Validering av logopediskt testbatteri för utredning av misstänkt demens

Transkript

1 Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik, CLINTEC Enheten för logopedi Logopedprogrammet Examensarbete i logopedi Validering av logopediskt testbatteri för utredning av misstänkt demens Tobias Ekstrand Examensarbete i logopedi, 30 högskolepoäng Vårterminen 2013 Handledare Ing-Mari Tallberg Catarina Wersch

2 Validering av logopediskt testbatteri vid utredning av misstänkt demens Tobias Ekstrand Sammanfattning. Språkliga störningar är vanliga vid demenssjukdomar men det finns få standardiserade testbatterier som inriktas på språkliga aspekter för korrekt diagnosticering. Denna studie syftade till att validera om det språkligtkognitiva testbatteri, som används på Logopedkliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset inom ramen för utredning av misstänkt demens, kan urskilja demens från icke-demens och om något/några test kan predicera diagnos. Testresultat från 548 personers journaler användes i denna retrospektiva studie och kunde, förutom att ge beskrivande data från en stor grupp deltagare, visa att testbatteriet till stor del kunde urskilja demens från icke-demens och mellan grupperna kontrollgrupp (KP), subjektiv kognitiv svikt (SCI) och kognitiv svikt (MCI). Två språkliga test, Inferens och Avläsning Ord, visade sig vara starka prediktorer. Resultaten tyder också på att SCI kan urskiljas från MCI med det aktuella testbatteriet. Vidare forskning behövs för att ytterligare validera testbatteriet genom att bland annat undersöka sekundära diagnoser och undergrupper till demenssjukdomarna. Validation of speech-language test battery in the investigation of suspected dementia Tobias Ekstrand Abstract. Speech-language disturbances are common in dementia but there are few standardized test batteries that focus on speech-language aspects for proper diagnosis.the purpose of this study was to validate whether the speechcognitive test battery used in the investigation of suspected dementia in the speech pathology clinic at Karolinska University Hospital, was able to distinguish dementia from non-dementia and if any test/-s could predict diagnosis more accurate than any other in the testbattery. Test results from 548 persons records were used in this retrospective study and could, in addition to providing descriptive data from a large group of participants, show that the test battery could distinguish dementia from non-dementia, and between the controlgroup (KP), subjective cognitive impairment (SCI) and mild cognitive impairment (MCI). Two tests, Inferens (inference) and Avläsning Ord (reading words), proved to be strong predictors. The results also suggest that the SCI can be distinguished from MCI with the current test battery. More research is needed to further validate the test battery, including the investigation of secondary diagnoses and subgroups of dementia. 2

3 Demensjukdomar är en av de vanligaste folksjukdomarna i Sverige med ansenliga konsekvenser i form av lidande för patient och närstående. Prevalensen av demens är tydligt åldersrelaterad, dessutom ökar incidensen med stigande ålder. Med en stigande medelålder kommer andelen patienter med någon form av demenssjukdom att öka och därmed de samhälleliga kostnaderna. Tidig upptäckt och diagnosticering av demens och demensliknande tillstånd är därför viktig för att man kan då inte bara kan finna bakomliggande orsaker, utan också finna tillstånd som kan vara reversibla eller som går att bromsa (Marcusson, Blennow, Skoog & Wallin, 2011). Demens har ofta pågått en längre tid innan märkbara symtom bli tydliga. Tidiga störningar i kognitionen kan vara planering-, orientering- och minnesförmåga. Språkligt påverkas ofta benämningsförmågan tidigt (Bayles & Tomoeda, 1983). Trötthet, nedstämdhet och personlighetsförändring kan vara andra tidiga tecken på demens- eller demensliknande tillstånd. Den drabbade och dess närmaste omgivning blir direkt påverkade, då både arbets- och privatliv berörs. Den vanligaste formen av demens är Alzheimers sjukdom (Alzheimers Disease), AD. Det är en neurodegenerativ sjukdom som svarar för ca 60 % av samtliga demensfall (SBU, 2006). Tidiga symtom för AD är orienteringsproblem, nedsatt ordhämtningsförmåga och nedsatt förmåga att minnas händelser. Vid AD sker en hierarkisk nedbrytning av den språkliga förmågan, där senast inlärda ord förloras tidigt men automatiserat tal kan bevaras längre (Emery, 2000). Den näst vanligaste demenssjukdomen är Vaskulär Demens, VaD, med en prevalens på ca % av demensfallen. Demensen är orsakad av cerebrovaskulära skador, och de språkligtkommunikativa nedsättningarna varierar mer än vid AD, vilket gör det svårare att ge en enhetlig bild av kognitionen och språket vid VaD beroende på olika skadelokalisationer (O Brien et al., 2003). Den tredje stora demensgruppen är FrontoTemporallobsDemens, FTD, också kallad Frontotemporal Lobär Degeneration, FTLD. FTD utgör ca 5-10 % av demensfallen. Demenstypen kan delas upp i tre subtyper. Primär progressiv afasi av flytande- eller ickeflytande sort, där den flytande sorten även kallas för semantisk demens då det semantiska minnet påverkas (Patterson, Nestor & Rogers, 2007). Den icke-flytande sorten ger ett tydligt avvikande språk och tal. Det finns också en beteendevariant där symtomen ofta är pragmatiska svårigheter, som stereotypt och persevererande beteende samt personlighetsförändring (Neary et al., 1998). Det finns även diagnoser som beskriver demensliknande tillstånd, men med subtilare sjukdomsbild, som diagnosen MCI, Mild Cognitive Impairment. MCI beskrivs som ett tillstånd mellan demens och normal kognitiv funktion, ett tillstånd som ofta är föränderligt och som kan utvecklas till demenssjukdom (Gauthier et al., 2006). I likhet med MCI har SCI, Subjective Cognitive Impairment, subtilare kognitiva och språkligtkommunikativa nedsättningar än demenssjukdomarna, men SCI kan likväl som MCI vara ett förstadium till en allvarligare kognitiv störning. Till skillnad från MCI, så har inte SCI ansetts kunna mätas, då störningarna huvudsakligen är subjektivt upplevda och i viss mån ansetts svårare att särskilja från normalt åldrande (Reisberg & Gauthier, 2008). Både MCI och SCI kan reverseras och den drabbades kognitivt-språkliga symtom förbättras, likt andra demensliknande diagnoskriterier, som rörelserelaterade sjukdomar, symtom av psykisk art (ofta depression och utmattningssyndrom) och läkemedels-, infektions- och alkoholrelaterade demensliknande tillstånd (Marcusson et al., 2011). Vid utredning av misstänkt demens ingår en stor mängd av tester och undersökningar, som intervjuer med patient och anhöriga, datortomografi (DT), elektroencefalografi 3

4 (EEG) och prov av ryggmärgsvätska. Ett vanligt kognitivt test som ofta utförs av läkare, är MMSE/MMT, Mini Mental State Examination/Mini Mental Test (Folstein, Folstein & McHugh, 1975). Det är ett screeningsinstrument som används av vid utredning av misstänkt kognitiv nedsättning. Testet mäter dock bara vissa funktioner och subtila kognitiva störningar som MCI och SCI missas lätt då dessa patienter ofta får helt normala resultat (Marcusson et al., 2011). Klocktestet (Shulman, Shedletsky & Silver, 1986), är ett annat kognitivt test där patientens visuospatiala förmåga och planeringsförmåga testas då ett klockslaget tio minuter över elva ska ritas upp. Delar av språket bedöms vid olika kognitiva screeningar utförda av andra yrkesgrupper än logopeder. Exempel på detta är KSB, Kognitiva Screeningbatteriet (Nordlund, Påhlsson, Holmberg, Lind & Wallin, 2011), som visat sig kunna särskilja MCI från demens. AQT, A Quick Test for Cognitive Speed (Andersson, Wiig, Minthon & Londos, 2007), är ett test som mäter återgivningshastigheten för visuella stimuli och som visat sig vara känsligt för organiska hjärnskador. Cognistat, Neurokognitiv statusundersökning (Kiernan, Mueller, Langston & Van Dyke, 1987), bedömer flera kognitiva områden inklusive viss språklig förmåga. Tester och testbatterier som först och främst används av logopeder är exempelvis BDAE, The Boston Diagnostic Aphasia Examination (Goodglass & Kaplan 1972). Det är ett testbatteri utformat för att testa ett brett spektrum av språkligt-kognitiva nedsättningar, med fokus på afasiorsakade problemorienteringar. En vidareutveckling av detta testbatteri är WAB, Western Aphasia Battery (Shewan & Kertesz 1980), som också fokuserar på att testa olika former av afasi. Studier av dessa batterier har visat god reliabilitet och validitet, dock har båda testbatterierna utformats utifrån en population av enbart män ur samma socioekonomiska grupp. Svenska logopeder använder idag PAPAP, Pia Apts AfasiPrövning (Apt 1997), som är framtaget för att planera och utvärdera behandling av afasi. Det kanske mest spridda svenska testet, A-ning, Neurolingvistisk Afasi-undersökning (Lindström & Werner 1995) är ett språkligtkognitivt test som också främst är utformat för undersökning av misstänkt afasi, men som har använts vid andra undersökningar av misstänkt språkligt-kognitiv nedsättning, t.ex. demens. Ovan nämnda tester och testbatterier har dock det gemensamt att de är utformade för att urskilja afasi och har svårare att göra skillnad på subtila språkstörningar som ofta finns i stadiet av tidig demens. Valideringsstudier av test och testbatterier är nödvändiga för klinisk verksamhet och forskning, då validering handlar om huruvida ett mätinstrument mäter det som det är avsett att mäta. Validerings- och differentieringsstudier av kognitiva testbatterier inkluderande språkligt-kommunikativa deltest finns publicerade i internationella studier. Med ett testbatteri sammansatt av testen Verbal Fluency, Mini Mental State, Logical Memory II och Lawton index (FMLL) prövades differentieringsförmågan mellan MCI och AD (Abizanda et al 2009). Ett annat testbatteri som använde sig av liknande tester som denna studies testbatteri, kunde göra skillnad mellan AD och FTD (Gregory, Hodges, Orrell & Sahakian, 1997). I en tidig studie sammanfördes flera språkligtkommunikativa tester för att urskilja senil demens (Bayles & Boone 1982). Utifrån behovet att använda sig av en kombination test som ger möjlighet att skilja på olika grader av språklig-kognitiv störning och en bredd gällande de kognitiva, språkliga och kommunikativa funktionerna utvecklades Logopedklinikens nuvarande testbatteri. Tidigare använde sig varje enskild logoped av vad den, utifrån klinisk erfarenhet, ansåg passande för ändamålet. Därför beslöt logopederna på Logopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset B69, att i demensutredningar använda sig av samma testbatteri. 4

5 Således använder samtliga logopeder på kliniken sedan 2008 samma testbatteri av språkligt-kognitiva tester i utredningar av misstänkt demens av samtliga utredande logopeder. Testbatteriet tar ca en- och en halvtimma att genomföra och utgör tillsammans med anamnestiskt samtal och kvalitativa observationer den information som logopeden behöver för att kunna göra ett utlåtande. Det logopediska utlåtandet ligger senare till grund, tillsammans med övriga tester och information, för det diagnostiska material som ansvarig läkare har att ta ställning till när diagnos bestäms. Logopeder har, trots att patienterna har en välkänd och utbredd språklig och kommunikativ problematik, traditionellt sett inte haft en självklar roll i arbetet med dessa patienter med demenssjukdom eller kognitiv svikt. På Karolinska Universitetssjukhuset konsulteras dock logoped relativt regelbundet vid demensutredningar och i viss mån också för språklig rådgivning för aktuella patienter. Utredande logopeder har i möjligaste mån använts sig av samma tester med tillhörande likvärdig testprocedur (Tallberg, 2012). Testernas ordningsföljd har inte alltid varit överensstämmande logopederna sinsemellan och samtliga test har inte alltid gjorts, pga ex logopedens bedömning av patientens förmåga att färdigställa testen på ett tillförlitligt sätt. Testbatteriet avser täcka in flertalet av de språkliga-, kommunikativa- och kognitiva fält som demens- och demensliknande tillstånd anses kunna påverka. Utredning av logoped i demensutredning är inte enbart till för själva utlåtandet som ligger till grund för diagnosticeringen, utan även för att ge en bild av hur patienten fungerar i vardagen, vilket underlättar för vidare planering och rådgivande insatser riktade till patient, närstående och personal. Syfte och frågeställningar Syftet med denna studie var att validera det logopediska testbatteri som används vid utredning av misstänkt demens, specifikt att utröna; -Kan testbatteriet urskilja grupperna demens från icke-demens? -Kan testbatteriet särskilja grupperna MCI, kontrollgrupp och demens? -Kan testbatteriet särskilja grupperna AD, VaD och FTD? -Kan testbatteriet särskilja grupperna SCI och kontrollgrupp? -Finns det något eller några test som är bättre än övriga test på att predicera diagnos? Metod I detta examensarbete i logopedi har journalanteckningar från Logopedklinikens logopeders testtillfällen som huvudsakligen ägt rum på minnesmottagningen M51, Karolinska Universitetssjukhuset, under perioden , använts. Genomgångna journaler har slumpmässigt utvalts efter födelsedag i månaden och omfattar flertalet av de av logoped utredda patienter under aktuell period. Även om flertalet av de logopediska utredningarna har skett på uppdrag av minnesmottagningen, har även en del utredningar skett på uppdrag från andra mottagningar inom Stockholms Läns Landsting. Försökspersoner Totalt ingick i denna studie 548 försökspersoners testresultat. Samtliga hade sex månader före eller efter testtillfället erhållit en diagnos. 33 personers testresultat ingick i en 5

6 kontrollgrupp utan diagnos. Alla försökspersoner i patientgrupperna hade genomgått standardutredning som utförs vid misstanke om demens på minnesmottagningar i enlighet med nationella riktlinjer (Socialstyrelsen, 2010). Det innebar för de flesta fall av dessa patienter en klinisk undersökning av läkare, neuropsykolog och logoped. Vid en avslutande diagnosrond sammanställdes resultat och bedömningar, och diagnos ställdes av ansvarig läkare utifrån samtliga undersökningsfynd. I förekommande fall av demens har ICD-10-kriterierna för demens enligt WHO (World Health Organisation, 1994) använts, där kriterierna är följande: 1. Det ska finnas belägg för var och en av följande (och ska finnas under minst 6 mån): -Försämring av minnesförmåga, tillräckligt för att påverka dagliga aktiviteter. -Försämring av andra kognitiva förmågor karakteriserat av försämrad bedömningsförmåga och tankeverksamhet, och som allmänt försämrad informationsbearbetning. 2. Medvetenhet om omgivningen, dvs frånvaro av grumlat medvetande. 3. Nedsättning av emotionell kontroll, motivation eller förändrat socialt beteende som ger minst ett av följande symtom: -emotionell labilitet; -irritabilitet; -apati; -förändrat socialt beteende. För denna studie delades försökspersonernas testresultat in i diagnosgrupper, sorterade efter diagnos enligt ICD-10 kriterierna. Indelning i diagnosgrupper Utöver de i inledningen beskrivna diagnoserna SCI, MCI, AD, VaD och FTD gjordes ytterligare indelning i grupper. Dessa var; PSY, Psykisk ohälsa eller sjukdom, vilket i aktuell studie är en samlingsbenämning för psykisk ohälsa som depression, ångesttillstånd, psykotiska sjukdomar m.fl. Komorbiditeten psykisk ohälsa och demens är hög (Ganguli, Du, Dodge, Ratcliff & Chang, 2006) och psykiska symtom kan vara tidiga tecken på demens (Marcusson et al, 2011). Gruppen PSY i denna studie hade inga påvisbara symtom på demens och sorteras följaktligen i en egen kategori. RÖR, Rörelserelaterade Sjukdomar, är en grupp innehållande diagnoser som Parkinsons sjukdom, spinal muskelatrofi och Lewy-body demens. Alla patienter med rörelserelaterade symtom sorterades i denna diagnosgrupp. I gruppen SEK, Sekundärt orsakade tillstånd med kognitiv påverkan, sorterades patienter med symtom orsakade av andra, kända orsaker såsom alkoholpåverkan, infektioner m.fl. ÖVR, Övriga tillstånd, är en grupp bestående av ospecificerade och demensliknande tillstånd med oklar sjukdomsbild, t.ex. ospecificerad demens. Eftersom ett av syftena med denna studie var att undersöka om testbatteriet kunde särskilja demens från icke-demens, så sammanfogades vid behov i vissa beräkningar och urskiljande statistik demensdiagnosgrupperna AD, VaD och FTD. Det sammanslagna namnet på denna grupp blev Demens. Gruppen Icke-Demens blev följaktligen de försökspersoner som inte hade någon av dessa demensdiagnoser, inklusive kontrollgruppen. Samma sak gällde diagnosgrupperna PSY, RÖR, SEK och ÖVR, som sammanfogades till Övriga. En kontrollgrupp, KP, lades till övriga diagnosgrupper. Gruppen KP härstammade från ett tidigare insamlat material genomfört på samma testbatteri under samma premisser som övriga deltagare, med några undantag av ett par tester som inte genomförts. 6

7 Tabell 1. Demografiska faktorer på försökspersonerna uppdelade i respektive diagnosgrupp. Totala antalet försökspersoner (N), antal män(m) och kvinnor(k). Medelvärden och standardavvikelser på ålder och utbildningslängd(utb) i år, samt poäng på Mini Mental Test Examination (MMSE) och uppskattad premorbid förmåga (ISWIQ). Diagnosgrupp N(m/k) Ålder Utb. MMSE ISWIQ MCI 153(67/86) 62,3± ,3±3.4 26,0± ,5±10.7 SCI 167(51/116) 57,1±9.6 13,1±3.5 28,4± ,3±11.1 AD 98(39/59) 67,2±9.5 11,8±3.4 22,0± ,2±9.3 VaD 19(9/10) 68,2±7.7 10,7±4.0 20,9±6.9 99,5±11.6 FTD 29(12/17) 61,5±9.2 12,4±3.2 23,0± ,7±8.0 PSY 12(5/7) 54,2± ,3±2.3 26,2± ,6±11.7 RÖR 10(7/3) 66,9±8.5 12,1±2.4 25,4± ,1±6.5 SEK 4(1/3) 58,8± ,0±2.8 25,8±3.7 99,6±6.8 ÖVR 23(11/12) 61,8±8.7 10,8±3.9 22,4± ,0±14.2 Kontroll(KP) 33(10/23) 69,3±6.5 12,4±3.3 29,1± ,7±10.0 Uppgifter om antal försökspersoner i varje diagnosgrupp finns presenterade i tabell 1. För att utröna om testbatteriet kunde avläsa skillnader mellan diagnosgruppernas resultat, var det först nödvändigt att undersöka om det existerade signifikanta skillnader i bakgrundsvariablerna som skulle kunna påverka testresultaten. För att få relevanta data på testbatteriets validitet med jämförelse mellan diagnosgruppernas resultat på enskilda test, var det nödvändigt att ta bort effekten av bakgrundsvariablerna. Envägs oberoende variationsanalys, ANOVA, resulterade i signifikanta skillnader mellan diagnosgrupperna gällande demografiska faktorer. Ålder: F(9, 536) = 11,89, p <,001, Utbildningslängd: F(9, 468) = 1,94, p <,05, MMSE: F(9, 505) = 27,62 p <,001, ISWIQ: F(9, 447) = 2.18, p <,05. Post-hoc tester (Bonferroni) med parvisa gruppjämförelser resulterade i att ingen skillnad mellan grupperna kunde ses gällande bakgrundsvariablerna ISWIQ samt Utbildningslängd. Gällande Ålder och MMSE visades det finnas flera signifikanta skillnader mellan diagnosgrupperna. Parvisa gruppjämförelser visade att gällande gällande bakgrundsvariabeln Ålder visade sig KP vara signifikant äldre än MCI (p <,05), SCI (p <,001) och PSY (p <,001). MCI var signifikant äldre än SCI (p <,001), men signifikant yngre än AD (p <,05). SCI var signifikant yngre än AD (p <,001) och VaD (p <,001). AD och VaD var signifikant äldre än PSY (p <,001) resp (p <,01). Gällande bakgrundsvariabeln MMSE skiljde sig KP signifikant åt med högre poäng än MCI (p <,01), AD (p <,001), VaD (p <,001), FTD (p <,001) och ÖVR (p <,001). MCI hade signifikant lägre poäng än SCI (p <,001), men högre än AD (p <,001), VaD (p <,001), FTD (p <,05) och ÖVR (p <,01). SCI hade signifikant högre poäng än AD (p <,001), VaD (p <,001), FTD (p <,001) och ÖVR (p <,001). VaD hade signifikant lägre poäng än PSY (p <,05). 7

8 Språklig uttrycksförmåga Material (Logopedklinikens testbatteri) Konfrontativ bildbenämning. BNT; Boston Naming Test (Kaplan, Goodglass & Weintraub, 1983) är ett internationellt välanvänt test som mäter benämnings- och lexikal förmåga. Patienten får muntligt benämna ett antal bilder av stigande svårighetsgrad. Testet finns normerat på svenska (Tallberg 2005; Brusewitz &Tallberg, 2010). Konfrontativ personbenämning. KA; Kända Ansikten. 10 st bilder på, för en äldre person uppvuxen i Sverige, antaget välkända ansikten, som kung Carl Gustav och Astrid Lindgren. Materialet är opublicerat och för internt bruk, men förmodas pröva ansiktsigenkänning och benämning. Ordflöde. FAS (Spreen & Strauss, 1998). Testet mäter bokstavsordflöde och går ut på att patienten under en minut ska säga så många ord han/hon kommer på med initialbokstaven F, A respektive S. Testet finns normerat på svenska (Tallberg, Ivachova, Jones-Tinghag & Östberg, 2008; Tallberg et al., 2011). Ordflöde. Djur (Spreen & Strauss, 1998). Testet mäter kategoriskt/semantiskt ordflöde och går ut på att patienten ska säga så många djur han/hon kommer på under en minut. Testet finns normerat på svenska (Tallberg et al., 2008; Tallberg et al., 2011). Ordflöde. Verb (Spreen & Strauss, 1998). Även detta test mäter kategoriskt ordflöde och går ut på att patienten ska säga så många verb man kommer på under en minut. Testet finns normerat på svenska (Östberg, Fernaeus, Hellström, Bogdanović & Wahlund 2005; Tallberg et al., 2008; Tallberg et al., 2011).. Repetitionsförmåga. REP; Repetition långa meningar ur Bedömning av Subtila Språkstörningar (Laakso, Brunnegård, Hartelius & Ahlsén, 2000). Uppgiften prövar patientens förmåga att repetera längre meningar efter uppläsning. Automatiserat tal. MF; Månader framlänges (Östberg, Fernaeus, Bogdanovic & Wahlund, 2008). Patienten ska säga årets månader i rätt ordning så snabbt som möjligt. Inverterat tal. MB; Månader baklänges (Östberg et al., 2008). Patienten ska säga årets månader i baklänges ordning så snabbt som möjligt. Diadochokinesi. Diado; Pataka (Östberg et al., 2008). Prövar förmågan att säga stavelserna pa-ta-ka så snabbt och så rätt som möjligt under en tiosekundersperiod. Mäts i antal stavelser per sekund. Språkförståelse Ordförråd. OrdF; Ordförståelse, ur DLS (Järpsten, 2002). Diagnostiskt material som är ett screeningsinstrument framtaget för åk 7-9 och gymnasiet åk 1. Prövar passiv ordförståelse genom att med flersvarsval välja ordets rätta betydelse. Komplicerat språk. LOG; Logikogrammatiska meningar, ur Bedömning av Subtila Språkstörningar (Laakso et al., 2000). Prövar förmågan att tolka instruktioner i flera led eller komplicerade grammatiska frågor som t.ex. dubbelnegation. Underförstådd betydelse. INF; Inferens, ur Bedömning av Subtila Språkstörningar (Laakso et al., 2000). Prövar förmågan att dra slutsatser ur underförstådd information, dvs att uppfatta information som är implicit, och inte sägs rakt ut. 8

9 Läsförmåga Textförståelse. LäsH; Läshastighet (Järpsten, 2002). Diagnostiskt material som är ett screeningsinstrument framtaget för åk 7-9 och gymnasiet åk 1. På tid ska patienten läsa en text och kontinuerligt få skriftliga kontrollfrågor med alternativ om textens innebörd. Testet prövar således både läshastighet och läsförståelse Högläsning ljudstridigt stavade ord. ISW; Test of Irregularly Spelled Words (Tallberg, Wenneborg & Almkvist, 2006). Test för att skatta den premorbida kognitiva förmågan. Patienten får högläsa ett antal, för en svensktalande, ljudstridigt stavade ord. För att kunna läsa upp orden korrekt krävs det att man tidigare känt till dessa och lärt sig deras uttal. Högläsning. AvlO; Avläsning ord (Johansson, 1992; Johansson, 2004). Diagnostiskt material framtaget för åk 7-9 och gymnasiet åk 1. Patienten ska läsa 50 ord i stigande svårighetsgrad på tid. Antal korrekt uttalade ord divideras med tiden i sekunder vilket ger en s.k. läskvot. Högläsning pseudo. AvlP; Avläsning pseudoord (Johansson, 1992; Johansson, 2004). Diagnostiskt material framtaget för åk 7-9 och gymnasiet åk 1. Patienten ska läsa 49 ickeexisterande, pseudo-ord i stigande svårighetsgrad på tid. Antal korrekt uttalade ord divideras med tiden i sekunder vilket ger en s.k. läskvot. Språklig kognitiv förmåga Selektiv uppmärksamhet och inhibering. FO; Färgord, ur Stroop (Golden, 1975). Patienten får läsa upp färgers namn som är skrivna i slumpmässig ordning; röd/blå/grön. Antal rätt lästa ord på 45 sekunder registreras. Selektiv uppmärksamhet och inhibering. OF; Ordfärg, ur Stroop (Golden, 1975). Patienten får läsa upp vilken färg orden är tryckta i, inte vad det står; röd/blå/grön. Antal rätt benämnda färger på 45 sekunder registreras. Semantisk förmåga. SärF; Särdragsfrågor, ur Särdragstestet (Kask, 2010). Testet består av frågor som kan besvaras med ja eller nej. Patienten ska avgöra om ett särdrag tillhör ett begrepp eller inte. Premorbid-, kognitiv- och skriftlig förmåga. ISW IQ, skattad premorbid förmåga baserad på kön, utbildningslängd och resultat på testet ISW (Tallberg et al., 2006). Syftet med detta test är att skatta den kognitiva förmågan så som den var innan insjuknandet. Den skattade IQ som fås efter uträkning, där poäng från testet ISW, samt kön och utbildningslängd är parametrar, är likvärdigt med IQ hos personer utan kognitiv nedsättning. Mini Mental State Examination, MMSE (Folstein et al., 1975). Testet utförs ej av logoped och uppskattar den kognitiva förmågan, utan att ta direkt hänsyn till den språkliga. Skriftlig förmåga. Patienten ska skriftligt beskriva en bild Kakstölden efter bästa förmåga. Uppgiften ingår i ordinarie testbatteri, men bedöms kvalitativt, varför resultaten exkluderats ur denna studie. Tillvägagångssätt Journalanteckningar från mottagningsbesök för logopedisk utredning utfört med hela, eller med delar av logopedklinikens testbatteri under åren , användes till detta 9

10 examensarbete. Först iordningställdes ett protokoll som användes för att dokumentera patienternas testresultat. Där ingick förutom testbatteriets alla testresultat även information som ålder, kön, utbildningslängd och resultat på MMSE.. Även skattad premorbid förmåga och information om flerspråkighet noterades. Protokoll där information fanns om att tolk använts (7 personer) exkluderades ur studien, då det inte kunde uteslutas att dessa testresultat skulle kunna vara missvisande och svåra att jämföra med övriga personer. Informationsinsamlingen gick till i två steg. Första steget var att gå igenom mappar från patientbesök från de för testbatteriet intressanta åren, mappar som fanns i Logopedklinikens lokaler. Där sparas alla anteckningar och testresultat från patientbesök gjorda i demensutredningssyfte i ett separat arkivskåp. Alla data, intressanta i överensstämmelse med standarddokumentet, noterades. Insamlingen av data gjordes slumpvist, då journalanteckningarna är sorterade efter dag i månaden de är födda, inte efter t.ex. ålder. I det andra steget användes Stockholms Läns Landstings journalsystem Take Care för att med hänvisning till patienternas personnummer ta reda på diagnos och ytterligare information som inte fanns i pappersmappen. Notering gjordes i journal att information hade sökts i valideringssyfte. När det andra steget var slutfört var alla försökspersoners uppgifter avidentifierade och varje mapp hade givits ett nummer. Vem patienten var som numret hänvisade till fanns i aktuellt arkivskåp på Logopedkliniken. Den diagnos som ställdes inom eller efter sex månaders tid efter testning hos logoped noterades som gällande. När inte detta tidskriterium kunde uppfyllas, exkluderades försökspersonens resultat från studien. Det fanns i många försökspersoners journaler uppgifter om flera diagnoser som var satta inom sexmånaderskriteriet. Eftersom diagnos av intresse för denna valideringsstudie var den av -i demensutredningssyfte utredande läkaresatta diagnosen, så var det dessa som noterades. Många patienter hade under pågående utredning, inom nämnda tidskriterium, fått flera diagnoser som låg inom det för denna studie intressanta fält av diagnoser. Exempelvis kunde patienter med diagnosticerad AD ofta ha en bidiagnos som föll inom ramen för gruppen psykisk ohälsa eller sjukdom (PSY). Eftersom huvudsyftet med denna studie var att undersöka om testbatteriet kunde urskilja demens från icke-demens, och endast en diagnos per försöksperson var statistiskt relevant i huvudskedet, var det enbart en diagnos som hade noterats för denna studie. Aktuell datainsamling inkluderade bidiagnoser, men analys av dessa föll inte inom ramen för denna studie. Statistisk analys/databearbetning Statistisk bearbetning genomfördes i programmet IBM SPSS Statistics version 21. Deskriptiva data för alla diagnosgrupper och kontrollgrupp, för alla tester och övrig information beräknades med medelvärden och standardavvikelser. Kovariansanalys (ANCOVA) genomfördes i ett flertal beräkningar för att undersöka om skillnad mellan olika gruppers resultat på varje test i testbatteriet förelåg, vald signifikansnivå p <,05. Kovariat var ålder, utbildningslängd, skattad premorbid förmåga (ISWIQ) och poäng på testet MMSE. Vid varje ANCOVA beräknades andelen förklarad varians, eta-två (η²) och F-kvoten, för att beräkna styrkan på variationen mellan grupperna. Post-Hoc test (Bonferroni) användes för att undersöka mellan vilka grupper skillnaden fanns. Stegvis diskriminantanalys genomfördes för att beräkna vilket (vilka) test som bäst kunde särskilja mellan diagnosgrupperna och för att göra jämförelser mellan förväntad och faktisk förekomst av diagnoser, dvs beräkna testbatteriets prediktionsförmåga. Den stegvisa diskriminantanalysen fungerar så att den oberoende variabeln (test) som har den 10

11 högsta korrelationen med kriteriet (diagnosgrupp) väljs ut, därefter görs beräkningen igen på de test som resterar. På så sätt sker analysen stegvis genom att de test som visar signifikanta resultat väljs ut i tur och ordning. Den stegvisa metoden fungerar bättre än den ordinarie på större grupper då variabler som inte är signifikanta stegvis exkluderas i jämförelse med den ordinarie metoden där alla variabler samtidigt läggs in i ekvationen (Bian, 2013). Wilks lambda användes som mått och det innebär att ett värde mellan 0-1 visar den totala variansen som inte förklaras av skillnader mellan grupperna. Ett lågt Wilks lambda visar en hög andel förklarad varians (Burns & Burns 2009). Forskningsetiska överväganden Efter överenskommelse mellan Geriatriska kliniken och Logopedklinikens verksamhetschefer gavs tillstånd till tidigare beskriven procedur under förutsättning att gällande regler för patientsäkerhet följdes och att en anteckning gjordes och signerades av ansvarig logoped/handledare i journalsystemet Take Care, med motivering till varför journalen öppnades. Skälet att genomföra studien var att göra en kontroll av den språkliga undersökningens kvalitet och därigenom möjliggöra en förbättring av det logopediska arbetet. I förlängningen kan detta komma patientgruppen till gagn. De involverade personer i detta valideringsarbete har tystnadsplikt. Resultat I denna studie undersöktes om testbatteriet kunde urskilja diagnosgrupperna från varandra och om det fanns signifikant prediktionsförmåga hos enskilda test. Detta presenteras först med gruppmedelvärden och standardavvikelser för alla diagnosgruppers resultat på de olika testen. Diagnosgruppernas resultat på samtliga test finns presenterade i tabell 2. Därefter presenteras ANCOVA-beräkningar, med hänsyn gjord till effekt av bakgrundsvariabler, där utvalda gruppers resultat på enskilda test jämförs med varandra för att utröna om testen kan utläsa skillnad. Post-hoc (Bonferroni) presenteras för att visa resultat när det gäller parvisa gruppjämförelser. Slutligen prövades vilka test som bäst predicerade diagnos genom stegvis diskriminantanalys. Jämförelser kontrollgrupp, MCI och demens. När jämförelser mellan KP, MCI och Demens beräknades användes samtliga test förutom KA, OrdF och SärdF, detta eftersom gruppen KP inte hade genomfört dessa test. ANCOVA beräknades för att jämföra grupperna KP, MCI och Demens resultat på testbatteriet med effekten av MMSE, utbildningslängd, ISWIQ och ålder borttagen. Analysen visade att det fanns signifikanta skillnader för samtliga enskilda test (p <,05), se tabell 3. Post-hoc test (Bonferroni) med parvisa gruppjämförelser gav följande per test: Djur, Verb, INF, LäsH; samtliga grupper visade signifikanta skillnader sinsemellan (p <,05). BNT; KP presterade signifikant högre poäng än MCI (p <,001) och Demens (p <,001). Mellan grupperna MCI och demens förelåg ingen signifikant skillnad (p =,279). FAS; KP presterade signifikant högre poäng än MCI (p <,001) och Demens (p <,001). Mellan grupperna MCI och demens förelåg ingen signifikant skillnad (p =,417). Rep; KP presterade signifikant högre poäng än MCI (p <,01) och Demens (p <,001). Mellan grupperna MCI och demens förelåg ingen signifikant skillnad(p =,212). MB; KP var signifikant snabbare än Demens (p <,01), vilket MCI också var (p < 11

12 ,01). Mellan KP och MCI förelåg ingen signifikant skillnad i tid (p =,150). Diad; KP hade signifikant högre stavelsehastighet än både MCI (p <,001) och Demens (p <,01). Mellan grupperna MCI och demens noterades ingen signifikant skillnad i stavelsehastighet (p >,1). LOG; KP hade signifikant högre poäng än MCI (p <,05) och Demens (p <,01). Mellan grupperna MCI och Demens förelåg ingen signifikant skillnad (p =.558). AvlO och AvlP; KP hade signifikant högre avläsningskvot än MCI (p <,001) och Demens (p <,001). Mellan grupperna MCI och demens förelåg ingen signifikant skillnad (p >,1). ISW; KP hade signifikant högre poäng än MCI (p <,05) och Demens (p <,05). Mellan grupperna MCI och Demens förelåg ingen signifikant skillnad (p >,1). MF, FO och OF; inga signifikanta skillnader fanns mellan någon av grupperna (p >,05). 12

13 Tabell 2. Testbatteriets medelvärden(m) och standardavvikelser (Sd) för samtliga diagnosgrupper. KP MCI SCI Demens Psy. Rör. Sek. Övr. Test AD VaD FTD BNT 54,9±3,9 43,2±12,5 50,6±7,8 36,0±12,8 38,6±11,9 34,4±16,7 39,8±13,8 43,6±5,9 46,0±7,0 37,4±12,3 KA - 6,5±2,3 7,4±2,4 3,6±2,7 4,3±2,4 5,9±3,3 5,4±1,8 10,0±0,0 5,5±1,9 6,3±1,5 FAS 47,8±11,3 28,6±15,0 39,4±14,0 24,1±15,0 15,6±12,0 16,8±10,8 23,8±10,6 27,5±17,9 33,0±9,9 18,6±12,8 Djur 22,0±6,0 14,9±6,7 20,3±6,5 8,9±5,2 8,6±6,1 10,1±5,8 14,6±7,2 12,8±5,7 15,5±2,1 9,8±8,0 Verb 19,2±5,7 13,1±5,9 17,9±6,0 9,3±5,3 6,6±6,0 9,1±5,3 15,4±7,4 9,1±5,5 25,0±0,0 8,6±8,0 Rep 24,6±5,3 15,5±8,8 20,5±7,6 9,4±7,8 13,7±8,9 12,1±10,1 12,6±10,3 14,4±8,3 21,0±5,9 8,5±8,9 MF 5,0±0,9 9,5±13,0 6,1±4,0 9,8±9,9 14,2±11,2 15,7±18,1 9,6±11,9 6,3±2,2 5,9±1,0 7,7±5,3 MB 10,6±4,8 21,5±13,2 14,3±8,1 30,2±15,3 37,0±25,6 30,5±18,3 18,8±11,0 20,3±12,2 14,0±4,4 25,9±13,4 Diado 5,7±0,9 4,2±1,4 5,0±1,1 4,0±1,3 4,0±2,3 3,7±1,5 4,4±1,1 3,5±1,1 5,0±0,9 3,6±1,3 OrdF - 21,1±8,1 22,5±7,1 19,6±9,0 10,0±2,8 18,5±11,8 8,0±7,1-16,0±0,0 8,5±12,0 LoG 25,5±4,3 19,6±6,7 23,9±5,1 14,4±7,1 14,8±7,1 13,2±9,6 16,7±8,2 15,9±7,4 21,0±4,2 13,9±8,3 Inf 25,4±4,1 17,9±7,7 24,0±5,5 12,2±7,9 9,7±6,0 13,6±7,8 16,4±10,5 16,0±5,6 12,3±8,8 9,7±9,3 LäsH 22,9±6,4 16,3±9,5 22,5±12,9 11,0±6,2 4,5±5,2 11,9±8,0 13,0±13,0 13,8±5,2 19,8±19,0 13,1±11,1 AvlO 123,8±30,6 81,2±28,9 95,4±28,4 75,0±30,1 59,8±22,1 73,5±31,6 96,0±53,2 69,5±25,5 100,0±2,8 63,8±12,6 AvlP 115,9±23,9 81,5±30,8 95,2±32,1 69,3±37,1 47,8±24,9 63,1±41,9 108,5±54,4 62,5±29,0-70,8±24,1 FO 92,3±9,5 77,7±17,7 88,8±15,4 81,7±12,8 61,7±22,5 49,3±30,6 75,8±37,7 85,5±43,1 83,5±21,3 51,4±26,0 OF 35,6±9,6 30,8±12,5 35,4±10,2 23,5±10,9 25,0±0,0 25,7±14,1 23,0±17,9 26,0±19,8 32,0±14,8 10,7±13,8 SärF - 14,4±2,7 16,0±2,0 14,1±2,2 11,0±3,6 13,4±3,6 15,0±2,3 9,0±0,0 15,0±0,8 12,5±2,6 ISW 28,1±5,8 23,6±7,6 25,4±7,3 22,9±7,1 20,0±5,4 20,6±6,9 22,8±7,7 24,6±5,3 21,5±4,8 18,1±10,5 13

14 Tabell 3. ANCOVA med grupperna Dementa(AD,FTD, VaD), MCI och KP efter justering av påverkan av ålder, kön, utbildningslängd och aktuell/premorbid skattad intellektuell förmåga. Uppgifter i medelvärden och standardavvikelser. Diagnos KP MCI Demens F p ŋ² Test BNT 55,0±4,0 45,5±10,0 38,2±11,9 F(6, 260) = 31,89 <,001,430 KA - 7,1±1,8 4,2±2,8 F(5, 43) = 5,55 <,001,422 FAS 48,0±11,5 30,3±14,7 22,3±13,8 F(6, 260) = 28,11 <,001,399 Djur 22,2±5,9 15,4±6,4 9,4±5,2 F(6, 274) = 49,04 <,001,477 Verb 19,8±4,6 13,4±5,8 8,9±5,2 F(6, 250) = 31,23 <,001,389 Rep 24,8±5,3 16,2±8,4 10,8±8,2 F(6, 255) = 33,51 <,001,401 MF 4,9±0,9 8,5±12,2 11,3±13,0 F(6, 260) = 9,20 <,001,153 MB 10,6±4,9 20,5±11,6 31,3±17,4 F(6, 221) = 24,75 <,001,364 Diado 5,7±0,9 4,3±1,4 3,9±1,5 F(6, 251) = 13,72 <,001,218 OrdF - 24,0±5,7 17,2±10,0 F(5, 25) = 6,06 <,001,602 LOG 25,5±4,4 19,9±6,5 15,1±7,5 F(6, 259) = 35,01 <,001,408 INF 25,4±4,1 18,0±7,7 11,9±7,7 F(6, 229) = 34,34 <,001,434 LäsH 23,2±6,2 16,4±9,4 10,1±6,6 F(6, 195) = 21,26 <,001,362 AvlO 125,4±30,0 80,6±28,0 74,8±29,3 F(6, 153) = 22,12 <,001,428 AvlP 117,2±23,2 81,2±30,2 66,2±36,6 F(6, 145) = 17,78 <,001,388 FO 92,3±9,6 76,2±17,4 67,0±28,0 F(6, 80) = 10,55 <,001,413 OF 35,4±9,8 30,5±12,9 26,2±11,3 F(6, 75) = 7,13 <,001,338 SärdF - 14,5±2,8 13,6±3,1 F(5, 40) = 2,84 <,05,240 ISW 28,4±5,8 23,8±7,3 21,6±6,7 F(6, 260) = 78,59 <,001,650 Jämförelser demensgrupperna; AD, VaD och FTD. ANCOVA beräknades för att jämföra demensgruppernas (AD, VaD och FTD) resultat på testbatteriet med effekten av MMSE, utbildningslängd, ISWIQ och ålder borttagen. Beräkningen gav att gruppernas resultat på testbatteriet visade på signifikanta skillnader för varje enskilt test (p <,05), förutom testerna KA, OrdF och OF som inte visade på någon signifikant skillnad (p >,05), se tabell 4. Post-hoc test (Bonferroni) med parvisa gruppjämförelser gav följande resultat, beräknat per test: ISW, BNT, Djur, Verb, Rep, MF, MB, Diad, LOG, INF, LäsH, AvlO, AvlP, SärdF; inga signifikanta skillnader fanns mellan någon av gruppernas resultat (p >,05). FAS, FO; mellan grupperna AD och FTD fanns en signifikant skillnad (p <,05), men inte mellan övriga grupper (p >,05). 14

15 Tabell 4. ANCOVA med demensgrupperna AD, VaD och FTD efter justering av påverkan av ålder, kön, utbildningslängd och aktuell/premorbid skattad intellektuell förmåga. Uppgifter i medelvärden och standardavvikelser. Diagnos AD VaD FTD F P ŋ² Test BNT 37,8±11,5 41,6±8,0 37,2±15,0 F(6, 103) = <,001,397 KA 3,4±2,7 5,2±1,3 5,1±3,3 ns FAS 24,7±14,6 16,9±11,7 17,4±11,4 F(6, 110) = 8.40 <,001,286 Djur 9,2±5,1 8,9±5,1 10,3±5,8 F(6, 109) = <,001,367 Verb 9,3±5,0 6,7±6,2 9,3±5,2 F(6, 93) = 4.03 <,01,186 Rep 9,9±7,6 13,7±8,9 11,9±9,6 F(6, 97) = 6.29 <, MF 9,6±10,4 13,4±11,5 15,5±19,7 F(6, 101) = 5.65 <,001,227 MB 30,4±15,1 37,0±26,2 31,0±19,4 F(6, 69) = 4.47 <,001,259 Diado 3,9±1,2 4,1±2,3 3,7±1,4 F(6, 95) = 3.14 <,05,149 OrdF 19,0±9,4 10,0±2,8 18,3±14,5 ns LOG 15,2±7,2 15,4±6,9 14,6±9,1 F(6, 100) = <,001,431 INF 11,7±8,2 9,7±6,0 13,7±7,1 F(6, 85) = 7.10 <,001,307 LäsH 10,4±5,8 4,5±5,2 11,7±8,3 F(6, 59) = 4.03 <,01,272 AvlO 76,4±29,2 59,8±22,1 76,9±34,3 F(6, 48) = 7.97 <,001,481 AvlP 69,2±36,7 47,8±25,0 63,1±41,9 F(6, 44) = 5.16 <,001,398 FO 82,1±13,6 61,7±22,5 50,3±34,0 F(6, 22) = 4.40 <,01,564 OF 24,3±11,4 25,0±0,0 25,9±13,2 ns SärdF 14,8±1,5 10,0±0,0 13,1±3,6 F(6, 21) = 3.17 <,05,497 ISW 22,7±6,8 19,5±5,0 19,4±6,7 F(6, 103) = <,001,557 Not: ns = nonsignificant (icke signifikant). Jämförelser övriga grupper; PSY, RÖR, SEK och ÖVR. ANCOVA beräknades för att jämföra grupperna PSY, RÖR, SEK och Övrigas resultat på testbatteriet. ANCOVA beräknades för att jämföra grupperna PSY, RÖR, SEK och ÖVR resultat testbatteriet med effekten av MMSE, utbildningslängd, ISWIQ och ålder borttagen. Beräkningen gav att gruppernas resultat på testbatteriet visade på signifikanta skillnader (p<,05) för testerna BNT, FAS, Djur, Verb, REP, MB, Diad, LOG, INF samt ISW. Övriga tester kunde inte visa på några signifikanta skillnader, se tabell 5. Post-hoc test (Bonferroni) med parvisa gruppjämförelser gav att inga signifikanta skillnader (p>,05) fanns mellan någon av gruppernas resultat. 15

16 Tabell 5. ANCOVA med diagnosgrupperna PSY, RÖR, SEK och ÖVR efter justering av påverkan av ålder, kön, utbildningslängd och aktuell/premorbid skattad intellektuell förmåga. Uppgifter i medelvärden och standardavvikelser. PSY RÖR SEK ÖVR F P ŋ² Test BNT 48,7±5,6 46,8±3,7 46,0±7,0 39,0±12,9 F(7, 30) = 5,01 <,001,604 KA 6,3±1,5 10,0±0,0 5,5±1,9 6,3±1,5 ns FAS 26,8±10,8 35,2±18,2 33,0±9,9 16,0±10,7 F(7, 3) = 5,60 <,01,574 Djur 15,0±7,3 15,0±4,7 15,5±2,1 9,5±9,2 F(7, 30) = 4,33 <,01,509 Verb 15,1±8,3 12,4±4,2 25,0±0,0 7,3±8,4 F(7, 25) = 10,65 <,001,771 Rep 14,1±10,6 17,2±7,1 21,0±5,9 7,9±9,5 F(7, 29) = 6,11 <,01,604 MF 5,3±2,0 5,5±0,9 5,9±1,0 9,1±6,2 ns MB 20,6±12,8 13,3±4,8 14,0±4,4 26,7±15,1 F(7, 21) = 5,23 <,01,677 Diad 4,5±1,3 3,8±0,8 5,0±0,9 3,7±1,6 ns OrdF 13,0±0,0 16,0±0, ns LOG 18,4±6,3 19,0±5,6 21,0±4,2 12,2±7,0 F(7, 28) = 4,04 <,01,524 INF 16,1±11,3 19,0±5,6 12,3±8,8 10,5±10,6 F(7, 25) = 2,95 <,05,482 LäsH 14,0±14,0 14,4±5,6 19,8±19,0 14,3±18,8 ns AvlO 94,4±61,3 69,5±25,5 100,0±2,8 69,5±12,0 ns AvlP 113,4±61,5 62,5±29,0-69,0±31,1 ns FO 71,0±41,7 85,5±43,1 83,5±21,3 44,2±19,2 ns OF 18,3±16,6 26,0±19,8 32,0±14,8 6,4±10,1 ns SärF 15,5±2,4 9,0±0,0 15,0±0,9 12,0±4,2 ns ISW 23,4±8,0 25,8±4,9 21,5±4,8 19,4±10,0 F(7, 31) = 8,98 <,001,724 Not: ns = nonsinificant (icke signifikant). Flerspråkigas resultat. 111 försökspersoners journalanteckningar innehöll information om flerspråklighet. De försökspersoners resultat som var angivna som flerspråkiga jämfördes med gruppen ickeflerspråkigas resultat. ANCOVA gjord med ålder, kön, utbildningstid och MMSE som kovarians och post-hoc (Bonferroni), gav att signifikanta skillnader p < 0.05 mellan grupperna existerade i testen BNT, Djur, Rep och Diad. I dessa test gjorde således flerspråkighet skillnad på testresultaten. Stegvis diskriminantanalys 1 För att utröna om något eller några av testerna i testbatteriet hade större urskiljningsförmåga att predicera diagnosgrupp än övriga, utfördes en stegvis diskriminantanalys. Denna analys går ut på att hitta en formel som på bästa sätt predicerar diagnos, genom att frekvensen av observerade och förväntade diagnoser kan jämföras. Analysen avsåg att predicera diagnosgrupperna KP, MCI och Demens med hjälp av 13 test i testbatteriet. Undantagna var KA, OrdF, SärdF, MF, FO och OF. KA, OrdF och SärdF hade av de nu intressanta grupperna (KP, MCI och Demens) inte genomförts. MF, FO och OF hade visat sig sakna signifikanta skillnader efter post-hoc parvisa gruppjämförelser. En signifikant lösning erhölls (lambda = 0,555, F(6, 246) = 14,04, p <,001) med hjälp av två funktioner och tre test (AvlO, LäsH, INF). Den första funktionen hade höga positiva 16

17 laddningar i testen INF och AvlO, men måttlig negativ laddning i LäsH, här kallad allmän språklig faktor. Den andra funktionen hade mycket hög positiv laddning i testet LäsH, måttlig positiv laddning i testet INF och mycket negativ laddning i testet AvlO. Här kallas denna faktor automatiserad hastighetsfaktor. Se figur 1 för diagnosgruppernas medelvärden på vardera diskriminantfunktion, deras centroidvärden. Första funktionen ansvarade för 74.3 % av den totala variansen medan den andra svarade för 25.7 %. Klassifikationen av individer med fullständiga testresultat (n=128) blev korrekt i 60.8 % av fallen vilket kan jämföras med en slumpmässig klassifikation på 33 %. Träffsäkerheten var något större för KP (72.4 %) jämfört med Demens (68.9 %) och MCI (51.4 %). Begreppet sensitivitet anger hur stor andel patienter som har ett positivt, korrekt utfall och begreppet specificitet anger hur stor andel friska individer som har ett normalt, friskt utfall (SBU 2006). Testbatteriet hade en sensitivitet när det gällde att urskilja Demens versus MCI och KP på 92.6 % och en specificitet på 72.4 %. Figur 1. Diskriminantanalys 1. Diagnosgruppernas centroidvärden. Stegvis diskriminantanalys 2 I diskriminantanalys 2 var uppgiften att undersöka om det fanns ett test som bättre än övriga kunde urskilja bland grupperna KP och de diagnosgrupper med tidiga kognitiva symtom, MCI och SCI. Samma 13 test som i diskriminantanalys 1 användes. En signifikant lösning erhölls (lambda = 0,658, F(6, 364) = 14,12, p <,001) med hjälp av två funktioner och tre test (INF, AvlO, Verb). Den första funktionen hade höga positiva laddningar i samtliga tre test, här kallad allmän språklig faktor. Den andra funktionen hade mycket hög laddning i testet AvlO och negativa laddningar med övriga två test, här kallad automatiserad hastighetsfaktor. Se figur 2 för diagnosgruppernas 17

18 medelvärden på vardera diskriminantfunktion, dvs deras centroidvärden. Den första funktionen ansvarade för 67 % av den totala variansen medan den andra svarade för 33 %. Klassifikationen av individer med fullständiga testresultat (n=187) blev korrekt i 59 % av fallen vilket kan jämföras med en slumpmässig klassifikation på 33 %. Träffsäkerheten var något större för SCI (63 %) jämfört med KP (55 %) och MCI (57 %). Sensitivitet och specificitet beräknades och visade att testbatteriet hade en sensitivitet när det gällde att urskilja KP versus MCI och SCI på 74.7 % och en specificitet på 58.6 %. Figur 2. Diskriminantanalys 2. Diagnosgruppernas centroidvärden. Stegvis diskriminantanalys 3 I diskriminantanalys 3 undersöktes om det fanns något/några test som bättre än övriga kunde urskilja bland demensgrupperna AD, VaD och FTD. Samma test som i diskriminantanalys 1 och 2 användes till denna analys. Ingen signifikant skillnad i något enskilt tests prediktionsförmåga kunde avläsas och analysen avslutades. Skillnaden SCI och KP ANCOVA beräknades med ålder, MMSE, utbildningslängd och ISWIQ som kovarianser, och denna beräkning visade att i samtliga test fanns en signifikant skillnad (p <,001) mellan grupperna SCI och KP. En fjärde stegvis diskriminantanalys genomfördes för att särskilt undersöka hur testresultaten differentierade mellan KP och SCI. Samma 13 test som i diskriminantanalys 1 användes. En signifikant lösning erhölls (lambda = 0,790, F(2, 120) = 15,94, p <,001) med hjälp av en funktion och två test (AvlO och LäsH). 18

19 Testbatteriets sensitivitet när det gällde att urskilja friska KP från SCI var 68,5 % och dess specificitet 72.4 %. Diskussion Resultaten visar att samtliga test i testbatteriet, förutom KA, OrdF och SärdF, med signifikant skillnad, kunde göra åtskillnad mellan grupperna KP, MCI och Demens. Resultaten visar också, med signifikant skillnad, att testbatteriet kunde göra åtskillnad mellan grupperna SCI och KP. Att skilja ut demensdiagnoserna AD, VaD och FTD verkar dock testbatteriet som helhet ha svårt att göra. Denna valideringsstudie av testbatteriet kunde inte göra åtskillnad mellan sinsemellan så diversifierade diagnoser som dessa. Vidare forskning skulle kunna utforska fler patienter, även med fokus på att undersöka subgrupper till demenstyperna. Tidigare forskning har undersökt en differentiering av AD och FTD och med tre test (verbal och visuospatial förmåga och verbalt minne) kunnat urskilja grupperna åt med en signifikans på 89 % (Elfgren et al 1994). De olika symtom hos patienter med dessa diagnoser är för många och för olika för att man med skärpa ska kunna göra korrekta bedömningar med hjälp av enbart testbatteriet, så därför tas stor hänsyn till helheten i besöket och observationer under testillfället. Faktorer som medverkan, kontakt, koncentration och uppmärksamhet kan påverka hur patienten presterar på enskilda tester batteriet, och detta sammanlagt ligger till grund för logopedens bedömning. En av testbatteriets huvudsakliga uppgift är att upptäcka subtila språkligt-kognitiva nedsättningar i ett så tidigt skede som möjligt. En huvudorsak till detta är att SCI och MCI är tydliga prediktionsfaktorer till demenssjukdom (Reisberg & Gauthier, 2008). Denna valideringsstudie har, med signifikant skillnad, kunnat påvisa att testbatteriet gör tydlig skillnad mellan grupperna KP, SCI, MCI och Demens. Begränsningar i studien är exempelvis att det finns risk för massignifikans, vilket är ett fenomen som kan uppstå i ett stort material, som i denna studie, med ett stort antal försökspersoner. Att det i centrala analyser faller bort ett stort antal försökspersoner för att de inte genomfört samtliga tester ska även det tas i beaktande inför eventuell framtida forskning när det gäller detta material. Risken är överhängande att de försökspersoner som inte genomfört hela testbatteriet är de med den allvarligaste sjukdomsbilden. De test som kräver högre språklig-kognitiv kapacitet riskerar att systematiskt väljas bort vid bedömning av patienter med svårare sjukdomsbild. Diskussion om vissa testers berättigande i testbatteriet borde kunna gå att föras, speciellt efter resultaten av de diskriminantanalyser som genomförts. Denna studies explorativa angreppsätt utgick från en medveten agnostisk infallsvinkel, med undersökandet av testbatteriets validitet gentemot kognitiv nedsättning i fokus. Speciellt gäller detta angreppsätt diskriminantanalysen, som förutsättningslöst undersökte alla deltesternas prediktionsförmåga. Flera test i testbatteriet är redan validerade när det gäller prediktionsförmåga, exempelvis testen Verb och MB, vilkas resultat kan predicera grupperna SCI, MCI och Demens (Östberg et al 2005; Östberg et al 2008). Även om det i denna studie var många försökspersoner, så var det få försökspersoner som genomförde vissa test (ex KA, OrdF och SärdF) när det gäller i kombination med vissa diagnosgrupper, främst i grupperna PSY, RÖR och SEK. Detta kan bero på att alla logopeder inte har använts sig av alla test vid varje undersökning, för att de har anpassat sig efter situationen och patientens tillstånd och förmåga. Konsekvensen av det faktum att logopederna i testsituationen inte följt en enhetlig testordning bör tas i beaktande och 19

20 diskuteras, men en fullständig genomgång av hur testproceduren skiljer sig mellan utredande logopeder tillhör framtida studier och har inte kunnat omfattas av denna valideringsstudie. Tidigt togs beslutet att exkludera de sju försökspersoner som hade behövt tolk för sitt testgenomförande. Eftersom dessa personer tekniskt sett ej genomfört testbatteriet på svenska fanns det en överhängande risk att deras resultat skulle bli missvisande och svårjämförbara, också med tanke på att testen är normerade med svenska referensvärden. Då det bara gällde sju personer hade det begränsad påverkan på denna studies resultat. Men andelen noterade flerspråkiga var desto fler, 111 personer dvs 20 % av samtliga försökspersoner. I många fall var den eventuella påverkan på den nuvarande, eller i förekommande fall premorbida, språkliga förmågan liten, om inte obefintlig. En signifikant skillnad kunde dock avläsas i fyra test, som alla låg inom kategorin språklig uttrycksförmåga. Information om flerspråkighet var ofta knapphändig i journalerna. Ibland stod det vilket som var förstaspråket och hur länge personen varit i Sverige, men lika ofta inte. Problematiken med att dela upp människor som flerspråkiga eller ej i en sådan omfattande datamängd var flera. Hur skulle denna indelning gå till? I etniskt-språkliga grupper, efter hur lång tid personen varit bosatt i Sverige, eller efter hur lång tid personen talat svenska? I dessa fall behövs dessutom alltid hänsyn tas till faktorer som vid vilken ålder personen kom till Sverige, vid vilken ålder svenska började talas och hur ofta svenska använts. Denna komplexitet gjorde att det var svårt huruvida man skulle ta, och i så fall på vilket sätt, i beaktande frågan om bedömning av faktorn flerspråkighet. Efter övervägande konstaterades att frågan var diskutabel, men att beslutet blev att låta gruppen vara oidentifierad inom befintliga diagnosgrupper. Analysen av funktionerna i diskriminantanalysen visade att tolkningen av funktionerna i analysen var diskutabla, dvs vad dessa funktioner representerade. En faktor av betydelse, är bakgrundsvariabeln ålder vilken kan ha betydelse. Gruppen KP var signifikant äldre än både SCI och MCI, och att ålder spelar roll när det gäller mentalt tempo är tidigare känt (Marcusson et al., 2011). Mellan grupperna KP, MCI och Demens hade gruppen MCI starkare laddning än KP i funktionen Automatiserad hastighetsfaktor. Detta skulle kunna tolkas som att gruppen KP, till skillnad från MCI, inte har något att bevisa och därför inte behöver stressa. Personerna i kontrollgruppen antas veta om att de inte har någon större kognitiv nedsättning och förmodas därför kunna göra testen utan större prestationskrav och utan någon egentlig tidspress. Personerna i MCI däremot, kan antas vara medvetna om, eller ana, att de har någon form av nedsättning och vill därför prestera så maximalt de kan och på kortast möjliga tid. Därigenom kan det uppstå en effekt av snabbhet, men med färre antal rätt. Resultaten visar att det finns ett test som framhäver sig mer än andra, nämligen Inferens, INF. Det kan diskuteras varför just det testet utmärker sig och om hur stor notis som ska tas om det. Testet INF ligger inom fältet språkförståelse och kräver en hel del av patienten, både när det gäller språkförståelse och kognition då en hög prestation kräver komplicerade tankebyggen som presenteras i testets frågor. Token test (De Renzi & Vignolo, 1962) är ett test som likt INF prövar förmågan att förstå och följa muntliga uppmaningar, och på grund av sin komplexitet antas kunna urskilja tidiga störningar av hör- och språkförståelse. Token test är utvecklat för att pröva lindrig afasi, men likheter finns i att minskad språkförståelse och kognitiv förmåga i kombination kan vara första tecken på en gryende demens. Andra test som framkom i diskriminantanalyserna är LäsH och AvlO, där LäsH test mäter både läshastighet och läsförståelse. AvlO mäter 20