Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen utser Johan Edstav (MP) att jämte ordföranden Anna-Karin Klomp (KD) justera dagens protokoll.

Transkript

1 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Val av justerare Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen utser Johan Edstav (MP) att jämte ordföranden Anna-Karin Klomp (KD) justera dagens protokoll. Tid för justering: 104 Fastställelse av föredragningslista Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen fastställer förslag till föredragningslista. Ärendet Föredragningslista över de ärenden som avses bli behandlade vid sammanträdet har utsänts till ledamöter och ersättare. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

2 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Dnr HSS Landstingsdirektörens och hälso- och sjukvårdsdirektörens rapport maj 2013 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen lägger rapporten till handlingarna. Ärendet Landstingsdirektören lämnar en skriftlig rapport angående aktuell och pågående verksamhet. Bilaga 105 Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

3 Landstingsdirektörens och hälso- och sjukvårdsdirektörens rapport maj 2013 Hälso- och sjukvård Tidig samverkan Inom ramen för den så kallade sjukskrivningsmiljarden finns för 2013 ett nytt krav på alla landsting att till ta fram en handlingsplan för tidig samverkan. Hälsooch sjukvården är en aktör som tidigt får kännedom om patienters behov och därmed kan skapa möjligheter för tidig samverkan. Vården ska i handlingsplanen redogöra för hur samverkan sker idag, göra en analys av utvecklingsbehovet och utforma en plan för funktion av koordinering av en effektiv, kvalitetssäker och jämställd tidig samverkan i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen kring individen. Med samverkan avses internt arbete mellan vårdens aktörer, men framförallt samverkan med andra aktörer såsom arbetsgivare, Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan och kommunen. Ytterligare prestationskrav för 2013 är återrapportering av 2012 års handlingsplaner för en jämställd sjukskrivning och för försäkringsmedicinsk kompetensutveckling, kvalitet i läkarintygen samt fördjupade medicinska utredningar på beställning av Försäkringskassan. Nationellt pågår även arbete med en förenklad intygsprocess och utökat elektroniskt utbyte mellan Försäkringskassan och vården. Detta arbete är för innevarande år frivilligt att delta i för vårt landsting. Ny hemsida för unga anhöriga till någon som har cancer Den 12 april lanserades en ny hemsida med syfte att skapa trygghet för unga anhöriga till någon som har cancer. Syftet är också att sprida kunskap och skapa gemenskap. Hemsidan innehåller bland annat "Forum" där man kan prata med andra i samma situation, ställa frågor och hitta svar i " Frågor och svar". Det finns även en "Chatt". Hemsidan har förverkligats med stöd från Regionalt cancercentrum Uppsala Örebro. Förstärkning av vårdgarantienheten Vårdgarantienheten ska få en kompetensförstärkning under 2013 efter ett beslut i hälsooch sjukvårdsstyrelsen i december En sjuksköterska är anställd och börjar sitt uppdrag 1 augusti Utöver vårdgarantienhetens huvudsakliga uppdrag att slussa patienter arbetar enheten även med att effektivisera de administrativa processerna. Med resursförstärkningen fortsätter detta arbete samt arbetet med riktade informationsinsatser. Nationell patientenkät om akutmottagningar och ambulanser I april presenterades resultatet för Nationell patientenkät (NPE) för akutmottagningar och för ambulansverksamheten. Enkäter skickades ut till slumpmässigt utvalda patienter som besökt akutmottagningarna på Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping eller

4 2 Ortopedakuten på Närakuten under oktober 2012, och till patienter som fått bistånd av en ambulans under november samma år. Det var andra gången som akutmottagningar mättes i Nationell patientenkät. Resultaten för Landstinget i Uppsala län har försämrats något sedan undersökningen för två år sedan. Landstingets resultat ligger i de flesta frågorna under snittet för riket. En analys av resultatet visar att ett gott bemötande och god information är det som är viktigast för patienternas helhetsbedömning av besöket. Det var första gången som ambulansverksamheten undersöktes och Uppsala var ett av sju landsting/regioner som genomförde undersökningen. Patienterna är överlag mycket nöjda både med hur de blivit bemötta av larmoperatörerna och hur de omhändertagits av ambulanspersonalen. Inom de flesta områden ligger Landstinget i Uppsala län på eller nära riksgenomsnittet. Detta gäller bland annat väntetiden, som får betyget 89 på skalan Juridiska frågor Sjukvårdens larmcentral Sedan en tid har samtal förts gällande viten i samarbetet med Medhelp (utförare av Sjukvårdens larmcentral). Dessa vitesdiskussioner har nu eskalerat till att handla om ytterligare ersättning till entreprenören. Landstinget har noga lyssnat till entreprenörens synpunkter. Det är ostridigt att entreprenörens personal upprätthåller en god tjänsteleverans. Då samarbetet dock är avtalsreglerat (och bygger på ett anbud från leverantören) har landstinget (och fyrklöversamarbetet i stort) intagit en avvaktande hållning gällande yrkanden om ytterligare ersättning. Samtidigt har statens särskilda utredare Marie Hafström inkommit med sin utredning gällande alarmeringstjänster. Den har givits namnet "En myndighet för alarmering" vilket indikerar inriktningen som kan få stora följder för SOS Alarm i Sverige AB (delägt av landstinget genom SKL). Det sammanlagda läget är väldigt osäkert på strategisk nivå gällande denna viktiga tjänst. Sodexo - varutransporter Landstinget har vunnit ett principellt viktigt mål mot leverantören Sodexo. Frågan gällde om landstinget är skyldigt att anta ett anbud som det anser är oförmånligt. Landstinget led en rättsförlust i första instans, men fick prövningstillstånd och fullt gehör i överrätt. Domen har även blivit publicerad i Karnov, där rättslig praxis nu får anses ändrad till landstingets förmån. Entledigande av landstingsdirektör Beslutet att aktivera förre landstingsdirektören Kerstin Westholms anställningsavtal med avseende på entledigande är under rättslig prövning. Det rör sig om en laglighetsprövning. Ärendet handläggs nu av Förvaltningsrätten i Uppsala. Filminspelning på sjukhuset Sedan tidigare är landstinget stämda av tre anhöriga till person som blivit filmad på sjukhuset under dokumentärfilmsinspelning (Sjukhuset). Tvisten ligger Uppsala tingsrätt för avgörande. Vid sidan av detta begär motpartsidans ombud ut en mängd handlingar i olika omgångar. Landstinget lämnar ut allmänna handlingar, men avböjer i övrigt utlämnande.

5 3 Kollektivtrafiknämnden Regionbuss- och tågtrafiken har fungerat normalt under april. Den 29 april beslutade Gamla Uppsala Buss (GUB) huvudskyddsombud om skyddsstopp som innebar att alla bussar på linje 5 inte trafikerade stadsdelen Stenhagen efter kl Det föranleddes av upprepade händelser med stenkastning mot bussar i Stenhagen. På kvällen den 28 april kastade ungdomar sten mot en buss på linje 5 och när bussen körde vidare stoppades den av ungdomar som ställde dig på gatan. Därefter fortsatte de att kasta sten med flera krossade rutor som följd. Bussbolaget larmade polis men ingen polispatrull fanns att skicka. Efter att skyddsstoppet infördes tog kollektivtrafikförvaltningen initiativ till möte med polis, representanter från GUB och Uppsala kommun. Efter mötet beslutade Arbetsmiljöverket att häva skyddsstoppet den 3 maj. Verksamheten Inga särskilda händelser finns att rapportera för april månad. Ekonomi Försäljningsstatistiken för april månad visar på en fortsatt positiv utveckling, särskilt för stadsbussarna i Uppsala. Den för årstiden ovanligt kalla väderleken gjorde att de som normalt övergår till cykel under april fortsatte att resa med stadsbussarna. Kultur i länet Kulturdygn 2013 Ett så kallat kulturdygn anordnades den 17 april på Akademiska sjukhuset. Bakom arrangemanget stod nätverket SKA (Samverkan för kultur på Akademiska sjukhuset) där Kultur i länet ingår tillsammans med Sjukhusbiblioteket, Hälsofrämjande Sjukvård samt Friskhuset. Under ett dygn ägde en mängd kulturaktiviteter rum på olika platser på sjukhuset. Gränslös kultur på Upplandsmuseet Söndagen den 21 april gav Kultur i länet smakprov från sina olika verksamheter under en heldag på Upplandsmuseet. Inbjudan riktade sig till allmänheten. Rubriken för dagen var "Gränslös kultur" och evenemanget ingick i landstingets 150-årsfirande. Programmet var fullspäckat med framträdande av Wiks estetiska elever, professionella utövare från länet, kulturdebatt, föreläsningar, smakprov av Wiks slotts ekologiska kök och presentationer av förvaltningens olika verksamheter. Intresset var stort och Upplandsmuseet i full rörelse av besökare under hela dagen.

6 4 Ny bidragsmodell för studieförbunden Efter ett års utredande kommer en ny modell för bidrag till studieförbunden att bli verklighet under hösten. 17 april fattade landstingets kulturnämnd beslut om att anta de nya riktlinjer för bidragen som varit ute på remiss. Studieförbunden har varit delaktiga i dialoger om för- och nackdelar med en ny modell under utredningstiden. Den nya bidragsmodellen lämnar volymberäkningarna och grundar sig istället på kvalitativa bedömningar av framtida verksamhet. Landstingsservice Framtidens Akademiska Evakueringarna av de tre översta planen i 85-huset görs som förberedelse för det renoveringsarbete som är beslutat i april Evakueringen är den första etappen i renovering/förnyelsearbetet och kommer att pågår till 2015 i 85-huset, då det är helt renoverat. Första etappen tar cirka ett år och innebär att avdelningarna endast kommer att ha enkelrum. Programarbetet fortgår för ett eventuellt nytt J-hus. Planerna presenteras på ett seminarium den 29:e maj. Informationsmöten om Framtidens Akademiska har genomförts för personalen på Akademiska vid sex olika tillfällen under månaden. Informationen har också filmats och lagts ut på Navet. Mediebilden av landstinget 1-30 april 2013 Större nyheter: Det uppmärksammades stort, både lokalt och i riksmedier, när patienten Nora uppgav att obehöriga tagit del av hennes sjukhusjournal. Publiciteten var till stor del negativ, även om det också framkom att landstinget följer upp journalintrång och att rutinerna skärpts. Bristen på sjuksköterskor kopplat till krav på lönehöjningar gavs stort medieutrymme, bland annat i samband med en demonstration. Samtidigt gick Akademiska ut med information om satsningar på bland annat ett traineeprogram för sjuksköterskor och höjda löner, vilket fick positivt genomslag. Primärvårdens och Akademiska sjukhusets satsning på förstärkning inför valborg med närvaro på stan uppmärksammades positivt. Andra exempel på mediehändelser: Positivt: Dubbelrum blir enkelrum i hus 70 på Akademiska Satsning på ryggkirurger Patienter nöjda med att få läsa sina journaler på nätet Akademiska bäst på videokonferens Landstinget minskade sin klimatpåverkan Högt betyg för ortopedakut Kultur dygnet runt på Akademiska Gott betyg till ambulanssjukvården i Uppsala län

7 5 Stöd efter förlossningen ges via Internet Sju landsting enas om barnrekommendationer Negativt: Tillförordnad landstingsdirektör fick avbryta semester för möte Sjukhusets delade sprutor anmäls Överbeläggningar på sjukhusen Minskat förtroende för vården Landstinget JO-anmäls för försvunna samtycken till tv-inspelningar Förtroendet sviktar för Weiman Sjuka tvingas dela rum Upplänningar får vänta längst på akuten Kritik mot hur Akademiska rekryterar sommarvikarier Neutralt: Enköpings lasarett utreder tillagningskök Uppsägning av landstingsdirektör överklagas Stort antal läkarintyg underkänns Protestlistor för bassängträning Gravid man förbryllar datasystem 80 miljoner för ny rörpost på Akademiska Färre utryckningar i Öregrund Landstinget försvarar ambulansregler Busstrafik ställs in efter stenkastning

8 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Hälso- och sjukvårdsdirektörens rapport Förslag till beslut Dnr Hälso- och sjukvårdsstyrelsen lägger den muntliga rapporten till handlingarna. Ärendet Hälso- och sjukvårdsdirektören lämnar en muntlig rapport angående aktuell och pågående verksamhet. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

9 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Dnr HSS Hälso- och sjukvårdsdirektörens ekonomirapport juni 2013 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen godkänner ekonomirapporten. Ärendet Perioden avser januari till och med maj månad. Resultatet för perioden januari till och med maj är tkr vilket beror på att anslaget betalas ut i tolftedelar men kostnaderna har en ojämn spridning över året. Kostnaderna för den rörliga ersättningen till Akademiska sjukhuset ligger lägre än förväntat men sjukhusets prognos är att de kommer producera enligt beställning och extra beställning. Totalt för hela hälso- och sjukvårdstyrelsens ansvarsområden är prognosen för 2013 i nivå med budget. Inom vissa områden ökar kostnaderna och inom andra minskar de. Prognosen är ett resultat på 0 kr vilket överensstämmer med budget. Specialistvården Specialistläkarnas produktion ligger efter 5 månader i nivå med budget och utfall föregående år. Budgeten för 2013 är fördelade på de två ansvaren specialistläkare och vårdval gynekologi. Utfallet för årets 5 första månader har endast belastat ansvar specialistläkare. Produktionen inom psykoterapi ligger fortsatt på en hög nivå sedan införandet av vårdval inom området. Prognosen blir därför att budgeten kommer att överskridas med 5 miljoner. Även inom medicinsk fotvård ökar kostnaderna och bedömningen är att budgeten kommer att överskridas med 700 tkr. Inom primär hörselrehabilitering minskar kostnaderna jämfört med föregående år. Det är dock för tidigt att dra slutsatsen att detta inte är en tillfällig minskning. Produktionen för privata sjukgymnaster ligger under budget och prognosen är därför ett överskott på 2 miljoner inom detta område men samtidigt ökar produktionen och kostnaderna med motsvarande inom vårdcentralsuppdraget där sjukgymnastik är ett tilläggsuppdrag. Prognosen för mammografi är ett överskott på 2 miljoner jämfört med budget. Uppsala Närakut och Ortopedakut var stängda i samband med att avtalet övergick till en annan vårdgivare. Detta tillsammans med det nya avtalet gör att utfallet hittills i år är Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

10 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen lägre jämfört med budget och utfall föregående år. Prognosen är ett överskott på 6 miljoner jämfört med budget. Produktionen inom vårdvalen för ögonbottenfotografering och katarakter har hittills i år legat på en hög nivå. Prognosen är att budgeten inom dessa två vårdval överskrids med totalt 10,1 miljoner. Gynekologi är ett nytt vårdval som startat i april Vårdcentralsuppdraget Produktion fram till och med april månad finns tillgänglig och för årets fyra första månader ligger den totala produktionen högre än motsvarande period föregående år. Det är framförallt i januari och april som antalet besök ligger högt jämfört med tidigare år medan februari och mars besöken är i nivå med En förklaring till den höga produktionen för årets första månad är att Närakuten stängde 11 dagar och patienterna togs om hand av vårdcentralerna. Listningsgraden är fortsatt hög och ligger per den 15 april på 93,2 % vilket är en ökning med 0,4 % jämfört med årsskiftet. Prognosen för året är att budgeten för Vårdcentralsuppdraget kommer att överskridas med 23 miljoner. Antal besök per månad Antal Tandvård Förväntningarna är att budget kommer att hållas. Närvård Vakanta tjänster för närvårdskoordinatorer gör att prognosen visar minskade kostnader med 1 miljon jämfört med budget. Övrigt Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har efter att budgeten beslutades erhållit tkr från Landstingsfullmäktige avseende kökortningssatsning. Dessa medel kommer efter utförd prestation att utbetalas till Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping samt olika privata aktörer. Under ansvar Vårdgaranti redovisas ersättningen till privata Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

11 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen aktörer och vårdgarantienheten. Tilläggsbeställningarna till Akademiska sjukhuset och Lasarettet syns i prognosen under Rörlig ersättning egna verksamheter ansvar Prognosen för ansvar Reserverade verksamhetsmedel påverkas bland annat av att mellanvårdsplatser inte införs från 1 juli Prognosen är därför minskade kostnader jämfört med budget på totalt 10,3 miljoner. Vårdavtal egna verksamheter Den fasta ersättningen till Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping minskar med återbetalningen av den målrelaterade ersättningen för Lasarettet i Enköping har gjort en prognos för måluppfyllelsen av 2013 års målrelaterade ersättning och prognosen är att 600 tkr kommer att återbetalas Akademiska sjukhusets prognos för den rörliga ersättningen totalt för året är att produktionen kommer att nå upp till beställningen i vårdavtalet. Prognosen för hälsooch sjukvårdsstyrelsen är därför att kostnaderna för den rörliga ersättningen ökar med motsvarande den tilläggsbeställning som beslutats för att korta vårdköerna. Prognosen för den rörliga ersättningen till Lasarettet i Enköping är att kostnaderna ökar med motsvarande den tilläggsbeställning som gjorts för att minska vårdköerna. Förutom detta avviker prognosen mot budget med 2,6 miljoner kronor till följd av att produktionen för Husläkarmottagningens helgjour justerats från Lasarettets beställning då det tillhör Primärvårdens vårdåtagande. Bilaga 107 Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

12 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSTYRELSEN 1(5) utfall t o m maj 2013 Tkr Intäkter anslag Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Summa intäkter anslag Kostnader hälso- och sjukvårds- Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse styrelsens övriga verksamheter Specialistvård Vårdcentralsuppdraget Övrigt primärvård Tandvård Närvård Bidrag Beredningar Övrigt Summa kostnader Kostnader vårdavtal landstingets Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse egna verksamheter Fast ersättning Rörlig ersättning Målrelaterad ersättning Summa kostnader Resultat Marie Johansson

13 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSTYRELSEN 2(5) utfall t o m maj 2013 Tkr Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Specialistvård Specialistläkare Läkemedel specialistläkare Psykoterapeuter Hembesöksverksamhet Naprapater Kiropraktorer Privata sjukgymnaster Fotterapeuter Primär hörselrehab Mammografi Psykiatri i Enköping Psykiatri Norduppland Elisabethsjukhuset Uppsala Närakut Ortopediakuten Sjukvårdsrådgivningen Rehab Vidarkliniken Ögonbottenfotografering Ljusbehandling Katarakter Gynekologi Summa Tkr Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Vårdcentralsuppdraget Kapitering och besök Mödrahälsovård Barnhälsovård Kapitering läkemedel primärvård IT-kostnader VC-uppdrag Sjukgymnastik Tolkkostnader Summa Marie Johansson

14 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSTYRELSEN 3(5) utfall t o m maj 2013 Tkr Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Övrigt primärvård Läkemedelsförskrivning utanför C-län Influensavaccinationer säsongsinfluensa Primärvård utanför C-län Primärvård icke C-länsinvånare Apodos Summa Tkr Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Tandvård Tandvårdsadministration Tandvårdsstöd Barntandvård Tandreglering barn & ungdom Tolkkostnader Summa Tkr Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Närvård Folkhälsoprojekt Länsdelsberedningarnas folkhälsoarbete Närvårdsutveckling Samhällsmedicinsk verksamhet Närvårdsenheten Östhammar Marie Johansson

15 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSTYRELSEN 4(5) utfall t o m maj 2013 Tkr Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Bidrag Bidrag till patientföreningar, förbund m fl Summa Tkr Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Beredningar Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handikapprådet Pensionärsrådet Länsdelsberedning Norra Länsdelsberedning Mellersta Länsdelsberedning Södra Summa Tkr Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Övrigt Hälsoäventyret Biobanken Tobiasregistret Utvecklingsprojekt Vårdgaranti (kösattsning/kömiljard) Rehabiliteringsgarantin Reserverade verksamhetsmedel Landstingets forskningsmedel Summa Marie Johansson

16 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSTYRELSEN 5(5) utfall t o m maj 2013 Tkr Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Vårdersättningar egna verksamheter Ersättning Primärvården Fast ersättning Akademiska sjukhuset Rörlig ersättning Akademiska sjukhuset Fast ersättning Lasarettet i Enköping Rörlig ersättning Lasarettet Ersättning Habilitering och hjälpmedel Målrelaterad ersättning Ersättning Folktandvården Summa Marie Johansson

17 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Dnr HSS Information om uppföljning av köer Förslag till beslut Aktuella kösiffror biläggs protokollet Hälso- och sjukvårdsstyrelsen lägger informationen till handlingarna. Ärendet Vid hälso- och sjukvårdsstyrelsens sammanträde föreligger inga nya kösiffror sedan förra sammanträdet. Aktuella kösiffror biläggs därför protokollet. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

18 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Information Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen lägger informationen till handlingarna. Ärendet Vid styrelsens sammanträde lämnas information inom följande område: - Inför budgetarbetet 2014, Marie Johansson, ekonomiavdelningen, - Preliminära vårdavtal , Carina Bäckström och Agneta Roos, hälso- och sjukvårdsavdelningen. Dnr HSS Bil 109 Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

19 2013-XX-XX sida 1 (16) Diarienummer HSS XXXX Arbetsmaterial VÅRDAVTAL mellan Hälso- och sjukvårdsstyrelsen och Folktandvården

20 Parter Hälso- och sjukvårdsstyrelsen (nedan kallad Beställaren) och Folktandvården (nedan kallad Utföraren) har slutit detta vårdavtal (nedan kallad Avtalet) om tandvård för invånare i Uppsala län. Utföraren ansvarar för att informera om innehållet i Avtalet till verksamheten. Syfte Syftet med Avtalet är att reglera förhållandet mellan Beställaren och Utföraren avseende Utförarens åtagande att tillgodose en god munhälsa och tandvård på lika villkor för befolkningen i Uppsala län inom den ekonomiska ram som står till förfogande. Åtagande Verksamheten ska kännetecknas av god tillgänglighet, vård av hög kvalitet, kostnadseffektivitet, kontinuitet och trygghet samt bra service och goda kontakter med samarbetspartners. Utföraren ska - stödja länsinvånarna till en förbättrad eller fortsatt god munhälsa genom ett effektivt hälsoinriktat arbete - ge barn, ungdom och vuxna individuellt anpassad vård av hög kvalitet så kostnadseffektivt som möjligt - vara en resurs för äldre och personer med funktionsnedsättning samt för personer med eftersatt vårdbehov - ha resurser för vissa odontologiska specialiteter och akut tandvård för länsinvånarnas behov - tillhandahålla och fördela vården på lika villkor för hela befolkningen oavsett kön, ålder, funktionsnedsättning, social position, etnisk och religiös tillhörighet eller sexuell identitet - ha dokumenterade rutiner för patientsäkerhet. Verksamhetens innehåll Utföraren ska bedriva verksamhet för invånarna i Uppsala län inom följande områden: - Behandlingsansvar för barn i åldern 0-1 år. Detta innebär främst att identifiera barn med risk för ökad ohälsa och ge nödvändig akuttandvård. - Tandvård för barn och ungdomar i åldern 2-19 år enligt Regelbok för allmän barn- och ungdomstandvård i Uppsala län 1. - Munhälsoinriktat arbete för länsinvånarna. - Sjukhustandvård för länsinvånarna. - Tillgodose specialisttandvård för länsinvånare med behov av vård inom de odontologiska specialiteterna bettfysiologi, endodonti, oralprotetik, parodontologi, pedodonti och ortodonti. Såväl privata som offentliga vårdgivares patienter ska ha tillgång till specialisttandvårdens kompetens. Remiss behövs alltid. - Bedöma och välja ut barn och ungdomar som ska erbjudas avgiftsfri ortodonti. Möjlighet för barn och ungdomar att välja vilken privat eller offentlig ortodontist som ska 1 Dnr HSS

21 utföra behandlingen finns endast inom ortodonti. Inom övrig specialisttandvård är det Utförarens specialister som utför behandlingen om behov finns. Medborgare och kund Kvalitet genom god tillgänglighet, gott bemötande och hög säkerhet Kvalitet Utföraren ska ha ett system för kvalitetssäkring och bedriva ett aktivt och systematiskt kvalitetsutvecklingsarbete enligt Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården, SOSFS 2011:9 2. Utvecklingen av en hälsoinriktad tandvård innebär också en kvalitetsförbättring, vilket gör att området integreras i begreppet God vård i detta Avtal. De övergripande nationella indikatorerna ska användas för att följa upp om tandvården motsvarar förväntningarna på God vård, det vill säga om den kan anses vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik, ges inom rimlig tid samt hälsoinriktad. Utföraren ansvarar för att överenskomna kvalitetskrav är kända och accepterade av anställd personal samt upplevda av de patienter som besöker Utföraren. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård innebär att vården ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och utformas för att möta den individuella patientens behov på bästa möjliga sätt. Utföraren ska - tillse att nationella riktlinjer, indikatorer, SBU-rekommendationer och lokala vårdprogram tillämpas inom de områden där sådana finns - vid läkemedelsförskrivning beakta rekommendationer i läkemedelskommitténs Rek-listan och i boken om Tandvårdens läkemedel - leverera fullständiga och kvalitetssäkrade epidemiologiska data till nationella och etablerade regionala samt lokala kvalitetsregister. Resultaten från kvalitetsregistren ska användas i det interna utvecklingsarbetet - utvärdera odontologisk vård och behandling, bland annat genom att bevaka den nationella utvecklingen inom området - beakta resultat från jämförelser i svensk tandvård som ett underlag i kvalitetsutveckling - bedriva forsknings- och utvecklingsverksamhet. Utvecklingsarbete för att öka kunskapsstyrningen Nationella riktlinjer för vuxentandvård innehåller rekommendationer och sjukdomsspecifika indikatorer. Utföraren ska använda riktlinjerna som hjälp att prioritera och erbjuda den vård som är effektiv, enhetlig och ger största möjliga nytta för patienten till en rimlig kostnad. Utförarens kunskapscentrum för äldretandvård startade för att samla, skapa och sprida kunskap om äldres munhälsa. Verksamheten är ett utvecklingsprojekt som ska utvärderas under Vid lyckat resultat kommer kunskapsluckorna när det gäller äldres munhälsa ha blivit betydligt mindre och samarbetet mellan olika verksamheter förbättrats

22 Prioritering Utförarens prioriteringsarbete ska vara en ständigt pågående process där det hela tiden måste finnas beredskap att ompröva, finna nya vägar och former för arbetet. Prioriteringar ska ske systematiskt och vara medvetna välgrundade val så att resurserna används där de behövs mest och gör störst nytta. Nya behandlingsmetoder ska värderas odontologiskt och ekonomiskt i jämförelse med alternativa behandlingsmetoder. Ineffektiva eller verkningslösa metoder ska väljas bort. Satsningar på nya behandlingsmetoder eller ny apparatur ska i första hand finansieras inom befintlig ram. Vid resursbegränsningar ska följande prioriteringsordning tillämpas: 1. Akuta besvär 2. Barn- och ungdomstandvård 3 - med särskilda behov - för övriga 3. Vuxentandvård - nödvändig tandvård för äldre och personer med funktionsnedsättning inom landstingets tandvårdsstöd - uppsökande verksamhet enligt särskild överenskommelse - som led i sjukdomsbehandling - för övriga Inom varje grupp bör individer med störst behov behandlas först. Utföraren har ansvar för att resurserna fördelas över länet i enlighet med ovanstående prioritering. Utgångspunkten ska vara att befolkningen ska ha likvärdig tillgänglighet till tandvård över hela länet. Inom varje odontologisk specialitet ska det finnas en dokumenterad prioriteringsordning. Säker vård Säker vård innebär att vårdskador förhindras genom ett aktivt riskförebyggande arbete. Utföraren har skyldighet att bedriva ett kontinuerligt patientsäkerhetsarbete samt att systematiskt planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sådant sätt att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen och tandvårdslagen uppfylls. Patienterna ska känna sig trygga och säkra i sina kontakter med vården. Patientsäkerhetsarbetet ska vara förebyggande, ha patienten i fokus och präglas av långsiktigt förbättringsarbete. Arbetet ska också medverka till en god säkerhetskultur och utgå från en systemsyn, dvs. säkerheten ska byggas in i vårdens strukturer, rutiner och processer. Landstinget deltar i den nationella satsningen på ökad patientsäkerhet som Sveriges Kommuner och Landsting initierat. En ny patientsäkerhetslag från 2011 innehåller bestämmelser om att vårdgivare ska bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Lagen syftar också till ett utökat patientinflytande. Utföraren ska ha ett enhetligt ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet och årligen sammanställa en patientsäkerhetsberättelse. Landstinget har en policy och en handlingsplan för patientsäkerhetsarbetet 4 inom landstinget. Syftet är att säkerställa att patienter inte ska drabbas eller riskera att drabbas av oförutsedda 3 4

23 undvikbara skador till följd av sin vårdkontakt. Handlingsplanen ansluter sig väl till den nationella satsningen och ska vara styrande för hur patientsäkerhetsarbetet ska bedrivas. Utföraren ansvarar för att den antagna patientsäkerhetsplanen anpassas till förvaltningsnivå. Särskilda satsningar ska göras vid frekvent förekommande avvikelser med anknytning till patientsäkerhet. För att utveckla och göra vården säkrare finns ett verktyg Global Trigger Tool, GTT, som kan användas för strukturerad journalgranskning. Utföraren ska under genomföra journalgranskning av tandvårdsjournaler enligt GTT principerna. Syftet är att skapa ett instrument för journalgranskning inom tandvården. Ett preliminärt instrument som kan utvärderas i större skala ska finnas färdigt Patientfokuserad vård En patientfokuserad vård innebär att vården ges med respekt och lyhördhet för individens specifika behov, förväntningar och värderingar, och att dessa vägs in i de kliniska besluten. - Ett system ska finnas för att systematiskt och regelbundet ta reda på patienters och närståendes behov och förväntningar på vården. Det ska även ingå att ta reda på hur patienten värderar tillgänglighet, information, bemötande, delaktighet samt hur rätten till integritet tillgodoses. - Patienternas och anhörigas behov av information avseende utredning, vårdinsatser, kostnader, behandlingsalternativ och munhälsa ska tillgodoses. - Administrativa rutiner för kommunikation med patienter och anhöriga och anpassning av rutiner till modern teknik ska fortlöpande ske. - Informationen till allmänheten om öppettider och jourverksamhet ska vara lättillgänglig och lätt att förstå. - Bemötandet av patienten ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. - Tandvård ska erbjudas i glesbygd med god tillgänglighet och generösa öppethållandetider. - Patienten ska informeras om möjlighet att vända sig till patientombudsmannen. - Rutiner ska finnas för att registrera inkomna ärenden från patienter och anhöriga. - Beakta resultat från enkätundersökningarna Hälsa på lika villkor 2012 och Liv och hälsa ung gällande tandvårdsfrågor. Tillgängligheten till specialisttandvård ska öka i södra länsdelen genom Utförarens satsning på ett kompetenscentrum i Enköping med samtliga specialiteter representerade. Allmäntandvårdens kompetens ska öka så att fler patienter kan få vård i sitt geografiska närområde samt utbilda och rekrytera fler specialisttandläkare. Landstinget har en policy och handlingsplan som ett led i arbetet för bättre vård för barn och unga. Syftet är att förverkliga barnrättsperspektivet enligt FN:s barnkonvention. Utföraren ska svara för att policy och handlingsplanen följs. Barnrättsperspektivet innebär att Utföraren vid alla åtgärder som rör barn ska tänka på att barnets fulla människovärde och integritet respekteras och att barnet ska få möjlighet att säga sin mening och få den respekterad. Utföraren ska uppmärksamma barn som far illa och ha riktlinjer och rutiner för åtgärder vid misstanke om detta. Utförarens samtliga kliniker ska vara lättillgängliga och anpassade till äldre och personer med funktionsnedsättningar samt vara utformade så att patienter och anhörigas integritet respekteras. Effektiv vård 4 8!OpenDocument 5

24 Med effektiv vård avses att tillgängliga resurser utnyttjas på bästa sätt för att uppnå uppsatta mål. Detta innebär att vården utformas och ges i samverkan mellan vårdens aktörer baserat på tillståndets svårighetsgrad och kostnadseffektiviteten för åtgärderna. Utföraren ska aktivt samverka för att patienterna omhändertas på Bästa Effektiva Omhändertagande Nivå, BEON. Kompetensöverföring ska ske så att adekvat omhändertagande och behandling sker på rätt nivå. Genom att utföra vården på bästa kompetensnivå får individen den mest effektiva behandlingen och samtidigt frigörs resurser så att en större del av befolkningen får tillgång till vård. Vårdinsatsen ska vara relaterad till hälsobedömningen, vara effektiv och leda till bästa möjliga munhälsa. Utföraren ska använda beprövade metoder för hälsoinriktade insatser. Målsättningen är att vidmakthålla den pågående utvecklingen av det hälsoinriktade arbetet och i större utsträckning implementera kostnadseffektiva metoder. För ett effektivt arbete med livsstilssjukdomar ska hälsosamtal föras för att bejaka patienternas autonomi och eget ansvar. Utföraren ska bedriva samarbete och samverkan med andra aktörer i syfte att säkerställa kostnadseffektiva välfungerande flöden i vården. Utföraren ska fortsätta arbetet med att öka patienternas möjlighet till att använda webbtjänster. Jämlik vård Jämlik vård innebär att vården tillhandahålls och fördelas på lika villkor för alla. Landstingets likabehandlingspolicy med tillhörande likabehandlingsplan 5 omfattar de sju diskrimineringsgrunder som ingår i Diskrimineringslagen 6 och ska vara vägledande för Utförarens arbete med mångfaldsfrågor. Målsättningarna i likabehandlingsplanen ska konkretiseras i den interna verksamhetsplaneringen. Utföraren ska upprätta en treårig åtgärdsplan utifrån likabehandlingsplanen. Utförarens samtliga verksamheter är HBT-certifierade. Under 2014 ska Utföraren fortsatt arbeta med likabehandlingsplanen genom aktivt arbete med övriga diskrimineringsgrunder. Vidare ska Utföraren öka kunskapen om vilka eventuella skillnader det finns i vård mellan kvinnor och män. Asylsökande och tillståndslösa personer under 18 år har rätt till vård av samma omfattning som barn boende i Sverige. Tandvård för asylsökande och tillståndslösa barn samt akut tandvård för asylsökande och tillståndslösa vuxna ersätts från landstinget. Utföraren samarbetar med Migrationshälsan Cosmos i syfte att nå asylsökande för att kunna erbjuda munhälsovård och tandvård. Migrationshälsan Cosmos är en vårdcentral för asylsökande dit flertalet av de asylsökande kommer. Vård i rimlig tid

25 Vård i rimlig tid innebär att ingen patient ska behöva vänta oskälig tid på de vårdinsatser som han eller hon har behov av. - Öppettiderna vid de olika klinikerna ska vara flexibla och anpassas efter de behov och önskemål som merparten av patienterna har. - Samtliga kliniker ska omgående erbjuda akuttandvård under ordinarie öppethållandetider. - Akuttandvård ska erbjudas under helger vid en mottagning i Uppsala. - Både den akuta och planerade vården ska utmärkas av en god tillgänglighet och korta väntetider. - Remiss till specialisttandvård ska bekräftas till remittenten och patienten inom 12 arbetsdagar med information om hur snart patienten kan tas omhand. - Remissrutinerna ska vara tillförlitliga så att patientens vårdbehov styr val av vårdnivå. - Vårdgarantin inom tandvården innebär att om en tandvårdsinsats behövs för att en medicinsk behandling ska kunna genomföras, så ska den utföras utan att den nödvändiga medicinska behandlingen blir fördröjd. - Utföraren ska ha en kontinuerlig god uppföljning och kontroll över antalet väntande patienter. Specialisttandvården verkar aktivt för att öka tillgängligheten och kvaliteten på specialiserad tandvård för länsinvånarna. De senaste åren har inte tillgången på specialisttandvård för vuxna kunnat motsvara befolkningens efterfrågan med vårdköer som följd. Under 2014 ska ytterligare satsningar göras för att korta vårdköerna. För att tillmötesgå patienternas behov till fullo är målet en vård utan köer. Ett hälsoinriktat perspektiv Hälsoinriktad tandvård Hälsoinformation Utföraren ska bedriva hälsoinformation till barn och föräldrar i samarbete med barnavårdscentralen, på förskolor samt i skolklasser. I delar av länet där munhälsan är sämre ska Utföraren genomföra särskilda satsningar med populationsinriktat förebyggande arbete. Under görs en särskild satsning i Enköpings kommun. Ett samarbetsprojekt mellan Utföraren och Enköpings kommun startade 2012 med syfte att stödja skolans hälsoarbete samt förbättra tandhälsan bland barn och ungdomar. För att få ett större genomslag för de hälsofrämjande insatserna i hela samhället genomförs information via tidningar och annan massmedia. Under 2015 ska utvärdering av projektets genomförande göras och dess påverkan på kariesförekomsten. Utföraren arbetar med en kombination av individuell riskbedömning och populationsstrategier för att förbättra munhälsan. Under läsåret ska minst 95 procent av alla skolor och aktuella klasser nås av populationsinriktad profylax. Utföraren ska besöka klasserna en gång per stadium i grundskolan. Utföraren ska i samverkan med andra aktörer satsa på ett tidigt och adekvat bemötande av personer som kommer från andra länder och lägga en god grund för att dessa personers tandhälsa ska utvecklas positivt. Tandhygienist i skolan Tandhygienistens möjligheter att med fasta mottagningstider på skolan påverka ungdomars munhälsa och deras attityder till munhälsa och tobaksbruk har studerats i ett projekt under

26 2011. Projektet är avslutat och utvärdering av resultatet visade på viss positiv effekt. Under 2014 ska modellen användas på en skola i Uppsala. Samarbete mellan barnavårdscentraler och Utföraren Under har ett nytt arbetssätt införts på två barnavårdscentraler i länet. Tidigare har Utförarens tandhygienister haft munhälsoinformation på barnavårdscentralerna för barn och föräldrar. Antalet föräldrar som kommit har varit begränsat. I ett försök har istället barnavårdscentralens sjuksköterskor involverats i munhälsoinformationen i samband med hembesöket då barnet är tio månader. Projektet har utvärderats och resultatet är mycket positivt eftersom samtliga föräldrar nåddes av munhälsoinformation. Under 2014 är målet att det nya arbetssättet införs vid fler barnavårdscentraler i samarbete med Utföraren. Landstingets tandvårdsstöd Tandvårdsstödet riktar sig till personer med omfattande och varaktigt behov av personlig vårdoch omsorg och till vissa sjuka. Stödet består av uppsökande verksamhet, nödvändig tandvård, tandvård till personer med stora behov på grund av långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning och tandvård som led i sjukdomsbehandling. I den uppsökande verksamheten ingår munhälsobedömning med rådgivning samt utbildning av kommunal vård- och omsorgspersonal. Verksamheten är upphandlad och regleras i särskilda överenskommelser. Ny upphandling inför 2014! Utföraren ska - omgående behandla personer med intyg om nödvändig tandvård som önskar och har behov av tandvård - omgående behandla personer som har rätt till tandvård till följd av långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning - omgående behandla personer som har rätt till tandvård som led i sjukdomsbehandling och som remitteras till Utföraren - erbjuda revisionstandvård i samma omfattning som till övriga patienter - erbjuda extremt tandvårdsrädda personer fobibehandling i grupp eller enskilt - känna till och använda det informationsmaterial om tandvårdsstödet som finns på landstingets webbsida Nationella riktlinjer I de nationella riktlinjerna för vuxentandvård framgår att beteendemedicinsk prevention och behandling är den effektivaste metoden för att ändra beteenden och främja god munhälsa. Utföraren ska öka kunskapen om metoden så att fler patienter med allvarlig förekomst av munsjukdom erbjuds sådant stöd. Landstinget har erbjudit samtliga vårdgivare ett metod- och utbildningsstöd för motiverande samtal. Utföraren har under 2012 påbörjat ett utvecklingsarbete på två kliniker för att förändra beteenden med hjälp av beteendemedicinsk prevention och behandling. Projektet ska pågå i tre år. Utföraren ska aktivt delta i utvecklingsarbetet för att förbättra metoderna för beteendeförändring både lokalt och nationellt samt delta i styrgruppen för hälsoinriktad hälso- och sjukvård. Hälsoinrikat arbete innebär att de insatser som erbjuds invånarna ska främja munhälsan och resultera i förbättrad eller bibehållen hälsa, funktionsförmåga och en förbättrad livssituation. Detta förutsätter att kunskapen om förekomst, tidiga tecken och förebyggande insatser fortlöpande utvecklas. Motiverande samtal 8

27 Utföraren ska fortsätta arbetet för en mer hälsoinriktad tandvård med fokus på barn och ungdomars levnadsvanor. Genom att erbjuda motiverande samtal ska Utföraren medverka i tobaksprevention, förebygga tandsjukdom samt övervikt och fetma hos barn och ungdomar i de fall där riskfaktorer har identifierats. Utföraren och primärvården ska samverka med samstämda kostbudskap i arbetet mot övervikt och fetma hos barn och unga. Utföraren ska erbjuda motiverande hälsosamtal och vid behov hänvisa till primärvården för fortsatt behandling. Tandhälsa hos barn och ungdomar Utföraren ska årligen rapportera tandhälsan hos barn och ungdomar. Målet för 2014 är att andelen kariesfria 7 barn och ungdomar ska bibehållas eller öka och att andelen barn och ungdomar med nya kariesangrepp 8 ska minska. Kariesfria Epi 2011 Epi 2012 Andel (%) 6-åringar med kariesfria mjölktänder Andel (%) 19-åringar med kariesfria permanenta tänder Andel (%) 19-åringar utan fyllningar approximalt Ny karies Epi 2011 Epi 2012 Andel (%) 6-åringar utan ny karies i mjölktänderna Andel (%) 19-åringar utan ny karies i permanenta tänderna Andel (%) 19-åringar utan ny karies approximalt Alla barn och ungdomar riskgrupperas främst beroende på vilken risk de bedöms ha för att få karies. Riskgrupp 1 är de som är friska i munnen, riskgrupp 2 är de som har en låg risk och riskgrupp 3 är de som har en hög risk att få karies. Fördelningen mellan de olika grupperna är 77 procent, 16 procent och 7 procent. Det är fler pojkar än flickor som bedöms ha en hög risk, 8,7 procent jämfört med 6,1 procent. Målet är att andel barn och ungdomar i riskgrupp 3 ska minska. Fluoranalys Utföraren ska vid behov erbjuda fluoranalyser av dricksvattnet i privata brunnar om det finns förskolebarn i familjen. Produktion Kvalitetsutvecklingsarbete Uppföljning och kvalitetssäkrad vård Kvalitetsregister De orala sjukdomarna karies och parodontit är folksjukdomar och stora resurser läggs på förebyggande, stödjande och reparativa vårdinsatser. Det saknas kunskap om hur stor andel av befolkningen som varje år undersöks, behandlas och vilka åtgärder som utförs. Nationella 7 Tandhälsomått som anger individens totala karieserfarenhet dvs. antalet karierade och fyllda tänder är beräkningsgrunden. 8 Tandhälsomått som anger nya kariesangrepp sedan föregående undersökningstillfälle. 9 Tandyta som är vänd mot tanden framför eller bakom. 9

28 kvalitetsregister är ett system för uppföljning, utvärdering och utveckling av vården. Utföraren ska leverera data till Svenskt Kvalitetsregister för Karies och Parodontit, SKaPa 10 för alla patienter. Behovet av kvalitetssäkring för dentala implantatbehandlingar bedöms som stort och ett kvalitetsregister bör bidra till tydlig kvalitetsutveckling inom detta expanderande område. Utföraren ska medverka i kvalitetsregister för dentala implantat. Tandhälsoregistret är ett hälsodataregister som kommer att fylla en viktig funktion på forskningens och statistikens område när det gäller att följa tandhälsan över tid i Sverige. Det unika i registret är att det, liksom övriga hälsodataregister vid Socialstyrelsen, är baserat på personnummer vilket ger möjlighet att samköra uppgifter i registret med övriga hälsodataregister. Socialstyrelsen arbetar för att tandhälsoregistret även ska utvecklas till att omfatta barn och ungdomar. Utföraren ska föra patientjournalen med sådan kvalitet att valida data levereras till registret. Sedan 2010 har regeringen ingått årliga överenskommelser med Sveriges kommuner och Landsting kring vård och omsorg kring äldre. Syftet med satsningen är att ge personalen inom landstinget och kommunerna möjlighet att på ett systematiskt och standardiserat sätt förbättra vården. En av satsningarna är införandet av munhälsobedömning vid registrering i kvalitetsregistren Senior alert och Svenska palliativregistret. Båda registren använder ROAG, Revised Oral Assessment Guide, som bedömningsformulär. Utföraren ska vid behov förmedla en tandvårdskontakt. Täckningsgrad Utförarens täckningsgrad för antalet barn och ungdomar 3-19 år som har en undersökningsåtgärd registrerad inom 24 månader i förhållande till det antal barn och ungdomar som Utföraren ansvarar för ska bibehållas eller öka i jämförelse med Antal 2-åringar som har fått ett hälsosamtal registrerat 2014 ska öka i jämförelse med Uppföljning Utföraren ska i samband med tertial- och årsredovisning lämna en rapport om måluppfyllelse till Beställaren avseende bilaga 2. Utföraren ska i samband med uppgifterna för tertial- och årsredovisning informera Beställaren om eventuella avvikelser och dess orsaker från åtaganden enligt Avtalet. Denna information ska lämnas oavsett ekonomiskt utfall. Ekonomi Ersättning För åtagande 2014 enligt detta Avtal erhåller Utföraren ersättning enligt bilaga 1. Särredovisning av ersättningen ska göras i samband med årsbokslut och rapporteras till centrala ekonomiavdelningen. Ersättningen för allmäntandvård för barn och ungdomar från 3 år till och med det år de fyller 19 år beslutas årligen av Beställaren. Ersättningen utbetalas med en tolftedel för var och en

29 av årets månader. Besöksersättningen för allmäntandvård för 2-åringar beslutas årligen av Beställaren och utbetalas med hela beloppet. Ersättning för ortodonti för barn och ungdomar beslutas årligen av Beställaren. Halva ersättningen betalas då behandlingen påbörjats och resterande ersättning då behandlingen är avslutad. Ersättning för nödvändig tandvård, tandvård som led i sjukdomsbehandling och tandvård för personer med sjukdom och funktionsnedsättning faktureras Beställaren månadsvis enligt överenskommen prislista. Ersättning för uppsökande verksamhet för äldre, vissa sjuka och personer med funktionsnedsättning regleras enligt särskilt träffad överenskommelse. Upphandlas! Tolkkostnader för barn och vuxna som är folkbokförda i Uppsala län ska finansieras av Beställaren. Samverkan och samarbete Parterna eftersträvar ett nära och förtroendefullt samarbete. Parterna ska informera varandra om förändringar av betydelse för den i Avtalet angivna verksamheten. Följande kontaktpersoner är utsedda: För Utföraren: Eva Ljung och Pia Gabre För Beställaren: Agneta Roos och XX Revision Utföraren godkänner att Beställaren på egen bekostnad genomför odontologisk, klinisk och organisatorisk revision för den verksamhet som Avtalet avser. Utföraren ska vid sådan revision vara Beställaren behjälplig med att ta fram de uppgifter som skäligen kan begäras och utan kostnader för Beställaren biträda granskaren i arbetet. Omförhandling Om förutsättningarna för Avtalet väsentligt ändras äger endera parten rätt att skriftligen påkalla omförhandling. Förhandling ska då ske snarast, dock senast efter tre veckor. Eventuella förändringar av Avtalet ska för att bli gällande överenskommas skriftligen. Giltighetstid Avtalet gäller under tiden Avtalet ska revideras årligen. Tvist 11

30 Tvist om tolkning av Avtalet eller fullgörandet av åtagandet enligt densamma ska i första hand lösas genom förhandling mellan parterna. Om parterna inte når någon uppgörelse ska frågan hänskjutas till Landstingsstyrelsen. Avtalet är upprättad i två likalydande exemplar av vilka parterna har tagit var sitt. För Hälso- och sjukvårdsstyrelsen För Folktandvården Annika Brehmer Hälso- och sjukvårdsdirektör. Eva Ljung Folktandvårdsdirektör Bilagor: 1. Landstingets finansiering Uppföljning Bilagan ska bytas ut! 12

31 LANDSTINGETS FINANSIERING 2013 Folktandvården Specifikation (Tkr) Anm LANDSTINGETS BESLUTADE ANSLAG Omfördelning mot hälso- och sjukvårdstyrelsen Tolkkostnader -500 Omfördelning mellan förvaltningarna Summa före uppräkning Uppräkning Summa efter uppräkning Resursförändring SUMMA LANDSTINGETS FINANSIERING Uppföljning Folktandvården 2014 Bilaga 2 13

32 Överenskomna mål Rapportering till Beställaren Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård Övergripande nationella indikatorer ska Redovisa arbetet med att implementera tillämpas. indikatorerna i verksamheten. Nationella riktlinjer för tandvård ska Redovisa arbetet med att implementera tillämpas. riktlinjerna i verksamheten. Vid läkemedelsförskrivning ska Rek-listan Redovisa följsamheten beaktas. FoU-arbete inom landstinget ska utvecklas. Redovisa FoU-bokslut. Ett kunskapscentrum för äldretandvård har Redovisa hur arbetet fortlöper. skapats. Säker vård Ett systematiskt patientsäkerhetsarbete ska bedrivas. Arbetet med strukturerad journalgranskning enligt GTT pågår. Patientfokuserad vård Det ska finnas ett system för att systematiskt och regelbundet ta reda på patientupplevd kvalitet. Bemötandet ska karakteriseras av respekt, delaktighet och ansvar. Utförarens checklista för systematiskt kvalitetsarbete ska användas årligen och handlingsplan för brister ska upprättas. Tillgängligheten till specialisttandvården ska fortsatt förbättras. Landstingets policy och handlingsplan för att förverkliga barnets rättigheter ska följas. Redovisa patientsäkerhetsberättelse. Redovisa hur arbetet fortlöper. Redovisa analyserade resultat och vidtagna eller planerade åtgärder Redovisa resultat. Redovisa måluppfyllelse. Redovisa vidtagna åtgärder för att implementera landstingets policy och handlingsplan för att förverkliga barnets rättigheter. Effektiv vård Vården ska bedrivas i samverkan med andra aktörer internt och externt i syfte att säkerställa effektiva välfungerande flöden i vården. Patienterna ska omhändertas på bästa effektiva omhändertagandenivå, BEON. Redovisa samverkansformer och samarbete med andra interna och externa aktörer. Redovisa hur arbetet bedrivs för att uppnå målet. 14

33 Vårdinsatsen ska vara relaterad till hälsobedömningen. Fortsatt arbetet med att öka patienternas möjlighet till att använda webbtjänster. Jämlik vård Målsättningarna i landstingets likabehandlingsplan ska konkretiseras. Asylsökande och tillståndslösa barn och ungdomar ska erbjudas tandvård. Vård i rimlig tid Tillgängligheten ska anpassas efter de behov och önskemål som merparten av patienterna har. Väntetiden för planerade behandlingar ska vara högst tre månader. Väntetiden till specialisttandvård för patienter med prioriterat vårdbehov ska vara högst en månad. Hälsoinriktad tandvård Särskilda satsningar på populationsinriktad profylax genomförs i Enköpings kommun. Minst 95 procent av barn och ungdomar ska nås av populationsinriktad profylax. Modellen med att ha en tandhygienist i skolan ska användas på en skola i Uppsala. Samarbete mellan barnavårdscentraler och Utföraren är infört vid fler barnavårdscentraler. Uppsökande verksamhet ny upphandling? Kunskapen om att använda beteendemedicinsk prevention och behandling ska öka. Andelen kariesfria barn och ungdomar ska bibehållas eller öka Andelen barn och ungdomar med nya kariesangrepp ska minska. Tobaksvanor ska registreras hos samtliga ungdomar från 14 års ålder. Motiverande samtal till ungdomar med tobaksbruk ska erbjudas. Motiverande samtal om kost till barn och ungdomar ska erbjudas i de fall där riskfaktorer har identifierats för att förebygga tandsjukdomar samt Redovisa hur det säkerställs att vårdinsatsen är relaterad till hälsobedömningen. Redovisa resultatet. Redovisa interna målsättningar och genomförda aktiviteter samt en åtgärdsplan utifrån likabehandlingsplanen. Redovisa antalet barn och ungdomar som nås av tandvård samt insatser för att nå denna grupp. Redovisa hur klinikerna arbetar med att förbättra tillgängligheten. Redovisa måluppfyllelse och vid avvikelse redovisa vidtagna åtgärder. Redovisa måluppfyllelse och vid avvikelse redovisa vidtagna åtgärder. Redovisa hur arbetet fortlöper. Redovisa måluppfyllelse läsårsvis. Redovisa hur arbetet fortlöper. Redovisa hur arbetet fortlöper. Redovisa? Redovisa hur arbetet fortlöper. Redovisa resultat. Redovisa resultat. Redovisa andel flickor respektive pojkar som är rökare/snusare. Redovisa andel motiverande samtal för flickor respektive pojkar samt uppföljning av effekt. Redovisa antal barn och ungdomar som fått hälsosamtal och individanpassad tilläggsprofylax baserad på individuell orsaksutredning. 15

34 övervikt och fetma. Andel barn och ungdomar i riskgrupp 3 ska minska Kvalitetssäkrad vård Leverera data till kvalitetsregister för karies och parodontit, SKaPa. Medverka i uppbyggnaden av kvalitetsregister för dentala implantat. Antal barn och ungdomar som har en undersökningsåtgärd registrerad inom 24 månader i förhållande till det antal barn och ungdomar som Utföraren ansvarar för ska bibehållas eller öka i jämförelse med Antal 2-åringar som har ett hälsosamtal registrerat 2014 ska öka i jämförelse med Redovisa resultat. Redovisa resultat. Redovisa hur arbetet bedrivs. Redovisa resultat. Redovisa resultat. 16

35 sida 1 (27) Dnr HSS VÅRDAVTAL mellan Hälso- och sjukvårdsstyrelsen och Akademiska sjukhuset VÅRDAVTAL AKADEMISKA SJUKHUSET ARBETSMATERIAL 1

36 Innehållsförteckning 1. UTGÅNGSPUNKTER INRIKTNING OCH ÅTAGANDEN Inledning Utförarens uppdrag... 5 Huvuduppdrag... 5 Övriga uppdrag Beställning, produktion och ersättning Ekonomi- och verksamhetsuppföljning MEDBORGARE OCH KUND Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård Mål: God kvalitet inom hälso- och sjukvården Mål: God strokesjukvård Mål: God hjärtsjukvård Mål: God diabetesvård Mål: God psykiatrivård Mål: Kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess Mål: Kostnadseffektiv läkemedelsförskrivning Säker hälso- och sjukvård Mål: Hög patientsäkerhet Mål: Minskad förekomst av vårdrelaterade infektioner Mål: Säker läkemedelsförskrivning Mål: Motverka ökad antibiotikaresistens Mål: Minskad förskrivning av vissa läkemedel för patienter 75 år och äldre Patientfokuserad hälso- och sjukvård Mål: Hög patientupplevd kvalitet Mål: Samordnade vårdprocesser Mål: Behovsanpassad patient- och närståendeinformation Mål: Förbättrad användning av vissa läkemedel Effektiv hälso- och sjukvård Mål: Effektiva vårdprocesser Mål: Sammanhållen vård och förstärkt utskrivningsprocess Mål: Rökstopp inför planerade operationer Jämlik hälso- och sjukvård Mål: Likabehandling och jämställdhet Mål: Återrapportering av könsuppdelad statistik Mål: Jämställd sjukskrivningsprocess Hälsoinriktad hälso- och sjukvård Mål: Hälsoinriktade insatser VÅRDAVTAL AKADEMISKA SJUKHUSET ARBETSMATERIAL 2

37 Mål: Stöd för minskad tobaksrökning Mål: Stöd för minskat riskbruk av alkohol Mål: Stöd för minskning av malnutrition/ohälsosamma matvanor Mål: Stöd för fysisk aktivitet Hälso- och sjukvård i rimlig tid Mål: Ökad tillgänglighet till specialistvården Mål: Kortare väntetider till specialistvården Mål: Kortare väntetider till akutmottagningarna FÖRNYELSE STRATEGISKA OMRÅDEN Förändringsarbete Mål: Ny kunskap och nya effektivare metoder Mål: Utveckling av Närvård Mål: Utvecklingen av mellanvårdsplatser Mål: Behandling för personer med läkemedelsberoende EKONOMI VÅRDAVTAL AKADEMISKA SJUKHUSET ARBETSMATERIAL 3

38 1. Utgångspunkter Parter Mellan hälso- och sjukvårdsstyrelsen (nedan kallad beställaren) och Akademiska sjukhuset (nedan kallad utföraren) har följande vårdavtal slutits om hälso- och sjukvård för invånare i Uppsala län. Avtalsperiod Avtalet gäller perioden med årlig revidering. Syfte och omfattning Syftet med avtalet är att reglera förhållandet mellan beställaren och utföraren avseende beställarens ansvar och utförarens åtagande. Avtalet omfattar de verksamheter som hälso- och sjukvårdsstyrelsen finansierar inom ramen för den ekonomiska ersättning som beslutas för respektive år. Om uppdraget ändras under avtalstiden ska en dialog ske mellan parterna och endast i i undantagsfall ska förändringar av uppdraget regleras i separata överenskommelser eller särskilda beslut. Samarbete och dialog Parterna eftersträvar ett nära och förtroendefullt samarbete. Parterna ska informera varandra om förändringar av betydelse för den i avtalet angivna verksamheten. För att befolkningsperspektivet ska kunna tillgodoses ska information och dialog ske mellan beställare och utförare inför större och varaktiga förändringar inom verksamheterna. Utföraren ansvarar för att informera om innehållet i vårdavtalet till verksamheten. Omförhandling och tvist Om förutsättningarna för detta avtal varaktigt eller väsentligt förändras äger endera parten rätt att skriftligen påkalla omförhandling. Förhandling ska då ske snarast, dock senast efter tre veckor. För att förändringen ska komma till stånd måste dessa överenskommas skriftligen mellan parterna. Tvist om tolkning av avtalet eller fullgörandet av åtagandet ska i första hand lösas genom förhandling mellan parterna. Om parterna inte når någon uppgörelse ska frågan hänskjutas till landstingsstyrelsen. Revision Utföraren godkänner att beställaren på egen bekostnad företar medicinsk och ekonomisk revision för den verksamhet som avtalet avser. Utföraren ska vid sådan revision vara beställaren behjälplig med att ta fram de uppgifter som skäligen kan begäras och utan kostnader för beställaren biträda granskaren i arbetet. Kontaktpersoner För utföraren: Jan-Erik Sundquist, Eva Telne och Margareta Öhrvall För beställaren: Carina Bäckström, Maj Sölvesdotter (sammankallande) och Kerstin Petrén Vårdavtalet är upprättat i två likalydande exemplar av vilka parterna tagit var sitt. För hälso- och sjukvårdsstyrelsen För Akademiska sjukhuset Annika Brehmer Hälso- och sjukvårdsdirektör Lennart Persson Sjukhusdirektör VÅRDAVTAL AKADEMISKA SJUKHUSET ARBETSMATERIAL 4

39 2. Inriktning och åtaganden 2.1 Inledning Vårdavtalet är indelat utifrån perspektiven i landstingets balanserade styrkort, dvs. i rubrikerna Medborgare och kund, Förnyelse och Ekonomi. Perspektiven utgör prioriterade områden där det finns ett uttalat behov av utveckling och förbättring, som parterna särskilt vill uppmärksamma och i samverkan förbättra under perioden. Under respektive rubrik följer därefter mål, aktiviteter och uppföljningskrav/återrapportering. 2.2 Utförarens uppdrag Övergripande mål Det övergripande målet för utföraren är att tillgodose behovet av en god hälso- och sjukvård på lika villkor för befolkningen i Uppsala län, dvs. tillhandahålla en vård med god kvalitet i rimlig tid på ett säkert och kostnadseffektivt sätt (se bl.a. hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), 1, samt SOSFS 2011:9, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete). Huvuduppdrag Utförarens huvuduppdrag är att ansvara för somatisk och psykiatrisk öppen och sluten specialistvård för C-länspatienter och utomlänspatienter inklusive forskning, utveckling och utbildning inom följande vårdområden: Diagnostik, akut anestesi och teknik Akademiska laboratoriet (klinisk immunologi och transfusionsmedicin, klinisk kemi och farmakologi, klinisk mikrobiologi inkl. vårdhygien, klinisk patologi och cytologi) Akutsjukvård Ambulanssjukvård Anestesi- och intensivvård (inkl. luftburen intensivvård) Bild och funktionsmedicinskt centrum (nukleärmedicin och röntgen) Medicinsk teknik, sjukhusfysik och it Kirurgi och onkologi Centraloperation Handkirurgi Kirurgi Onkologi Ortopedi Urologi Kvinnor och barn Barnkirurgi Pediatrik Klinisk genetik (inkl. genetisk vägledning) Neonatologi Kvinnosjukvård (obstetrik och gynekologi) VÅRDAVTAL AKADEMISKA SJUKHUSET ARBETSMATERIAL 5

40 Neurologi Geriatrik Klinisk neurofysiologi Neurokirurgi Neurologi Plastik- och käkkirurgi Stroke- och rehabiliteringsmedicin Arbetsterapi länslogopedi och sjukgymnastik Smärtcentrum Ögonsjukdomar Öron-, näs- och halssjukdomar samt otokirurgi Medicin och thorax Hematologi, hud och reumatologi Infektionssjukdomar Intern- och lungmedicin Kardiologi och klinisk fysiologi Specialmedicin inkl onkendo Thoraxkirurgi och anestesi Psykiatri Akut- och konsultpsykiatri Allmänpsykiatri Arbets- och miljömedicin Barn- och ungdomspsykiatri Beroende- och neuropsykiatri Psykosocialt behandlingsarbete och socialmedicin Psykosvård och rättspsykiatrisk vård Äldrepsykiatri Övrigt Kliniskt träningscenter Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK) Uppsala Clinical Research Center (UCR) Nya vårdområden Verksamheter som överförs från Primärvården till Akademiska sjukhuset från och med 2014 regleras i tilläggsavtal till detta vårdavtal eller särskilt beslut i hälso- och sjukvårdsstyrelsen Barnspecialistmottagningar Psykologer vid ungdomsmottagningarna, inom MVC och BVC samt till första linjens BUP Från och med den 1 januari 2014 kommer vissa verksamheter som idag åvilar den anslagsfinansierade delen av Primärvården att överföras till Akademiska sjukhuset. Komplettering till detta avtal kommer att ske efter det att genomförandeprojektet avslutats under hösten VÅRDAVTAL AKADEMISKA SJUKHUSET ARBETSMATERIAL 6

41 Övriga uppdrag Utföraren ska aktivt medverka i följande av beställaren initierade uppdrag/utredningar/projekt: Uppdrag/utredningar/projekt där ersättning utgår (se även rubrik 5. Ekonomi): 1 Multiprofessionellt barnskyddsteam (permanentas eventuellt fr.o.m. 2014) Metodstöd för motiverande samtal (pågår under perioden ) Katamaranprojektet - Gemensamma insatser för vårdkrävande ungdomar (pågår under perioden ) Uppdrag/utredningar/projekt som genomförs inom ramen för beslutad ekonomisk ersättning 2014: Hjälpmedelsutredningen (påbörjas våren 2013, avslutas senast december 2013) Närvårdsteam neuropsykiatriprojekt - Samordnade insatser för vuxna med neuropsykiatrisk funktionsnedsättning (Npf-portalen) (pågår under perioden ) Identifiering av lämpliga vårdområden för vårdvalssystem under (pågår under 2014) Projektet Sammanhållen vård/förstärkt utskrivningsprocess (pågår under vårterminen 2014) Specialistläkarinsatser inom Hälsa och habilitering och Primärvården (förhandlas färdigt under hösten 2013) Återrapportering ska ske i särskild ordning efter överenskommelse med beställaren, antingen i muntlig eller skriftlig form. KOMPLETTERAS 2.3 Beställning, produktion och ersättning 2014 Beställning 2014 Produktionsvolymen för Akademiska sjukhuset fastställs i särskilt beslut i hälso- och sjukvårdsstyrelsen. För 2014 har utföraren och beställaren kommit överens om en produktionsvolym som ska uppnås under året. Beställning och ersättning avser endast C-länspatienter. Överenskommen produktionsvolym 2014 för Akademiska sjukhuset är XXX DRG-poäng och XXX övriga besök och baseras på prognostiserat utfall 2013 med hänsyn till utvecklingsområden i vårdavtalsarbetet, vårdval och uppräknad demografi. Demografiuppräkningen är XX procent, vilket för Akademiska sjukhuset innebär XXX miljoner kronor och XXX poäng. Överenskommen produktionsvolym för C-länsvård, dvs. sluten vård, dagkirurgi och läkarbesök sker i DRG-poäng (Diagnostic Related Groups) på MDC-nivå (Major Diagnostic Categories) och för övriga besök utgående från antal besök Den exakta beställningen tas fram när 2014 års viktlistor föreligger 1 Vid utredningar/projekt osv. av mer omfattande karaktär ska överläggningar ske i särskild ordning om och i så fall i vilken omfattning ekonomiska resurser behöver tilldelas utföraren VÅRDAVTAL AKADEMISKA SJUKHUSET ARBETSMATERIAL 7

42 Socialstyrelsens nationella viktlistor 2014, nationella vikter för slutenvårdsgrupper, nationella vikter för öppenvårdsgrupper och nationella vikter för psykiatriska kliniker ska användas för beställning och ersättning Ekonomisk ersättning 2014 Akademiska sjukhusets ersättningssystem består av en patientrelaterad del/rörlig ersättning, som utbetalas i efterskott efter det att prestation skett i enlighet med överenskommen produktionsvolym och en strukturdel/fast ersättning, som utbetalas månatligen i förskott. Därutöver utgörs cirka 4 procent av den totala ersättningen av en målrelaterad ersättning, som utbetalas i förskott och ska betalas tillbaka om överenskomna mål inte uppnås (slutlig uppföljning sker i mars 2015). Landstinget har samma ersättningsmodell 2014 som Under 2014 ska den nuvarande modellen utvärderas och kvalitetssäkras. Det ska även säkerställas att C-län kan särskiljas från vårdval specialistvård. Under 2014 kommer Kostnad Per Patient (KPP) att driftssättas för sjukhusen, samtidigt som ett nytt beslutsstöd ska införas, vilket ger nya möjligheter för att utveckla ersättningsmodellen till Dock kommer vissa administrativa justeringar av modellen att ske 2014 för att förbättra samstämmigheten mellan den totala resursfördelningen och den ersättning som ges i enlighet med överenskommen produktionsvolym. Utgångspunkten för ersättning 2014 för Akademiska sjukhuset är den budget på XXX miljoner kronor som hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutat om den XX För 2014 uppgår strukturersättningen till XXX miljoner kronor och den budgeterade rörliga patientrelaterade ersättningen till XXX miljoner kronor. Bedömningen är att XXX miljoner kronor av den patientrelaterade ersättningen utgörs av DRG-ersättning (poängpris multiplicerat med aktuell vikt) och resterande XXX miljoner kronor av ersättning enligt prislista för övriga besök och kostnadsytterfall (se vidare under rubrik 5. Ekonomi). Det gemensamma poängpriset 2014 uppgår till XXX kronor. Ytterfallsersättning ska tillämpas. Det innebär att ersättningen sker enligt prislista och inte enligt DRG när kostnaderna enligt prislistan överstiger den s.k. kostnadsytterfallsgränsen för aktuell DRG-grupp som finns i viktlistorna. Akademiska sjukhuset får således betalt enligt prislista för patienter som blivit särskilt kostnadskrävande och som inte DRG-grupperingen kunnat ta hänsyn till. I den särskilda viktlistan för psykiatri tillämpas vårdtidsytterfall i stället för kostnadsytterfall. Det innebär att ersättning enligt prislista blir aktuellt när en slutenvårdspatient vårdats längre än vad som förväntas för en särskild DRG-grupp. Den prislista som används för ytterfallsersättning och prislistersättning för övriga besök (annan personalkategori än läkare) utgår ifrån den prislista som är framtagen för riks- och regionvården. För C-läns-vården justeras prislistan med strukturersättningen som erhålls i förskott som fast ersättning och ett rabattutrymme på 24,2 procent. Det faktiska ekonomiska värdet av överenskommen produktionsvolym (fakturerat värde) kan avvika från förväntad patientrelaterad del, även om produktionen följer den överenskomna volymen. Avvikelser beror på om vården gett fler eller färre kostnadsytterfall än bedömt. Båda parterna har ett gemensamt ansvar för att noggrant följa produktion och ekonomiskt utfall i förhållande till budget och initiera dialog vid eventuella avvikelser. KOMPLETTERAS VÅRDAVTAL AKADEMISKA SJUKHUSET ARBETSMATERIAL 8

43 2.4 Ekonomi- och verksamhetsuppföljning Ekonomisk uppföljning C-länsproduktionen ska löpande rapporteras tillsammans med periodiserad överenskommen produktionsvolym (produktionsbudget) i de månatliga ekonomirapporterna. Om avstämningar enligt ovan visar att avtalad volym inte nås eller förväntas överskridas ska en dialog ske mellan parterna. Båda parter har ansvar att initiera dialog. Om avtalad volym ger upphov till större eller mindre ersättning än förväntat ska likaså en dialog ske mellan parterna. Båda parter har ansvar att initiera dialog. Verksamhetsuppföljning Utföraren ska följa upp de mål som anges under respektive rubrik i avtalet och som följer styrkortets perspektiv För respektive mål finns ett antal indikatorer eller uppföljning i beskrivande termer som ska redovisas (se under respektive mål och rubrik Uppföljning ) I delårsrapporten (T2) ska en rapportering lämnas kring måluppfyllelsen vad gäller den målrelaterade ersättningen för de mål där detta anges (se under respektive rubrik nedan). I årsredovisningen (T3) ska en fullständig rapportering lämnas kring måluppfyllelsen vad gäller den målrelaterade ersättningen. Rapporteringen ska fungera som underlag för bedömningen av måluppfyllelsen. Övriga mål, som inte ingår i den s.k. målrelaterade ersättningen, ska återrapporteras i årsredovisningen om inget annat anges under respektive mål. Utföraren ska i samarbete och dialog med beställaren successivt utveckla verksamhetsuppföljningen. VÅRDAVTAL AKADEMISKA SJUKHUSET ARBETSMATERIAL 9

44 3. Medborgare och kund Strategiskt mål Landstinget har medborgaren i fokus och bidrar till en god hälsa, livskvalitet, valfrihet och tillväxt i hela länet. Framgångsfaktorer för att nå målet är: Kvalitet genom gott bemötande, god tillgänglighet, hög säkerhet och god vårdkonceptet, möjlighet att välja vårdgivare samt hälsoinriktat arbete. 3.1 Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård Mål: God kvalitet inom hälso- och sjukvården Utföraren ska säkerställa en god kvalitet inom hälso- och sjukvården. Uppföljning Redovisning av vilka kvalitetsregister som inrapporteras till och exempel på hur man arbetar med resultaten Redovisning av antal registrerade i kvalitetsregistret Senior Alert Redovisning av antal registrerade i Svenska Palliativregistret Redovisning av exempel på hur man arbetar med användning av resultaten från Öppna jämförelser som underlag i kvalitetsutvecklingen Redovisning av arbetet med att införa landstingets kvalitetsledningssystem, exempelvis s.k. mini-hta (förutsatt att beslut tas om kvalitetsledningssystem) Målrelaterad ersättning: XXX tkr (punkt 2), XXX tkr (punkt 3), XXX tkr (punkt 4) Mål: God strokesjukvård Utföraren ska säkerställa en god strokesjukvård för patienterna. Uppföljning Redovisning av ledtiden för patienterna mellan ankomst till sjukhus och trombolysbehandling Kommentar återrapportering: T2 och årsredovisning (könsuppdelad statistik) Målrelaterad ersättning: XXX tkr om ledtiden minskas till 40 minuter (median). Om ledtiden uppgår till högst 60 minuter utgår 85 procent av ersättningen (median). Utgångsvärde: XX minuter (2013) 2 2 Alla åldrar inräknade, ADL-oberoende vid insjuknandet, källa: Riksstroke och SITS (trombolysregistret) VÅRDAVTAL AKADEMISKA SJUKHUSET ARBETSMATERIAL 10

45 Mål: God hjärtsjukvård Utföraren ska säkerställa en god hjärtsjukvård för patienterna. Uppföljning Redovisning av andelen reperfusionsbehandlade vid ST-höjningsinfarkt 3 för patienter 79 år och yngre Kommentar återrapportering: Helårsresultat redovisas i särskild ordning (könsuppdelad statistik) Målrelaterad ersättning: XXX tkr vid bibehållen andel reperfusionsbehandlade vid SThöjningsinfarkt för patienter 79 år och yngre. Resultat/utgångsvärde: 85 procent 4 Mål: God diabetesvård Utföraren ska säkerställa en god diabetesvård för patienterna. Uppföljning Redovisning av blodtryckskontroll för patienter med diabetes typ 1 Redovisning av fotstatuskontroll för diabetespatienter som kontrolleras på mottagningen för metabola sjukdomar Redovisning av antal registrerade patienter i nationella diabetesregistret (NDR) Kommentar återrapportering: Helårsresultat redovisas i särskild ordning (könsuppdelad statistik) Målrelaterad ersättning: XXX tkr om minst 70 procent av patienter med diabetes typ 1 har ett systoliskt blodtryck <=130 5 XXX tkr om minst 77 procent av patienterna erbjudits fotstatuskontroll. Vid bibehållen kontroll av fotstatus (75 procent) erhålls 85 procent av ersättningen, XXX tkr vid minst 800 registreringar i NDR Mål: God psykiatrivård Utföraren ska säkerställa en god psykiatrivård för patienterna. Uppföljning Redovisning av registrering i kvalitetsregistret ECT 6 av patienter som genomgått ECT-behandling 7 Redovisning av ställda frågor om biverkningen minnesstörning av patienter som genomgått ECT-behandling samt registrering i kvalitetsregistret ECT 8 3 Behandling genom återställande av blodflöde i hjärtats kranskärl vid hjärtinfarkt 4 Källa: SWEDEHEART, Swedehearts kvalitetsindex 5 Utgångsvärde saknas, källa: Nationella diabetesregistret 6 ECT=Elektrokonvulsiv behandling/elbehandling 7 Förutsatt att kvalitetsregistret fungerar 8 Som ovan VÅRDAVTAL AKADEMISKA SJUKHUSET ARBETSMATERIAL 11

46 Kommentar återrapportering: Helårsresultat redovisas i särskild ordning Målrelaterad ersättning: XXX tkr om minst 90 procent av patienterna registrerats i kvalitetsregistret ECT XXX tkr om minst 90 procent av patienterna tillfrågats om biverkningen minnesstörning och registrerats i kvalitetsregistret ECT Mål: Kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess Utföraren ska verka för att patienterna får en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. Uppföljning Redovisning av arbetet med att implementera landstingets handlingsplan för försäkringsmedicinsk kompetensutveckling och handlingsplan för tidig samverkan Redovisning av vidtagna åtgärder för en evidensbaserad rehabilitering för sjukdomsgrupperna psykisk ohälsa och långvarig smärtproblematik enligt rehabiliteringsgarantins kriterier Redovisning av vidtagna åtgärder av utveckling och kompetensförstärkning till gagn för sjukdomsgrupperna psykisk ohälsa och långvarig smärtproblematik Redovisning av en handlingsplan för att kunna tillgodose patientbehovet avseende evidensbaserad rehabilitering enligt punkt 2 (se ovan) även efter 2014 utan extra stimulansmedel Kommentar återrapportering: Kvartalsvis i särskild ordning enligt rehabiliteringsgarantins kriterier (punkt 2) I särskild ordning på anmodan från beställaren (punkt 3) Mål: Kostnadseffektiv läkemedelsförskrivning Utföraren ska tillse att läkemedelsförskrivningen är kostnadseffektiv. Uppföljning Redovisning av samtliga verksamheter med läkemedelsförskrivning om hur man implementerat de förskrivningsråd som fastställts av landstingets läkemedelskommitté Redovisning av in- och utsättningskriterier för speciellt kostsamma läkemedelsbehandlingar, dvs. läkemedel för reumatiska sjukdomar, cancerpreparat (vid behandlingskostnad > kr/månad) och diabeteshjälpmedel VÅRDAVTAL AKADEMISKA SJUKHUSET ARBETSMATERIAL 12

47 3.2 Säker hälso- och sjukvård Mål: Hög patientsäkerhet Utföraren ska säkerställa en hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården. Uppföljning Redovisning av vidtagna åtgärder med utgångspunkt från resultaten från årets patientsäkerhetsberättelse inklusive resultatet av mätningen Dagens nutrition (genomförs en gång/år) samt handlingsplan, resultatet från mätning av trycksår (SKL:s punktprevalensmätning) och resultatet från mätningen Dagens smärta (genomförs en gång/år) Kommentar återrapportering: I samband med redovisning av patientsäkerhetsberättelsen (1 mars) Målrelaterad ersättning: XXX tkr Mål: Minskad förekomst av vårdrelaterade infektioner Utföraren ska aktivt arbeta med att minska förekomsten av vårdrelaterade infektioner. Uppföljning Redovisning av andelen av personalen som följer fastställda hygienregler vid månadsvisa stickprovskontroller (som sker enligt fastslagna rutiner i kvalitetshandboken) Redovisning av andelen av personalen som följer fastställda klädregler vid månadsvisa stickprovskontroller (som sker enligt fastlagda rutiner i kvalitetshandboken) Redovisning av deltagandet i SKL:s punktprevalensmätning Kommentar återrapportering: Månadsvis för respektive division i samband med T2 och årsredovisning 9 (punkt 1 och 2) Målrelaterad ersättning: XXX tkr, XXX tkr/division, XXX tkr/månad/division om minst 80 procent av de undersökta medarbetarna klara alla moment i hygienreglerna utbetalas hela beloppet (om minst 70 procent utbetalas 85 procent, om minst 65 procent utbetalas 50 procent) XXX tkr, XXX tkr/division, XXX tkr/månad/division om minst 90 procent av de undersökta medarbetarna klara alla moment i klädreglerna utbetalas hela beloppet (om minst 80 procent utbetalas 85 procent, om minst 70 procent utbetalas 50 procent) XXX tkr (SKL:s punktprevalensmätning) 9 Uppgifterna hämtas ur divisionernas månadsrapporter (antal och andel) VÅRDAVTAL AKADEMISKA SJUKHUSET ARBETSMATERIAL 13

48 Mål: Säker läkemedelsförskrivning Utföraren ska upprätthålla en hög säkerhet kring förskrivning av läkemedel. Uppföljning Redovisning av arbetet med att ha uppdaterade läkemedelslistor i patientjournalerna Redovisning av arbetet med att implementera ordinationsverktyget Pascal i samband med dosordinationer Mål: Motverka ökad antibiotikaresistens Utföraren ska aktivt arbeta med att motverka ökad antibiotikaresistens. Uppföljning Redovisning av arbetet med att införa Stramas rekommendationer och handlingsplan avseende antibiotikabehandlingar Kommentar återrapportering: Följs upp av Stramagruppen genom journalgranskning eller infektionsverktyget Mål: Säker hälso- och sjukvård för patienter 75 år och äldre Utföraren ska upprätthålla en hög säkerhet för patienter 75 år och äldre Uppföljning Redovisning av antal fördjupade läkemedelsgenomgångar för patienter 75 år och äldre med komplex/riskfylld läkemedelsbehandling Redovisning av antal upprättade läkemedelsberättelser Redovisning av antal utdelade läkemedelslistor Kommentar återrapportering: Enligt regeringens patientsäkerhetssatsning och satsningen Bättre liv för sjuka äldre. Endast de enheter som har tillgång till klinisk apotekare berörs (punkt 1), redovisas på sjukhusnivå via överenskommen mall (punkt 2 och 3) Målrelaterad ersättning: XXX tkr (punkt 1), XXX tkr (punkt 2), XXX tkr (punkt 3) VÅRDAVTAL AKADEMISKA SJUKHUSET ARBETSMATERIAL 14

49 Mål: Minskad förskrivning av vissa läkemedel för patienter 75 år och äldre Utföraren ska minska förskrivningen av vissa olämpliga läkemedel för patienter 75 år och äldre Uppföljning Redovisning av antal förskrivna DDD (definierade dygnsdoser) av s.k. antikolinerga preparat, tramadol, långverkande bensodiazepiner, propiomazin och NSAID-preparat till patienter 75 år och äldre Målrelaterad ersättning: XXX tkr per preparat (se ovan) 10 vid minskning från föregående år (december 2013) 10 Hänsyn tas till förändringar i antal besökande personer i åldersgruppen VÅRDAVTAL AKADEMISKA SJUKHUSET ARBETSMATERIAL 15

50 3.3 Patientfokuserad hälso- och sjukvård Mål: Hög patientupplevd kvalitet Utföraren ska säkerställa en hög patientupplevd kvalitet i hälso- och sjukvården. Uppföljning Redovisning av åtgärder som vidtagits föranledda av resultaten från de nationella patientenkäterna Målrelaterad ersättning: XXX tkr Mål: Samordnade vårdprocesser Utföraren ska samordna vården för patienter med behov av vårdinsatser från flera vårdgivare. Uppföljning Redovisning av arbetet med att i samverkan med länets kommuner och annan landstingsintern verksamhet implementera riktlinjer och rutiner för samordnad individuell plan (SIP) Målrelaterad ersättning: XXX tkr Mål: Behovsanpassad patient- och närståendeinformation Utföraren ska behovsanpassa patient- och närståendeinformationen. Uppföljning Redovisning av arbetet med att införa standardiserade rutiner och mallar för information kring patientens vårdprocess, t.ex. kontaktinformation, remisshantering, utskrivningar, genomgångna eller kommande behandlingar, återbesök etc. Redovisning av hur utföraren har utvecklat de administrativa rutinerna för kommunikation med närstående och arbetet med att implementera handlingsplanen för närståendestöd 11 Redovisning av hur utföraren har arbetat för att minimera informationshinder för personer med språksvårigheter eller funktionsnedsättning 11 Redovisning av arbetet med att implementera handlingsplan gäller endast i det fall som en landstingsgemensam handlingsplan har tagits fram VÅRDAVTAL AKADEMISKA SJUKHUSET ARBETSMATERIAL 16

51 Mål: Förbättrad användning av vissa läkemedel Utföraren ska använda evidensbaserade och kostnadseffektiva läkemedel för definierade patientgrupper. Uppföljning Redovisning av arbetet med tillämpning av Socialstyrelsens nationella riktlinjer för omhändertagande av patienter med osteoporos samt läkemedelskommitténs behandlingsrekommendationer Redovisning av arbetet med läkemedelsbehandling av barn med kronisk astma Kommentar återrapportering: Exempel på rekommendation är andel/antal patienter med lågenergifraktur som omhändertagits inom sluten eller öppen vård och som erhållit skelettstärkande läkemedelsterapi (punkt 1), Barnsjukhuset ansvarar för arbetet samt uppföljningen enligt en speciell plan (punkt 2) Målrelaterad ersättning: XXX tkr (punkt 1), XXX tkr (punkt 2) VÅRDAVTAL AKADEMISKA SJUKHUSET ARBETSMATERIAL 17

52 3.4 Effektiv hälso- och sjukvård Mål: Effektiva vårdprocesser Utföraren ska bidra till effektiva vårdprocesser i samarbete med andra vårdgivare. Uppföljning Redovisning av interna och externa samarbeten med berörda vårdgivare som syftar till att definiera gemensamma vårdprocesser, rutiner för remisshantering, rutiner kring utskrivningsklara patienter, ansvarsfördelning och gränsdragning mellan olika vårdnivåer Redovisning av samverkan med patienter och närstående samt med patient-, närstående- och handikapporganisationer för att aktivt ta tillvara deras erfarenheter och synpunkter i förbättringsarbetet Målrelaterad ersättning: XXX tkr Mål: Sammanhållen vård och förstärkt utskrivningsprocess Utföraren ska bidra till en sammanhållen vård och förstärkt utskrivningsprocess för vårdtunga patienter som riskerar återinläggning på sjukhus. Uppföljning Redovisning av utvecklingsarbetet med följsamheten till den förstärkta utskrivningsprocessen Målrelaterad ersättning: XXX tkr Mål: Rökstopp inför planerade operationer Utföraren ska aktivt arbeta för rökstopp inför planerade operationer. Uppföljning Redovisning av antalet patienter som har fått information om rökstopp inför planerade operationer Redovisning av antal patienter som har fått remiss till tobaksslutarstöd Målrelaterad ersättning: XXX tkr VÅRDAVTAL AKADEMISKA SJUKHUSET ARBETSMATERIAL 18

53 3.5 Jämlik hälso- och sjukvård Mål: Likabehandling och jämställdhet Utföraren ska aktivt arbeta för likabehandling och jämställdhet. Uppföljning Redovisning av vidtagna åtgärder utifrån landstingets likabehandlingspolicy och likabehandlingsplan så att hälso- och sjukvården tillhandahålls och fördelas på lika villkor oberoende av kön, ålder, funktionsnedsättning, social position, etnisk och religiös tillhörighet eller sexuell identitet Redovisning av vidtagna åtgärder i syfte att implementera landstingets policy och handlingsplan för att förverkliga barnets rättigheter Mål: Återrapportering av könsuppdelad statistik Utföraren ska återrapportera statistik könsuppdelat för följande mål: o Strokesjukvård, hjärtsjukvård och diabetesvård o Väntetider till besök och operation/behandling Uppföljning Redovisning av mål där återrapporteringen sker könsuppdelat Kommentar återrapportering: T2 och årsredovisning Målrelaterad ersättning: XXX tkr (i det fall statistik inte är möjlig att redovisa på grund av tekniska skäl dras inte ersättningen tillbaka) Mål: Jämställd sjukskrivningsprocess Utföraren ska verka för en mer jämställd sjukskrivningsprocess. Uppföljning Redovisning av arbetet med att implementera landstingets handlingsplan för en jämställd sjukskrivningsprocess Målrelaterad ersättning: XXX tkr VÅRDAVTAL AKADEMISKA SJUKHUSET ARBETSMATERIAL 19

54 3.6 Hälsoinriktad hälso- och sjukvård Mål: Hälsoinriktade insatser Utföraren ska utveckla hälsoinriktade insatser enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder integrerat med respektive divisions/enhets verksamhet. Uppföljning Redovisning av antal divisioner/enheter som infört nya arbetsrutiner för hälsoinriktade insatser Redovisning av antal divisioner/enheter som infört kvalitetssäkring av registrering av levnadsvanor i journalerna Redovisning av antal genomförda utbildningstillfällen i motiverande samtal Mål: Stöd för minskad tobaksrökning Utföraren ska ge stöd till patienterna för minskad tobaksrökning. Uppföljning Redovisning av antal registrerade patienter som tillfrågats om tobaksvanor Redovisning av antal registrerade patienter som genomgått tobaksslutarstöd Målrelaterad ersättning: XXX tkr (punkt 1) XXX tkr (punkt 2) Mål: Stöd för minskat riskbruk av alkohol Utföraren ska ge stöd till patienterna för minskat riskbruk av alkohol. Uppföljning Redovisning av antal patienter med riskbruk (positivt svar på AUDIT 3) 12 och veckokonsumtionsskattning eller AUDIT 13 som fått åtgärd genom information/rekommendation om riskfri alkoholkonsumtion Redovisning av antalet screenade patienter Målrelaterad ersättning: XXX tkr + XXX tkr om redovisningen av screenade patienter är fördelade på ålder och kön 12 Screening av riskkonsumtion, resultat på helårsbasis 13 För psykiatridivisionen (exklusive BUP) används hela AUDIT VÅRDAVTAL AKADEMISKA SJUKHUSET ARBETSMATERIAL 20

55 Mål: Stöd för minskning av malnutrition/ohälsosamma matvanor Utföraren ska ge stöd till patienterna för minskning av malnutrition/ohälsosamma matvanor. Uppföljning Redovisning av antal avdelningar/mottagningar per division/enhet som infört ett systematiskt arbetssätt för riskbedömning av malnutrition/ohälsosamma matvanor enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder och vägledning för god vård och omsorg Målrelaterad ersättning: XXX tkr om minst 20 procent av berörda avdelningar/mottagningar har infört ett systematiskt arbetssätt Mål: Stöd för fysisk aktivitet Utföraren ska ge stöd till patienterna för fysisk aktivitet. Uppföljning Redovisning av antal avdelningar/mottagningar per division/enhet som förskrivit fysisk aktivitet på recept (FaR) Redovisning av antal avdelningar/mottagningar per division/enhet som har gett rekommendationer om fysisk aktivitet avvägda mot farmakologiska behandlingsmetoder enligt FYSS (fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling) (med reservation för att utdata ska kunna fås via Cosmic) Redovisning av hur arbetet genomförts med att utveckla stödjande strukturer för att underlätta rekommendation och förskrivning av fysisk aktivitet på recept (FaR) för äldre (i samarbete med landstingets friskvårdslotsar). Målrelaterad ersättning: XXX tkr (punkt 1), XXX tkr (punkt 2) VÅRDAVTAL AKADEMISKA SJUKHUSET ARBETSMATERIAL 21

56 3.7 Hälso- och sjukvård i rimlig tid Mål: Ökad tillgänglighet till specialistvården Utföraren ska öka tillgängligheten till specialistvården. Uppföljning Redovisning av arbetet med att utöka telefontiderna till specialistmottagningarna Redovisning av arbetet med att förbättra patientens möjlighet till påverka och ha inflytande över sin tidsbokning Redovisning av andelen remisser som bedömts inom fem arbetsdagar från det datum då remissen inkommit Kommentar återrapportering: T2 och årsredovisning (punkt 3) Målrelaterad ersättning: XXX tkr, XXX tkr per division om minst 80 procent av remisserna har bedömts inom 5 arbetsdagar (punkt 3) Mål: Kortare väntetider till specialistvården Utföraren ska förkorta väntetiderna till specialistvården. Uppföljning Redovisning av andelen patienter som har genomfört ett första besök inom planerad specialiserad vård inom högst 60 dagar från det att beslut om förstabesök har fattats Redovisning av andelen patienter som har genomgått en operation eller behandling inom högst 60 dagar från det att beslut om operation eller behandling har fattats Redovisning av andelen väntande barn och ungdomar med psykisk ohälsa som har fått en första bedömning inom 30 dagar inom den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin eller annan verksamhet med uppdrag kring psykisk ohälsa och andelen som påbörjat fördjupad utredning/behandling inom 30 dagar Redovisning av vilka åtgärder som vidtagits i syfte att minska köerna Kommentar återrapportering: T2 och årsredovisning 14 Målrelaterad ersättning: XXX tkr/enhet eller XXX tkr/månad/enhet om minst 70 procent fått ett första besök inom högst 60 dagar XXX tkr/enhet eller XXX tkr/månad/enhet om minst 70 procent fått operation/behandling inom högst 60 dagar XXX tkr om minst 90 procent har fått en första bedömning inom den specialiserade barn och ungdomspsykiatrin eller annan verksamhet med uppdrag kring psykisk ohälsa inom 30 dagar, XXX tkr om minst 80 procent av barn och unga med beslut om en fördjupad utredning/behandling har påbörjat en fördjupad utredning/behandling inom 30 dagar XXX tkr vid redovisning av vidtagna åtgärder i syfte att minska köerna 14 Slutgiltiga nationella väntetidsnormer för kömiljarden 2014 publiceras i november Statistiken ska om möjligt redovisas könsuppdelad, källa: nationell väntetidsdatabas VÅRDAVTAL AKADEMISKA SJUKHUSET ARBETSMATERIAL 22

57 Mål: Kortare väntetider till akutmottagningarna Utföraren ska förkorta väntetiderna till akutmottagningarna. Uppföljning 1 Redovisning av andelen patienter vid akutmottagningen (akutmottagningen ingång 60, barnakuten och psykiatriska akutmottagningen) som är klara för hemgång eller inläggning på sjukhus inom 4 timmar Återrapportering: T2 och årsredovisning (månatlig redovisning) 15, 16 Målrelaterad ersättning: XXX tkr om minst 75 procent av patienterna med ortopediska och kirurgiska åkommor vid akutmottagningen ingång 60 är klara för hemgång eller inläggning inom 4 timmar (i de fall 70 procent klaras utbetalas 90 procent, i de fall 50 procent klaras utgår 60 procent) XXX tkr om minst 75 procent av patienterna vid barnakuten är klara för hemgång eller inläggning inom 4 timmar (i de fall 70 procent klaras utbetalas 90 procent, i de fall 50 procent klaras utgår 60 procent) XXX tkr om minst 70 procent av patienterna med övriga åkommor vid akutmottagning ing 60 är klara för hemgång eller inläggning inom 4 timmar (i de fall 60 procent klaras utbetalas 90 procent, i de fall 50 procent klaras utbetalas 60 procent) XXX tkr om minst 70 procent av patienterna vid psykiatriska akutmottagningen är klara för hemgång eller inläggning inom 4 timmar (i de fall 60 procent klaras utbetalas 90 procent, i de fall 50 procent klaras utbetalas 60 procent) Uppföljning 2 Redovisning av andelen patienter som träffar läkare inom 60 minuter i förhållande till totalt antal besök (akutmottagningen ingång 60, barnakuten och psykiatriska akutmottagningen) Återrapportering: T2 och årsredovisning (månatlig redovisning) Målrelaterad ersättning: XXX tkr om minst 50 procent av patienterna träffar läkare inom 60 min (XXX tkr om minst 45 procent uppnås utbetalas 90 procent, XXX tkr om minst 40 procent uppnås utgår 60 procent) Om 80 procent uppnås utbetalas XXX tkr/område (medelvärde sept-nov, mättidpunkter den 15:e respektive månad) 16 Om 85 procent uppnås utbetalas XXX tkr/område (medelvärde sept-nov, mättidpunkter den 15:e respektive månad) 17 Mål: 50% av patienterna ska träffa läkare inom 60 minuter. Efter 60 minuters väntetid till doktor initieras triage, (gäller akutmottagningen ingång 60) VÅRDAVTAL AKADEMISKA SJUKHUSET ARBETSMATERIAL 23

58 Uppföljning 3 Redovisning av andelen och antalet triagerade patienter fördelat enligt triagemodellens 5 grupper/nivåer 18 (akutmottagningen ingång 60) Redovisning av medelvärde och medianväntetid till läkare (akutmottagningen ingång 60, barnakuten och psykiatriska akutmottagningen) Återrapportering: T2 och årsredovisning (månatlig redovisning) Målrelaterad ersättning: XXX tkr vid redovisning av antal och andel triagerade patienter i förhållande till totalt antal besök (akutmottagningen ingång 60) XXX tkr vid redovisning av medelvärde och medianväntetid till läkare Uppföljning 4 Redovisning av vidtagna åtgärder i syfte att minska inflödet till akutmottagningen, förbättra processer inom akutmottagningen samt åtgärder för att förbättra utflödet från akutmottagningen (akutmottagning ingång 60, barnakuten, psykiatriska akutmottagningen) Återrapportering: Årsredovisning Målrelaterad ersättning: XXX tkr vid redovisning av vidtagna åtgärder 18 Triagering innebär att man graderar patientens medicinska angelägenhetsgrad i nivåerna röd (livshotande), orange, gul, grön och blå (lägre medicinsk angelägenhetsgrad) VÅRDAVTAL AKADEMISKA SJUKHUSET ARBETSMATERIAL 24

59 4. Förnyelse strategiska områden Strategiska mål Landstinget är innovativt och ligger steget före. Landstinget driver utvecklingen framåt med dem som bäst uppfyller förväntningar och krav inom landstingets kompetensområden. Framgångsfaktorer för att nå målen är forskning och innovation, tydliga och prioriterade strategiska områden, struktur för kunskapsstyrning och samarbete med ledande aktörer. 4.1 Förändringsarbete Mål: Ny kunskap och nya effektivare metoder Utföraren ska införliva ny kunskap och nya effektivare metoder i hälso- och sjukvården. Uppföljning Redovisning av arbetet med att införa nya behandlingsmetoder och/eller nya vårdprogram Redovisning av områden där det bedrivs utvecklingsarbete som beslutats inom ramen för det regionala samarbetet i Samverkansnämnden Uppsala-Örebroregionen Mål: Utveckling av Närvård Utföraren ska medverka i utvecklingen av Närvård i samarbete med andra förvaltningar inom landstinget och kommunerna. Uppföljning Redovisning av arbetet med att utveckla Närvård och samarbetet med övriga berörda aktörer Redovisning av arbetet med den nationella psykiatrisatsningen (PRIO) Redovisning av arbetet för att minska undvikbar slutenvård och återinläggningar inom 30 dagar i samverkan med primärvården och kommunerna (i enlighet med den nationella satsningen Ledningskraft för sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre) Mål: Utvecklingen av mellanvårdsplatser Utföraren ska medverka i utvecklingen av mellanvårdsplatser. Uppföljning Redovisning av arbetet med att utveckla mellanvårdsplatser (i avvaktan på ytterligare beslut, utredning pågår) VÅRDAVTAL AKADEMISKA SJUKHUSET ARBETSMATERIAL 25

60 Mål: Behandling för personer med läkemedelsberoende Utföraren ska skapa effektiva vårdkedjor och höja kvaliteten i behandlingen av personer med läkemedelsberoende. Uppföljning Redovisning av vidtagna åtgärder för att förbättra och kvalitetssäkra råd och stöd till personer med läkemedelsberoende Redovisning av åtgärder som vidtagits i samverkan med andra vårdaktörer VÅRDAVTAL AKADEMISKA SJUKHUSET ARBETSMATERIAL 26

61 5. Ekonomi Finansiering 2014 Akademiska sjukhuset Tabell 1. Total finansiering 2014 KOMPLETTERAS Tabell 2. Strukturersättning 2014 KOMPLETTERAS Tabell 3. Omfördelning och resursförändringar 2014 KOMPLETTERAS Tabell 4. Ersättning för uppdrag/utredningar/projekt 2014 Rubrik Multiprofessionellt barnskyddsteam (HSS , dnr HSS ) (utföraren fakturerar, pågår under perioden ) Metodstöd för motiverande samtal (HSS , dnr HSS ) (utföraren fakturerar, pågår under perioden ) Gemensamma insatser för vårdkrävande ungdomar - Katamaranprojektet (dnr HSS ) (utföraren fakturerar, pågår under perioden , delfinansieras med Uppsala kommun) Belopp (tkr) KOMPLETTERAS VÅRDAVTAL AKADEMISKA SJUKHUSET ARBETSMATERIAL 27

62 sida 1 (6) Diarienummer HSS VÅRDAVTAL mellan Hälso- och sjukvårdsstyrelsen och Primärvården VÅRDAVTAL PRIMÄRVÅRDEN ARBETSMATERIAL

63 sida 2 (6) Diarienummer HSS Innehållsförteckning 1 UTGÅNGSPUNKTER INRIKTNING OCH ÅTAGANDEN ANSLAGSFINANSIERADE VERKSAMHETER UPPFÖLJNING EKONOMI... 5 Bilaga 1 Hälso- och sjukvårdsstyrelsens finansiering 2014 VÅRDAVTAL PRIMÄRVÅRDEN ARBETSMATERIAL

64 sida 3 (6) Diarienummer HSS Utgångspunkter Parter Mellan hälso- och sjukvårdsstyrelsen (nedan kallad Beställaren) och Primärvården (nedan kallad Utföraren) har följande vårdavtal slutits för invånare i Uppsala län. Avtalsperiod Vårdavtalet gäller perioden med årlig revidering. Syfte och omfattning Vårdavtalet omfattar de uppdrag som inte är reglerade via förfrågningsunderlag för primärvård (f.d. regelböckerna) och som är knutna till den finansiella ram som landstingsfullmäktige och hälso- och sjukvårdsstyrelsen fastställer. Verksamheterna vid vårdcentralerna regleras genom beslutade förfrågningsunderlag för VC, BVC och MVCoch i avtal mellan parterna. Om uppdraget ändras under avtalstiden ska en dialog ske mellan parterna och endast i undantagsfall ska förändringar av uppdraget regleras i separata överenskommelser eller särskilda beslut. Samarbete och dialog Parterna eftersträvar ett nära och förtroendefullt samarbete. Parterna ska informera varandra om förändringar av betydelse för den i vårdavtalet angivna verksamheten. För att befolkningsperspektivet ska kunna tillgodoses ska information och dialog ske mellan beställare och utförare inför större och varaktiga förändringar inom verksamheterna. Utföraren ansvarar för att informera om innehållet i vårdavtalet till verksamheten. Omförhandling och tvist Om förutsättningarna för detta avtal varaktigt eller väsentligt förändras äger endera parten rätt att skriftligen påkalla omförhandling. Förhandling ska då ske snarast, dock senast efter tre veckor. För att förändringen ska komma till stånd måste dessa överenskommas skriftligen mellan parterna. Tvist om tolkning av vårdavtalet eller fullgörandet av åtagandet ska i första hand lösas genom förhandling mellan parterna. Om parterna inte når någon uppgörelse ska frågan hänskjutas till landstingsstyrelsen. Revision Utföraren godkänner att Beställaren på egen bekostnad företar medicinsk och ekonomisk revision för den verksamhet som avtalet avser. Utföraren ska vid sådan revision vara Beställaren behjälplig med att ta fram de uppgifter som skäligen kan begäras och utan kostnader för Beställaren biträda granskaren i arbetet. Kontaktpersoner För Utföraren: För Beställaren: Per Elowsson, Bo Strömquist och Eva-Lena Sjöö Carina Bäckström, Bodil Aksén (sammankallande) och Marie Johansson Vårdavtalet är upprättad i två likalydande exemplar av vilka parterna har tagit var sitt. För hälso- och sjukvårdsstyrelsen För Primärvården Annika Brehmer Per Elowsson hälso- och sjukvårdsdirektör primärvårdsdirektör VÅRDAVTAL PRIMÄRVÅRDEN ARBETSMATERIAL

65 sida 4 (6) Diarienummer HSS Inriktning och åtaganden Allmänt I Landstingsplanen anges de övergripande mål som ska genomsyra all verksamhet inom landstinget i Uppsala län. De övergripande målen är bland annat en tillgänglig hälso- och sjukvård av högsta kvalitet. All verksamhet enligt detta vårdavtal skall beakta ett genusperspektiv. Samverkan Utföraren ska samverka med beställaren, berörda förvaltningar, privata vårdgivare, sjukvårdsrådgivningen och Uppsala närakut. Säker hälso- och sjukvård Utföraren ska delta i den nationella satsningen på ökad patientsäkerhet som Sveriges Kommuner och Landsting initierat. Utföraren ska också, utifrån antagen patientsäkerhetspolicy, medverka i arbetet med att ta fram ett landstingsövergripande ledningssystem för patientsäkerhet samt i upprättandet av landstingets patientsäkerhetsberättelse. Hälsoinriktad hälso- och sjukvård Utföraren ska delta i specialitetsrådet i allmänmedicin inom Uppsala-Örebro-regionen. 3 Anslagsfinansierade verksamheter Utföraren ska ha ett uppdrag för nedanstående verksamheter: akutmottagningar vid Tierps vårdcentral och Östhammars vårdcentral som är öppna hela dygnet. Verksamhetsansvaret omfattar samtliga akuta insatser gällande vårdnivå primärvård och som inte ska hanteras av sjukhusens akutmottagningar. Verksamheten ska uppfylla landstingets krav på exempelvis väntetider vid akutbesök. I uppdraget ingår att akutmottagningen vid Östhammars vårdcentral ansvarar för jour vid närvårdsenheten i Östhammar och akutmottagningen vid Tierps vårdcentral ansvarar för jour vid närvårdsplatser? i Tierp. primärvårdsjour vid Enköpings husläkarcentrum (öppet klockan på vardagskvällar och klockan 9-18 på helger). Verksamheten ska uppfylla landstingets krav på väntetider vid akutbesök. beredskapsverksamhet, alla vardagar kl och lördagar, söndagar och helgdagar hela dygnet, innebär att läkare finns i beredskap för att vid behov kunna konstatera dödsfall och utfärda vårdintyg samt ge medicinsk rådgivning till kommunernas särskilda boenden. Utföraren ansvarar för bemanning och schemaläggning av läkare i jour- och beredskapsverksamhet i primärvård. Vid akuta bemanningsproblem har utföraren rätt att beordra tjänstgöring för alla enskilda läkare som deltar i jourverksamheten inom hela primärvården. samordning av utbildningsplatser vid verksamhetsförlagd utbildning inom läkarprogrammet hos alla vårdgivare inom primärvården. Utföraren ansvarar för att skapa utbildningsplatser enligt en för landstinget beslutad fördelningsnyckel inom Primärvården. Utföraren föreslår och meddelar fördelning enligt fördelningsnyckel till privata vårdgivare och till Beställaren som ansvarar för att uppdraget utförs enligt regelboken. (överföras till Centrum för verksamhetsförlagd utbildning CVU?). VÅRDAVTAL PRIMÄRVÅRDEN ARBETSMATERIAL

66 sida 5 (6) Diarienummer HSS utbildningsansvar för ST- och AT-läkare i primärvård. I uppdraget ingår att tillse och säkerställa den framtida läkarförsörjningen i landstinget och för primärvård. (överföras till Centrum för verksamhetsförlagd utbildning CVU?) IT-avdelning, PV/IT, ska stödja och ge service till landstingsdrivna och privat drivna verksamheter inom primärvården. Funktionshyredokumentet, som definierar servicenivå och tjänstebeskrivning, och priset justeras i förfrågningsunderlag för primärvård (f.d. regelböckerna). Särskilda uppdrag som ska behandlas vidare i förhandlingsgruppen under hösten 2013: Neurosjukgymnast Tierps VC och Östhammars VC, Strokesjukgymnast Samariterhemmets VC och Knivsta VC. Nytt uppdrag 2014 vid Tierp och Östhammars VC osteoporos-behandling. 4 Uppföljning Utföraren ska i delårsrapport och årsredovisning, lämna en lägesrapport till Beställaren avseende de verksamheter som vårdavtalet avser samt för respektive utvecklingsområde redovisa hur arbetet fortskrider samt vilka resultat som uppnåtts. Utföraren ska i samband med uppgifter till delårsrapport och årsredovisning, informera Beställaren om eventuella avvikelser och deras orsaker från åtaganden enligt detta vårdavtal och åtgärder. Denna information ska lämnas oavsett ekonomiskt utfall. 5 Ekonomi För åtagande 2014 erhåller Utföraren en ekonomisk ram enligt bilaga 1. I de fall verksamhet beslutas att flyttas till en annan utförare ska erforderliga medel också överföras. Tillfälliga förstärkningen till akutmottagningarna i Tierp och Östhammars VC om xxx tkr kvarstår Ersättningen utbetalas till Utföraren utan anmodan med en tolftedel varje månad under Från och med den 1 januari 2014 kommer vissa verksamheter som idag åvilar den anslagsfinansierade delen av Primärvården att överföras till Hälsa och Habilitering samt Akademiska sjukhuset. Komplettering till detta avtal kommer att ske efter det att genomförandeprojektet avslutats under hösten Överföring av smittskyddsmedel om cirka 577 tkr från Primärvården till Smittskyddsenheten, regleras med fakturering mellan parterna 2014? Ansvar för sjuksköterskeinsats vid korttidshem LSS (HVB-hem) ska klargöras under hösten, överföring av 84 tkr till Hälsa och Habilitering? Tolkkostnader ska klargöras under hösten, 326 tkr ofördelade tolkkostnader? Vid nytillkommande centrala projekt och nytillkommande anslagsfinansierade verksamheter som tas beslut om från och med januari 2014 så ska omkostnader såsom OH-kostnader tas med i kalkylunderlaget inför beslut om nya medel. VÅRDAVTAL PRIMÄRVÅRDEN ARBETSMATERIAL

67 sida 6 (6) Diarienummer HSS Hälso- och sjukvårdsstyrelsens finansiering 2013 Ska revideras 2014! Bilaga 1 Primärvården Specifikation (Tkr) BESLUTADE ANSLAG Omfördelning mot hälso- och sjukvårdstyrelsen Hälsoäventyret Ekonomisk ram för apodos flyttas på grund av nytt avtal Pneumokockvaccinationer barn Hyra och biträde bassänger, exkl drift och hyra bassänger Tierp och Östhammar -365 Tolkkostnader Omfördelning mellan förvaltningarna Mot Akademiska sjukhuset Konsultläkare MVC -725 Knivsta barnspecialist 573 Neurosjukgymnast 218 Mot Lasarettet i Enköping Jourläkarverksamhet Lasarettet i Enköping Mot Landstingets resurscentrum Systemförvaltning Huldra -863 Systemförvaltning Basta -450 Summa före uppräkning Uppräkning Summa efter uppräkning Resursförändring Demografisk utveckling läkarinsatser i särskilda boenden Omkostnader medicinskservice barnspecialist, psykologer Knivsta 300 SUMMA LANDSTINGETS FINANSIERING VÅRDAVTAL PRIMÄRVÅRDEN ARBETSMATERIAL

68 sida 1 (20) Dnr HSS VÅRDAVTAL mellan Hälso- och sjukvårdsstyrelsen och Lasarettet i Enköping VÅRDAVTAL LASARETTET I ENKÖPING ARBETSMATERIAL 1

69 Innehållsförteckning 1. UTGÅNGSPUNKTER 4 2. INRIKTNING OCH ÅTAGANDEN Inledning Utförarens uppdrag Beställning, produktion och ersättning Verksamhetsuppföljning 6 3. MEDBORGARE OCH KUND Kvalitet inom hälso- och sjukvården 8 Mål: God strokesjukvård 8 Mål: God hjärtsjukvård 9 Mål: God diabetesvård 9 Mål: Kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess Säker hälso- och sjukvård 11 Mål: Hög patientsäkerhet 11 Mål: Minskad förekomst av vårdrelaterade infektioner Patientfokuserad hälso- och sjukvård 13 Mål: Hög patientupplevd kvalitet 13 Mål: Samordnade vårdprocesser 13 Mål: Behovsanpassad patient- och anhöriginformation Effektiv hälso- och sjukvård 14 Mål: Sammanhållen vård och förstärkt utskrivningsprocess 14 Mål: Rökstopp inför planerade operationer Jämlik hälso- och sjukvård 15 Mål: Likabehandling och jämställdhet 15 Mål: Återrapportering av könsuppdelad statistik 15 Mål: Jämställd sjukskrivningsprocess Hälsoinriktad hälso- och sjukvård 16 Mål: Hälsoinriktade insatser 16 Mål: Stöd för minskad tobaksrökning 16 Mål: Stöd för minskat riskbruk av alkohol 16 Mål: Stöd för minskning av malnutrition/ohälsosamma matvanor 17 Mål: Stöd för fysisk aktivitet Hälso- och sjukvård i rimlig tid 18 Mål: Ökad tillgänglighet till specialistvården 18 Mål: Kortare väntetider till specialistvården 18 Mål: Kortare väntetider till akutmottagningen 18 VÅRDAVTAL LASARETTET I ENKÖPING ARBETSMATERIAL 2

70 4. FÖRNYELSE STRATEGISKA OMRÅDEN Förändringsarbete 19 Mål: Ny kunskap och nya effektivare metoder 19 Mål: Utveckling av Närvård EKONOMI (UPPDATERAS) 20 VÅRDAVTAL LASARETTET I ENKÖPING ARBETSMATERIAL 3

71 1. Utgångspunkter Parter Mellan hälso- och sjukvårdsstyrelsen (nedan kallad beställaren) och Lasarettet i Enköping (nedan kallad utföraren) har följande vårdavtal slutits om hälso- och sjukvård för invånare i Uppsala län. Avtalsperiod Avtalet gäller perioden med årlig revidering. Syfte och omfattning Syftet med avtalet är att reglera förhållandet mellan beställaren och utföraren avseende beställarens ansvar och utförarens åtagande. Avtalet omfattar de verksamheter som hälso- och sjukvårdsstyrelsen finansierar inom ramen för den ekonomiska ersättning som beslutas för respektive år. Om uppdraget ändras under avtalstiden ska en dialog ske mellan parterna och endast i i undantagsfall ska förändringar av uppdraget regleras i separata överenskommelser eller särskilda beslut. Samarbete och dialog Parterna eftersträvar ett nära och förtroendefullt samarbete. Parterna ska informera varandra om förändringar av betydelse för den i avtalet angivna verksamheten. För att befolkningsperspektivet ska kunna tillgodoses ska information och dialog ske mellan beställare och utförare inför större och varaktiga förändringar inom verksamheterna. Utföraren ansvarar för att informera om innehållet i vårdavtalet till verksamheten. Omförhandling och tvist Om förutsättningarna för detta avtal varaktigt eller väsentligt förändras äger endera parten rätt att skriftligen påkalla omförhandling. Förhandling ska då ske snarast, dock senast efter tre veckor. För att förändringen ska komma till stånd måste dessa överenskommas skriftligen mellan parterna. Tvist om tolkning av avtalet eller fullgörandet av åtagandet ska i första hand lösas genom förhandling mellan parterna. Om parterna inte når någon uppgörelse ska frågan hänskjutas till landstingsstyrelsen. Revision Utföraren godkänner att beställaren på egen bekostnad företar medicinsk och ekonomisk revision för den verksamhet som avtalet avser. Utföraren ska vid sådan revision vara beställaren behjälplig med att ta fram de uppgifter som skäligen kan begäras och utan kostnader för beställaren biträda granskaren i arbetet. Kontaktpersoner För utföraren: Thomas Eriksson, Torbjörn Söderström, Christina Fahlman Braw och Ingela Lindgren För beställaren: Carina Bäckström, Maj Sölvesdotter (sammankallande) och Kerstin Petrén Vårdavtalet är upprättat i två likalydande exemplar av vilka parterna tagit var sitt. För hälso- och sjukvårdsstyrelsen För Lasarettet i Enköping Annika Brehmer Hälso- och sjukvårdsdirektör Thomas Eriksson Sjukhusdirektör VÅRDAVTAL LASARETTET I ENKÖPING ARBETSMATERIAL 4

72 2. Inriktning och åtaganden 2.1 Inledning Vårdavtalet är indelat utifrån perspektiven i landstingets balanserade styrkort, dvs. i rubrikerna Medborgare och kund, Förnyelse och Ekonomi. Perspektiven utgör prioriterade områden där det finns ett uttalat behov av utveckling och förbättring, som parterna särskilt vill uppmärksamma och i samverkan förbättra under perioden. Under respektive rubrik följer därefter mål, aktiviteter och uppföljningskrav/återrapportering. 2.2 Utförarens uppdrag Övergripande mål Det övergripande målet för utföraren är att tillgodose behovet av en god hälso- och sjukvård på lika villkor för befolkningen i Uppsala län, dvs. tillhandahålla en vård med god kvalitet i rimlig tid på ett säkert och kostnadseffektivt sätt (se bl.a. hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), 1, samt SOSFS 2011:9, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete). Huvuduppdrag Utförarens huvuduppdrag är att ansvara för somatisk öppen och sluten specialistvård inom följande vårdområden: 1. Invärtesmedicin 2. Kirurgi 3. Ortopedi 4. Gynekologi 5. Radiologi 6. Geriatrisk slutenvård Medicinskt centrum Medicinskt centrum ska tillgodose behoven av akut och planerad öppen- och slutenvård inom internmedicin. Detta inbegriper bland annat kardiologi, diabetesvård, stroke, lungmedicin, gastroenterologi med endoskopiverksamhet och geriatrik på länsdelsnivå. Dessutom bedrivs en närvårdsavdelning i samverkan med kommunerna inom områdena palliativ vård med SAHverksamhet samt paramedicinsk rehabilitering. Härutöver ska finnas specialistkonsulter inom ögon- och hudsjukdomar, infektionssjukdomar samt onkologi. Kirurgiskt centrum Kirurgiskt centrum utvecklar och tillhandahåller akut och planerad vård samt diagnostik för de vanliga sjukdomarna inom allmänkirurgi, ortopedi, urologi, handkirurgi och gynekologi. Inom kirurgisk vård allmänkirurgi, ortopedi, urologi och handkirurgi har utföraren ett länsansvar. Den kirurgiska verksamheten i länet ska samordnas. Radiologiskt centrum Huvuduppgiften för Radiologiskt centrum är att utifrån remisser från Medicinskt och Kirurgiskt centrum samt från externa remittenter göra en medicinsk prioritering, välja undersökningsmetod och leverera diagnoser med högsta medicinska kvalitet inom basal röntgen. Verksamheten kännetecknas av god tillgänglighet och innefattar akutverksamhet dygnet runt. VÅRDAVTAL LASARETTET I ENKÖPING ARBETSMATERIAL 5

73 Övriga uppdrag Utföraren ska aktivt medverka i följande av beställaren initierade uppdrag/utredningar/projekt: 1 Hjälpmedelsutredningen (påbörjas våren 2013, avslutas senast december 2013) Identifiering av lämpliga vårdområden för vårdvalssystem under (pågår under 2014) Återrapportering ska ske i särskild ordning efter överenskommelse med beställaren, antingen i muntlig eller skriftlig form. KOMPLETTERAS 2.3 Beställning, produktion och ersättning 2014 Lasarettet i Enköpings ersättningssystem består av en patientrelaterad del/rörlig ersättning, som utbetalas när prestation skett (100 procent rörlig ersättning), en strukturdel/fast ersättning, som utbetalas månatligen i förskott och en målrelaterad ersättning, som utbetalas i förskott och ska betalas tillbaka om överenskomna mål inte uppnås (slutlig uppföljning sker i mars 2015). KOMPLETTERAS 2.4 Ekonomi- och verksamhetsuppföljning Ekonomisk uppföljning C-länsproduktionen ska löpande rapporteras tillsammans med periodiserad överenskommen produktionsvolym (produktionsbudget) i de månatliga ekonomirapporterna. Om avstämningar enligt avtalad volym inte nås eller förväntas överskridas ska en dialog ske mellan parterna. Båda parter har ansvar att initiera dialog. Om avtalad volym ger upphov till större eller mindre ersättning än förväntat ska likaså en dialog ske mellan parterna. Båda parter har ansvar att initiera dialog. Verksamhetsuppföljning Utföraren ska följa upp de mål som anges under respektive rubrik i avtalet och som följer styrkortets perspektiv. För respektive mål finns ett antal indikatorer eller uppföljning i beskrivande termer som ska redovisas enligt nedan (se under respektive rubrik Uppföljning ). I delårsrapporten (T2) ska en rapportering lämnas kring måluppfyllelsen vad gäller den målrelaterade ersättningen för de mål där detta anges (se under respektive rubrik nedan). 1 Vid utredningar/projekt av mer omfattande karaktär ska överläggningar ske i särskild ordning om och i så fall i vilken omfattning ekonomiska resurser för projektets genomförande som behöver tilldelas utföraren. VÅRDAVTAL LASARETTET I ENKÖPING ARBETSMATERIAL 6

74 I årsredovisningen (T3) ska en fullständig rapportering lämnas kring måluppfyllelsen vad gäller den målrelaterade ersättningen. Rapporteringen ska fungera som underlag för bedömningen av måluppfyllelsen. Övriga mål, som inte ingår i den s.k. målrelaterade ersättningen, ska återrapporteras i årsredovisningen om inget annat anges under respektive mål. Utföraren ska i samarbete och dialog med beställaren successivt utveckla verksamhetsuppföljningen. KOMPLETTERAS VÅRDAVTAL LASARETTET I ENKÖPING ARBETSMATERIAL 7

75 3. Medborgare och kund Strategiskt mål Landstinget har medborgaren i fokus och bidrar till en god hälsa, livskvalitet, valfrihet och tillväxt i hela länet. Framgångsfaktorer för att nå målet är: Kvalitet genom gott bemötande, god tillgänglighet, hög säkerhet och god vårdkonceptet, möjlighet att välja vårdgivare samt hälsoinriktat arbete 3.1 Kvalitet inom hälso- och sjukvården Mål: Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård Utföraren ska säkerställa en god kvalitet inom hälso- och sjukvården. Uppföljning Redovisning av vilka kvalitetsregister som inrapporteras till och exempel på hur man arbetar med resultaten Redovisning av antal registrerade i kvalitetsregistret Senior Alert Redovisning av antal registrerade i Svenska Palliativregistret Redovisning av exempel på hur man arbetar med användning av resultaten från Öppna jämförelser som underlag i kvalitetsutvecklingen Redovisning av arbetet med att införa landstingets kvalitetsledningssystem, exempelvis s.k. mini-hta (förutsatt att beslut tas om kvalitetsledningssystem) Målrelaterad ersättning: XXX tkr (punkt 2), XXX tkr (punkt 3), XXX tkr (punkt 4) Mål: God strokesjukvård Utföraren ska säkerställa en god strokesjukvård. Uppföljning Redovisning av ledtiden mellan ankomst till sjukhus och trombolysbehandling Kommentar återrapportering: I det fall resultatet baseras på ett litet urval ska det beaktas i uppföljningen Målrelaterad ersättning: XXX tkr (utgångsvärde: XX minuter (2013) 2 2 Källa: Riksstroke och SITS (trombolysregistret) VÅRDAVTAL LASARETTET I ENKÖPING ARBETSMATERIAL 8

76 Mål: God hjärtsjukvård Utföraren ska säkerställa en god hjärtsjukvård. Uppföljning Redovisning av antal kvalitetsindexpoäng (Swedeheart) Redovisning av täckningsgraden för registrerade hjärtinfarkter <80 år (Swedeheart) Kommentar återrapportering: I det fall resultatet baseras på ett litet urval ska det beaktas i uppföljningen Målrelaterad ersättning: XXX tkr vid bibehållet eller förbättrat antal kvalitetsindexpoäng XXX tkr vid bibehållen eller förbättrad täckningsgrad 3 Mål: God diabetesvård Utföraren ska säkerställa en god diabetesvård. Uppföljning Redovisning av blodtryckskontroll för patienter med diabetes typ 1 (systoliskt blodtryck <=130) 4 Redovisning av antal registrerade patienter i nationella diabetesregistret (NDR) Kommentar återrapportering: I det fall resultatet baseras på ett litet urval ska det beaktas i uppföljningen Målrelaterad ersättning: XXX tkr om minst 70 procent av patienter med diabetes typ 1 har ett systoliskt blodtryck <=130 Mål: Kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess Utföraren ska verka för en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. Uppföljning Redovisning av arbetet med att implementera landstingets handlingsplan för försäkringsmedicinsk kompetensutveckling och handlingsplan för tidig samverkan 3 Källa: SWEDEHEART, Swedehearts kvalitetsindex 4 Källa: Nationella diabetesregistret VÅRDAVTAL LASARETTET I ENKÖPING ARBETSMATERIAL 9

77 Mål: Kostnadseffektiv läkemedelsförskrivning Utföraren ska tillse att läkemedelsförskrivningen är kostnadseffektiv. Uppföljning Redovisning av samtliga verksamheter med läkemedelsförskrivning om hur man implementerat de förskrivningsråd som fastställts av landstingets läkemedelskommitté Redovisning av in- och utsättningskriterier för speciellt kostsamma läkemedelsbehandlingar, dvs. för insulinpreparat och läkemedlet Humira VÅRDAVTAL LASARETTET I ENKÖPING ARBETSMATERIAL 10

78 3.2 Säker hälso- och sjukvård Mål: Hög patientsäkerhet Utföraren ska säkerställa en hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården. Uppföljning Redovisning av vidtagna åtgärder med utgångspunkt från resultaten från årets patientsäkerhetsberättelse Redovisning av resultatet från mätningen Dagens nutrition (genomförs en gång/år) samt handlingsplan Redovisning av resultatet från mätning av trycksår (SKL:s punktprevalensmätning) Redovisning av resultatet från mätningen Dagens smärta (genomförs en gång/år) Kommentar återrapportering: I samband med redovisning av patientsäkerhetsberättelsen (1 mars) Målrelaterad ersättning: XXX tkr Mål: Minskad förekomst av vårdrelaterade infektioner Utföraren ska aktivt arbeta med att minska förekomsten av vårdrelaterade infektioner. Uppföljning Redovisning av andelen av personalen som följer fastställda hygienregler vid månadsvisa stickprovskontroller (som sker enligt fastslagna rutiner i kvalitetshandboken) Redovisning av andelen av personalen som följer fastställda klädregler vid månadsvisa stickprovskontroller (som sker enligt fastlagda rutiner i kvalitetshandboken) Redovisning av mätning och rapportering av följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler på samtliga vårdenheter (SKL:s punktprevalensmätning) Kommentar återrapportering: Rapportering månadsvis för samtliga enheter i samband med T2 och årsredovisningen (punkt 1 och 2) Målrelaterad ersättning: XXX tkr, XX tkr/månad. Om minst 85 procent av de undersökta medarbetarna klara alla moment i hygienreglerna utbetalas hela beloppet (om minst 75 procent utbetalas 85 procent, om minst 70 procent utbetalas 50 procent) X XXX tkr, XX tkr/månad. Om minst 90 procent av de undersökta medarbetarna klara alla moment i klädreglerna utbetalas hela beloppet (om minst 80 procent utbetalas 85 procent, om minst 70 procent utbetalas 50 procent) XXX tkr (SKL:s punktprevalensmätning VÅRDAVTAL LASARETTET I ENKÖPING ARBETSMATERIAL 11

79 Mål: Säker läkemedelsförskrivning Utföraren ska upprätthålla en hög säkerhet kring förskrivning av läkemedel. Uppföljning Redovisning av arbetet med att ha uppdaterade läkemedelslistor för samtliga enheter Mål: Motverka ökad antibiotikaresistens Utföraren ska aktivt arbeta med att motverka ökad antibiotikaresistens. Uppföljning Redovisning av arbetet med att införa Stramas rekommendationer och handlingsplan kring antibiotikabehandlingar Kommentar återrapportering: Följs upp av Stramagruppen vid Akademiska sjukhuset genom journalgranskning eller infektionsverktyget Mål: Säker hälso- och sjukvård för patienter 75 år och äldre Utföraren ska upprätthålla en hög säkerhet för patienter 75 år och äldre. Uppföljning Redovisning av antal fördjupade läkemedelsgenomgångar för patienter 75 år och äldre med komplex/riskfylld läkemedelsbehandling Redovisning av antal upprättade läkemedelsberättelser Redovisning av antal utdelade läkemedelslistor Kommentar återrapportering: Enligt regeringens patientsäkerhetssatsning och satsningen Bättre liv för sjuka äldre. Endast de enheter som har tillgång till klinisk apotekare berörs (punkt 1), redovisas på sjukhusnivå via överenskommen mall (punkt 2 och 3) Målrelaterad ersättning: XXX tkr (punkt 1), XXX tkr (punkt 2), XXX tkr (punkt 3) Mål: Minskad förskrivning av vissa läkemedel för patienter 75 år och äldre Utföraren ska minska förskrivningen av vissa läkemedel som är olämpliga för patienter 75 år och äldre Uppföljning Redovisning på sjukhusnivå av antal förskrivna DDD (definierade dygnsdoser) av s.k. antikolinerga preparat, tramadol, långverkande bensodiazepiner, propiomazin och NSAID-preparat till patienter 75 år och äldre Målrelaterad ersättning: XXX tkr per preparat (se ovan) 5 vid minskning från föregående år (december 2013) 5 Hänsyn tas till förändringar i antal besökande personer i åldersgruppen VÅRDAVTAL LASARETTET I ENKÖPING ARBETSMATERIAL 12

80 3.3 Patientfokuserad hälso- och sjukvård Mål: Hög patientupplevd kvalitet Utföraren ska säkerställa en hög patientupplevd kvalitet i hälso- och sjukvården. Uppföljning Redovisning av åtgärder som vidtagits föranledda av resultaten från den nationella patientenkäten. Målrelaterad ersättning: XXX tkr Mål: Samordnade vårdprocesser Utföraren ska samordna vården för individer med behov av vårdinsatser från flera vårdgivare. Uppföljning Redovisning av arbetet med att i samverkan med länets kommuner och annan landstingsintern verksamhet implementera riktlinjer och rutiner för samordnad individuell plan (SIP) Målrelaterad ersättning: XXX tkr Mål: Behovsanpassad patient- och anhöriginformation Utföraren ska behovsanpassa patient- och anhöriginformationen. Uppföljning Redovisning av arbetet med att införa standardiserade rutiner och mallar för information kring patientens vårdprocess, t.ex. kontaktinformation, remisshantering, utskrivningar, genomgångna eller kommande behandlingar, återbesök etc. Redovisning av hur utföraren har utvecklat de administrativa rutinerna för kommunikation med anhöriga och arbetet med att implementera handlingsplanen för anhörigstöd 6 Redovisning av hur utföraren har arbetat för att minimera informationshinder för personer med språksvårigheter eller funktionsnedsättning 6 Redovisning av arbetet med att implementera handlingsplan gäller endast i det fall som en landstingsgemensam handlingsplan har tagits fram VÅRDAVTAL LASARETTET I ENKÖPING ARBETSMATERIAL 13

81 3.4 Effektiv hälso- och sjukvård Mål: Effektiva vårdprocesser Utföraren ska bidra till effektiva vårdprocesser i samarbete med andra vårdgivare. Uppföljning Redovisning av interna och externa samarbeten med berörda vårdgivare som syftar till att definiera gemensamma vårdprocesser, rutiner för remisshantering, rutiner kring utskrivningsklara patienter, ansvarsfördelning och gränsdragning mellan olika vårdnivåer Redovisning av samverkan med patienter och anhöriga samt med patient-, anhörig- och handikapporganisationer för att aktivt ta tillvara deras erfarenheter och synpunkter i förbättringsarbetet Målrelaterad ersättning: XXX tkr Mål: Sammanhållen vård och förstärkt utskrivningsprocess Utföraren ska bidra till en sammanhållen vård och förstärkt utskrivningsprocess för vårdtunga patienter som riskerar återinläggning på sjukhus. Uppföljning Redovisning av utvecklingsarbetet med följsamheten till den förstärkta utskrivningsprocessen Kommentar återrapportering: Endast Medicinskt centrum Målrelaterad ersättning: XXX tkr Mål: Rökstopp inför planerade operationer Utföraren ska aktivt arbeta för rökstopp inför planerade operationer. Uppföljning Redovisning av antalet patienter som har fått information om rökstopp inför planerade operationer Redovisning av antal patienter som har fått remiss till tobaksslutarstöd Målrelaterad ersättning: XXX tkr VÅRDAVTAL LASARETTET I ENKÖPING ARBETSMATERIAL 14

82 3.5 Jämlik hälso- och sjukvård Mål: Likabehandling och jämställdhet Utföraren ska aktivt arbeta för likabehandling och jämställdhet. Uppföljning Redovisning av vidtagna åtgärder utifrån landstingets likabehandlingspolicy och likabehandlingsplan så att hälso- och sjukvården tillhandahålls och fördelas på lika villkor oberoende av kön, ålder, funktionsnedsättning, social position, etnisk och religiös tillhörighet eller sexuell identitet Redovisning av vidtagna åtgärder i syfte att implementera landstingets policy och handlingsplan för att förverkliga barnets rättigheter Mål: Återrapportering av könsuppdelad statistik Utföraren ska återrapportera statistik könsuppdelat för följande mål: o Strokesjukvård, hjärtsjukvård och diabetesvård o Väntetider till besök och operation/behandling Uppföljning Redovisning av mål där återrapporteringen sker könsuppdelat Kommentar återrapportering: T2 och årsredovisning Målrelaterad ersättning: XXX tkr (i det fall statistik inte är möjlig att redovisa på grund av tekniska skäl dras inte ersättningen tillbaka) Mål: Jämställd sjukskrivningsprocess Utföraren ska verka för en mer jämställd sjukskrivningsprocess. Uppföljning Redovisning av arbetet med att implementera landstingets handlingsplan för en jämställd sjukskrivningsprocess Målrelaterad ersättning: XXX tkr VÅRDAVTAL LASARETTET I ENKÖPING ARBETSMATERIAL 15

83 3.6 Hälsoinriktad hälso- och sjukvård Mål: Hälsoinriktade insatser Utföraren ska utveckla hälsoinriktade insatser enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder integrerat med respektive enhets verksamhet. Uppföljning Redovisning av antal mottagningsenheter med planerad verksamhet som har initierat hälsoinriktade insatser för identifierade riskgrupper Redovisning av andelen av mottagningspersonal som har genomgått utbildningarna om respektive levnadsvana i PingPong 7 Redovisning av andelen av mottagningspersonal som har genomgått grundutbildning i motiverande samtal (MI) Redovisning av andelen av mottagningspersonal som har genomgått introduktionsutbildningen till MI i PingPong 8 Mål: Stöd för minskad tobaksrökning Utföraren ska ge stöd till patienterna för minskad tobaksrökning. Uppföljning Redovisning av antalet registrerade patienter som har fått frågan om tobaksvanor samt andelen av dessa som är dagligbrukare av tobak/centrum Redovisning av andelen av de patienter som brukar tobak dagligen som har fått enkla råd om tobaksbruk 9 Målrelaterad ersättning: XXX tkr (punkt 1) XXX tkr (punkt 2) Mål: Stöd för minskat riskbruk av alkohol Utföraren ska ge stöd till patienterna för minskat riskbruk av alkohol. Uppföljning Redovisning av antal registrerade patienter som fått frågan om alkohol samt andelen av dessa med riskbruk av alkohol/centrum Redovisning av andelen patienter med riskbruk av alkohol som har fått rekommendation/information om riskfri alkoholkonsumtion 10 Målrelaterad ersättning: XXX tkr (punkt 1) XXX tkr (punkt 2) 7 Gäller levnadsvanorna dagligbruk av tobak, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor. Målet gäller under förutsättning att utbildningarna är framtagna och finns tillgängliga i utbildningsportalen Ping- Pong. 8 Målet gäller under förutsättning att utbildningen är framtagen och finns tillgänglig i utbildningsportalen PingPong. 9 Avser patienter på mottagningar med planerad verksamhet där de tekniska förutsättningarna i Cosmic finns. 10 Avser patienter på mottagningar med planerad verksamhet där de tekniska förutsättningarna i Cosmic finns. VÅRDAVTAL LASARETTET I ENKÖPING ARBETSMATERIAL 16

84 Mål: Stöd för minskning av malnutrition/ohälsosamma matvanor Utföraren ska ge stöd till patienterna för minskning av malnutrition/ohälsosamma matvanor. Uppföljning Redovisning av antal registrerade patienter som fått frågan om matvanor samt andelen av dessa med ohälsosamma matvanor/centrum Redovisning av andelen patienter med ohälsosamma matvanor som har fått enkla råd om hälsosamma matvanor 4 Målrelaterad ersättning: XXX tkr (punkt 1) XXX tkr (punkt 2) Mål: Stöd för fysisk aktivitet Utföraren ska ge stöd till patienterna för fysisk aktivitet. Uppföljning Redovisning av antal registrerade patienter som fått frågan om fysisk aktivitet samt andelen av dessa med otillräcklig fysisk aktivitet/centrum Redovisning av andelen patienter med otillräcklig fysisk aktivitet som har fått enkla råd om ökad fysisk aktivitet 4 Redovisning av antalet förskrivna recept på fysisk aktivitet (FaR) per centrum Redovisning av uvecklingen av ett systematiskt arbetssätt för relevant förskrivning av FaR till hjärtpatienter och diabetespatienter Målrelaterad ersättning: XXX tkr (punkt 1) XXX tkr (punkt 3) VÅRDAVTAL LASARETTET I ENKÖPING ARBETSMATERIAL 17

85 3.7 Hälso- och sjukvård i rimlig tid Mål: Ökad tillgänglighet till specialistvården Utföraren ska öka tillgängligheten till specialistvården. Uppföljning Redovisning av arbetet med att förbättra patientens möjlighet till påverkan och inflytande över sin tidsbokning Redovisning av andelen remisser som bedömts inom fem arbetsdagar från det datum då remissen inkommit Kommentar återrapportering: T2 och årsredovisning (punkt 2) Målrelaterad ersättning: XXX tkr om minst 80 procent av remisserna har bedömts inom 5 arbetsdagar (punkt 2) Mål: Kortare väntetider till specialistvården Utföraren ska förkorta väntetiderna till specialistvården. Uppföljning Redovisning av andelen patienter som har genomfört ett första besök inom planerad specialiserad vård inom högst 60 dagar från det att beslut om förstabesök har fattats Redovisning av andelen patienter som har genomgått en operation eller behandling inom högst 60 dagar från det att beslut om operation eller behandling har fattats Redovisning av vilka åtgärder som vidtagits i syfte att minska köerna Kommentar återrapportering: T2 och årsredovisning 11 Målrelaterad ersättning: XXX tkr/enhet eller XXX tkr/månad/enhet om minst 70 procent fått ett första besök inom högst 60 dagar (punkt 1) XXX tkr/enhet eller XXX tkr/månad/enhet om minst 70 procent fått operation/behandling inom högst 60 dagar (punkt 2), XXX tkr (punkt 3) Mål: Kortare väntetider till akutmottagningen Utföraren ska förkorta väntetiderna till akutmottagningen. Uppföljning Redovisning av vidtagna åtgärder i syfte att minska inflödet till akutmottagningen, förbättra processer inom akutmottagningen samt åtgärder för att förbättra utflödet från akutmottagningen 11 Slutgiltiga nationella väntetidsnormer för kömiljarden 2014 publiceras i november Statistiken ska om möjligt redovisas könsuppdelad, källa: nationell väntetidsdatabas VÅRDAVTAL LASARETTET I ENKÖPING ARBETSMATERIAL 18

86 4. Förnyelse strategiska områden Strategiska mål Landstinget är innovativt och ligger steget före. Landstinget driver utvecklingen framåt med dem som bäst uppfyller förväntningar och krav inom landstingets kompetensområden. Framgångsfaktorer för att nå målen är forskning och innovation, tydliga och prioriterade strategiska områden, struktur för kunskapsstyrning och samarbete med ledande aktörer. 4.1 Förändringsarbete Mål: Ny kunskap och nya effektivare metoder Utföraren ska införliva ny kunskap och nya effektivare metoder i hälso- och sjukvården. Uppföljning Redovisning av arbetet med att införa nya behandlingsmetoder och/eller nya vårdprogram Redovisning av områden där det bedrivs utvecklingsarbete som beslutats inom ramen för det regionala samarbetet i Samverkansnämnden Uppsala-Örebroregionen Mål: Utveckling av Närvård Utföraren ska medverka i utvecklingen av Närvård i samarbete med andra förvaltningar inom landstinget och kommunerna. Uppföljning Redovisning av arbetet med att utveckla Närvård och samarbetet med övriga berörda aktörer Redovisning av arbetet för att minska undvikbar slutenvård och återinläggningar inom 30 dagar i samverkan med primärvården och kommunerna (i enlighet med den nationella satsningen Ledningskraft för sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre) VÅRDAVTAL LASARETTET I ENKÖPING ARBETSMATERIAL 19

87 5. Ekonomi Finansiering 2014 Lasarettet i Enköping Tabell 1. Total finansiering 2014 KOMPLETTERAS Tabell 2. Strukturersättning 2014 KOMPLETTERAS Tabell 3. Omfördelning och resursförändringar 2014 KOMPLETTERAS Tabell 4. Ersättning för uppdrag/utredningar/projekt 2014 Rubrik Belopp (tkr) KOMPLETTERAS VÅRDAVTAL LASARETTET I ENKÖPING ARBETSMATERIAL 20

88 sida 1 (13) Dnr HSS VÅRDAVTAL mellan Hälso- och sjukvårdsstyrelsen och Hälsa och habilitering VÅRDAVTAL HÄLSA OCH HABILITERING ARBETSMATERIAL

89 sida 2 (13) Dnr HSS Innehållsförteckning 1. UTGÅNGSPUNKTER 3 2. INRIKTNING OCH ÅTAGANDEN Inledning Utförarens uppdrag Ekonomi- och verksamhetsuppföljning 6 3. MEDBORGARE OCH KUND Kvalitet inom hälso- och sjukvården 7 Mål: Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård Säker hälso- och sjukvård 7 Mål: Hög patientsäkerhet Patientfokuserad hälso- och sjukvård 8 Mål: Samordnade vårdprocesser 8 Mål: Behovsanpassad patient- och närståendeinformation 8 Mål: Inflytande och delaktighet Effektiv hälso- och sjukvård 9 Mål: Effektiva vårdprocesser Jämlik hälso- och sjukvård 9 Mål: Likabehandling och jämställdhet Hälsoinriktad hälso- och sjukvård 10 Mål: Hälsoinriktade insatser 10 Mål: Stöd för minskad tobaksrökning 10 Mål: Stöd för minskning av malnutrition/ohälsosamma matvanor 10 Mål: Stöd för fysisk aktivitet Hälso- och sjukvård i rimlig tid 11 Mål: Öka tillgängligheten till hälso- och sjukvården 11 Mål: Uppfyllnad av vårdgarantin FÖRNYELSE STRATEGISKA OMRÅDEN Förändringsarbete 12 Mål: Ny kunskap och nya effektivare metoder 12 Mål: Utveckling av Närvård EKONOMI 13 VÅRDAVTAL HÄLSA OCH HABILITERING ARBETSMATERIAL

90 sida 3 (13) Dnr HSS Utgångspunkter Parter Mellan hälso- och sjukvårdsstyrelsen (nedan kallad beställaren) och Hälsa och habilitering) (nedan kallad utföraren) har följande vårdavtal slutits om hälso- och sjukvård för invånare i Uppsala län. Avtalsperiod Avtalet gäller perioden med årlig revidering. Syfte och omfattning Syftet med avtalet är att reglera förhållandet mellan beställaren och utföraren avseende beställarens ansvar och utförarens åtagande. Avtalet omfattar de verksamheter som hälso- och sjukvårdsstyrelsen finansierar inom ramen för den ekonomiska ersättning som beslutas för respektive år. Om uppdraget ändras under avtalstiden ska en dialog ske mellan parterna och endast i i undantagsfall ska förändringar av uppdraget regleras i separata överenskommelser eller särskilda beslut. Samarbete och dialog Parterna eftersträvar ett nära och förtroendefullt samarbete. Parterna ska informera varandra om förändringar av betydelse för den i avtalet angivna verksamheten. För att befolkningsperspektivet ska kunna tillgodoses ska information och dialog ske mellan beställare och utförare inför större och varaktiga förändringar inom verksamheterna. Utföraren ansvarar för att informera om innehållet i vårdavtalet till verksamheten. Omförhandling och tvist Om förutsättningarna för detta avtal varaktigt eller väsentligt förändras äger endera parten rätt att skriftligen påkalla omförhandling. Förhandling ska då ske snarast, dock senast efter tre veckor. För att förändringen ska komma till stånd måste dessa överenskommas skriftligen mellan parterna. Tvist om tolkning av avtalet eller fullgörandet av åtagandet ska i första hand lösas genom förhandling mellan parterna. Om parterna inte når någon uppgörelse ska frågan hänskjutas till landstingsstyrelsen. Revision Utföraren godkänner att beställaren på egen bekostnad företar medicinsk och ekonomisk revision för den verksamhet som avtalet avser. Utföraren ska vid sådan revision vara beställaren behjälplig med att ta fram de uppgifter som skäligen kan begäras och utan kostnader för beställaren biträda granskaren i arbetet. Kontaktpersoner För utföraren: Lena Dahlman, Eva Widenfalk, Lena Sagström, Jerry Fahlgren och Janne Lundell För beställaren: Carina Bäckström, Maj Sölvesdotter (sammankallande) och Marie Johansson Vårdavtalet är upprättat i två likalydande exemplar av vilka parterna tagit var sitt. För hälso- och sjukvårdsstyrelsen För Hälsa och habilitering Annika Brehmer Hälso- och sjukvårdsdirektör Lena Dahlman Förvaltningschef VÅRDAVTAL HÄLSA OCH HABILITERING ARBETSMATERIAL

91 sida 4 (13) Dnr HSS Inriktning och åtaganden 2.1 Inledning Vårdavtalet är indelat utifrån perspektiven i landstingets balanserade styrkort, dvs. i rubrikerna Medborgare och kund, Förnyelse och Ekonomi. Perspektiven utgör prioriterade områden där det finns ett uttalat behov av utveckling och förbättring, som parterna särskilt vill uppmärksamma och i samverkan förbättra under perioden. Under respektive rubrik följer därefter mål, aktiviteter och uppföljningskrav/återrapportering. 2.2 Utförarens uppdrag Övergripande mål Det övergripande målet för utföraren är att tillgodose behovet av en god hälso- och sjukvård på lika villkor för befolkningen i Uppsala län, dvs. tillhandahålla en vård med god kvalitet i rimlig tid på ett säkert och kostnadseffektivt sätt (se bl.a. hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), 1, samt SOSFS 2011:9, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete). Hälsa och habilitering ska bidra till en god hälsa, funktionsförmåga, en förbättrad livssituation och/eller livskvalitet i brukarens vardag. Verksamheten ska kännetecknas av kontinuitet, god tillgänglighet, goda kontakter och samverkan med såväl den enskilde brukaren och dennes nätverk som övriga samarbetspartners. Huvuduppdrag Utförarens huvuduppdrag är att vara en specialistfunktion och ansvara för att tillgodose behovet av habilitering/rehabilitering, hjälpmedel, tolkservice samt råd och stöd enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) för barn, ungdomar och vuxna med funktionshinder i Uppsala län. Ansvaret för myndighetsutövning gällande råd och stöd enligt LSS åvilar förvaltningschefen. Utföraren ansvarar även för forskning och utveckling inom habiliteringsområdet. Från och med den 1 januari 2014 kommer vissa verksamheter som idag åvilar den anslagsfinansierade delen av Primärvården att överföras till Hälsa och habilitering. Komplettering till detta avtal kommer att ske efter det att genomförandeprojektet avslutats under hösten Verksamheten inom huvuduppdrag 1 ska rikta sig till personer i behov av habilitering/rehabilitering, rådgivning och annat personligt stöd enligt LSS, tekniska hjälpmedel och tolkservice genom: Insatser av utredande, stödjande, konsultativ och behandlande karaktär Hjälpmedelförsörjning inklusive teknisk service Tolkservice Utbildning och information VÅRDAVTAL HÄLSA OCH HABILITERING ARBETSMATERIAL

92 sida 5 (13) Dnr HSS Följande verksamheter/enheter finns inom förvaltningen: Habilitering för barn och vuxna Hjälpmedelscentral Syncentral Hörcentral med fördjupad hörselrehabilitering Tolkcentral Länsövergripande kommunikations- och kognitionscenter Taltjänst Samtalsmottagning för anhöriga Mobilt team för barn och vuxna för insatser i brukarens närmiljö LSS-enheten för myndighetsutövning Infotek (gemensamt med Centrum för funktionshinder) Medicinsk tillsyn upp till sjuksköterskenivå för LSS-boende för barn och ungdomar under 17 år Hälsa och habilitering utgör tillsammans med kvinno- och barndivisionen, neurodivisionen och psykiatridivisionen vid Akademiska sjukhuset och primärvården landstingets Centrum för funktionshinder. Regionförbundet i Uppsala län och Uppsala kommun är adjungerade i detta samarbetsforum. Det åligger förvaltningschefen att vara samordnare inom Centrum för funktionshinder. Övriga uppdrag Utföraren ska aktivt medverka i följande uppdrag/utredningar/projekt 1 : Delta i kvalitetsregister för primär och fördjupad hörselrehabilitering Hörselbron och vara landstingets kontakt gentemot Hörselbron AB Vara sakkunnig i och följa upp gemensamma upphandlingar av hörhjälpmedel Framtagande och revidering av regelverk för hjälpmedelsförskrivning inom hörselvården i länet Ansvara för fortbildning av kommunernas hörselinstruktörer Ansvara för att kommunernas hörselinstruktörer erhåller servicematerial till hörhjälpmedel som tillhör landstinget Anordna förskrivarutbildningar för förskrivare i länet som förskriver hörhjälpmedel som tillhör landstinget Medverka i hjälpmedelsutredningen (pågår under hösten 2013) Hjälpmedelsutredning inom hörselområdet och om detta ska omfattas av Vårdval Hörsel Närvårdsteam neuropsykiatriprojektet Samordnade insatser för vuxna med neuropsykiatrisk funktionsnedsättning (Npf-portalen) (pågår under perioden september 2013 augusti 2014) Återrapportering ska ske i särskild ordning efter överenskommelse med beställaren, antingen i muntlig eller skriftlig form. 1 Vid utredningar/projekt av mer omfattande karaktär ska överläggningar ske i särskild ordning om och i så fall i vilken omfattning ekonomiska resurser för projektets genomförande som behöver tilldelas utföraren. VÅRDAVTAL HÄLSA OCH HABILITERING ARBETSMATERIAL

93 sida 6 (13) Dnr HSS Ekonomi- och verksamhetsuppföljning Utföraren ska följa upp de mål som anges under respektive rubrik i avtalet och som följer styrkortets perspektiv. För respektive mål finns ett antal indikatorer eller annan uppföljning som ska redovisas enligt nedan (se under respektive rubrik Uppföljning ): I delårsrapporten (T2) ska en rapportering lämnas kring måluppfyllelsen vad gäller den målrelaterade ersättningen för de mål där detta anges (se under respektive rubrik nedan). I årsredovisningen (T3) ska en fullständig rapportering lämnas kring måluppfyllelsen vad gäller den målrelaterade ersättningen. Rapporteringen ska fungera som underlag för bedömningen av måluppfyllelsen. Övriga mål, som inte ingår i den s.k. målrelaterade ersättningen, ska återrapporteras i årsredovisningen om inget annat anges under respektive mål. Utföraren ska i samarbete och dialog med beställaren successivt utveckla verksamhetsuppföljningen. KOMPLETTERAS VÅRDAVTAL HÄLSA OCH HABILITERING ARBETSMATERIAL

94 sida 7 (13) Dnr HSS Medborgare och kund Strategiskt mål Landstinget har medborgaren i fokus och bidrar till en god hälsa, livskvalitet, valfrihet och tillväxt i hela länet. Framgångsfaktorer för att nå målet är: Kvalitet genom gott bemötande, god tillgänglighet, hög säkerhet och god vårdkonceptet, möjlighet att välja vårdgivare samt hälsoinriktat arbete 3.1 Kvalitet inom hälso- och sjukvården Mål: Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård Utföraren ska säkerställa en god kvalitet inom hälso- och sjukvården. Uppföljning Redovisning av vilka kvalitetsregister som inrapporteras till och exempel på hur man arbetar med resultaten Redovisning av hur utföraren använt resultaten från Öppna jämförelser som underlag i kvalitetsutvecklingen inom sina respektive verksamheter Redovisning av sammanställning av nyckeltal till NYSAM för relevanta verksamheter där utföraren avviker från riksgenomsnittet samt en sammanfattning av kvalitativa jämförelser Målrelaterad ersättning: XXX tkr vid redovisning av sammanställning av nyckeltal till NYSAM 3.2 Säker hälso- och sjukvård Mål: Hög patientsäkerhet Utföraren ska säkerställa en hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården. Uppföljning Redovisning av vidtagna åtgärder med utgångspunkt från resultaten från årets patientsäkerhetsberättelse Kommentar återrapportering: I samband med redovisning av patientsäkerhetsberättelsen (1 mars) VÅRDAVTAL HÄLSA OCH HABILITERING ARBETSMATERIAL

95 sida 8 (13) Dnr HSS Patientfokuserad hälso- och sjukvård Mål: Samordnade vårdprocesser Utföraren ska samordna vården för individer med behov av vårdinsatser från flera vårdgivare. Uppföljning Redovisning av arbetet med att i samverkan med länets kommuner och annan landstingsintern verksamhet implementera riktlinjer och rutiner för samordnad individuell plan (SIP) Mål: Behovsanpassad patient- och närståendeinformation Utföraren ska behovsanpassa patient- och närståendeinformationen. Uppföljning Redovisning och analys av arbetet med ett system för att regelbundet ta reda på brukarens och närståendes behov och förväntningar på verksamheten och behovet av information avseende utredning, vårdinsatser, behandlingsalternativ och hälsorådgivning (inkl. hur brukaren/närstående värderar informationen, tillgängligheten, bemötandet, delaktigheten och hur rätten till integritet tillgodoses) Redovisning av hur utföraren har utvecklat de administrativa rutinerna för kommunikation med anhöriga och arbetet med att implementera handlingsplanen för närståendestöd 2 Mål: Inflytande och delaktighet Utföraren ska tillse att brukarna har inflytande och delaktighet i insatserna. Uppföljning Redovisning av andelen brukare som har en individuell habiliterings-/rehabiliteringsplan (med undantag av brukare vid hjälpmedelscentralen och tolkcentralen) Målrelaterad ersättning: XXX tkr för bibehållen eller förbättrad andel brukare som har en individuell habiliterings-/rehabiliteringsplan (med undantag av brukare vid hjälpmedelscentralen och tolkcentralen) 2 Redovisning av arbetet med att implementera handlingsplan gäller endast i det fall som en landstingsgemensam handlingsplan har tagits fram VÅRDAVTAL HÄLSA OCH HABILITERING ARBETSMATERIAL

96 sida 9 (13) Dnr HSS Effektiv hälso- och sjukvård Mål: Effektiva vårdprocesser Utföraren ska bidra till effektiva vårdprocesser i samarbete med andra vårdgivare. Uppföljning Redovisning av interna och externa samarbeten med berörda vårdgivare som syftar till att definiera gemensamma processer, rutiner för remisshantering, rutiner kring utskrivningsklara patienter, ansvarsfördelning och gränsdragning mellan olika vårdnivåer Redovisning av samverkan med patient-/brukar-, anhörig- och handikapporganisationer för att aktivt ta tillvara deras erfarenheter och synpunkter i förbättringsarbetet) 3.5 Jämlik hälso- och sjukvård Mål: Likabehandling och jämställdhet Utföraren ska aktivt arbeta för likabehandling och jämställdhet. Uppföljning Redovisning av vidtagna åtgärder utifrån landstingets likabehandlingspolicy och likabehandlingsplan så att hälso- och sjukvården tillhandahålls och fördelas på lika villkor oberoende av kön, ålder, funktionsnedsättning, social position, etnisk och religiös tillhörighet eller sexuell identitet Redovisning av vidtagna åtgärder i syfte att implementera landstingets policy och handlingsplan för att förverkliga barnets rättigheter Redovisning och analys av givna habiliterings-/rehabiliteringsinsatser utifrån ett genusperspektiv (NYSAM-data) VÅRDAVTAL HÄLSA OCH HABILITERING ARBETSMATERIAL

97 sida 10 (13) Dnr HSS Hälsoinriktad hälso- och sjukvård Mål: Hälsoinriktade insatser Utföraren ska utveckla hälsoinriktade insatser för relevanta grupper enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder integrerat med respektive divisions/enhets verksamhet. Uppföljning Redovisning av arbete med att införa arbetsrutiner för hälsoinriktade insatser integrerat med respektive enhets verksamhet (frågor, råd och dokumentation av levnadsvanor) Redovisning av arbete med kvalitetssäkring av registrering av levnadsvanor i journalerna Mål: Stöd för minskad tobaksrökning Utföraren ska ge stöd till brukarna för minskad tobaksrökning. Uppföljning Redovisning av antal brukare i relevanta grupper som tillfrågats om tobaksvanor Målrelaterad ersättning: XXX tkr Mål: Stöd för minskning av malnutrition/ohälsosamma matvanor Utföraren ska ge stöd till brukarna för minskning av malnutrition/ohälsosamma matvanor. Uppföljning Redovisning av antal brukare i relevanta grupper som tillfrågats om matvanor Målrelaterad ersättning: XXX tkr för redovisning av antal brukare som tillfrågats om matvanor VÅRDAVTAL HÄLSA OCH HABILITERING ARBETSMATERIAL

98 sida 11 (13) Dnr HSS Mål: Stöd för fysisk aktivitet Utföraren ska ge stöd till brukarna för fysisk aktivitet. Uppföljning Redovisning av antal brukare i relevanta grupper som tillfrågats om fysisk aktivitet Redovisning av vidtagna åtgärder för att utveckla ett systematiskt arbetssätt för rekommendationer av fysisk aktivitet Redovisning av arbetet med att verka för en tillförlitlig och rationell förskrivning av fysisk aktivitet på recept (FaR) Målrelaterad ersättning: XXX tkr 3.7 Hälso- och sjukvård i rimlig tid Mål: Ökad tillgänglighet till specialistvården Utföraren ska öka tillgängligheten till specialistvården. Uppföljning Redovisning av vilka åtgärder som vidtagits för att förbättra tillgängligheten Redovisning av arbetet med att förbättra brukarens möjlighet till påverkan och inflytande över sin tidsbokning Mål: Uppfyllnad av vårdgarantin Utföraren ska uppfylla vårdgarantins regler för besök och behandling. Uppföljning Redovisning av väntetider till Habiliteringen Redovisning av väntetider till Syncentralen Redovisning av väntetider till Hörcentralen Redovisning av andelen väntande barn och ungdomar med psykisk ohälsa som har fått en första bedömning inom 30 dagar inom den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin eller annan verksamhet med uppdrag kring psykisk ohälsa och andelen som påbörjat fördjupad utredning/behandling inom 30 dagar Kommentar återrapportering: Rapportering i särskild ordning om avvikelser från måluppfyllelsen samt vilka åtgärder som vidtagits med anledning av avvikelserna Målrelaterad ersättning: XXX tkr om väntetiderna till första besöket inte överstiger tre månader (punkt 1) XXX tkr om väntetiderna inte överstiger tre månader (punkt 2) XXX tkr om väntetiderna inte överstiger tre månader (punkt 3), XXX tkr om minst 90 procent har fått en första bedömning inom den specialiserade barn och ungdomspsykiatrin eller annan verksamhet med uppdrag kring psykisk ohälsa inom 30 dagar, XXX tkr om minst 80 procent av barn och unga med beslut om en fördjupad utredning/behandling har påbörjat en fördjupad utredning/behandling inom 30 dagar VÅRDAVTAL HÄLSA OCH HABILITERING ARBETSMATERIAL

99 sida 12 (13) Dnr HSS Förnyelse strategiska områden Strategiska mål Landstinget är innovativt och ligger steget före. Landstinget driver utvecklingen framåt med dem som bäst uppfyller förväntningar och krav inom landstingets kompetensområden. Framgångsfaktorer för att nå målen är forskning och innovation, tydliga och prioriterade strategiska områden, struktur för kunskapsstyrning och samarbete med ledande aktörer. 4.1 Förändringsarbete Mål: Ny kunskap och nya effektivare metoder Utföraren ska införliva ny kunskap och nya effektivare metoder i hälso- och sjukvården. Uppföljning Redovisning av arbetet med att införa nya behandlingsmetoder och/eller nya vårdprogram Redovisning av områden där det bedrivs utvecklingsarbete som beslutats inom ramen för det regionala samarbetet i Samverkansnämnden Uppsala-Örebroregionen Mål: Utveckling av Närvård Utföraren ska medverka i utvecklingen av Närvård i samarbete med andra förvaltningar inom landstinget och kommunerna. Uppföljning Redovisning av arbetet med att utveckla Närvård och samarbetet med övriga berörda aktörer Redovisning av arbetet med den nationella psykiatrisatsningen (PRIO) VÅRDAVTAL HÄLSA OCH HABILITERING ARBETSMATERIAL

100 sida 13 (13) Dnr HSS Ekonomi För åtagande 2014 enligt detta avtal erhåller utföraren ersättning enligt nedan. I de fall verksamhet flyttas till annan vårdgivare ska erforderliga medel också överföras. Utföraren erhåller målrelaterad ersättning enligt nedan med XXX tkr för 2014 och utgör 4 procent av den totala ersättningen. Den målrelaterade ersättningen utbetalas i förskott och ska betalas tillbaka om överenskomna mål inte uppnås (slutlig uppföljning sker i mars 2015). Den fasta ersättningen utbetalas till utföraren utan anmodan med en tolftedel varje månad under Utföraren åtar sig att följa riksavtalet för utomlänsvård och förekommande gränsavtal. 3 (+ nytt verksamhetsområde) Ersättning för hörhjälpmedel utprovade av upphandlad privat entreprenör utbetalas månadsvis och ingår inte i Hörcentralens ersättning. Under förutsättning att statsbidrag avseende vårdgaranti för barn och ungdomar med psykisk ohälsa utgår till landstinget erhåller utföraren XX procent av erhållna medel. KOMPLETTERAS Tabell 1. Total finansiering 2014 KOMPLETTERAS Tabell 2. Omfördelning och resursförändringar 2014 KOMPLETTERAS 3 Brukare boende i länet ska prioriteras och den/de med störst behov ska ges företräde. För brukare som söker valfrihetsvård gäller brukarens hemlandstings remissregler VÅRDAVTAL HÄLSA OCH HABILITERING ARBETSMATERIAL

101 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Åsa Dahlén Dnr HSS Ändring av ickevalsalternativ inom vårdval höft- och knäprotesoperationer Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att Lasarettet i Enköping är landstingets ickevalsalternativ inom vårdval höft- och knäprotesoperationer. För att tillgodose Akademiska sjukhusets behov av underlag för forskning och benbank kan vissa patienter vidareremitteras från Lasarettet i Enköping till Akademiska sjukhuset. Ärendet Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslut i april 2013 om regelbok för vårdval inom höftoch knäprotesoperationer innefattade även beslut om ickevalsalternativ. Enligt lag om valfrihetssystem ska landstinget tillhandahålla ett ickevalsalternativ för den patient som inte vill eller kan välja leverantör. Exempel på ett ickevalsalternativ är egenregiverksamhet eller där det skett en fördelning av ickeväljare mellan samtliga leverantörer i valfrihetssystemet efter en i förväg uppställd turordning. Landstinget kan också välja att fördela patienterna som inte väljer leverantör efter närhetsprincipen, vilket innebär att patienten får den leverantör som ligger närmast dennes bostadsadress. Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping och landstingets primärvård bedriver ett arbete med att skapa en gemensam process för patienter med behov av höft- och knäprotesoperationer. Med anledning av att Lasarettet i Enköping är landstingets största aktör av dessa operationer planeras en förändring att styra samtliga remisser till Lasarettet i Enköping istället för som tidigare till Akademiska sjukhuset. Akademiska sjukhuset ska fortsättningsvis ta emot patienter för forskning och benbank. För att tillse Akademiska sjukhusets behov av forskningsunderlag och benbank ska styrgruppen för den gemensamma höft- knäprotesprocessen identifiera kriterier och rutiner för detta. Med beaktande av ovanstående pågående processarbete bör tidigare beslut om ickevalsalternativ ändras till Lasarettet i Enköping. Därmed föreslås hälso- och sjukvårdsstyrelsen besluta att Lasarettet i Enköping är landstingets ickevalsalternativ för vårdval höft- och knäprotesoperationer. Detta innebär att patienter som inte kan eller vill välja vårdgivare hänvisas till Lasarettet i Enköping. För att tillgodose Akademiska sjukhusets behov av underlag för forskning och benbank Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

102 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen kan vissa patienter vidareremitteras från Lasarettet i Enköping till Akademiska sjukhuset. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

103 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Kerstin Petrén Dnr HSS Överenskommen justerad produktionsvolym 2013 för Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att överenskommen produktionsvolym 2013 justeras enligt nedan. Vård- DRG Läkar- DRG Övriga tillfällen besök mm besök Akademiska sjukhuset Grundbeställning Justering: avdrag vårdval proteser 6 månader Justering: återföring psykiatri Enköping Total justerad grundbeställning Lasarettet i Enköping Grundbeställning Justering: avdrag vårdval proteser 6 månader Justering: tilläggsbeställning koloskopier Total justerad grundbeställning Ärendet Sedan överenskommen produktionsvolymen 2013 fastställdes utifrån 2013 års nationella viktlistor, har vissa verksamhetsförändringar med effekt 2013 skett. Vårdval av knä- och höftproteser genomförs från och med (se ärende HSS ). Lasarettets i Enköping och Akademiska sjukhusets produktion av de proteser som ingår i vårdvalet (första besök, operation/behandling och återbesök) ska dras ifrån grundbeställningen för sista halvåret Budgeterad rörlig ersättning för protesproduktion 2013 som nu dras ifrån beställningen är 13,2 miljoner kronor för Akademiska och 31,4 miljoner kronor för lasarettet. Inför 2014 ska resterande årsproduktion proteser tas bort från den överenskomna produktionen. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

104 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Den extrabeställning om 140 knä- och höftproteser som Lasarettet i Enköping fick i mars 2013 (ärende HSS ) ska slutföras senast 30 juni Antal gjorda proteser vid det datumet beräknas till 95. Efter den 1 juli 2013 ersätts inga knä- och höftproteser som ingår i vårdvalet hos Lasarettet i Enköping eller Akademiska sjukhuset enligt den vanliga C-länsersättningen. För att producenterna ska få betalt för dessa proteser krävs att sjukhusen går med i vårdvalet. Från och med återtar Akademiska sjukhuset viss öppenvårdspsykiatri i Enköping från nuvarande extern utförare. Volymerna framgår av HSS där även omfördelningen av ekonomisk ersättning redovisas. De aktuella volymerna har dock inte tidigare relaterats till grundbeställningen. Budgeterad rörlig ersättning för aktuell tillkommande produktion för Akademiska är 7 miljoner kronor. Inför 2014 ska resterande årsproduktion för aktuell öppenvårdspsykiatri läggas till den överenskomna produktionen. Behovet av koloskopier i länet överstiger nuvarande beställning samtidigt som Lasarettet i Enköping har kapacitet att utföra ytterligare 300. Samma situation rådde Lasarettet får därför en extrabeställning på 300 koloskopier (DRG F71O) för 2013, vilka planeras att ingå i grundbeställningen Finansieringen av den extra beställningen 2013 sker genom en omfördelning från ansvar vårdgaranti till rörlig ersättning sjukhus.. Akademiska sjukhusets tillåtelse att producera 604 poäng 2013 utöver grundbeställningen inom områden med tillgänglighetsproblem ligger fortsatt utanför grundbeställningen. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

105 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Henrik Andreasson Dnr HSS Dnr CK Bearbetning av rapporten Översyn av landstingets verksamhet inom missbruks- och beroendevården Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att arbetet med de prioriterade utvecklingsområdena ska fortsätta och att slutrapport med förslag till åtgärder ska redovisas senast till styrelsens möte i november Ärendet Landstingsstyrelsen beslutade den 29 oktober 2012 att uppdra till hälso- och sjukvårdsstyrelsen att bearbeta rapporten Översyn av missbruks- och beroendevården samt lämna förslag till åtgärder. Rapporten framhåller tre prioriterade utvecklingsområden; införande av sprututbytesverksamhet, inrättande av fler integrerade mottagningar i länet samt tillskapande av en tillnyktringsenhet. Bearbetningen av de prioriterade utvecklingsområdena har skett i enlighet med två perspektiv som framkommer tydligt i Översynen. Den första principen är att en bättre missbruks- och beroendevård i än större utsträckning behöver vara kunskapsbaserad, hälsoinriktad och patientfokuserad. En patientfokuserad hälsovård ska eftersträva att fånga upp människor i behov av stöd så tidigt som möjligt och insatserna ska byggas kring patientens motivation för bättre hälsa. Den andra principen är att för att kunna realisera en kunskapsbaserad, hälsoinriktad och patientfokuserad vård krävs välfungerande och uthållig samverkan mellan verksamheter inom och utom landstinget. Införande av sprututbytesverksamhet: I Översynen framkom att för att lyckas fånga upp människor, och väcka och bygga på patientens egen motivation, krävs att verksamhet och insatser är målgruppsanpassade. Motiven för hälsa, och vägarna att nå dem skiljer sig mellan befolkningsgrupper. Det finns anledning att se över hur det med målgruppsanpassade insatser går att förbättra hälsan hos den grupp av människor som idag tillhör de mest utsatta. Detta är en mycket disparat målgrupp men det finns vissa gemensamma kriterier. Inom denna grupp finns ofta en misstro mot samhället och en stor känsla av utanförskap. Människor inom denna grupp lider ofta av flera problem samtidigt, såsom psykisk sjukdom och missbruk eller hemlöshet och beroende. Denna grupp riskerar att drabbas av ytterligare sjukdomar och infektioner som ytterligare förvärrar deras situation. Det var för att minska riskbeteende och smittspridning, samt för att motivera till behandling av missbruket eller beroendet hos injektionsmissbrukare som Översynen framhöll införande av sprututbytesverksamhet som ett prioriterat utvecklingsområde. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

106 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen I bearbetningen av detta utvecklingsområde har samtal förts med representanter från Akademiska sjukhusets beroendemedicinska och infektionsmedicinska enheter samt med landstinget smittskyddsenhet. Den samlade synen är att sprututbytesverksamhet är värt att undersöka vidare. Kontakter har också tagits med Stockholms läns landsting för att se hur vi kan bygga vidare på den kunskap och erfarenhet som finns i detta landsting som nyligen undersökt förutsättningarna för, och detta år också infört, sprututbytesverksamhet. Det finns anledning att vidare undersöka sprututbytesverksamhet som insats för minskad smittspridning. Denna undersökning bör ha det bredare perspektiv där sprututbyte är en målgruppsanpassad insats bland flera som syftar till minskat riskbeteende och smittspridning i målgruppen. Det finns också anledningar till att se över hur en verksamhet bäst byggs för att kunna vara personalmässigt attraktiv och administrativt uthållig och kostnadseffektiv, samt hos målgruppen förtroendeskapande. En utredning av ett tillskapande av en sådan verksamhet bör även se över vilka verksamheter som idag riktar sig till målgruppen och se om det finns vinster att samla dessa i en verksamhet med ett brett hälsoperspektiv. Det kan till exempel avse mottagningen för hemlösa och möjligheten att skapa en bredare mottagning för utsatta grupper. Det finns särskilda medel ifrån Smittskyddsinstitutet för att undersöka möjligheterna till införande av sprututbytesverksamhet i länet som kan kopplas till det vidare arbetet med detta utvecklingsområde. I det vidare arbetet ska lärdomar och erfarenheter bland annat inhämtas från nämnda Stockholm och från Skåne som under en lång tid haft sprututbytesverksamhet. Det är viktigt att undersökningen sker i dialog med kommunerna, då sprututbytesverksamhet enligt lag måste godkännas av kommunen där verksamheten bedrivs. Inrättande av fler integrerade mottagningar i länet: I ett samverkansprojekt mellan kommun och landsting i Enköping har en så kallad integrerad mottagning inrättats. I en integrerad mottagning finns medicinsk och social kompetens samlad på ett och samma ställe, där landstinget bistår med sjuksköterska och läkarinsatser. I Översynen var den samlade synen på Enköpingsprojektet positiv och inrättande av fler integrerade mottagningar i länet lyftes fram som ett prioriterat utvecklingsområde. Integrerade mottagningar är med nödvändighet ett samverkansprojekt som för att ge så effektiva vårdkedjor som möjligt också kräver utvecklade rutiner även med de relevanta verksamheter som inte direkt kommer att finnas på mottagningen. För att tillgodose dessa krav på samverkan har bearbetningen av utvecklingsområdet byggt på de redan existerande grupper som utvecklats genom RIM-projektet. Här finns en regional styrgrupp och lokala arbetsgrupper. Representanterna i dessa grupper inbjöds att delta i en så kallad länsdialog. Under denna länsdialogdag bekräftades den positiva synen på mottagningar lik den i Enköping. Arbetet föreslås nu fortsätta inom ramen för RIM:s stygrupp och arbetsgrupper för att komma fram till reella förslag på införande av fler mottagningar och hur dessa ska vara uppbyggda. I Översynen framkom att det en förbättring av situationen i norduppland är prioriterad. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

107 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Bearbetningen av detta utvecklingsområde är en naturlig del av närvårdsarbetet och ett fortsatt arbete inom ramen för RIM-strukturen ger också länet en arena för att beakta förslaget i regeringens proposition God kvalitet och ökad tillgänglighet inom missbruks- och beroendevården, som lagstadgar skyldigheten för landsting att tillsammans med länets kommuner ingå överenskommelser om personer som missbrukar alkohol, narkotika, läkemedel, dopningsmedel eller andra beroendeframkallande medel. Tillnyktringsenhet: För bearbetning av detta det tredje prioriterade utvecklingsområdet fanns inte redan existerande samverkansgrupperingar. Här har därför byggts upp en dialog med i första hand Polisen, som omhändertar personer i enlighet med Lagen om omhändertagande av berusade personer m.m (LOB). Polisen bygger just nu nya arrestlokaler i Boländerna som bland annat är tänkt att kunna husera personer som omhändertagits enligt LOB. I samverkan med Polisen har och kommer fortsatt diskuteras hur samarbete bäst byggs i koppling bland annat till detta nybygge. Dialogen har också handlat om samverkan i bredare termer utifrån perspektivet av att lyckas fånga upp människor när de är motiverade till vård och behandling. Ökad motivering kan finnas i samband med ett polisingripande då det hos individen kan väckas en insikt om att bruket av alkohol eller droger inte är under kontroll. Den vidare bearbetningen av detta utvecklingsområde bör därför fördjupa samverkan mellan Landsting och Polis och andra relevanta aktörer i enlighet med detta perspektiv. Översynen visade att människor i behov av tillnyktring idag ofta hamnar på sjukhusens akutmottagningar för psykiska och/eller somatiska akuta tillstånd. En verksamhet för tillnyktring med närhet till psykakuten och somatiska akuten, skulle kunna avlasta dessa verksamheter och har den ytterligare fördelen att en kontaktyta då skapas till dem människor som inte själva förmår vara nyktra när de söker abstinensvård eller behandling. Det går inte att ta in berusade eller påverkade personer på avgiftning då det inte är lämpligt att blanda dessa med dem som redan ligger på avdelningen. Med en tillnyktringsverksamhet som har tätare koppling till beroendemedicin kan bedömning ske om patienten bör beredas plats för avgiftning. Detta skulle ge en mer kvalitativ prioritering av dessa vårdplatser. I den fortsatta bearbetningen av detta utvecklingsområde ska samverkan med Polis och andra relevanta aktörer fördjupas och undersökning ske hur landstinget lämpligast hanterar personer i behov av tillnyktring. Bearbetningen av de tre prioriterade utvecklingsområdena ska fortsätta i enlighet med de principer som ovan fastställts och en slutrapport med förslag till åtgärder redovisas hälso- och sjukvårdsstyrelsen, som senast till deras möte i november Bilaga 112 Kopia till: Landstingsstyrelsen Infektionssjukdomar AS Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

108 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Beroendemedicin AS Smittskyddsenheten LUL Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

109 Översyn av missbruks- och beroendevården , Slutversion

110 Innehåll INNEHÅLL...2 UPPDRAGET...3 METOD...3 KORT OM LÄNETS MISSBRUKS- OCH BEROENDEVÅRD...4 KOMMANDE STORA FÖRÄNDRINGAR...6 BÄTTRE HÄLSA GENOM TIDIG UPPTÄCKT, MOTIVATION OCH KUNSKAP...7 FÅNGA UPP... 7 MOTIVATION... 9 KUNSKAP SAMVERKAN...11 INTEGRERADE MOTTAGNINGAR LANDSTINGETS BEROENDEPSYKIATRI NAVET I LÄNETS MISSBRUKS- OCH BEROENDEVÅRD...14 TILLNYKTRINGSENHET SPRUTUTBYTESVERKSAMHET...15 SLUTSATSER...17 REFERENSER

111 Uppdraget Landstingsstyrelsen beslutade den 31 oktober 2011 av uppdra till landstingsdirektören att genomföra en samlad översyn av missbruks och beroendevården i länet. Bakgrunden till uppdraget var tre faktorer som alla har bäring på missbruks- och beroendevården. Dessa var: den Missbruksutredning som under våren det året lade fram sitt betänkande Bättre insatser vid missbruk och beroende (SOU 2011:35); den stundande flytten till Psykiatrins hus, samt; utvecklingen av närvård i samverkan med länets kommuner. Förutom med kommuner sker också samverkan med aktörer såsom Uppsala universitet, andra landsting, externa vårdgivare, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen. Landstinget deltar därtill i det Uppsalabaserade nätverket U-FOLD, som arbetar mot läkemedels- och drogberoende. Av dessa anledningar har denna översyn genomförts för att skapa en helhets- och lägesbild samt ge underlag för eventuella förändringar och förbättringar av verksamheten. Följande rapport är redovisningen av detta uppdrag. Metod Denna översyn har gjorts av Kjell Haglund och Henrik Andréasson på Hälso- och sjukvårdsavdelningens Utvecklingsenhet samt Niklas Rommel, utvecklingschef under våren och sommaren För att få en bild av hur arbete och samverkan sker inom länet har ett antal intervjuer genomförts. De intervjuade är: Nima Najafi, Regionförbundet i Uppsala län Projektledare för RIM-projektet (Riktlinjer inom missbruk- och beroendevård) i Uppsala län Jan Dahlman, Enköpings kommun Enhetschef socialförvaltningen Enköpings kommun Bo Brantefors, Primärvården. Hälsoplanerare på FFoU-enheten och har tidigare också jobbat med Riskbruksprojektet, ett projekt från FHI riktat mot primärvården Gunilla Svedström och Tobias Eriksson, Beroende- och neuropsykiatrin Gunilla Svedström är verksamhetschef och Tobias Eriksson är chefsöverläkare Annika Hilborn, Studenthälsan i Uppsala Verksamhetschef Inger Andersson von Rosen Smittskyddsläkare i Landstinget i Uppsala län Intervjuerna pågick cirka en timme och de intervjuade fick berätta kort om deras arbete och verksamhet, varefter intervjuerna utgick från öppet ställda frågor om hur de ser på samarbete med andra verksamheter inom och utom landstinget, hur de tycker att deras resurser är anpassade till deras mål samt vad de ser som förbättringsmöjligheter. De intervjuade valdes ut som företrädare för viktiga verksamheter inom länets missbruks- och beroendevård. Som underlag för översynen har även aktuell dokumentation använts, som den statliga Missbruksutredningen och olika styrande dokument för missbruks- och beroendevården. 3

112 Kort om länets missbruks- och beroendevård Kommunerna har i egenskap av huvudman för socialtjänsten ett särskilt ansvar för missbruks- och beroendevården både vad avser behandlings- och stödinsatser. Kommunerna ska arbeta för att förebygga och motverka missbruk, samt att verka för att den enskilde får den hjälp som behövs för att komma från missbruket. Landstingets ansvar är mer begränsat till medicinsk behandling i akuta missbruksrelaterade situationer och behandling av med missbruket eller beroendet samtidiga psykiska och somatiska sjukdomstillstånd. Ansvarsfördelningen kan dock tolkas olika och skilja sig åt i olika delar av landet. På vissa håll finns också former för delat ansvar. Det finns också andra organisationer som har att ansvar inom missbruks- och beroendevården, t ex företagshälsovård, Studenthälsan och Polisen. Arbetet ska bedrivas utifrån Socialstyrelsens nationella riktlinjer från 2007, där olika evidensbaserade arbetsmetoder redovisas. Det så kallade RIM-projektet (Riktlinjer inom missbruks- och beroendevården) drivs av Regionförbundet och har som huvuduppgift att stödja kompetensutvecklingen inom missbruks- och beroendevården utifrån de metoder som finns i de nationella riktlinjerna. Projektet leds av en länsövergripande styrgrupp och i varje kommun finns även lokala RIMgrupper. Inom RIM-projektet och på uppdrag av TKL (Tjänstemannaberedning Kommun Landsting) har tagits fram en länsövergripande överenskommelse och regionala riktlinjer för missbruks- och beroendevården i Uppsala län. Överenskommelsen och de regionala riktlinjerna syftar till att tydliggöra samverkan och respektive huvudmans ansvar för tidig upptäckt och behandling av riskbruk, missbruk eller beroendesjukdomar. Inom landstinget bedrivs beroendevården främst inom verksamhetsområdet Beroende- och neuropsykiatri som är en del av Akademiska sjukhuset och ingår i psykiatridivisionen. Beroendepsykiatri jobbar alltså både med beroende- och psykiatrisk problematik, vilket förstås ger en ökad komplexitet att hantera. Även primärvården har ett stort ansvar inom verksamhetsområdet, särskilt när det gäller tidig identifikation och intervention eftersom det är den verksamhet som har den bredaste kontaktytan mot den vuxna befolkningen i allmänhet. 4

113 Nedan redovisas en sammanställning av kostnader och intäkter, samt personalstaten för beroendepsykiatrin för år Ekonomi i tkr Intäkter Utfall Avvikelse Årsbudget Ersättning HSS Riks- och region Patientavgifter Beroendepsykiatrin i siffror: verksamhetsåret 2011 Övriga externa intäkter Personal i antal årstjänster Intäkter totalt Administration* Öppenvårdsmottagning 1,0 VC 1,0 chef Kostnader 0,25 chöl 2,0 mobil ssk Lönekostnad läkare ,5 psykolog Lönekostnad övrig personal Läkare Beroende 3,80 ssk (-0,5 metadon) Övriga personalkostnader ,25 chöl 0,40 huvudhandl.ssk Köpt vård ,75 alkoholprogrammet 1,75 läkarsekreterare Inhyrd personal ,0 övm-mott Läkemedel sv/öv ,0 metadon Alkoholprogrammet Medicinsk service ,0 avdelning 11 1,0 ssk Övriga externa kostnader ,5 psykolog AS-intern service Slutenvård - avd 11 0,75 kurator OH-kostnader ,0 chef 0,25 läkarsekreterare Avskrivningar ,0 öl Hyror ,5 ssk Läkemedelsprogrammet Finansiell nettokostnad ,5 skötare 1,0 psykolog Kostnader totalt sekr 1,0 ssk Resultat *för hela verksamhetsområdet Beroende- och neuropsykiatri I verksamhetsområdets årsredovisning 2011 kommenteras resultatet med att det framför allt är ett överskott från riks- och regionvård som har givit överskottet mot budget, tillsammans med den lägre än budgeterade lönekostnaden. Detta senare beror på tre vakanta läkartjänster, pensionsavgångar, personalomsättning och svårighet med rekrytering. Det har inte varit möjligt att till denna översyn få fram säkra siffror för produktionen uppdelat mellan landstingets beroende- och neuropsykiatris olika delar. För produktionen sammanslagen för verksamhetsområdet hänvisas till årsredovisningen. 5

114 Kommande stora förändringar Alla intervjuer visade sig kretsa kring ett antal frågor som i denna rapport sammanfattas i tre teman som också kommer att få fungera som struktur för rapporten. Dessa tre teman är Kommande stora förändringar, Bättre hälsa genom tidig upptäckt, motivation och kunskap samt Samverkan. Ett av de teman som intervjuerna kom att kretsa kring var att missbruks- och beroendevården i Uppsala län just nu till viss del avvaktar framför allt två viktiga händelser. Den ena är den stundande flytten av bland annat landstingets beroendeverksamhet till Psykiatrins hus. Denna flyttning som samlar en stor del av landstingets psykiatriverksamhet under ett tak bör ge möjligheter till förbättrad samverkan och effektivitet, men en flyttning av en verksamhet är alltid ett stort projekt vars organisatoriska och praktiska utmaningar ej bör underskattas. Flytten kommer därför att ta mycket tid och energi och det blir därför naturligt att en känsla av avvaktan nu infunnit sig. Det finns också en osäkerhet som just nu finns kring hur regeringen kommer att gå vidare utifrån Missbruksutredningen. Utredningens slutbetänkande Bättre insatser vid missbruk och beroende Individen, kunskapen och ansvaret lades fram våren Utredningens förslag till en reformerad och utvecklad svensk missbruks- och beroendevård omfattar ett antal reformområden och hela sjuttio förslag. Det finns farhågor att denna ambitiösa utredning inte kommer att ligga till grund för en likaledes ambitiös proposition från regeringen. Det finns naturligtvis också en osäkerhet i hur en sådan proposition kan tänkas se ut och vilka förändringar som där kommer att presenteras. Utredningen föreslår bland annat en förändrad ansvarsfördelning mellan landsting och kommuner och kommer med många förslag som om de ska kunna genomföras att behöva omfattande ekonomiska insatser från staten. Tidig upptäckt och kort intervention MISSBRUKSUTREDNINGENS REFORMOMRÅDEN Tydligare ansvar för effektivare vård Stärkt ställning för individen Bättre kvalitet, kunskap och kompetens Vård utan samtycke Polisens och kriminalvårdens roll Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen Genom att tidigt identifiera och intervenera mot riskbruk kan utvecklingen av missbruk och beroende förhindras Genom att tydliggöra kommunernas och landstingens ansvar, och normalisera ansvarsfördelningen mellan de två huvudmännen, förbättras vård och stödprocessen för den enskilde och vårdens effektivitet kan öka Genom att stärka den enskildes ställning tas den enskildes motivation och erfarenheter bättre tillvara i planeringen, genomförandet och utvecklingen av vården. Motivation är en avgörande framgångsfaktor för att vården ska ge resultat Genom utvecklade system för kvalitetssäkring, forskning och kunskapsspridning samt kompetensutveckling läggs grunden för en mer kunskapsbaserad vård Genom att förbättra behandlingsinnehållet, vårdens form och kopplingen till efterföljande frivillig vård, skapas förutsättningar för en mer effektiv och rättssäker tvångsvård Genom att utveckla polisens och kriminalvårdens insatser för personer med missbruk eller beroende förbättras samverkan kring personer som är föremål för insatser från landstinget, kommunen och kriminalvården Genom att stödja arbetsgivarens arbete med att förebygga riskbruk, missbruk och beroende samt förbättra tillgängligheten till insatser inom arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen förbättras möjligheterna till bibehållen anställning och rehabilitering 6

115 Läget är alltså just nu på många sätt osäkert. Vilka lagförändringar ska ske, vilka av utredningens förslag ska regeringen satsa på, vilken inriktning kommer regeringen att välja? Men samtidigt kommer i intervjuerna fram beskrivningen av att missbruks- och beroendevården i Sverige och i Uppsala län nu är i starten av något nytt och spännande. Många av de frågor som utredningen tar upp som viktiga arbetas redan med i länet. Det finns en strävan att förbättra och utveckla verksamheten i linje med utredningens tankar, samt i enlighet med de riktlinjer som kommit från Socialstyrelsen, dels Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård som kom 2007, samt Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder som kom förra året. Trots att en proposition från regeringen efterfrågas så fortsätter ändå utvecklingsarbetet inom länet. Utbildningsprojekt har genomförts, metoder prövas, men mycket är fortfarande i ett tidigt skede. I intervjuerna framkom att en ledstjärna i detta utvecklingsarbete är densamma som för övrig hälso- och sjukvård: att försöka skapa en patientfokuserad hälsovård. Med detta kommer en fokus på tidig upptäckt och prevention, respekt för den enskildes livssituation och motivation som grund för lyckade insatser, samt ökad kvalitet och kunskap i insatserna. Bättre hälsa genom tidig upptäckt, motivation och kunskap Fånga upp Hälso- och sjukvård är som mest effektiv om den lyckas undvika att ohälsa uppstår. Här står landstingen och övriga samhället inför stora utmaningar. Antal personer med riskbruk har ökat under senare år. Dryckesvanorna har förändrats, bland annat på grund av nya mat- och umgängesvanor, mer marknadsföring och mer införsel av alkoholhaltiga drycker från andra EU-länder. Det finns därför anledning att tro att alkoholanvändningen kommer att öka än mer i framtiden. Missbruksutredningen konstaterar att det idag finns ett utbrett dolt risk- och missbruk. Antalet personer med riskabel alkoholkonsumtion uppskattas till cirka varav cirka uppfyller diagnoskriterierna för alkoholberoende under de senaste tolv månaderna. Cirka bedöms uppfylla kriterierna för missbruk. Det finns också anledning att tro att ökning kommer att ske av andra former av missbruk. Läkemedelsberoende är idag, efter alkoholberoende, den vanligaste formen av beroende. Missbruk av dopningsmedel har spritt sig utanför elitidrotten. Till detta ska läggas olika former av narkotikamissbruk. Utredningens skattningar är att personer med tungt narkotikamissbruk i Sverige uppgår till , är läkemedelsberoende och antalet frekventa användare av dopningsmedel är personer. Förutom de satsningar som kommer att krävas av samhället för att vända denna utveckling av allt större riskbruk så kommer också de människor som redan har ett risk- eller missbruk att behöva fångas upp. Ett av missbruksutredningens reformområden är tidig upptäckt och kort intervention som kan förhindra att riskbruk utvecklas till missbruk eller beroende. Endast en mycket liten andel av risk- och missbrukarna är kända av hälso- och sjukvården eller kommunerna. Risk- och missbruket kan i många fall också vara dolt för individerna själva, som inte kopplat sitt brukande till eventuella sociala eller hälsoförknippade problem. Att upptäcka detta dolda risk- och missbruk och uppmärksamma dess konsekvenser i ett tidigt stadium och när hjälp söks för annat, är därför en mycket viktig utmaning för hela hälso- och sjukvården, och då framför allt för primärvården. Det är till primärvården människor söker sig för olika somatiska, psykiska eller sociala problem som ofta kan ha en grund i, eller förstärkas av, riskbruk, missbruk och/eller 7

116 beroende. Det krävs att vårdcentralspersonalen har kunskapen och modet att koppla samman de problem som patienten söker för med ett eventuellt risk- eller missbruk och på ett respektfullt och lyssnande sätt föra ett samtal kring dessa frågor. Olika metoder har använts för att naturligt föra in samtalet på levnadsvanor, där skattningar av alkoholvanor ofta skett samtidigt med skattningar av kost- och motionsvanor. Inom landstinget har ett så kallat livsstilsformulär funnits som ifylls av patienten i väntrummet innan besöket. Denna metod har nu kombinerats med andra, till exempel prövas på några vårdcentraler att ha datorer utställda där patienter själva kan fylla i och skatta sin konsumtion och utefter resultatet få korta råd. Det finns också internetbaserade skattningsverktyg, som man till exempel möter om man går in på Studenthälsans hemsida. Det viktiga är att vilka instrument som än används så behöver de återkopplas i samtalet om patientens hälsa. Det ska förvisso alltid vara patienten som ska bestämma vad den anser vara problemet som ska stå i fokus för besöket hos vården. Men det finns alltså ofta en koppling mellan patienternas besvär och deras levnadsvanor, bruk av olika droger inberäknat. För framgångsrik sjukdomsbekämpning behövs därför ofta levnadsvanor beaktas. Förutom kunskapen om denna koppling, och metoder för att naturligt föra in diskussionen på levnadsvanor, så kommer det också krävas en vilja och ett mod från personalen att ställa frågor om levnadsvanor. Alkoholkonsumtion är den levnadsvana som det är svårast att hantera, och det är personbundet om läkare eller annan vårdpersonal ställer frågor om detta. Arbetet med att få ett samtal om levnadsvanor att vara en naturlig del vid besök hos sjukvården är en viktig framtidsfråga och också kopplat till Socialstyrelsens riktlinjer om sjukdomsförebyggande metoder. Finns en misstanke om risk- eller missbruk används evidensbaserade instrument för problemidentifiering och problemlösning. I Missbruksutredningen och i Socialstyrelsens riktlinjer om missbruks- och beroendevården lyfts screeningsinstrumenten AUDIT/DUDIT och ASI fram. AUDIT Alcohol Use Disorders Test Ett frågeformulär med tio frågor. Med dess hjälp kan man identifiera om en person har alkoholproblem och även vilken sorts problem, riskfylld eller skadlig alkoholkonsumtion eller ett beroende. DUDIT Drug Use Identification Test Ett frågeformulär med elva frågor. Syftar till att ta reda på konsumtionsmönstret och drogrelaterade problem av olika slag. DUDIT kan vara av värde för att identifiera de som ser ut att ha ett problem med drogmissbruk eller beroende och för att utesluta de som inte har sådana problem. Metoden har utvecklats med tanken att den skall användas i grupper där drogprevalensen är lägre, som i skolor och primärvård, ASI-intervju ASI-intervjun är en standardiserad bedömningsmetod för utredning och uppföljning. Den används också som underlag för planering och utveckling av vård och behandlingsinsatser. Instrumentet rekommenderas för vuxna personer med missbrukseller missbruksrelaterade problem och bör inte användas för personer under 18 år. Utbildningar i användandet av dessa instrument har varit en viktig del i det så kallade RIMprojektet i Uppsala län, vari implementeringen av Socialstyrelsens riktlinjer organiseras. RIM-projektet syftar till att höja kvaliteten inom vården genom att stödja berörda enheter att använda metoder för bedömning och intervention/åtgärd samt uppföljning/utvärdering som grundas på forskning och/eller beprövad erfarenhet. Projektets insatser har byggts kring kompetensutveckling och sam verkansfrämjande insatser. Det bestämdes tidigt av projektets styrgrupp att kompetensutvecklingen skulle inledas med ett begränsat antal metoder; MI, ASI och AUDIT/DUDIT. MI återkommer vi till. De andra metoderna 8

117 presenterades ovan. I en uppföljning av RIM-projektet (Regionförbundet i Uppsala län: FoU-rapport 2102/4: Fyraårsuppföljning RIM-projektet) jämförs enkätsvar från den baslinjemätning som skedde i projektets början (2008) med svaren på uppföljningsenkäten (2011). Det visade sig då att de respondenter som svarade att de behärskade och använde sig av ASI och AUDIT/DUDIT hade ökat med drygt 50 procent under projektets tid. ASI och AUDIT/DUDIT är alltså evidensbaserade metoder för screening och kan inom sjukvården också till exempel kombineras med urin- eller blodprov. Det finns idag urin- och blodprov som enkelt kan visa på till exempel en förhöjd alkoholkonsumtion. Dessa tester kostar en del men är mycket värda då de tydligt visar på problemen, något som är viktigt både för patientens egen insikt, och för dennes fortsatta vård. Detta är mycket viktigt att på ett systematiskt sätt fånga upp så många med riskbruk eller missbruk som möjligt och så tidigt som möjligt. Ovan nämndes de förändrade dryckesvanorna och den ökning av konsumtionen detta har bidragit till. Men denna förändrade kultur där alkohol ofta blivit en del av livsstilen har också fört med sig att alkoholkonsumtion i många befolkningsgrupper, och framför allt hos yngre, har blivit mindre stigmatiserat. Liksom till exempel godis och fet mat är detta något som få vill avstå ifrån, däremot finns en stor medvetenhet om att det finns gränser för hur stor ens konsumtion bör vara för att inte inverka skadligt. Alkohol- och annat drogmissbruk är förvisso en av samhällets företeelser med de värsta konsekvenserna, för brukaren själv, dennes anhöriga och samhället i stort. Ändå finns det anledning att koppla ihop alkoholoch drogvanor med andra ohälsosamma levnadsvanor. Den svenska beroende- och missbruksvården har sina rötter i fattigvården och har därför traditionellt setts som en social fråga. Men den stora majoriteten av de med riskbruk och även de med missbruk klarar länge av att undvika betydande sociala problem. Istället bör riskbruk kopplas till ohälsosamma levnadsvanor och missbruk och beroende erkännas som de sjukdomar de är. I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder fastslås det att för att hjälpa människor att förebygga sjukdomar som är relaterade till ohälsosamma levnadsvanor behöver hälso- och sjukvårdspersonal bli bättre på att ställa frågor om dessa vanor. Och som framkom i en av våra intervjuer om man under detta samtal får uppgift om någon levnadsvana, hälsoproblem eller missbruk som patienten vill förändra, då kan andra levnadsvanor, hälsotillstånd eller missbruk också påverkas eller bli det som patienten vill arbeta på härnäst. Vad som behöver tas tillvara är patientens motivation till hälsoförbättringar, en motivation som visats sig vara grundläggande för att en livsstilsförändring eller behandling ska lyckas. Motivation Har så samtalet - med den respekt som alltid måste vila på att det är patienten själv som ska bedöma om något är ett hälsoproblem för denne - funnit att vilja finns till att göra förändringar av levnadsvanor eller inleda vård och behandling om detta behövs, så måste denna motivation förstärkas. En snabb insats för att göra detta och som har bevisad effekt är MImotiverande samtal (Motivational Interviewing). MI motiverande samtal Utgångspunkten är att behandlaren genom motivation ska kunna påverka till en beteendeförändring. Metoden bygger på ett aktivt och empatiskt lyssnande inriktat på klientens förändringsberedskap. Samtalets faser ska leda fram till ett beslut om förändring hos patienten/klienten och en stärkt förpliktelse mot detta beslut. Metoden kan användas i förändringsarbete för personer med problem som ex alkohol, droger, kost, fysisk aktivitet, sexuellt riskbeteende, spelproblem, tobak. (Källa: Socialstyrelsen) 9

118 Vad som ska förändras, och hur mycket, är det patienten själv som måste bestämma. Motiven för förändring kan skilja sig mycket mellan människor, liksom graden av förändring. Det gäller därför att hälso- och sjukvården kan möta människor där de befinner sig. Livssituation, motiv och mål med förändring skiljer sig, till exempel mellan en student och en pensionär. Det kan för studenten handla om att sluta röka marijuana för att det börjat påverka studieresultaten, eller för pensionären att inte dricka för att risken för fallolyckor då blir så mycket mindre. Det kan därmed ibland vara så att målet endast är minskat bruk och inte att helt sluta, samtidigt som förstås några människor inser att de nu helt måste ge upp alkoholen. Hälsorisker och vinster skiljer sig därmed. Argument och instrument för att väcka motivation måste därför också skilja sig. Detta gäller både i den direkta kontakten med patienter men också i det viktiga förebyggande folkhälsoarbetet som landsting och kommuner måste satsa på. I folkhälsoarbetet är målgrupperna olika befolkningsgrupper och instrumenten ofta information och kampanjer. För att denna information ska bli uppmärksammad och kampanjerna lyckade behövs olika upplägg och argument beroende på vilken befolkningsgrupp som berörs. Kampanjer inriktade till exempel mot äldre skulle kunna lyfta fram redan nämnda risker för fallskador vid berusning, samt till exempel den osäkerhet som finns hur alkohol samverkar med de ofta flertalet läkemedel som många äldre tar. För den andra exempelgruppen, studenter, kommer andra argument förstås behövas. Studenthälsans verksamhetsidé är att förebygga och avhjälpa hälsorisker som är relaterade till studiesituationen genom att erbjuda hälso- och sjukvård och motionsverksamhet (Verksamhetsberättelse 1 juli juni 2011, sid. 10). För att klara detta har de en mottagning som årligen tar emot cirka 3000 besök, och personalen är utbildad i bland annat AUDIT och MI. Men denna verksamhet måste naturligtvis också kombineras med förebyggande och utåtriktat arbete för att också nå den stora andelen studenter som inte besöker mottagningen. I detta arbete är samarbetet med studentkårer och nationer grundläggande. Studenthälsan är till exempel med i utbildning av serveringsansvariga på nationerna och faddrar för nya studenter i hur de ska hantera alkoholfrågan. Studenthälsan genomför också enkät per e- post till studenter med frågor om bland annat alkoholkonsumtion. De som fyller i denna enkät får sedan återkoppling genom ett dataprogram om vad de kanske borde tänka på. Gemensamt för Studenthälsans arbete kring alkohol är att det utgår ifrån studentens specifika livssituation. Att helt avstå från alkohol under studietiden är för många studenter otänkbart, därför måste budskapet anpassas efter detta. Festa smart, blir budskapet, snarare än drick inte alls. Kampanjen Varannan vatten är ett exempel på detta. Studenthälsan är därmed ett bra exempel på hur ett fungerande arbete måste utgå ifrån människors specifika livssituation och budskap och personalens kunskap måste anpassas efter denna. Studenthälsans målgrupp är alltså studenter, men anpassning av budskap och kunskap gäller vilken befolkningsgrupp man än möter, och gäller alltså både i arbetet med till exempel informationskampanjer, och i det personliga mötet med en patient. Kunskap Kraven på specifik kunskap blir än större av att risk- och missbruk ofta sammanfaller med annan ohälsa eller sjukdom. Hos till exempel gruppen ungdomar har det visat sig att alkohol- och droganvändande är relaterat till psykisk ohälsa och riskbeteenden såsom våldsamt och kriminellt beteende, skolmisslyckanden och riskabelt sexuellt beteende. Av missbruksutredningen framgår att det för ungdomar snarast utgör normen att det finns en samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom. Utredningen hänvisar 10

119 till en studie som kom fram till att av ungdomar med missbruk eller beroende hade fyra av fem trotssyndrom eller uppförandestörning, varannan led av depression och var tredje av ångest (Missbruksutredningen, sid. 210). För att kunna erbjuda en kvalitativ vård och behandling till dessa ungdomar, till andra människor med dubbeldiagnoser, och till samtliga med missbruk och beroende, kommer därmed att behövas målgruppsspecifika insatser och kunskap. Missbruksutredningen gör bedömningen att det behöver utvecklas insatser för målgrupper såsom barn och ungdomar, funktionshindrade, gravida kvinnor, äldre personer och insatser speciellt anpassade för kvinnor respektive män samt personer med utländsk bakgrund. Men kunskap saknas också för vissa typer av beroenden, där läkemedelsberoende och missbruk av dopningsmedel lyfts fram. En kartläggning som gjorts av missbruksutredningen visar att utbudet av insatser och metoder ofta är begränsat då endast en eller ett fåtal olika insatser erbjuds, oberoende av målgruppens specifika behov (sid. 204). Detta är särskilt vanligt i mindre kommuner. För att kunna bära en verksamhet med insatser och kunskap specifik för de olika målgrupperna anser utredningen att det i praktiken förutsätter ett befolkningsunderslag som normalt endast finns på regional nivå. Av denna och andra anledningar föreslår Missbruksutredningen ett förändrat huvudmannaskap där ökat ansvar läggs på landstingen. Vi kommer att återkomma till detta förslag och de skäl emot det som Landstinget i Uppsala län lyfte fram i ett yttrande. Men hur huvudmannaskap än fördelas så behöver missbruks- och beroendevården i länet utvecklas för att kunna erbjuda fler målgruppsspecifika insatser med kvalitet och kunskap. Ett exempel på en sådan målgrupp är det ökande antal äldre med beroendeproblematik. Dessa äldre är ofta boende på kommunala äldreboenden eller har stöd av hemtjänsten. En framtidsfråga är hur dessa verksamheter kan få stöd i att hantera beroendeproblematiken. För att lyckas med detta kommer det att krävas en väl utvecklad och väl fungerande samverkan. Samverkan Detta avsnitt om samverkan inleds med att återigen ta upp Studenthälsan som ett belysande exempel. Det vi såg ovan om Studenthälsan visar hur denna spelar en viktig men definierad roll i länets risk- och missbruksvård. Studenthälsan bidrar med målgruppsspecifik kunskap och ett väl utbyggt kontaktnät till för målgruppen viktiga organisationer och jobbar förebyggande för att hjälpa studenter att få en god studiemiljö. För detta krävs ett främjande av social och fysisk hälsa, Studenthälsan är dock inte en vårdenhet och för vård och behandling av missbruk behöver istället berörda enheter inom landsting och kommun ta ansvaret. Samverkan kommer alltså att krävas och vara väl fungerande. En patientfokuserad vård måste alltid sträva efter att förflyttningar mellan verksamheter ska vara så smidiga som möjligt för patienten. Till exempel kan en student som söker till Studenthälsan för att studierna inte fungerar, inse att det beror på en beroendeproblematik och då behöva den vård som landstinget kan erbjuda, men också kanske hjälp från kommunen att hitta en bostad om studieproblemen gjort att denne förlorat sin rätt till en studentbostad. Missbruksutredningen ser brister i hur samverkan sker idag. På grund av detta och av andra anledningar föreslås som nämndes ovan en förändrad ansvarsfördelning mellan kommun och landsting. Eftersom en grundtanke i utredningen är att missbruk och beroende inte i huvudsak är ett socialt problem utan ett sjukdomstillstånd och eftersom undersökningar säger att nio av tio personer med missbruk eller beroende helst vill söka 11

120 hjälp hos hälso- och sjukvården, är förslaget från utredningen ett utökat ansvar för landstingen. I ett yttrande över Missbruksutredningens slutbetänkande framhåller Landstinget i Uppsala län att en förändrad ansvarsfördelning inte kommer att lösa de problem som idag finns i det delade huvudmannaskapet. Istället är det helhetsperspektivet utifrån individens behov som måste vara grunden för huvudmännens olika insatser. Utvecklingsprojekt för förbättrad samverkan sker redan i länet. Det redan nämnda RIM-projektet är förutom kunskap också inriktat på samverkansutveckling. Inom ramen för RIM-projektet har en styrgrupp tillsatts, samt lokala RiM-grupper i de olika kommunerna. Deltagande verksamheter i RIM-grupperna skiljer sig åt mellan grupperna, men socialtjänst och beroendepsykiatri har representanter i samtliga. Utöver detta finns i vissa grupper till exempel representanter från Frivården, behandlingshem och i nästan alla grupper primärvården. (för beskrivning av sammansättning, se Fyraårsuppföljning RIMprojektet, sid. 9-10). Förutom det instrument till samverkan som de regelbundna träffarna inom styrgrupp och RIM-grupper utgör, sker i de lokala RIM-grupperna också ett arbete med lokala handlingsplaner med utgångspunkt i Länsövergripande överenskommelse och Regionala riktlinjer för missbruks- och beroendevården i Uppsala län. Arbetet med de lokala handlingsplanerna har kommit olika långt, men ska när de är klara innehålla kortfattade svar på följande rubriker: Utvecklingsområden Insatser Hur Huvudman Tidsplan. Ett exempel på ett av utvecklingsområdena från handlingsplanen för den lokala RIMgruppen i Enköpings kommun kan belysa hur det kan se ut: Utvecklingsområden Insatser Hur Huvudman Tidsplan Från Screening Audit vid inskrivning MV, PV, Privata vårdgivare Gravida kvinnor och 2012 missbruk Helhetsperspektiv Familjeorienterat synsätt MV, PV, Privata vårdgivare, kommunens socialtjänst Från 2012 Regionförbundets vård- och omsorgsstrateg Monica Jonsson har under våren 2012 besökt de lokala RIM-grupperna och samtalat kring hur de regionala överenskommelserna och riktlinjerna fungerar. Här framkom uppfattningen att roller och ansvar bör förtydligas om/när överenskommelse och riktlinjer revideras. Idag kan det vara svårt, framförallt för brukare och nyanställda att förstå var man ska vända sig, både mellan kommun och landsting men även mellan verksamheter inom landstinget. I fyraårsuppföljningen av RIM-projektet genomfördes bland annat uppföljning genom utskick av enkäter och genom intervjuer. Det har även gjorts en samverkansundersökning som visade på att skett en viss förbättring mellan undersökningstillfällena 2009 och 2011, men att utrymme för förbättringar finns kvar (för presentation av resultatet av undersökningen, se sid ). I intervjudelen av RIM-uppföljningen intervjuades de elva personerna som utgör projektets styrgrupp. Bilden kring samverkan som kommer fram ur dessa intervjuer visar att en välfungerande samverkan ofta är avhängigt på geografisk närhet eller personliga kontakter. En av de intervjuade menar att skulle nyckelpersoner bytas ut riskerar ett upparbetat samarbete att raseras. Verksamheter som ligger nära varandra geografiskt har lättare att samverka. Detta är ofta fallet i de mindre kommunerna. I till exempel Älvkarleby kommun finns ett gott samarbete inom missbruks- och beroendevården mellan landstingets vårdcentral och kommunens socialtjänst, som ligger så nära varandra geografiskt som i samma byggnad. 12

121 Det framkommer också i RIM-uppföljningens intervjuer, likväl som i de intervjuer som gjorts i denna översyn, att den verksamhet som fungerar som navet i länets missbruks- och beroendevård är landstingets beroendepsykiatri. Även här framkommer att kvaliteten på samverkan idag ofta är beroende av geografi. Beroendepsykiatrin har ett mer utvecklat samarbete med socialtjänsten i Uppsala kommun än med socialtjänsten i de övriga kommunerna. Med Uppsala kommun har ett samarbetsdokument tagits fram, och här träffas socialtjänst och beroendepsykiatri både på chefs- och medarbetarnivå. I övriga kommuners RIM-grupper representeras beroendepsykiatrin av de två mobila sjuksköterskor. Det kom fram i RIM-rapportens intervjuer att representanter från Heby och Tierp såg problem med hur samverkan med beroendepsykiatrin fungerade idag. Integrerade mottagningar Ett sätt att förbättra samverkans prövas just nu i ett projekt i Enköpings kommun där en så kallad integrerad mottagning skapats som är ett samarbete mellan kommun och landsting. I en integrerad mottagning finns medicinsk och social kompetens samlad på ett och samma ställe, där landstinget bistår med sjuksköterska och läkarinsatser. I våra intervjuer framkom stor tilltro till detta projekt och denna form av verksamhet och det efterfrågades fler integrerade mottagningar i länet. Dessa skulle lösa många av de samverkansproblem som finns och hjälpa landstingets beroendepsykiatri att nå hela länet på ett effektivt sätt. Integrerade mottagningar skulle också kunna avhjälpa två av de situationer som Missbruksutredningen pekar på och ser som grund för ett ökat huvudansvar för landstingen. Den första situationen har att göra med studier som visar att nio av tio personer med missbruk eller beroende helst vill söka hjälp inom hälso- och sjukvården och att missbruk och beroende främst bör ses som sjukdomar. Landstinget bör därför ha huvudansvar eftersom det främst är här som befolkningen vill söka vård. Men ifall integrerade mottagningar kan erbjudas länets medborgare där kompetens finns inom både vård och behandling, och där både sjukdomen och de sociala problemen kan bekämpas, blir det knappast viktigt vem som är huvudman. Det viktiga är att ett attraktivt, patientfokuserat och kunskapsbaserat alternativ kan ges. Den andra situationen som Missbruksutredningen pekar ut är behovet av att läkemedel ges en större roll i vården av missbruk och beroende. I de nationella riktlinjerna för missbruksoch beroendevården konstateras att det finns evidens för läkemedelsbehandling. Behandling av personer med alkoholberoende drivs med fördel som en kombination av läkemedelsbehandling och samtidig psykosocial stödinsats eller psykosocial behandling. Läkemedel spelar en i internationell jämförelse liten roll i svensk missbruksvård. Detta har ofta berott av ideologiska skäl, men också på att behandling har varit kommunens uppgift men läkemedelsbehandling endast kan meddelas av läkare. Med integrerade mottagningar med läkarkompetens kan alltså också läkemedelsstöd erbjudas, tillsammans med psykosociala insatser och/eller behandling. Med RIM-projektet som fortsätter även 2013, och med fler integrerade mottagningar, finns det goda möjligheter att samverkan inom länets missbruks- och beroendevård kan förbättras. 13

122 Landstingets beroendepsykiatri navet i länets missbruks- och beroendevård De tre teman som våra intervjuer kom att kretsa kring kan även många av förslagen i missbruksutredningen sorteras under. Dessa teman har här alltså använts för att ge den helhets- och lägesbild som efterfrågades. Avslutningsvis ska här poängteras ytterligare den viktiga roll som landstingets beroendepsykiatri spelar i alla dessa tre teman och i missbruks- och beroendevården i länet. Flytten av verksamheten från Ulleråkers-området till nya Psykiatrins hus är en förändring som självklart ger en känsla av avvaktan just nu. Att i samverkan kunna få den kunskap som Beroendepsykiatrins personal besitter är förstås viktigt för att vården ska utvecklas. Även om målet för hälso- och sjukvården måste vara att försöka nå personer innan riskbruk går över i missbruk eller beroende, så kommer många människor ändå hamna i sjukdom och därmed bli ett ansvar för bland andra Beroendepsykiatrin. Ändå går också beroendepsykiatrins insatser på många sätt att beskriva som förebyggande insatser - för andra sjukdomar. En satsning på beroendepsykiatri kan spara framtida kostnader i pengar och lidande, då ett missbruk eller beroende ofta bidrar till andra sjukdomar, psykiatriska likväl som somatiska. Missbruk är också ofta faktor bakom tillstånd som behöver akut behandling, och även i detta fall gäller det för psykiatriska likväl som somatiska. I en av våra intervjuer gavs exemplet att 50 procent av dem som besöker psykakuten är missbrukspatienter. Det finns därför flera anledningar att stärka beroendepsykiatrins roll som nav i länets missbruks- och beroendevård. Landstingets beroendepsykiatri kan beskrivas som en verksamhet som har begränsade resurser i förhållande till storleken på de problem de har att hantera. Beroendepsykiatri har kanske inte för lite resurser jämfört med andra psykiatriska verksamheter, men med det ökade bruk och riskbruk av droger som sker i Sverige, så kommer även behoven av missbruks- och beroendevård att öka. Beroendepsykiatrin tvingas också prioritera vilka personer som ska få slutenvård. Det är till exempel ständig överbeläggning på avgiftningsplatserna för abstinensvård. Tillnyktringsenhet Ett sätt att förbättra situationen för beroendepsykiatrins slutenvård skulle kunna vara att skapa en tillnyktringsverksamhet. Med tillnyktringsverksamhet avses att bereda akut alkohol- och drogpåverkade personer omvårdnad, viss medicinsk insatsberedskap, och någonstans att vistas under en kortare tid medan personen nyktrar till. Det finns utrymme i nya Psykiatrins hus för en tillnyktringsverksamhet. Det kommer förvisso att vara långt ifrån alla som nyttjar en tillnyktringsverksamhet som har behov av behandling för missbruk eller beroende, men för de som har detta behov fungerar denna som en ingång till vård- och stödprocessen som kan kombineras med efterföljande kort intervention, abstinensvård och behandling. Idag finns ingen sådan verksamhet i länet och tillnyktring sker ofta i polisens förvar. Där saknas medicinsk kompetens, både för beredskap under tillnyktringsperioden, och för bedömning av behov när personen nyktrat till. Det går inte att ta in berusade eller påverkade personer på avgiftning då det inte är lämpligt att blanda dessa med dem som redan får abstinensvård. För personer som inte själva förmår vara nyktra när de söker abstinensvård eller behandling innebär avsaknad av tillnyktringsverksamhet en risk för att den enskildes tillgång till vård blir starkt begränsad. 14

123 En tillnyktringsverksamhet i Psykiatrins hus skulle både ge medicinsk trygghet under tillnyktringsperioden och möjlighet att bedöma om det finns behov av plats på beroendepsykiatrins avgiftningsavdelning. Detta skulle ge ökade möjligheter till ökad kvalitet i prioriteringarna av dessa vårdplatser. Med en tillnyktrings- och abstinensvårdsverksamhet i samma hus finns också ökade möjligheter att inleda abstinensvård redan innan personen är nykter. Missbruksutredningen föreslår att ansvaret för tillnyktringsverksamhet ska läggas på landstingen. Här finns redan den medicinska kompetensen och då kan det enklare hänvisas vidare till akutsjukvård, eller till planerad specialiserad vård. Till detta kommer praktiska argument som att det större befolkningsunderlaget på regional nivå skapar förutsättningar för att bedriva verksamheten mer kostnadseffektiv än om det vore en mer lokal uppgift. Idag är ansvaret oklart. Av de tio tillnyktringsverksamheter som finns idag är landsting ansvarigt för några, ibland både landsting och kommun och i vissa fall är en kommun ansvarig. Sprututbytesverksamhet Denna översyn har poängterat vikten av att samhället och hälso- och sjukvården bli bättre på förebyggande insatser, tidig upptäckt och effektiv vård. Detta gäller somatiska sjukdomar såväl som psykiatriska sjukdomar. Därigenom undviks ekonomiska kostnader i framtiden, men framför allt betyder det att färre människor kommer att hamna i ohälsa och de problem som ofta följer av denna. Men ett samhälle får inte heller endast fokusera på de ännu friska. En grundtanke i denna översyn är att alla människor har rätten till bättre hälsa, och att denna förbättring är viktig hur dålig hälsan än är i nuläget. Den behovs- och solidaritetsprincip som ska styra hur prioriteringar sker inom hälso- och sjukvården anger att resurserna ska satsas på de mest behövande, de med de svåraste tillstånden och de med den sämsta livskvaliteten. Många av dessa är missbrukare, en del är också hemlösa. Några av de med mest utsatt i samhället är de som lider av ett injektionsmissbruk av droger. Dessa droger är kraftiga och ofta svåra att kombinera med ett deltagande i samhället. Sociala problem följer ofta, med hemlöshet som ett av dem. Till denna sjukdom och de digra problem som ofta blir en effekt, finns också den risk för att smittas av andra sjukdomar som kommer av att sprutor, kanyler eller andra tillbehör återanvänds eller delas. Ett injektionsmissbruk ger den största risken för blodsmitta av hiv och hepatiter i vårt land. Om orena verktyg används finns därtill även en ökad risk för bakterieinfektioner som kan medföra besvärliga lokala eller ibland livshotande systeminfektioner i form av blodförgiftning. Risken för att sprutor, kanyler eller andra tillbehör återanvänds eller delas påverkas av att det i Sverige som enda land i Europa är i praktiken förbjudet att utan av sjukvården eller läkare sanktionerade rekvisitioner, eller för visst yrkesbruk, sälja sprutor och kanyler genom apotek. På grund av den stora risken för smittspridning anser Missbruksutredningen att sprututbytesprogram vid injektionsmissbruk bör göras mer tillgängligt i hela landet i syfte att minska riskbeteende och smittspridning, samt för att motivera till behandling av missbruket eller beroendet. Utredningen hänvisar till internationella bedömningar och studier och gör också en egen genomgång av den internationella forskningen som visar att det finns evidens för att sprututbytesverksamheten leder till minskat riskbeteende och tentativ evidens för att verksamheten leder till minskad spridning av hiv. Det har inte kunnat styrkas eller avstyrkas att sprututbytesverksamheten leder till minskad spridning av hepatit C. Den ofta uttalade farhågan att 15

124 sprututbytesverksamheten skulle leda till ökat missbruk har inte kunnat beläggas. (Missbruksutredningen, sid. 239) Det rådande kunskapsläget har lett till att flera internationella organ rekommenderat sprututbytesprogram som en effektiv metod för att minska spridningen av hiv och hepatit. Till dessa organ kan räknas ECNN Europeiska centrumet för kontroll av narkotika och narkotikamissbruk, WHO och FN:s hiv-program UNAIDS. Till dessa kan läggas de svenska myndigheterna Socialstyrelsen, Smittskyddsinstitutet och Folkhälsoinstitutet. Förutom vinsterna i minskad smittspridning lyfts fram att sprututbytesverksamhet också visat sig kunna motivera till frivillig behandling. Verksamhetens betydelse för motivationen till behandling understryks i några av de svenska studierna av sprututbyte i Sverige. Dessa studier är av verksamheterna i Lund, Malmö och Helsingborg som är de enda kommunerna i Sverige där sådan verksamhet funnits, fram till denna sommar då beslut fattades för upprättande även i Kalmars, Sörmlands och Stockholms län. I Lund och Malmö har verksamhet funnits ända sedan 1986 respektive 1987 och i Helsingborg sedan Erfarenheterna från Lund och Malmö är enligt Missbruksutredningen positiva. Det går inte att finna några belägg för att sprutubytesverksamheten ska ha gett ökat missbruk i området. Istället så har det, utöver den ökade beredvilligheten till frivillig behandling, också konstaterats att det i området aldrig etablerats någon endemisk smittspridning av hiv, och nysmitta av hiv har i princip upphört bland personer som injicerar narkotika. Utredningen anser att verksamheterna ger unika möjligheter till regelbunden testning, rådgivning och information och fungerar som ett tidigt varningssystem mot hiv (Missbruksutredningen, sid. 240). Möjligheten till snabb och korrekt informationsspridning är en viktig positiv effekt av sprutubytesverksamheten i Malmö och Lund, genom att det här skapas en kanal för att gå ut med varningar. Ett aktuellt exempel är att det i Europa har påfunnits mjältbrand i heroin. En sprutubytesverksamhet som missbrukare har tilltro till kan gå ut med korrekt information om vad som är känt om denna risk, så missbrukarna inte behöver förlita sig till de rykten och myter som annars sprider sig. Genom att snabbt få ut informationen kan riskerna för smittspridning minska. Missbrukstredningen anser att sprututbytesverksamhet i första hand är att anse som en smittskyddsåtgärd. Enligt smittskyddslagen (2004:168) har landstingen ett ansvar för att förebygga och förhindra spridningen av smittsamma sjukdomar. Utredningen understryker därtill att ett viktigt syfte med verksamheten även är att motivera till behandling, och bör därför ses som en av flera olika komponenter i vården för personer med missbruk eller beroende. Sprututbytesverksamhet blir därför ett uppdrag för landstingen. Lagen (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler stipulerar att sprututbytesverksamhet endast får bedrivas av ett landsting inom ramen för dess hälso- och sjukvård och i samverkan med landstingets infektionsmedicinska eller beroendemedicinska verksamhet. Lagen stadgar även att kommuner där verksamheten ska bedrivas har biträtt ansökan. Skulle beslut om sprututbytesverksamhet fattas av Landstinget i Uppsala län kommer därför överenskommelser med aktuella kommuner behöva utarbetas. Därtill säger lagen att tillstånd måste sökas hos Socialstyrelsen som i kompletterande föreskrifter utfärdat anvisningar om ansökningsförfarande, krav på bemanning, kvalitet och rutiner, dokumentation och återrapportering. Ett införande av sprututbytesverksamhet i landstinget skulle ligga i linje med den utveckling och strävan som i denna översyn beskrivits genomsyra länets missbruks- och beroendevård. En hälsovård som utgår från varje enskilds livssituation, vilja och motivation, är inte en hälsovård som visar uppgivenhet inför missbruket eller visar acceptans för de problem detta ofta för med sig. Istället bör det ses som en hälso- och sjukvård som i vilken 16

125 situation en människa än befinner sig i är beredd att erbjuda hjälp för en bättre hälsa. Som redan nämnts är många av de personer som injicerar narkotika i en mycket utsatt position och brottas ofta med ett flertal psykiska och sociala problem. Att till dessa personer erbjuda en sprututbytesverksamhet som innefattar erbjudandet om hjälp och behandling, kan förhindra att situationen förvärras av ytterligare sjukdomar. Dessutom sänds en positiv signal. Budskapet blir som det står i missbruksutredningen att hälso- och sjukvården har insett vilka betydande individuella hälsorisker och risker ur smittskyddssynpunkt som injektionsmissbruk innebär, och att hälso- och sjukvården är beredd att vidta åtgärder för att reducera dessa risker (Missbruksutredningen, sid. 242). Antalet sprutnarkomaner i länet som idag har kontakt med beroendepsykiatrin är ca 45 personer. Därtill kommer ett stort mörkertal som är svårt att uppskatta, med det kan kanske röra sig om totalt 75 personer som skulle vara aktuella för en eventuell sprututbytesverksamhet. Internationellt förekommer sprututbytesverksamhet i 77 länder varav i 31 länder i Europa. I Sverige fick alltså nyss Stockholm och Kalmar län tillåtelse av Socialstyrelsen att starta verksamhet. Stockholms läns landsting och Stockholms stad skickade gemensamt in ansökan till Socialstyrelsen, men underlag för ansökan om tillstånd har skickats till de övriga kommunerna, och informationsmöte i anslutning till detta ska ha ägt rum. I Kalmar län har också Kalmar kommun sagt ja till verksamheten. Även inom Landstinget Sörmland utreds nu förutsättningarna för att inleda ett sprututbytesprogram i länet. Här har alla kommuner tillfrågats, där några ställt sig positiva och några ställt sig negativa till förslaget. Slutsatser I uppdraget till denna översyn ingick att den också skulle ge underlag för eventuella förändringar och förbättringar. Denna översyn har funnit fyra utvecklingsområden som borde prioriteras i ett förbättringsarbete. Det första utvecklingsområdet är emellertid redan beslutat och igångsatt. Arbetet med tidiga upptäckter och sjukdomsförebyggande metoder är redan prioriterat i och med att Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder har beslutats att de ska implementeras i landstinget. Detta kommer därför inte ges som ett förslag till utvecklingsområde i denna översyn, men däremot ger översynen än mer argument för att detta arbete får den fokus som det kräver och är värt. De tre övriga utvecklingsområden som kom fram i översynens intervjuer, och som ligger i linje med Missbruksutredningens förslag, är; 1) bildandet av fler integrerade mottagningar i länet; 2) tillskapandet av en tillnyktringsenhet, samt; 3) eventuellt införandet av sprututbytesverksamhet i länet. 1) Projektet med en integrerad mottagning i Enköpings kommun har tagits väl emot av de inblandade. Detta samarbete mellan kommun och landsting erbjuder ett attraktivt, patientfokuserat och kunskapsbaserat alternativ till dem som behöver vård och behandling för sitt missbruk eller beroende. Samverkan mellan landsting och kommun förstärks och välfungerande vårdkedjor mellan olika former av vård och behandling underlättas. Då beroendeläkarkompetens finns att tillgå säkerställs ökad kunskap i vården och möjligheten att erbjuda läkemedelsbehandling som komplement till övrig vård och behandling. Möjligheterna att permanenta projektet i Enköping bör undersökas, liksom förutsättningarna för att öppna fler integrerade mottagningar i länet. Denna undersökning bör självklart ske i samarbete med länets kommuner, lämpligen inom ramen för pågående närvårdssamverkan. 17

126 2) En tillnyktringsenhet ska erbjuda akut alkohol- och drogpåverkade personer omvårdnad, viss medicinsk insatsberedskap, och någonstans att vistas under en kortare tid medan personen nyktrar till. Härigenom avlastas den psykiatriska akutmottagningen patienter med akuta beroendeproblem. Med en lokalisering nära övrig psykisk och somatisk vård, eventuellt i Psykiatrins hus, skulle förutom ökad medicinsk trygghet också skapas förutsättningar att bedöma ifall personen behöver fortsatt vård, till exempel abstinensvård. Frågan om en eventuell tillnyktringsenhet bör undersökas tillsammans med länets kommuner och andra berörda verksamheter, till exempel Polisen. 3) Beslut om införande av sprututbytesverksamhet har tagits i flera landsting under den senare tiden. Sprututbytesverksamhet är framför allt en smittskyddsåtgärd för att förhindra att personer som injicerar narkotika ska bli smittade av sjukdomar som hiv och hepatit när de använder eller delar gamla kanyler och sprutor. Den har också visat sig kunna motivera till frivillig behandling. Sprututbytesverksamhet får enligt lag endast bedrivas av ett landsting inom ramen för dess hälso- och sjukvård och i samverkan med landstingets infektionsmedicinska eller beroendemedicinska verksamhet. Förutom sprututbytesverksamhet ska även behandlingskompetens finnas. Lagen säger också att kommuner där verksamheten ska bedrivas ska biträda ansökan till Socialstyrelsen om att starta verksamhet. Skulle beslut fattas att undersöka möjligheterna att starta sprututbytesverksamhet i länet så behöver det alltså preciseras var en sådan verksamhet skulle lokaliseras, samt överenskommelser med aktuella kommuner utarbetas. Även andra berörda intressenter bör involveras i arbetet, till exempel brukarorganisationer och Polisen. Då detta främst är en smittskyddsfråga bör det från landstingets sida förstås landstingets smittskyddsenhet delta i arbetet, och därtill infektionsverksamheten vid Akademiska sjukhuset samt landstingets beroendepsykiatri. Referenser - Missbruksutredningens slutbetänkande - SOU:2011:35: Bättre insatser vid missbruk och beroende individen, kunskapen och ansvaret - Studenthälsan i Uppsala Verksamhetsberättelse 1 juli juni Regionförbundet i Uppsala län FoU-rapport 2012/4: Fyraårsuppföljning RIMprojektet - Länsövergripande överenskommelse och Regionala riktlinjer för missbruks- och beroendevården i Uppsala län, TKL (Tjänstemannaberedning Kommun Landsting),

127 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Stina Seger Dnr HSS Lägesrapport Palliativt centrum Förslag till beslut Hälso- och sjuvårdsstyrelsen beslutar att lägga rapporten till handlingarna Ärendet Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutade i september 2012 att godkänna slutrapporten Palliativt centrum med dess förslag till beslut (Dnr HSS ). Styrgruppen för Palliativt centrum (nuvarande benämning är strategisk ledningsgrupp) skulle redovisa arbetet och eventuella överväganden om fortsatt utveckling av verksamheterna till hälso- och sjukvårdsstyrelsen senast juni Rapport från strategisk ledningsgrupp Strategisk ledningsgrupp Den strategiska ledningsgruppen är tillsatt och har sedan september 2012 haft möten en gång per månad. Ledningsgruppen har representation från båda huvudmännens ledning och produktion. Norra länsdelens kommuner deltar också med två representanter. Ett av de första uppdragen var att ta fram underlag för tillsättning av samordnare för centrumet. Möten har till största delen hittills handlat om frågor som anknyter till flytten av verksamheterna från Kronparksgården till Genetikum. Samordnare Samordnare anställdes den 1 mars 2013 med anställning på Landstingets ledningskontor. Tjänsten är samfinansierad med Uppsala kommun. Uppdraget har initialt, förutom introduktion, till största del handlat om praktiska frågor som berör flytten. Samordnaren är länken mellan strategiska och operativa ledningsgruppen. Operativ ledningsgrupp En operativ ledningsgrupp för Palliativt centrum startade i april och leds av samordnaren. Förutom samordnaren ingår cheferna för Hospice, Sjukvårdsteamet och Omtanken samt läkare från de verksamhetsområden som ansvarar för läkarinsatserna (onkologi och geriatrik). Vid behov utökas ledningsgruppen med forskningskompetens och andra funktioner som det finns behov av samt representation från länets övriga kommuner. Syftet med den operativa ledningsgruppen är att utveckla samarbetet mellan enheterna så att bland annat vårdplatser utnyttjas optimalt och att kompetens används på bästa sätt. Central remisshantering och Palliativt bedömningsteam Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

128 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Remisshantering och palliativt bedömningsteam startade den 1 april 2013 med befintliga resurser. Målet är en väg in vid behov av palliativ vård. Sjuksköterska och läkare ansvarar för bedömningar av personer i behov av palliativ vård som är folkbokförda i Uppsala och Knivsta kommuner. Sjuksköterska i teamet ansvarar för statistikuppföljning vad gäller antal remisser, remittent, tid för bedömning, resultat av remiss, vårdtidens längd, om utskrivning sker från centrumet. I uppföljningen ingår också att utvärdera arbetssättet. FoUU (forskning, utveckling och utbildning) Regionförbundet har åtagit sig att följa upp frågan om forskningsanknytning och möjlighet till en FoUU enhet efter att projektet Palliativt kompetenscentrum avvecklas i halvårsskiftet Uppföljningen planeras att vara klar juni Den ska ligga till grund för beslut om hur forskning, utveckling och utbildning inom palliativ vård ska ingå i Palliativt centrum. Viktiga frågor att beakta för fortsatt utveckling: Matförsörjning: Äldrenämnden beslutade i april att uppdra till Kontoret för hälsa, vård och omsorg att tillsammans med landstinget fortsätta utreda hur en gemensam lokal matförsörjning inom Palliativt centrum kan utformas. Förslaget ska vara klart under hösten Under utredningstiden upprätthålls matförsörjningen från respektive huvudman. Remisshanteringen, Två spår för verksamheterna på Akademiska sjukhuset, då södra länsdelen inte accepterat att remisserna för personer folkbokförda i dessa kommuner skickas centralt för omriktning. Bedömningar av patienter folkbokförda i övriga länets kommuner som vårdas på Akademiska sjukhuset borde vara en självklarhet. Först då nås målet med likvärdiga bedömningar oavsett var i länet du bor. Utvärderingen vid årsskiftet kan ge ett bra underlag inkl. uppgift om vilka resurser som behövs för att möjliggöra detta. Forskning, utveckling och utbildning (FoUU) Palliativt kompetenscentrum Nuvarande Palliativt kompetenscentrum (PKC) som funnits i projektform mellan Uppsala kommun och landstinget i Uppsala län avslutas vid halvårsskiftet Ett palliativt centrum behöver ha en forskningsanknytning för att utveckla innehållet i den palliativa vården samt ansvara för utbildning till olika personalkategorier. Målet bör vara att få en sådan verksamhet länsövergripande Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

129 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Länsperspektiv Landstinget har ett länsövergripande uppdrag till länets medborgare. Specialistanslutna hemsjukvården (SAH), utredning om förutsättningar för en koppling till Palliativt centrum behövs. Strategiska ledningsgruppen diskuterade SAH norra länsdelarna på möte den 5 juni och har beslutat att uppdra åt närvårdskoordinator Uppsala kommun/landstinget i Uppsala län att tillsammans med utsedda personer under hösten genomföra en utredning enligt ovan. Barn i behov av palliativ vård där önskemål finns att de får sin vård i hemmet är idag inte ett ansvar för den kommunala hemsjukvården. Tillsammans med barnsjukhuset och länets kommuner bör en kartläggning göras för att se över om detta är möjligt att utveckla. Strategiska ledningsgruppen förslog att frågan behöver tas upp på TKL möte i september för att få till en gemensam utgångspunkt inför en utredning. Två huvudmän komplicerar: Inte självklart att arbeta över gränserna, till exempel sekretessfrågor och journaldokumentation. Avtal med olika leverantörer är inte ekonomiska fördelaktigt, till exempel förbrukningsvaror, städ, tvätt, matdistrubtion med mera. Kollektivtrafik till Genetikum De bussar som trafikerar Dag Hammarskölds väg är buss 111 med busshållsplats utanför Genetikum, dessa bussar går vardagar från cirka till Kvällar och helgdagar är det buss nummer 20 som trafikerar vars närmaste hållplats är cirka 5-6 minuters gångavstånd från Genetikum. Närvårdsstrateg har varit i kontakt med ansvarig på Uppsala buss för att få till stånd en högre turtäthet närmare Genetikum men detta är inte aktuellt i dagsläget. Detaljplan för Bäcklösa Äldrenämnden och Nämnden för hälsa och omsorg har till Plan- och byggnadsnämnden lämnat yttrande på samrådshandling angående föreslagen bebyggelse Detaljplan för Bäcklösa, fastighet intill Palliativt centrum Vid samtal med planarkitekt Sofie Andersson Rosell på Kontoret för samhällsutveckling så informerar hon att kontoret tagit emot remissinstansernas inklusive nämndernas yttranden och håller på att sammanställa inkomna synpunkter. Därefter kommer man att utreda vidare med värdering av inkomna synpunkter hur ett slutligt förslag kommer att föreslås. Ett granskningsdokument och svar på inkomna synpunkter kommer att skickas till nämnderna hösten Bilaga 113 Specialistansluten hemsjukvård (SAH) i Norduppland, daterat Äldrenämnden, kompletterande yttrande Detaljplan Bäcklösa, Diarienummer: Nämnden för hälsa och omsorg, kompletterande yttrande detaljplan Bäcklösa, Diarienummerr Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

130 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Kopia till: Marianne Reggie, samordnare Palliativt centrum Stina Seger, närvårdskoordinator Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

131

132

133

134

135 Hälso- och sjukvårdsavdelningen Birgitta Mogård Tfn , E-post Angående förfrågan om SAH i Norduppland sommarplanering 2013 En förfrågan från ordförande i norra länsdelsberedningen, Inga Alm, lyfter dels en del frågetecken rörande bemanninginför sommaren för SAH i Norduppland dels processen kring ett mer långsiktigt avtal för SAH i Norduppland. Bemanning inför sommaren Länsgeriatriken är ansvarig för SAH i Tierp, Östhammar och norra Heby. Vid ett möte med Lena Stigsdotter, verksamhetschef för geriatriken och Peter Dons-Möller, verksamhetschef för SAH i Norduppland, framkom följande: 1. Sedan nov 2012 förs statitstik över remisser som inkommit. Man har under denna period inte avvisat remisser av annat skäl än att kriterierna för att skriva in patienten i SAH inte uppfyllts. 2. Just nu ligger inga remisser och väntar och man har inte full "beläggning". 3. Bemanningen är nu anpassad efter antal patienter inskrivna i SAH dvs. full sjuksköterskebemanning och, 0,6 läkare. 4. Sviktplatser för SAH finns under hela sommaren i Tierp och Östhammar 5. Geriatriken tar på sig att om behovet av SAH-platser ökar omfördela resurser så att man kan erbjuda upp till det överenskomna antalet (10 platser i respektive kommun + 5 i norra Heby). Man har sedan tidigare ett överenskommet möte med Östhammars kommun i juni då man ska rapportera detta. Den långsiktiga frågan om ett avtal Sedan hösten 2012 har en strategisk ledningsgrupp arbetat med frågor om den palliativa vården i länet. Det första halvåret har dock frågorna främst handlat om flytten av verksamheter in i de nya lokalerna på Genetikum. Inför hösten kommer det alltmer att handla om övergripande frågor som bl.a. innefattar SAH i Norduppland och frågan om palliativ hemsjukvård för barn i hela länet. I den strategiska ledningsgruppen ingår representanter för kommunerna i Norduppland förutom landstinget och Uppsala kommun. Uppsala Birgitta Mogård Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

136

137 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Marianne Rutquist Dnr HSS Mobila hembesöksteamet, i samverkan mellan Uppsala kommun och Landstinget i Uppsala län Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar: att permanenta verksamheten med ett Mobilt hembesöksteam i landstingets regi fr.o.m. 1 jan 2014 under förutsättning att Uppsala kommun är med och delfinansierar verksamheten att verksamheten permanentas vid Hemvårdsenheten som organisatoriskt kommer att tillhöra Hälsa och habilitering att de kostnader som beräknats till cirka 2,1 miljoner kronor per år får regleras i vårdavtalet med Hälsa och habilitering Ärende Mobila hembesöksteamet startade i september 2011 och är ett samverkansprojekt mellan Uppsala kommun och Landstinget i Uppsala län. Försöksverksamheten har helt finansierats med projektmedel via SKL och fortsätter drivas med projektmedel året ut. Teamet består av läkare och sjuksköterska, som under projekttiden kan ge råd/stöd till kommunens sjuksköterskor och vid behov åker hem till den äldre. Målet har varit att öka tillgängligheten av vård och behandling i hemmet. Målgrupp har varit akut sjuka som är 65 år och äldre i ordinära boenden. Mobila hembesöksteamet har också samarbetat med särskilda boenden, ambulanssjukvården och sjukvårdsrådgivningen Ett samarbete med läkare på akuten och läkare på vårdcentraler i Uppsala kommun har också inletts. Resultat jan 2012 mars 2013; av alla 1687 kontakter (5,9 ärenden/vardag) blev 81 % vårdade kvar hemma, 18 % gick till akuten på Akademiska sjukhuset och 1 % kunde direktinläggas på geriatriken. Flertalet av de patienter som skickades till akutmottagningen blev inlagda (85 %). Den preliminära rapport med en utvärdering av det Mobila hembesöksteamet som Uppsala universitet gör visar i den kvalitativa delen att de äldre och de sjuksköterskor inom Uppsala kommun som intervjuats är mycket nöjda. Den slutliga rapporten från Uppsala universitet kommer i juni Styrgruppen för projektet Närvårdssamverkan Uppsala står bakom förslag till beslut enl. ovan. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

138 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Den totala kostnaden för det Mobila hembesöksteamet med samma bemanning och tillgänglighet som under projekttiden beräknas uppgå till ca 3,5 milj kronor per år. Varav kostnad för landstinget uppgår till cirka 2,1 miljoner kronor per år vid en samfinansiering med Uppsala kommun enligt den kostnadsberäkning som gjorts. En uppskattning har gjorts av uteblivna kostnader för öppenvårdsbesök för målgruppen som uppgår till ca 2,5 miljoner kronor. Samtidigt uppstår den stora vinsten vid beräknad utebliven slutenvård med ca 9,2 miljoner kronor per år. Bilagor 114 Slutrapport för projekt kring de mest sjuka äldre, Mobila hembesöksteamet Bilagor till slutrapport Kopia till: Akademiska sjukhuset Hälsa och habilitering Primärvården Uppsala kommun Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

139 SLUTRAPPORT Projekt för de mest sjuka äldre Mobila hembesöksteamet Uppsala Projektledningsgrupp: Karina Bodin Pia Ekeroth Astrid Fjällström Marianne Rutqvist Lena Stigsdotter Rapportsammanställare: Ida Sverkersson Maria Norberg Jenny Söderlund Projektnamn Projekt mest sjuka äldre Mobila hembesöksteam Uppsala Fastställt av Projektledningsgruppen för projektet mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Dokumentansvarig Marianne Rutqvist Projektledare Dokumentidentitet Preliminär Slutrapport Version 1 Datum Status Preliminär slutrapport Slutrapporten skall faställas i september 2013

140 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Innehållsförteckning 1 SAMMAFATTNING BAKGRUND OCH SYFTE FÖRSÖKSVERKSAMHET MOBILT HEMBESÖKSTEAM MÅL OCH FÖRVÄNTADE RESULTAT PROJEKTETS MÅLGRUPP GENOMFÖRANDE PROJEKTORGANISATION IMPLEMENTERINGSFAS Mobila hembesöksteamet organisation Start av Mobila hembesöksteamet MOBILA HEMBESÖKSTEAMETS ARBETSSÄTT Vad utförs vid hembesöket? Vad händer efter bedömning? SAMVERKAN DIREKTINLÄGGNINGAR VID GERIATRISK MEDICINAVDELNING PÅ AKADEMISKA SJUKHUSET SAMVERKANSAKTÖRER SOM KONTAKTAT MOBILA HEMBESÖKSTEAMET FÖR ATT MINSKA BESÖK PÅ AKUTMOTTAGNINGEN Samverkan mellan Mobila hembesöksteamet och beredskapsjouren SBAR- Kommunikationsrutin mellan Mobila hembesöksteamet och sjuksköterskor inom hemvården Uppsala kommun Samverkan mellan Mobila hembesöksteamet och ambulansen Samverkan mellan Mobila hembesöksteamet och sjukvårdsupplysningen Samverkan mellan Mobila hembesöksteamet och särskilda boenden Samverkan mellan Mobila hembesöksteamet och vårdcentralerna Kommunal sjuksköterska på akuten FÖRÄNDRINGAR UNDER PROJEKTTIDEN RESULTAT HEMBESÖK GENOMFÖRDA AV MOBILA HEMBESÖKSTEAMET UPPSKATTAD BERÄKNAD KOSTNAD MED OCH UTAN MHT BESÖKANDE 65 ÅR OCH ÄLDRE PÅ AKUTMOTTAGNINGEN VID AKADEMISKA SJUKHUSET MARS, APRIL OCH MAJ 2011 RESPEKTIVE 2012 (INVÅNARE I UPPSALA KOMMUN) Antal besökare på akutmottagningen under vardagar och helger Antal besökare på akutmottagningen under dagtid respektive kväll/natt Besökare som efter besök på akutmottagningen blev inskrivna inom slutenvården SAMMAFATTNING AV DET KVANTITATIVA RESULTATET UTVÄRDERING AV PROJEKTET UPPSALA UNIVERSITET, INSTITUTIONEN FÖR FOLKHÄLSO- OCH VÅRDVETENSKAP UPPFÖLJNING AV SAMARBETE MELLAN MHT OCH SJUKSKÖTERSKOR I HEMVÅRDEN ÄLDREOMBUDSMANNENS OMDÖME I ÅRSRAPPORT ERFARENHETER FRÅN PROJEKTET PROJEKTDELTAGARNAS UPPLEVELSER AV MOBILA HEMBESÖKSTEAMETS EFFEKTER DISKUSSION UTIFRÅN PROJEKTMÅLEN FORTSATTA FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN PROJEKTERFARENHETER- ATT LÄRA AV MISSTAGEN Samverkan mellan huvudmännen FÖRUTSÄTTNINGAR FÖR FORTLEVNAD OCH SPRIDNING PROJEKTETS NÄRMASTE FRAMTID FÖRSLAG TILL FORTSÄTTNING SLUTORD Sidan 2 av 26

141 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet 1 Sammafattning De mest sjuka äldre har behov av att snabbt få kontakt med läkare för vård och behandling. Kommunens sjuksköterskor behöver också ha möjlighet till kontakt med läkare för att den kommunala vården i hemmet ska fungera dygnet runt. Idag skickas äldre med sammansatta vårdbehov ofta in till sjukhusets akutmottagning. Äldre människor med sammansatta vårdbehov får ofta vänta länge på akutmottagningen utan mat, dryck eller annan basal omvårdnad. Att undvika onödiga sjukhusvistelser är av största vikt för att uppnå ett bättre liv för sjuka äldre. Landstinget i Uppsala län och Uppsala kommun ansökte 1 om och beviljades under ,3 miljoner kr i 3 år av SKL. Av medlen startades ett projekt med en försöksverksamhet i form av ett Mobilt hembesöksteam (MHT) bestående av två läkare och en sjuksköterska. För att äldre personer ska slippa åka till akutmottagningen kan MHT vid behov besöka ordinära och särskilda boenden och vara ett stöd vid bedömning av huruvida patienten behöver åka in till sjukhuset eller om vården kan ges på plats i hemmet. MHT är också ett led i undvikbar slutenvård. Målet med projektet, som är ett samverkansprojekt mellan Landstinget i Uppsala län och Uppsala Kommun, var att öka tillgängligheten av vård och behandling i hemmet för sjuka personer som är 65 år och äldre. De uppsatta projektdelmålen har uppnåtts. En fungerande organisation med tillgänglig läkare och sjuksköterska för akuta hembesök och/eller råd och stöd via telefonkontakt har byggts upp och MHT:s arbete är i full gång. Av rapporten framkommer att flertalet aktörer 2 vänder sig till MHT för konsultation eller för att be MHT göra ett besök hos en patient. Samtliga är mycket nöjda med teamets insats. Tydliga direktiv för direktinläggning har tagits fram. Inga onödiga transporter till akutmottagningen i och med att MHT kan göra bedömningar av patientens tillstånd i hemmet. Genom ett nära samarbete med ambulansen så har många besök till akuten kunnat förhindras. Projektets målgrupp har kommit att ändras under arbetets gång - från att enbart omfatta personer med insatser från kommunen i form av hemtjänst och/eller hemsjukvård i ordinärt boende till att omfatta personer i såväl särskilt boende som personer utan insatser. Dock skall personen vara 65 år eller äldre. Under projektets gång har MHT samverkat med flertalet aktörer i syfte att undvika besök på akutmottagningen. Dessa är: Beredskapsjouren Ambulansverksamheten Sjukvårdsrådgivningen 1177 Särskilt boende Vårdcentraler 1 Se bilaga 1, Ansökningsformulär SKL Försöksverksamheter kring de mest sjuka äldre 2 Aktörerna är; beredskapsjouren, ambulansverksamheten, sjukvårdsrådgivningen 1177, särskilt boende och vårdcentraler. Samverkan med dessa beskrivs mer ingående i rapporten. Sidan 3 av 26

142 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Kommunal sjuksköterska placerad på akutmottagningen För att möjliggöra direktinläggningar har samverkan skett med Akademiska sjukhusets Geriatriska medicinavdelning 30 A. Under perioden januari 2012 till mars 2013 genomförde MHT totalt hembesök och/eller hade telefonkontakt med sjuksköterskor angående patienter. Detta innebär i snitt 5,9 kontakter per dag 3. Åtgärder efter kontakt redovisas i diagrammet nedan: Diagram 1. Översikt av MHT:s åtgärder efter kontakt under perioden januari 2012 till mars Källa: Statistik hämtad från Landstingets journalhanteringssystem Cosmic. Av de kontakter som MHT hade under perioden januari 2012-mars 2013 (se diagram 1 ovan), kunde personer få fortsatt vård i hemmet av MHT. Teamets läkare bedömer att 75 %, dvs personer, av den grupp som vårdas kvar i hemmet hade behövt uppsöka Akademiska sjukhusets akutmottagning om inte MHT hade funnits. Ett besök på akuten beräknas kosta ca 2500 kronor. Med det som utgångspunkt skulle MHT:s insats medföra en uppskattad beräknad utebliven kostnad på ca kronor (se tabell nedan). Antal som vårdas kvar i hemmet av MHT Kostnad för motsvarande besök på akutmottagning Beräknad utebliven kostnad kr ca kr Tabell 3. Uppskattad beräknad utebliven kostnad för besök på akuten under period jan 2012-mars 2013 Under en tvåmånaders-period har MHT:s läkare i samband med varje hembesök, gjort en uppskattning av huruvida patienten skulle ha blivit inskriven på Akademiska sjukhuset eller ej om inte MHT hade funnits. Resultatet av uppskattningen blev att ca 461 personer hade lagts in om inte MHT hade funnits. Det faktiska antalet av MHT:s kontakter som blev inskrivna uppgår till 184 personer, d.v.s. 15 % av MHT:s kontakter under Beräkning utifrån att MHT arbetar vardagar, vilka uppgick 2012 till 225 st. och under januari mars 2013 till 62 st. Sidan 4 av 26

143 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Diagram 2. Uppskattat antal inskrivna på Akademiska sjukhuset under perioden jan-dec 2012 med och utan ett mobilt hembesöksteam Diagram 3. Uppskattad kostnad för inskrivna på Akademiska sjukhuset under perioden jan-dec 2012 med och utan ett mobilt hembesöksteam Kostnader för ett permanent MHT beräknas uppgå till ca kronor per år (se bilaga 11). Kostnaden för personer i målgruppen som lagts in under 2012 uppgår till ca kr beräknat utifrån en schablonkostnad för 5 vårddygn. Motsvarande kostnad för inskrivna patienter om ett MHT inte hade funnits uppskattas till ca kronor. I bilaga 11 redovisas hur beräkningen utförts. Upprättandet av försöksverksamheten med ett MHT har varit mycket uppskattat av såväl personer i målgruppen som personal inom Landstinget i Uppsala län och Uppsala kommun. Med utgångspunkt i den positiva responsen och de vinster som MHT:s verksamhet medför, föreslår Projektledningsgruppen att verksamheten permanentas fr.o.m. 1 januari 2014 med samma bemanning och tillgänglighet som under projekttiden. Sidan 5 av 26

144 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Föreslaget är även att Landstinget i Uppsala län och Uppsala Kommun fortsätter att samverka och tillsammans bära kostnaderna för driften av ett MHT, enligt fördelning 60 % för Landstinget i Uppsala län och 40 % för Uppsala kommun. 2 Bakgrund och syfte 2.1 Försöksverksamhet Mobilt hembesöksteam Sveriges kommuner och landsting (SKL) arbetar tillsammans med regeringen med att satsa på utveckling av vården för de mest sjuka äldre. Med de mest sjuka äldres behov i fokus och genom ekonomiska incitament ska satsningen uppmuntra, stärka och intensifiera samverkan mellan kommuner och landsting. Målet är även att effektivisera användandet av resurser så att vården och omsorgen i högre grad utgår från de mest sjuka äldres behov och förbättringarna ska leda till: Preventivt arbetssätt God vård vid demens God läkemedelsbehandling för äldre God vård vid livets slut Sammanhållen vård och omsorg kring mest sjuka äldre 4 Äldre människor med sammansatt vårdbehov får ofta vänta länge på akutmottagningen utan mat, dryck eller annan basal omvårdnad. Detta kan i sin tur leda till att de ofta blir ännu mer medtagna, ett tillstånd som för en äldre snabbt kan bli irreversibelt och livshotande. Att undvika onödiga sjukhusvistelser är av största vikt för att uppnå ett bättre liv för sjuka äldre. Att göra vården mer tillgänglig är önskvärt. För den sjuka äldre kan det innebära att snabbt kunna få kontakt med läkare via besök på vårdcentral eller akutmottagning eller att läkaren besöker den äldre i hemmet, när krafterna inte längre räcker till. För t ex en sjuksköterska i den kommunala vården kan det innebära att snabbt få kontakt med läkare oavsett tid på dygnet såväl vardag som helgdag, vilket delvis saknas idag. Arbete som sjuksköterska i den kommunala hälso- och sjukvården kräver stor kunskap om en mängd olika medicinska åkommor och deras behandlingar. Sjuksköterskan arbetar ofta ensam och måste känna trygghet i sin egen kunskap. Om denna kunskap sviktar eller sjuksköterskan känner sig osäker på sin egen bedömning, så finns ofta ingen annan möjlighet än att skicka den enskilde till akutmottagningen om sjuksköterskan inte snabbt kan få kontakt med en läkare eller annan sjuksköterska. 5 Utifrån ovanstående bakgrund önskade Uppsala kommun och Landstinget i Uppsala län starta en försöksverksamhet med syfte att öka tillgängligheten av vård och behandling i hemmet dygnet runt för att vårda den sjuka i hemmet när så är möjligt. När fortsatt vård i hemmet inte är möjligt ska inskrivning i slutenvård kunna ske direkt till vårdavdelning och inte via akuten. 4 SKL ger information om satsningen på ett bättre liv för sjuka äldre se: 5 Utdrag från ansökan till SKL. Sidan 6 av 26

145 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet 2.2 Mål och förväntade resultat Målet med projektet är att öka tillgängligheten av vård och behandling i hemmet för sjuka personer som är 65 år och äldre. I projektplanen formulerades tre mål: En fungerande organisation med tillgänglig läkare och sjuksköterska för akuta hembesök och/eller råd och stöd via telefonkontakt Tydliga direktiv för direktinläggning Inga onödiga transporter till akutmottagningen För att uppnå målen startades ett mobilt hembesöksteam (MHT) bestående av läkare och sjuksköterska. MHT kan vid behov besöka ordinära och särskilda boenden och vara ett stöd vid bedömning av huruvida patienten behöver åka in till sjukhuset eller om vården kan ges på plats. MHT är också ett led i undvikbar slutenvård Projektets målgrupp Målgruppen för projektet kom att ändras under arbetets gång- från att innefatta personer med insatser från kommunen i form av hemtjänst och/eller hemsjukvård i ordinärt boende till att innefatta personer i såväl särskilt boende som personer utan insatser. Dock skall personen vara 65 år eller äldre. Målgruppen kom att ändras utifrån de behov MHT upplevde och de resurser som fanns i projektet. I rapporten benämns målgruppen som personer, kunder eller patienter beroende på vilken av ovanstående kategorier som personen tillhör. 6 SKL ger information om satsningen på ett bättre liv för sjuka äldre se: Sidan 7 av 26

146 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet 3 Genomförande Ansökan om prestationsmedel lämnades in till SKL i april 2010, och medel beviljades i juni Projektet finansieras av SKL tom december Projektverksamheten har förändrats utifrån de behov och de förutsättningar som uppkommit allteftersom. Projektet har därmed förändrats kontinuerligt och ett behovsstyrt tillvägagångssätt har anammats. Nedan återges projektets genomförande from februari 2011 tom maj Projektorganisation Beställare Landstingets hälso-sjukvårdsstyrelsen och Uppsala kommun Äldrenämnd Styrgrupp Närvårdsamverkan Uppsala Referensgrupp Projektledare Projektledningsgrupp Arbetsgrupper Beställare av projektet är Äldrenämnden och Hälso- och sjukvårdstyrelsens länsdelsberedningspresidium. Denna utgör den politiska förankringen i projektet och har kontinuerligt fått rapporter om projektets framskridande. Styrgrupp närvårdsamverkan Uppsala består av ansvariga beställarchefer från Uppsala kommun och från Hälso- och sjukvårdsavdelningen Landstinget i Uppsala län. Referensgrupp består av representanter från respektive huvudmans vårdproducenter, t.ex. företrädare för landstingets primärvårdsförvaltning, Akademiska sjukhuset och kommunens utförare. Projektledningsgrupp består av projektets ansvariga tjänstemän, utvecklingschef/strateg på landstinget och en motsvarande part i Uppsala Kommun uppdragsstrateg HVK samt närmast berörda chefer och projektledaren. Arbetsgrupper är tillfälligt sammansatta grupper under projektets gång. Sidan 8 av 26

147 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Projektlednings- och arbetsgrupperna organiserades enligt nedanstående modell: 3.2 Implementeringsfas Mobila hembesöksteamet organisation I ansökan var grundtanken att Akademiska sjukhusets läkare vid en geriatrisk avdelning skulle bemanna teamet. Detta visade sig inte vara möjligt. Frågan gick därför till landstingets primärvårdsdirektör vilket resulterade i att mobila hembesöksteamet placerades vid Hemvårdsenheten. I februari 2011 anställdes en projektledare. Två läkare anställdes i juni 2011 och en sjuksköterska anställdes i augusti Sjuksköterskan var till en början anställd vid Uppsala kommun men tjänsten övergick sedan till landstinget på grund av praktiska och administrativa skäl Start av Mobila hembesöksteamet Administrativt arbete genomfördes för att möjliggöra starten av teamet så som skapande av: skapa egen enhet i journalsystemet Cosmic, samverkansrutiner mellan Uppsala kommun och Landstinget i Uppsala län, anskaffning av leasingbilar samt utrustning 7. Mobila hembesöksteamet började arbeta skarpt i september Det tog tid att avtala om möjlighet för kommunala sjuksköterskorna att konsultera läkare jourtid. 7 Typ av utrustning se avsnitt Mobila hembesöksteamets arbetssätt. Sidan 9 av 26

148 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Rekryteringsarbetet samt läkarnas integrering i Hemvårdsenhetens organisation tog längre tid än beräknat Marknadsföring I början av projektets start var marknadsföring en mycket viktig aktivitet för verksamheten. Detta skedde vid verksamhetsbesök 8, informationsspridning i tryckt form 9 och vid informationsmöten Mobila hembesöksteamets arbetssätt Vid behov av läkarbedömning kontaktas MHT av distriktssjuksköterska/sjuksköterska i hemvården, ambulans, 1177, särskilt boende samt vårdcentral. En beskrivning av vad MHT gör vid hembesök hos person 65 år och äldre ges i nedanstående avsnitt Vad utförs vid hembesöket? Utöver undersökning så kan MHT utföra nedanstående hemma hos patienten: Behandla med läkemedel Provtagning som P-glucos, Hb, CRP samt urinsticka Mäta saturation Inhalationsbehandling med Pariboy EKG Flödesmätning med Doppler Suturera mindre sår Råd och stöd till ansvarig sjuksköterska i kommunen Vad händer efter bedömning? När bedömning av läkare har utförts så finns tre alternativ för patienten: Vara kvar hemma och få den behandling som krävs i hemmet Direktinläggning på Geriatriska medicinavdelningen 30 A Akademiska sjukhuset Till akutmottagningen 4 Samverkan Projektverksamheten har förändrats utifrån de behov och de förutsättningar som uppkommit under projekttiden. Projektet har därmed förändrats kontinuerligt. Under projektets gång har MHT samverkat med flertalet aktörer i syfte att undvika besök på akutmottagningen för målgruppen i så stor utsträckning som möjligt. Beredskapsjouren Ambulansverksamheten 8 MHT har besökt arbetsplatsträffar för sjuksköterskor och distriktssjuksköterskor som arbetar inom Uppsala kommun. 9 Bl.a. Radio Uppland, artikel i tidningen Chefer och ledare i vården, landstingets interna hemsida, Uppsala kommuns hemsida, informationsmaterial i form av vykort. 10 Bl.a. utförarmöten, nämndmöten, ledningsmöten hos båda huvudmännen. Sidan 10 av 26

149 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Sjukvårdsrådgivningen 1177 Särskilt boende Vårdcentraler Kommunal sjuksköterska placerad på akutmottagningen 4.1 Direktinläggningar vid Geriatrisk medicinavdelning på Akademiska sjukhuset Initialt planerades en direktvårdsenhet dit äldre skulle kunna läggas in för observation eller behandlingar utan att behöva gå via akutmottagningen. Tanken var också att ett s.k. VIP-kort för multisjuka äldre skulle inrättas. Det visade sig vara omöjligt att inrätta en direktvårdsenhet. Därför gjordes istället en överenskommelse om att MHT:s läkare vid behov kunde ordna en direktplats på Geriatriska medicinavdelningen 30A på Akademiska sjukhuset. På grund av nedskärningar av antalet platser 11 på avdelningen så begränsades också denna möjlighet efter en tid. Detta har inneburit att många patienter har varit tvungna att uppsöka akutmottagningen ändå. Trots omfattande diskussioner med Akademiska sjukhusets ledning har det inte gått att få tillgång till fler direktinläggningsplatser. 4.2 Samverkansaktörer som kontaktat mobila hembesöksteamet för att minska besök på akutmottagningen I tabell 1 nedan redovisas MHT hembesök utifrån vilken samverkansaktör som MHT blivit kontaktad av. Antal genomförda hembesök av MHT september februari 2013 efter kontakt med: Ambulans 1177 Vårdcentra l Distriktsköterska Särskilt boende Totalt sep - nov dec feb mar maj jun aug sep nov dec feb Totalt Tabell 1. Genomförda hembesök av MHT från starten i september 2011 till februari 2013 efter kontakt med olika samverkansaktörer inom Uppsala kommun och landstinget i Uppsala län. Källa: Statistik hämtad från Mobila hembesöksteamet Samverkan mellan Mobila hembesöksteamet och beredskapsjouren Under jourtid är MHT inte bemannat med läkare. Beredskapsjouren i primärvårdsförvaltningen kan ge råd och stöd via telefon till sjuksköterskor i Uppsala kommun kvällar, nätter och helger. Tidigare var detta enbart möjligt för sjuksköterskor på särskilt boende. 11 Avdelning 30 A hade 26 vårdplatser Antalet vårdplaster har minskat, vilket har medfört att MHT:s och ambulansens möjligheter till direktinläggning kraftigt begränsats. Kontinuerlig kontakt med avdelningen 30 A pågår fortfarande, men pga. platsbristen är det svårt att få till det antal direktinläggning som egentligen skulle behövas. Sidan 11 av 26

150 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet SBAR- Kommunikationsrutin mellan Mobila hembesöksteamet och sjuksköterskor inom hemvården Uppsala kommun Våren 2011 medverkade projektledaren på ett antal utförarmöten inom Uppsala kommun där information gavs om att det mobila hembesöksteamet skulle starta. Framtagande 12 och introduktion av kommunikationsrutin (SBAR-kort 13 ) gjordes i oktober-november Alla Uppsala kommuns sjuksköterskor skulle använda SBAR kortet för att säkerställa att ingen information missades vid informationsöverföringe mellan de olika parterna. Sjuksköterskor och distriktssjuksköterskor i Uppsala kommun, är de som oftast 14 kontaktar MHT, och som nu använder sig av SBAR-kortet vid kontakt med MHT Samverkan mellan Mobila hembesöksteamet och ambulansen Samverkan med ambulansen startade nästan direkt och gick väldigt smidigt. Utbytet är ömsesidigt där teamet såväl som ambulansen kan använda varandras kunskaper och erfarenheter 15. När ambulanssjuksköterska bedömt att de ej behöver åka in till akuten med patienten så kontaktas MHT för att patienten istället ska få en läkarbedömning i hemmet. Vid exempelvis misstanke om en fraktur, så skickas en remiss elektroniskt av MHT till röntgen Akademiska sjukhuset så att patienten slipper vänta på akutmottagningen. Bekräftas misstanken går patienten till ortopedmottagningen, annars direkt hem. MHT prioriterar alltid ambulansens kontakt i och med att ambulans redan finns på plats om patient bedöms behöva åka in till akuten Samverkan mellan Mobila hembesöksteamet och sjukvårdsupplysningen Från februari 2012 kunde även sjukvårdsrådgivningen 1177 kontakta 16 MHT vid behov, även om vårdtagaren inte har insatser från kommunen Samverkan mellan Mobila hembesöksteamet och särskilda boenden Initialt planerades för att målgruppen även skulle innefatta personer som bor på särskilt boende i Uppsala kommun. Det bedömdes dock att deras behov av akutsjukvård redan var tillgodosett av vårdboendets läkare. När verksamheten påbörjades valde man därför att koncentrera sig på personer boende i ordinärt boende. Från juni 2012 utökades ändå uppdraget till att omfatta personer i särskilt boende enligt särskilda kriterier i bilaga Samverkan mellan Mobila hembesöksteamet och vårdcentralerna I november 2012 kontaktade MHT tre utvalda vårdcentraler. Anledningen var att patienter uppmanades av personal på vårdcentral att åka till akutmottagningen när akuttid inte kunde erbjudas på vårdcentralen. Vårdcentralerna erbjöds därför att kontakta MHT för ett hembesök istället. MHT har fått väldigt få 18 påringningar så därför har nu 12 Samverkan mellan projektledare, deltagare från MHT och primärvårdens chefsläkare, MAS för hemvården och ssk hemvården både privat utförare och vård och bildning. 13 I bilaga 10 redogörs SBAR-kortet i sin helhet. 14 Se tabell 1. Genomförda hembesök av MHT från starten i september 2011 till februari 2013 efter kontakt med olika samverkansaktörer inom Uppsala kommun och landstinget i Uppsala län. 15 Se bilaga 9 Rutin vid samarbete mellan ambulans och mobila hembesöksteamet 16 Ibid. 17 Se bilaga 7 Riktlinjer Säbo. 18 Se tabell 1. Genomförda hembesök av MHT från starten i september 2011 till februari 2013 efter kontakt med olika samverkansaktörer inom Uppsala kommun och landstinget i Uppsala län. Sidan 12 av 26

151 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet erbjudandet utökas till att omfatta samtliga vårdcentraler Uppsala kommun. Mer information behövs till vårdcentralerna Kommunal sjuksköterska på akuten Om en person som inte har några kommunala insatser befinner sig på sjukhuset men bedöms behöva tillsyn i hemmet direkt efter hemkomsten till ordinärt boende måste ett myndighetsbeslut fattas. Hemvårdsutföraren ska sedan enligt nuvarande avtal med kommunen kunna tillgodose detta behov inom 24 timmar. Det innebär att om en person söker på akutmottagningen och inte är i behov av inskrivning på sjukhuset av medicinska skäl så måste de läggas in i alla fall på grund av att ingen utförare kan ta emot med kortare varsel än 24 timmar. En överenskommelse 19 har därför gjorts med biståndshandläggare och en hemvårdsutförare för att på prov försöka verkställa insatsen tillsyn inom fyra timmar. En kommunal sjuksköterska placerades på akutmottagningen 20 för att kunna identifiera dessa personer och ta de kontakter med biståndshandläggare och utförare som behövs för att ordna tillsyn i hemmet inom fyra timmar Illustration 1Projekt Kommunal sjuksköterska placerad på akuten Akademiska sjukhuset med målsättning att förhindra inskrivning i slutenvård där medicinska skäl för inskrivning saknas. Utfall- SoL insatser som ska verkställas inom 4 h från det att k-ssk på akuten har påkallat behovet till HVK Kund har anlänt till akutmottagningen K-ssk på akuten bedömer att SoL insatser vid hemgång är aktuella HVK Bhl handlägger ärendet Utförare/Attendo Care verkställer SoL insats/er Återvänder till ordinärt boende med beviljade SoL insatser som verkställs inom 4 timmar Under perioden oktober 2012 mars 2013 träffade den kommunala sjuksköterskan på akutmottagningen 243 personer. Vanligaste orsaken till att dessa sökte till akuten var fall eller skada (16 %) följt av allmän svaghet (10 %) eller andningsbesvär (10 %). Andelen personer som besökte akuten mer än en gång uppgick till 7 %. I 33 % av alla besök gjorde sjuksköterskan den bedömningen att ett hembesök av mobila hembesöksteamet skulle kunna ha förhindrat besöket på akuten. Av de 243 personer som besökte akuten och som den kommunala sjuksköterskan träffade blev 146 (60 %) hemskickade. Samtliga fick information om de trygghetssystem som finns inom Uppsala kommun samt om MHT som de kan nå via Insatser utöver detta visas i tabell nedan. 19 Se bilaga 6 ssk (på akuten), HVK (myndigheten) samt Attendo Cares (utförerens) processbeskrivning av deras uppdrag. 20 Se bilaga 5 Uppdrag kommunkoordinator Sidan 13 av 26

152 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Antal personer som inte blev inskriven på sjukhuset Utökat stöd av hemvården 6 4 % Nyinsatt hemvård 8 5 % Till kommunal direktplats % Behov av vårdplanering i hemmet 7 5 % Ingen insats* % Totalt % *informerades om t ex MHT, 1177, hemvården och trygghetsjouren Tabell 2. Insatser för Personer som den kommunala sjuksköterskan på akutmottagningen träffade under perioden oktober år 2012 mars år 2013 och som inte blev inskrivna för fortsatt vård på sjukhuset. Källa: Statistik hämtad från projektets sjuksköterska på akuten. 5 Förändringar under projekttiden Projektverksamheten har förändrats utifrån de behov och de förutsättningar som uppkommit under projekttiden. Projektet har därmed förändrats kontinuerligt. Under projektets gång har MHT samverkat med flertalet aktörer i syfte att undvika besök på akutmottagningen för målgruppen i så stor utsträckning som möjligt. Beredskapsjouren Ambulansverksamheten Sjukvårdsrådgivningen 1177 Särskilt boende Vårdcentraler Kommunal sjuksköterska placerad på akutmottagningen 6 Resultat 6.1 Hembesök genomförda av Mobila hembesöksteamet Under perioden januari 2012 till mars 2013 genomförde mobila hembesöksteamet totalt hembesök och/eller hade telefonkontakt med sjuksköterskor angående patienter. Detta innebär i snitt 5,9 kontakter per dag 21. Åtgärder efter kontakt redovisas i diagrammet nedan: 21 Beräkning utifrån att MHT arbetar vardagar, vilka uppgick 2012 till 225 st. och under januari mars 2013 till 62 st. Sidan 14 av 26

153 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Diagram 1. Översikt av MHT:s åtgärder efter kontakt under perioden januari 2012 till mars 2013 Källa: Statistik hämtad från Landstingets journalhanteringssystem Cosmic. 6.2 Uppskattad beräknad kostnad med och utan MHT Av de kontakter som MHT hade under perioden januari 2012-mars 2013 (se diagram 1 ovan), kunde personer få fortsatt vård i hemmet av MHT. Teamets läkare bedömer att 75 %, dvs personer, av den grupp som vårdas kvar i hemmet hade behövt uppsöka Akademiska sjukhusets akutmottagning om inte MHT hade funnits. Ett besök på akuten beräknas kosta ca 2500 kr. Med det som utgångspunkt skulle MHT:s insats medföra en uppskattad beräknad utebliven kostnad på ca kr (se tabell nedan). Antal som vårdas kvar i hemmet av MHT Kostnad för motsvarande besök på akutmottagning Beräknad utebliven kostnad kr ca kr Tabell 3. Uppskattad beräknad utebliven kostnad för besök på akuten under period jan 2012-mars 2013 Under en tvåmånaders-period har MHT:s läkare i samband med varje hembesök, gjort en uppskattning av huruvida patienten skulle ha blivit inskriven på Akademiska sjukhuset eller ej om inte MHT hade funnits. Resultatet av uppskattningen blev att ca 461 personer hade lagts in om inte MHT hade funnits. Det faktiska antalet av MHT:s kontakter som blev inskrivna uppgår till 184 personer, d.v.s. 15 % av MHT:s kontakter under 2012 (se diagram nedan). Sidan 15 av 26

154 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Diagram 2. Uppskattat antal inskrivna på Akademiska sjukhuset med och utan ett mobilt hembesöksteam under perioden jan-dec 2012 Diagram 3. Uppskattad kostnad för inskrivna på Akademiska sjukhuset under perioden jan-dec 2012 med och utan ett mobilt hembesöksteam Kostnader för ett permanent MHT beräknas uppgå till ca kronor per år (se bilaga 11). Kostnaden för personer i målgruppen som lagts in under 2012 uppgår till ca kr beräknat utifrån en schablonkostnad för 5 vårddygn. Motsvarande kostnad för inskrivna patienter om ett MHT inte hade funnits uppskattas till ca kronor. I bilaga 11 redovisas hur beräkningen utförts. 6.3 Besökande 65 år och äldre på akutmottagningen vid Akademiska sjukhuset mars, april och maj 2011 respektive 2012 (invånare i Uppsala kommun) Under perioden mars, april och maj 2011 besökte personer i åldern 65 år och äldre akutmottagningen. Under samma period år 2012 uppgick antalet till personer. Sidan 16 av 26

155 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Antalet personer 65 år och äldre som besöker akutmottagningen har ökat från 2011 till Vid en jämförelse med antalet invånare i ålderkategorin i Uppsala kommun 2011 och så är dock andelen densamma (se tabell 4) % 2012 % Befolkningsmängd 65 år och äldre i Uppsala kommun Personer som har besökt akutmottagningen mars-maj % % Tabell 4. Befolkningsmängd i Uppsala kommun av personer 65 år och äldre samt hur stor andel av dessa som har besökt akutmottagningen respektive år Källa: Statistik hämtad från SCB I nuläget kan vi inte se någon påverkan på antalet personer 65 år och äldre som besöker akuten. Dock vet vi att antalet personer i ålderskategorin kommer att öka och därmed troligtvis även trycket på akutmottagningen Antal besökare på akutmottagningen under vardagar och helger Av gruppen 65 år och äldre, totalt personer, som besökte akutmottagningen under mars maj 2011 var det 76 % som kom på vardagar, d.v.s. mån-fre. Motsvarande period 2012 var det 75 % av samma åldersgrupp som besökte akutmottagningen på vardagar. Det är således på vardagar som de flesta medborgare i Uppsala kommun som är 65 år och äldre uppsöker akutmottagningen. Detta är de dagar som MHT har sin arbetstid förlagd (se diagram 4 och 5). Diagram 4. Antal besökande på akutmottagningen 65 år och äldre vardagar respektive helger mars, april och maj 2011 Källa: Statistik hämtad från Landstingets journalhanteringssystem Cosmic. 22 Källa: SCB datum Sidan 17 av 26

156 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Diagram 5. Antal besökande 65 år och äldre på akutmottagningen vardagar respektive helger mars, april och maj år 2012 Källa: Statistik hämtad från Landstingets journalhanteringssystem Cosmic Antal besökare på akutmottagningen under dagtid respektive kväll/natt. Vid en kartläggning av den tid på dygnet som personer 65 år och äldre besöker akutmottagningen, framkommer att den största andelen gör besöket under dagtid. Under mars, april och maj 2011 gjorde ca 69 % av dessa sitt besök på akuten någon gång mellan kl och 17.00, och under samma period år 2012 var det ca 67 % (se diagram 6 och 7). MHT arbetar mellan kl och och kan därmed möta upp målgruppens behov vid rätt tidpunkt. Diagram 6. Antal besökande 65 år och äldre på akutmottagningen dagtid respektive kväll/natt mars, april och maj Källa: Statistik hämtad från Landstingets journalhanteringssystem Cosmic. Sidan 18 av 26

157 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Diagram 7. Antal besökande 65 år och äldre på akutmottagningen dagtid respektive kväll/natt mars, april och maj Källa: Statistik hämtad från Landstingets journalhanteringssystem Cosmic Besökare som efter besök på akutmottagningen blev inskrivna inom slutenvården Ca hälften av de personer som är 65 år och äldre och som besökte akutmottagningen under de aktuella månaderna 2011 och 2012 blev inskrivna på sjukhuset för fortsatt vård (se diagram 8 och 9). Diagram 8. Antal personer som besökte akutmottagningen mars, april och maj 2011 som blev inskrivna respektive gick åter till hemmet. Källa: Statistik hämtad från Landstingets journalhanteringssystem Cosmic. Sidan 19 av 26

158 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Diagram 9. Antal personer som besökte akutmottagningen mars, april och maj 2012 som blev inskrivna respektive gick åter till hemmet. Källa: Statistik hämtad från Landstingets journalhanteringssystem Cosmic. 6.4 Sammafattning av det kvantitativa resultatet Av ovanstående diagram 23 kan utläsas att den äldre medborgaren främst besöker akutmottagningen på Akademiska sjukhuset i Uppsala vardagar mellan kl MHT finns således tillgängligt vid de tidpunkter som behovet av stöd och vård av hälsooch sjukvårdspersonal är som störst. Likaså påvisar ovanstående resultat att hälften av de som besöker akutmottagningen och tillhör verksamhetens målgrupp inte blir inlagda inom slutenvården utan återvänder hem efter besöket. För dessa personer skulle en kontakt med MHT eventuellt ha medfört att de inte behövt besöka akuten utan skulle ha kunnat få undersökning och vård redan i hemmet. Om fler aktörer får vetskap om att en verksamhet som MHT finns till förfogande kanske flertalet onödiga akutbesök kan förhindras, vilket skulle medföra vinster av flera slag. Det finns ett behov av en satsning på att utveckla informationsspridningen och marknadsföringsarbetet. MHT är ett effektivt verktyg i arbetet att minska äldres besök på akutmottagningen samt med undvikbar slutenvård Utvärdering av projektet 7.1 Uppsala universitet, institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Projektet har följts upp och utväderas av institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap vid Uppsala universitet. Utväderingen syftade till att kartlägga de konsultationer som mobila hembesöksteamet gjort till sjuksköterskor inom ordinärt och särskilt boende. Utvärderingen syftade även till att skapa en uppfattning om utfallet av det mobila hembesöksteamets insatser för sjuka äldre. I utvärderingen ingick en beräkning av kommun och landstings kostnader före och efter verksamhetens införande. Resultatet av utvärderingen presenteras i en preliminär rapport 25 (Pöder och Wadensten, 2013) Diagram6,7,8 och SKL ger information om satsningen på ett bättre liv för sjuka äldre se: 25 Preliminär rapport utgiven Pöder och Wadensten, 2013, Utvärdering av mobilt hembesöksteam, preliminär rapport Sidan 20 av 26

159 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Av den preliminära rapporten framkommer att utvärderingen har skett genom fem olika studier. Dessa är Vårdutnyttjande ekonomisk studie, Intervjustudie med äldre personer som haft besök av hembesöksteamet, Intervjustudie med sjuksköterskor i hemvården, Enkätstudie med sjuksköterskor i hemvården, Enkätstudie med ambulanspersonal, Intervjustudie med hembesöksteamet. Studierna belyser det mobila hembesöksteamets verksamhet ur olika perspektiv (Pöder och Wadensten, 2013). Vidare framkommer att det efter införandet av MHT registrerades färre antal besök på akutmottagningen på Akademiska sjukhuset jämfört med 2010 innan teamet infördes. Studien visar även att det inte föreligger någon skillnad i vilka som har fått vård av MHT avseende kön. En annan intressant iakttagelse som studien gjort är att genomsnittsålder på de som vårdats av teamet är högre, drygt 2 år, än de som fick vård vid andra vårdinrättningar. Nedanstående citat är hämtade från intervjustudien med äldre personer som haft besök av hembesöksteamet. "Jag tänkte.efter att de hade varit här att jag fått bra vård och nu kommer det att bli bra. "De undersökte mig verkligen ordentligt, tog ett blodprov och andra saker... vad det nu var de gjorde... " "Det var som en gåva från ovan verkligen, att de kom, inget sånt har hänt mig sedan jag var en liten kille" "Vad som var så bra var att jag inte behövde fara till akuten och sitta där, tänk att få en sådan snabb behandling" "... och deras vänliga attityd och hjälpsamhet, strålade ut från dem " "Det var lite för mycket. Det skulle förmodligen ha blivit bättre av sig själv. Men det är svårt att säga egentligen... " Följande resultat är hämtade från intervjustuiden med sjuksöterskorna som beskriver sjuksköterskornas uppfattningar om hur deras arbetssituation har förändrats. Ja de kommer, undersöker och så och startar de behandlingen omedelbart... mot om vi ska ta prover och skicka först... jag upplever det som mera effektivt " Jag tycker dom stödjer oss å dom förstår oss å dom vet vad vi, dom känner våran verksamhet. Å för vårdtagarna framförallt är det bra, dom ä ju helt lyckliga när man säger att jo men jag ringde efter doktorn. Han kommer om 20 minuter. "... Då han inte behövde åka till sjukhuset för en sådan enkel sak.... Det sparade verkligen mycket tid och lidande, och han behövde inte skickas in och vänta där. Det gick riktigt snabbt. De var så nöjd ". Det är en trygghet, en trygghet både för oss som sjuksköterskor och för de äldre och det är en kvalitetsförbättring tycker jag. Det är en säkrare vård. Sidan 21 av 26

160 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Ja dom får inte ta bort mobila teamet. Vi behöver mobila teamet....jo för min skull, dels för att jag kan få hjälp å råd. Å för patientens skull, för dom slipper massa onödiga sjukhusbesök. Dom får ligga på akuten flera timmar å sen så är de nån enklare grej, å sen får dom åka hem. Ofta är det ju bara en bedömning som behöver göras. 7.2 Uppföljning av samarbete mellan MHT och sjuksköterskor i hemvården En enkätundersökning utfördes under 2012 med syfte att studera samarbetet mellan läkare och sjuksköterskor som ansvarar för personer i ordinärt boende 27. Resultatet visade att sjuksköterskorna i hemsjukvården i Uppsala kommun är mycket nöjda med tillgången till MHT. Resultatet visade att teamets verksamhet uppskattas både avseende samarbete 28 och möjligheten för personer att kunna vårdas kvar i hemmet 29. I enkätundersökningen gavs möjlighet att lämna kommentarer och nedan återfinns två av dessa: Är orolig att Mobila hembesöksteamet inte får vara kvar då det är en trygghet för oss sjuksköterskor och våra vårdtagare. Mobila Hembesöksteamet är något av det bästa som hänt inom hemsjukvården! 7.3 Äldreombudsmannens omdöme i årsrapport Av Äldreombudsmannens årsrapport för 2012 framkommer att: Mobila hembesöksteamet är en fantastisk verksamhet som innebär att den äldre får en snabb och professionell bedömning. Sannolikt finns det stor potential att utveckla verksamheten för att ytterligare säkra vården för målgruppen. Ett projekt som borde bli en permanent verksamhet. 27 Astrid Fjellström tf. Verksamhetschef Hemvårdsenheten Landstinget i Uppsala län och Lena Sjöberg Samordningssjuksköterska Kontoret för hälsa, vård och omsorg Uppsala kommun har genomfört en utvärdering ställd till varje hemvårdsområde inom Uppsala Kommun Frågeställning så som: Har du använt MHT? Vad tyckte du? Enkäten har besvarats av 20 av de 24 (80 %) hemvårdsområden som har patienter inskrivna i Hemvårdsenheten sjuksköterskor besvarade frågan Hur fungerar samarbetet med mobila hembesöksteamet? 15 Ssk angav att samarbetet upplevts att fungera mycket bra, tre angav svaret ganska bra, en angav svaret ganska dåligt och en angav svaret inte varit aktuellt. För mer information se rapport i fotnoten ovan. 29 Sjuksköterskorna fick uppskatta hur väl påståendet: Mobila hembesöksteamet ökar möjligheten för vårdtagaren att kunna vårdas i hemmet, överensstämde med deras uppfattning (instämmer helt, instämmer till stor del, instämmer till viss del och instämmer inte alls). 18 Ssk instämde helt och två ssk instämde till viss del. Sidan 22 av 26

161 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet 8 Erfarenheter från projektet 8.1 Projektdeltagarnas upplevelser av Mobila hembesöksteamets effekter I illustrationen nedan redovisas ett urval av de upplevda vinsterna med MHT: Illustration 2 projektdeltagarnas upplevelser av MHT vinster Vinster för närstående Ansvaret för omsorgen minskar Känsla av trygghet Vinster för berörda organisationer Minskat tryck på 112 Arbetssituationen för Dsk/ Ssk underlättas Kompetensöverföring mellan olika aktörer för målgruppen Gemensam vinst Lättillgängliga-det är alltid någon som svarar hos MHT för samtliga parter är att Mobila hembesöksteamet lotsar de äldre till rätt instans Vinster för personer i Uppsala 65 år eller äldre Behöver inte åka in till akuten då behov kan tillgodoses i hemmet Känsla av trygghet Får hjälp i sin hemmiljö varpå en helhetsbild fås av den totala livssituationen I dagsläget har ett flertal, av både personer 65 år och äldre samt anställda aktörer i Uppsala kommun och Landstinget i Uppsala län, angett till projektdeltagarna att de upplevt det som en djungel att hitta rätt i organisationen. MHT kan fungera som lotsverksamhet vilket är önskvärt och välbehövligt. Projektdeltagarna upplever att det enbart varit positiva reaktioner på försöksverksamheten. Samverkan inom MHT har fungerat bra och de äldre som tagit emot hembesök har uttryckt att de är väldigt positiva och tacksamma för den insats som MHT kunnat ge. Likaså har samverkansparterna i projektet uttryckt sig positiva till att MHT finns som stöd. 8.2 Diskussion utifrån projektmålen Målet med projektet var att öka tillgängligheten av vård och behandling i hemmet för sjuka personer som är 65 år och äldre. Detta har förverkligats genom att de uppsatta projektmålen uppnåtts. En fungerande organisation med tillgänglig läkare och sjuksköterska för akuta hembesök och/eller råd och stöd via telefonkontakt har byggts upp och teamets arbete är i full gång. Av rapporten framkommer att flertalet aktörer vänder sig till teamet för konsultation eller behov av besök hos patient och samtliga är mycket nöjda med teamets insats. Tydliga direktiv för direktinläggning har tagits fram. Inga onödiga transporter till akutmottagningen i och med att MHT kan göra bedömningar av patientens tillstånd redan i hemmet. På grund av nära samarbete med ambulansen så har många besök till akuten kunnat förhindras. Sidan 23 av 26

162 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet MHT är och har under projekttiden varit ett led i undvikbar slutenvård Fortsatta förbättringsområden Projektdeltagarna har under försöksverksamhetens tid uppmärksammat flera områden som det skulle vara önskvärt att utveckla för att gynna målgruppen 65 år och äldre samt medföra att fler får vård i hemmet. Nedan redovisas ett urval av utvecklingsområden: Möjliggöra för personer som besöker akutmottagningen att vid behov få insatser av kommunen verkställda inom fyra timmar för att undvika slutenvård Möjliggöra att MHT vid behov gör en uppföljning i hemmet efter besök på akutmottagningen Möjliggöra direktinläggningar i större omfattning Möjliggöra utveckling av funktionen kommunal sjuksköterska på akutmottagningen i syfte att bl.a. minska återinskrivning Möjliggöra för personer inom målgruppen att ta direktkontakt med MHT Möjliggöra att länka ihop projektarbetet med det arbete som pågår i Ledningskraft Projekterfarenheter- att lära av misstagen Samverkan mellan huvudmännen I närvårdssammanhang där fler huvudmän är involverade krävs en förståelse för respektive huvudmans uppdrag och organisation. I en lyckad samverkan finns stora vinster att hämta. Inom projektet har svårigheter upplevts avseende de organisationskulturella och strukturella skillnaderna och detta har emellanåt orsakat en del förvirring. Konkret har bl.a. organisationernas olika journalsföringssystem medfört att vissa önskade projektaktiviteter ej kunnat genomföras på ett tillfredsställande/bra/funktionellt sätt. Uppsala kommun är organiserad i en beställar- och utförarmodell som styrs av avtalsskrivning. Detta har inneburit en krånglig process vid genomförande av olika delprojekt, t.ex. den kommunala sjuksköterskan på akutmottagningen. Landstingets organisation möjliggör däremot genomförande av projekt på ett smidigare sätt då avtal inte alltid är nödvändigt. 30 SKL ger information om satsningen på ett bättre liv för sjuka äldre se: 31 Mer information se Bättre liv för sjuka äldre Handlingsplan för regional utveckling 2013 Uppsala län Där det bl.a. framgår att en övergripande aktivitet är: Vård och stöd ska erbjudas på rätt plats och i rätt tid. Pågående projekt inom landstinget och i samarbete med kommunerna som skall följas är: Hembesöksteamet, Vårdlotsar, In- och utskrivningsprocessen. Sidan 24 av 26

163 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet 9 Förutsättningar för fortlevnad och spridning 9.1 Projektets närmaste framtid Projektet ska slutrapporteras 2 september 2013 till SKL och en preliminär rapport kommer att levereras till SKL 10 maj Under maj 2013 kommer ett underlag att tas fram med förslag om att permanenta verksamheten. Detta kommer att behandlas av hälso- och sjukvårdstyrelsen (HSS) och äldrenämnden (ÄLN) i juni Dessförinnan har förslaget förankrats i närvårdssamverkan mellan Uppsala kommun och Landstinget i Uppsala län under mars 2013.En utvärdering av projektet genomförs av institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap vid Uppsala universitet under våren 2013, både ur individperspektiv och ur ett hälsoekonomiskt perspektiv. 9.2 Förslag till fortsättning Projektledningsgruppen kommer att föreslå att verksamheten permanentas vid Hemvårdsenheten (i landstingets regi) fr.o.m. 1 januari 2014 med samma bemanning och tillgänglighet som under projekttiden. Teamets placering vid Hemvårdsenheten möjliggör en samlokalisering, vilket medför många fördelar. Ett förslag till kostnadsfördelning är att landstinget bär kostnad för läkare och Uppsala kommun för sjuksköterska och att resterande kostnader fördelas mellan huvudmännen. Den totala kostnaden har beräknats till ca 3,5 miljoner per år 32 (där Landstinget i Uppsala län bär 60 % av kostnaden och Uppsala kommun bär 40 %). Just nu pågår en diskussion vid Landstinget i Uppsala län om inrättande av mellanvårdsplatser i samverkan med kommunen. Vårdplatserna kommer att finnas tillgängliga för direktinläggningar och en samverkan med det Mobila hembesöksteamet och Hemvårdsenheten skulle kunna vara en organisatorisk idé. Kommunsjuksköterska på akutmottagningen kommer också att utvärderas mera. De slutsatser utvärderingen genererar kan användas i den fortsatta processen för samverkan mellan kommun och landsting för målgruppen. 10 Slutord Det har från första början och under hela projekttiden varit en tacksam uppgift att arbeta med att introducera och utveckla det Mobila hembesöksteamet. I Uppsala kommun arbetade tidigare den riksbekante Mobila doktorn Mats Hellqvist. Hans verksamhet var väl känd i hemvården inom Uppsala kommun. När så idén om ett Mobilt hembesöksteam i samma anda introducerades var det enkelt att få ett snabbt genomslag. Det som har utvecklats är de möjligheter till diagnostik och behandling som teamet har idag och som gör det möjligt att många gånger ge akut vård i hemmet. Se beskrivning ovan av Mobila hembesöksteamets arbetssätt. De t som har varit en framgång i projektet är att det är en läkare och en sjuksköterska som utgör teamet. Det har också varit framgångsrikt att samverka med Hemvårdsenheten i primärvården. Sjuksköterskor och distriktssjuksköterskor i Uppsala kommun som varit den främsta samverkansparten har också varit odelat positiva. 32 Se bilaga 11 kostnadsfördelning MHT Sidan 25 av 26

164 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet De två läkare och de två sjuksköterskor som arbetat i projektet har hela tiden varit intresserade av att utveckla nya idéer allt eftersom de kommit upp. Det som särskilt kan omnämnas är delprojektet på akutmottagningen som beskrivs ovan. Det har hela tiden varit stimulerande och utmanande. Vid de tillfällen då en ny idé inneburit någon form av erbjudande till berörda organisationer har det varit enkelt. Vid andra tillfällen när det t ex har handlat om att passera en organisatorisk gräns eller att förändra arbetssätt har det varit mer tidskrävande att nå målet. I projektet har hela tiden fokus varit på att göra det bättre för de sjuka äldre. Ingen har haft någonting att invända. Förhoppningen är att det Mobila hembesöksteamet ska bli en permanent verksamhet i samverkan mellan Landstinget i Uppsala län och Uppsala kommun. Sidan 26 av 26

165 BILAGOR TILL SLUTRAPPORT Projekt för de mest sjuka äldre Mobila hembesöksteamet Uppsala

166 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Innehåll Bilagor... 2 Bilaga 1 Ansökan till SKL... 2 Bilaga 2 Lägesrapport maj Bilaga 3 Lägesrapport december Bilaga 4 Lägesrapport Maj Bilaga 5 Uppdrag kommunal sjuksköterska på akuten Bilaga 6 Projekt Kommunal sjuksköterska placerad på akuten Akademiska sjukhuset med målsättning att förhindra inskrivning i slutenvård där medicinska skäl för inskrivning saknas Bilaga 7 Riktlinjer säbo Bilaga 8 Beredskapsjouren Bilaga 9 Rutiner vid samarbete mellan ambulansen och Mobila hembesöksteamet i Uppsala kommun Bilaga 10 SBAR Bilaga 11 Beräkning Sidan 1 av 40

167 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Bilagor Bilaga 1 Ansökan till SKL Stäng fönstret Ansökningsformulär Försöksverksamheter kring de mest sjuka äldre Dnr 10/ = Frågan är obligatorisk Anvisningar OBS! Ansökan fylls i och skickas in i sin helhet vid samma tillfälle. Det är inte möjligt att delspara uppgifter. I anslutning till varje fråga anges maximalt antal tillåtna tecken. Om fler än tre medsökande, använd utrymmet i fråga 7. Allmänna uppgifter Försöksverksamhetens namn Mobilt hembesöksteam Försöksområde Processorienterade förbättringsmodeller Organisatoriska lösningar som bidrag till förbättrat samarbete Helhetsperspektiv på vård- och omsorgskedjan Sökt belopp/år k r Sammanfattning av försöksverksamheten 1938/2000 Sidan 2 av 40

168 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Idag får ofta äldre människor med sammansatt vårdbehov vänta länge på akutmottagningen utan mat, dry Akutmottagningens arbetssätt passar inte alltid äldre människor och kunskapen om detta är inte tillräckligt Arbete som sjuksköterska i den kommunala hälso- och sjukvården kräver stor kunskap om en mängd olik Under 2009 gjordes besök akutmottagningen på Akademiska sjukhuset varav 23% (12470) rörde Landstinget och Uppsala kommuns vill starta en försöksverksamhet med ett mobilt hembesöksteam bestå Teamet ska ha sin hemvist på Akademiska sjukhuset och utgå från geriatriken. Teamet ska vara nära kop Till detta ska också en direktvårdsenhet med 8 platser inrättas på geriatriken, Akademiska sjukhuset, dit ä Sökande Organisation Landstingen i Uppsala län Utdelningsadress Box 602 Postnummer Ort Uppsala Kontaktperson Kjell Haglund Befattning Utredare Telefon Mobil E-post kjell.haglund@lul.se Medsökande 1 Organisation Sidan 3 av 40

169 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Uppsala kommun äldrekontoret Utdelningsadress Postnummer Ort Uppsala Kontaktperson Karina Bodin Befattning Uppdragsstrateg Telefon Mobil E-post Medsökande 2 Organisation Utdelningsadress Postnummer Ort Kontaktperson Befattning Telefon Mobil E-post Medsökande 3 Organisation Utdelningsadress Sidan 4 av 40

170 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Postnummer Ort Kontaktperson Befattning Telefon Mobil E-post Beskrivning av försöksverksamheten 1) Vad ska prövas vad går er försöksverksamhet ut på? Har något liknande prövats tidigare och i så fall med vilket resultat? 2117/4000 Sidan 5 av 40

171 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Idag får ofta äldre människor med sammansatt vårdbehov vänta länge på akutmottagningen utan mat, dry Akutmottagningens arbetssätt passar inte alltid äldre människor och kunskapen om detta är inte tillräckligt Arbete som sjuksköterska i den kommunala hälso- och sjukvården kräver stor kunskap om en mängd olik Under 2009 gjordes besök akutmottagningen på Akademiska sjukhuset varav 23% (12470) rörde Landstinget i Uppsala län tillsammans med Uppsala kommuns äldrekontor vill starta en försöksverksamhe Teamet ska ha sin hemvist på Akademiska sjukhuset och utgå från geriatriken. Sjuksköterskan ska vara Till detta ska också en direktvårdsenhet med 8 platser inrättas på geriatriken, Akademiska sjukhuset, dit ä. 2) Hur ska försöksverksamheten genomföras? Beskriv samverkan, brukarperspektiv och politisk förankring. 762/4000 Sidan 6 av 40

172 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Den politiska förankringen finns i hälso- och sjukvårdsstyrelsen, Landstinget i Uppsala län samt äldrenäm Information och förankring av projektet görs i kommunala pensionärsrådet som också blir referensgrupp Styrgrupp för projektet består av representanter från landstinget och kommunen. Samverkan sker med d Projektledare anställs för att hålla samman projektets olika delar. Anställning av läkare på geriatriken och Före projektstart hålls projektinformationsmöten med alla berörda. 3) Beskriv mål och förväntade resultat. På vilket sätt är resultaten generaliserbara och möjliga att sprida? 292/4000 Sidan 7 av 40

173 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Vården för de äldre kan ges där det är bäst för vårdtagaren t.ex. i det egna hemmet. Tillgänglig läkare för Inläggning på direktvårdsenheten, vårdtagaren är högprioriterade vid ankomsten och ingen väntetid. Onödiga och ansträngande resor till och från akuten undviks. 4) Beskriv hur försöksverksamheten ska följas upp och utvärderas på lokal nivå. Ange gärna metod och resultatmått. 1686/4000 Sidan 8 av 40

174 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Utvecklingsprojektet kommer att följas upp och studeras vetenskapligt. Diskussion och planering har påbö Avsikten är att genomföra en kartläggning av frekvens och skäl för konsultationerna som sjuksköterskorn Inläggningen på den speciella direktvårdsenheten kommer att följas upp med avseende på om den totala Enkätundersökning kommer att skickas ut till äldre och deras anhöriga som haft besök av mobila hembesö Sjuksköterskor inom kommunens hemvård och vård- och omsorgsboenden att intervjuas om vad de anse Mobila teamet kommer att intervjuas för en grundlig utvärdering av hur verksamheten fungerat. 5) Beskriv hur ni planerar en fortsättning efter försökstidens slut utan särskilt riktade medel. 193/4000 Sidan 9 av 40

175 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Om utfall blir efter förväntat resultat kommer överkommelse tecknas mellan ingående parter Landstinget i 6) De medel som vi ansöker om per år behövs för att genomföra försöksverksamheten enligt följande precisering: Personalkostnader k r Kommentar 119/1000 Sidan 10 av 40

176 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Personalkostnader : 2 läkartjänster 1 projektledare 0,5 administratör/läkarsekreterare Summa 3, kronor Aktiviteter Omkostnader för t.ex. seminarier, konferenser, utbildning, resor, logi k r Kommentar Styrgrupps, arbetsgrupps, referensgruppsmöten och facklig samverkan Utbildning av berörd personal. 125/1000 Summa kronor Konsulttjänster 0 k r Kommentar 0/1000 Administration Sidan 11 av 40

177 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet k r Kommentar Lokaler, material för patientadmininstration, datorer, mobil m.m. 85/ kronor Utvärdering k r Kommentar Enkäter, intervjuer, statistisk bearbetning, rapportskrivande administration 95/ kronor Övrigt k r Kommentar Leasingavtal bil och mobil labutrustning 60/ kronor Sidan 12 av 40

178 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet 7) Övriga kommentarer du/ni vill tillägga. 0/4000 Kontaktuppgifter till ansvarig förvaltningschef/motsvarande Namn Niklas Rommel Titel/befattning Tf hälso- och sjukvårdsdirektör Utdelningsadress Sidan 13 av 40

179 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Box 602 Postnummer Ort Uppsala Telefon Mobil E-post OBS! Ansökan skrivs även ut och skickas per post med underskrift av ansvarig förvaltningschef/motsvarande till nedanstående adress: Sveriges Kommuner och Landsting Avdelningen för vård och omsorg Att: Therese Lindman STOCKHOLM Underskrift av ansvarig förvaltningschef/motsvarande Namnteckning Namnförtydligande I och med att du skickar in denna ansökan kommer personuppgifter att lagras i ett databasregister hos Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Uppgifterna sparas för administration i samband med fördelning av statliga bidrag för försöksverksamheter kring de mest sjuka äldre och kan komma att användas vid förnyad kontakt. SKL är skyldigt att på din begäran rätta, blockera och utplåna uppgifter (PUL 28 ). Enligt PUL har varje registrerad rätt att en gång per år erhålla besked, efter skriftlig ansökan, om personuppgifter som rör den sökande behandlas eller ej (PUL 26 ). Information om behandling av personuppgifter lämnas av SKL som är personuppgiftsansvarig, tel OBS! Ansökan fylls i och skickas in i sin helhet vid samma tillfälle. Det är inte möjligt att delspara uppgifter. Stäng fönstret Sidan 14 av 40

180 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Bilaga 2 Lägesrapport maj Försöksverksamhet med mobilt hembesöksteam/direktinläggningar 2 Bakgrund De mest sjuka äldre har behov av att snabbt få kontakt med läkare för vård och behandling. Samtidigt behöver kommunens sjuksköterskor också ha möjlighet till kontakt med läkare för att den kommunala vården i hemmet ska fungera dygnet runt. Idag skickas sjuka äldre med sammansatta vårdbehov ofta in till sjukhusets akutmottagning. Syfte Projektet har som syfte att öka tillgängligheten av vård och behandling i hemmet dygnet runt för att vårda den sjuka hemma när så är möjligt. När fortsatt vård i hemmet inte är möjligt ska inläggning i slutenvård kunna ske direkt till vårdavdelning. Målgrupp Äldre sjuka 65+ i ordinära boenden, som har insatser från kommunens utförare (biståndsbeslut enl. socialtjänstlagen) och som insjuknar akut, kan efter sjuksköterskebedömning (kommunens Ssk), tillkalla hembesöksteamet. Patienten (den äldre) som inte kan uppsöka vårdcentralen akut ska alltså inte skickas till sjukhuset innan hembesöksteamet kontaktats såvida tillståndet inte är ur akut. Patienter och brukare Information om projektet kommer att ges vid pensionärsrådets möte i maj. Informationsmaterial kommer att tas fram som riktar sig både internt till vårdgivare och till patienter/anhöriga. I utvärderingen kommer vårdtillfredsställelse för målgruppen att mätas med enkät före och efter start av mobila hembesöksteamet. Mål Sjuka äldre 65+ i ordinära boenden som har insatser från kommunens utförare, ska vid behov bedömas av ett hembesöksteam bestående av läkare och sjuksköterska. Vård och behandling ska kunna ges i hemmet. När läkare i hembesöksteamet bedömer att inläggning i slutenvård är nödvändigt ska möjlighet finnas till direktinläggning. I september 2013 ska målgruppen, som inte enl. kriterier för direktinläggningar har behov av slutenvård, kunna vårdas kvar hemma. De som har behov av slutenvård ska läggas in direkt på vårdavdelning av läkaren i hembesöksteamet. Utvärdering av projektet Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap har uppdraget att utvärdera projektet. Utvärderingen kommer att göras med enkäter i två delar; till de sjuka äldre till de sjuksköterskor som idag ger vård via kommunens utförare Det man avser att mäta är vårdtillfredsställelse vid akut sjukdom (den äldre) och arbetstillfredsställelse (Ssk) avseende möjlighet till kontakt/tillgång till läkare. Sidan 15 av 40

181 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet En mätning ska genomföras före start av projekt hembesöksteam och en mätning i slutfasen av projektet, när projektet fungerar. Man planerar också att göra intervjuer med de olika intressenterna i slutfasen av projektet. Utvärdering ur ett hälsoekonomiskt perspektiv En mätning görs under våren 2011 på akutmottagningen Akademiska sjukhuset för att ha ett utgångsvärde (antal) för målgruppen. I september 2013 ska de, som inte enl. kriterier för direktinläggningar har behov av slutenvård kunna vårdas kvar hemma. De som har behov av slutenvård ska läggas in direkt på vårdavdelning. Målet är att vårda kvar hemma längre. Men de sjuka äldre som har behov av slutenvård ska direktinläggas för att undvika för patienten långa väntetider på akutmottagningen. Ett antal variabler för målgruppen ska följas; Antal besök av hembesöksteamet Antal vårdade kvar hemma Antal direktinläggningar Antal till akutmottagningen via hembesöksteamet Antal till akutmottagningen utan kontakt med hembesöksteamet Annat Alla vårdtillfällen måste diagnossättas och de hälsoekonomiska effekterna av projektet ska mätas. En arbetsgrupp ska tillsättas för planering av hur mätningarna praktiskt ska genomföras. Planering för utvärdering av de hälsoekonomiska effekterna pågår också. Hur följs målen upp? I projektledningsgruppen som träffas kontinuerligt varannan vecka sitter ansvariga tjänstemän i Uppsala kommun och lansting. Landstingets Hälso- och sjukvårdsstyrelse och Uppsala kommuns äldrenämnd har fått information om nuläge och fortsatt planering vid ett möte 29 april och kommer att hållas informerade under arbetets gång. I referensgruppen sitter kommunens MASAR och ansvariga chefsläkare. Ett möte är inplanerat med referensgruppen i maj för att diskutera nuläge och fortsatt arbete i projektet. Vad har hänt? Projektledare Marianne Rutqvist blev anställd i projektet 17 jan Arbetet i projektgruppen under våren har resulterat i följande förslag till organisation för hembesöksteamet, den ena delen av projektet. Hembesöksteamet är en organisatorisk enhet bestående av flera delar av den befintliga verksamheten inom Uppsala kommun och Landstinget i Uppsala län. Beskrivning av teamet; Dagtid mån-fre bemannas teamet med läkare och sjuksköterska anställda vid Hemvårdsenheten, primärvårdsförvaltningen och finansieras med projektmedel. Jourtid (ej natt) bemannas teamet med läkare anställda vid Uppsala hemläkarjour (avtal finns med landstinget) och sjuksköterskor anställda av kommunens utförare. Här måste man titta på vad som ingår i avtalen och omfattning av ev budgetförstärkning i förhållande till vad som ryms inom projektbudget. Nattetid är teamet inte bemannat med läkare, men beredskapsjouren från primärvårdsförvaltningen kan ge råd och stöd via telefon till kommunens sjuksköterskor, överenskommelse finns med primärvårdsförvaltningen. EV förstärkning av jourlinje för sjuksköterskor diskuteras. Sidan 16 av 40

182 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Fredag 9 september startar projekt mobilt hembesöksteam och då ska de olika delarna fungera organisatoriskt. Utrustning och leasingbilar placeras på Hemvårdsenheten och bekostas med projektmedel. Avvikelser och oförutsedda effekter Den ursprungliga tanken var att geriatrikens läkare skulle vara med och bemanna teamet och ha sin hemvist inom geriatriska avdelningen. Det har visat sig omöjligt då det inte finns tillräckligt med geriatriker för att sköta hembesök. I stället har den organisatoriska struktur som beskrivs ovan arbetats fram. Det är en komplex organisation och många intressenter att beakta. Därav följer att starten för mobilt hembesöksteam börjar först 9 september och att det nattetid bara finns möjlighet för konsultation för kommunens sjuksköterskor vad gäller hembesökspatienter. Under hösten 2011 måste frågan om dygnetruntbemanning tas upp igen. Konkreta aktiviteter och resultat Till Hemvårdsenheten har två läkare (1,3 tj) rekryterats, de börjar i juni. De kommer att gå in i det uppdrag som Hemvårdsenheten redan har och som nu utökas med ett mobilt hembesöksteam. En sjuksköterska med erfarenhet från kommunen kommer att rekryteras på 6 mån för projektet, annons är ute. En hel planeringsdag med läkare, sjuksköterska och sekreterare från Hemvårdsenheten har genomförts 3 maj. Till em. var en ledningsansvarig läkare från akutmottagningen inbjuden för att diskutera frågan När är det ett mervärde att skicka in patient?. Påbörjade också diskussionen vad gäller kriterier för direktinläggningar som ska tas fram. Underlag för en fortsatt handlingsplan diskuterades också. T ex att bjuda in ansvariga läkare för de olika verksamheterna på Akademiska sjukhuset till ett seminarium för att ta fram gemensamma riktlinjer. Beslutade också efter en diskussion att gå vidare med frågan om det är möjligt att introducera SBAR som ett underlag för kommunikation för sjuksköterskor inom kommunen. Landstinget i Uppsala län har ett avtal med en privat vårdgivare Uppsala hemläkarjour om hembesöksverksamhet i Uppsala kommun jourtid (ej natt). Avtalet är uppdaterat dec 2010 och löper på tre år. Projektledaren har haft möte med de tjänstemän på landstinget som skrivit avtalet för att diskutera hur kopplingen mot projektet ska se ut. Det finns redan ett gott samarbete mellan Uppsala hemläkarjour och kommunens sjuksköterskor. Senare i maj ska det bli ett möte med ägarna. Nattetid är primärvårdens beredskapsjour knuten till projektet. En överenskommelse har skrivits under av primärvårdsdirektören och kommundirektören där beredskapsjouren åtar sig att vara telefonstöd till projektets sjuksköterskor. Primärvårdens chefsläkare har fått information om projektet och det blir facklig information i maj. Marianne Rutqvist har 1 april presenterat projektet på kommunens utförarmöte dit alla kommunens chefer för utförarna är kallade. Det togs emot positivt. Karina Bodin äldrestrateg i Uppsala kommun och projektledare Marianne Rutqvist har haft möte med den chef bland kommunens utförare som ansvarar för joursjukvården och som även får representera sjuksköterskorna på utförarsidan. Mycket positiv respons och det är kallat till möte i maj med en arbetsgrupp som konkret ska diskutera vad hembesöksteamet kommer att innebära för sjuksköterskor i hemvården. Sidan 17 av 40

183 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Den andra delen av projektet, direktinläggningar vid Akademiska sjukhuset har haft en trög start. Direktinläggningar via ambulansen till geriatriska avdelningarna på Akademiska sjukhuset, har pågått sedan okt Marianne Rutqvist har under våren varit med på två möten för att informera sig i frågan. I dagsläget tar man emot ca 1 patient om dagen och vid en mindre utvärdering som gjordes i april var man inte helt nöjd. Nu ska även hembesöksteamet ha möjlighet till direktinläggningar. Marianne Rutqvist har haft två möten med sjukhusets chefsläkare och därefter har det varit ett gemensamt möte med den nya hälso- och sjukvårdsdirektören i Uppsala Annika Bremer. Alla ställer sig mycket positiva i frågan. Projektledaren skriver fram en överenskommelse som ska skrivas under av tf. sjukhusdirektör Björn Ragnarsson där Marianne Rutqvist projektledare för mobilt hembesöksteam/direktinläggningar får i uppdrag att; Belysa geriatriska avdelningarnas uppdrag på kort och lång sikt Inrätta 8 direktvårdsplatser inom geriatriska avdelningarna Samarbeta med ambulanssjukvården vad gäller direktinläggningar Målet är att när hembesöksteamet startar 9 september ska åtta vårdplatser finnas tillgängliga inom geriatriken. För projektarbetet behöver tid avsättas för personal inom Akademiska för att delta i arbetsgrupper. Måste specificeras i överenskommelsen! Avvikelser och oförutsedda effekter Det har varit svårt att komma igång med arbetet vad gäller direktinläggningar. Akademiska har bytt några höga chefer under hösten och därefter har en utredning gjorts vad gäller framtida organisation. I utredningen har man pekat på problematik som berör målgruppen för projektet d.v.s. de mest sjuka äldre. Eftersom frågan kring de mest sjuka äldre just nu finns på allas agenda och med överenskommelsen mellan hälso- och sjukvårdsdirektören och sjukhusdirektören ska arbetet komma igång före sommaren. Planen är att kalla aktuella chefer till möte snarast. Vad händer under 2011 Maj Rekrytering av sjuksköterska till projektet är på gång, annons ute Arbetsgrupper inom Hemvårdsenheten tar fram förslag på utrustning, kriterier för direktinläggning, andra rutiner, en handlingsplan ska tas fram Arbetsgrupp med representanter för kommunens sjuksköterskor ska kallas, diskutera kriterier, riktlinjer och kommunikation Arbetsgrupp för planering av mätetal ska kallas Referensgruppen ska kallas Möte med representant för Uppsala hemläkarjour och projektledningen ska kallas Överenskommelse med Akademiska sjukhuset om direktinläggningar ska skrivas och undertecknas Facklig information inom Uppsala Kommun och Landstinget i Uppsala län Informera om projektet på utbildning i palliativ vård vid två tillfällen Informera på pensionärsrådet möte Sidan 18 av 40

184 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Möte med Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap kring utvärdering Juni SWOT-analys för projektet när alla delar i projektorganisationen är på plats De rekryterade läkarna börjar på Hemvårdsenheten, introduktion, fortsatt arbete i arbetsgrupper Avsluta rekrytering sjuksköterska till projektet Kalla till möte direktinläggningar, Akademiska Informera om och diskutera projektet vid två möten med kontaktpersoner för kommunens sjuksköterskor Fortsatt arbete med att ta fram aktivitetsplan/tidsplan för de olika delarna i projektet Delta i nätverksmöte SKL Augusti Bjuda in ansvariga för de olika verksamheterna på Akademiska sjukhuset, primärvården och kommunen till ett seminarium för att diskutera gemensamma riktlinjer Riskanalys enl. Socialstyrelsens riktlinjer inför verksamhetsförändring med berörda Möte med Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap kring utvärdering September Fortsatt arbete med aktivitetsplan/tidsplan Organisation klar för hur kommunens sjuksköterska ska nå läkaren i mobila teamet Start mobilt hembesöksteam 9 september Möjlighet till direktinläggning 8 vpl. geriatriken Kontinuerlig information till politiker och chefer via projektorganisationen och via befintliga mötesstrukturer Hur se på frågan om dygnetruntbemanning läkare/ssk? erfarenheter så långt Oktober Bjuda in berörda politiker och högre chefer till ett gemensamt seminarium kring frågan de mest sjuka äldre och diskutera projektets förutsättningar November Fortsatt projektarbete Kontinuerlig information till politiker och chefer via projektorganisationen och via befintliga mötesstrukturer December Fortsatt projektarbete Kontinuerlig information till politiker och chefer via projektorganisationen och via befintliga mötesstrukturer 5 Förutsättningar för långsiktighet Som redan beskrivet är det en komplex och stor organisation som projektet involverar med både landstingskommunala och privata vårdgivare. Information och möjlighet till diskussion har givits vid en rad möten till chefer på olika nivåer. Projektledaren har som Sidan 19 av 40

185 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet redan nämnts haft möten med företrädare för Akademiska sjukhuset (chefsläkare och utvecklingschef), med primärvårdsdirektören och chefsläkare inom primärvården samt med kommundirektören m fl. Fler möten är också planerade för att åstadkomma delaktighet. Möten med de fackliga organisationerna är inplanerade under maj. Tjänstemän i både Uppsala kommun och landstinget har fått information. Projektet rapporteras kontinuerligt till politiker i Landstingets Hälso- och sjukvårdsstyrelse och Uppsala kommuns äldrenämnd. Projektets resultat kommer att efterfrågas av de tjänstemän i kommun och landsting som i sin tur svarar gentemot den politiska ledningen. Hur lyckas? För att projektet ska lyckas kommer man att behöva ändra arbetssätt inom flera organisatoriska delar av verksamheten. Det förändringsarbete som påbörjas och konkretiseras genom projektet har all möjlighet att bli bestående om det faller väl ut vilket utvärderingen kommer att visa. Projektledningen har ännu inte tagit upp till diskussion hur man ska hantera frågan kring ev. fortsatt finansiering av läkare och sjuksköterska i det mobila hembesöksteamet efter projekttiden. Så här långt i planeringen är alla inblandade rörande överens om att projektet är mycket vällovligt! 6 Vilka möjligheter och hinder/risker finns Projektgruppen ska göra en SWOT-analys när alla delar i projektorganisationen är på plats. Det kommer att belysa projektets förutsättningar i dess helhet och också göra det möjligt att ta fram en aktivitetsplan med delmål för hela projektet. Det projektledaren kan se en risk i så här långt är att det inte finns täckning med läkare nattetid för akuta hembesök. Statistik visar att behovet inte är stort kl men lösningar med dygnetrunttäckning kommer att diskuteras senare. En annan risk är att geriatriken inte kommer att vara redo för att ta emot direktinläggningar i september. Den frågan kommer att belysas snarast. 7 Reflexioner Projektets komplexitet är så stor att det tagit längre tid än beräknat att etablera och ta fram en projektplan med delmål och aktivitetsplan/tidsplan. Men nu är det på gång. Som projektledare ser jag ett stort värde i att få upp frågan kring de mest sjuka äldre på agendan i alla olika sammanhang. Jag uppfattar att det alltid finns ett stort intresse och engagemang vilket är roligt. Uppsala Marianne Rutqvist Projektledare Sidan 20 av 40

186 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Bilaga 3 Lägesrapport december Försöksverksamhet med Mobilt hembesöksteam/direktinläggningar 2. Målgrupp Sjuka äldre 65+ i ordinärt boende, som har insatser från kommunens utförare (hemtjänst och/eller hemsjukvård) och som insjuknar akut, kan efter sjuksköterskebedömning (kommunens Ssk), tillkalla hembesöksteamet. Vårdtagaren (den äldre) som inte kan uppsöka vårdcentralen akut ska alltså inte skickas till sjukhuset innan hembesöksteamet kontaktats såvida tillståndet inte är ur akut. Även sjuksköterska i ambulansverksamheten kan kontakta mobila hembesöksteamet vid behov, även om vårdtagaren inte har insatser från kommunen. 3. Vad har hänt a. Mobila hembesöksteamet startade sin verksamhet den 9 september dagtid och samtidigt öppnades för möjligheten att direkt inlägga patienter på geriatriken. b. Verksamheten är oerhört uppskattad bland de gamla som får möjlighet att träffa läkare i hemmet och ssk/dsk är också mycket positiva till möjligheten att få råd/stöd i sitt arbete. c. Målgruppen har utvidgats till att också gälla de patienter som ambulanssjuksköterskan träffar i hemmet och som inte bedöms behöva åka in akut även om patienten inte har insatser från kommunens utförare. d. Se resultat i bilaga 1. e. I den första projektplanen är målet beskrivet som ett Mobilt hembesöksteam dygnet runt. Än så länge fungerar teamet endast dagtid. Planering finns för kontakt med landstingets privata utförare av hemsjukvård. Planeringen för att primärvårdens beredskapsjour nattetid ska gå in i projektet har stoppats. Man är inte överens mellan primärvården och Uppsala kommun om förutsättningarna. Joursjukvården inom Uppsala kommun har fått information om projektet. f. Projektet har fått ett positivt mottagande från alla håll. Akademiska sjukhuset är nu mycket positiv till arbetet med direktinläggningar. Rutiner kring det kommer att utvecklas mer och gälla fler avdelningar. g. För att förbättra kommunikationen mellan ssk/dsk och teamets läkare vid telefonkontakten har ett SBAR-kort tagits fram. Här finns också aktuella kontaktuppgifter (tel. nr mm). Korten ska spridas via MAS organisationen. De vårdtagare (där teamet blivit kontaktade av ambulanssjuksköterskan) och som inte har insatser från kommunen, kan ha behov av insatser omgående för att inte behöva transport till sjukhuset. Planering pågår för att lösa den delen av vårdkedjan. h. Projektet har tillsammans med representant för ssk/dsk i Uppsala kommun och primärvårdens chefsläkare tagit fram ett instrument för kommunikation enl. SBAR för att förbättra patientsäkerheten, se punkt g. Projektledaren har också deltagit i arbetet med samordnad vårdplanering (ett annat projekt). En diskussion pågår också om att titta på möjligheten av en mobil biståndshandläggare för att öka sannolikheten att patienter inte behöver läggas in, se punkt g. Sidan 21 av 40

187 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet i. Samverkan mellan involverade parter har hittills fungerat bra där alla inblandade har sett fördelar. Man är inom Uppsala kommun (inklusive de privata utförarna) över lag mycket positiv. Även Akademiska sjukhuset är positivt till arbetet med att utveckla/utöka möjligheten till direktinläggningar.. 4. Förutsättningar för långsiktighet Projektet rapporteras kontinuerligt till politiker i Landstingets hälso- och sjukvårdsstyrelse och Uppsala kommuns äldrenämnd. Projektets resultat redovisas till tjänstemän i kommun och landsting som i sin tur svarar gentemot den politiska ledningen. De ssk/dsk som arbetar inom Uppsala kommun (ca 100) har fått besök av teamet på arbetsplatsmöten för att få möjlighet till diskussion och information om vad teamet kan göra. Utvärdering av projektet Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap har uppdraget att utvärdera projektet. Det man avser att mäta är vårdtillfredsställelse vid akut sjukdom (den äldre) och arbetstillfredsställelse (ssk/dsk) avseende möjlighet till kontakt/tillgång till läkare. En mätning har gjorts före start av projektet och en mätning ska göras under projektets gång, när projektet fungerar. Man planerar också att göra intervjuer med de olika intressenterna i slutfasen av projektet. Utvärdering ur ett hälsoekonomiskt perspektiv En mätning har gjorts under våren 2011 på akutmottagningen Akademiska sjukhuset för att ha ett utgångsvärde (antal) för målgruppen. I september 2013 ska de, som inte enl. kriterier för direktinläggningar har behov av slutenvård kunna vårdas kvar hemma. De som har behov av slutenvård ska läggas in direkt på vårdavdelning. Ett antal variabler för målgruppen följs upp; Antal besök av hembesöksteamet Antal vårdade kvar hemma Antal direktinläggningar Antal till akutmottagningen via hembesöksteamet Antal till akutmottagningen utan kontakt med hembesöksteamet Annat Planering pågår för hur de hälsoekonomiska effekterna av projektet ska mätas. Förutom institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap är en statistiker med vana från arbete med folkhälsa med i arbetet. Projektet planerade för att i oktober bjuda in berörda politiker och högre chefer till ett gemensamt seminarium kring frågan de mest sjuka äldre för att diskutera projektets förutsättningar för långsiktighet. Det är nu framflyttat till våren 2012 bl. a för att det då kommer att finnas resultat som underlag för en diskussion. Verksamhetschefer inom medicin, geriatrik och ortopedi på Akademiska sjukhuset har tagit del av resultat av teamets arbete och är intresserade av att utveckla vårdkedjan för de respektive patientgrupperna. Hittills har teamet enbart kunnat direktinlägga patienter på geriatriken. Information lämnas kontinuerligt till politiker och chefer via projektorganisationen och via befintliga mötesstrukturer. Sidan 22 av 40

188 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet 5. Vad händer under 2012 Januari Rekrytering av sjuksköterska med erfarenhet från kommunen, timanställd ca 50 %. Ska vara med och utveckla funktionen mobil biståndshandläggare och också fungera i den rollen. Referensgruppen (MAS:ar i Uppsala kommun och chefsläkare i landstinget) ska kallas för information om projektet. Sprida information om kommunikation enl. SBAR till ssk/dsk inom Uppsala kommun. Möte med representant för Uppsala hemläkarjour, en privat vårdgivare som gör hembesök jourtid. Diskussion om hur deras arbete kan knytas till projektet. Fortsatta diskussioner med Primärvården kring beredskapsjourens delaktighet i projektet nattetid. Ta kontakt med sjukvårdsrådgivningen för diskussion och information. Planering för hur arbetet med direktinläggningar ska drivas vidare. Geriatriken är redan med. Internmedicin och en ny avd för ortogeriatriska patienter är intresserade. Kontakt ska också tas med verksamhetschefen för kirurgen. Planera för att bjuda in berörda politiker och högre chefer till ett gemensamt seminarium kring frågan de mest sjuka äldre och diskutera projektets förutsättningar. Kontakta regionförbundet för ett ev. samarbete. Möte med Eva Norman, Äldrecentrum. Februari Möte med projektledningsgruppen. Resultat följs kontinuerligt för projektets verksamhet. Information till politiker och chefer via projektorganisationen och via befintliga mötesstrukturer. Uppföljning direktinläggningar. Uppföljning akutmottagningen Akademiska. Kan man se förändrade mönster så här långt. Möte med Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap kring utvärdering. Mars April Fortsatt projektarbete. Bjuda in berörda politiker och högre chefer till ett gemensamt seminarium kring frågan de mest sjuka äldre och diskutera projektets förutsättningar. Maj Utvärdering av funktionen mobil biståndshandläggare. Alla dsk/ssk sak känna till och kommunicera med teamet enl. SBAR. Samarbete med Uppsala hemläkarjour ska vara påbörjat. Samarbete med beredskapsjouren ska vara påbörjat. Följa upp kontakten med sjukvårdsrådgivningen. Direktinläggningar på Akademiska ska fungera till fyra avd. som representant akutgeriatrik, internmedicin, ortogeriatrik och kirurgi. Lägesrapport SKL 7/5 Nätverksmöte SKL 14/5 Sidan 23 av 40

189 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Juni augusti Mobila hembesöksteamet finns tillgängliga hela sommaren. September Ett första utkast till utvärdering ska finnas klart från institutionen. Ska utgöra underlag för budgetdiskussioner för fortsatt finansiering. T o m december Fortsatt projektarbete 6. Vilka möjligheter och hinder/risker finns för det fortsatta arbetet Det förändringsarbete som påbörjats och konkretiseras genom projektet har möjlighet att bli bestående om det faller väl ut vilket utvärderingen kommer att visa. Framförallt blir det viktigt att visa på de hälsoekonomiska/ekonomiska vinsterna. Projektledningen har ännu inte tagit upp till diskussion hur man ska hantera frågan kring ev. fortsatt finansiering av läkare och sjuksköterska i det Mobila hembesöksteamet efter projekttidens slut. Projektledaren har diskuterat med utvärderarna om att ha något underlag färdigt redan ht - 12 inför budget 2013 inom kommun och landsting. För att den del av projektet som avser direktinläggningar ska lyckas fullt ut, kommer man att behöva ändra arbetssätt på de avd på Akademiska som berörs. Ev. behöver fler processkartläggningar göras. Avd 30A geriatriken, där teamet haft möjlighet att direktinlägga under hösten är positiva och vill utöka, d.v.s. ta emot fler akutgeriatriska patienter. Det kvarstår att projektarbetet går framåt i en positiv anda Marianne Rutqvist Projektledare Sidan 24 av 40

190 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Bilaga 4 Lägesrapport Maj Försöksverksamhet med Mobilt hembesöksteam/direktinläggningar 2. Målgrupp a. Sjuka äldre 65+ i ordinärt boende, som har insatser från kommunens utförare (hemtjänst och/eller hemsjukvård) och som insjuknar akut, kan efter sjuksköterskebedömning (kommunens ssk), tillkalla Mobila hembesöksteamet (MHT). Vårdtagaren (den äldre) som inte kan uppsöka vårdcentralen akut ska alltså inte skickas till sjukhuset innan MHT kontaktats såvida tillståndet inte är urakut. b. Från okt 2011 kan sjuksköterska i ambulansverksamheten kontakta MHT vid behov, även om vårdtagaren inte har insatser från kommunen. Från feb 2012 kan även sjukvårdsrådgivningen, 1177 kontakta teamet under samma förutsättningar som ovan. 3. Vad har hänt a. Mobila hembesöksteamet startade sin verksamhet den 9 sept. dagtid och samtidigt öppnades för möjligheten att direktinlägga patienter på geriatriken. I jan anställdes en sjuksköterska 50 % för att arbeta med direktutskrivningar. Flera möten i jan för att sprida information till ssk/dsk i Uppsala kommun om det SBAR -instrumentet som tagits fram för kommunikation med MHT. Informationsmaterial i form av vykort har tagits fram till berörda. Målgruppen utökades då samarbete med 1177 startade i feb. Samarbete med primärvårdens beredskapsjour inleddes i feb, ssk/dsk kan ringa för råd/stöd alla dagar kl Information om MHT på Uppsala kommuns och landstingets hemsida. MHT hade en presentation på Regionförbundets möte 27/4 kring Ledningskraft i länet för att sprida information om projektet och få en koppling till det arbete som pågår kring de mest sjuka äldre. b. I den ursprungliga projektplanen skulle möjlighet till hembesök finnas även jourtid. Det samarbete med Uppsala hemläkarjour (UHAB) som skulle inledas har inte blivit av pga. oklarheter kring upphandling. Samtidigt har UHAB ett uppdrag att göra hembesök jourtid även till sjuka äldre. c. Metodstöd finns i förbättringsarbetet kring direktinläggningar/utskrivningar. Men här finns arbete kvar att göra. d. Samverkan mellan involverade parter har hittills fungerat bra. Man är inom Uppsala kommun (inklusive de privata utförarna) över lag mycket positiva. Samverkan med Akademiska sjukhuset kring direktinläggningar har fungerat bra i teorin. Rutiner, samverkansavtal osv har tagits fram. Men i verkligheten finns sällan ledig vårdplats och akutmottagningen blir då alternativet. 4. Vilka resultat har uppnåtts Sidan 25 av 40

191 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet a. Ssk/dsk i Uppsala kommun kan kontakta teamet för hembesök eller rådgivning för att inte behöva skicka den gamla till akuten. Att det fungerar väl visar resultatmått, se bilaga. Det som tillkommit är att även ssk på sjukvårdsrådgivningen kan kontakta teamet. Målgruppen är då även 65+ som inte tidigare har kommunkontakter. b. Äldre och anhöriga som får besök av MHT är oerhört positiva. De får en snabb bedömning och ett snabbt omhändertagande, ca 83 % får fortsatt vård i hemmet. Ssk/dsk som har möjlighet att kontakta teamet är också oerhört positiva och upplever en klart förbättrad arbetssituation. Samverkan med Akademiska sjukhuset kring direktinläggningar har fungerat bra i teorin. Rutiner, samverkansavtal osv har tagits fram. Men i verkligheten finns sällan ledig vårdplats och akutmottagningen blir då alternativet. Resultat från jan-mars visar att bara 2 % kunnat direktinläggas medan 15 % har skickats till akutmottagningen på Akademiska sjukhuset. Av de 15 % har sedan ca 85 % ändå behövt slutenvård. c. Ett mål i projektet var att direktinlägga på geriatrisk avdelning. Som beskrivet ovan har det fungerat bra i dialog med företrädare för verksamheten. Men pga. den svåra platsbristen på sjukhuset har möjligheten ändå sällan funnits. d. Det finns nu planer på att arbeta med att underlätta utskrivning, bättre samordnad vårdplanering, för att frigöra platser. e. Hittills har projektet inte lyckats bemanna jourtid då samverkan med Uppsala hemläkarjour inte blivit av. Frågan kommer att tas upp igen. f. Se bilaga. g. De ev. ekonomiska vinster som hembesök kan ge, kommer den utvärdering som Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap gör att visa. h. Projektet analyserar inte resultat utifrån ett genus- eller jämställdhetsperspektiv. Borde man göra det!? 5. Förutsättningar för långsiktighet a. Projektet har regelbundet presenterats i olika politiska sammanhang. Nu senast vid Regionförbundets konferens i länet om en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Det pågår naturligtvis också mycket aktivitet i äldrefrågan pga. den nationella satsningen med Ledningskraft. Ordförande i landstingets produktionsstyrelse har visat intresse och kommer på ett studiebesök och tittar på försöksverksamheten MHT. b. Arbete med förankring genom aktiv lobbyverksamhet gentemot politiker och berörda tjänstemän. Även förankring genom personliga kontakter. c. Resultat redovisas i styrgrupp och arbetsgrupper. De resultat som kan redovisas så här långt är antal besök, inläggningar osv och de positiva omdömen som finns och sprids. Utvärderingen som görs av Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap tar hänsyn både till kvantitet och till kvalitet. d. För att få till möjligheten till fler direktinläggningar och ett bättre omhändertagande av målgruppen inom slutenvården behöver en rad åtgärder vidtas. Mycket ligger utanför projektet men det är väsentligt att följa den politiska utvecklingen. Mycket kommer också att förändras (förhoppningsvis) i samband med den totala satsningen på äldrefrågor. Det projektet kommer att arbeta med är att förbättra flödet vid utskrivning och därmed frigöra vårdplatser. I Uppsala län planerar man också att öppna ett antal mellanvårdsplatser som också skulle ligga i linje med hur MHT vill jobba. e. Det ser positivt ut för en fortsättning med ett Mobilt hembesöksteam. Det ligger politiskt helt rätt i tiden. Det som är svårt att ha synpunkter på är hur ett Mobilt hembesöksteam ska ligga organisatoriskt. f. Det är svårt att ha synpunkter på en ev. finansiering av en fortsättning för ett Mobilt hembesöksteam. Just nu pågår dels en översyn av hela det akuta omhändertagandet i Sidan 26 av 40

192 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet länet. Dels en översyn av primärvårdens uppdrag och den anslagsfinansierade vården. Dessutom har Health Navigator ett uppdrag att kartlägga mångförbrukare av slutenvård för att ev. införa vårdlotsar i Uppsala läns landsting. Alla dessa pågående aktiviteter har inverkan på projektets framtid och följs noggrant. 6. Vad händer under 2012 Maj Följa upp att dsk/ssk känner till och kommunicerar med teamet enl. SBAR Följa upp primärvårdens beredskapsjour i förhållande till projektet Följa upp sjukvårdsrådgivningen i förhållande till projektet Göra en processkartläggning för målgruppen på akutmottagningen och föreslå ett förbättrat flöde Ta fram förslag på förenklad biståndshandläggning för MHT (processkartläggning) Se över hur arbetet med möjlighet till direktinläggningar ska fortgå Följa de aktiviteter som pågår för målgruppen i länet via Ledningskraft Följa hur ett ev. förlängt avtal med Uppsala hemläkarjour skrivs Ta fram förslag på hur ett Mobilt hembesöksteam ska finansieras och ligga organisatoriskt Redovisa resultat i styrgrupp och referensgrupp Juni augusti Mobila hembesöksteamet finns tillgängliga hela sommaren. September Ett första utkast till utvärdering ska finnas från Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Förslaget på finansiering och organisation ska göras klar Prova nytt arbetssätt på akutmottagningen Ev. placera en ssk på akutmottagningen (finansieras via projektet) Prova förenklad biståndshandläggning Fortsatt arbete med direktinläggningar (som också är ett politiskt beslut) Följa utvecklingen i alla de delar som beskrivits ovan i punkt 5.f T o m december Fortsatt projektarbete enl. ovan 7. Vilka möjligheter och hinder/risker finns för det fortsatta arbetet Som redan redovisats går den försöksverksamhet som projektet bedriver framåt och är mycket uppskattad. Det blir ändå viktigt via utvärderingen att visa på de hälsoekonomisk/ekonomiska vinster som kan uppstå. Mycket är på gång i länet i äldrefrågan och det kommer att vara viktigt att komma in rätt i tiden när det gäller att förankra och få ett politiskt beslut. För att den del av projektet som avser direktinläggningar ska lyckas fullt ut, kommer man att behöva ändra arbetssätt på de avd på Akademiska som berörs. Fler processkartläggningar måste göras. Sidan 27 av 40

193 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Avd 30A geriatriken, där teamet har möjlighet att direktinlägga är positiva och vill utöka, d.v.s. ta emot fler akutgeriatriska patienter. Det som framkommer vid en processkartläggning på akutmottagningen och som syftar till ett bättre omhändertagande blir en utmaning att arbeta med. Även arbetet med en snabbare biståndshandläggning kan bli svårt. Till slut handlar det ändå alltid om resurser i förhållande till efterfrågan Marianne Rutqvist Projektledare Sidan 28 av 40

194 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Bilaga 5 Uppdrag kommunal sjuksköterska på akuten Förslag Uppdrag kommunkoordinator En sjuksköterska med erfarenhet från Uppsala kommun och finansierad med projektmedel har sin placering på akutmottagningen, AS fr. o m , 75 %. Målsättning: att förhindra inläggning i slutenvård där medicinska skäl för inläggning saknas. Syfte: att förbättra omhändertagandet av patienter 65+ som kommer till akutmottagningen genom en snabbare handläggning. Hur ska det gå till? Patienten identifieras vid ankomst. Kommunkoordinatorn påbörjar sitt arbete. Läkaren gör sin bedömning. Gemensamt beslut om fortsatt handläggning. Kommunkoordinatorns arbetssätt Med hjälp av en checklista kartläggs patientens hemsituation, se bilaga De kontakter tas som finns behov av för att patienten ska få adekvat vård och uppföljning i hemmet eller det boende som patienten kommer från. Det kan innebära kontakt med biståndshandläggare, ansvarig sjuksköterska i hemvård och/eller patientens husläkare. Även patientens anhöriga kontaktas vid behov. Vid behov av direktplats i Uppsala kommun ordnas det. Uppsala kommun ska, på prov under projekttiden ställa upp med akuta insatser inom hemvården. Att utveckla: Samarbete med akutsjukvårdens vårdplatskoordinator Samarbete med geriatriken/internmedicin 30A Samarbete med apotekare för läkemedelsgenomgång Samarbete med Mobila hembesöksteamet Marianne Rutqvist Projektledare Sidan 29 av 40

195 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Bilaga 6 Projekt Kommunal sjuksköterska placerad på akuten Akademiska sjukhuset med målsättning att förhindra inskrivning i slutenvård där medicinska skäl för inskrivning saknas. Ansvarig Fastställd av Fastställd Berörd verksamhet Jenny Söderlund Carina Kumlin HVK samt Vård och bildning Dokumentnamn Dokumentkategori Dokumentnummer(version) Reviderad Utskrivningsprocess AS (dvs undvika inskrivning) Process Projekt Kommunal sjuksköterska placerad på akuten Akademiska sjukhuset med målsättning att förhindra inskrivning i slutenvård där medicinska skäl för inskrivning saknas. Utfall- SoL insatser som ska verkställas inom 4 h från det att k-ssk på akuten har påkallat behovet till HVK Kund har anlänt till akutmottagningen K-ssk på akuten bedömer att SoL insatser vid hemgång är aktuella HVK Bhl handlägger ärendet Utförare/Attendo Care verkställer SoL insats/er Återvänder till ordinärt boende med beviljade SoL insatser som verkställs inom 4 timmar Förkortningar och definition Kund SoL HSL K-ssk Bhl U HVK SHB SIB Utförare 65 år eller äldre som inte tidigare är känd av HVK, dvs. inte sedan tidigare är beviljad SoL insatser av en biståndshandläggare. Socialtjänstlagen Hälsosjukvårdslagen Kommunal sjuksköterska Biståndshandläggare Utförare Kontoret för hälsa, vård och omsorg Sektionen för hemvård och boende Sektionen för information och bostadsanpassning Attendo Care Ritad av JENNY SÖDERLUND SoL insatser som ska verkställas inom 4 h från att behov påkallats K-ssk på akuten bedömer att SoL insatser vid hemgång är aktuella HVK Bhl handlägger ärendet Utförare/Attendo Care verkställer Sol Insats/er Patienten skrivs in på AS Kund har anlänt till akutmottagningen K-ssk identifierar patienten vid ankomst om denne tillfaller aktuell process Läkaren gör sin bedömning. Läkaren och k-ssk på akuten fattar ett gemensamt beslut om fortsatt handläggning. 1 K-ssk på akuten ringer* Bhl HVK SIB för att överrapportera ärendet. 2 K-ssk på akuten blir kontaktad av Utförare och meddelar att de åtar sig kunden (dvs. kunden kan åka hem). K-ssk på akuten meddelar berörda parter att kund kan lämna AS och att SoL insatser verkställs när kund är åter i sitt hem. Återvänder till ordinärt boende med beviljade SoL insatser som verkställs inom 4 timmar * Telefonnummer: Ansökningsblankett - Checklista över vilken information som k-ssk skall lämnas till HVK SIB 2 K-ssk på akuten meddelar vilken tid som kunden lämnar AS samt beräknas anlända till sitt hem. (dvs. om kunden önskar att Utföraren möter denne vid hemkomst). Om kunden är i behov av trygghetslarm har HSK en dialog med kund och närstående om att nyckel till hemmet måste lämnas ut till Utföraren. Detta gäller inte kunder som har behov av trygghetslarm första dygnet (dessa kunder kommer antingen läggas in på sjukhuset eller utnyttja en av de två platserna som ska finnas på Björngården) Ritad av JENNY SÖDERLUND Sidan 30 av 40

196 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet SoL insatser som ska verkställas inom 4 h från att behov påkallats K-ssk på akuten bedömer att SoL insatser vid hemgång är aktuella HVK Bhl handlägger ärendet Utförare/Attendo Care verkställer Sol Insats/er K-ssk på akutmottagningen anmäler ärendet till Bhl inom HVK SIB (kl ) 1 Bhl SIB mottager ett ärende via telefon* från k-ssk på akuten. 2 Bhl SIB bedömer om ärendet uppnår kriterier för att handläggas. Kriterier ej uppnådda Kriterier uppnådda 3 Bhl SIB bedömer om ärendet tillfaller denne eller Bhl inom SHB. Ärendet handläggs ej av Bhl HVK då kriterierna för att starta denna process ej uppnåtts. Ärendet tillfaller Bhl SIB Ärendet tillfaller Bhl SHB 4 Bhl SIB överrapporterar ärendet till BHL SHB Bhl faxar den Bhl SHB överlämnar Bhl Ifyllda ansökningsblanketten till insats/er till beställning av Meddelar, via telefon, Bhl SHB handlägger ärendet till Utföraren Ärendet** Utföraren för Utföraren inom 14 för verkställighet. verkställighet. dagar. Beställningen av SoL insatser för kund är förmedlat till Utföraren * Telefonnummer: ** Bhl tar kontakt med kund/ställföreträdare nästkommande vardag 1 Ansökningsblankett - Checklista över vilken information som ska inhämtas från k-ssk 2 Kriteriet som måste uppfyllas för att HVK skall åta sig ärendet i denna process 3 Kriterier för vilka kunder som tillfaller SIB 4 Checklista- vilken Bhl som skall kontaktas SoL insatser som ska verkställas inom 4 h från att behov påkallats 5 Aktuellt telefonnummer till Attendo Care är Förteckning över aktuella faxnummer gällande Attendo Care återges i Rutin 5 Ritad av JENNY SÖDERLUND K-ssk på akuten bedömer att SoL insatser vid hemgång är aktuella HVK Bhl handlägger ärendet Utförare/Attendo Care verkställer SoL insats/er Utförare blir kontaktad av Bhl SIB HVK för överlämnande av ärendet 5 1 Utförare 7 Utförare ringer* mottager ärendet från Bhl, via telefon samt fax (ansökningsblankett), för verkställighet. K-ssk på akuten och meddelar att de åtar sig kunden (dvs. kunden kan åka hem). Utförare verkställer** kundens insats/er Utförare mottager kundens beställning från HVK SHB inom 14 dagar. Beställningen av SoL insatser för kund är förmedlat till Utförare * Telefonnummer: ** Utförare vårdgivaransvar inträffar när kunden kommit hem och utförare har träffat kunden. 1 Ansökningsblankett - Checklista över vilken information som ska inhämtas från k-ssk 5 Aktuellt telefonnummer till Attendo Care är Förteckning över aktuella faxnummer gällande Attendo Care återges i Rutin 5 7 Utförare får kännedom om när kunden lämnar Akademiska sjukhuset och när kunden beräknas anlända till sitt hem Om kunden är i behov av trygghetslarm har k-ssk på akuten haft en dialog med kund och närstående om att nyckel till hemmet måste lämnas ut till Utförare. Detta gäller inte kunder som har behov av trygghetslarm första dygnet (dessa kunder kommer antingen läggas in på sjukhuset eller utnyttja en av de två platserna som ska finnas på Björngården) Ritad av JENNY SÖDERLUND Sidan 31 av 40

197 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Bilaga 7 Riktlinjer säbo Under en försöksperiod 25 juni 31 dec 2012 kan ssk/dsk på särskilt boende kontakta Mobila hembesöksteamet vid akuta behov som; Suturering av sår, vitalparametrar utan anmärkning Inhalation vid andningsbesvär Ont i bröstet, där kontroll med EKG kan behöva utföras Övriga ärenden skall omhändertas av ordinarie ansvarig läkare för boendet. Mobila hembesöksteamet kan kontaktas mån fre. kl på 018/ Mobila hembesöksteamet Projektledare Marianne Rutqvist Sidan 32 av 40

198 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Bilaga 8 Beredskapsjouren Projekt kring de mest sjuka äldre En försöksverksamhet pågår med ett mobilt hembesöksteam, MHT sedan sept och ska utvärderas i sept Dagtid vardagar bemannas teamet med läkare och sjuksköterska anställda vid Hemvårdsenheten, primärvårdsförvaltningen och finansieras med projektmedel. Jourtid är teamet inte bemannat med läkare, men beredskapsjouren från primärvårdsförvaltningen kan ge råd och stöd via telefon till sjuksköterskor i Uppsala kommun nattetid kl En förlängning av tiden från kl föreslås, överenskommelse ska förhandlas. Finansieras med projektmedel. Bakgrund Vid akut sjukdom har de mest sjuka äldre behov av att snabbt få kontakt med läkare för vård och behandling. Samtidigt behöver kommunens sjuksköterskor också ha möjlighet till kontakt med läkare för råd och stöd för att den kommunala vården i hemmet ska fungera dygnet runt. Syfte Projektet har som syfte att öka tillgängligheten av vård och behandling i hemmet. När fortsatt vård i hemmet inte är möjligt ska inläggning i slutenvård kunna ske direkt till vårdavdelning. Målgrupp - mål Sjuka äldre 65+ i ordinärt boende som har insatser från kommunens utförare Marianne Rutqvist Projektledare Sidan 33 av 40

199 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Bilaga 9 Rutiner vid samarbete mellan ambulansen och Mobila hembesöksteamet i Uppsala kommun. PM rutiner vid samarbete mellan ambulansen och Mobila hembesöksteamet i Uppsala kommun. Läkare på Mobila hembesöksteamet nås via tfn vardagar kl Patientgrupp (alla nedanstående kriterier skall vara uppfyllda) Patienter inom Uppsala kommun Ålder 65 år Ambulanspersonalen bedömer att patienten inte är i behov av bedömning/vård på akutmottagningen akademiska sjukhuset eller annan fast vårdinstans. Ett hembesök från hemvårdsenheten inom 1-2 tim bedöms täcka patientens aktuella medicinska behov. Detta inkluderar små sårskador (utan underliggande skador eller allvarligt trauma) som kan behöva sys/tejpas. Ambulanspersonalen Ta en noggrann anamnes och utför en heltäckande status inklusive alla vitalparametrar. Kontakta Mobila hembesöksteamet på ovan angivet nummer och lämna en fullständig rapport till läkaren. Det är ett bilateralt ansvar att rapporten är tillräckligt omfattande för att läkaren ska kunna fatta ett adekvat beslut om handläggning. Journalför som vanligt, d.v.s. en fullständig journal skall alltid skrivas. Glöm inte att ange namn på läkaren samt beslut/ordination. Läkare på Mobila hembesöksteamet bedömer om; Patienten måste skickas in till sjukhus p.g.a. sitt hälsotillstånd. Patienten kan vara kvar hemma men behöver ett hembesök från läkare på Mobila hembesöksteamet. Det medicinska ansvaret för situationen, bedömning och uppföljning, övergår då till läkaren. Patienten kan vara kvar hemma men behöver ordination av ett läkemedel som görs av läkaren. Det medicinska ansvaret för situation, bedömning och uppföljning övergår då till läkaren. Patienten måste skickas in p.g.a. att Mobila hembesöksteamets läkare inte hinner göra en bedömning/besöka patienten. Samtliga bedömningar/besök ska journalföras av Mobila hembesöksteamets läkare Hans Blomberg Ambulansöverläkare Akut och Rehabdivisionen Birgitta Mogård Verksamhetschef enheten för särskild vård Primärvården Reviderat Hans Blomberg Tillägg: Sidan 34 av 40

200 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet PM rutiner vid samarbete mellan ambulansen och Mobila hembesöksteamet Utökade kriterier för när Mobila hembesöksteamet kan kontaktas av ambulans: Patienter som sannolikt behöver en röntgen p.g.a. misstänkt okomplicerad distal fraktur, men i övrigt mår bra. Samt att Mobila hembesöksteamet kan komma till patienten inom kort tid. Kriterier: Slutna frakturer nedom knä/armbåge Distalstatus är utan anmärkning. Vitalparametrar är u.a., samt orienterad x 3, d.v.s. patienten förväntas klara sig utan medicinsk övervakning i väntrummet på röntgen. Fungerande smärtlindring Fortfarande gäller: Patienter inom Uppsala kommun Ålder 65 år Om Mobila hembesöksteamet kan komma till patienten inom en kort tid kan de bedöma patienten och skriva röntgen-remiss. Ambulansen inväntar då mobila hembesöksteamet och kan därefter lämna patienten direkt i väntrummet på röntgen. Om något tillstöter eller att patientens allmäntillstånd påverkas efter bedömning av Mobila hembesöksteamet, kör ambulansen till akutmottagningen enligt ordinarie rutin. I de fall läkaren är upptagen eller är för långt bort, eller att trycket på ambulanssjukvården är stort (ambulansbrist-kontrollera med SLC) transporteras patienten som vanligt till lämplig jour-/akutmottagning av ambulansen. Om distriktssjuksköterska redan bedömt patienten kan de ringa Mobila hembesöksteamet och ambulans samtidigt för att vinna tid Hans Blomberg Ambulansöverläkare Sidan 35 av 40

201 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Bilaga 10 SBAR Sidan 36 av 40

202 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Sidan 37 av 40

203 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Bilaga 11 Beräkning Kostnadsberäkning för MHT Budget 2014 Totalt Kommunen Landstinget Personallöner läkare Personallöner sjuksköterska Personallöner sekr / adm Övriga personalkostnader Hyror Medicinsk service Medicinskt material Läkemedel IT, tele Bil, drift Information, kontorsmaterial Summa: Andel: 40,6% 59,4% Sidan 38 av 40

204 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet Arbg.avg 44,15% Arbg.avg 44,15% Uppräkn. % 2,60% Uppräkn. % 2,60% Kategori Lön Bemanning Antal mån Årslön Kategori Lön Bemannin g Antal mån Årslön läkare ,50 12, sekreterare/ adm ,30 12, Uppräkning 2,6 % fr.om.1 apr Summa 0, Uppräkning 2,6 % fr.om.1 apr Lön inkl. semester Summa 1, Arbetsgivaravgifter Totalt lönekostnader personal Lön inkl. semester avrundat Arbetsgivaravgifter Totalt lönekostnader personal Avrundat Arbg.avg 44,15% Uppräkn. % 2,60% Kategori Lön Bemanning Antal mån Årslön Sjuksköterska ,75 12, Uppräkning 2,6 % fr.om.1 apr Summa 1, Lön inkl. semester Arbetsgivaravgifter Totalt lönekostnader personal avrundat Så har beräkningen tagits fram; Av de 1445 kontakter som MHT haft under 2012 har 85 % fått fortsatt vård i hemmet (0,85x1445=1228). 15 % blev skickade till AS (0,15x1445=217). Av dessa blev 85 % inlagda (0,85x217=184). En uppskattning har gjorts att 75 % av de som fick vård i hemmet (0,75x1228=921) åker till akutmottagningen om MHT inte finns att tillgå. Av dessa 921 blir 60 % inlagda (0,60x921=553). Antal patienter TEAM UTAN TEAM vård hemma ,0% ,7% inlagda sjukhus ,7% ,3% övriga* 33 2,3% 0,0% kontakter Sidan 39 av 40

205 Slutrapport för projekt mest sjuka äldre- Mobila hembesöksteamet mobila hembesöksteamet Ett vårddygn på internmedicinsk avdelningen beräknas kosta kr Den genomsnittliga vårdtiden för målgruppen beräknas vara 5 vårddygn Faktiska siffror är skrivna med svart teckenfärg Uppskattade siffror är skrivna med blå teckenfärg *hemskickade från akutmottagningen Sidan 40 av 40

206 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Sven-Arne Åsman Dnr HSS Interkontrollplan 2013 plan för uppföljning Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen godkänner planen för uppföljning av interkontrollplan 2013 Ärendet I enlighet med landstingets regler för intern kontroll har en plan för den interna kontrollen upprättats. Hälso- och sjukvårdsstyrelsens fastställde vid sammanträdet i februari 2013 interkontrollplan för Styrelsen beslutade då också att ge hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att till styrelsens sammanträde i juni 2013 återkomma med en plan för uppföljning. Plan för uppföljning har nu upprättats och föreläggs Hälsooch sjukvårdsstyrelsen. Bilaga 115 Interkontrollplan 2013 för HSS med utsedda utförare Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

207

208

209

210

211 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Karin Lindblom Dnr HSS Granskning av år 2012 avseende hälso- och sjukvårdsstyrelsen Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar meddela landstingets revisorer att styrelsen tagit del av rapporten Granskning av hälso- och sjukvårdsstyrelsen år 2012 Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har på styrelsesammanträdet i februari 2013, i enlighet med revisorernas förslag, fattat beslut om att från och med räkenskapsåret 2013 se över rutinen för återbetalning av målrelaterad ersättning från Akademiska sjukhuset och Enköpings lasarett. Syftet är att resultatet i allt väsentligt ska kunna hanteras i bokslutet för det räkenskapsår under vilket den målrelaterade ersättningen har betalats ut till förvaltningarna. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har, i enlighet med revisorernas förslag, fattat beslut om internkontrollplan för år 2012 och år 2013 på styrelsesammanträdet i december Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att nästkommande årsredovisning ska innehålla en redovisning av uppföljningen av internkontrollplanen. Ärendet Landstingsstyrelsen har till hälso- och sjukvårdsstyrelsen överlämnat en granskningsrapport Granskning av hälso- och sjukvårdsstyrelsen år 2012 Utifrån gjord granskning har revisorerna noterat: - Verksamheten bedrivs i huvudsak på ett ändamålsenligt sätt. Måluppfyllelsen för målen i landstingets övergripande styrkort bedöms som godkänd för de mål som enligt anvisningarna ska avrapporteras. Av elva rapporterade mål har sex uppfyllts och fyra har till viss del uppfyllts. - Verksamheten bedrivs inte på ett ekonomiskt tillfredsställande sätt, ett överskridande om tkr redovisas gentemot fullmäktiges budget. - Årsredovisningens utformning överensstämmer med anvisningarna med undantag för att beskrivningen avseende området Intern kontroll inte till fullo uppfyller kraven. - Att granskningen av landstingets bokslut inte visar på något som indikerar att resultatet för HSS inte skulle vara rättvisande. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

212 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Revisorerna förslag på åtgärder i syfte att ytterligare förbättra den interna styrningen: - Att rutinen för återbetalning av målrelaterad ersättning från Akademiska sjukhuset och Enköpings lasarett ses över så att resultatet i allt väsentligt kan beaktas i bokslutet för det räkenskapsår under vilket den målrelaterade ersättningen har betalats ut till förvaltningarna. Ovanstående har beaktats i förslag till beslut. Kopia till: Landstingets revisorer Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

213

214

215

216

217

218

219

220

221

222

223

224

225 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Tinna Cars Björling Dnr HSS Närvårdsplatser i Tierp Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar under förutsättning att motsvarande beslut fattas i Tierps kommun - att godkänna förslaget om inriktning mot ett Närvårdscentrum i Tierp i enlighet med beslut om prioriteringar i den politiska styrgruppen för Närvård Tierp, - att uppdra till den politiska styrgruppen för Närvård Tierp att återkomma under hösten med omfattning, tidplan och ekonomiska konsekvenser. Ärendet I landstingsplanen , under rubrik Utveckling av närvård, framgår att landstinget vill utreda förutsättningarna för att utveckla Tierps vårdcentrum till ett Närvårdscentrum. Kommunstyrelsen i Tierp tog i november 2011 beslut om att stå bakom landstingets planer. Inom ramen för närvårdsarbetet i Tierp fick närvårdskoordinator en samfinansierad tjänst mellan kommunen och landstinget med placering i kommunen i uppdrag att utreda förutsättningarna för ett Närvårdscentrum. Utredningen genomfördes i form av en förstudie som blev klar i december Delaktiga i förstudien har varit invånare, brukare, pensionärer, verksamhetsföreträdare och chefer på olika nivåer. Resultatet visar att förebyggande arbete kring barn och unga, undvikbar slutenvård, rehabilitering och palliativ vård rankas högt inom närvårdsutvecklingen. Med utgångspunkt från resultatet i förstudien har den politiska styrgruppen för Närvård Tierp 1 beslutat att prioritera tre områden för utveckling mot ett Närvårdscentrum. Uppbyggnad av närvårdsplatser platser för bedömning, utredning, behandling, rehabilitering och palliativ vård. Här kommer erfarenheter från Närvårdsenheten i Östhammar och Närvårdsavdelning i Enköping att tas tillvara. Samverkan kring barn och unga dels ett utvecklat hälsofrämjande och förebyggande arbete och dels utveckling av familjeteam. Här kommer erfarenheter från uppbyggnaden av familjeteam i Uppsala att tas tillvara. Uppbyggnad av integrerad missbruksmottagning. Prioriteringarna är beslutade utifrån invånarnas behov, nationella krav och satsningar samt kunskaper och medvetenhet om att nuvarande organisationsgränser förhindrar effektivt resursutnyttjande och konstruktiv problemlösning för den enskilde individen. 1 Ordförande och två ledamöter från Norra länsdelsberedningen på uppdrag av Hälso- och sjukvårdsstyrelsen, ordförande i utskott arbete och omsorg, ordförande i utskott barn och unga och oppositionsråd på uppdrag av Kommunstyrelsen. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

226 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen I samband med närvårdsmöte den 12 februari 2013 beslutades att som högsta prioritet påbörja uppbyggnaden av närvårdsplatser. Den 5 mars 2013 hade den politiska styrgruppen för Närvård Tierp en avstämning av prioriteringarna med kommunalråd och landstingsråd, vilket resulterade i samstämmighet kring föreslagen inriktning. Bilagor 117 Förstudie Förutsättningar för Närvårdscentrum Tierp. Underlag till politisk diskussion om Närvårdscentrum i Tierp. Kopia till: Tierps kommun Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

227 Förstudie Förutsättningar för Närvårdscentrum Tierp Januari 2013 Susanne Ahlman Närvårdskoordinator

228 Förord Närvård syftar till att landsting och kommuner tillsammans försöker möta människors behov av vårdoch omsorg utifrån lokala förutsättningar 1. Närvård bedrivs i olika delar av landet men har i dagsläget inte en gemensam definition. I Uppsala län definieras närvård som det samverkansarbete som bedrivs inom hälso- och sjukvård och social omsorg mellan kommunerna och landstinget i Uppsala län. Invånarna ska få sitt samlade behov av hälso- och sjukvård och social omsorg genom insatser nära bostaden i så hög grad som möjligt. Närvårdsutveckling har i länet formellt bedrivits sedan projektstart Sedan 2010 bedrivs närvård som ett kontinuerligt utvecklingsarbete i ordinarie verksamheter. Närvård berörs av lagar och andra regelverk om samverkan och den länsgemensamma utvecklingen i samverkan, men ska främst utgå från de lokalt identifierade behoven. Politisk styrgrupp och Chefsgrupp närvård driver den lokala närvårdsutvecklingen i Tierp. I landstingsplanen för står angivet att förutsättningar för att utveckla Tierps vårdcentrum till ett närvårdscentra ska undersökas i samarbete med Tierps kommun. I länsdelsberedningens plan, står beskrivet att plan för närvård i norra länsdelen är att driva på kartläggning och planering av ett närvårdscentrum i Tierp i samarbete med Tierp, Heby och Älvkarleby kommun. Ett närvårdscentrum beskrivs kunna innehålla palliativ vård, familjecentral, rehabilitering, korttidsplatser m.m. Skillnaden med ett närvårdscentrum jämfört med respektive organisations ansvarsområden är att landstinget och kommunen tillsammans möter invånares behov med målet att den enskilde enklare får den hjälp de behöver. Kommunstyrelsen tog den 29 november beslut om att stå bakom landstingets planer om närvårdscentrum 3. Utredning om närvårdscentrum anges som aktivitet under 2012 i Process- och aktivitetsplan Närvård Tierp. Utredningen har genomförts i form av denna förstudie av närvårdskoordinator Susanne Ahlman på uppdrag av Politisk styrgrupp Närvård Tierp. Tierp i januari 2013 Susanne Ahlman Närvårdskoordinator Tierp 1 Närvård i Sverige. SKL Landstingsplan Utveckling av närvård. 3 Ks (192 ) 2

229 Sammanfattning Syftet med förstudien är att ge underlag för prioriteringar och fortsatt projekt. Studien omfattar alla åldersgrupper och behovsområden med särskilt fokus på äldre multisjuka, missbruk, rehabilitering, barn och yngre vuxna som omhändertas samt rehabiliteringsprocess kring yngre och vuxna med stroke. I studien beskrivs åtta områden som tillsammans utgör de förutsättningar som har betydelse i utvecklingen mot ett Närvårdscentrum. Invånare är delaktiga i enkät (Tierpspanelen) och på dialogcaféer med sina synpunkter och idéer om vad ett Närvårdscentrum skulle kunna innebära för att göra det enklare för dem. Ledningsfunktioner och yrkesverksamma har bidragit till innehållet utifrån sina erfarenheter om vilka behov de ser i mötet med patienter och kunder. Ledningsfunktioner har särskilt tillfrågats om vilka förutsättningar de anser vara nödvändiga att säkerställa innan någon ny verksamhet kan starta. Regelverket pekar på att den enskilde ska erbjudas en individuellt samordnad plan, då kommunen eller landstinget ser att den enskilde har insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård. I länet finns en struktur för arbetet med Samordnad Individuell plan (SIP) som även innefattar samordning av rehabilitering- och habiliteringsinsatser. Lokalt bedrivs utbildning och informationsinsatser om detta genom Närvård Tierp och under intervjuer omnämns SIP som ett av verktygen i ett Närvårdscentrum. I arbetet med barnkonventionen pekar Barnombudsmannen på vikten av att göra en förhandsbedömning, vilket praktiskt kan tillämpas genom att använda den strukturerade barnkonsekvensanalys som beskrivs i landstingets förslag på policy. Lag om finansiell samordning gällande arbetslivsinriktad rehabilitering efterlevs genom Tierpsmodellen i Samordningsförbundets regi. Författning om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete börjar få genomslag inom det lokala närvårdsarbetet och genom regeringens satsning på sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre, där kommunen respektive landstinget genom politiskt beslut antagit ledningssystem som är ett av grundkraven för att få ta del av medlen. Folkhälsopolicyn i Uppsala län anger strategier och aktiviteter som direkt kan kopplas till närvårdsarbetet. Idag finns dock ingen formell, tydlig riktning mot folkhälsa i Tierp där policyn används som styrdokument i närvårdsarbetet. Detta jämfört med Älvkarleby som under hösten 2012 förankrar kommunens folkhälsoinriktning och närvård i samband med en överenskommelse mellan kommunen, landstinget och polisen. Forskning visar att vi måste skapa legitimitet för den utveckling vi avser bedriva och de aktiviteter som ska ske. Tvärpolitiska lösningar kräver tvärpolitiska mål och en tydlig förankring mot och inom organisationerna. Detta har betydelse inte minst för att hotet om resursförflyttningar får konsekvenser för förändringsprocesserna. TioHundraprojektet lär oss att det lokala samverkansarbetet behöver sättas i perspektivet central styrning så integrering av ömsesidigt beroende aktiviteter genomsyrar både beställare och utförare. Ju fler utförare, desto viktigare att integrationen sker djupare och inte i huvudsak läggs hos utförarledet som är fallet i TioHundra. En lösning är en djupare strukturell beställarintegration över huvudmannaskapsgränserna. Detta är aktuellt att förhålla sig även här då gemensam nämnd nämns under intervju samt att landstinget har målet att öka valfriheten för invånarna. Det framgår också under intervjuer att primärvården behöver ett tydligare formulerat uppdrag för närvårdsarbetet i regelbok och vårdavtal för att klargöra uppdraget och för att kunna konkurera på samma villkor. Forskningen lyfter det faktum att läkarprofessionen har en stark autonomi, vilket kan påverka beslutsfattande i annan riktning än vad som var avsett från början. Detta utifrån erfarenheter under utvecklingen av Hemvårdsenheten i Uppsala Inom kommunerna finns inte någon profession med samma autonomi, vilket är betydelsefullt då de två organisationerna möts för att tillsammans utveckla ny verksamhet och under dialog mellan tjänstemän, yrkesverksamma och 3

230 politiker. I enkäter uttrycks skepsis från geriatriken om syftet med ett Närvårdscentrum och önskar inte samma utveckling som i Östhammar med kommunal närvårdsenhet. Detta kan relateras till hotet om resursförflyttningar. I avsnittet om jämlik vård framgår att de socialt betingade skillnaderna mellan människor har ökat vilket får konsekvenser för folkhälsan. De som har det sämre ställt avstår i högre utsträckning från vård. Vårdpersonal har inte samma bild av vården som vad kvinnor med muslimsk bakgrund, personer med rötter i Somalia, personer över 50 år samt unga vuxna med funktionsnedsättning har. Diskriminering förekommer och landstingen säger att de är medvetna om problematiken men har svårt att ta sig an den. Socialstyrelsen anger fyra åtgärder för att huvudmännen ska kunna bidra till en bättre utveckling. I diskussionsavsnittet ställs frågan om detta är en viktig fråga i Tierp. Vet vi om diskriminering förekommer inom vården och omsorgen här? Bedriver vi jämlik vård? Närvårdsenheten i Östhammar och Närvårdsavdelningen i Enköping beskriver att verksamheterna möjliggör mer vård för de mest sjuka äldre och att sjukhusinläggningar därmed undviks. Enköping framhåller att de yrkeskompetenser som finns runt patienterna bidrar till detta. Båda verksamheterna samfinansieras mellan landstinget och kommunerna men med olika fördelning. Huvudmannaskapet är kommun respektive landsting. Enköping har en tydlig back-up med läkare från lasarettet kring den palliativa vården till skillnad från Östhammar. Från Östhammar beskrivs att det måste vara tydligare processer innan start av ny verksamhet med förankring bland alla chefer. Mål och syfte med verksamheten måste klargöras. En handlingsplan har saknats i förberedelserna. Fortfarande finns oklarheter kring avtal om läkemedel och sjukvårdsmaterial. Kriterier för målgrupper på SoL plats är fortfarande ett diskussionsämne och de olika Vårdcentralerna utnyttjar inte platserna som förväntat. Enköping erfar att verksamhetsövergång inte är ett klokt sätt att hantera personal- och rekryteringsfrågor. En annan erfarenhet är att förberedelserna inte drevs metodiskt i projektet mot den nya enheten, vilket hade kunnat ge bättre struktur för implementeringen. Läkare på båda enheterna framhåller att dialog med och mellan läkare och även mellan läkare och sjuksköterskor i hemsjukvård är väsentlig innan något nytt startar, så att syftet med verksamheten är förankrat. Detta för att den ska kunna utnyttjas till vad den är tänkt för. Det är mycket viktigt att tydliggöra för invånare vilken palliativ vård som kommer att erbjudas. Andra förväntningar leder inte sällan till besvikelser enligt läkare i Östhammar. I Enköping bedrivs en integrerad palliativ vård mellan avdelning och hemsjukvård. Palliativ läkare ser vinsterna med att arbeta i hemmet hos den enskilde och anger att det är basen för verksamheten, men att palliativa platser alltid behöver finnas att tillgå vilket finns på avdelningen. Rehabilitering för äldre på en närvårdsavdelning är ett väsentligt komplement till slutenvårds- och hemrehabilitering anges från Enköping. Samspelet mellan de äldre är en viktig del av rehabiliteringen. Att rehabiliteras tillsammans med andra ger bra resultat för den enskilde. Psykisk ohälsa ökar och står för 30 % av vårddagarna inom slutenvården. Stress och sömnbrist har ökat bland ungdomar i Tierp (2011), men hälsotillståndet generellt är självskattat högre än tidigare. Primärvården framhåller att ungdomsmottagningen behöver utvecklas mot ett uppdrag med mer förebyggande arbete för en större helhet kring ungdomen. Aktivt kuratorsstöd är väsentligt för att fånga upp ungdomar direkt på plats vid besök på Vårdcentrum. 30 % av de svarande i Tierpspanelen anger att det är mycket viktigt att utveckla ungdomsmottagningen i den riktningen. 21 % av kvinnorna (18-64 år) i Tierp uppger sig ha nedsatt psykiskt välbefinnande och 31 % av kvinnorna har sömnproblem. För männen är siffrorna 16 % respektive 15 %. Ohälsotalen bland kvinnor och män i Tierp ligger långt över länsgenomsnitte. Kvinnor i Tierp har högst ohälsotal i länet hushåll per månad i Tierp får försörjningsstöd från socialtjänsten. 14 barn mellan 0-17 år lever i barnfattigdom och 107 personer definieras som hemlösa. Anmälningar till socialtjänst i Tierp ökar. Mellan

231 anmälningar inkommer per månad om barn som riskerar att fara illa eller far illa. 68 barn fanns placerade på institution eller familjehem Kognitiva problem, missbruk, psykisk ohälsa och övergrepp är omständigheter runt barnen som riskerar placering. Samverkan utveckling föräldraskap (SUF) presenterar siffror om att 126 barn i Tierp riskerar att hamna i utanförskap på grund av kognitiv problematik. SUF:s samarbete med Familjecentralen har dock inneburit undvikande av placeringar och visar betydelsen av tidiga förbyggande insatser i samverkan. Enkätsvar från samverkansforum kring barn och unga visar att Familjecentralen behöver mer ändamålsenliga lokaler. Kompetenserna inom Vardagsnära Insatser i Tydlig Samverkan (VITS) och SUF ser behov av mer förebyggande och tidiga insatser, vilket de ser kan ges genom familjeteam. Yngre brukare uttrycker på dialogcafé att man har behov av en person som kan hjälpa att samordna och hålla ihop vårdkontakterna. Riksrevisionen rekommenderar försöksverksamhet med personlig samordnare för barn och unga och deras familjer. Bräcke diakoni i Göteborg genomför en sådan utveckling genom projekt Personlig koordinator, i samarbete med Riksförbundet för rörelsehindrade barn och ungdomar. Inom Psynkprojektet finns möjlighet att utveckla första linjens vård där Tierp och övriga kommuner har stöd av en av landets teamledare genom Sveriges kommuner och landsting (SKL). Det finns inget samverkansforum som arbetar för personer med lindrig psykisk ohälsa hos vuxna och äldre, jämfört med för barn och unga. Äldre får inte den psykiatriska öppen- och slutenvård de har behov av. Ångest och depression är vanligt bland äldre men de får inte psykologisk behandling. KBT förbehålls den övriga befolkningen. Självmordsrisken är högre hos den äldre befolkningen, särskilt hos männen jämfört med övrig befolkning. I sammanhanget mångbesökare på akutmottagningar framkommer från Växjö att åringar gör flest akutbesök per person på sjukhuset. Smärta, psykiatri och beroende eller andningsbesvär dominerar hos de 34 som har mest besöksfrekvens. Patienter remitteras inte till psykiatrin i tillräcklig omfattning och uppföljning sker inte för 25 % av patienterna. I Kalmar möter ett team upp på akutmottagningen sedan 2005 för att identifiera behoven. Det visade sig att öppenvårdskontakter halverades och inläggningar på sjukhus minskade från 45 till 20 på sex månader. Internationella studier visar liknande resultat, där handläggare från socialtjänst varit en viktig funktion i sammanhanget personer besökte akutmottagningen i Tierp under Är mångbesökare en realitet i Tierp och en angelägen fråga för Tierp i sammanhanget akut omhändertagande och ett vidare perspektiv än bara åldersgruppen äldre? I Uppsala drivs pilotprojekt hälsostyrning med vårdlots i syfte att ge bättre omhändertagande för personer med omfattande behov. Målgruppen är mångbesökare och hjärtsvikt. Vårdlots finns sedan tidigare i Stockholm, Västra Götaland och i Östergötland. Inom missbruksområdet är det länsövergripande arbetet utifrån Riktlinjer för missbruk och beroendevård (RIM) för dåligt förankrat inom politiken och den interna samverkan mycket bristande. Större engagemang hos chefer efterlyses för att följa upp det patient- och kundnära arbetet. Detta framgår i uppföljningen av arbetet mellan 2007 och Det finns en lokal handlingsplan för RIM arbetet. Inom Kunskap till praktik projektet framkommer att kvinnor har behov av särskild metodik i bemötande och behandling kring deras missbruk och beroende. Jönköping har utarbetat riktlinjer för stödet till kvinnor med missbruksproblem. Samtal krävs om maktstrukturer, föräldraroll, relationer, sexualitet, kroppsuppfattning, ekonomi och psykiska problem. Även bearbetning av trauman efter psykiska, fysiska och sexuella övergrepp krävs. Alkoholvanor är ett växande problem bland kvinnor och inom äldreomsorgen. Beroendevården har i dagsläget minst samarbete med äldreomsorgen. Integrerade mottagningar har provats i ringa omfattning och Socialstyrelsen efterlyser att enskilda får hjälp utifrån sina behov istället för som idag utifrån hur vården är organiserad. Missbruksvård lyfts i enkätsvar och vid intervju. Integrerad mottagning är mycket viktigt för 15 % av de svarande inom 5

232 Tierpspanelen i motsats till andra områden som skattas som mer viktigt. 60 personer per månad har kontakt med socialtjänst kring missbruk och beroendeproblem. Fler personer riskerar att återinsjukna i stroke då överlevnaden av stroke ökar. Socialstyrelsen uppger att det saknas formella samverkansplaner kring strokevård. Samordning av rehabilitering och habilitering beskrivs i riktlinjer och rutiner för samordnad individuell plan i Uppsala län, men det finns ingen lokal ansvarsfördelning beskriven eller lokala samverkansrutiner kring rehabilitering. De samverkansöverenskommelser som utarbetats i länet och lokalt (Heby, Älvkarleby, Tierp och Östhammars kommuner och landstinget) har inte varit något som lyft området rehabilitering enligt utvärdering av FoU I november presenterar neurodivisionens projekt om nytänkande inom rehabiliteringsvården hur vården och kontakter mellan vårdgivare skall organiseras. Åtta utvecklingsområden föreslås, bland annat gemensam dag och öppenvårdsrehab, remisshantering till rätt vårdnivå och utökad hemrehabilitering, för att säkerställa sammanhållen rehabilitering för alla ålderskategorier. I diskussionsavsnittet ställs frågan om befintliga kompetenser lokalt inom organisationerna tillsammans kan tillhandahålla en bättre sammanhållen kedja för den enskilde, istället för att arbeta som nu, inom separata organisationer. Vårdprogrammet för stroke lyfts av yrkesverksamma inom landstinget. Personer med förvärvad hjärnskada är också en grupp som framhålls av kommunens yrkesverksamma. Kan mer göras för dem lokalt istället för att köpa platser utanför kommunen efter Fenix upphörande? Satsning görs av regeringen på sammanhållen vård- och omsorg för de mest sjuka äldre. Tierp arbetar utifrån den länsövergripande handlingsplanen och aktivitetsplanen för läkemedelsgenomgångar, riskbedömningar och kvalitetsregister, brytpunktsamtal och undvikbar slutenvård. På dialogcafé framkommer önskan om äldremottagning och att samla verksamhet för äldre på Vårdcentrum. Idag hänvisas de runt för mycket och det är inte lätt att hitta i alla korridorer på Vårdcentrum. En mängd skyltar förvirrar. Det är inte alla som kan tala för sig och minnet kan vara kort. Det finns endast en guide i anslutning till entrén på bottenvåningen. Platser för bedömning, utredning och behandling samt palliativa platser är viktigt för äldre. De mobila läkarteamen i Östersund och Ljungby har övergått från projekt till permanent verksamhet. Syftet med verksamheterna har varit att ge ökad livskvalitet för äldre genom färre akuta besök på vårdinrättning och inläggningar på sjukhus. De fyra främsta orsakerna till mobila läkarbesök anges vara avtackling/svaghet, fall, hjärtsvikt och smärta. Den ekonomiska besparingen anges främst ligga inom landstinget och för Östersund uppgår besparingen under en treårsperiod till c:a 1,4 miljoner kronor. Även här framhålls vikten av dialog mellan läkare och hemsjukvårdens sjuksköterskor innan verksamhetsstart, så att verksamhetens syfte blir tydligt och att den verkligen utnyttjas från start. Projekt Palliativt centrum har som förslag till utvecklingsområden för norduppland att utreda hur SAH kan ingå i Palliativt centrum. Möjligheter till att inrätta mobila team för SAH i övriga länet (utom i Uppsala) anges också. Det förekommer geografiska skillnader i tillgänglighet av palliativ vård, läkartillgängligheten motsvarar inte behoven och det brister också i kunskaper om etik och bemötande. Av de sex aktiviteter i samverkan som krävs enligt Socialstyrelsen saknar Tierp tre, vilka är multidisciplinära team, överenskommelse om vårdprogram och samlokalisering. Den palliativa vården med palliativa platser framhävs i enkätsvar och på dialogcafé. Palliativa platser i hospicemiljö rankas högst av Tierpspanelen (mycket viktigt för 67 % av de svarande). En mängd samverkansforum, förutom politisk styrgrupp och chefsgrupp Närvård, arbetar idag för att täppa till luckorna i vård- och omsorgsprocesserna kring de enskilda. Tierp representerar i 18 6

233 samverkansforum. Forumen är mer eller mindre kända inom organisationerna. Vilken samverkan har vi att utgå ifrån när vi avser att utveckla ett Närvårdscentrum? Vad finns idag och vilka behov täcker dessa forum? Är det tydligt att forumen innefattas av närvårdsarbetet? Inom barn och unga området finns fler forum med lokalt förankrade grupper än vad som finns för vuxna och äldre. I enkäter riktade till forumen framgår att efterfrågan från chefer av minnesanteckningar och resultat av arbetet sker sparsamt, i vissa fall endast inom arbetsgruppen på den egna enheten bland de yrkesverksamma själva. En väg in för invånare förespråkas av flera av de som deltagit med synpunkter. Det måste vara lättare att hitta och få det stöd som behövs. Brukare önskar att deras kunskaper tas bättre tillvara och att ett brukarkontor i ett Närvårdscentrum kan komplettera vården och omsorgen för personer med psykisk ohälsa. Invånare vill generellt att närvård, om det ska göra skäl för namnet, sker så nära hemmet som möjligt. Samtidigt framkommer att det är viktigt att undvika Akademiska sjukhuset i största möjliga mån, vilket visar vikten av att balansera vad som bör erbjudas centralt i anslutning till nuvarande Vårdcentrum och vad som bör erbjudas i hemmet på orten. 52 % av de svarande i Tierpspanelen anger att platser för bedömning, utredning och kortare behandlingar är mycket viktigt lokalt för att undvika Akademiska sjukhuset. Invånare vill bli lyssnade på inte bara hörda, få ärlig information och alternativ att välja, få transparent informationsgivning och att inte alltid bli hänvisad till hemsidor, ha kvar tolkningsföreträdet och inte få ett recept i handen efter fem minuter med läkare. Se mig i ögonen och se hela mig! 7

234 Innehåll Uppdraget 13 Omfattning 13 Syfte 13 Särskilda frågeställningar 13 Metod 14 Etiska ställningstaganden och relevans 14 Kartläggning 16 Styrning av samverkan 16 Regelverk 17 Barnkonsekvensanalys 18 Folkhälsopolicy i Uppsala län 18 Inriktning närvårdsutveckling i Uppsala län 18 Definition närvård 19 Övergripande mål 19 Länsgemensamma utgångspunkter 19 Närvård och närsjukvård 19 Organisering av närvård 19 Organisering av närvård Tierp 20 Process- och aktivitetsplan närvård Tierp Systematiskt förbättringsarbete 20 Lokal samverkan kontra regional samverkan? 20 Erfarenheter av ledning och styrning i samverkan i Uppsala län 23 Forskningsstudie Westerlundska rehab 23 Forskningsstudie Hemvårdsenheten 23 Forskningsstudie Närvårdsprojektet 23 Erfarenheter från TioHundraprojektet i Norrtälje 24 Verktyg för att realisera samverkan 24 Bakgrund 24 Beställare och utförare 24 8

235 Är TioHundraprojektet unikt? 25 Syftet med TioHundraprojektet 25 Huvudmannaperspektiv 25 Nya gränser och gamla stuprör 25 Exempel på verksamhetsområden 26 Undersökningens diskussion och slutsatser 27 Erfarenheter från närvårdsenhet och närvårdsavdelning i länet 27 Östhammars närvårdsenhet 28 Läkarresurs närvårdsenhet 30 Enköpings närvårdsavdelning 30 Läkarresurs närvårdsavdelning 31 Mobil läkare och team i Sverige 33 Mobil läkare Ljungby 33 Mobil läkare Östersund 33 Mobilt hembesöksteam Uppsala 34 Jämlik vård? 34 Sociala eller geografiska skillnader? 35 Könsskillnader i insatser enligt LSS 35 Äldres behov av psykiatrisk vård och stöd 35 Diskriminering 36 Åtgärder för utveckling mot en mer jämlik hälsa 36 Vilka behov har invånarna och vilket stöd finns i samverkan? 37 Tierps kommun 37 Statistik 38 Barn och ungdomar 39 Första linjen för barn och unga 39 Modellområde Enköping 40 Gemensamma riktlinjer för arbetet med barn och ungdomar 40 Riksrevisionens förslag om samordnare 41 Liv och hälsa ung Tierp 41 Boende och trygghet 43 Utanförskap och placeringar 43 Familjeteam i Uppsala 44 9

236 Familjecentral 45 Hälsohuset - Ungdomsnätverket 46 Tierpsmodellen 47 Samverkansforum för barn och unga i Tierp 47 Vuxna 50 Psykisk hälsa 50 Cirkulationsorganens sjukdomar 50 Tumörer 51 Långvarig sjukdom 51 Missbruk och rökning 51 Mångbesökare på akutmottagningar 53 Ambulansverksamheten 54 Tandvård 54 Rehabilitering 55 Rehabiliteringsprocess stroke 56 Palliativ vård 57 Specialistansluten hemsjukvård SAH 59 Samverkansforum för vuxna i Tierp 61 Äldre 63 Mest sjuka äldre 63 Sammanhållen vård och omsorg 63 Överenskommelse mellan Socialdepartementet och SKL 63 Socialstyrelsens förstudie 65 Undvikbar slutenvård 65 Återinläggningar och undvikbara transporter till Akademiska 66 Upprop till samverkan 67 Aktiv hälsostyrning med vårdlotsar 68 Avvikelser inom vårdkedjan 69 Evidens för rehabilitering i hemmet efter höftoperation 69 Demens 70 Psykiatrisk ohälsa bland äldre 71 Samverkansforum för äldre i Tierp 71 10

237 Länsövergripande utveckling Samordnad Individuell Plan 73 Psykiatrisatsningen 73 Psynkprojektet 74 Kunskaps- och utvecklingsprojekt familjebaserat behandlingsarbete 74 Akut omhändertagande i Uppsala län 75 Förslag organisation och innehåll akut omhändertagande 76 Projekt nytänkande inom rehabiliteringsvården 77 Ledningskraft 77 Projekt palliativt centrum 78 Uppföljning utskrivning av personer i palliativt skede 80 Om förutsättningar och innehåll Närvårdscentrum i Tierp 81 Resultat av intervjuer, enkäter och dialogcaféer 81 Tierpspanelen 81 Dialogcaféer 82 Ungdomsnätverket 82 Intervjupersoner och frågor 82 Enkäter 82 Sammanfattning lednings- och styrningsperspektiv 82 Sammanfattning samverkansklimat och vilja 83 Sammanfattning innehåll 83 Vårdcentrum lediga arealer 86 Slutsatser och diskussion 87 Syftet med förstudien och svar på frågeställningar 87 Slutsatser om vad som behöver uppfyllas 87 Regelverk och jämlik vård 88 Ledning och styrning och erfarenheter av samverkan 88 Behov hos invånare 90 Befintlig samverkan 91 Idéer om innehåll 91 Länsövergripande samverkan 92 Fortsatt diskussion 92 Ledning och styrning 92 11

238 Lokal styrning 93 Är samverkan kärnverksamhet? 93 Mobil läkare 94 Jämlik vård i Tierp? 94 Psykisk hälsa 95 Rehabilitering 95 Vårdkedjan 95 Palliativ vård 96 Akut omhändertagande 96 Närvårdscentrum i geografin 96 Referenser 98 12

239 Uppdraget Politisk styrgrupp närvård beslutar i december 2011 om Process- och aktivitetsplan för närvård Tierp , där utredning om närvårdscentrum anges som aktivitet under Uppdragsbeskrivning för närvårdskoordinator anger att koordinator ansvarar för utredningen. Politisk styrgrupp närvård uttrycker i februari att förstudien särskilt ska behandla vårdprocesser kring äldre multisjuka, missbruk, rehabilitering, barn och yngre vuxna som omhändertas samt rehabiliteringsprocess kring yngre och vuxna med stroke. Invånares synpunkter och idéer om närvårdscentrum ska framkomma i underlaget liksom verksamheternas erfarenheter och identifierade utvecklingsområden. En av målsättningarna med närvårdscentrum ska vara att undvika resor till Akademiska för äldre multisjuka. Önskemål finns från norra länsdelspolitiken om mobil läkare för personer med omfattande behov. Att helst ligga steget före vård, d v s ett förebyggande perspektiv, anges också som riktmärke. För att få en bild av samverkan ur ett mer unikt organisatoriskt perspektiv avser politiska styrgruppen närvård att göra ett studiebesök hos Tiohundraförvaltningen i Norrtälje under Omfattning Studien omfattar invånare i Tierps kommun samt invånare i Älvkarleby eller Heby med behov av besök på akutmottagning eller som remitteras till primärvårdens tjänster. Studien omfattar berörda verksamheter lokalt i kommunen och landstinget. Syfte Att visa vilka förutsättningar som är viktiga för närvårdscentrum och ge underlag för prioriteringar och fortsatt projekt. Särskilda frågeställningar Vad säger regelverk och särskilda överenskommelser om samverkan och samordning? Vilka pågående arbeten och utredningar i länet påverkar/kommer att påverka närvården lokalt i Tierp? Vilka förutsättningar är viktiga ur ett styrningsperspektiv utifrån dokumenterad erfarenhet av samverkan i Uppsala län? Hur ser vårdprocesser ut kring multisjuka äldre, missbruk, rehabilitering allmänt, barn och yngre vuxna som omhändertas samt rehabiliteringsprocess kring yngre och vuxna med stroke? Vilket samverkansarbete bedrivs idag för målgrupperna? 4 Minnesanteckningar närvårdsmöte 15 december Minnesanteckningar närvårdsmöte 23 februari

240 Vilka förutsättningar anser ledningsfunktioner är viktiga och vilka är nödvändigt att utveckla vidare innan större förändringar iscensätts? Vad är patienters/kunders/brukares synpunkter och idéer om närvårdscentrum? Vad är yrkesverksammas synpunkter och idéer om närvårdscentrum? Metod Litteraturstudier, datainsamling, omvärldsbevakning, dialogcaféer, intervjuer och enkäter. Etiska ställningstaganden och relevans För att så långt som möjligt skydda identiteten hos svarande på enkäter och intervjuer redovisas inte resultaten utifrån vem som står för ett visst uttalande, utan vad en yrkesgrupp eller chefsgrupp anser vara viktig i sammanhanget. Det innebär att sådana ställningstaganden återges utifrån vad gruppen som helhet kan sägas stå för, och omvänt att det kan finnas enstaka individer som inte delar denna uppfattning. Det kan dock vara viktigt att relatera till de olika huvudmännen för att tydliggöra viktiga förutsättningar inom respektive huvudmannaansvar för en möjlig utveckling mot närvårdscentrum. I särskilda fall där en grupp av personer inom yrket inte finns utan personen är ensam i sin befattning, görs en överenskommelse med personen om bästa möjliga skrivning. Ett observandum är att jag som författare av denna förstudie sagt upp mig från chefstjänst på Närvårdsenheten i Östhammar maj 2011 och kan anses vara subjektiv som intervjuare och framställare av resultat därifrån. Vinkling av frågor under intervju utifrån mina egna erfarenheter är självklart också en risk. Därför har det varit mycket viktigt att under alla intervjuer låta berörda personer själv bredda frågeställningar och prata utifrån sina perspektiv. Återkoppling till de som intervjuats har gjorts efter intervjuernas sammanställning och alla deltagare har själv kunnat omformulera i sammanställningen. Enkätfrågor och intervjuer har utformats utifrån överväganden om relevans. Detta har identifierats utifrån forskningsresultat om samverkan samt erfarenheter av dialog med verksamheter lokalt samt i centrala samverkansforum. Följande områden bedömts som viktiga i enkäter och intervjuer: Ledning och styrning Kännedom om mål för närvård Samverkanseffektivitet medvetet resursutnyttjande Delaktighet och förankring information, möjlighet att uttrycka synpunkter och aktivt delta i utvecklingsarbete Efterfrågan ledningens efterfrågan av samverkan och dess utveckling Idéer om utveckling Samverkansklimat Attityd och bemötande Gränsdragningar Yrkesmässig erfarenhet och vilja 14

241 Kunskaper om svårigheter och brister i processer och vårdkedjor kring enskilda patienter/kunder/brukare Idéer om utveckling utifrån svårigheter och brister Vilja att utveckla nuvarande arbetssätt 15

242 Kartläggning Förutsättningar för Närvårdscentrum kan illustreras som bilden nedan. Bilden visar de områden som tillsammans ger de förutsättningar vi har att förhålla sig till i sammanhanget. Behov hos invånare Regelverk Erfarenheter av samverkan Synpunkter och idéer om innehåll Förutsättningar Ledning och styrning Länsövergripan de utveckling Befintlig samverkan Jämlik vård Bild 1. Vad som utgör förutsättningar Styrning av samverkan Det finns en mängd teoretiska beskrivningar om begreppet samverkan. Offentlig samverkan definieras bland annat som samordnade aktiviteter mellan olika myndighetsområden 6. Socialstyrelsen menar att samverkan är ett samlingsbegrepp för samarbete och samordning, vilket krävs för en långsiktig och framgångsrik samverkan. Vidare beskriver Socialstyrelsen att samverkan kan betyda att vi gemensamt agerar för ett visst syfte, icke-hierarkiska aktiviteter där möten sker på lika villkor samt överskridande av gränser inom eller mellan organisationer 7. Samverkan har bedrivits i många år, särskilt ökade behoven i samband med ädelreformen och psykiatrireformen på 90-talet. Ett nytt beroendeförhållande mellan de olika aktörerna (landstingen och kommunerna) blev påtagligt på grund av renodling kontra diversifiering av hälso- och 6 Danemark & Kullberg, Socialstyrelsens vägledning Samverkan i re/habilitering

243 sjukvårdsuppgifter aktörerna emellan 8. Samverkan mellan olika organisationer beskrivs i litteratur, studier och olika rapporter som något mycket komplext men också som en nödvändighet för att minska de negativa konsekvenserna av dagens fragmenterade system som inte gagnar helheten för den enskilde individen. Regelverk Det finns flera lagar om samverkan mellan myndigheter. Gällande närvård är hälso- och sjukvårdslag 9, patientsäkerhetslag 10, socialtjänstlag 11 och lag om finansiell samordning 12 de vi direkt kan härleda till. Viktiga författningar är ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 13 och samordnad planering vid habilitering och rehabilitering 14. Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder finns utgivna december Barnkonventionen och Konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning vill tillförsäkra barn och funktionshindrade jämställdhet, delaktighet och skydd. Konventionerna beskriver hälsofrämjande perspektiv i flera punkter respektive artiklar. Bestämmelser, riktlinjer och konventioner anger att: När den enskilde har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och från socialtjänsten ska landstinget tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan Landstinget och kommunen ska gemensamt utarbeta rutiner för samordningen av habiliterande och rehabiliterande insatser för enskilda. Samordning får inom ett samordningsområde bedrivas mellan Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, kommun och landsting för att uppnå en effektiv resursanvändning. Skall avse individer som är i behov av samordnade rehabiliteringsinsatser och skall syfta till att dessa uppnår eller förbättrar sin förmåga att utföra förvärvsarbete. Hälso- och sjukvården, LSS och socialtjänst skall identifiera de processer där samverkan behövs för att säkra kvaliteten på de insatser som ges samt för att förebygga vårdskada. Syftet med riktlinjer för sjukdomsförebyggande är att stimulera användandet av vetenskapligt utvärderade och effektiva metoder för att förebygga sjukdom. Detta skall ske genom att stödja människors förändring av tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor, vilka är de levnadsvanor som bidrar mest till den samlade sjukdomsbördan i Sverige. Varje barn har rätt att skyddas mot alla former av utnyttjande, fysiskt och psykiskt våld, droger, vanvård samt har rätt till att åtnyttja bästa uppnåeliga hälsa och har rätt till sjukvård. Ett barn som utsatts för övergrepp har rätt till rehabilitering och social återanpassning. Funktionshindrade ska erbjudas samma utbud och kvalitet av hälso- och sjukvård som gäller för andra personer samt särskild hälsoservice utifrån funktionsnedsättning så nära hemorten som möjligt, även på landsbygden. 8 Danemark & Kullberg, (3f ). 10 (3 kap.) Se även SOSFS 2011:9 ledningssystem 4 kap. Samverkan. 11 (2 kap.4 ). 12 Lag om finansiell samordning vid rehabiliteringsinsatser. 13 (4 kap. Samverkan. 4-5 ). 14 (3 ). 17

244 Barnkonsekvensanalys I arbetet med barnkonventionen lyfter barnombudsmannen i Uppsala län vikten av att göra en barnkonsekvensanalys i det enskilda ärendet. Syftet med analysen är att praktiskt tillämpa konventionen. Nedanstående analys finns beskriven i landstingets förslag till Policy och handlingsplan för att stärka barns och ungas rättigheter. Se bilaga 1. På vilket sätt berörs, direkt eller indirekt, barn och unga av denna fråga? Innebär förslaget att Vi har satt barns och ungas bästa i främsta rummet? Vi har tagit hänsyn till deras sociala, ekonomiska och kulturella rättigheter? Vi har tagit hänsyn till deras hälsa och utveckling, behov och säkerhet? Vi har tagit hänsyn till behov hos barn och unga med funktionsnedsättningar? Kan barn och ungas egna åsikter tas tillvara i denna fråga? Om ja på vilket sätt? Har barn och unga tillfrågats i ärendet? Om barn och ungdomar tillfrågats bör en uppföljning/återkoppling till dessa göras? Folkhälsopolicy i Uppsala län Regionförbundet har antagit en folkhälsopolicy i Uppsala län. Här beskrivs fyra strategier och ett antal målområden, vilka syftar till en god hälsa för befolkningen. Två av strategierna har direkt koppling till det samverkansarbete kring hälso- och sjukvård och social omsorg som bedrivs i sammanhanget närvård: En hälsofrämjande hälso- och sjukvård Psykiskt välbefinnande För ett framgångsrikt folkhälsoarbete i länet anges fem nycklar. Tre av dem är: Det krävs tvärsektoriell samverkan och samordning I sammanhanget närvård: Regionförbundet, landstinget och kommunen. Att folkhälsoperspektivet integreras i styrmodeller och styrdokument. Politiskt engagemang, tydlig styrning och uppföljning i nämnder och styrelser. I den förstnämnda anges rehabiliterande förhållningssätt, samtalsmetodik, evidensbaserade metoder, mått på hälsoeffekter av insatser ur ett individperspektiv. Inom psykiskt välbefinnande beskrivs kunskapsspridning om effektiva metoder för att stärka psykisk hälsa hos barn, unga och äldre, förbättra kvinnors psykiska hälsa och utveckla stödet till lindrig psykisk ohälsa (sömnsvårigheter, nedstämdhet, stress och oro). Se bilaga 2. Tierp: I närvårdsarbetet finns ingen formell, tydlig riktning mot folkhälsa idag enligt policyns strategier, inriktningsmål och insatser. I arbetet används inte Folkhälsopolicyn som ett av de styrande dokumenten. Detta att jämföra med Älvkarleby. Se nedan Organisering av Närvård. Inriktning närvårdsutveckling i Uppsala län Tjänstemannaberedning kommuner och landsting (TKL) tar ställning till statliga regelverk och direktiv för länsgemensam strategi och utveckling. TKL är enligt Regionförbundet styrgrupp för 18

245 verksamheten Välfärd och FoU-stöd 15. TKL är beslutande organ för länsövergripande riktlinjer i samverkan. TKL bereder och lämnar för beslutsfattande till respektive nämnd då det krävs. Ett exempel är psykiatrisatsningen hösten TKL antog i november 2011 ett inriktningsdokument om närvårdsutveckling där närvård definieras samt där mål, uppdrag och länsgemensamma utgångspunkter beskrivs 16. Se bilaga 3. Definition närvård Det samverkansarbete som bedrivs inom hälso- och sjukvård och social omsorg mellan kommunerna och landstinget i Uppsala län. Övergripande mål Invånarna i hela Uppsala län får sitt samlade behov av hälso- och sjukvård och social omsorg genom insatser nära bostaden i så hög grad som möjligt. Varje person ska få den hjälp den behöver, bli bemött med respekt, få information och ha inflytande över vården och omsorgen oavsett vilken huvudman som är involverad i insatserna. Länsgemensamma utgångspunkter Närvårdsarbetet utgår ifrån de lokalt identifierade behoven och bedrivs genom kontinuerligt förbättringsarbete i samverkan. Allt närvårdsarbete ska utvärderas men formen beslutas lokalt. Kommunerna och landstinget sprider information internt och externt om goda exempel inom närvård. Närvård och närsjukvård Den samverkan kommunerna och landstinget bedriver gällande hälso- och sjukvård och social omsorg har fått namnet närvård. I utvecklingsarbetet har vi också att förhålla oss till begreppet närsjukvård. Följande bild illusterar att närsjukvården är en del av närvården. Närvård Närsjukvård Bild 2. Närvård och närsjukvård De lokala verksamheter i Tierp som innefattas av närsjukvård är primärvård, barn- och ungdomspsykiatri, närpsykiatri, habilitering och geriatrik, det vill säga landstingets del av närvården. Organisering av närvård Närvård organiseras på olika sätt i länet. I nordupplands kommuner Älvkarleby, Tierp och Östhammar finns en jämförbar struktur med samfinansierade närvårdskoordinatorer lokalt som har ansvar för samordning kring alla verksamhetsområden och alla målgrupper. Politisk styrgrupp och chefsgrupper kan också jämföras. Heby bygger upp ledning och styrning på liknande sätt men har i dagsläget ingen närvårdskoordinator. Övriga kommuner med närvårdskoordinatorer är Knivsta och Uppsala. Tre närvårdsstrateger representerar landstinget inom respektive länsdel och i TKL. 15 Regionförbundet - Verksamhetsplan och budget Inriktning av närvårdsutveckling i Uppsala län

246 Älvkarleby kommun har en tydlig inriktning mot folkhälsa där närvård är en del av det övergripande folkhälsoarbetet. En djupare dimension av ledning och styrning med mer central koppling såväl mot kommunen som mot landstinget beskrivs i Överenskommelse om samverkan mellan Älvkarleby kommun, Landstinget i Uppsala län Arbetsmaterial se bilaga 4. Organisering av närvård Tierp Den politiska styrgruppen har under projekt närvård och fortsättningsvis samverkat på möten tillsammans med chefsgruppen. Styrgruppen tar in information om arbetet som bedrivs samt beslutar om Process- och aktivitetsplan. Från landstinget representerar tre politiker inom Länsdelsberedningen. Från kommunen representerar tre politiker inom Kommunstyrelsen, varav ett oppositionsråd. Chefsgruppen representeras av verksamhetschefer, enhetschefer och tjänstemän. Chefsgruppen är det forum som tar fram och tar ställning till föreslagna utvecklingsarbeten i verksamheterna och ger uppdrag till särskilda arbetsgrupper. Chefsgruppen har dialog med den politiska styrgruppen för att informera om arbetet och förankra ärenden som behöver politiska ställningstaganden. Politik kommunen Politik landsting Politisk styrgrupp närvård Tierp Chefsgrupp närvård Tierp Närvårdskoordinator Närvårdsstrateg Bild 3. Organisering av närvård Tierp Process- och aktivitetsplan närvård Tierp Den politiska styrgruppen beslutade den 15 december om Process och aktivitetsplan för närvårdsarbetet fram till och med 2013, i relation till närvårdskoordinators tidsbegränsade anställning. Process- och aktivitetsplanen är styrande för det lokala arbetet. Planen innefattas av två uppföljningar av arbetet under perioden. Se bilaga 5. Systematiskt förbättringsarbete Rutin för systematiskt förbättringsarbete beslutades av chefsgrupp den 23 februari Arbetsgrupper, väl representerade av berörda professioner, skall nu förankras i närvårdarbetet. Särskilda uppdrag ges från chefsgruppen. Uppdrag och förbättringsberättelse dokumenteras i anslutning till varje förbättringsarbete. Närvårdskoordinator stöder och kartlägger processerna. Brukarmedverkan ska diskuteras i samband med respektive uppdragsbeskrivning. Lokal samverkan kontra regional samverkan? Som tidigare beskrivits påverkas det lokala arbetet av den länsövergripande utvecklingen och även vad andra forum än det lokala beslutar om eller utvecklar. Kopplat till TKL finns mer eller mindre 17 Systematiskt förbättringsarbete närvård Tierp. 20

247 formaliserade länsgemensamma forum med lokal förankring. Bild 4 nedan visar de forum som Tierp medverkar i. Landstinget har initierat kartläggning av alla forum. Se bilaga 6. Barn och unga Familjecentral RIM SUF VITS Snorkel Hälsoäventyret Barnahus Nätverk barn och unga SPBT Vuxna Alfons RIM Vårdkedja Chöl SAH Demensnätverk Nätverk habilitering Vårdhygien Nätverk landstingets tandvårdsstöd Tierpsmodellen Handlingsplaner boendestöd Äldre Alfons Handlingspla ner boendestöd Chöl SAH Nätverk landstingets tandvårdsstöd Demensnätverk Vårdhygien Ledningskraft Vårdkedja Nätverk habilitering Bild 4. Samverkansforum Tierp 21

248 Bilden nedan illustrerar Tierp i förhållande till den regionala styrningen av samverkan inom hälsoområdet. Folkhälsa är organiserat inom Regional utveckling och är inte formellt integrerat inom Välfärdsområdet. Politik respektive huvudman Politiker i samverkan Tjänstemän i samverkan Politiker och tjänstemän i samverkan Landstingsfullmäktige Landstingsstyrelse Hälso- och sjukvårdsstyrelse* Produktionsstyrelse Tre länsdelsberedningar Kommunfullmäktige Kommunstyrelse* *Utser representanter till Närvård Tierp Ex: Tierpsmodellen Regionförbundet Uppsala län Fullmäktige, Styrelse, Beredning för trafik och samhällsplanering, Effektiviseringsberedning Regional utveckling Direktörsnätverk -Styrgrupp RAFF Regional arbetsgrupp för folkhälsa - RAFF Folkhälsostrateger, Närvårdsoch preventionskoordinator Älvkarleby Samordningsförbundet Arbetslivsinriktad rehabilitering Styrelse Förbundsberedning Välfärd och FoU-stöd TKL styrgrupp Välfärd och FoU-stöd Politisk styrgrupp och Chefsgrupp Närvård Tierp Ex: RIM Ledningsgrupp Referensgrupper äldre, missbruk, barn o ungdom, funktionshinder,, Övrigt: samordning inom välfärdsområdet, stöd till evidensbaserad praktik, forskning pågår, länsövergripande projekt TKL beredningsgrupp TKL styrgrupp för länsövergripande projekt: Plattformsprojektet Utvecklingsbehov inom LSS Brukarstyrd kompetensutveckling Ledningskraft Länsövergripande (43) och lokala (18 i Tierp) samverkansgrupper: SUF, RIM, SPBT, Snorkel, VITS, Vårdkedja, Familjecentral, Vårdhygien, Alfons, Chöl, Inkontinens, Tandvård, SAH... Närvårdskoordinator Närvårdsstrateg norra länselen landstinget Chefsgrupp Närvård Tierp Verksamhetschefer, enhetschefer, tjänstemän Identifierade utvecklingsområden Arbetsgrupp Arbetsgrupp Arbetsgrupp Bild 5. Samverkan kring hälsa i Uppsala län och Tierp 22 Utvecklingsområde A Utvecklingsområde B Utvecklingsområde C

249 Erfarenheter av ledning och styrning i samverkan i Uppsala län Tre FoU rapporter belyser särskilt förutsättningar ur ett styrningsperspektiv, vid utvecklande av samverkan såväl i utvecklingsarbete som i organisatoriska resultatenheter. Studierna har genomförts på uppdrag av bland annat TKL och FoU. Forskningsstudie Westerlundska rehab De företagsekonomiska nyckelbegreppen måste vara samstämmiga, då resultatenheter skapas i samverkan. Detta har en avgörande betydelse för möjligheterna att styra verksamheten. Studien om Westerlundska rehab visar på en bristande överensstämmelse mellan kommunens och landstingets ekonomiska traditioner. Detta ledde till ifrågasättande av budgeten. Resurser är inte bara pengar utan är de medel som används för att utföra aktiviteter. Samverkanseffektivitet växer fram när aktörer från olika organisationer och professioner samverkar. Kompetens och kunskaper utvecklas som ingen annars kunnat få tillgång till. Detta har medfört ett mer långsiktigt perspektiv på resurser och därmed kostnadseffektivitet (Lindholm, 2005). Forskningsstudie Hemvårdsenheten Högt professionella organisationer är svåra att styra inom ramen för traditionella styrmodeller. Professionerna är en betydelsefull resurs som skapar en särskild autonomi. Läkarprofessionen är ett exempel på profession med mycket stark autonomi. I kommunerna finns ingen motsvarande, vilket har betydelse för politiker och tjänstemän i kommunerna vid dialog och beslutsfattande. Vid implementeringen av hemvårdsenheten i Uppsala, påverkade läkarprofessionen organiseringen och styrningen och därmed utökades dess autonomi och domän. Detta indikerar en kollision mellan politiskt respektive professionellt ansvar men också ett demokratiskt problem (Lindholm, 2008). Forskningsstudie Närvårdsprojektet Studien av Närvårdsprojektet i Uppsala län (Lindholm, 2010) beskriver att politiker, tjänstemän och professionsföreträdare inom landstinget uppfattar att den politiska förankringen av närvårdsprojektet inom landstinget varit otydlig. Det faktum att länsdelsberedningarna valts att utföra närvårdsarbetet har uppfattas som ointresse från den högsta politiska nivån och har inneburit legitimitetsproblem för projektet som helhet. Behovet av tydliga mål och visioner diskuteras således inte bara ur ett interorganisatoriskt samverkansperspektiv utan även som ett medel att uppnå tydlighet i den egna organisationen. Styrning av samverkan bygger på stark förankring på den högsta politiska nivån anger intervjuade landstingsföreträdare, då förflyttning av resurser eller upplevda risker av resursförflyttningar hotar legitimiteten. Detta får konsekvenser för förändringsprocesser utifrån redan etablerat arbetssätt. Vidare indikerar studien att ett behov av gemensamma mått och utvärderingsmetoder krävs för att bedöma kvalitet för patient/brukare/kund respektive kostnadseffektivitet för vårdgivarna. Detta för att också skapa den legitimitet som behövs för att satta mål ska förstås och accepteras. Då samverkan handlar om horisontella flöden är det dessa flöden som behöver följas upp och utvärderas samt ställas mot gemensamt framtagna mål, för att vi ska kunna göra kvalificerade bedömningar av vår samverkan. 23

250 Erfarenheter från TioHundraprojektet i Norrtälje Den politiska styrgruppen närvård har intresserat sig för den speciella organisering av vård- och omsorg som TioHundra förvaltningen genomfört. Ett studiebesök har efterfrågats men har inte kunnat genomföras inom tidsramen för denna förstudie. Verktyg för att realisera samverkan vetenskaplig undersökning av TioHundraprojektet Leading Health Care presenterar i sin rapport På väg mot en värdefull styrning 18, en vetenskaplig undersökning om verksamhetsstyrning inom TioHundraprojektet. Målsättningen med undersökningen har varit att synliggöra hur samordning har underlättats respektive försvårats på operativ nivå och på ledningsnivå. Bakgrund Den vetenskapliga undersökningen betonar vikten av att förhålla sig till tre omständigheter kring TioHundra projektet. Den första är uppkomsten av projektet. På grund av det ekonomiska underskottet i Stockholms läns landsting (2002) föreslogs ett antal åtgärder för att förbättra ekonomin, bland annat att förvandla Norrtälje från akutsjukhus till närsjukhus. Det breda lokalpolitiska stödet för akutsjukhuset samt den proteststorm förslaget orsakade, gjorde att sjukhuset fick ha kvar sitt akutstatus men med sparbeting. Bakom beslutet låg ett partiövergripande initiativ i Norrtälje att utveckla lokal sjukvård och omsorg genom utökad samverkan mellan kommunen och landstinget. Respektive fullmäktige beslutade 2005 om samfinansiering och bildande av en gemensam organisation för sjukhuset, primärvården och omsorgen. Överenskommelse gjordes om att den politiska samverkansformen skulle vara en gemensam nämnd samt att verksamheterna (utförare) skulle vara ett gemensamt ägt aktiebolag. TioHundraprojektet sjösattes i januari TioHundraprojektet har en tydlig lokalpolitisk förankring i Norrtälje kommun, men tillskrivs inte samma betydelse inom Stockholms läns landsting, enligt Öhrlings PWC:s utvärdering av projektet Den andra omständigheten är att fler målsättningar uppkommit efter projektstart. Politiskt majoritetsbyte inom landstinget (2006) innebar införande av ökad konkurrens, valfrihet och mångfald. Väsentliga förändringar inom projektet blev därav olika valfrihetsreformer, bland annat vårdval inom primärvård och kundval inom kommunen. Antal utförare ökade. Invånarna har också möjliggjorts val av utförare utanför kommungränsen. Den tredje omständigheten är att projektet är ett tidsbestämt utvecklingsprojekt som löper parallellt med att verksamheterna ska fortgå som vanligt. Detta innebär att de redan etablerade strukturerna skall samverka med nya former för organisering, ledning och styrning av hälsa, sjukvård och omsorg. Detta menar författarna är ett allmängiltigt problem, men något som TioHundraprojektet tydligt sätter fokus på. Beställare och utförare TioHundraprojektet innehåller två bärande strukturelement, beställare och utförare. Beställarrollen innehas av TioHundraförvaltningen. Den vetenskapliga undersökningen förhåller sig särskilt till följande tre egenskaper hos beställaren. Geografiskt avgränsat ansvar sjukvård och omsorgstjänster inom kommunens gränser. 18 Leading Health Care report, nr

251 Samlat ansvar överbryggning av juridiskt ansvar som åligger kommun respektive landsting. Brett ansvar från primärvård och specialiserad akutsjukvård till socialpsykiatriskt boendestöd och dagverksamhet. Utförarrollen innehas av TioHundra AB (Vårdbolaget). Fyra egenskaper hos utföraren har särskilt fokus i undersökningen. Storlek en av de tio största vårdaktörerna inom Stockholms läns landsting. Vertikal integration olika behandlingsnivåer ryms inom samma organisation. Horisontell integration sjukvård och omsorg inom samma område (ex psykiatri) ryms inom samma organisation. Ägandestruktur aktiebolag med operativ styrelse som ägs av Kommunalförbundet Ägarsamverkan för sjukvård och omsorg i Norrtälje kommun. Är TioHundraprojektet unikt? Undersökningen visar att TioHundraprojektet är ett strukturellt unikt projekt. Kombinationen av Vårdbolag och Förvaltning med ovanstående egenskaper gör att det sticker ut. Vanligtvis organiseras sjukvård och omsorg inom mer avgränsade områden, till exempel specifika patientgrupper. Syftet med TioHundraprojektet Det uttryckliga syftet har varit att överbrygga de samordningsproblem som uppstår då verksamhetsmässigt beroende aktiviteter genomförs inom skilda organisationer. En fördjupad samverkan har utvecklat en inom-organisatorisk relation istället för en inter-organisatorisk relation. Huvudmannaperspektiv Undersökningen har inte systematiskt kunnat utvärdera huvudmannaskapet av flera anledningar. Den analytiska slutsatsen, utifrån rådande relationer mellan organisationer och instanser, är att bristen på sammanhållet huvudmannaperspektiv har varit och är en källa till strukturella spänningar i styrningen av TioHundraprojektet. Detta beror enligt undersökningen på följande Den formella ansvarsfördelningen mellan nämnden, aktiebolagets ägare, aktiebolagets styrelse, landstings- och kommunfullmäktige samt Hälso- och sjukvårdsförvaltningen speglar inte helt det verkliga inflytandet i praktiken. Det finns företrädare för såväl landstinget som kommunen i flera politiska instanser, både majoritet och opposition finns representerade. Den specifika sammansättningen av nämnden och landstings- och kommunfullmäktige har påtaglit förändrats under tiden. Nya gränser och gamla stuprör Förvaltningen har på flera sätt arbetat med utveckling av avtal som styrmedel. Verktyg för resursfördelning har varit nya ersättningsmodeller. I mer begränsad omfattning har särskild ersättning för samverkansaktiviteter utvecklats. Det har inte skett någon anpassning av dessa riktade ersättningar för aktiviteter som faller inom olika uppdragsområden. Förvaltningen har ägnat betydande resurser för att organisera andra delar av beställaransvaret som inte är direkt kopplat till att främja samordning. Ett första steg i grunden att skapa en beställarfunktion var att införa prestationsersättning inom f a äldreomsorgen. Arbetet utfördes under tidspress. Avtal skulle upprättas samtidigt som detta nya tankeoch arbetssättet skulle implementeras inom berörda verksamheter av Vårdbolaget. Denna förändring genomfördes samtidigt som ett stort underskott uppdagades inom äldreomsorgen. 25

252 Avtalen har utformats som stuprör, där en viss verksamhet omfattas istället för flera med varandra sammankopplade delar av en längre vårdkedja. Utförarana har att samverka med närmaste vårdgrannar, men detta är icke specifika skrivningar för TioHundra projektet. Inom kommunens område skapade dock det nya ersättningssystemet en del innovationer och verksamhetsanpassad utveckling av avtalsinnehåll över tid. Det finns nya avtal som överbryggar tidigare gränser mellan sjukvård och omsorg. Läkarinsatser på särskilt boende till exempel har direkt kunnat anpassas till hur omsorgsuppdraget är specificerat. I och med utformningen av kundval inom äldreomsorgen med ett bredare utbud av tjänster har basal hemsjukvård förskjutits från primärvården. Undersökningen beskriver att den frivilliga kommunaliseringen av styckvis överföring av ansvarsområden (hemsjukvård i kommunerna - ädel) i andra län, inte nödvändigtvis är optimalt. TioHundras samlade beställarfunktion utgör en plattform där andra typer av gränsförskjutningar än ovanstående kan verkställas genom nya avtal. Detta skapar således ett större handlingsutrymme. Exempel på verksamhetsområden Det övergripande verksamhetsområdet Psykiatri beskrivs som framgångsrikt. Inom verksamhetsområdet ingår enheterna Barn och ungdomspsykiatri Vuxenpsykiatri Beroendemottagning Unga vuxna mottagning Socialpsykiatri Ledningsgruppen behandlar gemensamma frågor och problem över enhetsgränserna, men således inom det gemensamma verksamhetsområdet. Undersökningen beskriver att Socialpsykiatrin är det område som mest utvecklats sedan Vårdbolaget skapades. Kontaktytan mot sjukvården förändrades då den kom närmare psykiatrin, jämfört med tidigare då det var mot primärvården. Större kontinuitet för den enskilde beskrivs. Detta möjliggörs genom samlokalisation och att personal följer patienterna integrerat mellan slutenvård, mellanvård 19 och boendestöd. Detta utjämnar gränssnittet mellan HSL- och SOL uppdrag och säkerställer vårdkedjan. Att patienter hamnar mellan stolarna är inte längre ett problem. Inom Vårdbolagets gränser kan en öppen informationsöverföring ske då system för dokumentation (HSL respektive SOL) kan hållas synligt för personalen. Vårdbolaget har också utvecklat arbetsprocesser med externa parter. Ett exempel är socialpsykiatrins målsättning att minska slutenvårdskonsumtionen vid ett sjukhus i Stockholm. Sjukskötersketjänst ska skapas för att kunna tjäna som personlig kontakt för sjukhuspersonalen samt för att ronda 20 Norrtäljepatienterna. (Jämför sjuksköterska i vårdplaneringsteam Tierps kommun, som dock inte rondar patienter på sjukhuset eller hos lokal geriatrik). Vidare beskrivs organisatorisk och fysisk samlokalisering inom verksamhetsområdet Barn, unga, familj (BUF). Barnavårdcentral (BVC), barn- och elevhälsa, mödravård, barnmottagning och ungdomsmottagning. BUF är lokaliserad tillsammans med barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) i Familjens Hus. De olika aktiviteter som föreligger hos enskilda patienter kan lättare anpassas i vardagen genom denna samlokalisering enligt personalen. Flera menar samtidigt att huset i sig inte 19 Mellanvård som begrepp är inte definierat i undersökningen. 20 Att ronda innebär att delta vid traditionell läkarrond, rutinkontroll av alla patienter på enheten/avdelningen. Vardaglig term inom hälso- och sjukvård, inte definierad i Socialstyrelsens termbank. 26

253 leder till detta, utan att det är den gemensamma ledningsgruppen som är verktyget för samordningen i praktiken. Operativa resurser har delats mellan verksamhetsområdet BUF och Psykiatrin. Utvecklingsarbete av vårdprocessen för ADHD utredningar har genomförts. Läkare inom BUF respektive BUP samordnade sig och med tiden formaliserades ett ADHD team. För varaktighet i vårdprocessen skapades en läkartjänst för ADHD specialist som delades mellan barnläkarmottagningen (Psykiatri) och barn- och elevhälsan (BUF). Den gemensamma arbetsprocessen skapade poolning av mänskliga resurser mellan verksamhetsområden inom Vårdbolaget. Familjens Hus Verksamhetsområde BUF Barnavårdscentral Barnmottagning Ungdomsmottagning Mödravård Barn- och elevhälsa Verksamhetsområde Psykiatri BUP Unga vuxna mottagning Vuxenpsykiatri Beroendemottagning Socialpsykiatri Bild 6. Familjens Hus TioHundra Undersökningens diskussion och slutsatser En stor del i diskussionsavsnittet utgörs av frågan om hur en integrering verkligen realiseras om det inte sker på ett djupare plan. För att samordning verkligen ska ske över organisationsgränser behöver beställarintegrationen fördjupas. Ju fler utförare desto viktigare att tydligt avgränsa och definiera vad som faller inom eller utanför uppdraget och vad som ersätts och inte ersätts. Politiken har prioriterat valfrihet, konkurrens och mångfald. Detta ställer annorlunda krav än målet om samordning för TioHundraprojektet. Enligt undersökningen är det tveksamt huruvida projektet är särskilt lämpat att realisera valfrihet, konkurrens och mångfald. Det pekas på att integrering skett lokalt men inte gentemot den centrala beställarfunktionen inom Stockholms läns landsting. Det är av den anledningen också svårt för andra beställarorganisationer att dra lärdomar från projektet vad gäller den delen. Därför är det viktigt att inte integrationen mellan ömsesidigt beroende aktiviteter bara läggs hos utförarledet. En lösning är en djupare strukturell beställarintegration över huvudmannaskapsgränserna. Det är enligt undersökningen ett värde som behöver säkerställas. Erfarenheter från närvårdsenhet och närvårdsavdelning i länet I Uppsala län finns två resultatenheter benämnda som närvård. Närvårdsenheten i Östhammar och Närvårdsavdelningen i Enköping. Östhammars närvårdsenhet finansieras 60/40 mellan landsting respektive kommunen. Kommunen är huvudman för Närvårdsenheten. Enköpings närvårdavdelning består av tre enheter där två av dem finansieras tillsammans med Håbo och Enköpings kommun. 70/30 för palliativ enhet respektive 50/50 för rehabenheten. Geriatriska enheten finansieras helt av landstinget. (Geriatriska platser finns fortfarande kvar inom slutenvården). Landstinget är huvudman för Närvårdsavdelningen. Avtal, se bilaga

254 Östhammars närvårdsenhet Geriatriken i Östhammar stängde i slutet av februari I mars 2011 realiserades en verksamhetsövergång från landstingets geriatrik till kommunens närvårdsenhet. Den 1 april invigdes enheten. Kommunen kan placera patienter på enheten genom biståndsbeslut och primärvården kan lägga in patienter via husläkarmottagningar och lokal akutmottagning. Statistik visar att primärvården står för c:a 60% av beläggningen och kommunens biståndsbeslut för c:a 40% av beläggningen. Detta är en beläggning som naturligt uppkommit utifrån patientbehoven och visar sig vara i enlighet med den överenskomna finansieringen. Erfarenheter hittills visar att mer vård i närområdet möjliggörs för de mest sjuka äldre och att sjukhusinläggningar därmed undviks. Tidigare hade primärvården möjlighet att akut belägga två platser på geriatriken, övriga patienter som hade kunnat vårdas lokalt fick fortsätta till Akademiska sjukhuset. Det finns en risk att patienter fortfarande transporteras med ambulans till Akademiska på grund av okunskap om Närvårdsenheten. Mer dialog med ambulansen kan förhindra onödiga transporter. Enheten har också behövt förtydliga för de övriga vårdcentralerna inom kommungränsen (fyra förutom Östhammar) att läkare också därifrån kan lägga in patienter på Närvårdsenheten. De som behöver den specifika geriatriska rehabiliteringen hänvisas till Tierp, men många patienter tackar nej då de vill rehabiliteras i Östhammar. Den specifika geriatriska rehabiliteringen kan enheten inte erbjuda. Enheten har 18 platser. Statistik visar att enheten under en åttamånadersperiod 2011 (maj-december) hade en beläggning av platserna främst med personer i åldrarna år (44 %), år (29 %) samt år (13 %). 9 % av beläggningarna utgjordes av personer år. Bild 7. Beläggning åldrar Närvårdsenheten 2011 Sammanlagt arbetar nu 11 sjuksköterskor och 16 undersköterskor på enheten. Tre av vardera befattning tjänstgör nattetid. Underskötersketätheten utökades under hösten En arbetsterapeut och en sjukgymnast tjänstgör 50 % vardera på enheten och resterande 50 % vardera inom vårdplaneringsteamet, vilket utgår från enheten och utför sina vårdplaneringar via videokonferens där. Vårdplaneringsteamets sjuksköterska erfar att de samordnade vårdplaneringarna mer och mer utgörs av de mer komplexa, tyngre fallen, övriga fall har minskat sedan enheten öppnat. Arbetsterapeut och sjukgymnast samplanerar hembesök vid behov innan hemgång från enheten tillsammans med områdets arbetsterapeut eller sjukgymnast vilka möter upp i hemmet. Patienten 28

255 erbjuds alltid att följa med vid hembesöket och de flesta följer med. Enhetens arbetsterapeut är aktiv att utföra ADL-bedömningar som är en grund för arbetet på enheten samt vid hemgång då aktuellt status informeras vidare till det berörda området. Det finns en biståndshandläggare som har ansvar för bedömningarna på Närvårdsenheten och inom vårdplaneringsteamet. Den handläggaren har vidare dialog med respektive områdeshandläggare. Det är viktigt med en aktiv handläggare för att få ett bra flöde av patienter/kunder. Det pågår fortfarande diskussioner om vilka målgrupper som är betjänt av SoL plats på enheten eller annan korttidsplats i kommunen. Här behöver ofta avvägningar göras. Avgift debiteras patienterna enligt kommunens dygnstaxor för korttidsplats eller landstingets dygnstaxor för inneliggande patient. Enheten är inte uppdelad i särskilda kategorier av patienter. SAH verksamheten är organiserad inom geriatriken Tierp och läkarresurs finns en gånger per vecka på plats i Östhammar. SAH bemannas av geriatriken med en sjuksköterska heltid. Kontoret ligger i anslutning till Närvårdsenheten. SAH patienter uppges vara de som alltid kan få en plats på enheten, då det inte är hållbart för patienten att befinna sig i sitt hem. Nu undersöks om SAH kan omorganiseras och ligga under Närvårdsenheten. Hur läkare ska organiseras är den stora knäckfrågan. All hälso- och sjukvårdsdokumentation sker i Cosmic sedan juni Kommunens journalsystem Procapita används också. Erfarenheter från arbetet innan enheten startades samt mellan november april 2012 visar att: Närvård och närvårdsenhet måste bli integrerat som ett tänk innan start. Det behöv stor tydlighet innan verkställande. Cheferna ute på fältet i kommunen var inte inblandade i arbetet kring enheten. Det var otydligt för hemsjukvårdschefer om Närvårdsenheten och vilken koppling som skulle finnas mot hemsjukvården. Vad var tanken? Alla chefer behöver vara delaktiga i arbetet innan för att det ska kunna bli integrerat och tydligt för alla som påverkas och är beroende av verksamhetsutvecklingen. Det har stor betydelse för den personal som finns runt om. Det fanns arbetsgrupper hur arbetade de och med vad? Gör planer för vad som praktiskt behöver ordnas innan verksamheten startar. Det handlar om telefoni, IT, avtal och överenskommelser etc. Ett år efter start har t ex läkemedel och sjukvårdsartiklar inte ordnats avtalsmässigt. Huvudmannaskapet har orsakat att landstingsavtal (billigare produkter) inte kan användas gällande sjukvårdsartiklar och läkemedel. Tydliggör aktuella riktlinjer och rutiner som gäller för respektive huvudman. Titta på vad som är gemensamt och vad som skiljer. Ta ställning till hur den nya verksamheten ska förhålla sig. Ska det ena eller det andra gälla? Ska nya rutiner göras? I så fall gör det innan. Säkerställ att den bemanning som är beslutad om finns ordnad innan start. Läkarresurs närvårdsenhet Närvårdsenheten är bemannad av primärvården med en läkare heltid på plats vardagar. Nuvarande läkare är geriatriker och tjänstgörande sedan hösten Ur ett patient- och verksamhetsperspektiv riskeras patientflödet om uppdraget regelmässigt skulle vara fördelat även på vårdcentralens mottagning och/eller akuta verksamhet. Konkret skulle det innebära förlängda vårdtider på enheten utan att patienten skulle ha nytta av det och att verksamheten skulle förlora beläggning. Patienter skulle vara tvungna att hänvisas till slutenvården. Det är också viktigt att inte förledas att tro att ett 29

256 SoL beslut innebär mindre behov av läkarbedömning än de som är inlagda via primärvården på en ren hälso- och sjukvårdsplats. Det är individen, inte beslutet som avgör läkarinsatserna. På samma sätt kan en patient på hälso- och sjukvårdsplats vara en person med omfattande vård- och omsorgsbehov. Läkaren beskriver att den väsentligaste skillnaden i arbetet i jämförelse med husläkaruppdraget är att närvårdsläkaren har hand om patienten en begränsad period och därmed behöver se till att vårdkedjan fortsätter. Det finns sjuksköterskeresurs dygnet runt. Jämfört med slutenvårdsuppdraget fastnar närvårdsläkare inte i betalningsansvaret. Läkaren arbetar med helheten tillsammans med andra och har dialog med kommunens vård- och omsorg, vilket är en av fördelarna med arbetet med tanke på patientklientelet. Närvårdsläkaren måste inse att det finns begränsade medicinska resurser och lita till sin egen förmåga att ställa kliniska diagnoser. Erfarenhet och vilja krävs för att arbeta på detta sätt. De målgrupper som av läkaren beskrivs som mest betjänta av en närvårdsenhet är enligt rangordning Multisjuka äldre Patienter med palliativt vårdbehov Patienter med behov av behandling och övervakning under dagen/något dygn som inte kräver specialisterna på sjukhuset. Ex intravenös antibiotika innan peroral behandling, blodtransfusion etc. Multisjuka äldre har en lägre toleransnivå, är skörare och blir därför sjukare av samma problem jämfört med en yngre. De äldre behöver i större utsträckning tas om hand lokalt. Någon form av närvårdsplatser är viktigt, särskilt för äldre multisjuka. Viktiga aspekter innan start av en närvårdsenhet/närvårdsplatser liknande denna, oavsett geografiskt område i Sverige anger läkaren vara: Låt läkare samla ihop sig innan för dialog om hur man bäst kan samarbeta med enheten. Samla läkare innan och tydliggör mål och uppdrag med enheten, så att platserna utnyttjas till det de är tänkta för. Exempelvis att husläkare från respektive vårdcentral kan lägga in på enheten. Tydliggör viktiga principer om remisshantering och ha en bra dialog med slutenvården om det innan. Uppdatera slutenvården löpande om vad som gäller. Möjliggör dialog mellan närvårdsläkaren och orternas sjuksköterskor för en god förankring innan ny verksamhet startar. Vårdkedjan gagnas vid in- och utskrivningar till/från enheten. Var mycket tydlig i beskrivningen av hur det palliativa omhändertagandet kan ske. Det betyder så mycket för människor att få vård i livets slutskede lokalt. Besvikelse och upplevelser av att bli utkastade finns. Många tackar nej till hospice i Uppsala för att man vill eller tror att man får samma hjälp på orten istället. Enköpings närvårdsavdelning Närvårdsavdelningen startade januari Personal från Westerlunds rehab och SAH verksamhet fortsatte att arbeta i den nya verksamheten. Platserna beläggs utifrån remisshantering från slutenvård, primärvård, kommunens sjuksköterskor och biståndshandläggare. Januari-april 2012 inkom 104 remisser till geriatrik/rehab. 77 av dessa accepterades. 20 platser är fördelade på två enheter. Palliativ enhet 6 platser, geriatrik (65 och uppåt) samt rehab (17-64 år) enhet platser. 30

257 Inom palliativa enheten arbetar endast sjuksköterskor vilka även arbetar i hemsjukvården. Palliativ verksamhet är integrerad bekväm arbetstid. Kommunens sjuksköterskor ansvarar för hembesök obekväm arbetstid men har alltid back-up av sjuksköterskor på närvårdsavdelningen som i sin tur har back-up från sjukhusets läkare. Primärvådsjouren är inte inblandad. Det möjliggörs bättre vård till de mest sjuka äldre och enheten förhindrar återinläggningar. Detta på grund av de professisoner som finns runt patienten, vilket behövs för ett nödvändigt teamarbete. Tidigare låg samma kategorier av patienter på medicinavdelning. Uppdraget innebär att arbeta med helheten och strävan att patienterna ska kunna vara hemma istället för att återinläggas på sjukhus. Geriatriska teamets hembesök bidrar också till det. 26 sjuksköterskor och 14 undersköterskor är anställda på enheten. Två kuratorer är anställda, samt att verksamheten köper 20 % dietist som även utför hembesök. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster, anställda på medicinkliniken, tjänstgör stadigvarande på avdelningen under längre perioder (2+2 per period). All journaldokumentation sker i Cosmic. Erfarenhet från arbetet innan enheten startades samt mellan januari maj 2012 visar att Verksamheter och chefer har varit med på banan från början om utvecklingen, troligen mycket tack vare den redan etablerade modellen med Westerlunds rehab och tydligheten med vad man ville uppnå med det nya. Landsting respektive kommunpolitik upplevs varit tydliga i drivandet av en närvårdsavdelning. Det finns ett gott företroende mellan huvudmännen och tjänstemän har varit ett bra stöd. Den tid som kan upplevas lång och att det går för långsamt framåt är alldeles nödvändig för att kunna planera och förbereda väsentlig logistik. Det hade varit en fördel om personal fått söka tjänsterna på den nya avdelningen där det exakt framgår vilka förutsättningar som gäller. Att hänga med i något nytt man inte känner att man valt själv har skapat konflikter och tagit mycket på krafterna. Läkarresurs närvårdsavdelning För närvarande tjänstgör en vikarierande läkare på palliativa enheten samt en inhyrd geriatriker på geriatriska enheten och rehabiliteringsenheten. Läkarna tjänstgör heltid på enheterna vardagar. I uppdraget för den palliativa enheten ingår även palliativ vård i hemmet (jämför SAH). Hembesök utförs bekväm arbetstid och på jourtid av kommunens sjuksköterskor. Båda läkarna uppger att enheterna kräver sitt engagemang ur ett helhetsperspektiv på ett annat sätt än akut geriatrik och medicin. Uppdraget kan inte systematiskt kombineras med tjänst på slutenvårdsavdelning eller jämförelsevis primärvård. Den väsentligaste skillnaden för den palliativa läkaren på palliativa enheten jämfört med arbete inom akutvården är fokus på symtomlindring istället för att behandla och bota. Kommunikation med patient och närstående är en stor del av arbetet. Läkaren redogör för att kärnan är hemmet, men att patienterna alltid får komma in på enheten vid ohållbar situation hemma. Läkaren drar paralleller med Västerås AH verksamhet. Där patienten är den som bestämmer när den behöver plats på avdelningen vilket då alltid ordnas. Det ingår i kontraktet vid anslutning. Läkaren menar att patienten troligen får mer respekt då läkaren faktiskt är en gäst i hemmet. Läkaren har möjlighet att koppla patient till person utifrån innehållet i hemmiljön. Patientens medverkan underlättas jämfört med traditionell slutenvård 31

258 där patienten möter läkaren oftast i sjukhussäng och under rond. Då inriktningen är palliativ vård är de målgrupper som mest är betjänta av enheten personer i livets slutskede. Det är övervägande cancersjuka personer som vårdas på enheten. Cancerförekomst ökar med åldern och det är få under pensionsåldern som vårdats på enheten. Enhetens vårdideologi skiljer sig från sjukhusvården, därav är enheten viktig för att ge det helhetsstöd som krävs för dessa patienter och för att ge god symtomlindring i livets slutskede. Arbetet fördelar sig i dagsläget 20/80 på enheten respektive i hemsjukvården. Det medicinska ansvaret är fullt ut palliativa enhetens och jourtid slutenvårdens jour via enhetens sjuksköterskor. Palliativa läkaren och husläkare har inget samarbete runt dessa patienter. På den geriatriska enheten ser läkaren till funktionalitet och helhet och inte bara den akuta behandlingen, vilket är den väsentligaste skillnaden jämfört med akut slutenvård. Det är ett långsiktigt tänkande. Det geriatriska bedömningsteamet arbetar parallellt med enheten och gör även hembesök i form av uppföljning och hemrehabilitering. På rehabiliteringsenheten är det också mest äldre som vårdas. Övervägande del av rehabiliteringen utgörs av ortopedisk rehabilitering. Läkaren ser att samspelet mellan patienterna är en viktig del av rehabiliteringen. Att träffas och utföra aktiviteter tillsammans ger resultat för den enskilde. Hemrehabilitering är bra men många äldre är ensamma vilket kan ha konsekvenser för hälsan och dessa personer rehabiliteras bättre tillsammans med andra. Samarbetet med husläkare är litet. Det är i samband med vissa medicinska uppföljningar som det är aktuellt, men då sker informationsöverföring enkelt via epikris om uppföljning. Däremot är samarbetet med slutenvårdens medicinläkare tydligt då geriatriker deltar på morgonmöten på kliniken och har dialog med kollegor där, bland annat geriatriker. Det råder överhuvudtaget en god kommunikation mellan läkare på närvårdsvdelningen och läkare inom slutenvården. Viktiga aspekter innan start av närvårdsplatser liknande denna anger läkarna vara: Information - gå runt i verksamheterna, möt kollegor och berätta om den nya utvecklingen. Ge information och diskutera. Satsa på rehabilitering för äldre. Tänk förebyggande vilket aldrig är försent. Det ger verkligen resultat. Involvera husläkare i det nya och visa på möjligheterna till att remittera äldre för kvalitativa bedömningar helhetssyn och adekvata vårdinsatser. Kvalitativa bedömningar kräver kommunikation med de äldre, vilket inte husläkare idag får tiden till. Se realistiskt på husläkaruppdraget utifrån dagens förutsättningar. Belasta inte husläkare mer när de per husläkare redan har patienter. Mobil läkare och team i Sverige Det finns flera beskrivningar av olika projekt finansierade med stimulansmedel, därtill mobila lösningar men där det är oklart om projekten lett till permanenta lösningar. Nedan redovisas ett antal mobila verksamheter där det tydligt framgår att de idag ingår i ordinarie verksamhet. Mobil läkare Ljungby En FoU rapport presenterade år 2011 modellen Mobil läkare i Ljungby kommun. Rapporten beskriver modellen som en fungerande organisationsmodell men där den ekonomiska värderingen varit svår att helt få fram. 32

259 Rapporten redogör för att mobil läkare kräver mindre resurser än om patienterna skulle ha tagits om hand på vårdcentral eller på sjukhus. Den resursmässiga besparingen ligger framförallt inom landstinget. Under en 6-månadersperiod kan konstateras att kr sparats på grund av insatser med mobil läkare istället för att patienterna (sammanlagt 356 personer) besökt vårdcentralen eller akutmottagningen. När patient fått hembesök av mobil läkare och därefter blivit inlagd uppkommer dock en merkostnad. Noteras ska att i Ljungby behövde dessa patienter inte gå via akutmottagningen innan inläggning. Den kvalitativa vinsten för patienterna rör sig om färre tröttande resor och nya miljöer med många nya människor. Läkarens roll som länk mellan landsting och kommun har inneburit snabb kontakt utan mellanhänder. I processen ingår också naturligt de patienter som omfattas av palliativ vård. Mobil läkare har bedrivits i projektform med stimulansmedel mellan 2009 och 2011 med målsättningen att öka tryggheten för patienter i hemsjukvården. Projektet bedömdes som så lyckat att mobil läkare fortsätter som ordinarie verksamhet. I januari 2011 meddelar Ljungby kommun att projektet nominerats till kvalitetspriset GötaPriset. Bakom GötaPriset står Göteborgs Stad, Västra Götalandsregionen, Sveriges Kommuner och Landsting, Svenskt Näringsliv, Institutet för Kvalitetsutveckling SIQ och Göteborgs universitet. Ljungby kommun har c:a invånare och 10 % av befolkningen är över 75 år. (6 % av Tierps invånare är 80 år och äldre). Det finns fyra vårdcentraler i kommunen, ett lasarett samt sex särskilda boenden. Mobil läkare Östersund På samma sätt som Ljungby beskriver det kvalitativa resultatet av mobil läkare vill Östersunds kommun sammanfatta sitt delprojekt mobil läkare som pågick mellan 2007 och Syftet var att underläta för svårt sjuka äldre att få läkarbedömning i hemmet för att ge ökad livskvalitet, minska akuta besök och inläggningar på sjukhuset. Målgruppen inkluderade personer över 65 år boende på servicehus eller personer med särskild service för vuxna enligt LSS. I snitt förhindrades 13 besök på akutmottagning och 24 besök på hälsocentralen per månad under projekttiden. De fyra främsta orsakerna till mobilt läkarbesök var allmän avtackling/svaghet, fall, hjärtsvikt och smärta. Mer än 95 % av personerna som fick besök hade någon form av kommunal insats. De ekonomiska beräkningarna Östersund gjort visar att landstinget gör en besparing med kr då 25 % av personerna som fått besök av mobil läkare ändå blir inskrivna på sjukhus. Detta enligt statistik för mobil läkarinsats mellan Jämfört med Ljungby har Östersund högre dygnskostnad på sjukhus (1200 kr mer/dygn) men en lägre kostnad för besök på akutmottagning (448 kr lägre). För kommunen beräknas kostnader för distriktssköterska och följeslagare/timme, som gör en besparing på c:a 400 kr/tillfälle en patient får besök av mobil läkare istället för att bedömas och planeras in till akutmottagning eller hälsocentral. I början av projektet utnyttjades inte den mobila läkaren i den omfattning som kunde ha skett. Orsaken beskrivs vara att implementeringen hade kunnat göras bättre genom att tydliggöra syftet i dialog mellan läkare och hemsjukvårdens sjuksköterskor. 33

260 Våren 2011 beslutade Jämtlands läns landsting att införa mobil läkare på 50 %. Se bilaga 9. Mobilt hembesöksteam Uppsala Ett steg på vägen för att möta mer komplicerade problem i primärvården och i hemsjukvården beskrivs av Hemvårdsenheten i Uppsala. Mobil doktor har utvidgats till ett mobilt hembesöksteam med två läkare och en sjuksköterska 21. Syftet är att ge akutvård hemma hos personer 65+ i eget boende i Uppsala kommun. Teamet är knutet till hemvårdsenheten och är en försöksverksamhet under Mobila hembesöksteamet arbetar nära sjuksköterskor i hemsjukvård samt med ambulans och sjukvårdsrådgivningen. Det är också dessa som kan larma teamet vilket arbetar vardagar mellan kl och Teamet beskriver 22 att de utför provtagningar, ordinerar läkemedel, mäter saturation, ger inhalationer, tar EKG, suturerar, ger vätsketillförsel intravenöst, bedömer fall och dikterar ev. röntgenremisser samt utför dopplermätning av perifer blodcirkulation. I sammanhanget ges också råd och stöd till sjuksköterskor i hemsjukvård. Verksamheten ska under 2014 utvärderas och hälsoeffekter ska beskrivas med hjälp av Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap. Se bilaga 10. Jämlik vård? Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Detta ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Ett av kraven är att så långt det är möjligt utforma och genomföra vården i samråd med patienten 23. Det finns av den anledningen skäl att undersöka den jämlika vårdens status. Liv & hälsa presenterar trender i självskattad hälsa från befolkningsundersökning i Svealandsområdet mellan , där Uppsala län finns representerat 24. En slutsats som dras i undersökningen är att ojämlikheten i hälsa har ökat mellan förvärvsarbetande och arbetslösa samt mellan förvärvsarbetande och förtidspensionärer. Detta kan ställas i relation till att den självskattande hälsan generellt förbättrats hos hela befolkningen. Här finns dock skillnader mellan män och kvinnor, där kvinnor har något sämre självskattad hälsa. Detta beror enligt undersökningen på att kvinnor har lägre ekonomisk trygghet samt utsätts för nedlåtande behandling i större utsträckning. De sociala bestämningsfaktorer för hälsa som WHO visar bekräftas i Liv & hälsa, då livsvillkor som nedlåtande behandling, betungande hemarbete och arbetslöshet visar sig utgöra starka riskfaktorer för självskattad hälsa. Generellt gäller att de tre starkaste riskfaktorerna för dåligt allmänt hälsotillstånd, oavsett kön, ålder, etnicitet och sysselsättning är: Nedlåtande behandling Betungande hemarbete Fysisk inaktivitet 21 Hemvårdsenheten 22 Nu eller aldrig seminarium Regionförbundet april Hälso- och sjukvårdslagen 24 Liv & Hälsa 2008, rapport nr 2,

261 Sociala eller geografiska skillnader? Socialstyrelsen anger att skillnaderna mellan olika grupper ökar. De socialt betingade skillnaderna överväger de geografiska skillnaderna. Ensamstående med barn, personer med funktionsnedsättning, utrikesfödda samt personer i hushåll med ekonomiskt bistånd avstår i högre utsträckning från vård. Lågutbildade, låginkomsttagare och personer som saknar kontantmarginal uppger att de har sämre tandhälsa och har större behov av behandling då de inte besöker tandvård i förebyggande syfte. Människor upplever sig inte ha kontroll över tandvårdskostnader. Karensbelopp på 3000 kronor respektive kronor för högkostnadsskyddet är för högt satta. Väntetider på behandling av tumörsjukdom varierar mellan landstingen och det är inte tillräckligt många patienter som får kvalificerade bedömningar. Cancerfonden anger att tillgängligheten på patologer och radiologer kan förbättras. Den palliativa vården är geografiskt beroende vad gäller tillgänglighet. Könsskillnader i insatser enligt LSS Fler män än kvinnor får insatser enligt LSS. 2/3 av insatserna korttidsvistelse, avlösarservice och korttidstillsyn ges till män. Detta förklaras av att vissa diagnoser och funktionsnedsättningar är vanligare hos män. Bland de som har utvecklingsstörning, autism och autismliknande tillstånd, ryggmärgsskador, cerebral pares, ryggmärgsbråck eller Downs syndrom är insatser fördelade lika mellan könen. Dock finns risk för att flickor underdiagnosticeras gällande autism och autismliknande tillstånd. Se sidan 39. Äldres behov av psykiatrisk vård och stöd Socialstyrelsen har som målsättning att äldres behov av vård inte blir eftersatt. I rapporten Äldres behov av psykiatrisk vård och stöd framkommer i diskussion och sammanfattning att Förekomsten av psykisk sjukdom bland äldre är minst lika stor som befolkningen i övrigt. Äldre är underrepresenterade inom specialiserad psykiatrisk öppen- och slutenvård. Nya fall av psykisk sjukdom bland äldre har svårt att komma under behandling inom specialiserad psykiatrisk öppenvård. Specialistpsykiatrin tar inte emot gruppen äldre på grund av att verksamheterna inte specialiserat sig på äldrepsykiatri, vilket landstinget ansvarar för att förändra. Det finns förhöjd risk för självmord bland äldre jämfört med övrig befolkning, särskilt bland de äldsta männen. Psykofarmaka används slentrianmässigt mot beteendestörningar vid demenstillstånd och förskrivs inom primärvården, vilket ger ökad risk för biverkningar och överdödlighet. Vissa grupper av äldre är oupptäckta och underdiagnosticerade av vården. Äldre får inte psykologisk behandling trots att ångest och depression är vanligt bland äldre. KBT ger goda behandlingsresultat också bland äldre men förbehålls övriga befolkningen. Framtidens ökade andel äldre kräver särskild äldrepsykiatrisk kompetens och samordning mellan primärvård, geriatrik och psykiatri Äldreomsorgen behöver tillgång till äldrepsykiatrisk kompetens, liksom primärvården och de somatiska klinikerna. 35

262 Diskriminering Kvinnor med somalisk bakgrund, personer med rötter i Mellanöstern, personer över 50 år samt unga vuxna med funktionsnedsättning har intervjuats i ny EU-studie, angående deras erfarenheter av information, bemötande och handläggning av klagomål eller anmälningar mot vården. Det finns enligt Socialstyrelsen en diametral skillnad i bilden av sjukvården utifrån redogörelser från sjukvårdspersonal respektive ovanstående intervjuade personer. De senare visar följande bild: Vårdpersonal har föreställningar om personer som inte har svensk majoritetsbakgrund. Muslimska kvinnor upplever genomgående bristande respekt och bemötande från sjukvården. Sjukvårdspersonal respekterar inte privatlivet hos unga kvinnor med psykisk funktionsnedsättning. Trakasserier och undanhållande av information förekommer. De som anmält felbehandling har inte fått upprättelse eller ersättning för uppkomna skador. Sveriges nationella patientenkät bekräftar EU studien. Här visar det sig att främst utlandsfödda kvinnor är mindre nöjda med flera centrala aspekter inom sjukhusmottagningarna, primärvården och akutmottagningar. Landstingen anger att de är medvetna om problematiken men att det är svårt att ta sig an den. Verksamheterna har svårt att prioritera utbildning om jämlikhet i vården. Landstingen efterfrågar också riktlinjer från myndigheterna. Åtgärder för utveckling mot en mer jämlik hälsa Socialstyrelsen anger att huvudmännen bland annat bör göra följande för att bidra till utvecklingen: Utveckla uppsökande verksamhet i områden med hög ohälsa Stimulera personal till att bidra med idéer om en mer jämlik vård Stärk utsatta gruppers möjligheter till vård genom särskilda verksamhetsbaserade vårdteam kopplade till lokala FoU Bredda regionala kunskapscentrum så de innefattas av forskning och verksamhetsutveckling kring frågor som rör jämlikhet i hälsa, vård och omsorg 36

263 Vilka behov har invånarna och vilket stöd finns i samverkan? Följande avsnitt avser att beskriva de identifierade behov som finns hos befolkningen samt den vårdoch omsorg och hälso- och sjukvård som vi samverkar om för att erbjuda rätt stöd och hjälp. Några exempel på samverkanslösningar i länet och i landet ges också. I sammanhanget har såväl nationella, regionala och lokala fakta kring befolkningens hälsa beskrivits. Nationella och regionala faktaunderlag har i största möjliga mån kompletterats med uppgifter från Tierp för att belysa det lokala förhållandet. Inledningsvis beskrivs bakgrundsfakta om Tierp samt tillgänglig statistik ur ett befolknings- och insatsperspektiv. Statistiken kan relateras till innehållet inom de olika avsnitten här under. Härefter följer behov utifrån målgrupperna barn och unga, vuxna och äldre. Tierps kommun Tierps kommun har c:a invånare och kommunytan är km2. Tierps köping har c:a 5000 invånare. Övriga tätorter är Mehedeby, Söderfors, Månkarbo, Tobo, Örbyhus, Skärplinge och Karlholm. Kommunen har en mycket bra infrastruktur med E4 och järnväg. Förvärvsintensiteten är hög för männen. Hälften av de förvärvsarbetande som bor i kommunen pendlar till arbete på annan ort. Utpendlingen är störst till Uppsala. Inpendlingen är också stor men nettoutpendlingen är c:a 30% av förvärvsarbetande invånare. Åldrarna år ligger i genomsnitt högre i medelinkomst i Tierps kommun än i riket och från 30 år och äldre ligger medelinkomsten under genomsnittet i riket. Kvinnor i alla åldrar ligger under inkomstgenomsnittet i riket. En stor andel av förvärvsarbetandet ligger inom industrin och liten andel inom företags- och informationstjänster. Folkmängden har varit konstant de senaste 30 åren men omfördelning har skett från landsbygd till främst stationsorterna Tierp, Tobo och Örbyhus. Befolkningen är något äldre än läns- och riksgenomsnittet. Förutom bland äldre invånare så överväger antalet personer som vill bo centralt om flytt skulle vara aktuellt inom kommunen. Personer med funktionsnedsättning, ungdomar samt åldrarna år, vill bo i Tierps köping eller vill flytta till köpingen om det blir aktuellt. 17 % av personer i åldrarna år kan tänka sig boende utanför centralorten. Personer med funktionsnedsättning köar idag för att få bostad centralt. Antal hemlösa (enligt Socialstyrelsens definition) är i Tierp 107. Situation 3 och 4 överväger (79 respektive 20 personer). Situation 3 handlar om personer med bostadssociala kontrakt och situation 4 är tillfälligt och kontraktslöst inneboende eller annan lösning. Situation 2 innebär personer intagna/inskrivna på behandlingsanstalt eller kriminalvård som inte har något hem att komma tillbaka till efter utskrivning. Åtta personer finns i denna kategori. Enkätundersökning bland personer i åldrarna år (svarsfrekvens 65 %) visar att 91 % av de äldre svarande upplever att det är tryggt att bo i kommunen. Under dialogcaféer i samma studie framkommer att man vill bo kvar på den ort man bor och att hälso- och sjukvården är viktig. Distriktssköterska är en viktig funktion och är genomgående ett behov för äldre på varje ort. Distriktssköterska i Karlholm saknas vilket upplevs som en brist. Det framgår att äldre i 37

264 Skärplingeområdet vill att akutmottagningen ska vara kvar i Tierp. I Söderfors uppskattas Brukshälsan som man anser vara mycket bra 25. Statistik Parameter Antal Invånare i Tierps kommun 31 dec Befolkningsprognos invånare Befolkningsprognos 0-19 år 2020 Minus 142 Befolkningsprognos år 2020 Plus 2 Befolkningsprognos år 2020 Minus 504 Befolkningsprognos år 2020 Plus 62 Befolkningsprognos år 2020 Plus 729 Befolkningsprognos 80 år och äldre år 2020 Plus 52 Andel barn 0-17 år som lever i barnfattigdom 14 (10,6 länet) Ohälsotal samtliga frånvarodagar personer med rehabiliteringspenning, sjukpenning och sjuk- och aktivitetsersättning per försäkrad år. 48,9 för kvinnor (31,9 länet) 31,9 för män (21,9 länet) Listade patienter på vårdcentralen Besök på vårdcentralen Tierp Snittbesök/invånare på vårdcentralen Tierp ,5 Besök på akutmottagningen 2011 inklusive personer från Heby, Älvkarleby, Östhammar och Uppsala kommuner samt sommargäster Patienter anslutna till SAH Patientunderlag Barn och ungdomspsykiatrin Tierp 250 Patientunderlag Habiliteringen Tierp 360 Patientunderlag Närpsykiatri HÄTÖ Tierp Efterfrågat Ärenden inom socialtjänst handläggning 2000/år Barnärenden inom socialtjänst handläggning okt Anmälningar till socialtjänst om att barn riskerar att fara illa/far illa Mellan15-20/månad Placerade barn Kunder med missbruks/beroendeproblem kontakt/råd/stöd/insatser från 60/månad socialtjänst Kunder inom socialpsykiatri 92 Hushåll med försörjningsstöd /månad Kunder inom LSS alla åldrar handläggning okt Kunder med beviljade hemtjänstinsatser år Kunder med hälso- och sjukvårdsinsatser från kommunen juli-dec /månad (innefattar särskilt boende och LSS samt många av kunderna som också har hemtjänst) Utskrivningsklara från sjukhuset till kommunen med särskild 299 utskrivningsplanering och upprättad vårdplan i Prator 2011 Personer intagna/inskrivna på behandlingsanstalt eller kriminalvård som inte 8 har något hem att komma tillbaka till efter utskrivning 2011 Personer med bostadssociala kontrakt Hedqvist & Ivarsson (2012) 38 Tabell 1.

265 Barn och ungdomar Socialstyrelsens lägesrapport beskriver om aktuell utveckling nationellt, gällande barn och ungas hälsa. Nedan redogörs för viktiga fakta utifrån rapporten. Mellan år 2005 och 2009 begick i snitt 30 barn självmord per år avled 5 barn efter att ha utsatts för övergrepp vårdades 305 barn efter att ha utsatts för övergrepp (86 % äldre än 12 år). vårdades 1300 barn efter en självdestruktiv handling (77 % var flickor). Tierp: Tierp samverkar med landstinget kring unga med självskadebeteende. Tierp var den kommun i länet som remitterade flest ungdomar till Socialpsykiatriska behandlingsteamet (SPBT) mellan september 2008 och oktober Se bilaga 11. Varje år insjuknar c:a 500 barn i diabetes typ 1. Det framgår att vi generellt behöver uppmärksamma följande grupper av barn och unga särskilt: - Barn med neuropsykiatrisk problematik sekundärproblem som dålig självkänsla, överkrav och dåligt bemötande från andra. - Barn och unga som drar sig undan skola och sociala kontakter. - Traumatiserade barn de blir inte alltid utredda och får inte adekvat stöd och hjälp. Kroppslig bestraffning av barn orsakas av föräldrars stress, trötthet och ledsenhet enligt föräldrar själva. Ungdomar löper en betydande risk att bli bestraffade där våld mellan föräldrar och samtidig alkohol eller drogpåverkan finns. Kroppslig bestraffning är vanligare bland svenskfödda föräldrar än bland föräldrar födda utomlands. Flickor vårdas för depression och ångest i högre grad än pojkar och andelen unga inom psykiatrisk slutenvård ökar. Det finns risk för att flickor underdiagnosticeras när det gäller autism och autismliknande tillstånd. Personkretsen för LSS utgår delvis från diagnoser och härmed är risken att flickorna inte får rätt stöd. Samband finns mellan socioekonomiska förhållanden och hälsostatus. Första linjen för barn och unga Regeringen fortsätter att avsätta medel till SKL under för metodutveckling och förbättringsarbete inom området barn och ungas psykiska hälsa (Psynkprojektet projekt), utifrån modellområdesprojekten som bedrivits i landet. Syfte och övergripande mål för utveckling av första linjen är att: Ta fram ett antal leveransmodeller som erbjuder barn och ungdomar 0-25 år med någon form av indikerat problem rätt hjälp genom rätt insatser i rätt tid av rätt aktör på rätt nivå inom skola, hälso- och sjukvård och socialtjänst. 26 Tillståndet och utvecklingen av hälso- och sjukvård och socialtjänst 27 Socialdepartementet

266 Barn och unga ska mötas med en helhet av samhällets tjänsteutbud där alla verksamheter och insatser är synkroniserade med varandra. Det steg för steg tas fram heltäckande första linje som täcker barnets hela uppväxt likvärdigt för alla barn och ungdomar 0-25 år. Var ska jag vända mig om jag är barn, ungdom, förälder eller närstående? Orrevad (2011) utvecklar tankar om vård på rätt nivå. Att identifiera, utreda och behandla barn och ungdomars depressioner, ångeststörningar, ätstörningar och enstaka självskadehändelser. Det ska finnas tydliga vägar så att barn och föräldrar vet vart de ska vända sig i olika situationer. Så mycket som möjligt av vård och stöd ska ske i barnets närmiljö i samarbete med föräldrar, skola och socialt nätverk. Helhetsperspektiv ska eftersträvas så att eventuella insatser sker i ett sammanhang. Vad krävs ytterligare? Orrevad pekar på följande: Utveckla primärvården med kompetens och resurser för att möta barn och unga med psykisk ohälsa Elevhälsan är basen då skolan är en viktig arena Samla den grupp som behövs kring barnet Flera verksamheter under samma tak familjecentral, ungdomsmottagning, specialenhet för insatser till barn 6-13 år. En väg in alla verksamheter i samma hus, alla nivåer i första linjen. Familjens hus Hälsans hus. Modellområde Enköping Håbo kommun, Enköpings kommun och Uppsala läns landsting har arbetat tillsammans med att ta fram samverkansplaner inom modellområdesprojektet. Syftet är att barn och ungas psykiska hälsa ska mötas med en helhet ingen ska falla mellan stolarna eller riskera att slussas runt mellan olika verksamheter. Det finns tre färdiga samverkansplaner Skolnärvaro Nedstämdhet/oro Autismspektrum. Samverkansplanerna bygger på djupgående kartläggningar och har tagits fram av representanter från berörda verksamheter. Utöver ovanstående utvecklas en samverkansplan för hälsofrämjande och förebyggande insatser 28. Samverkansplanerna är fria att användas/implementeras för övriga kommuner i länet. Se bilaga Gemensamma riktlinjer för arbetet med barn och ungdomar i behov av särskilt stöd Uppsala kommun och landstinget har utifrån huvudmännens gemensamma avtal om samverkan upprättat riktlinjer som omfattar barn och ungdomar som behöver tvärprofessionell kompetens i samverkan. Insatser i vardagsmiljö är den grundläggande utgångspunkten. I riktlinjen finns ett förtydligande av ansvar vid placering, där en av punkterna anger att båda parterna ska vara överens om placering av barn i annat län. Detta i syfte att uttömma alla möjligheter på hemmaplan innan placering är aktuell. 28 Följebrev chefer, Modellområdet Enköping/Håbo 40

267 Tierp: Chefsgrupp närvård har identifierat en förändring av samarbetet kring barn med autism i behov av vardagsträning. Habilitering och skola har därför påbörjat ett förbättringsarbete under september 2012 för att säkerställa en bättre process. Arbetsgruppen tittar på Modellområde Enköpings samverkansplan för autismspektrum för att se om planen kan utgöra en grundstruktur som även kan implementeras i Tierp. Riktlinjer motsvarande Uppsala kommun finns inte utarbetade i Tierp. Avtal och överenskommelser kring särskilda målgrupper finns dock, vilka är kopplade till angivna samverkansforum VITS, SPBT, SUF med flera. Riksrevisionens förslag om samordnare Riksrevisionen har granskat om offentliga aktörers samordning av stöden till barn och unga med funktionsnedsättning kan göras effektivare. Myndigheten pekar på ett antal faktorer som fortfarande är aktuella trots satsningar som gjorts. Bestämmelser i lagar och föreskrifter har inte löst samordningsproblemen. Heltäckande aktuell information om vilka stöd som finns och vem som ansvarar för vad saknas. Befintlig samordning underlättar inte för berörda familjer och den har försämrats de senaste åren. Normalt föräldraansvar tolkas olika av olika aktörer. Förankring av samverkan brister uppåt i organisationerna. Prestationsbaserade ersättningssystem riskerar att missgynna samverkan. Skilda budgetar försvårar samverkan och samordning av stöd. Gemensamma nämnder inom omsorgs- sjukvårdsverksamhet har prövats i mycket liten omfattning. Kunskaper om att villkor om samverkan bör ingå i avtal mellan offentlig och privat aktör verkar saknas. Riksrevisionen rekommenderar bland annat att starta försöksverksamhet med samordnare. Bräcke Diakoni och Riksförbundet för rörelsehindrade barn och ungdomar samverkar i Projekt Personlig koordinator sedan december Koordinatorn ska vara en länk till samhällets stöd och samordna de många aktörer som finns runtom barnet och familjen. Se bilaga 15. Liv och hälsa ung Tierp 2011 Liv och hälsa ung Undersökningen är den fjärde sedan 2005 och utförs av landstinget och länets kommuner i syfte att kartlägga levnadsvanor och livsvillkor hos ungdomar i årskurs 7, 9 och årskurs 2 på gymnasiet. Resultat anges kunna användas för prioritering av resurser så rätt insats ges till rätt målgrupp, samt utvärdering av utförda insatser. Sammanställningen från 2011 jämförs här med samma undersökning från år 2007 och

268 Liv och hälsa ung forts Sammanfattningsvis visar undersökningen 2011 för Tierp att: Stress ökar bland både pojkar och flickor. Stressnivån ligger dock betydligt högre hos flickor. Upp mot 50 % av flickorna i 9:an och på gymnasiet upplever stress ofta eller nästan hela tiden (16-17% av pojkarna förutom i 7:an där det minskat något). Mobbning har minskat men ökat något i årskurs 7. Pojkar drabbas i högre grad på högstadiet än flickor. Sömnbrist ökar både bland flickor och pojkar. Högsta siffrorna utgörs hos flickorna på gymnasiet (36 %) och hos pojkarna i årskurs (29 %). Nedstämdhet har ökat något, främst bland flickor i årskurs 7 och något hos pojkar i årskurs 9. Dock har det minskat hos flickor i årskurs 9. Frukostätande minskar och blir sämre upp i årskurserna främst bland pojkar. 36 % av pojkarna på gymnasiet äter frukost mindre än 4 ggr/vecka. Flickor i årskurs nio har dock något förbättrade frukostvanor jämfört med föregående undersökning. Rökning har minskat något bland flickor förutom i årskurs 7 där det finns en liten ökning. Bland pojkar har rökning ökat i årskurs 7 och på gymnasiet, men minskat något i årskurs 9. 9 % av pojkarna och 17 % av flickorna som går på gymnasiet röker. Berusningsdrickande en gång per månad eller oftare minskar och förekommer hos 45 % av pojkarna och hos 39 % av flickorna på gymnasiet (från 75 % av pojkarna 2009). En ökning ses dock bland pojkar på högstadiet. Bland flickor har det minskat i alla tre ålderskategorier. Narkotika har ökat bland både flickor och pojkar på gymnasiet. 14 % av båda könen uppger att de någon gång provat narkotika. Bland pojkar finns också en viss ökning på högstadiet. Antal elever med bra självskattat allmänt hälsotillstånd har ökat. Skillnaden har minskat mellan könen (flickor har en tydligt positivare utveckling jämfört med 2009). Övervikt eller fetma ligger högre i Tierp än i länet. Pojkar rör sig mindre (och har sämre frukostvanor) än länssnittet. Optimism inför framtiden har ökat bland flickor alla kategorier men minskat bland pojkar i årskurs % uppger att de inte ser mycket eller ganska ljust på framtiden. 42

269 Stress Sömnbrist Nedstämdhet Mobbad Äter frukost Röker Berusningsdricker Provat narkotika Självskattat bra hälsotillstånd Bild 8. Liv och hälsa ung Tierp 2011 Boende och trygghet I kommunens förstudie till boendeförsörjningsplan med särskilt fokus på framtida boende för äldre valdes också som metod att lyssna med ungdomar om hur de ser på det framtida boendet. Tierp: Gymnasieungdomar tycker generellt att det är viktigt att ha nära till arbete eller studier och är inte intresserade av att pendla mellan bostad och arbete/skola. De som väljer att bo kvar i Tierp vill bo i Tierps köping. Dock känner sig 42 % av de som svarat på enkät inte trygga i kommunen. Det framgår inte i studien vad som upplevs som otrygghet. Utanförskap och placeringar Utanförskapets orsaker avgörs delvis av vilket sammanhang den unga individen befinner sig i. En problematik hos den enskilde i sammanhanget kan vara kognitiva begränsningar 29. Tierp: Sammanlagt 126 barn i Tierp riskerar att hamna i utanförskap på grund av kognitiv problematik. Ett barn i utanförskap kostar enligt socioekonomiska kalkyler c:a kronor på årsbasis varav c:a kronor i direkta kostnader och i produktionsbortfall. Den direkta kostnaden för utanförskap per år för 126 barn beräknat på ovanstående siffror blir för Tierp kronor. Detta enligt SUF statistik. Se bilaga 16. Enligt Tierps kommuns årsredovisning 2011 ökar antalet anmälningar till socialtjänst. Av sammanlagt 670 anmälningar (en ökning med 205 sedan 2010) öppnades utredning i 134 ärenden. Den genomsnittliga siffran/månad visar att 68 barn är placerade i familjehem och i förstärkta familjehem 29 Nilsson, I. (2011). 43

270 Tierp forts eller på institution. Familjehem utgör den största delen av placeringarna. 66 % av föräldrarna till de placerade barnen uppges ha kognitiva begränsningar. Övriga orsaker till placeringar är missbruk, övergrepp eller psykiska funktionshinder. Socialtjänst anger att siffrorna visar betydelsen av tidiga och förebyggande insatser, och genom t e x Familjecentralen har Tierp möjlighet till detta. Det visar sig att de familjer (11 stycken med sammanlagt 16 barn) som deltagit i Familjecentralens aktiviteter undgått omhändertagande av sina barn. Av 6 nyidentifierade ungdomar i aktivt missbruk behövde 2 placeras. Resterande 4 har kunnat stöttas till fortsatt skolgång och praktik genom drogterapeut och den tvärprofessionella arbetsgruppen i kommunens familjegrupp på Nätverkshuset. Deras arbete har också möjliggjort två hemtagningar från HVB med skräddarsytt stöd på hemmaplan. Familjecentralen har stöd av Samverkan Unga Föräldraskap (SUF) gällande kunskaper kring kognitiva begränsningar. Landstingets utskott för demokrati, jämställdhet och integration har i kontakt med barnombudsmannen uppmärksammat att barn som är placerade av kommunernas socialtjänst i högre grad än andra barn inte får ta del av den hälsovård som erbjuds av landstinget. Bland annat gäller det synundersökningar, årskontroller och vaccinationer. Problemet är även rapporterat i Socialstyrelsens nationella lägesrapport 2012 där det också framgår att det finns indikationer på utbredd psykisk ohälsa bland familjehemsplacerade barn. Länsdelsberedningarna fick i uppdrag att diskutera och följa upp frågan. Tierp: I april 2012 säkerställde chefsgrupp närvård processen mellan skolhälsa och handläggning samt tandvård, då tandvården kallar barn separat utanför skolhälsans verksamhetsområde. Syftet är att tydligare att kunna ge uppdrag till utförare om samarbete med skolhälsa och landstingets tandvård enligt dokumenterad plan för respektive barn. Se bilaga 17. Familjeteam i Uppsala Uppsala kommun och landstinget har beslutat att inrätta ett familjeteam i syfte att undvika placeringar. Målgruppen är barn och ungdomar i åldern år med en svår, sammansatt psykiatrisk och social beteendeproblematik, vilket innefattar personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Problematiken påverkar på ett sätt som försvårar reguljär öppenvård och kommunala insatser, riskerar för långa och upprepade institutionsplaceringar, kan vara skadlig för såväl den enskilde som dess omgivning. Fokus kommer initialt gälla både pågående placeringar och nya ärenden. Teamets funktioner är teamchef, familjeterapeuter och individ-/ungdomsterapeuter som ska: ha kompetens och erfarenhet av att stödja personer med funktionsnedsättning arbeta flexibelt och möta den enskilde och familjen där de befinner sig samt att träffa familjen flera gånger i veckan arbeta öppenvårdsbaserat med en intensiv behandlingsmodell inkludera evidens från metoder som funktionell familjeterapi (FFT), motiverande samtal (MI) och kognitiv beteendeterapi (KBT) ge stöd under en sexmånadersperiod 44

271 vara två behandlare runt varje ärende ta fram en handlingsplan där det tydligt beskrivs vad familjen ska fortsätta att göra för att vidmakthålla behandlingsresultatet samt vart de kan vända sig för att få vidare stöd Landstinget har uttryckt tankar om att möjliggöra denna verksamhet för övriga länet om den faller väl ut i Uppsala 30. Se bilaga 18. Familjecentral Föräldrarna är de personer som har störst betydelse för sina barn och som därmed också påverkar barns hälsa. Landets alla föräldrar kan därför sägas vara samhällets viktigaste resurs i arbetet med att främja barns hälsa och psykosociala utveckling. Detta står att läsa i de nationella strategierna för utvecklandet av föräldrastöd från socialdepartementet. Definitionen av föräldrastöd är En aktivitet som ger föräldrar kunskap om barns hälsa, emotionella, kognitiva samt sociala utveckling och/eller stärker föräldrars sociala nätverk. Delmålen i arbetet med utvecklat föräldrastöd är följande: Ökad samverkan kring föräldrastöd mellan aktörer vars verksamhet riktar sig till föräldrar Ökat antal hälsofrämjande arenor och mötesplatser för föräldrar Ökat antal föräldrastödsaktörer med utbildning i hälsofrämjande och universella evidensbaserade föräldrastödsprogram I publikationen finns angivet regeringens positiva inställning till familjecentralerna. De studier som gjorts för att undersöka familjernas nöjdhet med familjecentralerna (191 familjecentraler år 2008) visar att det är mycket uppskattade verksamheter. Det som saknas är väntrum, ökade öppettider och fler aktiviteter. Föreningen för Familjecentralers Främjande beskriver varför familjecentraler ska finnas 31. Föreningen anger att familjecentralerna är En del av folkhälsoarbetet inklusive utjämnande av hälsoklyftor Billig verksamhet att stödja hälsosam utveckling från graviditeten och barnets första levnadsår Många dörrar in till gemenskap och psykosocialt stöd tidigt Olika yrkesgrupper som kompletterar det medicinskt orienterade mödra- och barnahälsovårdsarbetet med pedagogiska och psykosociala insatser Tierp: Familjecentralen drivs sedan 2005 utifrån upprättat samverkansavtal mellan landstinget i Uppsala län och Tierps kommun. Verksamhetsplan 2012 beskriver uppdrag, aktiviteter, utveckling och hur uppföljning ska ske. Under hösten framkommer i chefsgrupp närvård behov av tydligare ledning och styrning samt uppföljning av samverkansavtalet. Styrgruppen för Familjecentralen som har representanter i chefsgrupp närvård påbörjar en översyn av arbetet under hösten. Se bilaga Enligt presentation på konferens om samverkan kring barn och unga, Regionförbundet Vad är en familjecentral? 45

272 Hälsohuset Ungdomsnätverket i Tierp Hälsohuset Ungdomsnätverket 2006 fattade Kommunstyrelsen beslut om en handlingsplan för samverkan mellan polis, skola, socialtjänst och kultur och fritid. För att påbörjat arbete skulle kunna leda till långsiktighet planerades en projektverksamhet med samarbetspartner från Tierps kommun, polisen och barn- och ungdomspsykiatrin inleds projektet Barn ungdomar samverkan (BUS). Projektet syftade till att skapa en samverkansmodell mellan myndigheter och huvudmän, en ungdomsarena för att ta tillvara barns- och ungdomars erfarenheter samt kompetensutveckling för berörd personal. Under projektet (2008) bildades Ungdomsnätverket, utifrån ovan beskrivna syfte med ungdomsarena. Nätverket fick träffa tjänstemän och politiker och ville efter att ha utbytt information, tankar och idéer med dessa, att arbeta för att öka ungdomars inflytande och delaktighet i samhället, förbättra ungdomars hälsa, öka tryggheten, minska användandet av droger samt minska ungdomsbrottsligheten. Projektets styrgrupp beslutade att kommunen och polisen skulle samordna det fortsatta arbetet med nätverket upprättas Överenskommelse om samverkan för ökad trygghet i Tierps och Älvkarlebys kommuner undertecknad av kommunstyrelsernas ordförande och närpolischef Tierp/Älvkarleby. I januari 2010 efter premiärvisningen av ungdomsnätverkets film fredag igen bildades en styrgrupp med representanter från kommun, polisen och Skandiaför livet, för att samverka kring barn och unga som riskerar att fara illa. En plan utformades - Tierp, unga samverkan (TUS). Planen beskriver stegvis (Hälsohuset steg 1) aktiviteter, ansvar, vilka som samverkar, tidsplan, utvärdering och intäkter från vem. Styrgruppen träffas tre ggr/termin där samordnare (ungdomspolis och ordförande i TUS) är sammankallande samt samverkar med ungdomsnätverket (nu ideell förening). Samordnare håller möten med en representant från föreningen. Styrgruppen återrapporterar till kommunstyrelsen. Målgrupper för hälsohusets verksamhet är: Barn och ungdomar som lever i utsatthet och utanförskap Barn och ungdomar i aktiviteter för personer med funktionsnedsättning Barn och ungdomar som vill få en hälsosammare livsstil genom att vara med i en gemenskap Hälsohuset beskriver sitt övergripande mål: Tierp som modellkommun för samverkan och brukardelaktighet i det hälsofrämjande arbetet för barn och ungdomar. Hälsohuset beskriver sina delmål: Öka barn och ungdomars delaktighet och inflytande Skapa en mötesplats för en meningsfull fritid för alla barn och ungdomar, på lika villkor och med mångfald Daglig verksamhet inryms i verksamheten Skapa tillitsfulla relationer med vuxna Minskat missbruk och kriminalitet Minskad mobbning och annan kränkande behandling Motivation, kunskap och inspiration ger kontinuerlig förbättring av hälsa. 46

273 Hälsohuset-Ungdomsnätverket forts Hälsohuset avser att arbeta praktiskt med ungdomar enligt följande: Psykisk hälsa: Stödgruppsverksamhet metodiskt arbete för ungdomars självkänsla. Innehåller stärkande samtal där självkänsla kontra självförtroende är viktigt att lära sig om och förhålla sig till. Fysiska aktiviteter: Gym och cirkelträning. Kulturaktiviteter: Dans och drama. Representanter från ungdomsnätverket har varit aktiva att föra ut sitt budskap för politiker och tjänstemän. De utgår utifrån sina egna erfarenheter av utanförskap, missbruk och kriminalitet samt deras kontakter med olika myndigheter och vårdgivare. I november 2011 föreläste ungdomsnätverket om sin verksamhet på slottet, efter inbjudan av Drottning Silvias hjälporganisation, World Childhood Foundation. Se pressklipp, bilaga 20. Tierpsmodellen Tierpsmodellen var ett projekt i samordningsförbundets regi mellan augusti 2010 och augusti Syftet med projektet har varit att stimulera unga vuxna mellan 18 och 29 år mot egen försörjning. Målgruppen var personer med någon form av psykisk ohälsa. I utvärderingsrapport av projektet framgår att projektet visat anmärkningsvärda resultat för målgruppen som sådan. Metodiken ligger mycket nära kunskapsfronten inom området och projektet har entydigt varit framgångsrikt gällande metod, organisation, värdegrund och resultat. Dock har arbetet inte fått genomslag i linjeorganisationen och vilka systemeffekter eller påverkan på organisationerna projektet haft finns inte att redovisa, då frågan överhuvudtaget inte har ställts inom projektet. De långsiktiga socioekonomiska vinsterna uppgår till 200 Mkr, varav 95 Mkr utgörs av uteblivna offentliga kostnader. Kommunens långsiktiga vinst beräknas till 38 Mkr. Tierpsmodellen fortsätter efter projektslut i Tierpsmodellen 2, där kommunen och Arbetsförmedlingen främst samverkar. Se bilaga 21. Samverkansforum för barn och ungdomar i Tierp Nedan redovisas de samverkansforum, förutom chefsgrupp närvårds förbättringsarbeten, som landsting och kommun i Tierp finns representerade i och inom vilket kunskapsområde. Ett av forumen är centralt arbetande, övriga möts lokalt. Styrning, resurser och resultat kopplade till forumen, se bilaga 6. 47

274 Barnahus: Bas för myndighetssamverkan. Utredningar som görs i samband med misstankar om att barn utsatts för brott ska vara anpassade till barnen. Målgrupp: Barn och ungdomar upp till 18 år som misstänks vara utsatta för sexualbrott eller våldsbrott i nära relationer. Aktörer: Sociala enheten, polis, BUP, barnläkare, ev. skola och elevhälsa. Se bilaga 22. Familjecentral Tierp: I Tierp startade Familjecentralen 2005 och finns än idag. Målgruppen är blivande föräldrar och familjer med barn i åldrarna 0-6 år. Familjer med barn upp till 12 år kan inbegripas för vissa riktade insatser. Kommunen finansierar 50 % och landstinget (primärvården) 50 %. Aktörer: Skola, IFO, MVC och BVC. Nätverk barn och unga: Nätverket vill säkerställa erfarenhetsutbyte, ett bra samarbete och säkra kontaktvägar mellan yrkesverksamma. Aktörer: BUP, IFO och Primärvård. Samverkan kring barn och föräldrar i familjer med kognitiva svårigheter (SUF): SUF förmedlar kunskap till verksamheterna om familjers villkor och samhällets resurser, ger konsultativt stöd i ärenden runt enskilda familjer och arbetar med metodutveckling för bästa möjliga stöd till målgruppen. Aktörer: Skola, IFO, MVC, BVC och Habilitering. Se bilaga 23. Vardagsnära insatser i tydlig samverkan (VITS): VITS samverkar för bättre kvalitet och resursutnyttjande för familjer som har barn med koncentrations- och uppmärksamhetssvårigheter eller annat som kan antas ha en neuropsykiatrisk grund. VITS betonar vikten av insatser/behandling på alla nivåer. VITS har fastställt att behovsstyrd utredning i tre nivåer ska gälla och finns beskriven i VITS arbetsmodell. Aktörer: Skola, Sociala enheten, BVC, BUP och Habilitering. Se bilaga Snorkel: Syftet med Snorkel är att förbättra det preventiva arbetet för ungdomar med nedstämdhet oro, ångest. Verksamheten riktar sig främst till personal inom skola och socialtjänst och där BUP samverkar med kommunen. Snorkel har en egen hemsida. Aktörer: Skola, IFO och BUP. Se bilaga 26. Socialpsykiatriska behandlingsteamet (SPBT): SPBT arbetar utifrån en behandlingsmodell för att möta ungdomar med självskadande beteende och deras familjer. Målgruppen är ungdomar år där tidigare insatser/behandling inom ordinarie vård inte fullföljts, fungerat eller gett avsedd effekt. 50/50 finansiering landstinget och deltagande kommuner. Aktörer: Sociala enheten och BUP. Hälsoäventyret: Hälsopedagogisk verksamhet för skolungdom årskurserna 2, 6 och 9 i syfte att ge en ökad insikt och förståelse för sambanden kropp, hälsa, livsstil, identitet och miljö. Se bilaga

275 Projekt Riktlinjer för missbruks- och beroendevården i Uppsala län (RIM): RIM upprättar lokal handlingsplan utifrån den länsgemensamma planen i syfte att efterleva riktlinjerna. Ungdomar samt kvinnor med missbruk (16 år och uppåt) ingår som målgrupper. Insatser är specificerade och ansvarsfördelning angiven. Aktörer: Frivården, IFO, Vårdcentralen, Beroendepsykiatrin lokalt (sjuksköterska). Se bilaga 28. Tierpsmodellen: Projekt för personer år med någon form av psykisk ohälsa och/eller social problematik som behöver komma närmare egen försörjning. Aktörer: Kommunen, arbetsförmedlingen, försäkringskassan och landstinget. Socialt nätverk blivande föräldrar Föräldrar med Koncentrationsoch familjer kognitiva svårigheter och uppmärksamhetsstörningar SUF VITS Oro/nedstämdhet/ångest Självskadebeteende Hälsopedagogik Snorkel SPBT Missbruk Samverkan Egen försörjning unga vuxna RIM Nätverk barn och unga Familjecentral Hälsoäventyret Tierpsmodellen Bild 9. Samverkan för barn och unga Tierp 49

276 Vuxna Jämfört med 90-talet tar 20 % färre anställda nu hand om allt fler och äldre personer. Det har funnits en strategi att låta större delen av vården ske utanför sjukhusen, detta på grund av behov under 90-talet att göra stora kostnads- och personalminskningar. En snabb medicinteknisk utveckling och specialiserad kompetensutveckling hos personal, har möjliggjort förändringen. De tre sjukdomstillstånd som förbrukar flest vårddagar i slutenvården är i ordningsföljd Psykiska sjukdomar och syndrom Cirkulationsorganens sjukdomar Tumörer Vårdtid i slutenvård minskar för alla diagnosgrupper förutom för psykiska sjukdomar 32. Psykisk hälsa 19 % av befolkningen har nedsatt psykisk hälsa. Andelen kvinnor är betydligt högre än andelen män. Skillnaden är högst i åldersgruppen år (31 % för kvinnor och 19 % för män). Vid jämförelse har Uppsala län 2 % färre personer med nedsatt psykiskt välbefinnande än riksgenomsnittet. Det finns ett uttalat samband mellan depression, utmattningssyndrom och psykiska funktionshinder. Som redovisats ovan är psykiska sjukdomar och syndrom den vanligaste orsaken till sjukhusvård. Det utgör närmare 30 % av vårddagarna. Åldersgrupperna år samt 85 eller äldre utgör de största konsumenterna för män. Hos kvinnor är åldersgruppen år störst konsument. Kvinnor i Uppsala län har fler antal vårddagar än riket. Tierp: 21 % av kvinnorna uppger sig ha nedsatt psykiskt välbefinnande och 16 % av männen år Samma undersökning visar att 21 % av kvinnorna upplever nedstämdhet jämfört med 10 % hos männen och 31 % av kvinnorna har sömnproblem jämfört med 15 % hos männen. Cirkulationsorganens sjukdomar Här innefattas bl. a stroke, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, sjukdomar i hjärnans kärl övrigt, blodtryckssjukdomar och sjukdomar framförallt i benens kärl. Kostnadsutvecklingen är kraftig på grund av högteknologiska behandlingsinsatser. Mellan 1997 och 2001 ökade kostnaderna med 21 % och under 2005 förväntades kostnaderna öka med 40 % till år Överlevnaden av stroke ökar. Därmed kommer fler personer att befinna sig i riskzonen för återinsjuknande än vad som följer av demografins utveckling. Vårdtillfällen är högre i Uppsala län än i riket. Antal vårddagar är högre än riket från 80 års ålder. Under 2000-talets första hälft minskade vårdtiden för stroke betydligt inom slutenvård. Diabetes anges öka risken för insjuknande i hjärt-kärlsjukdomar 2-3 gånger. Risken att insjukna i typ 2 diabetes (åldersdiabetes) ökar i takt med ökad fetma. I åldersgruppen finns en utveckling mot insjuknande i typ 2 diabetes vilket är ett observandum. I Uppsala län har fler personer diabetes än riksgenomsnittet. C:a 6% av invånarna bedöms ha diabetes Landstinget i Uppsala län. Behov av hälso- och sjukvård 33 Liv och hälsa

277 Tumörer I Uppsala län har både kvinnor och män fler vårddagar än i riket. Den förväntade återstående livslängden för cancer var år 2005 sju år längre än för personer som diagnosticerades i mitten av 60- talet. Förekomsten av tumörsjukdomar beräknades ha ökat med 15 % till år Tierp: 46 personer med tumördiagnos anslöts till specialistansluten hemsjukvård (SAH) under 2010 och Långvarig sjukdom Kvinnor rapporterar långvarig sjukdom i högre utsträckning än män. Allergi är vanligast (var tredje kvinna och var fjärde man) följt av hörselnedsättning, högt blodtryck, tinnitus, eksem, depression, utmattningssyndrom, ofrivilligt urinläckage och astma. 8 % av invånarna har astma och 4 % av invånarna har kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL). Vad som ofta återfinns hos samma individer är diabetes, högt blodtryck och hjärt-kärlsjukdom. Tierp: 31 % av kvinnorna och 29 % av männen är drabbade av långvarig sjukdom. Missbruk och rökning Den aktuella utvecklingen inom missbruks- och beroendevården visar att Alkoholrelaterade skador fortsätter att öka särskilt bland kvinnor och äldre. Inom åldersgruppen år ökade slutenvård med 45 % mellan Äldreomsorgen ger signaler om att alkoholvanor är ett växande problem. Missbruks- och beroendevården har minst samarbete med äldreomsorgen. Regionala variationer i alkoholkonsumtion är stora. Fler vårdas till följd av narkotikarelaterade diagnoser. Färre män och kvinnor får institutionsvård. Föreståndare vid HVB har otillräcklig kompetens. Formella krav på handläggning inom socialtjänsten uppfylls inte och rättssäkerheten är fullt ut inte garanterad och verksamhetsuppföljningar är ett område med stor förbättringspotential. Den specialiserade beroendevården är svår att samverka med då den bedrivs vid psykiatriska kliniker. Integrerade mottagningar som erbjuder både socialtjänst och hälso- och sjukvård anses fungera, eftersom de erbjuder ett brett utbud av stöd- och behandlingsinsatser. Socialstyrelsens tillsyner påpekar att huvudmännen ska tillhandahålla en vårdkedja och samverkanslösningar. Personer ska inte hänvisas till verksamheter utifrån hur vården är organiserad. Det är vilka insatser personerna behöver som avgör. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruk och beroendevård är under revidering och en preliminär version beräknas klar hösten

278 Ansvarsfördelningen mellan kommunerna och landstinget ska tydliggöras enligt den statliga missbruksutredningens betänkande aktörer inom kommuner och landsting har lämnat synpunkter under remissförfarande om frågan och regeringen har nu att väga in detta innan förslag fastställs 35. I Jönköping har projekt genomförts gällande kvinnligt missbruk, knutet till Kunskap Till Praktik projektet (SKL). Projektet har fokuserat på kvinnors behov av särskild metodik i bemötande och behandling, vilket idag brister. Utarbetade riktlinjer inom projektet belyser följande ur ett bemötande och behandlingsperspektiv: Bemötande: Ett bemötande som bygger på kunskap och erfarenheter från professionella, brukare och närstående, kring kvinnors situation och specifika behov. Symtomtolerans, i betydelsen acceptans och förståelse för enstaka återfall i missbruk under rehabiliteringsprocessen. Behandling: Kvinnlig personal är betydelsefull i behandlingssituationer. Långsiktiga förebyggande och behandlande insatser för gravida kvinnor med missbruksproblem och deras barn är av stor betydelse. Det behövs ett mångfacetterat behandlingsutbud som erbjuder en kombination av både grupp och individuell behandling innehållande samtal om maktstrukturer, föräldraroll, relationer, sexualitet, kroppsuppfattning, ekonomi och psykiska problem. Behandlingen behöver bearbeta trauman efter fysiska, psykiska och sexuella övergrepp. Könsspecifik behandling är att föredra för kvinnor med psykisk ohälsa, trauman och relationsproblem. För kvinnor utan psykisk ohälsa och med intakt social situation och relationer kan kortare interventioner i mer könsblandade miljöer vara tillräckliga. Individuella samtal med möjlighet att få en nära relation bör utgöra centrala inslag i kvinnobehandling. Symtomtolerans, i betydelsen acceptans och förståelse för enstaka återfall i missbruk under rehabiliteringsprocessen. Vid utredning och planering av tyngre problematik bör långsiktighet alltid finnas med. Behandlingen bör beröra kvinnors rädsla, skam och skuld. Tierp: Socialtjänstens handläggare uppger att 60 personer inom åldersgruppen vuxna har kontakt med socialtjänst gällande missbruk och beroende. Den lokala RIM gruppen arbetar utifrån det länsövergripande RIM projektet och dess riktlinjer. Lokal handlingsplan för missbruks- och beroendevård Tierp har utarbetats. Planen innehåller sju utvecklingsområden där ungdomar samt kvinnor med missbruk (16 år och uppåt) ingår. Två av tio insatser är under uppförande, resterande har startat enligt plan daterad mars Bättre insatser vid missbruk och beroende (2011:25) 35 Dokument och lagar - Svar på skriftlig fråga om lång utredningstid ( 52

279 Vid uppföljning av RIM projektet 36, baserat på projekttiden , framkommer vad som ytterligare behöver förbättras: Intern samverkan är mycket bristande, större engagemang hos chefer behövs för att följa upp samverkan i det klient och patientnära arbetet och politisk förankring behöver intensifieras. Se bilaga 29. I projektets FoU rapport (2012/4) framgår att tre av stegen för att nå effektiva resultat är att det finns tvärprofessionella grupper som driver gemensamma utvecklingsfrågor, att det finns integrerade mottagningar och gemensamma politiska nämnder mellan kommuner och landsting. Rökning är vanligare hos lågutbildade samt hos migranter och orsakar mer ohälsa och för tidig död än någon annan riskfaktor personer i Sverige lider av KOL. Tierp: Rökvanor har varit konstant bland ungdomar de senaste 5 åren. För vuxna framkommer att 22 % av kvinnorna och 10 % av männen i åldrarna år röker dagligen. I åldrarna röker 18 % av kvinnorna och 11 % av männen dagligen. 17 % av kvinnorna och 13 % av männen röker i åldrarna år. 240 patienter med KOL diagnos besökte Tierps vårdcentral under Vissa KOL patienter ansvarar Akademiska sjukhuset för, vilka inte ingår i dessa siffror. Mångbesökare på akutmottagningar Mångbesökare på akutmottagningar har begreppsdefinierats och uppmärksammats allt mer då de utgör en grupp patienter med omfattande vårdkonsumtion utan att få den helhetslösning som de skulle må bättre av. FoU Kronoberg presenterar 2010 en djupdykning i frågan 37 där det framkommer att åringar gör flest akutbesök per person på sjukhuset i Växjö mångbesökare använder 8600 läkarbesök på sjukhusets akutmottagning årligen. Huvuddiagnoser har studerats, besöksorsaker har identifierats och jämförts med fatställda diagnoser efter besök. Vilka tidpunkter mångbesökare uppsöker akuten har identifierats och i vilken omfattning remittering till andra vårdverksamheter görs eller om uppföljning utförs. De 34 patienter som hade högst besöksfrekvens har (vid sidan av 100 av de totalt 1600 personerna) särskilt studerats. Smärta, psykiatri/beroende och andningsbesvär dominerar hos de som mest frekvent besöker akuten. 25 % av patienterna fick ingen planerad uppföljning. I rapporten hänvisas till Kalmar som har erfarenheter av multidisciplinärt team som möter alla mångbesökare på akutmottagningen sedan Akutsjuksköterska, psykiater, farmaceut och arbetsterapeut identifierar bakomliggande orsaker till lidandet. Antalet öppenvårdskontakter halverades och inläggningar i slutenvård minskade från 45 till 10 på sex månader. En ökad patienttillfredsställelse har uppmätts liksom minskade kostnader och vårdkonsumtion. Författaren ställer oss följande frågor: Är det accepterat att vissa patienter gör många akutbesök på kort tid för samma besvär? 36 PP Regionförbundet RIM konferens 16 feb. 37 FoU rapport 2010:10 53

280 Hur tas mångbesökare omhand inom psykiatrin? Varför remitteras så få dit? Finns tillgänglighetsproblem? Vet patienterna om att de får andra diagnoser än vad de sökt hjälp för? Finns informationsbrister om olika vårdnivåer hos medborgarna? Hos vårdpersonalen? Hos mångbesökare? Johansson och Lesaque (2010) redogör i sin uppsats för två internationella studier om mångbesökare där multidisciplinära team arbetar med individuell samplanering (jämför Sverige och Samordnad Individuell Plan) i ett så kallat Case Management program. I studie från Canada (från år 2000) framgår att 24 mångbesökare (med 26 besök på akutmottagning/år) minskade sina besök till c:a 6,5 besök/år. Socialarbetaren var en nyckelperson och hade samordningsansvaret. Studien drar slutsatsen att den adekvat utformade planen och dess uppföljningar möjliggjorde resultatet. Patienterna var också belåtna med programmet. Ambulansverksamheten Hela vårdkedjans effektivitet påverkas av ambulansverksamheten. På SVT play 38 visades under våren 2012 att anmälningar till patientnämnder i Östra götalandsregioner har ökat med 25 %. Exempel visas på hur ambulansen hänvisar anhöriga att skjutsa till akutmottagning med svårt sjuk yngre man eller själva kör till häktet med berusad man efter falltrauma i skallen, mannen dör fyra dagar senare. Riksrevisionen har funnit brister inom ambulansverksamheten och har inlett en granskning av statens insatser vilket kommer att presenteras i en rapport i december Frågeställningen i granskningen är om larmkedjan för ambulanssjukvård är säker och effektiv och om statens insatser bidrar till det. Vårdförbundet publicerar i mars en artikel om granskningen och relaterar till Emil fallet 2011, där den 23-åriga Emil avled till följd av brusten mjälte. Upprepade larm till ambulansen gjordes men ambulans nekades. Sjuksköterskan på SOS alarm åtalades för grovt vållande till annans död, men beslutsstödet hos SOS är så trubbigt att liknande händelser inte går att undvika enligt forskare. Sjuksköterskan friades av Stockholms tingsrätt 39. Riksrevisionens resultat kommer således efter denna förstudies färdigställande och kan därmed bifogas som bilaga i efterhand. Beaktande av revisionens resultat kan göras i sammanhanget akut omhändertagande. Se också avsnitt Länsövergripande utveckling, Akut omhändertagande i Uppsala län. Tandvård Enligt tandvårdslagen 40 ska tandvården bedriva uppsökande verksamhet för personer som omfattas av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade har ett varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser och som kommunen har hälso- och sjukvårdsansvar för får hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård) är bosatta i egen bostad och har motsvarande behov av vård eller omsorg enligt ovan svtplay.se Tandvårdslag (1985:125) 54

281 Tierp: Kommunen samverkar med landstingets tandvård och har upprättat rutiner för processen kring munhälsobedömningar. En överenskommelse är upprättad mellan kommunerna och landstinget. Gemensamma frågeställningar och rutiner diskuteras i det centrala samverkansforumet Nätverk landstingets tandvårdsstöd. Den obligatoriska utbildningen till personal som också innefattas utförs i samverkan med den lokala tandvården varje år. Se bilaga 30. Rehabilitering Samverkansöverenskommelser om rehabilitering har i Uppsala län visat sig vara ett för svagt dokument för att lyfta området rehabilitering, enligt utvärdering av överenskommelse mellan landstinget och kommunerna i norra länsdelen (FoU 2011). Området är lågprioriterat i vårdapparaten och överenskommelsens struktur för ledning och uppföljning av bestämmelserna har saknat representation från framförallt primärvården. De rekommendationer som föreslås av styrgruppen är bland annat att ta fram kvalitetsindikatorer för rehabilitering som även kan användas lokalt och att koppla koordinering och samverkan kring rehabilitering till närvårdsutvecklingen i möjligaste mån. Begreppet rehabiliteringspotential används bland personal på Akademiska sjukhuset vilket begränsar rehabiliteringsinsatser samt rekommendationer om rehabilitering efter utskrivning 41. De som inte bedöms ha potential att rehabiliteras är patienter med begränsad kognitiv förmåga, demenssjukdom hjärnskada på grund av stroke t ex så dålig prognos att det inte är meningsfullt så dålig förbättringsmöjlighet i sin grundsjukdom att det inte är meningsfullt depression brist på motivation Personlighet och ålder anges också som orsaker till bristande rehabiliteringspotential. I rapporten framgår att kommunens sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter samt avdelningen för geriatrik har en annan syn på rehabiliteringspotential. Här ser funktionerna att potentialen inte är statisk utan föränderlig. Bedömningarna skiljer sig alltså åt mellan olika avdelningar på sjukhuset och mellan olika nivåer i rehabiliteringskedjan. Uppehållande träning, vardagsrehabilitering och hjälpmedelsförskrivning kan riskera utebli och därmed försämra patienters möjligheter till ett värdigt liv efter utskrivning. Det framgår dock att sjukgymnaster och arbetsterapeuter på kommunnivå framhåller sitt professionella ansvar för egna bedömningar och att anpassa rehabiliteringen till patientens nya situation. Övriga patienter som anges hamna mellan stolarna är de som utlokaliseras till exempelvis avdelningen för medicin. Där finns inte tillgång till sjukgymnast och arbetsterapeut och därför görs sällan rehabiliteringsbedömningar. Man gör en medicinsk bedömning och tänker inte i behov av 41 FoU-rapport 2012/2 55

282 rehabilitering. Det finns dock ett remissförfarande till sjukgymnast och arbetsterapeut som kan användas, men det förfarandet gäller endast för infektionspatienter på medicinavdelningen. Rehabiliteringsprocess stroke Nationella riktlinjer för stroke anger att följande aktiviteter är prioriterade: Kvarstående nedsättning av ADL funktion: Rehabilitering i hemmet Nedsatt balans och gångförmåga: Träning med sjukgymnastik. Socialstyrelsen fastslår att formella samverkansplaner gällande strokevården saknas i var tredje kommun men att hälften av kommunerna har rutiner för att samordna rehabiliteringen med landstinget. Samordning av rehabilitering/habiliteringsinsatser ingår i Uppsala läns riktlinjer för samordnad individuell plan, antaget av TKL juni Den särskilda planen för strokevård finns inte upprättad i samverkan. Landstinget initierade hösten 2010 utifrån Lean att kartlägga strokeprocessen i samverkan med kommunerna. Styrgruppen presenterade arbetet Aktuell situation för processen år 2010: Vårdövergångar innebär dubbelarbete och informationsöverföringar missas Dåligt flöde stas på akuten och rehabiliteringen kommer inte igång Konstlad åldersgräns Det är svårnavigerat för patient närstående och personal Detta ger sämre vård och stor frustration. Presentationen hänvisar till nationella riktlinjerna och den sammanhållna strokevårdprocessen. Styrgruppen presenterar också ett förslag utifrån kartläggningen. Gemensam inneliggande vård Avskaffa åldersgräns Lots Återbesök Stöd till närstående Detta ska ge bättre patientnytta genom tidsvinst och undvikbara komplikationer. Se bilaga 31. Landstinget har initierat ett nytt projekt för att säkerställa rehabiliteringsprocessen i slutenvården, men vill att projektet kopplar på kommunerna för att säkerställa hela vårdkedjan. Se beskrivning i avsnitt Länsövergripande utveckling. Rehabiliteringsprocess förvärvad hjärnskada Tierp I tidigare arbetsgrupp vuxna närvård identifierades behov av att säkerställa vårdprocessen i samverkan för personer med förvärvad hjärnskada, då brister i planeringen identifierades i samband med flera patientärenden. I samarbete mellan funktionshindradeomsorg, habilitering och slutenvård gjordes en kartläggning för att beskriva ansvar och aktiviteter utifrån gällande avtal. Arbetet kan ses som en modell för 42 Lundström, E. Strokeprocessen Lean. Maj PP. 56

283 Rehabiliteringsprocess förvärvad hjärnskada Tierp forts längre utskrivningsplanering, enligt samverkansrutiner vårdkedjan somatik, antaget av TKL 43. Se bilaga 32. Kartläggningen inkluderar avdelning Fenix vars verksamhet dock upphörde Centrum för funktionshinder beskriver i rapport 5 inför verksamhetens upphörande, att Fenix hot om nedläggning, nedläggning och återuppstående har belyst svårigheterna med samverkan. Fenix i sin senaste version uppvisar att problemet för verksamhetens existens har varit det svaga engagemanget från kommunerna. (Här behöver förtydligas att rapporten är skriven av yrkesverksamma inom rehabiliteringsmedicin med bidrag från personal på Fenix. Kommunerna är inte representerade och har inte bidragit i rapporten). Då andra rehabiliteringskliniker varit intresserade av Fenix som modell var det intressant för författarna att belysa konsekvenserna av Fenix upphörande. I diskusisonsavsnittet framgår att vistelse på Fenix oftast innebär ökat oberoende och minskat assistansbehov i det dagliga livet. De patienter som inte förbättrats i sitt funktionstillstånd har i övervägande fall haft stora kognitiva svårigheter med inlärningssvårigheter och beteendestörningar. I dessa fall har Fenix kunnat säkerställa en längre tids planering för god omvårdnad inklusive stöd och handledning till assistenter samt närstående för anpassning till en ny livssituation. I diskussionsavsnittet framgår också att författarna kan se att den förlängning i rehabiliteringstiden i slutenvård som Fenix erbjuder ger ytterligare förbättring, även om det inte med säkerhet går att fastställa att förbättringen är relaterad till insatserna på Fenix. Kartläggningen har vidare inte bearbetas utifrån att avtalet upphört. Palliativ vård Samverkan är en grundläggande förutsättning för en god palliativ vård anger Socialstyrelsen i juni 2012 i sin preliminära version av Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård. Syftet med kunskapsstödet är att stödja verksamheterna att utveckla den palliativa vården, genomföra uppföljningar och kvalitetssäkring samt att tillgodose likvärdig vård för patienterna. Problemområden inom dagens palliativa vård är följande: Möjligheterna till att få palliativ vård har ökat men verksamheterna är fortfarande geografiskt ojämnt fördelade. Trots utbildningar i landsting, regioner och kommuner är bristande kunskap i vårdfrågor, etik och bemötande ett påtagligt problem. Säker tillgång till läkare med kunskap om palliativ vård dygnet runt är en förutsättning för palliativ vård av god kvalitet, men tillgången på läkare med sådan kompetens motsvarar inte efterfrågan. Som helhet har den palliativa vården utvecklats och förbättrats, men fortfarande är bostadsort avgörande för vilken palliativ vård som kan erbjudas. Det är särskilt angeläget med kunskaps- och evidensbaserade underlag, verksamhetsuppföljning och systematiskt förbättringsarbete för att lyckas med kunskapsstyrning. 43 Övergripande rutiner utifrån riktlinje för samverkan vid in- och utskrivning av patienter i den somatiska slutenvården i Uppsala län (2011). 57

284 Samverkansprocessen motiveras av fyra tunga motiv: 1. Det etiska motivet samverkan kan avlasta den enskilde individen bördan att själv hitta rätt i vårdapparaten och förhindra att patienter faller mellan stolarna. 2. Verksamhetsmotivet en enskild aktör (verksamhet/myndighet) kan inte ensam lösa individens problem. 3. Effektivitetsmotivet med samverkan kan patienten uppnå en högre livskvalitet till en lägre samhällskostnad. 4. Kunskapsmotivet samverkan kan bredda och fördjupa kunskapen. Samverkansprocessens aktiviteter beskrivs på detta sätt: Möten och information Individuell planering Diskussion om värdegrund och etik God palliativ vård Samlokalisering Multidisciplinära team Överenskommelse om vårdprogram Bild 10. Aktiviteter i samverkan om palliativ vård - Socialstyrelsen Tierp: Utifrån ovanstående bild täcker nuvarande arbetssätt individuell planering samt möten och information. Inom aktivitet Överenskommelse om vårdprogram finns för Tierp i huvudsak en överenskommelse om ansvarsfördelning. Se nedan. De lokala riktlinjerna/rutinerna inom respektive huvudman beskriver vården och etiken, men finns inte upprättade i samverkan i dagsläget. Någon samlokalisering och/eller multidisciplinärt team finns inte. En samverkansrutin om ansvarsfördelning och genomförande är under utveckling i samverkansforum SAH i Tierp. Se bilaga 33. Socialstyrelsen presenterar de rekommendationer med rangordning 1-4 (som lägst 10) som anses särskilt viktiga ur ett lednings- och styrningsperspektiv: Socialtjänst och hälso- och sjukvård behöver ta ställning till hur stödet till närstående ska utformas. Samtlig personal inom vård och omsorg bör erbjudas fortbildning och handledning i palliativ vård i syfte att lindra symtom och främja livskvalitet hos patienter i livets slutskede. Smärta analyseras regelbundet och skattas hos patienter som har smärta i livets slutskede. Regelbundet genomförs strukturerad bedömning av patientens symtom. 58

285 Samtal med patienten om vårdens innehåll och riktning i livets slutskede. Samtalen kan förebygga oro och missförstånd samt förbättra livskvaliteten hos personer i livets slutskede. Det är viktigt att samtalen förs kontinuerligt under hela sjukdomsprocessen. Hälso- och sjukvården kan erbjuda öronakupunktur, som tillägg till smärtstillande läkemedelsbehandling till patienter i livets slutskede med nervsmärta. Socialstyrelsen ger däremot akupunktur eller akupressur vid illamående (som tillägg till läkemedelsbehandling) en låg prioritering eftersom det inte går att säkerställa effekten på illamående. Tillgången till palliativ vård täcker inte de reella behoven enligt Socialstyrelsen. Den är dessutom ojämnt fördelad över landet. Rekommendationerna kommer därför att innebära ekonomiska konsekvenser för verksamheterna där omfattande utbildningsinsatser behövs, där akupunktur provas/efterfrågas och där tillgången på palliativ vård inte motsvarar behoven. Specialistansluten hemsjukvård (SAH) Tierp: Verksamheten arbetar för personer med behov av specialiserad palliativ vård med företrädesvis cancer, svår hjärt/lungsjukdom eller neurologisk sjukdom i sen palliativ fas 44. Den specialistanslutna hemsjukvården regleras genom en avsiktsförklaring från 2007 med tillhörande överenskommelse daterad Landstinget ansvarar för 75 % av sjuksköterskeinsatserna och kommunen för 25 % av sjuksköterskeinsatserna. Se bilaga En utvärdering av överenskommelser mellan landstinget och Tierps, Älvkarleby och Östhammars kommuner presenterades i augusti 2009 av Öhrlings PWC. Utvärderingen pekade på sju rekommendationer och två alternativa utvecklingsmöjligheter. Öhrlings beskriver att nedanstående förändringar bör göras för att förtydliga överenskommelserna och skapa samsyn hos alla parter kring SAH: Definiera målgruppen för SAH och exemplifiera vilka insatser som avses när det gäller kommunens sjuksköterskeinsatser. Klargör huruvida delegerade insatser ingår eller inte. Formulera ny skrivning kring ansvaret för den basala omvårdnaden enligt Hälso- och sjukvårdslagen. Formulera en klausul om uppsägning med en angiven uppsägningstid. Justera prislapparna och tydliggör parternas rätt till en uppräkning av sina kostnader. Reglera även kommunens debitering schablonmässigt, en part fakturerar den andra. Gemensam uppföljning av överenskommelserna varje år. En arbetsgrupp utsågs att arbeta utifrån rekommendationerna och hade uppdrag att definiera SAH begreppet och målgrupper för SAH insatser, tydliggöra det medicinska ansvaret, fastställa kriterier för in- och utskrivning, ta ställning till delegerade insatser, se över behovet av sviktplatser och samverkansrutiner vid inskrivning, vårdplanering med mera. 44 SAH slutrapport (2010). 59

286 Tierp forts I SAH-slutrapport föreslår arbetsgruppen att SAH begreppet ersätts av SAPH specialistansluten palliativ hemsjukvård. Kommunens hemvård med ansvarig sjuksköterska utför all vård i hemmet Mobil läkare inför i norduppland SAPH koordinator införs (sjuksköterska) Specifika trygghetsplatser i kommunen erbjuds Personal för dygnet runt vård i hemmet erbjuds Ekonomiska transaktioner mellan parter löses Slutrapporten medförde inga förändringar. Kommunernas (Tierp och Östhammar) förvaltningschefer åberopade avsiktsförklaringen som är inriktad på kostnad för sjuksköterskeinsatser. För att komma vidare uppdrog landstinget till verksamhetschef för SAH att göra en fördjupad kartläggning av SAH verksamhetens organisation med analys av de ekonomiska transaktionerna 45. I metoden ingick bland annat intervjuer med landstingets personal samt företrädare för Älvkarleby kommun (vilka samarbetar med landstinget i Gävleborg). Utifrån kartläggningen gavs följande förslag, förutom de som angivits i SAH slutrapport: SAH verksamheten utformas i enlighet med Hebys arbetsbeskrivning. Patient som inte enbart är i sent palliativt skede med krävande behandling ska kunna vara ansluten under behandlingsperioden. SAH team kan konsulteras om person i särskilt boende har behov av teamet. SAH läkare har det medicinska ansvaret och konsulteras då personen befinner sig på en kommunal palliativ trygghetsplats. Remisser ska även accepteras från distriktssköterskor (i kommunen) som i övriga länet. Gällande de ekonomiska transaktionerna som redovisas för Tierps kommun och landstinget framkommer att kommunen debiterat kronor och att landstinget debiterat från januari 2009 till juni 2010 (17 månader). Skillnaden i kronor är 299. Frågan om debitering har diskuterats på olika nivåer. Priser har uppräknats hos båda parter enligt utvärderingens rekommendation men fortsätter att administreras på samma sätt som tidigare och enligt fast kostnad för landstinget respektive timpris för kommunen. I kartläggningen föreslås för länet som helhet ett antal punkter med bland annat en gemensam organisation som frågeställning. Projekt Palliativt centrum vidareutvecklar frågan, se avsnitt Länsövergripande utveckling Hälso- och sjukvårdsstyrelsen uppdrar till hälso- och sjukvårdsdirektören i februari 2011 att utarbeta SAH- överenskommelser mellan Landstinget i Uppsala län och respektive kommun i norduppland. Dock godkänner styrelsen att nuvarande avtal fortsätter att gälla tills ny överenskommelse träffats Kartläggning av SAH i Uppsala län med ekonomisk redovisning i norra länsdelen 46 Dnr HSS ,0076 HSS 27 60

287 Samverkansforum för vuxna i Tierp Nedan redovisas de samverkansforum, förutom chefsgrupp närvård, som landsting och kommun i Tierp finns representerade i och inom vilket kunskapsområde. Tre av forumen är lokala. Styrning, resurser och resultat kopplade till forumen, se bilaga 6. Alfons: Riktlinjer för samarbete mellan läkare och sjuksköterskor på särskilt boende/korttidsplatser och ordinärt boende, gemensamma rutiner kring viss läkemedelshantering, samverkan kring egenvård med mera. Aktörer: Primärvård och MAS ar i kommunal och privat regi. Se bilaga Chefsöverläkarmöte (Chöl): Patientsäkerhet är utgångspunkten. Lag och författningskrav diskuteras. Gemensamma rutiner. Avvikelser kring utskrivningsklara avhandlas särskilt med chefsöverläkare i slutenvård vid behov. Aktörer: Slutenvård, primärvård och MAS ar i kommunal och privat regi. Demensnätverk: Erfarenhetsutbyte och aktualiteter inom området demens. Implementering av nationella riktlinjer. Aktörer: Primärvård, kommuner och slutenvård. FoU sammankallande. Nätverk landstingets tandvårdsstöd: Rutiner kring intygsutfärdande, munhälsobedömningar och utbildningsinsatser. Aktörer: Kommunerna och landstingets tandvård. Nätverk habilitering: Erfarenhetsutbyte och patientsäkerhet. Aktörer: Habilitering och kommuner. Handlingsplaner för vuxna med boendestöd: Utarbetade handlingsplaner inom tidigare psyksamordnings projekt. Aktörer: Närpsykiatri AB och HÄTÖ kommuner. Se bilaga 38. Riktlinjer för missbruk och beroendevård (RIM): RIM arbetar för att adekvat och aktuell kompetens skall finnas hos personal för att de ska kunna fullgöra sina arbetsuppgifter i enlighet med riktlinjerna samt för rutiner för adekvat omhändertagande i sammanhängande vårdkedjor. Lokala handlingsplaner upprättas. Aktörer: Kommunen, beroendevård, frivård och primärvård. Specialistansluten hemsjukvård (SAH): För personer med behov av specialiserad palliativ vård. Utifrån gällande överenskommelse utarbeta samverkansrutiner lokalt för att säkerställa att kund/patient som är ansluten till SAH får sina hälsooch sjukvårds- och sociala omsorgsbehov tillgodosedda. Aktörer: Kommunen och geriatriken. 61

288 Vårdkedja: Utvecklingsgrupp med ansvar för att utarbeta, revidera och följa upp riktlinje för samverkan kring inoch utskrivning av patienter i somatisk respektive psykiatrisk vård enligt uppdrag från TKL, utarbeta övergripande samverkansrutiner samt lämna årsrapport till TKL om avvikelser och pågående utvecklingsarbete. Aktörer: Kommunerna, primärvård och slutenvård. Se bilaga Vårdhygien: Hygienrutiner och utbildningsinsatser, minskad antibiotikaanvändning. Aktörer: Landstinget och MAS ar i kommunal och privat regi. Tierpsmodellen: Projekt för personer år med någon form av psykisk ohälsa och/eller social problematik som behöver komma närmare egen försörjning. Aktörer: Kommunen, arbetsförmedlingen, försäkringskassan och landstinget. Patientsäkerhet Demens Tandvårdsstöd Alfons Chöl Demensnätverk Nätverk landstingets tandvårdsstöd Sjuksköterskeinsatser Psykiatri och Missbruk inom LSS boendestöd Nätverk habilitering Tierpsmodellen Handlingsplaner RIM Palliativ vård In- och utskrivning Vårdhygien från slutenvård SAH Vårdkedja Vårdhygien Egen försörjning unga vuxna Bild 11. Samverkan för vuxna i Tierp 62

289 Antal personer Äldre I detta avsnitt förekommer fakta som även kan röra åldersgruppen vuxna. Det är dock i sammanhanget viktigt att placera vissa av de fakta som också rör vuxna här, då det för äldre är av särskild relevans och känslighet. Tierp: 780 fler äldre kommer att finnas i kommunen år Befolkningsprognos 65 år och äldre Tierp År 2011 År 2020 Bild 12. Befolkningsprognos 65 år och äldre Tierp 2011 Mest sjuka äldre Mest sjuka äldre definieras enligt följande: 65 år och äldre med omfattande nedsättning i funktionstillstånd på grund av åldrande, skada, eller sjukdom 47. Sammanhållen vård- och omsorg för de mest sjuka äldre - Socialdepartementet och Sveriges kommuner och landsting (SKL) Regeringen satsar på insatser för att samordna vården för de mest sjuka äldre. Socialstyrelsen gavs uppdraget att kartlägga primärvårdens ansvar. I december 2011 författas en förstudie av Socialstyrelsen 48 samt en överenskommelse mellan Socialdepartementet och SKL 49. Överenskommelsens syfte är att uppmuntra, stärka och intensifiera samverkan mellan kommuner och landsting genom ekonomiska incitament. Utifrån överenskommelsen engageras länen i arbetet från ord till handling ledningskraft - i syfte att länsgemensamma handlingsplaner ska omsättas till praktisk vardag. Se vidare under Länsövergripande utveckling. Överenskommelse mellan Socialdepartement och SKL De grundläggande krav som anges för att få ta del av medlen är: En struktur för ledning och styrning i samverkan. Gemensamt politiskt förankrat beslut om handlingsplan med särskilt fokus på en sammanhållen vård- och omsorg om de mest sjuka äldre. 47 Socialdepartementet Primärvårdens och äldreomsorgens uppdrag och insatser, artikelnummer Protokoll 11:4 vid regeringssammanträde

290 Fattat beslut om införande av ledningssystem för kvalitet enligt SOSFS 2011:9. Överenskommelsen anger särskilt viktiga områden att förbättra och förändra för att få tillstånd en sammanhållen vård- och omsorg: Långsiktigt hållbara strukturer för samverkan och samordning med konkreta förbättringsstrategier vem som har ansvar för att samordna och vem som har ansvaret för att följa upp resultatet. Ersättningssystemen är utformade generellt och är inte anpassade efter de mest sjuka äldres behov av samverkan, kontinuitet och uppföljning av behoven. Det måste skapas ersättningssystem som har potential att avhjälpa brister i samverkan, kontinuitet och uppföljning. Verksamhetschefers ansvar för att utse fast vårdkontakt när den enskilde kräver det eller då det är nödvändigt för att tillgodose trygghet, kontinuitet samordning och säkerhet. Förebyggande insatser sjukgymnastisk kompetens för att initiera fysisk träning samt tätare uppföljningar och bättre behandling i hemmet för personer med känd hjärt-kärlsjukdom. Tätare uppföljningar och bättre behandling i hemmet för personer med diabetes. Samordnade individuella planer (SIP) ska upprättas när den enskilde har insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda. Rehabilitering i hemmet visar kostnadsbesparingar för utförare och att den enskilde ökar sitt oberoende och sin självständighet och får en förbättrad livskvalitet. Felbehandlingar, vårdskador och vårdrelaterade infektioner undviks bättre med undvikbar slutenvård och återinläggningar i slutenvård för sköra äldre. Läkemedelsgenomgångar och regelbundna avstämningar kan förbättra situationen för de mest sjuka äldre. Utveckla sakkunnig och allsidig medicinsk bedömning i eller nära den enskildes hem med läkare och/eller sjuksköterska. Med den enskilde i centrum är målsättningen att: - Jag får god vård- och omsorg när jag behöver den och den är lätt att få kontakt med - Jag får så långt som möjligt välja när och hur stöd ges från hemtjänst - Jag får stöd att leva ett värdigt liv och känna välbefinnande - Jag erbjuds hembesök av läkare eller annan sjukvårdspersonal om jag har svårt att förflytta mig - Jag kan lita på korrekt läkemedelsbehandling och att den följs upp regelbundet - Jag får hjälp att samordna den vård- och omsorg jag behöver, det är tydligt hur ansvaret över samordningen ser ut - Jag bemöts värdigt och det finns kompetens att utföra det jag har behov av - Jag tillfrågas, informeras och ges alltid kunskap om olika insatser och jag får själv välja - När jag önskar att mina närstående informeras om min situation, den hjälp jag behöver och är delaktiga i planeringen så får jag hjälp med det. - Jag får vård i livets slutskede där jag själv vill dö, får smärt- och annan symtomlindring och behöver inte dö ensam. Socialstyrelsens förstudie om primärvårdens och äldreomsorgens ansvar Socialstyrelsen drar följande slutsatser med stöd av sina resultat: 64

291 Landstingens förfrågningsunderlag beskriver alltför sällan primärvårdens ansvar för de mest sjuka äldre. Primärvårdens insatser svarar inte upp mot de mest sjuka äldres behov och behöver utvecklas i nära samverkan med äldreomsorgen och den specialiserade hälso- och sjukvården. Vårdvalssystemet riskerar missgynna de mest sjuka äldre om de inte har engagerade företrädare. Insatser till de mest sjuka äldre behöver koordineras utifrån en strukturerad samverkan. En samordningsfunktion bör ge stöd till äldre i deras kontakter med vården och omsorgen samt samordna insatserna som ges. Erfarenheter från teamarbete och avancerad hemsjukvård bör användas i utvecklingen av avancerad hemsjukvård för äldre. Korttidsboenden och olika mellanvårdsformer har en viktig funktion men behöver få ett tydligare innehåll och tydligare målgrupp. För att kunna följa vården och omsorgen om äldre förutsätts att alla kontakter och insatser registreras på ett hälsoärendenummer eller liknande. Tierp: Kommunstyrelsen beslutar i september 2012 att införa ledningssystem för kvalitet enligt SOSFS 2011:9 för att få del av stimulansmedel kring utvecklingen av vård- och omsorg för de mest sjuka äldre. Se bilaga 43. Undvikbar slutenvård Bild 13. Antal vårdtillfällen år 2002 Antal vårdtillfällen ökar markant från 65 år och uppåt. Äldre konsumerar c:a hälften av vården i Uppsala län år Den ökade andelen äldre i befolkningen kommer att kräva ett ökat vårdbehov 50. I avsnitt Vuxna framgår att färre anställda tar hand om fler och äldre personer jämfört med under 90- talet. Hur säkerställs närvård lokalt för att undvika slutenvård för de mest sjuka äldre? Enligt Ledningskraft i Uppsala län ligger länet bland de län med störst förbättringspotential då det visar sig att mellan 22-25% av personer 65 och äldre har kunnat vårdas på annat sätt. 50 Landstinget i Uppsala län. Behov av hälso- och sjukvård i Uppsala län. 65

292 Dagens samhälle 51 har undersökt hur sjukhusplatserna i Sverige relaterar till beläggningarna. 56 sjukhus av landets 64 har svarat på undersökningen. Lasarettet i Enköping och Akademiska sjukhuset anger att extra beläggningar sker varje vecka och Enköping definierar situationen som ett patientsäkerhetsproblem. Särskilt riskfyllt anger svarande att utlokaliseringar till andra avdelningar är, då personalen där inte har den kompetens som krävs för att behandla patienterna. På mer än vartannat sjukhus utlokaliseras patienter varje dag eller varje vecka. Socialstyrelsen har studerat risker med extra beläggningar och utlokaliseringar. Följande framkommer: Risken för felmediciningering ökar Behandling fördröjs Smittspridning ökar Det finns län där samarbetet behöver förbättras mellan landsting och kommuner för att undvika att äldre ligger kvar på sjukhuset för att de väntar på lämpligt boende eller andra insatser utanför slutenvården. I Ängelholm finns en kommunal korttidsenhet i sjukhusets lokaler. Kommunens personal är nära slutenvården och deltar även på vidareutbildningar och föreläsningar i landstingets regi. Ett hemtagningsteam finns också i kommunen vars uppdrag är att följa patienter hem för att stötta och uppmuntra efter sjukhusvistelse. Se också erfarenheter från närvårdsenhet och närvårdsavdelning i länet, sidan 27. Återinläggningar och undvikbara transporter till Akademiska 19 % av de äldre som vårdats på Akademiska återinläggs inom 30 dagar. Även här är Uppsala län bland de som ligger högst i landet. Inom ledningskraft, se Länsövergripande utveckling 2012, ska en kartläggning genomföras av vårdprocesser när det gäller äldre. Syftet är att synliggöra brister som leder till att äldre hamnar i slutenvård eller återinläggs i onödan Nummer 23, Handlingsplan Ledningskraft i Uppsala län 66

293 Exempel från Tierp: Ett klagomål från närstående till äldre kund inkom till kommunen under hösten Klagomålet vände sig till landstinget och ärendet behandlades i samverkan, då kommunens insatser också granskades av Medicinskat ansvarig sjuksköterska (MAS) för att säkerställa hela processen. Behandlingen finns att utföra i kommunen och inom primärvården liksom kompetens och formell rutin. Hindret låg i själva bedömningen trots att lokala resurser finns och illustrerar således inte ett strukturellt hinder. Överkänslighetsreaktion Sjuksköterska på plats Läkarkontakt Bedömning Ambulanstransport 9 mil Tablettbehandling på akutmottagning Akademiska Återtransport 9 mil Bild 14. Process överkänslighetsreaktion 3 mil 9,3 mil Vårdcentrum Tierp Bild 15. Omväg Upprop till samverkan Plattform för samverkan mellan PRO, Seniorer i tiden och ett antal yrkesförbund, beskriver i En vård värd samverkan hur samverkan bör utvecklas utifrån behov den enskilde äldre har. Åtta förslag ges för en fungerande samverkan: Det ska finnas anpassat tvärprofessionellt team för varje äldre person med stora och sammansatta behov med en huvudansvarig utifrån hela personens vård- och omsorgssituation. Vård- och rehabiliteringsplan ska upprättas. En fast kontaktperson ska finnas inom primärvården, som bör ha det samlade medicinska huvudansvaret för den enskilde. Teamen ska ha tillgång till geriatrisk kompetens vilken ska kunna besluta om direktinläggning till geriatrisk klinik eller vårdinrättning med tillgång till geriatrisk kompetens. Teamen ska vara flexibla och kunna ändra sammansättning över tid. Det krävs utbildning av personel inom områdena gerontologi, geriatrik, demenssjukdomar m.m. Samla resurserna runt den enskilde med en gemensam budget. 67