behörighetsprocess samt avsaknad/dokumentation av kontroller. Givna rekommendationer handlar om att uppdatera ekonomihandboken, säkerställa efterlevnad av ekonomihandboken se över processen för behörigheter för GAS-anställda att tydliggöra och formalisera av kontroller som utförs idag samt förslag att införa kontroller som inte utförs idag. För samtliga kontroller bör säkerställas att dessa dokumenteras avseende hur kontrollen utförs, vem som är ansvarig, vad bevis för utförd kontroll är samt hur eventuell rättning ska ske. Kontrolldokumentationen är av vikt för att kunna säkerställa att alla väsentliga kontroller utförts innan bokslutet stängs. Ref Område Identifierad brist Risk PwC:s rekommendation Prioritet 4.2 Policy/Rikt linjer Det saknas en rutin för att se över och uppdatera riktlinjer i ekonomihandboken vid behov för att säkerställa att det är aktuellt utifrån gällande lagar och regler. Då det saknas en rutin för hur och när ekonomihandboken ska uppdateras ökar risken för att riktlinjer inte följer regler och lagkrav när dessa ändras med tiden. PwC rekommenderar Region Halland att skapa en rutin för regelbunden översyn och uppdatering ex årligen eller vid större förändringar av regelverk eller processer av ekonomihandboken. M 4.2 Policy/Rikt linjer Vid förfrågan framkom att Region Halland inte har några kontrollbeskrivningar gällande vilka kontroller som ska utföras avseende processen för anläggningstillgångar, det Om kontrollbeskrivningarna ej finns beskrivna med svar på frågor som hur, vem och varför ökar risken för att kontroller ej utförs på ett riktigt PwC rekommenderar Region Halland att dokumentera sina kontrollbeskrivningar och de kontroller de genomför regelbundet för att skapa sig en överblick kring interna kontroller i anläggningsregistret M 11

28 finns inte heller dokumentation kring vem som ska utföra kontrollen, vilken risk kontrollen ska hantera eller hur och hur ofta kontrollen ska utföras etc. Enligt redovisningschefen finns den en internkontrollplan, både för regionen som helhet och en separat för redovisning men i denna finns inte anläggningsredovisningen med. sätt. samt för att säkerställa att ekonomihandboken efterlevs. 4.2 Policy/Rikt linjer Det finns begränsad information avseende processer och kontroller kring utrangeringar/försäljning och det saknas helt information gällande inventering i ekonomihandboken. Vid PwC s granskning framkom att det sker få utrangeringar av anläggningar från fastighetsbeståndet i förhållande till mängden inventarier. Då det saknas information i ekonomihandboken gällande utrangering/försäljning och inventering ökar risken att aktiviteterna ej utförs på ett riktigt och enhetligt sätt. PwC rekommenderar Region Halland att inkludera utrangering/försäljning och inventering i ekonomihandboken. M 4.2 Policy/Rikt linjer Enligt ekonomihandboken ska det för varje inventarie finnas uppgifter som gör att det går att identifiera inventarien till anläggningsregistret. Vid förfrågan framkom dock att de flesta anläggningstillgångar inte är märkta (undantaget medicinteknisk utrustning). Svårigheter att identifiera anläggningstillgångar vid inventeringar ökar risken för felaktigheter i anläggningsregister på grund av svårigheter vid inventering. PwC rekommenderar Region Halland att märka upp sina anläggningstillgångar i syfte att förenkla inventering. Märkningen på anläggningstillgångar bör vara samma i Agresso och andra system där anläggningar finns. L 4.2 Policy/Rikt linjer Ekonomihandboken har uppdaterats under 2015, bland annat med riktlinje om att minsta värde för en anläggningstillgång som ska aktiveras har höjts från ett halvt till två prisbasbelopp. Övergångsregler tillät dock fortfarande aktivering av tillgångar värda minst ett halvt prisbasbelopp fram till januari 2016 för Hallands Sjukhus. Om tolkning av ekonomihandboken sker på olika sätt finns risk för felaktig redovisning av anläggningstillgångarna. PwC rekommenderar Region Halland att säkerställa att inblandade har kännedom och förstår de riktlinjer som finns i ekonomihandboken. PwC rekommenderar att alla anläggningstillgångar aktiveras så snart de är färdiga att tas i bruk. M Vid granskningen framkom att Hallands Sjukhus tolkat övergångsreglerna som permanenta även framgent och har haft för avsikt att fortsätta aktivera anläggningar för under två prisbasbelopp. Därtill aktiverar Hallands Sjukhus endast tre gånger per år och inte när tillgången driftsätts. Detta är enligt deras tillämpningsanvisning men anläggningstillgångar ska aktiveras när de driftsätts. Vi 12

29 har även noterat att Hallands Sjukhus aktivering har eftersläpning en månad och det är oklart varför. 4.2 Policy/Rikt linjer Enligt den uppföljning som gjorts av andel anläggningstillgångar som aktiverats som understiger två prisbasbelopp (ny riktlinje från mars 2015) framgår att för kvartal 2 till och med kvartal har 557 anläggningstillgångar aktiverats, av dessa understiger 309 anläggningstillgångar gränsen för aktivering om två prisbasbelopp ( kr). Det totala beloppet för alla aktiveringar under perioden april-december 2015 var 145 miljoner kr, varav de aktiveringar som var och en understeg två prisbasbelopp totalt uppgick till 12 miljoner kr. Risk finns att anläggningar vars värde understiger två prisbasbelopp aktiveras, vilket skulle leda till felaktig aktivering av anläggningstillgångar. PwC rekommenderar Region Halland att säkerställa att ekonomihandbokens riktlinje med minsta värde om två prisbasbelopp för att aktivering av anläggningstillgång åtföljs. M 4.2 Policy/Rikt linjer Ett utkast till riktlinjer för komponentavskrivning har tagits fram. Från räkenskapsår 2014 gäller RKR Rekommendationen innehåller ett krav på komponentavskrivning. Enligt RKR:s information Övergång till komponentavskrivning ska nya investeringar från 2014 komponentindelas. För tillgångar som anskaffats före 2014, kan uppdelningen ske succesivt under en införandeperiod. Regionen Halland tillämpar inte komponentavskrivning och följer därmed inte RKR:s rekommendation Risken är att det finns betydande osäkerheter i redovisningen av materiella anläggningstillgångar och avskrivningar. Region Halland har inte påbörjat införandet av komponentavskrivning. Vi rekommendera regionen att fastställa riktlinjer för komponentavskrivning. Vidare rekommenderar vi att investeringar genomförda 2014 och 2015 snarast aktiveras komponentindelat samt att anskaffade tillgångar före 2014 succesivt komponentindelas under en införandeperiod. H 4.3 Behörighet er Det finns ingen uppdelning av arbetsuppgifter eller behörigheter för de fyra personer på GAS som arbetar med anläggningsregistret utan de kan alla fyra göra samma arbetsuppgifter. Det sker heller ingen kompenserande kontroll i efterhand för att följa upp att endast riktiga transaktioner, exempelvis upplägg av anläggning eller utrangering, utförts. Breda behörigheter ökar risken för felaktig redovisning och oegentligheter. Region Halland rekommenderas att se över behörigheterna avseende anläggningsregistret och se om det går att dela upp behörigheterna. Om det inte går att dela upp behörigheterna kan kompenserande kontroller istället införas. L 4.3 Behörighet er Tillägg av behörigheter görs när en nyanställd påbörjar sin nya tjänst på GAS och det saknas en formell process för tillägg av behörigheter för anställda på GAS. En informell behörighetsprocess ökar risken för att obehöriga får tillgång till känsliga system. PwC rekommenderar Region Halland att formalisera sin behörighetsprocess. L Ändring och borttag av behörigheter för GAS är, liknande tillägg, en informell process. Verksamheten förlitar sig på att den årliga genomgången av behörigheter 13

30 ska upptäcka användare som ej ska ha behörigheter. 4.6 Rutin för aktivering av anläggning stillgångar Aktivering av anläggningstillgångar utförs av GAS efter initiering från förvaltningarna. Aktiveringen är ett manuellt arbete där ingen efterkontroll av riktighet görs av belopp på inventarien eller avskrivningstid. Region Halland dokumenterar inte heller kontrollen av att underhållsbilderna i Agresso inte innehåller några anläggningstillgångar. Detta är en kontroll som redovisningschefen utför varje månad. Vid manuellt arbete ökar risken för fel samt avsaknad av dokumentation av utförda kontroller ökar risken för att kontroller inte utförs. PwC rekommenderar Region Halland att införa en kontroll för uppföljning av aktivering av anläggningstillgångar. Därtill rekommenderar PwC att kontrollen av att underhållsbilderna där aktivering av anläggningstillgångar sker är tom dokumenteras vid bokslut. M 4.6 Rutin för aktivering av anläggning stillgångar Controller och ekonomer hos Hallands Sjukhus får inga indikationer eller återkoppling från verksamheten när anläggningstillgångar är färdiga att tas i bruk och därför ska aktiveras. Detta gör det svårt att bedöma när en anläggningstillgång skall aktiveras. Liknande som för Hallands Sjukhus så dokumenteras inte beslut om när en fastighet ska aktiveras. Om ekonomerna på förvaltningarna ej får någon notis när de ska aktivera en anläggningstillgång finns risk att aktivering ej sker när anläggningen är redo att tas i bruk (som är föreskrivet i ekonomihandboken). Avsaknad av formella underlag för när en aktivering ska ske ökar risken för att aktivering inte sker korrekt eller för sent. PwC rekommenderar Region Halland att införa en rutin att verksamheten meddelar sina ekonomer när aktivering av en anläggningstillgång ska påbörjas av förvaltningen. L Rutin för aktivering av anläggning stillgångar Fastighetsförvaltningen har som rutin att aktivera stora projekt sex månader efter att slutbesiktning skett. Detta går stick i stäv mot ekonomihandboken som förespråkar att anläggningstillgångar ska aktiveras när tillgången tas i bruk. Därtill framkom att större projekt inom Fastighet inte delas in i olika etapper och det sker heller ingen delaktivering av pågående projekt. Vid annan aktivering än föreskriven i ekonomihandbok ökar risken för felaktig redovisning av anläggningstillgångarna. Detta innebär att det finns risk att stora summor ligger som pågående projekt och ej aktiverade trots att delar av projekten är färdigställda och att slitage påbörjats. PwC rekommenderar Region Halland att säkerställa att aktivering av anläggningstillgångar sker på ett tidsenligt och riktigt sätt. Vidare rekommenderar PwC Region Halland att dela upp sina större fastighetsprojekt i deletapper för att löpande kunna aktivera de delar av projekten som är klara. H 4.7 Bedömnin g av pågående arbeten Ansvaret för att bedöma vad som ska aktiveras ligger på respektive förvaltning. Det är sedan redovisningschefen som vid bokslut bokar upp pågående arbete. Även om ansvaret för att bedöma vad som ska aktiveras ligger på förvaltningen bör det finnas en övervakande kontroll centralt där man går igenom pågående arbeten utifrån ålder och väsentliga belopp och följer upp om Avsaknad av en kontroll för att bedöma vad av pågående arbete som ska aktiveras innebär en ökad risk för att arbete som kan aktiveras inte blir aktiverat. Region Hallands rekommenderas att inför en kontroll för att göra en bedömning av pågående projekt för att se vad som kan aktiveras inför bokslut. M 14

31 förvaltningens bedömning av vad som ligger som pågående arbete är rimligt Inventerin g Under 2015 har det inte skett någon inventering av fastighetsbeståndet. Inventeringen av datorutrustning som sker varje månad och initieras av IT-avdelningen men dokumenteras inte. Avsaknad av inventering av alla anläggningstillgångar ökar risken för att anläggningsregistret inte är uppdaterat. Region Halland rekommenderas att fortsätta arbetet med att införa inventeringar av alla kliniker samt införa rutin för inventera alla fastigheter inom en femårsperiod. Region Halland rekommenderas vidare att formalisera inventeringarna som görs genom att dokumentera inventeringarna. L 4.10 Avskrivnin gar Det finns ingen dokumenterad rutin att följa upp avskrivningskörningen som går varje månad. Redovisningschef följer upp detta rutinmässigt men kontrollen skulle kunna formaliseras samtidigt som det utförda resultatet av kontrollen dokumenteras och rimlighetsbedöms. Är inte kontrollen dokumenterad finns risk att kontrollen ej utförs på ett riktigt sätt. Avsaknad av en kontroll av att avskrivningarna är rimliga eller att alla anläggningar blivit avskrivna innebär en risk för att avskrivningarna inte är korrekta. PwC rekommenderar Region Halland att kontrollen avseende att säkerställa att avskrivningsjobbet har gått utan incidenter formaliseras. Därtill bör en rimlighetsbedömning eller kontroll av att alla anläggningar blir avskrivna göras av lämplig personer/personen i regionen. L 4.13 Avstämnin g av anläggning sregister Förvaltningarna gör ingen bedömning av restvärde mot aktuellt nyttjandevärde för alla anläggningstillgångar som finns, vilket är en rekommendation enligt riktlinjen för anläggningstillgångar. Det finns en risk att det finns inventarier inom regionen som skrivs av på för kort tid eller som borde skrivas ned. Region Halland rekommenderas att införa en kontroll för att bedöma restvärde och mot aktuellt nyttjandevärde för alla anläggningstillgångar. L 4.13 Avstämnin g av anläggning sregister Det sker görs ingen avstämning av Medusa mot anläggningsregistret i Agresso. Avsaknad av avstämning mellan systemen innebär en risk att anläggningar i Medusa inte finns med i Agresso och tvärtom. Regionen rekommenderas att se över möjligheten till att integrera Medusa och Agresso alternativt införa en avstämning mellan systemen. L Vi har i tidigare granskningar påpekat detta och rekommenderat regionen att se över möjligheten till att integrera Medusa och Agresso. 15

32 4. Appendix 1 utfört arbete 4.1. Övergripande information Den centrala ekonomifunktionen på Regionkontoret hos Region Halland består av två enheter med sammanlagt cirka 20 medarbetare. Ekonomidirektör är organisatoriskt övergripande ansvarig; därutöver finns redovisningschefen, chef för styrning och uppföljning, finanschef och budgetchef. På redovisningsavdelningen arbetar fem personer utöver redovisningsansvarig. De ansvarar bland annat för den koncerngemensamma redovisningen. På styrning och uppföljningsenheten arbetar cirka tio personer. Gemensam Administrativ Service (GAS) inom Regionservice hanterar löpande bokföring och fakturering. På respektive förvaltning finns ekonomer och controllers och de hanterar själva bokslut och till viss del avstämningar. Förvaltningarna stämmer av sina delar inom anläggningsregistret, då de ska känna ett ansvar för anläggningstillgångarna ute i förvaltningarna. Region Hallands anläggningsregister har funnits i Agresso sedan bokslutet 2014 då det flyttades över från tidigare ekonomisystemet Mea. Innan Agresso infördes var anläggningsregistret uppdelat och fastigheter låg i Excel och övriga anläggningar i Mea. Avseende fastigheter gjordes avskrivningar manuellt genom bokföringsordrar och för anläggningarna i Mea gjordes det i systemet. Ett systemfel i Mea gjorde att avskrivningarna för Hallands Sjukhus inte fungerande, att vissa av anläggningstillgångarna inte blev avskrivna. Att avskrivningarna missats upptäcktes för två år sedan. När man fört över anläggningarna från ett år till nästa hade man markerat fel i systemet vilket gjorde att avskrivningen inaktiverades för vissa investeringar. Enligt redovisningschefen har detta fel rättats och man har efter detta infört avstämningar för att säkerställa att allt blir överflyttat. Värdet på anläggningstillgångarna uppgår per siste december 2015 till ca 2,9 miljarder kronor. Uppdelat på granskningens fokusområden har Medicinskteknisk utrustning ett värde på totalt 200 miljoner kr, varav Hallands sjukhus står för 125 miljoner kr. Fastigheter har ett värde på sina anläggningstillgångar på 2,4 miljarder kr. Totalt för Hallands Sjukhus uppgår värdet på anläggningstillgångar till 274 miljoner kronor (inklusive Medicintekniska utrustning). För medicinsk teknisk utrustning finns utrustningen registrerad i systemet Medusa. Detta beror på att det är lagkrav på spårbarhet av medicintekniskutrustning som hanteras i Medusa. Medusa är ett inventariesystem som sköts av Medicinsk Teknik, där man förutom att registrera utrustningen också använder systemet för, tids och händelseregistrering. Den utrustning som klassificeras som anläggningstillgångar finns även i Agresso. Anläggningstillgångarna har ett anskaffningsvärde i Medusa men det sker inga avskrivningar i systemet och det är värdet i Agresso som är det bokförda värdet för anläggningstillgångarna. Regionstyrelsen äger alla anläggningstillgångar och har det övergripande formella ansvaret för alla inventarier men det är förvaltningarnas ansvar att innehållet i anläggningsregistret är korrekt. 16

33 4.2. Policy/riktlinje för redovisning av anläggningstillgångar Riktlinjerna för Region Hallands anläggningstillgångar återfinns i regionens ekonomihandbok. Riktlinjerna har omarbetats under ledning av Regions Hallands finanschef, redovisningschefen, systemsamordnare för Agresso tillsammans med en grupp med representanter från förvaltningarna fastigheter, HS och psykiatrin med stöd av konsult. Ansvarig för riktlinjen är ekonomidirektören och den är gällande sedan mars Vid förfrågan så framkom att regionen inte har fastställt en plan för hur och när riktlinjer i ekonomihandboken ska uppdateras. Den riktlinjen avseende anläggningstillgångar kommunicerades ut i organisationen genom ekonomichefsgruppen där ekonomichef från varje förvaltning ingår, riktlinjen kommunicerades även via intranätet där varje anställd även har tillgång till ekonomihandboken. På Region Halland finns ett Redovisningsnätverk där en redovisningsansvarig från varje förvaltning, anställda från GAS samt redovisningsansvariga från Regionkontoret ingår och även i denna kanal spreds riktlinjen. Att ekonomihandboken med tillhörande processbeskrivningar efterlevs är en del av en helhet för att följa upp GAS arbete inom Region Halland nyckeltal följs upp kvartalsvis bland annat hur integrationer löper, kundfakturor, hur verifikationer konteras etc. Redovisningschefen är processledare för att följa upp dessa nyckeltal och uppföljningen dokumenteras i en Excelfil Kvalitetsmål ekonomiprocesser. Vid förfrågan framkom att Region Halland inte har några kontrollbeskrivningar gällande vilka kontroller som ska utföras avseende processen för anläggningstillgångar, det finns inte heller dokumentation kring vem som ska utföra kontrollen, vilken risk kontrollen ska hantera eller hur och hur ofta kontrollen ska utföras etc. Enligt redovisningschefen finns den en internkontrollplan, både för regionen som helhet och en separat för redovisning men i denna finns inte anläggningsredovisningen med. Största förändringen i avsnittet kring anläggningsregistret i den nya ekonomihandboken var att gränsen för vad som är en investering där aktivering ska göras höjdes från ett halvt prisbasbelopp till två prisbasbelopp. Fram till 2016 gällde dock övergångsregler som medger aktivering av anläggningstillgångar enligt tidigare praxis med ett halvt prisbasbelopp för HS. Vid granskningen framkom att HS inte tolkat riktlinjerna som att det endast var övergångsregler. Vid den kvartalsvisa uppföljningen ingår att följa upp om aktivering sker av anläggningstillgångar vars värde understiger två prisbasbelopp. Resultatet kommuniceras till förvaltningen men ingen annan åtgärd vidtas. Enligt den uppföljning som gjorts av anläggningstillgångar som aktiverats mellan april och december 2015 framgår att 309 av 557 aktiverade anläggningstillgångar understiger två prisbasbelopp ( kr) i värde. Det totala beloppet för alla aktiveringar under perioden april-december 2015 var 145 miljoner kr, varav de aktiveringar som var och en understeg två prisbasbelopp totalt uppgick till 12 miljoner kr. Den nya riktlinjen om att aktivering ska ske av anläggningstillgångar började gälla från mars

34 De tillfrågade från enheterna känner till riktlinjen om anläggningstillgångar i ekonomihandboken men vid granskningen framkom att man inte följer den fullt ut. Exempelvis står det i riktlinjen att det på plats ute i verksamheten ska finnas uppgifter som gör det möjligt att identifiera anläggningstillgången. Vid förfrågning till förvaltningarna framkom dock att så inte är fallet utan att det är väldigt svårt att utifrån anläggningsregister identifiera tillgången eftersom de flesta anläggningstillgångar inte är märkta (undantaget medicinteknisk utrustning som är märkta i Medusa). Det förekommer också för stora fastighetsprojekt att avskrivning inte påbörjas månaden efter tillgången är färdig att tas i bruk utan sex månader efter slutbesiktning. Av riktlinjen framgår också att en rekommendation är att vid varje bokslut jämföra det bokförda restvärdet för respektive anläggningstillgång mot aktuellt nyttjandevärde. Detta sker inte på något av fokusområdena i granskningen. Det finns en arbetsinstruktion för hur GAS ska göra en utrangering/försäljning ( Dokumentation av händelser i anläggningsregistret ). Det finns begränsat med information gällande utrangering/försäljning och det saknas helt information gällande inventering i riktlinjen för anläggningstillgångar i ekonomihandboken. Ett utkast till riktlinjerna för komponentavskrivning har tagits fram under ledning av Region Hallands finanschef. I utkastet finns hänvisning till RKR 1 : s rekommendation 11.4 Materiella anläggningstillgångar. Vidare definieras skillnaden mellan investering och planerat underhåll (drift). I utkastet finns även en tabell över generella komponenter och dess avskrivningstid, beloppsgränser samt rutin i Agresso för komponentavskrivning. Från räkenskapsår 2014 börjande RKR:s rekommendation 11.4 att gälla och nyheten i denna rekommendation var explicit krav på tillämpning av komponentavskrivningar. RKR har även utkommit med en information Övergång till komponentavskrivning under år Enligt informationen bör den grundläggande utgångspunkten vid övergången till komponentavskrivning vara, att den sker på ett sådant sätt att felaktigheter vad gäller avskrivningar, i framtida resultaträkningar minimeras och nya investeringar från 2014 komponentindelas. För tillgångar som anskaffats före 2014, kan uppdelningen ske succesivt under en införandeperiod. Vid förfrågan om införandet av komponentavskrivning så framkom att regionen inte har delat upp anläggningarna i komponenter för år Under år 2016 kommer regionen att påbörja komponentavskrivning på nya anläggningar, historiska värden planeras att delas upp efter schabloner under hösten Behörigheter På GAS sitter en grupp bestående av fyra personer som arbetar med löpande anläggningsregistret i Agresso. Dessa fyra personer kan göra registreringar av aktiveringar men kan inte ändra någon internränta eller avskrivningsmetod. Registreringar ska komma som ett ärende från verksamheten men dessa fyra användare på GAS kan även manuellt lägga upp en anläggningstillgång utan att ett ärende inkommit från en förvaltning. Praxis är dock att ett ärende ska ha inkommit och att registrering i Agresso sker utifrån det. 1 Rådet för Kommunal Redovisning 18

35 Det finns ingen uppdelning av arbetsuppgifter eller behörigheter för de fyra personer på GAS som arbetar med anläggningsregistret utan de kan alla fyra göra samma sak. Det sker heller ingen kompenserande kontroll i efterhand för att följa upp att endast riktiga transaktioner, exempelvis upplägg av anläggning eller utrangering, utförts. Det är endast tre personer; redovisningschef, systemsamordnare samt objektledare för ekonomi som har administratörsrättigheter och kan förändra fasta variabler i uppläggningen av anläggningstillgångar. Dessa tre kan exempelvis förändra förslagsvärdet gällande avskrivningstid. Att förändra avskrivningstiden för en specifik anläggningstillgång kan de fyra ekonomiassistenterna på GAS göra. Ingen användare ute på förvaltningarna har behörighet att förändra/uppdatera i anläggningsreskontran. Alla ekonomer kan dock se, söka i frågor och söka uppgifter hos anläggningar men kan ej uppdatera uppgifter för en anläggning. Gällande tillägg av behörigheter för anställda på GAS finns det ingen formell process för tillägg av behörighet annat än att person som får en anställning till ett team läggs till med en behörighet som motsvarar tjänsten. Avseende borttag och ändring i behörighet ska systemsamordnaren bli meddelad om ändring eller borttag via e-mejl eller samtal som då ändrar behörigheterna eller plockar bort användaren. Det saknas därmed en formaliserad process för behörighetsadministration för anställda på GAS. GAS Ekonomi är uppdelad i två avdelningar baserat på vad personerna arbetar med. Avdelningarna heter Fakturaservice och Redovisningsservice. Varje avdelning är i sin tur uppdelad i tre mindre team. Personerna inom teamen ska ha samma behörigheter och kunna göra samma sak exempelvis är de fyra personerna som jobbar med anläggningstillgångar på GAS ett team. Varje år görs en periodisk behörighetsgenomgång där chef kontrollerar sina anställda och deras behörigheter. Systemsamordnaren initierar den årliga genomgången av behörigheter genom att ta ut en användarlista från Agresso med vilka behörigheter användarna har. Varje användare med chefsansvar ska kontrollera sina anställdas behörigheter, återkoppla eventuella ändringar till systemsamordnare som utför korrigeringar innan en ny list tas ut. Listan gås på nytt igenom av chef som sedan signerar listan och skickar vidare till objektledare för ekonomi som signerar och arkiverar listan Anskaffning av anläggningstillgångar Anskaffning av anläggningstillgångar hanteras av förvaltningarna och baseras på investeringsbeslut Hallands Sjukhus (HS) För HS finns en sjukhusövergripande styrgrupp för investeringar som verksamheten äskar medel för att göra investeringar ifrån. Det finns även lokala investeringsråd som godkänner investeringar upp till kr och finns med i investeringsplanen som driftsnämnden fastställer inför varje kalenderår. Är investeringssumman högre än kronor tas ändå ett 19

36 beslut i det lokala investeringsrådet om att tillstyrka investeringen eller att avslå den. Tillstyrks investeringen går den vidare till nästa instans enligt verkställighetsordning. Nästa instans är den övergripande styrgruppen som har mandat att godkänna investeringar upp till kr. Därefter har sjukhuschef som mandat upp till en miljon och sedan driftsnämnden som har upp till fem miljoner. Högsta instans avseende investeringsbeslut är Regionfullmäktige. PwC har i samband med granskningen tagit del av dokumentet Beslut Beslut om verkställighetsbeslut HS 2016 vilket innehåller delegationsordningen för bland annat investeringar. Vilken person som helst inom verksamheten kan skicka ett äskande till det lokala investeringsrådet och föreslå en investering genom en mall som finns tillgänglig på intranätet. Detta görs dock normalt av chef eller medicinskteknisk ingenjör. Investeringen måste dock vara förankrat hos personens chef innan förslaget skickas till det lokala investeringsrådet. De lokala råden jobbar även med investeringsplaner. PwC har tagit del av investeringsplanerna från Hallands Sjukhus för åren och Controller och investeringssamordnarna på HS får alla äskande som ska tas upp i det lokala rådet med investeringsäskande. Controllern skickar det sedan till sekreterare i lokalt investeringsråd. Beslut som tas i de lokala investeringsråden och i den övergripande styrgruppen ska dokumenteras i gruppernas minnesanteckningar som arkiveras på en samarbetsplats. Respektive ordförande för lokalt investeringsråd sitter även med i den övergripande styrgruppen. När ett äskande godkänns får verksamheten information om beslutet och ansvarar för att köpa in utrustningen. När fakturan ankommer gör först en leverensgodkännande och sedan är det respektive chef som attesterar. Det finns ingen beloppsgräns avseende attest men det ska alltid finnas ett beslut på alla dessa inköp. Kontering av fakturan görs sedan av GAS på konstandskonto och investeringskod för senare aktivering. Fakturan skickas även till controllern för HS för information Medicinteknisk utrustning Rutinen för äskande för inköp och attest av medicinteknisk utrustning följer processen för HS. Inköp av medicinskteknisk utrustning sker oftast genom upphandling. Det är även upphandlaren som utför själva beställningen av den nya utrustningen. Efter att inventarien har anlänt så genomför Medicinsk Teknik leveranskontroll, uppmärkning och registrering av inventarien i Medusa. Efter det lämnas inventarien ut till verksamheten till dit den blivit inköpt Fastigheter Fastighetsförvaltningen har en årlig ram för fastighetsinvestering som beslutas av regionfullmäktige och regionstyrelsen tar beslut inom den fastställda ramen. Årligen delegeras 40 miljoner kronor till Regionservice för att användas till mindre fastighetsprojekt upp till två miljoner kronor. Det innebär att driftnämnden för regionservice kan fatta beslut om dessa investeringar och äskanden kommer från förvaltningarnas lokalgrupper och det sker även mindre fastighetsinvesteringar som kommer från Regionfastigheter. Mindre lokalanpassningar kommer även från de olika driftnämnderna. Större investeringsäskanden, överstigande två miljoner kronor, behandlas av regionstyrelsen. Alla investeringsbeslut som tas protokollförs oavsett om det sker av driftnämnden för regionservice eller regionstyrelsen. Alla större projekt 20

37 går även till ekonomidirektören för godkännande men vid granskningen var det otydligt hur äskandet ska skickas och man ska se över detta i början på året. Verksamheten som gjort äskandet får information om beslutet och gör investeringen. På varje förvaltning finns fastighetsgrupper som sammanställer behoven av att göra investeringar gällande deras fastigheter, sammanställningarna presenteras för regionservices driftnämnd som fattar beslut om investeringar ska göras. När fakturan från en investering anländer så mottagningsattesteras den av projektledaren som har gjort beställningen och beslutsattesteras av avdelningschef för Regionfastigheter. Det finns två projektledare stationerade i Varberg och tre i Halmstad. Projektledarna är anställda av Regionfastigheter. Förvaltaren, som även dem organisatoriskt tillhör Regionservice, är ansvariga att följa upp investeringar mot budget och säkerställa att budget hålls. Förvaltaren ger uppdraget att genomföra projektet till en projektledare som gör beställningar och mottagningsattesterar fakturorna. Enligt ekonomihandboken ska reparations- och underhållsarbeten normalt inte räknas in i anskaffningsvärdet utan reparation och underhåll skall redovisas som kostnader i den period då de uppkommer. Enligt ekonom på Regionservice Fastigheter görs det en bedömning huruvida en åtgärd avser reparation/underhåll eller investering, och underhåll/reparationer tas inte med i anskaffningsvärdet. I större ombyggnadsprojekt görs ingen bedömning utifrån faktura, utan bedömningen görs att av den totala kostnaden för projektet avser x kronor eller procent underhåll/reparation och resterande investering. För åtgärder på enskilda separata installationer/komponenter rör det sig oftast om mindre reparationer eller utbyte Riktlinjer kring bedömning och kontering av aktiveringar Bedömningen för när en tillgång ska aktiveras sker hos förvaltningarna där anläggningen finns. Enligt ekonomihandboken ska anläggningen aktiveras när anläggningen tas i bruk. Avseende HS finns det en tillämpningsanvisning i riktlinjen för anläggningstillgångar (bilaga 2). Av anvisningen framgår att Hallands Sjukhus skall aktivera inköp i grupper av samma sort t ex samma anläggningstillgång vid bestämda tillfällen på året t ex UR och Årsbokslut, på ett sätt som gör att HS bara aktiverar i omgångar av över 2 prisbasbelopp. Detta innebär att HS endast aktiverar tre gånger per år, vilket är enligt ekonomihandbokens tillämpnings anvisningar och inte när tillgången driftsätts vilket bör göras Rutin för aktivering av anläggningstillgångar 21

38 Under 2015 har för Region Halland aktiverats inventarier till ett värde av 206,7 miljoner kronor. Den största aktivering som gjorts är att Regionfastigheter har påbörjat avskrivning av installationen av fjärrkyla, ett projekt för elva miljoner kronor under Pågående investeringar bokas i Agresso i kontoklass 9. Detta sker ute i verksamheten via ordinarie rutin för hantering av fakturor/bokföring. Alla fakturor som är kopplade till en investering ska konteras med en investeringskod för att markera vilket projekt/investering fakturan avser. Aktivering initieras genom att en ekonom på förvaltningen bokar bort investeringsbeloppet från redovisningskonto 9799 till konto 1200 (anläggningsregistret). Alla poster på konto 1200 hamnar i en underhållsbild i anläggningsregistret. Hur bokningen ska göras finns beskrivet i Manual - Anläggningsredovisning i Agresso. I underhållsbilden går ekonomiassistenterna på GAS in löpande varje månad och utför aktiveringen efter information där förvaltningarna i verifikationstexten har skrivit hur lång avskrivningstiden ska vara, anläggningsgrupp och vad anläggningen ska heta. Anläggningsgrupp styr kontering. Även hur denna bokning ska göras finns beskrivet i Manual - Anläggningsredovisning i Agresso. I manualen finns även förslag på avskrivningstider för de olika anläggningsgrupperna men en individuell bedömning ska göras för respektive anläggning. Det finns i systemet registrerat en avskrivningstid per anläggningsgrupp men denna går att ändra. När GAS gjort registreringen i underhållsbilden har investeringen nu gått från att endast ha varit en verifikation till bli en anläggning i anläggningsregistret. När aktiveringen blivit utförd av GAS, vilket är ett manuellt arbete, kontrolleras inte att avskrivningstid, namn och belopp för anläggningen blivit korrekt inlagt i Agresso. Vid granskningen verifierade PwC att det inte låg några anläggningstillgångar i underhållsbilden som skulle aktiveras i anläggningsregistret. Enligt redovisningschefen har ekonomiassistenterna på GAS som rutin att inför varje månadsslut kontrollera att det inte ligger något kvar i de underhållsbilder som finns i Agresso, bland dessa kontroller ingår anläggningstillgångarna som PwC verifierat ovan. Att kontrollen utförs dokumenteras dock inte. Det är inte möjligt i anläggningsregistret att söka fram fakturor kopplade till en anläggning. En sökning på investeringskoder får istället göras i kontoklass 9 då det inte finns någon direkt koppling mellan anläggningarna och fakturorna i Agresso Hallands Sjukhus Aktivering av anläggningstillgångar hanteras och meddelas till GAS vid varje delårs- och helårsavslut, det vill säga tre gånger om året. Vid aktivering gör förvaltningen en bedömning kring utrustningen gällande hur lång avskrivningstid som ska gälla. Traditionellt har förvaltningen gått strikt efter en lista över avskrivningstider för olika inventarier. Förvaltningen försöker nu styra om och göra en mer individuell bedömning för varje ny anläggning. Bedömning för när aktivering ska göras sker av ekonomiavdelningen på HS. Alla pågående anläggningar för HS finns i en manuellt upprättad lista där det går att se värdet på inkomna 22

39 fakturor. Värdena är hämtade ifrån Agresso. En bedömning görs vanligtvis genom att jämföra värdet på inkomna fakturor med beslutat anskaffningsbelopp. Om fakturornas belopp uppgår till beslutat anskaffningsbelopp initieras aktiveringen av ekonomiavdelningen på HS. Ibland sker även aktivering utan att alla fakturor inkommit för ett beslutat anskaffningsbelopp. Det kommer inget underlag från verksamheten med besked om att anläggning är färdig att tas i bruk. Controllern menar dock att det inte finns någon risk att aktivering uteblir i och med att detta görs löpande. Hallands Sjukhus aktivering har eftersläpning en månad och det är oklart varför Medicinteknisk utrustning Aktivering av medicinsk tekniska utrustning på Hallands Sjukhus hanteras på samma sätt som beskrivningen för HS. Medicinteknisk utrustning registreras även i Medusa Fastigheter Förvaltningen har projektuppföljningsmöten tre gånger om året där beslut om aktivering och avslut av projekt tas. När projekten gås igenom har man sammanställt i Excel med information ifrån Agresso och Landlord (fastighetssystem). Förvaltarna har underlag med hur långt har kommit med projekten och med prognos för innevarande år. Beslut om att aktivera en anläggningstillgång dokumenteras inte på projektuppföljningsmötena. Det är en ekonom inom Regionfastighet som ansvarar för att initiera aktivering av projekt och sedan tar GAS vidare enligt beskrivning för HS ovan. Mindre projekt aktiveras när de är färdiga att tas bruk. För större projekt har regionen som praxis att aktivera anläggningstillgången sex månader efter slutbesiktning har godkänts eftersom fakturor kan släpa efter och komma in senare. Detta trots att tillgången kan ha tagits i bruk. Hyrespåverkande projekt, det vill säga lokaler där hyresgäster betalar hyra, aktiveras så fort hyresgästerna börjar betala hyra. Större projekt delas inte in i olika etapper och det sker heller ingen delaktivering av pågående projekt. Detta innebär att det finns stora summar som ligger som pågående projekt som inte är aktiverade trots att delar av projekten är färdigställda Bedömning av pågående arbete Fakturorna för de projekt som pågår bokas löpande på kontoklass 9. Redovisningschefen påminner förvaltningarna om att de ska aktivera sina projekt när de är klara att tas i bruk för att redovisningen ska bli korrekt i bokslutet. När aktivering ska göras bedöms av förvaltningarna. Aktivering släpar dock efter då förvaltningarna aktiverar de projekt de bedömer som färdiga inför del- och årsbokslut (totalt tre gånger per år). Första avskrivningen av anläggningen sker månaden efter aktivering. Ansvaret för att bedöma vad som ska aktiveras ligger på respektive förvaltning. Vid bokslut bokar redovisningschef utifrån vad som är bokat som pågående arbete i kontoklass 9 allt som pågående i balansräkningen. Även om ansvaret för att bedöma vad som ska aktiveras ligger på förvaltningen bör det finnas en övervakande kontroll centralt där man 23

40 går igenom pågående arbeten utifrån ålder och väsentliga belopp och följer upp om förvaltningens bedömning av vad som ligger som pågående arbete är rimligt Fasta data i anläggningsregistret De fasta data som finns per anläggning är följande: Anläggningsnummer - tilldelas automatiskt Namn på anläggning Anläggningsgrupp Från datum samma som aktiveringsdatum (anskaffningstidpunkt) Underlag avräkning/aktivering summan av fakturor som är kopplade till en investeringskod (anskaffningsvärde) Tillämpad avskrivningsmetod, se nedan för förklaring Investeringskod hämtas från kontoklass 9 vid aktivering De fasta data som GAS registrerar är namn på anläggning, anläggningsgrupp och avskrivningstid utifrån information från förvaltningen. Hela kodsträngen följer med vid inbokning på konto 1200 finns organisation, uppdrag och fakturanummer. Samtlig information kommer från förvaltningarna. Kontering av aktivering och avskrivning sker utifrån tillgångens anläggningsgrupp. Varje anläggningsgrupp har en avskrivningstid inlagd i systemet men går att ändra manuellt i Agresso vid aktivering. Det är förvaltningen som beslutar avskrivningstid som meddelas GAS vid aktivering (via verifikationstexten som anges vid initiering av aktivering). Förslag kommer från när Agresso sattes upp utifrån praxis som var rådande då inom regionen, dessa principer återfinns i redovisningsprinciperna från årsredovisningen. När förvaltningarna bedömer vilken anläggningsgrupp som anläggningen ska läggas till i finns det en fingervisning i Manual anläggningsregistrering Agresso för vilken grupp som en ny anläggningstillgång ska läggas till i, det är även denna avskrivningstid som är inlagd på anläggningsgrupperna i Agresso. Det finns ingen kod eller märkning annat än anläggningens namn för att koppla ihop en inventarie från anläggningsregistret med en verklig inventarie under inventering. Detta kan dock göras av medicinteknisk utrustning i Medusa i och med att det finns ett lagkrav på märkning av medicinteknisk utrustning Inventering av anläggningstillgångar 24

41 Hallands Sjukhus HS har en skriftlig beskrivning för att inventering ska göras årligen i Inventering och utrangering Hallands sjukhus. HS har precis avslutat en stor inventering av sina anläggningstillgångar. Inventeringen initierades i november 2015 av controllern på Hallands Sjukhus och slutfördes precis innan årsskiftet Listan som inventeringen utgick ifrån tas ut från Agresso. Inventering görs av områdeschef som i sin tur delegerar ansvaret till avdelningschefer/verksamhetschefer för att göra själva inventeringen. Chefer har skrivit på att inventarier finns kvar, fungerar och används och sedan skickat signerat bevis till controllern som gjort eventuella korrigeringar. Genomgången är sedan sparad med signat lista av inventeringen. Vid inventeringen framkom att det fanns utrustning som hamnat i fel anläggningsgrupp, det förekom även att inköp gjorts i driften men som borde vara anläggningar och föras in i anläggningsregistret i Agresso. Vid inventeringen gick man inte igenom IT-utrustning då dessa återfinns i IT-avdelningens ärendehanteringsprogram Service Desk Plus. En administrativ assistent tar varje månad ut en inventarieförteckning över samtlig IT-utrustning och skickar ut till IT-samordnare som vidarebefordrar listan till ansvariga linjechefer som ska inventera sin IT-utrustning. Linjechefer går igenom listan och ser till att den stämmer (antingen själva eller i samarbete med ITsamordnare). Ingen dokumentering eller uppföljning sker dock av att inventeringarna blir gjorda. Enligt assistenten ringer linjechefer upp dem om listan över IT-utrustning skulle vara inkorrekt. Inför den årliga reinvesteringen sammanställs en datorrapport/org och skickas ut till ITsamordnare för genomgång att listan stämmer med vad man har och vad som ska reinvesteras. Rapporten innehåller samtliga datorer registrerade under det organisationsnummer som angivits vid beställning eller meddelat förändring i annat ärende. Traditionellt har inventarier varit kvar i verksamheten långt efter dem är färdigavskrivna. Avskrivningstiden har tidigare utgått från schablon men möblerna har fungerat och funnits kvar Medicinteknisk utrustning Medicinteknisk utrustning inventeras månadsvis. I registret systemet Medusa finns ca medicintekniska produkter, utifrån registret initieras inventeringarna. Minst en gång varje år görs en rond där man går igenom samtliga apparater. Medicintekniskrond utförs än så länge enbart på de största klinikerna men planen framgent är att införa ronder på alla kliniker. Inventering görs ofta i samband med rond för de större klinikerna, för de mindre görs detta separat. Inventeringen görs utifrån ett utdrag från Medusa med medicinteknisk utrustning. Avdelningschefen går igenom listan och utför inventeringen. Vid ronden, som utförs av ingenjörer, gås listan sedan igenom tillsammans med andra punkter på en checklista. Inventeringen dokumenteras genom checklistan. Listan som varit utgångspunkt för inventering lämnas sedan till controller på HS som gör eventuella korrigeringar i anläggningsregistret i Agresso. 25

42 Förutom inventeringarna görs även förebyggande underhåll på ett stort antal medicintekniska produkter, där ingenjörerna kan flagga för om utrustningen ej går att hitta eller om anläggningstillgången av tekniska skäl behöver reinvesteras Fastigheter Fastighetsförvaltningen har under 2015 påbörjat arbetet med att ta fram och dokumentera långsiktiga underhållsplaner för sina anläggningstillgångar. Här ingår även en rutin för att löpande inventera och bedöma fastigheternas skick. Exempelvis så har en underhållsingenjör anställts som har som uppdrag att ta fram dessa underhållsplaner samt inventera fastighetsbeståndet. Detta ska ses som en förebyggande åtgärd inför komponentavskrivningarna som ska införas då det behövs kännedom om exempelvis ventilationen hos de fastigheter som ingår i fastighetsbeståndet. Fastighet har tillsammans med regionkontoret påbörjat arbetet med att förändra från en bokförd fastighet till dess komponenter tidsplanen för detta är dock ej fastställd. Det har tagits fram riktlinjer för hur komponentavskrivningen ska gå till. Fastighet kommer prioritera att påbörja komponentavskrivning för nya objekt som köps in och därefter hantera befintliga anläggningstillgångar. Arbetet vara slutfört under 2016 men ingen klarare tidsplan än så. Under 2015 har det inte skett någon inventering av fastighetsbeståndet Avskrivning Översikt Avskrivningarna för Region Hallands anläggningstillgångar är schemalagda till den tredje måndagen varje månad och går som ett automatiskt jobb. Avskrivningen är en standardkörning i Agresso. Redovisningschef går rutinmässigt in efter att jobbet skall ha gått och kontrollerar att så har skett utan incidenter. Kontrollen är dock inte beskriven någonstans och dokumenteras följaktligen inte. Vid kontrollen får redovisningschefens upp en fellista om något har gått fel. Systemet tar med avskrivningarna för anläggningar som har aktiverats som senast månaden före. Första avskrivning sker månaden efter aktivering. Endast de tre administratörerna för Agresso som nämns i stycke 4.3 Behörigheter kan ändra avskrivningsfrekvens med systembehörighet. Avskrivningsfrekvensen ska vara inställd på periodisk för samtliga anläggningstillgångar förutom konstverk och mark som ej skrivs av. PwC har följt upp att alla anläggningar, förutom anläggningsgrupperna konst och mark, har avskrivningsmetod linjär 2 och avskrivningsfrekvens periodisk vilket innebär att de ska inkluderas i avskrivningskörningen. PwC har även rimlighetsbedömt den totala avskrivningen för december 2015 genom att jämföra den bokförda avskrivningen i Agresso (ca 22,33 miljoner) mot ett utdrag av anläggningsregistret till Excel där vi genom en formel summerat vad avskrivningen för december borde vara (ca 22,47 miljoner) och bedömer att den är rimlig. Uppföljning mot budget dokumenteras, i praktiken genom att varje månad ta fram en resultaträkning. Resultaträkningen jämförs sedan mot budget genom en rimlighetsbedömning av den totala summan av avskrivningar mot budgeterat för helåret. 26

43 Hallands Sjukhus Inför budgeteringsarbetet rimlighetsbedömer förvaltningen avskrivningarna som gjorts sen föregående del- eller helårsbokslut. De gör då en bedömning inför kommande år och gör även kontroll att förvaltningen håller sig till budget genom utfall mot budgeterat för varje månad. Det görs en rimlighetsbedömning av avskrivningarna på HS efter aktivering mot budget Medicinteknisk utrustning Samma rutin som för medicin tekniskutrustning på Hallands Sjukhus ovan Fastigheter Det sker ingen rimlighetsbedömning av avskrivningarna på regionsservice fastighet efter aktivering. Tidigare har fastighetsförvaltningen skrivit av samtliga fastighetsinvesteringar på 30 år. Förvaltningen har dock påbörjat arbetet med att se över komponentavskrivning där projektledaren kommer bedöma om exempelvis hur lång tid ett visst ventilationssystem ska skrivas av på Utrangering/försäljning Översikt Beslut om att utrangera anläggningstillgångar tas av förvaltningarna. Försäljning sker endast i yttersta undantagsfall av medicinteknisk utrustning eller Hallands Sjukhus. Däremot kan Fastighet göra någon enstaka försäljning av fastighet eller mark per år. Anmälan om en utrangering ska göras till GAS via ärendehanteringssystemet Hallands Sjukhus Controller på Hallands Sjukhus anmäler via ärendehanteringssystemet till GAS att utrangering har skett och begär att inventarien tas bort från anläggningsregistret. Redovisningschefen får ett mail för kännedom om vilka utrangeringar som ska göras. Uppdraget går då som ett ärende till GAS som utför uppdraget. Hur det praktiskt ska utföras finns beskrivet i Dokumentation av händelser i anläggningsregistret. Vid nytt investeringsbeslut kan det hända att befintlig utrustning kan användas som inbyte om samma leverantör som senaste investeringen används. Intäkt av inbytet bokförs av GAS. Det som inte går att byta in går till utrangering. Vid utrangering skrotas de tillgångar som bedöms som trasiga. Utrustning som kan användas igen förvaras i ett förråd i Halmstad eller Varberg. I Medusa finns registrerat vad som förvaras i förrådet. Kan vara liknande utrustning som finns i Region Hallands verksamhet och man därmed kan använda för att ta reservdelar ifrån. Gallring av förråden sker regelbundet från förrådet, allt övertaligt går till Humanbridge som är en biståndsorganisation som Region Halland har avtal med. 27

44 Medicinsk utrustning Samma rutin som för medicin tekniskutrustning på Hallands Sjukhus ovan Fastigheter Beslut om försäljning inom Fastighetsförvaltningen går som ett tjänsteärende från Regionfastigheter till Regionstyrelsen för beslut. När försäljningen är utförd bokför GAS försäljningslikviden. Under 2015 såldes två fastigheter från fastighetsbeståndet. Redovisningschefen gör rensningen från anläggningsregistret efter information från förvaltaren om att försäljningen är klar. Fastighetsbeteckningen finns inte i anläggningsregistret utan bygger på fastighetsbeteckning när de kommit in i registret. Det görs ytterst få utrangeringar men det kommer förmodligen att bli fler då förvaltningen börjar använda sig av komponentavskrivning Uppdatering av huvudbok Uppdatering av huvudboken med anläggningstillgångar sker via att batchjobb som går kl 23 varje dag som uppdaterar huvudboken med bokningar som gjorts under dagen. Avskrivningarna uppdaterar huvudboken den tredje måndagen varje månad. Det görs i princip inga manuella bokningar i huvudboken för anläggningsregistret. Den enda manuella bokningen är vid försäljning av exempelvis en fastighet när reavinst bokas upp. För att säkerställa att uppdateringen av huvudboken har gått fullständigt och riktigt går redovisningschefen in och kontrollerar att inga incidenter inträffat, detta görs dock inte regelbundet. Detta skulle kunna formaliseras med en kontroll att en person (behöver inte vara redovisningschef) går in och kontrollerar status på batchjobben och dokumenterar kontrollen. Det skulle även kunna sättas upp att ett mejl triggas och skickas till ansvarig person om en incident i batchjobbet inträffar Avstämning av anläggningsregister Översikt I samband med del- och helårsbokslut (tre gånger per år) så stäms anläggningsregistret av mot huvudboken. Avstämningen görs genom att redovisningschefen tar ut rapporter ifrån Agresso med ingående balans och utgående balans ifrån huvudboken som jämförs med utdrag från anläggningsregistret per förvaltning ifrån anläggningsregistret. Siffrorna läggs in i ett Excelark och redovisningschef lägger in en formel för att säkerställa att det inte är några differenser mellan huvudboken och anläggningsregistret. Excelfilen sparas på en gemensam folder för ekonomi och läggs sedan med som ett underlag till balanskontospecifikationerna. 28

45 Förvaltningarna gör ingen bedömning av restvärde och mot aktuellt nyttjandevärde för alla anläggningstillgångar som finns, vilket är en rekommendation enligt riktlinjen för anläggningstillgångar. Det finns därmed en risk att det finns inventarier inom regionen som skrivs av på för kort tid eller som borde skrivas ned Medicinteknisk utrustning För medicinsk teknisk utrustning finns utrustningen registrerad i systemet Medusa. Detta beror på att det är lagkrav på märkning av medicintekniskutrustning som hanteras i Medusa. Den utrustning som klassificeras som anläggningstillgångar finns även i Agresso. Vid inköp så sätts värde på inventarien i Agresso och Medusa. De inventarier som kostar mindre än ett halvt prisbelopp registreras dock endast i Medusa. Anläggningstillgångarna har ett anskaffningsvärde i Medusa men det sker inga avskrivningar i systemet och det är värdet i Agresso som är det bokförda värdet för anläggningstillgångarna. Varje månad i samband med inventeringen körs en rapport kring vad som är borttaget (utrangerat) ur Medusa. Det mesta inom medicinteknisk utrustning skrivs av på fem år (undantagsfall sju år). Medicintekniskprodukter i Medusa kan identifieras mot anläggningsregistret i Agresso. PwC har i tidigare granskningar påpekat att så inte varit fallet och rekommenderat regionen att se över möjligheten till att integrera Medusa och Agresso. Enligt avdelningen Medicinteknisk utrustning på Hallands Sjukhus kan nu medicintekniska produkter kopplas samman genom att MTA numret även märks med investeringsnumret, vilket ger koppling till Agresso. Det sker dock ingen avstämning mot anläggningsregistret i Agresso Fastigheter Anläggningstillgångar för fastighet finns registrerade i Agresso. Projektledarna använder även systemet Landlord för att arbeta med projekten men här finns inga värden på fastigheterna och avstämningen mellan systemet krävs därmed inte. Det framkom vid granskningen att det finns utrustning som ägs av medicinteknik men som fysiskt finns hos fastighetsservice och i Landlord. Det sker ingen inventering eller avstämning av denna utrustning. 29

46 Fredrik Jilmstad Projektledare Kerstin Sikander Uppdragsledare 30

47

48 Revisionsrapport Jean Odgaard Kerstin Sikander Mars 2016 Granskning av patientsäkerhetsarbetet för att halvera antalet vårdskador Region Halland

49 Granskning av patientsäkerhetsarbetet för att halvera antalet vårdskador Innehåll Sammanfattning Inledning Bakgrund Syfte och Revisionsfråga Revisionskriterier Avgränsning Metod och genomförande Utgångspunkter Granskningsresultat Region Hallands åtgärdsarbete Hallands sjukhus patientsäkerhetsarbete Organisation Arbetet för att förbättra patientsäkerheten Vårdrelaterade infektioner Trycksår Fall Styrning, uppföljning och intern kontroll Uppföljning av åtgärdsarbetet Bedömningar Bedömningar mot kontrollmål Revisionell bedömning Mars av 19 Region Halland PwC

50 Granskning av patientsäkerhetsarbetet för att halvera antalet vårdskador Sammanfattning PwC har på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Region Halland genomfört en granskning av patientsäkerhetsarbetet för att halvera antalet vårdskador. Granskningen har genomförts under perioden november 2015 mars Vår sammanfattande bedömning är att Driftnämnd Hallands sjukhus delvis säkerställer att det vidtas tillräckliga åtgärder inom patientsäkerhetsområdet så att målet om ett halverat antal vårdskador kan nås år Vi grundar vår bedömning på den avstämning av kontrollmål som gjorts. Vår granskning visar på att tillräckliga åtgärder vidtas på verksamhetsnivå för att påverka antalet vårdskador i positiv riktning. Till stor del arbetar Hallands sjukhus i enlighet med de framgångsfaktorer som är angivna för att minska vårdrelaterade infektioner. När det gäller större frågor som kräver mer omfattande investeringar och kostnadsökningar i form av lokaler (enkelrum), tillgång till vårdplatser och städfrekvens ser vi inga lösningar vare sig på kort eller lång sikt. - Vi bedömer att Hallands sjukhus i allt väsentligt bedriver ett systematiskt patientsäkerhetsarbete i enlighet med patientsäkerhetslagen och tillhörande föreskrifter. Ett utvecklingsområde är att i större utsträckning involvera patienter och närstående i arbetet med patientsäkerhet. De finns med i arbetet när händelseanalyser genomförs - Vi bedömer att det i huvudsak finns en tillräcklig styrning, uppföljning och intern kontroll av patientsäkerhetsarbetet. Det finns mål angivna på olika nivåer och i verksamhetsplanen för år 2016 fokuseras på ett antal områden. Mätmetoder i form av IT stöd för fritextsökning i patientjournaler samt infektionsverktyget kan utvecklas. Punktprevalensmätningar kan också kompletteras med mer regelbunden mätning för att säkerställa en säkrare uppföljning. - Av granskningen framgår att analys av mätning och avvikelser leder till förändringar som förbättrar patientsäkerheten och leder till färre vårdskador. - Vi har inte kunnat ta del av en redovisning som säkerställer att beräknade ekonomiska effekter, kopplade till målet att minska vårdskador, har realiserats. Mars av 19 Region Halland PwC

51 Granskning av patientsäkerhetsarbetet för att halvera antalet vårdskador 1. Inledning 1.1. Bakgrund Patientsäkerhet är en central fråga inom sjukvården. Mätningar visar att mellan 10 och 15 procent av sjukhusvårdande patienter drabbas av någon form av skada. Skador som bedöms kunna undvikas kallas för vårdskador och de utgör en relativt stor del av det totala antalet skador som uppstår i vården. En stor del av vårdens resurser går åt till att behandla vårdskador. Vårdskador medför inte endast ett lidande för den enskilde patienten utan är även ett slöseri med resurser och arbetstid. Vårdrelaterade infektioner (VRI), trycksår och fallskador är de skador som medför störst merkostnad per skada medan de två första innebär störst totala kostnader. I mars 2014 fick regiondirektören i uppdrag av Regionstyrelsen att under 2014 och 2015 arbeta fram en åtgärdsplan för att komma tillrätta med Region Hallands kostnadsutveckling. I åtgärdsarbetet, som presenterades våren 2015, har beslut fattats om att vidareutveckla regiongemensamma processer utifrån patientens fokus där målet är mer effektiva flöden som ger en hög kvalitet. Effektiviseringspotentialen för minskade vårdskador i Region Halland beräknas till 5 mnkr år 2015, 14 mnkr 2016, 19 mnkr för år 2017 och 2018 Effektiviseringspotentialen baseras på ökad kvalitet och är kopplad till målet att halvera vårdskador till I antagandet är hänsyn tagen till att Region Halland idag har en lägre andel vårdskador än riket och att fokusområden är de stora vårdskadorna VRI, trycksår och fall, som står för 67 % av kostnaderna enligt nationell beräkning. Revisorerna har mot bakgrund av risk- och väsentlighetsanalys beslutat sig för att genomföra en granskning av patientsäkerhetsarbetet i Region Halland Syfte och Revisionsfråga Revisionsfråga Säkerställer Driftnämnd Hallands sjukhus att det vidtas tillräckliga åtgärder inom patientsäkerhetsområdet så att målet om ett halverat antal vårdskador kan nås år 2018? Kontrollmål - Bedriver Hallands sjukhus ett systematiskt patientsäkerhetsarbete i enlighet med patientsäkerhetslagen och tillhörande föreskrifter? - Styrning, uppföljning och intern kontroll av patientsäkerhetsarbetet sker på ett ändamålsenligt sätt. - Resultatet används som ett underlag för förbättringsarbetet. - Det finns en tillräcklig uppföljningsprocess som säkerställer att beräknade ekonomiska effekter, kopplat till målet att minska vårdskador, realiseras Mars av 19 Region Halland PwC

52 Granskning av patientsäkerhetsarbetet för att halvera antalet vårdskador 1.3. Revisionskriterier I denna granskning har följande revisionskriterier använts som grund för vår bedömning. - Patientsäkerhetslagen (2010:659) - Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) - Mål och budget 2015 med flerårsplan Region Halland åtgärdsarbetet (slutrapport våren 2015) - Relevanta föreskrifter och rapporter från Socialstyrelsen och SKL Avgränsning Granskningen avser Hallands sjukhus Halmstad och Varberg. Granskningen omfattar vårdrelaterade infektioner, trycksår och fall Metod och genomförande Granskningen har genomförts genom intervjuer och dokumentgranskning. Intervjuer har genomförts med förändringsdirektör, hälso- och sjukvårdsdirektör, smittskyddsläkare Smittskydd Halland samt verksamhetschef och hygiensjuksköterska Vårdhygien Halland. Inom Hallands sjukhus har intervjuer genomförts med förvaltningschef, chefsläkare samt verksamhetsutvecklare. För Medicinkliniken och Ortopedkliniken har intervjuer genomförts med verksamhetschef och vårdutvecklare. För Rehabkliniken har intervjuer genomförts med verksamhetschef, läkare, avdelningschef och vårdutvecklare. Granskning har skett av styrande dokument, riktlinjer, egna uppföljningar och utvärderingar. Följande dokument har granskats: - Region Halland, Åtgärdsarbetet slutrapport fas 1 - Hallands sjukhus verksamhetsplan Prel Årsredovisning Region Halland, Patientsäkerhetsberättelse Hallands sjukhus Uppföljningsdokumentation från Rehabiliteringskliniken, Ortopedkliniken och Medicinkliniken. - Vårdrelaterade infektioner Framgångsfaktorer som förebygger, SKL Patientsäkerhet lönas sig Kostnader för skador och vårdskador i slutenvården år 2013, SKL 2014 Mars av 19 Region Halland PwC

53 Granskning av patientsäkerhetsarbetet för att halvera antalet vårdskador - Patientsäkerhet har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? Riksrevisionen RIR 2015:12 Granskningen har genomförts av Jean Odgaard (projektledare) och Kerstin Sikander, båda PwC. Rapporten har sakgranskats av berörda tjänstemän. Mars av 19 Region Halland PwC

54 Granskning av patientsäkerhetsarbetet för att halvera antalet vårdskador 2. Utgångspunkter Patientsäkerhetslagen Vårdgivarnas och statens ansvar för patientsäkerhet regleras i patientsäkerhetslagen (2010:659). Syftet med lagen är att främja en hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården. Av patientsäkerhetslagen framgår att vårdgivarna är skyldiga att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. I vårdgivarnas ansvar ingår att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och tandvårdslagen (1985:125) upprätthålls. Vårdgivarna ska vidare vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. För åtgärder som inte kan vidtas omedelbart ska en tidplan upprättas. Vårdgivaren ansvarar för att det finns ett ledningssystem och ett systematiskt förbättringsarbete. Vidare ska vårdgivaren dokumentera hur det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet är fördelat inom verksamheten. I det systematiska förbättringsarbetet ingår såväl riskanalys som egenkontroll och utredning av avvikelser. Vårdgivaren ska snarast informera en patient som drabbats av en vårdskada om att det inträffat en händelse som medfört en vårdskada, vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte inträffar igen, möjligheten att anmäla klagomål till IVO (Inspektionen för vård och omsorg), möjligheten att begära ersättning samt patientnämndernas verksamhet. Vårdgivaren ska även utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada samt anmäla dessa händelser till IVO. Patienter och närstående ska ges möjlighet att delta i vårdgivarnas patientsäkerhetsarbete. Vårdgivaren ska upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Patientsäkerhet lönar sig SKL publicerade en rapport 2014 som redovisar kostnadsberäkningar för skador och vårdskador i vården. Beräkningarna, som baseras på granskning av vårdtillfällen inom somatisk slutenvård under 2013, visar att skador är förknippade med knappt en och en halv miljon extra vårddagar under ett år vilket innebär en merkostnad på nästan elva och en halv miljarder kronor årligen. Merkostnader för de skador som bedömts som undvikbara beräknas till nästan åtta och en halv miljard kronor per år. Vårdrelaterade infektioner (VRI), trycksår och fallskador är de skador som medför störst merkostnad per skada medan de två förstnämnda innebär störst totala kostnader. I rapporten betonas att beräkningarna som är gjorda ska tolkas med viss försiktighet. Vårdrelaterade infektioner Framgångsfaktorer som förebygger SKL har tillsammans med 16 landsting och regioner genomfört en studie i syfte att identifiera de faktorer som hänger samman med en lägre förekomst av vårdrelaterade infekt- Mars av 19 Region Halland PwC

55 Granskning av patientsäkerhetsarbetet för att halvera antalet vårdskador ioner. Resultatet av studien presenteras i form av åtta framgångsfaktorer som är baserade på en fördjupad analys av data från mätningar samt ett hundratal intervjuer. De åtta framgångsfaktorerna sammanfattas i tabellen nedan: Tabell: Sammanfattning av framgångsfaktorer för att minska förekomsten av vårdrelaterade infektioner. Del av Organi sationen Alla nivåer Meso Operativ ledning Makro Lands- Framgångs faktor Vårdrelaterade infektioner ses som oacceptabla Mikro Professionen Hygienriktlinjer ses som självklara I hela organisationen från profession till högsta landstingsledning finns en utbredd kultur där VRI ses som något oacceptabelt som kan och ska undvikas. Medarbetarna ser en tydlig koppling mellan sitt eget agerande och risken för spridning av smitta och uppkomsten av vårdrelaterade infektioner Rutiner och riktlinjer för förebyggande av VRI ses som självklara av samtliga, och kulturen tillåter och uppmuntrar konstruktiva påminnelser. Riskbedömningar ger proaktivt arbetssätt Goda lokalmässiga förutsättningar skapas Konsekvent budskap och regelbunden återkoppling Städning ses som en viktig del Vårdhygien och verksam- Beskrivning Utöver att följa etablerade hygienrutiner identifierar vårdpersonalen även situationer med hög risk för infektion och anpassar åtgärder och planering för att minimera infektionsrisker. De lokalmässiga förutsättningarna bidrar till en minskad risk för smittspridning och infektion. Medarbetarna nås regelbundet av ett tydligt och konsekvent budskap där vikten av att förebygga VRI betonas samt en regelbunden återkoppling av resultat. Ledningen ser städning som en strategiskt viktig och prioriterad del i arbetet med att förebygga VRI, och detta reflekteras i städningens utformning och frekvens. Ett nära och aktivt samarbete finns mellan verksamheterna och en Vård- Vid landsting och sjukhus med lägre förekomst av VRI beskrivs: >> Utbrett engagemang och ansvarskänsla för att förebygga VRI >> Uppmärksamhet kring betydelsen av proaktivt arbete med VRI >> Följsamhet till rutiner för att minska infektionsrisk ses som en viktig del i allas arbete >> Öppenhet och acceptans för att påminna varandra om rutiner och uppmärksamma eventuella avsteg >> Personalen identifierar risksituationer och tar initiativ för att minska infektionsriskerna >> Ett medvetet arbete under en längre tid med att skapa goda lokalmässiga förutsättningar för att förebygga VRI, exempelvis en stor andel enkelrum med tillhörande toaletter, minskad mängd textilier, spritbara möbler eller instrument som bara används till en patient >> Konsekvent budskap kring vikten av att förebygga VRI >> God utbildning, kompetensutveckling och lättillgänglig information >> Strukturerad återkoppling av resultaten från mätningarna av VRI samt basala hygienrutiner och klädregler, kopplat till tydliga krav på förbättring >> Frekvent kvalificerad städning >>God utbildning i hygien och smittspridning för lokalvårdare >> Vårdhygien upplevs som närvarande av verksamheterna och Mars av 19 Region Halland PwC

56 Granskning av patientsäkerhetsarbetet för att halvera antalet vårdskador tingsledning och stödfunktioner heter samarbetar lätt Fokuserad ledning som agerar via adekvata kanaler hygien som är närvarande, känner ägarskap för resultat, och har fokus på genomförbarhet. Den högsta ledningen agerar aktivt via adekvata kanaler för att minska förekomsten av VRI skapar praktiskt tillämpbara lösningar >> Vårdhygien har hög status och finns representerad i nätverk och forum som arbetar med prevention av VRI samt på ledningsnivå >> Engagerat och långvarigt fokus från högsta ledning, med god insyn i frågorna, samt återkoppling av resultat kopplat till tydliga krav på förbättring >> Strukturer som bidrar till att föra ut ledningens fokus på VRI till verksamheterna inklusive involvering av Vårdhygien Källa: Vårdrelaterade infektioner Framgångsfaktorer som förebygger, SKL Mars av 19 Region Halland PwC

57 Granskning av patientsäkerhetsarbetet för att halvera antalet vårdskador 3. Granskningsresultat 3.1. Region Hallands åtgärdsarbete De senaste åren har kostnadsutvecklingen varit högre i Halland än i andra regioner och landsting. Kostnadsökningen, främst inom hälso- och sjukvården, är större än ökningen av skatteintäkterna. Resultatet för 2014 visade ett underskott på 194 miljoner kronor. I mars 2014 fick regiondirektören i uppdrag av regionstyrelsen att under 2014 och 2015 arbeta fram en åtgärdsplan för att komma tillrätta med kostnadsutvecklingen. En omfattande nulägesanalys presenterades april Syftet med åtgärdsarbetet är att åstadkomma en långsiktig kvalitetshöjning: en hälso- och sjukvård som är effektiv och nytänkande inför framtidens behov. Utgångspunkten i arbetet är att det varken räcker att tillföra pengar i form av höjd skatt, eller att förbättra enstaka delar inom hälso- och sjukvården, om de effekter som krävs ska nås. Beslut har fattats om att fortsätta åtgärdsarbetet i en fas två. En ekonomisk beräkning har tagits fram som omfattar aktiviteter inom flera förbättringsområden fördelade över åren Beräkningen bygger på ett antal antaganden och är alltså hypotetisk. För att aktiviteterna ska kunna få effekt, förutsätts förslag inom målstyrning, kunskapsstyrning och produktionsstyrning genomföras, tillsammans med en modell för en samlad styrning, det nya chefsuppdraget och teamutveckling. Åtgärdsarbetet har under hösten 2015 bytt namn till Förändringsarbetet. Hallands invånare och patienter för sig genom flera delar av systemet och organisationen vilket innebär att arbetet behöver bedrivas över gränserna och förbättra hela systemet och inte bara delar. Ett område är Effektivare vårdprocesser och optimerad bemanning. Inom detta finns Minskade vårdskador, regiongemensamma vårdprocesser som skapar effektivare flöden med bättre kvalitet, produktionsstyrning i hälso-och sjukvården och förbättringsarbete i det dagliga Vårdskador ska halveras till Minskat antal återinläggningar Förbättringar i det dagliga, produktionsstyrning och optimerad bemanning Region Halland Åtgärdsarbetet, slutrapport fas 1 Den effektiviseringspotential som är angiven baseras på ökad kvalitet och är kopplad till målet att halvera vårdskador till Antaganden om storleksordningen på effektiviseringspotential baseras på antaganden och beräkningar i SKL:s rapport Patientsäkerhet lönar sig, kostnader för skador och vårdskador i slutenvården år Det innebär att Mars av 19 Region Halland PwC

58 Granskning av patientsäkerhetsarbetet för att halvera antalet vårdskador antagandet endast omfattar kostnaden för förlängd vårdtid på grund av vårdskador, vilket sannolikt underskattar totala kostnaderna. I antaganden är även hänsyn tagen till att Region Halland idag har en lägre andel vårdskador än riket. Därutöver har effektiviseringspotentialen begränsats till att omfatta en halvering av de stora vårdskadorna VRI, trycksår och fall, som står för 67 % av kostnaderna enligt nationell beräkning. Kostnad för vårdskador antas minska med 1/3 för åren 2015 och 2016, resterande fördelat för åren Antaganden om den sanna ekonomiska potentialen bedömdes därför vara försiktigt realistiska. Av intervju med företrädare för regionledningen framgår att det finns ingen fullständig kartläggning av hur många vårdskador det finns i nuläget. Region Halland deltar i regelbundet återkommande nationella kvalitetsmätningar, där övergripande trenderna kan följas. Punktprevalensmätningar görs gällande VRI, trycksår och följsamhet till hygienrutiner och klädregler och Region Halland deltar även i markörbaserad journalgranskning. Utöver de nationella mätningarna följs trycksår, fall och undernäring via Senior Alert. Vart tredje år genomförs patientsäkerhetskulturmätningar, senast Förändringsarbetet bygger på ett arbetssätt där verksamheten i mindre skala arbetar med pilotprojekt för att kunna identifiera, mäta och analysera förändringar som har effekt. Piloter genomförs i alla vårdförvaltningar. I piloterna görs noggranna baslinjesbeskrivningar där startvärdet och pilotens effekt dokumenteras. Piloterna används för att hitta de förändringar som ger bäst effekt och se vad som behöver lyftas till systemnivå för att bli verkningsfullt. Ett arbete pågår för att ta fram ett angreppssätt för att identifiera vårdskador och undanröja risker för detta. Det finns förhoppningar om att angreppssättet skall kunna användas på alla nivåer, från patientmöte till systemnivå Hallands sjukhus patientsäkerhetsarbete Organisation Region Halland har organiserat patientsäkerhetsarbetet på följande sätt. På regional nivå finns chefläkare som har möten med chefläkarnätverken där regionens olika förvaltningar är representerade. Smittskydd Halland är en obligatorisk myndighetsfunktion som är organiserad inom regionkontoret under hälso- och sjukvårdsdirektören. Enheten leds av en smittskyddsläkare. Uppdraget är att vidta åtgärder enligt Smittskyddslagen, SmL, (bl.a. anmälan och smittspårning för vissa sjukdomar, bevakning att vårdgivare vidtar åtgärder för att förebygga smittspridning), information om smittskydd till allmänhet och vårdgivare. Vårdhygien Halland är organiserat inom förvaltningen för Ambulans och medicinsk diagnostik. Verksamheten är lokaliserad till de båda sjukhusen i Halmstad och Varberg med uppdraget att svara för utbildning, rådgivning, information, utredningar vid större utbrott och uppföljning av verksamheternas ansvarsområden. Att minska antalet vårdrelaterade infektioner är den övergripande målsättningen. Vårdhygien Halland riktar sig mot sjukhusen, närsjukvården och kommunerna inom Region Halland. Verksamheten fungerar som rådgivare vid bland annat ny- och ombyggnation, upphandling och verksamhetsförändringar. Mars av 19 Region Halland PwC

59 Granskning av patientsäkerhetsarbetet för att halvera antalet vårdskador Vårdhygien Halland ansvarar för mätningen av VRI. Verksamheterna får i uppdrag att analysera resultaten. Inom Hallands sjukhus finns en chefläkarfunktion som är direkt underställd sjukhuschef och består av Hallands sjukhus chefläkare. Chefläkare avropar stödfunktion för patientsäkerhetsarbetet av ledningskansliet. För det övergripande strategiska patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet finns det en styrgrupp (SPoK). I styrgruppen ingår chefläkare, förvaltningschef, områdeschefer samt företrädare för FoU. För arbetet med patientsäkerhet och kvalitet finns en arbetsgrupp (APoK). Chefläkarfunktionen ansvarar för uppföljning och sammanställning samt analys och rapportering till sjukhusledning. Återföring till verksamheten sker bland annat via APoK som hanterar frågor från verksamheten samt genomför och rapporterar uppdrag till och från SPoK. Utifrån behov genomförs utbildningar och föreläsningar inom området patientsäkerhet och kvalitet. Sjukhuset har inrättat en förvaltningsmodell omvårdnad. Modellen omfattar strategiska grupper för smärta, fall, nutrition, trycksår och hygien. Det finns ombud tillsatta för de olika områdena på samtliga vårdavdelningar Arbetet för att förbättra patientsäkerheten Av den senaste 1 patientsäkerhetsberättelsen för Hallands sjukhus framgår att patientsäkerheten vid sjukhuset är fortsatt god och att inom området Säker vård i Öppna jämförelser uppvisar Hallands sjukhus bättre eller mycket bättre resultat än nationellt inom flertalet indikatorer. Olika åtgärder har vidtagits för att förbättra patientsäkerheten. Bland annat framgår att systematiska läkemedelsgenomgångar har genomförts, samt att städpersonalen på Hallands sjukhus har genomgått en riktad utbildning när det gäller städning i vårdmiljö. Under år 2014 rapporterades avvikelser vilket var en ökning med 9 % jämfört med föregående år. Av rapporterade avvikelser var ca 71 % av kategorin patientavvikelser. Av patientsäkerhetsberättelsen framgår att många av de allvarligaste avvikelserna och patientsäkerhetsbristerna uppstår i vårdens övergångar. Mätning av patientsäkerhetsarbetet sker genom markörbaserad journalgranskning och punktprevalensmätningar (PPM). Av intervjuer med chefläkarfunktionen framgår att förvaltningen arbetar systematiskt med patientsäkerhet på följande sätt: - Avvikelsehantering utvärdera vad som blivit fel. - Journalgranskning utvärdera vad som blivit fel men ej rapporterats. - Rutinkollen 2 utvärdera vad som bör dokumenteras, åtgärdas och uppföljas. 1 Patientsäkerhetsberättelse 2014, Hallands sjukhus 2 Rutinkollen är ett IT-stöd som går ut på att erbjuda i första hand vårdavdelningar på sjukhus ett verktyg för att själva värdera följsamheten till bevisat effektiva åtgärder. Verktyget bygger på SKL åtgärdspaket för ökad patientsäkerhet. Mars av 19 Region Halland PwC

60 Granskning av patientsäkerhetsarbetet för att halvera antalet vårdskador - Patientsäkerhetsronder utvärdera säkerhetskulturen. - Riskanalys utvärdera vad som skulle kunna bli fel. Av våra intervjuer framgår att Hallands sjukhus i huvudsak följer patientsäkerhetslagen. Ett område som kan utvecklas handlar om att ge patienterna och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet. Det uppges finnas ett bra samarbete med patientnämnden. Ärenden från patientnämnden samlas i förvaltningens avvikelsehanteringssystem. Av intervjuer framgår att brister på vårdplatser påverkar smittspridning negativt. Vid omflyttning av patienter ökar risken för spridning av VRI. Det uppges vara enklare att arbeta med åtgärder på mikronivå som verksamheterna själva kan påverka. Det gäller då exempelvis medicinska rutiner och omvårdnadsrutiner. Senior Alert Riskbedömning inom omvårdnad sker genom Senior Alert. Resultat på täckningsgraden för registrering i kvalitetsregistret gällande patienter >75 år var år % för Hallands sjukhus. Av granskade verksamheter hade Rehabiliteringskliniken 91 % (av samtliga patienter) och Medicinkliniken 81 %. Alla avdelningar inom Ortopedkliniken nådde inte målsättningen om 80 %. Vårdhygien Av intervjuer med företrädare från Vårdhygien Halland framgår att utbildningar inom VRI genomförs. Hygienansvarig på avdelning sprider kunskapen till sina kollegor på avdelningen. Det uppges vara viktigt att cheferna inom vården är engagerade inom området. En framgångsfaktor anses vara Vårdhygien Hallands långsiktiga arbete. Städning Sjukhusets avtal vad gäller städning har setts över avseende ansvarsområden. Städningen av vårdlokalerna uppfattas som ett kritiskt område. Det finns ett städforum etablerat med verksamhetschefer, två hygiensköterskor och städchefer från Regionservice. Regionservice svarar för uppföljning av städningen. Verksamhetschefen i vården har ytterst ansvar för god hygienisk standard och avvikelserapportering då städningen inte har fungerat. Städning av vårdlokaler sker fem dagar av sju i Halmstad och sex dagar av sju i Varberg. Av intervjuerna framgår att detta är otillräckligt. Daglig städning uppges vara en resursfråga. Lokaler Av våra intervjuer framgår att det kommer att krävas betydligt fler enkelrum på Hallands Sjukhus för att kunna reducera vårdskador framöver. Det finns rutiner för att beakta lokalmässiga aspekter vad gäller VRI. Av våra intervjuer med verksamhetsföreträdare framgår att det inte nyanskaffas textilmöbler. De som finns kommer att ersättas på sikt. En del av rullstolarna på Rehabkliniken är exempelvis i tyg. Mars av 19 Region Halland PwC

61 Granskning av patientsäkerhetsarbetet för att halvera antalet vårdskador Det finns problem vad gäller exempelvis toalettutrymmen som är för trånga. Det kan finnas möbler och annat i korridorer som kan leda till fallolyckor. Lärande Våra intervjuer ger flera exempel på att det sker ett lärande utifrån inträffade händelser. Avvikelser analyseras och händelse- och orsaksanalyser genomförs. Inom Rehabkliniken innebar en sammanställning av avvikelser till att en informationsbroschyr togs fram till patienter och personal för att förebygga fallskador. Verksamheterna arbetar med att systematiskt visualisera resultat för medarbetarna Vårdrelaterade infektioner Vårdrelaterade infektioner (VRI) mäts genom punktprevalensmätningar(ppm), journalgranskning och infektionsverktyget 3. Punktprevalensmätning av VRI sker 4 ggr/år medan mätning av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler sker två gånger per år. Den nationella mätningen från våren 2015 visar att 6,3 procent av de inneliggande patienterna i slutenvården hade någon form av vårdrelaterad infektion, det vill säga en infektion som bedöms ha samband med tidigare ingrepp eller behandling. Diagram: Nationell mätning, andel vårdrelaterade infektioner Källa: Region Hallands årsredovisning Infektionsverktyget är ett nationellt IT-stöd för att dokumentera, lagra och återkoppla information om vårdrelaterade infektioner och antibiotikaanvändning. I korthet bygger Infektionsverktyget på att förskrivaren, i samband med antibiotikaordination i journalsystemet, anger orsaken till ordinationen. Mars av 19 Region Halland PwC

62 Granskning av patientsäkerhetsarbetet för att halvera antalet vårdskador Klädregler och hygienrutiner 4 Att minska risken för smittspridning är en viktig del i patientsäkerhetsarbetet. Region Hallands resultat i mätningarna har successivt förbättrats sedan 2010, men resultat ligger ändå långt ifrån målet om 95 procent följsamhet till klädregler och hygienrutiner. I vårens mätning hade Halland drygt 65 procents följsamhet. Av intervjuerna framgår att det finns felkällor när det gäller mätningar. Punktprevalensmätningar och journalgranskningar är att betrakta som stickprovskontroller. PPM genomförs som egenkontroll av personal på vårdavdelningen. Den riktiga prevalensen är kanske 50 % högre då Vårdhygien granskar. Det är således svårt genom mätningar att se om vidtagna åtgärder ger effekt. När det gäller infektionsverktyget fungerar det ännu inte som avsett. Postoperativa infektioner mäts genom enkäter via Vårdhygien och infektionskliniken Av intervjuerna framgår att en rad olika åtgärder har vidtagits som i sin tur har inneburit att antalet vårdrelaterade infektioner har minskat. - Vårdtiderna har kortats, framförallt inom kirurgin. - Samverkan mellan sjukhuset och Vårdhygien. Det finns idag hygienombud på alla vårdavdelningar, - Tidig mobilisering av patienter för att förhindra exempelvis pneumoni. - Förbättrat nutritionstillstånd för patienterna. Det finns nutritionsombud på varje avdelning. - Sårvården har förbättrats. - Munhälsobedömningar - Rutinkollen har införts på allt fler avdelningar för uppföljning av resultat och ytterligare åtgärder som en följd av dessa. - Nya städrutiner Av våra intervjuer med verksamhetsföreträdare framgår att det pågår ett aktivt arbete med att reducera användningen av kateter för att reducera antalet vårdrelaterade infektioner. Korta vårdtider innebär också att patienterna inte hinner få VRI på sjukhuset. När det gäller resultat vad gäller Basala hygienrutiner uppges den vanligaste bristen vara att personalen inte spritar händer före patientkontakt. En förklaring kan vara att läkaren under rond går mellan patienterna och har spritat händerna efter senaste patientkontakt. 4 Syftet med basala hygienrutiner och klädregler är att förhindra smittöverföring. I Basala hygienrutiner ingår bland annat handhygien. Klädregler omfattar korrekt arbetsklädsel, dvs kortärmad arbetsdräkt, händer och underarmar fria från ringar, smycken och klocka. Mars av 19 Region Halland PwC

63 Granskning av patientsäkerhetsarbetet för att halvera antalet vårdskador Trycksår De nationella mätningarna av trycksår hos inneliggande patienter i slutenvård visar en positiv utveckling för Hallands del, där regionen stadigt legat under rikets nivå och dessutom haft en i huvudsak minskande trend sedan Diagram: Nationell mätning av trycksår Källa: Region Hallands årsredovisning 2015 Förekomst av trycksår mäts genom senior alert, ppm och journalgranskning. Av intervjuerna framgår att mätningarna vad gäller journalgranskningar skulle kunna förbättras med IT-stöd som klarar fritextsökning. Det finns felkällor vad gäller mätningarna. Det som framhålls är bristande dokumentation samt brister vad gäller utbildning i att värdera trycksår. En rad olika åtgärder har vidtagits för att minska antalet trycksår: - Alla sängar på sjukhuset har tryckavlastande madrasser - Informationsinsats pågår för att öka användandet av hälavlastning och vändschema. - Förbättrat nutritionstillstånd hos patienterna. - Riskbedömning i senior alert Av intervjuerna framgår att det saknas en regional samordning som är nödvändig för att åstadkomma en nollvision Fall Arbetet med att minska fallolyckor inom slutenvården fortsätter. Under år 2015 redovisar Hallands sjukhus ett genomsnittsvärde på 3,5 fall per 1000 vårddagar, vilket är en ökning sedan förra årets värde som låg på 2,8. Mars av 19 Region Halland PwC

64 Granskning av patientsäkerhetsarbetet för att halvera antalet vårdskador Förekomst av fallskador mäts genom journalgranskning och avvikelserapportering. Av intervjuerna framgår att det finns felkällor då dokumentation kan vara ofullständig eller att avvikelser inte skrivs. Förekomst av fallskador skulle kunna mätas på ett säkrare sätt med hjälp av IT-stöd som klarar fritextsökning. En rad olika åtgärder har vidtagits för att minska fallskadorna inom slutenvård: Riskbedömning i senior alert Sänglarm Halksockar Nutrition Läkemedelsgenomgångar Styrke- och balansträning Medicinkliniken i Varberg genomförde en orsaksanalys beträffande fallolyckor för år Av denna framgår att de flesta fallen sker under natten. Flera av patienterna faller flera gånger. En utmaning är att identifiera de patienter som har störst risk för fall Styrning, uppföljning och intern kontroll Av patientsäkerhetsberättelsen framgår att Hallands sjukhus deltar i flera nationella mätningar. Under 2014 genomfördes en patientsäkerhetskulturmätning. De förbättringsområden som har identifierats är utskrivningsprocessen och läkemedelsprocessen. Av Hallands sjukhus verksamhetsplan 2016 framgår uppdraget att andelen vårdskador ska halveras till år Såsom viktiga uppföljningsparametrar för sjukhuset anges exempelvis medelvårdtid och trycksår. Sjukhuschefen har gett de olika områdena inom förvaltningen i uppdrag att utarbeta och fastställa aktivitetsplaner på kliniknivå med utgångspunkt från verksamhetsplanen. I styrkortet för Hallands sjukhus återfinns uppföljningsparametrar. Där anges att mätvärdet för medelvårdtid skall vara < 4,26 och att andelen trycksår uppkomna under vårdtiden ska vara mindre än 5 %. Av våra intervjuer framgår att det på sjukhuset finns kvalitetsstyrkort med målsättning och processindikatorer. Styrkortet finns på förvaltningsnivå och områdesnivå. Uppföljning av patientsäkerhetsområdet sker framförallt genom egenkontroll. Även om det finns brister vad gäller mätmetoder uppges det vara viktigt att systematiskt mäta förekomst av vårdskador. Mars av 19 Region Halland PwC

65 Granskning av patientsäkerhetsarbetet för att halvera antalet vårdskador 3.3. Uppföljning av åtgärdsarbetet Av Region Hallands årsredovisning för år 2015 framgår att målsättningen vad gäller att antalet vårdskador ska halveras till år 2018 uppfylls inte. Av förvaltningsberättelsen framgår att Under 2016 ska arbetet med patientsäkerhet samordnas och intensifieras i Region Halland. En regiongemensam arbetsgrupp för patientsäkerhetsarbete ska stödja verksamheterna i hela Region Halland med att intensifiera sina insatser i syfte att halvera vårdskadorna fram till Av intervjuerna med verksamhetsföreträdare framgår att det finns inga uppgifter vad gäller antalet vårdskador i nuläget. Halveringen av vårdskador uppfattas som en vision. Vi har i nuläget inte kunnat ta del av någon redovisning över om angiven effektiviseringspotential för år 2015 (5 mnkr) har realiserats. Mars av 19 Region Halland PwC

66 Granskning av patientsäkerhetsarbetet för att halvera antalet vårdskador 4. Bedömningar 4.1. Bedömningar mot kontrollmål Kontrollmål Hallands sjukhus bedriver ett systematiskt patientsäkerhetsarbete i enlighet med patientsäkerhetslagen och tillhörande föreskrifter. Styrning, uppföljning och intern kontroll av patientsäkerhetsarbetet sker på ett ändamålsenligt sätt. Resultatet används som ett underlag för förbättringsarbetet. Det finns en tillräcklig uppföljningsprocess som säkerställer att beräknade ekonomiska effekter, kopplat till målet att minska vårdskador, realiseras. Kommentar Uppfyllt Vi bedömer att Hallands sjukhus i allt väsentligt bedriver ett systematiskt patientsäkerhetsarbete i enlighet med patientsäkerhetslagen och tillhörande föreskrifter. Ett utvecklingsområde är att i större utsträckning involvera patienter och närstående i arbetet med patientsäkerhet. De finns med i arbetet när händelseanalyser genomförs. Uppfyllt Vi bedömer att det i huvudsak finns en tillräcklig styrning, uppföljning och intern kontroll av patientsäkerhetsarbetet. Det finns mål angivna på olika nivåer och i verksamhetsplanen för år 2016 fokuseras på ett antal områden. Mätmetoder i form av IT stöd för fritextsökning i patientjournaler samt infektionsverktyget kan utvecklas. Punktprevalensmätningar kan också kompletteras med mer regelbunden mätning för att säkerställa en säkrare uppföljning. Uppfyllt Av granskningen framgår att analys av mätning och avvikelser leder till förändringar som förbättrar patientsäkerheten och leder till färre vårdskador. Ej uppfyllt Vi har inte kunnat ta del av en redovisning som säkerställer att beräknade ekonomiska effekter, kopplade till målet att minska vårdskador, har realiserats. Mars av 19 Region Halland PwC

67 Granskning av patientsäkerhetsarbetet för att halvera antalet vårdskador 4.2. Revisionell bedömning Vi bedömer att Driftnämnd Hallands sjukhus delvis säkerställer att det vidtas tillräckliga åtgärder inom patientsäkerhetsområdet så att målet om ett halverat antal vårdskador kan nås år Vi grundar vår bedömning på den avstämning av kontrollmål som gjorts. Vår granskning visar på att tillräckliga åtgärder vidtas på verksamhetsnivå för att påverka antalet vårdskador i positiv riktning. Till stor del arbetar Hallands sjukhus i enlighet med de framgångsfaktorer som är angivna för att minska vårdrelaterade infektioner. När det gäller större frågor som kräver mer omfattande investeringar och kostnadsökningar i form av lokaler (enkelrum), tillgång till vårdplatser och städfrekvens ser vi inga lösningar vare sig på kort eller lång sikt Kerstin Sikander Uppdragsledare Jean Odgaard Projektledare Mars av 19 Region Halland PwC

68

69

70 Revisionsrapport Rebecca Lindström Lars Näsström Jean Odgaard Bo Thörn Granskning av vård, omsorg och stöd för personer med missbruks- och beroendeproblem Januari 2016 En samgranskning av Region Halland och kommunerna Laholm, Hylte, Halmstad, Falkenberg och Varberg

71 Granskning av vård, omsorg och stöd för personer med missbruks- och beroendeproblematik Innehållsförteckning 1. SAMMANFATTNING OCH BEDÖMNING 1 2. INLEDNING BAKGRUND REVISIONSFRÅGA REVISIONSKRITERIER REVISIONSMETOD OCH AVGRÄNSNING 5 3. UTGÅNGSPUNKTER SAMVERKAN NATIONELLA RIKTLINJER FÖR MISSBRUKS- OCH BEROENDEVÅRD ÖPPNA JÄMFÖRELSER MISSBRUK- OCH BEROENDEVÅRDEN KOMMUNERNAS KOSTNADER 9 4. RESULTAT STYRNING GENOM AVTAL OCH ÖVERENSKOMMELSER REGIONAL ÖVERENSKOMMELSE REGIONAL NIVÅ REGIONAL ÖVERENSKOMMELSE LOKAL NIVÅ REGION HALLAND DE HALLÄNDSKA KOMMUNERNA JOURNALGRANSKNING REGION HALLAND BEDÖMNING OCH REKOMMENDATIONER STYRNING GENOM RIKTLINJER, INSTRUKTIONER OCH DIREKTIV REGION HALLAND DE HALLÄNDSKA KOMMUNERNA BEDÖMNING OCH REKOMMENDATIONER UPPFÖLJNING OCH KOMMUNICERING AV RESULTAT REGION HALLAND DE HALLÄNDSKA KOMMUNERNA BEDÖMNING OCH REKOMMENDATIONER INFORMATION SOM KOMMUNICERAS INOM OCH MELLAN HUVUDMÄNNEN REGION HALLAND DE HALLÄNDSKA KOMMUNERNA BEDÖMNING OCH REKOMMENDATIONER BILAGOR SAMMANFATTNING AV RESULTATET FRÅN WEBBENKÄT REGION HALLAND KOMMUNERNA WORKSHOP 27 Januari 2016 PwC

72 Granskning av vård, omsorg och stöd för personer med missbruks- och beroendeproblematik 1. Sammanfattning och bedömning PwC har genomfört granskning av vård, omsorg och stöd för personer med missbruks- och beroendeproblematik på uppdrag av revisorerna inom Region Halland och kommunerna Laholm, Halmstad, Falkenberg och Varberg. EY har på uppdrag av revisorerna i Hylte kommun granskat vård, omsorg och stöd för personer med missbruks- och beroendeproblematik. Revisionsfrågan omfattar om Region Halland och ovannämnda kommunerna säkerställt att vård, omsorg och stöd för vuxna personer med missbruks- och beroendeproblematik fungerar på ett tillfredsställande sätt genom att inrätta ändamålsenliga arbetsformer, samverkansformer samt rutiner för informationsöverföring. Granskningen visar på att detta till vissa delar sker men också på att det finns ett flertal förbättringsområden. De förbättringsförslag som lyfts fram i rapporten avser åtgärder som bedöms nödvändiga för att säkerställa att personer med missbruks- och beroendeproblematik får adekvata insatser och att de överenskommelser som är gjorda mellan huvudmännen följs. Vi konstaterar att det i dagsläget finns en skillnad mellan de ambitioner gällande samverkan som förmedlas i de styrande dokumenten för den övergripande nivån och den operativa verksamheten, d.v.s. de delar som inte fungerar på det sätt som var tänkt. Ett antal rekommendationer har tagits fram i rapporten för att stötta arbetet med att efterleva överenskommelserna. Ändamålsenlig styrning Granskningen visar att den regionala överenskommelsen för de involverade huvudmännen tydliggör formerna för den övergripande styrningen. Dokumentet beskrivs som delvis kända i verksamheten. Gällande överenskommelse har reviderats under 2015 och har inte fullt ut implementerats i verksamheterna. Implementeringen av överenskommelsen behöver säkerställas så att tänkt samverkan och arbetssätt säkerställs. Av vår granskning framgår att de nationella riktlinjerna inte är kända av alla berörda i Region Halland. De nationella riktlinjerna förefaller mer kända inom de granskade kommunerna. En plan för en kontinuerlig implementering av Socialstyrelsens riktlinjer bör tas fram inom Region Halland. Vidare saknas det sammanställningar och analys på såväl läns- som lokalnivå över vilka insatser som fungerar utifrån de olika målgrupperna. Det saknas idag former för en kontinuerlig uppföljning på verksamhetsnivå, vilket bör ses över för att säkerställa att de insatser som tillämpas också visar resultat. Januari 2016 PwC 1 av 28

73 Granskning av vård, omsorg och stöd för personer med missbruks- och beroendeproblematik Det saknas en tydlig koppling mellan den regionala överenskommelsen och efterföljande/tillhörande uppföljning. Detta behöver ses över för att säkra att målen i överenskommelsen efterlevs och tillämpas. Ändamålsenliga arbetsformer Hur bedömningsinstrumenten används varierar mellan huvudmännen. Inom kommunerna används de systematiskt. I genomförd journalgranskning på Region Halland fanns det endast vid ett fåtal fall antecknat att diagnosinstrumentet använts, dock anger man i intervju att diagnosinstrument används. Användningen av diagnosinstrument AUDIT/DUDIT ska ske för att få en grund för tidiga diskussioner kring riskbruk. Vi menar att användningen av instrumenten bör utvärderas. Det beskrivs att det inte finns något strukturerat arbetssätt mellan regionen och kommunerna för patientgruppen och kännedomen om lokala samordningsgrupper är låg. Det saknas idag former för en kontinuerlig uppföljning på verksamhetsnivå, vilket bör ses över för att säkerställa att de insatser som tillämpas också visar på resultat för patientgruppen. Insatser mellan huvudmännen samordnas inte vilket kan leda till ineffektivitet och en sämre vård för patienten. Att huvudmännen inte får till stånd någon samordnad individuell vårdplanering (SIP) är inte godtagbart. Svårigheterna måste uppmärksammas och ett ändamålsenligt arbetssätt utvecklas gemensamt av huvudmännen. Ansvarsfördelning Den regionala överenskommelsen ger stöd till huvudmännen vad gäller ansvarsfördelning. Enligt överenskommelsen ska former och rutiner finnas, för att ett samlat ansvarstagande ska tas för personer som har behov av insatser från flera aktörer. Det uppges flera olika skäl till att samordnad individuell vårdplan inte genomförs samtidigt som samtliga parter är överens om att det i många ärenden finns ett behov. Vid utredning av missbruks- och beroendevården i Halland gjordes en kartläggning av mångbesökare som visade på att det sker parallella insatser i olika verksamheter utan att insatserna är samordnade. Detta kan leda till att verksamheterna tillhandahåller insatser som inte är verksamma då de endast behandlar en del av problematiken. Samverkansformer Det finns en regional stödstruktur i Halland genom, strategiska, taktiska- och operativa grupper. Grupperna ansvarar för att samverkan enligt överenskommelsen följs och att det årligen görs en utvärdering av vad som fungerar i samverkan och vad som behöver utvecklas. Vi menar att strukturen och överenskommelsen ger ett stöd för att hitta samverkansformer såväl på länsövergripande som på lokal nivå. På en övergripande nivå finns många möjligheter att träffas. Diskussioner i mer konkreta termer avseende förutsättningarna för att samverkan ska fungera på operativ nivå förs dock inte. Frågan bör prioriteras. Januari 2016 PwC 2 av 28

74 Granskning av vård, omsorg och stöd för personer med missbruks- och beroendeproblematik Samverkan kring enskilda följer inte i alla delar det som överenskommits såväl länsövergripande som lokalt enligt de styrande dokumenten. Insatserna för personer med missbruks- och beroendeproblematik samordnas inte mellan huvudmännen vilket leder såväl till ineffektivitet för verksamheterna men även till en sämre vård då huvudmännens samlade kompetens inte kommer klienten/patienten till del vid bedömning och planering. Vi ser även risker att enskilda riskerar att hamna mellan huvudmännens ansvarsområden. Granskningen visar att man sällan får till stånd en samordnad individuell vårdplanering. Det är inte godtagbart eftersom det är en viktig samordning. Erfarenheterna från de tillfällen då det genomförts är goda. Användningen av en samordnad individuell vårdplanering måste uppmärksammas och ett ändamålsenligt arbetssätt utvecklas gemensamt av huvudmännen. Ansvar för att kalla till SIP bör ses över och i förekommande fall tydliggöras. Januari 2016 PwC 3 av 28

75 Granskning av vård, omsorg och stöd för personer med missbruks- och beroendeproblematik 2. Inledning 2.1. Bakgrund Enligt socialtjänstlagen har kommunerna skyldighet att förebygga missbruk och att erbjuda missbrukare vård och behandling. Landstingen ska erbjuda god och säker hälso- och sjukvård. Arbetet med att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador samt minska och lindra lidande ska ske på lika villkor och för hela befolkningen. Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård 1 gäller medicinska och sociala insatser som ges inom kommunernas socialtjänst och landstingens beroendevård. De ger rekommendationer om åtgärder inom vården, målgrupp samt dokumenterad effekt. Här framhålls även användning av instrument för att avgöra val av insats, behandlingsplanering och uppföljning samt att behandling för personer med både missbruk och annan sjuklighet, främst psykiatrisk, bör samordnas. De konstaterar stora brister på utvärdering av behandlingar. I missbruksutredningen 2 gjordes bedömningen att kommunens och landstingets ansvar för missbruks- och beroendevården måste tydliggöras för att komma tillrätta med de problem som i dag drabbar såväl den enskilde som vårdens effektivitet. Syftet med granskningen är att bedöma om Region Halland och kommunerna har inrättat ändamålsenliga arbets- och samverkansformer samt rutiner för informationsöverföring i syfte att tillgodose behov av vård, omsorg och stöd för personer med missbruksproblem. Granskningen ska utgå från huvudmännens respektive uppdrag och ansvar samt styrning, uppföljning och samverkan. Den ska också granska risk för brister i kommunikation som kan påverka patient/klientsäkerheten negativt, såväl mellan som inom huvudmännen. Detta omfattar också att analysera att gränssnitt/ansvarsgränser är tydliga mellan regionen och kommunerna Revisionsfråga Har Region Halland och kommunerna säkerställt att vård, omsorg och stöd fungerar på ett tillfredsställande sätt genom att inrätta ändamålsenliga arbetsformer, samverkansformer samt rutiner för informationsöverföring? Kontrollområden Styrning genom avtal och överenskommelser mellan Region Halland och berörda kommuner Styrning genom riktlinjer, instruktioner och direktiv inom Region Halland och berörda kommuner 1 Socialstyrelsen: (2015) Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Vägledning för socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens verksamhet för personer med missbruks- och beroendeproblem. 2 SOU 2011:35, Bättre insatser vid missbruk och beroende. Januari 2016 PwC 4 av 28

76 Granskning av vård, omsorg och stöd för personer med missbruks- och beroendeproblematik Uppföljning inom området och på olika nivåer samt kommunicering av resultatet av uppföljningen Information som kommuniceras inom och mellan huvudmännen 2.3. Revisionskriterier De revisionskriterier som använts i granskningen har hämtats ur följande: Hälso- och sjukvårdslagen Socialtjänstlagen Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården, av socialstyrelsen 2007, uppdaterad 2015 Länsövergripande överenskommelse mellan Region Halland och de sex kommunerna i länet, Uppdaterad Lokala styrdokument 2.4. Revisionsmetod och avgränsning Granskningen avser alla verksamhetsformer inom vård, omsorg och stöd för vuxna personer (över 18 år) med missbruks- och beroendeproblem som förekommer inom regionen och de deltagande kommunerna. Granskningen omfattar inte det stöd som erbjuds inom kommunal verksamhet i form av s.k. serviceinsatser eller förebyggande insatser. Vi har tagit del av styrdokument, instruktioner och direktiv samt formerna och innehåll i informationsöverföringen. En avstämning har gjorts med centrala tjänstemän avseende aktuella styrdokument, relevanta övergripande mål (fullmäktigebeslut m.m.) former för uppföljning etc. inom området. En webbenkät har lämnats ut till utvalda befattningar/personer i berörda verksamheter samt i alla medverkande kommuner för att få underlag inför intervjuer men också för att förankra granskningens genomförande. Intervjuer har genomförts med nyckelpersoner i respektive verksamhet inom Region Halland samt deltagande kommuner. Följande intervjuer, totalt 30 stycken, har genomförts inom Region Halland: Verksamhetschef slutenpsykiatri i Varberg och Halmstad Vårdcentralchefer i Kungsbacka, Halmstad och Hylte Vårdcentralchefer på Privata vårdcentraler i Falkenberg och Laholm. Företrädare från socialtjänst, beroendecentrum m.fl. i respektive kommun. Ärendegranskningen planerades av tio akter inom respektive kommun samt av 18 journaler inom Region Halland, tre akter per kommun. Under granskningen har vi fått ta del av 60 akter från kommunerna och 15 journaler från Region Halland. Denna del har fokus på bedömningar av enskildas behov av vård och stöd, beslut samt uppföljningar i de enskilda ärendena. Granskningen innefattar också frågan om respektive huvudmans kompetens kommer den enskilde till del, förekomst av gemensam vårdplanering samt tydlighet i ansvarsgränser mellan huvudmännen i de enskilda ärendena. Januari 2016 PwC 5 av 28

77 Granskning av vård, omsorg och stöd för personer med missbruks- och beroendeproblematik Vid en avslutande workshop med företrädare för de granskande organisationerna har revisionsresultaten förankrats med möjlighet till kompletterande faktagranskning. Rapporten är sakavstämd av berörda tjänstemän. Januari 2016 PwC 6 av 28

78 Granskning av vård, omsorg och stöd för personer med missbruks- och beroendeproblematik 3. Utgångspunkter 3.1. Samverkan Ungefär tio procent av den vuxna befolkningen beräknas missbruka eller vara beroende av alkohol, narkotika eller läkemedel varav ungefär sex procent uppskattas missbruka eller vara beroende av alkohol. Ungefär personer med missbruk beräknas finnas i samhällets vård- och behandlingssystem. Det är socialnämndens uppgift att aktivt sörja för att den enskilde får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån sitt missbruk. Denna hjälp och vård ska planeras i samförstånd med den enskilde och socialnämnden ska noga bevaka att planen fullföljs enligt socialtjänstlagen (2001:453), SoL. I hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL finns inga särskilda bestämmelser rörande vård av personer med missbruk eller beroende. Sedan den 1 juli 2013 är det infört i både HSL och SoL att kommuner och landsting ska ingå överenskommelser om samarbete för personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel eller dopningsmedel. Syftet med bestämmelsen är att tydliggöra ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting och att säkerställa att den enskilde får det stöd och den behandling han eller hon behöver. För att stöd och insatser ska fungera måste kommunerna och landstingen samordna sig både i planering och i insatserna till den enskilde. Övergripande för alla myndigheter gäller förvaltningslagens 6, som stadgar att varje myndighet ska lämna andra myndigheter hjälp inom ramen för den egna verksamheten Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård 2007 utkom Socialstyrelsen med nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Riktlinjerna har sedan dess uppdaterats utifrån aktuell forskning 3. Nya områden i de reviderade riktlinjerna är ungdomar och läkemedelsberoende. Ytterligare en förändring är att de nya rekommendationerna också innehåller indikatorer. Syftet med de nationella riktlinjerna för området är att göra vården tydligare, mer enhetlig samt att ge huvudmännen en grund för hur missbruks- och beroendevårdens resurser kan användas på ett rationellt sätt. Riktlinjerna gäller både sociala och medicinska insatser som ges inom socialtjänsten i kommunerna samt inom beroendevården i landstingen. I riktlinjerna redovisas rekommendationer och vägledning för specifika interventioner och åtgärder såsom behandlingsmetoder och tekniker gällande missbruksoch beroendevård. Dessa berör sex olika huvudområden såsom: Bedömningsinstrument och dokumentation Upptäckt och rådgivning 3 Socialstyrelsen april 2015, Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården. Januari 2016 PwC 7 av 28

79 Granskning av vård, omsorg och stöd för personer med missbruks- och beroendeproblematik Behandling vid missbruk och beroende av narkotika Behandling vid missbruk och beroende av alkohol Missbruk och beroende under graviditet Samsjuklighet mellan missbruk och beroende samt psykisk och somatisk sjukdom För varje rekommendation inom respektive huvudområde redovisas effekt, evidens och ekonomisk bedömning samt en kommentar till interventionen och dess målgrupper. Inom huvudområdet Bedömningsinstrument och dokumentation finns exempelvis rekommendationer om frågeformuläret AUDIT 4 som används för att identifiera alkoholproblem hos personer i riskzon eller med ett redan utvecklat beroende. Här beskrivs även vilka olika laboratorietest som kan tas på personer med misstänkt eller identifierat missbruk och beroende. För huvudområdet Upptäckt och rådgivning rekommenderas bland annat hur uppsökande verksamhet ska ske bland grupper med risk för utveckling av alkohol- och narkotikaproblem. Här framkommer även vilken slags rådgivning som kan vara aktuell vid exempelvis patienter i primärvård som har identifierats ha riskfylld alkoholkonsumtion. Det tredje huvudområdet Behandling vid missbruk och beroende av narkotika tar upp de olika behandlingsmetoder och läkemedel som rekommenderas vid olika typer av narkotikamissbruk. Inom huvudområdet Behandling vid missbruk och beroende av alkohol tas motsvarande behandlingsmetoder och läkemedel för alkoholrelaterat beroende och missbruk upp. Huvudområdet Missbruk och beroende under graviditet redovisar rekommendationer kring alkoholkonsumtion under graviditeten samt hur behandling för gravida kvinnor med missbruks- och beroendeproblem ska utformas. Det sjätte huvudområdet berör Samsjuklighet mellan missbruk och beroende samt psykisk och somatisk sjukdom. Här beskrivs bland annat hur personer med samsjuklighet eller misstänkt samsjuklighet ska behandlas och vem som bär ansvaret för bedömning och vård samt vilka praxis som denna vård ska följa Öppna jämförelser Missbruk- och beroendevården 2015 Socialstyrelsen har regeringens uppdrag att publicera öppna jämförelser inom socialtjänstens områden, däribland missbruks- och beroendevård för vuxna. Jämförelserna ska spegla olika aspekter av kvalitet, resultat och effektivitet. Det övergripande målet med öppna jämförelser är att stödja nationella aktörer, ansvariga huvudmän och utförare i arbetet med att främja en god vård och omsorg för den enskilde. 4 AUDIT är ett frågeformulär som används för att identifiera alkoholproblem hos en individ. Januari 2016 PwC 8 av 28

80 Granskning av vård, omsorg och stöd för personer med missbruks- och beroendeproblematik Resultatet av öppna jämförelser för Region Halland missbruks- och beroendevården visar bland annat att: Missbruks- och beroendevården har inte ett tydligt uppföljningsbart uppdrag från regionens beställarfunktion eller motsvarande (tjänstemanna- eller politisk ledning). Regionens beställarfunktion eller motsvarande har inte låtit genomföra en sammanställning på gruppnivå av aktuella patienters behov av insatser inom missbruks- och beroendevården. Rutiner för att uppmärksamma barns behov finns inte. Rutiner för insatser till personer med samsjuklighet (missbruk/beroende och psykisk ohälsa) finns inte. Överenskommelse med primärvården finns och brukares samt anhörigas synpunkter har inhämtats avseende överenskommelser med kommunerna. Kartläggning av missbruks- och beroendevårdens patienter har gjorts. Resultatet av öppna jämförelser för Halländska kommunerna missbruks- och beroendevården visar bland annat att: 33 % av kommunerna har en aktuell överenskommelse om samarbete med landstinget, för riket är siffran 36 %. Standardiserade bedömningsmetoder används av 67 % av socialtjänstens missbruk- och beroendeverksamhet för vuxna som underlag för att bedöma samtliga personers behov av insatser. Siffran för riket är 88 %. Information om enskildas rätt att få en samordnad individuell plan, lämnas skriftligt och/eller muntligt till 17 % i Halland. Siffran för riket är 43 %. Missbruks- och beroendevården inom socialtjänstens myndighetsutövning har följt upp resultaten av insatser till enskilda utifrån uppsatta mål till 83 % i Halland, riket 37 %. Brukarstyrd brukarrevision av verksamhet/er inom missbruks- och beroendevården har genomförts i Halland till 17 % och till 8 % i riket. Samtliga kommuner i Halland som genomfört revision har använt sig av den i syfte att utveckla verksamheten. Kommunen har genomfört minst en brukarundersökning om den enskildes uppfattning av kvaliteten i missbruks- och beroendeverksamheten. Undersökningen har genomförts till 67 % i Halland och 50 % i riket Kommunernas kostnader Uppgifterna i detta avsnitt har hämtats från kommun- och landstingsdatabasen Kolada och innehåller uppgifter från 2014 års bokslut som kommunerna själva rapporterat. Nedanstående jämförelse visar hur mycket kommunerna redovisar som kostnad per invånare för missbruksvården Januari 2016 PwC 9 av 28

81 Granskning av vård, omsorg och stöd för personer med missbruks- och beroendeproblematik Falkenberg Halmstad Hylte Kungsbacka Laholm Varberg Valda kommuner Alla kommuner Kostnad missbrukarvård vuxna, kr/inv Jämförelse ovan görs mellan respektive kommuns kostnader samt ett genomsnitt av de Halländska kommunerna (valda kommuner) och alla kommuner. Tabellen visar att Falkenberg, Halmstad och Laholm har en kostnad per invånare som överstiger genomsnittet och ligger ungefär på samma nivå som genomsnittet för riket. Hylte, Varberg och Kungsbacka ligger under genomsnittet. Januari 2016 PwC 10 av 28

82 Granskning av vård, omsorg och stöd för personer med missbruks- och beroendeproblematik 4. Resultat 4.1. Styrning genom avtal och överenskommelser Regional överenskommelse regional nivå Inom Region Hallands ram finns det en regional stödstruktur. I en strategisk och flera taktiska grupper finns representanter för respektive kommun och Region Halland. I den strategiska gruppen sitter socialchefer och hälso- och sjukvårdschefer och i den taktiska gruppen finns avdelningschefer representerade. Den strategiska gruppen har ett övergripande ansvar för gemensam utveckling i länet inom socialtjänst och närliggande hälso- och sjukvård. Den taktiska gruppen för missbruk och beroende ansvarar för länsgemensamt utvecklingsarbete kring vård och behandling av personer med missbruks- och beroendeproblem. Den taktiska gruppen har även ett ansvar för att förmedla kunskaper inom området till allmänhet, myndigheter och politiker. Den regionala stödstrukturen ansvarar för att samverkan enligt den regionala överenskommelsen 5 följs på regional nivå och att det årligen görs en gemensam utvärdering av vad som fungerar i samverkan och vad som behöver utvecklas. Den operativa nivån ansvarar för det praktiska genomförandet. En utredning 6 har genomförts av taktisk grupp Som underlag till utredningen om missbruks- och beroendevården genomfördes en kartläggning av mångbesökare på PIVA 7 i Halmstad. Kartläggningen visade på att mångbesökare kan ha återkommande besök på grund av missbruks- och beroendeproblematik med samtidig psykisk ohälsa och där det ibland saknas eller finns en ytterst liten kontakt med verksamheter som skulle kunna följa upp med kompletterande insatser. Vidare visar kartläggningen att det sällan inkommer anmälan avseende missbruk till socialtjänsten från andra avdelningar än PIVA, trots att en tredjedel av samtliga vårddygn sker på andra avdelningar. Vidare visade kartläggningen på att den beroendevård som erbjuds idag saknar kontinuitet och långsiktighet. Ovannämnd utredning lämnade fyra förslag till utveckling av missbruk- och beroendevården. Huvudförslaget antogs som innebär en länsövergripande avdelning med heldygnsvård för personer som behöver tillnyktring, abstinensbehandling samt nedtrappning av läkemedel. Till beroendeavdelningen, som beslutats ligga i Varberg, knyts vårdsamordnare, brukarsamordnare och närståendeombud. Beroendeavdelningen (heldygnsvård) planeras att öppna 2016 med 16 vårdplatser varav 4 tillnyktringsplatser. Utifrån utredningens förslag har ett förstärkt krav på samverkan mellan kommuner och landsting införts i den regionala överenskommelsen. Överenskommelsen reglerar samverkan mellan regionens hälso- och sjukvård och kommunernas hälso- och 5 Regional överenskommelse om samverkan - Insatser till vuxna och ungdomar med riskbruk/missbruk/beroendeproblem och till deras närstående, uppdaterad Förslag till utveckling av Missbruks- och beroendevården i Halland, Regionstyrelsen ( 22) 7 Psykiatrisk intensivvårds- och akutmottagning Januari 2016 PwC 11 av 28

83 Granskning av vård, omsorg och stöd för personer med missbruks- och beroendeproblematik sjukvård och socialtjänst vad gäller vuxna och ungdomar med riskbruk, missbruk och beroende samt deras anhöriga Regional överenskommelse lokal nivå Överenskommelsen 8 som gäller för länet hanterar frågor kring gemensamt och specifikt ansvar mellan kommunerna, närsjukvården, psykiatrin och specialiserad somatisk vård. De slår också fast vilken kompetens som respektive huvudman ska ha i arbetet samt vilka instrument/metoder som gemensamt och var för sig ska användas vid bedömning av enskilds missbruk. Syftet med överenskommelsen är att, med utgångspunkt i gällande regelverk, tydliggöra respektive huvudmans ansvarsområde. Överenskommelsen preciserar också att det ska finnas rutiner för samlat ansvarstagande när insatser behövs från flera aktörer samt att evidensbaserade vård- och behandlingsinsatser ska erbjudas. Vård och stöd ska samordnas mellan huvudmännen för att skapa helhetssyn, kontinuitet och effektiva insatser. Lokal samverkan I respektive kommun ska det finnas en samordningsgrupp med verksamhetsansvariga chefer från kommunens socialtjänst samt regionens psykiatri, förvaltningen för hälsa och funktionsstöd samt närsjukvård, som gemensamt ansvarar för strategisk planering och samordning. Till gruppen ska även övriga berörda myndigheter som försäkringskassa, arbetsförmedling, polis och företrädare för brukare/anhöriga kopplas. Lokala rutiner för samordning av huvudmännens verksamhet ska utvecklas inom respektive kommun. Arbetet ska utgå från god kännedom om målgruppens behov. Behoven ska kontinuerligt inventeras gemensamt och omvärldsanalyser ska ligga till grund för planeringsarbetet regionalt och lokalt. Samordningsgruppen ska ha regelbundna träffar och ansvarar för att samverkan utvecklas och upprätthålls. När förändringar inom respektive huvudmans verksamheter planeras, som kan antas få konsekvenser för annan parts verksamhet, ska informationen ges och synpunkter inhämtas från samordningsgruppen. Samordningsgruppen ansvarar för att samverkan enligt denna överenskommelse följs på lokal nivå. Ansvarsfördelning Socialtjänsten har övergripande ansvar för att tillse att personer med missbruk/beroende kommer under vård och behandling, samt för långsiktig rehabilitering. Närsjukvården skall ge socialtjänsten medicinsk service främst när det gäller missbruk utan svår psykisk störning. De ska även stå för arbete med tidig upptäckt, högkonsumtion och behandling av okomplicerat missbruk/beroende. 8 Regional överenskommelse om samverkan - Insatser till vuxna och ungdomar med riskbruk/missbruk/beroendeproblem och till deras närstående, uppdaterad Januari 2016 PwC 12 av 28

84 Granskning av vård, omsorg och stöd för personer med missbruks- och beroendeproblematik Psykiatrin skall erbjuda akutvård och abstinensbehandling, utredning samt fortsatt vård av samsjukliga med svårare psykiska problem. Vården av personer med missbruk/beroende och psykiatrisk samsjuklighet skall ske parallellt och integrerat i samspel med socialtjänstens stödjande, habiliterande och rehabiliterande insatser. Utvecklingsarbetet av missbruks- och beroendevården bör bedrivas i samverkan med berörda vårdgivare och myndigheter Region Halland Flertalet av de intervjuade vårdcentralcheferna känner inte till den regionala överenskommelsen och har inte deltagit i framtagandet av den. En av de intervjuade kände till överenskommelsen och att den finns tillgänglig i Region Hallands ledningssystem. Inom den specialiserade psykiatrin är överenskommelsen känd. I Halmstad används den inte, utan intervjupersonerna hänvisar till överenskommelserna som finns med respektive kommun. Det har i intervjuerna framkommit att det i flera fall inte finns någon samverkan på övergripande nivå mellan Region Halland och berörda kommuner. Enligt de intervjuade finns det inte något strukturerat arbete med kommunerna för patientgruppen, vidare kände ingen till om det fanns en lokal samordningsgrupp enligt överenskommelsen. Samverkan mellan närsjukvården och den specialiserade vården om enskilda patienter sker via remiss. Vissa perioder kan patienten behöva kort behandling inom specialistsjukvården. Patienten remitteras därefter till vårdcentralen för uppföljning och vidarebehandling. Det sker ingen samverkan på övergripande nivå. Enligt de intervjuade finns ett behov att frågan om samverkan på övergripande nivå diskuteras och avser hela vårdkedjan. Den kontinuerliga kontakten med patienten under längre tid sker via läkare. Enligt de intervjuade finns det på operativ nivå olika former för samverkan. Som exempel kan nämnas: I Hylte kommun där samarbete mellan vårdcentral, socialförvaltning, familjecentral, psykiatrin, polis och frivården sker. I Falkenbergs kommun sker samverkan genom s.k. TRIAD-möten med socialtjänst och närsjukvård, kommunen är sammankallande. Psykiatrin i Varberg sammankallar Varbergs kommun, Falkenbergs kommun och Kungsbacka kommun till träffar, dock sker det inte med någon regelbundenhet. Vid sammankomsterna behandlas inte bara missbruk- och beroendevård. Vuxenpsykiatriskmottagning (VPM) i Varberg har en samverkansgrupp med deltagare från Varbergs kommun, Psykiatrisk akutvårdsmottagning/avdelning (PIVA) och missbruksenheten inom kommunen. Januari 2016 PwC 13 av 28

85 Granskning av vård, omsorg och stöd för personer med missbruks- och beroendeproblematik De intervjuade inom PIVA anser att det till största delen finns ett bra samarbete med kommunerna. De patienter som kan hamna mellan stolarna är de som fått beslut om LVM 9 och där plats inte kan erbjudas. Antingen blir patienten kvar på PIVA vilket leder till att andra patienter nekas vård eller så skrivs patienten ut för tidigt. Vad gäller samverkan som rör enskilda patienter anger de intervjuade att det finns en bra samverkan med kommunerna. Vidare sker samverkan mellan vårdcentralerna, Transportstyrelsen, företagshälsovård och patientens arbetsgivare. Det genomförs även samordnad rehabilitering. De som deltar i mötena är kurator, psykolog, arbetsterapeut, läkare, sjuksköterska, sjukgymnast och rehab-samordnare. Samverkan finns även med Affecta Psykiatrimottagning 10, BVC, Tilma 11, Vändpunkten 12 och Klara öppenvårdsmottagning. De intervjuade anser att ansvarsgränserna är tydliga mellan kommun och region samt att det är viktigt att det finns en tydlig plan från kommunerna annars kan patienten falla mellan stolarna De halländska kommunerna Av intervju framgår att den regionala stödstrukturen i grunden är bra och har goda förutsättningar. Företrädare för socialförvaltningen uppger dock att det saknas en tydlig partner för samverkan. Psykiatrin uppges av några kommuner, ta ett tydligt ansvar medan inom närsjukvården blir det mer otydligt och snarare en intressefråga på lokal nivå. Utöver strategisk och taktisk nivå finns en lokal samverkan (samordningsgrupp) där psykiatrin, socialförvaltningen, utbildnings- och arbetsmarknadsförvaltning, arbetsförmedlingen och försäkringskassan ingår. Det saknas dock, enligt några kommuner, medverkan från närsjukvården. Det finns bland de intervjuade en upplevelse av att psykiatrin gör LVM-anmälan istället för att använda LPT-anmälan 13. Det kan i så fall innebära risk för att personer inte får rätt vård. De kommunala företrädarna kan i sådana situationer uppleva att psykiatrin frånskriver sig sitt ansvar. Ytterligare ett bekymmer är att PIVA släpper iväg personer som har fått beslut om omhändertagande enligt LVM. Personer som avviker inför transport till behandlingshem riskerar att fara illa. Detta har enligt de intervjuade varit uppe för diskussion i den taktiska gruppen. När det gäller det operativa arbetet gentemot primärvården beskrivs samverkan som lite olika beroende på det lokala intresset för missbruksfrågor. Det anges också att det är svårt att få kontakt från vårdcentralerna, exempelvis vid förändring i medicinering eller i behandling. Det anges också vara svårt att få med närsjukvårdsläkarna i arbetet med medicinska bedömningar, vilket är nödvändigt inför ställningstagande om placering. 9 Lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall 10 Öppenvårdsmottagning i privat regi 11 Mottagning i Halmstad och Varberg för läkemedelsberoende 12 Drog- och alkoholmottagning i Kungsbacka 13 Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård Januari 2016 PwC 14 av 28

86 Granskning av vård, omsorg och stöd för personer med missbruks- och beroendeproblematik Journalgranskning Region Halland Granskning av 18 journaler planerades att genomföras inom Region Halland. Vid kontakt med regionen visade det sig att det fanns vissa svårigheter att söka ut patienter ur journalsystemet VAS med missbruk- och beroendeproblem. Efter diskussion med företrädare för regionen landade utsökningen av journaler till Alkoholvanor Riskbruk. Detta innebär att patienter med drog- och läkemedelsmissbruk inte fångas i journalgranskningen. Av de utvalda journalerna (15 st.) inom regionen framgår det av två journaler att bedömningsinstrument (AUDIT) har använts. Vidare har, i de granskade journalerna, endast regionens kompetens använts vid bedömningen av patienten och det finns ingen anteckning om gemensam vårdplan Bedömning och rekommendationer Vi bedömer att den regionala överenskommelsen om samverkan inte är fullt ut implementerad. Vård och stöd ska samordnas mellan huvudmännen för att skapa helhetssyn, kontinuitet och effektiva insatser. Samverkan kring enskilda följer inte i alla delar överenskommelsen såväl länsövergripande som lokalt. En plan behöver tas fram som säkerställer hur en kontinuerlig implementering av överenskommelserna ska gå till, såväl vad gäller nyanställda som till andra. Behovet av detta bedöms vara störst inom regionens verksamheter där kännedomen om överenskommelsen är låg. Vi menar också att förutsättningarna för att samverkan ska fungera på operativ nivå inte fullt ut har klarats ut Styrning genom riktlinjer, instruktioner och direktiv Region Halland Utifrån de intervjuer som genomförts känner inte alla till de nationella riktlinjerna. Där riktlinjerna är kända har de implementerats i verksamheten, dock inte genom en utbildningssatsning. Riktlinjerna riktar sig främst till läkare och det finns ett ansvar att varje medarbetare uppdaterar sig på gällande riktlinjer, enligt de intervjuade. De evidensbaserade metoder som används inom Region Halland för patientgruppen är enligt intervjuerna AUDIT 14, KBT 15 och MI 16. Kompetensen att använda metoderna är blandad och kan enligt de intervjuade bli bättre. Vidare används de terapi- 14 AUDIT är ett frågeformulär som används för att identifiera alkoholproblem hos en individ. 15 KBT - Kognitiv beteendeterapi är en form av psykologisk behandling baserad på kognitiv teori och/eller inlärningsteori. 16 Motivational interviewing (MI) är en samtalsmetod och ett förhållningssätt med syfte att uppnå ökad motivation till beteendeförändring. Januari 2016 PwC 15 av 28

87 Granskning av vård, omsorg och stöd för personer med missbruks- och beroendeproblematik rekommendationer som läkemedelskommittén i Region Halland tagit fram. I dessa finns stöd för bedömningar och rekommendationer. Vårdenheterna i Vårdval Halland har ett tydligt uppdrag att arbeta hälsofrämjande. Vid patientmöte, där det är relevant, ska livsstilsfrågor tas upp om bl.a. alkoholvanor och tobaksvanor. Frågorna kan enligt intervju vara obekväma att ställa. Några av de intervjuade anser att det behövs mer utbildning i samtalet för att kunna fånga fler i riskbruk. Äldre läkare har, enligt intervju, bättre kunskap om vilken hjälp som finns att erbjuda patienter med missbruk. Yngre kanske inte alltid vet vilken hjälp som finns att tillgå och frågar därför inte patienten eftersom de inte kan ge patienten något svar eller erbjuda behandling om de får ett positivt svar. Enligt intervjuerna genomförs det inga gemensamma utbildningar mellan huvudmännen. Läkemedelskommittén genomför utbildningar i olika ämnen. För att få större genomslag av samverkan i förändringar som kommer framåt så borde utbildningar genomföras där huvudmännens personal deltar. Informationen bör också tas fram och vara gemensam, enligt intervjuade. Interna utbildningar genomförs där missbruk- och beroendevård är en del i det utbildningshjul som Region Halland har. I uppdraget för den nya beroendeenheten ingår det att utbilda kommunerna och hälso- och sjukvården De halländska kommunerna Socialstyrelsens reviderade nationella riktlinjer uppges vara kända. Riktlinjerna uppges vara styrande för verksamheterna i kommunerna. När de nationella riktlinjerna kom gjordes utbildningsinsatser vilka har gett effekt. T.ex. är en kommun noga med att behandlingar ska vara evidensbaserade när behandlingshem väljs och ASI 17 ska användas. Av aktgranskningen finns det exempel på att samverkan har fungerat väl men också ärenden där det finns behov av insatser från exempelvis närsjukvården Bedömning och rekommendationer Inom Region Halland känner inte alla till de nationella riktlinjerna, vilka däremot är kända inom kommunerna. En plan för en kontinuerlig implementering av Socialstyrelsens riktlinjer bör tas fram. Behovet av detta bedöms vara störst inom regionens verksamheter. Hur bedömningsinstrumenten används varierar inom huvudmännen. Inom kommunerna används de systematiskt. Det sker en individuell uppföljning med hjälp av standardiserad utredningsmetod enligt upprättad vårdplan. Inom regionen används bedömningsinstrument mer sällan, enligt journalgranskningen, dock uppges det i intervjuer att de används. Användningen av exempelvis AUDIT/DUDIT ska ske som ett diagnosinstrument för att få en grund för tidiga diskussioner kring riskbruk. 17 ASI är en intervjumetod som används för bedömning av problemtyngd och hjälpbehov samt uppföljning av insatser respektive klienter och patienter med alkohol- och narkotikaproblem. Januari 2016 PwC 16 av 28

88 Granskning av vård, omsorg och stöd för personer med missbruks- och beroendeproblematik Inom regionen bör AUDIT/DUDIT mer frekvent kunna användas då man ser indikatorer på ett möjligt riskbruk såsom högt blodtryck, ryggbesvär, upprepade olycksfall etc. Användningen av de bedömningsinstrument som bestämts måste utvärderas. Antingen måste verksamheten ges förutsättningar att följa de direktiv som ges eller så ska direktiven arbetas om utifrån vilka bedömningsinstrument som ska användas och vid vilka tillfällen Uppföljning och kommunicering av resultat Region Halland Mål för samverkan enligt den regionala överenskommelsen är att: Den som behöver stöd från samhället för sitt riskbruk, missbruk och beroendeproblem eller är anhörig till en sådan person ska få god vård och behandling respektive ett gott stöd utifrån befintlig kunskap om effektiva metoder och arbetssätt enligt Socialstyrelsens riktlinjer. Arbetsmetodiken ska anpassas efter den enskildes ålder och behov. Missbruks- och beroendevården ska väga samman rådande evidens, professionellas kunskap och erfarenheter samt brukarnas upplevelser och önskemål. Vad gäller ungdomar är det särskilt viktigt att ta vara på anhöriga och övriga nätverks resurser. På övergripande nivå följer nämnderna och ledningen vissa nyckeltal såsom vårddygnskostnader och livsstilsfrågor. Förutom detta görs inga uppföljningar på verksamhetsnivå, det är ett område som de intervjuade anser behöver förbättras. Förutom uppföljning om livsstilsfrågor har inga andra uppgifter efterfrågats om patientgruppen. Det har heller inte tagits upp i de forum som kan vara aktuella för målgruppen. Kommunicering av resultatet av de uppföljningar som görs är enligt de intervjuade knapphändig. Enligt intervjuade är patientgruppen en komplex grupp eftersom den är spridd på många andra diagnoser och behandlingar. De uppföljningar som genomförts inom PIVA i Varberg är Brukarrevision 18, allmän patientenkät, synpunkter från patienter, avvikelserapportering eller patientärenden. Undersökningen som gjordes av brukarrådet på PIVA i Varberg har lett till vissa förbättringar inom vården för denna patientgrupp. Undersökningen gav en större kunskap om patienterna. På en av de utvalda vårdcentralerna har en undersökning genomförts avseende mångbesökare. Undersökningen visade att en stor del av de patienter som var mångbesökare hade en missbruksproblematik. Detta ledde till en analys inom vårdcentralen om problematiken. 18 Rapport brukarstyrd brukarrevision PIVA Varberg 2012 Januari 2016 PwC 17 av 28

89 Granskning av vård, omsorg och stöd för personer med missbruks- och beroendeproblematik Flertalet av de intervjuade upplever att uppföljning av patientgruppen kan struktureras, samordnas och kommuniceras på ett bättre sätt. Vidare sker ingen systematisk uppföljning av följsamheten till de nationella riktlinjerna. Samtidigt upplever flera av de intervjuade att det i dagsläget finns få mått som ger någon form av indikation på effekter av genomförda åtgärder. Vidare saknas forum för gemensam diskussion om verksamhet, samverkan och resultat från uppföljningar på operativ nivå De halländska kommunerna I kommunerna uppges att det på verksamhetsnivå görs uppföljningar. Detta skiljer sig åt mellan kommunerna men där uppföljning görs sker det i individärenden med syfte att förbättra missbruks- och beroendevården. Uppföljningen leder till att slutsatser kan dras på organisatorisk nivå. Andra kommuner har en mindre utvecklad uppföljning av missbruksvården. Vidare genomförs brukarundersökningar vilka uppges utveckla verksamheten. Generellt görs inga övergripande uppföljningar av grupper av missbrukare eller de insatser som erbjuds inom öppenvården hos kommunerna. Vidare finns inget särskilt fokus på missbruksområdet från respektive nämnds sida Bedömning och rekommendationer Vår bedömning är att uppföljningen och utvärderingen av missbruks- och beroendevården på övergripande nivå inte är tillräcklig. Berörda nämnder följer vissa nyckeltal i form av antalet placeringar och tillhörande vårddygnskostnad, livsstilsfrågor samt månadsuppföljning av budget. Det saknas sammanställningar och analys på såväl läns- som lokalnivå över vilka insatser som fungerar utifrån de olika målgrupperna. Det saknas idag former för en kontinuerlig uppföljning på verksamhetsnivå, vilket bör ses över för att säkerställa att de insatser som tillämpas också visar resultat. Vidare bör resultat av uppföljningarna kommuniceras. Vi saknar en tydlig koppling mellan den regionala överenskommelsen och efterföljande/tillhörande uppföljning. Detta för att säkra att målen i överenskommelsen efterlevs och tillämpas. Den taktiska gruppen ansvarar för att samverkan enligt överenskommelsen följs på regional nivå och att det årligen görs en gemensam utvärdering av vad som fungerar i samverkan och vad som behöver utvecklas. Detta genomförs förnärvarande inte och vi rekommenderar att detta görs. Januari 2016 PwC 18 av 28

90 Granskning av vård, omsorg och stöd för personer med missbruks- och beroendeproblematik 4.4. Information som kommuniceras inom och mellan huvudmännen Samordnad individuell plan (SIP) 19 När någon behöver insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården har de rätt att få en samordnad individuell plan. Initiativet till att en SIP kommer till stånd ligger både hos berörd myndighet, den enskilde och för ungdomar i dess familj. En SIP görs alltid tillsammans med den enskilde, som också avgör vilka personer som ska delta vid en samordnad individuell planering. Planen förvaltas av den enskilde. Om en individ som behöver samordnade insatser också har andra planer, som exempelvis samordnad plan enligt LSS, vårdplan inom socialtjänsten, eller vårdplan inom psykiatrin ska SIP utgöra den samordnande planen för dessa. Såväl region som kommun ansvarar för att berörd personal: Har kompetens att bedöma när insatser av samverkansparter behöver påkallas. Har kompetens vad avser SIP-mötets syfte och innehåll. Medverkar i samordning och planering av insatser för den enskilde. Detta också i det fall den enskilde ännu inte har insatser från huvudmannen. Formerna för detta fastställs i respektive lokal samverkansgrupp. Samordnad planering ska ske med god framförhållning, då akuta planeringar så långt som möjligt ska undvikas. I de fall akut samordnad planering måste göras ska detta ske snarast utifrån individens och verksamheternas behov. I kartläggning som gjorts 20 framkom att det kan ske parallella insatser i olika verksamheter utan att insatserna är samordnade. Oftast saknas en SIP, trots att den är lagstadgad. Det kan innebära att verksamheterna tillhandahåller insatser som inte är verksamma eftersom de bara behandlar en del av problematiken eller insatser som till och med kan vara kontraproduktiva Region Halland Enligt intervju fungerar informationen bra inom respektive förvaltning (Närsjukvården och Psykiatrin). Dock fungerar informationen mellan förvaltningarna mindre bra. Mellan huvudmännen är det främst information kring enskilda patienter som kommuniceras, enligt de intervjuade. Det finns en önskan om en förbättrad kommunikation enligt intervju, dels inom Regionen men även mellan huvudmännen. Idag tas enskilda problemen upp när de blir aktuella. Samverkan med psykiatrin fungerar väl enligt några av de intervjuade vårdcentralcheferna. Dock anser några att den psykiatriska slutenvården (PIVA) skriver ut patienter för lättvindigt. De intervjuade inom PIVA anser å andra sidan att närsjukvården kan bli bättre på screening av patienter med ångest innan remittering. Detta då patienter med ångestsymtom ofta har en missbruksproblematik, enligt intervju. 19 Regional överenskommelse om samverkan - Insatser till vuxna och ungdomar med riskbruk/missbruk/beroendeproblem och till deras närstående, uppdaterad Förslag till utveckling av Missbruks- och beroendevården i Halland, Regionstyrelsen ( 22) Januari 2016 PwC 19 av 28

91 Granskning av vård, omsorg och stöd för personer med missbruks- och beroendeproblematik Enligt en brukarundersökning 21 som genomförts på PIVA i Varberg kan det vara svårt att komma in på PIVA för avgiftning/tillnyktring och att det brister i vårdkedjan efter att patienten har lämnat avgiftningen. Uppföljning och planerad behandling efter avgiftning är inte tillräcklig utan kan förbättras, enligt de intervjuade. Samordnad individuell plan (SIP) används inte enligt de intervjuade i regionen. De intervjuade anser dock att om SIP används blir grunden för beslut om patientens behandling tydligare samt att strukturen för samarbetet omkring patienten blir bättre. Vid nätverksträffar med enskild patient använder kommunerna SIP, men vårdcentralerna gör det inte. Vidare menar några av de intervjuade att SIP är ett bra verktyg och att det inte finns något bra argument varför de inte används. Det har varit en trög implementering och en orsak kan vara att det finns många olika system att arbeta i och att det är svårt att veta vilket som skall användas De halländska kommunerna Användningen av SIP är sparsam, i de fall det används menar socialtjänsten att det oftast är på deras initiativ. Det uppges också att det är svårt att få ett deltagande från hälso- och sjukvården och vid deltagande är det oftast med sjuksköterskor. Detta innebär i sin tur att det efter SIP kan komma avvikande uppfattningar från behandlande läkare som ändrar tidigare ställningstagande. Samverkan med psykiatrin uppges som svår inom några av kommunerna och det går inte att peka på en sammanhållen vårdkedja. Diskussioner kring behovet av insatser för den enskilde är vanligt förekommande med skilda åsikter. Vid behandling av personer med samsjuklighet i form av psykisk störning och missbruk ska detta, enligt överenskommelsen, ske samtidigt och integrerat i samverkan med beroendevården och socialtjänsten. Vid intervjuerna beskrivs att psykiatrin ställer krav på en tids drogfrihet innan behandling. Detta kan innebära att personer som inte har/inte vill ha en kontakt med socialtjänsten riskerar att falla mellan stolarna. Det saknas en konsensus kring parallellt arbete vad gäller samsjuklighet trots nationella riktlinjer och aktuell forskning Bedömning och rekommendationer Insatser för personer med missbruks- och beroendeproblematik samordnas inte mellan huvudmännen vilket leder såväl till ineffektivitet för verksamheterna men även till en sämre vård då huvudmännens samlade kompetens inte kommer klienten/patienten till del vid bedömning och planering. Det har vid kartläggning visat att det ibland sker parallella insatser i olika verksamheter utan att insatserna är samordnade och kommunicerade. Vi ser i genomförd granskning att enskilda riskerar att falla mellan huvudmännens ansvarsområden. Detta är inte acceptabelt vare sig från resurssynpunkt eller från den enskildes synpunkt och huvudmännen behöver klara ut ömsesidiga förväntningar och möjligheter. Det uppges flera olika skäl till att samordnad individuell vårdplanering, SIP, inte genomförs samtidigt som samtliga parter är överens om att det i många ärenden 21 Rapport brukarstyrd brukarrevision, PIVA Varberg Brukarrådet Halland Januari 2016 PwC 20 av 28

92 Granskning av vård, omsorg och stöd för personer med missbruks- och beroendeproblematik finns ett behov. Det uppges också att det är svårt att samla samverkansparterna till genomförande av SIP då deltagande inte heller prioriteras av alla inblandade. Att man inte får till stånd någon samordnad individuell vårdplanering är inte godtagbart eftersom det är en viktig samordning och erfarenheterna från de tillfällen då det genomförts är goda. Användningen av en samordnad individuell vårdplanering, SIP, måste uppmärksammas och ett ändamålsenligt arbetssätt utvecklas gemensamt av huvudmännen. Det kan innebära att verksamheterna tillhandahåller insatser som inte är verksamma eftersom de bara behandlar en del av problematiken eller insatser som till och med kan vara kontraproduktiva. Vidare bör efterlevnaden av SIP följas upp för att säkerställa att flödet fungerar. Brister i vården uppstår ofta när vårdkedjan omfattar flera aktörer och/eller huvudmän. Ansvarsfördelningen i överenskommelsen är tydlig, men följs inte i alla delar vilket bör ses över i samverkan mellan huvudmännen. Detta gäller bland annat att upprätta en samordnad individuell plan och att säkerställa att psykisk ohälsa och missbruk behandlas samtidigt och i samverkan. Januari 2016 PwC 21 av 28

93 Granskning av vård, omsorg och stöd för personer med missbruks- och beroendeproblematik 5. Bilagor 5.1. Sammanfattning av resultatet från webbenkät Region Halland Av 50 tillfrågade inom regionen har 40 besvarat enkäten vilket är en svarsfrekvens på 80 procent. De som har svarat har befattningarna förvaltningschef, verksamhetschef, vårdcentralchef och avdelningschef. De flesta är verksamhetschefer. 14 procent anser att det i ganska hög grad finns tydliga mål för missbruks- och beroendevården inom regionen, 24 procent anger varken eller medan 38 procent anser att det finns i låg omfattning. 24 procent svarar vet ej. 38 procent anser att de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevård i hög grad används inom verksamheten. 3 procent anser att de används i mycket hög grad, 34 procent uppger varken eller och 21 procent uppger att de används i ganska låg grad. På frågan om man anser att kommunernas ansvarsområden för missbruks- och beroendevården är tydliga anser 31 procent att så är fallet i ganska hög grad medan 17 säger varken eller. 21 procent tycker att regionens ansvarsområden är otydliga, 21 procent tycker varken eller. 59 procent uppmärksammar att det finns ett forum för samverkan och informationsutbyte mellan kommun och region på övergripande nivå. Några kommentarer kring detta är: "Ej vad jag känner till". "Inte som jag känner till". "Jag gissar, vet ej finns inte". "Strategisk och taktisk grupp". "I vissa kommuner har man så kallade Triadmöten där man träffas från regionen, kommunen och Sjukhusen". Av de som svarat att det finns ett forum menar 25 procent att syftet med dem är tydliga, 8 procent säger också att det/de fungerar enligt syftet. 17 procent tycker inte syftet är tydligt och 33 procent tycker inte att det/de fungerar enligt syftet. 58 respektive 59 procent anger varken eller eller vet ej till svar. Av de 17 svarande som inte menade att det fanns ett forum på övergripande nivå var det endast 6 procent som tyckte att samverkan och informationsutbyte fungerade väl utan ett sådant. När det gäller forum för samverkan och informationsutbyte kring enskilda patienter/brukare pekar 38 procent på att det finns medan 62 procent inte tycker att det finns. Några kommentarer kring detta är: "Individuellt tagna kontakter". "SIP". "Man får boka möten i så fall". "Endast från fall till fall. Känner inte till om det finns någon organiserad grupp som träffas regelbundet. 27 procent av de som svarat att det finns ett forum för samverkan och informationsutbyte kring enskilda patienter/brukare anser att syftet med det/de är tydligt. Januari 2016 PwC 22 av 28

94 Granskning av vård, omsorg och stöd för personer med missbruks- och beroendeproblematik 27 procent menar att det/de också fungerar enligt det syftet. Övriga svarar vet ej eller varken eller. En kommentar har lämnats kring frågan: "Kan klart förbättras". Av de som inte tycker att det finns ett forum för samverkan och informationsutbyte kring enskilda svarade 39 procent att de inte tycker att detta fungerar utan ett forum. 28 procent svarade varken eller och 22 procent tyckte att det fungerade i alla fall i ganska hög grad. 11 procent svarar vet ej. En kommentar lämnades här: "I vårt fall fungerar det". 21 procent menar att det finns gemensamma insatser från kommunerna och regionen för personer med missbruk eller beroende. 45 procent anser att det endast finns i liten omfattning. 21 respektive 14 procent svarar varken eller eller vet ej. När det gäller gemensamma insatser för personer med samsjuklighet, ex missbruk eller beroende och psykisk sjukdom eller störning menar 14 procent att det finns medan 45 procent inte tycker så. 31 respektive 10 procent svarar vet ej eller varken eller kring frågan avseende insatser för personer med missbruksberoende samt personer med samsjuklighet. En kommentar gavs från de svarande: "Det finns något projekt inom kommunen för samsjuklighet där regionen deltar som en part men kommunen utför stödet till brukaren/patienten". När det gäller om det finns tillräcklig tillgång till abstinensvård (avgiftning) som ett led i planerad behandling tycker 7 procent att det finns i ganska hög omfattning medan 31 procent tycker att det finns i liten omfattning. 41 procent tycker att det görs en tillräcklig uppföljning avseende personer med missbruksoch beroendeproblem inom den egna enheten medan 31 inte tycker så. 7 procent menar att det i ganska hög grad upprättas en gemensam vårdplan i fall där ansvar finns hos både region och kommun medan 42 procent menar att det inte görs. På frågan om det, gemensamt mellan kommunen och regionen, utförs övergripande uppföljningar av insatser avseende personer med missbruksoch beroendeproblem menar 3 procent att det görs medan 48 procent menar att så inte är fallet. En avslutande fråga i enkäten var vilka förändringar som den tillfrågade anser är viktigast att genomföra för att effektivisera missbruks- och beroendevården. I sammanfattningen lämnades följande svar: "Tydliga riktlinjer, presentation av nya satsningarna som är på gång!" "Tydlig fördelning av ansvar och uppgifter och i de fall det behövs forum för återkoppling." "Efter en kort diskussion med några av våra allmänläkare så framkommer det att vi hänvisar våra missbrukare till socialtjänsten och vi har begränsade möjligheter att engagera oss tillräckligt mycket i denna grupp. Samverkan mellan kommun och region skulle kunna bli betydligt bättre, enligt läkarna." Januari 2016 PwC 23 av 28

95 Granskning av vård, omsorg och stöd för personer med missbruks- och beroendeproblematik "Tydliga uppdrag med formulerat önskemål om resultat. Detta ser olika ut mellan kommun och region. Regioner fokuserar på att rädda liv kommuner fokuserar på att förbättra liv." "Upprätta en missbruksenhet med tydlig samverkan mellan kommun och region/psykiatri" "En huvudman som tar ansvar för dessa patienter" "Tydlighet Också uppmärksamma unga och ungas riskbeteende, att fånga i tid" "Bättre samarbete med psykiatrin" "Att man klargör någon speciell ansvarig." "Lyfta ut finansieringen av denna vård ur Vårdval Halland. Enskilda missbrukare är kolossalt olönsamma ekonomiskt sett. Givetvis påverkar det vården. " "Start av en specialiserad enhet för missbruksvård" "Gemensamma team med representanter från kommunen, psykiatriska öppenvården och primärvården. Beroendeavdelning." "Behov av flera aktörer/vårdenheter som kan ta detta ansvar" "Socialtjänsten, vuxenpsykiatrin, primärvården och eventuellt andra samverkansparter i respektive kommun ska ha en lokal överenskommelse. Där ska ansvarsområden för respektive huvudman klargöras liksom rutiner för samverkan." "Bättre samarbete och planering i form av gemensam vårdplanering, så att varje huvudman har tydliga uppdrag gällande vård och behandling." "Tydlig vårdprocess från avgiftning till behandling till uppföljning. Följ patiententen - ansvar i ALLA led." Kommunerna Av de 15 som fick enkäten har 12 svarat, d.v.s. 80 procent. De som har svarat på enkäten är 4 socialchefer, 4 IFO-chefer/motsvarande och 4 enhetschefer. Alla kommuner är representerade bland svaren. 36 procent anser att det i mycket hög grad/ganska hög grad finns tydliga mål för missbruks- och beroendevården inom regionen, 9 procent anger varken eller medan 55 procent anser att tydliga mål endast finns i låg omfattning. Januari 2016 PwC 24 av 28

96 Granskning av vård, omsorg och stöd för personer med missbruks- och beroendeproblematik 64 procent anser att de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevård i ganska hög grad används inom verksamheten. 18 procent anser att de används i mycket hög grad, 9 procent uppger varken eller och 9 procent uppger att de används i ganska låg grad. På frågan om man anser att kommunernas ansvarsområden för missbruks- och beroendevården är tydliga anser 73 procent att så är fallet i hög grad medan 9 procent uppger i mycket hög grad. 54 procent tycker att regionens ansvarsområden är tydliga. Några kommentarer kring detta är: I beslutet kring gemensam beroendevård i Halland är mål och uppdrag mycket tydliga." "Tydligheten har ökat i och med beslut, planering, överenskommelser genom arbetet med det planerade Beroendecentrum i Varberg och den tilltänkta vårdkedjan. Både inom regionen och kommunen." 91 procent säger att det finns ett forum för samverkan och informationsutbyte mellan kommun och region på övergripande nivå. Några kommentarer kring detta är: "i form av strategisk och taktisk grupp". "Samverkansforum mellan regionen och alla länets kommuner finns, däremot inte mellan regionen och vår kommun enbart." "Taktisk grupp missbruk/beroende". Av de som svarat att det finns ett forum menar 90 procent att syftet med dem är tydliga eller mycket tydliga, 60 procent säger också att det/de fungerar enligt syftet.10 procent vet inte om syftet är tydligt och 40 procent anger varken eller eller vet ej som sitt svar på om det/de fungerar enligt syftet. Några kommentarer: "Huvuddelen av informationen stannar hos representanten i gruppen/grupperna. "Det regionala nätverket fungerar men det saknas fungerande lokal samverkan i enlighet med gällande avtal". När det gäller forum för samverkan och informationsutbyte kring enskilda patienter/brukare pekar 64 procent på att det finns och resterande 36 procent svarar att det inte finns. Några kommentarer kring detta är: "Saknas helt i dagsläget. Teoretiskt skulle en SIP kring en enskild sätta fokus på samverkan och samordning av insatser. Det finns inga SIP upprättade för personer som finns i verksamheten för närvarande. "Det finns individsamverkansteam samt lokala samverkansstrategier men närsjukvården medverkar ej". "Det finns inget mötesforum generellt utan möte bokas för varje enskilt ärende." "Ja, både på taktisk och strategisk nivå när det gäller tvister. På lägre nivå finns bl.a. individsamverkansteam och den lokala samverkansgruppen samt vid sammankallande för SIP". 43 procent av de som svarat att det finns ett forum för samverkan och informationsutbyte kring enskilda patienter/brukare menar att det/de också fungerar enligt det syftet. 43 procent tycker också att syftet med dem är tydligt. Av de som inte tycker att det finns ett forum för samverkan och informationsutbyte kring enskilda svarade 50 procent att de inte tycker att detta fungerar utan ett forum. Kommentarer som gavs från de svarande: "Det finns inga fungerande forum för detta. Det krävs både lokala avtal och uppföljningsforum för att det ska fungera ". "Kan vara svårt att få med Psykiatrin, speciellt på lokal nivå och vid SIP." Januari 2016 PwC 25 av 28

97 Granskning av vård, omsorg och stöd för personer med missbruks- och beroendeproblematik 18 procent menar att det finns gemensamma insatser från kommunerna och regionen för personer med missbruk eller beroende. 72 procent anser att det endast finns i låg grad eller mycket låg grad. När det gäller gemensamma insatser för personer med samsjuklighet, ex missbruk eller beroende och psykisk sjukdom eller störning menar 9 procent att det finns medan 27 procent svarar varken eller, och 63 procent inte tycker att det finns gemensamma insatser. Kommentarer som gavs från de svarande: "Ofta vill inte regionen påbörja psykiatriska insatser innan personen varit drogfri en längre tid. När personer är drogfria är det lång väntetid och då hinner ofta personen förlora sin nykterhet innan det sker något." "I dagsläget ganska låg grad, men en stark tilltro till Beroendecentrum och dess vårdkedja till att det ska bli i mycket hög grad." När det gäller om det finns tillräcklig tillgång till abstinensvård (avgiftning) som ett led i planerad behandling tycker 100 det finns i liten omfattning eller mycket låg omfattning. 73 procent tycker att det görs en tillräcklig uppföljning avseende personer med missbruks- och beroendeproblem inom den egna enheten medan 27 inte tycker så. 36 procent menar att det upprättas en gemensam vårdplan i fall där ansvar finns hos både region och kommun medan 48 procent menar det endast görs i låg grad eller i mycket låg grad. På frågan om det, gemensamt mellan kommunen och regionen, utförs övergripande uppföljningar av insatser avseende personer med missbruks- och beroendeproblem menar 24 procent att det görs medan 63 procent menar att så inte är fallet. Här finns ett par kommentarer från de svarande: "Svarar utifrån nuläget. Arbetet med Abstinensvård och samordning, vårdplanering kommer att förbättras genom det gemensamma beroendecentrat." "Beroendecentrums tillkomst och vårdkedjan kommer att öka möjligheterna för gemensamma insatser och uppföljningar." En avslutande fråga i enkäten var vilka förändringar som den tillfrågade anser är viktigast att genomföra för att effektivisera missbruks- och beroendevården. I sammanfattningen lämnades följande svar: "Det förslag som ligger med öppnande av en avdelning samt samverkan (och ev. samlokalisering) mellan kommun och region är ett stort steg i rätt riktning. Samt att vår kommun tar fram mål, med vad de vill åstadkomma på kort och lång sikt." "Få igång en fungerande lokal samverkan." "Samordning/samlokalisering/sammanslagning av öppenvårdsinsatser, lokala genomförargrupper för samordning på operativ, taktisk nivå för samordning och gemensamt utvecklingsarbete etc. Tydliga överenskommelser mellan huvudmännen." Januari 2016 PwC 26 av 28

98 Granskning av vård, omsorg och stöd för personer med missbruks- och beroendeproblematik 5.2. Workshop Till den workshop som genomfördes bjöds samtliga som intervjuats in samt ett antal andra nyckelpersoner. Drygt 20 personer deltog vid workshopen den 25 november i PwC:s lokaler i Halmstad. Deltagarna var representerade från båda huvudmännen och inom Region Halland deltog både psykiatrin och närsjukvården. Syftet med workshopen var att presentera de preliminära slutsatserna i granskningen samt för att fortsätta i en diskussion kring relevansen i det som framkommit. Dessutom skulle diskuteras vilka väsentliga förbättringsområden kring samverkan som deltagarna vid workshopen såg. Nedan är ett referat från de tongivande synpunkter som framkom under workshopen. Rent allmänt framfördes att det finns en hög ambition och en god vilja till att samverkan ska fungera. Det konstaterades däremot också att det kvarstår en hel del arbete för att denna ska fungera på ett bra sätt. Deltagarna konstaterar att det finns avtal som reglerar samverkan samt att det täcker rätt innehåll. Däremot är detta dåligt implementerat i organisationen och saknas en gemensam utbildning i de nationella riktlinjerna. Implementeringen bör också ske gemensamt inom regionen samt i kommunerna. Det framförs också att det behövs ett komplement i en överenskommelse med närsjukvården. Organiseringen med en taktisk grupp och strategisk grupp på övergripande nivå framfördes som positivt medan det saknas samordningsgrupper på lokal nivå. Kring den strategiska gruppen uttrycktes att det än så länge saknas praxis för arbetet i gruppen och att det därför blir mycket förhandlande kring olika frågor. Överenskommelsen kring samordnad individuell planering, SIP, är positiv för en bra samverkan kring den enskilde men detta verktyg menar man inte används i behövlig omfattning. Det saknas också en samsyn på när SIP ska användas. En svaghet är samverkan kring samsjuklighet, här kan man säga att vårdkedjan brister. Detta gäller hela kedjan, kommunen närsjukvården psykiatrin. En del i workshopen var att kartlägga de viktigaste förbättringsåtgärderna för att förbättra samverkan mellan aktörerna. Nedan är den sammanlagda lista som framkom under diskussionerna. Förbättringsåtgärd Samverkansmöten mellan PIVA, socialtjänst/vuxenhet och VPM. Börja med att prata om roller och förväntningar. Utökade infomöten där andra huvudmän bjuds in aktivt. Kunskapsutbyte inom den egna organisationen för bättre förståelse Gemensamma metoder/mätbart (samlokalisering) Ansvar Resp. avd. chef socialtjänst och VPM/PIVA alt. Enhetschef Resp. avd.chef socialtjänst och VPM/PIVA alt. Enhetschef Resp. enhetschef inom resp. organisation. Processledningsgrupp Januari 2016 PwC 27 av 28

99 Granskning av vård, omsorg och stöd för personer med missbruks- och beroendeproblematik Personalsäkrad arbetsmodell SIP undvika glapp i vårdkedjan, parallella åtgärder Kompetensutveckling, återkommande gemensamma utbildningar, informationsutbyte Lokala samverkansgrupper på hemorten Kunskap om varandras uppdrag rimliga förväntningar Samverkansgrupper i alla kommuner som fungerar Utbildningsinsatser Inventera vad som finns Följa upp. (Ekonomi kortsiktigt tänkande) Stordrift mellan kommuner med vissa grupper för att få erfarenhet Taktisk strategisk grupp Alla i organisationen, ledningen måste ta ansvar, skicka personer med mandat. Ledning i resp. organisation Ledning i respektive organisation Ledning implementera avtal Ledning sätta rätt personer med intresse och utbildning (som ansvariga) Taktisk grupp regionsamverkan Januari 2016 PwC 28 av 28

100

101

102 Revisionsrapport Regionstyrelsens och nämndernas arbete med intern kontroll Kerstin Sikander Cert kommunal revisor Region Halland Mars 2016