Domus Medica strax. Barmhärtigheten kommer först. ! aktuellt. Läkare i Holland:

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Domus Medica strax. Barmhärtigheten kommer först. ! aktuellt. Läkare i Holland:"

Transkript

1 ! aktuellt dödshjälp. Läkarassisterat självmord delar den svenska läkarkåren på mitten, visar en nyligen gjord studie. I Holland står däremot en kompakt majoritet av kåren bakom läkarassisterad död, 25 år efter att det holländska läkarsällskapet bytte fot och accepterade eutanasi. texter: michael lövtrup Läkare i Holland: Barmhärtigheten kommer först Domus Medica strax söder om centrala Utrecht är en stram skapelse i glas, metall och mörkt tegel. Sedan två år har ett 30-tal holländska läkarorganisationer sina kanslier i byggnaden, däribland det inflytelserika kungliga nederländska läkarsällskapet KNMG. Hela ena väggen i den luftiga foajén täcks av läkareden, i böljande text likt en uppslagen bok. Visserligen rör det sig inte om Hippokrates år gamla version den som bland annat säger att läkaren inte får ge gift, även om någon ber om det utan en moderniserad variant. Ändå kan det tyckas utmanande i ett land där läkarkåren varje år medvetet hjälper över personer att dö. Plikten att bevara liv brukar ju anses som en av läkaretikens hörnpelare. Eric van Wijlick är ansvarig på KNMG för Support and Consultation about Euthanasia in the Netherlands, SCEN, ett nätverk av erfarna läkare som kolleger kan vända sig till när de får en förfrågan om dödshjälp. Han håller inte med om att det skulle ligga något provokativt i saken. Grunden i läkargärningen är självklart att skydda livet. Men det finns exceptionella situationer när valet står mellan att låta ett hopplöst lidande fortsätta eller att hjälpa patienten att avsluta sitt liv. I det läget kan det vara tillåtet att välja det minst dåliga av två dåliga alternativ. KNMG har haft en central roll i den holländska eutanasidebatten alltsedan de första fallen började uppmärksammas på 1970-talet. En milstolpe var när organisationen 1984, efter att tidigare ha varit emot dödshjälp, svängde och ställde sig bakom eutanasi och läkarassisterat självmord i vissa lägen. Riktlinjer togs fram för när dödshjälp fick förekomma och hur det skulle gå till. De viktigaste kraven var att begäran var frivillig, Läkareden täcker hela väggen i de holländska läkarorganisationernas byggnad i Utrecht. Foto: Rick Nederstigt/Scanpix lidandet outhärdligt och att det saknades rimliga alternativ. Högsta domstolen slog samma år fast att läkare som följde riktlinjerna inte riskerade åtal. I debatten brukar ett tungt argument för dödshjälp vara patientens autonomi. Men, understryker Eric van Wijlick, i Holland har patienten ingen rätt till eutanasi (till skillnad från exempelvis i Oregon i USA, där en döende patient kan välja läkarassisterat självmord oavsett om alternativa behandlingar finns att tillgå). Det grundläggande skälet för dödshjälp är inte autonomi utan barmhärtighet. Patientens önskemål är utgångspunkten, men i slutändan är det läkaren som avgör. I grunden handlar det om barmhärtighet mot patienten när det inte finns några andra lösningar, säger Eric van Wijlick. Att träda in i husläkaren Gerrit Kimsmas lilla praktik i Zaandijk ett par mil norr om centrala Amsterdam är en lätt svindlande upplevelse. Någon inredningsarkitekt har garanterat aldrig satt sin fot här, annat än möjligen»det finns personer i Holland som tror att eutanasi är en rättighet, ungefär som en konsumtionsvara.«gerrit Kimsma som patient. I det kombinerade kontoret och mottagningsrummet finns knappast en horisontell yta som inte täcks av böcker, lösa papper, medicinska instrument, souvenirer och andra mer eller mindre odefinierbara föremål. De flesta av sina 35 år som husläkare har Gerrit Kimsma varit verksam här i de norra delarna av Amsterdam. I dag har han ungefär patienter. Normalt för en husläkare i Holland är runt pa- 1072

2 ! aktuellt hjälpa en döende patient över tröskeln. Hur många gånger han faktiskt hjälpt någon av sina patienter att dö vill han dock inte uppge. Det är en fråga jag aldrig svarar på. Jag tycker att det är irrelevant, för oavsett om processen slutar med eutanasi eller inte går man igenom samma emotionella faser. Han minns mycket väl första gången han gav en patient eutanasi. Den första gången var 1976, och det var inte ens min egen patient, utan jag hade blivit ombedd att under en helg övervaka en kvinna i 60-årsåldern som led svårt av cancer i hjärnan. Smärtlindringen fungerade inte och efter att ha konsulterat hennes husläkare på lördagen avslutade jag hennes liv på söndagsmorgonen. Hennes make och dotter var tacksamma, men själv var jag fullständigt uppriven. Flera gånger återkommer Gerrit Kimsma till detta: eutanasi är inget man utför med lätt hjärta. Jag är alltid tacksam när patienten avlider naturligt, för jag tycker inte om att göra det. Men när man väger samman plus och minus är jag ändå glad att vi i vissa fall har den möjligheten. Många av Gerrit Kimsmas patienter har lämnat ett livstestamente där de beskriver vilken vård de vill ha i livets slutskede och sin inställning till dödshjälp. Foto: Evert Elzinga/Scanpix tienter, men jag undervisar i medicinsk etik på universitetet i Amsterdam och måste ha lite tid för det också. I det holländska husläkarsystemet behåller allmänläkarna ansvaret för sina patienter genom hela vårdkedjan, ofta!"fakta Terminologi I denna och nästa artikel används ordet dödshjälp som ett samlingsnamn för åtgär - der som direkt syftar till att avsluta patientens liv på dennes egen begäran. Handlingar som att avsluta eller avstå från behandling, det som brukar kallas passiv dödshjälp, betraktas inte som dödshjälp i det följande. Inte heller att lindra symtom med påskyndad död som bieffekt. ända fram till dess de avlider. 85 procent av alla eutanasifall utförs också av husläkare, vanligtvis hemma i patientens bostad. Själv uppskattar Gerrit Kimsma att han under sin karriär har fått frågan minst ett femtiotal gånger om att Vid eutanasi är det en annan person (läkaren) som utför den avgörande handlingen, medan det vid assisterat självmord är patenten själv som tar det sista steget, exempelvis genom att svälja ett läkemedel. Läkarassisterat självmord betyder att det sker inom ramen för sjukvården efter att läkare skrivit ut den dödliga läkemedelsdosen var dödshjälp fortfarande i strikt mening illegalt i Holland. Först 2001, 28 år efter att en prejudicerande dom för första gången öppnade en lucka på glänt för eutanasi, formaliserades straffriheten för läkare som följer regelverket genom ett parlamentsbeslut. Sedan dess har regeringar kommit och gått. Men oavsett färg på regeringspartierna har det aldrig varit tal om att riva upp eutanasilagen. Ett skäl, tror Eric van Wijlick, till den breda konsensus som råder är Nederländernas månghundraåriga liberala tradition med fokus på individens rättigheter. Men han pekar också på ett par andra viktiga förutsättningar: Vi har systemet med familjeläkare som känner sina patienter väl och vi har ett socialförsäkringssystem som omfattar alla. Det betyder att det inte finns några ekonomiska faktorer som påverkar individens fria ställningstagande till eutanasi. Kritiker mot legaliserad dödshjälp brukar varna för risken att det leder till att den palliativa vården blir eftersatt. Men i Holland finns en bred enighet om att så inte blivit fallet. Det har tvärtom skett en kraftig utbyggnad av den palliativa vården de senaste femton åren, säger Eric van Wijlick, något som antas vara en del av förklaringen till att antalet fall av eutanasi och läkarassisterat självmord gått ned. En del säger att vi började i fel ände och skulle ha byggt 1073

3 ! aktuellt dödshjälp ut den palliativa vården först. Men det går ju inte att backa historien. Han tror dock inte att palliativ vård kommer att göra eutanasi överflödigt i framtiden. De som begär eutanasi och de som får palliativ vård är olika grupper. För de som begär dödshjälp är förlust av värdighet och viljan att vara vid medvetande när de dör de främsta motiven. De som får palliativ vård är i huvudsak äldre, och hos dem dominerar fysiska symtom som smärta och andnöd. Gerrit Kimsma beskriver den typiske eutanasipatienten som en patient som har uttömt alla behandlingsalternativ och som»inte kan dö fort nog«. I hans eget fall har det uteslutande rört sig om personer med terminal cancer. De har inte förlorat sin livsaptit, de skulle gärna leva vidare om de kunde. Men livet som det är har förlorat sin mening för dem. Motståndare till dödshjälp hävdar ibland att en önskan att dö beror på att patienten är deprimerad. Men det avfärdar Gerrit Kimsma. Ibland hör man argumentet att varje dödssjuk människa som vill ha hjälp att dö skulle vara en psykiatripatient som borde få antidepressiv behandling. Men jag ska berätta en hemlighet: Om du vill leva och får veta att en sjukdom kommer att döda dig blir du inte uppsluppen, du blir sorgsen. Men om du frågar en sådan person om glädjeämnen i deras liv så kommer ögonen att skina upp och de börjar berätta om sina barn, om sitt arbete eller om resor de gjort. Så reagerar inte en deprimerad människa och det är en tydlig skillnad. Efter 35 år med legaliserad eller halv-legaliserad dödshjälp är stödet i Holland bland både läkare och allmänhet kompakt. Opinionsundersökningar i samband med att eutanasilagen antogs 2001 visade att nio av tio holländare står bakom legal Paul Lieverse arbetar i huvudsak som narkosläkare, men ungefär en fjärdedel av arbetsdagen ägnar han åt smärtbehandling på sjukhusets palliativa avdelning. Om man ger sig tid att lyssna till vad som bekymrar patienten går det oftast att hitta alternativ till eutanasi, menar han. dödshjälp. Och enligt den senaste stora kartläggningen av tillämpningen av eutanasi säger bara 14 procent av de holländska läkarna kategoriskt nej till att utföra eutanasi. En av de läkare som tar avstånd från dödshjälp är Paul Lieverse, specialist i anestesi och smärtlindring och medlem i Nederlands Artsen Verbond och Christian Medical Fellowship. Organisationerna motsätter sig, på medicinsk -etisk respektive kristen grund, inte bara eutanasi utan även abort och forskning på mänskiga embryon. Fast för Paul Lieverse är det eutanasifrågan som ligger närmast hjärtat. I den frågan är mina åsikter inte teoretiska, utan bygger på praktisk erfarenhet av mitt arbete. Sedan 20 år är han verksam EUTANASI av grekiskans eu,»god«, och thanatos,»död«. Ordet lär ha myntats av filosofen Francis Bacon i början av 1600-talet, för att beteckna en harmonisk död, fri från plågor. På 1800-talet fick ordet den nuvarande betydelsen av»dödshjälp«.»min reaktion är inte att erbjuda eutanasi utan att tillsammans med patienten utforska vad det är som bekymrar honom eller henne «Paul Lieverse vid Daniel den Hoed Cancer Center, ett högspecialiserat sjukhus med ett hundratal sängplatser beläget i de södra delarna av Rotterdam. Till sjukhuset, som organisatoriskt ingår i Erasmus-universitetet i Rotterdam, Nederländernas största sjukhus, skickas cancerpatienter från andra sjukhus i regionen när alla andra möjligheter är uttömda. I praktiken vet de flesta som kommer hit att chanserna att bli botade är små. När det står klart att det inte finns något hopp kvar får läkarna inte sällan frågan om de kan hjälpa patienten att dö. Åtskilliga av sjukhusets läkare gör det också. Men från Paul Lieverse blir beskedet att de i så fall får hitta en annan doktor. För mig är en av de viktigaste uppgifterna i den palliativa vården att visa att patienten är värdefull som människa, trots alla svåra symtom. Att som läkare säga att»jag är redo att ta ditt liv«är för mig motsatsen till det. Det betyder inte att han inte kan förstå patientens rädsla och oro inför döendet. Men min reaktion är inte att erbjuda eutanasi utan att tillsammans med patienten utforska vad det är som bekymrar honom eller henne och se vad vi kan göra åt det. På frågan om vilket hans främsta argument mot dödshjälp är kommer svaret direkt: Det behövs inte. Det finns enorma möjligheter inom dagens palliativa vård. Vad är alternativet till eutanasi som du ser det? Det finns inget standardsvar på vad alternativet är, det beror på patienten. Min erfarenhet är att om man sätter sig ner och talar med patienterna märker man att det aldrig bara är en sak, exempelvis smärtan, som bekymrar utan det finns alltid andra dimensioner. Det kan vara psykologiska, sociala eller rent existentiella frågor. Ofta är det så att om man erbjuder hjälp på ett av områdena så Foto: Robert Vos/Scanpix 1074

4 ! aktuellt blir det lättare för patienten att klara de övriga. Paul Lieverse menar att många patienter som fått en terminal diagnos efter hand omvärderar sin syn på vad som är meningsfullt i livet. Det händer att en patient säger exempelvis att»den dag jag blir sängbunden vill jag dö«. Men när de väl är i den situationen har andra saker blivit viktiga, som kanske att få vara med om sitt barnbarns födelse. Enligt holländsk lag är det dock inte tillåtet att utföra eutanasi efter en enstaka begäran, kanske uttryckt i ett ögonblick av förtvivlan. En begäran om dödshjälp ska vara bestående. Är inte det en garanti för att patienten faktiskt tänkt igenom sitt beslut? Hur länge är bestående? replikerar Paul Lieverse retoriskt. Det finns inget mått i lagen för hur man mäter det. Två dagar kan vara bestående. I stort sett alla patienter Gerrit Kimsma gett dödshjälp har varit personer han i egenskap av husläkare känt i åratal och haft en nära relation till. Flera gånger har han hört kollegor från andra länder säga att de aldrig skulle kunna ge dödshjälp åt någon de känner så väl. Men för Gerrit Kimsma är det precis tvärtom: Det är om man inte känner patienten som det finns risk för cynism. Om du inte känner patienten blir du mer som en bödel än en läkare. Gör du det ändå är risken stor att du kommer att känna skuld efteråt. Något man inte kan blunda för är att eutanasi och läkarassisterat självmord är ett billigt sätt att avsluta livet på, jämfört med palliativ vård. Men Gerrit Kimsma utesluter att holländska läkare skulle frestas att ta till eutanasi som ett sätt att avlasta en ansträngd budget. Det är en icke-fråga, helt enkelt för att det finns så många trösklar som patienten måste passera.!"fakta SMER vill låta utreda läkarassisterat självmord Statens medicinsk-etiska råd, SMER, anser att patienter bör få ett ökat inflytande över vården i livets slutskede. I en skrivelse till regeringen från november 2008 säger man bland annat att en patient bör få större möjlighet att bestämma när palliativ sedering ska tillämpas. En majoritet av ledamöterna menade också att regeringen bör utreda Vad som däremot bekymrar honom lite är den okunnighet som finns bland befolkningen. Det finns personer i Holland som tror att eutanasi är en rättighet, ungefär som en konsumtionsvara. Vid sidan av praktiken och undervisningen är Gerrit Kimsma också en av de läkare som är knutna till SCEN, det nätverk i KNMGs regi som Eric van Wijlick leder. Regelverket säger att en läkare som utför eutanasi alltid måste konsultera en kollega först, och genom SCEN har»i grunden handlar det om barmhärtighet «Eric van Wijlick Sedan eutanasilagen infördes 2002 har antalet eutanasifall minskat i Holland. En förklaring är utbyggnaden av den palliativa vården, en annan att läkare blivit mer kritiska till de förfrågningar de får, menar Eric van Wijlick. Foto: Rick Nederstigt/Scanpix möjligheten att under vissa speciella omständigheter tillåta läkarassisterat självmord. Det typfall som nämns är personer som lider av obotliga sjukdomar som upptäcks långt innan döden inträffar och som medför allt svårare fysiska eller mentala symtom. Däremot avvisar en majoritet i SMER aktiv dödshjälp, eutanasi. läkaren tillgång till erfarna och särskilt utbildade läkare för att få en så kvalificerad bedömning som möjligt. SCEN förmedlar även kontakt med specialister i palliativ medicin. En viktig poäng är att läkarna som kontaktar oss inte kan välja konsulterad läkare utan får en utsedd. Det är för att garantera läkarens oberoende, säger Eric van Wijlick. Läkaren från SCEN går igenom journaler och talar med patienten, anhöriga och behandlande läkare. I ungefär en fjärdedel av fallen säger SCEN-läkaren nej eftersom alla alternativ inte uttömts, berättar Eric van Wijlick. Vad händer om en läkare går vidare och utför eutanasi trots att SCEN-läkaren avråder? Det är inte förbjudet, men läkaren kan förvänta sig många frågor från de regionala kommittéer som går igenom varje fall och avgör om de ska skickas vidare till åklagare. Finns det något stöd till läkarna efter att de utfört eutanasi? Det finns inget organiserat stöd, men SCEN-läkarna uppmanar läkare som kontaktar dem att ringa tillbaka efteråt. Vi vet att det påverkar läkarna djupt och vi säger alltid att man inte ska gå tillbaka till sin praktik direkt. Paul Lieverse föreläser regelbundet för andra läkare om nya metoder för smärtlindring. I publiken finns inte sällan läkare knutna till SCEN. Han berättar att det har hänt att läkare efteråt sagt till honom att om de hade känt till de möjligheter som finns skulle de ha gett andra råd. Innan en läkare utför eutanasi i Holland måste man alltid konsultera en kollega för en opartisk bedömning. Jag skulle vilja att en döende eller svårt sjuk patient hade denna rätt till en andra läkare redan innan man gör en begäran om dödshjälp. När det handlar om terminalt sjuka skulle det vara någon med specialistkunskaper i palliativ medicin. Genom att ge rätt behandling i rätt tid kan man ofta undvika kriser längre fram och hindra att lidandet blir outhärdligt. En positiv sak har dock eutanasidebatten i Holland fört med sig, menar Paul Lieverse, och det är att alla politiker, profession och allmänhet har tvingats fundera över vad som är syftet med vården i livets slutskede. Det har uppstått en bra diskussion om vilken behandling som faktiskt har medicinsk relevans, och hur man ska agera när det inte finns någon sådan behandling. Även Eric van Wijlick tror att legaliseringen av dödshjälp öppnat upp debatten kring livets slut. Döden är inte tabu. Vi kan diskutera de här frågorna öppet med varandra och med vår läkare och vi kan vara ense om att vi är oense. Kanske blir Paul Lieverse lite ofrivilligt själv en illustration av denna intellektuella öppenhet. För mot slutet av vårt samtal, spontant, säger han plötsligt: Jag förväntar mig inte att jag kommer att utföra eutanasi någon gång under min karriär. Samtidigt känner jag förstås lidandet och förtvivlan hos patienterna och deras anhöriga och jag slutar inte att tänka på frågan. Jag utesluter inte möjligheten att jag en dag skulle utföra eutanasi. Men jag skulle fortfarande tycka att det vore fel. Michael Lövtrup 1075

5 ! aktuellt dödshjälp Myter får vika för fakta när Antalet länder som tillåter dödshjälp i någon form växer långsamt. Senast i raden är Luxemburg och delstaten Washington i USA. Samtidigt riktar forskarna sitt intresse mot de länder som tillåtit dödshjälp längst tid Nederländerna, Schweiz och delstaten Oregon för att undersöka hur samhället och läkarkåren påverkas. Frågan huruvida dödshjälp i den ena eller andra formen ska tillåtas är i grunden en etisk fråga som aldrig kan avgöras på vetenskaplig väg. Däremot är många av de skäl som förs fram för eller emot i princip testbara. De senaste åren har ett flertal studier gjorts för att pröva argumenten i den stundtals känsloladdade debatten. Detta gäller inte minst den kanske vanligaste invändningen mot att legalisera dödshjälp: den att det riskerar undergräva grundläggande samhälleliga värderingar som människors lika värde och livets okränkbarhet. Det talas ibland om ett»sluttande plan«som skulle leda till krav på legalisering av dödshjälp även när det inte handlar om terminalt sjuka eller svårt lidande personer exempelvis äldre som»bara«är allmänt livströtta eller till en oreglerad förskjutning i praxis, så att tolkningen av lagen görs vidare och vidare. Frågan är i vilken mån utvecklingen i de länder där dödshjälp praktiseras bekräftar oron att en legalisering leder till en skenande utveckling där allt fler väljer att avsluta sitt liv utan att invänta den naturliga döden. I delstaten Oregon, där läkarassisterat självmord är lagligt sedan 1998, har det skett en långsam ökning av andelen personer som avlider genom läkarassisterat självmord, säger Linda Ganzini, Oregon Läkarassisterat självmord, men inte eutanasi, är tillåtet genom den så kallade Death with Dignity Act. Lagen kom till efter ett medborgarinitiativ och trädde i kraft 1998, efter att ha bifallits i folkomröstningar 1994 och USAs högsta domstol backade upp lagen genom ett beslut 2006, efter att Bush-administrationen försökt stoppa den. Lagen ger läkare rätt att skriva ut läkemedel i dödlig dos till en allvarligt sjuk patient. Förutsättningen är att man är skriven i staten Oregon, är över 18 år, är beslutsför och lider av en dödlig sjukdom som förväntas leda till döden inom sex månader. Patienten måste göra muntlig begäran två gånger med minst 15 dagars mellanrum, och en gång skriftligt. Prognosen måste bekräftas av ytterligare en läkare. Om det bedöms att patienten kan lida av en psykisk sjukdom som påverkar hans eller hennes omdöme måste psykiater kopplas in. Till och med 2008 har 629 recept på dödliga doser läkemedel skrivits ut i Oregon. 401 personer hade avslutat sina liv genom läkarassisterat självmord. USA Washington Den 4 mars i år blev läkarassisterat självmord tillåtet i delstaten Washington, sedan invånarna på valdagen den 4 november 2008 med 58 procent mot 42 röstat igenom en lag som i princip är identisk med den i Oregon. professor i psykiatri vid Oregon Health & Science University i Portland, som forskar på tillämpningen av den så kallade Death with Dignity Act. I början skedde det vid ett av dödsfall, på senare tid vid två av Men fortfarande är fallen mycket få, runt per år. Montana I december 2008 fastslog en Montanadomare, i en dom som väntar på prövning i delstatens högsta domstol, att terminalt sjuka patienter har rätt till läkarassisterat självmord. Helt andra siffror handlar det om i Nederländerna. Där avlider över patienter årligen genom eutanasi eller läkarassisterat självmord. Sedan 1990 genomförs, med cirka fem års mellanrum, nationella kartläggningar av tillämpningen av dödshjälp. Dessa visar att i början av perioden ökade både önskemålen om eutanasi och fallen av utförd eutanasi. I den senaste undersökningen från 2005 bröts dock trenden och man var tillbaka på 1990 års nivåer. Mellan 2001 och 2005 minskade andelen av de totala dödsfallen som skedde genom eutanasi från 2,6 till 1,7 procent. Läkarassisterat självmord svarade för 0,2 1076

6 ! aktuellt dödshjälp sätts under lupp Nederländerna I en prejudicerande dom 1973 blev en läkare som gav sin terminalt sjuka mor en dödlig dos morfin i praktiken frikänd. Sedan dess har dödshjälp under vissa villkor de facto varit tillåten i Nederländerna slog det nederländska läkarförbundet KNMG fast riktlinjer för hur läkare skulle agera vid en förfrågan om dödshjälp. Läkare som följde dessa riktlinjer fick åtalseftergift reglerades denna praxis formellt i lag. Lagen säger att dödshjälp inte är straffbar om en läkare följer de kriterier som specificeras i lagen. Enligt dessa måste patienten ha gjort en frivillig, välinformerad och noga övervägd begäran, antingen direkt eller genom ett livstestamente. Patientens lidande, som kan vara fysiskt eller mentalt, måste bedömas vara hopplöst och outhärdligt. Inga rimliga alternativ för att mildra lidandet ska stå till buds. En oberoende bedömning ska göras av en annan läkare, och handlingen ska rapporteras till en särskild myndighet, som kan sända ärendet vidare till åklagare ifall alla kriterier inte är uppfyllda. Varje år görs ca förfrågningar om dödshjälp i Holland. De senaste åren har runt av dem beviljats, motsvarande 1,5 2 procent av alla dödsfall. Luxemburg Med knapp majoritet röstade parlamentet i Luxemburg 2008 igenom en eutanasilag liknande den i Belgien och Nederländerna. Storhertigen av Luxemburg vägrade av samvetsskäl att underteckna lagen, vilket ledde till en konstitutionell kris och till att parlamentet i december 2008 berövade monarken de sista resterna av formell makt. Lagen trädde i kraft den 17 mars i år. procent av dödsfallen 2001 och 0,1 procent 2005 [1]. Agnes van der Heide, epidemiolog och verksam vid institutionen för folkhälsa vid Erasmus-universitet i Rotterdam, ledde den senaste kartläggningen: Vi blev lite förvånade över resultatet. En förklaring kan vara att det de senaste Belgien Trots motstånd från landets läkare antog det belgiska parlamentet 2002 en eutanasilag motsvarande den holländska. En skillnad är att omyndiga har mindre möjligheter till eutanasi i Belgien, en annan att om sjukdomstillståndet inte är terminalt ska två oberoende läkare konsulteras, varav en med relevant specialistkompetens. Antalet personer som ges eutanasi i Belgien har ökat varje år sedan lagen infördes avled knappt 500 personer genom eutanasi. EUROPA Schweiz Enligt den schweiziska strafflagen från 1918 är det inte tillåtet att assistera självmord om man själv har någon vinning av det. Detta har kommit att tolkas så att vem som helst kan assistera självmord, så länge egenintresse saknas. En grundförutsättning är att personen som begär dödshjälp är beslutskompetent. Eutanasi är inte tillåtet. Det finns fyra organisationer (EXIT Deutsche Schweiz, EXIT ADMD, EX- International och Dignitas) som erbjuder den som är medlem hjälp att avsluta sitt liv. EX-International och Dignitas hjälper främst utlänningar. Förutsättningen är att man lider av en sjukdom med utsiktslös prognos som medför ett outhärdligt lidande eller är orimligt livsbegränsande. Om kriterierna är uppfyllda förskriver patientens egen läkare eller en läkare som samarbetar med organisationerna en dödlig dos läkemedel. Enligt icke-bindande föreskrifter från den schweiziska akademin för medicinsk vetenskap får läkare medverka i assisterat självmord endast om patienten är terminalt sjuk och har erbjudits alternativ behandling. Dignitas har enligt egna uppgifter hjälpt ca 950 personer att begå självmord (varav 9 svenskar) EXIT Deutsche Schweiz bistår runt 200 personer årligen. Karta: Jakob Robertsson/Typoform åren har varit mycket diskussion både här och i andra länder om vad som skiljer eutanasi från palliativ sedering och annan symtomlindrande behandling som påskyndar döden utan att ha detta som huvudsyfte. Läkarna kan ha blivit bättre på att urskilja vad som är eutanasi och inte. Det verkar också som om eutanasi i viss mån ersätts av palliativ sedering, som ökar, säger hon. Om frekvensen av dödshjälp minskar i Nederländerna så är trenden den motsatta i Schweiz, det tredje territorium där dödshjälp tillämpats under en längre tid. Till skillnad från i Oregon och Nederländerna är rätten att utföra dödshjälp här inte förbehållen läkare. Vem som helst får assistera ett självmord (eutanasi är inte tillåtet) så länge det sker utan egenintresse. Läkare är ändå i praktiken alltid involverade, genom att de särskilda organisationer som administrerar dödshjälpen samarbetar med läkare som skriver ut dödliga läkemedelsdoser. Det har skett en rätt dramatisk ökning i antalet assisterade självmord under de senaste åren, berättar Georg Bosshard, läkare och forskare i medicinsk etik vid universitetet i Zürich. I början av 1990-talet assisterade organisationen EXIT Deutsche Schweiz, som bara hjälper schweiziska medborgare, ett 20-tal självmord per år. Under 2000-talet har siffran varit per år, motsvarande 0,3 procent av dödsfallen. Organisationen Dignitas, som startade år 1998 och främst vänder sig till utlänningar, assisterar numera ca 150 självmord per år. Samtidigt som fallen i Schweiz blivit fler har, enligt en färsk studie som Georg Bosshard medverkat i, andelen personer som inte lider av en obotlig sjukdom ökat påtagligt [2]. Det handlar ofta om gamla människor som lider av exempelvis benskörhet, artros, blindhet eller diabetes. Utvecklingen är särskilt tydlig hos EXIT Deutsche Schweiz. Mellan 1990 och 2000 utgjorde icke dödligt sjuka 22 procent, en siffra som i perioden stigit till 34 procent. Trenden att fler patienter som inte lider av dödliga sjukdomar får dödshjälp finner man enligt Georg Bosshard även i till viss del i Nederländerna och Belgien. I grunden finns det två motiv för assisterat självmord: en utsiktslös prognos 1077

7 ! aktuellt dödshjälp och patientens autonomi. När man börjar talar om att legalisera dödshjälp är det framför allt terminalt sjuka cancerpatienter som står i fokus. Men i takt med att man blir varse att det finns många människor som önskar dö trots att de inte är dödligt sjuka tenderar autonomiargumentet att bli viktigare, medan prognosvillkoret hamnar i bakgrunden.!"fakta Barbiturater vanligaste substans Sekobarbital och pentobarbital är de substanser som oftast används vi dödshjälp. Vid eutanasi i Holland försätts patienten i koma med hjälp av pentobarbital, Under kampanjen inför folkomröstningen 1994, då Oregons invånare fick ta ställning till lagförslaget om läkarassisterat självmord, varnade många för att»svaga«grupper med sämre tillgång till bra vård i livets slutskede som äldre, kvinnor, oförsäkrade eller handikappade i högre grad än andra skulle be om hjälp att avsluta sina liv. Med facit i hand verkar det som om oron var obefogad. Den årliga statistik som delstaten Oregon publicerar över tillämpningen av lagen visar snarast på motsatsen, enligt Linda Ganzini [3]. Personer som får utskrivet dödliga läkemedelsdoser är i huvudsak högutbildade och socioekonomiskt väletablerade. Flera olika undersökningar visar att skälet till att man begär dödshjälp sällan är ekonomiska bekymmer eller att man saknar tillgång till palliativ vård, utan att man vill dö hemma, slippa vara beroende av andra och behålla kontroll och värdighet. Bilden bekräftas i en studie från 2007 där både Linda Ganzini och Agnes van der Heide medverkat, där man jämfört data från Oregon och Nederländerna. Den enda grupp där man fann en påtaglig överrepresentation var de aids-sjuka. Någon överrepresentation av kvinnor, äldre eller oförsäkrade (Oregon) fann man inte i något av länderna [4] de två sistnämnda grupperna är i själva verket underrepresenterade. När det gäller andra grupper är data mindre tillförlitliga, men författarna argumenterar för att inte heller etniska minoriteter, fattiga eller funktionshindrade förefaller vara överrepresenterade. I Schweiz ser bilden återigen annorlunda ut. Här har såväl andelen äldre som andelen kvinnor ökat stadigt under den senaste 15-årsperioden. Kvinnor utgör enligt den ovan nämnda studien närmare två tredjedelar av fallen hos både EXIT och Dignitas. Att kvinnor ökar är en direkt följd av att det är fler äldre, icke dödligt sjuka som begär dödshjälp. Det är personer som tidigare inte vågade be om Georg Bosshard dödshjälp när alla sa att man måste vara dödligt sjuk för att komma i fråga, säger Georg Bosshard. Varför ser man inte samma utveckling i Oregon och Nederländerna? I Oregon måste man vara terminalt sjuk för att kunna få dödshjälp, därför kan samma sak inte ske där. I Holland ser man samma trend som i»att hjälpa terminalt sjuka patienter som lider svårt att dö upplever läkarna stämmer med läkarrollen, däremot anser de inte att det är deras uppgift att bistå människor som är livströtta.«georg Bosshard varefter en dödlig dos kurare (pilgift) injiceras för att stanna alla muskelrörelser. Vid läkarassisterat självmord intar patienten en lösning med sekobarbital i dödlig dos. Schweiz om man ser till de personer som efterfrågar dödshjälp, där det är en övervikt av kvinnor. Skillnaden är att läkarna i Holland oftare säger nej till kvinnor. Att hjälpa terminalt sjuka patienter som lider svårt att dö upplever läkarna stämmer med läkarrollen, däremot anser de inte att det är deras uppgift att bistå människor som är livströtta. Även i Schweiz agerar många läkare som samarbetar med organisationerna mer som medborgare än som läkare. Enligt den nationella utvärderingen 2005 skedde 0,4 procent av alla dödsfall i Nederländerna det året genom att patientens liv avslutades trots att det inte fanns uttryckligt samtycke, vilket krävs för att ett dödsfall ska räknas som eutanasi i Holland. Siffran är något lägre än vid de föregående kartläggningarna, men förändringen är inte signifikant. Agnes van der Heide tycker att siffran är bekymmersam. Det är inget läkarna har rätt att göra. Samtidigt förekommer detta i alla länder i högre eller lägre grad. Den intressanta frågan är om det finns något samband mellan legalisering av frivillig dödshjälp och en ökad frekvens av ofrivillig eutanasi, vilket ibland hävdas. En studie där man frågade läkare i sex europeiska länder hur vanligt det var att man avslutade en patients liv utan samtycke gav ingen entydig bild. Av studien framgick att det skedde vid 0,6 procent av dödsfallen i Nederländerna och vid 0,4 procent av fallen i Schweiz. I Danmark, Sverige och Italien skedde det i 0,7, 0,2 respektive 0,1 procent av fallen, medan siffran i Belgien, som legaliserade eutanasi just under denna period, var 1,5 procent [5]. En risk som nämns i samband med läkarassisterat livsslut är att en sådan praktik skulle leda till en alltmer lättsinnig för att inte säga cynisk attityd bland läkarna till att avsluta en patients liv. De nationella kartläggningarna av dödshjälp i Nederländerna visar dock att motståndet mot vissa former av dödshjälp faktiskt tycks öka. Andelen läkare som utfört dödshjälp utan Agnes van der Heide uttrycklig begäran sjönk från 27 procent 1990 till 13 procent 2001, medan andelen som absolut inte kan tänka sig att göra det steg från 45 till 71 procent [6]. Det kan ha att göra med att medvetenheten har ökat i läkarkåren om vad som är tillåtet enligt lagen och inte, tror Agnes van der Heide. I Schweiz kan man dock se att attityden bland läkare till assisterat självmord blivit mer positiv i takt med att företeelsen blivit mer etablerad, säger Georg Bosshard. När EXIT började sin verksamhet på 1980-talet hade man svårt att hitta läkare som ville samarbeta med organisationen. Numera ställer sig mer än hälften av läkarna bakom assisterat självmord åtminstone i exceptionella fall. Läkarnas känslomässiga reaktioner i samband med dödshjälp kan bäst beskrivas som kluvna. 75 procent av de holländska läkarna uppgav i en studie från 2001 att de upplevde obehagskänslor som känslomässig anspänning eller tyngande ansvar efter att ha utfört eutanasi. 1078

8 ! aktuellt»läkarna upplever det som en börda att utföra dödshjälp och hoppas att patienten ska avlida innan de behöver ge den dödliga injektionen.«agnes van der Heide Samtidigt kände 52 procent tillfredsställelse eller lättnad. Vid assisterat självmord var siffrorna 58 respektive 63 procent [7]. Läkarna upplever det som en börda att utföra dödshjälp och hoppas att patienten ska avlida innan de behöver ge den dödliga injektionen. Men när de väl gör det känns det ändå rätt, kommenterar Agnes van der Heide. Studien pekar inte på att det skulle finnas någon avtrubbningseffekt bland läkarna. Det var lika vanligt att man tyckte att det senaste fallet var svårare än det näst senaste som motsatsen. Den emotionella belastningen till trots var hela 95 procent av läkarna redo att göra om handlingen. Det som ska skydda mot o önskade glidningar i praxis är tydliga och orubbliga kriterier för när dödshjälp kan komma i fråga. Patientens tillstånd ska vara terminalt (Oregon), lidandet ska vara outhärdligt (Holland) och begäran ska vara frivillig och informerad. En oberoende läkare ska komma fram till samma bedömning. Frågan är hur lätt det är för en läkare att med säkerhet avgöra exempelvis om ett lidande är outhärdligt. I en studie från 2008 gällande de nederländska förhållandena uppgav en fjärdedel av de läkare som någon gång fått en förfrågan om dödshjälp att det funnits tillfällen när de haft svårt att avgöra om alla kriterier var uppfyllda. Av de som faktiskt utfört eutanasi hade ännu fler, en av tre, upplevt sådana svårigheter [8]. Det läkarna hade störst problem med att bedöma var just om patientens lidande var outhärdligt samt om begäran var frivillig och välöverlagd. Att dessa kriterier är de som vållar läkarna störst bekymmer är ingen tillfällighet, menar Agnes van der Heide, som varit medförfattare till studien. Det är bedömningar som bara delvis är medicinska. Det handlar också om att leva sig in i patientens situation. En del läkare har lätt att kombinera den professionella och den empatiserande rollen, medan andra har svårare. Ett viktigt argument för att införa dödshjälp brukar vara det svåra fysiska lidande som drabbar i synnerhet vissa patientgrupper i livets slutskede. Men i praktiken visar det sig att när patienter efterfrågar dödshjälp är det ofta andra motiv än smärta som ligger bakom. Det säger Susanne Ringskog Vagnhammar, universitetsadjunkt vid Nationellt centrum för suicidforskning vid Karolinska institutet, som sammanställt en rapport över utvecklingen i de länder som tillåter dödshjälp [9]. Debatten kring dödshjälp blir ofta väldigt förenklad. Man förutsätter att det enda skälet att begära dödshjälp är lidande. Men utvärderingarna från Holland visar att många gör det av andra skäl, som exempelvis förlust av värdighet, rädsla för att bli beroende av andra eller livströtthet. I en studie från 2000 bland terminalt sjuka patienter i USA fann man ett samband mellan en uttalad vilja att dö och faktorer som svår smärta eller stort vårdbehov, men också med depressiva symtom [10]. Att det finns en övervikt av deprimerade bland patienter som efterfrågar dödshjälp bekräftas av flera studier, säger Susanne Ringskog Vagnhammar [11 13]. I något fall var depression den enda faktor 1079

9 ! aktuellt dödshjälp som korrelerade med önskan om dödshjälp, medan de som hade mest smärta var minst benägna att acceptera en sådan utväg [12]. Men depression är ett behandlingsbart tillstånd, även har det visat sig bland terminalt sjuka. I Oregon säger regelverket att om det finns misstanke om att patientens omdöme är nedsatt på grund av psykisk sjukdom ska psykiater konsulteras. Problemet är att som flera studier visar vårdpersonal utan psykiatrisk skolning kan ha svårt att identifiera depression, i synnerhet hos patienter som samtidigt lider av somatisk sjukdom. I en färsk studie från Oregon som Linda Ganzini lett undersöktes 58 patienter som antingen begärt dödshjälp eller varit i kontakt med en organisation som informerar om sådan. 15 av de 58 personerna visade sig uppfylla kriteriet för klinisk depression [14]. De flesta av dessa fick aldrig någon dödshjälp, men tre fick så småningom recept på en dödlig dos läkemedel som de också intog. I början trodde vi att det skulle vara en mycket högre andel deprimerade bland de som begär dödshjälp. Men även om den största delen inte är det, finns det uppenbarligen deprimerade personer som lyckas få tillgång till läkemedlen. Vi rekommenderar därför en systematisk kontroll för depression hos alla som gör en begäran för att se vilka som bör gå vidare till psykiatrisk bedömning, säger Linda Ganzini. Michael Lövtrup REFERENSER 1. van der Heide A, et al. End-of-life practices in the Netherlands under the Euthanasia Act. N Engl J Med. 2007;356: Fischer S, et al. Suicide assisted by two Swiss right-to-die organisations. J Med Ethics. 2008;34: pas 4. Battin MP, et al. Legal physicianassisted dying in Oregon and the Netherlands: evidence concerning the impact on patients in»vulnerable«groups. J Med Ethics. 2007; 33: van der Heide A, et al. End-of-life decision-making in six European countries: descriptive study. Lancet. 2003;362: extras/03art3298web.pdf 6. Onwuteaka-Philipsen BD, et al. Euthanasia and other end-of-life decisions in the Netherlands in 1990, 1995, and Lancet. 2003;362: Haverkate I, et al. The emotional impact on physicians of hastening the death of a patient. Med J Aust. 2001;175: Buiting HM, et al. Dutch criteria of due care for physician-assisted dying in medical practice: a physician perspective. J Med Ethics. 2008;34:e c6/04/22/45/uppdatering_ eutanasirapport2007.pdf 10. Emanuel EJ, et al. Attitudes and desires related to euthanasia and physician-assisted suicide among terminally ill patients and their caregivers. JAMA. 2000;284: Chochinov HM, et al. Desire for death in the terminally ill. Am J Psychiatry. 1995;152: Emanuel EJ, et al. Euthanasia and physician-assisted suicide: attitudes and experiences of oncology patients, oncologists, and the public. Lancet. 1996;347: van der Lee ML, et al. Euthanasia and depression: A prospective cohort study among terminally ill cancer patients. J Clin Oncology. 2005;23: Ganzini L, et al. Prevalence of depression and anxiety in patients requesting physicians aid in dying: cross sectional survey. BMJ. 2008;337:a1682. Blinda tog examen i att palpera bröst I Tyskland ges blinda arbete i sjukvården med att palpera kvinnliga patienter som är i riskzonen för bröstcancer. Gynekologen Frank Hoffmann, från Duisburg i Tyskland, fick idén att låta blinda eller synskadade kvinnor, med sin väl utvecklade känselförmåga, utbilda sig för att genomföra palpationsundersökning av det kvinnliga bröstet initierade Frank Hoffmann, tillsammans med kvinnokliniken vid universitetssjukhuset i Essen, läkarförbundet i Nordrhein, landstinget i Rheinland och Institutet för blinda i Düren projektet»discovering hands«. Målet med projektet var att nå fram till en kostnadseffektiv undersökningsmetodik, samtidigt som ett helt nytt arbetsfält öppnas för blinda och synskadade kvinnor, en grupp som har erkänt svårt att få arbete. En av de sex examinerade kursdeltagarna som fått legitimation som Tysklands första utövare av medicinisk palpation. När läkaren under en patientmottagning lägger några minuter på en palpation, pågår bröstundersökningen enligt»discovering hands«-metoden i 30 minuter. Bröstet delas in i fyra zoner i ett koordinatsystem genom att streckmarkerade klisterband appliceras på huden. Tack vare sin väl utvecklade känselförmåga kunde de blinda och synskadade känna betydligt mindre knutor och förändringar i bröstvävnaden jämfört med en seende läkare, enligt projektets egen utvärdering. Gynekologerna i referensgruppen klarade i genomsnitt att känna knutor med två centimeters diameter. De blinda och synskadade däremot kunde utan vidare känna en palpabel resistens på en halv centimeter, ja ända ner till 2 mm små förändringar så djupt liggande som 1,5 cm under huden. En läkare kontrollerar alltid ett eventuellt fynd med ultraljud eller mammografi. Efter nio månaders utbildning, varav tre månaders praktik på en gynekologmottagning där de blinda och synskadade kvinnorna samlade klinisk erfarenhet och lärde sig att palpera, avslutades projektet»discovering hands«vid årsskiftet 2008/ 2009 med att läkarförbundet i Nordrhein examinerade de sex kursdeltagarna och gav dem sin legitimation som Tysklands första utövare av medicinisk palpation. Håkan Bertman Frilansjournalist Prioriteringsförslag klart i Jämtland Jämtlands läns landsting är klart med sitt förslag till prioriteringsbeslut. Sammanlagt föreslås verksamhet för ca 55 miljoner omprioriteras Största mängden bortprioriteringar föreslås inom primärvård, landstingsservice och stab. Ungefär en femtedel av verksamheten prioriteras bort inom dessa områden. Inom primärvård försvinner bland annat hälsoundersökningar av friska personer samt vissa kontroller och provtagningar. Inprioriteringarna rör bland annat psykiatri, hjärtsjukvård och utveckling av IT-system. Arbetet har utgått från den tvåstegsmodell som utarbetats i Västerbottens läns landsting. Varje verksamhet har genomfört en vertikal prioritering motsvarande tio procent av verksamheten. I nästa steg har dessa tio procent reducerats till fyra i en horisontell prioritering där tjänstemän och politiker medverkat. Samtidigt med omprioriteringarna ska 120 miljoner sparas genom effektiviseringar.! 1080

10 ! aktuellt Var tredje ST-läkare har övervägt yrkesbyte En tredjedel av ST-läkarna har på grund av hög klinisk arbetsbelastning funderat över att byta yrke. Minst lika många anser att långa och tunga jourpass påverkar patientmötena negativt och att patientsäkerheten äventyras under nattjourerna. och avslöjar både vinnare och förlorare bland landstingen. Det landsting som har högst andel framtidshoppfulla är Kalmar, där 97 procent av de svarande tror sig arbeta kliniskt yrkeslivet ut. Jumbo är Värmland med lägst andel hoppfulla, 72 procent. Sveriges yngre läkares förening, Sylf, har presenterat den andra delen av årets ST-enkät. Denna gång behandlar man de yngre läkarnas åsikter och erfarenheter kring arbetstider, hälsa och patientsäkerhet. De flesta av de svarande räknar med att vara kliniskt verksamma under resten av sina yrkesliv. Men hela en av fem tror inte det. Här står arbetsgivarna inför ett personalförsörjningsproblem, konstaterar Sylf-rapporten, Var tredje av de svarande har funderat på att byta yrke på grund av den kliniska arbetsbelastningen. Mer än en tredjedel svarar att de ofta eller ibland är så trötta under sina nattjourer att patientsäkerheten inte är så god som de skulle önska. Lika många anser att jourpassen är så långa och tunga att patientbemötandet ofta eller ibland påverkas negativt. Marie Närlid Läs mer En längre version av artikeln är publicerad på lakartidningen.se Sökande till läkarutbildningen kan ha rätt till skadestånd Fyra tusen kvinnor som sökte till läkarutbildningen under åren kan vara berättigade till skadestånd på grund av diskriminering. Det anser Gunnar Strömmer, jurist vid Centrum för rättvisa, efter en dom i Uppsala tingsrätt den 30 mars. Uppsala tingsrätt tilldömde den 30 mars 44 kvinnor ett skadestånd på kronor vardera för att de diskriminerats i samband med intagningen till veterinärutbildningen vid SLU. Enligt domen har diskrimineringsförbudet i 7 likabehandlingslagen åsidosatts, vilket berättigar till skadestånd enligt samma lag. Urvalet skedde genom så kallad viktad lottning, ett system som även använts vid antagningen till läkarlinjen för att jämna ut den sneda könsfördelningen på utbildningen. Tingsrätten menar att det i praktiken innebar att kvinnor som sökte på folkhögskolekvoten var chanslösa. Enligt Centrum för rättvisa, som bistått de 44 kvinnorna i deras grupptalan, har tusentals kvinnliga sökande till landets läkarprogram diskriminerats på liknande sätt fram till dess att modellen med viktad lottning övergavs av Verket för högskoleservice, VHS, höstterminen Vår bedömning är att det finns tusentals fall av unga kvinnor som sökt till läkarutbildningarna och som också har blivit diskriminerade och som har rätt till skadestånd, säger Gunnar Strömmer. Michael Lövtrup Elisabet Ohlin Läs mer En längre version av artikeln är publicerad på lakartidningen.se 1081

11 ANNONS

12 !"medicinsk kommentar LÄS MER Artikel sidan 1086 Palliativ sedering myter och fakta PETER STRANG, professor i palliativ medicin, Karolinska institutet, Stockholm; överläkare, palliativa sektionen, Stockholms sjukhem peter.strang@ki.se I en tvärsnittsstudie (n=2 021 patienter) som Gunnar Eckerdal och medarbetare presenterar i detta nummer av Läkartidningen visas entydigt att palliativ sedering är mycket ovanlig i Sverige: 1 procent erhöll palliativ sedering, och endast 0,6 procent var vakenhetssänkta, jämfört med 3 68 procent internationellt sett [1]. Höga siffror har hänförts till brister i den palliativa vården: om symtomkontrollen och det psykosociala stödet är otillräckligt, blir palliativ sedering ett attraktivt alternativ. Vanliga orsaker till initiering av palliativ sedering är orostillstånd, förvirring och smärta [1]. Studier visar att när förbättrade riktlinjer införs för t ex identifiering av förvirringstillstånd sjunker också behovet av palliativ sedering [2]. Bra palliativ vård mindre sedering Den specialiserade palliativa vården fungerar sannolikt väl i Sverige, och därmed minskar behovet av sedering. Studiens låga siffror ger indikationer om några viktiga faktorer. Smärtbehandling är en sådan faktor. I en svensk tvärsnittsstudie av 431 svenska döende cancerpatienter i pallia tiv hemsjukvård (median: 70 dagar före dödsfallet) låg medelsmärtan på drygt 2 på en 10-gradig ESAS-skala (Edmonton Symptom Assessment Scale) sista veckan i livet [3]. Detta kan jämföras med internationella data från utländska hospisenheter, där smärtan ofta rapporterats vara mellan 4 och 6 på den 10-gradiga skalan. Vacklande definitioner Studien och litteraturgenomgången väcker också frågor: definitionerna av»refraktärt lidande«och palliativ sedering är vacklande, indikationerna oklara och målformuleringarna inte optimala.» patienter önskar oftast symtomlindring utan medvetandepåverkan «När är ett lidande»behandlingsresistent«? Det beror sannolikt på var patienten behandlas och vem som ställer frågan. Är sedering den bästa åtgärden för behandling av förvirringstillstånd och oro i livets slutskede? Sannolikt inte. Förvirringstillstånd utlöses ofta av en åtgärdbar fysisk orsak (urinvägsinfektion, för stoppning, feber, hjärtsvikt, smärta osv) eller av ett nyinsatt läkemedel [4]. Lugnande medel, särskilt bensodiazepiner såsom midazolam, kan i sådana situationer till och med förvärra oron och förvirringen på grund av en paradoxal reaktion. Haloperidol är fortfarande ett förstahandsval vid terminal förvirring [4]. Symtomlindring eller»sövning«en annan viktig fråga är målformuleringen: Är målet ytterst att lindra ett specificerat lidande eller är avsikten i största allmänhet att söva patienten? Om målet är att lindra, är den bärande palliativa principen att ge lägsta dos som ger fullgod symtomlindring med ett minimum av biverkningar (inklusive sedering). Från den synpunkten är inte en oreflekterad»sövning«den bästa åtgärden: patienter önskar oftast symtomlindring utan medvetandepåverkan [5]. Bra palliativ vård kan minska behovet av sedering i livets slutskede. Sedering i olika nivåer Det har hävdats att palliativ sedering är ofarlig och att den inte förkortar liv. Så är fallet i kloka händer, men man måste diskutera även sederingsdjupet. En förs ta nivå, som är önskvärd för många patienter, är god symtomlindring och avslappning utan medvetandepåverkan. En andra nivå kan handla om väckbar sömn: en stressad, plågad patient kan behöva garanteras att få sova en hel natt. Dessa två nivåer är exempel på goda palliativa åtgärder. Den tredje nivån där emot handlar om situationer där man uppenbarligen söver patienterna till djup medvetslöshet utan andningsstöd, med oklar gränssättning mot dödshjälp. Vi vet från anestesiologin att sådan sövning ger otillräcklig andning och risk för koldioxidretention, som i sin tur kan leda till hjärtsvikt och lungödem. Palliativ vård som specialitet Slutligen visar studien på behovet av palliativ vård som påbyggnadsspecialitet i Sverige. Inom den svenska palliativa vården är behovet av sistahandsåtgärder såsom palliativ sedering lågt. För att bibehålla standarden, garantera kunskapsnivån och möjliggöra rekrytering av nya medarbetare behövs en påbyggnadsspecialitet. Den palliativa vården och människors rätt till god symtomlindring kan inte på sikt bygga på eldsjälars insatser.!"potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. REFERENSER 1. De Graeff A, Dean M. Palliative sedation therapy in the last weeks of life: A literature review and recommendations for standards. J Pall Med. 2007;10: Fainsinger RL, De Moissac D, Manchini I, Oneschuk D. Sedation for delirium and other symptoms in terminally ill patients in Edmonton. J Palliat Care. 2000;16(2): Heedman PA, Strang P. Symptom assessment in advanced palliative home care for cancer patients using the ESAS: Clinical aspects. Anticancer Res. 2001;21: Breitbart W, Alici Y. Agitation and delirium at the end of life. JAMA. 2008;300(24): Steinhauser KE, Christakis NA, Clipp EC, McNeilly M, McIntyre L, Tulsky JA. Factors considered important at the end of life by patients, family, physicians and other care providers. JAMA. 2000;284: !"sammanfattat Palliativ sedering är sällsynt förekommande i svensk palliativ vård. Klara definitioner, indikationer och mål formuleringar behövs. Palliativ medicin behövs som påbyggnadsspecialitet, bl a för att garantera god vård i de svåra situationer då behovet av palliativ sedering aktualiseras. Foto: Ian Hooton/SPL 1083

13 ! nya rön Antioxidanter och åldrande sista ordet inte sagt Uppfattningen att antioxidanter skulle motverka åldrandet baseras på teorin om fria radikaler, som först formulerades av Harman 1956 [J Gerontol. 1956; 11: ] och som genom åren har visat sig vara livaktig. Den har utvecklats och finns numera i två varianter: den»starka«hypotesen, som postulerar att fria radikaler orsakar åldrandet, och den «svaga«, som anser att åldersrelaterade degenerativa sjukdomar har komponenter som orsakas av fria radikaler. Fria radikaler är reaktiva syre- och kväveföreningar. Oftast talar man om syreföreningar (ROS, reactive oxygen species), som t ex superoxid och väteperoxid. De bildas som normala biprodukter, framför allt i mitokondriernas förbränning av syre till vatten. De har oparade elektroner i sina yttre skal och är därför mycket reaktiva men tjänar i små mängder som signalsubstanser, exempelvis vid apoptos (programmerad celldöd). I större mängder orsakar ROS oxidativ stress uttalade skador på cellstrukturer. Olika antioxidativa enzymsystem skyddar mot sådana skador, exempelvis katalyserar superoxiddismutaser (SOD) nedbrytningen av superoxid till syre och väteperoxid, medan ka ta laser spaltar väteperoxid till syre och vatten. Molekyler som betakaroten, vitamin A och vitamin E har också antioxidativa egenskaper. Portionsstorlekarna ökar även i kokböckerna USA är det land i världen som har flest feta. Otaliga exempel finns på hur portionsstorlekarna av bl a snabbmat har ökat. Intressant är emellertid att denna nya attityd till portionsstorlekar slår igenom också i kokböckerna. Wansink och Payne har gått igenom en klassisk amerikansk kokbok,»the joy of cooking«, från 1936 och 70 år framåt. De hittade 18 recept, som har återkommit i varje upplaga sedan bokens tillkomst. De fann att det totala kaloriinnehållet ökade för 14 av de 18 recepten och att medelinnehållet i en maträtt ökade från till kalorier. Detta berodde på både tillagningstekniken och receptkomponenterna men också på den föreslagna portionsstorleken. Receptet på kycklinggumbo räckte till 14 portioner på 228 kalorier i 1936 års upplaga men till bara 10 portioner à 576 kalorier år Ofta har kokboksförfattarna följt med den allmänna trenden i samhället. Den som bakat brownies i samma eldfasta form skar för 40 år sedan upp hela kakan i 30 bitar men vid millennieskiftet i bara 15 bitar. Matvaror har blivit relativt billigare än de var under 1930-talet, och man kan alltså kosta på sig större portioner även av det skälet. Mycket av forskningen kring portionsstorlekar utgår från att det som tillagas och serveras också blir För 40 år sedan räckte en sats brownies till 30 bitar och vid millennieskiftet till 15. uppätet men därom vet man egentligen mycket lite. I USA är ju portionerna ofta så stora att det är vanligt och socialt helt acceptabelt att lämna på tallriken utan att detta uppfattas som oförskämt, ens av husets värdinna. Därför vet man sällan hur många kalorier av varje portion som faktiskt konsumeras. Stephan Rössner professor, överviktsenheten, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge Wansink B, et al. The joy of cooking too much: 70 years of calorie increases in classic recipes. Ann Int Med. 2009;150: Foto: IBL Epidemiologiska studier har dock inte kunnat bekräfta den av teorin postulerade goda effekten av antioxidanter. Bjelakovic et al analyserade 68 randomiserade försök ( deltagare) med tillskott av olika antioxi danter och fann att betakaroten, vitamin A och vitamin E kunde öka mortaliteten i vissa subgrupper [JAMA. 2007;297:842-57]. Mortalitet kan ses som ett surrogatmått för åldrande. En finsk studie [Eur J Cancer Prev. 2006;15:103-7] följde under år storrökare, som fick alfatokoferol och betakaroten. Man fann att den behandlade gruppen hade» då man slog ut SOD-2 (genen för det viktigaste SOD-enzymet i mitokondrier) ökade livslängden överraskande.«signifikant ökad incidens av tobaksrelaterade cancerformer. Vid djurstudier är det möjligt att genom att slå ut enstaka gener (knockout) studera betydelsen av deras produkter och därmed öka förståelsen för hur kroppens egna antioxidativa mekanismer fungerar. I nummer 2 av PLoS Genetics finns en intressant observation. Genom att successivt slå ut de olika SOD-generna har man kunnat studera deras effekt på rundmasken Caenorabditis elegans livslängd. Man fann för de flesta SODgener ingen effekt, men då man slog ut SOD-2 (genen för det viktigaste SODenzymet i mitokondrier) ökade livslängden överraskande. Detta skedde till priset av långsammare mognad, färre avkommor, långsammare tarmfunktion och lägre syrgaskonsumtion ett liv i slow-motion. Tidigare försök i ett annat laboratorium med SOD-2 / -möss misslyckades, de dog inom 24 dagar efter födelsen, me dan SOD-2 +/ -möss hade normal livslängd men signifikant fler tumörer [Free Radic Biol Med. 2007;43: ]. Detta motsäger tydligt den starka hypotesen, medan det är oklart hur det förhåller sig till den svaga. Sammanfattningsvis kan man säga att piller som innehåller antioxidanter sä kert är nyttiga för producenterna men för konsumenterna i bästa fall verkningslösa och i värsta fall skadliga. För den molekylärbiologiska förståelsen av cellens och organismens balansakt med fria radikaler och antioxi danter måste fler brickor falla på plats. Andrus Viidik professor emeritus, Wien, Österrike Van Raamsdonk JM, et al. Deletion of the mitochondrial superoxide dismutase sod-2 extends lifespan in Caenorhabditis elegans. PLoS Genet. 2009;5 (2): e doi: /journal.pgen

14 ! nya rön Barnmisshandel påverkar genuttrycket Forskare från Kanada har upptäckt att individer som misshandlats som barn uppvisar ett förändrat uttryck av arvsmassan och att detta omfattar en gen som påverkar hur man reagerar på stress. Det visar en studie som presenteras i tidskriften Nature Neuroscience. Studien bygger på vävnad från hippocampus som inhämtats från 24 människor som avlidit till följd av suicid. Av dessa hade tolv utsatts för misshandel i barndomen, medan övriga tolv inte utsatts för detta. Därtill undersöktes hippocampusvävnad från tolv kontroller, som utgjordes av avlidna som inte suiciderat och som heller inte utsatts för misshandel som barn. Författarna har studerat den neuronspecifika glukokortikoidreceptorn NR3C1 (neuron-specific glucocorticoid receptor) i hippocampus. Denna spelar en roll i hypofys hypotalamus binjurebarkaxeln (hypothalamic pituitary adrenal axis eller HPA axis), vilken som bekant påverkar hur individen svarar på stress. Det visade sig att hos suiciderade som utsatts för misshandel i barndomen fanns lägre nivåer av mrna för glukokortikoidreceptorn i hippocampusvävnad än hos både individer som suiciderat, men som inte utsatts för övergrepp, och kontrollerna. Värt att notera är att forskarna inte hittade några skillnader i mrna-nivåerna för receptorn mellan suiciderade som inte utsatts för övergrepp och kontrollerna som dött av annan orsak än suicid. Forskarna noterade även skillnader mellan suicidgruppen som utsatts för övergrepp och övriga grupper avseende i vilken utsträckning en del av en promotorregion till genen var metylerad. Också detta kan påverka uttrycket av genen, då metylering av promotorregionen kan påverka transkriptionsfaktorers möjlighet att binda till regionen. I detta fall tror forskarna att det rör sig om transkriptionsfaktor NGFI-A (nerve growth factor-inducible protein A), som inte kan binda lika effektivt till den metylerade promotorregionen, vilket leder till sänkt uttryck av NR3C1, något som i förlängningen kan resultera i påverkan på individens stresstålighet. Sammantaget innebär rönen således att författarna funnit en potentiell genetisk bas för hur ett svårt trauma i barndomen kan påverka individen senare i livet och göra denne mer känslig för stress. NR3C1-receptorn är belägen på kromosom 5 och utgörs av 80 kilobaspar. En bidragande anledning till att receptorn fångat forskarnas intresse är att humanstudier indikerat en korrelation mellan svåra depressiva tillstånd och sänkt uttryck av glukokortikoidreceptorn. Att svåra händelser i barndomen kan påverka en individs liv och göra denne mer sårbar för stress är givetvis ingen nyhet. Men under senare tid har forskning presenterats som visar en potentiell molekylär grund för hur detta kan ske. Djurstudier har t ex visat att uttrycket av just glukokortikoidreceptorn i hippocampus påverkas hos nyfödda råttor när de slickas av sina mammor, ett omvårdnadsbeteende bland råttmödrar som tar hand om sina nyfödda barn. Ett annat exempel är en studie som nyligen presenterades i tidskriften Archives of General Psychiatry (refererad i Läkartidningen under Nya rön i nummer 9/ 2009), vilken visade att individer som utsatts för övergrepp som barn löper ökad risk för kroniskt trötthetssyndrom och därtill uppvisar förändrade kortisolnivåer i vuxen ålder. Det bör givetvis noteras att den aktuella studien är liten, bara 36 personer finns inkluderade inklusive de tolv kontrollerna. Detta gör att resultaten måste verifieras i fler och större studier. Studien är dock ett typexempel på en s k epi genetisk undersökning. Epigenetik är ett forskningsfält som uppmärksammats kraftigt under senare tid. I korthet innebär detta studier kring hur uttrycket av vårt genom påverkas av faktorer i miljön. Anders Hansen läkare, frilansjournalist anders.hansen@sciencecap.se Nat Neurosci. doi: /nn.2270 Huvudvärk kan påverkas av vädret Många migränpatienter har uppgett att deras besvär påverkas av vädret. Nu har vetenskapligt stöd för detta presenterats av en grupp amerikanska forskare, som publicerar sina rön i tidskriften Neurology. Författarna har utgått från individer som under perioden sökte en akutmottagning i Boston för huvudvärksrelaterade problem. Av dessa diagnostiserades med migrän, medan fick diagnosen spänningshuvudvärk eller ospecificerad huvudvärk. Forskarna har också inhämtat meteorologiska data från de dagar då individerna sökte akuten. De parametrar som följdes inkluderar temperatur, lufttryck och luftfuktighet. Även halten av luftföroreningar som kväveoxid och svaveldioxid noterades. Resultaten visar sammantaget att hög lufttemperatur en given dag var korrelerat med fler sökande för huvudvärk, samtliga huvudvärksformer inräknade. En temperaturökning med 5 C i genomsnittstemperatur under 24 timmar var korrelerat med 7,5 procent fler sökande på akutmottagningen för huvudvärk. Sänkt lufttryck två till tre dagar innan individen sökte sjukhus var likaså kopplat till fler sökande. Sambandet mellan lågt lufttryck och sökande för huvudvärk var dock svagare än för temperatur och avsåg främst huvudvärk av icke-mi gräntyp. Någon koppling mel lan luftföroreningar och antal sökande för huvudvärk noterades inte i stud ien. Som en, måhända långsökt, långsiktig följd av global uppvärmning skulle man således kunna tänka sig att fler får besvär med migrän och annan huvudvärk, spekulerar forskarna. De skriver vidare att kostnaderna relaterade till migränhuvudvärk uppgår till 17 miljarder dollar per år i USA, runt 150 miljarder kronor, i termer av sjukvårdskostnader och uteblivet arbete. De prevalenssiffror för migrän som anges brukar variera något beroende på studie, men ca 5 procent av alla vuxna män och 15 procent av kvinnorna beräknas lida av sjukdomen, som tros ha fått sitt namn från det grekiska ordet hemikranion, som betyder»halva huvudskålen«, något som givetvis syftar på att huvudvärken ofta är ensidig. Neurology. 2009;72: En temperaturökning på i genomsnitt fem grader ökade antalet huvudvärkspatienter på en akutmottagning. Foto: SPL/IBL Anders Hansen läkare, frilansjournalist 1085

15 klinik och vetenskap originalstudie läs mer Medicinsk kommentar sidan 1083 Palliativ sede - ring är ovanlig inom specia - liserad palliativ vård i Sverige GUNNAR ECKERDAL, överläkare, palliativa teamet, Kungsbacka Närsjukhus; Helhetsvårdens hospice, Bräcke diakoni, Göte - borg gunnar.eckerdal@lthalland.se ANDERS BIRR, överläkare, spe - cia list i allmän onkologi, diplo - merad i palliativ medicin, sjuk - husansluten hem sjukvård, onko logiska klini - ken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö STAFFAN LUNDSTRÖM, med dr, överläkare, palliativa sektionen, Stockholms sjukhem; gästfors - ka re, Institute for Palliative Medicine at San Diego Hospice, San Diego, USA Människor som vårdas i livets slutskede bör erbjudas lindring för de plågsamma symtom som kan förekomma. Inom palliativ medicin har vården utvecklats på vetenskaplig grund de senaste 40 åren. Det finns goda möjligheter att lindra smärta, illamående, ångest m m. De senaste åren har medicinsk behandling vars syfte är att sänka vakenhetsgraden hos patienten utvecklats för att kunna ge lindring också i de fall där gängse symtomlindring inte ger avsedd effekt [1-3]. Det råder en relativt bred enighet internationellt om vad pallia tiv sedering innebär, men en allmänt accepterad definition saknas [2, 4]. En internationell expertpanel har baserat på en litteraturgenomgång nyligen tagit fram ett förslag på definition och riktlinjer [5]. Avsaknaden av en klar definition av begreppet palliativ sedering avspeglas i den stora variationen i frekvens och indikationer som ses i undersökningar från olika länder [4-7]. I Sverige finns sedan 2003 föreslagna riktlinjer för palliativ sedering av döende patienter framtagna av Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik. Man definierar där palliativ sedering i livets slutskede som att patientens medvetandenivå sänks med hjälp av läkemedel för att lindra ett lidande som inte kan avhjälpas på annat sätt [8]. Denna definition tydliggör att behandling med insomningstabletter, opioider, antiepileptika, anxiolytika eller andra psykofarmaka faller utanför definitionen då vakenhetspåverkan är biverkan av, inte syfte med, behandlingen. Det finns inga studier som visar hur vanlig palliativ sedering är i svensk palliativ vård. Syftet med denna studie var att kartlägga förekomsten av palliativ sedering inom specialiserad palliativ vård i Sverige. MATERIAL OCH METOD Inom ramen för det palliativa forskningsnätverket i Sverige, PANIS [9], genomfördes våren 2006 en tvärsnittsstudie bland samtliga 60 deltagande enheter. Behandlande läkare och/eller TABELL I. Demografiska data och förekomst av palliativ sedering. Data Resultat Registrerade patienter totalt, antal Kvinnor totalt, antal (%) (56) Män totalt, antal (%) 898 (44) Medelålder, år 69 Patienter med cancerdiagnos, antal (%) (89) Patienter med palliativ sedering, antal (%) 22 (1) varav patienter med cancerdiagnos, antal (%) 20 (91) Patienter med palliativ sedering kvinnor, antal (%) 13 (59) Patienter med palliativ sedering män, antal (%) 9 (41) Medelålder, år 63 sjuksköterska registrerade via en pappersenkät samtliga inskrivna patienter på enheten och besvarade frågor om ålder, kön, diagnos, förekomst av palliativ sedering, administrerade läkemedel med sederande effekt (diazepam [Stesolid], midazolam [Dormicum], haloperidol [Haldol], levomepromazin [Nozinan], propofol [Propofol-Lipuro, Diprivan] eller annat ordinerat sederande preparat), doser, administrationssätt, indikation, behandlingseffekt, förväntad överlevnad, om patienten hade medverkat i beslutet om palliativ sedering, om närstående var informerade om behandlingen, om patient eller närstående hade tagit upp frågor kring dödshjälp samt om vårdgivarna hade uppfattat etiska svårigheter i samband med behandlingen. Aktuell dos av ordinerat läkemedel angavs som fritext, övriga frågor hade fördefinierade svar med möjlighet att komplettera med fritext. Uppgiftslämnarna informerades både i enkäten och i ett medföljande brev om att registreringen gällde palliativ sedering och pågående läkemedelsbehandling med den huvudsakliga målsättningen att åstadkomma varaktig sedering eller sömn i symtomlindrande syfte, inte insomningstabletter eller sedvanlig ångestdämpande behandling. Registrerade data rapporterades av de enskilda enheterna online via ett webbaserat enkätverktyg och sammanställdes sedan av nätverkets koordinator. RESULTAT Totalt 51 av 60 enheter deltog i undersökningen (85 procent), och patienter registrerades, varav (89 procent) hade en cancerdiagnos. Demografiska data och huvudresultaten redovisas i Tabell I. Totalt 22 patienter (1 procent) på 15 enheter angavs ha pågående behandling med läkemedel i syfte att sänka vakenheten eller åstadkomma sömn i symtomlindrande syfte; 20 av dem hade cancerdiagnos: fyra av patienterna hade bröstcancer och lika många hade lung- respektive kolorektal cancer. Övriga cancerdiagnoser var cervix-, esofagus-, ovarial-, pankreas- (2 patienter), prostata-, ventrikel- samt öron-, näs- och hals - cancer. Medelåldern för de 22 patienterna med palliativ sedering var 63 år; 13 var kvinnor. De flesta av dessa patienter vårdades i palliativ slutenvård (16 sammanfattat Palliativ sedering är ovanlig inom svensk specialiserad palliativ vård. Midazolam är det vanligast använda läkemedlet för att åstadkomma sedering. Patienter och närstående är i hög utsträckning delaktiga i behandlingsbeslutet. 1086

16 klinik och vetenskap patienter) de övriga i hemmet med stöd av hemsjukvård; 16 patienter fick behandling under hela dygnet, 5 endast nattetid. Midazolam var det vanligaste läkemedlet (13 patienter, medeldos 20 mg/dygn), och det gavs huvudsakligen subkutant. Behandling med propofol (3 patienter), diazepam (3 patienter) och haloperidol (3 patienter) förekom mindre ofta. Svår ångest var den vanligaste behandlingsindikationen (15 patienter) följt av konfusion/delirium (7 patienter) och smärta (6 patienter). Flera behandlingsindikationer kunde anges för en enskild patient. Av de 22 patienterna var 10 vakna och symtomlindrade, 11 vakenhetssänkta och symtomlindrade, och endast 1 patient sov fortlöpande hela dygnet till livets slut. Av de 12 vakenhetssänkta patienterna hade 10 en förväntad överlevnad på timmar till dagar. Inget fall rapporterades där behandlingen givits på patientens begäran i avsikt att förkorta livet, men i 1 fall hade frågor om dödshjälp tagits upp med vårdpersonalen. Det gällde en patient med terminal hjärtsvikt som på grund av svår ångest fick behandling med midazolam. Behandlingen resulterade i symtomlindring och vakenhetssänkning. Patienterna var i hög utsträckning delaktiga (16 av 22 fall) i behandlingsbeslutet, de närstående var informerade (21 av 22 fall). Endast i 1 fall angav uppgiftslämnaren att man uppfattat etiska svårigheter i samband med behandlingen. En medelålders kvinna med bröstcancer och snabbt förlöpande terminalt förlopp utvecklade delirium och behövde sederas med midazolam. Man uppnådde god symtomlindring, men det snabba förloppet gjorde att kommunikationen med patient och närstående inte upplevdes som optimal. DISKUSSION Detta är den första undersökningen av hur palliativ sedering används i specialiserad palliativ vård i Sverige. Resultatet visar att behandlingen är ovanlig; endast 6 promille av de registrerade patienterna var vakenhetssänkta. Forskning och utveckling inom palliativ vård har gett alltmer effektiva behandlingsmetoder mot svåra symtom, och detta kan vara en delförklaring till att behandlingsformen är ovanlig. Det är inte bara den fysiska symtomlindringen som har förbättrats. Medvetenheten kring och kunskapen om det existentiella lidandet har också ökat, vilket gör att stöd och behandling kan sättas in i ett tidigare skede. Förekomsten av palliativ sedering varierar mellan olika länder, och andelen patienter som får denna typ av behandling för symtomlindring varierar mellan 3 och 68 procent [5]. I Nederländerna rapporteras ett ökat användande, medan man i t ex Norge intar en mer restriktiv hållning [6, 7]. De studier som visar betydligt större användning av palliativ sedering har utgått från en något annorlunda definition av begreppet, vilket pekar på behovet av konsensus inom området [4]. I den aktuella studien registrerades inte den faktiska överlevnaden, och det går därför inte att redovisa hur stor andel av patienterna som var i livets absoluta slutskede. Alla registrerade patienter hade en avancerad sjukdom och befann sig i ett palliativt skede. Av de 12 patienter som var vakenhetssänkta bedömdes 10 av ansvarig läkare och sjuksköterska ha en mycket kort förväntad överlevnad. Palliativ sedering kan också användas intermittent vid tillfälliga kriser av svårbehandlade symtom för patienter som inte är omedelbart döende. Denna studie särskiljer inte de olika grupperna, utan ger en uppfattning om det totala användandet av sederande behandling i specialiserad palliativ vård i Sverige. Eftersom detta är en tvärsnittsstudie, presenteras en ögonblicksbild av hur många patienter som har pågående palliativ sedering. Siffrorna kan därför inte rakt av jämföras med internationella longitudinella eller retrospektiva studier, men de ger en fingervisning om att behandlingen är ovanlig i vårt land. 1087

17 klinik och vetenskap Av de 22 patienterna med sederande behandling var 10 vakna och skulle enligt en strikt tolkning falla utanför begreppet palliativ sedering. Moderna behandlingsmetoder som utvecklats inom den palliativa medicinen med noggrann titrering av midazolam eller propofol möjliggör god symtomlindring med en fortsatt vaken patient, även om man vid behandlingsstarten har beredskap för att sömn kan krävas för att åstadkomma avsedd symtomlindring [10]. Studien har flera brister. Avsaknaden av en allmänt accepterad definition av begreppet palliativ sedering medför att läkare kan ha olika uppfattningar om vad som utgör sådan behandling. Trots att det i enkäten och instruktionerna beskrevs vad som avsågs med palliativ sedering, kan det i materialet finnas patienter som har mer av en anxiolytisk behandling än palliativ sedering. Risken för underrapportering av palliativ sedering bedöms som mindre, eftersom deltagande enheter redovisade samtliga inskrivna patienter; registreringen byggde på läkarens/sjuksköterskans personliga kännedom om patienten och att man i samband med registreringen använde uppgifter från den medicinska journalen. Datainsamlingsinstrumentet utgörs av en Word-baserad enkät, som tas fram inför varje studie som utförs i forskningsnätverket. Enkäten diskuteras inom nätverkets styrgrupp och prövas i klinisk verksamhet innan den används, men någon egentlig validering av instrumentet görs inte inför enskilda studier. Samtliga deltagande enheter i nätverket är noggrant informerade om arbetsmetoden, och vi har till dags dato samlat in data från patienter i tio olika enkäter. Utvecklingen av säkra behandlingsmetoder för att erbjuda palliativ sedering vid de få situationer som kräver denna behandling har varit positiv för vården av de svårt sjuka och döende i vårt land. Det kan vara tryggt för en döende människa att veta att palliativ sedering under ledning av palliativ medicinsk specialkompetens kan användas som ett alternativ när andra metoder visar sig ineffektiva. Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Kommentera denna artikel på lakartidningen.se REFERENSER 1. Jakobsson M, Strang P. Midazolam (Dormicum) vid terminal oro och agitation. Sistahandsalternativ i palliativ vård. Läkartidningen. 1999;96: Fürst CJ, Hagenfeldt K. Sedering i livets slutskede definition och kliniska riktlinjer behövs. Läkartidningen. 2002;99: Rosland JH, Saunes TK, Bull AN. Treatment of intolerable sufferings in a hospice unit. Tidsskr Nor Laegeforen. 2007;127(20): Fainsinger R, Waller A, Bercovici M, Bengtsson K, Landman W, Hosking M, et al. A multicentre international study of sedation for uncontrolled symptoms in terminally ill patients. Palliat Med. 2000;4: De Graeff A, Dean M. Palliative sedation therapy in the last week of life: a literature review and recommendations for standards. J Palliat Med. 2007;10(1): Førde R, Aasland OG, Falkum E, Breivik H, Kaasa S. Palliative sedation to dying patients in Norway. Tidsskr Nor Laegeforen. 2001;121 (9): Rietjens J, Delden JV, Onwuteaka- Philipsen B, Buiting H, Maas PV, Heide AV. Continuous deep sedation for patients nearing death in the Netherlands: descriptive study. BMJ. 2008;336(7648): Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik. Riktlinjer för palliativ sedering av döende patienter etiska aspekter ,676.cs?cs_dirid= Lundström S, Byström E, Gyllenhammar E, Martinsson U, Norrström B, Strang P. Nätverksarbete inom palliativ medicin främjar forskning och utveckling. Läkartidningen. 2005;102: Lundström S, Zachrisson U, Fürst CJ. When nothing helps: propofol as sedative and antiemetic in palliative cancer care. J Pain Symptom Manage. 2005;30(6):

18 klinik och vetenskap klinisk översikt Ärftlig risk för plötslig hjärtdöd genetisk utredning av familjen CATARINA LUNDIN, med dr, specialistläkare, genetiska kliniken PYOTR PLATONOV, docent, specialistläkare, VO hjärtarytmi, hjärt lungdivisionen ULF KRISTOFFERSSON, docent, överläkare, genetiska kliniken; samtliga Universitetssjukhuset i Lund Flera primära och sekundära hjärtrytmrubbningars genetiska orsak har klarlagts under senare år. Majoriteten av dessa nedärvs autosomalt dominant med varierande penetrans (Figur 1 och 2). Det är nu möjligt att använda denna kunskap i det dagliga kliniska arbetet, så att familjer med risk för någon av dessa ärftliga sjukdomar kan erbjudas omhändertagande och uppföljningsprogram alternativt avskrivas från sådana undersökningar. Teoretiskt kan en molekylärgenetisk analys minska antalet individer som, enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård,»plötslig hjärtdöd bland barn, ungdomar och unga vuxna vid idrott och fysisk ansträngning«[1], ska erbjudas klinisk undersökning. Nedan följer en genomgång av ärftliga hjärtrytmrubbningar, där ett nära samarbete mellan barn- och vuxenkardiologer och kliniska genetiker men även med patologer/rättsmedicinare kan vara av värde för diagnostik och familjeuppföljning. Föräldrar Könsceller Barn Figur 1. Autosomalt dominant nedärvning. Källa: socialstyrelsen.se/ovanliga diagnoser (OBS! Figuren rättad 21/4) Föräldrar Könsceller Barn Sjuk, anlagsbärare Friska, ej anlagsbärare Frisk, anlagsbärande kvinna Frisk, ej anlagsbärare Figur 2. Autosomalt recessiv nedärvning. Källa: socialstyrelsen.se/ovanliga diagnoser (OBS! Figuren rättad 21/4) Hypertrofisk kardiomyopati Hypertrofisk kardiomyopati (HCM) är den vanligaste ärftliga kardiovaskulära sjukdomen med en förekomst i populationen på upp till 1/500 enligt amerikanska data [2]. Nedärvningsmönstret är autosomalt dominant, men sjukdomen uppvisar nedsatt penetrans och även variabel expressivitet, dvs den kliniska bilden varierar både inom och mellan familjer. Morfologiskt visar sig sjukdomen som vänsterkammarhypertrofi utan känd orsak, vanligtvis påverkan på septum. Trots att de flesta patienter är närmast asymtomatiska kan andra ha allvarliga symtom i form av ansträngningsrelaterad trötthet, andnöd, kärlkramp, yrsel/svimning och även plötslig död. Den förväntade överlevnaden visar stor interindividuell variabilitet, och den årliga mortaliteten varierar mellan 1 och 6 procent beroende på riskprofil [3] (Fakta 1). Specialiserade universitetskliniker, som ofta följer upp de mest komplicerade fallen av HCM, uppvisar som regel högre mortalitetstal än mindre specialiserade sjukhus. Enligt en av de största samhällsbaserade studierna uppnår 23 procent normal livslängd, och den årliga mortaliteten hos dem som får diagnosen vid >50 års ålder skiljer sig inte från den i en åldersmatchad population. Däremot är den förväntade överlevnaden betydligt lägre hos patienter med tidig sjukdomsmanifestation (<50 år) [4]. Diagnostiken grundas på ekokardiografi (UKG), men EKG-tecken på vänsterkammarhypertrofi kan förekomma innan strukturella förändringar blir synliga på UKG [3]. Ett tiotal olika gener har i dagsläget associerats med HCM, och den absoluta majoriteten av dessa kodar för sarkomerproteiner. Internationellt sett är mutationer vanligast i någon av generna MYBPC3 (myosinbindande protein C), MYH7 (b-myosins tunga kedja), TNNT2 (troponin T) eller TNNI3 (troponin I). En sjukdomsframkallande mutation i någon av de i dag elva kända generna kan identifieras hos ca procent av patienterna [5]. I sådana fall kan presymtomatisk genetisk dia- sammanfattat Friska, anlagsbärare Frisk, ej anlagsbärare Sjuka, anlagsbärare Frisk, anlagsbärande man Sjuk, anlagsbärare Kromosom med normalt anlag Kromosom med defekt anlag Kromosom med normalt anlag Kromosom med defekt anlag Flera primära och sekundära hjärtrytmrubbningars genetiska orsak har klarlagts under senare år. Med nedärvningsmönster och släktträd som grund kan riskindivider i familjen identifieras. I familjer med identifierad mutation kan presymtomatisk genetisk diagnostik och eventuella preventiva åtgärder erbjudas riskindivider. När en individ, speciellt en yngre, kommer till sjukvården med livshotande hjärtarytmi eller dör plötsligt är det viktigt att akutrumsläkaren är medveten om att det kan vara fråga om ett ärftligt tillstånd och därför säkerställer vävnad, t ex ett blodprov, för eventuell framtida genetisk analys. 1089

19 klinik och vetenskap fakta 1 Riskfaktorer för plötslig död hos patienter med hypertrofisk kardiomyopati Förhindrad plötslig död Spontan, ihållande kammartakykardi Familjeanamnes på plötslig död Oförklarad svimning VK-hypertrofi >30 mm Avvikande blodtrycksreaktion vid arbetsprov Icke-ihållande kammartakykardi gnostik erbjudas riskindivider i familjen. Avsikten med den molekylärgenetiska analysen är således främst att i preventivt syfte kunna identifiera släktingar med ökad risk för plötslig död genom att erbjuda de riskindivider som så önskar presymtomatisk diagnostik och uppföljningsprogram (återkommande klinisk kontroll, EKG och UKG). Arytmogen högerkammarkardiomyopati Arytmogen högerkammarkardiomyopati (ARVC) kallades tidigare arytmogen högerkammardysplasi och innebär fett- och bindvävsinlagring primärt i höger kammare, eventuellt med påverkan även på vänster kammare. Detta leder till återkommande kammartakykardier, som oftast har sitt ursprung i höger kammare och med utseende som vid vänstergrenblock på EKG. Prevalensen är okänd men sannolikt högre än man tidigare misstänkt och upp till 1/ /5 000 i vissa delar av världen. ARVC anses vara en relativt vanlig orsak till plötslig död hos unga, och plötslig död kan vara den första manifestation av sjukdomen [6], vilket gör att tidig diagnostik är ytterst viktig för att identifiera dem som behöver klinisk uppföljning (regelbunden kontroll med EKG, UKG, MRI) och behandling. Nedärvningsmönstret är oftast autosomalt dominant, med nedsatt penetrans (eventuellt så låg som 30 procent) och variabel klinisk expressivitet. De diagnostiska kriterierna grundas på riskskattning innefattande familjeanamnes, förekomst av ventrikulära arytmier, patologiskt QRST-utseende (Figur 3), morfologiska förändringar i höger kammare fastställda med hjälp av icke-invasiva (UKG, MRI) eller invasiva (ventrikulografi, hjärtbiopsi) metoder [7]. Tyvärr kan plötslig död orsakad av ARVC förekomma i tidigt skede av sjukdomsutvecklingen, innan tydliga strukturella eller elektrokardiografiska markörer hinner utvecklas. Desto viktigare är det att genom familjeutredning kunna identifiera personer som befinner sig i riskzonen avseende ARVCutveckling och plötslig död. Sju kända gener finns hittills tillgängliga för molekylärgenetisk analys avseende ARVC [8], varav åtminstone PKP2, DSP och DSG2 kan övervägas att analyseras kliniskt. Hur stor sannolikheten i dag är att hitta en sjukdomsorsakande mutation i någon av de tre generna är inte säkert klarlagt, men det finns indikationer på att upp till 50 procent av patienterna kan ha mutationer i PKP2. Långt QT-syndrom Autosomalt dominant långt QT-syndrom (LQTS) skiljer sig kliniskt från den recessiva formen, Jervells och Lange Nielsens syndrom, genom avsaknad av koppling till sensorineural hörselnedsättning. En genomgång av LQTS-syndromet, med tyngdpunkt på familjeutredningen, har nyligen publicerats i Läkartidningen, varför vi hänvisar till denna för detaljer om sjukdomen [9]. Flera kliniskt och molekylärgenetiskt definierade former finns, där LQTS1 och LQTS2 med mutationer i generna KCNQ1 respektive KCNH2 men även det mer ovanliga LQTS3 (genen SCN5A) förekommer hos majoriteten av familjer med denna sjukdom. Även sällsynta former, som Andersen Tawils syndrom (LQTS7), finns representerade i Sverige. De gener som är associerade med långt QT-syndrom men även med flera av de övriga primära rytmrubbningarna kodar i allmänhet för jonkanaler, såsom kaliumkanalsgenerna vid LQTS1 och LQTS2 respektive natriumkanalsgenen SCN5A vid LQTS3 och Brugadas syndrom. Hos ca 70 procent av patienterna med kliniskt fastställd LQTS kan den genetiska orsaken identifieras, vilket möjliggör molekylärgenetisk analys även av friska riskindivider i familjen. Ett av de primära syftena med den molekylärgenetiska utredningen av patienten är att bättre kunna precisera vilka släktingar som är riskindivider för egen sjukdomsutveckling/ Figur 3. EKG från patient med arytmogen högerkammarkardiomyopati. Notera epsilonvåg i V1 och det»notchade«qrs-komplexet i avdelning II. 1090

20 klinik och vetenskap Figur 4. EKG från patienter med olika varianter av långt QT-syndrom. Till vänster: LQTS1 med mutation i KCNQ1. Till höger: LQTS2 med mutation i KCNH2. Observera de karakteristiska»notchade«t-vågorna vid LQTS2. Figur 5. Varianter av QRS-utseende vid Brugadas syndrom. Till vänster: Typ 1,»coved-type«QRST, som är diagnostiskt för syndromet. Till höger: Typ 2,»saddleback-type«QRST, som bör inge misstanke om syndromet och som kan övergå i typ 1 vid vissa interventioner, t ex klass 1C-antiarytmika. plötslig död och ge möjlighet till profylaktisk behandling av mutationsbärare. Det finns dessutom i vissa fall genotyp fenotypkorrelationer (dvs samband mellan genetisk förändring och kliniskt uttryck) som kan påverka valet av behandling och få praktiska konsekvenser för livsstilsråden till familjerna [10]. Exempelvis är synkope eller annan»hjärthändelse«i samband med simning starkt kopplad till mutation i KCNQ1, dvs LQTS1, medan motsvarande korrelation kan ses för akustiskt stimulus under sömn för bärare av mutation i KCNH2, dvs LQTS2 (Figur 4). Jervells och Lange Nielsens syndrom Vid autosomalt recessivt LQTS ingår även en markant bilateral sensorineural hörselnedsättning. Tillståndet kallas Jervells och Lange Nielsens syndrom (JLNS). Nedärvningsmönstret innebär att två friska anlagsbärande föräldrar har 25 procents risk att få ett barn med sjukdomen (Figur 2). Diagnosen bör misstänkas hos barn med kongenital dövhet och synkope/ kramper eller vid sådan dövhet och samtidig släktanamnes på plötslig död före 40 års ålder. Sjukdomen orsakas av homozygoti för eller sammansatt heterozygota mutationer i någon av två kända gener, KCNQ1 och KCNE1. Sannolikheten att kunna identifiera en sjukdomsorsakande mutation är ännu okänd. Prevalensen varierar i olika populationer och är särskilt hög i Norge, där den anses vara åtminstone 1/ Den genetiska vägledningen till familjen och riskvärderingen kompliceras av att det förekommer att heterozygota bärare av mutationer som associerats med JLNS har förlängd QT-tid och kan ha symtom som vid LQTS [11]. Brugadas syndrom Brugadas syndrom är en nyligen beskriven autosomalt dominant arytmisjukdom som är förenad med hög risk för plötslig död hos individer utan strukturella hjärtsjukdomar. Syndromet har hittills associerats med»loss-of-function«-mutationer i två olika gener, SCN5A [12] respektive GPD1L [13], med påverkan på natriumkanalerna i hjärtmuskelcellerna. Diagnosen misstänks vid förekomst av karakteristiska EKG-förändringar (Figur 5) i bröstavledningarna V1 V2 i form av antingen»coved-type«eller»saddelback«-liknande ST-lyft. Prevalensen av sjukdomen är okänd, och förekomsten av dessa EKG-förändringar i övergående form hos vissa patienter försvårar diagnostiken ytterligare. Enligt en nyligen publicerad studie från USA uppfyllde endast två av drygt slumpmässigt utvalda personer EKG-kriterierna för Brugadas syndrom (0,14 procent) [14]. Penetransen anges som låg, i storleksordningen 30 procent [8]. Molekylärgenetisk analys avseende mutationer i SCN5A kan övervägas hos patienter med Brugadas syndrom, både för att bekräfta diagnosen och för att säkrare kunna identifiera riskindivider i familjen. Katekolaminerg polymorf ventrikeltakykardi Katekolaminerg polymorf ventrikeltakykardi (CPVT) är en mycket ovanlig ärftlig kanalopati med symtom i form av framför allt ansträngningsutlöst polymorf ventrikeltakykardi, svimningar eller plötslig död. Dessa symtom uppstår hos för övrigt friska individer utan strukturell hjärtsjukdom och med normalt vilo-ekg, dock med förekomst av sinusbradykardi och uttalade U-vågor hos enstaka personer. Den mest typiska takykardin, som kan ses vid t ex arbetsprov, är bidirektionell ventrikeltakykardi med alternerande QRS-elaxel (Figur 6). Familjeanamnes på plötslig död kan upptäckas hos upp till 30 procent av patienter med nydiagnostiserad katekolaminerg polymorf ventrikeltakykardi [15]. Tillståndet förekommer i både autosomalt dominant och autosomalt recessiv form, där den dominanta varianten tycks vara vanligare. Denna karakteriseras genetiskt av mutationer i 1091

21 klinik och vetenskap Figur 6. EKG från patient med katekolaminerg polymorf ventrikeltakykardi (CPVT). Till vänster: Vilo-Ekg. Till höger: Bidirektionell kammartakykardi vid låg belastning under arbetsprov. genen RYR2, som ses i procent av fallen. Homozygota (recessiva) mutationer i CASQ2-genen identifieras hos enbart 1 2 procent av patienter med CPVT [8]. Kort QT-syndrom Ytterligare ett nyligen identifierat syndrom med hög risk för kammararytmier och plötslig död är kort QT-syndrom (SQTS), först beskrivet år 2000 [16]. Patienter med SQTS har QT-tid <330 ms och ofta höga toppiga T-vågor, liknande dem vid hyperkalemi. Den kliniska arytmin hos SQTS-patienter är ventrikeltakykardi och/eller ventrikelflimmer. Hittills har tre olika molekylärgenetiska former beskrivits, med»gain-of-function«-mutationer i kaliumkanalsgenerna KCNH2 (SQT1), KCNQ1 (SQT2), och KCNJ2 (SQT3) [17]. Både sporadiska och familjära fall har förekommit. Familjeutredning Då samtliga ovan nämnda tillstånd innebär att inte enbart den aktuella patienten utan även släktingar har risk för allvarliga komplikationer är det av stor vikt att familjeanamnesen penetreras noggrant och strukturerat (släktträd) för att kunna identifiera riskindivider. Likaså är det nödvändigt att patienten får information om sjukdomens ärftliga natur, så att han/hon kan föra denna kunskap vidare till berörda släktingar. Vid dominant nedärvning är utredningen viktig för förstagradssläktingar till patienten, dvs föräldrar, syskon och barn, och vid recessiv nedärvning är det syskon till patienten som bör komma i fråga för information/utvärdering. Observera dock det komplicerade mönstret vid Jervells och Lange Nielsens syndrom, där även klinisk kontroll av andra släktingar kan bli aktuell. Presymtomatisk genetisk diagnostik För många av dessa hereditära arytmisjukdomar finns det nu klinisk möjlighet att genomföra kompletterande molekylärgenetisk analys. Det bör dock betonas att sannolikheten att identifiera en sjukdomsorsakande mutation är ca procent, beroende på vilket tillstånd det gäller, och att analysen i dagsläget främst syftar till att få möjlighet att identifiera riskindivider i familjen för erbjudande om uppföljningsprogram. Om en sjukdomsorsakande mutation finns identifierad i familjen kan friska riskindivider erbjudas presymtomatisk genetisk diagnostik. Presymtomatisk analys (hos en individ utan symtom eller undersökningsmässiga fynd) innebär riktad molekylärgenetisk analys av den i familjen sedan tidigare identifierade mutationen. Sådan analys är alltid frivillig och erbjuds enbart riskindivider i familjen efter genetisk vägledning. I de fall ingen säkert patogen mutation har kunnat påvisas finns inte möjlighet för presymtomatisk genetisk analys. Då molekylärgenetisk diagnostik av flertalet av dessa hereditära hjärtrytmrubbningar ännu är relativt nyvunnen kunskap finns risk för att en oklar genetisk variant identifieras vars sjukdomsorsakande betydelse hittills är okänd. Härav följer att möjligheterna med dessa molekylärgenetiska analyser noggrant bör övervägas innan en rutinmässig blodprovstagning utförs och att dess innebörd diskuteras med patienten. En diskussion med berörd regions kliniska genetiker kan vara till hjälp inför sådant ställningstagande. Med hjälp av nyare molekylärgenetisk teknologi, i form av arrayanalyser, kommer det sannolikt i framtiden att gå fortare att genomföra den molekylärgenetiska utredningen, och kostnaderna kommer att minska. Genetik i akutrummet När en individ, speciellt en yngre, kommer till en akutmottagning med livshotande hjärtarytmi eller dör plötsligt är det viktigt att akutrumsläkaren är medveten om att det kan vara fråga om ett ärftligt tillstånd. Därför ska vävnad, t ex ett blodprov, säkerställas för eventuell framtida genetisk analys. Även om patienten avlider kan ett mutationsfynd vara av värde för fortsatt familjeutredning. I de fall en person påträffas död, exempelvis vid oförklarlig drunkning, bör man överväga att utföra genetisk analys, inte bara för att förklara dödsfallet utan också för familjens framtida utredningsbehov. Utredning av främst förstagradssläktingar Vilka släktingar till en patient med något av ovanstående syndrom är aktuella för fortsatt utredning/undersökning? I första hand är det föräldrar, syskon och barn till patienten, dvs förstagradssläktingarna. Om någon av dessa också befinns ha samma diagnos utvidgas antalet potentiella riskindivider. I de familjer där presymtomatisk genetisk diagnostik är möjlig är även mutationsbärare, oavsett undersökningsmässiga fynd eller symtom, riskindivider. Om en individ inte är bärare av den familjära mutationen kan han/hon avskrivas från upprepade kliniska kontroller hos kardiolog. Det finns i dag inga nationella dokument som preciserar handläggning, uppföljningsprogram, kontrollintervall osv för ärftliga hjärtrytmrubbningar med risk för plötslig död. För fakta 2 Genetisk vägledning och laboratoriekompetens finns vid samtliga universitetssjukhus med kliniskt genetiska avdelningar: Lund, Göteborg, Linköping, Stockholm, Uppsala och Umeå. Speciella kardiogenetiska enheter finns vid klinikerna i Umeå och Lund. 1092

22 klinik och vetenskap fakta 3. Adresser till kliniskt genetiska enheter i Sverige Södra sjukvårdregionen Genetiska kliniken, Universitetssjukhuset i Lund, Lund tel Sydöstra sjukvårdsregionen Kliniskt genetiska avdelningen, Universitetssjukhuset i Linköping, Linköping tel Västra Götalandsregionen Postadress: Klinisk genetik, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Besöksadress: Klinisk genetik, Medicinaregatan 35 tel / (sekr) några av tillstånden finns dock internationella rekommendationer [18-20]. Vi kardiologer och genetiker i Södra sjukvårdsregionen har gemensamt sammanställt ett förslag till utredning av familjer med hypertrofisk kardiomyopati respektive långt QT-syndrom för att familjemedlemmar inom vår region ska handläggas på liknande sätt. Det finns tillgängligt på REFERENSER 1. Plötslig hjärtdöd bland barn, ungdomar och unga vuxna vid idrott och fysisk ansträngning. Komplettering av Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård. Stockholm: Socialstyrelsen; Maron BJ, Gardin JM, Flack JM, Gidding SS, Kurosaki TT, Bild DE. Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of young adults. Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the CARDIA Study. Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults. Circulation. 1995;92(4): Maron BJ, McKenna WJ, Danielson GK, Kappenberger LJ, Kuhn HJ, Seidman CE, et al. American College of Cardiology/European Society of Cardiology clinical expert Stockholmsregionen Kliniskt genetiska avdelningen, Karolinska Universitetssjukhuset Solna Stockholm tel Uppsala Örebroregionen Kliniskt genetiska avdelningen, Rudbecklaboratoriet, Akademiska barnsjukhuset Uppsala tel Norra sjukvårdsregionen Klinisk genetik, Laboratoriemedicin, byggnad 6M, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå tel (sekr) Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. consensus document on hypertrophic cardiomyopathy. A report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2003;42(9): Maron BJ, Casey SA, Hauser RG, Aeppli DM. Clinical course of hypertrophic cardiomyopathy with survival to advanced age. J Am Coll Cardiol. 2003:42(5): OMIM, Online Mendelian Inheritance in Man. /entrez?db=omim 6. Thiene G, Corrado D, Basso C. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. Orphanet J Rare Dis. 2007;2: McKenna WJ, Thiene G, Nava A, Fontaliran F, Blomstrom-Lundqvist C, Fontaine G, et al. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Task Force of the Working Group Myocardial and Pericardial Disease of the European Society of Cardiology and of the Scientific Council on Cardiomyopathies of the International Society and Federation of Cardiology. Br Heart J. 1994;71(3): GeneReviews. /access?id= &key= SXq2bXpMPfr2o&fcn=y&fw= ftsq&filename=/about/content/ reviews.html 9. Jensen SM, Stattin EL, Rydberg A. Långt QT-syndrom kan behandlas effektivt. Viktigt identifiera mutationsbärare. Läkartidningen. 2007; 40(104): Schwartz PJ, Priori SG, Spazzolini C, Moss AJ, Vincent GM, Napolitano C, et al. Genotype-phenotype correlation in the long-qt syndrome: gene-specific triggers for life-threatening arrhythmias. Circulation. 2001;103(1): Tranebjaerg L, Bathen J, Tyson J, Bitner-Glindzicz M. Jervell and Lange Nielsen syndrome: a Norwegian perspective. Am J Med Genet. 1999;89: Brugada J, Brugada P, Brugada R. The syndrome of right bundle branch block ST segment elevation in V1 to V3 and sudden death the Brugada syndrome. Europace. 1999;1(3): Van Norstrand DW, Valdivia CR, Tester DJ, Ueda K, London B, Makielski JC, et al. Molecular and functional characterization of novel glycerol-3-phosphate dehydrogenase 1 like gene (GPD1-L) mutations in sudden infant death syndrome. Circulation. 2007;116(20): Donohue D, Tehrani F, Jamehdor R, Lam C, Movahed MR. The prevalence of Brugada ECG in adult patients in a large university hospital in the western United States. Am Heart Hosp J. 2008;6(1): Maron BJ, Towbin JA, Thiene G, Antzelevitch C, Corrado D, Arnett D, et al. Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies: an American Heart Association Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiology and Prevention. Circulation. 2006;113(14): Gussak I, Brugada P, Brugada J, Wright RS, Kopecky SL, Chaitman BR, et al. Idiopathic short QT interval: a new clinical syndrome? Cardiology. 2000;94: Lehnart SE, Ackerman MJ, Benson DW Jr, Brugada R, Clancy CE, Donahue JK, et al. Inherited arrhythmias: A National Heart, Lung, and Blood Institute and Office of Rare Diseases workshop consensus report about the diagnosis, phenotyping, molecular mechanisms, and therapeutic approaches for primary cardiomyopathies of gene mutations affecting ion channel function. Circulation. 2007;116(20): Arvelige hjertesygdomme: retningslinier for rådgivning, udredning og opfølgning af familiemedlemmar. DCS. Supplement til Cardiologisk Forum April 2006.??? 19. Maron BJ, McKenna WJ, Danielson GK, Kappenberger LJ, Kuhn HJ, Seidman CE, et al. American College of Cardiology/European Society of Cardiology Clinical Expert Consensus Document on Hypertrophic Cardiomyopathy. Eur Heart J. 2003;24: European Heart Rhythm Association; Heart Rhythm Society, Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M, et al; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force; European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). J Am Coll Cardiol. 2006;48(5): e Dela med dig av dina erfarenheter Kommentera artiklarna i Läkartidningen direkt på lakartidningen.se Utmanande saklig 1093

23 !"klinik och vetenskap vårdutveckling läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning Fosfatidyletanol i blod (B-PEth) ny markör för alkoholmissbruk ANDERS ISAKSSON, docent, överläkare anders.isaksson@skane.se LISA WALTHER, ST-läkare CHRISTER ALLING, professor emeritus THERESE HANSSON, tekn dr, kemist; i samtliga fall, Klinisk kemi och farmakologi, Universitetssjukhuset i Lund H 2 O Fosfatidylkolin PLD Etanol I Europa dricks det mer än dubbelt så mycket alkohol som i någon annan världsdel [1]. Man beräknar att omkring personer i Europa dog i förtid på grund av alkoholorsakade sjukdomar år 2002 [1]. Än värre är att cirka 10 procent av all sjuklighet i Europa beräknas vara orsakad av alkohol [1]. Statistik för 2007 visar att minst 34 procent av alla motorfordonsförare som omkom i trafikolyckor i Sverige hade alkohol i blodet [2]. År 2006 uppskattades att 17 procent av männen och 10 procent av kvinnorna i Sverige hade riskabla alkoholvanor, det vill säga de hade ett genomsnittligt intag av ren alkohol motsvarande >20 g för kvinnor och >40 g/dag för män [3]. Alkoholberoendet/missbruket får konsekvenser även för familj, anhöriga och vänner. Det finns således tungt vägande skäl för att vara observant på alkohol som orsak till sjukdom och olycksfall såväl som på dess negativa sociala effekter. Vägledning vid utredning av misstänkt alkoholberoende/ missbruk kan fås bland annat av symtom, sjukhistoria, självrapportformulär, speciella frågeformulär som AUDIT, CAGE och MAST, och av biokemiska alkoholmarkörer. Rätt använd kan en bra alkoholmarkör ge korrekt diagnos och därmed skapa förutsättningar för ändamålsenliga insatser på ett tidigt stadium. Biokemiska alkoholmarkörer Påvisande av etanol i blod, urin eller utandningsluft är 100 procent specifikt för alkoholintag, men sensitiviteten är hög endast under ett begränsat antal timmar efter intaget på grund av den snabba eliminationen av etanol. Bland annat på grund av dessa begränsningar har ett flertal andra biokemiska markörer som c-gt (c-glutamyltransferas), MCV (mean corpuscular volume, medelcellvolym), ASAT (aspartataminotransferas), ALAT (alaninaminotransferas) och under den senaste årsperioden även CDT (carbohydrate-deficient transferrin, kolhydratfattigt transferrin) kommit till användning som markörer för alkoholmissbruk. Gemensamt för dessa är emellertid deras låga sensitivitet, det vill säga de blir inte positiva förrän vid mycket kraftig alkoholkonsumtion, och en stor andel högkonsumenter kan därför ha normala värden. Frånsett för CDT är även specificiteten låg, vilket betyder att ett förhöjt värde i en betydande del av fallen har en annan orsak än alkohol.»redan för 100 år sedan var det känt att en liten del av etanoeliminationen kunde ske genom konjugering med glukuronsyra och utsöndring i urin.«fosfatidsyra Figur 1. Schematisk bild över bildningen av fosfatidyletanol (PEth) från fosfatidylkolin. Normalt spjälkar enzymet fosfolipas D (PLD) fosfatidylkolin i närvaro av vatten (H 2O) till fosfatidsyra. I närvaro av alkohol (etanol) syntetiserar dock enzymet PLD fosfatidyletanol (PEth) från fosfatidylkolin. På grund av dessa brister har man sökt efter nya och bättre alkoholmarkörer. Nuvarande alkoholmarkörer (c-gt, ASAT, ALAT och MCV) avspeglar alkoholens toxiska effekter på olika organsystem, framför allt lever och benmärg, medan CDT-ökningen vid alkoholmissbruk kan hänföras till en alkoholeffekt på normala molekylers uppbyggnad genom en etanolmedierad påverkan på syntesen av transferrin. Nya alkoholmarkörer Som antytts ovan kan det finnas behov av mer specifika och känsliga alkoholmarkörer. Sådana skulle till exempel kunna utgöras av omsättningsprodukter som är direkt relaterade till etanol men med längre halveringstid i blodbanan. En välkänd oxidativ metabolit av etanol är acetaldehyd, vilken kan mätas i både fri och bunden form. I sin bundna form kan den mätas som acetaldehydaddukter till proteiner, men användbarheten som alkoholmarkör är inte närmare utvärderad bland annat av metodologiska skäl. Redan för 100 år sedan var det känt att en liten del av etanoleliminationen kunde ske genom konjugering med glukuronsyra och utsöndring i urin. För år sedan konfirmerades denna eliminationsväg genom påvisandet av etylglukuronid (EtG) i urin. Under de senaste 10 åren har det kommit en rad-!"sammanfattat Fosfatidyletanol (PEth) kan bildas bara i närvaro av etanol. Specificiteten är hög (teoretiskt 100 procent). Falskt positiva resultat har inte påvisats, och sensitiviteten är högre än för CDT, MCV och c-gt såväl var för sig som i kombination. Det finns ett samband mellan PEth (Fosfatidyletanol) Etanol redovisad alkoholkonsumtion de senaste 2 veckorna före provtagningen och mätvärdet. Ett enstaka berusningstillfälle ger inga mätbara halter av PEth. Halveringstiden är cirka 4 dygn. PEth kan, beroende på utgångsvärde, påvisas upp till 4 veckor efter avslutat alkoholintag. 1094

24 !"klinik och vetenskap Sensitivitet, procent CDT Figur 2. Sensitiviteten i procent för CDT, c-gt och PEth visas i förhållande till alkoholintag (gram etanol/dag). Sensitiviteten visas vid fyra olika nivåer av genomsnittligt alkoholintag (från låg eller måttlig till mycket hög konsumtion) under de senaste två veckorna före provtagningen. Använda beslutsgränser är 0,22 lmol/l för PEth, 1,7 procent för CDT, disialo (HPLC), och 0,83 lkat/l för c-gt. Det totala antalet personer (n) visas för respektive konsumtionsnivå. rapporter om att EtG kunnat påvisas i urin, blod och hårstrån från alkoholister [4]. En del laboratorier i Europa har börjat erbjuda EtG i urin som rutinmetod för att påvisa alkoholkonsumtion någon av dagarna före provtagningen. En liknande metabolit av etanol är etylsulfat (EtS) [5]. För båda dessa metaboliter gäller att specificiteten är hög (teoretiskt sett 100 procent), att engångsintag av alkohol ger utslag, och att de elimineras snabbt, varför de kan påvisas endast en eller ett par dagar efter alkoholintag. 5-HTOL (5-hydroxitryptofol) och etylestrar av fettsyror (FAEE) är andra etanolmetaboliter som kan mätas i urin eller blod och som båda avspeglar alkoholintag under det senaste dygnet [6]. Bestämning av alkoholmarkörer, till exempel EtG och FAEE i hår, kan påvisa alkoholintag under flera månader, ibland upp till ett år efter senaste intag [4, 7]. En helt ny och tidigare okänd molekyl inom djurriket upptäcktes 1983 av Alling och medarbetare [8] i organ från råttor som exponerats för etanol. Molekylen fanns inte hos kontrolldjuren, och molekylen hade egenskaper som skilde den från alla andra hittills kända fosfolipider. Efter ytterligare något års detektivarbete kunde det fastställas att den abnorma fosfolipiden utgjordes av fosfatidyletanol (PEth) [9]. PEth. PEth är en abnorm fosfolipid som bildas endast i närvaro av etanol. Bildningen av PEth katalyseras av fosfolipas D (PLD), ett membranassocierat enzym som i närvaro av vatten spjälkar fosfatidylkolin till fosfatidsyra och kolin. I denna reaktion kan etanol ersätta vatten med bildning av fosfatidyletanol i stället för fosfatidsyra [10] (Figur 1). Efter etanolexponering kan PEth påvisas i olika organ hos både människa och råtta med högst koncentration i gastrointestinalkanalen, njure, lunga och mjälte, men också i CNS [11, 12]. I motsats till hos råtta kan PEth hos människa påvisas även i blod. Vid inkubation av humant blod in vitro med etanol bildas PEth, till skillnad mot i blod från flera olika undersökta djurslag inklusive råtta [13], vilket antyder att människan kan vara speciell när det gäller att bilda och ansamla PEth i sitt blod. I blod hos människa kan PEth påvisas i leukocyter och erytrocyter, men på grund av att erytrocytantalet överstiger leukocytantalet med en faktor på cirka är nästan allt PEth i blod associerat med erytrocytfraktionen [14]. I likhet med andra fosfolipider är PEth troligen lokaliserat framför allt till membranfraktionen i cellerna. #-GT PEth n = 10 n = 28 n = 60 n = 43! "200 Alkoholintag, gram etanol/dag»efter ytterligare något års detektivarbete kunde det fastställas att den abnorma fosfolipiden utgjordes av fosfatidyletanol (PEth).«PEth i blod. Att PEth kan påvisas i blod hos människa gjorde att steget inte var långt till att undersöka dess potential som biokemisk alkoholmarkör. För detta ändamål behövdes, utöver tillgång till en användbar mätmetod, även uppgifter om bland annat omsättningen av PEth, det vill säga bildning och försvinnande från blodbanan in vivo. Det visade sig att det krävdes mer än en veckas regelbundet intag av mer än moderata mängder alkohol för att PEth i blod skulle bli påvisbart och att en engångsdos av etanol (50 g) inte gav mätbara PEth-nivåer [15]. I en studie som omfattade 144 aktivt drickande patienter (123 män, 21 kvinnor) från öppen- och slutenvård var PEth positiv hos alla patienter utom en. Övriga studerade alkoholmarkörer, bland annat CDT, disialo (HPLC) och c-gt, var positiva i betydligt lägre omfattning [16]. När sensitiviteten relaterades till rapporterad alkoholkonsumtion under de senaste två veckorna före provtagningen sågs också att det krävdes lägre alkoholkonsumtion för att bli positiv för PEth än för de övriga alkoholmarkörerna (Figur 2). Beslutsgränser för PEth, CDT respektive c-gt var i denna studie 0,22 lmol/l, 1,7 procent och 0,83 lkat/l. Endast en respektive två patienter hade PEth-värden <0,22 och <0,70 lmol/l. Olika studier har rapporterat en sensitivitet för PEth som alkoholmarkör som varierat mellan 94 och 100 procent beroende på studiegrupp och beslutsgräns [4, 7, 14, 16, 19], och det finns ett klart samband mellan rapporterad alkoholkonsumtion och halten av PEth i blod [15]. En av dessa studier [19] omfattade 35 rättspsykiatriska patienter som inte intagit alkohol under minst 4 veckor före provtagningen och 56 alkoholberoende patienter med ett självrapporterat intag på g alkohol under de senaste 7 dagarna före intagning för avgiftning på sjukhus. ROC-analys i denna studie visade 94,5 procents sensitivitet och 100 procents specificitet vid en beslutsgräns för PEth på 0,36 lmol/l, vilket var det lägsta uppmätbara värdet för PEth. Motsvarande värden för c-gt, MCV och CDT var betydligt lägre. I studier av olika patientgrupper inkluderande såväl aktiva alkoholister som nyktra personer med tidigare alkoholmissbruk har hittills inte något falskt positivt resultat påvisats [4, 7, 19]. Halveringstiden för PEth i blod är cirka 4 dagar, vilket innebär att PEth i regel kan påvisas 2 4 veckor efter avslutat alkoholintag beroende på utgångsvärde [14, 17]. Provtagning. PEth kan bildas in vitro efter provtagningen om blodet innehåller etanol. Bildningen är proportionell mot tiden och alkoholhalten i blodet [20]. PEth bildas vid förvaring av blod både i rumstemperatur, i kyl (+4ºC) och i frys ( 20ºC). Bildningen är dock försumbar vid förvaring upp till 24 timmar i rumstemperatur, och upp till 3 veckor i kyl [12, 21]. När etanol saknas i blodet är halten av PEth i helblod stabil i flera veckor även i rumstemperatur. För PEth gäller därför följande provtagnings- och provhanteringsanvisning: # Venös provtagning i ett 5 ml EDTA-rör eller 5 ml Na heparinrör utan gel. Provet ska inte centrifugeras. # Provet är hållbart vid rumstemperatur i 24 timmar och i kyl upp till 3 veckor. # Vid längre förvaring fryses blodet i plaströr (polypropylen) och förvaras vid 70 ºC. Provet ska inte frysas vid 20 ºC. # Minsta provmängd är 1 ml helblod. 1095

25 !"klinik och vetenskap mv ,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5 10,0 Figur 3. Kromatogram från HPLC-analys av en PEth-kalibrator av ett helblodsextrakt (6,0 µmol/l) samt av ett patientprov innehållande PEth (4,9 µmol/l). Som internstandard används fosfatidylbutanol (PBut). Internstandarden eluerar vid 7,55 min. PEth-kalibratorn eluerar vid 8,69 min. Formen på patientprovets topp är betingad av aktuell fettsyrasammansättning.»det främsta användningsområdet för PEth är att upptäcka och följa patienter med ett alkoholberoende och/eller missbruk.«mv Internstandard PBut PEth Kalibrator 8,822 PEth PEth Patient 8,35 8,60 8,85 9,10 Minuter Minuter Mätmetod för PEth. Helblod tillsammans med internstandard extraheras med 2-propanol och hexan, varefter PEth i extraktet kvantifieras på en HPLC-utrustning försedd med en ljusspridningsdetektor. Denna mätmetod bestämmer summan av alla PEth-former, varav det finns ett stort antal beroende på variationer i fettsyrasammansättningen. Detta är troligen en fördel eftersom fettsyramönstret i PEth erfarenhetsmässigt kan visa betydande interindividuell variation. Eftersom PEth i blod består av en blandning av olika PEth-former är»peth-toppen«i ett kromatogram från ett patientprov bredare än i kalibratorn, som utgörs av en enda PEthform som innehåller 2 oljesyrarester (Figur 3). CDT, procent procent procent 2 55 procent 0 22 procent PEth, µmol/l Figur 4. Relation mellan PEth och CDT, disialo (HPLC), för alla patientprov analyserade i klinisk rutindrift under perioden maj 2006 till och med oktober 2007 där båda alkoholmarkörerna var beställda med samma provtagningsdatum (n = 969). Linjerna i grafen representerar beslutsgränserna för respektive analys (PEth 0,7 µmol/l; CDT, disialo [HPLC] 2,0 procent). Erfarenheter av PEth som alkoholmarkör Sedan maj 2006 har vi erbjudit sjukvården möjlighet att beställa B-PEth. Antalet prover har kontinuerligt ökat och är nu på liknande nivå som för CDT. Proverna härrör främst från närområdet (Skåne), men andelen prov från övriga delar av Sverige och från internationella beställare ökar. I ett material på 623 patientprov visade 67 procent ett mätvärde <0,7 lmol/l, vilket för närvarande anses innebära ingen eller endast måttlig alkoholkonsumtion under de senaste 2 veckorna före provtagningen. 19 procent hade 0,7 2,0 lmol/l, 12 procent 2,0 5,5 lmol/l och 2,6 procent >5,5 lmol/l, halter som motsvarar en alltmer uttalad konsumtion av alkohol. I många fall har både PEth och CDT beställts, och mätvärdena för de båda alkoholmarkörerna har kunnat jämföras på 969 patientprov (Figur 4). 55 procent av proven var under beslutsgränsen med båda metoderna, det vill säga <0,7 lmol/l för PEth och <2,0 procent för CDT, disialo (HPLC). Av patientproverna var 22 procent över beslutsgränsen enbart för PEth medan 2 procent av patienterna hade CDT, disialo (HPLC), >2,0 procent i kombination med PEth <0,7 lmol/l. Sammantaget är detta i överensstämmelse med resultat från publicerade studier, som visat att PEth är en betydligt känsligare alkoholmarkör än CDT. Orsakerna till kombinationen förhöjt CDT men normalt PEth kan vara flera. En viktig orsak är valet av beslutsgränser, vilka för närvarande är satta för att minska risken för att även normalkonsumenter ska fångas upp. En ytterligare anledning till enstaka fall av förhållandevis låga PEth-värden i förhållande till CDT kan vara skillnader i halveringstider i blodbanan, där CDT i genomsnitt har en halveringstid på cirka 10 dagar jämfört med en halveringstid för PEth på cirka 4 dagar. En annan och sannolikt mer betydelsefull orsak är skillnaderna i specificitet (100 procent för PEth jämfört med cirka 90 procent för CDT). Den senare anledningen illustreras av ett körkortsärende där en man förvägrades nytt körkort på grund av upprepade förhöjda CDT-värden (2,4 2,8 procent). Mannen förnekade alkoholkonsumtion. Övriga alkoholmarkörer (c-gt och MCV) var helt normala. Detta är ett ärende som det är svårt att ta ställning till. Här kunde emellertid problemet till slut få en lösning, eftersom upprepade senare prov visade CDT-värden på konstant förhöjd nivå trots att PEth 1096

26 !"klinik och vetenskap överhuvudtaget inte kunde detekteras vid något tillfälle. Mannen beviljades sedermera nytt körkort. Koncentration 12 Beslutsgräns för CDT Beslutsgräns för PEth PEth, µmol/l CDT, procent Fallbeskrivningar Fall 1. Man i 50-årsåldern med övervikt, hypertoni och med ett känt alkoholmissbruk som pågått i minst 10 år. Den angivna alkoholkonsumtionen är 1 flaska vodka per helg samt 0 4 burkar starköl dagligen. PEth är förhöjt vid samtliga provtagningstillfällen men CDT, disialo (HPLC), ligger konstant på»normal«nivå (1,2 1,5 procent, Figur 5) Fall 2. Man i 50-årsåldern med känt långvarigt alkoholmissbruk. Denna patient har förhöjt PEth vid 7 av 8 provtagningstillfällen men förhöjt CDT, disialo (HPLC), bara vid 1 av 4 provtagningtillfällen (Figur 6). De lägre värdena för PEth och CDT i månadsskiftet maj juni sammanfaller tidsmässigt med poliklinisk behandling på beroendeenhet. Fall 3. Kvinna i 50-årsåldern. Mångårigt alkoholmissbruk. Ett vårdtillfälle 2008 efter sannolikt epileptiskt anfall. Denna patient visar förhöjning av PEth vid 13 av 14 provtagningstillfällen och förhöjning av CDT, disialo (HPLC) vid 19 av 19 tillfällen med likartat tidsmönster för båda markörerna (Figur 7). Fall 4. Man i 50-års åldern med långvarigt alkoholmissbruk. Vårdad april 2008 under diagnos alkoholhepatit. Patienten hade i samband med inläggningen på vårdavdelning mycket kraftig förhöjning av alkoholmarkörer och leverprover (PEth = 32 lmol/l, CDT, disialo =11 procent, c-gt = 84 lkat/l, ASAT = 12 lkat/l, ALAT = 3,4 lkat/l och bilirubin = 113 lmol/l). Värdet för PEth är det högsta som någonsin registrerats. Användningsområden för PEth Det främsta användningsområdet för PEth är att upptäcka och följa patienter med ett alkoholberoende och/eller missbruk. Alkoholmarkörer, däribland PEth, kan vara ett hjälpmedel även vid utredning och uppföljning av ett flertal sjukdomstillstånd som erfarenhetsmässigt kan vara alkoholrelaterade eller sjukdomstillstånd där alkohol kan ha en förvärrande effekt. För vissa yrkeskategorier är det särskilt viktigt att försäkra sig om att alkohol- eller annat drogmissbruk inte förekommer. Andra användningsområden är inom företagshälsovård, i körkortsärenden och i rättsmedicinska sammanhang [22]. Ytterligare anledning till användning kan vara oklar ökning av ASAT, ALAT eller c-gt. Blod- och urinprov, användbarhet och begränsningar Ett test i form av ett blod- eller urinprov ska vara tillfredsställande kvalitetssäkrat. Det ska ha dokumenterad tillförlitlighet och användbarhet. Tillförlitligheten består i mätnoggrannhet (reliabilitet) och relevans (validitet). Användbarheten omfattar bland annat kostnadseffektivitet, tillgänglighet, krav på provtagning och tolkning av analysresultat. För tolkning av ett analysresultat krävs kunskap om det prediktiva värdet av ett testutfall. Detta är utöver testets sensitivitet och specificitet beroende av prevalensen av sjukdomen/tillståndet i den undersökta populationen. För sällsynta sjukdomar som flertalet ärftliga metabola»teoretiskt är specificiteten för PEth som alkoholmarkör 100 procent, vilket också stöds av resultaten från samtliga publicerade studier.« Figur 5. Fall 1: Koncentration av PEth och CDT, disialo (HPLC), vid olika provtagningstillfällen. Koncentration Beslutsgräns för CDT Beslutsgräns för PEth Provtagningsdatum PEth, µmol/l CDT, procent Provtagningsdatum Figur 6. Fall 2: Koncentration av PEth och CDT, disialo (HPLC), vid olika provtagningstillfällen. Koncentration Beslutsgräns för CDT Beslutsgräns för PEth PEth, µmol/l CDT, procent Provtagningsdatum Figur 7. Fall 3: Koncentration av PEth och CDT, disialo (HPLC), vid olika provtagningstillfällen. sjukdomar är detta ett stort problem och ställer enorma krav på metoden, som måste ha extremt hög specificitet. Trots den tämligen höga prevalensen (5 15 procent) av alkoholmissbruk i den svenska befolkningen är specificiteten för gängse alkoholmarkörer (CDT, c-gt och MCV) ändå ett inte oväsentligt problem, vilket illustreras av det beskrivna körkortsärendet. Markörernas låga sensitivitet är emellertid ett ännu större bekymmer. Teoretiskt är specificiteten för PEth som alkoholmarkör 100 procent, vilket också stöds av resultaten från samtliga publicerade studier. Rapporterad sensitivitet är procent beroende på beslutsgräns och studiepopulation. Det prediktiva värdet av såväl ett positivt som ett negativt testutfall för PEth är därför synnerligen högt oavsett vilken population som undersöks. 1097

27 !"klinik och vetenskap Konklusion Fosfatidyletanol (PEth) är en abnorm fosfolipid som bildas i cellmembran endast i närvaro av etanol. Specificiteten för PEth som alkoholmarkör är därför teoretiskt 100 procent. Falskt positiva utfall har inte påvisats. Vid regelbundet alkoholintag ansamlas PEth i röda blodkroppar; ju kraftigare intag/missbruk, desto högre koncentration. Ett enstaka berusningstillfälle ger inga mätbara halter av PEth, och troligen behövs mer än en veckas regelbunden hög alkoholkonsumtion för att PEth ska bli mätbart. PEth är en känsligare markör för alkoholmissbruk än CDT, c-gt och MCV, eller dessa i kombination. Halveringstiden för PEth i blod är cirka 4 dagar, och PEth kan påvisas upp till 4 veckor efter avslutad period av alkoholmissbruk.!"potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. REFERENSER 1. Alcohol policy in the WHO European region: current status and the way forward. Fact sheet EURO/10/05. who.int/document/mediacentre/ fs1005e.pdf 2. Alkohol, droger och trafik. Vägverket publikationswebbutik.vv.se/ upload/1745/88294_alkohol_ droger_trafik_6.pdf 3. Nationella resultat från folkhälsoenkäten Hälsa på lika villkor? Statens folkhälsoinstitut. Page aspx 4. Wurst FM, Skipper GE, Weinmann W. Ethyl glucuronide the direct ethanol metabolite on the threshold from science to routine use. Addiction. 2003;98(suppl 2): Helander A, Beck O. Ethyl sulphate: a metabolite of ethanol in humans and a potential biomarker of acute alcohol intake. J Anal Toxicol. 2005;29(5): Wurst FM, Alling C, Aradottir S, Pragst F, Allen JP, Weinmann W, et al. Emerging biomarkers: New directions and clinical applications. Alcohol Clin Exp Res. 2005;29(3): Wurst FM, Alexson S, Wollersdorf M, Bechtel G, Forster S, Alling C, et al. Concentration of fatty acid ethyl esters in hair of alcoholics: comparison to other biological state markers and self reported ethanol intake. Alcohol Alcohol. 2004;39: Alling C, Gustavsson L, Änggård E. An abnormal phospholipid in rat organs after ethanol treatment. FEBS Lett. 1983;152(1): Alling C, Gustavsson L, Månsson JE, Benthin G, Änggård E. Phosphatidylethanol formation in rat organs after ethanol treatment. Biochim Biophys Acta. 1984;793(1): Aradottir S, Lundqvist C, Alling C. Phosphatidylethanol in rat organs after ethanol exposure. Alcohol Clin Exp Res. 2002;26(5): Aradottir S, Seidl S, Wurst FM, Jönsson BAG, Alling C. Phosphatidylethanol in human organs and blood: a study on autopsy material and influences by storage conditions. Alcohol Clin Exp Res. 2004;28(11): Varga A, Hansson P, Johnson G, Alling C. Normalization rate and cellular localization of phosphatidylethanol in whole blood from chronic alcoholics. Clin Chim Acta. 2000;299: Varga A, Hansson P, Lundqvist C, Alling C. Phosphatidylethanol in blood as a marker of ethanol consumption in healthy volunteers: Comparison with other markers. Alcohol Clin Exp Res. 1998;22(8): Aradottir S, Asanovska G, Gjerss S, Hansson P, Alling C. Phosphatidylethanol (PEth) concentrations in blood are correlated to reported alcohol intake in alcohol-dependent patients. Alcohol Alcohol. 2006;41(4): Gunnarsson T, Karlsson A, Hansson P, Johnson G, Alling C, Odham G. Determination of phospatidylethanol in blood from alcoholic males using high performance liquid chromatography and evaporative light scattering or electrospray mass spectrometric detection. J Chromatography B. 1998;705: Wurst FM, Vogel R, Jachau K, Varga A, Alling C, Alt A, et al. Ethyl glucoronide discloses recent covert alcohol use not detected by standard testing in forensic psychiatric inpatients. Alcohol Clin Exp Res. 2003;24: Hartmann S, Aradottir S, Graf M, Wiesbach G, Lesch O, Ramskogler K, et al. Phosphatidylethanol as a sensitive and specific biomarker: comparison with gamma-glutamyl transpeptidase, mean corpuscular volume and carbohydratedeficient transferrin. Addict Biol. 2007;12(1): Varga A, Alling C. Formation of phosphatidylethanol in vitro in blood cells from healthy volunteers and chronic alcoholics. J Lab Clin Med. 2002;140(2): Aradottir S, Olsson BL. Methodological modifications on quantification of phosphatidylethanol in blood from humans abusing alcohol, using high-performance liquid chromatography and evaporative light scattering detection. BMC Biochem. 2005;6:18. com/ /6/ Hansson P, Varga A, Krantz P, Alling C. Phosphatidylethanol in post-mortem blood as a marker of previous heavy drinking. Int J Legal Med. 2001;115(3):

28 klinik och vetenskap originalstudie läs mer Engelsk sammanfattning B-PEth och andra markörer för överkonsumtion av alkohol En jämförande undersökning i allmänpraxis BO BJERRE, docent, distriktsläkare, Kvarnsvedens vårdcentral, Borlänge bo.bjerre@ltdalarna.se Det är väl känt att självrapportering av alkoholvanor (mängd och frekvens) i många fall är otillförlitlig, varför olika typer av laboratorietest (biokemiska alkoholmarkörer) kommit att utnyttjas som mer objektiva mått på den aktuella alkoholkonsumtionen. Inte minst vid körkortsmedicinska ärenden är det nödvändigt med objektiva mätmetoder för att klarlägga alkoholvanorna. Under mer»frivilliga«förhållanden, som vid pågående behandling av alkoholmissbruk/-beroende kan alkoholmarkörer, utöver självrapportering, fungera som stöd i behandlingsarbetet. Beroende på i vilket sammanhang biologiska alkoholmarkörer används, kan kravet på sensitivitet (förmågan att identifiera individer med skadlig alkoholkonsumtion) och specificitet (förmågan att fria individer utan alkoholproblem) variera. Under många år var transaminaser (ASAT, ALAT) och gamma-gt, som återspeglar alkoholens cellskadande effekter på levern, samt erytrocytens medelcellvolym (MCV), som indikerar skador på de röda blodkropparna, de traditionella markörerna. En väsentlig nackdel med dessa markörer är den relativt begränsade sensitiviteten och, framför allt för transaminaserna, den låga specificiteten. Såväl ASAT, ALAT som GT har dock visat sig vara av stort värde i behandlingsarbete för att följa en patients förändringar av alkoholkonsumtionen över tid (för en översikt se exempelvis Conigrave et al [1]). De senaste tio åren har CDT (kolhydratfattigt transferrin), som är en markör för alkoholrelaterade biokemiska förändringar vid bildningen av transferrin, varit den främsta alkoholmarkören, i första hand tack vare dess höga specificitet. Det är framför allt CDT-analyser med HPLC-metoden som har blivit den etablerade metoden för påvisande av förhöjd alkoholkonsumtion [2]. Genom den kalibrering av HPLC-metoder som genomfördes i Sverige för några år sedan har också en enhetlig beslutsgräns kunnat införas. Genom att beslutsgränsen samtidigt höjdes från +2 SD (97,5-percentilen) till +3 SD (99-percentilen) ökade CDT-analysens specificitet på bekostnad av en minskad sensitivitet, det vill säga fler individer med förhöjd alkoholkonsumtion missas genom att CDT-värdet ligger under beslutsgränsen. Därför finns det skäl att försöka hitta markörer som har en större förmåga att påvisa förhöjd alkoholkonsumtion. Under de senaste åren har en sådan»känsligare«alkoholmarkör, B-PEth (fosfatidyletanol i helblod), börjat användas»från klinisk, praktisk synpunkt uppstår dock problemet att tolka om den påvisade alkoholkonsumtionen är att betrakta som skadlig eller inte.«rutinmässigt. De kliniska undersökningar där B-PEth utvärderats har gällt dels friska försökspersoner, dels alkoholberoende personer under avgiftning eller med aktivt missbruk [3-8]. Den diagnostiska sensitiviteten har uppgetts vara 99 procent, det vill säga betydligt större än för andra alkoholmarkörer, när man undersökt aktivt drickande alkoholberoende personer [5]. Sammanfattningsvis talar de redovisade studierna för att B-PEth erbjuder stora fördelar genom att föregående alkoholkonsumtion kan påvisas mycket tidigare med B-PEth än med andra markörer. Från klinisk, praktisk synpunkt uppstår dock problemet att tolka om den påvisade alkoholkonsumtionen är att betrakta som skadlig eller inte. I de publicerade undersökningarna finner man nämligen att den höga sensitiviteten är relaterad till att även mycket låga halter av B-PEth redovisas som tecken på alkoholkonsumtion, men att någon egentlig»beslutsgräns«som indikerar skadligt hög konsumtion, inte presenteras. Syftet med undersökningen var att studera i vilken utsträckning alkoholmarkören B-PEth tillför och/eller kompletterar övriga, gängse biologiska alkoholmarkörer när det gäller att värdera alkoholvanor och alkoholkonsumtion under rutinmässiga förhållanden vid en allmänläkarmottagning. MATERIAL OCH METOD Undersökningen pågick under ett och ett halvt år (mars 2007 september 2008). Totalt 179 provtagningar utfördes under undersökningsperioden. På den aktuella vårdcentralen finns sedan tidigare en rutin med frekvent användning av alkoholmarkörer. Undersökningen var avsedd att spegla endast det rutinmässiga förfarandet, varför ingen som helst förändring av de ordinarie rutinerna för användning av alkoholmarkörer introducerades. Provtagningarna genomfördes på samtliga!"sammanfattat Självrapportering av alkoholvanor är ofta otillförlitlig, inte minst i körkortsärenden. Därför finns ett stort behov av tillförlitliga alkoholmarkörer. Traditionella markörer som ASAT, ALAT, GT och MCV har en begränsad förmåga att identifiera personer med förhöjd alkoholkonsumtion. CDT har en mycket hög säkerhet vid påvisande av skadligt hög alkoholkonsumtion, men liksom övriga markörer en begränsad sensitivitet. B-PEth är en ny markör, en direkt etanolmetabolit, med mycket hög sensitivitet och specificitet. I undersökningen jämförs B-PEth med övriga alkoholmarkörer vid användning i rutinbruk på en allmänläkarmottagning. Studien talar för att B-PEth totalt sett inte identifierar fler patienter med alkoholöverkonsumtion än vad CDT gör. Däremot bedöms B-PEth vara bättre än övriga markörer på att identifiera den överkonsumtion som skett under tiden som närmast föregått provtagningen. Det återstår dock att fastställa en besutsgräns för B-PEth som representerar skadligt hög konsumtion. 1099

29 B-PEth och CDT i olika subgrupper. Totalt sett var B-PEth respektive CDT förhöjt i 17 respektive 16 procent av alla provtagningar (Tabell III) och andelen kvinnor och män med förhöjda värden var likartad. I gruppen med körkortsärenden var motsvarande andel förhöjda värden enbart 6 respektive 9 procent. Bland patienter med kliniskt misstänkt missbruk var frekvensen förhöjda värden markant högre och samtidigt noklinik och vetenskap konsekutiva patienter där någon av de fem ordinarie läkarna rutinmässigt bedömt att kontroll av alkoholmarkörer var motiverad. I de fall det rörde sig om körkortsärenden skedde all provtagning i samband med oplanerade besök, det vill säga patienten inställde sig till provtagning med högst en dags varsel. Rutinmässigt utfördes i samtliga dessa fall provtagning med B-PEth-analys jämsides med provtagning av ASAT, ALAT, GT, MCV och CDT. Analyserna av B-PEth utfördes på avdelningen för klinisk kemi och farmakologi, Universitetssjukhuset i Lund. Den nedre svarsgränsen vid påvisande av B-PEth var fram till oktober ,25 lmol/l, men den ändrades därefter till 0,7. Ändringen av den nedre svarsgränsen genomfördes enbart av rent praktiska skäl och var således inte förenad med någon metodologisk förändring. Övriga prover analyserades vid Klinisk-kemiska laboratoriet, Falu lasarett, och som referensvärden användes de som laboratoriet angivit. Sammantaget togs prov på 88 olika personer (50 män och 38 kvinnor). Som mest togs prov vid 9 olika tillfällen på en och samma individ (körkortsärende). Kostnaderna för de enskilda analyserna var för ASAT, ALAT och GT vardera 15 kronor, MCV 28 kronor, CDT 230 kronor och B-PEth 240 kronor. TABELL I. Basdata; anledning till provtagning respektive medicinsk diagnos. Anledning Antal prov Körkortsärende 107 Kliniskt misstänkt missbruk 34 Ingen klar misstanke 38 Totalt 179 Medicinsk diagnos Antal patienter Beroende/missbruk alkohol 39 Beroende/missbruk narkotika 18 Ingen säker diagnos 31 Totalt 88 TABELL II. Totala antalet fall där någon av de 6 alkoholmarkörerna uppvisade värden över referensområdet. Markör Antal fall CDT 28 B-PEth >0,7 30 MCV 16 GT 22 ASAT 22 ALAT 21 TABELL IV. Antal fall av B-PEth-värden 0,7 respektive 2,0 lmol/l och antalet av dessa som samtidigt har CDT, MCV eller levervärden över referensnivån. B-PEth Antal CDT MCV GT, ASAT el ALAT 0, , TABELL V. Antal fall av CDT-värden referensnivån och antalet av dessa fall som samtidigt har B-PEth, MCV eller levervärden över referensnivån. CDT Antal B-PEth 0,7 B-PEth 2,0 MCV GT, ASAT el ALAT 1,9 % Resultat Som framgår av Tabell I utfördes en majoritet av de 179 konsekutiva analyserna av alkoholmarkörer i samband med körkortsärenden. Knappt en fjärdedel av provtagningarna gjordes på patienter där ingen klar misstanke om alkoholmissbruk förelåg. Här rörde det sig i huvudsak om oklara sjukskrivningsfall eller svårtolkade symtombilder. Av journaluppgifter framgick att diagnosen alkoholberoende/-missbruk redan var ställd, eller kunde ställas, i 39 av 88 patientfall. Patienternas ålder varierade mellan 18 och 82 år. I 61 fall av de sammantaget 179 provtagningarna (motsvarande 34 procent) fann man att minst en av de undersökta alkoholmarkörerna visade värden över den angivna referensnivån. Då har även fall av B-PEth-värden 0,7 lmol/l inkluderats. Män hade något oftare någon förhöjd markör (37 procent) än kvinnor (29 procent). Som framgår av Tabell II var B-PEth och CDT förhöjda i något fler fall än övriga alkoholmarkörer. Andelen provtagningar med förhöjda alkoholmarkörer var som förväntat markant högre i gruppen av patienter med kliniskt misstänkt alkoholmissbruk (Tabell III). I patientgruppen där ingen klar misstanke om missbruk förelåg visade anmärkningsvärt nog inte mindre än 47 procent av proven någon förhöjd markör. Endast i 19 procent av provtagningarna i samband med körkortsärendena var någon markör förhöjd. B-PEth jämfört med CDT. I Tabell IV finner man att i de 30 fall där B-PEth-värdet översteg 0,7 lmol/l var även CDT-värdet förhöjt i 23 av fallen. I samtliga fall utom fyra, var minst en annan markör utöver B-PEth förhöjd. I drygt 80 procent av alla fall av förhöjt CDT var även B-PEth förhöjt (Tabell V). Endast i 11 av 28 fall av förhöjt CDT översteg B-PEth-värdet 2,0 lmol/l, vilket anges motsvara en genomsnittlig daglig alkoholkonsumtion av 50 g ren alkohol. I vardera 2 procent av alla provtagningar var endera CDT eller B-PEth den enda alkoholmarkör som var förhöjd. B-PEth jämfört med övriga markörer. En jämförelse har även gjorts mellan B-PEth och övriga alkoholmarkörer (ASAT, ALAT, GT och MCV). I 12 av de 30 fallen med förhöjt B-PEth var någon av dessa markörer (framför allt GT och/eller MCV) förhöjd. TABELL III. Den totala procentuella andelen provtagningar där någon alkoholmarkör, B-PEth respektive CDT, uppvisat värden över referensområdet. Anledning till provtagning Andel med någon markör förhöjd Andel med PEth >0,7 Andel med förhöjt CDT Körkortsärende Kliniskt misstänkt missbruk Ingen klar misstanke Totalt

30

31 klinik och vetenskap terades en något, men statistiskt inte signifikant, högre andel förhöjda B-PEth- än CDT-värden; 59 respektive 44 procent. Klinisk bedömning Ett försök har också gjorts att bedöma i vilken utsträckning B-PEth-värdena var i överensstämmelse med övriga alkoholmarkörer och den kliniska uppfattningen. Bedömningen grundade sig på att kliniska och anamnestiska uppgifter talade för att den observerade förhöjningen av en annan alkoholmarkör var förorsakad av alkoholöverkonsumtion. De fall där förhöjda värden av leverenzymer inte misstänktes relaterade till aktuell alkoholkonsumtion har då undantagits. I 159 av de 179 fallen bedömdes B-PEth-resultaten överensstämma, men inte i 11 procent av fallen. I dessa 20 fall var B- PEth-värdet under referensnivån samtidigt som en eller flera av övriga alkoholmarkörer visade förhöjt värde. Fallbeskrivning En 58-årig man söker för förlängd sjukskrivning till följd av värk i en fot. Av journaler framgick att han i april 2007 hittades medvetslös i sitt hem, enligt egen uppgift efter att ha tagit en tablett Sobril och några starköl. Han hade uppenbarligen legat där ett flertal timmar eftersom han hade utvecklat ett kompartmentsyndrom i höft- och glutealmuskulatur. Sekundärt till detta uppträdde en perifer nervskada med droppfot, men den rehabiliterades påfallande väl. Vid det aktuella besöket hade han ett sluddrigt tal och misstänktes vara alkoholpåverkad, vilket dock förnekades. Etanol i serum uppmättes till 14 mmol/l (motsvarande 0,6 promille). Laboratoriemässigt fann man ett PEth-värde på 6,1 mmol/l, CDT på 10,0 procent. Vidare lätt förhöjda ASAT- och ALAT-värden (0,82 lkat/l respektive 1,13 lkat/l), men normala MCV- och GT-värden (94 fl respektive 1,0 lkat/l). DISKUSSION I en klinisk verksamhet som den på en allmänläkarmottagning är det av stort värde att kunna identifiera patienter med skadligt hög alkoholkonsumtion. Naturligtvis bör detta i första hand göras med hjälp av anamnestiska uppgifter. Men, som påpekas bland annat i Läkemedelsboken [9], så»blir alkohol en stor sjukdomsimitatör«när en viss konsumtionsnivå överstigs. I dessa fall är inte alltid de anamnestiska uppgifterna tillräckligt vägledande för att bedöma om en skadligt hög alkoholkonsumtion är förklaringen till den redovisade sjukdomsbilden, och här kan alkoholmarkörer vara till stor hjälp. På den aktuella vårdcentralen görs därför alkohol- och droganalyser närmast rutinmässigt vid svårtolkade symtombilder och i oklara sjukskrivningsfall. I körkortsärenden är alkoholmarkörer av ännu större betydelse eftersom de anamnestiska uppgifterna om aktuella alkoholvanor ofta är svårvärderade. Inte minst från rättslig synpunkt är det av avgörande betydelse att de alkoholmarkörer man använder har en hög tillförlitlighet, det vill säga att specificiteten är hög så att ingen»oskyldig döms«. Mot denna bakgrund är det av intresse att undersöka B- PEth:s användbarhet i en klinisk vardagssituation eftersom denna alkoholmarkör har angetts ha en närmast 100-procentig specificitet [6]. Enligt Statens folkhälsoinstitut [10] bedöms en konsumtionsnivå av alkohol som riskfylld om den för män överstiger 168 g ren alkohol och för kvinnor 108 g per vecka. För CDT motsvarar ett förhöjt värde en genomsnittlig konsumtion på minst cirka 420 g per vecka (60 g/dag) och för B-PEth anges ett värde på cirka 2,0 lmol/l motsvara en genomsnittlig konsumtion på cirka 350 g per vecka (50 g/dag). Med andra ord indikerar»det kan också tyckas förvånande att B-PEth inte identifierar betydligt fler patienter med alkoholöverkonsumtion än vad övriga markörer gör.«förhöjda värden av CDT och ett B-PEth på cirka 2,0 lmol/l en klart skadlig alkoholkonsumtion. Med tanke på att B-PEth på individnivå närmast linjärt registrerar föregående alkoholkonsumtion skulle man kunna förvänta sig att mätbara B-PEth-värden (>0,7 lmol/l) skulle observeras betydligt mer frekvent än förhöjda CDT-värden i det undersökta patientmaterialet. (Detta inte minst med tanke på att all provtagning skett utan föregående annonsering.) Så var emellertid inte fallet, och en förklaring till detta kan vara att B-PEth återspeglar en kortare tidsperiod. Därmed observeras endast den konsumtion som omedelbart föregått provtagningen. (Halveringstiden för B-PEth beräknas således vara 4 dygn [4] medan CDT:s halveringstid uppges vara cirka 10 dagar vid total avhållsamhet [11].) En sådan förklaring ligger väl i linje med observationen att förhöjda B-PEth-värden påvisades i betydligt större utsträckning bland patienter med kliniskt misstänkt, pågående alkoholmissbruk (59 procent) än bland dem som kommer för provtagning i samband med körkortsärenden (6 procent). Det kan också tyckas förvånande att B-PEth inte identifierar betydligt fler patienter med alkoholöverkonsumtion än vad övriga markörer gör. Endast i 2 procent av fallen fann man en isolerad B-PEth-förhöjning. En rimlig förklaring till detta kan vara att prevalensen av alkoholöverkonsumtion är relativt låg i materialet som helhet. En sådan förklaring stöds av det förhållandet att en markant högre frekvens förhöjda B-PEth-värden (59 procent) observerades i gruppen av patienter där en klinisk misstanke om alkoholmissbruk förelåg. Anmärkningsvärt är att minst en förhöjd alkoholmarkör upptäcktes i 34 procent av alla provtagningar medan B-PEth var förhöjt endast i 17 procent av alla fall. Denna diskrepans motiverade en klinisk bedömning av varje enskild patient med utgångspunkt från aktuella och tidigare journal- och laboratorieuppgifter. Detta för att utvärdera om den noterade förhöjningen av övriga alkoholmarkörer sannolikt kunde tillskrivas en skadligt hög alkoholkonsumtion, eller om förklaringen var någon annan. På så sätt bedömdes att i 11 procent av provtagningsfallen motsvarade B-PEth-värdet inte resultatet för övriga alkoholmarkörer. En tänkbar förklaring till denna diskrepans kan vara en låg prevalens av patienter med aktuell överkonsumtion i det undersökta materialet (med en majoritet av körkortsärenden) i kombination med att övriga alkoholmarkörer har en längre halveringstid. Den längre halveringstiden kan medföra en»eftersläpning«och indikera en längre, tidigare period av skadlig alkoholkonsumtion. Speciellt gäller detta för MCV, där förändringar kan uppträda först flera månader efter att alkoholkonsumtionen minskat eller ökat, vilket hänger samman med de röda blodkropparnas överlevnadstid på cirka 120 dagar [12]. En ytterligare väsentlig förklaring tycks vara att de olika alkoholmarkörerna mäter helt olika effekter på kroppen. Detta tydliggörs väl av det redovisade patientfallet där en extremt hög, och sannolikt långvarig, överkonsumtion av alkohol uppmäts med hjälp av såväl CDT som B-PEth, men där MCV- och GT-värdena trots detta är normala. Det finns således mycket som talar för att de olika alkoholmarkörerna inte uppvisar någon större samvariation utan att de var för sig indikerar varierande organskador och biokemiska 1102

32 klinik och vetenskap»av kostnadsskäl är det önskvärt att kunna reducera antalet alkoholmarkörer...«förändringar. Därför är det också uppenbart att användningen av ett flertal olika alkoholmarkörer är motiverad för att uppnå en hög sensitivitet när det är av betydelse att inte identifiera bara individer med aktuell konsumtion utan även individer med en längre tids skadligt hög alkoholkonsumtion. Även om den här undersökningen grundar sig på ett begränsat antal patienter kan patientmaterialet anses vara representativt för en vardagssituation på en allmänläkarmottagning. Det framgår tydligt av denna undersökning liksom av tidigare, att B-PEth en mycket god markör för aktuell överkonsumtion av alkohol och att den som direkt etanolmetabolit har ett»absolut bevisvärde«. Övriga markörer tycks, med varierande eftersläpning, mer återspegla effekterna av en längre tids skadligt hög konsumtion. Av kostnadsskäl är det önskvärt att kunna reducera antalet alkoholmarkörer, men den här undersökningen ger inget stöd för att i dagsläget utesluta någon av de traditionella markörerna. Fortsatta studier är nödvändiga för att förhoppningsvis kunna definiera en»beslutsgräns«för B-PEth som indikerar skadlig alkoholkonsumtion. Detta är av väsentlig betydelse framför allt i körkortsärenden.!"potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. REFERENSER 1. Conigrave K, Davies P, Haber P, Whitfield J. Traditional markers of excessive alcohol use. Addiction. 2003;98: Bjerre B, Borg S, Helander A, Jeppson JO, Johnson G, Karlsson K. CDT värdefull markör för överkonsumtion av alkohol. Riktlinjer för dess användning vid körkortsprövning. Läkartidningen. 2001;98: Varga A, Hansson P, Lundqvist C, Alling C. Phosphatidylethanol in blood as a marker of ethanol consumption in healthy volunteers: Comparison with other markers. Acohol Clin Exp Res. 1998;22: Varga A, Hansson P, Johnson G, Alling C. Normalization rate and cellular localization of phosphatidylethanol in whole blood from chronic alcoholics. Clinica Chemica Acta. 2000;299: Aradottir S, Asanovska G, Gjerss S, Hansson P, Alling C. Phosphatidylethanol (PEth) concentrations in blood are correlated to reported alcohol intake in alcohol-dependent patients. Alcohol Alcohol. 2006;41: Hartmann S, Aradottir S, Graf M, Wiesbeck G, Lesch O, Ramskogler K, et al. Phosphatidylethanol as a sensitive and specific biomarkercomparison with gamma-glutamyl transpeptidase, mean corpuscular volume and carbohydratedeficient transferrin. Addict Biol. 2006;12: Varga A. Phosphatidylethanol in blood as a marker of alcohol abuse [dissertation]. Lund: Lunds universitet; Aradóttir S. Phosphatidylethanolformation and degradation in blood and organs [dissertation]. Lund: Lunds universitet; Läkemedelsboken Stockholm: Apoteket AB; 2005; p Andréasson S, Allebeck P, redaktörer. En kunskapsöversikt om alkoholens positiva och negativa effekter på vår hälsa. Stockholm: Statens Folkhälsoinstitut; Jeppsson JO, Kristenson H, Fimiani C. Carbohydrate-deficient transferrin quantified by HPLC to determine heavy consumption of alcohol. Clin Chem. 1993;39: Hasselblatt M, Martin F, Maul O, Ehrenreich H, Kernbach-Wighton G. Persistent macrocytosis following abstinence from chronic alcohol use. J Am Med Assoc. 2001;286:

33 ANNONS

34 ANNONS

35 ANNONS

36 ! patientsäkerhet Redaktör: Sara Gunnarsdotter Läkemedelsbehandling för äldre Risken för interaktioner ökar trots genomgångar Trots att fler regelbundet genomför läkemedelsgenomgångar för äldre patienter i hemsjukvården så har antalet läkemedel ökat. Risken för möjliga allvarliga interaktioner har också ökat liksom generikadubblering. Det visar en genomgång som Socialstyrelsen gjort i sydöstra regionen. Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet i Jönköping gjorde 2005 en granskning av läkemedelsbehandling av de allra äldsta patienterna inom hemsjukvården vid 30 vårdcentraler i regionen. Nu har granskningen följts upp hos hälften av vårdcentralerna, dessutom har ytterligare 14 vårdcentraler granskats med samma utgångspunkt. Genomsnittsåldern på patienterna var 91 år vid båda granskningsomgångarna. Patienterna hade drygt 8 läkemedel var. En patient hade så många som 29 läkemedel. Hos nästan en femtedel av patienterna förekom sådana läkemedel med hög risk för biverkningar hos äldre som bara bör användas om det finns särskilda skäl för det. Vanligast var långverkande bensodiazepiner och antikolinerga läkemedel. 14 procent av patienterna behandlades med antidepressiva. Andelen 2005 var 19 procent. En tredjedel av patienterna fick lugnande läkemedel och/eller sömnmedel. Motsvarande andel 2005 var 28 procent. Anna Hedborg vill ge företagshälsovården primärvårdsuppdrag AKTUELLT I tillsynen 2005 hittade man samtidig regelbunden användning av två eller flera läkemedel inom samma terapeutiska atc-grupp eller inom/melllan atcgrupper där kombinationen är onödig eller förenad med ökad risk för biverkningar hos 5 procent av patienterna. En patient hade samtidig ordination på Cytotec, Omeprazol och Nexium. Tre år senare var siffran för dubbelanvändning 11,4 procent. Polyfarmaci specifikt för psykofarmaka förekom hos 6,5 procent av patienterna, en minskning från 2005 med två procentenheter. Kombinationer av läkemedel som kan ge upphov till såväl C- som D-interaktioner har ökat mellan 2005 och De vanligaste potentiella C-interaktionerna var:! loopdiuretika i kombination med ACE-hämmare/digoxin/NSAID! Waran i kombination med paracetamol! Levaxin i kombination med kalkpreparat eller järnersättningspreparat! NSAID i kombination med ACEhämmare eller betablockerare. Drygt en tredjedel av alla patienterna hade kombinationer av läkemedel som kan ge upphov till C-interaktioner. De vanligaste potientiella D-interaktionerna var trombyl i kombination med NSAID eller Waran. Hos 8 procent av patienterna förekom risk för D-interaktioner. Vid granskningen 2005 var Socialstyrelsen kritisk till resultaten och krävde förbättringar inom området, framför allt att vårdcentralerna skulle göra systematiska läkemedelsgenomgångar och att de skulle skapa kontinuitet i läkarkontakten. Hur det gått med det sistnämna framgår inte, men det är tydligt att fler läkemedelsgenomgångar görs. Vid tillsynen 2005 var det 43 procent av vårdcentralerna som regelbundet genomförde läkemedelgenomgångar i den aktuella patientgruppen. Vid tillsynen 2008 hade siffran ökat till 76 procent. Däremot hade färre vårdcentraler haft utbildning om äldre och läkemedel och om äldres sjukdomar jämfört med Trots det kunde man se att de repristillsynade vårdcentralerna haft utbildning i betydligt större utsträckning än de som deltog första gången Sara Gunnarsdotter Klinisk bedömning avgör behandling vid subklinisk hypotyreos MEDICNSK KOMMENTAR Felklassificerade mödradödsfall NYA RÖN Trombocytkoncentrat mot tendinos KLINIK OCH VETENSKAP nr mars 1 april 2008 vol 105 organ för sveriges läkarförbund grundad 1904 EN AV TRE INLAGD FÖR LÄKEMEDELSBIVERKAN KLINIK OCH VETENSKAP Läs mer om läkemedelsbiverkan i Läkartidningen nr 12 13/2008. Läs mer Hela rapporten finns på NR/rdonlyres/2A17791F-ABC ABBA-FD- 02AD0D90CB/13386/ pdf Mät njurfunktionen hos äldre! Mellan 10 och 20, kanske till och med över 30, procent av alla akuta inläggningar av äldre beror på läkemedelsbiverkningar (se till exempel Läkartidningen nr ). Förutom antalet läkemedel och i många fall olämpliga kombinationer poängterar Johan Fastbom, docent i geriatrisk farmakologi, den Johan Fastbom stora risken för överdosering bland annat på grund av den äldre kroppens ändrade andel vatten och fett som bland annat gör att fett lösliga preparat ligger kvar och verkar länge. Ett lugnande medel kan ha effekt fortfarande ett eller till och med två dygn, det ökar till exempel risken för fall. Han anser att man överhuvudtaget bör vara försiktig med långtidsverkande psykofarmaka, i synnerhet de med halveringstider på 20 timmar eller mer och nämner Nitrazepan och Flunitrazepan. De nyinsätts väldigt sällan, men även Propavan bör undvikas. Vi kommer antagligen att införa det rådet i den nya versionen av Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer som kommer senare i år. Risken för överdosering är också stor om man inte anpassar dosen till njurfunktionen. Johan Fastbom hänvisar till en underökning som visade att en femtedel av ge gamla i särskilt boende hade gravt nedsatt njurfunktion. Läkarna måste bli bättre på att mäta njurfunktion och att mäta rätt, säger Johan Fastbom. Med det menar han att inte nöja sig med att mäta kreatininnivån. Det ger egentligen ingen information. Ett normalt kreatininvärde utesluter inte nedsatt njurfunktion. Johan Fastbom rekommenderar att man antingen lägger in kreatininvärdet i en formel med ålder, kroppsvikt och kön. Eller så får man mäta cystatin C. Johan Fastbom säger att det kan vara svårt att sedan anpassa läkemedelsdoserna till patientens njurfunktion. Men de flesta läkemedel som registrerats under senare år finns doseringsangivelser som relaterar till njurfunktion, säger han och fortsätter: Man kan ju åtminstone undvika att ge fulldos! Sara Gunnarsdotter Socialstyrelsens Indikatorer för utvärdering av kvalitet i äldres läkemedelsanvändning rdonlyres/a65367ab-8f2a-4063-bc a838/986/ pdf Läs mer Medicinsk kommentar, LT nr 7/2009, om rätt metod för beräkning av njurfunktion. 1107

37 ! debatt och brev Redaktör: Jan Lind Viktigt att vårdgivarna är delaktiga i nationella punktprevalensmätningar Om vårdgivarna inte känner sig delaktiga riskerar barnet, i detta fall de återkommande nationella punktprevalensmätningarna av vårdrelaterade infektioner, att kastas ut med badvattnet, menar medlemmar i den expertgrupp som varit med och tagit fram modellen. Som hygienläkare och medlemmar i den expertgrupp som hjälpt Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) att ta fram protokoll och instruktion för de återkommande nationella punktprevalensmätningarna av vårdrelaterade infektioner (PPM-VRI) vill vi gärna kommentera de två artiklarna av Grabe et al och Hambraeus och Ransjö i Läkartidningen 10/2009. En huvuduppgift i vår dagliga professionella verksamhet är att på olika sätt verka för att incidensen av vårdrelaterade infektioner (VRI) sänks. Vi arbetar givetvis alla lokalt för detta på sjukhusoch landstings-/regionnivå men såg i SKL:s satsning en möjlighet att, efter samråd i en expertgrupp, tillhandahålla en gemensam metod för punktprevalensmätning av vårdrelaterade infektioner till all slutenvård i landet. SKL har resurser att nå ut till hela den svenska vården och arbetar på uppdrag av ANN TAMMELIN med dr, överläkare, Vårdhygien Stockholms län, Stockholms läns landsting ann.tammelin@sll.se EVA MELANDER verksamhetschef, Vårdhygien, Labmedicin Skåne INGEMAR QVARFORDT med dr, överläkare, Infektionshygien, Sahlgrenska universitetssjuhuset, Västra Götalandsregionen samtliga landstings- och regiondirektörer. SKL tillhandahåller dessutom en databas där registrerade data kan matas in och bearbetas. Vi anser, precis som Hambraeus och Ransjö, att punktprevalensmätning är en metod med såväl förtjänster som brister. Vi är dock övertygade om att den rätt använd kan bidra till en sänkning av VRI-incidensen på olika sätt. Den möjliggör för det första händelseanalys av enskilda VRI-fall. Den ger också verksamhetschefer incitament att beskriva sådana strukturella förhållanden som kan påverka incidens och prevalens av VRI, vilket artikeln av Grabe et al är ett exempel på. Författarna beskriver en ansträngd vårdplatssituation och otillräckligt utrymme på operationsavdelningar som möjliga orsaker till ökad VRIförekomst. Detta är viktig information till de landstingsoch regiondirektörer som tillsammans med SKL formulerat målet»halvering av VRI-förekomsten«. Om det uppsatta målet ska kunna nås måste åtgärderna och ansvaret spänna över hela registret från den enskilde vårdarbetarens följsamhet när det gäller basala hygienrutiner, till en ökning av antalet operationssalar med åtföljande bemanning med operations- och narkospersonal. Utöver bristande följsamhet till basala hygienrutiner anses brist på vårdplatser och otillräckligt utrymme på operationsavdelningar vara möjliga orsaker till ökad VRI-förekomst. Ett av de metodproblem som Hambraeus och Ransjö berör gäller skillnaden mellan incidens- och prevalensmätning. Vi är eniga med dem om alla de begränsningar hos punktprevalensmätningar som författarna tar upp. Resultat från punktprevalensmätningar påverkas av en rad verksamhetsspecifika faktorer som bland annat gör att de inte lämpar sig för jämförelser mellan olika medicinska specialiteter, vilket Grabe et al påpekar. Däremot kan resultaten förhoppningsvis bli föremål för diskussion inom respektive specialitetsförening. Vad är det till exempel som gör att prevalensen av VRIpatienter inom specialiteten urologi varierar mellan 0 och 45 procent på de nio sjukhus som kategoriserats som regionsjukhus? Kan alla skillnader hänföras till brister i registreringsmetoden, eller har någon av de nio klinikerna genomfört åtgärder som gör att färre urologipatienter drabbas av VRI? Hambraeus och Ransjö tar också upp ett av de största metodproblemen vid infektionsregistrering, nämligen diagnoskriterier. Problemet gäller oavsett om man genomför incidens- eller punktprevalensregistrering. Kriterier för en viss diagnos kan diskuteras i oändlighet. Ta till exempel pneumoni: Hur hög feber måste patienten ha, måste patienten ha hosta, måste bakterier ha påvisats i odling, räcker nasofarynxodling eller måste det vara sputumodling, måste röntgenologiska förändringar föreligga, räcker det med ett kriterium eller måste minst två vara uppfyllda? Svårigheterna framgår tyd ligt i CDC:s kriterier för postoperativ sårinfektion (surgical site infection, SSI) där man räknar upp olika symtom och fynd som ska föreligga för att diagnos ska ställas, men slutar listan med det lakoniska»diagnosis of superficial/deep incisional or organ/space SSI by the surgeon or attending physician«, det vill säga man inser att allt det som leder den enskilde läkaren fram till en infektionsdiagnos inte låter sig beskrivas [1]. I PPM-VRI har vi avstått från att formulera dia gnoskriterier. Om vi hade försökt formulera dessa skulle registratorn ha fått som uppgift att avgöra om patienten hade en infektion eller inte. Vi har förutsatt att infektionsdiagnosen redan är ställd bättre eller sämre grundad och Foto: Carina Elmäng 1108

38 !debatt och brev den som regi strerar utgår från detta. Registratorn ska ta ställning till om infektionen är vårdrelaterad eller inte. Villkoren för att klassa en infektion som VRI eller inte finns beskrivna i instruktion och protokoll. För registrering av en VRI ska dessa villkor vara uppfyllda för någon av de fyra infektionstyperna fektion tion tion. När registratorn klassat en infektion som vårdrelaterad anger hon/han till vilken diagnosgrupp denna hör. Diagnosgrupperna är organbaserade,och även här finns korta exempel/förklaringar i instruktion och protokoll. För luftvägsinfektioner kan man välja och med stämbanden, inklusive öron och sinus) eller, klusive pneumoni med sepsis/bakteriemi, VAP, ventilatorassocierad pneumoni).»den viktigaste effekten av en infektionsregistrering... är att man kan börja diskutera sina resultat lokalt...«sammantaget tycker vi att protokollet och instruktionen ger tillräckligt med information för att urskilja olika typer av och uppkomstmekanismer vid VRI och vilka dia gnosgrupper/organ som är involverade. Båda typerna av information är väsentliga för den verksamhet som aktivt ska arbeta med att minska sin VRI-förekomst. I det formulär för PPM-VRI som vi utarbetat görs två oberoende registreringar på varje inneliggande patient. Förutom att undersöka förekomsten av VRI undersöks också förekomsten av riskfaktorer, det vill säga ett antal vårdåtgärder som ökar patientens risk att få en VRI. Varje sådan åtgärd, behand ling eller sådant ingrepp utförs med goda avsikter för att ställa diagnos och/eller behandla patienten. Samtidigt ökas infektionsrisken. Det finns en mängd patientrelaterade riskfaktorer för VRI. Grabe et al nämner några sådana: äldre, multisjuk, neurologisk blåsrubbning, tumörsjukdom. Om man har ett patientklientel med hög förekomst av sådana patientrelaterade riskfaktorer måste vården ha alla förutsättningar att förebygga så många VRI som möjligt när patienterna utsätts för vårdrelaterade riskfaktorer. Personalen måste vara välutbildade, och tillräckligt stor, vården måste ske i bästa möjliga lokaler med adekvat utrustning. Kännedom om vilka riskfaktorer patienterna utsätts för och i vilken utsträckning detta sker gör det möjligt att värdera den egna verksamhetens VRI-före komst. När verksamhetschefen beskriver resultaten från PPM-VRI bör han/hon beskriva såväl patientrelaterade som vårdrelaterade riskfaktorer, och vilka verksamhetsspecifika åtgärder som, med hänsyn till dessa risker, är planerade för att minska VRI-förekomsten. Den viktigaste effekten av en infektionsregistrering, oavsett vilken modell man väljer, är att man kan börja diskutera sina resultat lokalt och att använda resultaten för att identifiera förbättring som råden inom den egna verk samheten. Alla som är in blandade i PPM-VRI, det må gälla landstings- och region direktörer, SKL, verksam hetschefer eller den vårdhygieniska expertisen, har naturligtvis en gemensam strävan att färre patienter ska drabbas av vårdrelaterade infektioner. För att PPM-VRI ska fungera som ett verktyg att uppnå detta mål, är det nödvändigt att metoden är väl förankrad hos chefer på alla nivåer och att resultaten återförs på ett sådant sätt att de leder till analys och begrundan, inte till försvar och förkastande. Vi välkomnar den diskussion mellan verksamheter inom samma specialitet och mellan vårdens utförare och beställare som kan bli verklighet då vårdgivarna själva presenterar sina resultat med åtföljande analys. Den nuvarande modellen där SKL står för resultatpresentation medför tyvärr en risk, exemplifierad av Grabes et al:s kommentar, att vårdgivarna inte känner sig involverade och därmed kastar ut barnet med badvattnet.!"potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. REFERENSER 1. Guideline for the prevention of surgical site infection, CDC; Kommentera denna artikel på lakartidningen.se 1109

39 ! debatt och brev Osakligt om Ljunganvirus! I Vetenskapsmagasinet den 9 februari ställdes följande fråga: Är ett och samma virus orsak till graviditetsförgiftning, svåra missbildningar, fosterdöd och plötslig spädbarnsdöd? TV-programmet, som skildrade forskning kring ett sorkvirus, har orsakat oro hos gravida och föräldrar till skadade barn. I programmet refereras till två nyligen publicerade arbeten i vilka ett kausalsamband föreslås mellan ljunganvirus (ett picornavirus isolerat från skogssork [1]) och såväl intrauterin fosterdöd som allvarliga missbildningar inom nervsystemet [2, 3]. I arbetet om intrauterin fosterdöd har fem fall undersökts med immunhistokemisk detektion av protein från Ljunganvirus med positivt resultat. Endast 3 fall var dock positiva vid PCR-analys, en metod med betydligt högre sensitivitet. Vidare anges mängden RNA vara nära detektionsgränsen för PCR-testet, vilket inger osäkerhet om fyndens validitet. Endast en provlokalitet utföll positivt med båda metoderna, nämligen CNS från fall 4, vilket talar för att resultaten av de två detektionsmetoderna är inkongruenta. Vi har svårt att förstå hur det, som Niklasson och medarbetare hävdar, i flera fall kan finnas cellbundna virusproteiner utan detekterbara nivåer av viral nukleinsyra. En liknande inkongruens återkommer i arbetet om kongenitala skador. I en grupp om 10 fall med hydrocefalus finns endast ett fall där både PCRanalys och immunhistokemi utfallit positivt, och i inget fall redovisas positiva fynd med de två metoderna från samma provmaterial. En tredje grupp (med anencefali) har undersökts endast med PCR. Det är dock osäkert om dessa positiva fynd Vetenskapsmagasinet den 9 februari, som skildrade forskning kring ett sorkvirus, har orsakat oro hos gravida och föräldrar till skadade barn, skriver författarna. återspeglar förekomst av Ljunganvirus, eftersom någon konfirmerande gensekvensering inte redovisas. För att påvisa virusprotein med immunhistokemisk metodik är specificiteten hos använda reagens avgörande för tillförlitligheten. Även här råder oklarhet i de refererade arbetena. Under metoddelen anges att karakteriserade polyklonala sera riktade mot Ljunganvirusprotein använts [4]. Några resultat med dessa reagens redovisas inte. I stället rör de immunhistokemiska illustrationerna enbart monoklonala antikroppar, där data om framställning och specificitet inte publicerats. Det råder, enligt vår mening, betydande osäkerhet om huruvida de använda metoderna verkligen påvisar Ljunganvirusspecifikt antigen. Vid hävdande av kausalitet Foto: ljunganvirus.se mellan mikrob och sjukdom måste bevisen vara mer övertygande. Vi anser inte att Niklassons och medarbetares studier ger något trovärdigt stöd för att för att Ljunganvirus skulle bidra till fosterdöd eller missbildningar, och det ska i sammanhanget påpekas att bevis REFERENSER 1. Johansson S, Niklasson B, Maizel J, Gorbalenya AE, Linberg AM. Molecular analysis of three Ljungan virus isolates reveals a new, close-to-root lineage of the Picornaviridae with a cluster of two unrelated 2A proteins. J Virol. 2002;76: Samsoe A, Papadogiannakis N, Hultman T, Sjöholm A, Klitz W, Niklasson B. Ljungan virus present in intrauterine fetal death diagnosed by both immunohistochemistry and PCR. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2009;85 (3): Niklasson B, Samsioe A, Papado - giannakis N, Gustafsson S, Klitz! Bergströms och Liljeqvists text låter som ett eko från när jag arbetade med sorkfeber och Ockelbosjukan. Även de projekten ifrågasattes med iver av vissa forskare, men genombrotten kom till slut [1, 2]. Beläggen för att Ljunganvirus orsakar sjukdomar hos foster, barn och gravida bygger på studier från olika vetenskapsområden. Virus et bärs av bland annat vilda gnagare, som blir sjuka [3, 4]. Infekterade laboratoriemöss drabbas av fosterdöd och missbildningar [5]. Det finns en signifikant korrelation mellan gnagartäthet och exempelvis intrauterin fosterdöd, IUFD [6]. I flera pilotstudier har sammanlagt femton svenska och tre amerikanska fall av IUFD, tio fall av hydrocef alus och nio fall av anencefali undersökts. för att Ljunganvirus ens kan infektera människa saknas i oberoende studier [5]. Tomas Bergström jan@bergstrom.info Jan-Åke Liljeqvist båda vid virologiska laboratoriet, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg W. Zoonotic Ljungan virus associated with central nervous system malformations in terminated pregnancy. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol E-pub 2009 jan Tolf C, Ekström JO, Gullberg M, Arbrandt G, Niklasson B, Frisk G, et al. Characterization of polyclonal antibodies against the capsid proteins of Ljungan virus. J Virol Methods. 2008;150: Tapia G, Cinek O, Witsö E, Kulich M, Rasmussen T, Grinde B, et al. Longitudinal observation of parechovirus in stool samples from Norwegian infants. J Med Virol. 2008;80: replik: Gärna kritisk granskning men glöm inte helhetsperspektivet Ljunganvirus har påvisats med såväl immunhistokemi som PCR, och det finns en konstaterad skillnad mellan fall och kontroller [6-8]. Ljunganvirus replikerar i många olika celltyper, men virusmängderna är låga, och viruset verkar ha dålig effektivitet (det tillverkar relativt mycket virusprotein per infektiös partikel). Detta påverkar möjligheterna att påvisa Ljunganvirus med immunhistokemi och PCR. I väntan på ett ännu inte publicerat arbete om de monoklonala antikropparna har vi kortfattat beskrivit hur dessa reagenser karaktäriserats i de arbeten där de använts [6-8]. Sekvensinformation saknas från PCR-produkterna, vilket inte är helt oväntat när man diagnostiserar ett RNAvirus med få kopior. Två av 1110

40 !debatt och brev Foto: ljunganvirus.se»ljunganvirus replikerar i många olika celltyper, men virusmängderna är låga och viruset verkar ha dålig effektivitet.«tre patientstudier är retrospektiva, där val av organ för analys har styrts av vad som funnits tillgängligt.»beviskraven är höga vid så allvarliga misstankar. Men Ljunganviruset framstår dock som alltmer skyldigt...«ljunganvirus har, liksom flera av sina släktingar inom picornavirusfamiljen, tropism för endokrin vävnad, nervvävnad och muskelvävnad. Vi har funnit att Ljunganvirus är associerat inte bara med graviditetssjukdomar och diabetes utan också med neurologiska sjukdomar. Beviskraven är höga vid så allvarliga misstankar. Men Ljunganviruset framstår dock som alltmer skyldigt ju mer man granskar det. När en sjukdom misstänks vara orsakad av en infektion brukar processen börja med en hypotes följt av isolering av potentiellt etiologiskt agens, utveckling av diagnostiska verktyg, pilotstudie och därpå större studie. Vi befinner oss i sista fasen, aktiviteter pågår i olika delar av världen. Även Bergström och Liljeqvist är välkomna att ansluta sig. Bergströms och Liljeqvists kritiska granskning av en del av forskningen kring Ljunganvirus uppskattas, och förhopp - ningsvis har de nu fått några klarläggande svar. Men kritik mot att forskning uppmärksammas är svårbegriplig. Redaktionsledningen vid SVT:s Vetenskapsmagasinet bedömde uppenbarligen att allmänintresset hos de vetenskapliga fynden kring Ljunganvirus väger tyngre än den oro de kan orsaka. Bo Niklasson Apodemus AB och institutionen för medicinsk cellbiologi, Uppsala Universitet bo.niklasson@apodemus.se REFERENSER 1. Niklasson B, Espmark A, LeDuc JW, Gargan TP, Ennis WA, Tesh RB, et al. Association of a Sindbis-like virus with Ockelbo disease in Sweden. Am J Trop Med Hyg.1984;33(6): Niklasson B, Le Duc J. Isolation of the nephropathia epidemica agent in Sweden. Lancet. 1984;1(8384): Niklasson B, Heller KE, Schonecker B, Bildsoe M, Daniels T, Hampe CS, et al. Development of type 1 diabetes in wild bank voles associated with islet autoantibodies and the novel ljungan virus. Int J Exp Diabesity Res. 2003;4(1): Niklasson B, Nyholm E, Feinstein RE, Samsioe A, Hornfeldt B. Diabetes and myocarditis in voles and lemmings at cyclic peak densities induced by Ljungan virus? Oecologia. 2006;150(1): Samsioe A, Feinstein R, Saade G, Sjoholm A, Hornfeldt B, Fundele R, et al. Intrauterine death, fetal malformation, and delayed pregnancy in Ljungan virus-infected mice. Birth Defects Res B Dev Reprod Toxicol. 2006;77(4): Niklasson B, Samsioe A, Papadogiannakis N, Kawecki A, Hornfeldt B, Saade GR, et al. Association of zoonotic Ljungan virus with intrauterine fetal deaths. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2007;79(6): Samsioe A, Papadogiannakis N, Hultman T, Sjoholm A, Klitz W, Niklasson B. Ljungan virus present in intrauterine fetal death diagnosed by both immunohistochemistry and PCR. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2009;85 (3): Niklasson B, Samsioe A, Papadogiannakis N, Gustafsson S, Klitz W. Zoonotic Ljungan virus associated with central nervous system malformations in terminated pregnancy. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. E-pub 2009 Jan

41 ! debatt och brev Rätt om kostnader för hudcancer! Vi vill komma med ett tillrättaläggande angående en uppgift om kostnader för hudcancer som fanns i vår artikel i Läkartidningen 39/2008, sidorna ,»Nevus eller malignt melanom? Rätt kompetens vid dia gnostik ger lägre kostnader«. I skrivande stund var vi medvetna om att dåvarande Statens strålskyddsinstitut (SSI) lagt ett uppdrag på Inger Rosdahl och medarbetare att kartlägga kostnader för hudcancer. Vi hade fått preliminära uppgifter från SSI, som talade för cirka 2 miljarder kronor i totala sjukvårdskostnader i landet. Även om vi tyckte att denna siffra var hög citerade vi SSI:s rapport från år 2007.»En samordnad hudcancerprevention föreslås för att på sikt minska incidensen...«den fullständiga rapporten om kostnader för hudcancer fick vi kännedom om först efter det att vår egen artikel publicerats [1]. Rapporten visar en total kostnad motsvarande 1,25 miljarder kronor orsakade av hudcancer, vilket fortfarande är en hög siffra. Vid jämförelse av antal nevusexcisioner ser man en tydlig skillnad mellan de båda rapporterna. Tinghög och medarbetare utgick från Linköpingsregionen och extrapolerade till landet i helhet. I en preliminär rapport över kostnader för hudtumörer redo - visades för höga totala kostnader, men även den korrekta siffran på 1,25 miljarder kronor är för hög, menar författarna. Foto: Cancerfonden och Jan Lapins, Karolinska Universitetssjukhuset. Lindelöf och medarbetare utgick från Stockholmsregionen. Excisionsintensiteten förefaller vara cirka 2,5 gånger högre i Stockholm. Kostnader för nevusexcision blir av denna anledning högre i Stockholm. Till detta kommer den relativt stora andelen nevusexcisioner på sjukhus och av privata vårdgivare, som båda får en högre ersättning än vårdcentraler. Detta tillsammans kan förklara varför kostnader i Stockholmsregionen är högre. Båda rapporterna pekar på hudtumörer som ett hälsoekonomiskt problem. I Sverige ökar för närvarande skivepitelcancer i huden mest av alla maligna tumörer, följt av malignt hudmelanom. Ökningstakten har eskalerat det senaste decenniet. Till detta kommer stora mängder basaliom och förstadier till hudcancer. Totalt registrerades över invasiva och premaligna hudtumörer, enligt statistik över cancerincidensen i Sverige år 2007 från Socialstyrelsens epidemiologiska centrum. Hudcancerproblemet har nu uppmärksammats i den nyligen offentliggjorda nationella cancerstrategin (En nationell cancerstrategi för framtiden, Statens offentliga utredningar 2009:11). En samordnad hudcancerprevention föreslås för att på sikt minska incidensen, som huvudsakligen tillskrivs UV-strålningen. Rapporten av Tinghög och medarbetare har varit betydelsefull för cancerstrategins satsning på prevention. Vår egen artikel har också fått genomslag genom att den signalerar betydelsen av ökade kunskaper för identifiering av de nevi som kan utgöra förstadier till melanom och därmed bör avlägsnas ur preventivt syfte. Onödiga nevusexcisioner medför för närvarande höga onödiga kostnader. Bernt Lindelöf överläkare, professor MARI-ANNE HEDBLAD överläkare; båda hudkliniken Penicillin V förstahandsval vid infekterade kattbett! I Läkartidningen nr 6/2009 kommenteras det HSANärende 3174/08 där en kollega fått en varning för att han behandlat en patient med infekterat kattbett med flukloxacillin Ulf Hallum, sakkunnig i allmänmedicin hos HSAN, har i stället skrivit att amoxicillin/klavulansyra är lämplig behandling vid infekterade kattbett. Åren genomfördes en prospektiv studie av patienter med infekterade kattbett på 3 akutmottagningar i Stockholm; Karolinska/Solna, Karolinska/ Huddinge och Södersjukhuset, sammanlagt 79 fall av infekterade kattbett. Pasteurella multocida isolerades från sår eller ledvätska i 70 procent av fallen, Staphylococcus aureus fanns endast hos 2 patienter. Ingen specifik stafylokockbehandling gavs, och dessa patienters sår läkte ändå. Samtidigt togs odlingar från munhålan hos 38 av de bitande katterna, och från 80 procent av katterna isolerades Pasteurella multocida. I inget fall isolerades Staphylococcus aureus. Flukloxacillin och klindamycin är overksamma mot Pasteurella multocida, och att ordinera dessa läkemedel är Ulrik Ringborg professor, Cancer Centrum Karolinska; samtliga Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm ulrik.ringborg@karolinska.se REFERENSER 1. Tinghög G, Carlsson P, Synnerstad I och Rosdahl I. Samhällskostnader för hudcancer samt en jäm - förelse med kost naderna för vägtrafikolyckor. Linköping University Electronic Press cmt/2007/005/ det vanligaste felet vid behandling av infekterade kattbett. Perorala cefalosporiner och erytromycin har Det är inte nöd - vändigt med bred behandling vid majoriteten av infekterade kattbett. också dålig effekt på Pasteurella multocida. Vi anser däremot att det inte är nödvändigt med så bred behandling som amoxicillin/klavulansyra vid majoriteten av infekterade katt bett eftersom Staphylococcus aureus-infektion är ovanlig. Penicillin V är i de flesta fall tillräckligt som behandling av infekterade kattbett. Katarina Westling med dr/överläkare infektionskliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge Katarina.Westling@karolinska.se Christina Jorup docent/överläkare infektionsenheten, Södersjukhuset REFERENS 1. Westling K, Farra A, Cars B, Gerber Ekblom A, Sandstedt K, Settergren B, et al. Cat bite wound infections. A prospective clinical and microbiological study at three emergency wards in Stockholm, Sweden. J Infect. 2006;53(6):

42 !debatt och brev Konst och psykiatri! Överläkare Eberhards upprördhet över Konstfackelevens spelade psykos är begriplig ur perspektivet att den avslöjat hur svårt det är för även psykiatriskt utbildade att skilja det normala från det psykiskt sjuka. Tilltaget kan jämföras med det som me - di cinarna Gyllensten och Greitz gjorde när de en kväll satte ihop ordlekar, och under pseudonym med titeln Camera obscura fick alstret publicerat av Bonniers och högaktningsfullt recenserat av litteraturkritikerna. Eller då emballaget till ett konstverk av misstag hängdes upp i stället för verket men ändå bedömdes som intressant och fullvärdigt av konstkritikerna. Skillnaden mellan vad som anses som konst respektive icke konst är lika subtil och subjektiv som skillnaden mellan psykiskt frisk och sjuk. Eberhard har blivit bekant som högljudd häcklare av den svenska så kallade trygghetsnarkomanin. Vi känner igen det från omvärldens hån då vi införde säkerhetsbälten och billjus på dagtid. Inför den katastrofala nedrustning av psykiatrin som skett de senaste decennierna har emellertid han och hans kollegor varit betydligt mindre högljudda fastän de rätteligen borde ha ylat som hundar dag och natt över vårdsituationen för dessa de mest sårbara och utsatta i det svenska samhället, de psykiskt sjuka medmänniskorna. Om det som Anna Odell gjort är konst eller inte kan åtminstone inte jag uttala mig om på detta stadium men att hon ska dömas efter fyra åtalspunkter sedan Eberhard och kollgor ropat på polis och åklagare när deras egen trygga borg ifrågasatts, det vill jag uttala mig å det skarpaste mot. Att det inte är någon konst att få psykiat riskt utbildad personal att ta till de allra grövsta behandlingsmetoderna, tvångsmedicinering och tvångsbälte, på en psyk iskt frisk människa borde oroa inte bara dr Eberhard. Sven Britton professor, infektionssjukdomar, forskningsansvarig för baslinjestudien över Stockholms intravenösa otrygghetsnarkomaner sven.britton@yahoo.com replik Odells tilltag säger inget om psykiatrin! Sven Britton tycker att psykiatrins företrädare ska vara upprörda över nedrustningen av psykiatrin. I detta håller jag med honom. Att han sedan använder Anna Odells»konstinstallation«som grund för den uppfattningen är mer diskutabelt. Att människor kan spela galna är ingen nyhet. I detta fall var det emellertid inte ens det som var intressant. Om det kommer in en människa som slåss och spottar på personalen och som aktivt försöker skada sig själv undrar jag ödmjukt hur Sven Britton anser att man skulle agera. Alternativet skulle ju vara att åtta personer höll fast henne i flera timmar. Något som skulle skadat henne och personalen illa. Den enda slutsatsen man kan dra av hennes»konstverk«är att vi (trots trygghetsnarkomanin i landet, som Britton försöker häckla mig för att ha uppmärksammat) lever i ett bra samhälle. I många andra samhällen skulle Anna Odells tilltag lett till att hon skadat sig svårt. Så vare sig det är konst eller inte så säger det absolut ingenting om psykiatrin. Och det gör inte Sven Britton heller. David Eberhard överläkare, NoA-teamet, Psykiatri Nordöst, Danderyds sjukhus, tidigare chef på Stockholms läns psykiatriska akutmottagning david.eberhard@sll.se 1113

43 ! debatt och brev Visst kan vi göra något om vi vill! Jan Halldin har i två artiklar lyft hemlöshetsproblematiken. Ett mycket bra F örra året var hemlösa i Stockholms Stad, av dessa var drygt 400 akut hemlösa; det vill säga bodde på härbärgen eller var uteliggare. Hemlösheten har blivit ett naturligt inslag i gatubilden, ett normaliserat tillstånd av utanförskap. Sam tliga partier i Stockholm bär ansvar för detta. Det är helt uppenbart att högermajoriteten på alla sätt förvärrar situationen för hemlösa i Stockholm genom utförsäljningen av allmännyttan och en bostadspolitik som både nationellt och lokalt slår mot allmännyttan och hyresrätten. Tror ni att den som varit missbrukare och hemlös får! Det känns glädjande att mina debattartiklar om hemlöshetsproblematiken i Stockholm [1, 2] besvarats i - bland annat psykiatri och folkhälsa i Stockholms län [3], vice ordförande i social och arbetsmarknadsnämnden i Stockholms stad. Samtidigt som båda författarna vill göra något åt hemlöshetssituationen i Stockholm har de olika synpunkter på hur detta ska gå till, delvis utifrån olika politiska ansvarsområden. Jag sympatiserar med det utgår från Stockholmsvänsterns budgetförslag för att på fem år ta bort hemlösheten i Stockholm. Till de viktigaste hör tillskapandet av 500 lägenheter per år i fem år för hemlösa plus 100 lägenheter i stödboenden per år för hemlösa med psykisk problema- stärka vårdinsatserna för de redan hemlösa genom att skapa en större hemlöshetsklinik gemensam för Stockholms läns landsting och Stockholms stad. Skulle Stockholmsvänsterns förslag gå igenom behöver vi inte någon särskild hemlöshetsklinik i Stockholm om fem år då hemlösheten vid denna tidpunkt är avskaffad. Nu tror jag kanske inte att det går att helt avskaffa hemlösheten på så kort flytta in i en bostadsrättsförening? Det görs en mängd bra saker för de hemlösa i Stockholm av både kommunen, landstinget och frivilligorganisationerna. Trots det minskar hemlösheten inte mer än marginellt. Så har det varit alldeles för länge. Vi som lever år 2008 borde väl se hemlösheten som en väldigt märkvärdig företeelse. Ska vi i en modern, mycket ekonomiskt stark stad, ha hem lösa varav 400 uteliggare? Ska vi ha en acceptans för misären? Eller ska vi sätta oss ned och göra något? Stockholmsvänstern har i sitt budgetförslag för Stockholms stad 2009 lagt upp en 5-årig plan för att avskaffa hemlösheten. Genom en tydlig stadsövergripande plan med tydliga årsmål och stora satsningar ska Stockholm på 5 år ta bort hemlösheten. Här är några av förslagen: och ungdomar i riskzon så att de inte hamnar i utanförskap. hemlösa under fem år lägenheter i stödboenden per år för hemlösa med psykisk problematik. vill + arbete i sociala kooperativ. givning. till alla hemlösa. stadsdelsnämnderna för att stoppa vräkningar och nyrekrytering. ingen ung vuxen ska placeras på härbärgen. tid, men med förenade och samverkande insatser tror jag att vi kraftigt kan minska den. ten och se till att inga nya hemlösa rekryteras behövs inom Stockholms län en satsning från den ordinarie hälso- och sjukvårdens sida på främst psykiatri och beroendevård. sociala kooperativ som har en klar och tydlig inriktning. av barnfamiljer och äldre. satsa på andra boenden. Vi i vänstern vill också göra en brukarundersökning bland hemlösa, för att göra de hem- som grund vill vi bilda en referensgrupp med hemlösa, frivilligorganisationer och politiker från samtliga partier. Det kan inte vara så svårt att ge ett värdigt liv till personer, det är fullt möjligt att avskaffa hemlösheten, bara viljan finns. Och den viljan borde vara självklar. KARIN RÅGSJÖ (V) vice ordförande i socialoch arbetsmarknadsnämnden ragsjo@telia.com replik: Endast övergripande politiska beslut kan minska hemlösheten Antalet slutenvårdsplatser inom både allmänpsykiatri och beroendevård har sjunkit till en orimligt låg nivå även förra året fick tolv nya vård- inte mitt förslag att till att börja med i Stockholms län inrätta ett par dygnet-runtöppna mottagningar för psykiskt sjuka och missbrukare, och att till varje sådan koppla en akutavdelning [2]. Det har numera nästan blivit ett slags mantra för en del politiker att inte öka antalet slutenvårdsplatser. Detta trots att Sverige i jämförelse med andra europeiska länder redan 2004 hade lägst antal vårdplatser per invånare [4]. ske en ökad samordning mellan vårdgivare och nämner att»kring psykiatri- och beroendeproblematiken ska samverkan med kommunernas socialtjänst förtydligas«, vilket är viktigt och sannolikt har sin grund i landstingsrevisorernas kritiska rapport [5]. 1114

44 !debatt och brev»jag ser stora risker med en mängd olika oftast privata vårdgivare som konkurrerar om resurserna...«illustration: Airi Illiste»eftervård på härbärgen för personer som har skrivits ut från sjukhus är också en möjlighet«. Jag anser att det vore olyckligt om hemlösa efter en sjukhusvistelse skulle tvingas ut på gatan igen och bo på hängande att de snart är tillbaka i samma situation som före sjukhusintagningen. mellan olika vårdgivare som framför allt en fråga om idéer och verksamhetsutveckling«. Hon vill därför ha fler fristående vårdgivare inom psykiatrin. Hon nämner att»inom beroendevården har den fristående vårdgivaren som finns i vårt län gjort ett gott arbete med en tidigare mycket problemtyngd landstingsdriven verksamhet«. Jag utgår ifrån att den fristående vård- Jag ser stora risker med en mängd olika oftast privata vårdgivare som konkurrerar om resurserna, det vill säga pengarna, speciellt när det rör sig om utsatta grupper som hemlösa, psykiskt sjuka, missbrukare med flera, grupper med ofta många sammansatta och sammanvävda patienter med avgränsbara och okomplicerade behov prioriteras medan de svårast sjuka och utsatta lämnas därhän, vilket beställarna kan ha svårt att upptäcka. Det som jag främst har kri- - vata vårdgivare inom primärvården i Stockholms läns landsting för är de mångmiljonvinster som en del av vårdgivarna förutom sin lön kunnat ta ut [6]. Detta har kunnat ske genom att vissa läkare och andra vårdarbetare samtidigt kunnat vara både vårdgivare och aktieägare i det privata vårdbolaget. Detta strider mot gängse vårdetik och blir speciellt farligt då dessa vårdgivare kan lockas att i sitt patientarbete än mer se till sina egna ekonomiska vinstintressen. Vinster i vården kan jämföras med de bonusar som fram till nu betalats ut till exempelvis bankchefer och chefer valtar våra bankmedel och pensionspengar. Vinster i vården borde därför inte utbetalas till enskilda vårdgivare utan alltid återinvesteras i vården, speciellt som pengarna kommer från våra gemensamma skattemedel. Sammanfattningsvis tycker jag att vårdcentralen Hållpunkt och andra resurser för hemlösa i Stockholm är nödvändiga och bra verksamheter. Det är också bra att samverkan mellan olika vårdgivare förtydligas. Däremot är jag något tveksam till att satsa på en ännu större hemlöshetsklinik för dem som redan är hemlösa. Det finns en risk för att de hemlösas utanförskap då ännu mer befästs. ar riktade till hemlösa måste den ordinarie vården stärkas, för att förebygga att personer med psykisk sjukdom och beroendeproblematik blir hemlösa på grund av sjukdom. Det är viktigt att personal som har längre tids erfarenhet av att arbeta med hemlösa exempelvis på Hållpunkt och på enheten för hemlösa får till uppgift att implementera sina kunskaper och erfarenheter till bland annat vårdcentraler, psykiatriska kliniker, beroendevård och social- nämnda enheter får däri genom dels ett större ansvar, dels en större kunskap för att förhindra att deras klienter hamnar i hemlöshet, och också för att handlägga problem hos klienter som tagit sig ur hemlösheten. pelvis i vissa stadsdelar och i vissa förortskommuner, bör man överväga att inrätta speciella socialläkarteam för att bevaka de mest utsatta gruppernas situation [7]. Den viktigaste insatsen för att minska och så småningom avskaffa hemlösheten är förebyggande åtgärder och REFERENSER 1. Halldin J. Dags att få bukt med hemlösheten i Stockholm. Läkartidningen. 2009;106: Halldin J. Åtgärdspaket mot hemlöshet. Läkartidningen. 2009;106: Nu stärker vi vården för hemlösa i Stockholm. Läkartidningen 2009;106:872. antal vårdplatser i Europa. åtgärder som gör att hemlösa detta krävs övergripande politiska beslut inom främst bostads-, socialtjänst- och sjukvårdspolitikens områden. Det är också nödvändigt med samverkan mellan politiker i Stockholms stad och i Stockholms läns landsting. Jan Halldin leg läkare, med dr, Danderyd jan.halldin@gmail.com Läkartidningen. 2007;104: Vården för hemlösa multisjuka 10/2008. Stockholm: Landstingsrevisorerna; aspx?id= Halldin J. Har pengarna blivit viktigare än etiken? Läkartidningen. 2007;104: i utsatta områden. Läkartidningen. 2008;105:

45 ! debatt och brev Dunkelt om uppskattad GFR! Anders Kallner framför [1] att kreatininets utsöndringshastighet är en surrogatvariabel för glomerulär filtrationshastighet (GFR). Detta är knappast korrekt. Vid stabil njurfunktion, oavsett nivå, är kreatininnivån i plasma konstant, och utsöndringshastigheten måste därför alltid matcha produktionshastigheten i musklerna (annars skulle kreatinin ackumuleras och plasmanivån följaktligen inte längre vara konstant). Utsöndringshas - tigheten förblir alltså densamma även om GFR förändras inom vida gränser. Om något är kreatininets utsöndringshastighet därför en surrogatvariabel för muskelmassa. Detta är inte det enda man kan invända mot i artikeln. Ett av artikelns huvudbudskap är att en ekvation som skattar GFR från ett kreatininvärde måste»neutralisera«den ökning av kreatinin som sker med ökande ålder. Om jag förstått saken rätt innebär detta att ett e-gfr inte skulle reflektera den åldersbetingade nedgången i njurfunktionen; ett märkligt anspråk på en variabel som syftar till att uppskatta just njurfunktion! Kallner visar i artikeln utifrån ett stort patientmaterial att förändringen med ålder för e-gfr är mer uttalad än motsvarande förändring för plasmakreatinin. Anledningen är förstås att äldre har mindre muskelmassa, varför ett givet kreatininvärde indikerar ett lägre GFR för en äldre individ. På vilket sätt är detta ägnat att förvåna? MDRD-ekvationen liksom Lund Malmö-ekvationen [2] konstruerades för att från ett kreatininvärde skatta GFR, med iotalamatclearance respektive iohexolclearance som referens. Som sådant måste det givetvis reflektera även den åldersrelaterade sänkningen av GFR. Kreatininets utsöndringshastighet är en surrogatvariabel för muskelmassa, inte för GFR. Det är lättare att hålla med om att osäkerheten i ett kreatininresultat är numeriskt lägre än för ett e-gfr skattat ur detta, till exempel med MDRD-ekvationen. Men detta är också ett exempel på den klassiska jämförelsen mellan äpplen och päron. Eftersom kreatinin beställs med det enda syftet att ge upplysning om GFR vore det väl mer rättvist att jämföra ett antal skattningar av GFR utan respektive med hjälp av MDRDekvationen? Osäkerheten ligger ju inte i kreatininmätningen i sig, inte heller i variablerna ålder och kön, som båda torde kunna skattas med godtycklig noggrannhet. Problemet ligger i att kreatinin, med sitt välkända beroende av muskelmassa, är svårtolkad i termer av njurfunktion, speciellt kreatinin hos kvinnor [3]. Den tolkningshjälp som MDRD och andra ekvationer erbjuder genom att väga in surrogatvariabler för muskelmassan, till exempel ålder och kön, är långtifrån per fekt men i genomsnitt bättre än en skattning utförd på»fri hand«[4]. Artikeln diskuterar också MDRD-ekvationens matematiska form. Eftersom ingående variabler har ojämna exponenter hävdas att resultatet måste betraktas som dimensionslöst. Detta är för mig obegripligt. Litteraturen vimlar av beräkningar baserade på multipel regres sion och andra statistiska tekniker där resultatet logiskt kan tillskrivas en enhet trots olika manipulationer av ingående variabler. Kallner ger för övrigt själv ett utmärkt exempel, genom Du Bois ekvation för beräkning av kroppsyta som begagnar sig av produkten av vikt och längd, var för sig upphöjda till ojämna exponenter. Är kroppsytan därmed dimensionslös? Vilken enhet bör resultatet ha om inte ytenheter? På samma sätt är det uppenbart att MDRD skattar den relativa filtrationshastigheten, i ml/min/1,73 m 2! Den verkliga GFR-mätning som i artikeln framhålls som enda framkomliga väg till upplysning om njurfunktionen syftar sannolikt på clearance av iohexol, eftersom direkt mätning av GFR inte är möjlig. De matematiska manipulationer som MDRD-ekvationen innebär är dock ett intet mot vad som krävs för att omvandla en iohexolkoncentration till en clearancesiffra (speciellt vid så kallad enpunktsbestämning [5]). Trots detta har vi inga betänkligheter mot att referera till resultatet som GFR, med adekvat enhet. Med tiden kommer vi att lära oss mer om vilka begränsningar som finns och utveckla metoder baserade på bättre ekvationer i kombination med andra markörer. Det mesta talar dock för att användningen av ekvationer för skattning av GFR baserat på kreatinin och/eller andra markörer, till exempel Cystatin C, har kommit för att stanna. Sten-Erik Bäck dr med sci, kemiska laboratoriet, Centralsjukhuset, Kristianstad stenerik.back@skane.se 1. Kallner A. Uppskattad GFR mervärde eller hägring?. Läkartidningen. 2009;106: Björk J, Bäck SE, Sterner G, Carlson J, Lindstrom V, Bakoush O, et al. Prediction of relative glomerular filtration rate in adults: new improved equations based on Swedish Caucasians and standardized plasma-creatinine assays. Scand J Clin Lab Invest. 2007; 67: Coresh J, Astor BC, Greene T, Eknoyan G, Levey AS. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis. 2003;41: K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39:S Jacobsson L. A method for the calculation of renal clearance based on a single plasma sample. Clin Physiol. 1983;3: REPLIK: Uppskattad GFR uppskattas inte!! Sten-Erik Bäcks inlägg är angeläget också i ljuset av de två artiklar som publicerats i Läkartidningen och som kritiklöst anammar egfr [1, 2]. Jag skriver inte [3] att S/Pkreatininkoncentrationen är en god surrogatstorhet för GFR utan att den är en dålig sådan. Clearance-begreppet innehåller en faktor som beskriver mängdflöde. Clear- ance bör uppfattas som mängdflödet över ett membran i relation till koncentrationen på primärsidan [4] det vill säga membranets genomsläpplighet. Det fordras en högre koncentration på primärsidan för att»filtrera«tillräckligt med substans. Mängdflödet är avgörande i bedömningen av glomerulär filtration men ersätts i algo- 1116

46 !debatt och brev ritmerna med ålder och kön, som i det korta perspektivet är konstanta! Utsöndringshastigheten motsvarar naturligtvis bildningen, annars vore vi snart kreatininstoder! The Kidney Disease Outcome Quality Initiative anger en beslutsgräns för alla åldrar (18 70 år), och för båda könen. Den gäller endast om algoritmen»neutraliserar«de fysiologiska förloppen. Det gör den inte [5, 6]. Ändå vill man globalisera dess användning [7]. Jag ger Bäck rätt i att MDRD inte är dimensionslös, det vill säga har dimensionen 1. Emellertid, dimension i fysik och kemi är heltal (undantag finns i elektricitetsläran). Vi kan inte förstå den dimension som en dimensionsanalys av MDRD ger. En bättre lösning vore därför»arbiträr enhet«. egfr är bara en kreatininkoncentration som genom en matematisk transformering givits ett numeriskt värde som påminner om GFR. Motsvarande gäller för övrigt också för omräkning av S/Pcystatin C till GFR! Man kan inte överföra populationsgrundade resultat på individer utan att erhålla en okontrollerad osäkerhet, och det finns utifrån samma skäl anledning att varna för förslaget att uttrycka HBA 1c -koncentrationen i mmol glukos per liter [8]. Om MDRD-eGFR verkligen avspeglade individens normerade GFR relativa är ett oklart begrepp skul- le individens aktuella GFR erhållas genom att multiplicera värdet med kroppsytan beräknad exempelvis enligt Du Bois. Men individen är bara beskriven i termer av ålder i MDRD! Därför blir det fel [3]. Kreatininkoncentration är ett dåligt diagnostikum men utmärkt för övervakning av njurfunktionen. Detta beror på den stora interindividuella men ringa intraindividuella variationen av koncentrationen i serum och plasma. Kreatininkoncentrationen blir inte en bättre markör genom att inverteras och multipliceras med några faktorer. Omräkningar enligt denna typ av algoritmer ger inte något utöver primärstorheten. Algoritmer som baseras på fysiologiska förhållanden, till exempel clearance, anjongap, har en annan legitimitet. Klinikern missleds genom påståendet att det är GFR man mäter, klinikern missleds också genom att den beräknade storheten uttrycks som normerad GFR. I egfr förloras information och introduceras en oförsvarlig Olof Wilander tillhör också forskningshistorien om mastceller osäkerhet i klassificering av njurfunktionen. Anders Kallner docent, f d överläkare, avdelningen klinisk kemi, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm anders.kallner@ki.se REFERENSER 1. Simonsson P. Nya svenska rekommendationer om njurdiagnostik Lär känna din patients GFR! Läkartidningen 2009;106(7): Heimbürger O, Bárány P. Välj rätt metod för beräkning av njurfunktion. Frågeställningen avgör vilken metod som bör användas. Läkartidningen. 2009;106(7): Kallner A. Uppskattad GFR Mervärde eller hägring? Läkartidningen. 2009;106(1): Kallner A, de Verdier C-H. The concept of clearance. Scand J Clin Lab Invest. 1982;42: Kallner A, Khatami Z. Does egfr improve the diagnostic capability of S-Creatinine concentration results? A retrospective population based study. Int J Med Sci. 2008; 5: Kallner A, Khatami Z. How does the MDRD Study equation compare with serum creatinine in routine healthcare? Anatomy of MDRD-eGFR. Scand J Clin Lab Invest. 2008;68(Suppl 241): K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classifica-tion, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39:S Sacks DB. Translating hemoglobin a1c into average blood glucose: Implications for clinical chemistry. Clin Chem 2008;54: ! Professorerna Gunnar Pejler och Gunnar Nilsson har skrivit en trevlig artikel om mastceller i Läkartidningen 12/2009, sidorna Till artikeln hör också en informativ faktaruta 2 med rubriken»svensk forskningshistoria inom mastcellsområdet«. Det är nog ett namn som saknas där. Vem var det som visade att mastcellerna lagrar och frisätter heparin? Erik Jorpes renade heparin ur leverextrakt. Därav namnet. Hans vän och forskarkollega Olof Wilander skrev 1938 en avhandling med rubriken»studien über Heparin«tryckt i Skandinavisches Archiv fur Physiologi, supplement 15. I avhandlingen visades det att heparin lagras i mastceller och frisätts (degranuleras) vid schock. Olof Wilander blir varje år aktuell för de läkare som tillhör Läkaresällskapet genom Läkardagarna i Örebro, där står det på annonsbladet»universitetssjukhuset Örebro, Wilandersalen«. Olof Wilande startade och utvecklade ett av landets första laboratorier i klinisk kemi, blev professor, överläkare och styresman (motsvarar ungefär dagens sjukhusdirektör) på centrallasarettet i Örebro, så småningom regionsjukhuset och till slut universitetssjukhuset. Erik Wilander professor, överläkare, avdelningen för klinisk cytologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala erik.wilander@akademiska.se 1117

47 ! kultur Redaktör: Gabor Hont Foto: Gabor Hont Kurslitteratur på svenska ger engelska titlar en match AKTUELLT ETT Kurslitteratur från Studentlitteratur, som Barbro Strömberg är stolt över. De klassiska läroböckerna i medicin, skrivna på svenska, blir fler och fler inom allt fler terapiområden. Svenska titlar används på bred front vid läkarutbildningens kurser och kan i dag ge engelska titlar en match. Förlaget som satsar mest målmedvetet just nu på utgivning av medicinsk kurslitteratur på svenska är Studentlitteratur i Lund. Utgivningen inom området medicin växer fortfarande och omfattar för närvarande 280 titlar. Den svenskspråkiga kurslitteraturen är bok- eller nätbaserad och är i de flesta fall anpassad främst för läkarnas grundutbildning, samt för läsare på AT- och ST-nivå. Det finns kursböcker och utbildningsmaterial på svenska även för den yrkesverksamma klinikern, där en och samma titel ofta kan användas på flera olika sätt: som kurslitteratur, som handbok, som uppslagsverk eller som repetitionsmaterial. Tanken bakom att ge ut kurslitteratur i medicin på svenska är att läroböckerna ska vara anpassade till svenska kursplaner och måldokument, säger Barbro Strömberg, förlagsredaktör på Studentlitteratur och ansvarig för förlagets medicinska utgivning. Särskilt i samband med läkarutbildningens kliniska moment är det väsentligt, enligt Barbro Strömberg, att den kurslitteratur som används är anpassad till de ramar som gäller i svensk hälso- och sjukvård, till exempel i fråga om lagar, riktlinjer, rekommendationer, terapitraditioner, läkemedelshantering och vårdorganisation. Läkarprogrammet är ju i högsta grad en yrkesutbildning och den ska ge de studerande kunskaper som de kan tillämpa direkt i yrkeslivet, tillägger hon. Förlaget Studentlitteratur startades på 1960-talet av studentkåren i Lund. Affärsidén var redan från början att satsa på avancerade läromedel på svenska för universitet och högskola. Studentlitteratur fick redan från början en ganska stor medicinsk utgivning anpassad främst för läkarutbildningen men även för sjuksköterske- samt sjukgymnastutbildningen. Det finns tre stora medicinska läroboksklassiker kvar från den tiden som sannolikt är bekanta för de flesta läkare och läkarstuderande. Det handlar om»dermatologi«av Alf Björnberg, Hans Rorsman och Anders Wahlquist, som kom ut 2007 i sjunde upplagan,»laurells Klinisk Kemi«av Peter Nilsson-Ehle (red), åttonde upplagan 2003 samt»matell Reichards Akutmedicin«av Johan Hulting (red), i nyutgåva I takt med ökande titelstock inom medicinutgivningen på Studentlitteratur kom allt fler titlar som Barbro Strömberg hoppas kan bli framtidens läroboksklassiker inom den svenska läkarutbildningen. Som exempel på sådana böcker, skrivna under senare år för läkarprogrammet, nämner hon»akut ortopedi«av Rolf Önnerfält och Jenny Önnerfält, 2008, andra upplagan,»allergi och annan överkänslighet«av Nils Eriksson och Gunilla Hedlin, 2001,»Allmänmedicin«av Steinar Hunskår (red), bearbe- 1118

48 ! kultur tad för svenska förhållanden av Birgitta Hovelius (red), 2007,»Barnmedicin«av Tor Lindberg och Hugo Lagercrantz, 2006, tredje upplagan,»cellbiologi«av Charlotte Erlanson-Albertsson, 2007, andra upplagan,»fysiologi«av Jan Lännergren m fl, 2007, fjärde upplagan,»grunderna i epidemiologi«av Anders Ahlbom, 2006, tredje upplagan,»global health«av Ann Lindstrand och Hans Rosling m fl, 2006,»Geriatrik«av Olof Dehlin och Åke Rundgren, 2007, andra upplagan,»perssons Kardiologi«av Jerker Persson och Martin Stagmo, 2007, sjätte upplagan,»kirurgi«av Bengt Jeppsson m fl, 2005, andra upplagan och»akut buk«av Lars-Erik Hansson, Flertalet av dessa titlar har genomgått upprepade revisioner för att hela tiden hållas aktuella i relation till kursprogram och krav från lärare och studerande inom läkarutbildningen, förklarar Barbro Strömberg. Varje läroboks huvudredaktör ansvarar tillsammans med kapitelförfattarna för fortlöpande bevakning av respektive ämnesområde. Nyheter inom forskningen liksom förändringar i klinisk praxis kan därigenom tas med i varje ny titel eller vid utgivning av nya uppdaterade upplagor. Böckernas huvudförfattare respektive redaktion är för det mesta professorer eller erkända och akademiskt meriterade specialister inom respektive ämnesområde. Såväl redaktörer som författarna har dessutom ofta mångårig erfarenhet av undervisning och handledning inom läkarutbildningens olika nivåer, berättar Barbro Strömberg. Som klassikerkandidater bland textböcker riktade främst till AT-, ST- samt yrkesverksamma läkare räknar Barbro Strömberg upp»medicinska magoch tarmsjukdomar«av Henry Nyhlin, 2008,»Reumatologi«av Lars Klareskog m fl (red) 2005,»Rehabiliteringsmedicin«av Jörgen Borg m fl (red), 2006,»Ryggmärgsskador«av Anders Holtz och Richard Levi, 2006,»Stroke«av Thomas Mätzsch och Anders Gottsäter, 2007 samt»urologi«av Jan-Erik Damber och Ralph Peeker (red) En titel som Barbro Strömberg är särskilt stolt över i 2008 års utgivning är textboken»radiologi«av Peter Aspelin och Holger Pettersson. Det är den första helsvenska boken inom ämnesområdet. Tidigare fanns en»nordisk lärobok i radiologi«, även den utgiven på Studentlitteratur, men i den utgåvan var såväl redaktion som författare valda från samtliga nordiska länder. Till den nya boken hör också webbsidor till hjälp för både läraren och den studerande. Under 2009 kompletteras också en trilogi som täcker in tre specialområden i stark beröring med varandra. Lärobokstriaden består av»neonatologi«av Hugo Lagercrantz, Lena Hellström-Westas samt Mikael Norman (red), 2008,»Obstetrik«av Henrik Hagberg, Karel Marsál och Magnus Westgren, 2008 samt»gynekologi«av Britt-Marie Landgren och Per-Olof Janson, Enligt Barbro Strömberg är alla de tre böckerna skapade för att svara mot läkarprogrammets nuvarande kursomfång, innehåll och examinationskrav samt för de aktivitetskrav som ställs på de studerande. Till titlarna hör även kompletterande resurser på internet och webbmaterial för undervisning och lärande. Gabor Hont AKTUELLT TVÅ Kurslitteratur från Liber några används i läkarutbildningen. Svenska bokserier och interaktiv tjänst anpassas till utbildningen Hos bokförlaget Liber står den svenska utgivningen av medicinska fackböcker också högt i kurs. Förlaget har redan en rad medicinska läroboksklassiker att förvalta och vidareutveckla. Sådana är till exempel titlarna»kirurgi«av Bertil Hamberger och Ulf Haglund,»Internmedicin«av Göran Berglund m fl och»psykiatri«av Jan-Otto Ottosson, samtliga i Libers så kallade punktbokserie (döpta efter omslagen). Förlaget fortsätter nu att bredda den medicinska utgivningen genom nya titlar avsedda för grundutbildningen, ST-läkare samt yrkesverksamma specialister, enligt förläggaren Bengt Fundin, ansvarig för den medicinska utgivningen på Liber. Han berättar att förlaget lägger ner omfattande redaktionellt arbete på granskning och pedagogisk utformning. Genom ett nära samarbete med framstående läkare, pedagoger och forskare har Liber i dag fler än 75 medicinska titlar i sin utgivning. Mot grundutbildningen kan bland annat nämnas populära läroböcker som»ortopedi«av Urban Lindgren och Olle Svensson,»Öron-, näs- och halssjukdomar«av Matti Anniko,»Neurologi«av Jan Fagius m fl och»traumatologi«av Sten Lennquist. För några år sedan kom också den första kompletta svenska läroboken i intensivvård sedan 1970-talet:»Intensivvård«av Anders Larsson och Sten Rubertsson. För ST-läkare och specialister har Liber i dag en växande utgivning av större heltäckande specialistböcker. Dessa känns lätt igen på de karakteristiska prickarna, och bland titlarna kan nämnas»endokrinologi«av Sigbritt Werner,»Diabetes«av Carl-David Aagardh m fl,»onkologi«av Ulrik Ringborg m fl och»njurmedicin«av Mattias Aurell och Ola Samuelsson. Som ett praktiskt stöd för läkare på akutmottagningarna ger Liber även ut en serie handböcker skrivna av Sveriges främsta specialister, till exempel»akut medicin«av Lars Lind m fl och»akut kirurgi«av Johannes Järhult och Miden Melle. I kommande titlar som riktar sig både till färdiga läkare och till läkare under utbildningen presenterar vi också aktuella och viktiga etiska frågor, berättar Bengt Fundin. Han nämner böckerna»döden är förhandlingsbar«av Torbjörn Tännsjö och»medicinska etikens ABZ«Niels Lynöe. Bengt Fundin tillägger att förändringar i den svenska läkarutbildningen gör att förlagen ständigt måste förbättra anpassningen av den medicinska litteraturen till den moderna pedagogiken som tillämpas på svenska högskolor och universitet. Viktigt är till exempel att följa de nationella»core curriculum«som gemensamt tas fram för de olika kliniska momenten på utbildningen. I dag används till exempel i stor utsträckning patientfall både i undervisningen och i examinationen. Syftet är att bättre förankra hos studenterna tillämpningen av de nyinhämtade kliniska kunskaperna, säger Bengt Fundin. För att tillgodose dessa önskemål och krav har Liber tagit fram en interaktiv tjänst,»e-labbet«, som på sikt kommer att kopplas till alla de större medicinska läroböckerna. Först ut är den nya upplagan av läroboken»kirurgi«som släpps lagom till terminsstart i augusti i år.»e-labbet«innehåller ett stort antal interaktiva kunskapstest och verklighetsbaserade patientfall som ger studenten möjlighet att analysera problem och fatta egna beslut. Gabor Hont 1119

49 kultur recensioner Vart har den enskilde forskaren tagit vägen? Kreativa kunskapsmiljöer i bioteknik. En studie av svenska forskargrupper i akademin och industrin. 126 sidor. Författare: Sven Hemlin. Förlag: Nordic Academic Press; ISBN Recensent: Lars Sjöstrand, överläkare, Beroendecentrum, Stockholm. Modern forskning inom biomedicin och bioteknik, ja merparten av all naturvetenskaplig forskning, tillkommer genom grupprocesser. Den ensamme författaren till en vetenskaplig artikel eller en monografi tillhör det förflutna. I vår tid handlar det i stället om författarkollektiv, där den enskilda forskningsinsatsen är omöjlig att spåra. Under sådana omständigheter är det naturligt att kreativitet inte längre uppfattas som ett intrapsykiskt fenomen hos en enskild individ, utan som ett utflöde av processer som uppstår i samspelet mellan individer och deras omgivning. Att söka kartlägga de fysiska och sociala faktorer som bidrar till en kreativ miljö förefaller därför mer relevant i detta sammanhang än att fokusera på djuplodande psykologisks analyser av den kreativa processen hos framstående forskarpersonligheter. Åtminstone är detta en reflektion man kan göra av det föreliggande arbetet. Sven Hemlin, docent i psykologi vid Handelshögskolan i Göteborg, presenterar en studie om den sociala och fysiska kunskapsmiljön för forskningsgrupper inom bioteknik på svenska universitet och företag. Metoden som valts för undersökningen inkorporerar såväl enkäter som personliga intervjuer. En jämförelse görs mellan de forskargrupper som verkar inom universitet och de som verkar på kommersiellt inriktade bioteknikföretag. Dessutom jämförs också två klasser av forskargrupper inom universitet: de som författaren betecknar som excellenta och de som betecknas som mindre excellenta. Den sistnämnda kvalitativa indelningen baserar sig på utomstående bedömningar av forskningsresultat samt mängden producerade studier i internationellt högt skattade vetenskapliga tidskrifter. Definitionen på kreativitet: En idé eller ett slutresultat som har värderats som nytt och användbart. Studien bygger på gedigen empiri. Från metodologisk synpunkt finns inget att anmärka på annat än att de slutsatser som författaren når fram till har en alltför allmän karaktär: En kreativ forskarmiljö kännetecknas bland annat av ett öppet respektfullt gruppklimat med god atmosfär, samt att ledarskapet stödjer och förmår ge återkoppling på idéer. Det måste skapas utrymme för kontakter inom ett forskningsområde genom resor, deltagande i konferenser, besök och inbjudningar av forskare utanför den egna gruppen. Både den enskilde forskaren och forskningsledaren måste ha en»stark förankring i frontnära universitetsforskning eller av forskare i företagsgrupper med frontforskning«. Intressantast är dock de skillnader som påvisas mellan de mer»fria«universitetsanknutna forskargrupperna och de kommersiella företagsbaserade grupperna. Beträffande de sistnämnda finns en del data som talar för att den kommersiella inriktningen är hämmande för forskning. Inom bioteknikföretagen finns en större grad av slutenhet mot omgivningen och forskarna upplever sig själva som mindre fria jämfört med universitetsgrupperna. Samtidigt upplever forskarna i företagsgrupperna ett större behov av ett utbyte med universitetsgrupperna än vice versa. Eftersom det kommersiella inslaget i modern forskning tenderar att öka, är dessa resultat av Hemlins studie tankeväckande. Hur resultaten av Hemlins studie ska konkretiseras och få genomslag i praktiken är inte klart för mig. Enligt min mening hämmas hans studie av att det individcentrerade perspektivet spelar en alltför underordnad roll. När en forskargrupp analyseras måste man förr eller senare nå fram till det grundelement som konstituerar gruppen, nämligen den enskilde forskaren, och jag antar att det är på den nivån skillnader i kreativitet mellan forskargrupper ytterst uppstår. Men sådana aspekter på forskning är säkert svårstuderade med den metodik som Hemlin har valt, och det är säkert svårt att finna alternativa metoder för studiet av kreativitet som belyser forskningsprocessen med utgångspunkt från individen. Kanske hade en mer processinriktadansats inriktadpåfältstudier av enskilda forskningsprojekt och deras upprinnelse hos individer och implementering i forskargrupper samt utvecklingen till publicering av forskningsresultat gett en fylligare bild av huren kreativmiljöuppstårgenom interaktionen mellan individ och grupp. Till slut är gränserna satta av att Hemlins studie riktar fokus på miljön vilket också titeln på hans studie ger vid handen och inte på den enskilde forskaren. Litterära reflektioner över livets ytterligheter Nåd och nöd. 147 sidor. Författare: Bengt Lagerkvist. Förlag: Mandatus bokproduktion; ISBN Recensent: Carl Lindgren, med dr, Stockholm. Som läkare, och kanske särskilt som barnläkare, tvingas man ofta uppleva och hantera nöd i olika former. Men av och till upplever man förvisso även nåd och lättnad. Nöden kan förefalla både mer kontextbunden och konstant över tid, medan nåden glimmar till mer oväntat och i kortare sekvenser. Den kan vi uppleva när en livsavgörande åtgärd bär frukt, när en hjälpande hand från en kollega sträcks fram, eller när vi nås en oväntad hälsning från en tidigare patient. Bengt Lagerkvist, pensionerad barnläkare och författare, har mångårig erfarenhet av såväl nöd som nåd. Han delar nu med sig av sina upplevelser och reflektioner över dessa livets ytterligheter. Den första delen av boken utgörs emellertid av sex populärvetenskapliga essäer över historiska personer. Dessa har tidigare publicerats i denna tidskrifts kultursektion under åren och utgör nästan halva bokens omfång. Här diskuteras hur de historiska gestalternas personligheter och särdrag kunde ha renderat dem en medicinsk diagnos om de levt i dag. Vi möter den djupt kunnige och erfarne 1120

50 kultur klinikerns tankar i saklig men lättillgänglig framställning. Till sitt innehåll och sin stil är essäerna med naturlighet påtagligt skilda från de resterande femton kortnovellerna. Dessa presenteras i två skilda delar med rubrikerna»behov, bistånd och död«respektive»glimtar från vården, om barn och bosnisk kultur«. Upplevelser från sitt arbete som biståndsarbetare i Bosnien-Hercegovina har Lagerkvist tidigare beskrivit i boken»maybe Airlines«. Tematiken i kortnovellerna rör sig mellan beskrivningar och erfarenheter från den svenska barnssjukvården och från det internationella hjälparbetet. Några av betraktelserna har även lästs upp i Sveriges Radios programserie»tankar för dagen«. Lagerkvist beskriver såväl hur han ställts inför dramatiska medicinska akutfall som hur han varit delaktig i mer stillsamma föräldrasamtal som lett till en plötslig självinsikt. Tidigare patienter dyker upp utanför sitt traditionella sammanhang och leder till reflektioner kring vårdens visioner och verklighetens begränsningar. Det lilla och det stora perspektivet blandas friskt. Skilda ämnen som till exempel rösträtt för barn, hur man plötsligt kan få rollen som privat kurir för läkemedel eller hur man snabbt ersätter en havererad bil för fältarbete under kriget i Bosnien behandlas med samma känslomässiga engagemang. Konkreta upplevelser och erfarenheter filtreras genom författarens känslomässiga raster till personliga reflektioner över mänsklig svaghet och styrka både egen och andras. Bland de i huvudsak dokumentära beskrivningarna dyker det oväntat upp ett par mer poetiska noveller med mer metafysiskt anslag. Här visar författaren prov på litterär gestaltning med en stilistisk spännvidd få förunnad. Uppdelningen av novellerna i två separata avdelningar kan dock förefalla något konstruerad, och motiveras väl i huvudsak av texternas olika omfång. Det blir således sammantaget en något asymmetrisk litterär triptyk, som hade vunnit på en mer sammanhållen struktur begränsad till novellens form. Att i skriftlig form dokumentera tankar och upplevelser från vården, kanske särskilt i situationer av gnagande tvivel på riktigheten i fattade beslut, kan ha en rent terapeutisk effekt en form av egen debriefing. Lagerkvists bok borde mana fler av oss till efterföljd. Vetenskap förklarad med skönhet i språket The Oxford book of modern science writing. 395 sidor Författare: Richard Dawkins. Förlag: Oxford University Press, ISBN Recensent: Joar Svanvik, professor i kirurgi, Linköping. Oxfordprofessorn Richard Dawkins har valt ut material publicerat av stora forskare och Nobelpristagare under talet. Författaren har en professur i»public understanding of science«och detta är en bok som han kanske pliktskyldigt har givit ut i sitt specifika ämne. Entusiasmen är dock stor och smit- 1121

51 kultur tande. Han samlar texter från olika forskare som till del stödjer hans egna teorier uttryckta i»the Selfish Gene«,»The Blind Watchmaker«,»The Ancestor s Tale«och»The Good Delusion«där den senare är utmanande ateistisk. I sina tidigare böcker är Dawkins analytisk och knivskarp, ibland bombastisk, men här ljuder texten mer öppen. Han citerar inte bara forskare inom utvecklingslära och biologi utan också inom teoretisk fysik. Hans intresse tycks balansera mellan författarnas ämne och deras sätt att uttrycka sig med skönhet i enkla termer, aforismer, och med allegoriska exempel så att man med hjälp av kända föreställningar kan ana hur komplexa skeenden egentligen hänger ihop. En poesi byggd på vetenskap, om vad, hur och varför. Det är lätt att ta upp exempel som uppenbarligen har fascinerat Dawkins. Nedan finns ett axplock. Colin Blakemore, neurobiolog i Oxford, följer en foton från solens yta till retina hos en människa:»all the richness of our visual perceptions, all the information needed to recognise a grandmother s face, comes from those tiny cells in the retina that know nothing but the number of photons hitting them.«nicholas Humphrey, psykolog i London, diskuterar medvetande och hur det kan tänkas växa fram under en människas första år. Han tar som liknelse en orkester som samlas. Musikerna förbereder sig, stämmer sina instrument:»the noise from the stage is a medley of single notes and snatches of melody, out of time, out of harmony. Who would believe that all these independent voices will soon be working in concert under the conductor to create a single symphony.«albert Einstein om att»förstå«:»when we say that we have succeded in understanding a group of natural processes, we invariably mean that a constructive theory has been found which covers the processes in question.«steven Weinberg, amerikansk nobelpristagare i fysik, skriver om teorier inom fysiken:»there is another quality besides simplicity that can make a physical theory beautiful it is the sense of inevitability that the theory may give us. In listening to a piece of music or hearing a sonnet one sometimes feels an intense aesthetic pleasure at the sense that nothing in the work could be changed, that there is not one note or one word that you would want to have different.«den amerikanske fysikern John Archibald Wheeler, som myntade uttrycket»svarta hål«, skriver apropå verkligheten:»i suggest that we may never understand this strange thing, the quantum, until we understand how information may underlie reality. Information may not be just what we learn about the world. It may be what makes the world.«den teoretiske fysikern Paul Davies, verksam vid Arizona State University, förklarar världsalltets krökning:»and just as one can circumnavigate the Earth by always aiming straight ahead returning home from the opposite direction so one could in principle go round the Einstein universe, by aiming in a straight line, never deviating and returning from the opposite direction to that in which you had set out. Indeed, with a powerful enough telescope, you could look right around the Einstein universe and see the back of your own head!«nöjet att läsa boken varierar med dess olika kapitel men den kan rekommenderas här finns många höjdpunkter. Man undrar om Dawkins har ändrat sin inställning de senaste åren. Själv skulle jag vilja fråga honom om hur epigenetik och»parental imprinting«där miljö och»epigenetiskt arv«kan påverka vilka mönster i genomet som utnyttjas passar in i hans strikta darwinistiska tankevärld. Man anar att omgivning och intrauterina faktorer kan programmera genomet för bättre fysiologisk anpassning och även kanske beteenden hos en individ och dess avkomma i nästa och nästnästkommande generation. De generna utgör klaviaturen men musiken kan varieras. Jag har just skickat ett brev till Oxford för att få svar på denna fråga. Tillskott för utbildningen i medicinsk gastroenterologi Medicinska mag- och tarmsjukdomar. 458 sidor. Författare: Henry Nyhlin, redaktör. Förlag: Studentlitteratur; ISBN Recensenter: Åke Danielsson, professor i gastroenterologi och Jonas Wixner, ST-läkare i medicin och medicinsk gastroenterologi och hepatologi, Medicinkliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå. Specialiteten medicinsk gastroenterologi och hepatologi är relativt ung och någon samlad modern lärobok på svenska har egentligen inte funnits tidigare. På 1990-talet utgavs en serie böcker i ämnet via Tika läkemedel som var uppskattade. I övrigt finns mindre skrifter inom specifika områden och ganska omfattande avsnitt om medicinsk gastroenterologi och hepatologi i Läroboken i Medicin (senaste upplaga 2006). Det är därför av stort värde att det nu kommit en lärobok i medicinsk gastroenterologi. De stora grupperna av sjukdomar som möter medicinska gastroenterologer är funktionella tillstånd, inflammatoriska tarmsjukdomar, malabsorption (celiaki) och leversjukdomar, varav det senare området inte är inkluderat i läroboken. Boken är indelad i sex olika huvudavsnitt med olika omfång, och totalt indelad i 35 kapitel. Positivt är att författarlistan har en blandning av seniora medicinska och kirurgiska gastroenterologer och yngre specialister, vilket skapar en friskhet i texten. Upplägget är ganska traditionellt kring sjukdomar i olika delar av mag tarmkanalen och pankreas, men ett lovvärt försök till nytt grepp görs i huvudavsnitt 2 där författarna utgår från gastrointestinala symtom, vilka för patienten till sjukvården. En nackdel med det traditionella upplägget är att det kan vara svårt för yngre kollegor att skapa sig en uppfattning om vad som är de vanligaste orsakerna till vissa symtom och vad som är mer ovanliga. Det är ibland också lite svårt i aktuell layout att skilja olika nivåer på rubriker. Innehållsförteckningen är omfattande och till god hjälp om man vill skaffa sig information om ett speciellt område, som kan återkomma på olika ställen. Det är svårt i en stor lärobok med olika författare att undvika överlappning mellan kapitlen. I kapitel 33 presenteras korta patientfall vilket är ett bra pedagogiskt grepp och borde kunna finnas i flera kapitel med rent klinisk inriktning. Med läroboken följer möjlighet till inloggning på Studentlitteraturs hemsida där alla figurer finns lagrade i en pdf-fil. Detta är prydligt och modernt, men det är oklart vilken nytta läsaren kan ha. Bilderna saknar figurtext och måste för förståelsen läsas ihop med boken, där redan bilderna finns. I huvudavsnitt I finns ett välskrivet kapitel om Endokrina tumörer i gastrointestinalkanalenoch pankreas, vilket känns lite malplacerat som första kapitel i boken. Kunde passa bättre intill kapitlet om kolorektala tumörer (kapitel 32). I huvudavsnitt I finns även en gedigen redogörelse av radiologiska tekni- 1122

52 kultur ker, där utvecklingen varit snabb under senaste decenniet. Det känns dock konstigt att i en lärobok i gastroenterologi inte ha ett samlat kapitel om diagnostisk och terapeutiskendoskopi, därutvecklingen också varit snabb under senare år, med till exempel kromoskopi, videokapselendoskopi och dubbelballongenteroskopi. I huvudavsnitt V ligger IBS-kapitlet insprängt mellan malabsorption, kort tarmsyndrom och celiaki, vilket känns ologiskt. I en lärobok är balansen mellan olika avsnitt och sjukdomsgrupper av stor vikt, och fokus borde läggas på de sjukdomar som medicinska gastroenterologer och intresserade internmedicinare mest kommer i kontakt med. Kapitlen om esofagus sjukdomar upptar mer än 50 tryckta sidor och ventrikelns/duodenums sjukdomar 40 sidor, medan kapitlen om inflammatoriska tarmsjukdomar (Crohns sjukdom, ulcerös kolit och mikroskopiska koliter) tillsammans upptar 30 sidor. Avvägningen mellan olika avsnitt känns inte helt optimal i detta fall. I vissa kapitel beskrivs onödigt detaljerat om olika kirurgiska tekniker, medan det viktigaste för målgrupperna är indikationer, risker, resultat. Underrubriken som avhandlarhandläggning av Barretts esofagussammanfaller inte helt med den som SBUs rapport sammanfattar (»Dyspepsi och reflux«, SBU-rapport 185; 2007):»Det saknas belägg i studier om värdet av systematiska endoskopiska undersökningar (screening) eller återkommande endoskopiska undersökningar av personer med Barretts esofagus (surveillance) i avsikt att finna cancer i tidigt stadium.«vidare:»det saknas väldesignade vetenskapligastudiersomvisar att risken för adenocarcinom hos personer med Barretts esofagus påverkas signifikant avbehandling medsyrahämmande medicinering eller antirefluxkirurgi.«även om det går att ha olika synpunkter på bokens disposition är den ett viktigt tillskott för utbildningen i medicinsk gastroenterologi. Kunskapsområdena är väl täckta och de olika kapitlen är mestadels lättlästa och snyggt illustrerade. Det är dock störande att i de flesta kapitel finns många stavfel och osvenska särskrivningar, vilket kan rättas till inför nästa upplaga. Förhoppningsvis kommer framöver också en modern lärobok som täcker in lever gallvägssjukdomar, som utgör en substantiell del av den medicinska gastroenterologin. Sveriges öronkliniker minns det som har varit Svensk öron-, näs- och halssjukvård sidor. Författare: Hans Rundcrantz, Herman Diamant, Tomas Gejrot och Nils Gunnar Toremalm, redaktörer. Utgivare: Svensk förening för öron-, näs- och halssjukdomar, huvud- och halskirurgi; Recensent: Berndt Ehinger, professor, ordförande i Sydsvenska medicinhistoriska sällskapet. Bakom den anspråkslösa titeln på denna trevliga bok döljer sig en fascinerande berättelse om utvecklingen av en viktig gren av svensk sjukvård. Ungefär vid sekelskiftet 1900 hade läkartätheten och läkekonsten i Sverige nått nivåer som gjorde det angeläget med mer specialitetsinriktade samkväm än vad de allmänna läkarföreningarna kunde erbjuda. De kirurgiska specialiteterna var tidigt ute, eftersom manuella färdigheter bäst förmedlas genom personliga kontakter. Öronläkarföreningen bildades därför 1907 som en av de första av de svenska specialistföreningarna, föregången av en mer informell klubb i ett par år. Kurser i öron-, näs- och halssjukdomar (ÖNH) hade då givits på Serafimerlasarettet i Stockholm sedan 1901, och de blev just 1907 obligatoriska i dåtidens läkarexamen (»medicine licentiat«), det vill säga ämnet fick då en sorts officiell hallstämpel. Det är säkert värdefullt för dagens medicinare att som här få se hur dominerande infektionssjukdomar och deras fula konsekvenser var i läkekonsten under 1900-talets första halva, och otologin var sannerligen inget undantag. De var i själva verket så överskuggande att när effektiva antibiotika dök upp i mitten på 1900-talet befarade ledande otologer i speciella och allvarliga konferenser att specialiteten skulle försvinna, eftersom infektionssjukdomar höll på att bli så lätt bekämpningsbara. Vi tycker kanske i dag att 1950-talskollegorna var naiva när vi nu ser dem i backspegeln, men kanske kommer vi själva att bli betraktade som lika naiva när man en gång i framtiden i backspegeln ser hur vi just nu mot allt mikrobiologiskt predikande i praktiken hellre förlitar oss på antibiotika än på profy- laktisk rengöring, hygien och strikta klädregler i sjukvård. En signifikant del av boken utgörs av landets öronklinikers egna beskrivningar av sin historia, en heterogen blandning av eleganta essäer och lapidariska texter i telegramstil, där somliga är författade av verserade och drivna skribenter medan andra tydligt andas författarens»härtill är jag nödd och tvungen«. Sammantaget ger emellertid skaran just tack vare sin brokighet en oväntad och intressant inblick i hur starkt arbetsvillkoren och arbetsuppgifterna har varierat i landet vid olika tidpunkter och mellan olika platser. Och för den enskilda öronkliniken är det uppenbart värdefullt att ha sin person- och verksamhetshistoria kortfattat noterad på ett lätt tillgängligt ställe, där jämförelser dessutom fort kan göras med andras utveckling. Den akademiska tyngdenärhögi översiktskapitlen och de har stort medicinhistoriskt värde. Många av dem har också högt läsvärde, men faktatätheten i några gör dem nog mindre intressanta för den allmänintresserade. Jag är säkert miljöskadad, så roligast hade jag när jag läste om utvecklingen av öronsjukvården vidlandetsuniversitetsoch regionkliniker, liksom när jag i de avslutande kapitlen lärde mig hur ÖNH-vård kan ha betraktats med anhörig- och lekmannaögon. Boken har ett mycket tilltalande format, påminnande om Läkartidningens under 1900-talets andra halva, och den pryds av ett utmärkt illustrativt bildmaterial. Den är självklar på varje otologs eller medicinhistorikers bokhylla, och dess bläddervärde är så högt att den säkert också kan ge lämplig och kanske välbehövlig förströelse i ett läkarväntrum. Värdefullt om hypertonins roll vid metabolt syndrom Hypertoni och metabola syndromet. 235 sidor. Författare: Fredrik Nyström, redaktör. Förlag: Studentlitteratur; ISBN Recensent: Ulf Risérus, med dr, Klinisk nutrition och metabolism, institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet. 1123

53 kultur Eftersom de medicinska konsekvenserna av det metabola syndromet i allt högre grad kommer att involvera sjukvården är boken välkommen och relevant. Boken fokuserar på hypertoni, men tar även upp övriga aspekter av metabola syndromet som bukfetma, steatos, insulinresistens, dyslipidemi och typ 2-diabetes. Boken kan ge ett bra underlag till behandling då den tar upp både bakomliggande mekanismer och behandlingsprinciper. Det märks att boken är skriven av väl insatta författare som är både läkare och forskare eftersom den är vetenskapligt uppdaterad med en synlig koppling mellan forskning och klinik. Boken ger förutom kliniskt relevant information även en inblick i nyare rön och synsätt inom området. I kapitlet om epidemiologi diskuteras t ex aktuell problematik kring definitioner och diagnoser av det metabola syndromet. Författarna ger en bred och adekvat bakgrund till det metabola syndromets olika delar, vilket samtidigt leder till att fokusområdet hypertoni ibland kommer i skymundan och gör boken lite spretig. Exempelvis är kapitlet om leversteatos och dess komplikationer välskrivet, aktuellt och högintressant i sammanhanget, men kopplingen till hypertoni diskuteras inte. Kapitlet om diagnostik och behandling av hypertoni är centralt med tanke på bokens titel, och kanske skulle man önska att detta kom något tidigare i boken. Likaså är kapitlet om ambulatorisk blodtrycksmätning kliniskt värdefullt, inklusive dess information kring vitrockeffekten ochdesspotentiella orsaker. Avsnitten om fysisk aktivitet, rökning, stress och saltintag är värdefulla för att belysa värdet av icke-farmakologisk behandling utöver viktreduktion. Det står mycket användbart om saltets roll, men kostens betydelse i hypertonibehandling har man valt att undvika även om det nämns att en så kallad DASH-kost (fettsnål kost rik på frukt, grönsaker och magra mejeriprodukter med lågt innehåll av mättat fett) visat sig vara effektiv i randomiserade kontrollerade studier. Även övriga kapitel är välskrivna och aktuella; metabola syndromet ur ett primärvårdsperspektiv, genetisk variation och saltintag vid hypertoni, samt betydelsen av kön. Bokens överlappning med tidigare hypertoniböcker är inget större problem eftersom dessa inte direkt handlat om det metabola syndromet. Det finns dock överlappning med en nyligen utgiven bok om det metabola syndromet, som även den är utgiven av Studentlitteratur. Det är inte självklart vilken bok som är att föredra men den tidigare boken tar inte upp hypertoni i någon större bemärkelse. Dessa böcker kompletterar därför varandra och det finns sannolikt ett behov av flera böcker som på ett mångsidigt och vetenskapligt tar upp det metabola syndromet och dess behandling. Denna bok bidrar till att ge ytterligare kunskaper om hypertoni och det metabola syndromet. Den är nog mer lämpad att läsa kapitelvis eller från pärm till pärm än som ett uppslagsverk. Boken är dock lättläst och ett flertal kapitel kan fungera utmärkt när snabb och kliniskt användbar information krävs. Boken kan rekommenderas till läkare och vårdpersonal som kommer i kontakt med patienter med hypertoni och/eller det metabola syndromet, men den är även lämplig för läkar- och forskarstuderande som behöver en övergripande introduktion såväl som fördjupning i området. Användbar kursbok för tolkning av EKG EKG i klinisk praxis. 210 sidor. Författare: Olle Palm. Förlag: Studentlitteratur; ISBN Recensent: Reinhard Volkmann, docent, klinisk fysiologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg. Den här EKG-samlingen vänder sig till läkare, sjuksköterskor och biomedicinska analytiker under utbildning eller i klinisk tjänstgöring med krav på viss förmåga att bedöma EKG-resultat. Boken återger en representativ och utförlig samling av drygt 100 EKG-exempel tagna ur en EKG-tolkares vardag i en realistisk och till synes slumpvis ordning, inklusive fall med typiska felkopplingar av EKG-elektroderna. Vid behov av mera systematiskt lärande kanläsaren medhjälp avinnehållsförteckningen välja EKG-exempel på temat arytmier, infarkter, retledningshinder eller EKG-förändringar av mera ospecifikkaraktär. Tack vare demycket tydliga och praktiska ekg-presentationerna på de vänstra boksidorna som inkluderar tillräckligt många anamnesuppgifter, samt med de oftast tydliga förklaringarna på sidan bredvid, lämpar sig boken utmärkt för en kurs i praktisk EKG-tolkning, alternativt för självstudier med en systematiskt EKG-lärobok vid sidan om. Ett appendix innehållande de viktigaste normalvärdena kan man dock anse hade varit till hjälp vid självstudier, som riskerar att ske i en miljö utan omedelbar tillgång till Minnesotakoderna. Även en van EKG-tolkare kan förbehållslöst fastställa att en systematisk genomgång av bokens EKG-exempel är ytterst intressant och medför lärorik kompetensuppdatering. Dock kan man ibland bli förvånad av jämförelserna mellan de egna oberoende tolkningarna och bokens facit. Således skulle undertecknad i cirka 10 procent av EKG-exemplen ha velat diskutera en modifikation av de utlåtanden som föreslås, exempelvis gällande fastställandet av en nyligen genomgången diafragmal myokardskada i fall 48, eller beskrivningarna av sekundära STT-förändringar vid retledningshindren kontra det i boken oftast använda begreppet»vänsterkammarbelastning«(fall 6, 35, 98). Det senare är ett uttryck taget ur en svensk tolkningstradition, vilket emellertid är svårbegripligt ur patofysiologisk synvinkel. Vidare kan man diskutera vissa bedömningar om hur aktuell en myokardskada kan ha varit vid registreringstillfället. I utlåtanden utan tillgång till tidigare tagna EKG-registreringar för jämförelse skulle undertecknad föredra uttrycket»inga tecken till akut myokardprocess«framför»äldre myokardinfarkt«. Också det av många tolkare vanligtvis använda begreppet»intraventrikulära retledningshinder«bör nämnas endast när det har klinisk relevans (fall 100), eftersom utseendet av en infarkt inte kan anses vara annat än ett i förekommande fall farligt intraventrikulärt retledningshinder. Vidare är bokens distinktioner mellan skänkelblock, främre fascikelblock och atypiska retledningshinder inte alltid lätta att förstå. Att exempelvis kalla en rättbestämd elektrisk axel på 45 grader i kombination med S-vågor i V5 V6 för»lätt vänsterställd«(fall 77) behöver nog en korrigering. Sammanfattningsvis utgör dock den här EKG-samlingen ett stimulerande bidrag till att sprida ökad tolkningskompetens bland EKG-användare. Den främjar också berörda yrkesgruppers förmåga att kritiskt granska datorstödda automatiska EKG-bedömningar. 1124

n aktuellt U S A dödshjälp

n aktuellt U S A dödshjälp Myter får vika för fakta när Antalet länder som tillåter i någon form växer långsamt. Senast i raden är Luxemburg och delstaten Washington i USA. Samtidigt riktar forskarna sitt intresse mot de länder

Läs mer

Domus Medica strax. Barmhärtigheten kommer först. n aktuellt. Läkare i Holland:

Domus Medica strax. Barmhärtigheten kommer först. n aktuellt. Läkare i Holland: . Läkarassisterat självmord delar den svenska läkarkåren på mitten, visar en nyligen gjord studie. I Holland står däremot en kompakt majoritet av kåren bakom läkarassisterad död, 25 år efter att det holländska

Läs mer

Dödshjälp. En kunskapssammanställning. (Smer 2017:2)

Dödshjälp. En kunskapssammanställning. (Smer 2017:2) Dödshjälp. En kunskapssammanställning. (Smer 2017:2) Rapport från Statens medicinsk-etiska råd (Smer) Sammanfattning i fråga-svar-form Vad är skillnaden mellan dödshjälp, eutanasi och assisterat döende?

Läs mer

Hudiksvall 20131003 EUTHANASI LÄKARASSISTERAT SJÄLVMORD PALLIATIV SEDERING

Hudiksvall 20131003 EUTHANASI LÄKARASSISTERAT SJÄLVMORD PALLIATIV SEDERING Hudiksvall 20131003 EUTHANASI LÄKARASSISTERAT SJÄLVMORD PALLIATIV SEDERING EUTHANASI Ò Eu väl, gott Ò Thanatos döden Således ordagrant En god död VAD ÄR EN GOD DÖD? Ò Snabb död Ò Omedveten död Ò Vid mycket

Läs mer

Jag vill dö. tankar kring dödshjälp. Utmaningarna i livets slutskede

Jag vill dö. tankar kring dödshjälp. Utmaningarna i livets slutskede Jag vill dö tankar kring dödshjälp En ny hel dag med palliativ vård, 3 maj 2019 Matthias Brian Spec läk palliativ medicin Mellannorrlands Hospice (Utbildning) AB matthias.brian@telia.com www.hospice.se

Läs mer

Dödshjälp - åtgärder som syftar till att avsluta en svårt sjuk patients liv på dennes begäran. Eutanasi och assisterat döende.

Dödshjälp - åtgärder som syftar till att avsluta en svårt sjuk patients liv på dennes begäran. Eutanasi och assisterat döende. Dödshjälp - åtgärder som syftar till att avsluta en svårt sjuk patients liv på dennes begäran Eutanasi och assisterat döende. Kunskapsöversikt från Statens medicinsk-etiska råd (Smer) pågående arbete Statens

Läs mer

Frågor och svar om eutanasi/dödshjälp

Frågor och svar om eutanasi/dödshjälp Frågor och svar om eutanasi/dödshjälp Hur definieras eutanasi? Vad är skillnaden mellan eutanasi och assisterat självmord? Vad skulle konsekvenserna kunna bli om man legaliserade eutanasi i Sverige? Och

Läs mer

För och emot dödshjälp

För och emot dödshjälp För och emot dödshjälp Läkartidningens seminarium om dödshjälp mars 2017 Kjell Asplund Statens Medicinsk-Etiska Råd (Smer) Oberoende kommitté med särskild status, placerad vid Socialdepartementet, start

Läs mer

2008-11-13 Dnr 14/08. Till Regeringen Social- och Justitiedepartementen

2008-11-13 Dnr 14/08. Till Regeringen Social- och Justitiedepartementen www.smer.se 2008-11-13 Dnr 14/08 Till Regeringen Social- och Justitiedepartementen Statens medicinsk-etiska råd (SMER) överlämnar härmed en promemoria om överväganden i livets slutskede som tagits fram

Läs mer

Recension. Den sista friheten. Om rätten till vår död Inga-Lisa Sangregorio Fri tanke 2916, 214 s., ISBN

Recension. Den sista friheten. Om rätten till vår död Inga-Lisa Sangregorio Fri tanke 2916, 214 s., ISBN Recension Den sista friheten. Om rätten till vår död Inga-Lisa Sangregorio Fri tanke 2916, 214 s., ISBN 978 91 87935 32 9 En del är rädda för döden. Andra är rädda för döendet, dvs. för de plågor och andra

Läs mer

Palliativ sedering i livets slutskede. Staffan Lundström, Docent, Överläkare Palliativt Centrum och FoUU-enheten Stockholms Sjukhem

Palliativ sedering i livets slutskede. Staffan Lundström, Docent, Överläkare Palliativt Centrum och FoUU-enheten Stockholms Sjukhem Palliativ sedering i livets slutskede Staffan Lundström, Docent, Överläkare Palliativt Centrum och FoUU-enheten Stockholms Sjukhem Vad är nytt i vårdprogrammet? Eget kapitel (nr 19) När döden är nära Underkapitel

Läs mer

God palliativ vård state of the art

God palliativ vård state of the art God palliativ vård state of the art Professor i palliativ medicin, överläkare Karolinska institutet, Stockholm Stockholms sjukhem 2015-03-11 Professor P Strang Vård av döende Vård av döende har alltid

Läs mer

INTERPELLATION TILL STATSRÅD

INTERPELLATION TILL STATSRÅD Till statsrådet Gabriel Wikström (S) Från Riksdagsförvaltningen 2016-02-04 Besvaras senast 2016-02-25 2015/16:372 Utredning om dödshjälp Frågan om individens frihet att vid svåra lidanden i livets slutskede

Läs mer

DÅ ÄR DET DAGS ATT DÖ - ÄLDRE OCH DEN GODA DÖDEN. Lars Sandman. Praktisk filosof Lektor, Fil Dr 2005-08-17

DÅ ÄR DET DAGS ATT DÖ - ÄLDRE OCH DEN GODA DÖDEN. Lars Sandman. Praktisk filosof Lektor, Fil Dr 2005-08-17 DÅ ÄR DET DAGS ATT DÖ - ÄLDRE OCH DEN GODA DÖDEN. Lars Sandman Praktisk filosof Lektor, Fil Dr 2005-08-17 Allt material på dessa sidor är upphovsrättsligt skyddade och får inte användas i kommersiellt

Läs mer

Dagens föreläsningsbilder finns på tonhuset.blogg.se klicka på Vardagsetik 100412

Dagens föreläsningsbilder finns på tonhuset.blogg.se klicka på Vardagsetik 100412 Dagens föreläsningsbilder finns på tonhuset.blogg.se klicka på Vardagsetik 100412 Etiska dilemman i vardagen kunskap, teamarbete, etisk analys fordras i god palliativ vård Gunnar Eckerdal överläkare Palliativa

Läs mer

Ska vi ha rätt att få hjälp att dö?

Ska vi ha rätt att få hjälp att dö? Ska vi ha rätt att få hjälp att dö? Publicerat 2009-03-03 04:00 Infgoff.com I den spanska filmen "Gråta med ett leende" vill den förlamande mannen, spelad av Javier Bardem, att hans advokat, spelad av

Läs mer

Att vara tonåring när mamma eller pappa dör

Att vara tonåring när mamma eller pappa dör Att vara tonåring när mamma eller pappa dör Anette Alvariza Docent i palliativ vård, Leg Specialistsjuksköterska i cancervård och diplomerad i palliativ vård, Lektor Palliativt forskningscentrum, Ersta

Läs mer

ETIK VID LIVETS SLUT. SJÄLVBESTÄMMANDE, AUTONOMI OCH ETISKA DILEMMAN

ETIK VID LIVETS SLUT. SJÄLVBESTÄMMANDE, AUTONOMI OCH ETISKA DILEMMAN Ersta 120419 ETIK VID LIVETS SLUT. SJÄLVBESTÄMMANDE, AUTONOMI OCH ETISKA DILEMMAN Ersta 120419 Mötet Det mest centrala i vården är mötet mellan en vårdare och en människa med ett lidande Människors möte.

Läs mer

SFPM 20 år. Peter Strang Professor i palliativ medicin, överläkare Karolinska institutet och Stockholm Stockholms Sjukhem

SFPM 20 år. Peter Strang Professor i palliativ medicin, överläkare Karolinska institutet och Stockholm Stockholms Sjukhem SFPM 20 år Peter Strang Professor i palliativ medicin, överläkare Karolinska institutet och Stockholm Stockholms Sjukhem Hur svensk palliativ medicin startade Varför är vetenskapen viktig för en specialitet?

Läs mer

10 APPENDIX. STUDY I Covering letters and questionnaires. STUDY II Covering letter and questionnaires. STUDY III Covering letter and questionnaires

10 APPENDIX. STUDY I Covering letters and questionnaires. STUDY II Covering letter and questionnaires. STUDY III Covering letter and questionnaires 10 APPENDIX STUDY I Covering letters and questionnaires STUDY II Covering letter and questionnaires STUDY III Covering letter and questionnaires 65 STUDY I 1. Covering letter and questionnaire with pro

Läs mer

Dödshjälp. En kunskapssammanställning. Statens medicinsk-etiska råd. November Smer rapport 2017:2

Dödshjälp. En kunskapssammanställning. Statens medicinsk-etiska råd. November Smer rapport 2017:2 Dödshjälp En kunskapssammanställning Statens medicinsk-etiska råd November 2017 Smer rapport 2017:2 Smer rapport 2017:2. Dödshjälp En kunskapssammanställning Rapporten finns att ladda ned gratis på www.smer.se

Läs mer

Svåra närståendemöten i palliativ vård

Svåra närståendemöten i palliativ vård Svåra närståendemöten i palliativ vård Professor Peter Strang Karolinska Institutet, Stockholm Överläkare vid Stockholms Sjukhems palliativa sekt. Hur påverkas närstående? psykisk stress fysisk utmattning

Läs mer

Arbetsmaterial webbutbildning i allmän palliativ vård

Arbetsmaterial webbutbildning i allmän palliativ vård Arbetsmaterial webbutbildning i allmän palliativ vård Allmän palliativ vård Det här arbetsmaterialet riktar sig till dig som i ditt yrke möter personer i livets slutskede som har palliativa vårdbehov samt

Läs mer

Etiska riktlinjer för hjärt-lungräddning (HLR)

Etiska riktlinjer för hjärt-lungräddning (HLR) Etiska riktlinjer för hjärt-lungräddning (HLR) 2015-03-20 M. Karlsson Marit Karlsson Med dr överläkare LAH Linköping SLS Delegation för medicinsk etik Vår tids utmaning 1. Vi kan idag (alltmer) förlänga

Läs mer

1 DISKUSSION. 1.1 Inledning

1 DISKUSSION. 1.1 Inledning 1 DISKUSSION 1.1 Inledning Detta kapitel syftar till att diskutera några av de vanligt förekommande faktaargumenten i debatten om dödshjälp i ljuset av de data gällande tillämpningen av dödshjälp i olika

Läs mer

Palliativ vård ett förhållningssätt

Palliativ vård ett förhållningssätt Palliativ vård ett förhållningssätt Professor Peter Strang Överläkare, professor Sthlms sjukhem och Karolinska institutet Hur såg rötterna ut? medeltiden: kloster tog hand om sjuka - tid, värme, mat, medkänsla

Läs mer

Palliativ vård Professor Peter Strang

Palliativ vård Professor Peter Strang Palliativ vård Professor Peter Strang Karolinska Institutet och Stockholms sjukhem Åldersrelaterade sjukdomar som ökar snabbt Demens cirka 110 000 lider av medelsvår-svår demens dessutom cirka 50-70 000

Läs mer

Hemtentamen: Politisk Teori 2

Hemtentamen: Politisk Teori 2 733G36: Politisk Teori 2 2014-03-10 Hemtentamen: Politisk Teori 2 Caroline Liljegren (920513-4266) Del 1 Legalisering av aktiv dödshjälp Dödshjälp än mera känt som barmhärtighetsdöden eller eutanasi vilket

Läs mer

Palliativ sedering Professor Peter Strang

Palliativ sedering Professor Peter Strang Palliativ sedering Professor Peter Strang Karolinska Institutet Stockholms sjukhem och Radiumhemmet Palliativ/terminal sedering Kontroversiell fråga: Rör det sig om: palliativ sedering (mål: att palliera)?

Läs mer

Oro, ångest och nedstämdhet i palliativ vård

Oro, ångest och nedstämdhet i palliativ vård Oro, ångest och nedstämdhet i palliativ vård Peter Strang Professor i palliativ medicin, överläkare Vetenskaplig ledare, PKC (Palliativt kunskapscentrum) Karolinska Institutet och Stockholms Sjukhem och

Läs mer

Attityder och erfarenheter till chefskap i vården

Attityder och erfarenheter till chefskap i vården Attityder och erfarenheter till chefskap i vården Sammanställning av kartläggningen Chef i vården som genomfördes av Sveriges läkarförbund 2009. Kartläggning av läkares chefsskap Läkarförbundet anser att

Läs mer

se hela människan Nina vill att vården ska SJÄLEN

se hela människan Nina vill att vården ska SJÄLEN SJÄLEN Nina vill att vården ska se hela människan Psoriasis och psoriasisartrit påverkar livet på många olika sätt. Idag är vården ganska bra på att behandla de symtom som rör kroppen, medan den ofta står

Läs mer

När mamma eller pappa dör

När mamma eller pappa dör När mamma eller pappa dör Anette Alvariza fd Henriksson Docent i palliativ vård, Leg Specialistsjuksköterska i cancervård och diplomerad i palliativ vård, Lektor Palliativt forskningscentrum, Ersta Sköndal

Läs mer

I Sverige har vi många fri- och rättigheter och stor valfrihet inom de flesta områden. Det är först när vi är svårt sjuka och döden oundvikligen

I Sverige har vi många fri- och rättigheter och stor valfrihet inom de flesta områden. Det är först när vi är svårt sjuka och döden oundvikligen INNEHÅLL Förord... 7 Inte till vilket pris som helst... 9 Ingen av oss vet på förhand... 13 Så skulle ingen behandla en älskad hund... 19 Abort och dödshjälp... 25 Dödshjälp i andra länder.... 30 Oregons

Läs mer

Undersköterska i palliativ vård vilken är din roll? pkc.sll.se

Undersköterska i palliativ vård vilken är din roll? pkc.sll.se Undersköterska i palliativ vård vilken är din roll? Välkomna till seminarium! Program 12.45 13.00 Registrering 13.00 14.00 Ett palliativt förhållningssätt 14.00 14.30 FIKA 14.30 15.30 Symtom och vård i

Läs mer

Symtomlindring i livets slutskede. Marit Karlsson Med dr, överläkare, LAH Linköping

Symtomlindring i livets slutskede. Marit Karlsson Med dr, överläkare, LAH Linköping Symtomlindring i livets slutskede Marit Med dr, överläkare, LAH Linköping Symtom i livets absoluta slutskede Sista två veckorna i livet Översiktsstudie baserad på 12 studier innehållande totalt 2412 patienter

Läs mer

Behandling av psykisk ohälsa i Sverige. Björn Philips Docent i klinisk psykologi, leg psykolog/psykoterapeut

Behandling av psykisk ohälsa i Sverige. Björn Philips Docent i klinisk psykologi, leg psykolog/psykoterapeut Behandling av psykisk ohälsa i Sverige Björn Philips Docent i klinisk psykologi, leg psykolog/psykoterapeut Vad forskare är ense om: Biopsykosociala sårbarhet-stress-modellen Sårbarhet Biologi (ex. gener,

Läs mer

LIVSSLUTSBESLUT ELLER SNARARE ÖVERSIKT PAS OCH EUTANASI GLOBALT

LIVSSLUTSBESLUT ELLER SNARARE ÖVERSIKT PAS OCH EUTANASI GLOBALT LIVSSLUTSBESLUT ELLER SNARARE ÖVERSIKT PAS OCH EUTANASI GLOBALT Marit Karlsson med.dr, öl, adj. lektor LAH Linköping IKE, LiU INTRO Fortsatt debatt om dödshjälp Lagförslag i flera länder Kort översikt

Läs mer

Existentiellt stöd att samtala om livsfrågor i den palliativa vården

Existentiellt stöd att samtala om livsfrågor i den palliativa vården Existentiellt stöd att samtala om livsfrågor i den palliativa vården Att möta och uppmärksamma patienters behov av existentiellt stöd vid livets slut Annica Charoub Specialistsjuksköterska palliativ vård

Läs mer

Samtal om samtal. De samtal som ibland kallas för de svåra samtalen

Samtal om samtal. De samtal som ibland kallas för de svåra samtalen Samtal om samtal De samtal som ibland kallas för de svåra samtalen Svåra samtal Att lämna svåra besked Att bemöta starka känslor Att bemöta en obotligt sjuk människa som talar om att bli frisk eller en

Läs mer

Undersköterska i palliativ vård vilken är din roll?

Undersköterska i palliativ vård vilken är din roll? AL81 Undersköterska i palliativ vård vilken är din roll? Lärandemål för dagen Att kunna reflektera över den palliativa vårdens mål och förhållningssätt Att lära sig om hur smärta och andra symtom och obehag

Läs mer

I livets slutskede. Inledning. Att bli gammal

I livets slutskede. Inledning. Att bli gammal Anna Jildenhed Michaela Birgersson SOCH09 ht-2011 I livets slutskede Inledning Vi har valt att skriva om olika aspekter som rör döden. Vi är medvetna om att vår text på sina ställen är mer medicinsk än

Läs mer

Är depression vanligt? Vad är en depression?

Är depression vanligt? Vad är en depression? Depression Din läkare har ställt diagnosen depression. Kanske har Du uppsökt läkare av helt andra orsaker och väntade Dig inte att det kunde vara en depression som låg bakom. Eller också har Du känt Dig

Läs mer

Att leva med en person med kronisk hjärtsvikt

Att leva med en person med kronisk hjärtsvikt Att leva med en person med kronisk hjärtsvikt Tiden före och efter dödsfallet Maria Liljeroos Leg sjuksköterska, medicine doktor Hjärtsvikt innebär Hög mortalitet, 50% avlider inom 5 år Hög symtombörda

Läs mer

UTBILDNINGSPLAN. Specialistutbildning för sjuksköterskor. Psykiatrisk vård I, 40 poäng (PSYK1)

UTBILDNINGSPLAN. Specialistutbildning för sjuksköterskor. Psykiatrisk vård I, 40 poäng (PSYK1) KAROLINSKA INSTITUTET STOCKHOLM UTBILDNINGSPLAN Specialistutbildning för sjuksköterskor Psykiatrisk vård I, 40 poäng (PSYK1) Graduate Diploma in Psychiatric Care Specialist Nursing I 60 ECTS INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Läs mer

Lisbet Gibson VOC Medicin. Karin Jonsson Ekonomichef JLL

Lisbet Gibson VOC Medicin. Karin Jonsson Ekonomichef JLL Lisbet Gibson VOC Medicin Karin Jonsson Ekonomichef JLL Jämtlands län snabba siffror 8 kommuner med Östersund som enda stad Cirka 127 000 invånare. 1,5 procent av Sveriges invånare på 12 procent av landets

Läs mer

The Calgary Depression Scale for Schizophrenics Svensk översättning: Lars helldin

The Calgary Depression Scale for Schizophrenics Svensk översättning: Lars helldin The Calgary Depression Scale for Schizophrenics Svensk översättning: Lars helldin Denna skala är avsedd att användas då det finns misstanke om att en patient med känd schizofreni parallellt lider av en

Läs mer

维 市 华 人 协 会 健 康 讲 座 2009-11-14 19:00-20:00 甲 流 概 况 及 疫 苗 注 射 主 讲 : 方 静 中 文 注 释 ; 曾 义 根,( 如 有 错 误, 请 以 瑞 典 文 为 准 )

维 市 华 人 协 会 健 康 讲 座 2009-11-14 19:00-20:00 甲 流 概 况 及 疫 苗 注 射 主 讲 : 方 静 中 文 注 释 ; 曾 义 根,( 如 有 错 误, 请 以 瑞 典 文 为 准 ) 维 市 华 人 协 会 健 康 讲 座 2009-11-14 19:00-20:00 甲 流 概 况 及 疫 苗 注 射 主 讲 : 方 静 中 文 注 释 ; 曾 义 根,( 如 有 错 误, 请 以 瑞 典 文 为 准 ) 甲 流 病 毒 图 片 Vad är speciellt med den nya influensan? 甲 流 的 特 点 Den nya influensan A (H1N1)

Läs mer

Sjuksköterskemottagningar för cancerpatienter

Sjuksköterskemottagningar för cancerpatienter Sjuksköterskemottagningar för cancerpatienter Maria Larsson onkologisjuksköterska, docent i omvårdnad Karlstads universitet, Institutionen för hälsovetenskaper Utgångsläge den stora utmaningen! Fördubbling

Läs mer

Omvårdnad vid förestående och inträffad död. Annette Holst-Hansson 2017

Omvårdnad vid förestående och inträffad död. Annette Holst-Hansson 2017 Omvårdnad vid förestående och inträffad död Annette Holst-Hansson 2017 DÖENDET OCH DÖDEN EN NATURLIG DEL AV LIVET Livshotande tillstånd - sjukdom - trauma - suicid OMVÅRDNAD I SAMBAND MED Döende och död

Läs mer

Att vara närstående vid livets slut

Att vara närstående vid livets slut Att vara närstående vid livets slut Kvinnosjukvården / Sunderby sjukhus Gynekologisk cancer Anna Pohjanen Anna Pohjanen 1 av 7 Den sista tiden. När livet går mot sitt slut blir den sjuka tröttare och sover

Läs mer

Medical Marijuana. Sverige mot narkotika Landskrona 1 oktober. Kerstin Käll, överläkare, med.dr. Beroendekliniken, Universitetssjukhuset, Linköping

Medical Marijuana. Sverige mot narkotika Landskrona 1 oktober. Kerstin Käll, överläkare, med.dr. Beroendekliniken, Universitetssjukhuset, Linköping Medical Marijuana Sverige mot narkotika Landskrona 1 oktober Kerstin Käll, överläkare, med.dr. Beroendekliniken, Universitetssjukhuset, Linköping Cannabis sativa Innehåller över 60 olika cannabinoider,

Läs mer

Döendet. Palliativa rådet

Döendet. Palliativa rådet Döendet Palliativa rådet Övergå till palliativ vård i livets slut Sjukdomsförloppet kan se olika ut och pågå under olika lång tid bl.a. beroende av diagnos patienten har Palliativ vård i livets slutskede

Läs mer

Brytpunktssamtal. Staffan Lundström, Docent, Överläkare Palliativt Centrum och FoUU-enheten Stockholms Sjukhem Karolinska Institutet, Stockholm

Brytpunktssamtal. Staffan Lundström, Docent, Överläkare Palliativt Centrum och FoUU-enheten Stockholms Sjukhem Karolinska Institutet, Stockholm Brytpunktssamtal Staffan Lundström, Docent, Överläkare Palliativt Centrum och FoUU-enheten Stockholms Sjukhem Karolinska Institutet, Stockholm Ämnen: Brytpunktsbedömning Brytpunktssamtal Definition Utmaningar

Läs mer

Åtgärder för en bättre fortbildning. - en policy från Sveriges läkarförbund

Åtgärder för en bättre fortbildning. - en policy från Sveriges läkarförbund Vår vision för läkares kompetensutveckling Alla läkare ska ha goda förutsättningar att under hela sitt yrkesliv ta till sig ny kunskap. Läkarnas kompetens har en avgörande betydelse för sjukvårdens kvalitet

Läs mer

FAQ om sjukhusfilmningsfallet mot Landstinget i Uppsala län

FAQ om sjukhusfilmningsfallet mot Landstinget i Uppsala län Stockholm den 20 januari 2014 FAQ om sjukhusfilmningsfallet mot Landstinget i Uppsala län Den 23 december 2013 meddelade Uppsala tingsrätt dom i det uppmärksammade fallet om den cancersjuke man som filmades

Läs mer

Supportive care av den geriatriska onkologiska patienten

Supportive care av den geriatriska onkologiska patienten Supportive care av den geriatriska onkologiska patienten Gabriella Frisk, Onkolog, Sektionschef Sektionen för cancerrehabilitering, Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Agenda Bakgrund

Läs mer

Bilaga 1. Artikelmatris

Bilaga 1. Artikelmatris 1/5 Bilaga 1. Artikelmatris Ben Natan, M. & Garfinkel, D. End of life needs as perceived by terminally ill older adult patients, family and staff 2010 Att jämföra den betydelse som olika behov i slutet

Läs mer

s SÅ TYCKER DE ÄLDRE OM ÄLDREOMSORGEN

s SÅ TYCKER DE ÄLDRE OM ÄLDREOMSORGEN Rapport 2018-01-25 VON 230/17 Vård- och omsorgsförvaltningen Enheten för kvalitet- och verksamhetsutveckling s SÅ TYCKER DE ÄLDRE OM ÄLDREOMSORGEN Undersökning av kvaliteten i hemtjänst och särskilt boende

Läs mer

Landstingsstyrelsens förslag till beslut

Landstingsstyrelsens förslag till beslut FÖRSLAG 2011:36 LS 0910-0865 1 (3) Landstingsstyrelsens förslag till beslut Motion 2009:29 av Lena-Maj Anding m fl (MP) om inrättande av ett resurscentrum för forskning och behandling av patienter med

Läs mer

Våga fråga- kunskap & mod räddar liv

Våga fråga- kunskap & mod räddar liv Våga fråga- kunskap & mod räddar liv Självmord, suicid eller psykologiska olycksfall Statistik 1500 personer dör varje år till följd av självmord i Sverige. 4 människor tar sitt liv varje dag i Sverige.

Läs mer

Vården vid palliativ smärta

Vården vid palliativ smärta Studiedagarna 23-24.10 2014 Ann-Christine Eklund Vården vid palliativ smärta Vi har i vården två sjukdomsgrupper som ökar snabbt, demenssjukdomar och cancer. Båda diagnosgrupperna har samband med ökad

Läs mer

4. Behov av hälso- och sjukvård

4. Behov av hälso- och sjukvård 4. Behov av hälso- och sjukvård 3.1 Befolkningens behov Landstinget som sjukvårdshuvudman planerar sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov, därför har underlag för diskussioner om

Läs mer

Politisk viljeinriktning för Palliativ vård i Uppsala-Örebroregionen baserade på Socialstyrelsens Kunskapsstöd för god palliativ vård

Politisk viljeinriktning för Palliativ vård i Uppsala-Örebroregionen baserade på Socialstyrelsens Kunskapsstöd för god palliativ vård Politisk viljeinriktning för Palliativ vård i Uppsala-Örebroregionen baserade på Socialstyrelsens Kunskapsstöd för god palliativ vård Antagen av Samverkansnämnden 2013-10-04 Samverkansnämnden rekommenderar

Läs mer

Samtal om samtal. De samtal som ibland kallas för de svåra samtalen

Samtal om samtal. De samtal som ibland kallas för de svåra samtalen Samtal om samtal De samtal som ibland kallas för de svåra samtalen Svåra samtal Att lämna svåra besked Att bemöta starka känslor Att bemöta en obotligt sjuk människa som talar om att bli frisk eller en

Läs mer

PATIENTRÄTT EN RAPPORT OM DELAKTIGHET OCH INFLYTANDE I BRÖSTCANCERVÅRDEN

PATIENTRÄTT EN RAPPORT OM DELAKTIGHET OCH INFLYTANDE I BRÖSTCANCERVÅRDEN PATIENTRÄTT EN RAPPORT OM DELAKTIGHET OCH INFLYTANDE I BRÖSTCANCERVÅRDEN FÖRORD Det viktigaste för oss på Bröstcancerförbundet är att informera och arbeta för en god brösthälsa och för att alla ska känna

Läs mer

IT stödd rapportering av symtom i palliativ vård i livets slutskede

IT stödd rapportering av symtom i palliativ vård i livets slutskede IT stödd rapportering av symtom i palliativ vård i livets slutskede Leili Lind, PhD Inst för medicinsk teknik, Linköpings universitet & SICS East Swedish ICT Bakgrund: Svårigheter och behov Avancerad cancer:

Läs mer

Kan det etiska klimatet förbättras på ett urval psykiatriska öppenvårdsmottagningar?

Kan det etiska klimatet förbättras på ett urval psykiatriska öppenvårdsmottagningar? Centrum för forsknings- & bioetik (CRB) RAPPORT FRÅN EN INTERVENTIONSSTUDIE Kan det etiska klimatet förbättras på ett urval psykiatriska öppenvårdsmottagningar? En sammanfattning av forskningsprojektet

Läs mer

ATT FÅ BESTÄMMA SJÄLV AUTONOMI INOM ÄLDREOMSORGEN. Lars Sandman. Praktisk filosof Lektor, Fil Dr

ATT FÅ BESTÄMMA SJÄLV AUTONOMI INOM ÄLDREOMSORGEN. Lars Sandman. Praktisk filosof Lektor, Fil Dr ATT FÅ BESTÄMMA SJÄLV AUTONOMI INOM ÄLDREOMSORGEN Lars Sandman Praktisk filosof Lektor, Fil Dr 2005-08-17 Allt material på dessa sidor är upphovsrättsligt skyddade och får inte användas i kommersiellt

Läs mer

Smärta och obehag. leg. sjuksköterska. Ingeli Simmross Palliativt kunskapscentrum i Stockholms län. pkc.sll.se

Smärta och obehag. leg. sjuksköterska. Ingeli Simmross Palliativt kunskapscentrum i Stockholms län. pkc.sll.se Smärta och obehag Ingeli Simmross Palliativt kunskapscentrum i Stockholms län leg. sjuksköterska Palliativ vård- undersköterskans roll Smärta och obehag i palliativ vård Majoriteten av palliativ omvårdnad

Läs mer

En sista titt på ett argument kring aborter

En sista titt på ett argument kring aborter Praktisk etik 5! En sista titt på ett argument kring aborter Ett försvar för abort (1971) Judith Jarvis Thomson Försvarar kvinnors rätt till abort utifrån deras rätt till självbestämmande rätten att bestämma

Läs mer

Den palliativa vårdens utveckling och utmaningar

Den palliativa vårdens utveckling och utmaningar Den palliativa vårdens utveckling och utmaningar Professor Peter Strang Överläkare, professor Sthlms sjukhem och Karolinska institutet Hur såg rötterna ut? medeltiden: kloster tog hand om sjuka - tid,

Läs mer

Randiga Huset är en organisation för barn, unga och vuxna som förlorat eller håller på att förlora en anhörig eller närstående. Randiga Huset är en

Randiga Huset är en organisation för barn, unga och vuxna som förlorat eller håller på att förlora en anhörig eller närstående. Randiga Huset är en Randiga Huset är en organisation för barn, unga och vuxna som förlorat eller håller på att förlora en anhörig eller närstående. Randiga Huset är en rikstäckande organisation som är partipolitiskt och religiöst

Läs mer

Om öppna prioriteringar i vård och omsorg- Vem tar ansvar? Per Carlsson Prioriteringscentrum Linköpings universitet

Om öppna prioriteringar i vård och omsorg- Vem tar ansvar? Per Carlsson Prioriteringscentrum Linköpings universitet Om öppna prioriteringar i vård och omsorg- Vem tar ansvar? Per Carlsson Prioriteringscentrum Linköpings universitet när kommer ökade möjligheter och förväntningar på vården bli en alltför tung börda? 2

Läs mer

Mäns upplevelse i samband med mammografi

Mäns upplevelse i samband med mammografi CLINTEC Enheten för radiografi Projektarbete Höstterminen 2015 Mäns upplevelse i samband med mammografi Författare: Ninette Jonsson, Elisabeth Ljung Sammanfattning Att män utgör en minoritet av patienterna

Läs mer

Standard Eurobarometer 90

Standard Eurobarometer 90 Undersökningen som ligger till grund för den här rapporten har beställts och koordinerats av Europeiska kommissionen, Generaldirektoratet för kommunikation. Rapporten har producerats för den Europeiska

Läs mer

När vänder du dig till vårdcentralen? Vad är uppdraget? Charlotte Barouma Wästerläkarna. Krav och Kvalitetsboken (KoK boken)

När vänder du dig till vårdcentralen? Vad är uppdraget? Charlotte Barouma Wästerläkarna. Krav och Kvalitetsboken (KoK boken) KONFERENS PSYKISK OHÄLSA OCH DEPRESSION HOS ÄLDRE När vänder du dig till vårdcentralen? Vad är uppdraget? Charlotte Barouma Wästerläkarna PSYKISK OHÄLSA OCH DEPRESSION HOS ÄLDRE GÖTEBORG 2017-03-02 NÄR

Läs mer

Från nej till cannabis till ja till djurens rätt värderingar hos befolkningen Ingela Wadbring

Från nej till cannabis till ja till djurens rätt värderingar hos befolkningen Ingela Wadbring Från nej till cannabis till ja till djurens rätt värderingar hos befolkningen Ingela Wadbring Vad är en värdering? Grundläggs i tidig ålder och är relativt stabila Formas av familj, skola, vänner, fritidsaktiviteter,

Läs mer

Implementering av Liverpool Care Pathway (LCP) vid vård i livets slutskede på äldreboenden

Implementering av Liverpool Care Pathway (LCP) vid vård i livets slutskede på äldreboenden Implementering av Liverpool Care Pathway (LCP) vid vård i livets slutskede på äldreboenden Margareta Brännström sjuksköterska, med.dr., lektor, fo.ass. Samfinansierad Forskning - Vård (SFO-V), Karolinska

Läs mer

Palliativ vård. De fyra hörnstenarna

Palliativ vård. De fyra hörnstenarna Palliativ vård De fyra hörnstenarna Symtomkontroll Teamarbete Kommunikation Stöd till närstående SYMTOMKONTROLL Fysiska Psykiska Sociala Existentiella FYSISKA SYMTOM ESAS Vanligast : trötthet, smärta,

Läs mer

Hemsjukvård i Genk, Belgien

Hemsjukvård i Genk, Belgien Hanna Eriksson Sjuksköterskeprogrammet SJSA 26 VT 2012 Hemsjukvård i Genk, Belgien Vecka 1, inledning Jag har nu gjort min första vecka här i Genk inom hemsjukvården i området Genk norra. Till att börja

Läs mer

Hospice och andra vårdformer i livets slutskede. LD-staben/planeringsavdelningen Ärende: 2016/01503

Hospice och andra vårdformer i livets slutskede. LD-staben/planeringsavdelningen Ärende: 2016/01503 Hospice och andra vårdformer i livets slutskede LD-staben/planeringsavdelningen 2016-11-25 Ärende: 2016/01503 Innehållsförteckning Innehållsförteckning... 2 Bakgrund... 3 Palliativ vård... 3 Vård i livets

Läs mer

Äldre kvinnor och bröstcancer

Äldre kvinnor och bröstcancer Äldre kvinnor och bröstcancer Det finns 674 000 kvinnor som är 70 år eller äldre i Sverige. Varje år får runt 2 330 kvinnor över 70 år diagnosen bröstcancer, det är 45 kvinnor i veckan. De får sin bröstcancer

Läs mer

Vanliga familjer under ovanliga omständigheter

Vanliga familjer under ovanliga omständigheter Vanliga familjer under ovanliga omständigheter Malin Broberg Leg. Psykolog & Docent Vårdalinstitutet, Psykologiska Institutionen, Göteborgs Universitet Malin.Broberg@psy.gu.se Disposition Exempel på de

Läs mer

Lokförares reaktioner på dödsolyckor på spåret

Lokförares reaktioner på dödsolyckor på spåret Lokförares reaktioner på dödsolyckor på spåret Det är inte ovanligt att lokförare drabbas av långvariga psykiska symtom efter att ha varit med om en dödsolycka på spåret. Effekterna kan ibland vara svåra

Läs mer

Förvirringstillstånd vid avancerad cancer. Peter Strang, Professor i palliativ medicin, Karolinska institutet Överläkare vid Stockholms Sjukhem

Förvirringstillstånd vid avancerad cancer. Peter Strang, Professor i palliativ medicin, Karolinska institutet Överläkare vid Stockholms Sjukhem Förvirringstillstånd vid avancerad cancer Peter Strang, Professor i palliativ medicin, Karolinska institutet Överläkare vid Stockholms Sjukhem Referenslitteratur Strang P: Förvirring, delirium och terminal

Läs mer

KÄNNER DU DIG OROLIG? Verktyg för att övervinna oro

KÄNNER DU DIG OROLIG? Verktyg för att övervinna oro KÄNNER DU DIG OROLIG? Verktyg för att övervinna oro Bild: Hannele Salonen-Kvarnström Är du orolig? Har du ett inbokat läkarbesök, provtagning eller undersökning? Får det dig att känna dig illa till mods?

Läs mer

Kursen innehåller nedanstående moment, som krävs för godkänd kurs.

Kursen innehåller nedanstående moment, som krävs för godkänd kurs. Etik Välkommen till kurs i medicinsk etik Datum: 2018-01-17 Tid: Kl. 08.00 17.00 Plats: Karstorps Säteri, Skövde Kursen innehåller nedanstående moment, som krävs för godkänd kurs. 1. Skicka in ett eget

Läs mer

Inledning. Kapitel 1. Evidensbaserad omvårdnad

Inledning. Kapitel 1. Evidensbaserad omvårdnad Kapitel 1 Inledning Utgångspunkten för denna kunskapssammanställning har varit SBU:s tidigare publicerade rapport om behandling av psykoser och andra psykiska sjukdomar med hjälp av neuroleptika [53].

Läs mer

DEMENS. Demensstadier och symptom. Det finns tre stora stadier av demens.

DEMENS. Demensstadier och symptom. Det finns tre stora stadier av demens. DEMENS Ordet demens beskriver en uppsättning symptom som kan innebära förlust av intellektuella funktioner (som tänkande, minne och resonemang) som stör en persons dagliga funktion. Det är en grupp av

Läs mer

Syftet med dagen. Den palliativa vårdens värdegrund

Syftet med dagen. Den palliativa vårdens värdegrund 2012-12-06 Syftet med dagen att presentera det nationella kunskapsstödet för palliativ vård med innehåll, krav och konsekvenser för kommunernas och regionens ledning i Västra Götaland En värdegrund uttrycker

Läs mer

SJUKVÅRD. Ämnets syfte

SJUKVÅRD. Ämnets syfte SJUKVÅRD Ämnet sjukvård är tvärvetenskapligt och har sin grund i vårdvetenskap, pedagogik, medicin och etik. Det behandlar vård- och omsorgsarbete främst inom hälso- och sjukvård. I begreppet vård och

Läs mer

Diabetes- och endokrinologimottagningen. Medicinkliniken. Välkommen till kurator

Diabetes- och endokrinologimottagningen. Medicinkliniken. Välkommen till kurator Diabetes- och endokrinologimottagningen Medicinkliniken Välkommen till kurator Välkommen till kurator vid diabetes- och endokrinologimottagningen Kuratorns roll Kronisk sjukdom innebär förändringar i livet

Läs mer

Rapport från NetdoktorPro Nokturi nattkissning

Rapport från NetdoktorPro Nokturi nattkissning Rapport från NetdoktorPro Nokturi nattkissning Introduktion om nokturi Många vaknar en eller flera gånger varje natt och tvingas gå upp och kissa. Tillståndet kallas nokturi och är en av de vanligaste

Läs mer

Ungas psykiska ohälsa och de växande vårdköerna i Västmanland. 10 moderata förslag för att vända trenden

Ungas psykiska ohälsa och de växande vårdköerna i Västmanland. 10 moderata förslag för att vända trenden Ungas psykiska ohälsa och de växande vårdköerna i Västmanland 10 moderata förslag för att vända trenden Hur ser det ut i Västmanland? Barn och ungdomar i Västmanland har det generell sett bra, men det

Läs mer

Barn som närstående. När någon i familjen blir svårt sjuk eller skadad

Barn som närstående. När någon i familjen blir svårt sjuk eller skadad Barn som närstående När någon i familjen blir svårt sjuk eller skadad Barn har, enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och patientsäkerhetslagen (6 kap. 5) rätt till information och stöd för egen del då

Läs mer

VÅRDBEGRÄNSNINGAR REGLER, ETIK OCH DOKUMENTATION

VÅRDBEGRÄNSNINGAR REGLER, ETIK OCH DOKUMENTATION VÅRDBEGRÄNSNINGAR REGLER, ETIK OCH DOKUMENTATION Marit Karlsson Med dr, överläkare, adj. lektor LAH Linköping IKE, LiU UPPLÄGG IDAG Allmän orientering Etik Lagar, föreskrifter, riktlinjer Praktiska synpunkter

Läs mer

SOC1ALSTYRELSEN 2011-06- 09

SOC1ALSTYRELSEN 2011-06- 09 REGERINGSKANSL1ET Promemoria 2011-05-31 U2011/3579/UH Utbildningsdepartementet Universitets- och högskoleenheten Frederique Lemery Ink Doss. Dnr Handl Förslag om ändrad examensbeskrivning för specialistsju

Läs mer

Palliativ vård vid olika diagnoser

Palliativ vård vid olika diagnoser Palliativ vård vid olika diagnoser likheter och olikheter Professor Peter Strang Överläkare, professor Sthlms sjukhem och Karolinska institutet 2013-04-17 Professor P Strang Cancer den fruktade diagnosen

Läs mer

Vanliga familjer under ovanliga omständigheter

Vanliga familjer under ovanliga omständigheter Vanliga familjer under ovanliga omständigheter Malin Broberg Leg. Psykolog & Docent Vårdalinstitutet,, Psykologiska Institutionen, Göteborgs G Universitet Malin.Broberg@psy.gu.se Disposition Allmänn modell

Läs mer