1. GERIATRIK-CASE - Demens

Transkript

1 1. GERIATRIK-CASE - Demens Lisen är 69 år och har varit pensionär sedan 65 års ålder. De senaste åren har hon börjat bli lite glömsk och frågar ofta sin man flera gånger om samma sak. Även barnen märkte detta när de var hemma på julen och ville att hon skulle beställa tid för undersökning. Hon har Levaxin och blodtrycksmedicin, men känner sig frisk och kry. Hon har flera intressen, t ex matlagning och golf. Hon bakar inte lika mycket som förut men lagar maten hemma. Hon bjuder inte vännerna på middagar som hon gjort tidigare. Hennes man är en föreningsmänniska och är ofta borta på olika möten. Även han spelar golf. Lisen håller med om att hon frågar om mycket, men tycker inte att det är något problem egentligen. Hon kan göra allt som hon gjorde förut säger hon och maken håller med. En skillnad är att Lisen blir lättare stressad nuförtiden. Hon har träffat en arbetsterapeut och gjort MMSE (mini mental state examination, kallas ibland MMT dvs Mini Mental Test) där hon fick 26/30 poäng. Hon missade 2 p på fördröjd återgivning och 2 p på baklängesräkning. Hon klarade inte klocktestet. Som vikarierande läkare på hälsocentralen träffar du nu Lisen tillsammans med hennes man. FRÅGA 1.1: Vilka uppgifter vill du komplettera anamnesen med? FRÅGA 1.2: Hur utreder du vidare? FRÅGA 1.3: Skulle du ha fortsatt utreda om MMSE hade varit 29/30 poäng? FRÅGA 1.4: Om inte demens vad skulle hennes symtom kunna bero på? FRÅGA 1.5: Vilken huvudsakliga roll spelar röntgen/blodprover för diagnos? FRÅGA 1.6: Du överväger att ta hjälp av sjukhusets specialistmottagning för demensutredningar. Vad skulle utredningen kunna utvidgas med via denna mottagning? FRÅGA 1.7: Lisen och anhöriga undrar om det finns medicinsk behandling om det skulle vara demens och om medicinen har några allvarliga biverkningar. De undrar också om det finns något man kan göra själv för att påverka minnet. Vad svarar du? FRÅGA 1.8: Vad gäller för bilkörning? Var kan de hämta information? FRÅGA 1.9: Hur ställer man diagnos vid eventuell frontallobsdemens? FRÅGA 1.10: Kan man vara fri från demens med ett MMT på 20/30 poäng?

2 2. GERIATRIK-CASE Förvirring och läkemedelsgenomgång Du är underläkare på en hälsocentral. Elisabeth och hennes maken Helmer söker planerat därför att Elisabeth ibland är så konstig på morgnarna. När detta händer så är hon lite frånvarande och pratar begripliga saker men lite ologiskt och verkar inte förstå när Helmer snällt försöker tala henne till rätta. Pratar om gamla saker och föräldrarna som är döda. Helmer uppfattar det som att hon har svårt att fokusera. De flesta gångerna har Helmer lyckats få hålla henne lugn tills det efter några timmar gått över. Elisabeth säger att hon ofta är trött, men lever ett ganska bra liv även om hon har nedsatt syn pga grön och grå starr och den ganska svåra artrosen i en höft. Hon sköter om hemmet. Maken säger att hon sista tiden varit lite annorlunda, kanske är hon lite nedstämd alternativt har hon begynnande minnesproblem. Elisabeth är överviktig. Inför besöket har du ordinerat blodprover som du har hunnit få svar på (normala Hb, Na, K, CRP, men lite sänkt krea e-gfr=30) och EKG visar enligt automattolkningen sinusrytm, ua. Hon har följande läkemedel: blodtryckssänkande (Enalapril = ACE-hämmare och Metoprolol = beta-blockerare), sköldkörtelhormon (Levaxin), blodförtunnande (Waran/Warfarin för förmaksflimmer), järntillskott (Duroferon), eftersom hon haft lite lågt blodvärde sen ett halvår tillbaka sömntablett (Propavan/Propriomazin), samt smärtstillande kräm ibland (Diklofenak = NSAID, som hon köper själv på apoteket och smörjer på höften). Hon tar alla tabletter på morgonen utom sömntabletten och smärtstillande kräm vid behov. FRÅGA 2.1: Vad kännetecknar en förvirring/hur ställer man en konfusionsdiagnos? FRÅGA 2.2: Vilka faktorer hos Elisabeth ökar risken för förvirring? FRÅGA 2.3: Ge förslag på utredningar och åtgärder utifrån läkarperspektiv? Finns det något annan vårdpersonal eller maken kan eller skall göra? FRÅGA 2.4: Tillstånd som riskerar att förväxlas med förvirring (=differentialdiagnos)? FRÅGA 2.5: Gör en läkemedelsgenomgång, dvs analysera hennes lista med läkemedel! (Några hjälpfrågor: Polyfarmaci? Något som skall bort? Något som skall läggas till? Osv?) FRÅGA 2.6: Låt oss anta att du fastställer att det föreligger en depression. Depression är ofta ett svårbehandlat tillstånd hos äldre (och specifik behandling av depressioner kommer mer på psykiatri terminen). Ge förslag på vad man kan göra för henne förutom att ge henne läkemedel!

3 3. GERIATRIK-CASE Geriatriska giganter (De fyra största giganterna är: konfusion, fall, immobilitet och urininkontinens) Du är underläkare på en medicinavdelning på det lokala sjukhuset. På måndag morgon vid morgonronden diskuteras Pelle, 87 år gammal, som blev inskickad till sjukhuset för att hemtjänsten upplevde att han hade sänkt allmäntillstånd. Han blev inlagd på fredag eftermiddag och under helgen har det inte blivit så mycket mer utredning än blodproverna som togs när han kom till akutmottagningen (rutinblodproverna är normala). Nu får du veta att Pelle varit lite orolig och har ramlat flera gånger i natt. Han klarar bejaka att han har ont i höger knä, men verkar inte så smärtpåverkad. Inte klarat komma upp sen dess. Ligger nu och pratar osammanhängande för sig själv i sängen. Han har tidigare under helgen klarat att gå med rullator och ett levande stöd dvs med stöd från två personer ur personalen. INSTRUKTION: ge max tre svar på respektive fråga nedan (annars blir det för omfattande) FRÅGA 3.1 FALL: Att ramla är en hälsorisk. Hur förhindrar vi att Pelle fortsätter ramla? Ge förslag på utredningar och åtgärder både utifrån läkarperspektiv och från övriga personalkategoriers perspektiv. Det visar sig att Pelle äter och dricker dålig samt ibland sväljer fel. Verkar vara lite intorkad (hur bedömer man det på en äldre person?). FRÅGA 3.2 NUTRITION: Ge förslag på utredningar och åtgärder både utifrån läkarperspektiv och från övriga personalkategoriers perspektiv. När vi undersöker Pelle närmare och tar av kläderna syns tydliga rodnader på hälar, benens undersida, skinkor, rygg/skuldror samt bakhuvud. I sacrum finns förutom rodnader även ett litet sår i huden men det verkar vara ytligt. Det finns misstanke att Pelle hade otur när han ramlade och blev liggande kvar på golvet. Kanske i två timmar mellan natt-undersköterskornas rond. FRÅGA 3.3 TRYCKSÅR: Kan detta räknas som ett trycksår? Ge förslag på utredningar och åtgärder både utifrån läkarperspektiv och från övriga personalkategoriers perspektiv. Hur förebygger man så att det inte blir värre? Undersköterskan meddelar att han inte haft avföring sen han kom till sjukhuset. När du känner på magen och per rektum får du indikationer på att det föreligger förstoppning. FRÅGA 3.4 ELIMINATION: Ge förslag på utredningar och åtgärder både utifrån läkarperspektiv och från övriga personalkategoriers perspektiv hur man kan förbättra hans mage.

4 4. GERIATRIK-CASE - Remissbedömning av rehabiliteringsbehov Du jobbar på en kombinerad rehabilitering och geriatrik avdelning. Sent på eftermiddagen kommer en remiss som du bara hinner läsa, men du hinner inte gå och träffa patienten. Läs remissen om Agda och svara på frågorna nedan: Frågeställning: Anamnes: Från: Rehab/övertag? 76-årig multisjuk kvinna med massiva hemtjänstinsatser. Opererades för sex dagar sedan för blindtarmen. Finns inte längre något kirurgiskt att åtgärda. Tacksam övertagning till geriatriken! Hälsningar Sven Kniv, överläkare, kirurgkliniken Eftersom remissen innehåller begränsat med information ringer du till avdelningen och pratar med sköterskan. Den manliga sköterskan berättar att infektionen i samband med blindtarmen är hävd, patienten har fortfarande dropp och har inte orkat sätta sig upp i sängen ännu. Relativt klar men nedstämd. Ibland rosslig andning, magen inte igång, sover dåligt på nätterna. Maken mycket sjuklig. Eftersom det är sent på dagen så meddelar du avsikten att besöka Agda imorgon bitti. FRÅGA 4.1: Verkar den här patienten lämplig för att få komma på rehabiliteringsavdelning? Argumentera för och emot! Hjälpfrågor: - Patientens förutsättningar: Vad finns det för faktorer som påverkar möjligheten för patienten att ta emot rehabilitering? - Vad kan en rehabiliteringsavdelning erbjuda som inte finns på en vanlig avdelning? - Finns det några risker med rehabilitering? Nästa morgon visar det sig att under natten har bakjourerna förhandlat mellan sig och flyttat patienter kors och tvärs. Oavsett din åsikt i föregående fråga är patienten nu på den geriatriska avdelningen. FRÅGA 4.2: Försök sätta upp mål för Agda utifrån olika perspektiv av de olika personalkategorier som jobbar på en rehabiliteringsavdelning.

5 5. GERIATRIK-CASE - Multisjuklighet, palliation och anhörigbemötande Du är på akuten när Olga som är 102 år gammal och multisjuk söker för nedsatt allmäntillstånd. Visar sig ha 40 graders feber, skyhögt CRP och urinstickan visar positiv nitrit. Du beslutar om inläggning, vilket blir tredje gången i år, skall få iv antibiotika för uvi. Sonen, Sture, tycker att hon skall läggas in på infektionskliniken där de är experter på infektioner. FRÅGA 5.1: Diskutera med sonen kring vad finns det för fördelar respektive nackdel för en mycket gammal skör, multisjuk patient att bli inlagd på en organspecifik avdelning, i det här fallet infektion, jämfört med en geriatrisk avdelning? Efter lite turer kom Olga att hamna på geriatrikavdelningen. Hon är mycket trött. Personalen har svårt att få i henne mer än max ml dryck per dag. Ligger mest i sängen. Säger bara enstaka ord och har svårt att uttrycka sin åsikt, dvs är ambivalent. FRÅGA 5.2: Sonen önskar samtal om sin mammas situation. När man pratar med anhöriga till personer i gränslandet mellan aktiv respektive palliativ inriktning på vården är det ofta bra att beskriva hur de två alternativen skulle se ut. Ge tre förslag på vad som kan/skall göra om man fortsätter aktiv behandling och ge tre förslag på vad som kan/skall göra om man har en palliativ inriktning. Fundera även på ev behandlingsbegräsningar avseende: iva/hlr, dropp/antibiotika/blodtransfusion, matintag, osv. Din överläkare förordar palliativ inriktning på den fortsatta vården. Sonen önskar att man är fortsatt aktiv. FRÅGA 5.3: Hur bemöter man sonen? Vem har rätt att besluta? Ett syskon till Olga, Lars som är en 91-årig pigg och vital man, delar din överläkares åsikt. Han berättar att Olga har skrivit en FRAMTIDSFULLMAKT (se bifogat dokument livstestamente ). Där står det kortfattat att hon inte vill hållas vid liv med konstgjorda medel. Fråga 5.4: Hur påverkar detta beslutet om inriktning av vården? FRÅGA 5.5: Bonusfråga På vilket sätt tror du att dina föreställningar och förutfattade meningar om äldre kan ha påverkat dina svar?

6