Förmågan att dra slutsatser vid Alzheimers sjukdom och lindrig kognitiv störning

Transkript

1 Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik, CLINTEC Enheten för logopedi Logopedprogrammet Examensarbete i logopedi Förmågan att dra slutsatser vid Alzheimers sjukdom och lindrig kognitiv störning Maria Egardt Lina Ljungberg Examensarbete i logopedi, 30 högskolepoäng Vårterminen 2011 Handledare Ing-Mari Tallberg Sara Stormoen

2 Förmågan att dra slutsatser vid Alzheimers sjukdom och lindrig kognitiv störning Maria Egardt Lina Ljungberg Sammanfattning. Syftet med denna studie var att fördjupa kunskapen om hur kognitiv nedsättning vid Alzheimers sjukdom (AD) och lindrig kognitiv störning (MCI) påverkar förmågan att dra slutsatser. Detta genom att utarbeta en klassificering av felsvar på deltestet inferens ur BeSS testbatteri samt att undersöka vilka bakgrundsvariabler som kan predicera inferensförmåga. Studien omfattade 22 patienter med AD av lindrig/måttlig grad, 22 patienter med MCI samt 37 kontrollpersoner (KP). Båda patientgrupperna presterade signifikant sämre än KP på inferenstestet. Resultat på MMSE och BNT visade sig kunna predicera resultat på BeSS inferenstest. Fyra kategorier (A-D) utarbetades för att klassificera felsvar på inferenstestet. Resultaten visade signifikanta skillnader mellan grupperna, där personer med AD upprepade något som sagts i texten istället för att tolka informationen och dra slutsatser kring kontexten. Personer med AD hade nedsatt inferensförmåga, vilket innebär att information till denna patientgrupp bör vara explicit. Ytterligare forskning behövs för att klargöra inferensförmågan hos personer med MCI. Inference-making ability in patients with Alzheimer s disease and Mild Cognitive Impairment Maria Egardt Lina Ljungberg Abstract. The aim of this study was to enhance the knowledge of how cognitive impairment in Alzheimer s disease (AD) and Mild Cognitive Impairment (MCI) affects the ability to make inferences. This was done by developing a classification of incorrect answers on the inference test from the BeSS test battery and also by examining which variables that could predict the inference-making ability. The study included 22 patients with AD, 22 patients with MCI and 37 controls. Both patient groups scored significantly lower than the control group on the inference test. Results on MMSE and BNT could predict the result on the inference test. Four categories (A-D) were developed to classify incorrect answers on the inference test. The results showed significant differences between the groups, where patients with AD repeated something from the text instead of drawing conclusions about the context. The inference-making ability was impaired in patients with AD, which means that information presented to this group has to be explicit. Further research is needed to clarify the inference-making ability in people with MCI.

3 Förmågan att kunna fatta beslut ställer höga krav på en persons kognitiva förmågor, som att dra slutsatser och förstå konsekvenser. Huruvida en person med kognitiv nedsättning är kapabel att förstå talad och skriven information är mycket svårt att bedöma och ett etiskt dilemma för anhöriga och vårdpersonal. Ett forskningsprojekt inom etik pågår just nu vid Karolinska Institutet. Syftet är att belysa etiska frågor kring vård och behandling av personer med sjukdomar som påverkar den egna tanke- och beslutsförmågan. Projektet genomförs inom Swedish Brain Powers forskningsprogram om hjärnans sjukdomar. Swedish Brain Power är ett nationellt nätverk där forskare samarbetar tvärvetenskapligt med målet att förbättra den tidiga diagnostiken, behandlingen och vården av patienter med neurodegenerativa sjukdomar, främst Alzheimers sjukdom, Parkinsons sjukdom och amyotrofisk lateralskleros, ALS ( Alzheimers sjukdom (AD) karaktäriseras av en progressiv försämring av episodminnet, men även av andra kognitiva funktioner som till exempel språkförmåga, semantiskt minne, uppmärksamhet och exekutiva funktioner (Tallberg & Almkvist, 2001). Lindrig kognitiv störning (Mild Cognitive Impairment, MCI) har många möjliga orsaker och patientgruppen är heterogen. Vissa personer med MCI utvecklar AD eller andra typer av demens över tid, medan andra förblir stabila eller till och med återhämtar sig (Winblad et al., 2004). För att få diagnosen MCI krävs enligt Winblad et al. (2004) att personen varken är normalfungerande eller uppfyller kriterierna för demens. Det ska finnas tecken på kognitiv försämring samtidigt som förmågan att utföra vardagliga aktiviteter är bevarad och mer komplexa funktioner antingen är intakta eller minimalt påverkade (Winblad et al., 2004). Jämfört med den övriga befolkningen löper personer som uppfyller kriterierna för MCI större risk att utveckla AD (Taler & Phillips, 2008). För att försöka hitta sätt att särskilja vilka som kommer att utveckla AD är det värdefullt att jämföra personer med MCI med personer med AD (Taler & Phillips, 2008). Forskning har visat att bildbenämningstest är lämpliga att använda vid bedömning av kognitiv försämring hos personer med AD, då det har visat sig att antalet korrekt benämnda bilder och typ av felsvar förändras under sjukdomsförloppet (Cuetos, Gonzales-Nosti & Martínez, 2005). Vid mätning av aktuell kognitiv nivå används framför allt Mini Mental State Examination Test (MMSE; Folstein, Folstein & McHugh, 1975) och det används även vid bedömning av kognitiv försämring vid exempelvis AD. Det har dock visat sig att personer med grav AD har svårt att förstå testets instruktioner (Cuetos et al., 2005). Det är därför mer lämpligt att använda språkliga test eftersom språkförmågan påverkas tidigt och därefter försämras under hela sjukdomsförloppet (Cuetos et al., 2005). Ett väletablerat bildbenämningstest är Boston Naming Test (BNT; Borod, Goodglass & Kaplan, 1980). Det är välkänt att språkliga brister är ett tidigt symtom hos personer med AD (Emery, 2000; Rapp & Wild, 2011; Taler & Phillips, 2008). Det verkar finnas ett samband mellan språklig degeneration och språklig komplexitet vid AD, där den språkliga degenerationen följer ett hierarkiskt mönster (Emery, 2000). Mer komplexa funktioner, som tillägnas senare i den språkliga utvecklingen, är de första att påverkas. En av de mest känsliga språkliga förmågorna är semantik, vilket kan beskrivas som ords betydelse. Semantiska svårigheter är vanligt förekommande vid AD och den semantiska förmågan är betydligt nedsatt jämfört med kontrollpersoner i motsvarande ålder (Vuorinen, Laine & Rinne, 2000). Svårigheterna visar sig vid benämning och ordförståelse. Personer med AD kan besvara enkla frågor, men uppvisar svårigheter när 2

4 frågorna är mer komplexa. Deras förmåga att uttrycka sig kvarstår, dels fonologiskt men även morfologiskt. Det innebär att de kan läsa och skriva trots att de inte alltid vet vad orden betyder (Emery, 2000). Försämrad kognitiv förmåga vid AD har ett samband med ökat antal felsvar på språkliga test (Tallberg & Almkvist, 2001). Dessutom leder försämrad kognition till att svaren stegvis blir mer semantiskt avvikande från målorden. Detta skulle kunna bero på en framskridande försämring av de semantiska nätverken (Tallberg & Almkvist, 2001). Personer med måttlig grad av AD konfabulerar ofta vid tal, vilket innebär att de utan avsikt ger osanna svar. Tidigare forskning av Feinberg (refererad till i Tallberg & Almkvist, 2001) har visat att konfabulationerna främst har sitt ursprung i personens självupplevda minnen eller självbild. Enligt Tallberg och Almkvist (2001) kan antalet konfabulationer relateras till resultat på MMSE. De utarbetade en klassificering av konfabulationer i fyra kategorier utifrån semantisk avlägsenhet från målordet. En klassificering av denna typ möjliggör en djupare analys av fenomenets karaktär och utveckling under sjukdomens förlopp. Enligt Hays, Niven, Godfrey och Linscott (2004) kan ett minskat semantiskt flöde och försämrade representationer av semantiska koncept leda till svårigheter att skapa innebörd. Den försämrade semantiska förmågan hos personer med AD kan därför leda till pragmatiska svårigheter. Pragmatik kan definieras som relationen mellan språk och kontext som en grund för språkförståelse (Levinson, 1983). Situationen eller kontexten bidrar till hur innehållet i en text eller ett yttrande tolkas. Pragmatik är en språklig förmåga med hög komplexitet som spelar en viktig roll för framgångsrik kommunikation. Antaganden om hur effektiv kommunikation ska uppnås i samtal har bland annat formulerats av Paul Grice (Levinson, 1983). Ett yttrande bör enligt honom vara tydligt, sanningsenligt, kortfattat och relevant. Enligt Hays et al. (2004) kan det inte uteslutas att kognitiv funktion och pragmatisk förmåga går hand i hand. Pragmatiska svårigheter är inte karaktäristiskt vid AD, men kan förekomma som en konsekvens av den kognitiva försämringen. En del sociala pragmatiska förmågor verkar kvarstå, såsom artighet, samarbetsvillighet och ögonkontakt (Hays et al., 2004). Förståelse av en annan människas intentioner är en pragmatisk förmåga (Hays et al., 2004). Det finns studier som tyder på att personer med AD har nedsatt mentaliseringsförmåga, det vill säga svårigheter att dra slutsatser kring vad andra tänker (Gregory et al., 2002; Youmans & Bourgeois, 2010). Bildligt språk, såsom ordspråk, metaforer och ironi, sträcker sig bortom ords bokstavliga mening och kräver en förmåga att kunna bearbeta mer än den bokstavliga betydelsen för att förstå en talares intentioner (Rapp & Wild, 2011). När en metafor eller ett ordspråk är välbekant är det lättare att förstå och förklara än om det är obekant. Personer med AD var signifikant sämre än en kontrollgrupp på att förstå nya metaforer men inte på att förstå vedertagna eller konventionella metaforer och talesätt (Rapp & Wild, 2011). I en studie av Papagno, Lucchelli, Muggia och Rizzo (2003) undersöktes hur personer med AD klarade att matcha bilder till talesätt jämfört med en kontrollgrupp. De fick välja mellan två bilder där den ena bilden visade den bokstavliga betydelsen och den andra den bildliga. Personerna med AD hade signifikant svårare att lösa uppgiften då de inte kunde bortse från den bokstavliga betydelsen även om de kände till talesättets betydelse. Förutom det som uttrycks bokstavligen kan ytterligare information fås från små semantiska ledtrådar som leder till slutsatser kring kontexten. Det kan exempelvis vara fakta kring spatiala, temporala och sociala relationer och olika kontextuella antaganden som beskriver relationer och intentioner (Levinson, 1983). Olika lyssnare drar samma 3

5 slutsatser utifrån dessa semantiska ledtrådar, trots att de inte är en del av den bokstavliga meningen. Det är möjligt att peka på exakt vad i yttrandet som bidrog till antagandet och lyssnaren får hjälp att dra de korrekta slutsatserna med hjälp av ordens form och placering (Levinson, 1983). Ett exempel är Jag var nästan trekvart försenad när jag kom tillbaka till bokhandeln, där tillbaka ger en temporal och spatial ledtråd där slutsatsen är att personen varit i bokhandeln tidigare. Även försenad är en ledtråd, som leder till slutsatsen att det fanns en tid att passa. Enligt Sperber och Wilson (1981) räcker det inte att endast ha tillgång till ett påstående eller en kontext av åtkomlig information för att kunna dra slutsatser. En slutsats kräver att relevansen i påståendet bedöms i kombination med kontexten. Enligt Sperber och Wilson är målet maximerad relevans, vilket innebär att information från kontext och påstående kombinerats på det mest effektiva sättet. För att maximera ett påståendes relevans ska det tolkas eller bearbetas så att antalet kontextuella slutsatser maximeras samtidigt som ansträngningen det kräver att dra slutsatserna minimeras. Detta är en komplex process där lyssnaren kontinuerligt måste hålla föregående yttrande i minnet för att systematiskt leta efter kontextuella ledtrådar som kan utökas i flera möjliga riktningar. Genom att dra många slutsatser ökar lyssnarens kunskap kring kontexten, men de tar mycket plats i minnet. Detta innebär att slutsatserna måste begränsas för att yttrandet fortfarande ska vara relevant. Endast de slutsatser som är relevanta behålls. Sperber och Wilsons relevansteori innebär att en lyssnare endast tolkar så mycket som behövs för att det ska passa hans/hennes relevanskriterier för att kunna dra en slutsats om vad en talare menat. Förmågan att dra slutsatser, så kallad inferens, kräver att läsaren skapar orsakssamband som sträcker sig bortom den information som presenteras i texten och hjälper till att skapa en sammanhängande mental bild (Creamer & Schmitter- Edgecombe, 2010). Forskning kring inferens har olika infallsvinklar och skiljer ofta mellan olika typer av inferens (Cain, Oakhill, Barnes & Bryant, 2001; Creamer & Schmitter-Edgecombe, 2010; Levinson, 1983; Mason & Just, 2004; Monti, Parsons & Osherson, 2009; Rankin et al., 2009). En definition av inferens är att det är en pragmatisk förmåga där lyssnaren använder ytterligare kunskap för att förstå något som inte sägs explicit i ett yttrande (Yule, 1996). Förmågan att dra slutsatser är viktig för att kunna delta i samtal. Lyssnaren måste hålla saker i minnet för att kunna fylla i glapp eller läsa mellan raderna för att förstå kontexten (Dennis & Barnes, 1990). Både arbetsminnets kapacitet och episodminnet har betydelse för förmågan att dra slutsatser (Creamer & Schmitter-Edgecombe, 2010; Dennis & Barnes, 1990). Detta får betydelse för personer med AD eftersom både deras arbetsminne och episodminne är nedsatta. En studie av Creamer och Schmitter- Edgecombe (2010) undersökte inferensförmågan i relation till minne. De fann att personer med AD kunde besvara explicita frågor när de fick ha texten framför sig, men hade svårigheter att dra implicita slutsatser. De producerade mer osammanhängande och irrelevanta tankar kring texten och uppgav fler associationer än förklaringar jämfört med kontrollgruppen. Inferens är en komplex språklig förmåga, vilket i forskning ofta testas genom att dra slutsatser utifrån texter (Cain et al., 2001; Creamer & Schmitter- Edgecombe, 2010; Dennis & Barnes, 1990; Mason & Just, 2004). Bedömning av Subtila Språkstörningar (BeSS) är ett testbatteri bestående av sju deltest (Laakso, Brunnegård, Hartelius & Ahlsén, 2000). Testet är konstruerat för att urskilja subtila språkstörningar, vilket innebär att även personer utan kognitiv nedsättning kan svara fel. Testets författare genomförde en pilotstudie på en grupp 4

6 personer med Multipel skleros (MS) (Laakso et al., 2000) och BeSS har senare använts i flera examensarbeten i logopedi, bland annat på personer med Parkinsons sjukdom (Berg & Björnram, 2000), friska äldre (Holmbro & Olsson, 2000), personer med MCI (Svedberg, 2003) samt skolbarn (Olsson-Bolonassos & Sundfors, 2008). Enligt Holmbro & Olsson, (2000) och Svedberg (2003) kan det vara svårt att diskriminera normala lågpresterande individer från dem med subtila språksvårigheter och en hög premorbid språklig förmåga med hjälp av BeSS. För att skatta premorbid kognitiv nivå utan att behöva genomföra traditionella IQ-test kan det svenska testet Irregularly Spelled Words (ISW; Tallberg, Wenneborg & Almkvist, 2006) användas. I deltestet Inferens i BeSS bedöms en persons förmåga att dra slutsatser samt förstå underliggande sammanhang. Deltestet består av kortare texter som presenteras muntligt och skriftligt med tillhörande frågor, som kräver att slutsatser dras för att frågan ska kunna besvaras. Att dra slutsatser ställer stora krav på minnet och förmågan att se bortom det som sägs. Inferensförmågan kan anses vara viktig för att kunna ta till sig information och förstå sin omgivning. Då personer med AD, förutom minnessvårigheter, har svårt att bortse från den bokstavliga betydelsen (Papagno et al., 2003) och att dra implicita slutsatser (Creamer & Schmitter-Edgecombe, 2010) förväntas de få färre poäng på BeSS inferenstest än personer utan kognitiv nedsättning. En tidigare klassificering av konfabulationer har gett ökad kunskap om hur personer med AD svarar då de inte minns svaret (Tallberg & Almkvist, 2001). En kvalitativ analys av felsvar på ett inferenstest skulle därför kunna ge ledtrådar kring hur förmågan att dra slutsatser ser ut hos personer med AD. Då vissa personer med MCI utvecklar AD skulle eventuella likheter i felsvar mellan dessa patientgrupper kunna identifieras genom en kvalitativ analys. En tidigare studie har inte visat några signifikanta skillnader på BeSS mellan personer med MCI och kontrollpersoner (Svedberg, 2003), men en felsvarsanalys skulle eventuellt kunna skilja de båda grupperna åt. Syfte Det primära syftet med studien är att fördjupa kunskapen om hur kognitiv nedsättning vid AD och MCI påverkar förmågan att dra slutsatser ur underförstådd information och därigenom möjligheten att förstå talad och skriven information. Detta genom att utarbeta en metod för klassificering av felsvar på BeSS inferenstest, vilket skulle kunna möjliggöra en kvalitativ analys av de olika gruppernas eventuella felsvar. Ett annat syfte är att undersöka vilka bakgrundsvariabler som eventuellt kan predicera inferensförmågan. Frågeställningar Hur presterar personer med AD och MCI på BeSS inferenstest jämfört med en kontrollgrupp? Vilka bakgrundsvariabler kan predicera resultat på BeSS inferenstest? Hur skiljer sig typen av felsvar på BeSS inferenstest hos personer med AD och MCI jämfört med hos en kontrollgrupp? 5

7 Metod Försökspersoner Tre grupper ingick i den aktuella studien: 22 patienter med demenssjukdom av typen Alzheimers sjukdom (AD) med lindrig/måttlig grad av kognitiv nedsättning, 22 icke dementa personer med lindrig kognitiv störning (MCI), och 37 kontrollpersoner (KP). Samtliga patienter hade genomgått en mycket noggrann utredning enligt klinisk rutin vid Minnesmottagningen, Karolinska universitetssjukhuset Huddinge. AD diagnostiserades enligt ICD-10 och patienter med MCI enligt kriterier från Winblad et al. (2004). Patientgruppen rekryterades bland de personer som under utreddes på Minnesmottagningen, Karolinska universitetssjukhuset Huddinge dit de remitterats på grund av kognitiva symtom. Kontrollpersonerna rekryterades bland partners till patienterna (n = 18) och via annonsering (n = 19). För att delta i studien krävdes svenska som modersmål. Studien omfattade totalt 81 personer. För demografiska faktorer se tabell 1. Grupperna av försökspersoner var inte matchade. En univariat variansanalys visade att grupperna inte skilde sig signifikant åt med hänsyn till kön (n.s., p = 0,262) men att ADgruppen var signifikant äldre än de övriga grupperna (p < 0,05) och hade signifikant färre antal utbildningsår (p < 0,05). Det fanns inga signifikanta skillnader mellan MCIgruppen och kontrollgruppen gällande ålder och antal utbildningsår. Tabell 1. Demografiska faktorer hos försökspersonerna visas med medelvärde (M) och standardavvikelse (SD) per grupp. AD MCI KP N (män/kvinnor) 22 (13/9) 22 (9/13) 37 (14/23) M (SD) M (SD) M (SD) Ålder 74,8 (8,2) 68,8 (8,8) 68,4 (6,6) Utbildningsår 9,6 (3,4) 12,5 (3,2) 12,9 (3,5) Insamling av material Testningen utfördes av leg. logoped Sara Stormoen som en del av ett pågående etikprojekt inom Swedish Brain Powers forskningsprogram. Testbatteriet var omfattande och bestod av ett flertal specifika kognitions- och språktest som kommer användas i ett doktorandprojekt i logopedi (Sara Stormoen, Enheten för logopedi, Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik (CLINTEC), Karolinska Institutet). Delar av materialet användes i denna studie och den kan därför ses som en förstudie. Testledaren administrerade testen i enlighet med testinstruktionerna och under liknande testförhållanden. Försökspersonernas svar antecknades av testledaren. Ledtrådar till frågorna på BeSS inferenstest utelämnades konsekvent till samtliga försökspersoner. I vissa fall ändrades testordningen mellan olika försökspersoner, 6

8 utifrån deras uthållighet och hur de presterade, men språktesten utfördes alltid efter kognitionstesten. Pauser erbjöds mellan de olika testen, men aldrig under testningen. Testmaterial Materialet till föreliggande studie bestod av protokoll från fyra test som samtliga försökspersoner hade genomfört (MMSE, BNT, ISW och inferens ur BeSS), samt information om ålder, kön och antal utbildningsår. Huruvida personen ingick i en patientgrupp eller i kontrollgruppen framgick inte av materialet. Först efter att bedömning och analys genomförts delgavs författarna information om försökspersonernas grupptillhörighet. Kodnyckeln visade endast personkod, diagnos och kön och förvarades inlåst hos en av handledarna. Protokollen poängsattes av författarna (ME och LL) utifrån gällande rättningsmallar för respektive test. MMSE är ett test som används för bedömning av kognitiv nivå vid demens (Folstein et al., 1975). Då det är väletablerat valdes det ut för att kunna jämföra resultaten med tidigare studier. MMSE är lättadministrerat och består av 11 frågor som tar upp kognitiva förmågor såsom orientering i tid och rum, minne, uppmärksamhet, benämning, räkning, samt läs- och skrivförmåga. Maxpoäng är 30. BNT är ett konfrontativt benämningstest som består av 60 bilder på föremål med varierande svårighetsgrad (Borod, Goodglass & Kaplan, 1980). Den version som användes var den svenska version som utarbetats och normerats av Tallberg (2005). Varje korrekt benämnd bild ger 1 poäng, vilket ger max 60 poäng. BNT valdes ut som komplement till MMSE då tidigare forskning visat att bildbenämningstest kan spåra kognitiv försämring hos personer med AD senare under sjukdomsförloppet (Cuetos et al., 2005). ISW är ett svenskt test som utvecklats för att kunna skatta premorbid kognitiv nivå utan att behöva genomföra traditionella IQ-test (Tallberg et al., 2006). Testet består av 38 ord med icke-ljudenlig stavning som ska uttalas såsom de görs på svenska. Korrekt uttalat ord ger 1 poäng, vilket ger max 38 poäng. Resultatet på ISW sätts därefter in i en formel för att få fram ett skattat FSIQ-värde. ISW valdes för att kunna skatta premorbid kognitiv nivå. Resultat på MMSE, BNT samt skattad FSIQ (ISW) för samtliga grupper visas i tabell 2. Tabell 2. Medelvärde (M) och standardavvikelse (SD) för gruppernas resultat på MMSE, BNT och skattad FSIQ (ISW), samt spridning (range (R)) för MMSE. AD (n = 22), MCI (n = 22) och KP (n = 37). AD MCI KP M (SD) R M (SD) R M (SD) R MMSE 24,4 (3,4) ,9 (2,5) ,2 (0,9) BNT 41,0 (12,0) 50,1 (6,6) 55,2 (3,9) FSIQ (ISW) 102,8 (9,9) 109,2 (7,6) 109,6 (11) 7

9 För att beräkna om skillnaderna mellan grupperna på de olika testen (MMSE, BNT och skattad FSIQ) var signifikanta gjordes en univariat variansanalys med efterföljande Post Hoc analys (Fishers LSD-test) för varje test. Grupperna skilde sig signifikant åt gällande MMSE (F 2, 78 = 30,0, p < 0,001, η 2 = 0,44). AD-gruppen hade signifikant lägre poäng än de övriga grupperna (p < 0,001). MCI-gruppen hade högre poäng än AD-gruppen (p < 0,001) och lägre än kontrollgruppen (p < 0,05). Det fanns även signifikanta skillnader mellan grupperna gällande resultat på BNT (F 2, 78 = 23,4, p < 0,001, η 2 = 0,38). AD-gruppen presterade signifikant sämre än de övriga grupperna på BNT (p < 0,001). BNT kunde även skilja på grupperna MCI och KP, där MCI-gruppen presterade sämre än kontrollgruppen (p < 0,05). Grupperna skilde sig signifikant åt gällande skattad FSIQ (F 2, 78 = 3,67, p < 0,05, η 2 = 0,09). AD-gruppen hade signifikant lägre skattad FSIQ än de andra grupperna (p < 0,05). Deltestet inferens ur BeSS testbatteri syftar till att bedöma en persons förmåga att dra slutsatser samt förstå underliggande sammanhang (Laakso et al., 2000). Detta var det inferenstest som ingick i etikprojektets testbatteri. Testet består av sju kortare texter som presenteras både muntligt och skriftligt. Till varje text följer 1-2 frågor (totalt 10) som kräver att slutsatser dras för att frågan ska kunna besvaras. Texterna skiljer sig åt i längd och form och analyserades utifrån antal ord och meningar, vilket tydliggjorde deras varierande komplexitet. En beräkning av antal ord per mening genomfördes och en sammanställning redovisas i tabell 3. Testets skala för poängsättning är 0, 1 och 3 poäng, där 3 ges vid korrekt svar och 1 poäng ges vid något avvikande svar. Det finns en tidsbegränsning på 30 sek/fråga, där sent svar ger 0 poäng, för att urskilja personer med latens i svaren. Testet ger max 30 poäng. Bedömningskriterierna för 1 poäng på inferenstestet lämnar utrymme för tolkning och svaren rättades därför i konsensus av författarna (ME och LL). Se testet i sin helhet som bilaga 1. Exempel ur BeSS inferenstest, text 2: Evert och Mona satt och drack kaffe vid köksbordet. Gardinerna fladdrade i vinden och man kunde höra fåglarna sjunga. Mona svepte koftan om sig och sade Hu, vad det är kallt!. Fråga 2: Vad vill Mona att Evert ska göra? (stänga fönstret/ värma henne). Tabell 3. Antal ord, meningar och ord per mening i deltestet inferens ur BeSS. Text Fråga Antal ord Antal meningar Medelvärde ord/mening , ,33 3 3, ,33 4 5, , , ,25 7 9, ,86 8

10 Utarbetande av klassificering av felsvar Analys av underförstådd information. De sju texterna ur BeSS inferenstest analyserades av författarna utifrån vad som ansågs vara underförstådd information. Enligt Levinson (1983) är det möjligt att peka ut vilken explicit information i ett yttrande som ligger till grund för en slutsats och olika personer drar samma slutsatser utifrån den informationen. Text 7 ur BeSS inferenstest: Erik tyckte det var lite spännande att smyga upp tidigt på morgonen och försiktigt tassa förbi föräldrarnas sovrum. I köket var Ellen i färd med att leta efter rätt antal ljus i skåpet. Inne i mörkret i garaget grävde Erik fram det som var gömt bakom gräsklipparen. Erik var fortfarande lite sömnig, men mamma hade varit vaken en god stund för att ordna med allting. När han kom in i köket med det han hade hämtat i garaget stod Ellen och tände alla de fyrtio ljusen. Köket lyste upp i mörkret. Är alla klara? frågade mamma. Fråga 9. Vad tror du Erik hämtade i garaget? (en present/ett paket) Text 7 innehåller den explicita informationen smyga upp tidigt på morgonen och ordna med allting, vilket leder till slutsatsen att de förbereder ett uppvaktande. Den explicita informationen leta efter rätt antal ljus i skåpet och tände alla de fyrtio ljusen leder till slutsatsen att de gör i ordning en tårta. Genom att lägga ihop dessa ledtrådar kan slutsatsen dras att någon fyller år. Texten innehåller mycket information vilket resulterade i flera slutsatser kring kontexten. Endast de slutsatser som var nödvändiga för att kunna bygga upp en tillräcklig kontext och kunna besvara frågan inkluderades, 4-5 per text, vilket var baserat på relevansteorin (Sperber & Wilson, 1981). Slutsatserna utmynnar i det korrekta svaret. För att komma till slutsatsen vad det var Erik hämtade i garaget och därmed kunna besvara fråga 9 behöver all den underförstådda informationen fogas samman till korrekta och relevanta slutsatser. Andra slutsatser, som att Erik och Ellen är syskon och att de bor i en villa med garage, bedömdes inte som relevanta för att kunna besvara frågan och inkluderades inte. För relevanta slutsatser för samtliga texter se bilaga 2. Relevanta slutsatser för fråga 9: De förbereder ett uppvaktande. De gör i ordning en tårta. Någon fyller år. Erik hämtar en present/paket i garaget. Klassificering av felsvar. För att kunna testa klassificeringens hållbarhet med osedda felsvar valde en av handledarna slumpmässigt ut 22 testprotokoll från BeSS inferenstest och lade dessa åt sidan. Dessa togs sedan fram och analyserades av författarna först då klassificeringen färdigställts. 9

11 Protokoll från de resterande 59 försökspersonerna användes för att utarbeta en klassificering. Svaren delades in i rätt svar (3 poäng), fel svar (1 respektive 0 poäng) och Vet ej (0 poäng). De svar som bedömdes vara felaktiga, det vill säga inte gav 3 poäng, analyserades vidare. Svar som Vet ej och självkorrigerade misstag inkluderades inte i felsvarsanalysen. I de fall där försökspersoner uppger Minns inte har detta bedömts som Vet ej. En tidigare klassificering av felsvar, då i form av konfabulationer, bestod av fyra kategorier (Tallberg & Almkvist, 2001). Då detta fungerade väl eftersträvades fyra kategorier även för denna studie. Tallberg och Almkvists klassificering bygger på semantisk avlägsenhet från målordet, vilket gav idén att bestämma en skala som bygger på avlägsenhet i förhållande till de relevanta slutsatserna som författarna utarbetat. Författarna diskuterade felsvaren i relation till de relevanta slutsatserna för varje fråga. En typ av felsvar utmärkte sig tydligt då svaret inte var någon slutsats utan en direkt upprepning av explicit information som stod i texten. Denna typ av felsvar benämndes D. En annan typ av felsvar identifierades där försökspersonen visserligen dragit en slutsats, men den kunde inte kopplas till de relevanta slutsatserna som utarbetats. Irrelevanta slutsatser av denna typ benämndes C. Resterande felsvar kunde relateras till de relevanta slutsatserna. Dessa skilde sig åt i hur mycket av den underförstådda informationen som personen grundat slutsatsen på. De felsvar som missat flera av de relevanta slutsatserna, men ändå bedömdes ha relevanta inslag benämndes B och den typ av felsvar där endast någon del förbisetts benämndes A. Samband och skillnader mellan de olika typerna av felsvar diskuterades och de olika kategorierna definierades allteftersom. Definitioner av relevans och vad som bedöms vara ny information lades till klassificeringen. Relevans i det här sammanhanget innebär att det finns en rimlighet i svaret utifrån slutsatserna kring kontexten, inte utifrån det förväntade svaret. Exempel från fråga 3 ( Var är de någonstans just nu? (järnvägsstationen) ) där svaret hemma är relevant utifrån vissa slutsatser kring kontexten men det är långt ifrån det rätta svaret. Kategorierna A-C kräver att svaret tillför ny information, vilket enligt Sperber och Wilson (1981) är ett kriterium för relevans. Det innebär att något nytt tillförts det som nämns i texten. Exempel från fråga 2 ( Vad vill Mona att Evert ska göra? (stänga fönstret, värma henne) ) där koftan nämns i texten och är inte något nytt, men i svar som hämta koftan räknas handlingen som ny information, istället för upprepning ur texten. Synonymer eller yttranden som är innehållsmässigt lika det som står i texten bedöms inte vara ny information. I klassificeringen nedan ingår exempel på felsvar från fråga 9. Klassificering av felsvar utifrån grad av relevans A. Relevant slutsats. Svaret kan i hög grad relateras till de utvalda slutsatserna kring kontexten. Svaret är relevant och tillför ny information, men någon av slutsatserna har förbisetts. Exempel: Födelsedagstårta, där personen dragit slutsatsen att det är någon som fyller år, men missat att Ellen redan håller på att sätta ljus i tårtan i köket. 10

12 B. Relevanta inslag. Svaret utgår delvis från de utvalda slutsatserna kring kontexten och har vissa relevanta inslag. Flera av slutsatserna har förbisetts. Svaret tillför något nytt. Exempel: Luciakrona, där personen förstått att de planerar ett uppvaktande, men missat att någon fyller 40 år. C. Irrelevant slutsats. Svaret är irrelevant och grundas inte i de utvalda slutsatserna kring kontexten. Svaret ska innehålla viss ny information. Exempel: Ljusstake, där personen verkar grunda svaret på att det är mörkt och att de håller på med ljus. D. Bokstavlig tolkning. Svaret tillför ingenting nytt utan försökspersonen har gjort en bokstavlig tolkning, dvs. upprepar något som står i texten (eller använder synonymer för att uttrycka samma sak). Exempel: Ljus, där personen upprepar något som står i texten. Utifrån testets 10 frågor valdes 6 frågor ut för vidare beräkningar (fråga 1, 2, 3, 5, 7 och 9) då dessa hade störst variation av felsvar i de olika kategorierna. Tre av de frågor som exkluderades (fråga 4, 8 och 10) var utformade för att ge ett begränsat antal svar utifrån vissa begränsade slutsatser. Exempelvis fråga 8 Vad är det för årstid? (höst/ ev. vinter) kan endast ge rätt/fel svar, vilket ger försökspersonen 50 % chans att få rätt genom att nämna en årstid. Även fråga 6 exkluderades då den ger begränsad variation av felsvar. Efter urvalet återstod en fråga per text och samtliga texttyper var representerade i analysen. Vid klassificering var det nödvändigt att ha tillgång till de relevanta slutsatserna och bedömningskriterierna med exempel för att kunna göra en korrekt bedömning. Då detta gjordes vid varje felsvar var den kvalitativa analysen tidskrävande och inget som skulle kunna genomföras under en testning. Interbedömarreliabilitet För att undersöka klassificeringens reliabilitet och författarnas samstämmighet beräknades interbedömarreliabilitet utifrån protokoll från 22 inferenstest (27 %). Dessa var slumpmässigt utvalda och svaren osedda. Av 132 svar var 40 felsvar. Klassificering genomfördes av ME och LL individuellt och överensstämde helt på 37 felsvar, vilket bedömdes som tillräckligt bra. Databearbetning Statistiska beräkningar genomfördes i statistikprogrammet IBM SPSS Statistics 19. Signifikansnivån valdes till p < 0,05 för samtliga variansanalyser. Medelvärde (M) och standardavvikelse (SD) beräknades utifrån gruppernas poäng på BeSS inferenstest. För att undersöka om grupperna skilde sig signifikant åt i poäng på BeSS inferenstest gjordes en univariat variansanalys, där mått på förklarad varians, etatvå (η 2 ), ingick. En Post Hoc analys (Fishers LSD-test) utfördes för att se hur grupperna skilde sig åt på BeSS inferenstest. 11

13 För att undersöka om eventuella skillnader på BeSS inferenstest kvarstod efter att gruppernas skillnader i ålder och utbildningsår bortsågs ifrån beräknades en univariat variansanalys med resultat på inferenstestet som beroende variabel (BV), grupptillhörighet som oberoende variabel (OV) och ålder och utbildningsår som kovariat. För att undersöka vilka möjliga faktorer som bäst predicerar resultat på BeSS inferenstest gjordes en linjär regressionsanalys där demografiska faktorer (ålder, kön, utbildningsår), aktuell kognitiv nivå (MMSE) och benämningsförmåga (BNT) samt premorbid kognitiv nivå (skattad FSIQ (ISW)) listades som eventuella prediktorer. Fördelningen av samtliga svar (rätt svar, klassificerade felsvar samt vet ej ) beräknades procentuellt. För att vidare analysera skillnader i felsvar mellan grupperna gjordes en korstabell. Eftersom variablerna (felsvarskategori och grupp) var på nominalskalenivå beräknades chi-två ( 2 ), ett icke-parametriskt test för hypotesprövning (Borg & Westerlund, 2006). För att fastställa vilken typ av felsvar som bidrog signifikant till resultatet beräknades adjusted standardized residual (R) för felsvarskategorierna. R-värdet anses signifikant > + 1,96 eller < - 1,96. Slutligen gjordes en frekvensfördelning av antal felsvar per fråga och vanligast förekommande felsvar per grupp. Forskningsetiska överväganden För insamlingen av materialet finns ett godkännande från den forskningsetiska kommittén vid Karolinska institutet (diarienr 2008/ /2 med tillägg 2009/ ). Materialet ingår i det större etikprojektet vid Karolinska Institutet med målen att uppmärksamma etiska aspekter i forskningsprojekt och i den tidiga diagnostiken av neurodegenerativa sjukdomar. Användning av det redan insamlade materialet till denna studie har godkänts av projektansvarig för etikprojektet. Samtliga testprotokoll avidentifierades och inget personuppgiftsregister har därmed upprättats för denna studie. Syftet med studier av den här typen utgör ett dilemma. Är det etiskt lämpligt att undersöka hur förmågan att dra slutsatser ser ut hos personer med AD och MCI om det visar sig att de har svårt att ta till sig information? Vad betyder ett informerat samtycke från någon som inte förstått vad det innebär att delta i studien? Om personen visar sig oförmögen att ta till sig information, kan han/hon då fatta beslut? Detta är viktiga frågor som paradoxalt nog kräver ytterligare forskning för att tydliggöra dessa personers förutsättningar för att delta i forskning. Resultat Grupperna skilde sig åt resultatmässigt på BeSS inferenstest där kontrollgruppen presterade bäst (M = 25,8, SD = 3,9), följt av gruppen med MCI-diagnos (M = 22,8, SD = 6,4). AD-gruppen presterade sämst (M = 13,0, SD = 7,4). Den univariata variansanalysen visade att skillnaderna mellan grupperna i poäng på BeSS inferenstest var signifikanta (F 2, 78 = 35,6, p < 0,001, η 2 = 0,48). Post Hoc analysen visade att AD-gruppen presterade signifikant sämre på BeSS inferenstest jämfört med de andra grupperna (p < 0,001). Det gick även att skilja mellan MCIgruppen och kontrollgruppen, där MCI-gruppen hade lägre resultat på inferenstestet (p = 0,05). En univariat variansanalys visade att skillnaderna i resultat på inferenstestet 12

14 kvarstod även om ålder och utbildning bortsågs ifrån (F 2, 76 = 20,46, p < 0,001, η 2 = 0,35). Korrelationen mellan resultat på BeSS inferenstest och valda prediktorer var signifikant (r = 0,764, F 5, 75 = 20,996, p < 0,001). Det som bidrog signifikant till prediktionen var aktuell kognitiv nivå (MMSE) och benämningsförmåga (BNT), se tabell 4. Tabell 4. Resultat från en linjär regressionsanalys baserad på resultat på BeSS inferenstest och demografiska faktorer, aktuell kognitiv nivå (MMSE) och benämningsförmåga (BNT) samt premorbid kognitiv nivå (skattad FSIQ (ISW)) som prediktorer, för samtliga försökspersoner (n = 81). B* Beta** T p Ålder -0,102-0,106-1,189 n.s. Utbildningsår 0,240 0,111 0,831 n.s. MMSE 0,848 0,329 3,385 0,001 BNT 0,269 0,329 2,973 0,004 FSIQ (ISW) 0,086 0,112 0,839 n.s. * Regressionskoefficienten som används för att beräkna regressionsekvationen. ** Regressionskoefficienten när alla variabler är uttryckta i standardiserad (z-poäng) form vilket gör de mer jämförbara. Även kallad den standardiserade regressionskoefficienten. Felsvarsanalys Analysen av felsvar på BeSS inferenstest visade en skillnad mellan de olika grupperna. En procentuell fördelning av samtliga svar, där klassificeringen av felsvaren ingick, visade att gruppen med AD hade procentuellt lägre andel Rätt jämfört med de andra grupperna. Den hade även procentuellt större andel av felsvar i kategori D. Bokstavlig tolkning, och Vet ej. MCI-gruppen hade en högre andel Rätt än AD-gruppen och den största andelen A. Relevant slutsats. Kontrollgruppen hade den procentuellt största andelen Rätt och den minsta andelen C. Irrelevant slutsats, D. Bokstavlig tolkning och Vet ej. Den procentuella fördelningen redovisas i tabell 5. 13

15 Tabell 5. Procentuell fördelning av samtliga svar på BeSS inferenstest för grupperna AD (n = 22), MCI (n = 22) och KP (n = 37). Svaren är indelade i: Rätt, A. Relevant slutsats, B. Relevanta inslag, C. Irrelevant slutsats, D. Bokstavlig tolkning samt Vet ej. Svar AD MCI KP Rätt 34,8 63,6 76,6 A 6,8 15,2 7,7 B 12,1 3,8 5,0 C 9,1 7,6 5,0 D 19,7 3,8 1,8 Vet ej 17,4 6,1 4,1 Det fanns ett signifikant samband mellan grupp och typ av felsvar på BeSS 2 inferenstest, 8 = 30,3 (p < 0,001). För att fastställa vilken typ av felsvar som bidrog signifikant till resultatet beräknades adjusted standardized residual (R) för kategorierna i en korstabell, vilket redovisas i tabell 6. AD-gruppen hade signifikant fler D-svar (R = 3,7) och signifikant färre A-svar (R = - 4,2) än de övriga grupperna. Kontrollgruppen hade signifikant färre D-svar (R = - 2,4). MCI-gruppen hade signifikant fler A-svar (R = 3,2). Tabell 6. Korstabell över antal felsvar och den justerade standardiserade residualen (Adjusted Standardized Residual*) per kategori ( A. Relevant slutsats, B. Relevanta inslag, C. Irrelevant slutsats, D. Bokstavlig tolkning ) inklusive Vet ej, för varje grupp. Svar Grupp Total AD MCI KP A Antal Residual -4,2 3,2 1,6 B Antal Residual 0,5-1,4 0,9 C Antal Residual -1,3 0,7 0,8 D Antal Residual 3,7-1,7-2,4 Vet ej Antal Residual 1,6-0,9-0,9 Summa * Residualen för en cell (observerat minus förväntat värde) delat med en skattning av dess standardfel. Den justerade standardiserade residualen visas som standardavvikelser över eller under medelvärdet och är signifikant >+1,96 eller <-1,96. 14

16 För varje fråga fanns 81 svar, ett för varje försöksperson. Den fråga som genererade flest felsvar (räknat på samtliga försökspersoner) var nummer 3, där 34/81 personer svarade fel. Frågorna 7 och 9 hade 32 felsvar. Fråga 5 hade 23 felsvar medan fråga 1 och 2 hade 14 respektive 11 felsvar. Resultaten visade att de frågor som gav flest felsvar skilde sig åt mellan grupperna. AD-gruppen (n = 22) hade flest felsvar på fråga 9 (17/22), följt av fråga 7 (14/22) och fråga 3 (12/22). MCI-gruppen (n = 22) hade flest felsvar på fråga 7 (10/22), följt av fråga 3 (9/22) och fråga 5 (7/22). Kontrollgruppen (n = 37) hade flest felsvar på fråga 3 (13/37), följt av fråga 9 (9/37) och fråga 7 (8/37). De vanligast förekommande felsvaren per grupp för varje fråga, samt klassificering (A-D) redovisas nedan. Fråga 1: AD-gruppen hade felsvar relaterade till den trasiga tallriken som nämns i texten (B eller C) och det hade även MCI-gruppen (C). Kontrollgruppens felsvar hade dels med tallriken att göra men även att det hade något med diska att göra (C, A). Fråga 2: De felsvar som fanns bland de tre grupperna var oftast relaterade till koftan som nämns i texten (A). Fråga 3: AD-gruppens vanligaste felsvar var hemma (B), MCI-gruppen svarade tåget (A) och kontrollgruppen hade en jämn fördelning av svaren hemma (B) och tåget (A). Fråga 5: AD-gruppen svarade något relaterat till bilen som nämns i sista meningen (C, D). MCI-gruppens felsvar var specifikt relaterade till att stänga av vattnet (A). Kontrollgruppen svarade något som var relaterat till vatten och att laga (A). Fråga 7: AD-gruppens vanligaste felsvar var fotograf (D), vilket var ett yrke som nämns i texten. MCI-gruppen nämnde både fotograf (D) och författare (A). Kontrollgruppens vanligaste svar var författare (A). Fråga 9: AD-gruppens felsvar var ofta relaterade till ljus (D) som nämns i texten, men även till jul som inte nämns i texten, exempelvis julgran (C) eller tomteluva (C). I MCI-gruppen förekom inget svar mer än en gång. Kontrollgruppens vanligaste felsvar var även de relaterade till jul på olika sätt (C). Diskussion Personer med AD visade sig ha svårare att dra slutsatser ur underförstådd information jämfört med personer med MCI och en kontrollgrupp. AD-gruppens poäng på BeSS inferenstest var signifikant lägre jämfört med de andra grupperna, vilket tyder på att den kognitiva nivån har betydelse för inferensförmågan. Detta stämmer med tidigare forskning att inferensförmågan skulle vara försämrad vid AD (Creamer & Schmitter- Edgecombe, 2010). Resultaten från vår studie väcker frågan hur personer med AD uppfattar omvärlden och huruvida de är kapabla att fatta beslut. I samtal kan det vara svårt att bedöma huruvida personen kan dra slutsatser om sådant som inte sägs explicit. Information som berör en persons vård presenteras ofta både muntligt och skriftligt men kan vara formulerad så att personen själv måste dra slutsatser om eventuella konsekvenser av till exempel en behandling eller byte av bostad. Resultaten på inferenstestet visade även skillnader mellan personer med MCI och friska kontrollpersoner, vilket inte Svedberg (2003) kunde påvisa. I Svedbergs studie var försökspersonerna i MCI-gruppen yngre (M = 56,2 år) jämfört med i denna studie (M = 68,8 år), vilket kan tyda på att de inte kommit lika långt i sin sjukdom. Svedbergs MCI-grupp hade även högre resultat på MMSE och BNT, jämfört med motsvarande 15

17 resultat i denna studie. Detta skulle kunna förklara varför MCI-gruppen inte gick att särskilja från kontrollgruppen i Svedbergs studie. Eftersom patientgruppen med MCI är heterogen är det viktigt att undersöka stora grupper för att kunna generalisera resultaten. I Svedbergs studie (2003) var MCI-gruppen mindre (n = 12) än i föreliggande studie (n = 22), vilket skulle kunna göra våra resultat mer generaliserbara. Resultaten tyder på att även personer med MCI har svårigheter att dra slutsatser, men för att kunna generalisera inferensförmågan hos personer med MCI krävs ytterligare forskning. Det visade sig även att resultaten på MMSE, vilket mäter aktuell kognitiv nivå, och bildbenämningstestet BNT kunde predicera resultat på BeSS inferenstest väl. Detta tyder på att kognitiv förmåga kan predicera inferensförmåga. Ett inferenstest kan dock komplettera bedömningen av kognitiv nedsättning för att ge ökad insikt om hur personen tar till sig information. Analysen av felsvar visade att grupperna skilde sig gällande vilken typ av felsvar de gjorde på BeSS inferenstest. Gruppen med AD upprepade i stor utsträckning information som redan stod i texten istället för att dra en slutsats. Deras svar (D-svar) var inte relevanta, då det endast var en upprepning som inte tillförde något nytt, till skillnad från B- eller C-svar där personen hade dragit en slutsats. Detta överensstämmer med tidigare forskning (Creamer & Schmitter-Edgecombe, 2010) där svar som inte är en slutsats anses vara karaktäristiska för en ofullständig förståelse av en texts sammanhang. Utöver att ge läsaren en felaktig bild kan detta också leda till att irrelevant information inkluderas. I vår studie kunde personerna med AD ge ett svar och de kunde även förstå vilken typ av svar som efterfrågades (en handling, ett yrke osv.). Detta kan bero på att vissa språkliga förmågor verkar kvarstå vid AD (Emery, 2000). Däremot är det svårt att bedöma om de förstår att svaret är fel. Ett förväntat resultat var att personer med AD skulle ge en annan typ av felsvar än friska personer, vilket stämde då nästan 20 % av svaren var D-svar. Eftersom klassificeringen inte utförts vid andra typer av demens kan flertalet D-svar inte sägas indikera AD men att personer med AD oftare än en kontrollgrupp ger svar av D-typ. Ett annat förväntat resultat var att felsvarsanalysen skulle uppvisa skillnader mellan MCI-gruppen och kontrollgruppen som inte framträdde utifrån antalet poäng på testet. Analysen visade att MCI hade signifikant fler A-svar ( Relevant slutsats ) än övriga grupper. Kontrollgruppen hade dock fler rätta svar, vilket inte ingick i felsvarsanalysen. De svårigheter som personer med MCI verkade ha med att dra slutsatser skiljer sig från personer med AD då de gjorde en annan typ av felsvar. Felsvarsanalysen kan visa hur olika mycket underförstådd information två personer har förstått, även om de har samma totalpoäng. En person med MCI drog oftare flera av de relevanta slutsatserna medan en annan person med AD inte drog några slutsatser över huvud taget. Ju fler relevanta slutsatser desto mer information har personen tagit till sig. När AD-gruppens svar endast avviker något från det rätta tenderade de att ge svar av B-typ ( Relevanta inslag ), till skillnad från MCI-gruppen som då gav svar av A-typ ( Relevant slutsats ). Detta tyder på att personer med AD hade större svårigheter att uppfatta de små semantiska ledtrådarna, hålla dessa i minnet och sedan koppla samman dem till kontext för att kunna dra en relevant slutsats. Detta kan bero på att AD ger försämrade semantiska nätverk (Tallberg & Almkvist, 2001). Om en person inte förstår vad ett ord betyder kan inte ordet i sig ge någon ledtråd. Semantiska svårigheter borde därför ge svårigheter att bygga upp en kontext, vilket krävs för att dra en implicit slutsats. Inferens är en så pass komplex förmåga att den kan vara svår att särskilja från andra förmågor. Enligt Cain, Oakhill och Bryant (2004) påverkas läsförståelsen av 16

18 inferensförmågan, men det kan vara svårt att se om nedsatt inferensförmåga i sin tur beror på semantiska svårigheter, nedsatt arbetsminne eller något annat. Resultaten från vår studie visade att personer med AD hade svårt att bortse från den explicita informationen i texten, vilket överensstämmer med resultat från Papagno et al. (2003) där personer med AD hade svårt att bortse från den bokstavliga betydelsen av ett talesätt. AD-gruppen i vår studie svarade ofta med något ur texten, vilket tyder på att de letade efter svar genom att söka i texten istället för att dra en slutsats. Att ha texten framför sig hjälper till att besvara frågor kring explicit information eftersom det är möjligt att peka på semantisk information i texten. Vid frågor som kräver att en slutsats dras ställs däremot stora krav på arbetsminnet eftersom de kontextuella slutsatserna måste hållas i minnet. Detta stämmer även överens med en tidigare studie av Creamer och Schmitter-Edgecombe (2010), som visade att personer med AD har svårt att dra slutsatser ur en text, även om de har texten framför sig. Resultaten från vår studie kan till viss del generaliseras till personer med AD eftersom de överensstämmer med tidigare forskning. Personer med AD har även svårt att sätta sig in i andra personers tankar och känslor (Gregory et al., 2002). Detta innebär att de får svårt att ta ställning till hypotetiska situationer som inte är här och nu. Resultaten från dessa tidigare studier samt resultaten från vår studie ger en indikation om hur information bör presenteras för personer med AD. Informationen bör vara explicit, kortfattad och tydlig utan underförstådd information. Klassificeringen av felsvar har gett en ökad kunskap om hur bedömning av felsvar hos dessa patientgrupper kan göras. Analysen är tidskrävande och kan inte snabbt genomföras i samband med testning, men kan ändå vara till nytta i den kliniska verksamheten eftersom vissa typer av felsvar är lätta att urskilja. Speciellt D- svar, det vill säga upprepningar ur texten, är lätta att identifiera. Eftersom D-svar endast utgjorde 1,8 % av svaren hos de friska kontrollpersonerna borde det vara ett observandum om en person gör upprepningar ur texten. Vår studie kan ge information om vilket förhållningssätt som anhöriga och andra samtalspartners bör använda sig av till personer med kognitiv nedsättning. Resultaten visade att AD-gruppen hade svårt att förstå underförstådd information. Om samtalspartnern anpassar sina yttranden till att främst omfatta explicit information skulle det göra det enklare för personer med AD att följa med i samtalet. Tidigare forskning har visat att träning av anhöriga i samtalstekniker kan vara en stor hjälp i vardagen (Hays et al., 2004). Det har visat sig vara en stor psykosocial stressor för anhöriga när personen med AD inte klarar av den dagliga kommunikationen (Hays et al., 2004). Information till anhöriga om hur deras förhållningssätt kan underlätta för samtalspartnern skulle kunna vara att de inte ska förvänta sig att personen kan dra slutsatser eller göra antaganden. Klassificeringen som utarbetades i denna studie kan användas på andra texter förutsatt att de slutsatser som kan dras utifrån kontexten, och bedömts vara nödvändiga för att ge korrekt svar, har definierats. Klassificeringen kan då användas för att få fördjupad kunskap om hur personer med AD och MCI, men även andra patientgrupper, drar slutsatser och tar till sig information. 17