EUROPEISKA KOMMISSIONEN GENERALDIREKTORATET FÖR HÄLSA OCH LIVSMEDELSSÄKERHET

Transkript

1 Ref. Ares(2018) /05/2018 EUROPEISKA KOMMISSIONEN GENERALDIREKTORATET FÖR HÄLSA OCH LIVSMEDELSSÄKERHET Hälsa och livsmedel: revision och analys DG(SANTE) SLUTLIG RAPPORT FRÅN ETT UNDERSÖKNINGSBESÖK I SVERIGE DEN OKTOBER 2017 FÖR ATT SAMLA IN FAKTA OM ÅTERHÅLLSAM ANVÄNDNING AV ANTIMIKROBIELLA MEDEL TILL DJUR Efter upplysningar från den behöriga myndigheten har de sakfel som noterades i utkastet till rapport korrigerats och förtydliganden införts i en fotnot.

2 Sammanfattning Detta undersökningsbesök genomfördes i Sverige den oktober 2017 och ingår i en serie sådana besök som generaldirektoratet för hälsa och livsmedelssäkerhet genomför i medlemsstaterna. Besökets mål var att samla in ytterligare information om det praktiska genomförandet av åtgärder mot antimikrobiell resistens i samband med användning av veterinärmedicinska läkemedel samt att finna exempel på god praxis som skulle kunna vara av nytta för andra länder i deras arbete på detta område. Sverige har konsekvent rapporterat de lägsta siffrorna vad gäller användning av antimikrobiella veterinärmedicinska medel av alla EU-medlemsstater, liksom relativt stabila och låga nivåer av antimikrobiell resistens hos djur. I rapporten dras slutsatsen att denna situation huvudsakligen kan tillskrivas faktorer som a) en sedan länge etablerad förståelse för problem i samband med antimikrobiell resistens och hur man undviker sådan, b) långvariga insatser för att utrota och förebygga att infektionssjukdomar hos livsmedelsproducerande djur introduceras, c) den s.k. svenska modellen som präglas av samförstånd, ömsesidigt stöd och samarbete mellan regeringen, industri och andra intressenter, d) övervakning och utvärdering av trender i fråga om utvecklingen av antimikrobiell resistens och snabba insatser innan problem uppkommer samt e) det faktum att veterinärer inte har rätt att sälja de veterinärmedicinska läkemedel som de förskriver. Införandet av nationella krav på förfaranden för kontroll av infektioner som ska genomföras på veterinärkliniker och -mottagningar både för livsmedelsproducerande djur, hästar och sällskapsdjur (som också måste omfatta vårdrelaterade infektioner) har visat på fördelarna med att samarbeta nära med humanmedicinska specialister på infektionsåtgärder och vårdrelaterade infektioner utifrån ett One Health-perspektiv för att minska potentiell överföring av resistenta stammar till och från djur och människor. Med tanke på Sveriges redan begränsade användning av antimikrobiella medel ansåg de veterinärmedicinska experter på smådjursmedicin vi träffade att denna metod är mer relevant än riktlinjerna för återhållsam användning. Problem med meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) och meticillinresistenta Staphylococcus pseudintermedius (MRSP) samt den senaste tidens rapporter i medierna om förekomst av resistenta bakterier i djur och livsmedel från andra länder har gjort yrkesverksamma på området och allmänheten än mer medvetna om hur viktig frågan om antimikrobiell resistens är och lett till ökade insatser för att ta itu med detta problem. Detta återspeglas i den andra nationella strategin mot antimikrobiell resistens (för ) vars övergripande mål är att bevara möjligheten till effektiv behandling av bakteriella infektioner hos människa och djur. Stor tonvikt läggs fortfarande vid förebyggande åtgärder för att hindra att det uppkommer ett behov av antimikrobiella medel, ett synsätt som sammanfattas i sloganen Friska djur behöver inte antibiotika. Det förebyggande arbetet kompletteras med omfattande riktlinjer och begränsningar, särskilt för användning av kritiskt viktiga antimikrobiella medel, och uppmaningar om återhållsam användning av antimikrobiella medel i de fall dessa trots allt behövs. Flera av de svenska åtgärderna för att minska behovet av antimikrobiella medel och uppmana till återhållsam användning av sådana kan utgöra god praxis för andra medlemsstater. I

3 Innehåll 1 INLEDNING MÅL OCH TILLÄMPNINGSOMRÅDE BAKGRUND RESULTAT Nationella strategier och handlingsplaner som påverkar användningen av antimikrobiella medel för djur Övervakning av försäljningen av antimikrobiella medel och nivåerna av antimikrobiell resistens Övervakning av försäljningen av antimikrobiella medel Övervakning av antimikrobiell resistens Distributionsmodell för antimikrobiella veterinärmedicinska medel Tillstånd och distribution Särskilda villkor för tillstånd Policyer/praxis för att uppmuntra minskad och återhållsam användning av antimikrobiella medel till djur och resultaten hittills Att minska behovet av antimikrobiella medel Friska djur behöver inte antibiotika Infektionskontroll och vårdrelaterade infektioner Användning av antimikrobiella medel ÖVERGRIPANDE SLUTSATSER AVSLUTANDE MÖTE...18 Bilaga 1 Hänvisningar till rättsakter II

4 FÖRKORTNINGAR OCH DEFINITIONER SOM ANVÄNDS I RAPPORTEN Förkortning ESBL Esvac EU MRSA MRSP SVA Svarm VRE Förklaring Organismer som producerar Extended Spectrum Beta-Lactamase Projektet European Surveillance of Veterinary Antimicrobial Consumption Europeiska unionen Meticillinresistenta Staphylococcus aureus Meticillinresistenta Staphylococcus pseudintermedius Statens veterinärmedicinska anstalt Svensk veterinär antibiotikaresistensmonitorering Vankomycinresistenta enterokocker III

5 1 INLEDNING Detta undersökningsbesök gällde återhållsam användning av antimikrobiella medel till djur och genomfördes enligt överenskommelse med de svenska behöriga myndigheterna den oktober Besöket var ett av en planerad serie sådana besök. Undersökningsgruppen, som bestod av två revisorer från GD Hälsa och livsmedelssäkerhet och en nationell expert från en medlemsstat, åtföljdes under hela uppdraget av företrädare för den behöriga myndigheten Jordbruksverket. Ett inledande möte hölls den 10 oktober 2017 med företrädare från de behöriga myndigheter som ansvarar för frågor med koppling till antimikrobiell resistens. Där bekräftades målen, tillämpningsområdet och besöksplanen för undersökningsbesöket. 2 MÅL OCH TILLÄMPNINGSOMRÅDE Undersökningsbesökets mål var att a) samla in ytterligare information om det praktiska genomförandet av åtgärder för att motverka antimikrobiell resistens i samband med användning av veterinärmedicinska läkemedel och b) att finna exempel på god praxis som kan tillämpas av andra länder i deras arbete på detta område. Vad gäller tillämpningsområdet granskade undersökningsgruppen regelverket för veterinärmedicinska läkemedel och foder som innehåller läkemedel (inbegripet för sällskapsdjur) samt genomförandet av befintliga rekommendationer om och riktlinjer för återhållsam användning av antimikrobiella medel på det veterinärmedicinska området, däribland kommissionens riktlinjer (meddelande från kommissionen: 2015/C 299/04 av den 11 september ). Följande frågor togs inte upp under besöket: i) Övervakning och rapportering av antimikrobiell resistens hos zoonotiska och kommensala bakterier i vissa livsmedelsproducerande djurpopulationer samt i livsmedel. ii) Övervakning av resthalter och främmande ämnen i levande djur och animaliska produkter. Den senare frågan utgjorde föremål för en revision som genomfördes i juni 2015 (DG(SANTE)/ ) 2. För att uppnå besökets mål gjordes följande besök: Besök/möten Anmärkningar Behörig Central nivå Inledande och avslutande möte med de behöriga myndigheterna myndighet Regional nivå Möten med länsstyrelsen i Västra Götaland Nationella institut och organisationer 3 Veterinärorganisationer 1 Möte med Sveriges veterinärförbund Veterinärmedicinsk praxis 2 Gårdar 1 Svingård Industriintressenter 1 Möte med Statens veterinärmedicinska anstalt och Svensk veterinär vårdhygienförening samt med företrädare för fakulteten för veterinärmedicin vid lantbruksuniversitetet i Uppsala En mottagning för behandling av sällskapsdjur och möte med veterinärer som behandlar livsmedelsproducerande djur Möten med Lantbrukarnas riksförbund, Växa Sverige, Gård & Djurhälsan, Svensk Fågel, Svenska Ägg, Hästnäringens Nationella Stiftelse och Kött och Charkföretagen 1 EUT C 299, , s

6 3 BAKGRUND Europeiska kommissionen har arbetat aktivt med frågor rörande antimikrobiell resistens under mer än 15 år och har under denna tid genomfört ett antal initiativ och åtgärder på området 3. Detta undersökningsbesök, som ingår i en serie planerade besök som inleddes 2016, och arbetet med koppling till dessa har relevans för ett flertal initiativ som ingår i kommissionens första handlingsplan mot antimikrobiell resistens och är särskilt kopplat till åtgärderna 2 och 3 i den åtföljande färdplanen 4. De viktigaste lärdomarna av besöksserien och svaren på det frågeformulär som GD Hälsa och livsmedelssäkerhet skickade ut till samtliga medlemsstater i september 2015 kommer att presenteras i en översiktsrapport med potentiella exempel på god praxis och gemensamma utmaningar som förhoppningsvis kan vara av intresse för andra länder när de utarbetar sina egna strategier mot antimikrobiell resistens inom veterinärmedicin. Det kommer att bidra ytterligare till målet att göra EU till ett område präglat av bästa praxis, vilket fastställs i Europeiska kommissionens handlingsplan A European One Health Action Plan against Antimicrobial Resistance (AMR) som offentliggjordes den 29 juni De länder som omfattas av undersökningsbesöken valdes ut med hänsyn till ett antal faktorer, bland annat deras svar på det frågeformulär som GD Hälsa och livsmedelssäkerhet skickade ut 2015, de upplysningar som redan lämnats in till kommissionen (däribland vid förberedelserna inför de riktlinjer för återhållsam användning från kommissionen som avses i avsnitt 2) samt annan relevant information (t.ex. rapporter från projektet Esvac (European Surveillance of Veterinary Antimicrobial Consumption) 6. Hittills har länder som rapporterat den största och minsta försäljningen av antimikrobiella medel till Esvac-projektet besökts, liksom flera länder som har rapporterat en stor nedgång på senare år. 4 RESULTAT 4.1 NATIONELLA STRATEGIER OCH HANDLINGSPLANER SOM PÅVERKAR ANVÄNDNINGEN AV ANTIMIKROBIELLA MEDEL FÖR DJUR 1. Den första nationella strategin mot antimikrobiella medel offentliggjordes Åtgärder mot antimikrobiell resistens och för återhållsam användning av antimikrobiella medel hade emellertid påbörjats långt tidigare. Bland annat har insatser gjorts av industrin (t.ex. ett förbud mot användning av antimikrobiella medel som tillväxtbefrämjande medel år innan det blev obligatoriskt i resten av EU) och av yrkes- och offentliga åtgärder (t.ex. de sedan länge iakttagna bestämmelserna om att hålla isär försäljning och förskrivning av veterinärmedicinska läkemedel och

7 hälsokontroller av djur som förs in i landet, som tillämpades redan innan Sverige gick med i EU). 2. Dessa tidiga åtgärder som vidtagits av offentliga aktörer, yrkesorganisationer och industriaktörer samt av enskilda är exempel på den s.k. svenska modellen, med samförståndsanda och en samarbetspräglad, stödjande arbetsmetod. Denna modell ansågs av många av de personer som vi mötte under undersökningsbesöket som en viktig faktor för att vidhålla den relativt begränsade förekomsten av antimikrobiell resistens och den låga användningen av antimikrobiella medel för djur. 3. Efter upptäckten av meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) och meticillinresistenta Staphylococcus pseudintermedius (MRSP) hos sällskapsdjur och efter tv-dokumentärer om förekomsten av MRSA i animaliska produkter i andra länder, har allmänheten blivit mer medveten om problemen med antimikrobiell resistens, vilket har gett ytterligare incitament (och en mer förmånlig finansiell situation) för att fortsätta, eller utöka, arbetet mot antimikrobiell resistens. Inriktningen och prioriteringarna för de kommande fem årens nationella insatser mot antimikrobiell resistens har fastställts i den nyligen offentliggjorda strategin mot antimikrobiell resistens för perioden Strategin bygger på de nuvarande nationella insatserna på detta område, den globala handlingsplanen för antimikrobiell resistens (som antogs av Världshälsoorganisationens medlemsländer i Världshälsoförsamlingen i maj 2015 och bekräftades i resolutioner från FN:s livsmedels- och jordbruksorganisation och Världsorganisationen för djurhälsa) liksom på andra relevanta dokument såsom utvärderingar, handlingsplaner och andra strategier. I strategin erkänns vikten av att tillämpa ett One Health-perspektiv vid arbetet mot antimikrobiell resistens 8 trots att man här lägger större tonvikt vid frågor som rör human- och djurhälsa snarare än miljöaspekter och behovet av internationella åtgärder för att lösa problemen med antimikrobiell resistens. 5. Strategin bygger på det övergripande målet att bevara möjligheten till effektiv behandling av bakteriella infektioner hos människa och djur och ska genomföras med hjälp av sju strategiska mål. Regeringen har fastställt ett antal faktorer som är viktiga för uppfyllandet av vart och ett av målen. Faktorerna är kvalitativa till sin natur och omfattar frågor såsom bättre övervakning av antimikrobiell resistens och av antibiotikaförsäljning, ökade kunskaper om förebyggande och hantering av bakteriella infektioner samt insatser för ökad medvetenhet och förståelse i samhället för antimikrobiell resistens och hur man kan motverka den. I målen läggs stor vikt vid fortgående förebyggande åtgärder och återhållsam användning av antimikrobiella medel. Strategin har också som överordnat mål att främja forskningen och utöka deltagandet i det internationella arbetet mot antimikrobiell resistens (t.ex. genom bidrag till Global One Health är en princip som innebär ett tydliggörande av att djurs och människors hälsa hänger ihop och att sjukdomar smittar mellan människor och djur och därför måste bekämpas i båda fallen. One Healthperspektivet omfattar också miljön, som är en ytterligare länk mellan människor och djur och en potentiell källa till nya resistenta mikroorganismer. 3

8 Health Security Agenda 9 och utstationering av nationella experter till internationella organisationer). 6. Miljöinsatserna på området antimikrobiell resistens består främst av nationella åtgärder för att minska eller helt avlägsna läkemedel ur vattnet. Enligt företrädare från Regeringskansliet har man beviljat finansiering som ska göra det möjligt för avloppsreningsverk att avlägsna restämnen (inbegripet antibiotika) i vatten. Fler aspekter av frågan kommer eventuellt att tas upp inom ett tioårsprogram för tillämpad forskning på området One Health, men något sådant program har ännu inte utarbetats. 7. En handlingsplan för de sju strategiska målen i den nationella planen mot antimikrobiell resistens håller på att tas fram 10. Denna är mer tematiskt strukturerad och kommer att skilja sig från den tidigare, sektorsvisa handlingsplanen. En samverkansfunktion har inrättats för att föra samman experter från lämpliga sektorer. Under perioden deltog sammanlagt 23 myndigheter, tekniska institut och regionala organ i denna funktion. Jordbruksverket och Folkhälsomyndigheten ansvarar för att samordna frågor med koppling till veterinär- respektive humanmedicin. En central grupp av nio myndigheter övervakar arbetet med handlingsplanen mot antimikrobiell resistens. Enligt den behöriga myndigheten återstår det ännu att fastställa vilken roll miljömyndigheterna ska ges i detta arbete. Industrin medverkar inte i samverkansfunktionen. 8. Handlingsplanen och samverkansfunktionen används huvudsakligen i situationer där fler än en myndighet är inblandad. Myndigheter och andra organ som arbetar på egen hand använder sig av andra möten och kontakter för att kommunicera och utbyta åsikter om åtgärder, i synnerhet det årliga antibiotikaforumet dit alla berörda myndigheter, intressenter och andra organ bjuds in. 4.2 ÖVERVAKNING AV FÖRSÄLJNINGEN AV ANTIMIKROBIELLA MEDEL OCH NIVÅERNA AV ANTIMIKROBIELL RESISTENS Övervakning av försäljningen av antimikrobiella medel 9. Enligt den senaste Esvac-rapporten för har Sverige fortsatt den lägsta försäljningen av antimikrobiella medel för djur av de EU-medlemsstater som bidrar med försäljningsdata till detta projekt. Dessutom minskade den sammanlagda försäljningen av antimikrobiella veterinärmedicinska medel med 22 % under perioden , till 11,8 mg per populationskorrektionsenhet. Under denna period konstaterades också mer dramatiska minskningar på över 80 % i försäljningen av vissa kritiskt viktiga antimikrobiella medel (tredje och fjärde generationens cefalosporiner och fluorokinoloner). I Esvac-rapporten tillskrivs detta den striktare efterlevnaden av riktlinjerna för återhållsam användning (se punkt 61) och införandet av nationella åtgärder för att minska förskrivningen av sådana medel (se punkt 32) I sitt svar på utkastet till rapport förtydligade den behöriga myndigheten att handlingsplanen antogs den 17 december 2017 och finns att tillgå här:

9 10. Sverige har samlat in data om försäljning av antimikrobiella medel för djur sedan 1980, och sedan 2005 omfattar dessa data apotekens försäljning till djurägare (dvs. expedierade recept) och till veterinärer. Analysen av dessa data ingår i de årliga rapporterna Svensk veterinär antibiotikaresistens monitorering 12 (Svarm- och Swedres- Svarm). I den senaste av dessa rapporter 13 framhålls att man i Sverige ofta behandlar enskilda djur i stället för hela besättningar (2016 var mer än 90 % av de antimikrobiella veterinärmedicinska medel som såldes produkter avsedda för behandling av enskilda djur, medan mindre än 10 % var avsedda för behandling av hela besättningar). Av de sålda antimikrobiella medlen utgjordes 57 % av bensylpenicillin. 11. Data om försäljningen av antimikrobiella veterinärmedicinska medel hanteras av E- hälsomyndigheten 14 som driver ett automatiskt system till vilket apotek måste rapportera all försäljning. Vid försäljning av antimikrobiella medel till djurhållare registreras vilken djurart medlen är avsedda för. Därigenom går det att få fram information om försäljningen av antimikrobiella medel för de vanligaste djurarterna. De veterinärmedicinska läkemedel (däribland antimikrobiella medel) som apoteken lämnar ut till veterinärer registreras för närvarande under en generisk term som begränsar möjligheten att via e-hälsosystemet fastställa de mängder antimikrobiella medel som används av enskilda veterinärer och den art för vilken de används. Veterinärerna måste rapportera sin användning av veterinärmedicinska läkemedel (inbegripet antimikrobiella medel) till livsmedelsproducerande djur och antimikrobiella medel för systemiskt bruk till hästar till Jordbruksverket. 12. Enligt de behöriga myndigheterna har det sedan år 2000 ingått i de nationella handlingsplanerna mot antimikrobiell resistens att vidareutveckla datainsamlingssystemen så att de ska ge mer komplett information om användningen av antimikrobiella medel per gård, djurart och veterinär, och det kommer även att ingå i den nya nationella strategin och handlingsplanen mot antimikrobiell resistens (se avsnitt 4.1). På så sätt hoppas man kunna fastställa och utarbeta särskilda åtgärder för aktörer som använder relativt stora mängder antimikrobiella medel eller hitta exempel på god praxis och viktiga framgångsfaktorer hos de lantbrukare som använder små mängder antimikrobiella medel. 13. Information om användning av antimikrobiella medel per art kan fås från flera andra källor, däribland Svensk Fågel 15 och Växa Sverige 16 (mejeribranschens största rådgivande organisation). Båda dessa organisationer registrerar upplysningar om djursjukdomar och besättningars hälsa, vilket gör det möjligt för dem att övervaka den årliga användningen av antimikrobiella medel inom sina respektive sektorer. De offentliggör också rapporter som visar att relativt små mängder antimikrobiella medel används inom fjäderfä- och mejerinäringen. Exempelvis har de rapporterade behandlingarna av klinisk mastit hos mjölkkor minskat under det senaste årtiondet, till

10 8,9 registrerade behandlingar per 100 avslutade/avbrutna laktationer under Omkring 90 % av dessa behandlingar gjordes med bensylpenicillin. Fluorokinoloner användes i så få som 0,3 registrerade behandlingar per 100 avslutade/avbrutna laktationer (2007 var antalet 2,5). I fjäderfäbranschens rapport konstateras att antimikrobiella medel (förutom jonoforiska koccidiostatika) sällan används: så lite som 14 av besättningar behandlades under Denna bransch har inte heller använt några kinoloner, polymixiner eller cefalosporiner på senare år. 14. Enligt 2016 års Swedres-Svarm rapport (se punkt 10) har användningen av antimikrobiella medel för svin minskat generellt sedan 2007, även om det är svårt att beräkna den faktiska minskningen per djur. Man kan trots det konstatera en förändring, från långvariga till kortvariga behandlingar och en markant minskning av behandlingar (via vatten eller foder) som omfattar hela besättningar under perioden Övervakning av antimikrobiell resistens 15. Statens veterinärmedicinska anstalt (SVA) ansvarar för att övervaka och analysera utvecklingen av antimikrobiell resistens hos mikroorganismer i djur, främja återhållsam användning av antimikrobiella medel till djur och fungera som nationellt referenslaboratorium för antimikrobiell resistens inom veterinärsektorn. SVA:s verksamhet omfattar bland annat att övervaka antimikrobiell resistens, genomföra rutinmässiga resistensbestämningar på isolat från kliniska prover samt att forska och sprida information om antimikrobiell resistens. 16. Övervakningen av antimikrobiell resistens hos djur formaliserades 2000 och resultaten av detta arbete offentliggörs årligen i Svarm-rapporterna 17. Sedan 2002 har resultaten offentliggjorts tillsammans med data från programmen för övervakning av antimikrobiell resistens inom humanmedicin. Sedan 2012 har dessa data och data rörande antibiotikaanvändning förts samman i en enda årlig rapport om antibiotikaanvändning och förekomst av antibiotikaresistens i Sverige (Swedres-Svarmrapporterna se punkt 10). 17. Verksamheten inom Svarm-projektet omfattar fyra kategorier av bakterier, däribland zoonotiska bakterier (Salmonella och Campylobacter), indikatorer (Escherichia coli, Extended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL)/plasmidöverförd AmpC (pampc)) från svin, fjäderfä och nötkreatur, utefter behov, och resultat rörande viss anmälningspliktig resistens (MRSA och MRSP) samt ett antal olika djurpatogener (t.ex. E. coli, Staphylococcus pseudintermedius och Brachyspira spp.), inbegripet de som ingår i SvarmPat-projektet 18. I den senare kategorin analyseras omkring isolat varje år, varav många kommer från sällskapsdjur. De flesta provanalyserna finansieras av Jordbruksverket. 18. Inom programmet SvarmPat läggs tonvikten vid antimikrobiell resistens hos djurpatogener och andra relevanta forskningsprogram. Målet med SvarmPat är att

11 motverka utvecklingen av antimikrobiell resistens hos patogena bakterier från livsmedelsproducerande djur genom att övervaka, samla in och utvärdera data och att sprida kunskap. Gård & Djurhälsan (en organisation som erbjuder rådgivning om förebyggande djurhälsoåtgärder för svin, nötkreatur och får) samlar in prover från besättningar och tillhandahåller expertis på områdena kliniska sjukdomar och djurhållning. SVA analyserar proverna, tillhandahåller expertis om antibakteriell resistens samt sammanställer data och analyserar resultat. Tonvikt läggs vid att samla in högkvalitativa, opartiska data om antibakteriell resistens från ett lämpligt antal isolat och att underlätta valet av antimikrobiella medel för kliniska behandlingar genom att ge veterinärer uppdaterad information om resistens hos djurpatogener. Programmet omfattar patogener som E. coli hos nötkreatur och svin, Brachyspira spp. från svin samt Pasteurella spp. och Mannheimia spp. från nötkreatur, svin och får. Juverpatogener prioriteras dessutom inom programmet. Veterinärer och patologer uppmanas särskilt att lämna in prover för mikrobiologisk odling och resistensbestämning, särskilt Pasteurella spp. och Mannheimia spp. från nötkreatur, för vilka få isolat för närvarande testas varje år, samt Staphylococcus hyicus och Actinobacillus pleuropneumoniae från svin. Pågående studier av kopplingen mellan virulensfaktorer (toxinproduktion och adherensfaktorer) och resistensfenotyp i E. coli hos svin är också av intresse, eftersom de skulle kunna hjälpa veterinärer att påbörja behandling endast i fall av verkliga patogener, det vill säga E. coli som producerar både toxiner och har adherensfaktorer. 19. Analysen av den stora mängd data som samlas in genom de olika programmen för övervakning av antimikrobiell resistens gör det möjligt att upptäcka tendenser och framväxande risker. Av resultaten framgår att den allmänna situationen i fråga om antimikrobiell resistens i Sverige är relativt positiv, trots att det finns tecken på fluktuationer och eventuella ökande nivåer av antimikrobiell resistens i vissa fall. I sådana fall har SVA vidtagit ytterligare åtgärder för att undersöka och fastställa orsakerna. Exempel på detta är fluktuationer och möjliga indikatorer på resistens mot tetracykliner hos Campylobacter från fjäderfä, trots att dessa inte har använts på flera år på varken mor- eller farföräldrabesättningar, föräldrabesättningar eller slaktkycklingbesättningar. Man har ansökt om finansiering till forskning om eventuella orsaker, däribland miljörelaterade orsaker. Uppföljningen av undersökningar kan också omfatta samarbete med relevanta industriintressenter och kolleger inom humanmedicin. Exempel är fall av vankomycinresistenta enterokocker (VRE) hos slaktkycklingar, ESBL/pAmpC-resistens hos E. coli och MRSA/MRSP hos tama och vilda djur. SVA kan även göra utredningar för att följa upp rapporter om minskad behandlingseffektivitet. 20. Den data och expertis som finns inom Svarm och SvarmPat-programmet har använts av Läkemedelsverket och Sveriges veterinärförbund för att utarbeta riktlinjer för antibiotikaanvändning (se avsnitt 4.4). SVA:s utredningar till följd av rapporter om minskad behandlingseffektivitet och undersökningar av potentiella alternativa kontroller eller behandlingar har lett till uppdateringar av riktlinjerna. 7

12 21. De behöriga myndigheterna konstaterade att en mycket viktig del av kampen mot antimikrobiell resistens är möjligheten att upptäcka framväxande resistensproblem på ett tidigt stadium, att undersöka och samarbeta med andra aktörer för att fastställa eventuella orsaker och att utarbeta effektiva strategier för att hantera eller lösa problem. 22. År 2016 påbörjade SVA ett treårigt projekt som finansieras av Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. Projektet syftar till att bygga upp kapaciteten och öka kvaliteten vad gäller analys av prover avseende antimikrobiell resistens i Sverige. Deltagande i programmet är frivilligt och SVA har försökt att identifiera alla laboratorier som utför tester avseende antimikrobiell resistens, inbegripet de som hanterar prover från sällskapsdjur och hästar. Då detta undersökningsbesök genomfördes deltog 13 svenska laboratorier i programmet. 23. Laboratorierna får möjlighet att delta i regelbundna nätverksmöten, genomgå provningsjämförelser (som anordnas av SVA) och begära uppföljningsbesök på plats från experter som kan erbjuda rådgivning. Hittills har fem sådana besök genomförts och fler planeras. Dessutom erbjuder SVA ett antal bekräftande tester, rådgivning och stöd i frågor såsom metoder, tolkning av resultat och kvalitetssäkring. 24. Genom detta program hoppas SVA kunna främja en hög kvalitet på resistensbestämningar i de deltagande laboratorierna och dessutom kunna införliva resultaten av sådana analyser i de nationella programmen för övervakning av antimikrobiell resistens. 4.3 DISTRIBUTIONSMODELL FÖR ANTIMIKROBIELLA VETERINÄRMEDICINSKA MEDEL Tillstånd och distribution 25. Sedan länge finns regler som förbjuder veterinärer att sälja antimikrobiella veterinärmedicinska substanser (inklusive antimikrobiella medel). Sådana produkter kan endast fås från apotek mot uppvisande av ett recept från en veterinär. Som ett undantag får veterinärer dela ut en tillräcklig dos av antimikrobiella medel (utan vinst) för att en behandling ska kunna göras tills de antimikrobiella medlen kan erhållas från ett apotek. De behöriga myndigheterna ansåg att denna åtgärd är mycket viktig för att undvika ekonomiska incitament för veterinärer att förskriva veterinärmedicinska läkemedel när sådana inte är nödvändiga. 26. Apoteken i Sverige kan motta elektroniska recept och sälja veterinärmedicinska läkemedel på distans. Gränsöverskridande försäljning är inte tillåten när det gäller livsmedelsproducerande djur, men ägare till sällskapsdjur kan emellertid få tillgång till antimikrobiella veterinärmedicinska medel för att behandla sina egna djur på detta sätt, under förutsättning att vissa villkor uppfylls. Läkemedelsverket får bevilja apotek en särskild licens att under vissa omständigheter lämna ut antimikrobiella veterinärmedicinska medel för livsmedelsproducerande djur som inte är godkända inom landet. 8

13 27. Den svenska marknaden för veterinärtjänster är till största delen fri, och djurhållare har rätt att själva bestämma vilken veterinär de vill vända sig till. Enligt de veterinärer som vi träffade hjälper deltagande i relevant utbildning och efterlevnad av kraven på återhållsam användning av veterinärmedicinska läkemedel (se avsnitt 4.4) till att garantera konsekventa behandlingsval bland veterinärer och förhindrar att lantbrukare letar runt bland olika veterinärer för att få de läkemedel som de föredrar. 28. I praktiken har lantbrukarna tillgång till ett stort utbud av rådgivning och stöd från många olika organisationer, däribland Gård & Djurhälsan (svin, nötkreatur, får), Växa Sverige (mjölk- och köttdjur) och distriktsveterinärerna. Organisationen Distriktsveterinärerna är en del av Jordbruksverket och omfattar omkring 500 veterinärer och skötare på 100 små kliniker och på gårdar. Distriktsveterinärerna är statsanställda och genomför ett antal arbetsuppgifter för staten. De finns tillgängliga dygnet runt och kan behandla alla djurarter och hantera akutfall och sjukdomsbekämpning (epizootiska sjukdomar) samt genomföra planerade förebyggande djurhälsobesök. Genom denna verksamhet stöds och uppmuntras lantbrukare att tillämpa metoder som gör det möjligt att undvika användning av antimikrobiella medel. Dessutom kan man genom regelbundna besök från specialister på gårdar säkerställa att god praxis tillämpas på alla nivåer. 29. Lantbrukare som arbetar med vissa djurarter kan välja att ingå ett avtal med en veterinär om villkorad användning av veterinärmedicinska läkemedel, som gör att de kan identifiera och behandla vissa tillstånd med en begränsad uppsättning veterinärmedicinska läkemedel (med utgångspunkt i de prioriterade behandlingar som tas upp i riktlinjerna för återhållsam användning av antimikrobiella medel se punkt 66). För att få lov att delta i detta program måste lantbrukarna genomgå en särskild utbildning som har godkänts av Jordbruksverket. Avtalen ska registreras hos den berörda länsstyrelsen och veterinären i fråga måste genomföra regelbundna besök på gården, vanligtvis var femte vecka. 30. På den gård vi besökte som hade slutit avtal om villkorad användning av veterinärmedicinska läkemedel kunde det konstateras att lantbrukaren främst hade fått muntlig information av veterinären om symptom och behandlingar för de tillstånd som omfattas av programmet. De veterinärer som vi träffade under undersökningsbesöket berättade att lantbrukarna enkelt kunde kontakta dem med frågor, men att ett mer detaljerat skriftligt dokument behövde tas fram (t.ex. en hälsoplan) i likhet med de som används inom liknande program i andra EU-medlemsstater Särskilda villkor för tillstånd 31. De behöriga myndigheterna berättade att uppdateringar i enlighet med kraven har gjorts för produktinformationen gällande samtliga antimikrobiella veterinärmedicinska läkemedel som berörs av resultaten av det hänskjutande som avses i kommissionens beslut K(2010)4684 av den 1 juli 2010 för veterinärmedicinska läkemedel som är avsedda för livsmedelsproducerande djur och som innehåller de aktiva substanserna kinoloner och/eller fluorokinoloner samt de i kommissionens genomförandebeslut 9

14 C(2012) 182 av den 13 januari 2012 för veterinärmedicinska läkemedel som innehåller de aktiva substanserna cefquinom och ceftiofur. Extra information om vikten av återhållsam användning av antimikrobiella medel, helst baserat på resultat från resistensbestämningar, har införlivats i produktinformationen (produktresumé, förpackning, förpackningsinsats eller bipacksedel) för ett stort antal veterinärmedicinska läkemedel som innehåller kritiskt viktiga antimikrobiella medel. 32. Det finns visserligen inga särskilda nationella bestämmelser för tillstånd och distribution av kritiskt viktiga antimikrobiella medel, men regler som begränsar användning av sådana på djur infördes Reglerna förbjuder uttryckligen användning av vissa antibiotika som bara får användas för människor (t.ex. karbapenemer, vankomycin och tigecyklin) och begränsar användningen av tredje och fjärde generationens cefalosporiner och fluorokinoloner till fall där en mikrobiologisk undersökning har gjorts och resistensbestämningen visar att inga andra antimikrobiella medel skulle ha effekt. Undantag från reglerna är begränsade till exempelvis behandling av akuta livshotande infektioner. 33. Enligt 2016 år Swedres-Svarm-rapport (se punkt 10) har införandet av denna rättsliga bestämmelse hjälpt till att minska användningen av kritiskt viktiga antimikrobiella medel sedan Till exempel har försäljningen av fluorokinoloner för injektion minskat med 86 % sedan 2007, och en stor del av denna minskning ägde rum efter att de rättsliga åtgärderna föreslogs och antogs (en minskning med 75 % mellan 2012 och 2016). Detsamma gäller försäljningen av fluorokinoloner för oralt bruk för hundar, som har minskat gradvis under det senaste årtiondet (-78 % sedan 2007). Minskningen var emellertid som störst efter det att förslaget om att införa begränsningar kom (-66 % från 2012 till 2016). 34. Kolistinanvändningen är relativt låg jämfört med i många andra medlemsstater, och detta medel används huvudsakligen för behandling av avvänjningsdiarré hos svinbesättningar med akuta problem. I 2016 års Swedres-Svarm-rapport konstateras att försäljningen motsvarade 0,3 mg/kg slaktat svin. Enligt företrädare för SVA har man arbetat aktivt för att lösa potentiella problem efter det att plasmidöverförd (överförbar) resistens mot detta medel påvisades. Bland annat kontrollerar man om det finns resistensgener för plasmidöverfört kolistin i resistenta isolat i laboratorier, samlar in och övervakar förekomsten i kliniska isolat, tillhandahåller regelbundet uppdaterad information och arbetar för större medvetenhet om risker med antimikrobiell resistens, exempelvis via faktablad, tekniska publikationer och pressartiklar. 4.4 POLICYER/PRAXIS FÖR ATT UPPMUNTRA MINSKAD OCH ÅTERHÅLLSAM ANVÄNDNING AV ANTIMIKROBIELLA MEDEL TILL DJUR OCH RESULTATEN HITTILLS Att minska behovet av antimikrobiella medel Friska djur behöver inte antibiotika 35. I den nationella strategin mot antimikrobiell resistens för perioden ligger tonvikten återigen på långsiktiga insatser för att minska behovet av antimikrobiella 10

15 medel (i stället för att sätta upp mål för minskad användning). Det ska göras genom ett antal förebyggande åtgärder som sammanfattas i den flitigt använda sloganen Friska djur behöver inte antibiotika. Motivationen till att minska användningen av antimikrobiella medel har också vissa mer praktiska orsaker. Enligt Svenska Ägg är det till exempel så att den begränsade tillgången till antimikrobiella medel och de långa karenstiderna mer eller mindre har tvingat dess medlemmar att använda alternativa metoder. 36. De hälsokontroller som sedan en lång tid tillbaka görs av djur som fraktas in i landet framhölls av flera branschorganisationer som ett bra sätt att förebygga spridning och underlätta utrotning av vissa sjukdomar hos livsmedelsproducerande djur. Organisationen Svenska Djurbönders Smittskyddskontroll (som ägs av producenterna) har fortsatt att genomföra dessa kontroller sedan Sverige gick med i EU, och dessa frivilliga kontroller måste genomgås för att få skicka djur till slakterier och leverera mjölk till mejerier. Tack vare detta är Sverige fritt från många sjukdomar med stora ekonomiska konsekvenser hos svin och andra livsmedelsproducerande djur, bland annat porcint reproduktivt och respiratoriskt syndrom, Aujeszkys sjukdom (AD), överförbar gastroenterit och PED. Dessutom finns nationella kontrollprogram för salmonella och Campolybacter. 37. MRSA/MRSP, andra meticillinresistenta stafylokocker och karbapenemasproducerande Enterobacteriacae klassificeras som anmälningspliktiga smittämnen. Laboratorier som misstänker en fenotyp av något av dessa ämnen måste meddela den veterinär som lämnade in provet till laboratoriet, Jordbruksverket och länsstyrelserna. 38. De nationella kontrollprogrammen har lett till bättre biosäkerhetsåtgärder enligt företrädare för Svensk Fågel. Ytterligare åtgärder för att förbättra slaktkycklingarnas hälsa är bland annat foderförändringar (ändrat protein- och fiberinnehåll och tillsats av enzymer, aminosyror och probiotika) samt förändringar av driften (bl.a. minskad djurtäthet). 39. Svensk Fågel framhöll det arbete som görs för att övervaka och minimera förekomsten av VRE och ESBL. ESBL har övervakats sedan den först upptäcktes hos kycklingar 2010, och övervakningen omfattar stickprov på alla mor- och farföräldrabesättningar som importeras till Sverige och ytterligare prover under uppfödnings- och produktionsfaserna. Resultaten följs upp för att minimera ytterligare spridning. Prover tas också från lokaler för att kontrollera de sanitära förhållandena innan nya djur flyttar in. Ett frivilligt förbud mot användning av cefalosporiner i kläckerier i EU har bidragit till att minska problemet. 40. Svensk Fågel noterade också att de åtgärder som vidtagits hittills (inbegripet de som beskrivs ovan) sedan 1986 har gjort det möjligt för producenterna att sluta använda antimikrobiella medel i förebyggande syfte och även att de, i likhet med uppfödarna, samtidigt har kunnat fasa ut all behandling med kritiskt viktiga antimikrobiella medel (cefalosporiner, kinoloner och makrolider). Företrädare för föreningen betonade att det är viktigt att fortsätta använda jonoforiska antibiotika som fodertillsatser för att 11

16 förebygga koccidiosis. De anser att användningen av dessa tillsatser inte bör ge upphov till tvivel om huruvida det är möjligt att märka kött från fjäderfä som producerats utan antibiotika. 41. Svenska Ägg framhöll att förvaltning, biosäkerhet, produktionssystem enligt principen all in/all out samt åtgärder för sjukdomsutrotning är viktiga delar av hälsoprogram för djurbesättningar. I det senare fallet används det för länge sedan införda salmonellaprogrammet också som ett verktyg för att bekämpa andra infektionssjukdomar. Övriga åtgärder som vidtagits är till exempel vaccination (bl.a. mot rödsjuka) och insatser mot E. coli hos värphöns. Det noterades att det ofta krävs relativt små förändringar av produktionen/driften för att åtgärda de många faktorer som kan stressa fåglarna (t.ex. ljus, förekomst av möss, foderkvalitet osv.) för att minska problemen med E. coli. 42. Företrädare för föreningen Sveriges Grisföretagare berättade att man, utöver programmen för att utrota och förebygga sjukdomar (se punkt 36), särskilt arbetar för att förbättra jordbrukens biosäkerhet och den övriga driften samt för att förbättra besättningarnas hälsa. Enligt Gård & Djurhälsan omfattar detta arbete i normalfallet karantänperioder för avelsdjur, strikta regler för besökare, leveranser, foder och vatten samt för hantering av döda djur och skadegörare. Produktionsåtgärderna omfattar bland annat separation av djur i olika ålder eller olika djuromgångar och all in/all out-system där lokaler rengörs och desinfekteras mellan varje omgång. Andra åtgärder avser lokalernas utformning, djurtäthet och foderkvalitet. 43. Omkring 25 % av alla svenska griskultingar produceras i särskilda suggpooler, där suggorna hålls på en central produktionsplats tills omkring tre veckor före grisning, då de överförs till satellitbesättningar. Griskultingar som föds i en satellitbesättning stannar kvar där efter avvänjningen. Den gård som vi besökte ingick i en sådan poolverksamhet och man sade sig ha relativt få hälsoproblem med suggorna. Foder innehållande zinkoxid användes för att förebygga diarré hos avvanda smågrisar och både lantbrukaren och veterinären såg med oro på följderna av eventuella framtida begränsningar av zinkoxidanvändningen. Man konstaterade emellertid att omkring 60 % av svingårdarna inte använder zinkoxid eller kolistin i foder som innehåller läkemedel, så det finns möjlighet att undersöka viktiga framgångsfaktorer som skulle kunna tillämpas i större utsträckning. 44. Företrädare för SVA presenterade en fallstudie om framgångsrika åtgärder för en omfattande minskning av behovet av att använda pleuromutiliner som är den prioriterade behandlingen mot svindysenteri. Det blev möjligt efter införandet av effektiva diagnosmetoder som gör det möjligt att skilja på olika former av diarré och ett efterföljande införande av frivilliga kontrollmetoder. Tack vare ett nära samarbete mellan rådgivningstjänster, intressenter, myndigheter, akademiker och producenter genom informella ad hoc-möten kunde man optimera metoderna, vilket ledde till en dramatisk minskning av förekomsten och behandlingen (med pleuromutiliner) av svindysenteri. Vägledningar om detta har också offentliggjorts. Man planerar att använda en liknande, samarbetspräglad och stödjande metod för att hjälpa lantbrukare 12

17 att finna lösningar på eventuella problem i samband med en begränsning av användningen av zinkoxid för svin. 45. Växa Sverige 19, den största rådgivningstjänsten för mjölkbönder, betonade att det sedan en längre tid tillbaka görs insatser för att utrota och förebygga sjukdomar hos mjölkkor, vilket har lett till att dessa har en relativt god hälsostatus och är fria från, eller i mycket liten utsträckning drabbas av, sjukdomar som förekommer i vissa andra medlemsstater (bl.a. en mycket låg frekvens av klinisk mastit och låg kalvdödlighet), med en låg användning av antimikrobiella medel som resultat (se punkt 13). 46. Hästnäringens Nationella Stiftelse 20 har antagit en biosäkerhetspolicy som ska främja återhållsam användning av antimikrobiella medel och minska risken för antimikrobiell resistens med hjälp av biosäkerhetsåtgärder. European Horserace Scientific Liaison Committee har också en strategi för reglering av antimikrobiella läkemedel som syftar till att minska eventuell överdriven användning av antimikrobiella medel, vilket ökar risken för utveckling av antimikrobiell resistens. Bland annat försöker man fastställa i vilken utsträckning tetracykliner inklusive doxycyklin (som regelbundet identifieras i antidopningsprover) används för sina antiinflammatoriska egenskaper. En annan viktig del av arbetet är rekommendationerna om att välja antimikrobiella medel utifrån principerna om återhållsam användning i stället för att välja medel utifrån dess karenstid (eftersom hästar inte får tävla före karenstidens utgång). 47. Den första nationella antibiotikapolicyn för hundar och katter antogs 2002, men detta arbete inleddes på allvar 2006, när det första fallet av MRSP upptäcktes. Ett samarbete upprättades mellan olika offentliga, akademiska och industriella intressenter, vilket ledde till en ny, reviderad policy Enligt de nationella reglerna är det obligatoriskt för både veterinärer och ägare av katter, hundar och hästar som har en misstänkt eller konstaterad klinisk infektion av MRSA/MRSP att vidta åtgärder för att minimera spridningen av infektioner hos katter, hundar och hästar. Enligt en veterinär som specialiserat sig på sjukdomar hos katter och hundar har dessa åtgärder lett till en ännu mer uttalad minskning av försäljningen av antimikrobiella medel för dessa djurarter, vilken minskat med över 58 % sedan Upptäckten av MRSA/MRSP hos sällskapsdjur och det arbete som gjorts sedan dess har ökat allmänhetens medvetenhet om att antimikrobiell resistens är en viktig fråga. Denna medvetenhet stärktes ytterligare då dokumentärer om fall av MRSA i animaliska produkter från andra länder visades. Enligt branschföreträdare har det hjälpt till att öka efterfrågan på svenska produkter, som anses säkrare, vilket i sin tur har lett till höjda priser och större intäkter för lantbrukare. Enligt dessa företrädare har det gjort insatserna för att minska antimikrobiell resistens och för återhållsam användning av antimikrobiella medel ekonomiskt bärkraftiga, efter att de under många år inneburit en konkurrensnackdel jämfört med livsmedel som produceras under mindre strikta förhållanden

18 4.4.2 Infektionskontroll och vårdrelaterade infektioner 49. När MRSA och MRSP upptäcktes hos hundar 2006 och hos hästar 2008 väcktes ett intresse för veterinärmedicinsk infektionskontroll, inspirerad av den metod som används inom humanmedicinen. Genom infektionsförebyggande åtgärder vill man minska överföringen av infektionssjukdomar mellan djur och personal samt från djur till djur. Vårdrelaterade/nosokomiala infektioner kan också orsakas av resistenta bakterier (t.ex. MRSA, MRSP och ESBL). 50. Enligt en företrädare för Sveriges veterinärförbund som arbetar med infektionskontroll är vårdrelaterade infektioner särskilt vanliga på veterinärkliniker och djursjukhus eftersom det där finns många mottagliga djur på en liten yta och det förekommer många direkta och indirekta kontakter. Situationen förvärras ytterligare av faktorer som högt antimikrobiellt tryck och avsaknad av, eller otillräckliga, infektionsförebyggande och infektionskontrollerande åtgärder. 51. År 2009 lanserade Sveriges veterinärförbund en hygienpolicy som ska hindra spridning av sjukdomar och resistenta bakterier genom god hygien, aktiva infektionskontrollåtgärder och återhållsam användning av antimikrobiella medel. Kunskapsutbyte om infektionskontroll/hygien och utbyte av erfarenheter mellan olika aktörer uppmuntrades. År 2014 uppdaterades de nationella bestämmelserna (SJVFS 2013:14), och det blev obligatoriskt för alla veterinärkliniker att inrätta och genomföra infektionskontrollprogram (se punkt 54). 52. I projektet för utveckling av program för infektionskontroll/vårdrelaterade infektioner i veterinärsammanhang deltog specialistsköterskor från sjukhus för människor, som tack vare sin praktiska kunskap kunde hjälpa till att hitta lösningar på problem. Det finns många likheter när det gäller infektionskontroll/vårdrelaterade infektioner i human- och veterinärmedicinska sammanhang, men ett antal skillnader noterades också. Till exempel ingår golv på veterinärkliniker i begreppet behandlingsytor, vilket inte är fallet på sjukhus för människor, och det finns också särskilda utmaningar när det gäller att städa lokalerna särskilt i hästcentrer där högtryckstvätt av stallväggar lätt kan sprida bakterier. Dessutom arbetar stora veterinärorganisationer som är baserade i Sverige med specialistveterinärer på infektionskontroll och antimikrobiell resistens för att underlätta infektionskontrollen i sina kliniker och sjukhus. Ett flertal veterinärer har deltagit i specialistutbildning om infektionskontroll och folkhälsa för hälso- och sjukvårdspersonal inom humanhälsa. 53. Kontakter mellan human- och veterinärmedicin i samband med infektionskontroll/vårdrelaterade infektioner utvecklades också till att börja med genom Svensk förening för vårdhygien 21, som främst arbetar på det humanmedicinska området. År 2012 grundades Svensk veterinär vårdhygienförening, som betonar det allt större behovet av förebyggande och kontroll av infektioner och återhållsam användning av antimikrobiella medel, och som har ambitionen att bli ett nordiskt förbund för att

19 underlätta samarbete i denna region. Kontakterna mellan de två organisationerna underlättas genom att veterinärer deltar i styrelsen för Svensk förening för vårdhygien. 54. Kraven för dokumenterade program för infektionskontroll/vårdrelaterade infektioner är bland annat utnämning av en eller två anställda som ansvarar för programmet, framtagande av hygienplaner (grundläggande hygienrutiner, rengöring av golv och andra ytor samt tvätt), rutiner för rengöring och sterilisering av instrument, övervakning, hantering av utbrott och vårdrelaterade infektioner, och utbildning och förbättringar av lokaler. 55. Distriktsveterinärerna har också delat ut en broschyr till lantbrukare med titeln Att tänka på när veterinären kommer, som innehåller god praxis och grundläggande hygienkrav inför ett veterinärbesök. De grundläggande kraven inkluderar tillgång till ett rent bord eller en yta för veterinärens väska och utrustning, tillgång till varmt och kallt vatten och tvål för handtvätt, pappershanddukar, och god belysning. 56. Det har getts ut ett flertal samlingar av riktlinjer för infektionskontroll/vårdrelaterade infektioner för allmän verksamhet (2009), smådjur (2012) 22 och hästdjur (2017). Där beskrivs lärdomar från insatserna vid det första utbrottet av MRSA på hästsjukhus 23. Särskilda riktlinjer för hantering av MRSA, MRSP och ESBL hos smådjur gavs också ut Alla nya veterinärer, sköterskor och tekniker på veterinärkliniker måste genomgå en onlineutbildning om infektionskontroll och hygien. Detta kompletteras med en webbaserad hygienguide med detaljerade demonstrationer och information om hur man kan utforma hygienplaner. Infektionskontroll/vårdrelaterade infektioner ingår också i de kurser som fakulteten för veterinärmedicin vid lantbruksuniversitetet i Uppsala anordnar. Kurserna omfattar obligatoriska program för veterinärhygien, som bygger på en liknande metod som systemet för faroanalys och kritiska styrpunkter för livsmedelshygien. Detta ämne är en stor del (ett av tre år) av utbildningen för veterinärsköterskor. 58. Enligt en specialist på hund- och kattsjukdomar som vi träffade kan det första året av ett infektionskontrollprogram medföra stora kostnader, eftersom det då krävs utrustning och förändringar (t.ex. engångsutrustning och ombyggnad av burar för enkel rengöring). En veterinär på en större klinik för sällskapsdjur som ansvarade för program för infektionskontroll/vårdrelaterade infektioner ansåg emellertid att programmen är nödvändiga för att minska infektionsrisken för ägare och djur som kommer till kliniken