Omvårdnad och behandling vid maligna tumörsår. Maligna tumörsår. Att leva med tumörsår. Att leva med ett tumörsår. Att leva med ett tumörsår

Transkript

1 Omvårdnad och behandling vid maligna tumörsår Susanne Dufva Specialistsjuksköterska inom onkologisk omvårdnad Processansvarig för sår ASIH Stockholm Södra, Långbro Park Maligna tumörsår Maligna tumörsår kan uppkomma var som helst på kroppen och definieras som en infiltration av tumören eller metastasen genom huden som kan involvera de afferenta blod- och lymfkärlen (Grocott, 2001; Young, 2005) 5 10 % av patienter med avancerad cancersjukdom utvecklar tumörsår (Alvarez, 2007; Alexander, 2009) Målsättningen med sårbehandlingen är symtomlindring och bästa möjliga livskvalitet Att leva med tumörsår LOKALISATION Vanligast är brösttumörer metastaserade till bröstet eller bröstkorgen (39 62 %) Näst vanligast är tumörsår i huvud-halsregionen (24 33,8 %) (McDonald & Lesage 2006) Patienters upplevelser Förlust av kontroll (okontrollerbart och oförutsägbart) Genans och skam Anpassa sitt liv och hantera symtom (dölja lukt) En ensam och utsatt upplevelse Påminner ständigt om cancersjukdomen Probst, Arber & Faithfull (2013) Att leva med ett tumörsår Närståendes perspektiv Ofta familjen som stöttar patienten Fysisk och psykologisk stress Från partner till stödjande vårdgivare Synen av såret en fruktansvärd upplevelse God symtomlindring för patienten avgörande Bristande stöd från sjukvården Probst et al. (2012); Bee et al. (2009) Känslor av skuld och skam Alexander (2009); Lo et al. (2012) Att leva med ett tumörsår Sjuksköterskors perspektiv Smärta uppfattas som det största problemet Svårt att bandagera Svårt att få bort odör Känslomässigt svårt att hantera att såren inte läker Svårt att stötta patienten i den förändrade kroppsuppfattningen och isoleringen Schultz et al. (2002); Wilkes et al. (2001) 1

2 Maligna tumörsårets symtombild Smärta Odör Ojämna, upphöjda sårkanter Fibrin och nekros Blödning Riklig sårsekretion Krustbildning Klåda Ödem, rodnad och värmeökning i sårområdet är vanligt Behandling Antitumoral Kirurgi Cytostatika Strålbehandling Hormonbehandling Målsökande behandling ECT (Electrokemoterapi) Symtomatisk Behandling av symtom Antitumoral behandling ECT = Electro chemo therapy Lokal palliativt syftande behandling Elektriska pulsar genom kutana/subkutana tumörer kombineras med intratumoral eller intravenös cytostatika De elektriska pulsarna som genereras av elektroder leder till en ökad permeabilitet i cellmembranen och cytostatika som Bleomycin och Cisplatin kan penetrera in i cellen Principer vid sårbehandling Optimalt smärtlindrad patient Använd kroppstempererat dricksvatten (efter att ha runnit ur kranen 1 minut) och mild, oparfymerad tvål (med lågt ph-värde) Duscha om möjligt rent såret Avlägsna allt löst fibrin och nekros. Använd, mjuka, osterila kompresser och bomullspinnar Var försiktig med sax, suturkniv och curette (slev) eftersom såren kan vara lättblödande I första hand autolytisk debridering med medicinsk honung Skydda omgivande hud Behandling av symtom lokal sårbehandling Vid val av förband Tänk på att patienten lever med sitt sår livet ut och ska kunna fungera så bra som möjligt i sin vardag Såret påverkar också närstående 2

3 Principer vid val av förband Hudvänligt - Skonsam vidhäftning Diskret och kosmetiskt acceptabelt God komfort God förmåga att absorbera och hantera sårsekret Minimera infektion - Behandla lokal infektion Omgivande hud Fuktgivande oparfymerad lotion, gärna med karbamid (urinsyra) som har vattenbindande egenskaper Alkoholfri barriärkräm och/eller barriärfilm Använd förband som inte orsakar maceration Förband och häfta med skonsam vidhäftning Vid behov: Alkoholfri häftborttagningsmedel våtservett, applikator eller spray Fixera med bröstbandage, huvudförband, tubnät eller tubförband/ tubgas Minimera förbandsbyte Smärta Orsaker till smärta i maligna tumörsår Den perifera smärtan i sårområdena svarar inte optimalt på systemisk morfinbehandling Maligna sårytor är inte alltid smärtsamma, däremot ofta sårkanterna Djupa sårhålor kan ge upphov till kraftig smärta Sidoeffekter av strålbehandling på slemhinnor och hud kan ge smärta Smärtan kan vara nociceptiv, inflammatorisk, neuropatisk eller en blandning av dessa Tumören trycker på andra organ och vävnader Den växande tumören orsakar skador på nerverna Svullnad pga skadade kapillärer och lymfdränage Infektioner Inflammationer Exponering av dermala nervändar Vätskande sår kan orsaka skador på omgivande hudområde Förbandsbyte Smärta Sårytor kan behandlas med gel Xylocain (lidokain) 2%, salva Xylokain 5% eller kutan spray Xylocain 10 mg/dos Sårkanter: Kräm Emla (lidokain & prilokain) Djupa sårhålor: Morfinhydrokloridgel, effekt upp till 25 h. Framför allt sårytor, men kan ha effekt på inflammerad hud Sidoeffekt såsom skadad hud och slemhinna pga strålbehandling: Gel Xylocain (lidokain) 2% (kan svida initialt) använd i stället Morfinhydrokloridgel OBS: Alla smärtstillande krämer och geler ovan kräver läkarordination Infektion Tecken på infektion: Ökad odör Ökad sårsekretion Ökad smärta Utför bakterieodling när man överväger att sätta in antibiotika (STRAMA Stockholm, 2016) 3

4 När ska antibiotika användas och hur? Vid tecken på spridd infektion och då i första hand systemiskt (STRAMA Stockholm, 2016) Ska ges efter svar på sårodling behandla med rätt antibiotika Lokal behandling i sista hand när andra åtgärder inte haft effekt (mot odören) Alltid vid infektion i djupa sårhålor Antiseptisk lokalbehandling Medicinsk honung PHMB Iodosorb 0,9 % Silver Sorbact (hydrofob yta) Medicinsk honung Medicinsk honungsprodukt framställd ur Manukahonung; Medihoney & Actilite Bred antibakteriell effekt, t ex mot Staff aureus, MRSA, VRE och pseudomonas. Innehåller metylglyoxal som hindrar bakterierna att bilda nya stammar Upprensning och debridering hög osmotisk effekt Skapar fuktig sårläkningsmiljö stärker granulering/ epitelialisering Minskar odör Effekt på biofilm Prontosan Förebygger infektion Avlägsnar biofilm Reducerar lukt Främjar sårläkning PHMB Aquacel Ag+ Extra Effektivt mot anaeroba och aeroba bakterier, t ex staphylococcus aureus, MRSA och VRE Löser upp och bryter ner biofilm, dödar bakterier genom sitt innehåll med silverjoner och därmed förhindrar återbildande av biofilm Behandla 1 vecka Ingen effekt avsluta behandlingen Behandla 2-3 veckor Minska odör Mekanisk rengöring Behandla eventuell infektion Medicinsk honung och PHMB kan reducera ringa till måttlig odör Kolförband binder flyktiga molekyler som avger odör Ynolens parfymfri luktborttagare i sprayform Behandling med silver är inte ett förstahandsalternativ 4

5 Blödning Indelning: liten/måttlig/kraftig Regel: förband får aldrig torka in i sårytan Blödningens karaktär avgör behandlingsåtgärd (ex tryck med fuktad kompress, lokal läkemedelsbehandling, strålbehandling eller ECT) Blödande sår ökad risk för sepsis Lokal läkemedelsbehandling vid blödning Lägg gelbildande förband (ex Aquacel Extra, Durafiber, Exufiber) över sårytan med god marginal utanför sårkanten Applicera inj.lösning Cyklokapron (Tranexamsyra) 100 mg/ml på förbandet över det lättblödande området tills gel bildas Fixera med lämpligt ytterförband Absorptionsförband/Superabsorbent Riklig sårsekretion Nackdelar Fördelar Maligna tumörsår producerar ofta stora mängder exsudat, särskilt i det avancerade stadiet eller om tumören är stor Orsak Ökad permeabilitet av blodkärl i tumören Utsöndring av vaskulär permeabilitet med tumörceller Infektion Eakin sår- och fistelpåse Krustbildning, läckage av serom Drabbar ofta patienter med kutana metastaser av bröstcancer Krustorna kan utvecklas till hårt pansar som obehandlat leder till andningspåverkan och smärta 5

6 Lokal behandling vid krustor Applicera NaCl på gelbildande förband (ex Aquacel Extra) över krustorna tills gel bildats. Fixera med sårfilm 24 timmar Området rengörs noggrant och behandlingen upprepas tills krustorna är borta Ytterförband efter behandlingen: Ex Mepilex Lite Alexander S. (2009). Malignant fungating wounds: epidemiology, aetiology, presentation and assessment. Journal of Wound Care. 18(7), Alvarez, O. M., Kalinski, C., Nusbaum, J., Hernandez, L., Pappous, E., Kyriannis, C., et al. (2007). Incorporating wound healing strategies to improve palliation (symptom management) in patients with chronic wounds. Journal of Palliative Medicine. 10(5), Ayello, E. A. et al. (2012). International consensus: Appropriate use of silver dressings in wounds. Wounds International Bee, P. E., Barnes, P., & Luker, K. A. (2009). A systematic review of informal caregivers needs in providing home-based end-of-life care to people with cancer. Journal of Clinical Nursing. 18(10), European Oncology Nursing Society (EONS). (2015). Recommendations for the care of Patients with Malignant Fungating Wounds.// Probst, S; Grocott, P; Graham, T & Gethin, G. FASS (2017). Gethin, G., & Cowman, S. (2009) Manuka honey vs. hydrogel a prospective, open label, multicentre, randomised controlled trial to compare desloughing efficacy and healing outcomes in venous ulcers. Journal of Clinical Nursing. 18, doi: /j x. Gottrup, F., Apelqvist, J., Bjansholt, T., Cooper, R., Moore, Z., Peters, E. J. G., Probst, S. (2013). EWMA Document: Antimicrobials and Non-healing Wounds Evidence, Controversies and Suggestions. Journal of Wound Care. 22(5) Grocott, P. (1995). The palliative management of fungating malignant wounds. Journal of Wound Care. 4(5), Grocott, P., & Cowley, S. (2001). The palliative management of fungating malignant wounds generalising from multiple-case study data using a system of reasoning. International Journal of Nursing Studies. 38(5), doi: Lindholm, C (2013). Antiseptiska preparat vid sårbehandling. SSiS Lindholm, C. Sår, 3:e uppl. (2012). Studentlitteratur. Maddocks, S. E., Salinas Lopez, M., Rowlands, R. S., & Cooper R. A. (2012). Manuka honey inhibits the development of Streptococcus pyogenes biofilms and causes reduced expression of two fibronectin binding proteins. Microbiology. 158, doi: /mic Matthias, A. et al. (2012). International consensus: Optimising wellbeing, in people living with a wound an expert working group review. Wounds International Mc Donald, A., & Lesage, P. (2006). Palliative management of pressure ulcers and malignant wounds in patients with advanced illness. Journal of Palliative Medicine. 9(2), Merckoll, P., Jonassen, T. Ø., Vad, M. E., Jeansson, S. L., & Melby K. K. (2009). Bacteria, biofilm and honey: A study of the effects of honey on planktonic and biofilm-embedded chronic wound bacteria. Scandinavian Journal of Infectious Diseases. 41(5), Probst, S., Arber, A., & Faithfull, S. (2013). Malignant fungating wounds The meaning of living in an unbounded body. European Journal of Oncology Nursing. Probst, S., Arber, A., Trojan, A., & Faithfull, S. (2012. Caring for a loved one with a malignant fungating wound. Supportive Care in Cancer. 20(12), Regionalt cancercentrum (RCC) Stockholm Gotland. (2015). Regionalt vårdprogram för maligna tumörsår. Schulz, V., Triska, O. H., & Tonkin, K. (2002). Malignant wounds: Caregiver-Determined Clinical Problems. Journal of Pain and Symptom Management. 24(6), Strama Stockholm Samverkan mot antibiotikaresistens. (2016). Vårdprogram - Hud- och mjukdelsinfektioner. 6

7 Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU). (2010). SBU alert-rapport. Silverförband vid behandling av kroniska sår. Wilkes, L., White, K., Smeal, T., & Beale, B. (2001). Malignant wound management: what dressings do nurses use? Journal of Wound Care.10(3), Woo, K. Y., & Sibbald, R. G. (2010). Local wound care for malignant and palliative wounds. Advances in Skin & Wound Care. 23(9), Young, C. V. (2005). The effects of malodorous fungating malignant wounds on body image and quality of life. Journal of Wound Care. 14(8), Tips och länkar Maligna tumörsår Vårdprogram 2015 (Regionalt Cancercentrum Stockholm-Gotland) kunskapsstyrning/vardprogram/vardprogram-tumorsar/ SSiS Sårsjuksköterskor i Sverige Dokument antiseptiska preparat vid sårbehandling Sårwebben Skaraborg RiksSår 7