Lexiko-semantisk förmåga vid Alzheimers sjukdom och frontotemporal demens

Transkript

1 Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik, CLINTEC Enheten för logopedi Logopedprogrammet Examensarbete i logopedi Lexiko-semantisk förmåga vid Alzheimers sjukdom och frontotemporal demens Ingrid Broomé Emmelie Persson Examensarbete i logopedi, 30 högskolepoäng Vårterminen 2011 Handledare Ing-Mari Tallberg

2 Lexiko-semantisk förmåga vid Alzheimers sjukdom och frontotemporal demens Ingrid Broomé Emmelie Persson Sammanfattning. Syftet med den här studien var att studera språkliga skillnader mellan demenssjukdomarna Alzheimers sjukdom och frontotemporal demens med hjälp av fem olika språkliga test som avser pröva begreppslig kunskap, den lexiko-semantiska förmågan. Dessutom undersöktes om tre kliniska undergrupper av frontotemporal demens med olika symptom kunde differentieras med hjälp av testen. Förutom på ett test, Särdragsfrågor, kunde inga signifikanta skillnader påvisas mellan resultatet från patienterna med Alzheimers sjukdom och patienter med frontotemporal demens. Resultatet kunde bero på att den senare patientgruppen var heterogen. Jämförelser inom gruppen med frontotemporal demens visade på såväl likheter som olikheter. Tre test skilde de kliniska undergrupperna av frontotemporal demens åt; Boston Naming test, Särdragsfrågor och Särdragsbilder. Det tyder på att vissa förmågor är bättre bevarade vid några av de olika sjukdomstillstånden. Eftersom studien baserades på begränsat patientunderlag kan resultaten inte generaliseras till de olika demenstyperna. Lexico-semantic ability in Alzheimer s disease and frontotemporal dementia Ingrid Broomé Emmelie Persson Abstract. The aim of this study was to examine differences in language performance between patients with Alzheimer s disease and frontotemporal dementia with five language tests, to measure conceptual ability. Furthermore it was studied if three clinical subgroups of frontotemporal dementia could be differentiated with the tests. Except for one test, Särdragsfrågor, no significant difference could be found between results from the group with Alzheimer s disease and the group with frontotemporal dementia. The cause of the findings could be that the frontotemporal dementia group was heterogenous. Comparisons within the group with frontotemporal dementia showed similarities as well as differences. Three tests could differentiate the subgroups of frontotemporal dementia; The Boston Naming Test, Särdragsfrågor and Särdragsbilder. The finding indicated that depending on the medical condition some abilities are better preserved than others. Because the number of patients in this study were limited, it is difficult to generalize the results to different disorders of dementia.

3 Det semantiska minnet är den del av minnet som lagrar konceptuell kunskap såsom fakta om föremål, ordbetydelse och människor (Patterson, Nestor & Rogers, 2007). För att strukturera kunskapen i ord använder vi ett mentalt lexikon (Passer & Smith, 2007). Orden grupperas i kategorier utifrån funktion, form eller betydelse. Hur ordförrådet organiseras kan beskrivas med särdrag, det vill säga vilka egenskaper som passar mer eller mindre in på ett ords betydelse. Utifrån vilken relation ord har till varandra kan man också beskriva ordförrådets uppbyggnad. Lexikal semantik innefattar inte enbart ordförråd utan också relationen mellan ord och ords betydelse. Hjärnans aktivering vid åtkomst av begrepps betydelser kan förklaras med nätverksteorin. Enligt teorin samlas alla associationer till ett ord i ett nav för semantisk kunskap i främre tinningloben (anterior temporal lobe; ATL). Det området anses särskilt vara av vikt vid hämtning samt lagring av information (Patterson et al., 2007). Med ålderdomen påverkas förmågan att lagra in ny kunskap och lagra den i mer än några sekunder. Dock kan friska äldre kompensera nedsatt förmåga att lära in och behålla ny kunskap genom längre inlärningstid eller med hjälp av inlärningsstrategier. Vid demens är förmågan att kompensera kraftigt förändrad (Marcusson, Blennov, Skoog & Wallin, 2003). Nedsatt konceptuell kunskap associeras med två typer av neurodegenerativa sjukdomar: Alzheimers sjukdom (AD) och den semantiska varianten av frontotemporal demens (FTD) som går under beteckningen primär progressiv afasi av flytande variant eller semantisk demens (SD) (Patterson et al., 2007). Vid hämtning ur det semantiska minnet involveras stora delar av kortex och det är föga förvånande att den förmågan påverkas vid demenssjukdom, som drabbar stora delar av hjärnan. Det semantiska minnet är generellt välbevarat vid åldrande. Förmågor som ordförråd och faktakunskap förbättras ofta med ökad ålder (Marcusson, Blennov, Skoog & Wallin, 1997). Normalt åldrande kan påminna om mild demens eller lindrig kognitiv störning. Det finns en överlappning mellan normala och icke-normala åldersförändringar vilket bidrar till att demenssjukdom är svårdiagnostiserat i ett tidigt stadium (Marcusson et al., 2003; SBU, 2006). Demenssjukdom Demenssjukdom innebär att en person får en allmän försämrad funktionsförmåga varav kognitionen är särskilt drabbad. Intellektuella funktioner som drabbas vid demens är minne, orienteringsförmåga, språk och tankeförmåga (Marcusson et al., 2003). Demens kan definieras som en förvärvad nedsättning av intellektet av sådan grad att det påverkar arbetsförmåga och socialt liv med en varaktighet mer än 6 månader (Janssen-Cilag AB, 2010). Funktionsförmågan blir så påverkad att den inverkar negativt på vardagslivet (Almkvist, 2000; Marcusson et al., 2003). I Sverige uppskattas ca personer ha någon form av demenssjukdom och antalet insjuknade förväntas öka med en allt äldre befolkning (SBU, 2006). Idag är demens den tredje vanligaste dödsorsaken i västvärlden och eftersom många behöver vårdas på institution under en stor del av de senare faserna är sjukdomen ett samhällsekonomiskt problem (Marcusson et al., 2003). Demens kan definieras enligt DSM-IV manualen (APA, 1994) eller motsvarande ICD-10 (WHO, 1994). Diagnoskriterierna för demens enligt ICD-10 redovisas i figur 1. Olika former av demens skiljer sig åt beroende av lokalisation, kliniska drag och hjärnskadans typ. 1

4 Det finns belägg för var och en av följande punkter: ICD-10-kriterierna för demens en minnesnedsättning som är tydligast när det gäller nyinlärning men som i svårare fall kan omfatta hågkomst av tidigare inlärd information. Nedsättningen gäller både verbal och ickeverbal information. Den måste objektivt styrkas av en tillförlitlig berättelse från en anhörig eller annan vårdgivare och om möjligt också av resultatet av neuropsykologiska test eller kvantifierade kognitiva skattningar. Graden av nedsättning stadieindelas som mild, måttlig eller svår. en reducering av andra kognitiva förmågor som visar sig som försämrat omdöme och försämrad tankeverksamhet, t ex. vid planering och organisering, och som försämrad allmän informationsbearbetning. Helst skall belägg för denna reducering fås från en anhörig eller annan vårdgivare och om möjligt också av resultat av neuropsykologiska test eller kvantifierade objektiva skattningar. Det måste också kunna påvisas att det är frågan om en sänkning från en tidigare prestationsnivå. Medvetenheten om omgivningen (d v s frånvaron av grumlat medvetande) är bevarad under tillräckligt lång tid för att symtomen i kriteriet ovan skall kunna manifestera sig på ett otvetydigt sätt. När konfusionstillstånd är pålagrade skall diagnostiseringen av demens uppskjutas. Det finns en nedsättning av emotionell kontroll eller motivation eller en förändring av socialt beteende som ger minst ett av följande symtom: emotionell labilitet irritabilitet apati förändrat socialt beteende För en tillförlitlig klinisk diagnos skall symtomen i kriteriet som angivits högst upp i denna text ha funnits i minst 6 månader. Om tiden med tydliga symtom är kortare kan diagnosen bara bli preliminär. Figur 1. Diagnoskriterier för demens enligt SveDem (Svenskt demenscentrum). Utöver klinisk läkarundersökning och anamnes baseras diagnosen demens på undersökningar av blodprov, cerebrospinalvätska, EEG, röntgen av hjärnan och testning av kognitiva funktioner (Socialstyrelsen, 2010). Blodprover kan inte användas för att urskilja typ av demens. Däremot kan man med analys av blodprov upptäcka sekundära demenssjukdomar, sjukdomar som inte har demens som huvudsymptom som exempelvis hjärntumör, traumatiska hjärnskador och infektioner. Analys av ryggmärgsvätska, cerebrospinalvätska, indikerar intensiteten på nedbrytningen av nervceller i hjärnan. Två biomarkörer som påvisar demenssjukdom är en ökning av tauprotein (t-tau) och en minskning av betaamyloid 42 (Aß42). I en demensutredning ingår ett flertal kognitiva-och neuropsykologiska test som undersöker episodminnet och andra kognitiva domäner (Marcusson et al., 2003; SBU, 2006; SveDem, 2008/2009). De diagnostiska instrument som finns idag för att identifiera demenssjukdom är inte tillräckligt utvecklade för att upptäcka demens i ett tidigt skede (SBU, 2006). Av alla demenssjukdomar är det AD med tidig debut (före 65 års ålder) och FTD som har lägst medelålder. De tar längst tid att utreda eftersom andra orsaker till patienternas kognitiva symptom måste uteslutas i högre utsträckning än övriga demenssjukdomar innan diagnos kan fastställas (SveDem, 2008/2009). 2

5 Alzheimers sjukdom Alzheimers sjukdom (AD) är den vanligaste demenssjukdomen och utgör ungefär 60 procent av de diagnostiserade demensfallen. Sjukdomen duration är mellan 7 till 15 år och förekomsten är högre hos kvinnor vid 85 års ålder än hos män i samma ålder. Dock finns inga könsskillnader hos AD patienter med tidig debut. Den vanligaste formen av AD är den som drabbar personer som är 65 år och äldre (Marcusson et al., 2003; SBU, 2006; SveDem, 2008/2009). Debuten innebär vanligtvis försämrat episodminne, ordmobiliseringssvårigheter och spatiala problem. I ett tidigt skede går svårigheterna ofta att dölja och kompensera för (Almkvist, 2000). När svårigheterna progredierar och drabbar primära kroppsliga funktioner får patienten omfattande omvårdnadsbehov (Marcusson et al., 2003). Den kliniska diagnosen bygger på uteslutningsprincipen, att symptomatologin inte kan förklaras av någon annan hjärnsjukdom än AD (Marcusson et al., 2003). Diagnos ställs enligt kriterier i DSM-IV (APA, 1994) eller motsvarande ICD-10 (WHO, 1994). ICD- 10 gör en uppdelning av AD med tidig debut (före 65 års ålder) och AD med sen debut. Den tidiga debuten karaktäriseras av en snabbare progress och mer markanta parietallobssymptom (WHO, 1994) som spatiala svårigheter och taktil agnosi (Nyman, 2000). För att få en klinisk AD diagnos måste demensen nått ett visst stadium i sjukdomsförloppet. Dessutom finns ingen enskild diagnosmetod som kan säkerställa AD och diagnosen ställs i regel om symptomatologin inte kan förklaras av någon annan hjärnsjukdom (Marcusson et al., 2003). Kombinationen av de två biokemiska markörerna tauprotein och betaamyloid bidrar starkt till diagnossättning av AD (Marcusson el al., 2003; SBU, 2006). Neuropatologisk undersökning kan upptäcka senila plack som utgörs av tauprotein och är ett histopatologiskt fynd vid AD men förekommer likväl hos friska äldre samt vid andra neurologiska sjukdomar (Marcusson et al., 2003). Områden av hjärnan (se figur 2) som förändras tidigast vid AD är mediala temporalloben, entorhinala kortex, amygdala och hippocampus. Senare ses förändringar även i temporal- och parietalkortex och till slut också i frontalkortex. Datortomografi (CT) och magnetkamera (MRT) undersöker strukturella förändringar av hjärnan. Om atrofi av de mediala delarna av temporalloberna (särskilt av hippocampus) kan påvisas är det en viktig upptäckt vid diagnossättning av AD (Marcusson et al., 2003; SBU, 2006). Däremot ger CT och MRT ingen säker diagnostisk vägledning eftersom atrofi även förekommer vid normalt åldrande (Marcusson et al., 2003). Kognitiva test bidrar till att upptäcka minnesstörning och nedsättning av högre kognitiva funktioner. Däremot är specificiteten för låg för neuropsykologiska test när det gäller att differentiera AD från andra demenssjukdomar (Marcusson et al., 2003). Frontotemporal demens En inte lika vanligt förekommande demenstyp är frontotemporal demens (FTD) som står för cirka 5 procent av alla demensfall i Sverige. Sjukdomen debuterar tidigare än AD och bryter i regel ut i medelåldern. Sjukdomens medelduration är cirka 8 år men förloppet kan variera mellan 2-20 år (Marcusson, 2003; SBU, 2006; SveDem, 2008/2009). FTD är en samlingsbeteckning för ett flertal undergrupper av frontotemporal och subkortikal degeneration. Olika kliniska uttryck för FTD kan inte 3

6 skiljas åt histopatologiskt, till exempel kan samma syndrom uppvisa Picks kroppar eller avsaknad av dem (Neary et al., 1998). Enligt ICD-10 (WHO, 1994) beskrivs FTD som demens vid Picks sjukdom. Dock anses Picks sjukdom enbart utgöra några få procent av alla FTD-tillstånd (Marcusson et al., 2003). För att ställa diagnos används klinisk kunskap om frontotemporala symptom och någon CNS-avbildande metod. Anatomiskt ses oftast en degeneration bilateralt av frontalloben och ibland en degeneration av främre temporalloberna (Almkvist, 2000; Marcusson et al., 2003). Vid mikroskopisk bedömning ses ofta en påverkan på cortex gyrus cinguli och insula. Även atrofi av basala ganglierna och amygdala är vanligt vid FTD. Neorofibrillära tangles och plack förekommer både vid AD och FTD men till skillnad från AD är hippocampus vanligen intakt vid FTD (Marcusson et al., 2003). Kliniskt kan diagnosen FTD delas in i tre underdiagnoser; icke-flytande primär progressiv afasi, flytande primär progressiv afasi och beteendevarianten av frontotemporal demens (Neary et al., 1998). Figur 2 visar relevanta hjärnområden. Primär progressiv afasi icke-flytande (PPAnf). Kärnkriterier för PPAnf är en smygande debut med långsam progress, icke-flytande tal samt minst ett av följande: agrammatism, fonemparafasi, benämningssvårigheter (Neary et al., 1998). Vid PPAnf påvisas oftast en vänstersidig atrofi som kan vara bilateral av området kring fissura Sylvii (Marcusson et al., 2003). Primär progressiv afasi flytande (PPAf). Kärnkriterier för att sätta den kliniska diagnosen PPAf är en smygande debut med långsam progress, flytande tal med viss avsaknad av innehållsord, försämrad ordförståelse, nedsatt benämningsförmåga, semantiska parafasier och/eller perceptuella störningar (agnosi) som svårigheter att känna igen ansikten (prosopagnosi) och/eller försämrad igenkänning av objekt. Personer med PPAf kan oftast repetera ord utan svårigheter. Läs- och skrivförmågan är även relativt intakt. Det förekommer dock ytagrafi, till exempel att man skriver cykel som sykel, och ytalexi. Undergruppen går även under beteckningen semantisk demens (Neary et al., 1998). Neuropatologiskt vid PPAf finns vanligtvis en asymmetrisk atrofi av främre temporalloben och ibland förekommer också frontal atrofi (Marcusson et al., 2003). Frontotemporal demens beteendevariant (FTDbv). Kärnkriterier för att sätta den kliniska diagnosen FTDbv är en smygande debut med långsam progress och tidig försämring av insikt, sociala relationer, personligt uppträdande samt emotionell avtrubbning. Stödjande kriterier för diagnosen är bland annat en påverkan på språket i form av bristande spontanitet, perseverationer, stereotypier, ekolali och i slutstadiet mutism (Neary et al., 1998). Förändringar vid FTDbv karaktäriseras av en bilateralt och vanligen symmetrisk degeneration av prefrontala- och främre temporallobsbarken. Påverkan ses ofta även av striatum, amygdala och den orbitofrontala barken (Marcusson et al., 2003). 4

7 Skiss ritad av Broomé, I. (2011) Figur 2. Hjärnan sett från sidan samt i genomskärning med relevanta områden namngivna. 2.1 Vänster hemisfärs laterala yta. 2.2 Medialt sagitalsnitt som visar subkortikala strukturer. Språklig påverkan vid AD och FTD Vid AD sker en stegvis och hierarkisk nedbrytning av språkförmågan. De senast inlärda och mest komplexa språkformerna förefaller försvinna först (Olga & Emery, 2000). Trots att det sker en successiv förlust av språkliga förmågor kännetecknas AD framförallt av försämrat episodminne. Det semantiska minnet drabbas oftast senare i sjukdomsförloppet än episodminnet. Vid AD påverkas inte Navet för semantik i temporalloben specifikt som vid en fokal skada utan det sker en mer generell degeneration i hjärnan. Det är tänkbart att vissa aspekter av begrepp drabbas men inte i lika stor omfattning som om hela navet hade påverkats (Patterson et al., 2007). I en studie av Peters et al. (2009) undersöktes AD-patienter med PET-kamera. Författarna upptäckte en minskad aktivitet i typiska områden för språkprocessande i vänster hemisfär jämfört med friska kontrolldeltagare vid lexiko-semantiska uppgifter. Den minskade aktiviteten stämmer överens med den semantiska nedsättningen vid AD och tyder på en nedsatt förmåga att integrera lexiko-semantisk information. Patienterna med AD uppvisade även en ökad aktivitet i höger hemisfär jämfört med friska kontrolldeltagare vid ordrepetition. Det kan tyda på att de använder alternativa vägar för att processa fonologisk och lexiko-semantisk information, vilket kan vara relaterat till en progressiv förlust av neurala nätverk, både fonologiska och lexiko-semantiska. De olika undergrupperna av FTD karaktäriseras kliniskt av att språket påverkas på olika sätt. Vid PPAf anses skadan vara fokalt lokaliserad till anteriora temporalloben (ATL). Området påvisades ha en omfattande betydelse för språkförståelse och språkproduktion för alla modaliteter (Patterson et al., 2007; Snowden, 1999). Eftersom minnet för ord successivt förtvinar minskar ordförståelsen och vid benämning sker en ökad användning av överordnade ord, ord som är mindre specifika för begreppet (Knibb & Hodges, 2005), som att man säger djur istället för svan. Det semantiska minnet är specifikt drabbat vid PPAf och skadan kan påminna om AD. Däremot är skadan mer fokal vid PPAf vilket medför större semantiska svårigheter än hos majoriteten av AD patienterna (Patterson et al., 2007). För att få den kliniska diagnosen icke-flytande PPA ska en isolerad språkpåverkan ha förekommit initialt under minst 2 års tid (Mesulam, 2001). Karbe, Kertesz & Polk (1993) testade 10 personer med PPAnf. Samtliga 5

8 deltagare uppvisade anomi, mild agrammatism och påverkan på talflyt vilket stämmer väl överens med diagnoskriterierna enligt Neary et al. (1998). Språklig påverkan är inte det mest karaktäristiska för den tredje undergruppen av FTD, beteendevarianten. Tidigare studier har därför inte fokuserat på språkliga förmågor vid FTDbv. Påverkan på språket vid FTDbv kännetecknas av minskad talproduktion, ekolali, mindre initiativ till konversation, och avvikande pragmatik i samtal (Blair, Marczinzki, Davis-Faroque & Kertesz, 2007). Tidigare jämförelser mellan demenssjukdomar Eftersom feldiagnostisering i tidigt stadium förekommer har studier av patienter med Alzheimers sjukdom respektive frontotemporal demens utförts i syfte att differentiera diagnoserna åt med hjälp av neuropsykologisk testning. Pachana et al. (1996) fann att skillnaderna mellan de två diagnosgrupperna var subtila, vilket kan vara en konsekvens av att FTD inte är en enhetlig grupp. Signifikanta skillnader mellan diagnoserna förekom endast på uppgifter som testade icke-verbalt minne. Däremot visade Elfgren et al. (1994) att man med 89 % säkerhet kunde differentiera mellan diagnoserna AD och FTD med test som mätte konceptuell kunskap, visuospatial förmåga och verbalt minne. Andra studier behandlade FTD i dess undergrupper och undersökte deras neuropsykologiska karaktäristika. Garrard, Perry och Hodges (1997) jämförde flytande varianten av primär progressiv afasi med Alzheimers sjukdom. De fann bland annat att patienter med PPAf presterade sämre än AD-patienter på konfrontationsbenämning. AD-patienter drabbas även av nedsatt benämningsförmåga, men oftast i ett senare stadium av sjukdom vilket kan höra ihop med den spridda kognitiva nedsättningen. Både AD-patienter och PPAf-patienter hade nedsatt prestation vid testning avseende kategoriskt ordflöde, men nedsättningen var större för PPAf-patienterna. Nedsättning av kategoriskt ordflöde inträffar oftast tidigare i förloppet än nedsatt benämningsförmåga för AD-patienter. Hodges et al. (1999) jämförde flytande varianten av PPA, beteendevarianten av FTD och tidig AD. I studien visade de att tidig AD kunde särskiljas från de andra två diagnosgrupperna med ett neuropsykologiskt testbatteri som testade flera domäner. Studien visade även att PPAf och FTDbv kunde differentieras. Det mest utmärkande fyndet för AD-gruppen var nedsättning av episodminnet. En subtil språklig nedsättning noterades också vid mycket krävande uppgifter som kategoriskt ordflöde och testning av benämning efter verbal beskrivning. Författarna menade att FTDbv presterade sämre än kontrollgruppen på kategoriskt ordflöde på grund av deras exekutiva svårigheter. Vidare noterades att patienter med FTDbv och kontrollgruppen presterade bättre på kategoriskt ordflöde än på boksstavsordflöde (FAS) men att PPAfpatienterna och AD-patienterna uppvisade det motsatta mönstret. Lindau, Almkvist, Johansson och Wahlund (1998) visade att ett av de psykometriska test som bäst skiljer mellan Alzheimers sjukdom och beteendevarianten av frontotemporal demens var ordflödestestet FAS. Det noterades att FTDbv-patienter genererade signifikant färre ord än AD-patienterna samt att det var vanligare att de begick fler regelbrott mot testinstruktionen, som att inkludera namn. Det kan bero på gruppens exekutiva nedsättning samt brist på inhiberingförmåga. Schwartz, Baldo, Graves och Brugger (2003) studerade ordflöde hos friska deltagare. Observationer från studien indikerar att bokstavsflöde inte enbart involverar fonologiska aspekter som tidigare studier visat utan att generering (ordproduktion) även underlättas av bevarad 6

9 tillgång till semantiska processer. Teorin bygger på att bokstavsflöde aktiverar en frontal- och en temporal del. Två kognitiva komponenter krävs vid utförande av uppgiften, en strategisk exekutiv komponent som anses involvera frontala kortex samt en associativ semantisk del som verkar involvera temporala- och parietala delar av kortex. Det finns många kliniska och patologiska likheter mellan PPAf, PPAnf och FTDbv vilket gör det svårt att skilja dem åt (Knibb et al., 2005; Blair et al., 2007). Trots att undergrupperna är relaterade till varandra uppvisar de olika symptom. Ett sätt att försöka skilja PPAnf och PPAf åt är genom icke-verbala semantiska test. Vid PPAf är prestationen på benämning och ordförståelse högt korrelerad med icke-verbal semantisk förmåga eftersom det finns en mer generell påverkan vid PPAf jämfört med PPAnf vars språkpåverkan är mer distinkt (Knibb et al., 2005). En longitudinell studie av Blair et al. (2007) visar att undergrupperna efter en viss tid i sjukdomsförloppet kan utvecklas till samma sjukdom. Studien visade att personer med FTDbv går igenom en påtaglig språkförsämring i sjukdomsförloppet och utvecklas mot PPAnf. Eventuellt har undergrupperna på sikt fler kliniska och patologiska likheter än initiala olikheter (Blair et al., 2007). Idag finns ett behov av olika differentialdiagnostiska test för att kunna särskilja olika demenssjukdomar åt (SBU, 2006). Ovan nämnda studier använde neuropsykologisk testning av flera kognitiva domäner med syftet att kunna differentiera olika demenssjukdomar åt. Däremot förefaller det ej finnas lika mycket forskning om enbart språkliga funktioner inom demensområdet. Att medvetandegöra hur språket påverkas vid olika demenstillstånd kan även bidra till en ökad förståelse hos patienten och dess anhöriga samt vårdpersonal. Syfte och frågeställningar Syftet med den här studien var att undersöka hur patienter med Alzheimers sjukdom och patienter med kliniska underdiagnoser av frontotemporal demens (icke-flytande primär progressiv afasi, flytande primär progressiv afasi och beteendevarianten av frontotemporal demens) presterar på test som avser pröva den lexiko-semantiska förmågan. Det undersöktes utifrån följande frågeställningar: - Är det möjligt att skilja patienter med Alzheimers sjukdom och frontotemporal demenssjukdom åt med ett batteri av test som avser att pröva lexiko-semantisk förmåga? - Differentierar något av testen i testbatteriet bättre än övriga test mellan kliniska undergrupper av frontotemporal demens? Testdeltagare och rekrytering Metod I den här studien deltog totalt 57 stycken testpersoner, AD-patienter (n = 21), FTDpatienter (n = 17) samt friska kontrollpersoner (n = 19). Samtliga deltagare hade svenska som sitt starkaste språk. Rekryteringen av patientgrupperna genomfördes vid minnesmottagningar i Stockholmsområdet med hjälp av vårdpersonal på berörda 7

10 mottagningar som rekommenderade lämpliga deltagare. Alla deltagare i patientgrupperna hade genomgått standardutredning som utförs vid misstanke om demens på minnesmottagningar i enlighet med nationella riktlinjer (Socialstyrelsen, 2010). Det inkluderar klinisk undersökning i form av somatiskt-, neurologiskt- och psykiatriskt status, neuropsykologisk testning, hjärnavbildning (CT och MRI), EEGundersökning och analys av blod, urin och cerebrospinalvätska. Slutligen hålls en diagnosrond där teamet i ledning av läkare ställer lämplig diagnos utifrån undersökningsfynd. Bakgrundsvariabler för respektive grupp finns i tabell 1. Vid rekryteringen av patienter söktes deltagare med diagnostiserad mild-måttlig demenssjukdom, utan omfattande omvårdnadsbehov. I den första gruppen inkluderades såväl AD med tidig som sen debut enligt ICD-10 (WHO, 1994). Den andra gruppen, med FTD-patienter, bestod av personer med diagnostiserad demens vid Picks sjukdom utifrån ICD-10 som sedan delades in i de kliniska underdiagnoserna enligt Neary et al. (1998) efter symptom i icke-flytande primär progressiv afasi, flytande primär progressiv afasi och beteendevarianten av frontotemporal demens. I tabell 2 finns bakgrundsvariabler för de kliniska undergrupperna av FTD. Fyra patienter inom FTDgruppen hade vid testtillfället inte fått diagnos på grund av att diagnosronden hade ägt rum. De hade dock genomgått standardutredning och baserat på patienternas resultat på neurolingvistiska och neuropsykologiska test uppfyllde de kriterierna för FTD enligt erfaren logoped, varpå de inkluderades i studien. Tredje gruppen bestod av en frisk kontrollgrupp, vars data redan fanns insamlad från en pågående doktorsavhandling på institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik, CLINTEC. Exklusionskriterier för deltagande i studien var diagnostiserad dyslexi, psykisk sjukdom eller annan kognitiv sjukdom än inklusionsdiagnosen. Skattning av kognitiv förmåga hos AD patienter och kontrollgrupp. Ett test som ger en grov skattning av den kognitiva förmågan vid AD är Mini-Mental State Examination (MMSE) (Folstein, Folstein & McHugh, 1975). Högsta poäng som kan uppnås på testet är 30. Testet är inte tillämpbart på patienter med nedsatt språklig förmåga och är ej lämpligt att använda vid skattning av kognitiv förmåga vid FTD och dess undergrupper eftersom verbal förmåga testas. Innan testtillfället var MMSE utfört på majoriteten av AD-patienterna i samband med läkarbesök. Testet kan även skatta den aktuella kognitiva nivån hos friska personer, vilket var gjort på samtliga deltagare i kontrollgruppen. MMSE-spann på AD-patienter och kontrolldeltagare finns i tabell1. Tabell 1 Bakgrundsvariabler för patienter med AD, FTD och kontrollgrupp (könsfördelning, ålder i antal år, utbildningslängd i antal år, MMSE-spann) presenterade med lägsta och högsta värde samt medelvärde och standardavvikelse. AD FTD Kontrollgrupp N (kvinnor/män) 21 (11/10) 17 (11/6) 19 (12/7) Åldersspann (M, SD) 59-93(70.9,10.5) (67.8, 4.4) (66.7, 8.7) Utbildningslängd (M, SD) 7-16 (12.0, 3.6) 8-17 (13.2, 2.6) 6-18 (12.7, 3.4) MMSE-spann (M, SD) (22.7, 4.0) (29.4, 0.8) 8

11 Tabell 2 Bakgrundsvariabler för patienter med undergrupper av FTD; PPAnf, PPAf och FTDbv (könsfördelning, ålder i antal år, utbildningslängd i antal år) presenterade med lägsta och högsta värde samt medelvärde och standardavvikelse. PPAnf PPAf FTDbv N (kvinnor/män) 6 (5/1) 6 (4/2) 5 (2/3) Ålderspann (M, SD) (68.7, 4.8) (68.8, 3.3) (65.4, 5.1) Utbildningslängd (M, SD) (12.5, 2.0) 8-17 (13.5, 3.5) (13.6, 2.3) Test Irregularly spelled words, ISW (Tallberg, Wenneborg & Almkvist, 2006). Ett svenskt test utformat för att skatta den premorbida kognitiva förmågan. Testet består av olika låneord från andra språk som inte går att läsa enligt svenska grafemfonemomvandlingsregler. För att avkoda och uttala orden måste man tidigare ha konfronterats av dem och känna till deras uttal. För att göra det behöver man associera ett visuellt stimuli, här i form av skrivna ord, med deras uttalsregler. Den processen är relativt intakt, oavsett åldrande, kognitiva sjukdomar och skador (Tallberg et al., 2006). Den premorbida kognitiva förmågan skattades enligt Full Scale IQ (FSIQ) som baseras på ISW-resultat, kön och antal utbildningsår. Boston Naming Test, BNT (Kaplan,Goodglass & Weintraub, 1983). Testar benämning och lexikal förmåga. BNT används i såväl forskning som kliniskt vid utredning av afasi och andra kognitiva nedsättningar. BNT är ett mycket välrenommerat test som används flitigt världen över och finns normerat på svenska (Tallberg, 2005). Standardversionen, som användes i den nuvarande studien, består av 60 stycken svartvita tecknade bilder som testdeltagaren ska benämna. Bilderna presenteras i stigande språklig svårighetsgrad för deltagaren under maximalt 20 sekunder per bild. I den nuvarande studien noterades antal korrekta svar. Varken fonologisk eller semantisk ledtråd gavs i enlighet med Tallberg (2005). Ordflödestest; FAS och Djur (Spreen & Strauss, 1998). Test som mäter bokstavsordflöde och kategoriskt ordflöde och finns normerat på svenska (Tallberg, Ivachova, Jones-Tinghag & Östberg, 2008). Uppgiften går ut på att man ska säga så många olika ord som möjligt på begynnelsebokstäverna f, a, s samt inom kategorin djur inom en minut för respektive uppgift. Särdragstestet; Särdragsbilder och Särdragsfrågor (Kask, 2010). Ursprunget till Särdragsbilder kommer från det engelskspråkiga testet Repeat and Point (Hodges, Martinos, Woollams, Patterson & Adlam, 2007) som utarbetats för att kunna differentiera mellan PPAf och PPAnf. Orginaltestet översattes sedan till svenska, Repetera och Peka (Ljunberg, 2009) för att sedan modifieras av Kask (2010) till en barnversion. Kask utvecklade samtidigt det kompletterade deltestet Särdragsfrågor. Referensvärden finns för svenska barn som är 6- och 9-år gamla (Kask, 2010). 9

12 Materialet avser användas på barn med misstänkt språkstörning. I den här studien testades deltagarna med Särdragstestet för att undersöka deras mentala representationer, som är en del av semantiken. Testet är uppdelat i två delar, Särdragsbilder och Särdragsfrågor. Deltest 1, Särdragsbilder består av bildpekningsuppgifter. Bilderna härstammar till stor del från Repetera och peka (Ljungberg, 2009). Syftet är att visuellt identifiera rätt medlem ur en semantisk kategori. Vid varje uppgift får deltagaren se fem bilder, ett målord och fyra distraktorer. De fem olika bilderna är semantiskt eller utseendemässigt lika. Totalt ska testdeltagaren identifiera 19 ord. Deltagaren instrueras att peka på den bild som bäst överrensstämmer med det målord som administratören läser upp. Deltest 2, Särdragsfrågor består av 17 stycken ja- och nej-frågor (Kask, 2010). Frågorna består av två substantiv, ett begrepp och ett särdrag. Deltagaren ska avgöra om uppläst särdrag tillhör begreppet eller inte. Ett exempel på en fråga ur testet är Har byrån lådor?. ISW ingick inte i testbatteriet som avsåg testa den lexiko- semantiska förmågan. Fortsättningsvis var de test som ingick i testbatteriet; BNT, FAS, Djur, Särdragsbilder och Särdragsfrågor. Procedur Skattning av premorbid kognitiv nivå. Varje testdeltagares premorbida kognitiva nivå graderades i tre nivåer, 1 = låg, 2 = medel och 3 = hög (Tabell 3). I första hand baserades den premorbida kognitiva nivån på skattad Full Scale IQ (FSIQ) för varje testdeltagare, FSIQ < 90 = 1, FSIQ = 2 och FSIQ > 110 = 3. De testdeltagare som inte genomfört ISW-FSIQ alternativt fick en så pass låg poäng att misstanke om alexi fanns graderades med samma skala enbart utifrån antal utbildningsår, antal utbildningsår <12 år = 1, 12 års utbildning = 2 och antal utbildningsår >12 år = 3. Sex deltagare inom FTD-gruppen och sju deltagare inom AD-gruppen graderades utifrån antal utbildningsår. Tabell 3 Antal personer i varje grupp och deras graderade nivå av uppskattad premorbid kognitiv nivå (låg, medel, hög). För kontrollgruppen skattades aktuell kognitiv nivå. Premorbid Kognitiv nivå PPAnf PPAf FTDbv AD Kontrollgrupp Total Låg Medel Hög Total Testförfarande. Testning utfördes i samband med uppföljningsbesök hos läkare eller logoped. Bortsett från fyra deltagare som inte genomförde Särdragsbilder utfördes samtliga test i testbatteriet på alla testdeltagare. Testen administrerades av två logopedstudenter och två erfarna logopeder. Majoriteten av AD patienterna testades av författarna till föreliggande studie. Standardiserade instruktioner för respektive test användes. När det gällde de bildbaserade testen (BNT och Särdragsbilder) gjordes sedvanlig bedömning, bland annat med följdfrågor, av om svårigheterna kunde förklaras 10

13 av visuell agnosi. Tidsåtgången varierade beroende av deltagarnas olika förutsättningar, mellan minuter. Testen administrerades vid ett eller två tillfällen. Resultat för respektive deltagare från alla test antecknades i sammanställningsark. Råpoäng mottogs för de deltagare som inte testades av författarna till den här studien. Därefter bearbetades och analyserades samtliga testresultat likvärdigt. Statistisk bearbetning Insamlad data bearbetades i statistikprogrammet IBM SPSS Statistics (Statistical Package for the Social Sciences) version 19 för Windows. Deskriptiv data i form av medelvärden och standardavvikelser togs fram för ålder, utbildningslängd, MMSEspann och testresultat. Resultatmedelvärden för respektive grupp på samtliga test transformerades till standardpoäng (z) där kontrollgruppens resultat användes som referens och därmed fick z-värde 0. I bearbetningen beräknades Chronbachs alfa för testbatteriet. Därefter jämfördes gruppernas prestation på testen. De kliniska undergrupperna av FTD jämfördes ej med AD-gruppen eller kontrollgruppen på grund av de mycket olika gruppstorlekarna. Jämförelser gjordes dels mellan AD-gruppen och FTD-gruppen samt inom FTD-gruppen med envägs oberoende variansanalyser (ANOVA). Vald signifikansnivå, p<.05. Som oberoende variabel placerades deltagargrupper och som beroende variabel testresultat. För varje variansanalys beräknades andel förklarad varians, effektstyrka (η²). Post Hoc test (LSD) användes för att se mellan vilka grupper skillnaden förelåg. För att testa om det fanns något samband mellan bakgrundsvariabler (kön, ålder, utbildningslängd och premorbid kognitiv nivå) och prestation på testbatteriet utfördes korrelationer med Pearsons korrelationskoefficient. Forskningsetiska överväganden Deltagarnas testdata fördes samman på sammanställningsark. Varje deltagare tilldelades ett nummer som antecknades på sammanställningsarket för respektive deltagare tillsammans med diagnos, ålder, kön och utbildningsnivå. Inga personuppgifter behandlades, insamlad data analyserades som gruppdata och går således inte att koppla till enskilda testdeltagare. Varken kodnyckel eller personregister upprättades. Deltagare och/eller närstående tillfrågades individuellt om de ville delta i studien och informerades om att deras deltagande kunde avbrytas när som helst om så önskades. Det kan vara problematiskt att fråga den här typen av patienter om deltagande i studier på grund av deras språkliga nedsättning. Problemet hanterades genom att patienterna tillfrågades såväl innan som efter läkar-/logopedbesök samt att de fick skriftlig information av testledaren. Risken för att deltagarna skulle uppleva obehag bedömdes som ringa. Baserat på studiens utformning bedömdes en etikprövning eller begäran om rådgivande yttrande inte vara nödvändigt. 11

14 Resultat I den här studien kunde inte det sammanslagna resultatet på testbatteriet som avsåg pröva lexiko-semantisk förmåga särskilja patienter med frontotemporal demens från patienter med Alzheimers sjukdom. Däremot differentierade ett test i testbatteriet diagnosgrupperna åt, Särdragsfrågor. På Särdragsfrågor presterade patienterna med AD signifikant bättre än patienterna med FTD. Övriga test i testbatteriet skiljde enbart kliniska grupper från kontrollgrupp. Slutligen undersöktes FTD-undergrupper. De tre kliniska underdiagnoserna av FTD kunde skiljas åt i testresultatet på följande test; BNT, Särdragsbilder och Särdragsfrågor. Tabell 4 presenterar resultat för respektive grupp på varje enskilt test. Intern reliabilitet för testbatteriet Intern reliabilitet beräknades på testbatteriet med Chronbachs alfa (α=.90, p <.001). Det indikerade att testbatteriet hade en hög intern konsistens, vilket tyder på att de i hög grad testar samma förmåga. Påverkan av bakgrundsvariabler Inget signifikant samband sågs av varken kön, ålder, utbildningslängd eller premorbid kognitiv nivå för någon av de kliniska grupperna med Pearsons korrelationskoefficient. För kontrollgruppen förelåg det en positiv korrelation mellan utbildningslängd och lexikosemantisk förmåga (r =.67, p <.01) samt mellan skattad kognitiv nivå (FSIQ) och lexikosemantisk förmåga (r =.50, p <.05). Deltagarna i kontrollgruppen med hög utbildningsnivå presterade bättre på det sammantagna testbatteriet jämfört med kontrolldeltagare som hade en lägre utbildningsnivå. 12

15 Tabell 4 Resultat på samtliga test för respektive grupp. Antal deltagare (n), minimum- och maximumpoäng samt medelvärde (M) och standardavvikelse (s) för grupperna på varje test. Diagnos Test N Minimum Maximum M S PPAnf BNT FAS Djur Särdragsbilder Särdragsfrågor PPAf BNT FAS Djur Särdragsbilder Särdragsfrågor FTDbv BNT FAS Djur Särdragsbilder Särdragsfrågor AD BNT FAS Djur Särdragsbilder Särdragsfrågor Kontroller BNT FAS Djur Särdragsbilder Särdragsfrågor Jämförelser mellan patienter med AD, patienter med FTD och kontrollgrupp Eftersom den interna konsistensen för testbatteriet var hög transformerades råpoängen på samtliga test till z-poäng med kontrollgruppen som referens, för att sedan sammanföras som ett totalvärde för den lexiko-semantiska förmågan. Figur 3 visar medelvärden i z-poäng för alla FTD-patienter, AD-patienter och kontrollgruppen på samtliga test. En envägs oberoende variansanalys (ANOVA) resulterade i en signifikant skillnad mellan grupperna på den sammanslagna lexiko-semantiska förmågan [F(2, 54) = 28.73, p <.001, η² =.52]. LSD Post hoc test visade att skillnaden var signifikant mellan diagnosgrupper och kontrollgrupp (p <.001). Kontrollgruppen presterade betydligt bättre än de båda diagnosgrupperna på samtliga test. Diagnosgrupperna skilde sig inte signifikant åt på den sammanslagna lexiko-semantiska förmågan. 13

16 Gruppmedelvärde i z-poäng Vidare analyserades om grupperna kunde differentieras genom testen Särdragsbilder och Särdragsfrågor av den anledningen att de testen inte sammanfaller i figur 3. Två variansanalyser beräknades med grupp som oberoende variabel och testresultat som beroende variabel och därefter utfördes LSD Post Hoc test. Envägs oberoende ANOVA för Särdragsbilder visade att det förelåg en signifikant skillnad [F(2, 50) = 8.24, p <.01, η² =.25] och att 25 % av variansen av testresultat kan tillskrivas grupptillhörigheten. Post Hoc test visade att resultat på Särdragsbilder endast skilde signifikant åt mellan diagnosgrupper och kontrollgrupp (p<.01). Envägs oberoende ANOVA för Särdragsfrågor visade även att det fanns en skillnad i prestation mellan grupperna på testet [F(2, 54) = 12.70, p <.001, η² =.32] och att 32 % av den förklaras av grupptillhörighet. Enligt Post Hoc analysen fanns det en signifikant skillnad mellan FTD-gruppen och AD-gruppen (p <.05). AD-gruppen presterade signifikant bättre än FTD-gruppen på Särdragsfrågor FTD AD Kontroll -7 Test Figur 3. Medelvärde för grupperna FTD, AD och kontroller på respektive test redovisat i z-poäng. Jämförelser mellan patienter med AD och kontrollgrupp. AD-gruppen och kontrollgruppen skilde sig signifikant åt i resultat på den sammanslagna lexikosemantiska förmågan vilket beräknades med en envägs oberoende ANOVA [F(1, 38) = 61.50, p <.001, η² =.62]. För att utesluta att den premorbida kognitiva nivå skulle kunna inverka på resultatet utfördes en envägs oberoende ANOVA med premorbid kognitiv nivå som beroende variabel i syfte att jämföra AD-gruppen med kontrollgruppen. Det förelåg ingen signifikant skillnad mellan grupperna med avseende på premorbid kognitiv nivå. Följaktligen fanns det en signifikant huvudeffekt av diagnos [F(1, 36) = 14

17 51.06, p <.001, η² =.59]. 59 % av variationen i testresultat kunde förklaras av Alzheimerdiagnosen. Jämförelser inom FTD Resultaten från patienterna med FTD i de kliniska undergrupperna; icke-flytande PPA (PPAnf), flytande PPA (PPAf) samt beteendevarianten av FTD (FTDbv) analyserades avseende skillnader mellan undergrupper. Gruppmedelvärden på de språkliga testen för respektive undergrupp av FTD presenteras i figur 4 tillsammans med medelvärden för AD-gruppen och kontrollgrupp. Figuren visar att undergrupperna uppnådde liknande resultat på testen FAS och Djur men att de däremot avviker från varandra på BNT och Särdragsbilder och Särdragsfrågor. Det test som hade störst spridning mellan grupperna var Särdragsbilder. Enligt figuren sammanfaller resultatet på Särdragsfrågor för PPAf och FTDbv medan PPAnf skiljer sig från de andra två undergrupperna. Den mest framträdande skillnaden kan ses inom gruppen PPAf i resultat på ordflöde (z = -2) och Särdragsbilder (z = -16). Eftersom figur 4 visade en resultatskillnad mellan undergrupperna på testen BNT, Särdragsbilder och Särdragsfrågor analyserades de vidare. Tre envägs oberoende ANOVOR och LSD Post Hoc test utfördes för att påvisa eventuella resultatskillnader och mellan vilka grupper skillnaden förelåg. Resultaten på följande test; BNT, Särdragsbilder och Särdragsfrågor användes som beroende variabler och FTDundergrupp som oberoende variabel. Envägs oberoende ANOVA för BNT visade att det fanns signifikant skillnad [F(2, 14) = 9.52, p <.005, η² =.58] och att 58 % av variansen i prestation på BNT kan förklaras av den kliniska underdiagnosen. Post hoc test visade på skillnad i resultat på BNT mellan PPAnf och PPAf (p <.005) samt PPAf och FTDbv (p <.05). Envägs oberoende ANOVA för resultatet på Särdragsbilder hos de tre grupperna resulterade i signifikant skillnad [F(2, 10) = 25.67, p <.001, η² =.84] där 84 % av variansen i testresultatet på Särdragsbilder kan härledas till underdiagnos. Skillnaden var enligt Post Hoc test signifikant mellan PPAnf och PPAf (p <.001) samt mellan PPAf och FTDbv (p <.005). Resultatet av Envägs oberoende ANOVA för Särdragsfrågor var även det signifikant [F(2, 14) = 7.72, p <.005, η² =.52]. 52 % av variansen på testet kan förklaras av underdiagnos. Skillnaden i resultatet påvisades med Post Hoc analys vara signifikant mellan PPAnf och PPAf (p <.005) samt mellan PPAnf och FTDbv (p <.01). 15

18 Gruppmedelvärden i z-poäng PPAnf PPAf FTDbv AD Kontroll Test Figur 4. Medelvärden för FTD-undergrupper; PPAnf, PPAf och FTDbv samt för AD-grupp och kontrollgrupp på respektive test redovisat i z-poäng. Diskussion Syftet med föreliggande studie var att undersöka den lexiko-semantiska förmågan hos patienter med Alzheimers sjukdom och patienter med frontotemporal demens med hjälp av språkliga test. Först jämfördes prestationen på varje test mellan AD-patienter, FTD-patienter och en frisk kontrollgrupp. Kontrollgruppen presterade avsevärt bättre än de kliniska grupperna på samtliga test. Utifrån resultatet på det testbatteri som användes kunde patienterna med de olika demenssjukdomarna inte skiljas åt. Dock kunde ett enskilt test, Särdragsfrågor, visa på skillnad i prestation mellan de två grupperna av AD och FTD. AD-patienterna presterade betydligt bättre än FTD-patienterna. Förutom Särdragsfrågor var det inget enskilt test som kunde särskilja diagnosgrupperna åt. En annan frågeställning var om det förelåg skillnader mellan resultat på de olika testen för olika undergrupper av FTD. Signifikanta skillnader fanns på BNT, Särdragsbilder och Särdragsfrågor. Jämförelser mellan AD och FTD Resultatet på testet BNT som prövar benämnings- och lexikal förmåga skilde sig inte åt mellan AD-gruppen och FTD-gruppen. Ordflödestestet påvisade inte heller någon signifikant skillnad mellan nämnda grupper avseende resultat på varken bokstavsordflöde 16

19 eller kategoriskt ordflöde. Det enda test som visade på en signifikant skillnad mellan ADgruppen och FTD-gruppen var Särdragsfrågor. FTD-gruppen hade betydligt fler felsvar än AD-gruppen. Till skillnad från tidigare fynd som betonat svårigheterna med att se undergrupperna av FTD som en homogen grupp (Pachana et al., 1996), påvisade Särdragsfrågor en skillnad i resultat mellan AD-patienterna och FTD-patienterna. Trots att Särdragsbilder är ett test som har stora likheter med Särdragsfrågor påvisades ingen signifikant skillnad i prestation på testet mellan patienterna med AD och patienterna med FTD i den här studien. Det bör framhållas att resultatet från testning med Särdragsbilder baserades på lägst antal deltagare (n = 13), vilket innebär att de slutsatser man kan göra utifrån resultatet är begränsade. Jämförelser mellan FTD-undergrupper Resultat på BNT differentierade mellan patienter med icke-flytande PPA och flytande PPA samt mellan beteendevarianten av FTD och flytande PPA i föreliggande studie. Flytande PPA hade lägst resultat på testet vilket överensstämmer med symptombilden för den kliniska diagnosen (Neary et al., 1998). Det semantiska minnet är specifikt drabbat vid PPAf och det är noterbart att den här typen av demens även går under namnet semantisk demens. Resultaten på BNT är i linje med en studie av Hodges et al. (1999) som jämförde följande patientgrupper, AD, FTDbv, PPAf med en frisk kontrollgrupp. Likt den nuvarande studien påvisade Hodges et al. (1999) att flytande PPA hade en markant nedsättning av benämningsförmåga och presterade sämre än resterande grupper som ingick i studien. Ordflödestestet FAS var det test där undergrupperna hade störst likhet i testresultat. Det resultatet stämmer också överens med Hodges et al. (1999) som inte heller kunde påvisa någon betydande skillnad mellan PPAf och FTDbv på uppgiften bokstavsordflöde. Däremot kunde inte mönstret som de rapporterat om i sin studie bekräftas i föreliggande studie, att FTDbv-patienter oftast får bättre resultat på kategoriskt ordflöde än på bokstavsordflöde och att det skulle råda ett omvänt mönster för patienter med PPAf (Hodges et al., 1999). I den nuvarande studien förelåg det ingen signifikant skillnad mellan grupperna på varken bokstavsordflöde eller på kategoriskt ordflöde. Särdragsfrågor är det enda test som kan differentiera mellan PPAnf och de andra två undergrupperna av FTD i den aktuella studien. Både PPAf och FTDbv fick lägre resultat än PPAnf. Inget annat test i testbatteriet påvisar någon signifikant skillnad mellan PPAnf och FTDbv. En förklaring till att FTDbv fick ett lågt resultat kan vara bristande uppmärksamhet, svårighet att hålla fokus på frågan, ovisshet vad som avses med den eller nedsatt förmåga att kontrollerat svara på frågorna. Resultatet på Särdragsbilder är att PPAf presterade signifikant lägst. Som tidigare påpekats sker en nedsättning av alla modaliteter i sjukdomsförloppet vid PPAf (Patterson et al., 2007; Snowden, 1999) och eftersom Särdragsbilder är ett impressivt test är det känsligt för en påverkad icke-verbal konceptuell kunskap. Diskussion utifrån frågeställningar Utifrån frågeställningen om det är möjligt att skilja patienter med Alzheimers sjukdom och frontotemporal demenssjukdom åt med ett batteri av test som använts i den här studien besvaras frågan nej. I den aktuella studien går det inte att särskilja grupperna åt med det 17

20 aktuella testbatteriet. Resultatet är sannolikt kopplat till att FTD-gruppen är mycket heterogen och inte bör föras ihop till en stor grupp (Pachana et al., 1996). Det är ändå intressant att ett av testen, Särdragsfrågor, kan differentiera mellan AD och FTD. Patterson et al. (2005) beskriver att det semantiska minnet inte är lika drabbat vid AD eftersom en mer generell nedsättning finns i jämförelse med PPAf. Vidare skriver författarna att det semantiska minnet oftast påverkas senare vid AD än vid PPAf. Om PPAf-gruppen hade varit större till antalet i föreliggande studie skulle det vara ytterst intressant att jämföra testresultatet mellan PPAf och AD, som är två typer av semantisk demens. Ordflödestestet FAS kan inte skilja någon av grupperna åt i den aktuella studien. En tidigare studie (Lindau et al., 1998) visade att testet är känsligt för demenstyp eftersom testet differentierade mellan AD och beteendevarianten av FTD. I den nuvarande studien kunde testet dock inte differentiera mellan AD-patienter och FTD-patienter. De kliniska undergrupperna av FTD jämfördes inte separat med AD i föreliggande studie, eftersom antalet deltagare i respektive grupp var mycket varierande. För att en sådan analys skulle ha kunnat utföras hade det behövts betydligt fler patienter inom FTDundergrupperna. Som svar på andra frågeställningen kan man utifrån studiens resultat svara att några test i testbatteriet kan differentiera mellan kliniska underdiagnoser av FTD. På BNT och Särdragsbilder skiljer PPAf ut sig från de andra undergrupperna av FTD med ett signifikant lägre resultat. Sammanfattningsvis presterade PPAf-gruppen lägst på testen i jämförelse med de andra undergrupperna. I vardagen går ofta svårigheterna med ordförståelse och ordframplockning att dölja i och med att man vid PPAf har bevarat talflyt, samt bevarad syntax och fonologi (Knibb et al., 2005). När patienter med PPAf i vanlig konversation inte kommer på ett särskilt ord finns förmågan att kunna formulera om det man ville säga eller att hitta på ett snarlikt ord (Snowden, 1999). Det kan krävas formell testning för att upptäcka språksvårigheterna. Vid ordbenämning, när testdeltagaren ska benämna bilder krävs det att man plockar fram exakt det ord som avses och om ett helt ord eller särdrag inte längre kan hämtas ur det mentala lexikonet visar sig svårigheterna i den här typen av test (Knibb et al., 2005; Snowden, 1999). Vid semantisk demens, som PPAf sker en kraftig nedbrytning av konceptuell kunskap som påverkar alla modaliteter (Patterson et al., 2007; Snowden, 1999). Samtidigt som språkliga begrepp successivt försvinner sker en parallell förtvining av andra ickeverbala kognitiva förmågor (Knibb et al. 2005). Särdragsbilder testar impressiv semantisk kunskap och i den här studien särskilde sig gruppen PPAf med lägst resultat på testet. Visserligen kan perceptuella svårigheter förekomma vid PPAf (Neary et al., 1998). Däremot påverkas inte prestation på Särdragsfrågor av visuell agnosi. För PPAfgruppen var resultatet på Särdragsbilder i linje med resultatet på Särdragsfrågor vilket tyder på att svårigheten till största del bedöms vara semantisk och inte perceptuell. Deltagarna med PPAnf kunde differentiera sig från övriga undergrupper genom ett signifikant högst resultat på Särdragsfrågor. Troligtvis kan resultatet förklaras med att impressiva förmågor hos patienterna med PPAnf i högre utsträckning är bevarade i relation till de andra undergrupperna. Att FTDbv-gruppen presterade lågt på Särdragsfrågor kan eventuellt relateras till gruppens svårigheter med hämning. PPAf gruppens låga resultat på Särdragsfrågor bedöms kunna härledas i högre utsträckning till dess semantiska svårigheter. Bortsett från testet Särdragsbilder kunde resterande test inte skilja PPAnf och FTDbv åt. I en longitudinell studie av Blair et al. (2005) föreslås en överlappning mellan PPAnf och FTDbv eftersom språknedsättning hos de olika 18