Symtomlindring vid livets slut.

Transkript

1 Symtomlindring vid livets slut

2 Funderingar från en pancreascancerpa ent När jag låg inne för min opera on förde jag ibland på tal lite djupare tankar. Jag kunde t ex säga: Nej, jag har inte sovit så bra i na. Det finns ju e och annat a tänka på i mi läge. Det fick de flesta a rygga llbaka, endera genom a ignorera/byta ämne eller genom a fråga om jag ville träffa kuratorn. Det var ju inte 30 minuter kurator jag behövde. Det var 1 minut medmänniska.

3 Varför det då? Målet är op mal livskvalitet Dels så lite plågsamma symtom som möjligt NU Dels så lite plågsamma symtom som möjligt - SENARE Minst lika vik gt är a kunna utny ja stunder och dagar utan plågsamma symtom ll e så normalt liv som möjligt.

4 Varför det då? Kunskap Analys Behandling Utvärdering

5 Symtomlindring - balanskonst Smärta Obs pa on Illamående Munsvamp Andnöd Ångest Ap tlöshet De sista dygnen

6 Balans Det går a eliminera alla symtom Alla åtgärder/behandlingar har bieffekter Konsten är a hi a den balanspunkt som ger så god symtomlindring som möjligt med så lite biverkningar som möjligt

7 Balans Biverkningar är mer än fysiska problem: Förändrad tankeförmåga eller sänkt vakenhet försämrar pa entens möjlighet a medverka i vårdplaneringen De metoder som används kan binda pa enten ll Apparater Ins tu on Vårdpersonal Behandlingen kan skapa avstånd mellan pa ent och närstående

8 Balans Det vi gör får inte skada pa enten Vi måste sträva e er a hi a den balanspunkt som ligger nära pa entens balanspunkt Vi får inte lägga hela ansvaret för behandlingsplanering på pa enten Tycker du a vi ska öka dosen, eller blir det jobbigt med biverkningarna? Jag tror a jag helst vill avvakta vad tycker du? Nä, du får bestämma!

9 Balans Det vi gör får inte skada pa enten Vi måste sträva e er a hi a den balanspunkt som ligger nära pa entens balanspunkt Vi får inte lägga hela ansvaret för behandlingsplanering på pa enten Tycker du a vi ska öka dosen, eller blir det jobbigt med biverkningarna? Jag tror a jag helst vill avvakta vad tycker du? Ja, jag tycker som du, men vi får se i kväll

10 Balans Det gäller a inte ge upp! Det fungerar aldrig om vi inte arbetar i team! Samarbete med de närstående är o a bra men aldrig utan pa entens medgivande, och aldrig utan a teamet stämmer av, så a vi inte skadar närstående eller rela onen mellan pa ent och närstående Det är de a teamarbete i pallia v vård handlar om!

11 Smärta

12 Ur vårdprogrammet Cancervårdprocessen. Understödjande cancervård/ suppor ve care (publika oner) Cancerpa enter skall i varje kontakt med sjukvården bedömas med avseende på smärta. E er analys skall pa enten erbjudas behandling vars sy e är a förebygga smärta. Val av behandling ickefarmakologisk och farmakologisk sker i samråd med hela vårdteamet med fortlöpande värdering av effekt och bieffekter. Vid förekomst av smärta skall VAS- värde i vila och vid ak vitet dokumenteras i pa entjournalen.

13 Neurogen smärta 1. Smärta ifrån ett skadat nervsystem (CNS + PNS). Känd orsak skall finnas 2. Förändrad sensibilitet, t.ex. värme, kyla, känsel, smärta. Projicerande sensationer, jämför änkestöt 3. Symptom korrelerbara med neuroanatomisk struktur, d.v.s. nervsystemet, perifer såväl som central struktur Meningslös? Negativ, nedbrytande Begränsad behandling, mycket svår att lindra

14 Smärta = fysiologi x psykologi Smärta är det som en person kallar smärta, och som personen själv relaterar ll kroppsligt fel Det var så vackert så det gjorde ont är smärta i överförd bemärkelse. Inom sjukvården bör vi försöka undvika a använda begreppet smärta så. Hellre lidande, plågsamma symtom osv Smärta u rycker all d en psykologisk komponent ibland är den delen den starkaste Exempel: smärtminne

15 Psykogen smärta Smärta vid psykisk sjukdom Uttrycket missbrukas ofta Skall behandlas av psykolog/psykiater

16 A-beta fibrerna Mekanoreceptorer som förmedlar beröring. -grunden för portteorin, myeliniserade - snabbare, m/s mm i diameter - förmedlar värme - förmedlar kyla

17 Dermatom

18 Dermatom

19 Viscerotom och Sklerotom

20 De samlade signalerna ger upplevelsen SMÄRTA Pannlob Limbiska systemet Personlighet Thalamus Känslor Minnen

21 Fellokalisering - Refererad smärta smärta utanför skadeområde t.ex. vid angina pectoris

22 Fellokalisering - Projicerad smärta förlägger skadan i periferin t.ex. änkestöt, fantomsmärta

23 Smärtanatomi - fysiologi Grind - teorin Port/ C-fiber, smärtimpuls Mottagarcell Portcell + + Aβ-fiber, smärthämmande

24 Sensitiseringar Gör att smärtan sprider sig. Viktigt att förstå mekanismen bakom detta hos smärtpatienten Perifer via algogena ämnen perifert Central via dorsalhornen Wind-up via upprepade stimuli

25 Smärtanalys i livets slutskede Smärtlindring i livets slutskede, Information från läkemedelsverket 21, nr 6, dec 2010 Intensitet Vila, rörelse, smärtgenombrott Tidsperspektiv Variation över dygnet, akut, kronisk, smärtgenombrott Utlösande faktorer Kända, okända, påverkbara Lokalisation Orsak Aktuell sjukdom, cancersmärta, inflammation Smärtstatus Utbredning, sensibilitet, svullnad, rodnad, värmeökning, palpöm

26 Smärtanalys i livets slutskede Smärtlindring i livets slutskede, Information från läkemedelsverket 21, nr 6, dec 2010 Smärtmekanism Nociceptiv, neuropatisk Psykologisk påverkan Oro, ångest, stress, missbruk Påverkan på livskvalitet Funktion, ADL, vardagliga aktiviteter Behandling Grundbehandling, behandling vid behov, hjälper/hjälper inte Biverkningar av insatt behandling Obstipation, illamående, trötthet, annan kognitiv påverkan

27 Funderingar från en pancreascancerpa ent Om jag ska raljera, så är det vanligaste a läkaren är försjunken i lablistan, sköterskan fokuserad på droppet och undersköterskan gör sina kontroller.

28 Teambaserad diagnos k Läkaren har huvudansvaret för diagnos ken Sjuksköterskan har (i många team) huvudansvaret för samordning och genomförande av diagnos ken Sjukgymnast, undersköterska, arbetsterapeut, kurator m fl bidrar med vik ga pusselbitar

29 Funderingar från en pancreascancerpa ent Jag tog mig för a under några dagar kolla vad sjuksköterskorna fokuserade på när de kom in i rummet. 7/10 riktade primärt sin uppmärksamhet mot droppet och endast 3/10 började med a a på mig. Jag tror inte det var e slumpfynd.

30 Pa enten en del av teamet? Nej! Hela teamet har pa entens bästa i fokus All d dialog/samråd med pa enten. Men pa enten har all d rä a vara osäker, ambivalent, ologisk, försik g Så är det inte för oss i teamet! I teamet kan vi all d ven lera också sådana alterna v som kan skrämma pa enten.

31 Pa entmedverkan först kunskap Berä a all d vilken bedömning smärtanalysen le fram ll Förklara fysiologiska sammanhang Lämna gärna informa onsmaterial.

32 Behandling Undanröja smärtans orsak Informa on, ordning och reda Icke farmakologiska metoder Distrak on, avslappning, beröring, rörelse, värme/ kyla, TENS mm Läkemedel

33 Läkemedel Prova e läkemedel i taget Kombinerar man läkemedel kan det reducera biverkningsbördan Paracetamol och inflamma onsdämpare (coxiber) är o a lämpliga inledningsvis I pallia v vård är morfin (och liknande opioider) o a lämpliga God effekt Rela vt lite biverkningsrisk

34 Morfin The gold standard = alla opioider mäts och jämförs med morfin Biotillgänglighet på 30 % p.o., stor spridning % Morfin substansen har en T1/2 på 2 timmar, effektduration 4 timmar. Kortverkande tablett: effekt inom 1-2 timmar upp till 4 timmar och långverkande 2-5 tim upp till 8-12 timmar Kan administreras på all sätt utom nasalt och transdermalt Aktiva metaboliter: Morfin-6-Glukoronid = 100 tals gånger mer potent än morfin Morfin-3-Glukoronid = huvudsaklig metabolit, ger myoklonier, anti-analgetisk effekt

35 Oxykodon Opioid som är 2 gånger mer potent än morfin p.o., men ekvipotent som inj beredning. Detta beror på att oxykodon har en hög och jämn (mellan individer) biotillgänglighet ca 60%. Inga kända kliniskt relevanta metaboliter Effekt redan inom 1 timma med lång duration på 6-8 timmar Aningen snabbare tillslag än morfin peroralt Targiniq Oxycodon + Naloxon. Naloxone, 98 % binder i tarmkanalen, 2 % biologisk tillgänglighet Minskar opioidernas GI påverkan (=minskar förstoppning) Kan ges som tablett/kapsel, mixtur eller injektion Används vid njursvikt utan risk för ansamling av metaboliter med klinisk betydelse Studier visar på effekt vid neurogena smärtor Men antagligen har alla oioider en viss effekt på neurogen smärta

36 Fentanyl Fentanyl är en lipofil opioid (600 gånger mer lipofil än morfin), gånger mer potent än morfin Peroral biotillgänglighet mycket dålig, varför fentanyl används transdermalt och transmukosalt eller som injektion Biotillgänglighet hos plåster 92 %. Vid feber kan upptaget öka med 30 % Plåster effekt inom 6 timmar, steady-state efter 72 timmar Efter borttagande av plåstret halveras serumkoncentrationen på 17 timmar 25 % reduktion av upptag ses vid applikation på fettfattiga områden. Klåda av plåstret i 1-3 % (Spray Nasonex lindrar!) Alternativ administrering, maxeffekt inom minuter, vid genombrottssmärta Intranasalt (Instanyl) Sublingualt (Abstral) Vid intravenös injektion ses effekt inom 3-5 minuter (används inom anestesin)

37 Metadon Har en NMDA-receptor-antagonist verkan, vilket är intressant ur två perspektiv. troligen bra mot neurogena smärtor tycks minska opioidtoleransen. Mycket långsam metabolism, T1/2 på i snitt 40 timmar Kräver tid vid insättning Används i missbruksvården p.g.a. långsam metabolism Biotillgänglighet 80 % Cirka 3-5 gånger mer potent än morfin (studier visar på ggr) Finns som tablett och injektion Samma dos eftersom oral beredning har hög biotillgänglighet

38 Hydromorfon (Palladon) Liknar morfin i sin farmakologi, dock 5-7 gånger mer potent Biotillgänglighet 35 % Oral beredning används sällan Inga kända aktiva metaboliter Klinisk effekt inom 4 timmar vid p.o. intag. Långverkande har en duration upp till 12 timmar Används mycket vid PCA administrering p.g.a. att man får ner volymerna jämfört med morfin eller oxykodon Finns som tablett och injektion 10 mg/ml, 20 mg/ml, 50 mg/ml

39 Opioidbiverkningar Obstipation Alltid laxermedel i underhållsdos Illamående Ofta övergående Behandla med t.ex. Primperan, Ondansetron eller Postafen Trötthet Ofta bara initialt Välinställd patient fungera som normalt intellektuellt, d.v.s. bilkörning m.m. Svettningar, vattenkastningsproblem, klåda, kognition Informera alltid patient och närstående om biverkningarna. Gärna skriftlig information!

40 OIN = Opioid Inducerad Neurotoxicitet Opioid Inducerad Neurotoxicitet Hallucinationer, konfusion, kramper, mer smärta Orsakas av metabolit ansamling Ofta finns njursvikt med i bilden Behandling Rehydrera, ge vätska/diuretika för att få igång diuresen Minska opioid dosen Eventuellt byt till en opioid med inaktiva metaboliter Eventuellt byt administrationssätt

41 Opioid Inducerad Hyperalgesi = OIH När Långtidsbehandlig med höga doser Paradoxal effekt Orsak NMDA-receptor aktivering? Åtgärd Titrera opioider noggrant Dossänkning? Nya smärtanalys Nytillkommen njursvikt, ny neuropatisk komponent Andra analgetika i tillägg mot hyperalgesi Gabapentin, Ketamin Opioidbyte Metadon? Annan opioid tillförsel Intratekal administrering? Skilj från toleransutveckling med ökad smärta och ökat opioidbehov Komplettera med icksfarmakologiska metoder Ibland DCS (TNS-liknande metod med inplanterade elektroder, kordotimi

42 Opioideffekt - biverkningar Biverkningar Nej Ja Terapeutiskt mål 1. Behandla biverkningar 2. Byt opioid Effekt Nej Ja Öka dos Terapisvikt 1. Annan opioid? 2. Opioidresistens? 3. Alternativ behandling?

43 Lite prak skt.. Gärna injek on vid behov. Nästan alla kan ta en spruta själv Eller kanske med närståendes hjälp Alla de läkemedel som är aktuella kan ges sc Många föredrar a spruta i hudnål (ex Neoflon) Undvik suppar Introducera läkemedelspump Om fördelarna är större än risken för problem Pa enter som har pump hemma ska all d ha en reservplan om pumpen måste tas bort

44 Opioidrotation Byte från en opioid till en annan Baseras på att alla opioider inte är exakt lika farmakologiskt Räkna ut ekvipotent dos och sänk dosen mellan % när den nya opioiden påbörjas Använd vid: Oacceptabla biverkningar, inklusive OIN För att minska toleransutvecklingen, d.v.s. hålla doserna låga Praktiska problem Ej optimal effekt Vid sämre njurfunktion. Byt till opioid utan aktiva metaboliter

45 Antiepileptika Minskar retbarheten hos exciterade neuron Används vid neurogena smärtor Gabapentin Mindre biverkningar Flera studier på icke-cancer visar bra effekt med NNT på 3-4 på neurogena smärtor Pregabalin Framtaget som drog mot neurogena smärtor och epilepsi Påverkar smärta, men också sömn, ångest

46 Antidepressiva Lång och stor erfarenhet på neurogena smärtor samt somatoformt smärtsyndrom Tricykliska antidepressiva (TCA) Ökar serotonin och noradrenalin centralt som påverkar de nedåtgående smärthämmande banorna Doseras i smådoser under lång tid (3-4 v) innan klinisk effekt uppstår Serotonin Selective Reuptake Inhibitor (SSRI) Ökar bara serotonin. Sämre effekt än TCA Kan användas om TCA ger för mycket biverkningar Serotonin Noradrenaline Reuptake Inhibitor (SNRI) Nyare antidepressiva med effekt på både serotonin och noradrenalin Saknar antikolinerg effekt som TCA har, vilket är en fördel Ariclaim (Cymbalta)

47 NMDA receptor antagonist Ketamin (Ketalar) NMDA receptor antagonist Motverkar sensitisering fr.a. vid neurogena smärtor och opioid tolerans utveckling. Många biverkningar i högre doser. Ketamin kliniskt använd drog. Egen analgetisk effekt Infusion 2-10 mg/tim, i.v, s.c. Per oralt

48 Elin 74-årig kvinna med flera hjärtinfarkter och kvarstående hjärtsviktsbenägenhet i anamnesen. Vulvacancer sedan 2 år, ytterligare onkologisk behandling ej möjlig, sjukdomen progredierar långsamt. I oktober allt svårare att sitta, tumören progredierar lokalt. Allt mer smärta, dels neurogen, dels nociceptiv rörelserelaterad. Behandlas med morfin i låg dos. Saroten tidigare prövat - ingen effekt. TENS prövat - ingen effekt. Neurontin prövat, ingen effekt, dosökning avbröts på grund av betydande trötthet. Kortison sätts in, en viss effekt noteras, dock omöjligt att sitta. I november presenteras intratekal behandling som ett möjligt alternativ. Patienten rädd för biverkningar och vill avvakta.

49 Elin fortsättning Flyttar i november till hospice. En vecka senare upprepas erbjudandet om intratekal smärtlindring, metoden visas mer ingående, patienten får se pumpen osv. Hon vill dock avvakta. Ej smärtfri, morfindosen ökas försiktigt. Patienten får otäcka mardrömmar och hallucinationer. Hon vill inte prova neuroleptika mot biverkningarna, rädd att bli trött. I december är smärtsituationen så outhärdlig att patienten ber om intratekal behandling. Inläggning och dosjustering genomförs på sjukhus utan komplikationer. Den dos som ger full smärtfrihet ger nedsatt känsel i benen och svårigheter att gå. Dock kan patienten nu sitta. Hon vill att intratekala katetern tas bort, kan inte stå ut med förlamningskänslan. Dosen sänks, under en vecka justeras till en acceptabel balans mellan effekt och biverkningar. Patienten kan nu göra permissioner till sin bostad. Hon avlider i mars, troligen till följd av en ny hjärtinfarkt.

50 OBSTIPATION

51 Fysiologi 5-8 l vätska tillförs mag-tarmkanalen varje dag. Vätskeintag, saliv, magsaft, galla, bukspott, tarmsaft. 1-1,5 l tarminnehåll når varje dygn grovtarmen. Avföringen består till ca 1/3 av avstötta tarmceller och bakterier. Avföringen är 1-2 hg/dygn Långsam tarmpassage - ökat vätskeupptag - mindre avföringsvolym - hårdare konsistens.

52 Fysiologi 2 tarmväggen, autonoma nervimpulser lokalt i tarmen, mellan olika delar av mag-tarmkanalen samt från högre centra. Tarmtömning utlösas vid fyllnad av från hjärnan.

53 Intervallet mellan tarmtömning > 3 dygn Och/eller hård avföring Besvär att krysta Känsla av ofullständig tarmtömning

54 Orsaker till förstoppning För lite rörelse Avbrutna toa-rutiner Dehydrering Läkemedel (opioider, järn, Ca-antagonister) Neuropati vid diabetes, Parkinson mm Kognitionsstörning (demens, stroke) Hypotyreos, hypercalcemi Smärtor vid toabesök Tumör, infektion, divertikulos, hemorrojder mm

55 Orsaker till förstoppning För lite rörelse Avbrutna toa-rutiner Dehydrering Läkemedel (opioider, järn, Ca-antagonister) Neuropati vid diabetes, Parkinson mm Kognitionsstörning (demens, stroke) Hypotyreos, hypercalcemi Smärtor vid toabesök Tumör, infektion, divertikulos, hemorrojder mm

56 Analys Fråga efter avföringsvanor tidigare avföringsdagbok Smärtor? Gaser? Bukpalpation Rektalpalpation Röntgen buköversikt

57 Behandling Omvårdnad - rörelser, promenader, toavanor, toamiljö, massage (?), Läkemedel Fiberform Tålamod

58

59

60

61

62

63

64 Illamående

65 Illamående - fysiologi 1 Kräkcentrum tar emot informa on från periferin och från hjärnan. Vid illamående kommer informa on från kräkcentrum ll högre centra Limbiska systemet och hjärnbarken. Affek v komponent ångest, dysfori samt kogni v komponent minne, åtgärda orsaken

66 Illamående - fysiologi 2 Input Kemoreceptorer Calcium, urea mm Tumörtoxiner Läkemedel morfin, cytosta ka mm Ves bulära apparaten åksjuka Hjärnytan Meningit, hjärnödem, stroke Psyke Do er, be ngning mm Autonoma nervsystemet Gastroenterit, ileus, ulcus mm Förstoppning

67 Illamående - analys Vad tror pa enten om orsaken? Är det illamående och/eller kräkningar? Hur är kräkningen? När (i förhållande ll rörelse, mat mm) Aktuella läkemedel? Be ngning? Benägenhet ll åksjuka? Infek oner (UVI?) Förstoppning? Urinreten on? Tecken ll hjärnskada?

68 Illamående - behandling Behandla orsaken Laxering, kor son, bifosfonater, minskad morfindos, V- sond, Flukonazol Omvårdnad Lugna förfly ningar, do er, mål dssitua on, informa on, d Dialog med pa enten. Egenvård o a effek v! Läkemedel Förklara verkningsmekanism, så a pa enten kan använda läkemedlet ra onellt

69 Svampinfek on i munnen O a candida Mycosta n och fluconazol har o a effekt Mycosta n har behandlings d på 3-4 veckor Pa enten måste medverka gurgla 4 ggr/d Flukonazol 50 mg x 1 i 5 dagar fungerar o a O a bra med en kur förberedd Läkaren måste värdera risken för interak oner Mycosta n ca 4 gånger dyrare än flukonazol Vichyva en saknar effekt mot svampinfek on

70 Illamående - behandling - läkemedel Symtoma sk behandling Steme l, Dridol, Postafen, Primperan, Haldol Nozinan Zyprexa Ondansetron Scopoderm (OBS konfusionsrisk!) Sekre onshämning Sandosta n (vid kräkning med stora volymer) Ny studie visar a Sandosta n inte hjälper bä re än placebo på denna indika on! Ångesthämning Stesolid, Temesta, Dormicum Kor son Okänd mekanism

71 Dyspné

72 Dyspné - fysiologi 1 Andningscentrum får impulser från CNS och perifera receptorer. Koppling ll andra funk oner i förlängda märgen samt Limbiska systemet och hjärnbarken. Andnöd således all d skrämmande (affek v komponent) och vik gt a snabbt åtgärda (kogni v komponent) De a måste man förklara för både pa ent och närstående

73 Dyspné - behandling Eliminera orsaken An bio ka, diure ka, analge ka mm Pleuratappning, pleurodes (talk) Sjukgymnas k Utprovning av effek v ADL + hjälpmedel Omvårdnad Tid, ordning, bordsfläkt, komma utomhus Läkemedel

74 Dyspné - behandling Eliminera orsaken An bio ka, diure ka, analge ka mm Pleuratappning, pleurodes (talk) Sjukgymnas k Träna a andas UT Träna fysisk ansträngning öka gradvis Distrak on

75 Dyspné - behandling Eliminera orsaken An bio ka, diure ka, analge ka mm Pleuratappning, pleurodes (talk) Sjukgymnas k Utprovning av effek v ADL + hjälpmedel Träna ADL våga lite ll! Distrak on Lite mer hjälp och hjälpmedel för vissa ak viteter för a orka andra

76 Dyspné - behandling Eliminera orsaken An bio ka, diure ka, analge ka mm Pleuratappning, pleurodes (talk) Sjukgymnas k Utprovning av effek v ADL + hjälpmedel Omvårdnad Tid, ordning, komma utomhus, distrak on Fläkt (väl dokumenterad effekt!)

77 Fläkt Bäst studier är med liten handhållen fläkt (ex Claes Ohlson 10:- ) Ibland bra med bordsfläkt Verkar troligen genom a påverka sensorer i näsöppningarna som sedan dämpar andnöd

78 Dyspné - behandling Eliminera orsaken An bio ka, diure ka, analge ka mm Pleuratappning, pleurodes (talk) Sjukgymnas k Utprovning av effek v ADL + hjälpmedel Omvårdnad Tid, ordning, bordsfläkt, komma utomhus Läkemedel

79 Dyspné - läkemedel Morfin dokumenterat effek vt Lekmän och många inom vården tror felak gt a morfin kan vara farligt vid andnöd. Morfin innebär risk för andningsdepression även vid denna indika on. Effekten på andnöd kommer vid avsevärt lägre doser. Mekanismen är INTE a orsaka par ell andningsdepression. Det finns opioidreceptorer i lu vägarna kanske har dessa en funk on vid andnöd? Syrgas har inte bä re effekt än placebo Men antagligen inte sämre heller.

80 Palliat Med Dec;17(8): A randomized controlled trial of supplemental oxygen versus air in cancer patients with dyspnea. Bruera E, Sweeney C, Willey J, Palmer JL, Strasser F, Morice RC, Pisters K. PATIENTS AND METHODS: Patients with advanced cancer who had no severe hypoxemia (i.e., had an O2 saturation level of > or = 90%) at rest and had a dyspnea intensity of > or = 3 on a scale of 0-10 (0 = no shortness of breath, 10 = worst imaginable shortness of breath) were recruited from an outpatient thoracic clinic at a comprehensive cancer center. This was a double-blind, randomized crossover trial. Supplemental oxygen or air (5 L/min) was administered via nasal cannula during a 6-minute walk test. The outcome measures were dyspnea at 3 and 6 minutes, fatigue at 6 minutes, and distance walked. We also measured oxygen saturation levels at baseline, before second treatment phase, and at the end of study.

81 RESULTS: In 33 evaluable patients (31 with lung cancer), no significant differences between treatment groups were observed in dyspnea, fatigue, or distance walked (dyspnea at 3 minutes: P = 0.61; dyspnea, fatigue, and distance walked at 6 minutes: P = 0.81, 0.37, and 0.23, respectively). CONCLUSIONS: Currently, the routine use of supplemental oxygen for dyspnea during exercise in this patient population cannot be recommended.

82 Ångest

83 Ångest - bakomliggande mekanismer Kroppsliga mekanismer Smärta, andnöd, illamående Biverkan av läkemedel Dehydrering, hypercalcemi Psykisk symtombild Depression Panikångest Psyko ska symtom Psykologisk mekanism Rädsla för plåga Förlust av integritet Rädsla för behandling Ensamhet/övergivenhet/ reflexion över existen ella frågor Oro för närstående Sociala hot

84 Integritet/autonomi Ångesten relaterar ll föreställningar om fram da förluster av autonomi - den tunga vägen från göra ll vara Låg grad av autonomi kan vara förenlig med hög integritet Ingen vet hur han kommer a förhålla sig ll en situa on han inte upplevt!

85 Autonomi/värde - några Gunnarhypoteser En människas värde relaterar inte ll hennes förmåga eller prognos. Alla människor har lika värde. En människas integritet hotas när autonomin begränsas. Det hotet får inte vinna! Varje människa har en inneboende kra a förstå si värde och känna helhet oavse förmåga. Bryt inte ned den kra en!

86 Autonomi/värde - ångest Det är inte en viss nivå av nedsa autonomi som ger ångest. Det är tanken och föreställningen om följderna av en tänkbar fram da autonominedsä ning som ger ångest. Om jag blir sämre så a jag kanske måste amputeras vill jag inte leva längre Ingen människa vet hur han/hon kommer a förhålla sig i en situa on han/hon inte upplevt

87

88

89 Ångest - bakomliggande mekanismer Kroppsliga mekanismer Smärta, andnöd, illamående Biverkan av läkemedel Dehydrering, hypercalcemi Psykisk symtombild Depression Panikångest Psyko ska symtom Psykologisk mekanism Rädsla för plåga Förlust av integritet Rädsla för behandling Ensamhet/övergivenhet/ reflexion över existen ella frågor Oro för närstående Sociala hot

90

91

92 Ångest - analys Reflektera u från listan med tänkbara orsaker. Fråga jag ser a du mår dåligt - kan du berä a lite hur du tänker Samråd i teamet - pa enten visar ångesten olika för olika teammedlemmar.

93 Ångest - behandling Samtal Lyssna, si, var närvarande! Tröst Våga vara nära lidandet Låt pa enten berä a sin historia

94

95 Ångest - behandling Samtal Lyssna, si, var närvarande! Tröst Våga vara nära lidandet Låt pa enten berä a sin historia Psykologiska försvar Leta gärna e er hopp!

96

97

98 Hopp är inte en tro a det man vill skall bli verklighet utan en övertygelse om a det som sker har en mening. Vaclav Havel

99 Ångest - behandling Samtal Lyssna, si, var närvarande! Tröst Våga vara nära lidandet Låt pa enten berä a sin historia Psykologiska försvar Leta gärna e er hopp! Läkemedel Stesolid, Temesta, Xanor, Dormicum Citalopram, Remeron Risperdal, Haldol

100 Dormicum (midazolam) Potent narkosmedel, bensodiazepin. Lågdosbehandling sc väldokumenterad behandling inom pallia v vård. Individuell dosering. Inled med 1,25 mg sc. Om 0 effekt inom 20 minuter ge 1,25 mg igen. Om 0 effekt inom 20 minuter ge 1,25 mg igen. Titrera så ut rä dos för avsedd effekt - sömn eller dåsighet. Vanlig dos: Dormicum 5mg sc vb.

101 Ångest - behandling Samtal Lyssna, si, var närvarande! Tröst Våga vara nära lidandet Låt pa enten berä a sin historia Psykologiska försvar Leta gärna e er hopp! Läkemedel Stesolid, Temesta, Xanor, Dormicum Citalopram, Remeron Risperdal, Haldol Beröring

102 Edit 83-årig ensamstående kvinna med grovtarmscancer med levermetastaser. Tumörväxt även i bukhinnan. Tilltagande trötthet, klarar inte längre att vistas hemma, faller lätt när hon skall gå ur sängen. Senaste veckan ropar hon allt oftare. Hallå! Det stör medpatienter, syskonbarnen skäms över att moster stör. När man kommer in vill hon gärna att man stannar en stund. Ibland desorienterad, ofta helt klar. Vet inte varför hon ropar. Säger att hon inte är rädd för att dö. Förnekar smärtor. Varför ropar Edit? Analys? Behandlingsalternativ?

103 Matleda När pappa blev sämre och vi förstod att han höll på att dö, märkte vi att han åt allt mindre

104 Pappa åt allt mindre och då förstod vi att han höll på att dö

105 Pappa åt väldigt lite, och det är klart att man inte kan överleva utan mat. Sedan dog han

106 Viktnedgång i livets slutskede behandlingsbara orsaker till viktnedgången: Depression Hypo/hypertyreos Ulcus Diabetes mm

107 Viktnedgång i livets slutskede Är problemet att kroppen har för liten tillgång på näring? Eller är problemet att cellerna inte efterfrågar mer näring (partiellt katabol situation)? som gäller.

108 Viktnedgång i livets slutskede Analys: Samråd med patient, närstående, medarbetare: vad tror ni om orsaken? Fråga om aptit, smärta vid ätande, illamående, förstoppning, förändrad smak/lukt, tråkig mat mm

109 Viktnedgång i livets slutskede Behandling: normalare ätsituation, tand- och munvård Informera och sätt upp mål tillsammans med patienten/de närstående Vad är viktigt för livskvaliteten? Är det nödvändigt att väga sig? Undvik näringsdrycker!

110 Viktnedgång i livets slutskede (näringsdrycker/gastrostomi/tpn) måste den fasas ut gradvis i takt med den gradvis förändrade metabola potentialen. Om dietisten konsulteras måste det tydliggöras vilket målet är. Dietister är bland annat värdera metabol potential!

111 Funderingar från en pancreascancerpa ent Med något enstaka undantag har jag mö trevliga, vänliga och llmötesgående personal. Det jag o a saknat är dock det där lilla extra, som inte tar någon d, men som blir ll e rik gt möte människa ll människa.

112 Informa on Berä a om cytokineffekter (trö het/matleda/ avmagring) Berä a a den sista den sällan medför nya symtom, de som redan finns blir mer u alade, framförallt trö het och matleda Berä a om a kor son hjälper men a biverkningarna kan vara besvärliga. Och a användning och dosering kan vara något pa enten själv kan vara med a planera

113 Informa on Svara klokt på frågan hur lång d har jag kvar Exakt dsangivelse 3 månader är inte möjlig A resonera i termer av sta s k är inte meningsfullt A bara säga a ingen vet är inte hyggligt Försök få dialogen a handla om varför pa enten behöver veta. Då blir det all d enklare.

114 Närstående Erbjud pa enten a ha med närstående i dialog Förklara matledans och viktnedgångens mekanismer för närstående! Föreslå bra saker a fokusera på t ex ny an av a röra sig, korta promenader varje dag. Närståendepenning

115 Funderingar från en pancreascancerpa ent Om jag ska raljera, så är det vanligaste a läkaren är försjunken i lablistan, sköterskan fokuserad på droppet och undersköterskan gör sina kontroller.

116 Cancerstrategin 2012 Sveriges Kommuner och Lands ng har kommit överens med regeringen om satsningar på utvecklingsarbete med betänkandet En na onell cancerstrategi för fram den (SOU 2009:11) som utgångspunkt. Alla cancerpa enter ska ha llgång ll en kontaktsjuksköterska eller motsvarande. Alla pa enter i cancervården bör ha en individuell, skri lig vårdplan. En egen vårdplan ökar möjligheterna ll delak ghet och självbestämmande.

117 Teamarbete All d kontaktsjuksköterska All d en plan för hur väntade komplika oner/ händelser ska hanteras Hemsjukvård möjlighet ll vård på sjukhus Återkommande avstämning i team var är vi, vilket är nästa steg vem gör vad

118 Brytpunktssamtal Vad kan förväntas hända? Vilka utgör teamet runt patienten/de närstående? Behövs vårdplanering för förändrat bistånd? Skall något mätas - vad i så fall? Information till de närstående planeras Aspekter på dödsögonblicket Dödsbevis Kopia på dokumentation skickas till:..

119 Algot 88 år Glad Tjörnbo, villa, trappor, hustrun begynnande dement. Artros sedan länge. KOL. Hjärtsvikt. Diabetes. Prostatacancer. Senaste halvåret PSA upp från 17 till 120. Nu inlagd efter falltillbud. Kotkompression, troligen inte patologisk. Urologen, onkologen och ortopeden eniga om att de inte har så mycket att tillföra.

120 Algot 88 år Under vårdtiden har pat varit svårmobiliserad. Smärtfri i vila. Dyspné vid lätt ansträngning, klarar i stort sett ingen ADL. CRP ua. Ca ua. Hb ua. Algot klar men ofta orolig. Barnen vet inte riktigt varför. Vårdplanering förbereds. Hur skall vi avgöra om detta är inledningen på en döendeprocess?

121 Algot 88 år Vårdplaneringen skjuts upp eftersom Algot försämras. Äter och dricker mycket lite. Ibland oklar, oftast klar. Säger att han räknar med att snart få dö. Vad skall brytpunktssamtalet beröra? Vad skall vårdplaneringen handla om?

122 Algot 88 år Algot vill komma närmare hemmet, och det enklaste blir att han kommer hem, dottern tar ledigt (närståendepenning) och hemsjukvården kopplas in. Hemma är Algot klar i tanken. Ligger till sängs, äter och dricker mycket lite. Då och då andnöd. Analys? Behandling?

123 Algot 88 år Efter 5 dagar hemma dör Algot. Det sista dygnet var han sällan kontaktbar. Behövde Dottern tacksam, nu har hon mamma att ta hand om. Hemtjänsten har lärt känna henne, tills vidare kan hon bo kvar hemma.

124 trygghetslåda Midazolam/Dormicum Robinul Haldol + ev individuellt motiverad medicin

125 Dormicum (midazolam) Potent narkosmedel, bensodiazepin. Lågdosbehandling sc väldokumenterad behandling inom palliativ vård. Individuell dosering. Inled med 1,25 mg sc. Om 0 effekt inom 20 minuter ge 1,25 mg igen. Om 0 effekt inom 20 minuter ge 1,25 mg igen. Titrera så ut rätt dos för avsedd effekt - sömn eller dåsighet. Vanlig dos: Dormicum 5mg sc vb.

126 Rosslig andning Analys! Lungödem?? Behandla med god omvårdnad i första hand - positioner, munvård osv Behandla inte om inte patienten lider Vid behov ge: Robinul (1-) 2 ml sc Ger mindre risk för konfusion och hallucinos än skopolamin (hyoscinhydrobromid)

127 Ordination Algot Algotsson Dormicum 5 mg/ml ½ ml sc vb (5 ampuller) Robinul 2 ml sc vb (5 ampuller) Haldol 5 mg/ml ½ ml sc vb (3 ampuller) Gunnar Eckerdal, överläkare, Palliativa teamet i Bollebygd

128 Funderingar från en pancreascancerpa ent Jag tog mig för a under några dagar kolla vad sjuksköterskorna fokuserade på när de kom in i rummet. 7/10 riktade primärt sin uppmärksamhet mot droppet och endast 3/10 började med a a på mig. Jag tror inte det var e slumpfynd.

129 Funderingar från en pancreascancerpa ent Så när jag funderar på vad som är vik gt så är det några saker som kommer för mig. Först och främst så är det erfarenheten av vissa personer som dröjt sig kvar. Vad hade de för särskilda egenskaper? Jo, jag tror a det var de som tagit med sig sin vanliga medmänsklighet ll jobbet och inte hängt av sig den i omklädningsrummet. Det är det lilla extra av personlig art som betyder så otroligt mycket.

130 Tonhuset.blogg.se