Omvårdnadsinterventioner vid demensrelaterad agitation

Transkript

1 Omvårdnadsinterventioner vid demensrelaterad agitation # En litteraturstudie Nursing interventions in dementia-related agitation # A literature study Therese Johansson Kim Skoglund Omvårdnad/Sjuksköterskeprogrammet Grundnivå/15 hp Handledare - Ingrid Andersson Examinator - Jan Nilsson

2 SAMMANFATTNING Titel: Fakultet: Institution: Ämne: Omvårdnadsinterventioner vid demensrelaterad agitation Nursing interventions in dementia-related agitation Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskaper Institutionen för Hälsovetenskaper Omvårdnad Kurs: Författare: Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, grundnivå Therese Johansson Kim Skoglund Handledare: Ingrid Andersson Sidor: Nyckelord: Demens, Agitation, Omvårdnadsinterventioner Demensrelaterad agitation är ett påfrestande tillstånd som innebär en försämrad livskvalitet för den demenssjuke personen. Eftersom läkemedel har liten effekt, rekommenderas ickefarmakologiska interventioner som förshandval vid behandling. Syfte: Att studera omvårdnadsinterventioner och dess effekt vid demensrelaterad agitation. Metod: En litteraturstudie baserad på niostegsmodellen av Polit & Beck. Sökorden som användes var Dementia och Agitation i databasen CINAHL och sökorden Dementia och Psychomotor agitation i databasen PubMed. Dessuto gjordes manuella sökningar. Resultat: Databearbetningen baserades på 13 kvantitativa vetenskapliga artiklar och resulterade i temana sinnesstimulans som intervention och dess effekter, aktivitet som intervention och dess effekter och Social kontakt som intervention och dess effekter. Slutsats: Majoriteten av de omvårdnadsinterventioner som studerat har visat sig ha en reducerande effekt på demensrelaterad agitation. Resultatet visar att det är önskvärt att kunna individanpassa interventionerna då gruppinterventioner inte visat sig ha lika god effekt som individuella interventioner.

3 Innehåll' Demenssjukdomar... 4 Agitation... 5 Behandling... 6 Syfte... 6 Metod...7 Litteratursökning... 7 Urval... 9 Databearbetning... 9 Etiska överväganden... 9 Resultat...11 Sinnestimmulering som intervention och dess effekter Aktivitet som intervention och dess effekter Social kontakt som intervention och dess effekter Diskussion...15 Resultatdiskussion Metoddiskussion Klinisk betydelse Förslag till fortsatt forskning Slutsats Referenser...21 Bilaga 1. Artikelmatris 11

4 Inledning När en person drabbas av demenssjukdom innebär det att personens förmåga att förstå och tolka omvärlden försämras. Försämringen kan innebära svårigheter att kommunicera vilket bidrar till stress och oro för den demenssjuka personen och kan i många fall leda till ett agiterat beteende (Smith et al. 2004). Ett agiterat beteende kan manifesteras som motorisk oro i form av vandranden, aggressivitet eller ropande (Cummings et al. 2014). Tillståndet är ofta svårt och innebär en påfrestning och försämrad livskvalitet för den demenssjuke personen (Cohen-Mansfield & Billing 1986) eftersom det agiterade beteendet i många fall innebär en mer krävande omvårdnad med både farmakologiska och icke-farmakologiska interventioner (Cohen-Mansfield 2001). Traditionellt sett har agiterat beteende behandlats med läkemedel (Cohen-Mansfield & Jensen 2008), men då senare forskning visar att det finns liten evidens för effekten av farmakologisk behandling, rekommenderas icke-farmakologiska interventioner som förstahandsval (Sink et al. 2005; Seitz et al. 2013). En del av de hinder som finns för att behandla demensrelaterad agitation icke-farmakologiskt är brist på kunskap både hos läkare (Cohen-Mansfield & Jensen 2008) och sjukvårspersonal samt tid och resurser hos sjukvårdspersonalen (Kolanowski et al. 2010). Tid och resurser är inte så lätt för sjukvårdspersonal att på egen hand påverka, men att söka ny kunskap för att sprida vidare och på så vis underlätta omvårdnaden är för sjuksköterskan en skyldighet (Svensk Sjuksköterskeförening 2014a). Demenssjukdomar Demenssjukdom är ett samlingsbegrepp för sjukdomstillstånd som drabbar hjärnan och innebär en successiv försämring av hjärnans kognitiva funktioner, utöver de försämringar som förväntas i förhållande till normalt åldrade (World Health Organization 2012; Ragneskog 2011). Tillståndet delas in i primära och sekundära demenssjukdomar. De primära demenssjukdomarna beror på en tillbakabildning av hjärnans celler och har en fortskridande försämring över tid. De sekundära demenssjukdomarna beror på att det uppstått en skada i hjärnan, tillexempel efter en blödning, blodpropp, infektion, hjärntumör, näringsbrist, vattenskalle eller förgiftning (Ragneskog 2011). Att drabbas av demenssjukdom innebär en tillbakagång i utvecklade kognitiva funktioner. Förmågan att tänka logiskt och abstrakt försämras vilket leder till att enkla aktiviteter i det dagliga livet [ADL] kan bli svåra att klara av. Demenssjukdomen påverkar personens minne och gör det svårt att minnas saker som hänt nyligen och därmed blir det svårt för personen att lära sig nya saker, medan minnen sedan länge tillbaka ofta bevaras. Den nedsatta kognitiva förmågan innebär att den demenssjuke personen har svårt att tolka sin omvärld och kommunicera med den. Därför kommunicerar den demenssjuke personen ofta med sitt beteende. Svårigheten att tolka och kommunicera kan betyda en svårighet för den demenssjuke personen att anpassa sig till olika situationer och förhålla sig till andra människor, vilket i sin tur kan innebära en påfrestning på relationer och närstående (Ragneskog 2011). Sjuksköterskan har därför en central roll i att stödja de närstående i den svåra situationen genom att förmedla sin kunskap till de närstående och ge dem en chans att förstå sjukdomen och därmed enklare hantera situationen (Svensk sjuksköterskeförening 2014a). 4

5 Agitation' Svårigheten att kommunicera innebär ofta ett hinder för den demenssjuke personen att förmedla sina behov till personer i sin omgivning (Cohen-Mansfield 2001). Detta kan innebära en stress och oro hos personen som kan leda till att den demenssjuke personen blir agiterad (Smith et al. 2004). Agitation definieras som ett opassande beteende som inte kan förklaras av tydliga kopplingar till uppenbara behov eller förvirring hos personen. Agitation innebär opassande verbala och fysiska, aggressiva eller ickeaggressiva, aktiviteter. Verbal agitation kan vara ett omotiverat skrikande, svärande eller ständigt upprepande av fraser eller frågor. Den fysiska agitationen kan vara aggressiv och innebär då ett aggressivt beteende mot sig själv, eller mot andra, i form av sparkande, bitande och slag. Den fysiska agitationen kan också vara icke-aggressiv och innebär då att personen till exempel har ett omotiverat vandrande eller ryckande i dörrar (Cohen-Mansfield & Billing 1986). Cohen-Mansfield och Billing (1986) förtydligar dock att det agiterade beteende ofta beror på ett behov. Men då behovet inte är uppenbart eller tydligt, bedöms beteendet som agitation. För att ytterligare förtydliga vad ett agiterat beteende är, skulle ett exempel skulle kunna vara en demenssjuk person som går längs en korridor och rycker i dörrhantag. Om personen får frågan vart den är på väg och svarar hem, har personen ifråga en motivation till ryckandet och detta är då inget agiterat beteende. Om personen istället inte har något svar på frågan och därmed ingen motivation till ryckandet anses detta vara ett agiterat beteende (Cohen- Mansfield & Billing 1986). Det har visat sig att det finns ett samband mellan de olika typerna av agitation och den demenssjuke personens kognitiva och fysiska förmåga. De demenssjuka personer som bedöms ha en mild kognitiv nedsättning och sänkt fysisk funktionsförmåga, uppvisar oftare en verbal agitation. De demenssjuka personer som bedömts ha en måttlig kognitiv nedsättning och bibehållen fysisk funktionsförmåga, uppvisar istället oftast en agitation i form av en non-aggressiv aktivitet, så som vandrande. De demenssjuka personer som bedöms ha en svårt kognitiv nedsättning och samtidigt nedsatt fysisk funktionsförmåga, uppvisar istället ofta en agitation i form av aggressiv aktivitet (Cohen-Mansfield et al. 1990). För att bättre förstå varför agitation uppstår hos demenssjuka personer beskriver Cohen- Mansfield (2001) en teori om unmet-needs. Teorin menar att det agiterade beteendet beror på ett otillfredsställt behov hos den demenssjuke personen. Enligt teorin lider de flesta demenssjuka personer av nedsatt sensorisk förmåga, leda och ensamhet och att detta leder till att de uppvisar ett agiterat beteende som en respons på deras otillfredsställelse. En annan teori som kan förklara varför demenssjuka personer uppvisar agiterat beteende, är Hall och Buckwalters modell Progressively Lowered Stress Threshold [PLST] från 1987 (Smith et al. 2004). Enligt modellen PLST, är utgångspunkten att vuxna friska människor i regel är lugna och trygga och kan göra avväganden och fatta beslut så länge som uppgifterna känns hanterbara. I takt med att intryck eller krav från omgivningen blir för stora, till exempel om uppgifter blir för stora för att vara hanterbara, blir människan mer stressad. Mer stress minskar förmåga att fatta beslut och beroende på hur mycket stress den specifika människan tål, kommer till slut dennes förmåga att fatta beslut påverkas så mycket att den börjar agera dysfunktionellt. När 5

6 människans stresströskel är nådd kan den bli aggressiv, börja skrika eller handla ogenomtänkt agera med ett agiterat beteende. För en demenssjuk person nås den här tröskeln snabbare då de redan har en nedsatt förmåga att fatta beslut och tolka intryck från omgivningen (Smith et al. 2004). Sjuksköterskan kan komma i kontakt med demenssjuka personer med agiterat beteende på olika områden inom sjukvården, framförallt i den kommunala sektorn och på särskilda boenden. Ett särskilt boende är en boendeform som kommunen, genom Socialtjänstlagen (SFS 2010:427), har skyldighet att erbjuda personer med särskilda behov. Till de särskilda boendeformerna räknas servicehus, ålderdomshem, sjukhem och gruppboenden för demenssjuka (Hauge 2010). Sjuksköterskans utgångspunkt för att skapa en god omvårdnadsmiljö vid demensrelaterad agitation är att försöka kommunicera med personen för att bedöma vad det olämpliga beteendet kan bero på, för att utifrån detta sätta in adekvata omvårdnadsinterventioner. Det är viktigt att sjuksköterskan kan bedöma om den demenssjuke personens beteende beror på till exempel trygghets- eller kontaktbehov, problem med tarm- eller blåsfunktion, en pågående infektion eller blodsockerpåverkan (Rangeskog 2011). Behandling' Traditionellt sett har antipsykotiska läkemedel ofta använts för att behandla agitation, men studier (Sink et al. 2005; Seitz et al. 2013) har visat att effekten av behandling med antipsykotiska läkemedel i de flesta fall varit liten eller ingen alls och att användandet ökar risken för att drabbas av kardiovaskulära sjukdomar. Andra biverkningar som kan uppstå i samband med användandet av atypiska antipsykotika läkemedel är viktuppgång, relaterat till höga halter av kolesterol och triglycerider i blodet samt nedsatt glukostolerans som kan leda till diabetes (Spigset 2009). Sink et al (2005) lyfter dessutom i sin studie fram, att användandet att lugnande läkemedel, så som Haloperidol, reducerar aggression men har ingen större effekt på agitation i det stora hela och i de flesta fall leder till somnolens hos patienterna, vilket kan vara en risk för fall. Då läkemedel har visat sig ha otillräcklig effekt på agitation (Sink et al. 2005; Seitz et al. 2013) rekommenderas icke-farmakologiska interventioner som förstahandsval vid demensrelaterad agitation (Socialstyrelsen 2010). Därför har sjuksköterskan en viktigt och central roll i att sprida kunskapen vidare, genom att utbilda kollegor och närstående om demensrelaterad agitation och omvårdnadsinterventioner som kan implementeras på särskilda boenden (Svensk sjuksköterskeförening 2014b). Syfte Syftet med litteraturstudien var att studera omvårdnadsinterventioner och dess effekt vid demensrelaterad agitation. 6

7 Metod En litteraturstudie innebär att redan publicerad forskning används för att undersöka det valda ämnet. Ett syfte formuleras och data samlas in för att analyseras och tolkas, därefter presenteras resultatet i en skriven produkt. Det är viktigt att ha kunskap inom ämnesområdet och ha en utarbetad och strukturerad plan att följa, för att skapa trovärdighet och replikerbarhet (Polit & Beck 2012). Därför valdes Polit och Becks (2012) niostegsmodell vid genomförandet av litteraturstudien. De nio stegen beskrivs följande (fritt översatt): 1. Formulera och förfina primära och sekundära frågeställningar 2. Utforma en sökstrategi välja databaser, identifiera nyckelord och bärande begrepp 3. Söka efter, identifiera och samla in data från primära informationskällor 4. Primärgranska artiklarna för att avgöra relevans och användbarhet (urval 1) 5. Ganska materialet för att hitta fler referenser och nya spår 6. Artiklarna granskas utifrån syfte och metod för att svara mot studiens syfte (urval 2) 7. Kritisk granskning av data (urval 3) 8. Data analyseras och sammaställs i teman 9. Databearbetningen sammanställs i ett skriftigt resultat Litteratursökning Enligt steg ett i modellen, ska frågeställningar som leder till ett syfte för studien formuleras (Polit & Beck 2012). I det första steget formulerades syftet för litteraturstudien. Steg två innebär att planera en strategi för datasökningen, med val av databaser, sökord och begrepp som är bärande för studien (Polit & Beck 2012). Databaserna CINAHL och PubMed valdes enligt rekommendation av Polit och Beck (2012), orden Dementia och agitation valdes då de var relevanta sökord och begrepp för databassökningen. Inklusion- och exklusionskriterier formulerades. Inklusionskriterier: Studierna ska vara etiskt granskade, ska vara publicerade mellan och och ska vara publicerade på svenska, engelska eller norska. Studierna ska beröra vuxna med demenssjukdom. Studierna ska vara peer-reveiwed. 7

8 Exklusionskriterier: Tvärsnittsstudier, pilotstudier och reviewartiklar exkluderas. Steg tre innebär att en databassökning genomförs (Polit & Beck 2012). I CINAHL gjordes sökningarna i Headings (se tabell 1), medan MeSH-termer användes i PubMed (se tabell 2). Det innebar också en liten skillnad i de använda sökorden, då Dementia och Agitation var Headings, medan motsvarigheten i MeSH-termer var Dementia och psychomotor agitation. Dessutom gjordes valet att lägga till Nurs* som en fritextsökning i PubMed, då det är en medicinskt inriktad databas till skillnad från CINAHL som är en databas för omvårdnadsforskning. Sökningarna gjordes Tabell 1: Databasen CINAHL Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 [MM] Dementia (S1) 6,685 [MH] Agitation (S2) 410 (S1) AND (S2) Tabell 2: Databasen PubMed Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval3 Dementia[MeSH Major Topic] (S1) Psychomotor agitation [MeSH Terms] (S2) 97,795 4,657 (S1)AND (S2) 272 (S1)AND (S2) Nurs* (8) 5 5 (8) står för externa dubbletter. 8

9 Urval Steg fyra, det första urvalet, innebär att artiklarna från databassökningen ska primärgranskas för att se om de svarar mot litteraturstudiens syfte (Polit & Beck 2012). Artiklarnas titel och abstrakt granskades för att se om de svarade mot syftet. De artiklar som inte svarade mot litteraturstudiens syfte valdes bort. Steg fem innebär att läsa materialet för att hitta identifiera nya referenser och spår (Polit & Beck 2012). Materialet granskades och ytterligare två artiklar tillkom genom manuell sökning. Steg sex innebär att granska artiklarna mer ingående, för att se att innehållet stämmer överens med litteraturstudiens syfte (Polit & Beck 2012). Artiklarnas metod och resultat granskades ingående och de artiklar med metod eller resultat som inte svarade mot litteraturstudiens syfte valdes bort. De artiklar som valdes bort här, var artiklar som inte presenterade ett tydligt resultat på en omvårdnadintervention och dess effekter, eller visade sig vara en tvärsnittsstudie eller pilotstudie. Steg sju innebär att de valda artiklarna ska kritiskt granskas (Polit & Beck 2012). Vid granskningen användes mallen Guide to an Overall Critique of a Quantitative Research Report från Polit och Beck (2012). Då alla artiklar som granskades var kvantitativa, användes endast mallen för kvantitativa studier. Samtliga artiklar från urval två kvarstod i urval tre vilket resulterade i sex artiklar från databasen CINAHL, fem artiklar från databasen PubMed samt två artiklar från manuell sökning. Databearbetning Det åttonde steget innebär att insamlad data ska bearbetas för att sammanställas i teman (Polit & Beck 2012). Artiklarna lästes igenom för att identifiera skillnader och likheter som skulle kunna sammansställas i teman. De övergripande teman som hittades, baserades på de likheter som fanns i utförandet av de olika typerna av interventioner. De teman som framkom under databerarbetningen var sinnesstimulering som intervention och dess effekter, aktiviteter som intervention och dess effekter och Social kontakt som intervention och dess effekter med tillhörande underteman. Enligt steg nio ska resultatet av databearbetningen sammanställas (Polit & Beck 2012). Detta gjordes genom att resultatet av databearbetningen sammanställdes i ett skriftigt resultat. Etiska överväganden I litteraturstudien ska etiska överväganden göras med avseende av urval och presentation av resultatet. Det är viktigt att de studier som ingår i litteraturstudien är godkända av etisk kommitté och/ eller där det gjorts noggranna etiska överväganden (Forsberg & Wengström 2013) Litteraturstudien ska inte innehålla någon form av oredlighet, vilket innebär att det inte får innehålla plagiat av texter, stöld av idé eller data, förfalskning och frisering av data (CODEX 2014). God forskningsetik innebär bland annat att forskaren är objektiv och saklig i sin forskning. Att inte göra egna tolkningar, förvränga resultat eller oavsiktligt presentera 9

10 fördelaktiga resultat för att missleda läsaren (Forsberg & Wengström 2013). Det innebär att databearbetningen har gjorts med en medvetenhet om att eventuell förförståelse kan påverka tolkningen av insamlad data och därmed hur resultatet presenteras. Därför har all data granskats med objektivitet och noggrannhet, för att undvika egna tolkningar. Ett svensk-engelskt lexikon har använts som hjälpmedel vid översättning av artiklarna. Det innebar att en ökad noggrannhet tillämpades vid databearbetningen på grund av medvetenheten om att översättning av texter ökar risken för feltolkningar. 10

11 Resultat Resultatet av litteraturstudien inkluderar 13 vetenskapliga artiklar. Samtliga artiklar har en kvantitativ forskningsmetod och består av en eller flera omvårdnadsinterventioner. Många av artiklarna har valt att studera resultatet av omvårdnadsinterventionen genom att jämföra en interventionsgrupp med en kontrollgrupp. I vissa av studierna får kontrollgruppen enbart fortsätta med vanlig omvårdnad medan i andra studier har forskarna valt att använda kontrollgruppen för att studera en annan omvårdnadsintervention. Analysen av insamlad data resulterade i tre teman med tillhörande underteman, Sinnesstimulering som intervention och dess effekter Massage och aromaterapi, Avslappande musik och Vistelse i stimulerande miljö, Aktiviteter som intervention och dess effekter - Musik i grupp, Läsning, Matlagning, Standardiserade aktiviteter och individanpassade aktiviteter, och Social kontakt som intervention och dess effekter Djurterapi, En-och-en interaktioner, Individuell musikterapi och Tyst närvaro (se figur 1). Resultatet visar att de olika interventionerna har varierande effekt på den demensrelaterade agitationen och att samma intervention ger olika effekt i olika studier. Sinnesstimulering som intervention och dess effekter Aktivitet som intervention och dess effekter Social kontakt som intervention och dess effekter Massage och Aromaterapi Musik i grupp Djurterapi Avslappnande musik Läsning En-och-en interaktioner Vistelse i stimulerande miljö Matlagning Individuell musikterapi Standardiserade aktiviteter Tyst närvaro Individanpassa de aktiviteter Figur 1: Teman och underteman för omvårdnadsinterventioner. 11

12 Sinnestimulering som intervention och dess effekter Sju av de studier (Cohen-Mansfield et al. 2010; Murphy et al. 2010; Simard & Volicer 2010; Ho et al. 2011; Fu et al. 2013: O Connor et al. 2013; Moyle et al. 2014) som inkluderats i litteraturstudien har studerat effekten av att på olika sätt stimulera sinnena hos de demenssjuka personerna, så som känsel, hörsel, syn och luktsinnet. Majoriteten av studierna har visat att interventioner för sinnesstimulans har haft en positiv effekt, med reducerad agitation som resultat. Massage och aromaterapi Kombinationen av massage på underarmarna och lavendel har visat sig ha olika effekt på agitation. Då massagen genomfördes av en utomstående, till exempel en forskare, visade det sig att massage och lavendel hade en positiv effekt, med reducerad agitation som resultat. Det agiterade beteendet reducerades både i interventionsgruppen som masserades med lavendelolja och i kontrollgruppen som masserades med vanlig olja. Dock visade resultatet på en något bättre effekt i interventionsgruppen (Fu et al. 2013). När massagen genomfördes av en bekant vårdpersonal, gav den också ett postivt resultat. Däremot var det ingen skillnad i resultatet mellan gruppen som fick massage med lavendel och gruppen som fick vanlig massage (O Connor et al. 2013). Till skillnad från massage på underarmarna (Fu et al. 2013; O Connor et al. 2013) som visade på ett positivt resultat med sänkt agitation, visade sig fotmassage ha en negativt effekt. Det agiterade beteendet ökade när de demenssjuka personerna fick fotmassage av utbildade massageterapeuter (Moyle et al. 2014). Avslappnande musik Att låta de demenssjuka personerna passivt lyssna till musik har visat sig ha en god effekt, med reducerad agitation som resultat (Cohen-Mansfield et al. 2010). Det har också visats sig att passivt lyssnande, med musik i bakgrunden vid måltiden, har minskat det agiterade beteendet som kan uppstå vid måltidssituationer i grupp (Ho et al. 2011). Vistelse i stimulerande miljö Tillgången till en utomhusträdgård har visat sig ha olika effekt på agitation. Genom möjligheten till utomhusvistelse stimuleras flera av sinnena, så som syn, hörsel och känsel. Resultatet visade att effekten av en utomhusträdgård var positiv och reducerade det agiterade beteendet hos de demenssjuka personerna som klarade av att ta sig ut i trädgården på egen hand. Hos de personer som inte hade möjligheten att komma ut på egen hand, gav trädgården inte samma minskning av agitation, utan innebar ett ökat agiterat beteende (Murphy et al. 2010). Den individanpassade och specialutformade omvårdnaden som kallas Namaste Care, är en intervention med syfte att stimulera så många sinnen som möjligt. Den demenssjuka personen får vistas i ett anpassat rum där belysningen och inredningen är utformad för att undvika distraherande faktorer. I rummet finns väldoftande blommor och i bakgrunden spelas avslappnande musik och de demenssjuka personerna blir ompysslade och uppassade genom manikyr, pedikyr och hårfrisering utifrån den demenssjuke personens önskemål. Namaste care är en hinduistisk term som betyder att hedra 12

13 själen. Resultatet visade att Namaste Care reducerade det agiterade beteendet hos en del av deltagarna (Simard & Volicer 2010). Aktivitet som intervention och dess effekter Fem av de studier (Cohen-Mansfield et al. 2010; Cooke et al. 2010; Sung et al. 2011; Narme et al. 2013; Van der Ploeg et al. 2013) som inkluderats har studerat effekterna av att på olika sätt aktivera de demenssjuka personerna. Genom aktivitet får den demenssjuka personen uttrycka sig fysiskt och får möjligheten att känna och ta på saker samtidigt som den kognitiva funktionen utmanas. Effekterna av aktivitet är varierande, men med en god effekt och reducerat agiterat beteende som resultat i majoriteten av studierna. Musik i grupp Musikterapi i grupp innebär en aktivitet där de demenssjuka personerna uppmuntras till att sjunga med i låtarna, röra sig i takt till musiken eller spela med på rytmiska instrument. Effekterna av musikterapi var varierade och visade sig ha en positiv effekt och reducerade agitationen då den genomfördes av personal på det särskilda boendet (Narme et al. 2013). Musikterapi som genomfördes av musikterapeuter visade sig inte ha någon effekt på agitationen (Sung et al. 2011) eller en negativ effekt med ökad verbal agitation (Cooke et al. 2010). Läsning En annan aktivitet som studerats är läsning. Att låta de demenssjuka personerna läsa anpassade tidningar, med till exempel större text som gör det enklare att se, har visat sig ge en positiv effekt med reducerad agitation (Cohen-Mansfield et al. 2010). Högläsning i grupp, där de demenssjuka personerna fick lyssna på lokala nyheter, noveller, skämt och liknande tillsammans gav istället en negativ effekt med en ökad verbal agitation (Cooke et al. 2010). Matlagning Matlagning som intervention innebar en aktivitet där de demenssjuka personerna fick delta efter egen förmåga genom att bland annat plocka bland ingredienser och följa recept. Matlagningen visade sig ha en positiv effekt med reducerad agitation (Narme et al. 2013). Standardiserade aktiviteter Aktiviteter där de demenssjuka personerna tilldelas lättare arbeten så som att stämpla kuvert eller utföra hantverk, som att göra blombuketter, har visats ge en positiv effekt med reducerad agitation. Genom de här aktiviteterna ges möjligheten för de demenssjuka personerna att arbeta med händerna och uppleva att de får vara delaktig i något som liknar ett arbetsliv. Liknande aktiviteter är manipulativa aktiviteter som att lägga pussel, bygga med klossar, arbeta med aktivitetskuddar, klämma på en stressboll samt plocka med väskor och plånböcker. Resultatet visade att enklare arbetsuppgifter och hanterverk fungerade något bättre i att reducera agitation än vad de manipulativa aktiviteterna gjorde (Cohen-Mansfield et al. 2010). 13

14 Individanpassade aktiviteter Individanpassade aktiviteter som baserades på Montessori (Van der Ploeg et al. 2013) eller självidentifiering (Cohen-Mansfield et al. 2010), innebar att den demenssjuke personen eller de närstående gav information om tidigare intressen och roll i livet. Utifrån Montessori-metoden användes informationen för att välja ut ett antal olika interventioner, så som att lyssna på och sjunga med till favoritmusik, sortera gamla fotografier, blomsterarrangemang, sortera pasta, vika handdukar, skruva ihop muttrar och bult eller lägga pussel (Van der Ploeg et al. 2013). Informationen som framkom i självidentifieringen resulterade i aktiviteter som att en tidigare revisor fick arbeta med journaler och någon som arbetat som sömmerska fick tygprover att arbeta med (Cohen- Mansfield et al. 2010). Effekten har visat sig vara positiv i båda studierna (Cohen- Mansfield et al. 2010; Van der Ploeg et al. 2013) med reducerad agitation som resultat. I studien om Montessori-baserade aktiviteter (Van der Ploeg et al. 2013) har det visat sig att det agiterade beteendet reducerades något mer hos de personer som inte hade engelska som modersmål. Social kontakt som intervention och dess effekter Fem av de inkluderade studierna (Cohen-Mansfield et al. 2010; Maji c et al. 2013; Moyle et al. 2013; Ridder et al 2013; Van der Ploeg et al. 2013) har studerat effekterna av att stimulera de demenssjuka personerna genom social kontakt på olika sätt. Tre av de fyra studierna visar att social kontakt är en intervention med god effekt och reducerad agitation som resultat. Djurterapi Social kontakt genom djurterapi med en hund, där de demenssjuka personerna får umgås och klappa på hunden, har visat sig ha en positiv effekt med reducerad agitation som resultat (Cohen-Mansfield et al. 2010; Maji c et al. 2013). Det har även visat sig att simulerad social kontakt, i form av till exempel ett gosedjur eller en docka har resulterat i reducerad agitation (Cohen-Mansfield et al. 2010). En-och-en interaktion Social kontakt i form av en-och-en interaktioner där den demenssjuke personen hålls sällskap av en forskningsassisten eller vårdpersonal och samtalar runt fotografier och allmänna ämnen, så som tidningsrubriker har visat sig ha en positiv effekt med reducerad agitation som resultat (Cohen-Mansfield et al. 2010; Van der Ploeg et al. 2013). Individuell musikterapi Individuellt anpassad musikterapi som genomfördes tillsammans med en utbildad musikterapeut där den demenssjuke personen gavs tillfälle att sjunga, spela, lyssna på musik eller samtala har visat sig ha en positiv effekt, med reducerad agitation som resultat. Med utgångspunkt i musik som var anpassad efter den demenssjuke personen, fick den demenssjuke personen avgöra hur sessionen skulle fortlöpa. Det innebar att musikterapin ibland byttes mot en promenad eller samtal (Ridder et al. 2013). 14

15 Tyst närvaro Tyst närvaro innebar en social kontakt där den demenssjuke personen under 10 minuter har hållits sällskap av en forskningsassistent som satt tyst nära intill dennes fötter, utan att varken röra vid eller samtala med personen. Tyst närvaro har visat sig ge en motsatt effekt till de ovanstående interventionerna. Resultatet visade att agitationen ökade hos den demenssjuke personen av att ha en person sittandes tyst nära intill (Moyle et al. 2014). 15

16 Diskussion Syftet med litteraturstudien var studera omvårdnadsinterventioner och dess effekt på demensrelaterad agitation. De studier som inkluderats i litteraturstudien visar att det finns olika metoder att använda för att reducera agitation och att en typ av interventionsmetod kan ge olika resultat i olika studier. Det indikerar att det inte finns någon universalintervention som alltid fungerar för alla. De resultat som framkom under databearbetningen resulterade i tre teman sinnesstimulans som intervention och dess effekter, aktivitet som intervention och dess effekter och social kontakt som intervention och dess effekter. Resultatdiskussion Majoriteten av de interventioner som studerats i litteraturstudien har visat sig ha en god effekt på demensrelaterad agitation, det innebär att det bör finnas någon eller några av de olika interventionerna som går att använda på särskilda boenden som upplever svårigheter med demensrelaterad agitation. Sinnesstimulans som intervention I databearbetningen framkom att effekten var olika av handmassage och fotmassage. Handmassage hade en positiv effekt på agitation (Fu et al. 2013; W O Connor et al. 2013), medan fotmassage har motsatt effekt och resulterade i ökad agitation (Moyle et al. 2013). Massage och beröring är ett naturligt inslag i alla kulturer och används kanske i första hand för att behandla ohälsa, men också för att främja välbefinnande (Wigforss Percy 2006). Massage anses vara avslappnande och skapa en känsla av lugn och ro, då det sänker nivåerna av kortisol i kroppen och därmed reducerar stress (Birkestad 1999), vilket leder till en minskad nivå av agitation (Cohen-Mansfield 2001). Då studien om fotmassage som visar på negativ effekt (Moyle et al. 2013) föregås av en pilotstudie som visar på en god effekt av fotmassage (Moyle et al. 2011) är resultatet i den aktuella studien (Moyle et al. 2013) förvånande. Att fotmassage ska ge en god effekt på agiterat beteende presenteras också i en studie av Sutherland et al (1999) som visar att det agiterade beteendet att vandra, minskade hos demenssjuka personer som fick fotmassage. En anledning till att de demenssjuka personerna blev mer agiterade av fotmassage, kan vara att massageterapeuten var en utomstående och okänd person. Men då handmassagen i studien av Fu et al. (2013) utfördes av en forskningsassistent och visade ett gott resultat, talar det emot att den ökade agitationen ska bero på ett okänt ansikte. Även i studien av Hicks-Moore och Robinson (2008) där handmassage utfördes av ett okänt ansikte har handmassage haft en god effekt på agitationen. Då handmassage gav en positiv effekt och fotmassage en negativ effekt, bör handmassage vara ett bättre alternativ som intervention. Förutom att det ger positiv effekt är händerna och armarna mer lättillgängliga än fötterna. Lugnande musik i bakgrunden visade sig ha god effekt på agitation, både när det spelades vid måltidssituationen (Fu et al. 2013) och när de demenssjuka lyssnade individuellt (Cohen-Mansfield et al 2010). Att musik vid måltiden reducerar agitation, har även visats i en studie av Goddaer och Abraham (1994) och även i en studie av Hicks-Moore (2005) dessutom visar Remington (2002) i sin studie visat att lugnande 16

17 musik i bakgrunden reducerar agitation, även när den inte spelas vid måltid. Då det har visat sig i upprepade studier (Goddaer & Abraham 1994; Hicks-Moore 2005; Fu et al. 2013) under två decenniers tid att lugnande musik i bakgrunden vid måltid reducerar agitation bör detta vara en enkel, fungerande och kostnadseffektiv intervention. Aktivitet som intervention Musikterapi i grupp har visat sig vara den aktivitet som haft det mest spridda resultatetet i litteraturstudien. Av de tre studier som inkluderats har en studie haft god effekt (Narme et al. 2013), en studie resulterade i ingen effekt (Sung et al. 2011) och den tredje visade att musikterapi i grupp ökade den verbala agitationen (Cooke et al. 2010). Trots det spridda resultatetet i litteraturstudien, visar tidigare forskning att musikterapi i grupp har visat sig ha en god effekt på agitation (Raglio et al. 2008; Sung et al. 2006). Det finns ingen tydlig skillnad mellan de olika studiernas utförande som skulle kunna förklara de spridda resultaten. Alla tre studier (Cooke et al. 2010; Sung et al. 2011; Narme et al. 2013) har använt musik som anpassats efter de demenssjuka personernas tycke. En förklaring till varför musikterapi i grupp har haft så spridda resultat i litteraturstudien kan vara att terapi i grupp innebar för många intryck för de demenssjuka personerna. Enligt teorin om PLST (Smith et al. 2004) kan för mycket intryck från omgivningen skapa en ökad stress hos demenssjuka personer och leda till agitation. Den ökade agitationen kan också bero på att musik väcker minnen och känslor hos de demenssjuka personerna (Ragneskog et al. 2001). Det innebär att musiken som används vid gruppterapi måste anpassas för att passa hela gruppen, då en melodi kan väcka trevliga minnen och ge känslan av ro hos en person, medan samma melodi kan skapa känslan av irritation hos en annan person. Att musik påverkar personer på olika sätt, bör påverka resultatet av interventionen. Om alla personer som deltar i gruppterapin upplever samma känsla av musiken, bör effekten bli tydligt positiv eller tydligt negativ beroende på vilken upplevelse musiken väcker hos de deltagande. Medan om musiken har varierande effekt på de demenssjuka personerna så blir också resultatet att effekten av musikterapi i grupp är varierande. Därför kanske små grupper eller individuell musikterapi är en mer effektivt metod för att reducera agitation? Små grupper eller individuellt ger minimalt med intryck från omgivningen och borde därför vara ett bättre alternativ för att reducera faktorerna i omgivningen som kan skapa stress hos den demenssjuke personen. Till skillnad från musikterapi i grupp, har de interventioner där de demenssjuka personerna aktiveras genom olika typer av aktiviteter, så som handarbeten, pussel och lättare arbetsuppgifter resulterat i en reducerad agitation. I studien av Van det Ploeg et al. (2013) där effekten av Montessori-baserade aktiviteter studeras, visar resultatet att agitationen minskat hos de demenssjuka personerna, men att den minskat något mer hos de personerna som inte hade engelska som modersmål. Även om standardiserade aktiviteter fungerar för att reducera agitationen (Cohen-Mansfield et al. 2010), indikerar resultatet i studien av Van der Ploeg et al. (2013) att en aktivitet anpassad efter personen ger allra bäst effekt. Även studien av Cohen-Mansfield et al. (2010) presenterar att effekten av individanpassade aktiviteret är god och reducerar det agiterade beteende, även om studien presenterar att aktiviteterna problemlösning och läsning haft något bättre effekt. 17

18 Enligt Cohen-Mansfield (2001) uppstår agiterat beteende som en respons på att de demenssjuka personerna känner sig uttråkade. Den teorin stärks då det visat sig att det agiterade beteendet reduceras när de demenssjuka personerna aktiveras på olika sätt. Genom att dessutom anpassa aktiviteten individuellt utifrån den demenssjuke personen gör det att aktiviteten blir enklare och mer hanterbar. Det bör minimera risken att aktivitetet ska upplevas svår och leda till stress och agitation istället för reducerad agitation. Social kontakt som intervention I majoriteten av de fem studier som studerat effekten av social kontakt, har resultatet visat att agitationen har reducerats hos de demenssjuka personerna. Social kontakt i form av en-och-en interaktioner har visat sig reducera det agiterade beteendet i alla tre studier (Cohen-Mansfield et al. 2010; Ridder et al. 2013; Van der Ploeg et al. 2013) där interventionen studerats. I studien av Cohen-Mansfield et al.(2010) där de demenssjuka personerna utsattes för en rad olika standardiserade stimuli, har det visat sig att stimulansen av social kontakt var den stimuli som hade störst reducerade effekt på agitationen. Då social kontakt har visat sig reducera det agiterade beteendet, stärker det teorin om att agitation kan bero på att personen känner sig ensam och har ett behov av att socialisera (Cohen-Mansfield 2001). Att en-och-en interaktioner har en god effekt kan bero på att den demenssjuke personen styr hur interventionen utvecklas och den anpassas efter personens intressen och aktuella sinnesstämning. Nackdelen med en-och-en interaktionen som intervention är att det kräver en stor personalgrupp. För att inte en-och-en interaktionen skall avbrytas om något händer, behövs det att en person avsätts specifikt för att endast genomföra interventionen. Etik vid forskning på demenssjuka personer Vid databearbetningen tydliggjordes att de demenssjuka personerna är sårbara i en sådan situation som deltagande i en forskningsstudie innebär. Eftersom de inte alltid kan ge medgivinade till ett deltagande, tillfrågas istället närstående eller en god man, det betyder att för dem som inte kan svara för sig själva tas besluten alltid över huvudet på dem. Därför finns det etiska riktlinjer för forskare att följa vid studier på sårbara individer som demenssjuka personer. Medical research with a vulnerable group is only justified if the research is responsive to the health needs or priorities of this group and the research cannot be carried out in a non-vulnerable group. In addition, this group should stand to benefit from the knowledge, practices or interventions that result from the research. - Helsingforsdeklarationen (World Medical Association [WMA] 1964). Det innebär att forskningen på demenssjuka personer endast bör göras om den görs för att lösa ett befintligt problem och om forskningen inte kan göras på andra grupper. Samt att resultaten som framkommer är till fördel för andra demenssjuka personer (WMA 1964). Demensrelaterad agitation är ett påfrestande och krävande problem, både för de demenssjuka personerna, deras anhöriga och för vårdpersonal. Då demensrelaterad 18

19 agitation endast uppstår hos demenssjuka personer, blir det nödvändigt att genomföra forskningen på just demenssjuka personer, trots att de är sårbara och inte alltid kan samtycka till deltagande. Även om forskarna i de inkluderade studierna syftar till att hitta sätt att reducera agitation hos de demenssjuka personerna och därmed gör forskningen i de demenssjukas intresse, finns en viss tveksamhet i att genomföra forskning på demenssjuka personer, eftersom de inte har möjligheten att samtycka och inte heller avböja. Metoddiskussion Litteraturstudiens design är baserad på Polit & Becks (2012) niostegsmetod, vilket gör att metoden är strukturerad och enkel att följa. Det skapar en trovärdighet och replikerabarhet som styrker litteraturstudiens resultat. Då syftet var att studera omvårdnadsinterventioner vid demensrelaterad agitation valdes sökorden Dementia och Agitation som bärande begrepp och relevanta sökord. När sökningarna med dessa sökord gjordes, resulterade det i artiklar som handlade om agitation vid demens. Det innebar att de artiklar som framkom i sökningen innehöll fakta om allt från förekomsten och definitionen av agitation vid demenssjukdom, till både farmakologiska och icke-farmakologiska interventioner. Därför valdes att göra ytterligare en sökning där sökordet nonpharmacological intervention lades till. Den sökningen resulterade i fyra träffar i PubMed och fem träffar i CINAHL. Därför valdes att enbart använda sökorden Dementia och Agitation och göra en bredare sökning, för att minska risken att missa relevant data. Eftersom PubMed är en medicinskt inriktad databas, lades Nurs* till som fritextsökning, med syfte att endast söka efter artiklar som rörde ämnet omvårdnad. CINAHL är en omvårdnadsinriktats databas och därför bedömdes det att Nurs* inte borde ge någon extra avsmalning i CINAHL. Pilotstudier valdes bort på grund av att dessa studier oftast omfattar en liten population. En pilotstudie görs också ofta för att pröva metod och instrument för att se om dessa är de bästa att använda för att studera det aktuella syftet (Polit & Beck 2012). Vid databearbetningen granskades insamlad data för att hitta skillnader och likheter som skulle kunna gruperas samman till övergripande teman för resultatet. Först analyserades artiklarna enskilt och därefter diskuterades identifierade fynd gemensamt för att minimera risken för egna tolkningar av innehållet i artiklarna. De övergripande temana och undertemana baserades på likheter i utförandet av de olika interventionernas och sättet att komma åt problemet med agitation. Alla interventioner som hamnade under temat Sinnesstimulans som intervention och dess effekter studera genom olika metoder effekten av att stimulera ett eller flera sinnen hos de demenssjuka personerna. De interventioner som hamnade under temat aktiviteter som intervention och dess effekter studerade hur olika typer av aktivering påverkade det agiterade beteendet hos de demenssjuka personerna. De interventioner som hamnade under temat Social kontakt som intervention och dess effekter syftade till att studera hur en social kontakt påverkade de demenssjuka personernas agiterade beteende. 19

20 Att interventionen med utomhusträdgården hamnade under temat sinnesstimulering som intervention och dess effekter berodde på att syftet med interventionen var känslan som skapades hos den demenssjuka personen av ljuset, ljuden och känslan av att vistas utomhus. Därför ansågs utomhusträdgården vara en intervention som stimulerade sinnet. Att interventionen individuell musikterapi hamnade under temat Social kontakt som intervention och dess effekter berodde på att musiken bara var utgångspunkten för interventionen. Om den demenssjuka personen hellre ville ta en promenad eller diskutera gamla foton, var musiken oviktig. Därför ansågs interventionens syfte vara att skapa en social kontakt. Klinisk betydelse Då det visat sig att farmakologisk behandling mot demensrelaterad agitation har otillräcklig effekt, är kunskapen om omvårdnadsinterventioner viktig. En ökad kunskap om omvårdnadsinterventioner som reducerar agitation leder till att de demenssjuka personerna får en ökad möjlighet till adekvat omvårdad och därmed en högre livskvalitet. Då det vistas sig finnas enkla och lättutförliga omvårdnadsinterventioner som har god effekt på demensrelaterad agitation, är det viktigt att kunskapen om interventionerna och dess effekter sprids och är lättillgänglig för alla. Förslag till fortsatt forskning En del av studierna har presenterat hur den aktuella interventionen har påverkat de olika typerna av agitation, så som verbal agitation, aggressiv och non-aggressiv aktivitet. Eftersom Cohen-Mansfield (1990) har beskrivit att typen av agitation påverkas av den demenssjuka personens kognitiva nedsättning och nivå av ADL, bör detta påverka effekten av interventionen. Vidare forskning skulle kunna studera hur den demenssjuka personens kognitiva funktion påverkar effekten av omvårdnadsinterventionen. Detta för att eventuellt kunna dra slutsatser som gör det möjligt att hitta samband mellan typ av agitation, kognitiv funktion och omvårdnadsintervention. För att kunna sätta in rätt intervention mot de olika typerna av agitation. Slutsats Majoriteten av de omvårdnadsinterventioner som studerat har visat sig ha en reducerande effekt på demensrelaterad agitation. Resultatet visar att det är önskvärt att kunna individanpassa interventionerna då gruppinterventioner inte visat sig ha lika god effekt som individuella interventioner. 20

21 Referenser Aalten, P, Verhey, F, Boziki, M, Elina, K, Tsolaki, M, Brugnolo, A, Nobili, F, Caputo, M, Mecocci, P, Frisoni, G, Bullock, R, Marriott, A, Byrne, E, Collins, D, Hurt, C, Holmes, C, Camus, V, Ousset, P, Reynish, E, Vellas, B, Robert, P, De Deyn, P, & Salmon, E (2007). 'Consistency of neuropsychiatric syndromes across dementias: Results from the European Alzheimer Disease Consortium - Part II', Dementia And Geriatric Cognitive Disorders, 25, 1, p Birkestad, G. (1999). Beröring i vård och omsorg. Solna: Òfeigur förlag. Cohen-Mansfield, J. (2001). Nonpharmacologic interventions for inappropriate behaviors in dementia: a review, summary, and critique. American Journal of Geriatric Psychiatry. 9(4), s Cohen-Mansfield, J. & Billing, N. (1986) Agitated Behavioral in the Elderly I. A Conceptual Review. American Geriatrics Society, 34, Cohen-Mansfield, J. & Jensen, B. (2008). Nursing Home Physicians Knowledge Of and Attitudes Toward Nonpharmacological Interventions for Treatment of Behavioral Disturbances Associated With Dementia. Journal of the American Medical Directors Association. 9(7), s Cohen-Mansfield, J., S. Marx, M., Dakheel-Ali, M., G. Regier, N., Thein, K. & Freedman, L. (2010). Can Agitated Behavior of Nursing Home Residents with Dementia Be Prevented with the Use of Standardized Stimuli? The American Geriatrics Society, 58, Cohen-Mansfield, J., Marx, M. & Rosenthal, A. (1990). Dementia and Agitation in Nursing Home Residents: How Are They Related? Psychology and Aging, 5(1), 3-8. Cooke, M.L., Moyle, W., Shum, D., Harrison, S. & Murfield, J. (2010). A randomized controlled trial exploring the effect of music on agitated behaviours and anxiety in older people with dementia. Aging & Mental Health, 14(8), Cummings, J., Mintzer, J., Brodaty, H., Sano, M., Banerjee, S., Devanand, D., Gauthier, S., Howard, R., Lanctôt, K., Lyketsos, C., Peskind, E., Porsteinsson, A., Reich, E., Sampaio, C., Steffens, D., Wortmann, M., & Zhong, K. (2014). Agitation in cognitive disorders: International Psychogeriatric Association provisional consensus clinical and research definition. International Psychogeriatrics, 27 (1), CODEX (2014). Oredlighet i forskning. [Elektronisk]. Tillgänglig: [ ]. Folstein, M.F., Folstein, S.E. & McHugh, P.R. (1975). Mini-Mental State: a practical method for grading the cognitive of patients for the clinican. Journal of Psychiatric research, 12,

22 Forsberg, C. & Wengström, Y. (2013). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur och Kultur. Fu, C-Y., Moyle, W. & Cooke, M. (2013). A randomized controlled trial of the use of aromatherapy and hand massage to reduce disruptive behaviour in people with dementia. BMC Complementary & Alternative Medicine, 13:165 Goddaer, J. & Abraham, I.L. (1994). Effects of relaxing music on agitation during meals among nursing home residents with severe cognitive impairment. Archives of Psychiatric Nursing, 8(3), Hauge, S. (2010). Omvårdnad i särskilt boende. I Geriatrisk omvårdnad God omsorg till den äldre patienten. Stockholm: Liber. s Hicks-Moore, S.L. (2005). Relaxing Music at Mealtime in Nursing Homes: Effects on Agitated Patients with Dementia. Juornal og Gerontological Nursing, 31(12), Hicks-Moore, S.L. & Robinson, B.A. (2008). Favorite muisic and hand massage: Two interventions to decrease agitation in residents with dementia. Dementia, 7(1), Ho, S-Y., Lai, H-L., Jeng, S-Y., Tang, C-W., Sung, H-C. & Chen, P-W. The Effects of Researcher-Composed Music at Mealtime on Agitation i Nursing Home Residents With Dementia. Archives of Psychiatric Nursing, 25(6), Kolanowski, A., Fick, D., Frazer, C. & Penrod, J. (2010). It s About Time: Use of Nonpharmacological Interventions in the Nursing Home. Journal of Nursing Scholarship, 42(2), s Maji c, T., Gutzmann, H., Heinz, A., Lang, U. & Rapp, M.(2013). Animal-Assisted Therapy and Agitation and Depression in Nursing Home Residents with Dementia: A Matched Case-Control Trial. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 21(11), Mathillas, J., Lövheim, H. & Gustafsson, Y. (2011). Increasing prevalence of dementia among very old people. Age and ageing 40, Moyle, W., Cooke, M-L., Beattie, E., Shum, D., O Dwyer, S. & Barret, S. (2014). Foot massage versus quiet presence on agitation and mood in people with dementia: A randomized controlled trial. International Journal of Nursing Studies, 51, Moyle, W., Johnston, A. & O Dwyer, S. (2011). Exploring the effect of foot massage on agitated behavior in older people with dementia: a pilot study. Australian Journal on Ageing, 30 (3), s Murphy, P., Miyazaki Y., Detweiler, M. & Y. Kim, K. (2010). Longitudinal analysis of differential effects on agitation of a therapeutic wander garden for dementia patients based on ambulation ability. Dementia, 9(3),

23 Narme, P., Clement, S., Ehrlé, N., Schiaratura, L., Vachez, S., Courtaigna, B., Munsch, F. & Samson, S. (2013). Efficacy of Musical Interventions in Dementia: Evidence from a Randomized Controlled Trial. Journal of Alzheimer s Disease, 38(2), Nygård, L. (2014). Vardagslivets aktiviteter, möjligheter och begränsningar. I Basun, H., Skog, M., Wahlund, L-O. & Wijk, H. Boken om demenssjukdomar. Stockholm: Liber. s O Connor, D., Eppingstall, B., Taffe, J. & van der Poleg, E. (2013). A randomized, controlled cross-over trial of dermally-applied lavender (Lavandula angustifolia) oil as a treatment of agitated behaviour in dementia. BMC Complementary & Alternative Medicine, 13,315. Polit, D. & Beck, T. (2012). Nursing Research Generating and Assesing Evidence for Nursing Practice. Philadelphia: Wolters Kluwer. Lippincott Williams & Wilkins. Raglio, A., Bellelli, G., Traficante, D., Gianotti, M., Ubezio, M.C., Villani, D. & Trabucchi, M. (2008). Efficacy of Music Therapy in the Treatment of Behavioral and Psychiatric Symptoms of Dementia. Alzheimer Dis Assoc Disord, 22(2), Ragneskog, H., Asplund, K., Kihlgren, M. & Norberg, A. (2001). Individualized music played for agitated patients with dementia: Analysis of video-recorded sessions. International Journal Of Nursing Practice, 7 (3), Raneskog, H (2011). Omvårdnad och omsorg vid demens. Printema Förlag: Göteborg. Remington, R. (2002). Calming music and hand massage with agitated elderly. Nursing Research, 51(5), Ridder, H. M., Stige, B. Qvale, L.G. & Gold, C. (2013). Individual music therapy for agitation in dementia: an exploratory randomized controlled trial. Ageing & Mental Health, 17(6), Seitz, D., S. Gill, S., Herrmann, N., Brisbin, S., J. Rapoport, M., Rines, J., Wilson, K., Le Clair, K. & K. Conn, D. (2013). Pharmacological treatments for neuropsychiatric symptoms of dementia in long-term care: a systematic review. International Psychogeriatrics. 25 (2) s SFS 2010:427. Lag om ändring i Socialtjänstlagen (2001:453). Stockholm: Socialdepartementet. Simard, J. & Volicer, L. (2010). Effects of Namaste Care on Residents Who Do Not Benefit From Usual Activities. American Journal of Alzheimer s Disease & Other Dementias, 25(1), Sink, K., F. Holden, K. & Yaffe, K. (2005). Pharmacological Treatment of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia: A Review of the Evidence. JAMA, 293(5), s