Svar på frågor från IVO om strokevården i Kalmar län

Transkript

1 TJÄNSTESKRIVELSE Sida 1 (1) Landstingsdirektörens stab Kanslienheten Datum Diarienummer Landstingsstyrelsen Svar på frågor från IVO om strokevården i Kalmar län Förslag till beslut Landstingsstyrelsen antar redovisad skrivelse som sitt svar på frågor från Inspektionen för Vård och Omsorg om strokevården i Kalmar län. Skrivelsen överlämnas till Inspektionen för Vård och Omsorg Bakgrund Inspektionen för Vård och Omsorg har i skrivelse daterad den 17 mars 2017 begärt att få svar på ett antal frågor om strokevården i Kalmar län. IVO kommer att granska hur ledning och styrning fungerar genom hela strokevårdskedjan från akut omhändertagande till rehabiliteringsinsatser i slutenvård, primärvård och kommunal hälso- och sjukvård. I skrivelse redovisas svar på de frågeställningar som ställts. Marie Nilsson Sekreterare Bilagor 1. Skrivelse till IVO daterad den 25 april Skrivelse från IVO daterad den 17 mars Landstinget i Kalmar län Webbplats Ltkalmar.se E-post landstinget@ltkalmar.se Organisationsnr Postadress Landstinget i Kalmar län Bo Kalmar Besöksadress Strömgatan Kalmar Telefon v Bankgiro

2 SKRIVELSE Sida 1 (4) Datum Diarienummer IVO Dnr / Svar på frågor om strokevården i Kalmar län Med anledning av att Inspektionen för vård och omsorg ställt frågor till den landstingsstyrelsen om strokevården i Kalmar län framförs följande. Vilka politiska inriktningsbeslut har ni tagit som rör strokevården i landstinget? Vad har ni för politiska mål för strokevården? De politiska ledningens inriktningsbeslut är att följa nationellt framtagna behandlingsrekommendationer oavsett diagnosområde. Stroke är ett diagnosområde som genom flera planperioder har lyfts fram och som särskilt prioriterats. Landstingets placeringar i Öppna Jämförelser, det vill säga indikatorer inom stroke har visat på behov av förbättringar och ytterligare stärkt att område stroke ska prioriteras. Ett sätt att riktat stödja verksamheterna har varit att hälso- och sjukvårdsförvaltningarna fått särskild stöd att prioritera de kliniska processerna kring strokesjukvården. En process som leds av en särskilt utsedd processledare med uppdrag från ledningsstaben. För att belysa att strokevården överbryggar till den kommunala hälso- och sjukvårdens uppdrag har landstingets hälsooch sjukvårdande förvaltningar etablerade arbetssätt, nätverk och framtagna praktiska anvisningar för specifikt riktade till sjuksköterskor och habilitering och rehabilitering samt hjälpmedel, se bifogade bilagor 1-2. De praktiska anvisningarna har sedan hemsjukvårdsvälingen blivit ett stöd för att säkra patientens vård- och rehabiliteringsväg oavsett huvudman. På vilket sätt följer ni upp dessa beslut? På vilket sätt följer ni upp att ni når dessa mål? Uppföljningen på politisk nivå sker framförallt. via dessa öppna redovisningar av indikatorer inom stroke, vården i siffror. Med stöd av detta och genom dialog med berörda förvaltningar och politiker ges man möjlighet att återkoppla strokevården i sin helhet. Landstingets hälso- och sjukvårdsförvaltningen (ansvariga för länets tre sjukhus) följer dessutom följande nyckeltal, se infogad bild hämtad från uppföljningsverktyget Stratsys. Landstinget i Kalmar län Webbplats Ltkalmar.se E-post landstinget@ltkalmar.se Organisationsnr Postadress Landstinget i Kalmar län Bo Kalmar Besöksadress Strömgatan 13 Kalmar Telefon Bankgiro

3 Landstinget i Kalmar län Datum Diarienummer Sida 2 (4) Inom ramen för den sydöstra samverkan det vill säga inom sjukvårdsregionen sker det också uppföljningar, analyser och gemensamma ansatser för att förbättra strokevården. Som eempel kan nämnas sjukvårdsregionalt framtagna riktlinjer för trombolys/intrakraniell blödning, utredning och sekundärprofyla och nyttjande av strokejour i Östergötland. Dessa förbättringsarbeten sker dessutom med stöd av olika multiprofessionella sammansättningar. Hur följer ni upp att strokevården i landstinget är jämlik för invånarna utifrån ett socioekonomiskt och geografiskt perspektiv? Att följa upp att hur vården bedrivs jämlikt ur ett geografiskt och ett socioekonomiskt perspektiv är svårt att tar fram underlag på. Ett sätt att ge förutsättningar så att den jämlika vården blir grunden är att ge de hälso- och sjukvårdsdrivande förvaltningarna de förutsättningar som krävs för att möta befolknings behov oavsett var i länet denna vård bedrivs. Hur beaktar ni Socialstyrelsens nationella riktlinjer för strokesjukvård innan ni fattar politiska beslut? Som ovan framförts är den uttalade inriktningen att de nationella riktlinjerna ska följas. Under 2017 pågår arbetet med att planera för att möta den remissrunda som blir aktuell att genomföra i samband med att Socialstyrelsen inom kort kommer att presentera ett reviderat förslag på nationella riktlinjer vid strokesjukvård. I samband med dessa remissrundor har man inom sydöstra en inarbetad process där så kallade kunskapsseminarier är en riktad arbetsdag där beslutsfattare d.v.s. politiker, tjänstemän, patientföreträdare med flera medverkar. Utfallet av dagen ger stöd att se konsekvenser samt kunna ta ställning till hur de kommande utmaningarna ska sammanfalla med landstinget/regionens övergripande plan och budgetarbete. Flera sjukhus och kliniker som vårdar personer med stroke inom sjukvårdsregionen deltar också i den triangelrevision som det nationella (SKL) programrådet för stroke inlett under Finns det samverkansavtal för strokevården mellan olika huvudmän? Om ja, bifoga dessa. Avtalad samverkan inom sjukvårdsregionen finns, se Regionavtal bilaga 3. Hur skulle ni beskriva kvaliteten i den strokevård som ni erbjuder utifrån de fattade politiska besluten? Kvaliteten i den Strokevård i Kalmar län har förbättras med stöd av de tidigare beskrivna insatserna. Viktigt att nämna att Dagens Medicin rankar Västerviks och Oskarshamns sjukhus som bäst i sina respektive klasser. Det

4 Landstinget i Kalmar län Datum Diarienummer Sida 3 (4) är första gången som Västerviks sjukhus får utmärkelsen samtidigt som Oskarshamns sjukhus prenumererat på den flera år. Som eempel uppvisar Oskarshamns sjukhus bra resultat inom strokesjukvård och har belönats flera gånger. Både 2012 och 2015 utsågs man till årets strokeenhet av kvalitetsregistret Riks-Stroke. Man har fått hedersomnämnanden för "god strokevård" 2010, 2011 och Nedan infogade bilder är hämtade från landstingets sammanställda redovisning Öppna jämförelser Efter kartbilden anges vilka indikatorer det avser och analys sammanställd av landstinget i Kalmar läns processledare för stroke.

5 Landstinget i Kalmar län Datum Diarienummer Sida 4 (4) Bilagor 1. Praktiska anvisningar sjuksköterskor 2. Praktiska anvisningar rehabilitering, habilitering och hjälpmedel 3. Regionavtal (pdf) inom sydöstra sjukvårdsregionen

6 Praktiska anvisningar Sjuksköterskor 2016 Länsgemensam ledning i samverkan Inom socialtjänst och angränsande område Hälso- och sjukvård i Kalmar län

7 Innehåll Inledning 3 Gemensam ledstjärna och målbild 3 Länsgemensam ledning i samverkan 3 Definitioner 4 Patientens samtycke 4 Tröskelprincipen 4 Hembesök och hemsjukvård 4 Hembesök 4 Flödesbeskrivning vid hembesök 5 Hemsjukvård 5 In och utskrivning i hemsjukvården 5 Flödesbeskrivning vid hemsjukvård 6 Barn 6 Psykiatri 6 Palliativ vård 6 Egenvård 7 Inkontinenshjälpmedel 7 Diabetes 7 Demens 7 Delegeringar 8 Provtagning 8 Förbrukningsmaterial/kostnadsansvar 8 Inför besök på landstingets verksamheter 8 Intyg tillfällig föräldrapenning 8 Vårdhygien och multiresistenta bakterier 8 Asylsökande 9 Avvikelser 9 Arbetsgrupp 9 Beslutad av och revideras 9 Bilaga 1 Patientfall 10 Bilaga 2 Förbrukningsartiklar/kostnadsansvar 13 Praktiska anvisningar sjuksköterskor 2 Länsgemensam ledning i samverkan

8 Inledning Kommunaliserad hemsjukvård har bedrivits i Kalmar län sedan Länet har sedan dess gemensamt arbetat fram arbetsmodeller som syftar till att förstärka samverkan mellan länets vårdgivare. I juni 2015 reviderades Avtal om övertagande av hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende mellan landstinget och kommunerna i Kalmar län samt Ramavtal om läkarmedverkan och arbetsgrupper tillsattes för att utarbeta nya praktiska anvisningar kopplade till revideringen. Arbetsgruppen har tagit fram Praktiska anvisningar för sjuksköterskor på uppdrag från Informationsöverföringsgruppen vilken sorterar under Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande hälso- och sjukvård. Dessa praktiska anvisningar syftar till att tydliggöra ansvarsfördelningen mellan vårdgivarna inom hemsjukvården i Kalmar län så att gråzoner minimeras och att patienten sätts i fokus. Hemsjukvården ska präglas av respekt och tillit. Samarbete över organisationsgränser är av avgörande betydelse, liksom multiprofessionellt teamarbete och lärande av varandra. Gemensam ledstjärna och målbild Ledstjärnan är att se till Klaras bästa! Ledstjärnan är att skapa förutsättningar för patientens vård och omsorg sätta i fokus och inte ansvarsgränserna mellan huvudmännen. Patientens och närståendes delaktighet är en förutsättning. Med landstings- och kommungemensamt fokus på hälsa och livskvalitet ska invånarna i Kalmar län inte märka våra organisatoriska gränser möta kompetens, säkerhet, hög kvalitet och gott bemötande erbjudas stöd utifrån varje individs behov och förutsättningar med syfte att återvinna eller bibehålla bästa möjliga funktionsnivå. Samt skapa goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet Länsgemensam ledning i samverkan I september 2013 antogs en ny struktur och modell för samverkan och gemensam ledning och styrning i Kalmar län. Samverkansmodellen bygger på ett antal årligt återkommande forum. Varje år hålls två presidiekonferenser med landstingspresidiet, PKN presidiet och samtliga socialnämndspresidier i länets 12 kommuner. Konferenserna fokuserar på innehåll och resultat av arbetet samt fastställer riktning för nästkommande samarbetsperiod. Den Länsgemensamma ledningsgruppen leder arbetet i länet med utgångspunkt i presidiekonferensernas uppdrag och årliga aktivitetsplaner. Informationsöverföringsgruppen som har ansvarat att ta fram de praktiska anvisningarna för sjuksköterskor är en av länets samverkansgrupper som arbetar på uppdrag av Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande hälso- och sjukvård. Praktiska anvisningar sjuksköterskor 3 Länsgemensam ledning i samverkan

9 Definitioner Patientens samtycke Patientens samtycke till informationsöverföring mellan huvudmän och medgivande till hembesök och hemsjukvård ska inhämtas. Det räcker med ett muntligt samtycke som ska dokumenteras i patientens journal. Den aktuella vårdgivaren ansvarar att inhämta patientens samtycke. Tröskelprincipen Hembesök ska endast erbjudas de personer som inte själva eller med hjälp av andra kan ta sig till en av landstingets verksamheter inklusive privata vårdgivare (Hälsoval) med avtal utan betydande besvär för den enskilde. Det kan vara fysiska såväl som psykiska besvär som gör att personen inte kan ta sig till mottagningen. Landstinget har tolkningsföreträde. Hembesök och hemsjukvård Kommunen ansvarar för hembesök och hemsjukvård enligt följande Det finns ingen åldersgräns. Ansvaret gäller oavsett diagnosgrupp. Kommunen har ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser upp till och med sjuksköterskenivå. Kommunens ansvar gäller hela dygnet. Informationsöverföringen sker via Cosmic LINK från slutenvården till kommun och primärvård. Se Lathund Cosmic LINK. Cosmic Messenger mellan primärvård och kommun. Kommunikationsmetoden SBAR Situation, Bakgrund, Aktuellt och Rekommenderat används. Se Lathund Cosmic Messenger. NPÖ (Nationell patientöversikt) vid uppdrag från ska inhämta samtycke från patienten och dokumenterar i sin journal tar kontakt med sjuksköterskan i kommunen angående uppdraget som sedan kan läsas via NPÖ. Hembesök När patient själv, närstående, hemtjänst med flera kontaktar landstingets verksamheter inklusive privata vårdgivare (som verkar inom Hälsoval) eempelvis hälsocentral/öppenvårdsmottagning/ 1177/sjukhusavdelning bedömer läkaren eller sjuksköterskan om patienten själv kan ta sig till hälsocentral/mottagning eller behöver ett hembesök. Sjuksköterskan i kommunal hälso- och sjukvård får då i uppdrag att göra ett hembesök. Landstingets bedömning av patientens hälsotillstånd och behov av hembesök har tolkningsföreträde. Ett oplanerat hembesök ska alltid föregås av skriftlig medicinsk information och uppdrag. Vid ett hembesök som ska göras samma dag/natt ska kontakt tas direkt per telefon förutom den skriftliga informationen. Sjuksköterskan i kommunal hälso- och sjukvård återkopplar utförd åtgärd/bedömning till uppdragsgivaren. Praktiska anvisningar sjuksköterskor 4 Länsgemensam ledning i samverkan

10 Flödesbeskrivning vid hembesök Patienten/företrädare för patienten ringer till hälsocentral/öppenvårdsmott/ sjukhusavd /1177 Bedömning Åtgärd Dokumentation Läkarbesök Mottagningseller telefontid Åtgärd Hembesök Ringer till sjuksköterska i kommunen Dokumentation till sjuksköterska i kommunen Sjuksköterska i kommunen gör hembesök Besök hos sjuksköt. eller annan profession Mottagningseller telefontid Sjuksköterska i kommunen upprättar journalanteckning Sjuksköterskan i kommunen återrapporterar till HC/1177 Hemsjukvård Hälso- och sjukvård när den ges i patientens bostad eller motsvarande och som är sammanhängande över tid (Socialstyrelsens Termbank). Hemsjukvården I Kalmar län konkretiseras enligt följande: Samordnad Individuell Plan (SIP) ska finnas för alla patienter i hemsjukvården. Primärvården, öppenvårdsmottagningar eller slutenvården har ansvar för att en plan tillsammans med kommunen upprättas och följs upp. Initiativ till SIP kan tas av alla inblandade vårdaktörer. Ansvarig för uppföljningen utses vid planeringen. Vid inskrivning i hemsjukvården ska alla patienter ha en patientansvarig läkare inom primärvården. När patienten även har kontakt med den specialiserade vården eempelvis psykiatrin har sjuksköterskan inom kommunal hälso-och sjukvård sina kontakter via patientansvarig primärvårdsläkare. Slutenvården ska kalla primärvården till SIP om patienten har behov av hemsjukvård efter utskrivning från sjukhuset. Samtliga kallade ska justera SIP. In och utskrivning i hemsjukvården In och utskrivning i hemsjukvården kräver fortlöpande uppföljning vilket förutsätter kontinuerlig samverkan i vårdarbetet mellan vårdgivarna. In och utskrivning ska dokumenteras i patientens journal i kommun och landsting. Ansvarig för dokumentationen är de aktörer som medverkar vid SIP och uppföljning. Sjuksköterskan i kommunen skickar meddelande om in och utskrivning via Cosmic Messenger till primärvården. Praktiska anvisningar sjuksköterskor 5 Länsgemensam ledning i samverkan

11 Flödesbeskrivning vid hemsjukvård Inskrivning Patienten har kontakt med HC/öppenvårds mott/sjukhus Läkare/SSK bedömer behov av hemsjukvård Läkare/SSK kallar till SIP. Dokumentation i patientens journal hos respektive huvudman. Patienten skrivs in i hemsjukvården Utskrivning Patienten har hemsjukvård Egenvård Sjuksköterskan i kommunen bedömer avslutat behov av hemsjukvård Läkare/SSK kallar till gemensam vårdplanering. Dokumentation i respektive huvudmans journal. Patienten skrivs ut från hemsjukvården Barn Kommunernas ansvar för hemsjukvård omfattar barn oavsett ålder och diagnos. För barn med behov av sjukvård i hemmet söks oftast lösningar mellan barnkliniken och barnets föräldrar/närstående. För att skrivas in i hemsjukvården ska en SIP göras. Kommun och landsting ska eftersträva goda individuella lösningar med barnets bästa i fokus. I SIP ska behov av konsultinsatser från Barnkliniken och patientansvarig läkare tydliggöras. Psykiatri Kommunernas ansvar för hemsjukvård omfattar samtliga patienter oavsett diagnos. Därmed omfattas även patienter med psykiatrisk diagnos och gäller såväl psykiatriska som somatiska insatser. Detta innebär att personer som inte själva eller med hjälp av andra kan ta sig till en av landstingets mottagningar ska erbjudas hembesök. För att skrivas in i hemsjukvården utifrån en psykiatrisk diagnos krävs en SIP där det framgår vem som är ansvarig läkare samt att denne har tagit ställning till inskrivning i hemsjukvården. Det ska alltid finnas en patientansvarig läkare i primärvården. Om patient eller dess legale företrädare inte samtycker till SIP kvarstår hälso- och sjukvårdsansvaret hos landstinget. Psykiatrisk tvångsvård Vid öppen psykiatrisk tvångsvårdform ska istället en samordnad vårdplan göras där det framgår att patienten ska vara inskriven i hemsjukvården. Psykiatrin ansvarar för att en samordnad vårdplan görs inför beslut om tvångsvård. I vårdplanen ska det stå i stora drag vad vården ska innehålla, både på kort och längre sikt. Patienten ska helst själv vara med i vårdplaneringen, men om det inte går ska orsaken finnas med i planen. Närstående kan vara med i vårdplaneringen om patienten samtycker till det och chefsöverläkaren inte tycker det är olämpligt. Palliativ vård När diagnos Palliativ vård är fastställd och patienten är informerad av ansvarig läkare - brytpunktssamtal ska det efter samråd med patient/närstående alla tänkta aktörer kallas till en SIP. Patientansvarig läkare inom öppna specialiserade vården, sjukhuset eller primärvården ansvarar för att denna första planering sker och dokumenteras. Syftet är att öka tryggheten för patienten genom att tillgodose fysiska, psykiska, sociala och själsliga behov samt ge närstående stöd. Praktiska anvisningar sjuksköterskor 6 Länsgemensam ledning i samverkan

12 Brytpunkt kallas den tidpunkt då inga ytterligare insatser kan ges för att återställa hälsan utan vårdinsatserna skall inriktas på att ge bästa möjliga livskvalitet fram till döden. Information ges till patient och närstående om sjukdomstillstånd och vilka insatser som kan erbjudas. Detta brytpunktssamtal skall dokumenteras så att alla vårdgivare har tillgång att läsa det. Brytpunktssamtal kan ske vid flera tillfällen under den palliativa vården. ( Palliativa vårdprogrammet) Egenvård Egenvård är inte hälso-och sjukvård. Till egenvård räknas de uppgifter som legitimerad personal normalt bedömer att patienter eller närstående själva kan utföra efter enklare instruktion. En individuell bedömning görs av patientens hälsotillstånd och förmåga att klara egenvården. Det är inte diagnosen utan patientens mentala funktionsförmåga som är helt avgörande. Det är legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom landsting och kommun som har tolkningsföreträde och som dokumenterar i respektive journal. Den enskilde kan även ansöka om bistånd hos kommunen i utförande av egenvården och ska då lämna in ett skriftligt intyg underskriven av legitimerad personal att insatsen är bedömd som egenvård. Regionförbundet och landstinget har gemensamt antagit Övergripande riktlinjer för bedömning om en hälso- och sjukvårdsinsats kan utföras som egenvård. Inkontinenshjälpmedel Primärvårdens ansvar: Inkontinenshjälpmedel förskrivs och följs upp av förskrivningsansvariga sjuksköterskor till offentligt och privat listade patienter som utför sina sjukvårdsbesök på den offentliga eller privata hälsovalsenhet och som har behov av dessa produkter. Kommunernas ansvar: Inkontinenshjälpmedel förskrivs av förskrivningsansvariga sjuksköterskor i kommunen till patient i hemsjukvården. Förskrivning av inkontinenshjälpmedel och uppföljning av förskrivna produkter i hemmet föranleder inskrivning i hemsjukvården om patienten inte kan ta sig till hälsocentralen/vårdcentralen (tröskelprincipen). Vid tveksamheter, när t.e. patienten är tillfälligt förhindrad och inte kan ta sig till hälsocentralen, förs en dialog med tidigare förskrivare. Diabetes Landstingets ansvar: Landstinget ansvarar för kostnadsfria diabeteshjälpmedel. Det är patientens läkare som har det medicinska ansvaret för patienten. Diabetessjuksköterskan har rätt att förskriva diabeteshjälpmedel. Kommunernas ansvar: Sjuksköterskan i kommunen med förskrivningsrätt för diabeteshjälpmedel samverkar med patientansvarig läkare och diabetessjuksköterska då det gäller patienter inom hemsjukvård och kommunens särskilda boenden. Diabetessjuksköterskan och sjuksköterskan i kommunen med förskrivningsrätt kommer överens om vem som förskriver/beställer löpande förbrukningsartiklar till den enskilde t.e. kanyler till insulinpenna och stickor till blodglukosapparater. Demens Initiativ till demensutredning kan komma från olika yrkeskategorier eller närstående. All utredning i normalfallet utgår från primärvården. Demenssjuksköterskan kallar till en SIP om Praktiska anvisningar sjuksköterskor 7 Länsgemensam ledning i samverkan

13 patienten behöver skrivas in i hemsjukvården. Demenssjuksköterskan finns sedan att tillgå som rådgivande i demensomvårdnad för sjuksköterskan i kommunen. Patienter som behöver hjälp med läkemedels-hantering skrivs in i hemsjukvården. Uppföljning av demenssjukdomen görs av primärvårdens demenssjuksköterska i ordinärt boende och av sjuksköterska i kommunen i särskilt boende. Se Omsorgs och vårdprogram för personer med demenssjukdom i Kalmar län Delegeringar Delegeringar kan ske över huvudmannagränserna enligt SOSFS 1997:14. Eempel på detta kan vara att ansvarig sjuksköterska i primärvården delegerar läkemedelsadministrering till kommunens personal på boende för ensamkommande barn. Provtagning Vid all provtagning gäller tröskelprincipen. Kommunen ansvarar för provtagningsmaterial förutom vid sällan förekommande provtagningsmaterial då detta kan erhållas av ordinerande enhet. Förbrukningsmaterial/kostnadsansvar Se Kostnadsfördelning kommun respektive landsting avseende förbruknings- och sjukvårdsartiklar. Bilaga 2 Inför besök på landstinget verksamheter Vid besök på hälsovalsenhet, öppenvårdsmottagningar, akutmottagning eller inläggning på sjukhus ska blanketten Aktuell situation med aktuella uppgifter samt aktuellt ordinationsbesked finnas med från särskilt boende/hemsjukvård. Vidare ska personen kunna styrka sin identitet vilket är mycket viktigt om det är svårt eller omöjligt för den enskilde att uppge rätt identitet p.g.a. sjukdom eller funktionshinder. Identiteten styrks i första hand genom 1. Godkänd legitimation med foto 2. Medföljande närstående/personal 3. Identitetsband som fieras på personens handled av utsedd personal. Intyg tillfällig föräldrapenning När sjuksköterska i kommunen skriver intyg om sjukdom som gör att barnet inte kan vistas på förskola/skola ska blanketten Intyg för tillfällig föräldrapenning nr FK 7443 användas. Intyget skickas av föräldrarna tillsammans med ansökan om tillfällig föräldrapenning. Vårdhygien och multiresistenta bakterier (MRB) Basala hygien och klädregler gäller. Vid provtagning gäller tröskelprincipen. En dialog förs vid tveksamheter i speciella ärenden. För mer information hänvisas till kommunala riktlinjer på ltkalmar.se/vårdhygien Praktiska anvisningar sjuksköterskor 8 Länsgemensam ledning i samverkan

14 Asylsökande Hemsjukvården för asylsökande är inte välat med kommunerna, varför åtagandet ligger kvar på respektive hälsocentralen. Lokala överenskommelser kan göras mellan hälsocentralen, asylsjukvården och kommunen eempelvis tjänsteköp. Avvikelser Ett fungerande avvikelsehanteringssystem innebär att avvikelser rapporteras, åtgärdas, sammanställs och analyseras. Landstingets avvikelsesystem LISA används för alla avvikelser mellan kommun och landsting. Arbetsgrupp I arbetsgruppen som reviderat Praktiska anvisningar- Sjuksköterskor har följande medverkat: Kerstin Jonskog-Bertilsson, medicinskt ansvarig sjuksköterska Torsås Kommun, sammankallande Ann-Catrin Karlborg, patientsäkerhetssamordnare Västerviks sjukhus Annika Lindquist, medicinskt ansvarig sjuksköterska Kalmar kommun Ann-Katrin Wilhelmson, äldresamordnare landstinget Elaine Walve, avdelningschef Infektion Länssjukhuset Kalmar Inga-May Johansson distriktssköterska Hultsfreds kommun Kenneth Nilsson, verksamhetschef hälso- och sjukvård Oskarshamns kommun Rose- Marie Pettersson, verksamhetschef Slottsgatan hälsocentral Oskarshamn Sofia Velinder, avdelningschef psykiatriskmottagning Oskarshamn Beslutad av och revideras Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande område Hälso- och sjukvård i Kalmar län den 4 december Gäller ifrån 1 januari Revideras årligen eller vid behov av informationsöverföringsgruppen. Praktiska anvisningar sjuksköterskor 9 Länsgemensam ledning i samverkan

15 Patienteempel (bl. a från Västmanlands län) Bilaga 1 Olle 62 år Insulinbehandlad diabetiker, dålig njurfunktion, opererad för coloncancer, ingen metastasering, och har en stomi med komplikationer i huden runt stomiöppningen. Lider av svår oro och ångest periodvis. Ännu har man inte tagit ställning till om det är aktuellt med njurtransplantation enligt patienten. Är aktiv när han orkar. Kan gå men orkar oftast inte. Rullstol. Har en hustru som slutat sitt arbete för att sköta maken. Patienten sköter sin medicinering själv inkl. insulin. Ingen hemtjänst. Pat åker till sjukhus tre dagar i vecka för bloddialys. Åker sjukresa med rullstol dit. Patienten behöver hjälp med stomiskötsel tre gånger i veckan och däremellan akuta besök vid läckage. Två dagar i veckan får patienten sin stomi omlagd på en mottagning på sjukhuset som ligger i anslutning till dialysavdelningen. Den tredje dagen är denna mottagning stängd.(dialysavd får inte lägga om pga. av smittspridning). Hemsjukvården åker därför hem till patienten och sköter stomin denna dag på eftermiddagen när patienten har kommit hem från dialysen. Patienten är svårt sjuk och har funktionsnedsättning pga. sin uttalade trötthet. Undantag från tröskelprincipen är motiverad då det inte kan anses rimligt att patienten skall åka till hälsocentralen med hänsyn till patientens totala situation. Carina 39 Har opererat bort livmodern. Kommer hem fredag eftermiddag. Har ont i operationssåret när hon går men lindrar smärtan med tryck av kudde vilket fungerar. Skall ha injektion Innohep (blodförtunnande) i fem dagar. Patienten är mycket stickrädd och har uppmanats på vårdavdelningen att ringa till hälsocentralen om hon inte klarar av det. Hon får veta att sjuksköterskan i kommunen kan göra hembesök. Bor tillsammans med make och barn en mil utanför tätorten. Patienten kontaktar hälsocentralen kl. två på eftermiddagen och vill ha hjälp med injektionen i hemmet. Hälsocentralen kontaktar sjuksköterskan i kommunen. Sjuksköterskan i kommunen ringer upp patienten och försöker motivera pat att ge sig injektionen och ger henne instruktioner, vilket hon även fått på avdelningen. Sjuksköterskan i kommunen frågar om hon får instruera maken men det går patienten inte med på. Inte heller går patienten med på att hon skall åka till jourcentralen i tätorten för att få sin spruta eftersom hon har så ont och har blivit lovad att få hembesök. Sjuksköterskan i kommunen informerar patienten att hembesök görs ikväll och att patienten då skall försöka att ge sig själv under handledning eller att maken lär sig. Sjuksköterskan i kommunen rapporterar till kvällssköterskan som åker till patienten. Hon öppnar dörren och har en kudde mot magen. Rör sig ganska obehindrat. Patienten vägrar att ge sig sprutan. Maken erbjuder sig men hon vägrar att gå med på detta. Patienten har funktionshinder pga. av fobiskt beteende för sprutor. Ringa hinder pga. av sjukdom. Inga fysiska hinder. Sköterskan förklarar för patienten att injektionen betecknas som egenvård och att det inte är motiverat med hembesök av distriktssköterska. De resterande sprutorna får hon åka till hälsocentralen och ta. Praktiska anvisningar sjuksköterskor 10 Länsgemensam ledning i samverkan

16 Ella 66 Har sedan många år reumatism. Varit inlagd för hjärtsvikt och behöver fortsätta med att ha stödstrumpor. Bor ensam i eget hus i ett litet samhälle. Har hjälp från hemtjänst med städning, tvätt och dusch. Klarar inte att själv ta på och av sina stödstrumpor pga. värk och svaghet i sina händer. Fungerar inte med hjälpmedel. Bedöms som egenvård och ordinerande läkare skriver egenvårdintyg som lämnas till patienten. Ansökan om egenvård sker till kommunen. Märta 82 Operation hö höft. Planerat. Dålig blodcirkulation i benen sedan flera år med svårläkta sår av och till. Har klarat sig själv med enstaka insatser av en dotter. Tidvis gått till distriktssköterskan för omläggning av sår på benen. Rollator utomhus. Vid hemkomst från sjukhuset har patienten två sår på vänster underben. Klarar att gå med roilator och ett levande stöd. Har rörelsesmärta. Hemtjänst flera gånger per dag. Rehabplan finns och målet är att patienten skall kunna återgå till ett självständigt liv. Arbetsterapeuten gör hembesök och deltar i vårdplaneringen. Instruerar patienten och övriga personalgrupper om träningsprogram. Sjuksköterskan i kommunen lägger om såret två gånger per vecka i hemmet. Pat skrivs in i hemsjukvård. Efter fem veckor är patienten mycket bättre och går själv inne med en käpp. Har börjat med kortare promenader ute. Bensåren är oförändrade. Efter ny vårdplanering bestäms det att Märta skall åka till distriktssköterskan för omläggning av sina sår. Hon bedömer själv att hon klarar att ta sig från tain in till hälsocentralen. Skrivs ut från hemsjukvården. Patientens funktionshinder med nedsatt rörelseförmåga och smärta efter operationen motiverar till undantag från tröskelprincipen. Patienten skrivs in i hemsjukvård eftersom det är svårt att bedöma hur lång tid behovet av hembesök kommer att vara. Efter god rehabilitering med minskad funktionsnedsättning skrivs patienten ut från hemsjukvården. Karin 83 år Patienten är ensamboende i lägenhet i närheten av hälsocentralen, vill inte ha hemtjänst och har avsagt sig larm. Patienten har haft stroke 3 samt hypertoni, förmaksflimmer och en måttlig demens. Behandlas med Waran. Patienten tar inte alltid alla sina tabletter ur dosetten, då patienten tycker att hon har för mycket mediciner. Patienten behöver påminnas om provtagning när det är aktuellt för PK-prov pga. minnessvårigheterna och behöver hjälp med dosettdelning 1g/vecka. Tidigare har läkemedelsdelning och förvaring av läkemedel kunnat ske på hälsocentralen men det har inte fungerat under senare tid allteftersom patientens demens förvärrats. Patienten har inte kommit för provtagning och dosettdelning och när patienten inte hittat sina mediciner i hemmet har patienten trott att de varit slut och gått till apoteket flera gånger per dag för att hämta ut nya läkemedel. Patientens minnesproblematik är skäl för undantag från tröskelprincipen och patienten ansluts till kommunens hemsjukvård. Praktiska anvisningar sjuksköterskor 11 Länsgemensam ledning i samverkan

17 Nils 60 år Patient med recidiverande depression, mild kognitiv störning som följd av mindre stroke för 15 år sedan, hypotyreos samt diabetes. Patienten har sedan många år uttalade eekutiva svårigheter, dvs. svårt att initiera och fullfölja aktiviteter, svårt att skapa och upprätthålla rutiner, svårt att få saker gjorda, Utredning på geriatrisk klinik ledde först till en demensdiagnos som sedan togs bort, då patientens kognitiva funktionsnedsättning bedömdes konstant, utan någon progress som förutsetts vid demens. Bristande effekt av medicinering för depression, som tidigare föranledde inneliggande vård och ökade doser psykofarmaka som ledde till svåra biverkningar. I samband med dessa perioder upptäcktes allvarliga brister i följsamhet till medicinering. Att effekten uteblir beror på att patienten i perioder inte alls tar sin medicinering, eller tar flera tabletter Försök gjorts till medicindelning via mottagningen men patienten uteblir. Daglig verksamhet, som fungerar när patienten väl tar sig dit, men följsamhet är dålig även till dessa insatser. Kallelse kommit från primärvård för gemensam SIP. Patienten skrivs in i kommunens hemsjukvård för hjälp med läkemedelsadministrering. Psykiatrin ansvarar fortsatt för läkemedelsförskrivning och ordination samt uppföljning av psykiskt mående. Kontaktväg klargörs kring akuta psykiatriska behov. Patientansvarig läkare på hälsocentralen ansvarar för kontakt med psykiatrin, läkemedelsförskrivning och uppföljning av somatiskt status. Ansvarsfördelning, kontaktvägar, och uppföljning tydliggörs i SIP. Tobias 36 år Patient med psykossjukdom och tvångssyndrom. Har påfallande mycket Aspergerdrag, uttalat tvång och ritualer. Upplever att andra ev. kan läsa hans tankar och att han själv kanske kan läsa andras tankar. Svårt att förstå icke verbala budskap samt svårigheter med att förstå sociala kontakter och att kommunicera. Kommunala insatser i form av hemtjänst, färdtjänst och kontaktperson. Har kontakt med psykiatriska klinikens öppenvård med besök på patientens eget initiativ för stöd och samtal. Hyggligt stabil medicinering med per oral neuroleptika samt ångestdämpande medicinering. Behov av hjälp med läkemedelshantering och kontroll av följsamhet till behandling. Patienten skrivs in i kommunens hemsjukvård. För hjälp med läkemedelsadministrering och uppföljning av psykiskt mående. Psykiatrin ansvarar fortsatt för läkemedelsförskrivning och ordination samt uppföljning av psykiskt mående. Kontaktväg klargörs kring akuta psykiatriska behov. Patientansvarig läkare på hälsocentralen ansvarar för kontakt med psykiatrin, läkemedelsförskrivning och uppföljning av somatiskt status. SIP ska beskriva hemtjänstens kontaktväg till kommunens hemsjukvård för initial bedömning. Kontaktpersonens uppdrag tydliggörs Struktur för att gemensamt följa upp, utvärdera och planera vården mellan vårdgivarna anges i SIP. Praktiska anvisningar sjuksköterskor 12 Länsgemensam ledning i samverkan

18 Kostnadsansvar Kommun respektive Landsting Bilaga 2 avseende förbruknings- sjukvårdsartiklar. Typ av behandling/produkter Kommun Landsting Infusionsbehandling Infusionspumpar Morfinpumpar - läkemedelspunpar Droppaggregat Softset ("mellanslang" mellan aggregat och pump) Droppställ i ordinärt boende utan hemsjukvård * Droppställ i ordinärt boende med hemsjukvård Droppställ i SÄBO Droppräknare för infusion Porth-a-carth Tillbehör till Porth-a-carth * Om det är ett hjälpmedel Sondmatning Droppställ i ordinärt boende utan hemsjukvård * Droppställ i ordinärt boende med hemsjukvård Droppställ i SÄBO Enterala nutritionskatetrar, e gastroknapp, PEG ord. Slutenvårdsklin Nutritionspump lånas ut från dietistmott, ej till SÄBO Tillbehör för sondmatning i ordinärt boende utan hemsjukvård Tillbehör för sondmatning i ordinärt boende med hemsjukvård Tillbehör för sondmatning i SÄBO Sondmat i ordinärt boende utan hemsjukvård Sondmat i ordinärt boende med hemsjukvård Sondmat i SÄBO enl. SOL och LSS * Om det är ett hjälpmedel Andningshjälpmedel/andningsgymnastik Inhalatorer/nebulisator+tillbehör Ventilator+tillbehör Oygenbehandling Oygenbehandling+tillbehör Apparater vid sömnapnésyndrom CPAP-apparater sömnapnésyndrom+tillbehör OBS! egenavgift (byte av slang, hätta,mask bekostas av brukaren) Personförskrivna slemsugar Sug med tillbehör, laddare, transformator, filter, kopplingsslang Sugkatetrar i ordinärt boende utan hemsjukvård Sugkatetrar i ordinärt boende med hemsjukvård Sugkatetrar i SÄBO Ögonförband Urglasförband Praktiska anvisningar sjuksköterskor 13 Länsgemensam ledning i samverkan

19 Typ av behandling/produkter Kommun Landsting Permanent trakeostoma Kanyl och peang Kanylband-ordinärt boende utan hemsjukvård Kanylband-ordinärt boende med hemsjukvård Kanylband i SÄBO Förband inkl spec.förband i ordinärt boende utan hemsjukvård Förband inkl spec.förband i ordinärt boende med hemsjukvård Förband inkl spec.förband i SÄBO Fuktvälare/talventil i alla former ("näsor") i ordinärt boende utan hemsjukvård Fuktvälare/talventil i alla former ("näsor") i ordinärt boende med hemsjukvård Fuktvälare/talventil i SÄBO Kompressionsbehandling Kompressionspump Strumpor för ben OBS! egenavgift Överarmsbandage OBS! egenavgift Handskar (förskrivs av arbetster. eller fysioter.) Handskar förskrivna enl. tröskelprincipen Dialysbehandling Utrustning för hemdialys Inkontinenshjälpmedel oavsett ålder Patienter i ordinärt boende utan hemsjukvård (tröskelprincipen) Patienter i ordinärt boende med hemsjukvård Patienter i SÄBO Läkemedelsnära förbrukningsartiklar Individuell förskrivning till patient För tillfälligt bruk e sprutor och kanyler Provtagningsmaterial För prover ordinerade av läkare* Sårvårdsprodukter (enl. sårläkningsprogrammet) Artiklar som ord av läkare till patienter i ordinärt boende utan hemsjukvård Artiklar som ord av läkare till patienter i ordinärt boende med hemsjukvård Artiklar som ord av läkare till patient i SÄBO *Kommunen ansvarar för provtagningsmaterial förutom vid sällan förekommande provtagningsmaterial då detta kan erhållas av ordinerande enhet Praktiska anvisningar sjuksköterskor 14 Länsgemensam ledning i samverkan

20 Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande område hälso- och sjukvård i Kalmar län Praktiska anvisningar sjuksköterskor 15 Länsgemensam ledning i samverkan

21 Praktiska anvisningar Rehabilitering, habilitering och hjälpmedel 2016

22 Inledning Kommunaliserad hemsjukvård har bedrivits i Kalmar län sedan Länet har sedan dess gemensamt arbetat fram arbetsmodeller som syftar till att förstärka samverkan mellan länets vårdgivare. I september 2013 antogs en ny struktur och modell för samverkan och gemensam ledning och styrning i Kalmar län. Samverkansmodellen bygger på ett antal årligt återkommande forum. Varje år hålls två presidiekonferenser med landstingspresidiet, Primärkommunala nämndens presidium och samtliga socialnämndspresidier i länets 12 kommuner. Konferenserna fokuserar på innehåll och resultat av arbetet samt fastställer riktning för nästkommande samarbetsperiod. Den Länsgemensamma ledningsgruppen leder arbetet i länet med utgångspunkt i presidiekonferensernas uppdrag och årliga aktivitetsplaner. I juni 2015 gjordes ett förtydligande av Avtal om övertagande av hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende mellan landstinget och kommunerna i Kalmar län samt Ramavtal om läkarmedverkan. Länsgrupp hab/ rehab är en av länets samverkansgrupper som arbetar på uppdrag av Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande hälso- och sjukvård. Länsgrupp hab/ rehab har arbetat fram de praktiska anvisningarna inom habilitering och rehabilitering och. dessa praktiska anvisningar syftar till att tydliggöra ansvarsfördelningen mellan vårdgivarna för habilitering och rehabilitering i Kalmar län så att gråzoner minimeras och att patienten sätts i fokus. I praktiska anvisningarna används benämningen fysioterapeuter och det inkluderar både fysioterapeuter och sjukgymnaster. Praktiska anvisningar för rehabilitering, habilitering och hjälpmedel utvärderas senast Praktiska anvisningar rehabilitering, habilitering och hjälpmedel Länsgemensam ledning i samverkan 2

23 Innehåll Inledning... 2 Rehabilitering Gemensam ledstjärna och målbild rehabilitering och hjälpmedel Mötesplatser rehabilitering Länsgrupp habilitering/rehabilitering Lokala mötesplatser Definitioner rehabilitering Rehabilitering Funktionsnedsättning Specifik rehabilitering Vardagsrehabilitering Rehabiliterande förhållningssätt Hemrehabilitering Dagrehabilitering, Rehabilitering vid korttidsvistelse, intensiv rehabilitering etc Vårdnivåer Egenvårdsnivå Primärvårdsnivå Kommunrehabilitering Distriktsrehabilitering Specialistvårdsnivå Slutenvård Öppenvård Samverkan rehabilitering och hjälpmedel Planering av patientens rehabilitering In- och utskrivning av patienter i slutenvård Ärendegång vid kallelse till samordnad vårdsplanering Överrapportering/Information Justering av vårdplanen Ansvar för hjälpmedel och hjälpmedels-förskrivning Kognitions- och sinnesstimulerande hjälpmedel Kommunikationshjälpmedel Hjälpmedel vid planerad eller längre rehabprocess på sjukhus Praktiska anvisningar rehabilitering, habilitering och hjälpmedel Länsgemensam ledning i samverkan 3

24 Hjälpmedel vid planerade ärenden Hjälpmedel i samband med sjukhusvistelse Undantag Vid högrisksmitta Specialanpassade hjälpmedel under vårdtiden När patienten väljer att själv skriva ut sig från sjukhuset Planerat hjälpmedelsbehov till utomlänspatienter Hantering vid snabbt ärende - enstaka enklare hjälpmedel Vägledande patientfall Kognitions- och sinnesstimulerande hjälpmedel Referenser Bas- och specialisthabilitering Styrande och stödjande definitioner samt ansvarsfördelning Habilitering Bashabilitering Specialisthabilitering Hjälpmedel Kommunen Landstinget Samverkan Vägledande patientfall Bilagor Rehabiliteringsplan baserad på ICF riktlinjer för användning Rutin för överrapportering mellan huvudmännen A. Förskrivning av kommunikationshjälpmedel, kommunen initierar B. Förskrivning av kommunikationshjälpmedel, landstinget initierar Praktiska anvisningar rehabilitering, habilitering och hjälpmedel Länsgemensam ledning i samverkan 4

25 Rehabilitering 1. Gemensam ledstjärna och målbild rehabilitering och hjälpmedel Var rehabiliteringen skall ges och vem som skall utföra rehabiliteringen är ett gemensamt ansvar och beslutas i samråd mellan patienten och sjukvårdshuvudmännen. Patienten skall erbjudas rehabilitering i den miljö som är den mest gynnsamma för denne. (1) Ledstjärnan är att skapa förutsättningar för att patientens rehabilitering sätts i fokus och inte ansvarsgränserna mellan huvudmännen. Patientens delaktighet är en förutsättning för hela habiliterings- och rehabiliteringsprocessen. (2) Med landstings- och kommungemensamt fokus på hälsa och livskvalitet skall invånarna i Kalmar län; (3) inte märka våra organisatoriska gränser. möta kompetens, säkerhet, hög kvalitet och gott bemötande. erbjudas stöd utifrån varje individs behov och förutsättningar med syfte att återvinna eller bibehålla bästa möjliga funktionsförmåga samt skapa goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet Mötesplatser rehabilitering Länsgrupp habilitering/rehabilitering Länsgrupp habilitering/rehabilitering består av verksamhetsansvariga från samtliga kommuner och landstinget. Gruppen träffas fyra gånger/år för att övergripande bidra till utveckling och samordning av habilitering och rehabilitering, med fokus på arbetsterapi och fysioterapi/sjukgymnastik Lokala mötesplatser Chefer och medarbetare hos båda huvudmännen har ett gemensamt ansvar för att skapa lämpliga mötesplatser för den lokala samverkan. Praktiska anvisningar rehabilitering, habilitering och hjälpmedel Länsgemensam ledning i samverkan 5

26 2. Definitioner rehabilitering 2.1. Rehabilitering Insatser som ska bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet. (4) 2.2. Funktionsnedsättning Med funktionsnedsättning avses nedsättning av fysisk, psykisk eller intellektuell funktionsförmåga. (4) 2.3 Specifik rehabilitering Specifik rehabilitering är relaterad till och kräver kunskap inte bara om människans normala funktioner utan också om den aktuella sjukdomen, skadan och den behandling och träning som utvecklar, återvinner och bibehåller funktionsförmåga. Specifik rehabilitering utförs av arbetsterapeut och/ eller fysioterapeut. Vid överlåtelse av arbetsuppgifter till annan personal sker det genom delegering och/eller ordination. Specifik rehabilitering är arbetsuppgifter och insatser som utförs och ges enligt Hälso- och sjukvårdslagen. (5 ) 2.4. Vardagsrehabilitering Då en person ges möjlighet att, i vardagsnära miljö, bibehålla, utveckla och förbättra sina förmågor och färdigheter genom att personal och närstående använder ett rehabiliterande förhållningssätt. (6) 2.5. Rehabiliterande förhållningssätt Insatser och bemötande ska vara aktivt stödjande istället för hjälpande och inte ta över de förmågor en person har. (6) 2.6. Hemrehabilitering Hemrehabilitering innebär en samlad rehabilitering i eget boende. Detta betyder att rehabiliteringen startas upp så snart som möjligt efter hemkomsten från sjukhus eller korttidsboende och att det sker i samverkan med olika yrkesgrupper. Det är också viktigt att fånga upp tidiga försämringar i hemmet. (7) Praktiska anvisningar rehabilitering, habilitering och hjälpmedel Länsgemensam ledning i samverkan 6

27 2.7. Dagrehabilitering, Rehabilitering vid korttidsvistelse, intensiv rehabilitering etc. Inga enhetliga definitioner finns. Rehabilitering kan bedrivas i många olika former eempelvis dagrehabilitering, rehabilitering vid korttidsvistelse, intensiv rehabilitering. 3. Vårdnivåer Hälso- och sjukvård, inklusive rehabilitering, utförs på olika vårdnivå oavsett huvudman; Egenvårdsnivå Primärvårdsnivå - kommun/landsting Specialistvårdsnivå - landsting Regionvårdsnivå - landsting Nationell nivå - vissa nationella centra finns och håller på att utvecklas, t e. för vissa cancersjukdomar, hjärttransplantationer. Vårdnivåerna ska inte blandas ihop med specialistkompetens för arbetsterapeuter och fysioterapeuter. Specialistkompetens kan finnas på alla vårdnivåer. Patienten kan få sin rehabilitering parallellt på olika vårdnivåer/ansvarsområden. Eempelvis kan patienten erhålla rehabilitering både på landstingets distriktsrehabilitering och inom kommunens rehabilitering i hemmet. Patienten kan söka till arbetsterapeut och fysioterapeut via egen anmälan eller via remiss/överrapportering Egenvårdsnivå Hälso- och sjukvårdsåtgärd som legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal bedömt att en patient själv kan utföra. Egenvård är inte hälso- och sjukvård enligt Hälso- och sjukvårdslagen. (8,9) 3.2. Primärvårdsnivå Primärvårdnivån utgörs av kommunal hälso- och sjukvård samt landstingets primärvårdsverksamhet Nivån innefattar hälso- och sjukvårdsverksamhet som utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svarar för befolkningens behov av grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering och som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser. (4) Kommunrehabilitering Kommunen som vårdgivare ansvarar för rehabiliteringsinsatser som utförs av arbetsterapeuter och fysioterapeuter i hemmet, oavsett boendeform, samt i förekommande dagverksamheter. Praktiska anvisningar rehabilitering, habilitering och hjälpmedel Länsgemensam ledning i samverkan 7

28 Distriktsrehabilitering Landstinget som vårdgivare ansvarar för rehabiliteringsinsatser som utförs av arbetsterapeuter och fysioterapeuter vid landstingets distriktsrehabilitering och privata fysioterapeutmottagningar Specialistvårdsnivå Hälso- och sjukvårdsverksamhet som kräver mer specialiserade åtgärder än vad som kan ges i primärvård. (4) Slutenvård Landstinget som vårdgivare ansvarar för rehabiliteringsinsatser för inneliggande patienter på länets tre sjukhus inklusive psykiatrin Öppenvård Landstinget som vårdgivare ansvarar för rehabiliteringen vid öppenvårdsmottagningarna på länets tre sjukhus samt psykiatrins öppenvård. 4. Samverkan rehabilitering och hjälpmedel Samverkan ska underlätta för patienten att hitta rätt vårdgivare och förhindra att patienten "faller mellan stolarna". Den arbetsterapeut eller fysioterapeut som uppmärksammar behov av samverkan ansvarar för att initiera detta. Väl fungerande samverkan bygger på god kännedom om varandras verksamheter. Utgångspunkten är; att se varje individ som en unik person med individuella förutsättningar, vilket kräver fleibel planering och mångfald i insatserna. att det finns en kontinuitet när det gäller personer och metod, struktur och information. att olika insatser kan ges samtidigt och integrerat istället för efter varandra. Det kräver gränsöverskridande samverkan (10) 4.1. Planering av patientens rehabilitering Vårdgivarna skall erbjuda och planera rehabilitering i samverkan med patienten. (2,9,10). Planeringen av rehabiliteringen kan se ut på olika sätt; Rehabilitering som kräver avgränsade insatser inom en vårdnivå/arbetsplats. Planering av patientens rehabilitering görs mellan patient och rehabiliteringspersonal. Flertalet patienter finns här. Praktiska anvisningar rehabilitering, habilitering och hjälpmedel Länsgemensam ledning i samverkan 8

29 Rehabilitering med omfattande insatser där rehabiliteringskontakten förväntas bestå över tid med flera rehabiliteringsaktörer inblandade ofta spridda över flera vårdnivåer/arbetsplatser. Rehabiliteringsplan (se bilaga) ska upprättas i dialog med patienten och patienten erhåller planen. Rehabilitering som kräver insatser från Hälso- och sjukvården, Socialtjänsten eller annan verksamhet och som har behov av samordning. Patienten skall erbjudas en Samordnad individuell plan, SIP. Samordning skall erbjudas då den ger ett mervärde för patienten utöver de insatser och den samverkan som redan sker mellan verksamheternas personal. Behovet av samordning kan vara särskilt stort för patienter med omfattande och långvariga insatser. Vid utskrivning från psykiatrisk slutenvård ska alltid en SIP göras. (12) Den planering av rehabiliteringen som sker inom slutenvård på sjukhus ska överrapporteras inför utskrivning. Det sker via Cosmic Link och vid behov tas en telefonkontakt. (se kapitel In och utskrivning av patienter i slutenvård) In- och utskrivning av patienter i slutenvård Vårdplanering regleras i betalningsansvarslagen(bal) samt SOSFS 2005:27, Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård. (13,11) En vårdplanering/överrapportering i enlighet med BAL till mottagande part inom kommunen blir avgörande för en god samverkan och kräver att noggranna gemensamma rutiner utarbetas gemensamt av parterna. (1) Överenskomna rutiner avseende BAL är utarbetade av landstinget i Kalmar län och länets kommuner i samverkan. En förutsättning för att information får överföras är att patienten lämnat sitt medgivande.(14) En vårdplan skall upprättas för en patient som efter att ha skrivits ut från en enhet inom landstingets slutna hälso- och sjukvård av den behandlande läkaren bedöms behöva kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, eller landstingets primärvård, öppna psykiatrisk vård eller annan öppenvård. (14) Ärendegång vid kallelse till samordnad vårdsplanering Idag används Cosmic Link för kommunikation mellan slutenvård och kommunens primärvård och vid behov tas en personlig kontakt. Vid kallelse till vårdplanering från Västerviks sjukhus och Oskarshamns sjukhus ska kommunen i första hand kontakta kollegor på sjukhusen. Vid kallelse till vårdplanering från Länssjukhuset i Kalmar ska kommunen kontakta kollegor för avd. 15 stroke, avd. 16 ortoped och avd. 32 geriatrik. För övriga avdelningar gäller att Praktiska anvisningar rehabilitering, habilitering och hjälpmedel Länsgemensam ledning i samverkan 9

30 kommunen kontaktar avdelningen som ger aktuell information. Vid behov av ytterligare information kan kollega kontaktas Överrapportering/Information Adekvat information skall framkomma vid vårdplanering och kollegial överrapportering utifrån professionens bedömning. I de fall arbetsterapeut/fysioterapeut på sjukhuset är involverad i patientens vård och behov av dialog/överrapportering finns utöver den information som framkommer vid vårdplaneringen, ansvarar man för att överrapportera till kommunens arbetsterapeut/fysioterapeut. Ett behov av dialog för tidig information kan finnas innan vårdplaneringen har påbörjats, lokala rutiner kan förekomma Justering av vårdplanen När kommunen är klar över sina åtaganden inför patientens hemgång ska kommunens arbetsterapeut och/eller fysioterapeut justera den del av vårdplanen som den är ansvarig för. 5. Ansvar för hjälpmedel och hjälpmedelsförskrivning Landstinget ansvarar för: Hjälpmedel inklusive kommunikationshjälpmedel som förskrivs enligt landstingets förskrivningsanvisningar (13). Bedömning och tillhandahållande av hjälpmedel för inneliggande patienter på sjukhus. Sjukhusens rehabiliteringsenheter ansvarar för de hjälpmedel som krävs i processen kring rehabilitering utöver den basutrustning (t e rullstol, rollator) som klinikerna tillhandahåller. Hjälpmedelsbehov i samband med akut sjukvård till asylsökande. Vad gäller barn så har de samma rättigheter till hälso- och sjukvård som svenska medborgare. Hjälpmedelsbehov i samband med akut sjukvård till utländska medborgare och utomlänspatienter, se landstingets patienthandbok. Kommunen ansvarar för Hjälpmedel som förskrivs enligt KHS s (Kommunal Hjälpmedelssamverkan) förskrivningsanvisningar inkluderar kognitions- och sinnesstimulerande hjälpmedel. Lokala riktlinjer kan förekomma. (13) Bedömning och förskrivning av hjälpmedel som utförs av arbetsterapeut och fysioterapeut i hemmet, oavsett boendeform, samt i förekommande dagverksamheter. Praktiska anvisningar rehabilitering, habilitering och hjälpmedel Länsgemensam ledning i samverkan 10

31 5.1. Kognitions- och sinnesstimulerande hjälpmedel Uppmärksammas behov i landstinget så tas kontakt med ansvarig kommun precis som för alla andra hjälpmedel. (13) Vägledning för kommunens förskrivare finns i KHS s handbok Kommunikationshjälpmedel Landstinget har under ett år (from ) det fulla ansvaret för förskrivning av kommunikationshjälpmedel. Utvärdering sker efter ett år. Kommunikationshjälpmedel förskrivs efter gällande riktlinjer för landstinget och kommun Hjälpmedel vid planerad eller längre rehabprocess på sjukhus Gäller de patienter som har behov av hjälpmedel under och efter sin vistelse på sjukhuset och där rehabpersonalen gör en insats Hjälpmedel vid planerade ärenden Vid preoperativa behov, e. vid höftplastik, informeras patienten preoperativt via mottagning på sjukhus. Patienten ansvarar sedan för kontakt med kommunen som förskriver och patienten ser till att hjälpmedel är med in till sjukhuset. Är behovet endast kryckkäppar kan patienten köpa dem på behandlande klinik Hjälpmedel i samband med sjukhusvistelse En patient som läggs in på sjukhus med ett känt funktionshinder, lånar bassortimentet under vårdtiden och återvänder hem utan hjälpmedel (oförändrat hjälpmedelsbehov). För en patient som läggs in på sjukhus med förändrat funktionsstatus ansvarar landstinget för hjälpmedel i rehabiliteringen under sjukhusvistelsen. Kollegial dialog förs via Cosmic Link och/eller per telefon kring kommande hjälpmedelsbehov efter sjukhusvistelsen. Kommunen gör valet av de hjälpmedel som behövs efter utskrivning. Kommunerna skall möta upp med hjälpmedel i hemmet Undantag Förskrivning och utlämning under pågående vårdtid I undantagsfall kan kommunens förskrivare efter dialog med sjukhuspersonal välja att prova ut hjälpmedel på vårdavdelning och äger då det totala förskrivningsansvaret. Praktiska anvisningar rehabilitering, habilitering och hjälpmedel Länsgemensam ledning i samverkan 11

32 Vid högrisksmitta När patient med högrisksmitta är på sjukhus och har ett förväntat behov av hjälpmedel vid utskrivning ska kommunen kontaktas för en dialog. Vid eventuellt övertagande av hjälpmedel följs samma rutin som gäller som vid flytt mellan huvudmän Specialanpassade hjälpmedel under vårdtiden Om det finns behov av att ta in redan förskrivna specialanpassade hjälpmedel under vårdtiden (t e elrullstol, anpassad komfortstol), då bassortimentet på sjukhuset inte täcker behoven tas kollegial kontakt för att diskutera ärendet. Kan man klara sig med enklare lösningar? Annars behöver man gemensamt ta ställning till: Hygien. Vid behov kontakta hygiensköterska. Behov av transport av hjälpmedel till sjukhuset. Enligt förskrivningsanvisningarna svarar patient/anhörig för transporten utom för de hjälpmedel som kräver varsam hantering. Förskrivande enhet bekostar då transporten När patienten väljer att själv skriva ut sig från sjukhuset Det är patientens ansvar att kontakta kommunens arbetsterapeut/fysioterapeut för bedömning av eventuellt hjälpmedelsbehov Planerat hjälpmedelsbehov till utomlänspatienter Funktionshindrad utomlänspatient som tillfälligt vistas i länet, och har behov av hjälpmedel, kan i mån av tillgång hyra hjälpmedel från Kommunal Hjälpmedelssamverkan(KHS) och/eller kommunerna, beroende på varje enskild kommuns riktlinjer Hantering vid snabbt ärende - enstaka enklare hjälpmedel Rutinerna vid snabbt ärende kan användas då personal på sjukhuset bedömer att patienten är i behov av enstaka enklare hjälpmedel, ej avgörande för hemgång. Behovet för övrigt skall vara oförändrat gällande insatser från kommunen. Sjukhusets personal ska tydliggöra via Cosmic Link/telefon att de vill ha kontakt med arbetsterapeut/fysioterapeut i kommun omgående för att diskutera ett snabbt ärende. Mottagande arbetsterapeut/fysioterapeut tar sedan kontakt med sjukhuset. För att kunna tillämpa snabbt ärende måste kommunens representant och sjukhuspersonalen vara överens om detta tillvägagångssätt. Om man inte är överens blir det den ursprungliga processen med kallelse till vårdplanering etc. som gäller. Om arbetsterapeut/fysioterapeut på sjukhuset har haft direkt kontakt med patienten så tar man ansvar för att kollegialt överrapportera till kommunens arbetsterapeut/fysioterapeut. Praktiska anvisningar rehabilitering, habilitering och hjälpmedel Länsgemensam ledning i samverkan 12

33 6. Vägledande patientfall Var rehabiliteringen skall ges och vem som skall utföra rehabiliteringen är ett gemensamt ansvar och beslutas i samråd mellan patienten och sjukvårdshuvudmännen. Patienten skall erbjudas rehabilitering i den miljö som är den mest gynnsamma för denne. Nedanstående patientfall är utvalda som stöd i den praktiska anvisningen gällande områden som förändrats i Förtydligande tillägg till hemsjukvårdsavtalet Kognitions- och sinnesstimulerande hjälpmedel 23-årig kvinna bor ensam i egen lägenhet och har ADHD-diagnos. Hon kommer inte igång med sysslor och har även svårt att avgöra när sysslan är klar. Kvinnan har ibland svårt att begränsa sig vilket leder till att hon till slut blir utmattad och isolerar sig. Även svårt att bedöma tidsåtgång vilket ofta påverkar arbete och sociala kontakter. Kvinnan behöver råd för struktur och rutiner i vardagen. Remiss kommer från psykiatrins öppenvård till arbetsterapeut inom landstingets psykiatri. Vägledning; Specialistvårdsnivå - arbetsterapeuten i landstinget gör utredning/bedömning och ser att det finns behov av insatser i hemmet. Kontakt tas med arbetsterapeut inom kommunen och överrapportering(muntligt och skriftligt) sker. Samma patientfall som ovan men med annan kontaktväg. Biståndshandläggare får signaler från daglig verksamhet om att kvinnan inte kommer dit. Biståndshandläggare kontaktar kommunens arbetsterapeut för utredning/bedömning. Vägledning; Arbetsterapeuten i kommunen gör utredning/bedömning och ser att det finns behov av insatser i hemmet. Man 25 år, med ångest sedan några år tillbaka. Han har problem med sömnen, vaknar ofta och är motoriskt orolig i sömnen. Patienten har kontakt med öppenvårdspsykiatrin och en sömndagbok är gjord. Trots olika åtgärder har patienten fortfarande sömnsvårigheter. Nästa åtgärd som eventuellt kan hjälpa patienten är tyngdtäcke. Vägledning: Specialistvårdsnivå arbetsterapeut i öppenvårdspsykiatrin tar kontakt med kommunens arbetsterapeut för diskussion om tyngdtäcke kan vara en möjlig åtgärd och hur en eventuell utprovning ska gå till. Kommunens arbetsterapeut har förskrivnings- och uppföljningsansvaret. Patienten (barn i förskoleåldern) har koncentrationssvårigheter och är utåtagerande sedan ungefär två år tillbaka. Patientens mamma kontaktar kommunens rehabilitering med önskan om att barnet skall få prova ett tyngdtäcke. Patienten har ingen kontakt med BUP. Praktiska anvisningar rehabilitering, habilitering och hjälpmedel Länsgemensam ledning i samverkan 13

34 Vägledning: Primärvårdsnivå kommunrehabilitering. Kommunens arbetsterapeut gör en behovsbedömning. Alternativ 1; Utprovning av tyngdtäcke Alternativ 2; Bedömningen visar ett mer komplet behov och familjen rekommenderas att ta kontakt med sin hälsocentral. Samma fall som ovan men patienten har kontakt med BUP Vägledning: Primärvårdsnivå - kommunrehabilitering. Kommunens arbetsterapeut efterfrågar samtycke för kontakt med BUP för att se vad som är gjort och en SIP genomförs. Remiss från läkare inom psykiatrin skickas till arbetsterapin inom psykiatrin. På remissen står bara Tacksam för utprovning av tyngdtäcke. Vägledning: Remissen skickas tillbaka till remittenten med information om att det är kommunens arbetsterapeuter som har förskrivningsansvaret för ett eventuellt tyngdtäcke. 7. Referenser 1. Avtal om övertagande av hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende mellan landstinget och kommunerna i Kalmar län gäller från och med Patientlagen (2014:821) 3. Gemensam målbild för Länsgrupp Habilitering och Rehabilitering. 4. Socialstyrelsen, Termbank Månsson, M (2007). Hemrehabilitering: vad, hur och för vem. Fortbildning AB/Tidningen Äldreomsorg 6. En sammanhållen rehaborganisation, Landstinget i Kalmar län och Oskarshamn kommun 7. Västerviks kommun 8. Bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård (SOSFS 2009:6) 9. Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) 10. SOSFS 2008:20. Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2007:10) om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering. 11. Samordning av insatser för habilitering och rehabilitering (SOSFS 2008:20) 12. Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård (SOSFS 2005:27) 13. Förtydligande tillägg till Avtal om övertagande av hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende mellan landstinget och kommunerna i Kalmar län gäller från och med Överenskomna rutiner avseende betalningsansvarslagen och samverkan vid in- och utskrivning i sluten vård, reviderad av Mallgruppen och fastställd av styrgruppen Cosmic Link , gäller från och med Praktiska anvisningar rehabilitering, habilitering och hjälpmedel Länsgemensam ledning i samverkan 14

35 Bas- och specialisthabilitering Syftet med dessa anvisningar är att beskriva vilka insatser som ska ges på bas- respektive specialistnivå för personer över 18 år (Landstingets barnhabilitering ansvarar för habiliterande insatser till personer under 18 år). Anvisningarna utgör ett stöd för lokal samverkan mellan kommunerna och Landstinget. De utgår från avtalet om övertagande av hälso- och sjukvårdsinsatser oavsett boendeform mellan Landstinget och kommunerna i Kalmar län, avtalet gäller fr.o.m samt förtydligande tillägg till avtalet Styrande och stödjande definitioner samt ansvarsfördelning 8.1 Habilitering Habiliteringsinsatser ska bidra till att en person med medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar utvecklar och bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet. (Socialstyrelsens termbank). 8.2 Bashabilitering Med bashabilitering avses habiliterande insatser som utförs i den dagliga omvårdnaden och omsorgen. Detta är kommunernas ansvar. Uppdraget är att utifrån diagnos och funktionedsättning samordna och ge insatser som syftar till att bevara och utveckla hälsa för ett fungerande vardagsliv i boende, arbetsliv och i relationer med andra människor. Habiliteringsinsatser på basnivå utförs förutom av omvårdnadspersonal även av arbetsterapeut, fysioterapeut och sjuksköterska. Insatserna omfattar bedömning, behandling och träning såväl i hemmet som på annan plats. Insatserna kan även vara förebyggande och rådgivande avseende eempelvis kost, hygien, se och samlevnad. Bashabiliteringens hjälpmedelsansvar, se rubrik hjälpmedel. 8.3 Specialisthabilitering Med specialisthabilitering avses att utreda och/eller kartlägga diagnos och funktionsnivå utifrån ett tvärvetenskapligt perspektiv. Detta är Landstingets ansvar. Habiliteringsinsatser på specialistnivå utförs av arbetsterapeut, kurator, logoped, läkare, psykolog, fysioterapeut, Ittekniker och sjuksköterska. Landstinget avgör vilka insatser som ska utföras som specialisthabilitering. Insatserna omfattar teambedömningar/ utredningar, individuell behandling eller behandling i grupp. Specialisthabiliteringen kan vid behov bistå med konsultation/handledning till kommunens personal i individärenden. Detta förutsätter att patienten samtycker. För anonym konsultation Praktiska anvisningar rehabilitering, habilitering och hjälpmedel Länsgemensam ledning i samverkan 15

36 krävs inte samtycke. Konsultation/handledning är kostnadsfri. Specialisthabiliteringen ger vid behov utbildning inom de områden där landstinget har specialistkompetens. Kurskostnad tas ut. 9. Hjälpmedel Under överföringsperioden förbinder sig respektive kommun och landsting att överta befintliga hjälpmedel som förskrivits det senaste 1,5 året. Överföring av hjälpmedel görs under ett år, När överföringsperioden är över gäller följande: Vid överföring vid 18 års ålder kommer kommunerna inte att överta de hjälpmedel som inte finns i kommunernas förskrivningsanvisningar. Om det uppmärksammas ett behov av hjälpmedel inom landstinget eller kommunen kontaktas ansvarig huvudman. Om den förskrivningsansvarige huvudmannens bedömning innebär ett avslag sker ingen vidare aktualisering av hjälpmedel från den andra huvudmannens sida. Vid förändrad status kan frågan aktualiseras på nytt. Vid överföring från Barnhabilitering till respektive kommun gäller flyttruiner enligt riksavtalet. 9.1 Kommunen Kommunen ansvarar för hjälpmedel som förskrivs enligt KHS (Kommunal Hjälpmedelssamverkan) förskrivningsanvisningar och respektive kommuns anvisningar. Bedömning och förskrivning av hjälpmedel utförs av arbetsterapeut och fysioterapeut i hemmet, oavsett boendeform, samt i förekommande dagliga verksamheter. Kommunen ansvarar för förskrivningsbara kognitionshjälpmedel samt sinnesstimulerande hjälpmedel. Det innebär att kommunen har det fulla förskrivnings- och kostnadsansvaret. Styrsätt till kommunikationshjälpmedlen inkl. montering av dessa på kommunförskrivna hjälpmedel förskrivs av kommunen. Formgjutna sitsar som ska monteras på av kommunen förskrivet hjälpmedel (e manuellt underrede, vårdarmanövrerad elrullstol), förskrivs av kommunens förskrivare. 9.2 Landstinget Landstinget ansvarar för egenmanövrerade elrullstolar inom personkrets 1, samt för övriga personer som överförs från landstingets barnhabilitering och som är födda med/ eller har förvärvade funktionsnedsättningar som uppstått före 18 års ålder. Det innebär att Landstinget har det fulla förskrivnings- och kostnadsansvaret. Landstinget ansvarar för ortopedtekniska hjälpmedel såsom: ståskal, korsetter, fotledshylsor, handskenor, proteser, knäortoser, handortoser som är individuellt anpassade och utprovade där kompetens av ortopedingenjör i samverkan med fysioterapeut och arbetsterapeut krävs. Formgjutna sitsar som ska monteras på av landstinget förskrivet hjälpmedel (egenmanövrerad eller dubbelmanövrerad elrullstol, förskrivs av landstingets förskrivare.) Landstinget har under ett år (from ) det fulla ansvaret för förskrivning av kommunikationshjälpmedel. Utvärdering av detta frånsteg från avtalet sker efter ett år, dvs Praktiska anvisningar rehabilitering, habilitering och hjälpmedel Länsgemensam ledning i samverkan 16

37 Kommunikationshjälpmedel förskrivs efter gällande riktlinjer för landstinget och kommun. Se även bilaga 3 A och B. Den huvudman som står för förskrivning av rullstolen står även för monteringen av kommunikationshjälpmedel samt styrsätt. 10. Samverkan Landstinget och Kommunernas gemensamma mål är att samverka för att patienten ska få sina behov tillgodosedda på smidigast möjliga sätt. Insatserna kan erhållas från den ena, den andra eller båda huvudmännen. Huvudmännen ansvarar för att kommunikationen dem emellan fungerar väl. Insatserna planeras tillsammans med patienten vid en Samordnad individuell plan, SIP då man också kommer överens om vem som är utförare av de olika insatserna. 11. Vägledande patientfall Agnes, 18 år, lindrig utvecklingsstörning. Hon går med rollator inomhus, använder sig av transportrullstol vid längre sträckor utomhus. Agnes har medicin och kontakt med barnhabiliteringens läkare. Hon har också fått bl. a sjukgymnastiska insatser via barnhabiliteringen i form av rörlighetsträning och styrketräning för fortsatt självständig gång. Agnes använder sig även av en Handi. Det planeras för flytt hemifrån och föräldrarna har många frågor kring möjligheter att söka samhällsstöd som eempelvis sysselsättning. Agnes känner en oro inför framtiden. Mamma Linda är god man. Vägledning: Eftersom Agnes fyller 18 år övergår ansvaret för Agnes bashabilitering till kommunen. (se stycke 8.2) Barnhabiliteringen förbereder enl. rutin, se bilaga2. Barnhabiliteringen kallar till SIP via kommunens kontaktperson samt kallar också LSShandläggare och ansvarig för daglig verksamhet efter att ha inhämtat samtycke. Vid SIP tydliggörs vilka insatser som Agnes behöver från olika professioner inom landsting respektive kommun. Patientens habiliteringsläkare lämnar över patientansvar till primärvården som bedömer att Agnes behöver bli hemsjukvårdspatient. Kommunens sjuksköterska kontaktas för detta. Habiliteringen ser över att Agnes hjälpmedel är väl fungerande för henne utifrån hennes aktuella behov. Kommunens arbetsterapeut gör en behovsbedömning utifrån Agnes eventuella nya livssituation och miljö och tar därefter tillsammans med fysioterapeut/sjukgymnast över förskrivningsansvar samt kostnaden för aktuella hjälpmedel. Vid SIP görs en bedömning av var Agnes bäst kan utföra sin träning. Agnes har fortsatt behov av kuratorkontakt och fortsätter därför få dessa insatser från landstinget. Praktiska anvisningar rehabilitering, habilitering och hjälpmedel Länsgemensam ledning i samverkan 17

38 Anna, 31 år, CP-skada, spastisk tetraplegi och svåra sväljsvårigheter. Bor på särskilt boende. Personal på boendet kontaktar arbetsterapeut i kommunen med önskemål om en tiltbar rullstol som går att fälla bakåt i matsituationen. Arbetsterapeuten ser behov av sväljbedömning av logoped för att få en samlad bedömning av matsituationen. Vägledning: Kommunen är ansvarig för Annas bashabilitering. (se stycke 8.2) Arbetsterapeuten tar efter samtycke från Anna kontakt med Landstingets vuenhabilitering som anser att en utredning av matsituationen behöver göras. Logoped tar ansvar för att en utredning görs samt återkopplar vad utredningen visat till Anna och berörd personal inom kommunen. Arbetsterapeut och fysioterapeut/sjukgymnast i kommunen gör tillsammans med logoped en gemensam utprovning av lämplig stol för matsituationerna. Vid behov tas kontakt med hjälpmedelskonsulent på KHS. Pelle 47 år, förvärvad hjärnskada sedan 5 år tillbaka. Pelle bor i egen lägenhet och har beviljad personlig assistans. Han har haft en kontakt med kommunen tidigare angående bland annat intyg för behov av bostadsanpassning. God man kontaktar Landstingets vuenhabilitering för att Pelle behöver hjälp med att kommunicera samt att duschstolen inte fungerar optimalt. Vägledning: Kommunen har ansvar för Pelles bashabilitering (se stycke 8.2) Vuenhabiliteringen informerar Pelles gode man om att Pelle inte tillhör målgruppen som beviljas insatser från Landstingets vuenhabilitering. När det gäller Pelle kommunikationssvårigheter hänvisas han till logopedmottagningen på sjukhuset. När det gäller duschstolen hänvisas han till kommunens arbetsterapeut/fysioterapeut/sjukgymnast. Karl 27 år, hemiplegi, utvecklingsstörning, epilepsi, benskörhet, skolios, benlängdsskillnad. Patientens mamma har uppmärksammat att rullstolen behöver bytas ut och pratar med sjukgymnasten i kommunen. Troligen behöver rullstolen bytas ut till en med bättre sittkomfort. Kommunens fysioterapeut/sjukgymnast tror att det kommer att krävas specialanpassningar. (t.e. förlängd fotplatta bakåt med stöd för utsida fot på höger sida samt ett förlängt och förstärkt sidoskydd på samma sida). Det finns också frågor om huruvida Karl skulle kunna köra en elrullstol självständigt. Vägledning: Kommunen har ansvar för Karls bashabilitering (se stycke 8.2) Kommunens fysioterapeut/sjukgymnast kontaktar Landstingets vuenhabilitering för frågeställningen om Karl kan köra elrullstol själv. Vuenhabiliteringen utreder och bedömer huruvida Karl har kapacitet att själv framföra elrullstolen. Praktiska anvisningar rehabilitering, habilitering och hjälpmedel Länsgemensam ledning i samverkan 18

39 Kommunens och landstingets fysioterapeuter/sjukgymnaster och arbetsterapeuter samverkar kring sittanalysen. Scenario 1: Om Karl kan framföra elrullstol självständigt görs en gemensam bedömning huruvida Karl kan klara sig med egenmanövrerad elrullstol både för inomhus- som utomhusbruk. Kan elrullstolen uppfylla rullstolsbehovet både ute och inne, eller enbart ute, förskrivs elrullstolen av landstingets fysioterapeut/sjukgymnast eller arbetsterapeut. Scenario 2: Om det inte är aktuellt för Karl att självständigt köra elrullstolen eller elrullstolen inte bedöms kunna användas inomhus fortsätter kommunens fysioterapeut/sjukgymnast och arbetsterapeut att utifrån sittanalysen prova ut ny fungerande manuell rullstol. Både landstingets och kommunens arbetsterapeuter och fysioterapeuter/sjukgymnaster använder sig av respektive huvudmans hjälpmedelskonsulenter och tekniker för utprovning och bedömning av lämpliga specialanpassningar som krävs på Karls rullstol/rullstolar; elrullstol såväl som manuell rullstol. I särskilda fall kan både kommunens och landstingets hjälpmedelskonsulenter behöva samverka vid gemensamma utprovningar. Nils 58 år, med grav utvecklingsstörning har nyligen börjat skrika och slåss. Han bor på ett särskilt boende. Arbetsterapeuten i kommunen misstänker att patienten har ökad smärta. Patienten sitter inte bra i sin rullstol. Vägledning: Kommunen har ansvar för Nils bashabilitering (se stycke 8.2) Arbetsterapeuten och fysioterapeut/sjukgymnasten i kommunen ser över Nils sittande och gör en ledundersökning. Tillsammans med kommunens sjuksköterska görs en smärtkartläggning. Om åtgärderna med ändringar av rullstol och förändrad smärtlindrande behandling inte har effekt som minskar Nils smärta och förändrar Nils beteende inhämtas samtycke från god man för kontakt med Landstingets vuenhabilitering. Vuenhabiliteringen gör en utredning med anledning av den komplicerade bilden med kombinerad smärta och utåtagerande beteende Vuenhabiliteringen återkopplar utredningsresultat till Nils god man, och berörda inom kommunen. Det finns behov av handledning i bemötande och det ges av Landstingets vuenhabilitering. Stina, 40 år med CP-skada. Har kommunikationshjälpmedlet talsyntes som nu inte fungerar. Patienten har haft mycket insatser från vuenhabiliteringen tidigare. Stinas personal tar kontakt med kommunens arbetsterapeut som efter samtycke från god man kontaktar Landstingets vuenhabilitering. Praktiska anvisningar rehabilitering, habilitering och hjälpmedel Länsgemensam ledning i samverkan 19

40 Vägledning: Kommunen har ansvar för Stinas bashabilitering (se stycke 8.2) Vuenhabiliteringens logoped gör ny bedömning. Nytt kommunikationshjälpmedel provas ut. Signe, 41 år, lindrig utvecklingsstörning och rörelsehinder. Signe har länge fått insatser från kommunen. Sjuksköterska inom kommunen uppmärksammade Signes behov av utredning, informerade henne och hennes god man och fick samtycke till att en SIP upprättades. Signe utreds av Landstingets vuenhabilitering. I utredningen framkom nedsatt arbetsminne, svårigheter med igångsättning och struktur, nedsatt balans. Signe känner sig ofta missförstådd i olika sammanhang. Vägledning: Kommunen har ansvar för Signes bashabilitering (se stycke 8.2) Landstinget har ansvar för Signes specialisthabilitering. (se stycke 8.3) Under utredningstiden får Signe behandlande insatser från psykolog och kurator från Vuenhabiliteringen för det psykiska välbefinnandet, individuell träning hos sjukgymnast som syftar till att träna upp balansen. Kontakt med arbetsterapeut för att hitta strategier i vardagen. Efter behandlande insatser från psykolog och kurator och fysioterapeut/sjukgymnast görs en uppföljning av SIP och man kommer fram till att kommunens fysioterapeut/sjukgymnast arbetar vidare med balansträningen. I den här vägledningen är Vuenhabiliteringens insatser är eempel på vilka professioner och insatser som kan vara aktuella. Det är utredningen som styr vilka insatserna blir. Landstingets och kommunens arbetsterapeuter har under behandlingsperioden inom vuenhabiliteringen samverkat när det gäller strategier kring de kognitiva svårigheterna. Ev. har kartläggningen att hitta lämpliga strategier lett fram till förskrivning av ett kognitionshjälpmedel. Lars-Torbjörn, 23 år, lindrig utvecklingsstörning, CP-skada, spastisk dystoni. Använder dorsalskenor vid ståträning och viloortoser på händerna vid sittande i rullstol dagtid. Kommunen är habiliteringsansvarig. Lars-Torbjörn uttrycker missnöje när han sitter i sin rullstol och hygienstol. Förutom sin manuella rullstol har han även en egenmanövrerad elrullstol. Vägledning: Kommunen har ansvar för Lars-Torbjörns bashabilitering (se stycke 8.2) Arbetsterapeut, fysioterapeut/sjukgymnast har i sin sittanalys kommit fram till att de hjälpmedel han har idag inte ger tillräckligt stöd för optimalt sittande Kommunens och landstingets fysioterapeuter/sjukgymnaster och arbetsterapeuter samverkar kring översynen av hjälpmedlen eftersom patienten har både manuell rullstol och egenmanövrerad elrullstol. Praktiska anvisningar rehabilitering, habilitering och hjälpmedel Länsgemensam ledning i samverkan 20

41 Bilagor Bilaga 1 Rehabiliteringsplan baserad på ICF riktlinjer för användning Bilaga 2: Rutin för överrapportering mellan huvudmännen Bilaga 3 A: Förskrivning av kommunikationshjälpmedel, kommunen initierar Bilaga 3 B: Förskrivning av kommunikationshjälpmedel, landstinget initierar Praktiska anvisningar rehabilitering, habilitering och hjälpmedel Länsgemensam ledning i samverkan 21

42 Bilaga 1 A Rehabiliteringsplan baserad på ICF riktlinjer för användning Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) skall landstinget erbjuda habilitering och rehabilitering i samverkan med den enskilde, upprätta rehabiliteringsplan för detta, samt tillse att samordning sker mellan kommun och socialtjänst (HSL 1982:763; SOSFS 2008:20). Utifrån gällande regelverk har en rehabiliteringsplan utformats som skall kunna användas som stöd vid målformulering och planering vid all typ av rehabilitering. Rehabiliteringsplanen är tänkt att användas generellt, oavsett diagnos, profession, vårdform eller huvudman. Den kan användas då en eller flera vårdgivare är involverade men också när insatser inom rehabilitering och habilitering samordnas med andra vårdgivare och aktörer inom eempelvis primärvård, kommunala boenden, hemtjänst och myndigheter. Rehabiliteringsplanen är baserad på WHO:s Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF 2001). Samordning Verksamheterna ska, när de bedömer behovet av samordning, ta särskild hänsyn till, om den enskilde har ett långvarigt behov av insatser från både hälso- och sjukvården och socialtjänsten (SOSFS 2008:20). När den enskilde har behov av samordning t e mellan sjukvårdens och kommunens aktörer, skall de verksamheter som svarar för insatser erbjuda detta. Samordning får endast göras, om den enskilde har lämnat samtycke. Planeringen skall genomföras tillsammans med patienten. Personal som skall vara ansvarig vid samordning skall utses, denna personal ansvarar för att en plan för samordningen upprättas. Anvisning: Utformas vid start av rehabiliteringsperiod och där en eller flera vårdgivare är involverade. Utformas i samverkan med patient samt vid behov även med närstående. Patient skall ha tillgång till aktuell rehabiliteringsplan. Revideras fortlöpande under rehabiliteringsperioden och inför eventuell fortsatt rehabilitering hos annan vårdgivare/aktör. Följer patienten oavsett vårdform eller huvudman. Vårdgivare som har utformat rehabiliteringsplanen är tillsammans med patienten, ansvarig för att planen följs. Inom landstinget dokumenteras i Cosmic under mallen Rehabplan. Inom kommuner och andra aktörer sker dokumentationen enligt respektive gällande system. Övrig dokumentation sker på varje enhet enligt gängse rutiner och lagstiftning. Rehabiliteringsplanen finns som pdf, den går att skriva direkt i blanketten men ej att spara i datorn. Denna version är lämplig som patientens eemplar. Praktiska anvisningar rehabilitering, habilitering och hjälpmedel Länsgemensam ledning i samverkan 22

43 Rubriker Innehåll Problem Definiera problem/hälsoupplevelse. Mål Ange konkreta mätbara mål. Åtgärd Definiera åtgärder som planeras för att nå målet/målen. Tidsplan Ange tidpunkt när mål skall utvärderas. Ansvarig Namnge person med ansvar för åtgärder och utvärdering. Måluppfyllelse Utvärdera på strukturerat sätt om mål har uppfyllts, t e ja/nej/delvis. Rehabiliteringsplanen revideras vid behov under processen och följer patienten mellan aktörer. 1. Processen påbörjad Plan utformas Revideras vid behov under perioden Vid överföring 4. Revideras inför fortsättning på annan enhet Plan utformas för fortsatt period, i samråd med patient och ev annan rehabiliteringsaktör Fortsatt rehabilitering på egen hand eller hos annan rehabiliteringsaktör ICF Kroppsfunktioner Aktivitet/delaktighet Omgivningfaktorer Personliga faktorer Psykiska Sinnen, smärta Röst- och tal Hjärt-kärl, andning Matsmältning/ämnesomsättn Köns- och urinorgan Neuromuskuloskeletala, rörelserelaterade Hud Lärande, kunskap Allmänna uppgifter o krav Kommunikation Förflyttning Personlig vård Hemliv Mellanmänskliga interaktioner, relationer Viktiga livsområden Samhällsgemenskap, socialt- och medborgerligt liv Produkter, teknik Naturmiljö, skapad miljö Personligt stöd, relationer Attityder Service och tjänster Detta dokument är upprättat i samverkan mellan företrädare för Landstinget i Kalmar Län och länets samtliga kommuner enligt modell från Östergötland. Helen Lilja, leg sjukgymnast och Ulla Pettersson, leg sjukgymnast i referensgruppen för Förbättringsarbete Stroke i Kalmar län 2011 Praktiska anvisningar rehabilitering, habilitering och hjälpmedel Länsgemensam ledning i samverkan 23

44 REHABILITERINGSPLAN Namn: Personnummer: Datum: Datum uppföljning: Upprättad av: Enhet: Tel: ICF: Kroppsfunktioner / Aktivitet / Delaktighet / Omgivningsfaktorer / Personliga faktorer Problem Mål Åtgärder Tidsplan Ansvarig Måluppfyllelse Upprättad i samråd med (underskrift av patient) Praktiska anvisningar rehabilitering, habilitering och hjälpmedel Länsgemensam ledning i samverkan 24

45 Bilaga 2 Rutin för överrapportering mellan huvudmännen 1. Överlämnande huvudman förbereder: Information till patient samt anhöriga om övergång till annan huvudman. Information om SIP (se Riktlinjer för SIP och Att leda SIP-möten ) Samtycke från patient/ god man om att SIP upprättas Innan SIP, gå igenom behov och önskemål om insatser med patienten/ god man. Genomgång av patientens hjälpmedelsinnehav, rensa bort icke aktuella hjälpmedel. Kontrollera att alla aktuella hjälpmedel är väl fungerande. 2. En skriftlig sammanfattning färdigställs med innehåll: t.e. diagnos, hälsohistoria aktuell ADL-status, information om aktuell träning och behandling (såsom träningsprogram och t e hur, när och varför användning av fotskenor, ortoser, ståskal mm.) 3. Överlämnande huvudman tar kontakt med kontaktperson på mottagande huvudman för information om patient som ska gå över samt överlämnade av skriftlig/digital sammanfattning. 4. Överlämnande huvudman skickar kallelse till en SIP. Kallelsen skickas till kontaktperson hos mottagande huvudman som bekräftar kallelsen och meddelar vilka som kommer närvara från den mottagande huvudmannen. 5. En SIP upprättas. 6. Kostnadsöverföring av patientens hjälpmedel sker mellan landsting och kommun efter att mottagande huvudman gjort en bedömning avseende miljön de ska användas i och jämföra med eventuellt likvärdiga hjälpmedel som finns förskrivningsbart hos den mottagande huvudmannens hjälpmedelsverksamhet. Om Patienten inte samtycker till SIP kräver det en individuell information kring vilka konsekvenser det får för patienten. Praktiska anvisningar rehabilitering, habilitering och hjälpmedel Länsgemensam ledning i samverkan 25

46 Bilaga 3A Förskrivning av kommunikationshjälpmedel, kommunen initierar Kommunen upptäcker behov av kommunikationsstöd och beslutar att ta frågan till landstingets logoped Stor vikt läggs vid att tydlig informationsöverföring sker i samtliga led och att brukaren/brukarens representant är informerad och delaktig i processen Landstingets logoped accepterar INTE Landstingets logoped accepterar förfrågan Ärendet avslutas Logoped på landstinget gör en kartläggning och bedömning, v b en formell testning Logopeden bedömer att kommunikationshjälpmedel inte är aktuellt Logopeden bedömer att behov av kommunikationshjälpmedel finns och att utprovningsprocess kan starta, som v b görs i samarbete med kommunens AT/annan kommunpersonal/närstående Ärendet avslutas Logopeden förskriver kommunikationshjälpmedlet och ansvarar för inträning, v b i samarbete med kommunens AT/annan kommunpersonal/närstående Logopeden förskriver inte kommunikationshjälpmedlet Ärendet avslutas Logopeden ansvarar för att förskrivningsuppföljning blir gjord Kommentar: Bildstöd i vardagen faller inte inom ramen för kommunikationshjälpmedel som beskrivs ovan. Arbetet kring Bildstöd i vardagen ansvarar kommunens AT för. Praktiska anvisningar rehabilitering, habilitering och hjälpmedel Länsgemensam ledning i samverkan 26

47 Bilaga 3 B Förskrivning av kommunikationshjälpmedel, landstinget initierar Landstingets logoped upptäcker behov av kommunikationsstöd Stor vikt läggs vid att tydlig informationsöverföring sker i samtliga led och att brukaren/brukarens representant är informerad och delaktig i processen Logoped på landstinget gör en kartläggning och bedömning, v b en formell testning Logopeden bedömer att kommunikationshjälpmedel inte är aktuellt Logopeden bedömer att behov av kommunikationshjälpmedel finns och att utprovningsprocess kan starta, som v b görs i samarbete med kommunens AT/annan kommunpersonal/närstående Ärendet avslutas Logopeden förskriver kommunikationshjälpmedlet och ansvarar för inträning, v b i samarbete med kommunens AT/annan kommunpersonal/närstående Logopeden ansvarar för att förskrivningsuppföljning blir gjord Logopeden förskriver inte kommunikationshjälpmedlet Ärendet avslutas Kommentar: Bildstöd i vardagen faller inte inom ramen för kommunikationshjälpmedel som beskrivs ovan. Arbetet kring Bildstöd i vardagen ansvarar kommunens AT för. Praktiska anvisningar rehabilitering, habilitering och hjälpmedel Länsgemensam ledning i samverkan 27

48 Överenskommelse om Samverkan och vård i Sydöstra sjukvårdsregionen samt Vård vid US 2017 Beslut i Samverkansnämnden

49 A. Inledning 1 Regionsamverkansavtalet Som grund för överenskommelsen ligger Regionsamverkansavtal mellan Region Östergötland (RÖ), Region Jönköpings län (RJL) och Landstinget i Kalmar län (LKL) från Grunder i överenskommelsen Samarbetet inom Sydöstra sjukvårdsregionen har sin utgångspunkt i Regionsamverkansavtalet och har som mål att: * Stärka Sydöstra sjukvårdsregionen som samverkansområde för att tillgodose invånarnas behov av vård av hög kvalitet och att främja och bidra till hälsa i sjukvårdsregionen. * Främja och bidra till utveckling av hälso- och sjukvård inom hela sjukvårdsregionen. Samarbetet ska kännetecknas av - insyn - påverkansmöjlighet - ansvarstagande 3 Avtalsmodell I avtalsmodellen ligger en för parterna gemensam uppfattning om att värna om US som högspecialiserat universitetssjukhus, ett gemensamt ansvar för att vården i de tre länen fungerar på ett bra sätt och att förflyttning i vårdnivåer och temporära stöd samordnas. Grundprinciperna för avtalsmodellen innebär att verksamheter inom avtalet ersätts antingen - med fast ram kombinerad med rörlig ersättning baserad på remitterad volym eller - med en helt fast ram. Avtalsmodellen avser ge förutsättningar för: - en riskspridning av kostnad för variationer i högspecialiserad vård mellan huvudmännen inom Sydöstra sjukvårdsregionen - att naturliga svängningar mellan år inte ska föranleda ändring av ramens reala storlek - ett gemensamt ansvar för att den fasta ramen nyttjas för vård med rätt indikationer 2

50 Modellen avser att stärka det som avses regiongemensamt men samtidigt inte förhindra de förändringar och trender mot en lokalt utvecklad sjukvård som naturligt sker inom övriga delar av sjukvården. 4 Överenskommelsens struktur Överenskommelsen är uppdelad i fem huvuddelar: - grundläggande värderingar för sjukvårdsregionens hälso- och sjukvårdssamarbete (sid 2-3) - områden för ökad sjukvårdsregional samverkan (sid 4-10) - vård vid Universitetssjukhuset i Linköping (sid 11-21) - övrigt (sid 21) - vård vid Rättpsykiatriska regionkliniken i Vadstena avseende Region Jönköpings län (sid 22-23) 3

51 B. Områden för ökad sjukvårdsregional samverkan 1.1 Övriga sjukvårdsregionala överenskommelser Utöver avtal om köpt regionsjukvård vid US, finns överenskommelser om: - regionalt utbyte för läkare under specialistutbildning (ST) - efterutbildning vid US av specialistläkare från Sydöstra sjukvårdsregionen 1.2 Regionalt medicinskt programarbete I sydöstra sjukvårdsregionen finns 18 regionala medicinska programgrupper (RMPG) som består av sakkunniga representanter från RÖ, RJL och LKL. Senast etablerade programgruppen är primärvård. Grupperingarna syftar till att stärka samverkan kring sjukvården inom olika ämnesområden i sjukvårdsregionen. Stor tyngd läggs vid att arbeta för en jämlik vård i sjukvårdsregionen. I linje med detta läggs stor tonvikt vid att RMPG inom respektive område ställer samman sjukvårdsregionala vårdriktlinjer för olika diagnoser och tillstånd. Arbetet i de nationella programråden kopplas till RMPG liksom annan nationell kunskapsstyrning t e kunskapsunderlag/riktlinjer. Inför 2017 har uppdragen utvidgats med att ta sig an frågor som områden för gemensamma upphandlingar, arbetsfördelning vid nivåstrukturering samt samverkan med sjukvårdsregional läkemedelsgrupp. 1.3 Regionala nätverk Förutom RMPG har också inrättats ett antal nätverk och arbetsgrupper. I grupperingarna ingår sakkunniga inom specifika sjukdomsgrupper/tillstånd. Grupperingarna finns t e inom områdena gemensamma regionala upphandlingar, regional epertgrupp för cancerläkemedel, biobankscentrum, biverkningscentrum, traumanätverk samt ett diabetesråd. För att koordinera medicinska klassificeringsfrågor och prissättning finns en sjukvårdsregional DRG-grupp (DiagnosRelateradeGrupper medicinskt klassificeringssystem). Motsvarande grupp för uppföljning av verksamhet och ekonomi inom den regionala överenskommelsen utgörs av sjukvårdsregional ekonomi- och uppföljningsgrupp. Därutöver finns nätverk för representanter med administrativa uppgifter i regionen ett nätverk för sekreterare i RMPG och ett nätverk för sekreterare i Samverkansnämnden för Sydöstra sjukvårdsregionen. 4

52 1.4 Projekt espir (ehälsa Samverkande Processer i Sjukvårdsregionen) Inom Sydöstra sjukvårdsregionen pågår ett projekt för att bygga upp Cosmic på samma sätt. RÖ, RJL och LKL arbetar i dag i journalsystemet Cosmic men det ser olika ut. Projektet har se arbetsmål: - att skapa ett gemensamt arbetssätt i Cosmic när det gäller beslutsstöd för psykiatri - underlätta samarbete kring remisshantering som även innefattar ett pilotinförande av e-remiss - skapa enhetlighet i ordinering och hantering av läkemedel. - att via gemensam samverkansmodell skapa bättre förutsättningar för att långsiktigt åstadkomma likartade arbetssätt och en enhetlig vårddokumentation i sydöstra sjukvårdsregionen - mer likvärdigt samt öka användningen av nationell patientöversikt (NPÖ) - bidra till samverkan i arbetet med standardiserade vårdförlopp (SVF) i sjukvårdsregionen Dessutom ska en verksamhetsanalys för hur och när en övergång från ROS till BOS i Region Östergötlands och Region Jönköpings län ska genomföras Regelbunden rapportering av projektet sker till Regionsjukvårdsledning och Samverkansnämnd. Under det senaste året har en positiv progress uppnåtts men arbetet sker med stor långsiktighet. 1.5 Kompetensförsörjning inom sjukvårdsregionen HR-/personaldirektörerna i sjukvårdsregionen har inlett ett gemensamt arbete avseende kompetensförsörjning vilket ska resultera i olika åtgärder för att möta framtida behov av kompetens i Sydöstra sjukvårdsregionen. Arbetet inriktas mot följande huvudområden: - ökat lärande under temat Rätt kompetens och arbetssätt - samverkan med sjukvårdsregionens lärosäten för att möta behov av specialistutbildningar för sjuksköterskor - ökad attraktivitet som arbetsgivare, bland annat innefattande ett minskat behov av bemanningsföretag 1.6 Nationella riktlinjer I sjukvårdsregionen finns ett samarbete för processen kring mottagande och implementering av nationella riktlinjer i samverkan med Socialstyrelsen. Sakkunniga från sjukvårdsregionen deltar i Socialstyrelsens arbete, gemensamma seminarier genomförs för avstämning av nya preliminära riktlinjer i förhållande till prais i sjukvårdsregionen och gemensamma yttranden lämnas därefter av Samverkansnämnden för Sydöstra sjukvårdsregionen. Arbetet fokuserar därefter på att överbrygga praisskillnader, stödja kompetensutveckling och arbete med nya och uppdaterade vårdprogram i syfte att åstadkomma en god och lika vård i sjukvårdsregionen. 5

53 Under 2017 kommer arbetet att fokusera på implementering av riktlinjer för MS och Parkinsons sjukdom samt kommande riktlinjer avseende demens samt depression och ångest. 1.7 Regionalt cancercentrum (RCC) Sydöst RCC Sydöst har funnits i fem år. Verksamhetens uppdrag utgår från Socialdepartementets fastslagna kriterier och sjukvårdsregionens mål som är formulerade som se löften till befolkning och till cancerpatienter i Sydöstra sjukvårdsregionen. Ur ett patientperspektiv handlar det framförallt om att ha särskilt fokus på väntetider, delaktighet, bemötande och information. Utvecklingsarbetet utgår från tolv regionalt definierade processer som tar sin utgångspunkt i patientens perspektiv och vårdprocess. Resultat mäts och analyseras kontinuerligt och utgör grund för uppföljning och ständigt förbättringsarbete. Arbetet baseras på den strategiska planen för cancervården som är framtagen i RCC Sydöst. Inom ramen för den är det också fokus på arbetsfördelning/ nivåstrukturering, cancerrehabilitering, förebyggande arbete samt strategisk kompetensförsörjning. Under senare år har arbetet med standardiserade vårdförlopp fått en allt större plats dels inom RCC dels hos respektive huvudman. Årligen genomförs en sjukvårdsregional konferens under temat Utvecklingskraft cancer. 1.8 Regionalt registercentrum (RC) Sydöstra sjukvårdsregionen har statligt finansiellt stöd, koordinerat via Sveriges kommuner och landsting, för kvalitetsregistercentrum i sydöstra sjukvårdsregionen (RC-sydost). Uppdraget är att stödja utveckling av nationella kvalitetsregister för att bidra till bättre nyttjande av registerdata i verksamhetsutveckling och forskning. RC-sydost har bildats på uppdrag av regionsjukvårdsledningen och leds av en styrgrupp med lika representation från RÖ, RJL och LKL Arbetet bedrivs i nära samverkan med övriga registercentrum, med professionella representanter och i nätverkssamarbete med de kompetenser som finns i sjukvårdsregionen. Under 2017 sker ett utvecklingsarbete i registercentrumorganisationerna både på nationell och regional nivå. 1.9 Regionalt metodråd Metodrådet i Sydöstra sjukvårdsregionen har till uppgift att identifiera och granska nya metoder (eklusive läkemedel) som står inför ett eventuellt införande i vården. Även metoder inom omvårdnad, rehabilitering och prevention är aktuella. Metodrådet ska också granska eisterande metoder som eventuellt bör avvecklas. Utvärdering av vetenskaplig evidens ska ske ur ett medicinskt-, hälsoekonomiskt-, etiskt-, samhälleligt- och patientperspektiv. Med vetenskaplig evidens menas det sammanvägda resultatet av systematiskt insamlade och kvalitetsgranskade forskningsresultat, som uppfyller bestämda krav på tillförlitlighet. 6

54 Under 2016 har hittills tre utvärderingar fastställts och publicerats. Utvärderingar dokumenteras på ett enkelt och lättfattligt sätt och sprids så att vårdgivare och allmänhet kan tillägna sig kunskapen Samverkan sker med övriga HTA-organisationer (Health technology assessment) och SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) 1.10 Nationell samverkan för kunskapsstyrning och nationella programråd Inom ramen för Nationell samverkan för kunskapsstyrning finns nu tio nationella programråd bildats och ytterligare minst ett kommer att etableras under De se sjukvårdsregionerna ansvarar gemensamt för detta arbete, utser eperter och stödjer rådens arbete. Arbetet i de nationella programråden kopplas mot det sjukvårdsregionala arbetet via eisterade RMPG-struktur. Där RMPG saknas etableras nätverk såsom skett inom diabetesområdet där ett sjukvårdsregionalt diabetesråd etablerades i samband med etableringen av nationellt programråd. Syftet är att skapa förutsättningar för implementering av kunskapsunderlag/riktlinjer baserade på arbetet inom ramen för de nationella programråden liksom att sjukvårdsregionens intressen fångas upp i det nationella arbetet. Under 2017 sker ett utvecklingsarbete på SKL för att etablera en sammanhållen struktur för kunskapsstyrning för de samspelande delarna kunskapsstöd och stöd till uppföljning, öppna jämförelser och analys. Parallellt kommer ett arbete att behöva ske för att säkra att det nationella arbetet kommer till största möjliga nytta i sjukvårdsregionen Läkarutbildning och forskning Läkarutbildningen vid Linköpings universitet har fått ökat antal studenter och för att klara av VFU (verksamhetsförlagd utbildning) har under 2014 nya samarbetsavtal tecknats med RJL och LKL samt Linnéuniversitetet. Parterna inom Sydöstra sjukvårdsregionen är nu så kallade upplåtna enheter och läkarutbildningen kommer att decentraliseras. De studenter som har börjat sin läkarutbildning ht 2016 vid Linköpings universitet kommer från och med det kliniska stadiet, termin 6, vt 2019, att fördelas på fyra huvudstudieorter, Linköping, Norrköping, Jönköping och Kalmar. I samband med nytt nationellt ALF-avtal (Avtal och läkarutbildning och forskning) erbjuds RJL och LKL möjlighet att ansluta sig till detta samarbete genom särskilda anknytningsavtal. Forum Sydost etableras som en samordning av de infrastrukturer som idag finns för klinisk forskning i respektive region/landsting. De ingående enheterna är Forum Östergötland, Futurum i Jönköping och Forum Kalmar. De ingående enheterna har särskild kompetens inom kliniska prövningar av medicinsk teknik, implementeringsforskning samt e-hälsa Verksamhetsförlagd utbildning inom andra områden Verksamhetsförlagd utbildning (VFU) för övriga studentgrupper sker i samverkan med medicinska fakulteten vid Linköpings universitet, 7

55 Linnéuniversitetet i Kalmar och Väjö samt Hälsohögskolan vid Jönköping University Samverkan kring förbättringskunskap Utgångspunkt för det sjukvårdsregionala samarbetet är en gemensam syn på kvalitet (better patient outcome, better professional development, better system performance). Grunden är att säkerställa att en förändring är en förbättring. Inom förbättringskunskapen betonas därför vikten av att kartlägga och mäta. Samverkan sker genom resultatjämförelser och förbättringsprojekt samt att utbildning i förbättringskunskap på vårdens alla grundutbildningar genomförs med praktisk träning inom hälso- och sjukvården. Samverkansarbetet ingår även som en bas i sjukvårdsregionens förbättringsarbete i cancervårdkedjor, Regionalt cancercentrum Sydöst och inom RC sydost Gemensam webbplats för sydöstra sjukvårdsregionen En gemensam webbplats har utvecklats som syftar till att underlätta kommunikation, informationsspridning och samarbete inom Sydöstra sjukvårdsregionen. Webbplatsen utgör en gemensam plats för att samla administrativa underlag för alla samverkansgrupper. För underhåll och regelbunden uppdatering av aktuell information på sidorna finns ett gemensamt resursstöd i form av en webbredaktör. Webbsidan är även en ingång för samarbetet med sjukvårdsregionala vårdriktlinjer för specialiserad och högspecialiserad vård. Domännamn: Sjukvårdsregionala vårdriktlinjer kliniskt kunskapsstöd för specialiserad vård Sedan 2013 har samarbetet vidareutvecklats avseende gemensam struktur för de sjukvårdsregionala vårdriktlinjerna, som är ett kliniskt kunskaps- och beslutsstöd för den specialiserade och högspecialiserade vården. De gemensamma standardiserade vårdriktlinjerna ska utifrån evidensbaserad kunskap klargöra vårdnivåer för vem som gör vad, när och hur i patientflödet. Syftet är att skapa förutsättningar för en likvärdig och säker hälso- och sjukvård men också möjliggöra kompetensutveckling och kvalitetsuppföljning FORSS En ledningsgrupp med representanter från sjukvårdsregionens parter ansvarar för styrning och att arbetet genomförs. Det finns även ett sjukvårdsregionalt redaktionsråd som är underställt ledningsgruppen.redaktionsrådets uppgift är att bistå regionala medicinska programgrupper och utsedda författargrupper med praktiskt administrativt stöd samt säkrar kontinuiteten inom fastställd struktur och utformning av de sjukvårdsregionala vårdriktlinjerna. Forskningsrådet i Sydöstra sjukvårdsregionen har framgångsrikt främjat samverkan inom forskning i sjukvårdsregionen under mer än 10 år. En viktig framgångsfaktor inom klinisk forskning är tillgång till stora patientmaterial. För vissa studier kan Sydöstra sjukvårdsregionens ca 1 miljon invånare ligga på gränsen för lämplig forskningspopulation. 8

56 Från 2013 har samarbetet därför utvidgats i och med deltagande från Region Kronoberg samtidigt som beslut tagits om resursförstärkning rent generellt. I samband med detta har FORSS frikopplats från Samverkansnämnden för Sydöstra sjukvårdsregionen och leds organisatoriskt av de fyra ingående parterna Centrum för sällsynta diagnoser Under 2015 etablerades Centrum för sällsynta diagnoser (CSD) inom sydöstra sjukvårdsregionen. Syfte var att skapa ett förbättrat omhändertagande av personer med sällsynta diagnoser och med målet att uppnå en förbättrad livskvalitet. Centrumets uppgift är att främja kompetensutveckling, forskning, utveckla vårdprogram, samordna vårdrutiner och samverkan mellan discipliner och vårdnivåer när så behövs samt utgöra en kontakt vid nationell samverkan med andra regionala centrum Sjukvårdsregional satsning Ehler Danlos syndrom Utöver en etablering av en generell kunskapsnod för sällsynta diagnoser i form av CSD (avsnitt B 1.17) sker också en satsning på en konkret diagnos i form av Ehler Danlos syndrom där kompetens inom Sydöstra sjukvårdsregionen finns vid Västerviks sjukhus. En fungerande hälso- och sjukvårdsstruktur är av yttersta vikt för målgruppen och denna struktur behöver bygga på ett tvärprofessionellt omhändertagande med rätt kompetens på respektive vårdnivå. Ett sjukvårdsregionalt vårdprogram för Ehler Danlos syndrom har tagits fram och med utgångspunkt i vårdprogrammet ska en gemensam implementeringsplan färdigställas. Arbetet kommer att samordnas av smärtenheten vid Västerviks sjukhus med etra fokus på vårdnivå 3, den högspecialiserade vårdnivån Sjukvårdsregionala upphandlingar Inom Sydöstra sjukvårdsregionen finns en strävan att i varje möjlig upphandlingssituation samverka. Ett projekt med gemensam projektledare för upphandling startade 2014 där man försökte hitta gemensamma former för Regionala upphandlingar avseende medicintekniska produkter och medicinska implantat. I februari 2016 beslutade RSL att projektet skulle övergå i linjeverksamhet och en samordnande projektledare utsågs. Samordningen av arbetet sker rullande i två-årsperioder. Syftet är att utöka det regionala samarbetet inom upphandling och att på uppdrag av linjeorganisationen initiera förslag till gemensamma upphandlingsområden. Man vill uppnå en ökad enhetlighet och långsiktigt frigöra resurser inom hälso-och sjukvården i landsting/regioner. Meningen är att uppnå hög kostnadseffektivitet samt hög patientsäkerhet och därigenom uppnå högre eller oförändrad kvalitet. Upphandlingen värderas utifrån life cycle cost. Under har Landstinget i Kalmar län uppdraget som samordnare. 9

57 1.20 Primärvårdssamarbete De två senaste åren har olika insatser genomförts för att stärka primärvården och primärvårdssamarbetet inom sjukvårdsregionen. Under 2016 etablerades en regional medicinsk programgrupp för primärvården som nu ingår som en ordinarie del i den sjukvårdsregionala strukturen. Detta arbete fortgår även under 2017 och innebär bland annat fortsatt arbetet inom följande områden: - främja uppföljning inom primärvården - utveckla former för att långsiktigt samordna landstingets/regionernas kunskapsstöd inom primärvården - etablera ett sjukvårdsregionalt stöd för utveckling av nya personcentrerade arbetssätt inom primärvården. Den sistnämnda punkten omfattar den så kallade Flippen där målsättningen är att testa hur man genom innovativa arbetsformer kan möta människors behov av hälsa på ett bättre sätt än tidigare. Arbetet ryms inom ramen för strategin för kronisk sjukdom och leds nationellt av SKL. Sydöstra sjukvårdsregionen deltar i det nationella projektet Flippen med Boholms vårdcentral. I sjukvårdsregionen har ett nätverk byggts upp för att bidra och tillvarata nya arbetssätt som väer fram. Projektet startade 2016 och fortgår även under Läkemedelssamarbete Inom sjukvårdsregionen finns en ambition att öka samarbetet inom läkemedelsområdet utöver det som sker idag. Ambitionen tar sikte på att långsiktigt öka samverkan inom följande områden: - samordnat införande av nya läkemedelsterapier - gemensamma utbildningsinsatser och kompetensstöd - läkemedelsmallar i Cosmic - gemensamt arbete kring rekommenderade läkemedel 10

58 C. Vård vid Universitetssjukhuset i Linköping år Parter Huvudmännen i Sydöstra sjukvårdsregionen (Region Östergötland (RÖ), Region Jönköpings län (RJL) och Landstinget i Kalmar län (LKL) och Universitetssjukhuset i Linköping (US) inom Region Östergötland. 2. Ersättning 2.1 Verksamheter med fast/rörlig ersättning Avtalsmodellen avser enheter med verksamhet som ersätts enligt DRG Princip Avtalsmodellen ska bestå av en fast ersättningsdel som säkrar en långsiktig ekonomisk finansiering för fasta infrastrukturella kostnader och för att upprätthålla erforderlig kompetens som sjukvårdsregionalt kompetenscentrum på US. Den fasta delen fastställs enligt principer som redovisas i avsnitt C4.3. Den genomsnittligt fasta kostnaden för US har beräknats till ca 65 % och medför en fast andel i avtalet på 65% av totalkostnaden. Samtidigt gäller en rörlig ersättningsdel som dels ger rimlig kostnadskompensation på kort sikt vid ökande/minskande volymer dels inte hindrar en naturlig utveckling av den sjukvårdande verksamheten där tidigare definierad regionsjukvård etableras vid andra sjukhus i sjukvårdsregionen. Ersättning Fast ram betalas månadsvis och rörlig del, som baseras på DRG-vikt, faktureras månadsvis från US. För US tillämpas ett gemensamt DRG 1,0-pris. Priset fastställs enligt principer som redovisas i avsnitt C4.3. Den genomsnittligt rörliga kostnaden för US har beräknats till ca 35 % och medför att beräknat DRG 1,0-pris får faktorn 0,35. Ersättning för dyra patienter, så kallade ytterfall, ingår i avtalsmodellens fasta och rörliga ersättning och faktureras inte separat. En uppföljning ska dock ske av kostnaderna för ytterfall och redovisas i samband med årlig KPP-avräkning (C4.3) I de fall kostnaden för en enskild patient uppgår till 4 mkr eller mer, och inte omfattas av den så kallade 100%-listan (C5.3), tas diskussion upp om att hantera kostnaderna för denna patient utanför avtalsmodell. 11

59 Planeringsarbetet Planeringsarbetet utgår från en rullande treårig planeringscykel där första året utgör förslag till avtal kommande år. Se även punkt C3.1 och bilaga 1. Budget och uppföljning Former för budget regleras i avsnitt C3 och uppföljning i avsnitt C4 2.2 Verksamheter med fast ersättning Avtalsmodellen avser enheter som ersätts med fast ram. Princip Avtalsformen bygger på ett gemensamt ansvarstagande för verksamheter som är av sjukvårdsregional karaktär och där verksamheten idag, och under överskådlig framtid, inte planeras etableras på andra håll i sjukvårdsregionen. DRGkvantifiering har inte gjorts av denna verksamhet. Avtalsformen avser också en del mindre verksamheter av kompetensstödjande karaktär samt mindre verksamheter där DRG inte används. Följande verksamheter avses: - Brännskadevård - Regionalt cancercentrum (RCC) - Arbets- och miljömedicin - Psykiatri och flyktingmedicinskt centrum - Neurofysiologiskt lab - Centrum för sällsynta diagnoser (CSD) - Kompetensstöd (kirurgi, klinisk genetik, biverkningsenhet) - Sjukvårdsregional strokejour Ersättning Ovanstående verksamheter ersätts med fast ram, fördelad ur ett långsiktigt perspektiv. Fast ram betalas månadsvis. En regelbunden fördjupad analys görs vart tredje år. Betydelsefulla och över tid stabila avvikelser beroende på förändringar i t e befolkningsutveckling och konsumtion kan resultera i förändrade avtalsramar. Planeringsarbete Planeringsarbetet utgår från en rullande treårig planeringscykel där första året utgör förslag till avtal kommande år. Se även punkt C3.1 och bilaga 1. Budget och uppföljning Former för budget regleras i avsnitt C3 och för uppföljning i avsnitt C4 12

60 2.3 Förändrad ersättning inom avtalsperiod Grundregeln är att det under året inte sker några förändringar av den fasta avtalsramen. I vissa fall kan dock nya behandlingar/åtgärder initieras under löpande år. Under förutsättning att behandlingen/åtgärden accepteras av de tre huvudmännen kan den ersättningsberäknas och läggas in som tilläggsavtal. Tilläggsavtal sker i form av fast del. I de fall behandlingen/åtgärden avses gälla för debitering utomregionalt krävs beslut av Samverkansnämnden för sydöstra sjukvårdregionen (SVN) I enstaka fall kan särskilda diskussioner bli nödvändiga t e där en viss behandling leder till mycket höga kostnader. Speciellt bör patienter med en kostnad som överstiger tkr studeras närmare. I dessa fall ska remitterande läkare, regional medicinsk programgrupp (RMPG) och centrumråd (CR) underrättas om avvikelsen. Ärendet initieras av respektive berört centrum. 2.4 Styrning Gemensamt ansvar kräver hög grad av reellt inflytande för alla berörda parter. För att möjliggöra en fungerande påverkan kring vad som remitteras erfordras löpande ett samlat uppföljningsunderlag som närmare beskrivs under avsnitt C4.1. Löpande uppföljning och styrning av regionala verksamheten hanteras av respektive centrumråd. Regionsjukvårdsledningens (RSL) uppdrag innefattar att bevaka verksamheternas kostnadseffektivitet och interna styrning samt att till Samverkansnämnden för sydöstra sjuvårdsregionen bereda och ge förslag till investeringar, ersättningar och verksamhetsförändringar av strukturell karaktär. Beslut om verksamhetsförändringar och budget tas av Samverkansnämnden för sydöstra sjuvårdsregionen. 3. Planering beslut budget 3.1 Planeringsprincip och ansvarsfördelning Regionsamverkansavtalet är långsiktigt. Det operativa arbetet styrs dock med årliga överenskommelser som baseras på en rullande treårig planeringscykel. Den treåriga planeringscykeln innebär att det långsiktiga behovsperspektivet ska belysas i en interaktion i hela kedjan från RMPG via CR till RSL som underlag för beslut i SVN. Landsting/regioner i sin tur utnyttjar det treåriga planeringsmaterialet som utgångspunkt för sina planeringsförutsättningar till RSL, CR och RMPG. Detta förutsätter hög grad av dialog och feedback mellan dessa nivåer. CR:s uppdrag i budgetprocessen är att bereda och till RSL föreslå en treårsplan utifrån verksamhetsuppföljning, RMPG-underlag och preliminära planeringsförutsättningar från respektive landsting. År 1 i treårsplanen utgör förslag till den regionala överenskommelsen för nästkommande år. 13

61 RSL:s uppdrag är att ge återkoppling på CR:s planeringsarbete utifrån verksamhetsuppföljning och planeringsförutsättningar samt att utifrån CR:s treårsplanering bereda ett samlat förslag till regional överenskommelse för nästa år som inkluderar en preliminär planering för de nästkommande två år (år 2-3) till Samverkansnämnden för sydöstra sjukvårdsregionen. Samverkansnämnden för sydöstra sjukvårdsregionens uppdrag är att besluta om den regionala överenskommelsen avseende verksamhets- och finansiella förändringar. Respektive regions/landstings uppdrag är att ge ekonomiska förutsättningar för kommande avtalsplanering baserat på preliminär utveckling skissad i regionsjukvårdens tre-års planer och ekonomiska förutsättningar. En mer detaljerad planeringsprocess återfinns i bilaga Förändring av ersättning kommande avtalsperiod Följande faktorer kan påverka de fasta avtalsramarna till kommande avtalsperiod: - avtalsmodellens KPP-avräkning (C4.3) - årlig indeuppräkning för löne- och prisökningar (C6.2) - förändrad verksamhet inom helt fast ersatta verksamheter (C3.3) - strukturella förändringar som föranleds av särskilda överenskommelser 3.3 Beräkningsprinciper av förändringar Fast/rörligt ersatta verksamheter Den fasta delen fastställs enligt principer som redovisas i avsnitt C 4.3 Vid större och/eller strategiska förändringar tas separata kalkyler fram som ett underlag för förändringen. Fast ersatta verksamheter Grundprincipen för de helt fast ersatta verksamheterna är att avstämning görs i treårs-intervaller (se även avsnitt C2.2). Vid större och/eller strategiska förändringar som överenskoms inom ett fast tre-års-intervall tas separata kalkyler fram som ett underlag för förändringen. 3.4 Regionalt medicinskt programarbete Basen inom det sjukvårdsregionala samarbetet utgörs av RMPG som är 18 till antalet. Grupperna arbetar kontinuerligt med att utveckla samarbetet och för likvärdig utveckling av hälso- och sjukvården i regionen. Programgruppernas roll i avtalsarbetet är att identifiera förväntat behov, medicinsk utveckling, indikationer, innehåll och omfattning av den sjukvård som regionen avser remittera till eller efterfråga från US, samt följa kvaliteten i regiongemensamma vården. För de behandlingar/åtgärder som valts ska gemensamma protokoll och överenskommelser finnas för hur, och i vilka former utvärdering ska ske. RMPG arbetar på uppdrag av respektive CR. 14

62 3.5 Regiongemensamma vårdområden Programarbetet ska särskilt inriktas mot vissa regiongemensamma vårdområden. - barn- och kvinnosjukvård (inklusive psykiatri, primärvård och hälsofrämjande strategier) - hjärtsjukvård (inklusive medicinsk diagnostik) - rekonstruktiv kirurgisk vård - kirurgisk, ortopedisk och onkologisk sjukvård 4 Uppföljning 4.1 Verksamhets- och ekonomisk uppföljning Generellt US åtar sig att på överenskommet sätt varje månad redovisa utförd vårdproduktion till RJL och LKL mätt i DRG-termer. Redovisning avser DRG-kod, vikt, pris och remitterande instans. Uppföljningsmaterial utgörs av fakturafil redovisad på patientnivå. Redovisning av vårdproduktion avseende RÖ sker i särskild ordning. DRG-kvantiteter och KPP-kostnad i relation till fastställt pris och ersättning redovisas två gånger per år. Överenskommen verksamhet följs regelbundet upp i respektive CR. RSL svarar för samlad uppföljning av överenskommelsen och redovisar för SVN. RSL kan dessutom begära särskilda uppföljningar som stöd för sina strategiska överväganden. Som stöd för arbetet inom regionala centrumråd och i RMPG kompletteras DRGuppföljningen med traditionella statistikmått typ vårdtillfällen och läkarbesök. E- län tillhandahåller utdata via access till RÖ:s webbaserade lösning eller genom annan överenskommelse. Eventuella avvikelser hanteras enligt reglemente för Samverkansnämnden för sydöstra sjukvårdsregionen, Delårsrapportering och bokslut US åtar sig att på anmodan överlämna material till RJL och LKL för uppföljning i period 04 och 08 samt årsbokslut. Underlagsmaterialet hämtas från det Region Östergötlands (RÖ) ekonomidatalager och består av sedvanliga resultaträkningar för samtliga enheter samt verbal verksamhetsbeskrivning i enlighet med RÖ:s bokslutsanvisningar. US ska i samband med årsbokslut för respektive centrum/klinik presentera en totalkostnadsredovisning tillsammans med verksamhetsredovisning klassificerad enligt DRG. 15

63 4.3 Avtalsavstämning samt beräkning av fast del och pris Avtalsavstämning En grundprincip i ett ersättningssystem är att ställa den faktiska ersättningen i relation till kostnaden för utförd produktion. Årligen görs därför avstämningar, efter juni och december, där avstämningsunderlaget utgörs av det material som lämnas till SKL:s KPP*-databas. KPP-redovisningen följer nationella KPPprinciper. Avstämningen görs på de verksamheter som DRG-registreras i RÖ:s vårddatalager. Vid större förändringar av KPP-principer ska RJL och LKL informeras. US ska även kunna lämna KPP-jämförelser mot andra landsting. Avstämningsunderlagets kostnadsdel används vid beräkning av kommande års fasta ersättning och beskrivs kortfattat i nästa stycke. Beräkning av fast del och sjukvårdsregionalt DRG-pris Beräkning baseras på medelkostnadsnivå enligt KPP-avstämning för de tre senaste åren. Samtidigt tas hänsyn till medelkonsumtion mätt i DRG-poäng enligt KPPavstämning de tre senaste åren. Genomsnittligt beräknat DRG-pris ska täcka 35% av kostnad och innebär att återstående del utgörs av avtalets fasta del. För avtal 2017 baseras beräkningen på åren Avtal 2018 kommer att baseras på KPP-avstämning Avtalsvärdet kommande år beräknas vara klart efter KPP-avstämning april. KPP-avstämning avser DRG-kvantifierade verksamheter. Fast del för övriga verksamheter utgörs av innevarande års budget med hänsyn till eventuella verksamhetsförändringar. En särskild metodbeskrivning är framtagen för beräkning. *) KPP = kostnadsredovisning på patientnivå som är en redovisning i en annan dimension än den traditionellt organisatoriska redovisningen 5 Ekonomisk reglering 5.1 Regler för ersättning Ekonomisk ersättning betalas till US senast den 28:e i varje månad med 1/12 av den beslutade fasta ramen för året. US ansvarar för att inbetalningsunderlag skickas till landstingen. Vid rörlig debitering sker denna fakturering månadsvis från US centrum så snart som möjligt men senast se månader efter avslutad vårdkontakt. Faktureringsunderlaget ska möjliggöra för RJL och LKL att hänföra fakturerad kostnad till rätt remitterande instans. Betalningsvillkor är 30 dagars betalningstid. 16

64 5.2 Regler för indeberäkning Årligt inde för att täcka löne- och prisökningar fastställs efter överenskommelse mellan parterna. 5.3 Särskilda regler Generellt Grundprincipen i avtalet är att ersättningen för verksamheterna utgörs av helt fast alternativt fast/rörligt ersättning. I vissa fall har dock överenskommits att frångå denna princip och tillämpa 100% rörlig ersättning. Följande produkter debiteras 100 % rörligt: - Heart-mate-verksamhet (hjärtsjukvård) - NO-behandling (barnmedicin) - Nationell högriskenhet (infektionssjukvård) - Läkemedel utskrivna på rekvisition inom det onkologiska vårdområdet (debitering enligt nettopris för upphandlat läkemedel inkl beredning men ekl distribution) - Enskilda prover och undersökningar (laboratoriemedicinsk och bildmedicinsk verksamhet) som ej ingår i klinikens prissättning och som historiskt fakturerats beställaren - Vård vid andra vårdinrättningar i Östergötland (fr a Närsjukvården i östra Östergötland, Närsjukvård i västra Östergötland och som ej klassas som regionsjukvård ). OBS: vård utförd av specialistcentrum inom RÖ men på sjukhusen i Norrköping och Motala är invälad i avtalsram. - All primärvård i Region Östergötland - Asylsjukvård Bilaterala överenskommelser Bilaterala överenskommelser kan även i fortsättningen ske mellan kliniker och ingår inte inom avtalsramen. 6 Förändringar inför avtal Verksamhetsförändringar Grundprincipen är att verksamhetsförändringars påverkan på avtalets fasta del inför kommande år hanteras inom avtalsmodell (C4.3). Resterande del upp till totalkostnad avgörs av respektive regions/landstings faktiska remitteringsvolym. Barn- och kvinnosjukvård Barnsjukvård: Neurorehabilitering av barn har startat upp successivt och har initialt länsfokus. Ambitionen är att etablera en sjukvårdsregional vårdnivå med sikte på Tillgången till neonatala intensivvårdsplatser är begränsad i hela landet. Diskussioner förs om att öka platstillgången vid US på sikt eller att genomföra en upphandling av en neonatal intensivvårdsplats för Sydöstra sjukvårdsregionen. 17

65 Kvinnosjukvård: US har blivit utsedd som en av fyra nationella enheter för behandling av vulvacancer inom ramen för nationell nivåstrukturering inom cancerområdet. Verksamheten bedrivs främst vid kvinnokliniken och vid onkologiska kliniken. Ett nationellt processarbete för införande har pågått under året med driftstart 1 januari Uppdaterad nationell rekommendation för assisterad befruktning med anledning av ny lagstiftning för ensamstående beräknas medföra ökade volymer för Reproduktionsmedicinskt centrum vid Kvinnokliniken US. Hjärtsjukvård Kardiologi: Under 2015 har Socialstyrelsen presenterat nya nationella riktlinjer för hjärtsjukvård. Hjärtsjukvården arbetar med att implementera de nya riktlinjerna bland annat med mål att öka implantationer av CRT. Samtidigt sker en snabb utveckling inom klinisk genetik som också prioriteras högt i de nya nationella riktlinjerna. Detta kräver såväl kompetensutveckling som logistik inom den högspecialiserade vården, men också i de egna landstingen/regionerna. En utredning om hur klinisk genetik ska utvecklas under den närmaste femårsperioden har under 2016 gjorts med inriktning att öka den genetiska kompetensen på länsnivå. Hemtagning av nyimplantationer av CRT till Jönköping planerades under 2016, men har fått skjutas på framtiden pga. förändrad läkarbemanning. Inom samtliga tre regioner/landsting arbetar man för att öka förskrivningen av blodproppsförebyggande medicin vid förmaksflimmer i syfte att förebygga stroke. Förskrivningen av nya antikoagulantia (NOAK) har ökat väsentligt under , vilket medfört ökade läkemedelskostnader inom respektive region/landsting. Ett nytt läkemedel vid hjärtsvikt har godkänts av TLV och en överenskommelse om ordnat införande i Sydöstra sjukvårdsregionen har tagits fram. Det kommer också att under 2017 introduceras nya dyra läkemedel för behandling av familjär hyperkolesterolemi (FH). Detta kräver samverkan kring indikationer och hur patienter med FH hanteras i sjukvårdsregionen. Thorakirurgi: Andelen TAVI implantationer vid aortastenoser har ökat med ökade kostnader som följd. Samtidigt har planeringen av att starta TAVI implantationer i Kalmar skjutits upp på grund av nationella rekommendationer. Medicinsk diagnostik: En utredning har utförts för att beräkna framtida behov av utredningskapacitet med PET-CT Denna slår fast att utöver den PET-CT som finns vid US i Linköping bör ytterligare tre maskiner köpas in med start av en maskin vid Länssjukhuset Ryhov i Jönköping och därefter en maskin vid Länssjukhuset i Kalmar samt ytterligare en i Linköping. Det är viktigt att kunna utnyttja kompetens i hela Sydöstra sjukvårdsregionen varför gemensam upphandling rekommenderas. 18

66 Utöver detta har en kartläggning gjorts över hur klinisk genetik ska utvecklas i sjukvårdsregionen enligt ovan med behov av resurstillskott under den närmaste femårsperioden. Rekonstruktiv kirurgisk vård Medicinsk Rehabilitering: Region Jönköpings län har från och med 2016 tagit hem påfyllnad och kontroll av baklofenpumpar för sina patienter. Landstinget i Kalmar avvaktar hemtagning pga. resursbrist, men har för avsikt att göra detta i framtiden. Högspecialiserad kompetens för Ehler Danlos syndrom (EDS) finns i Västervik. Sjukvårdsregionen utnyttjar denna för såväl kompetensutveckling som bedömning av enskilda patienter. Neurologi: Under 2016 har Socialstyrelsen presenterat nya nationella riktlinjer för MS och Parkinson. Stamcellstransplantationer har en hög prioritet och kan göras vid US, men har ännu inte utförts vid US på denna indikation. Ett fåtal patienter kan varje år vara aktuella för denna åtgärd och avsikt finns att detta kan göras vid US i stället för på sjukhus utanför sjukvårdsregionen. Hemtagning av påfyllning av Duodopa pumpar har under 2016 utretts för Region Jönköpings län med avsikt att kunna göra detta från och med Enligt Socialstyrelsens riktlinjer för stroke ska endovaskulär behandling av patienter med stroke öka, men det har hittills gått relativt trögt pga. snäva tidsmarginaler och långa transporttider. RMPG har tagit fram gemensamma riktlinjer för stroke i samverkan med regionala strokerådet med avsikt att genom övervakningsplatser för strokepatienter vid US kunna öka remitteringen. Ett ökat antal strokepatienter från Region Jönköpings län och Landstinget i Kalmar län har dock remitterats redan under 2016 till US. Kirurgisk, ortopedisk och onkologisk sjukvård Framtagande av nationella vårdprogram, införande av standardiserade vårdförlopp, arbetet med nivåstrukturering/arbetsfördelning för utvalda diagnosgrupper är alla tre olika aktiviteter inom cancerområdet som påverkar och berör sjukvårdsregionens verksamheter och där berörda RMPG på olika sätt involveras. Under 2017 kommer ytterligare cirka 10 nya standardiserade vårdförlopp att införas. Arbetet med cancerprevention och cancerrehabilitering kommer att kräva fortsatt engagemang av de regionala medicinska programgrupperna och centrumrådet. Den nationella nivåstruktureringen/arbetsfördelningen inom cancerområdet fortsätter. Från 1/ kommer US att ansvara för hela sjukvårdsregionens behov av kirurgi vid matstrups- och magsäckscancer och ytterligare områden kommer att bli föremål för nivåstrukturering/arbetsfördelning under Utredningen om hur den högspecialiserade vården kan utvecklas kan komma att leda till fortsatta diskussioner om arbetsfördelning även utanför cancerområdet såväl på nationell som på regional nivå. För att möjliggöra denna utveckling mot högre kvalitet 19

67 behöver modellen för arbetsfördelning utvecklas till att beskriva flöden i båda riktningar. Hemtagningen av delar av den hematologiska verksamheten i form av eftervård vid myelom och cytostatikabehandlingar vid akut myeloisk leukemi till Region Jönköpings län fortsätter. Landstinget i Kalmar län kommer under 2017 att installera en robot, vilket kommer innebära att fler framför allt urologiska ingrepp kan utföras inom länet. Övrig verksamhet Verksamheten inom klinisk genetik har sedan ett antal år uppvisat en kraftig ökning samtidigt som aktuell bedömning påvisar en verksamhet i fortsatt kraftig förändring. Under 2016 presenterades en utredning på en samordnad utbyggnad av den kliniska genetiken, såväl den högspecialiserade delen som den mer länssjukvårdsinriktade delen, inom sjukvårdsregionen med sikte på Ett samverkansprojekt för att nå detta mål kommer att påbörjas under Indeuppräkning En uppräkning av avtalsramarna har skett med 2,7 % inför kommande år för att täcka beräknade löne-och prisökningar. Inde utgörs av LPIK-oktoberprognos ekl läkemedel men med bedömning av läkemedel inom regionavtalet. 6.3 Avtalets fasta del Den fasta delen som betalas, oberoende av utnyttjandegrad, framgår av nedanstående sammanställning. Totalkostnaden för avtalet bedöms av respektive landsting utifrån remittering. Belopp i tkr RÖ RJL LKL Total US DRG 1,0-pris År 2017 gäller pris kr för DRG-vikt 1,0 För fakturering innebär detta ett pris på kr (35% av kr) 20

68 7 Tillgänglighet 7.1 Allmänt Vårdgarantin omfattar samtliga patienter som väntar på besök eller operation/åtgärd. Grundprincipen är att US generellt är ansvarig för att patienten ska erbjudas vård som omfattas av regionavtalet. När vården inte kan ges inom gränsen för vårdgarantin, i dagsläget 90 dagar, gäller följande: Den enhet på US som tar emot patientens remiss ska skriftligen informera patienten om uppskattad väntetid samt rätten att utnyttja vårdgarantin. Om patienten så önskar ska kliniken se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare som kan erbjuda vården inom 90 dagar. Avsändande klinik ska skriftligen informeras. Alla vårdkostnader samt merkostnader avseende resor belastar kliniken i RÖ som vidarefakturerar 35% av vårdkostnaden till hemlandstinget. 7.2 Bristande tillgänglighet på grund av kraftigt ökade volymer Grundprincipen för regionavtalsmodellen är att klara de ekonomiska konsekvenserna av volymförändringar med den rörliga delen av ersättningen. Om vårdflödena ökar kraftigt och på så sätt försvårar möjligheterna till att klara tillgänglighetsgränsen kan detta föranleda en förändring av avtalets fasta del enligt punkt C Nationell bristande tillgänglighet I samtliga fall gäller att är läget sådant i landet att ingen vårdgivare kan ge vården inom 90 dagar, ska eftersträvas att ge vård i egen regi snarast. Det krävs ett avtal med något landsting i Sverige för att en aktör ska ha rätt att erbjuda vård inom ramen för vårdgarantin. D. Övrigt 1.1 Kännedom om överenskommelsen US liksom övriga parter ansvarar för att innehållet i denna överenskommelse sprids till berörda befattningshavare 1.2 Avtalstid Överenskommelsen gäller för perioden Tvist Oenighet rörande tolkning och tillämpning av denna överenskommelse ska i första hand lösas av respektive regionalt centrumråd. Kan enighet inte nås avgörs frågan av Regionsjukvårdsledningen. 21

69 E. Vård vid Rättspsykiatriska regionkliniken i Vadstena 1.1 Allmänt Överenskommelse mellan Region Jönköpings län och Region Östergötland. Rättspsykiatriska regionkliniken i Vadstena tillhandahåller högspecialiserad rättspsykiatrisk vård till Region Jönköpings län. 1.2 Åtagande För inledningen av 2017 omfattar åtagandet 17 vårdplatser. Antalet vårdplatser ökas succesiv för att senast omfatta 30 vårdplatser i nuvarande säkerhetsklass 2 och 3 och vårddagar på årsbasis. Ökning av antalet vårdplatser sker etappvis under perioden. Varje ökning ska i förväg överenskommas och konfirmeras skriftligen mellan parterna på verksamhetsledningsnivå. Åtaganden i öppen vård och för heldygnsvård i säkerhetsklass 1 regleras i särskild ordning. 1.3 Ekonomisk ersättning Ersättningen för vårdplatser är det pris per vårddag som fastställs av Samverkansnämnden priset räknas normalt sett upp årligen med överenskommet inde se även avsnitt C 6.2) Ersättningen delas upp i en fast ersättning baserad på 50 % av priset per vårddygn samt en rörlig ersättning baserad på 50 % av priset per vårddygn. Fast ersättning faktureras utifrån det vårdplatsantal som överenskommits för den aktuella månaden. Rörlig ersättning faktureras månadsvis i efterskott efter faktiskt konsumerade vårddygn. Faktura ska vara betald inom 30 dagar efter fakturadatum. 1.4 Avtalstid Avtalet som helhet trädde i kraft Därefter är överenskommelsen löpande där uppsägningstiden för båda parter är 2 år. vid avtalets ikraftträdande ska antalet vårdplatser successivt ökas från nuvarande nivå till de överenskomna 30 vårdplatserna. I enlighet med punkt 1.2 följer debitering av fast ersättning upptrappning av tillgängliga vårdplatser. Avstämning av detta avtal ska ske vartannat år. Första avstämning äger rum senast Vid avstämning kan överenskommas om förändring vad gäller antalet vårdplatser. 1.5 Samverkan Parterna överenskommer också fortsatt utveckling av samverkan/rutiner mellan de rättspsykiatriska vårdenheterna. Parterna överenskom i juni 2015om en flerårig samverkansplan med syfte att optimera samverkan, klinikernas vårdkedja samt om gemensamma insatser inom forskning- och utvecklingsområdet. 22

70 1.6 Tvist Oenighet rörande tolkning och tillämpning av denna överenskommelse ska lösas av Regionsjukvårdsledningen. 23

71 Budgetplaneringsprocessen för regionsjukvård Bilaga 1 Ansvarig Produkt Leveranstid RMPG 3-årig utvecklingsplan av februari behov, diagnostik, behandling och andra faktorer som påverkar sjukvårdsregiongemensamma vården. Baseras på professionell bedömning och preliminära planeringsförutsättningar i föregående års 3-årsplan CR Preliminär 3-årsplan. maj Baseras på verksamhetsuppföljning, RMPG-underlag och preliminära planeringsförutsättningar utifrån föregående års fastställda 3-årsplan. År 1 i planen utgör förslag till sjukvårdsregional överenskommelse för nästa år. Utvidgad RSL Sammanvägd diskussion av samtliga (från CR) maj preliminära 3-årsplaner och förslag till sjukvårdsregionala överenskommelser. Respektive Ekonomiska förutsättningar inför kommande juni region/landsting års sjukvårdsregionala överenskommelse. CR 3-årsplan och förslag till kommande års september sjukvårdsregionala överenskommelse. Baseras på verksamhetsuppföljning, RMPG-underlag, sammanvägd RSL-diskussion samt ekonomiska förutsättningar givna från respektive region/landsting RSL Förslag till sammanvägd sjukvårdsregional oktober överenskommelse för kommande år inklusive preliminär planering för de kommande två åren (3-årsplan). Baseras på samtliga CR-förslag och sammanvägda planeringsförutsättningar SVN Beslut om sjukvårdsregional överenskommelse november för kommande år inklusive preliminär planering för de kommande två åren (3-årsplan). Baseras på RSL-förslag och regionerna/landstingets planeringsförutsättningar 24

72 /() Inspektionen för vård och omsorg Avdelning sydöst Madeleine Polsten M>,NDSTINGET I KALMAR LÄN INK D.nr... i1 ().-1,.,'3.1) /... HANDlAGGt:5,\V Dnr / Landstingsstyrelsen Landstinget i Kalmar Bo Kalmar 1 (I) KOPIA Till Frågor om strokevården i Kalmar län Inspektionen för vård och omsorg (JVO) ska granska patientsäkerheten inom strokevården i Jönköpings och Kalmar län. I vår tillsyn kommer vi att granska hur ledning och styrning fungerar genom hela strokevårdskedjan - från akut omhändertagande till rehabiliteringsinsatser i slutenvård, primärvård och kommunal hälsooch sjukvård. Inför tillsynen vill vi att ni i den politiska ledningen för Kalmar läns landsting svarar på följande frågor: 1. Vilka politiska inriktningsbeslut har ni tagit som rör strokevården i landstinget? 2. På vilket sätt följer ni upp dessa beslut? 3. Vad har ni för politiska mål för strokevården? 4. På vilket sätt följer ni upp att ni når dessa mål? 5. Hur följer ni upp att strokevården i landstinget är jämlik för invånarna utifrån ett socioekonomiskt och geografiskt perspektiv? 6. Hur beaktar ni Socialstyrelsens nationella riktlinjer för strokesjukvård innan ni fattar politiska beslut? 7. Finns det samverkansavtal för strokevården mellan olika huvudmän? Om ja, bifoga dessa. 8. Hur skulle ni beskriva kvaliteten i den strokevård som ni erbjuder utifrån de fattade politiska besluten? Vi ber er att skicka era svar på frågorna till oss senast den 2 maj Vänligen uppge diarienumret enligt ovan. För frågor, välkommen att kontakta oss på telefon O Hälsningar /J/ / Polsten Inspektör C"') 0 Nl!) N I- > Inspektionen för vård och omsorg Bo Jönköping Telefon registrator.sydost@ivo.se Fa Org nr