Händelseanalys av en fallolycka

Transkript

1 Händelseanalys av en fallolycka Cecilia Aatola Daniel Smedberg Projektarbetet är en del i en fristående kurs i Patientsäkerhet (TFRF45), hösttermin 2010, vid avdelningen för Ergonomi och aerosolteknologi, Lunds Tekniska Högskola. Händelseanalys av en fallolycka, Aatola, Smedberg

2 1. Introduktion Fallolyckor Vårdskada Olycksmodeller Ledningssystem Händelseanalys enligt Socialstyrelsens handbok Syfte 6 2. Metod 6 3. Resultat av händelseanalysen Händelseförlopp Bakomliggande orsaker Åtgärdsförslag Uppdragsgivarens kommentarer 9 4. Diskussion Referenser 13 Bilaga 1 15 Bilaga 2 17 Händelseanalys av en fallolycka, Aatola, Smedberg 2

3 1. Introduktion 1.1 Fallolyckor Ordet för olycka på engelska och många andra från latinet härstammande språk är accident, vilket ordagrant kommer från betydelsen att falla. If someone falls while walking or climbing, it is decidedly an unexpected and unwanted event. It is, in other words, what we call an accident: an unforeseen and unplanned event, which leads to some sort of loss or injury (Hollnagel, 2004, sid. 4). Många människor har genom sjukdomstillstånd eller endast hög ålder en förhöjd risk för fall och fallskada (SOS, 2003). Det är ca 30 procent av befolkningen i åldern 65 år och äldre boende i eget boende som råkar ut för en fallolycka varje år. För de 65 år och äldre som bor i särskilda boendeformer är procentsatsen betydligt högre, upp till tre gånger så hög som hos äldre som bor i eget boende (Hjalmarson & Andersson, 2009). Under 2005 omkom mer än 1500 personer i fallolyckor och knappt personer skadades så svårt att de behövde slutenvård. Den totala samhällskostnaden under detta år beräknas uppgå till 22 miljarder kronor i 2005 års penningvärde (MSB, 2010). Vårdkostnaden per person efter en höftfraktur beräknas till en kvarts miljon kronor (Räddningsverket, IMS & SOS, 2007). 1.2 Vårdskada Definitionen på en vårdskada är att den ska ha orsakats av en vårdinsats eller av utebliven vård och att den hade kunnat undvikas om vården haft tillräckligt god kvalitet. Händelser som inträffat kan delas in i händelser som innebar att patienten skadades (negativ händelse) och händelser som kunde ha inneburit att patienten skadades (tillbud) (SOS, 2009). I en del fall är det inte helt enkelt att säga att ett fall är att betrakta som en vårdskada då den drabbade är en person som har kommunal vård och/eller omsorg. Personen bor ju i sitt eget boende och råkar bara vara i behov av en viss typ av stöd och hjälp. Precis som en person som inte har sådan hjälp kan personen falla (och skada sig) i sin egen bostad. Ser man däremot till det förebyggande ansvaret som faller på kommunen kan man definiera det som att alla så långt det är möjligt ska erbjudas förebyggande insatser. Men detta skulle då även gälla t.ex. alla äldre utan kommunal vård eller omsorg. Händelseanalys av en fallolycka, Aatola, Smedberg 3

4 När en patient löper risk för eller drabbas av vårdskada finns det många bakomliggande faktorer och omständigheter till detta. Dessa faktorer och omständigheter kan sägas vara olyckans orsaker, men man kan lika gärna säga att det är det sätt på vilket hela konstellationen av dessa faktorer och omständigheter uppstått som är en olyckas orsak. Om orsakerna hade identifierats genom analys och aktivt förebyggande arbete kunde de ha åtgärdats. För att förbättra patientsäkerheten måste vi skapa ökad kunskap om hur aktiviteter och funktioner i en organisation eller vårdprocess samverkar (SOS, 2009). 1.3 Olycksmodeller En olycksmodell innefattar en mental föreställning om hur olyckor generellt uppstår. Då man ska analysera en olycka som inträffat är förstås denna typ av förkunskap (eller förutfattad mening) utan tvekan av stor betydelse för vad man kan tänkas komma fram till. Tre huvudtyper av olycksmodeller har beskrivits (Hollnagel, 2004): sekventiella, epidemiologiska och systemiska. Sekventiella modeller ser olyckor som resultat av en sekvens händelser och målet med analysen blir att identifiera de aktuella länkarna för orsak och verkan, för att komma fram till de underliggande orsakerna. Epidemiologiska modeller beskriver olycksförloppet mer som resultatet av en kombination av faktorer, varav vissa kan vara identifierbara händelser, medan andra kanske mer är av latent natur. Systemiska modeller, till sist, ser inte som de två tidigare modellerna olyckan så mycket som resultatet av ett förlopp. Istället fokuserar de på hela systemets funktion och hur denna funktion byggs upp av systemets olika delfunktioner och deras inbördes ömsesidiga beroende. 1.4 Ledningssystem Registrering och analys av fallolyckor samt faktorer och omständigheter (orsaker) till fall i samband med vård ska genomföras på ett systematiskt sätt. När ett fall inträffat rapporteras händelsen i en avvikelserapport som ligger till grund för en analys. Denna analys kan både ge vägledning för lämpliga fallpreventiva åtgärder för den enskilda patienten och öka personalens kunskap om möjliga orsaker till fallen, vilket i sin tur kan medverka till att förhindra fall även för andra patienter. Med en systematisk dokumentation av alla fallolyckor på en enhet eller hos en vårdgivare kan man utvärdera det fallförebyggande arbetets effekter i stort (Hjalmarson & Andersson, 2009). Händelseanalys av en fallolycka, Aatola, Smedberg 4

5 Systematik och metodtillämpning stärker utredningens validitet och hindrar att förutfattade meningar eller favorithypoteser ges utrymme. Det är väsentligt att den eller de metoder som används har ett systemperspektiv och utgår från samspelet människa, teknik och organisation. Hur mycket fokus man lägger på detta och/eller på var och ett av dessa områden avgörs utifrån vilken modell och vilken analysmetod man föredrar/väljer (Rollenhagen, Westerlund, Lundberg & Hollnagel, 2010). Den 1 januari 2011 infördes en ny patientsäkerhetslag. Lagen tydliggör vårdgivarens övergripande ansvar att arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador. Vårdgivarna får också en skyldighet att utreda händelser som lett till eller hade kunnat leda till vårdskada (SFS, 2010). Av socialstyrelsens föreskrift (2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården framgår att vårdgivarna ska inrätta ett ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet och att det systematiska kvalitetsarbetet ska syfta till att analysera, fastställa och undanröja orsaker till brister, tillbud och negativa händelser. Detta arbete ska leda till skydd mot vårdskador (SOS, 2009). 1.5 Händelseanalys enligt Socialstyrelsens handbok Svensk hälso- och sjukvård använder i huvudsak analysmetoden i den av Socialstyrelsen utgivna handboken för patientsäkerhetsarbete. Handboken har inspirerats av analysmetoden Root Cause Analysis (RCA) som bearbetats och anpassats efter den svenska sjukvårdens förhållanden. RCA används exempelvis i USA och i Danmark. Huvudprincipen inom RCA är att det är möjligt att finna och definiera en eller flera grundorsaker till en olycka och om dessa åtgärdas förhindrar man samma och liknande olyckor från att hända igen (Hollnagel & Speziali, 2008). Händelseanalysen syftar inte till att svara på fråga om vem som gjort fel. Man söker alltså inte efter individuella fel utan man försöker finna fel som uppstått i organisationen, t ex fel på rutiner eller utrustning (SOS, 2009). Händelsen kartläggs i tidsföljd. Analys av direkta och bakomliggande orsaker analyseras genom upprepade varför då frågor. Resultatet blir en grafisk bild över händelseförloppet med orsaksmodellering (SOS, 2009). Händelseanalys av en fallolycka, Aatola, Smedberg 5

6 1.6 Syfte Används händelseanalysmetoden som finns beskriven i Handbok för patientsäkerhetsarbete vid utredning av fallolyckor inom hälso- och sjukvården? Genom att testa metoden på ett inträffat fall inom kommunal verksamhet avser vi att skapa oss en egen uppfattning om metodens användbarhet. Är metoden användbar för att identifiera bakomliggande faktorer och omständigheter till fallolyckor inom hälso- och sjukvård? eller Finns det någon annan lämplig metod/modell för analys av fallolyckor? 2. Metod Vi började med att försöka ta reda på om det inom hälso- och sjukvården systematiskt görs händelseanalyser av fallolyckor. Vi kontaktade forskare inom fallområdet, patientsäkerhetsforskare, ansvariga för patientsäkerhetsarbetet inom kommuner i Skåne och i Region Skåne samt en Senior Alert-coach. Ingen av dessa kunde ge något exempel på att detta görs idag. Samtliga menade emellertid att metoden i Handboken borde kunna användas även vid fallolyckor om man inte avslutar orsakssökandet för tidigt. Med dessa besked beslöt vi att gå vidare och göra en analys utifrån de steg som finns beskrivna i Handboken. Kontakt togs med Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska, MAS, i Ängelholms kommun och i Lunds kommun. Projekts syfte presenterades kort. MAS i Ängelholms kommun gav oss i uppdrag att ta på oss rollen som analysledare och att utföra en händelseanalys av en fallavvikelse. MAS satte upp kriterier på fallavvikelsen som analysledarna skulle välja ut; Fallet skulle ha drabbat en patient som hade insatser av kommunens hemvård och hemsjukvård sedan tidigare. Patienten skulle kunna minnas och redogöra för fallet. Patienten skulle ha drabbats av fall tidigare. Fallet skulle ha skett nära i tiden. Lämplig fallavvikelse valdes ut enligt ovan uppsatta kriterier. Händelseanalys av en fallolycka, Aatola, Smedberg 6

7 Patienten med det utvalda fallet tillfrågades om medverkan, hon fick muntlig och skriftlig information om syftet med intervjun, information om analysmetoden och information om att alla upplysningar skulle avidentifieras. Hon tackade ja till att medverka. Tid för intervju bokades, intervjun skedde ca två veckor efter fallet. Inför intervjun gicks patientens journal igenom av analysledarna med syfte att skapa förståelse för patientens medicinska bakgrund och händelsen. En skriftlig redogörelse från den personal som fick larmet om fallet och hjälpte patienten lämnades till analysledarna som gick igenom redogörelsen med patienten vid intervjutillfället för att verifiera denna. Patienten intervjuades av bägge analysledarna. Intervjun tog ca 60 min och skedde i patientens hem, händelsen återgavs i patientens sovrum. Intervjun dokumenterades av en av analysledarna och delgavs patienten som uppmanades att gå igenom anteckningen och återkoppla till analysledarna vid felaktigheter. Ett analysteam bestående av Arbetsterapeut, Distriktssköterska, Sjukgymnast, Undersköterska och Enhetschef i Hemvården bildades. Tid för ett möte bokades, skriftligt material om syfte med analysen och information om analysmetoden lämnades ut till deltagarna. Inför mötet ritades ett utkast till en händelsekedja upp av analysledarna med utgångspunkt i intervjun av patienten och den skriftliga redogörelsen från kontaktpersonen. Mötet började med en genomgång av arbetsmetoden och syftet med analysen. En av analysledarna agerade som dokumentationsansvarig. Händelsekedjan diskuterades tills dess att teamet var överens om hur händelsen hade skett. Mot bakgrund av händelsekedjan identifierade teamet möjliga felhändelser. För varje felhändelse identifierades orsaker genom att upprepade gånger ställa frågan varför?. Genom att fråga varför skapas en orsakskedja som leder fram till de bakomliggande orsakerna (SOS, 2009, sid. 24). Analysledarna kompletterade händelseanalysen med teamets framdiskuterade orsakskedjor. Händelseanalys av en fallolycka, Aatola, Smedberg 7

8 Analysledarna utarbetade åtgärdsförslag baserade på de i orsakskedjorna funna bakomliggande orsakerna. Den färdiga händelseanalysen delgavs teammedlemmarna för återkoppling till analysledarna. Händelseanalys med åtgärdsförslag delgavs uppdragsgivaren. 3. Resultat av händelseanalysen Händelseanalysen finns åskådliggjord i ett händelsediagram (Bilaga 1). Orsaksområden har i möjligaste mån klassificerats och färglagts enligt Handbokens fem valda bakomliggande områden. 3.1 Händelseförlopp På morgonen. M vaknar, kliver upp, går fram till fåtöljen med rollatorn för att titta på vit fläck på tröjan som ligger på stolen. Hon släpper rollatorn och lutar sig fram. När M står vid stolen slår det henne att hon inte har glasögonen på sig vid falltillbudet. När hon lutar sig fram får hon en känsla i kroppen - jag kommer att falla - rätar på sig och koncentrerar sig på att falla långsamt. Sedan vet hon inte vad som händer under en sekund men tycker det är märkligt att hon fallit med ryggen mot fönstret framför fåtöljen istället för bakåt. Hon tycker även det är konstrigt att mattkanten vikts upp men hon tror inte att det orsakat fallet utan att foten i fallet har fastnat i mattan. Får blåmärke på ryggen och slår huvudet i elementet. 3.2 Bakomliggande orsaker Inom orsaksområde Procedurer, rutinbeskrivningar eller riktlinjer fann vi följande bakomliggande orsaker; Ej utredd anledning till återkommande yrselattacker. Att rutin att administrera diuretika inte med regelbundenhet utvärderas. Otillräcklig träning i samband med förskrivning av tekniska hjälpmedel. Ej utredd anledning till plötslig svaghet. Inom orsaksområdet Teknik, utrustning och apparatur fann vi följande bakomliggande orsaker; M planerar inte då hon reser sig upp att på vägen till toaletten behöva använda sig att sitt närseende, vilket hon behöver glasögon för. Märke på tröja i avvikande färg. Händelseanalys av en fallolycka, Aatola, Smedberg 8

9 Inom orsaksområdet Omgivning och organisation fann vi följande bakomliggande orsaker; Ingen har uppmärksammat att mattan skulle kunna vara något problem beträffande fallrisk. 3.3 Åtgärdsförslag Åtgärdsförslag Detaljer Ansvarig Medicinsk utredning av yrselattacker Utvärdering av rutin vid diuretikaadministration Förskrivningsprocessen av hjälpmedel bör göras säkrare. Beslutsstöd kan här vara en hjälp. Ha en beredskap för mätning av vitala parametrar. Beroende av resultat vidta eventuella utredningsåtgärder I samråd med M utvärdera medicineringen ur fallriskperspektiv Systematiskt använda metodstöd vid förskrivning av hjälpmedel Sjuksköterska och Läkare Sjuksköterska och Läkare Sjukgymnast/Arbetsterapeut Medicinsk utredning av plötslig svaghet Genomgång av hemmiljön ur ett fallriskperspektiv Ha en beredskap för mätning av vitala parametrar. Beroende av resultat vidta eventuella utredningsåtgärder Fallförebyggande hembesök Sjuksköterska och Läkare Sjukgymnast/Arbetsterapeut 3.4 Uppdragsgivarens kommentarer Efter genomförd händelseanalys framkommer olika fakta som var och en skulle kunna vara bidragande orsaker till fallet men bedöms tillsammans utgöra en ännu större risk för fall. Uppdragsgivaren bedömer att genomförande av de föreslagna åtgärderna är relevanta och kommer rimligen att resultera i att minska risken för att liknande händelse ska inträffa igen. Med fortsatt fokus på fallpreventivt arbete och standardisering av processer bedöms åtgärderna som mycket effektiva. Exempel ges på förskrivningsprocess av hjälpmedel, läkemedelsuppföljning samt fallförebyggande hembesök. I den årliga systematiska kvalitetsuppföljningen kommer dessa ovan nämnda processer att särskilt beaktas. Händelseanalys av en fallolycka, Aatola, Smedberg 9

10 Förutom föreslagna åtgärder kommer uppdragsgivaren inte att vidta några åtgärder för vidare anmälan enligt Lex Maria (SOSFS 2005:28). 4. Diskussion Resultatet av händelseanalysen visar på ett antal möjliga åtgärdsförslag. Dessa har framkommit genom analys av grundorsaker till de ingående delhändelserna i det beskrivna händelseförloppet. Vår inledande omvärldsanalys visade att ingen auktoritet inom fallområdet kunde ge exempel på att man inom någon verksamhet systematiskt utför händelseanalyser av fall enligt RCAmetoden eller med andra metoder. Metoden visade sig inte desto mindre vara möjlig att applicera på en fallolycka och metodens steg gick att följa. Dock vill vi framhålla att även om vi genom att använda händelseanalysmetoden sannolikt har funnit orsaker som kan ha bidragit till att möjliggöra patientens fallolycka den 30 november 2010 är det därmed inte sagt att sannolikheten att en ny fallolycka ska inträffa minskar om de funna grundorsakerna åtgärdas. I RCA-metoden försöker man klarlägga grundorsaker till händelser, men i komplexa system finns det många faktorer och omständigheter som samverkar, det finns snarare många orsaker som samverkar än en eller några grundorsaker. Det är viktigt att ha en kritisk inställning till funna grundorsaker då det annars är lätt att hamna fel (Harms-Ringdahl, 2007). Systemets funktion (d.v.s. att falla eller inte falla ) är en normal omständighet som är beroende av systemets delfunktioner. Dessa varierar hela tiden och även det är normalt. Att resultatet kan bli att falla beror snarast på de olyckliga sätt på vilket de olika delfunktionerna råkar sammanfalla. Dessutom är delfunktionernas/delhändelsernas tidsföljd långtifrån självklar. Därför ser vi att en mer systemisk modell antagligen vore mer verklighetsnära att använda vid analys av fallolyckor. Det sätt på vilket hela systemet och dess komponenter fungerar bör beskrivas för att på så vis kunna få bättre kontroll över helheten och komma ifrån förenklande förklaringar av orsak-verkan. I en studie av ett antal svenska händelseanalysmanualer fastslår författarna följande: Because the manuals relied on complex linear models that focus on events and factors leading up to the events, there was a preoccupation with parts and a lack of focus on the whole. To focus on the whole it is necessary to use a more systemic model Händelseanalys av en fallolycka, Aatola, Smedberg 10

11 that goes from the whole to different factors involved in accidents (top down), rather than the other way around (bottom up). (Lundberg, Rollenhagen & Hollnagel, 2009, sid. 1310) En sådan systemisk modell/metod är Functional Resonance Accident Model - FRAM (Hollnagel, 2004). Inom ramen för vår begränsade studie har vi inte haft möjlighet att närmare sätta oss in i hur en metod som denna skulle fungera för analys av en fallolycka, men den förefaller vid en första anblick - trots att den också förenklar verkligheten kunna erbjuda ett sätt att beskriva hur de olika delarna i systemet hänger samman och är inbördes beroende av varandra. Kanske är det emellertid så just nu i ett inledande skede att man inom svensk hälso- och sjukvård kan ha svårt att anamma fler, kanske mer svårgripbara, metoder än den som nu förespråkas av Socialstyrelsen och som används i allt större omfattning. Under 2011 kommer dessutom ett IT-stöd (NITHA) att lanseras för denna metod 1. En anpassning som vi ser hade kunnat göras för att metoden ska vara mer användbar för analys av fallolyckor är en breddning av de huvudsakliga orsaksområden som idag finns angivna i Handboken. Dessa passar inte för den problematik som gäller vid fallolyckor. Framförallt saknas patientperspektivet och de faktorer och omständigheter som finns hos patienten och som ofta i kombination med yttre faktorer och omständigheter samverkar vid fallolyckor. En enkel modell som beskriver denna samverkan och fallolyckors multifaktoriella genes består av tre sammanflätade cirklar, med fallet i mitten. Här kommer man ifrån sättet att tänka kring och att beskriva en olycka i sekvenser. Det blir med denna modell tydligt att det är interaktionen mellan de tre stora orsaksområdena som möjliggör fallolyckor. 1 Händelseanalys av en fallolycka, Aatola, Smedberg 11

12 Samspelet mellan olika faktorers inverkan på fall utifrån litteraturen. Referens: Hjalmarson & Andersson, 2009, sid. 46 Genom att för varje fallolycka tydliggöra exakt vad det är inom varje cirkel som bidragit till olyckan kan man komma lite närmare de ingående faktorerna och omständigheterna. Eventuellt kan händelseanalysen i form av ett händelseförlopp och de funna grundorsakerna då kompletteras med en sådan omständighetsanalys. Genom att ge exempel på vanligt förekommande riskfaktorer kan man säkerställa att inga av dessa glöms bort. I Bilaga 2 finns förslag på sådana exempel på riskfaktorer. Detta stöd är tänkt att användas gemensamt av hela det multiprofessionella teamet (där patienten ingår). För varje riskfaktor inom varje cirkel kan dessutom en djupare analys göras av varje delsystem. T.ex. kan balansförmågan (balanssystemet) som en ingående faktor i Individuell kapacitet analyseras djupare beträffande mer exakt vad som gör att den blir till en riskfaktor och vad som kan göras åt denna riskfaktor. Man kan som sagt använda RCA för att analysera en fallolycka, men med medvetenhet om att de orsaker man finner och eventuellt lyckas eliminera inte garanterar att sannolikheten minskar för att liknande händelser ska inträffa. Man måste utöver denna analys försöka att se det inträffade i sin helhet och hur situationen som ledde till olyckan uppstod (Harms- Ringdahl, 2007). En fallolycka är en komplex händelse där man bör söka faktorer och omständigheter inom fler och mer individanpassade orsaksområden än de som Handbokens metod medger. Händelseanalys av en fallolycka, Aatola, Smedberg 12

13 5. Referenser Harms-Ringdahl, L. (2007). Systematiska analysmetoder - en förutsättning för ökad säkerhet. S Ödegård (Red.) I rättvisans namn. Ansvar, skuld och säkerhet i vården (sid ). Stockholm: Liber AB. Hjalmarson, H. & Andersson, R. (2009) Att förklara kommunala skillnader i fallskador bland äldre - en kunskapssammanställning. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting. [online] Tillgänglig: =katasearch.jsp&db=kata&from=1&toc_length=20&currdoc=1&search_titn=% % 22 ( ). Hollnagel, E. (2004). Barriers and accident prevention. Hampshire: Ashgate Publishing Limited. Hollnagel, E & Speziali, J. (2008) En studie av olycksutredningsmetoders utveckling: En sammanställning över State-of-the Art : Stockholm : Statens kärnkraftinspektion. Find The consequences of underlying accident models in eight accident investigation manuals. Safety Science 47 (2009) MSB (2010). Samhällets kostnader för fallolyckor [online] Tillgänglig: Lundberg, J., Rollenhagen, C. & Hollnagel, E. (2009). What-You-Look-For-Is-What-You- pdf.pdf ( ). Rollenhagen, C. Westerlund, J. Lundberg, J. & Hollnagel, E. (2010). The context and habits of accident investigation practices: A study of 108 Swedish investigators. Safety Science 48 (2010) Räddningsverket, IMS & SOS. (2007). Systematiskt arbete för äldres säkerhet. Om fall, trafikolyckor och bränder. Västerås: Edita Västra Aros AB. Händelseanalys av en fallolycka, Aatola, Smedberg 13

14 Socialstyrelsen. (2003). Socialstyrelsens riktlinjer för vård och behandling av höftfraktur [online] Tillgänglig: ( ). Socialstyrelsen. (2009). Riskanalys och händelseanalys - Handbok för patientsäkerhetsarbete. [online] Tillgänglig: ( ). Svensk författningssamling (SFS), (2010). Patientsäkerhetslag (2010:659). [online] Tillgänglig: ( ) Händelseanalys av en fallolycka, Aatola, Smedberg 14

15 Bilaga 1 Händelseanalys av en fallolycka, Aatola, Smedberg 15

16 Händelseanalys av en fallolycka, Aatola, Smedberg 16

17 Bilaga 2 Händelseanalys av en fallolycka, Aatola, Smedberg 17