Inför Integrerande sluttentamen, IST

Transkript

1 Moment 2 Integrerande uppgifter 3 Att beakta under tentamen 4 Artikel över vanligaste diagnoser i primärvård 5 Stora folksjukdomar i Sverige: Folkhälsorapport 6 Akut internmedicin Behandlingsprogram De 107 integrerande uppgifterna 11 1

2 Det finns inför IST möjlighet repetera och aktualisera följande moment genom träning på KTC Solna, Huddinge och Södersjukhuset och DS. Se kurswebb för aktuella tider. Moment på KTC Sätta kateter Suturera Sätta nål AHLR (se separat obligatorisk övning) Fria luftvägar SBAR Ordinera vätska när använder man vad Övriga moment att träna Träna patientcentrerad samtalsmetodik Träna status Tolka RTG - frakturer, lungförändringar Tolka EKG Elektrolytrubbningar 2

3 Integrerande uppgifter Det kan vara bra att i grupp träna anamnes, status, differentialdiagnostiskt resonemang/diagnoser och handläggning, med de integrerande uppgifterna som underlag (se sid.11) Exempel på integrerande uppgifter med förankring i stora folksjukdomar samt nedan exempel på differentialdiagnos Andfåddhet Blod i/missfärgad avföring Bröstsmärta Buksmärta Depression Hosta Knöl i bröstet Konfusion Ont i benet Ont i huvudet Ont i ryggen Sömnstörning Täta urinträngningar Yrsel Ångest T ex Andfåddhet I26- Lungemboli Andfåddhet J93- Pneumotorax Andfåddhet J45-P Astma Andfåddhet I50- Hjärtsvikt Andfåddhet F459P Somatoformt syndrom Andfåddhet x Hosta J44- Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Hosta C34-P Lungcancer Hosta J06-P Övre luftvägsinfektion Hosta K21- Gastroesofagal reflux Hosta J18-P Pneumoni Hosta J22-P Akut bronkit Hosta J050 Pseudokrupp Hosta E84- Cystisk fibros Hosta R05- Hosta Hosta x Hosta J45-P Astma 3

4 Att beakta under tentamen -Fokusera på patienten och dennes sökorsak/problem. -Då du kommer in till en patient koncentrera dig på att ta reda på vilken patientens sökorsak är och vad patienten själv tänker kring detta, ev oro och vad patienten vill ha hjälp med. -Inhämta relevant medicinsk information. -Tänk på att motivera/förklara dina frågor för patienten. -Under status: förklara vad du undersöker och varför. Involvera patienten- vet du t.ex. var patienten har ont? - Mot bakgrund av den information du erhållit under anamnes och det du funnit under status: bibringa patienten ett underlag för att kunna vara delaktig i beslut om den fortsatta vården genom att förklara och involvera. - Överenskom med patienten om fortsatt åtgärd/behandling/uppföljning. -Förvissa dig om att patienten fått svar på sina frågor. -Vad blir din närmast följande åtgärd för patienten? -Vilken är din arbetshypotes/diagnos, vad vill du utesluta? Tänk igenom vad som blir följden för patienten av den behandling/åtgärd ni överenskommer. Vetenskapligt förhållningssätt Träna på att söka information från evidensbaserade källor. Granska kritiskt och värdera information. 4

5 Artikel över vanligaste diagnoser i primärvård. Fam Pract Oct;30(5): doi: /fampra/cmt033. Epub 2013 Jul 3. Most common diseases diagnosed in primary care in Stockholm, Sweden, in Wändell P 1, Carlsson AC, Wettermark B, Lord G, Cars T, Ljunggren G J06 Acute upper respiratory inf. I10 Essential hypertension R05 Coughing M54 Dorsalgia J03 Acute tonsillitis N30 Cystitis B34 Virosis R52 Pain, not specified M25 Pain in joint M79 Myalgia R10 Pain in the abdomen R23 Skin lesion, not specified J22 Acute lower respiratory inf. R53 Malaise and fatigue E03 Hypothyroidism H66 Acute supp. otitis media J45 Asthma F32 Depression H61 Impacted cerumen E78 Dyslipidaemia L08 Skin infections J01 Acute sinusitis L30 Dermatitis, not specified E11 Type 2 diabetes mellitus T01 Multiple wounds F41 Anxiety E14 Diabetes mellitus, not M77 Diseases in soft tissue T78 Allergic reactions H10 Conjunctival diseases 5

6 Stora folksjukdomar i Sverige pdf 6

7 Akut internmedicin Behandlingsprogram 2012 Redaktion: Johan Hulting Inger Gretzer Qvick Ulf Ludwigs Stefan Sjöberg Stockholms läns landsting AKUT OMHÄNDERTAGANDE B Akut omhändertagande av kritiskt sjuk patient Gör primärt en strukturerad bedömning med fokus på vitala funktioner och behandla därefter livshotande tillstånd enligt: A-B-C-D-E-konceptet. Registrera tiden. B A Airway luftväg Kontrollera-undersök: Indragningar och paradoxalt andningsmönster. Titta i munnen. Lyssna på andningsljud. Känn efter utandningsluft. Åtgärder: Rensa eller sug rent i svalget. Skapa fri luftväg med hjälp av svalgtub, kantarell eller endotrachealtub. Överväg bronkoskopisk rensugning vid misstänkt aspiration. B Breathing andning Kontrollera-undersök: Cyanos, andning (frekvens, mönster, djup, auxilliär). Perkutera, notera eventuell thoraxasymmetri och trachealdeviation (åt den friska sidan) vid tryckpneumothorax. Auskultera initialt båda flankerna i inspirium och expirium. Blodgasanalys. Pulsoximetri. Åtgärder: Oxygen med högt flöde till alla påverkade patienter. Se särskilt program Oxygenbehandling. Otillräcklig alveolär ventilation, överväg assisterad andning med mask och blåsa. C Cirkulation Kontrollera-undersök: Puls (frekvens, fyllnad, deficit), halsvenstas, hjärtauskultation. Perifer genomblödning, kapillär återfyllnad. Blodtryck och pulstryck. Åtgärder: Venös infart. Vid chock, sätt två grova perifera venkanyler (PVK) med minst 1,3 mm diameter. Överväg intraosseös kanyl om venväg inte kan skapas. OBS kraftig smärta vid infusionen. EKG-övervakning. Iv vätska, inf Ringer-Acetat 2000 ml på 1-2 timmar vid chock. 7

8 BDisability neurologisk status Kontrollera-undersök: Glasgow Coma Scale (se tabell nedan). Pupillstorlek och ljusreaktion, ögonrörelser (Doll s eye test vid medvetslöshet). Muskeltonus. Nackstyvhet. Snabbtest glukos. Åtgärder: Vid behov inj glukos iv. BR1R-vitamin Ratiopharm 50 mg/ml, 2 ml iv på vid indikation. Exposure exponering Kontrollera-undersök: Habitus och hull. Dofter. Inspektera hela hudkostymen, vänd på patienten, sök traumatecken, även i hårbotten. Mät kroppstemperaturen. Fortsätt med sekundärbedömning Anamnes via ambulanspersonal, anhöriga och tidigare journaler. Undersök kläder och tillhörigheter Status med särskild inriktning på misstänkt tillstånd Blodprover och blododling KAD för provtagning, odling och mätning av volymer Lumbalpunktion Röntgenundersökningar, ekokardiografi mm Fortsatt handläggning - vårdnivå/transport/inläggning BGlasgow Coma Scale Ögonöppning Spontant 4 På tilltal 3 På smärtstimuli 2 Ingen reaktion Motoriskt svar vid tilltal: Lyder uppmaning 6 Vid smärtstimulering: Lokaliserar 5 Drar undan (flekterar) 4 Decortikerings(flexions)svar 3 Decerebrerings(extensions)svar 2 Sträcker 2 Ingen påvisbar motorik Verbalisering Orienterad 5 Förvirrad konversation 4 Inadekvata ord/uttryck 3 Osammanhängande tal 3 Oförståeliga ljud 2 Inget försök till verbalisering Summa totalt (Max = 15) 8

9 Chock ICD-koder: Kardiogen R57.0; Hypovolemisk R57.1; Annan chock R57.8; Septisk (oklart fokus) A41.9; Anafylaktisk T78, T88 Definition Persisterande organhypoperfusion med hypotension (systoliskt blodtryck <90 mmhg), cerebral påverkan och oliguri. Chock indelas efter patofysiologisk mekanism i: Kardiogen chock. Pumpsvikt, taky- eller bradyarytmi. Obstruktiv chock. Lungemboli, perikardtamponad, mycket svår astma bronkiale/exacerbation av kroniskt obstruktiv lungsjukdom, tryckpneumothorax. Distributiv chock. Sepsis, anafylaxi. Inslag av pumpsvikt föreligger också. Hypovolem chock. Blödning, dehydrering. Klinisk bild Motorisk oro, konfusion, medvetandepåverkan, medvetslöshet. Takypné, takykardi, oliguri (urinproduktion <20 ml/h) och hypotension. Vid distributiv chock är cirkulationen initialt hyperdynamisk med god perifer genomblödning medan övriga chocktyper utmärks av nedsatt perifer cirku-lation med kyla och cyanos. Fyllda halvener (högt ventryck) vid obstruktiv chock. Utredning Anamnes och status. Ofta är bakomliggande orsak uppenbar. Vid septisk chock kan metabol acidos och ibland hypotermi vara enda fynden. EKG: Ischemitecken, arytmi? Blodprov: Blod-, elektrolyt- och leverstatus, albumin, PK, glukos. Laktat. CRP. Blodgasanalys för att värdera syra-basrubbning och gasutbytet. Odlingar: Två blododlingar, urinodling samt från misstänkta infektionskällor. Ekokardiografi är en värdefull undersökning som ger differentialdiagnostisk information, t ex hyperdynamisk bild vid sepsis, liten vänsterkammare mm vid hypovolemi, hypo-/akinesi vid pumpsvikt, högerkammarpåverkan och pulmonell hypertension vid lungemboli, perikardvätska och tamponadbild, proximal aortadissektion. Transesofagal ekokardiografi skärper diagnostiken ytterligare och avslöjar också distal aortadissektion. Behandling Snabb behandling av grundsjukdomen. Kontroll av andningsfrekvens, puls, blodtryck, timdiures och upprepade blodgasanalyser. Inläggning på intensivvårdsenhet. Indikation för central venkateter och artärkateter föreligger i de flesta fall. Farmakologisk behandling av ångest, oro och smärta på vida indikationer. Oxygentillförsel 4 l/min på näsgrimma eller >5 l/min på mask. Vätsketillförsel är basbehandling vid alla chockformer, Inf Ringer-Acetat 1000 ml på minuter är lämplig start. Därefter ges vätska beroende på 9

10 terapisvar och bakomliggande orsak. Syntetiska kolloider ger något snabbare blodtrycksstegring än kristalloider men det finns inga doku-menterade skillnader med avseende på mortalitet. Blod och plasma aktuellt vid anemi (EVF <30 %) och koagulationsrubbning. Ingen indikation för albumintillförsel. Inotropa och kärlaktiva läkemedel ges vid kvarstående hypotension trots adekvat vätskebehandling (CVP 8-12 mmhg, ekokardiografiska tecken på god fyllnad). Val av sådan behandling görs med utgångspunkt från klinisk bild. Steroider ges iv om behov av inotropa medel föreligger, se sepsisprogrammet. Insulininfusion med P-Glukos 6-8 mmol/l som riktvärde. Överväg perkutan koronar intervention (PCI) vid akut hjärtinfarkt eller mekaniskt cirkulationsstöd (ECMO). 10

11 Programnämnden , version 1.6 Uppdaterad /ij 12 funktionssystem och 107 uppgifter för integrerad undervisning på läkarprogrammet och fun ktion och struktur och systemet Andfåddhet Ont i hal se n 11

12 Mentalt Aggressivitet/irritabilitet Avvikande beteende Beroende/missbruk Depressivitet Desorientering/förvirring Försämrat intellekt Hallucinationer/vanföreställningar Inlärnings-/minnessvårigheter Medvetlöshet/koma Skadat sig själv/självmordsrisk Stress-/krisreaktion Sömnstörning Trötthet Ångest/oro Sinnen och nervsystemet Främmande kropp Huvudvärk Hörselnedsättning Krampanfall Känselstörning Lukt-/smakstörning Långvarig smärta Ont i ögat Ont i örat Rött öga Skelning Smärta i ansiktet Synstörning Yrsel Öronsusningar Cirkulation Bröstsmärta Hjärtblåsljud Hjärtstopp Högt blodtryck Lågt blodtryck Onormal hjärtverksamhet Svimning/kollaps Svullnad i extremitet Ödem Blodbildning och immunsystemet Blekhet Blödningsbenägenhet Feber Förstorade lymfkörtlar Knöl i ljumsken Knöl på halsen Andning Andfåddhet Andningsbiljud Blodhosta Cyanos Heshet Hosta Andningssvårigheter Nästäppa/snuva Ont i halsen Matsmältning Anorektal smärta Besvär i munnen Blod i/missfärgad avföring Blodig kräkning Buk-/underlivssmärta Buksvullnad Diarré Förstoppning Gulsot Halsbränna/sura uppstötningar Kräkningar/aptitlöshet/illamående Resistens i buken Sväljningssvårigheter Ändrade avföringsvanor Ätstörning 12

13 Ämnesomsättning och endokrina systemet Knöl i bröstet Viktminskning Viktökning/övervikt Ökad hårväxt Ökad svettning Ökad törst Urinorganen Blod i urinen Smärta vid vattenkastning Täta urinträngningar Urininkontinens Stor eller liten urinmängd Reproduktion Flytningar från underlivet Graviditet/förlossning Infertilitet/sexuell dysfunktion Menstruationsrubbning Onormal vaginal blödning Smärta i bäckenet Sveda/sår/klåda i underlivet Svullnad/smärta i testikel/pung Rörelse Kraftnedsättning/förlamning Onormal/ostadig gång Rörelsesvårighet/darrning Smärta i nacke/skuldra/rygg Svullnad/smärta i led/extremitet Trauma/skada Hud Bränn-/köldskada Hudtumör/missfärgad hud Hudutslag/rodnad Håravfall Klåda Nagelförändringar Sår som inte läker Sår/sårskada Utveckling och åldrande Oväntat dödsfall Döende patient Missbildning Prematuritet Avvikande tillväxt/pubertet Avvikande psykisk/motorisk utveckling 13

14 Referensmaterial Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Socialstyrelsen, Stockholm, Kliniska situationer, Läkarprogrammet vid Lunds universitet, ( Newble D, Stark P, Bax N, Lawson M. Developing an outcome-focused core curriculum. Med Educ. 2005;39: The Swiss catalogued of learning objectives for undergraduate medical training. Joint Commission of Swiss Medical Schools, Geneva Harden R, Crosby J, Davis MH, Howie PW, Struthers AD. Task-based learning: the answer to integration and problem-based learning in the clinical years. Med Educ May;34(5): O'Neill PA, Metcalfe D, David TJ. The core content of the undergraduate curriculum in Manchester.Med Educ Feb;33(2):