På uppdrag av ordföranden kallas till sammanträde med hälso- och sjukvårdsstyrelsen måndagen den 25 november 2013

Transkript

1 Hälso- och sjukvårdsstyrelsens ledamöter och ersättare KALLELSE På uppdrag av ordföranden kallas till sammanträde med hälso- och sjukvårdsstyrelsen måndagen den 25 november 2013 Plats: Konferenscentrum, Slottsgränd 1, gruppmöte för majoriteten gruppmöte för oppositionen Information Hälso- och sjukvårdsstyrelsens fortsatta sammanträde Välkomna! Cecilia Lidén sekreterare Var vänlig anmäl förhinder till undertecknad Tfn: , mail: cecilia.liden@lul.se Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

2 FÖREDRAGNINGSLISTA Hälso- och sjukvårdsstyrelsens sammanträde den 25 november 2013 klockan konferenscentrum Slottsgränd 1, Uppsala Information klockan Barnkonsekvensanalyser, Barnombudsman Martin Price - Rapport - Bättre liv för sjuka äldre, Cecilia Ulleryd Nr Ärenden Dnr 176 Val av justerare. I tur: Johan Edstav Tid för justering: 177 Fastställande av föredragningslistan 178 Landstingsdirektörens/hälso- och sjukvårdsdirektörens rapport HSS Hälso- och sjukvårdsdirektörens rapport HSS Information om uppföljning av köer HSS Hälso- och sjukvårdsdirektörens ekonomirapport HSS Hälso- och sjukvårdsstyrelsens budget 2014 HSS Information - Från norra länsdelsberedningen 184 Svar avseende revisorernas granskning av landstingets vårdplatsdimensionering 185 Bearbetning av Översyn av missbruks- och beroendevården i Uppsala län slutrapport med förslag på åtgärder 186 Begäran om anstånd med utredningen för att kartlägga brister i vårdkedjan avseende rehabiliteringsområdet 187 Inriktningsbeslut angående valfrihetssystem inom ögonsjukdomar i öppenvård och öron-näs- och halssjukdomar i öppenvård HSS HSS HSS HSS HSS

3 188 Yttrande motion inför brukarrevision inom psykiatridivisionens verksamhet 189 Avtalsoption Aleris AB Elisabethsjukhuset avseende option för ortopedi 2014 CK HSS HSS Upphandling av mammografiverksamhet HSS Revidering av förfrågningsunderlag/regelbok för vårdval i Uppsala län gällande medicinsk fotvård HSS Gemensam enhetlig modell för preventivmedelssubvention HSS Närvårdsplatser Tierp HSS Yttrande motion patient- och närståendeutbildning CK HSS Ersättning för allmän barn- och ungdomstandvård 2014 HSS Ersättning för tandreglering för barn och ungdomar 2014 HSS Regelbok för allmän barn- och ungdomstandvård HSS Regelbok för tandreglering för barn och ungdomar/ar HSS Bildande av politisk referensgrupp för utredningen om brister i vårdkedjan avseende rehabiliteringsområdet HSS Förlängning av avtal med Öronspecialisterna i Uppsala HB HSS Förlängning av avtal med Capio Medocular AB HSS Anmälan av delegationsbeslut HSS Skrivelser för kännedom

4 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Val av justerare Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen utser Johan Edstav (MP) att jämte ordföranden Anna-Karin Klomp (KD) justera dagens protokoll. Tid för justering: 177 Fastställelse av föredragningslista Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen fastställer förslag till föredragningslista. Ärendet Föredragningslista över de ärenden som avses bli behandlade vid sammanträdet har utsänts till ledamöter och ersättare. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

5 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Dnr HSS Landstingsdirektörens och hälso- och sjukvårdsdirektörens rapport oktober 2013 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen lägger rapporten till handlingarna. Ärendet Landstingsdirektören lämnar en skriftlig rapport angående aktuell och pågående verksamhet. Bilaga 178 Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

6 Landstingsdirektörens och hälso- och sjukvårdsdirektörens rapport oktober 2013 Hälso- och sjukvård Ny leverantör av dosdispenserade läkemedel den 18 oktober Den 18 oktober övertas ansvaret för dosdispenserade läkemedel av Apotekstjänst AB. Den nya dosverksamheten har upphandlats tillsammans med de sex övriga landstingen i Uppsala-Örebroregionen. Omfattande förberedelser för ett säkert övertagande pågår i ett samarbete mellan de sju landstingen och Apotekstjänst AB. Nya riktlinjer för dosanvändning är under utarbetande. Besök gärna för fortlöpande information. Läkemedelskostnader t o m aug 2013 Kostnader för öppenvårdsläkemedel inom förmånen ökade med 0,1 procent jämfört med samma period Vårdcentralerna har uppnått en kostnadsminskning på 9,1 procent. Lasarettet i Enköping har minskat läkemedelskostnaderna med 0,2 procent. Akademiska sjukhuset har ökat sina kostnader med 6,9 procent. Den i stort sett oförändrade totalkostnaden för läkemedel inom förmånen beror till stor del på generisk priskonkurrens samt patentutgångar för stora läkemedelsgrupper. Vårdcentralerna har också gjort ett betydande arbete för att med bibehållen medicinsk kvalitet minska kostnaderna. Fortfarande finns besparingsmöjligheter inom landstingets verksamheter. Läkemedelskommittén har identifierat ett antal läkemedelsgrupper inom vilka ytterligare besparingspotential fortfarande finns, utan att den medicinska kvaliteten försämras. De läkemedelsgrupper som ökat mest i kostnad på Akademiska sjukhuset är vissa reumatiska läkemedel, läkemedel för att förebygga blodpropp samt vissa cancerläkemedel. Kostnaderna för läkemedel inom slutenvården uppgick till 211 milj kr vilket innebär att kostnaderna minskat obetydligt jämfört med samma period Kostnaderna är dock inte helt jämförbara detta år eftersom den nya upphandlingen av apotekstjänster inneburit att landstinget betalar ett nettopris direkt i stället för som tidigare då bruttopris utan rabatt följts. Första avtalsperioden med Vårdval medicinsk fotvård Landstingsfullmäktige beslutade år 2008 om att införa vårdval för medicinsk fotvård för patienter med diabetes. Vårdvalet startades 1 januari Det var då 19 vårdgivare som ansökte och fick avtal med landstinget. Hösten 2013 är det 25 vårdgivare som har avtal. De fotterapeuter som varit med från början ska nu för att fortsätta sitt arbete

7 2 ansöka om avtal på nytt. Samtliga vårdgivare har eller har meddelat att de ska inkomma med ansökan till landstinget. Det är en geografisk spridning i länet av fotterapeuter som har avtal med landstinget. Det finns idag mottagningar i samtliga kommuner men inte på alla orter. Antalet besök till fotterapeuterna har ökat successivt för varje år som vårdvalet pågått. Produktionen har ökat med 38 procent vid en jämförelse mellan åren 2010 och Trenden med successiv ökning ser ut att hålla i sig även för året Avtal om uppsökande verksamhet inom tandvårdsstödet I landstingets tandvårdsstöd ingår uppsökande verksamhet som innebär att en person som har ett kort om nödvändig tandvård (grönt N-kort) årligen kan tacka ja till avgiftsfri munhälsobedömning och rådgivning där personen bor. Den uppsökande verksamheten innefattar också att kommunal och privat vård- och omsorgspersonal erbjuds munvårdsutbildning. Den uppsökande verksamheten, det vill säga munhälsobedömningar och munvårdsutbildningar, upphandlas och bekostas av landstinget. Efter den upphandling som genomfördes under hösten har landstinget från och med 2014 avtal med H.F. Oral Care AB och Folktandvården på två år med möjlighet till förlängning på ytterligare två år. Avtalet med H.F. Oral Care avser Enköping, Håbo, Knivsta och Uppsala. Folktandvårdens avtal avser Heby, Tierp, Älvkarleby och Östhammar. Godkända handlingsplaner inom sjukskrivningsmiljarden Landstinget i Uppsala län har 4 oktober 2013 fått godkända redovisningar när det gäller villkor 1-3 i sjukskrivningsmiljarden det vill säga handlingsplaner för En jämställd sjukskrivningsprocess, Försäkringsmedicinsk kompetenssatsning och Tidig samverkan. Godkända handlingsplaner innebär att landstinget inbringar statliga stimulansmedel inom den så kallade sjukskrivningsmiljarden. Projekt förstärkt utskrivningsprocess Landstinget i Uppsala län deltar i ett utvecklingsprojekt som syftat till att ta fram verktyg för att skapa en mer sammanhållen vård för särskilt behövande patienter. För att minska oplanerade återinskrivningar inom 30 dagar ska en evidensbaserad förstärkt utskrivningsprocess prövas. Förstärkt utskrivningprocess är en process i fyra steg som innebär att sjukhusen sorterar ut de patienter som identifieras som riskpatienter för en ny oplanerad återinskrivning. Dessa patienter kommer att få ett förstärkt informationsamtal vid utskrivningen samt ett uppföljande samtal från sin vårdcentral inom ett par dagar efter utskrivningen. Den 1 oktober startade en evidensbaserad förstärkt utskrivningsprocess vid lasarettet i Enköpings avdelning 1 och 2. Parallellt förbereds ett införande av projektet på Akademiska sjukhuset till januari Ett inledande möte med Akademiska sjukhuset har genomförts och förslaget är att starta med avdelning 30 A. Projekt förbättrat anhörigstöd Under hösten har piloter inom sjukhusen och primärvården med syfte att pröva rutiner för stöd till anhöriga startat. Därutöver pågår utvecklingsarbete med webbutbildning för sjukvårdspersonal om anhöriga och anhörigstöd, utvecklat samarbete med universitets utbildningar, interaktiv föreläsning samt seminarium för dialog runt fallbeskrivningar för sjuksköterskor, läkare och sjukgymnaster. Projektet ska slutredovisas årsskiftet

8 3 2013/2014. Under 2014 ska arbetet fortgå med spridning av rutiner samt framtagande av handlingplan. Policy för hjälpmedelsförskrivning En policy för hjälpmedelsförskrivning i Landstinget i Uppsala län antogs av landstingsfullmäktige vid dess sammanträde den 25 september. Policyn är framarbetad av en politisk styrgrupp med representanter för majoritet och opposition från HSS och PS. Policyns grundläggande princip är att hjälpmedelsförskrivning ska ha samma utgångspunkter, syfte och mål som övriga insatser inom landstingets hälso- och sjukvårdsverksamhet. Policyn fastställer landstingets ansvar och vilka behov som ska tillgodoses med förskrivning av insats och att förskrivningsprocessen ska utgå ifrån en bedömning av individuella behov och förutsättningar. Policyn ska kompletteras med allmänna samt förvaltningsspecifika riktlinjer. Administrativa avdelningen Ambulansdirigering Samarbetet med upphandlade leverantören MedHelp har upphört. MedHelp förhandlade till sig en extra ersättning utöver avtalat pris för att hantera ambulansdirigeringen under sommaren. Då det tillfälliga avtalet upphörde sökte landstinget avsluta samarbetet, då det kan anses vara en otillåten direktupphandling att ge en leverantör extra ersättning inom pågående avtal. De diskussioner som följde slutade i sammanbrott, och landstinget är nu inblandat i ett flertal stämningar där MedHelp på olika sätt söker stöd för sin linje att landstinget ska stanna kvar i ett avtal med förhöjd ersättning till dem. Hittills har landstinget vunnit två av dessa rättsprocesser, och tre återstår att finna avgörande i. Under det att landstinget söker mer långsiktig lösning har direktupphandling skett med SOS Alarm i Sverige AB. Landstingets medborgare har nu en lika hög nivå av medicinsk service som resten av Sverige, men alltså lägre nivå än under MedHelps avtal. Priset är samtidigt lägre. Det pågår politiska överläggningar med samarbetslandstingen Sörmland, Västmanland och Region Gotland om robusta framtidslösningar. Upphandling Landstingets upphandlingsenhet har en kraftig personalomsättning. Orsaken bedöms vara det underskott av erfarna upphandlare som är allmänt gällande i Sverige. Förhållandet leder till störningar i upphandlingsarbetet, och bedöms fortgå överskådlig tid. Upphandlingschefen har landstingets uppdrag att stabilisera läget, främst genom att träna upp nya upphandlare med lämplig bakgrund. Miljö Risker har noterats som kan påverka Akademiska sjukhusets vattenförsörjning. Låga halter av Perfluorerade alkylsyror (PFAA) har upptäckts i Akademiska sjukhusets vattentäkt. PFAA förekommer inte naturligt i miljön, är fettlösliga, stabila och kan ge hälsoeffekter på lång sikt. Det finns inget gränsvärde för PFAA i dricksvatten i Sverige och det är utifrån dagens kunskapsläge inte möjligt att avgöra vid vilka halter hälsoeffekter uppstår. Det finns samtidigt god marginal till det gällande europeiska gränsvärde som styr totalt intag från livsmedel. Utifrån försiktighetsprincipen har dock ett brett utredningsarbete mellan Akademiska sjukhuset (inklusive Arbets- och

9 4 miljömedicin) och Landstingsservice inletts, för att säkerställa att inga risker uppstår. Samarbete har också inletts med Uppsala vatten. Vid ytterligare frågor kan landstingets miljöchef Marta Fallgren kontaktas ( ). Kultur i länet Viktig utbildning på Wiks Folkhögskola Sveriges Radio har uppmärksammat problemet med brist på kvalificerade rättstolkar i Sverige. Från och med 1 oktober ska den som är misstänkt eller tilltalad och inte kan svenska, eller är hörselskadad, ha rätt till en auktoriserad tolk enligt nya EU-direktiv. Wiks folkhögskola anordnar grundutbildningar och fördjupningskurser för kontakttolkar. Skolan har cirka 200 deltagare varje år på dessa grundutbildningar, preparand- och fördjupningskurser. Grundutbildningarna leder ofta till att deltagaren sedan gör Kammarkollegiets auktorisationsprov. Just nu går 45 deltagare grundutbildning, både på distans och lokalt på Wiks folkhögskola. Språkgrupper som skolan idag har är finska, polska, arabiska, rumänska, dari och ryska. Mediebilden av landstinget 1-30 september 2013 Större nyheter: Under september rapporterade medierna om de fortsatta turerna kring ambulansdirigeringen, där landstingets besked om att man avsåg att ingå avtal med SOS Alarm ifrågasattes av representanter för den tidigare leverantören av tjänsterna, Medhelp. Trots att kritik framfördes var helhetsbilden av landstinget förhållandevis neutral. Ännu en gång blev det uppmärksamhet kring landstingets förhållande till UCC, denna gång kring att inga patienter hittills har remitterats dit. Detta gav en negativ bild av landstinget. En mer positivt vinklad nyhet var planerna på en ny sjukhusbyggnad vid Akademiska sjukhuset. Andra exempel på mediernas rapportering: Positivt: Unik svensk studie kan ändra rutinerna vid hjärtinfarkt Nytt test ger säkrare mått få njurfunktionen Svensk studie kan vara genombrott i cancerforskningen Satsning ska ge fler bussar i Uppsala Uppsala näst bäst på ekomat Efterlängtat byte av resekort Nytt vårdprogram ska stoppa övervikt bland barn

10 5 Hjärtinfarkt behandlas snabbast i Uppland Födelsedagsfest på vårdcentralen Doktor populär på barnens landsting Patienter positiva till journaler på nätet Negativt: Nya biljettsystemet krånglar till det Kritik mot dåliga turlistor UL kritiseras för landsortstrafik Omfattande överbeläggning på Akademiska sjukhuset i sommar Landstinget kritiseras för att vara restriktiva med medicin Tuff sommar för Akademiska Sommarstängning drabbade döende Hörcentral måste spara Utlåtande från läkare får kritik Enköping sist i läkarrankning Akademiska sjukhuset hämtar dricksvatten från förorenade brunnar Akademiska räknar med miljonförluster Arbetsmiljön orsaken till att sjuksköterskor flyr Akademiska Neutralt: Landsting oeniga om kontantbetalning Tidigare toppchef tillbaka som politiker Svårt få läkare till Östhammar Fruktad bakterie finns i Uppsala Ronald McDonaldhuset invigt Ökande sjuksköterskebrist påverkar ekonomin P-platser stänger vid Akademiska Alliansen ger upp frågan om försäkrade läkemedel Nya divisionschefer på Akademiska Mer pengar ska korta vårdköerna, oklart hur

11 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Hälso- och sjukvårdsdirektörens rapport Förslag till beslut Dnr Hälso- och sjukvårdsstyrelsen lägger den muntliga rapporten till handlingarna. Ärendet Hälso- och sjukvårdsdirektören lämnar en muntlig rapport angående aktuell och pågående verksamhet. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

12 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Tord Jansson HSS Information om uppföljning av köer Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen lägger informationen till handlingarna. Ärendet Hälso- och sjukvårdsstyrelsen informeras om uppföljning av kösituationen i landstinget i Uppsala län. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

13 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Marie Johansson Dnr HSS Hälso- och sjukvårdsdirektörens ekonomirapport november 2013 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen godkänner ekonomirapporten. Ärendet Perioden avser januari till och med oktober månad. Resultatet för perioden januari till och med september är +137 miljoner vilket beror på att anslaget betalas ut i tolftedelar men kostnaderna har en ojämn spridning över året. Speciellt under sommarmånaderna är det en eftersläpning av t ex köpt vård. Kostnaderna för den rörliga ersättningen till sjukhusen ligger lägre än förväntat men sjukhusens prognos är att de kommer producera enligt beställning och delar av extrabeställningen. Totalt för hälso- och sjukvårdstyrelsen är prognosen för år miljoner kronor vilket är en förbättring med 5 miljoner jämfört med föregående prognos. Inom tandvård beräknas ett överskott då budgeten utökades inför 2013 på grund av införandet av det tredje steget i tandvårdsreformen från 1 januari 2013 men där utfallet varit lågt hittills i år. Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping har för 2013 bedömt att de inte kommer nå upp till samtliga mål i vårdavtalet vilket gör att prognosen avseende kostnader för målrelaterad ersättning minskar med 26 miljoner. Akademiska sjukhuset har också meddelat att de inte kommer utföra hela den extra beställning som hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutat om. Produktion till ett värde av 10,6 miljoner kronor kommer enligt Akademiskas bedömning inte att utföras. Specialistvården Specialistläkarnas produktion ligger efter 10 månader över budgeterad produktion. Budgeten för 2013 är fördelade på specialistläkare och vårdval gynekologi då förväntningen var att specialistläkarna inom gynekologi skulle ansluta sig till vårdvalet. Så är ännu inte fallet och i prognosen har det därför gjorts en omfördelning från vårdval gynekologi till specialistläkare och läkemedelsförskrivning specialistläkare. Produktionen inom psykoterapi ligger fortsatt på en hög nivå sedan införandet av vårdval inom området. Prognosen blir därför att budgeten kommer att överskridas med 6 miljoner. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

14 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Produktionen för privata sjukgymnaster ligger under budget och prognosen är därför ett överskott på 3 miljoner inom detta område men samtidigt ökar produktionen och kostnaderna inom vårdcentralsuppdraget där sjukgymnastik är ett tilläggsuppdrag. Uppsala Närakut och Ortopedakut var stängda i samband med att avtalet övergick till en annan vårdgivare. Detta tillsammans med priserna i det nya avtalet gör att utfallet hittills i år är lägre jämfört med budget och utfall föregående år. Prognosen är ett överskott på 9 miljoner jämfört med budget. Produktionen inom vårdvalen för ögonbottenfotografering och katarakter har hittills i år legat på en hög nivå. Prognosen är att budgeten inom dessa två vårdval överskrids med totalt 8,6 miljoner. Vårdcentralsuppdraget Den totala produktionen fram till och med september månad ligger högre än motsvarande period föregående år. Totalt har antalet besök ökat med 9 % jämfört med samma period föregående år. Den totala rörliga ersättningen har ökat med 12 %. En förklaring till den extra höga produktionen för årets första månad är att Närakuten stängde 11 dagar och patienterna togs om hand av vårdcentralerna. Listningsgraden är fortsatt hög och ligger per den 15 oktober på 92,94 %. Totalt för hela året är det en ökning av antalet listade personer jämfört med budget vilket medför att både kostnaderna för kapitering och läkemedelskapitering ökar. Prognosen för året är att budgeten för vårdval primärvård kommer att överskridas med 22 miljoner. Antal besök per månad Antal Övrig primärvård Kostnaderna för läkemedelsförskrivning utanför C-län och influensa vaccinationer beräknas understiga budget samtidigt som intäkterna för primärvård för invånare utanför C-län ökar. Totalt är prognosen 8 miljoner bättre än budget. Tandvård Det tredje steget i tandvårdsreformen, tandvårdsstöd vid funktionsnedsättning, infördes den 1 januari 2013 och medförde en ökad budget inför 2013 på totalt 5,5 miljoner inom Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

15 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen ansvar Tandvårdsstöd. Hittills har kostnaderna inom detta område varit låga och prognosen för året är därför 4 miljoner under budget. Närvård Vakanta tjänster för närvårdskoordinatorer gör att prognosen visar minskade kostnader med 2 miljoner jämfört med budget. Övrigt Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har efter att budgeten beslutades erhållit 55 miljoner kronor från landstingsfullmäktige avseende kökortningssatsning. Dessa medel kommer efter utförd prestation att utbetalas till Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping samt olika privata aktörer. Under ansvar Vårdgaranti redovisas ersättningen till privata aktörer och vårdgarantienheten. Utfallet hittills i år är väldigt lågt vilket delvis beror på en eftersläppning av fakturorna för den köpta vården. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har avsatt 4 miljoner för ryggupphandling vilket har blivit försenat och inga kostnader för denna upphandling bedöms belasta 2013 års resultat. Tilläggsbeställningarna till Akademiska sjukhuset och Lasarettet syns i prognosen under Rörlig ersättning egna verksamheter ansvar Prognosen för ansvar Reserverade verksamhetsmedel påverkas bland annat av att mellanvårdsplatser inte införs från 1 juli Prognosen är därför minskade kostnader jämfört med budget på totalt 15 miljoner. Vårdavtal egna verksamheter Den fasta ersättningen till Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping minskar med återbetalningen av den målrelaterade ersättningen för Dessutom har sjukhusen gjort en prognos för måluppfyllelsen av 2013 års målrelaterade ersättning och prognosen är att totalt 26 miljoner kronor kommer att återbetalas för Akademiska sjukhusets prognos för den rörliga ersättningen är att produktionen kommer att nå upp till beställningen i vårdavtalet. Den beslutade extrabeställningen kommer delvis att utföras. Extrabeställningen uppgår till totalt 23,2 miljoner kronor och Akademiska sjukhuset bedömer nu att de kommer klara av att producera för ett värde av 12,6 miljoner kronor. Prognosen för hälso- och sjukvårdsstyrelsen är därför att kostnaderna för den rörliga ersättningen ökar med motsvarande tilläggsbeställning för att korta vårdköerna samt ökad ersättning på grund av övertagandet av närpsykiatri. Prognosen för den rörliga ersättningen till Lasarettet i Enköping är att kostnaderna ökar med motsvarande den tilläggsbeställning som gjorts för att minska vårdköerna. Den prognostiserade kostnaden ökar också på grund av extrabeställningen av 300 koloskopier till ett värde av 1,1 miljon. Förutom detta avviker prognosen mot budget med 2,6 miljoner kronor till följd av att produktionen för Husläkarmottagningens helgjour justerats från Lasarettets beställning då det tillhör Primärvårdens vårdåtagande. Bilaga 181 Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

16 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSTYRELSEN 1(5) utfall t o m oktober 2013 Tkr Intäkter anslag Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Summa intäkter anslag Kostnader hälso- och sjukvårds- Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse styrelsens övriga verksamheter Specialistvård Vårdcentralsuppdraget Övrigt primärvård Tandvård Närvård Bidrag Beredningar Övrigt Summa kostnader Kostnader vårdavtal landstingets Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse egna verksamheter Fast ersättning Rörlig ersättning Målrelaterad ersättning Summa kostnader Resultat Marie Johansson

17 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSTYRELSEN 2(5) utfall t o m oktober 2013 Tkr Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Ansvar Specialistvård Specialistläkare Läkemedel specialistläkare Psykoterapeuter Hembesöksverksamhet Naprapater Kiropraktorer Privata sjukgymnaster Fotterapeuter Primär hörselrehab Mammografi Psykiatri i Enköping Psykiatri Norduppland Elisabethsjukhuset Uppsala Närakut Ortopediakuten Sjukvårdsrådgivningen Rehab Vidarkliniken Ögonbottenfotografering Ljusbehandling Katarakter Gynekologi Höfter och knän Summa Tkr Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Ansvar Vårdcentralsuppdraget Kapitering och besök Mödrahälsovård Barnhälsovård Kapitering läkemedel primärvård IT-kostnader VC-uppdrag Sjukgymnastik Tolkkostnader Summa Marie Johansson

18 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSTYRELSEN 3(5) utfall t o m oktober 2013 Tkr Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Ansvar Övrigt primärvård Läkemedelsförskrivning utanför C-län Influensavaccinationer säsongsinfluensa Primärvård utanför C-län Primärvård icke C-länsinvånare Apodos Summa Tkr Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Ansvar Tandvård Tandvårdsadministration , Tandvårdsstöd Barntandvård Tandreglering barn & ungdom Tolkkostnader Summa Tkr Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Ansvar Närvård Folkhälsoprojekt Länsdelsberedningarnas folkhälsoarbete Närvårdsutveckling Samhällsmedicinsk verksamhet Närvårdsenheten Östhammar Marie Johansson

19 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSTYRELSEN 4(5) utfall t o m oktober 2013 Tkr Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Ansvar Bidrag * Bidrag till patientföreningar, förbund m fl Summa Tkr Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Ansvar Beredningar Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handikapprådet Pensionärsrådet Länsdelsberedning Norra Länsdelsberedning Mellersta Länsdelsberedning Södra Summa Tkr Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Ansvar Övrigt Hälsoäventyret Biobanken Tobiasregistret Utvecklingsprojekt Vårdgaranti (kösattsning/kömiljard) Rehabiliteringsgarantin Reserverade verksamhetsmedel Landstingets forskningsmedel Summa Marie Johansson

20 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSTYRELSEN 5(5) utfall t o m oktober 2013 Ansvar Tkr Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Vårdersättningar egna verksamheter Ersättning Primärvården Fast ersättning Akademiska sjukhuset Rörlig ersättning Akademiska sjukhuset Fast ersättning Lasarettet i Enköping Rörlig ersättning Lasarettet Ersättning Habilitering och hjälpmedel Målrelaterad ersättning Ersättning Folktandvården Summa Marie Johansson

21 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handlägggare: Marie Johansson Dnr HSS Hälso- och sjukvårdsstyrelsens budget 2014 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att godkänna budget 2014 enligt bilagor. Ärendet Landstingsfullmäktige beslutade den 17-18/ att anvisa hälso- och sjukvårdsstyrelsen miljoner kronor för budgetåret Ytterligare 40 miljoner kronor anslås för riktade kösatsningar under förutsättning att beslut tas i fullmäktige den 20:e november ,5 miljoner kronor avser anslaget för AT/ST vilket överförs till Landstingets ledningskontor under förutsättning att beslut tas av fullmäktige den 20:e november Den totala budgeten för hälso- och sjukvårdsstyrelsen uppgår därmed till totalt miljoner kronor. Landstingets verksamheter där ersättning regleras i vårdavtal har erhållit en prisuppräkning på 2,8 procent. Kapiteringsersättningarna inom vårdvalet för primärvård har erhållit en uppräkning på 2,8 %. Övriga ersättningar uppräknas i enlighet med gällande avtal. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen föreslås budgetera ett nollresultat Nedan följer kommentarer till budgetposterna i Bilaga 1: Specialistläkare och läkemedel specialistläkare: I budgeten för 2013 förväntades minskade kostnader på grund av vårdvalet för gynekologi där förväntningen var att läkare på nationella taxan skulle ansluta sig till vårdvalet. Så har inte blivit fallet och budgeten för 2014 justeras för detta. Mammografi: Kostnaderna beräknas öka då kostnaden för remisser till klinisk mammografi avseende de nya bröstsjuksköterskorna på Akademiska sjukhuset från och med 2014 belastar detta ansvar. Psykiatri i Enköping drivs från juni 2013 av Akademiska sjukhuset och ingår därmed i vårdavtalet Uppsala Närakut och Ortopediakut: Det nya avtalet som gäller från 2013 har gett lägre pris per besök. Samtidigt har antalet besök minskat vilket kan förklaras av att vissa vårdcentraler har ett förlängt öppethållande och har ökat sina droppintider. Budgeten för 2014 föreslås därför att minska. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

22 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Sjukvårdsrådgivningen har ett nytt avtal som beräknas ge något ökade kostnader. LOV Psykoterapeuter och Fotterapeuter är vårdval med en hög produktion Det finns ingen anledning att tro att produktionen kommer att sjunka 2014 och därför föreslås en utökning av budgeten. LOV Primär hörselrehabilitering är ett vårdval med minskade kostnader under Budgeten föreslås därför att sänkas till LOV Ögonbottenfotografering och Katarakter är vårdval med en hög produktion Budgeten föreslås därför att utökas till LOV Gynekologi: Nytt vårdval från 1 april Budgeten för 2013 beräknades utifrån kostnaderna för den produktion som specialistläkarna på den nationella taxan utförde inom gynekologi. Specialistläkarna har inte anslutit sig till vårdvalet som förväntat och därför är budgeten justerad för detta till budget Från 1 januari 2014 ingår Lasarettet i Enköping och Akademiska sjukhuset i vårdvalet. Beställningen i vårdavtalen till sjukhusen är på grund av detta minskad och budgeten flyttat till ansvaret för LOV Gynekologi. Budgeten för LOV Gynekologi består av den flyttade beställningen inklusive uppräkning samt en utökning av budgeten med 2,5 miljoner. LOV Höfter och Knän är ett vårdval som startade under Beställningen i vårdavtalen med Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping är minskad med produktion som ingår i vårdvalet och budgeten inklusive uppräkning är flyttat till vårdvalet för höfter och knän. Förutom detta består budgeten av 5 miljoner som tidigare producerades inom avtalet med Elisabethsjukhuset samt en utökning av budgeten med 1,5 miljoner. Total budget 48 miljoner. Vårdcentralsuppdraget: Befolkningen ökar och blir äldre vilket ökar kostnaden för kapitering. Andelen listade och antalet besök har ökat under hela 2013 och det finns inget som tyder på att den nivån inte kommer att bibehållas Därmed föreslås en utökning av budgeten. Kapiteringsersättningen räknas upp med LPI 2,8 %. Besöksersättningarna räknas inte upp. IT-kostnaderna förväntas öka i samband med att listning över länsgränserna införs. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen tar över ansvaret för ersättning för läkarinsatser i särskilda boenden som tidigare ingått i den ekonomiska ramen i Primärvårdens vårdavtal. Tandvård: Under år 2013 infördes det så kallade Tredje steget i tandvårdsreformen vilket medförde ökade kostnader för utvecklingen inom tandvårdsadministration. Detta är nu infört och kostnaderna beräknas därför minska Folkhälsoprojekt: Ansvaret och budgeten för arbetet med Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder är flyttat till Hälsa och habilitering. Närvårdsutveckling avser medel främst för närvårdskoordinatorer som är anställda i kommunerna men delfinansieras av Landstinget. Under 2013 har flera av dessa tjänster varit vakanta. För 2014 är förslaget att inom denna budget Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

23 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen finansiera en samordnare för närvårdsfrågor med placering på Hälsa och habilitering. Närvårdsenheten Östhammar flyttar till Hälsa och habilitering Bidrag till patientföreningar och förbund uppräknas med 2,8 %. Hälsoäventyret: Ansvaret för verksamheten övergår från 2014 till Hälsa och habilitering. Utvecklingsprojekt avser projektmedel som är beslutade av hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Se bilaga 2. Vårdgaranti avser redan tecknade avtal med externa vårdgivare, tidigare fattade beslut om finansiering av vårdgarantienheten, en särskild budget för slussning samt 40 miljoner för riktade kösatsningar. Se bilaga 2. Rehabiliteringsgarantin är särskilda statliga stimulansmedel som förväntas förbrukas under året och ska därmed inte påverka hälso- och sjukvårdsstyrelsen resultat. Reserverade verksamhetsmedel se bilaga 2. Landstingets forskningsmedel har från 2014 flyttats till Landstingets ledningskontor. Vårdersättningar egna verksamheter: Ersättningarna är fördelade i enlighet med vårdavtal. Bilagor Bilaga 1 Budget 2014 Bilaga 2 Specifikation projektmedel, vårdgaranti och reserverade verksamhetsmedel Kopia till: Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

24 Bilaga 1 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSTYRELSEN 1(4) Tkr Intäkter anslag Budget Prognos Budget Summa intäkter anslag Kostnader hälso- och sjukvårds- Budget Prognos Budget styrelsens övriga verksamheter Specialistvård - upphandlade avtal LOU Primärvård - upphandlade avtal LOU Specialistvård - vårdval LOV Primärvård - vårdval LOV Övrigt primärvård Tandvård Närvård Bidrag Beredningar Övrig verksamhet Summa Tkr Vårdavtal egna verksamheter Budget Prognos Budget Fast ersättning Rörlig ersättning Summa Totalt resultat Marie Johansson

25 Bilaga 1 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSTYRELSEN 2(4) Tkr Specialistvård - upphandlade avtal LOU och Budget Prognos Budget Förändring Ansvar den nationella taxan jmf Specialistläkare Läkemedel specialistläkare Naprapater Kiropraktorer Privata sjukgymnaster Mammografi Psykiatri i Enköping Psykiatri Norduppland Elisabethsjukhuset Rehab Vidarkliniken Summa Tkr Budget Prognos Budget Förändring Ansvar Primärvård - upphandlade avtal LOU jmf Hembesöksverksamhet ,76 Uppsala Närakut och Ortopediakut Sjukvårdsrådgivningen Summa Tkr Budget Prognos Budget Förändring Ansvar Specialistvård - vårdval LOV jmf LOV Psykoterapeuter LOV Fotterapeuter LOV Primär hörselrehab LOV Ögonbottenfotografering LOV Ljusbehandling LOV Katarakter LOV Gynekologi LOV Höfter och knän Summa Tkr Budget Prognos Budget Förändring Ansvar Primärvård - vårdval LOV jmf Kapitering och besök vårdcentral Mödrahälsovård Barnhälsovård Kapitering läkemedel primärvård IT-kostnader VC-uppdrag Sjukgymnastik Läkarinsatser i särskilt boende Tolkkostnader Summa Marie Johansson

26 Bilaga 1 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSTYRELSEN 3(4) Tkr Budget Prognos Budget Förändring Ansvar Övrigt primärvård jmf Läkemedelsförskrivning utanför C-län Influensavaccinationer säsongsinfluensa Primärvård utanför C-län Primärvård icke C-länsinvånare Apodos Summa Tkr Budget Prognos Budget Förändring Ansvar Tandvård jmf Tandvårdsadministration Tandvårdsstöd Barntandvård Tandreglering barn & ungdom Tolkkostnader Summa Tkr Budget Prognos Budget Förändring Ansvar Närvård jmf Folkhälsoprojekt Länsdelsberedningarnas folkhälsoarbete Närvårdsutveckling Samhällsmedicinsk verksamhet Närvårdsenheten Östhammar Summa Tkr Budget Prognos Budget Förändring Ansvar Bidrag jmf * Bidrag till patientföreningar, förbund m fl Summa Marie Johansson

27 Bilaga 1 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSTYRELSEN 4(4) Tkr Budget Prognos Budget Förändring Ansvar Beredningar jmf Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handikapprådet Pensionärsrådet Länsdelsberedning Norra Länsdelsberedning Mellersta Länsdelsberedning Södra Summa Tkr Budget Prognos Budget Förändring Ansvar Övrig verksamhet jmf Hälsoäventyret Biobanken Tobiasregistret Utvecklingsprojekt Vårdgaranti (kösattsning/kömiljard) Rehabiliteringsgarantin Reserverade verksamhetsmedel Landstingets forskningsmedel Summa Ansvar Tkr Budget Prognos Budget Förändring Vårdavtal egna verksamheter jmf Ersättning Primärvården Fast ersättning Akademiska sjukhuset Rörlig ersättning Akademiska sjukhuset Fast ersättning Lasarettet i Enköping Rörlig ersättning Lasarettet Ersättning Hälsa och habilitering Ersättning Folktandvården Summa Marie Johansson

28 Bilaga Beslutade projektmedel Belopp HSS Förstärkt samordning och utveckling av den nationella patientenkäten i landstinget HSS Kunskap och utvecklingsprojekt för familjebaserat behandlingsarbete HSS Närvårdsteam HSS Treårigt metodstöd för motiverande samtal HSS Fortsatt delfinansiering av SUF kunskapscentrum HSS Beslut om finansiering av multiprofessionellt barnskyddsteam HSS Vårdkrävande ungdomar. Projekt Katamaran HSS Samordnare palliativt centrum HSS Integrerad missbruksmottagning HSS Kondomer unga HSS , HSS Hälsoäventyr i Håbo och Östhammar HSS Mellanvårdsplatser 9 månader Totalt Vårdgaranti Personal vårdgarantienheten LRC Budget för slussning av patienter, vårdgaranti Elisabethsjukhuset avtal viss ortopedi Upphandling ryggkirurgi Riktade medel för kösatsning Totalt Reserverade verksamhetsmedel Screening mag/tarm cancer Avgift till nationellt kvalitetsregister Övriga it-kostnader mm Hyresfordran LSU pga ändrad hyresmodell Köpt vård EES, Landstingsdirektörsbeslut CK Finansiering av klinisk behandlingsforskning SKL Drift av bassänger Tierp och Östhammar Justering budgetram från HSS till LLK Flytt av bårhusorg till LRC Övrigt ej beslutat Totalt

29 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Information Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen lägger informationen till handlingarna. Ärendet Vid styrelsens sammanträde lämnas information inom följande område: - Från norra länsdelsberedningen Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

30 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare Lars-Olof Fagerström Dnr HSS Svar avseende revisorernas granskning av landstingets vårdplatsdimensionering Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att överlämna bilagda svar avseende granskning av landstingets vårdplatsdimensionering till landstingets revisorer. Ärendet Landstingets revisorer har granskat landstingets vårdplatsdimensionering, i syfte att säkerställa att landstingets dimensionering och styrning av antalet vårdplatser är ändamålsenlig. Landstingets revisorer bedömer att dimensionering och styrning av vårdplatser i landstinget inte är ändamålsenlig. Det har inte i granskningen visats att det totalt finns ett otillräckligt antal vårdplatser. Däremot har det framkommit att landstingets vårdplatser sannolikt inte är fördelade på ett tillfredsställande sätt mellan olika kliniker. Landstingets revisorer rekommenderar att hälso- och sjukvårdsstyrelsen bör utveckla styrning och uppföljning av sjukhusen utifrån ett uppdragsperspektiv. Rapporten tar också upp frågor om hur dimensioneringen av verksamheterna sker, kortsiktigheten i de ettåriga överenskommelserna och de, i granskarnas tycke, omfattande och detaljerade målen. Bilagor Revisionssvar avseende granskning av landstingets vårdplatsdimensionering Revisionsrapport Granskning av landstingets vårdplatsdimensionering Kopia till: Landstingets revisorer Landstingsstyrelsen Produktionsstyrelsen Akademiska sjukhuset, sjukhusdirektören samt Jan-Erik Sundqvist Sjukhuschefen, Lasarettet i Enköping Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

31 FÖRSLAG Dnr HSS Landstingsdirektörens stab Lars Olof Fagerström Tfn E-post Landstingets revisorer Revisionssvar avseende granskning av landstingets vårdplatsdimensionering. Rev. dnr Hälso- och sjukvårdsstyrelsen överlämnar följande svar till landstingets revisorer. Landstingets revisorer har granskat landstingets vårdplatsdimensionering, i syfte att säkerställa att landstingets dimensionering och styrning av antalet vårdplatser är ändamålsenlig. Revisionsrapporten rekommenderar att hälso- och sjukvårdsstyrelsen bör utveckla styrning och uppföljning av sjukhusen utifrån ett uppdragsperspektiv. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen vill inledningsvis framhålla det positiva i en genomlysning av vårdplatsfrågan inom landstinget. Frågan är viktig och berör även länets kommuner, eftersom samspelet mellan landstingets och kommunernas platser måste fungera så smidigt som möjligt. Brist på platser i kommunerna påverkar landstinget. Revisionsrapporten menar att de verkligt styrande besluten för sjukhusens vårdplatsdimensionering är de avtal som träffas mellan sjukhusen och hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Det är korrekt att avtalen i mycket hög grad påverkar sjukhusens ekonomier. Däremot styr inte vårdavtalen hur Akademiska sjukhuset utformar sin interna budget. Styrelsen beställer heller inte vårdplatser. Frågan om hur många vårdplatser som behövs avgörs av respektive sjukhus, utifrån den typ av vård man bedriver och de metoder man använder. Styrelsen vill påpeka att Akademiska sjukhuset 2012 fick full ersättning för all utförd produktion. Revisionsrapporten innehåller även ett antal andra frågor som styrelsen önskar kommentera. Rapporten menar att dimensioneringen av verksamheterna tycks ske enbart genom fördelningen av budgetmedel utifrån en uppräkning av tidigare års ramar, utan koppling till behovs- och prioriteringsdiskussioner. Styrelsen menar att detta är en alltför enkel bild av processen. I vårdavtalsarbetet görs bedömningar av behov, produktions- Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

32 2 (2) möjligheter och innehåll i avtalen i dialog mellan förvaltningarna och Landstingets ledningskontor. En uppgift är att försöka fånga förändringarna från år till år. Om det uppfattas som att förändringarna är små så beror det sannolikt på att de styrande faktorerna inte förändrats så mycket mellan åren. Revisionsrapporten pekar även på att avtalen omförhandlas varje år och menar att de i praktiken är ettårsavtal. Det är korrekt att det finns en viss osäkerhet, från år till år, vad avtalen kommer att innehålla. Samtidigt kan konstateras att förändringarna från år till år är begränsade. Ettårsavtalen bygger på att landstinget har en budgetmodell där budgeten tas för ett år i taget. I en föränderlig värld går det naturligtvis inte att låsa fast ramar helt och hållet men styrelsen har förståelse för nödvändigheten av en långsiktig planeringshorisont, vilket kanske till viss del tillgodoses genom resonemanget i föregående stycke. Rapporten framför synpunkten att målen som sjukhusen följs upp på är alltför omfattande och detaljerade. Verksamheterna är komplexa och förhållandevis omfattande, vilket avspeglar sig i avtalen. Cirka fyra procent av den ekonomiska ramen utgörs av målrelaterad ersättning. För Akademiska sjukhuset omfattar det cirka 180 mnkr. Att ha ungefär samma nivå på den målrelaterade ersättningen men färre mål, innebär större omfattning och ett större belopp per mål. Att misslyckas med ett mål skulle då innebära en större ekonomisk förlust än om målet är mer avgränsat. Fler mål innebär i detta fall en riskspridning. Värt att notera är dock att antalet mål har minskats, både inför innevarande år och inför nästa år. Revisionen rekommenderar att Landstingsstyrelsen bör prioritera ett arbete med att göra en översyn av patientströmmar som kan ligga till grund för ett fortsatt arbete med att styra patientströmmar till lägsta effektiva omhändertagande vårdnivå. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen bedömer att den uppgiften är lämpligare att utföra i ett samarbete mellan hälso- och sjukvårdsstyrelsen och produktionsstyrelsen. För hälso- och sjukvårdsstyrelsen Anna-Karin Klomp Ordförande Annika Brehmer Hälso- och sjukvårdsdirektör

33

34 Revisionen Landstinget i Uppsala län GRANSKNING AV LANDSTINGETS VÅRDPLATSDIMENSIONERING BDO Consulting Group AB

35 Rapport Granskning av landstingets vårdplatsdimensionering FÖRORD BDO Consulting Group AB överlämnar härmed rapport angående granskning av landstingets arbete med vårdplatsdimensionering i Uppsala län. Vi tackar samtliga personer som ställt sin tid till förfogande och medverkat på ett mycket positivt och engagerat sätt. BDO Consulting Group AB Bo Anderson Uppdragsansvarig Seniorkonsult, Certifierad kommunal yrkesrevisor Gunn-Henny Dahl Projektledare Seniorkonsult, Quality System manager (QSM) 2 (30)

36 Rapport Granskning av landstingets vårdplatsdimensionering SAMMANFATTNING På uppdrag av revisorerna i landstinget i Uppsala län har BDO Consulting Group AB genomfört en granskning av landstingets vårdplatsdimensionering. Syftet med granskningen har varit att bedöma om landstingets dimensionering och styrning av antalet vårdplatser är ändamålsenlig. Granskningen omfattar Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping, Primärvården och Uppsala kommun. Sammanfattande bedömning Vi bedömer att landstingets dimensionering och styrning av vårdplatser inte är ändamålsenlig. Vi har noterat att Akademiska sjukhuset nyligen har genomfört en internutredning med fokus på behov och vårdplatser gällande det akuta flödet. Sjukhusledningen har beslutat om en rad åtgärder som kommer att följas upp under året 1. Landstingets styrmodell är otydlig, vilket innebär att företrädare för sjukvården inte entydigt kan ange vilken styrelse som ansvarar för sjukvården. Det saknas även en tydlig struktur för styrning och ledning av sjukvården i C-län där hänsyn tas till Akademiska sjukhusets (UAS) uppdrag. Dimensioneringen av verksamheterna tycks enbart ske genom fördelningen av budgetmedel utifrån en uppräkning av tidigare års ramar utan koppling till behovs och prioriteringsdiskussioner. Avtalen som tecknas med sjukhusen benämns som fleråriga, men är i praktiken ettårsavtal som omförhandlas varje år. Det kan innebära svårigheter för sjukhusledningen att styra när de endast kan överblicka ramarna för det närmaste året. Målen som sjukhusen följs upp på framstår som alltför omfattande och detaljerade och kan leda till att styrningseffekten omintetgörs eller att styrningen får fokus på fel områden. Utifrån vilka principer är vårdplatserna dimensionerade? En tydlig helhetsstyrning saknas av Akademiska sjukhuset. Samordning och information utifrån ett helhetsperspektiv för sjukhuset saknas vad gäller såväl antalet fastställda vårdplatser som disponibla vårdplatser. Antalet disponibla vårdplatser styrs från respektive division och är baserade på budget enligt vår uppfattning. Fördelningen av vårdplatser inom sjukhuset är inte en produkt av någon strategisk plan eller utifrån behovsinventering utan hanteras av varje enskild division. Antalet vårdplatser bedöms av de intervjuade vara adekvat, eller kan enligt vissa till och med reduceras. Vilka faktorer ligger till grund för att dimensionera vårdplatser och dess resurser? Det är oklart om den landstingsgemensamma modellen för produktionsplanering är introducerad och används i praktiken. Det gäller också i vilken utsträckning landstingets produktionsplaneringsverktyg är introducerat. Landstingets system för registrering av vårdplatser och beläggning (LiS) används i det dagliga arbetet, men förefaller inte utnyttjas för strategisk planering och samordning inom UAS. Inom Akademiska sjukhuset har divisionerna sinsemellan olika volymer av utlokaliserade patienter inom divisionen respektive mottagna utlokaliserade/satellitpatienter från andra divisioner. Akademiska sjukhuset bör kunna utveckla och förbättra fördelningen av vårdplatser mellan de olika verksamheterna genom att utgå från de olika patientgruppernas behov och utifrån dessa skapa mer ändamålsenliga patientflöden. Detta kan i sin tur leda till ett effektivare arbetssätt, kortare vårdtider och minskat behov av vårdplatser. Granskningen har inte kunnat finna några konkreta exempel på att vårdplatsdimensionering genomförts baserad på detta synsätt. 1 Effektiv utnyttjande av vårdplatser och funktionen vårdplatskoordinator vid vuxenakuten, Akademiska sjukhuset, maj (30)

37 Rapport Granskning av landstingets vårdplatsdimensionering För att verksamheterna ska få bättre förutsättningar att bedriva en effektiv verksamhet, med planering och uppföljning, bör det satsas mer på att förbättra och utveckla kvaliteten på in och ut data ur de system som föreligger. Arbetet är initierat kring att ta fram ett centralt datalager för landstinget. Standardiserade rapporter för uppföljning diskuteras, men företrädare för sjukvården har ännu inte sett några synliga resultat. Var i processen om resursfördelning bestäms antalet vårdplatser? Landstingsfullmäktige beslutar inte om antalet vårdplatser. Däremot definierar fullmäktige genom beslut om landstingsplan och budget ramar för respektive styrelse i landstinget. De verkligt styrande besluten för sjukhusens vårdplatsdimensionering är de avtal som träffas mellan sjukhusen och hälsooch sjukvårdsstyrelsen. Sjukhusledningarna fattar beslut om resursfördelning och vårdplatser inom respektive sjukhus och förändringar av antalet fastställda vårdplatser är ett beslut av sjukhusdirektören. Divisionscheferna beslutar om disponibla vårdplatser och om neddragning av vårdplatser för att verksamheten ska klara sitt budgetåtagande. Diskussioner har påbörjats i sjukhusledningen vid Akademiska sjukhuset om att den ska ha en tydligare roll i fördelningen av vårdplatser vid sjukhuset. I vilken utsträckning studeras samband mellan vårdrelaterade infektioner och överbeläggningar? Det görs ingen analys av hur arbetet med att reducera vårdskador/vårdrelaterade infektioner (VRI) påverkar behovet av vårdplatser. Vilka principer reglerar samarbete både inom och utanför sjukhuset vid överbeläggningar? De rutinmässiga samverkansaktiviteterna är av reaktiv karaktär. Vårdgivarna agerar på fel och brister vid olika händelser och initierar inte aktiviteter i syfte att förebygga dessa. Den kommunala vården har sedan sensommaren 2012 upplevt att patienter är i sämre skick i samband med utskrivning och att antalet avvikelser som handlar om brister i samverkan ökar. Landstinget och kommunen har fastställt en rutin som ska följas i samband med att patienten skrivs ut och ansvaret överförs till kommunens äldreboende. Enligt kommunen följs dock inte rutinen fullt ut, vilket belastar den kommunala vården och kan leda till onödiga återinläggningar inom den landstingsdrivna sjukvården. Samarbetet med den offentligt drivna primärvården fungerar bra enligt företrädare för Akademiska sjukhuset, men sjukhuset har inget samarbete med privata vårdcentraler och upplever att de remitterar i högre grad än vad den offentligt finansierade vården gör. En starkare och mer utbyggd Primärvård där befolkningen söker vård i första hand, skulle kunna avlasta sjukhuset (UAS). Vilken betydelse för vårdplatsdimensioneringen har den stora andelen externt finansierad vård vid Akademiska sjukhuset? Skapar den till exempel undanträngningseffekter? Enligt vad som framkommit i intervjuer med företrädare för sjukvården utgör inte den externfinansierade vården problem för Akademiska sjukhuset som skulle medföra att de inte klarar av C-län patienterna. Utmaningen för sjukhuset är att klara den totala produktionen. Detta främst inom ortopedin där det föreligger stora problem främst på grund av brist på sjuksköterskor. För att arbetet med kvalitet och patientsäkerhet ska få den status som behövs behöver landstinget revidera sina mål och policy för patientsäkerhetsarbetet så att de anger riktningen för hur arbetet ska bedrivas. Förslag föreligger, att göra en översyn av befintlig styrmodell och dessutom återuppta arbetet med att utveckla ett mer komplett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i landstinget. Det är av stor vikt att detta utvecklingsarbete påskyndas då framtagandet av ett ledningssystem för landstinget kommer att kräva mycket arbete och tid innan det är på plats. 4 (30)

38 Rapport Granskning av landstingets vårdplatsdimensionering Rekommendationer Med utgångspunkt i det material som vi tagit del av och som redovisas i denna rapport lämnar vi följande rekommendationer: Landstingsstyrelsen bör initiera en översyn av befintlig styrmodell och påskynda arbetet med att utveckla ett komplett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Landstingsstyrelsen bör prioritera arbetet med att göra en översyn av patientströmmar som utgångspunkt för arbetet med att styra patientströmmar till lägsta effektiva omhändertagandevårdnivå. Produktionsstyrelsen bör ta fram ett system för in- och utdata i syfte att ge verksamheterna bättre förutsättningar att styra, planera och följa upp. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen bör utveckla styrning och uppföljning av sjukhusen utifrån ett uppdragsperspektiv. Sjukhusen behöver göra en övergripande översyn av fördelningen av sina befintliga vårdplatser med utgångspunkt i olika patiententgruppers behov och vårdflöden. Sjukhusen bör systematiskt analysera resultatet av arbetet med vårdskador och vårdrelaterade infektioner i syfte att identifiera risker och kvalitetsbristkostnader som underlag för förbättring och utveckling. 5 (30)

39 Rapport Granskning av landstingets vårdplatsdimensionering INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 BAKGRUND UTGÅNGSPUNKTER ÖVERGRIPANDE REVISIONSFRÅGA... 8 UTIFRÅN DEN ÖVERGRIPANDE REVISIONSFRÅGAN ETT ANTAL DELFRÅGOR REVISIONSKRITERIER OCH BEDÖMNINGSGRUNDER AVGRÄNSNING JÄV PROJEKTORGANISATION METOD OCH GENOMFÖRANDE DEFINITION AV ÖVERBELÄGGNINGAR STYRNING AV VÅRDPLATSDIMENSIONERING LANDSTINGETS STYRMODELL VÅRDUTBUD, VÅRDKONSUMTION OCH UTDEBITERING Vårdutbud och vårdplatser Vårdkonsumtion i Landstinget i Uppsala län PRINCIPER FÖR DIMENSIONERING AV VÅRDPLATSER FAKTORER FÖR VÅRDPLATSDIMENSIONERING OCH DESS RESURSER Produktionsplanering Produktionsstyrning och beläggningssituation Översyn av vårdplatser och uppföljning av beläggningstal Överbeläggningar och utlokaliserade/satellit patienter PRINCIPER FÖR SAMARBETE INOM OCH UTANFÖR SJUKHUSEN Samarbete inom sjukhusen Samarbete med primärvården Samarbete mellan Akademiska sjukhuset och Uppsala kommun vid överbeläggningar Utskrivningsklara patienter KVALITET OCH PATIENTSÄKERHETSARBETE Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Vårdrelaterade infektioner och överbeläggningar Risk och händelseanalyser, avvikelsehantering och uppföljning VÅRDPLATSSITUATIONEN/-BEHOVEN DE NÄRMASTE ÅREN SAMMANFATTANDE BEDÖMNING (30)

40 Rapport Granskning av landstingets vårdplatsdimensionering BAKGRUND Antalet vårdplatser vid de svenska sjukhusen har reducerats samtidigt som vårdtiderna blivit allt kortare. Fastställandet av vårdplatser är en del i budgetarbetet och skedde tidigare inte sällan på politisk nivå, men sker nu vanligen på tjänstemannanivå inom respektive förvaltning. Överbeläggningar förekommer vid de flesta sjukhusen i Sverige och gäller även de två sjukhusen i Landstinget i Uppsala län. Överbeläggningar påverkar patientsäkerhet och arbetsmiljö. Arbetsmiljöverket har i tillsyn vid bland annat Akademiska sjukhuset påpekat att handlingsplaner ska tas fram för hur överbeläggningar ska hanteras. I den överenskommelse som staten träffat med Sveriges Kommuner och Landsting har särskilda medel avsatts för prestationsbaserad ersättning till sjukvårdhuvudmän som mäter och rapporterar överbeläggningar. Överbeläggningar vid sjukhus utgör en komplex situation som påverkar inte bara patientsäkerheten och personalens arbetsmiljö utan även möjligheterna till en rationell vårdkedja och därmed också huvudmännens ekonomi. Landstingets revisorer vill därför granska vilka överväganden och bedömningar som ligger till grund för dimensionering och organisering av vårdplatser inom den slutna vården som landstinget bedriver. Behovet av vårdplatser är inte statiskt utan varierar över tid såväl mellan veckans olika dagar som över året. Dessutom ses på längre sikt förändringar till följd av såväl demografisk som medicinsk och medicinteknisk utveckling. Det är därför angeläget att få en bild av såväl aktuell vårdplatssituation vid olika tidpunkter liksom av hur ledning och styrning sker inom landstinget och sjukhusen med avseende på vårdplatser, produktionsplanering, patientsäkerhet samt kvalitets- och verksamhetsutveckling. Samverkan med kommunerna har också betydelse i sammanhanget. Överbeläggningar är en mycket tydlig indikator på obalans mellan belastning på och kapacitet inom slutenvården vid ett sjukhus. Överbeläggningar medför inte enbart ökad trängsel som i sig utgör en risk men innebär också oplanerad belastning på andra resurser och fara för ett sämre omhändertagande. Överbeläggningar under kortare perioder kan vara oundvikliga för att möta tillfälliga toppar i belastningen på sjukhusen. Om överbelastningen blir mer långvarig slits resurser onödigt hårt och förhöjda risknivåer kan bli bestående. Enligt Socialstyrelsen visar en kartläggning 2 av den tillgängliga vetenskapliga litteraturen att en rad vårdskador kan uppkomma vid överbeläggningar och vid utlokalisering av patienter, exempelvis: vårdrelaterade infektioner, otillräcklig smärtlindring och felmedicinering, försenad behandling eller medicinering, ökad dödlighet för vissa tillstånd, minskad nöjdhet med vården hos patienter och med arbetsmiljö hos personalen. I en kvalitativ analys av Socialstyrelsens egna tillsynsärenden har bland annat identifierats ett antal faktorer vid överbeläggningar och utlokaliseringar som innebär patientsäkerhetsrisker, exempelvis: överbeläggningar betraktas som ett normaltillstånd, bristande samsyn om patientens vård, otydlig ansvarsfördelning, otillräckliga rutiner och ofullständig dokumentation, 2 Socialstyrelsen: Öppna jämförelser och utvärdering av överbeläggningar, delrapport (30)

41 Rapport Granskning av landstingets vårdplatsdimensionering bristfällig muntlig och skriftlig kommunikation, brister i lokaler, utrustning och medicinsk kompetens, stress och otrygg arbetsmiljö. 2 UTGÅNGSPUNKTER 2.1 Övergripande revisionsfråga Är dimensionering och styrning av antalet vårdplatser i landstingets sjukvårdsorganisation ändamålsenlig. Utifrån den övergripande revisionsfrågan ett antal delfrågor Utifrån vilka principer är vårdplatserna dimensionerade? Vilka faktorer ligger till grund för att dimensionera vårdplatser och dess resurser? I vilken utsträckning studeras samband mellan vårdrelaterade infektioner och överbeläggningar? Vilka principer reglerar samarbete både inom och utanför sjukhuset vid överbeläggningar? Utöver dessa revisionsfrågor har vi valt att särskilt behandla följande kompletterande frågeställningar: Var i processen om resursfördelning bestäms antalet vårdplatser? Vilken betydelse för vårdplatsdimensioneringen har den stora andelen externt finansierad vård vid Akademiska sjukhuset? Skapar den till exempel undanträngningseffekter? 2.2 Revisionskriterier och bedömningsgrunder Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens analyser, slutsatser och bedömningar. Granskningen utgår ifrån följande: Lagar Hälso- och sjukvårdslag (1982:763). Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. I Hälso- och sjukvårdslagstiftningen (HSL)stadgas att ledningen av hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet. Kvaliteten i verksamheten ska systematisk och fortlöpande utvecklas och säkras. Patientsäkerhetslag (2010:659). Patientsäkerhetslagen syftar till att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården. I lagen finns bestämmelser om vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete, genom att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen upprätthålls. Vårdgivaren ska vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada. Hur ansvaret för patientsäkerhetsarbetet är fördelat inom verksamheten ska vårdgivaren dokumentera. Senast 1 mars varje år ska en patientsäkerhetsberättelse upprättas (Patientsäkerhetslagen 2010:659, 1 kap. 1, 3 kap. 1, 9-10 ). Föreskrifter En viktig ansats i granskningen är att studera sjukhusens arbete med vårdplatsdimensioneringen ur ett ledningssystemperspektiv med utgångspunkt i Socialstyrelsens reviderade föreskrifter SOSFS 8 (30)

42 Rapport Granskning av landstingets vårdplatsdimensionering :9; (med blick mot ISO 9001: 2008 och Svensk standard SS-EN 15224:210 Ledningssystem för kvalitet i hälso- och sjukvården). I God vård framgår att kravet på ett ledningssystem innebär att det ska finnas en organisatorisk struktur, ett uttalat och tydligt ansvar, dokumenterade rutiner, identifierade processer samt rutiner för uppföljning. Ledningssystemet underlättar ett integrerat arbetssätt när det gäller mål, utförande, resurser och resultat. Allt detta syftar till att leda och styra verksamheten mot en god vård. Att ha ett ledningssystem för ett systematiskt kvalitetsarbete innebär att arbeta utifrån ett systemperspektiv där fokus läggs på att skapa en struktur för verksamhetens ledning och styrning samt på att bedriva ett kontinuerligt förbättringsarbete av dessa strukturer. Granskningen har också tagit sin utgångspunkt i ett riskperspektiv där vårdgivarnas beredskap och planering i förebyggande syfte efterfrågas. Vi har granskat förekomsten av strukturerad planering med rutiner för vilka åtgärder som ska vidtas om det befaras att ett ökat inflöde (eller minskat utflöde) av patienter inträffar. I detta sammanhang förtjänar det att påpekas väsentligheten med gränsöverskridande samverkan över de organisatoriska huvudmannagränserna. För att svara på frågorna vilka principer vårdplatserna är organiserade utifrån och vilka faktorer som ligger till grund för att dimensionera vårdplatser och dess resurser har frågor ställts om sjukhusens ledningssystem för kvalitetsarbete, med särskild fokus på styrning, processarbete, prioritering, planering, resurshantering/kompetensförsörjning, uppföljning och förbättringsarbete. Avsikten med denna modell/ansats för granskning är att ge de granskade, i det här fallet sjukhusen, stöd i det fortsatta arbetet med vårdplatsdimensionering ur ett system-, kunskaps-, resurs-, patientsäkerhets och uppföljningsperspektiv. Riskanalyser innebär att den som bedriver verksamheten är framåtblickande, och arbetar förebyggande. Riskanalyserna innebär att sannolikheten för att en händelse ska inträffa uppskattas samt att en bedömning görs av vilka negativa konsekvenser som skulle kunna bli följden av händelsen. Riskanalyserna ska genomföras fortlöpande. Riskanalyser kan även behöva genomföras innan förändringar av en verksamhet eller inför förändringar av personalens sammansättning och innan nya arbetssätt eller metoder börjar tillämpas. Enligt SOSFS 2011:9 ska vårdgivaren utöva egenkontroll. Det innebär att systematiskt följa upp och utvärdera den egna verksamhetens resultat. Egenkontrollen innebär även att kontrollera att verksamheten bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i ledningssystemet. Till skillnad mot riskanalyserna, som innebär att arbeta förebyggande, innebär egenkontrollen att granskning ska göras av den verksamhet som har bedrivits eller bedrivs. Egenkontrollen kan också beskrivas som en intern granskning av att verksamheten drivs och uppnår ställda krav och mål. Interna riktlinjer och styrdokument Landstingsplan Vårdavtal Reglemente och arbetsordning för landstingsstyrelsen samt nämnder och styrelser i Landstinget i Uppsala län (Valperiod ). Resultatmål och budget Handlingsplan för patientsäkerhetsarbete, 2008 (samt policy för patientsäkerhetsarbete). Styrkort för förvaltningarna, (30)

43 Rapport Granskning av landstingets vårdplatsdimensionering Offentliga utredningar och underlag Socialstyrelsen: Modell för kunskapsstyrning av överbeläggningar och utlokalisering av patienter 3. Vi arbetar i enlighet med SKYREV:s riktlinjer och vägledning vad gäller revisionsarbete, god sed etc. Vid granskning och bedömning tillämpar vi lagar, föreskrifter och riktlinjer som gäller för aktuell period. 2.3 Avgränsning Granskningen har genomförts vid Akademiska sjukhuset exklusive Psykiatridivisionen, Lasarettet i Enköping, Primärvården och Uppsala kommun. Enligt önskemål från uppdragsgivare valdes Uppsala kommun att vara med i granskningen utifrån att kommunen har flest antal patienter som berör samverkan mellan specialistsjukvården och den kommunala vården. 2.4 Jäv Särskild prövning av granskningsteamets oberoende visar att det inte finns omständigheter som kan rubba förtroendet för vår opartiskhet och självständighet. 2.5 Projektorganisation Uppdragsgivare är förtroendevalda revisorer i Landstinget i Uppsala län. Uppdragsansvarig vid BDO Consulting Group AB har varit Bo Anderson, certifierad kommunal yrkesrevisor. Projektledare har varit Gunn-Henny Dahl, seniorkonsult/quality System Manager (QSM) vid BDO, projektmedarbetare Dag Ström, seniorkonsult/md och Susanne Kangas, seniorkonsult. Medicinsk expert har varit Claes Arén, docent i thoraxkirurgi och med erfarenheter från chefspositioner på verksamhetsområdes-, divisions- och sjukhusledningsnivå vid flera universitetssjukhus. 3 METOD OCH GENOMFÖRANDE Granskningen har genomförts genom intervjuer på landstings-, förvaltnings och divisionsnivå och baserats på dokumentstudier samt analys av insamlade underlag från respektive sjukhus. Intervjuer har genomförts med: Företrädare för landstingsledningen. Sjukhusledningen vid Akademiska sjukhuset, divisonschefer vid Kirurgdivisionen, Neurodivisionen och Onkologi- thorax och medicindivisionen. Företrädare vid Lasarettet i Enköping och Primärvården. Inom Uppsala kommun har företrädare vid beställarkontor och produktion intervjuats. Totalt sett har ett fyrtiotal personer intervjuats. I intervjuerna med ledningarna för sjukhusen fokuserades på hur dimensioneringen av vårdplatser inom sjukhusen går till och hur överbeläggningar hanteras. Inom budgetbeslutens ramar kan sjukhusledningarna fördela medel till respektive enheter vid sjukhuset och därmed dimensionera antalet vårdplatser. Granskningen har omfattat hur den processen gått till och om den exempelvis baserats på belastningsanalyser eller huvudsakligen utgått från historiska data. Granskningen har också fokuserat på frekvensen av överbeläggningar och hur patientsäkerhetsproblem uppmärksammas och hanteras. Hantering av överbeläggningar och hur riskerna med dessa bedömts har ingått i granskningen. 3 Socialstyrelsen: Modell för kunskapsstyrning av överbeläggningar och utlokalisering av patienter, (30)

44 Rapport Granskning av landstingets vårdplatsdimensionering Frågor har även ställts om samverkan med andra vårdgivare, exempelvis vid utskrivning av patienter till kommunal hälso- och sjukvård. Med företrädare för primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården har vi lyft frågor om hur sjukhusen fungerar ur deras perspektiv och hur dimensioneringen av vårdplatser vid sjukhusen inverkar på deras verksamhet. Vi har även fokuserat på hur samverkan med sjukhusen fungerar enligt deras uppfattning och hur den utvecklats under senare år. 3.1 Definition av överbeläggningar Socialstyrelsen 4 har i samarbete med Sveriges Kommuner och Landsting formulerat följande begrepp som avser kapacitetsbrister vid sjukhus: Överbeläggning Utlokaliserad patient Utskrivningsklar patient. Inskriven patient vårdas på en vårdplats som inte uppfyller kraven på disponibel vårdplats, vilket är en vårdplats i sluten vård med fysisk utformning utrustning och bemanning som säkerställer patientsäkerhet och arbetsmiljö. Inskriven patient vårdas på en annan vårdenhet än den som har specifik kompetens och medicinskt ansvar för patienten. Vårdplatser som upptas av patienter som borde vara utskrivna. 4 STYRNING AV VÅRDPLATSDIMENSIONERING 4.1 Landstingets styrmodell Landstingsfullmäktige beslutar om hur tillgängliga medel ska fördelas mellan olika verksamheter och bestämmer ramarna för hälso- och sjukvårdens resurstilldelning. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen ansvarar för vårdavtal, ersättningssystem, uppsikt över ekonomin inom styrelsens verksamhet, avtal med externa vårdgivare, vissa tandvårdsuppdrag, läkemedelsfrågor, folkhälsouppdrag, upphandling av vård, tillgänglighet, länsperspektiv, kvalitetsfrågor, beställaruppdrag, närvård och uppdrag hjälpmedel. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen är beställarstyrelse för hälso- och sjukvård och skriver avtal med vårdgivarna. Avtalen för sjukhusen är treåriga, men vårdavtalsprocessen görs varje år med fokus på justeringar och ändringar från både beställare och utförare. Enligt företrädare för landstingsledningen görs produktionsbeställning i form av DRG poäng 5 som utgår från historiska data och som sedan modifieras i viss utsträckning utifrån aktuella bedömningar. 4 Socialstyrelsen: Modell för kunskapsstyrning av överbeläggningar och utlokalisering av patienter. 5 DRG = Diagnosis Related Groups. DRG är ett sätt att beskriva patientsammansättningen i slutenvården på ett sjukhus, DRG-systemet är konstruerat med beaktande av resursförbrukning, dvs. kostnader, används det också för att jämföra olika sjukhus avseende kostnadseffektivitet, s.k. benchmarking. DRG-poäng är egentligen bara en annan benämning på DRG-vikt och den används ofta för att beskriva hur mycket sjukvård som producerats på ett sjukhus eller inom en region. 11 (30)

45 Rapport Granskning av landstingets vårdplatsdimensionering Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har ambitionen att styra inriktning av sjukhusens verksamhet på en mer detaljerad nivå genom målrelaterade ersättningar inom ramen för den totala budgeten. Cirka fyra procent av de medel som Hälso- och sjukvårdsstyrelsen tilldelat sjukhusen och cirka 2-3 procent av sjukhusens totala omsättning utgörs av målrelaterad ersättning. För Akademiska sjukhuset redovisas 31 specifika mål med totalt 47 särskilt angivna målrelaterade ersättningsbelopp. För Lasarettet i Enköping redovisas 22 överenskomna mål som omfattar totalt 30 specificerade ersättningsbelopp. Sjukhusen får lämna tillbaka ersättning för de kvalitetsmål som inte uppnåtts. Produktionsstyrelsen ansvarar för produktion inom landstingets verksamheter utifrån givna beting vilket betyder att alla förvaltningar som arbetar med hälso- och sjukvård, Landstingets resurscentrum och Landstingsservice sorterar under produktionsstyrelsen ansvarsområde 6. Styrelsen ska fastställa organisation för förvaltningarna, genom egna beslut eller via delegation till förvaltningscheferna. Det organisatoriska ansvaret innefattar också frågor om lokalisering av den egna produktionen. Produktionsstyrelsen fastställer även budgeten för dessa förvaltningar (sjukhusen), ansvarar för ekonomin inom styrelsens verksamhet och säkerställer ett fortlöpande arbete för att öka produktivitet och kostnadseffektivitet i verksamheten. Produktionsstyrelsen följer upp om förvaltningen uppnått de DRG mål som överenskommits och hur eventuella avvikelser från dessa hanteras. Det innebär t.ex. att det sparpaket som Akademiska sjukhusets ålagts att genomföra också följs upp av produktionsstyrelsen. Akademiska sjukhuset ansvarar för sjukvård för invånare i Uppsala län, högspecialiserad vård för övriga landsting i regionen, rikssjukvårdsuppdrag (vård av brännskakade), gränsöverskridande vård (främst Stockholm läns landsting), export av vård (Uppsala Care), forskning och utbildning. Lasarettet i Enköping ansvarar för erbjuda befolkningen bästa möjliga hälso- och sjukvård inom sitt kompetensområde akut och planerat sjukvårdsbehov på specialistnivå inom främst invärtesmedicin, kirurgi, ortopedi, gynekologi och radiologi. Under intervjuer med företrädare för sjukvården och landstingsledningen framkommer att dagens styrmodell är otydlig vad gäller ansvar och befogenheter och i vilken styrelse olika ärenden ska hanteras. Beslut om antal vårdplatser är helt beroende av de ramar som överordnade beslutsinstanser bestämt. De verkligt styrande besluten för sjukhusens dimensionering är de avtal som träffas mellan sjukhusen och hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Dessa bestäms i sin tur av den tilldelning av medel för hälso- och sjukvården som landstingsfullmäktige beslutat om. Inom sjukhusen fattar ledningarna beslut om organisation, resursfördelning och vårdplatser. 4.2 Vårdutbud, vårdkonsumtion och utdebitering Från de formella budgetdokument som tagits del av går det inte att härleda vilka prioriteringar som gjorts beträffande vårdplatsdimensionering vid de två sjukhusen. Detta gäller också de budgetar som redovisats till Produktionsstyrelsen från Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping. De sammantagna effekterna av budgetbesluten tar sig uttryck i form av faktiskt vårdutbud och vårdplatser vid de båda sjukhusen. På landstingsnivå kan dessa sammanlagda tal relateras till befolk- 6 Landstingsplan (30)

46 Kalmar Gävleborg Norrbotten Dalarna Västerbotten Jönköping Västmanland Västernorrland Halland Örebro Värmland Gotland Riket Region Skåne Jämtland Sörmland Västra Götaland Stockholm Blekinge Uppsala Kronoberg Östergötland Blekinge Västerbotten Jämtland Sörmland Uppsala Västra Götaland Kronoberg Värmland Norrbotten Riket Örebro Region Skåne Jönköping Västernorrland Gotland Västmanland Stockholm Dalarna Halland Gävleborg Östergötland Kalmar Västerbotten Uppsala Örebro Norrbotten Dalarna Västmanland Jönköping Gotland Skåne Blekinge Jämtland Kronoberg Halland Riket Kalmar Västra Götaland Värmland Västernorrland Sörmland Östergötland Gävleborg Stockholm Stockholm Halland Gävleborg Västra Götaland Jämtland Riket Skåne Värmland Blekinge Kronoberg Jönköping Gotland Kalmar Dalarna Sörmland Norrbotten Västernorrland Uppsala Örebro Västerbotten Västmanland Östergötland Rapport Granskning av landstingets vårdplatsdimensionering ningen och jämföras med förhållandena i riket i övrigt, även beaktat att det finns mycket utomlänspatienter vid Akademiska sjukhuset Vårdutbud och vårdplatser I diagrammen nedan redovisas antal vårdplatser per invånare inom somatisk korttidsvård år 2011 samt antal vårdkontakter inom primärvård år ,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Somatisk korttidsvård Antal vårdplatser per invånare ,50 2,00 1,50 1,00 0,50 - Primärvård, allmänläkarvård 2011 Summa viktade vårdkontakter per invånare justerade för köp/försäljning mellan huvudmän Källa: SKL: Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling 2011 Mätt per invånare har Landstinget i Uppsala län det näst högsta antalet vårdplatser inom somatisk korttidsvård i riket. Samtidigt återfinns landstinget bland de huvudmän som har lägst antal vårdkontakter inom primärvård per invånare under En del av Akademiska sjukhusets uppdrag är att leverera högspecialiserad vård och rikssjukvård vilket även kräver vårdplastser. Cirka en fjärdedel av finansieringen av verksamheten vid Akademiska sjukhuset utgörs av intäkter från utomlänsvård och rikssjukvård. Hur många vårdplatser för somatisk korttidsvård som utnyttjas för detta ändamål redovisas inte. Ett rimligt antagande kan vara att volymen är i storleksordningen 20 procent av vårdplatserna. Det betyder att sjukhusets antal disponibla vårdplatser för somatisk korttidsvård för patienter i C-län minskas från 966 till strax under 800 vårdplatser. En sådan omräkning placerar Landstinget i Uppsala län relativt nära genomsnittet för riket när det gäller vårdplatser för somatisk korttidsvård Vårdkonsumtion i Landstinget i Uppsala län I diagrammen nedan till vänster redovisas antal vårdtillfällen per invånare år 2011 och medelvårdtider för sjukvårdshuvudmännen i Sverige samma år. Antal vårdtillfällen per invånare 2011 Ålderstandardiserade värden Medelvårdtider 2011 Antal vårddygn ,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 Källa: Socialstyrelsen: Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet Bilaga 2, Vårdkonsumtion jämförelser mellan landsting. 13 (30)

47 Rapport Granskning av landstingets vårdplatsdimensionering Antalet vårdtillfällen per invånare år 2011 inom Landstinget i Uppsala län var bland de lägsta i riket. Som framgår av diagrammen ovan till höger hör Landstinget i Uppsala län till den grupp i landet som har längst medelvårdtider. 4.3 Principer för dimensionering av vårdplatser År 2010 slöts ett femårigt vårdavtal mellan Landstinget i Uppsala län och landstingen i Dalarna, Gävleborg, Värmland, Örebro, Sörmland och Västmanland. Även Stockholm läns landsting är en stor köpare av vård, liksom Norrlandsregionens regionförbund och Åland 7. I dag efterlyser företrädare för sjukhusen bättre kompetens inom de kommunala vårdboendena för att undvika att patienter läggs in i onödan. Enligt de intervjuade kan en starkare och mer utbyggd primärvård, där befolkningen söker vård i första hand, avlasta sjukhuset (UAS). Enligt vad som framkommer i intervjuer med företrädare för Akademiska sjukhuset utgör inte den externfinansierade vården problem för Akademiska sjukhuset, såsom att patienter från C-län undanträngs. Utmaningen för sjukhuset är att klara den totala produktionen, främst inom ortopedin där de har stora problem på grund av brist på sjuksköterskor. Som vi uppfattat det, är det inte någon skillnad mellan påverkan på produktionen för C-län och regionsjukvården. Vårdplatserna är huvudsakligen organiserade efter kliniska specialiteter på Akademiska sjukhuset (UAS) och Lasarettet i Enköping. Inom geriatriken vid Akademiska sjukhuset har samarbete mellan olika specialiteter förbättrats för grupper av patienter. Det talas om att på ett tydligare sätt utgå från patienternas behov och ändra mot en mer patientflödesorienterad organisation. Vid Akademiska sjukhuset ges exempel som är en kombination av viss flödesorientering, där de utgår från vård golv 8. Detta medför att det behövs satsas på kompetensutveckling av personalen för att jobba med olika patientkategorier men samtidig bevara specialiteten. På Akademiska sjukhuset är enligt sjukhusdirektören vårdplatserna fördelade utifrån ett historiskt perspektiv och fördelningen mellan olika kliniker/verksamhetsområden (VO) behöver ses över. Fördelningen av vårdplatser är inte en produkt av en strategisk plan, utan hanteras av varje enskild division. Dimensioneringen av vårdplatser inom respektive division utgår idag från fördelningen av budgetmedel och enligt intervjuade på divisionsnivå inte från vad som uppfattas som sjukvårdsuppdraget. Det kan innebära att antalet vårdplatser måste dras ned inom en division/klinik till följd av tilldelad budget. Vid Lasarettet i Enköping framkom i intervjun att antalet vårdplatser sannolikt var tillräckligt, och kanske till och med kunde minskas om man arbetar på ett mer patientflödesorienterat sätt. Antalet fastställda vårdplatser inom sjukhusen beslutas av sjukhusdirektören/-chefen. Vid Akademiska sjukhuset beslutar divisionschef om förändring av disponibla vårdplatser efter samråd med chefsläkare. Initiativ tas på verksamhetsnivå. Vid Lasarettet i Enköping fastställs disponibla vårdplatser i dialog mellan sjukhuschef och verksamhetschef. 7 Landstingsplanen Vård golv: specialiteter som ligger intill varandra för att samutnyttja kompetensen mellan olika avdelningar. 14 (30)

48 Rapport Granskning av landstingets vårdplatsdimensionering Under 2013 har Akademiska sjukhuset på grund av sparbeting minskat med ca 40 vårdplatser motsvarande ca 5 procent av totala antalet vårdplatser. Neddragning av disponibla vårdplatser har många orsaker, varav den största orsaken är brist på sjuksköterskor. Merparten av de intervjuade anser att sjukhusen som helhet har tillräckligt med vårdplatser, men att fördelningen måste ses över. De anser att det föreligger ett större behov av vårdplatser i början av året som det inte tas hänsyn till i dagens produktions och resursplanering. Akademiska sjukhuset har nyligen genomfört en internutredning av behov och fördelning av vårdplatser för akutflödet. Sjukhusledningen har beslutat om en rad åtgärder riktade mot bl. a. att förbättra arbetet med ortogeriatriska patienter och omhändertagande av infektionspatienter. En långsiktig handlingsplan för det akuta flödet av patienter inom mth-divisionen 9 ska tas fram och varje division ska frigöra platser för det akuta vårdplatsbehovet enligt utredningen 10. Arbetet med åtgärderna kommer att fortlöpande följas upp under året. I internutredningen framhålls att det finns brist på platser för multisjuka äldre och infektionspatienter. Detta medför betydande problem med överbeläggningar och utlokaliseringar av patienter, arbetsmiljökonsekvenser och patientsäkerhetsrisker. Förutsättningarna för dimensionering av vårdplatser anges vara olika inom invärtesmedicinska och kirurgiska områdena. Inom kirurgin är det lättare att utifrån planering av operationer beräkna vårdplatsbehovet, medan invärtesmedicin är mer beroende av inflödet från akutmottagningen och andelen mest sjuka äldre. 4.4 Faktorer för vårdplatsdimensionering och dess resurser Produktionsplanering Enligt landstingsplan ska samtliga förvaltningar inom landstinget från och med 2013 tilllämpa den landstingsgemensamma modellen för produktionsplanering. Modellen innebär i korthet fyra steg: systematiskt fånga behov, produktionsplanera verksamheten utifrån dessa behov, resursplanera verksamheten efter produktionsplanen och sedan följa upp verksamheten efter produktionsplanen. Produktionsplaneringen ska fokusera på mottagnings- och opererande verksamheter. Syftet är att korta ledtiderna och effektivisera verksamheten för en mer tillgänglig och kostnadseffektiv vård. I intervjuer med företrädare för sjukhusen fick vi inte bekräftat att denna modell för produktionsplanering var känd och implementerad. I den internutredning som nyligen är genomförd är en av slutsatserna att en sjukhusövergripande produktionsplanering för akuta inläggningar saknas. Ett landstingsövergripande verktyg för produktionsplanering är framtaget och sjukhusdirektören vid Akademiska sjukhuset har beslutat att alla verksamheter ska använda detta i sin planering. Det förefaller vara oklart vid intervjuer med företrädare för Akademiska sjukhuset i vilken utsträckning produktionsplaneringsverktyget är infört. På sjukhuset tas inga egna initiativ för produktionsplanering på ett mer strukturerat sätt. Dock finns viss produktionsplanering redan idag, t.ex. på öppenvårdmottagningar och preoperativ mottagning, men vid intervjuerna framkommer inte att det finns för den slutna vården. 9 Medicin och thorax divisionen. 10 Effektiv utnyttjande av vårdplatser och funktionen vårdplatskoordinator vid vuxenakute, Akademiska sjukhuset, maj (30)

49 Rapport Granskning av landstingets vårdplatsdimensionering Vid Lasarettet i Enköping kommer mottagningsenheten och elektiva mottagningen att börja med produktionsplaneringsverktyget. Förväntad produktion kommer att läggas in för slutenvården och öppenvården. Flera intervjuade framhåller att mycket data inrapporteras till olika IT-system i dag, men att lite kommer ut som kan användas för styrning och ledning av verksamheten. Det framhölls i intervjuerna att det bör satsas mer på att förbättra och utveckla kvaliteten på in och utdata ur de system som föreligger framhålls i intervjuerna. Arbete är initierat kring att ta fram ett centralt datalager för landstinget. Målet är att rätt information ska finnas tillgänglig vid varje tillfälle för att skapa bästa möjliga förutsättningar att bedriva en effektiv verksamhet. Standardiserade rapporter för uppföljning diskuteras, men inga konkreta resultat har kommit ut från sjukvården Produktionsstyrning och beläggningssituation Det finns ett landstingsövergripande informationssystem (LIS) för daglig registrering i realtid. I detta registreras tillgängliga vårdplatser och beläggning, inkl. överbeläggningar. Det är ett on-line system som är tillgängligt för båda sjukhusen i C-län. Systemet ger en översikt över samtliga platser inom landstingets slutenvård på avdelningsnivå. Status för beläggningssituationen mäts kl varje dag, men systemet uppdateras kontinuerligt under dygnet. Systemet togs i bruk i september På akuten (UAS) finns vårdplatskoordinator som kan beställa flera vårdplatser inför kvällen genom att chefläkare kontaktas. En vårdavdelning anses fullbelagd när den har två överbeläggningar. Ur systemet har för perioden begärts uppgifter om fastställda vårdplatser, disponibla vårdplatser, beläggningsgrad, antal överbeläggningar, antal utlokaliserade/satellitpatienter och antal färdigbehandlade patienter. UAS angav att vissa data inte kan tas fram på ett tillförlitligt sätt ur registret, t.ex. antalet färdigbehandlade patienter, men att det kan tas fram manuellt. Det saknas fortlöpande data om fastställda vårdplatser. Ändringar av antalet fastställda vårdplatser är ett beslut av sjukhusdirektören. Endast ändringarna anges i besluten och inte totalantalet för sjukhuset. Antalet disponibla vårdplatser på UAS varierar och anges som högst till 923 under några dagar i oktober En analys av data för UAS visar på en cyklisk variation av antal vårdplatser över veckans dagar. Lägst antal under lördag och söndag exemplifieras nedan med diagram från november 2012 och februari Under måndagar är antalet disponibla vårdplatser som regel något lägre än under tisdag t.o.m. fredag. Nettobeläggningen (antal patienter där patienter på permission ej är medräknade) har i stort samma cykliska förlopp som antalet disponibla vårdplatser. Det är uttalat lägre på måndagar och något lägre under fredagar än övriga vardagar. Mätpunkten kl kan tänkas påverka beläggningsgraden och därmed utgöra en felkälla i sammanhanget. Antalet dagar per år då hela sjukhuset (UAS) är överbelagt bedömer de intervjuade till cirka 10. Enskilda dagar kan sjukhuset enligt intervjuade ha överbeläggningar och samtidig 50 lediga platser. Enligt en internutredning som är genomförd vid Akademiska sjukhuset ligger antalet överbeläggningar (hösten 2012-våren 2013) mellan 12 och 30 per dag. Det finns en tendens till ökning från december 2012 och framåt, då det har legat mellan 20 och En allmän uppfattning är att vårdplatser vid Akademiska sjukhuset kan fördelas bättre mellan divisioner och kliniker samt att fördelningen är ojämn, vilket även internutredningen framhåller. 11 Effektiv utnyttjande av vårdplatser och funktionen vårdplatskoordinator vid vuxenakuten, Akademiska sjukhuset, 7 maj (30)

50 Rapport Granskning av landstingets vårdplatsdimensionering Som framgår av diagrammen är det ingen nämnvärd skillnad mellan november 2012 och februari Akademiska sjukhuset - Disponibla vårdplatser och beläggning - november BeläggningBrutto (antal vpl) BeläggningNetto (antal vpl) Disponibla vårdplatser (antal) Akademiska sjukhuset - Disponibla vårdplatser och beläggning februari BeläggningBrutto (antal vpl) BeläggningNetto (antal vpl) Disponibla vårdplatser (antal) Det förefaller som om vårdplatserna utnyttjas som mest under tre av veckans sju dagar. Trots att det finns lediga vårdplatser på UAS är det i regel dagligen mer än 10 överbeläggningar vid sjukhuset och inte sällan upp till mellan 20 och 30. Detta trots att beläggningen endast ligger ca 95 procent på sjukhuset som helhet. Samtidigt förekommer utlokalisering av patienter till andra divisioner och verksamhetsområden. Utlokalisering av patienter sker huvudsakligen från Medicin-Thoraxdivisionen. Under den analyserade perioden nås beläggningstalet 100 procent eller däröver vid sex tillfällen (dagar). 17 (30)

51 Rapport Granskning av landstingets vårdplatsdimensionering Akademiska sjukhuset - Beläggningsprocent, överbeläggningar och utlokaliserade patienter - november Överbeläggningar (antal) Beläggning % Antal utlokaliserade Akademiska sjukhuset - Beläggningsprocent, överbeläggningar och utlokaliserade patienter februari Överbeläggningar (antal) Beläggning % Antal utlokaliserade Vid Lasarettet i Enköping framkommer i intervju att de har lägre utflöde av patienter under helger. De kunde då ha en helgbemanning inom akutsjukvården som försvårar utskrivningar. Konsekvensen blir att utskrivning sker huvudsakligen därför på vardager. Lasarettet i Enköping - Disponibla vårdplatser och beläggning - november BeläggningBrutto (antal vpl) BeläggningNetto (antal vpl) Disponibla vårdplatser (antal) 18 (30)

52 Rapport Granskning av landstingets vårdplatsdimensionering Lasarettet i Enköping - Disponibla vårdplatser och beläggning februari BeläggningBrutto (antal vpl) BeläggningNetto (antal vpl) Disponibla vårdplatser (antal) Generellt har Lasarettet i Enköping oftare överbeläggningar än Akademiska sjukhuset, men få patienter som utlokaliseras till annan enhet. Beläggningstalet 100 procent eller däröver nås vid 43 tillfällen under motsvarande period. Lasarettet i Enköping Beläggningsprocent och överbeläggningar november Överbeläggningar (antal) Beläggning % Data för utlokaliserade patienter saknas för denna tidsperiod. Lasarettet i Enköping Beläggningsprocent och överbeläggningar februari Överbeläggningar (antal) Beläggning % Antal utlokaliserade Rutinerna för in- och utskrivning av patienter beslutas på verksamhetsområdesnivå. Idag sker in- och utskrivning som regel flera gånger per dygn och har blivit allt mer flexibelt vid båda sjukhusen under vardagar. Utskrivning sker även under helger, men enligt uppgift görs inte det i tillräcklig omfattning i dag. Bemanningen under jourtid begränsar enligt några intervjuade möjligheten att skriva ut under denna del av dygnet. Vid Laserettet i Enköping framkommer i intervju att de har svårigheter att skriva ut patienter under helger, då de har en helgbemanning som inte är anpassad för detta. Konsekvensen blir mest utskrivning på vardagar och då på dagtid. Patienthotell finns inte på något sjukhusområde, men sjukhusen kan använda hotell i centrum av Uppsala och Enköping. Flera intervjuade framhåller att ett patienthotell på sjukhusområdet (Aka- 19 (30)

53 Rapport Granskning av landstingets vårdplatsdimensionering demiska sjukhuset) är önskvärt. Den nya Cancerenheten som byggs på sjukhusområdet vid Akademiska sjukhuset kommer att ha patienthotellplatser vilka kommer även att i viss mån utnyttja från andra delar av sjukhuset Översyn av vårdplatser och uppföljning av beläggningstal Flera divisioner på Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping har kunnat visa på förkortade vårdtider till följd av ändrade rutiner genom att de arbetar med att överföra slutenvård till dagvård, såväl inom kirurgiska specialiteter som internmedicinska. Däremot arbetas det inte övergripande vid Akademiska sjukhuset med systematisk och regelbunden översyn av vårdplatserna. Detta sker mer i efterhand eller i anslutning till förändringar som nybyggnation och renoveringar. I intervjuer med företrädare för Lasarettet i Enköping framkommer att de arbetar systematiskt med att förkorta vårdtider och minska slutenvårdskonsumtion och förändrar vårdplatsantalet efter gjorda förändringar. Som tidigare nämnts har UAS överbeläggningar samtidigt som det finns många lediga platser inom sjukhuset som helhet. Diskussioner förs för närvarande om hur detta ska lösas. Någon tydlig sjukhusövergripande strategi för detta redovisas dock inte. Sedan september 2012 finns ett landstingsövergripande IT-system för on-line information om vårdplatstillgång och beläggning. På grund av SKLs krav på beläggningsrapportering finns idag hos ledningen på olika nivåer inom sjukhusen en ökad medvetenhet om betydelsen av att använda dessa data för planering. Inom Akademiska sjukhuset framkommer inga hållpunkter för att det i dagsläget används för strategisk planering. Sedan mitten på december 2012 har beläggningen visat på otillfredsställande beläggningstal vid UAS vilket initierade en intern utredning i februari 2013 som kommer att vara klar i slutet av maj. Det framkom i intervjun med sjukhusledningen vid UAS att en minskning av vårdplatser i anslutning till exempelvis nybyggnation har satt press på verksamheten att hitta nya sätt att arbeta för att ta hand om patienterna, vilket uppfattades vara en positiv bieffekt. Balansen mellan behov och att sätta press på verksamheten upplevdes dock som svår. Det framkom också under intervjun en uppfattning om att det förefaller vara större vårdplatstryck under början av året och att sjukhuset (UAS) inte tar hänsyn till detta i sin planering. Data från LIS-systemet kan dock inte bekräfta denna uppfattning, utan vårmånaderna uppvisar en bild likartad höstmånaderna. Däremot är det ett ökat tryck på vårdplatser under jul-nyårsperioden, till följd av sänkt antal disponibla vårdplatser. Vid kirurgidivisionen (UAS) har de över längre tid arbetat med att få till stånd ett planerat spår: one-stop shopping 12 vilket ser olika ut inom de olika klinikerna. Tanken med one-stop shopping är att reducera antalet besök per patient vilket även reducerar smittorisken. Positiv effekt blir dessutom effektivare vård. I dag utvecklas arbetssättet att vara runt patienten istället för att skicka patienten runt i systemet. Inom divisionen finns en operationsförberedelseenhet (70F2) dit patienter kallas inför operation. Enheten har resulterat i behov av färre vårdplatser. Divisionen har även gjort förändringar i antalet vårdavdelningar genom att slå ihop mindre avdelningar. De nya avdelningarna har 23 platser. Översyn av bemanning har även gjorts och lett till att divisionen har sparat nio miljoner kronor genom att få en mer rationell bemanning framförallt nattetid. Medelvårdtiden har också minskat med 2,2 dygn. Inom ortopeden har man länge arbetat med en inskrivningsmottagning dit patienter kommer i god tid före planerad operation för planering. Ett av syftena med detta är även att reducera smittorisk. 12 One-stop shopping Vid ett och samma besökstillfälle gör flera olika undersökningar/åtgärder, d.v.s. man försöker minska antalet besök för patienten. 20 (30)

54 Rapport Granskning av landstingets vårdplatsdimensionering Överbeläggningar och utlokaliserade/satellit patienter Inom sjukhusen är strävan att patienten ska vårdas där mest lämplig kompetens finns och minska antalet utlokaliserade/satellit- patienter. Samtliga intervjuade företrädare vid divisioner, överbelägger i första hand på egna enheter innan möjligheten till att utlokalisera patienter nyttjas. Detta för att ha så god kompetens som möjligt kring aktuella patienter. Vid en av intervjuerna framkommer att man ser hela divisionen som ett gemensamt kompetensområde. Därför betraktas inte patienter som läggs på annat verksamhetsområde inom aktuell division som utlokaliserade/satellitpatienter. Detta synsätt avser även Lasarettet i Enköping. Inom UAS varierar volymen utlokaliserade patienter från divisionen respektive mottagna utlokaliserade/satellitpatienter mellan divisionerna. Enligt den föreliggande internutredningen har sjukhuset under perioden januari april 2013 haft mellan 9,2 till 12,8 utlokaliserade patienter varje dag och månad för hela sjukhuset. Detta kan tyda på ett behov av att se över vårdplatsfördelningen på sjukhuset. Några andra åtgärder för att minska antalet utlokaliserade/satellitpatienter har inte framkommit. I vissa fall kan överflyttning av patient till det andra sjukhuset i länet utnyttjas. Flera intervjuade menar att klinikerna/divisionerna skulle kunna dimensionera det planerade och akuta flödet om de fick göra det ostört. Med detta menas att de inte skulle behöva ta emot utlokaliserade patienter från andra divisioner och/eller patienter från den kommunala vården, såsom när de drabbas av vinterkräksjuka. Det framkommer synpunkter som refererar till att en optimal medelbeläggning enligt studier bör ligga på ca 90 procent, men flera kliniker/divisioner ligger i spannet 92 till över 100 procent. Som helhet når dock UAS endast några få dagar per år nivån 100 procent eller mer. 4.5 Principer för samarbete inom och utanför sjukhusen Samarbete inom sjukhusen Vid Akademiska sjukhuset samarbetar divisionerna mer eller mindre med varandra. I dag anges det vara för mycket fokus på den egna verksamheten och att var och en sköter sitt. Även samverkan/samarbete mellan de två sjukhusen efterlyses vilket framkom i intervju med företrädare vid Lasarettet i Enköping där de ser positivt på utveckling av närsjukvården d.v.s. hur samverkan mellan förvaltningar i landstinget kan utvecklas Samarbete med primärvården Samverkan och dialog mellan Akademiska sjukhuset och den offentligt finansierade primärvården fungerar enligt uppgift bra. Det finns regelbundna möten mellan sjukhusen och primärvården där man löser uppkomna problem. Ingen egentlig proaktivitet eller strategiska diskussioner förs och det finns behov av att arbeta mer med att få till smidigare flöden. Vårdöverenskommelser mellan primärvård och sjukhusen är framtagna t ex för psykiatri, kirurgiska sjukdomar, röntgen och urologi. För närvarade pågår ett projekt inom primärvården: Undvikbara inläggningar, som syftar till att endast patienter med verkligt behov av sjukhusvård skickas in till sjukhuset. Samverkan med privata vårdcentraler förekommer inte och enligt uppgift remitteras många från dessa vårdcentraler Samarbete mellan Akademiska sjukhuset och Uppsala kommun vid överbeläggningar Mellan Uppsala kommun och Akademiska sjukhuset pågår flera olika utvecklingsprojekt och många samverkans-/utvecklingsgrupper finns. Enligt vad som framkom i intervjuer med Uppsala kommun fungerar samverkan med Akademiska sjukhuset bra. Utmaningarna för den kommunala vården är när sjukhuset stänger vårdplatser som vid jul och nyår samt under sommaren. Den kommunala vården kan inte svara upp när landstinget drar ned på antalet vårdplatser. För att klara av topparna har kommunen en lite högre grundbemanning. Enligt intervju med företrädare i kommunen framkommer 21 (30)

55 Rapport Granskning av landstingets vårdplatsdimensionering att patienter som skrivs ut i dag är i sämre skick än tidigare och av och till är det på gränsen om det är försvarligt att skicka hem patienter enligt de kommunala företrädarnas syn. Hösten 2011 startade projektet mobilt hembesöksteam med direktinläggningar. Detta drivs i samverkan mellan Landstinget i Uppsala län och Uppsala kommun med beviljade medel från Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Ambulanspersonal har också möjlighet att kontakta läkaren i teamet för bedömning i hemmet. Teamet som gör akuta hembesök till äldre personer har också visat att det finns möjligheter att minska besöken på akutmottagningen. Av 795 hembesök och 650 telefonkontakter skickades 193 patienter vidare till akuten och 21 patienter för inläggning till geriatrikavdelning 13. Båda dessa verksamheter har påtalat behov av att äldre personer ibland kan behöva en kortare vårdvistelse för avgränsade sjukvårdsinsatser. Försöksverksamheten avslutas tredje kvartalet Institutionen för folkhälsa och vårdvetenskap har gjort en utvärdering och det finns ett underlag för beslut om permanent verksamhet. Från den kommunala utföraren (Uppsala kommun) framkommer uppgifter om att följsamheten till rutinerna kring utskrivning av patienter efter sommaren 2012 har försämrats, vilket har resulterat i flera avvikelser. Orsakerna är, oklara ordinationer, bristande informationsöverföring, brister i läkemedelshantering, utebliven förskrivning av medicintekniska produkter, utebliven vårdplanering mm. Chefläkarna vid sjukhuset har regelbundna träffar med MASar i länet för att diskutera problem i vårdens gränssnitt Utskrivningsklara patienter Vid Lasarettet i Enköping pågår en aktivitet med några kommuner där fem-dagarsregeln för färdigbehandlade patienter och eventuell förkortning av vårdtiden diskuteras. För akutsjukvården framstår det inte ändamålsenligt så som det fungerar i dag utifrån lagen om färdigbehandlade och de rättigheter kommunen har att ha patient kvar över röda dagar. Diskussion har förts med SKL som menar att Lasarettet i Enköping kan förhandla med kommunen lokalt, för att få till andra avtal i förhållande till röda dagar mm. Ambitionen i kommunen är att detta ska lösas eftersom det påverkar platssituationen. Goda exempel finns vid Lasarettet i Enköping på utveckling och förbättring av närvården samt landstingets samverkan med vårdgrannar. Ett annat exempel är en närvårdsavdelning med tre subenheter varav två drivs i samverkan med två kommuner. Sjuksköterska med specialisering i geriatrik som bedömer vad multisjuka äldre kan klara av i hemmet finns vid akutmottagning vid Akademiska sjukhuset. Detta har visat sig påverka beläggningen positivt vid sjukhuset. I syfte att hitta lösningar för färdigbehandlade patienter har ledningen vid Akademiska sjukhuset fört diskussioner med Uppsala kommun. Dessa diskussioner har enligt uppgift inte lett fram till några lösningar då kommunen håller hårt på Ädel-överenskommelsen. 13 Patientsäkerhetsberättelsen för Akademiska sjukhuset (30)

56 Rapport Granskning av landstingets vårdplatsdimensionering Kostnader för utskrivningsklara patienter under åren i Uppsala kommun redovisas nedan: >65 år Kvartal 1 Kvartal 2 Kvartal 3 Kvartal <65 år Kvartal 1 Kvartal 2 Kvartal 3 Kvartal Uppsala kommun har idag cirka 240 korttidsplatser med olika inriktningar. En del platser finns i form av särskilt inrättade enheter för korttidsvård, enstaka platser finns också i befintliga vård- och omsorgsboenden. Platserna har olika inriktningar bland annat för återhämtning, rehabilitering, avancerad medicinsk vård och palliativ vård. Ingången till korttidsvård sker idag i huvudsak på två sätt; direkt från ordinärt boende eller efter utskrivning från sjukhuset. Under kvartal 2 år 2012 hade Uppsala kommun enligt uppgift, tillfälligt minskat sina korttidsplatser. Detta påverkade direkt antalet färdigbehandlade patienter på UAS som inte kom vidare till kommunal hälso- och sjukvård och därmed ökade kommunens kostnader för vård av medicinskt färdigbehandlade. Detta illustrerar betydelsen av strategisk samverkan och planering över landstings- och kommungränserna. Även ur ett samhällsekonomiskt perspektiv pekar det på betydelsen av att dimensionering av vårdplatser sker så att vård kan ges på lägsta effektiva omhändertagandenivå. Inom Uppsala kommun finns Hemvårdsenheten som bedriver läkarvård i hemmet till de mest sjuka äldre som har omfattande behov och svårigheter att ta sig till vårdcentraler. Denna hemvårdsenhet finns inom landstinget, men verkar inom kommunen. Verksamheten uppfattas fungera bra. I snitt är patienter per dygn medicinskt färdigbehandlade vid Akademiska sjukhuset och kan föras över till kommunal vård. Två till fem av dessa kommer inte vidare till kommunal vård inom avtalad tidsperiod, vilket innebär att kommunen blir betalningsansvarig. Samordnad vårdplanering görs på enskilda patienter men sker inte systematiskt för alla patienter som förs över till kommunerna. Ett digitalt system (Prator) för sjukvården finns för att kommunicera med vårdgrannar som primärvård och kommunerna i samband med utskrivning av patienter från sjukhus. Systemet verkar enligt de intervjuade fungera tillfredsställande. Även videokonferenser används för samarbete mellan vårdgrannar. Inom landstinget finns en vilja att införa vårdlotsar och ett projekt har startat i början av år Målet är att personer med specifika diagnoser ska få hjälp att hitta rätt i vården. Landstinget och Uppsala kommun har utsett en styrgrupp som hanterar projektet. 23 (30)

57 Rapport Granskning av landstingets vårdplatsdimensionering Kvalitet och patientsäkerhetsarbete Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Det finns uppsatta övergripande kvalitetsmål inom patientsäkerhetsområdet för landstinget. Dessa tillkom 2008 och har inte uppdaterats härefter. Produktionsstyrelsen fastställde år 2011 mål för att reducera vårdskador. Målen baserar sig på de åtta riskområden som definierats av SKL (fall/fallskador, infektioner vid centrala venkateter, läkemedelsfel i vårdens övergångar, läkemedelsrelaterade problem, sårinfektioner efter operation, trycksår, undernäring och urinvägsinfektioner). Arbetet med att utveckla och implementera ett systematiskt och mer komplett ledningssystem på landstingsövergripande nivå, startades för ungefär två år sedan på uppdrag av landstingsdirektören. Arbetet drevs genom ett antal piloter under år Planen var att genomföra en utbildningsrevision, genom att redovisa erfarenheter från piloterna med stöd av den externa revisionen. Arbetet stannade upp år 2012, men har nu på initiativ av företrädare i landstingsledningen återupptagits. Ett ledingssystem säkerställer att organisationer har nöjda uppdragsgivare, intressenter, effektivt uppfyller uppdrag/krav/förväntningar. Det bidrar också till att det finns ett genomtänkt och heltäckande verktyg för att styra mot de övergripande målen samt att följa upp, analysera och förbättra verksamheten. Resultatet blir att organisationer kan ägna mer tid åt de strategiska utvecklingsfrågorna och mindre åt att hantera operativa frågor. Avsaknaden av ett övergripande ledningssystem, samtidigt som ett sådant utlovas från landstingsledningen, har medfört att motsvarande utveckling på sjukhus-, divisions- och verksamhetsområdesnivå har avstannat. Vidare framhålls att sjukhuset (UAS) behöver få en gemensam bild av vad ett ledningssystem för systematisk kvalitetsarbete omfattar. Representanter vid Akademiska sjukhuset uttrycker en önskan om att få ett uppdrag från landstingsledningen så att de kan utveckla sjukhusets ledningssystem. Även om ett ledningssystem för kvalitetsarbete inte är utvecklat och implementerat finns öar av välstrukturerat förbättringsarbete inom flera av de granskade divisionerna. Goda exempel förefaller också finnas där man har utvecklat ett ledningssystem enligt Socialstyrelsens föreskrifter och krav. En nyckelfråga i processarbetet är att få med läkarna. Akademiska sjuhuset började för flera år sedan med implementering av lean i syfte att förbättra patientflöden och systematisk arbeta med förbättringar. En utmaning i implementering av arbetssättet är den stora personalomsättningen och att det upplevs finnas ett bristande stöd från sjukhusledningen. Vid Lasarettet i Enköping diskuteras vilka principer för processarbete/styrning och ledning som ska vara gällande. Arbetet görs för närvarande i ledningsgruppen vid sjukhuset för att sedan fortsätta med utvecklings och förbättringsarbete ute på sjukhuset. Planen är att ta fram en modell som utgår ifrån olika delar t ex Lean 14 och Six Sigma 15. Sjukhuset utgår ifrån Kaizen 16 i sitt förbättrings- 14 Lean: är en filosofi om hur man hanterar resurser i syfte att identifiera och undvika aktiviteter som inte ger ett mervärde. 15 Six Sigma: metodik för förbättringsprojekt. 16 Kaizen: Japansk och betyder förbättring. I Sverige används ordet främst om ett förhållningssätt till kvalitet, där aktiviteterna ständigt förbättras genom många små modifieringar. Kaizen innebär strävanden efter konti nuerlig förbättring och handlar inte om att radikalt förändra processer. Målet med Kaizen är att minska slöseri inom verksamheter, det vill säga eliminera moment som innebär kostnader utan att de tillför något värde. Åtgärderna inom Kaizen begränsas inte till den enskilda verksamheten utan omfattar också såväl leverantörer, som personalens hälsa och välmående utanför arbetsplatsen. 24 (30)

58 Rapport Granskning av landstingets vårdplatsdimensionering arbete och de har sedan 2009 genomfört förbättringar. Förbättringarna har varit mestadels korrigerande åtgärder. I sjukhusavtalen finns en kvalitetsbilaga med en mängd kvalitetsmått som ska rapporteras in till beställaren. Svaga resultat förefaller inte vara utgångspunkt för systematiskt förbättringsarbete vid Akademiska sjukhuset i stort, även om sådana exempel finns. Det upplevs vara för många mål och bristfällig struktur och det upplevs vara mest fokus på att rapportera. Vid Lasarettet i Enköping görs analys av inlämnat material där fokus läggs på de förändringar som genomförts Vårdrelaterade infektioner och överbeläggningar Vårdrelaterade infektioner (VRI) mäts genom två årliga återkommande punktprevalensmätningar, en på våren och en på hösten. Inom de VRI som mätningen fångar upp, är ca 27 procent postoperativa infektioner och övriga ingreppsrelaterade infektioner utgör 17 procent. Här återfinns de infektioner som kan förebyggas genom att följa de så kallade åtgärdspaketen mot kateterrelaterade infektioner. Information om åtgärdspaketen har getts på olika nivåer i organisationen, samt satts in i styrkort för år Landstinget i Uppsala län har med start hösten 2011 varit med i en pilot om användning av Infektionsverktyget 18. Detta verktyg ger en snabb feedback till verksamheten om vårdrelaterade infektioner och antibiotikaanvändning och ska användas som underlag i förbättringsarbetet. Detta anses som ett av de absolut viktigaste stegen mot att målmedvetet och konkret kunna minska förekomesten av VRI. Vid Akademiska sjukhuset har en projektplan framtagits för breddinförande av Infektionsverktyget. Trots arbetet med Infektionsverktyget framkommer det inte att det pågår något systematisk arbetet för att koppla arbetet med att reducera vårdskador/vri till vårdplatser. Inte heller vilka effekter arbetet med reducering av vårdskador/vri har på vårdtider och återinläggning av patienter. I intervju med sjukhusledningen vid Akademiska sjukhuset framhölls att sjukhuset har ett rigoröst uppföljningssystem varje vecka kring arbetet med att reducera vårdskador. Sjukhusledningen besöker olika verksamhetsområden regelbundet där patientsäkerhetsfrågor utgör en viktig del av agendan. Detta görs bl.a. eftersom sjukhusledningen bedömer att det leder till lägre kostnader utöver att har för avsikt att reducera risker för vårdskador. Data har inte presenterats från Akademiska sjukhuset som visar på faktiska resultat, men det framhålls att det är ett viktigt arbete på längre sikt. Det framkom i intervjuer att det finns en stor medvetenhet inom sjukhuset kring dessa frågor. Varje avdelning har fått jobba med det som är deras största problem, men detta har inte översatts i antal vårdplatser. I en analys som gjordes för Stockholms läns landsting konstaterades att endast en mycket svag korrelation fanns mellan VRI och beläggningsgrad och ingen korrelation mellan MRSA och beläggningsgrad. En annan studie visar däremot på att det är kostandseffektivt att förebygga spridning av MRSA vid slutenvård 20. Arbete med hygienrutiner sker vid båda sjukhusen, men man bedömer det svårt att relatera till om det haft effekter som går att relatera till antalet vårdplatser. 17 Patientsäkerhetsberättelse för Akademiska sjukhet Infektionsverktyget är ett IT stöd som integreras med patientjournal på ett sjukhus. 19 McKinsey. 20 Cost-savings achieved by eradication of epidemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus (EMRSA)-16 from a large teaching hospital. Björholt et Haglind, Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2004, Sep; 23(9): E pub 2004 Aug (30)

59 Rapport Granskning av landstingets vårdplatsdimensionering Risk och händelseanalyser, avvikelsehantering och uppföljning På landstingsövergripande nivå görs inga riskanalyser av vårdplatssituationen. Vid Akademiska sjukhuset görs riskanalyser t.ex. vid nybyggnation eller organisationsförändring. Dessa förefaller vara huvudsakligen relaterade till arbetsmiljö (fackligt krav) och i mindre utsträckning till ett patientsäkerhetsperspektiv. I samband med den sista neddragningen av vårdplatser vid sjukhuset gjordes riksanalys i efterhand. Att följa upp vad det riskförebyggande arbetet leder till och arbeta systematisk med det, kan förbättras enligt sjukhusledningen. Sjukhusen har ett avvikelsehanteringssystem (MedControl) som används systematiskt och som innehåller mycket data. Detta system upplevs krångligt. En tydlig systematik saknas i hur data tas ut från avvikelsehanteringssystemet för att användas i det riskförebyggande arbetet. Det förefaller vara lätt att ta ut data, men inom sjukhuset (UAS) anser man sig kanske ha överskattat värdet av viss information i systemet. Patientsäkerheten följs upp via patientsäkerhetsronder två gångar per år vid varje division och goda exempel finns på fortlöpande uppföljning av avvikelser, vårdrelaterade infektioner mm. Vid Akademiska sjukhuset har man försökt systematisera avvikelser, vårdrelaterade infektioner och vårdskador, men inte kunnat redovisa effekter av detta arbete. Det finns dock exempel inom sjukhuset som t.ex. inom det ortopediska verksamhetsområdet (inom kirurgdivisionen) där de på ett systematiskt sätt har genomfört PRISS 21 arbete. Vid Thoraxkirurgin har också systematisk förbättringsarbetet kommit i gång till följd av en incident. Utmaningen framöver är att få alla divisioner och kliniker med på att ändra arbetssätt. Detta tar tid vilket framhölls av de intervjuade. Inom Medicin-Thoraxdivisionen framhölls att det görs riskbedömningar inför varje överbeläggning. Flera intervjuade menar att frågor som berör patientsäkerheten borde beaktas i större omfattning. Det framkommer i intervjuerna att en nollvision för patientsäkerhetsarbetet kan vara svår att uppnå. 4.7 Vårdplatssituationen/-behoven de närmaste åren Åldersfördelningen i Uppsala län visar på en mindre andel personer 60 år och äldre jämfört med riket 22. I gengäld så är andelen personer i åldern år betydligt högre i länet jämfört med riket. Hur sjukligheten i framtiden kommer att se ut beror bland annat på hur befolkningsstorleken och befolkningssammansättningen förändras men också på hur olika riskfaktor utvecklas. Flertalet sjukdomar är starkt åldersrelaterade, framförallt när det gäller cancersjukdomar och sjukdomar i cirkulationsorgan. I dag är en tredjedel av alla patienter inom sjukhusvården över 70 år. Då andelen äldre ökar får det till följd att antalet patienter ökar. Detta innebär för Uppsala län, att hälso- och sjukvården kommer att ställas inför ökande sjukvårdsbehov. Samtidigt sker en medicinsk och medicintekniskt utveckling som verkar i motsatt riktning, d.v.s. minskar behovet av sjukhusvård till följd av att vården kan bedrivas i öppenvård eller inom kommunal hälso- och sjukvård. Akademiska sjukhuset står inför betydande förändringar med renovering av byggnader och kommer att gå ned i antalet vårdplatser. Beslut har tagits att gå över till enkelrum. Det kommer att kräva nytänkande av involverade chefer och medarbetare utifrån ovan skisserade framtidsperspektiv. Systematiskt arbete med att prognostisera vårdplatsbehov t.ex. fem år framåt saknas i dag vid sjukhusen, men diskussioner förs ute på divisionerna. Inget tydligt svar erhölls i intervjuerna vad dessa diskussioner har resulterat i. Neurodivisionen vid UAS har fokus på frågan och arbetar systematisk och med ett långsiktigt perspektiv med förändringar av vårdavdelningar. Kirurgin kommer i framti- 21 PRISS: protesrelaterade infektioner i vården skall stoppas. 22 Landstingsplan (30)

60 Rapport Granskning av landstingets vårdplatsdimensionering den att utvecklas mer till dagkirurgi. Behovet av vårdplatser på sjukhuset kommer därmed att minska förutsatt att sjukhuset hittar lösningar för vården av de multisjuka äldre, nyttjar ny medicinsk teknik, utvecklar och förbättrar arbetssätt. Benchmarking gentemot andra sjukhus i Sverige görs inte enligt uppgift. Det anses vara komplex verksamhet i och med att så många vårdplatser används som utomlänsvård och att det inte finns så många att jämföra sig mot. Det finns en kultur i länet att patienter söker sig till Akademiska sjukhuset framför att söka sig till primärvårdens vårdcentraler. 5 SAMMANFATTANDE BEDÖMNING OCH SLUTSATSER I arbetet med granskning av landstingets dimensionering och styrning av antalet vårdplatser har vi mötts av intresse, vilja och engagemang att ge en nulägesbild av situationen vid de två sjukhusen. Vi har även fått ta del av hur primärvården och kommunen upplever situationen vid överbeläggningar vid sjukhuset. Det finns många öar av systematisk utvecklings och förbättringsarbete, men det saknas ett helhetsgrepp för att styra och leda sjukvården, särskilt vad gäller Akademiska sjukhuset. Nedan följer BDO:s samlade bedömning och slutsatser. Landstingets styrmodell och budgetprocessen Landstingets styrmodell är otydlig, vilket innebär att företrädare för sjukvården inte entydigt kan ange vilken styrelse som ansvarar för sjukvården. Nyckelpersoner inom sjukvården och landstingsledningen redovisar olika bilder för hur ansvarsfördelningen ser ut. Tydlig struktur för styrning och ledning av sjukvården i C-län saknas där hänsyn tas till Akademiska sjukhusets uppdrag. Diskussioner har påbörjats inom landstinget och förslag föreligger på att nu göra en översyn av befintlig styrmodell. Vad gäller vårdplatsdimensionering tar inte landstingsfullmäktige beslut om antalet vårdplatser. Däremot definierar fullmäktige genom beslut om landstingsplan och budget ramar för respektive nämnd och styrelse i landstinget. De verkligt styrande besluten för sjukhusens dimensionering är de avtal som träffas mellan sjukhusen och hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Sjukhusledningarna fattar beslut om resursfördelning och vårdplatser inom respektive sjukhus. Produktionsstyrelsen ansvarar för alla förvaltningar som arbetar med hälso- och sjukvård och fastställer budgeten för sjukhusen. Det framstår otydligt hur styrelsen ska kunna ta sitt ansvar när avtal tecknas mellan Hälso- och sjukvårdsstyrelsen och respektive sjukhus. Den föreslagna översynen av befintlig styrmodell är angelägen. Sjukhusavtalen Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har i sin budgetram avsatt närmare 70 procent av tilldelade medel till de båda sjukhusen. I granskning av underlagen för beslut eller av beslutsprotokollen för Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har inte återfunnits några diskussioner eller gjorda prioriteringar kring fördelningen mellan primärvården och sjukhusen. Enligt vår bedömning tycks dimensioneringen av verksamheterna ske enbart genom fördelningen av budgetmedel utifrån en uppräkning av tidigare års ramar utan koppling till prioriterings- och behovsdiskussioner. Utifrån denna ram tecknas avtal med sjukhusen. Avtalen benämns som fleråriga, men är i praktiken ettårsavtal som omförhandlas varje år. Det kan innebära svårigheter för sjukhusledningen att styra när de endast kan överblicka ramarna för det närmaste året. 27 (30)

61 Rapport Granskning av landstingets vårdplatsdimensionering I vårdavtalen med sjukhusen bestäms dimensioneringen av verksamheterna genom överenskommelse om produktionsvolym i form av DRG-poäng. Utgångspunkt för beställningen enligt texten i avtalet är föregående års beställning. Produktionsvolymen räknas sedan med hjälp av poängpriser om till de belopp som fordras för total finansiering av verksamheterna. Ramen bestäms efter dialog i möten med respektive ledning vid sjukhusen. Vad gäller de mål sjukhusen följs upp på anser vi att de är för omfattande och detaljerade och kan leda till att styrningseffekten omintetgörs eller att styrningen får fokus på fel områden. Principer för vårdplatsdimensionering Landstinget saknar en plan för strategisk vårdplatsdimensionering som innefattar strategiska överväganden som även beaktar primärvårdens och den kommunala hälso- och sjukvårdens behov och förutsättningar. Vid Akademiska sjukhuset saknas en tydlig helhetsstyrning vad gäller vårdplatser. Det saknas också information om antalet fastställda vårdplatser totalt och förändringar av dessa över tid. Antalet disponibla vårdplatser styrs från respektive division och, uppfattar vi, är baserade huvudsakligen på historiskt grundad budget. En allmän uppfattning hos de intervjuade är att UAS vårdplatser kan fördelas bättre mellan divisioner och kliniker, vilket även en intern utredning framhåller. Fördelningen av vårdplatser inom sjukhuset är inte en produkt av någon strategisk plan eller utifrån behovsinventering utan hanteras av varje enskild division. Divisionscheferna vid Akademiska sjukhuset har i huvudsak fokus på den ekonomiska ramen för den egna verksamheten. Vissa divisionschefer har beslutat dra ner på antalet vårdplatser för att verksamheten ska klara sitt budgetåtagande. Detta kan innebära en ökad kostnad för en annan del av sjukhuset eller landstinget. Vidare har detta skett utan någon bedömning av divisions egentliga behov ur patientperspektivet. Diskussioner har påbörjats i sjukhusledingen om att den ska ha en tydligare roll i dimensioneringen av vårdplatser vid sjukhuset. Utifrån vad som framkommit i intervjuerna bedöms antalet vårdplatser vara adekvata, eller enligt vissa intervjuade till och med kunna minskas. Sjukhuset har nyligen genomfört en internutredning över behov och fördelning av vårdplatser för akutflödet. Utöver detta behöver sjukhuset göra en översyn av fördelningen av samtliga vårdplatser inom sjukhusen. Faktorer för dimensionering av vårdplatser och dess resurser Det är oklart i vilken omfattning den landstingsgemensamma modellen för produktionsplanering är introducerad och används i praktiken. Det gäller också i vilken utsträckning landstingets produktionsplaneringsverktyg är introducerat. Landstingets system för registrering av vårdplatser och beläggning (LiS) används i det dagliga arbetet, men förefaller inte utnyttjas för strategisk planering och samordning inom UAS. Samordning utifrån ett helhetsperspektiv för sjukhuset saknas vad gäller såväl antalet fastställda vårdplatser som disponibla vårdplatser. Data från oktober 2012 mars 2013 illustrerar detta tydligt genom att betydande överbeläggning och även utlokalisering av patienter till andra divisioner sker trots att betydande antal vårdplatser finns tillgängliga inom andra delar av sjukhuset. Vårdplatsernas utnyttjande under veckans dagar med högsta utnyttjande under endast tre av veckans dagar innehåller utrymme för effektivisering. Det är en cyklisk variation över veckans dagar, men endast undantagsvis några högre toppar i beläggningen vid UAS, undantaget medvetna neddragningar i kapacitet vid t.ex. jul- och nyårshelg. Lasarettet i Enköping har inte sällan beläggningssiffror över 100 procent. 28 (30)

62 Rapport Granskning av landstingets vårdplatsdimensionering Inom Akademiska sjukhuset har divisionerna sinsemellan olika volymer av utlokaliserade patienter inom divisionen respektive mottagna utlokaliserade/satellitpatienter från andra divisioner. Enligt den föreliggande internutredningen har sjukhuset under perioden januari april 2013 haft mellan 9,2 till 12,8 utlokaliserade patienter varje dag och månad för hela sjukhuset. Sannolikt bör sjukhuset kunna utveckla och förbättra planeringen av vårdplatsdimensioneringen i syfte att skapa jämnare flöden över veckans dagar. Exempelvis kan inskrivning ske redan på söndag för patienter som ska utredas eller behandlas på måndag, men detta kräver ändring av personalbemanningen under veckan. Inom Akademiska sjukhuset talas om att på ett tydligare sätt utgå från patienternas behov och ändra mot mer patientflödesorienterad organisation. Några konkreta exempel på att det genomförts har granskningen inte kunnat påvisa vad gäller vårdplatsdimensionering. Ett arbete är initierat vid båda sjukhusen för att undersöka hur de kliniska processerna, styr och stödprocesserna kan förbättras. Bedömningen är att det kan ta tid innan detta långsiktiga arbete kan visa konkreta resultat för sjukhusen som helhet. Mycket data från sjukhusen rapporteras in i dag, men väldigt få uppgifter kommer ut som kan användas för styrning och ledning av verksamheten. Det bör satsas mer på att förbättra och utveckla kvaliteten på in och utdata ur de system som föreligger, framhålls i intervjuerna. Arbete är initierat kring att ta fram ett centralt datalager för landstinget. Målet är att rätt information ska finnas tillgänglig vid rätt tillfälle för att skapa bästa möjliga förutsättningar att bedriva en effektiv verksamhet, att planera och följa upp. Standardiserade rapporter för uppföljning diskuteras, men företrädare för sjukvården har ännu inte sett några synliga resultat. Problemen med överbeläggningar och att inte nå upp till kraven för att få del av statliga stimulansmedel bedömer vi inte bero på brist på vårdplatser. Landstinget i Uppsala län och Akademiska sjukhuset har ett högt antal vårdplatser per invånare jämfört med övriga sjukvårdshuvudmän i landet vilket till viss del kan bero på sjukhusets uppdrag att leverera högspecialiserad vård och rikssjukvård. Samtidigt visar statistiken vi har tagit del av, på en motsvarande mer begränsad prioritering av primärvården i landstinget. Dessa skillnader kan inte enbart förklaras av skillnad i vårdbehov utan är enligt Socialstyrelsen troligen också en effekt av skillnader i praxis och hur vården är organiserad. Enligt vad som framkommer i intervjuer med företrädare för sjukvården utgör inte den externfinansierade vården problem för Akademiska sjukhuset så att de t ex inte klarar av vården av C-län patienterna. Utmaningen för sjukhuset är att klara den totala produktionen, främst inom ortopedin där det föreligger stora problem främst på grund av brist på sjuksköterskor. Principer för samarbete inom och utanför sjukhusen vid överbeläggningar Vårdprocesser i samverkan mellan olika vårdgivare är inte identifierade, men det förefaller finnas en stor uppmärksamhet på att identifiera problem i vårdens gränssnitt. Det har framträtt en bild av att det förekommer mycket samverkan i form av möten på olika nivåer samt olika utvecklings och förbättringsprojekt som fortgår. Det är dock svårt att få en helhetsbild. Det finns många goda exempel på verksamheter som bidrar till reducering av inläggning av patienter på sjukhus vilket även är bra sett ur ett patientsäkerhetsperspektiv. De flesta aktiviteterna i samverkan har i hög grad fokus på uppkomna fel och brister eller händelser och inte på att förebygga. Den kommunala vården har sedan sensommaren 2012 upplevt att patienter är i sämre skick i samband med utskrivning och att antalet avvikelser som handlar om brister i samverkan ökar. I samarbete med personalen vid Akademiska sjukhuset upplevs personalen mer stressade i dag än för ett år sedan. Landstinget och kommunen har fastställt en rutin som ska följas 29 (30)

63 Rapport Granskning av landstingets vårdplatsdimensionering i samband med att patienten skrivs ut och ansvaret överförs till kommunens äldreboende. Enligt kommunen följs dock inte rutinen, vilket belastar den kommunala vården och kan leda till onödiga återinläggningar inom den landstingsdrivna sjukvården. Det gäller t.ex. att patienten ska få med sig läkemedel för tre dagar vid utskrivningstillfället. Det är viktigt att landstinget och kommunerna följer upp att rutiner följs så att patienterna inte drabbas, d.v.s. ser rutinerna ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Samarbete med vårdcentraler som verkar i offentlig driftsform fungerar bra enligt företrädare för Akademiska sjukhuset. Sjukhuset har inget samarbete med vårdcentraler som verkar i privat driftsform och upplever att de remitterar patienter i högre grad. Företrädare för sjukhusen efterlyser bättre kompetens inom de kommunala vårdboendena för att undvika att patienter läggs in i onödan. Uppsala kommun arbetar med olika långsiktiga aktiviteter för att höja kompetensen inom den kommunala vården. Flera intervjuade menar att en starkare och mer utbyggd Primärvård, där befolkningen söker vård i första hand, skulle kunna avlasta Akademiska sjukhuset. Landstinget bör för framtiden eftersträva att vården i större grad ges enligt Leon-principen, d.v.s. på lägsta effektiva omhändertagna nivå 23. Arbetet med att ändra patientströmmar bör bli ett prioriterat område för att sjukvården i framtiden ska kunna klara av att hantera det ökade behovet. Patientsäkerhetsarbete och ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete En uppföljning av kvalitetsarbetet från beställaren saknas i dag. Endast kvalitetsbilagan till sjukhusavtalen följs upp. Enligt de intervjuade har de riskanalyser sjukhuset gör i för stor grad fokus på organisations och arbetsmiljöförändringar och inte tillräckligt mycket på patientsäkerhet. Sjukhusen har mycket information om incidenter och avvikelser, men agerar huvudsakligen reaktivt på denna information genom att korrigera och arbetar inte proaktivt med analys av händelserna för att dra lärdom och initiera förebyggande åtgärder. Vi noterar att sjukhusen genomför patientsäkerhetsronder och att det är ett värdefullt bidrag i förbättringsarbete. För att arbetet med kvalitet och patientsäkerhet ska få den status den behöver bör landstinget revidera sina mål och policy för patientsäkerhetsarbete så att de anger riktningen för hur arbetet ska bedrivas. Förslag föreligger att göra en översyn av befintlig styrmodell och dessutom återuppta arbetet med att utveckla och introducera ett integrerat ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i landstinget. Det är av stor vikt att detta utvecklingsarbete påskyndas då framtagandet av ett ledningssystem för landstinget kommer att kräva mycket arbete och tid innan det är på plats. 23 Leon principen lägsta effektiva omhändertagande nivå 30 (30)

64 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Henrik Andéasson Dnr HSS Bearbetning av Översyn av missbruks- och beroendevården i Uppsala län slutrapport med förslag på åtgärder Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att lägga slutrapporten till handlingarna och ger hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att arbeta vidare med de föreslagna åtgärderna enligt intentionerna som framkommer i den bifogade rapporten, med återkoppling till styrelsen senast till dess sammanträden i mars och april Ärendet Landstingsstyrelsen beslutade den 29 oktober 2012 att uppdra till hälso- och sjukvårdsstyrelsen att bearbeta rapporten Översyn av missbruks- och beroendevården samt lämna förslag till åtgärder. Översynen har bearbetats och i slutrapporten av bearbetningen föreslås följande åtgärder: - Fatta beslut att den integrerade mottagningen i Enköping efter projekttiden ska implementeras i ordinarie verksamhet, under förutsättning av att pågående utvärdering visar positiva effekter av projektet - Skapa en integrerad mottagning i Tierp tillsammans med Tierps och Älvkarleby kommuner, under förutsättning att pågående utvärdering av Enköpingsmottagningen visar på positiva effekter - I dialog med Heby, Håbo, Knivsta, Uppsala, Knivsta och Östhammars kommuner vidare utreda behovet av och förutsättningarna för att utveckla missbruks- och beroendevården i integrerade former - inrätta ett samverkansprojekt där personal från Beroendemedicin vid Akademiska sjukhuset träffar personer som blivit omhändertagna enligt LOB (Lagen om omhändertagande av berusade personer mm), i syfte att bedöma behovet av hjälp och vad som kan erbjudas dem - skapa förutsättningar för förbättrat samarbete mellan Polisen och Beroendemedicin vid Akademiska sjukhuset, i enlighet med SMADIT (Samverkan mot alkohol och droger i trafiken) - utreda förutsättningarna för att inrätta en lättillgänglig och förtroendeskapande verksamhet med hälso- och smittskyddsinsatser för särskilt utsatta, i vilken kan ingå sprututbytesverksamhet Slutrapporten beskriver också behovet av, och intentionerna med, fortsatt arbete med förslagen och föreslår kriterier för återkoppling till hälso- och sjukvårdsstyrelsen. För Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

65 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen åtgärdsförslagen kopplade till integrerade mottagningar och tillnyktring skall detaljerade förslag presenteras med preliminära tidsplaner, kostnadsramar samt kriterier för utvärdering, senast till styrelsens sammanträde i mars Den föreslagna utredningen kopplad till sprututbytesverksamhet samt nulägesbeskrivningen av förebyggande åtgärder och tidiga insatser ska presenteras styrelsen senast i april Bearbetningen av utvecklingsområde Inrättande av fler integrerade mottagningar i länet har skett i dialog med RIM-projektets styrgrupp och Akademiska sjukhusets Beroendemedicin och förslagen till åtgärder inom utvecklingsområde Tillskapa en tillnyktringsenhet har arbetats fram i dialog med Beroendemedicin. Bilagor Bearbetning av Översyn av missbruks- och beroendevården i Uppsala län slutrapport med förslag på åtgärder Kopia till: Landstingsstyrelsen Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

66 Bearbetning av Översyn av missbruksoch beroendevården i Uppsala län slutrapport med förslag på åtgärder

67 BAKGRUND Landstingsstyrelsen beslutade den 29 oktober 2012 att uppdra till hälso- och sjukvårdsstyrelsen att bearbeta rapporten Översyn av missbruks- och beroendevården samt lämna förslag till åtgärder. Rapporten framhåller tre prioriterade utvecklingsområden; införande av sprututbytesverksamhet, inrättande av fler integrerade mottagningar i länet samt tillskapande av en tillnyktringsenhet. I en delrapportering till hälso- och sjukvårdsstyrelsen i juni 2013 framkom att bearbetningen av de prioriterade utvecklingsområdena har skett i enlighet med två perspektiv som framkommer tydligt i Översynen. Det ena perspektivet var att en bättre missbruks- och beroendevård i länet i än större utsträckning behöver vara kunskapsbaserad, hälsoinriktad och patientfokuserad. En patientfokuserad hälsovård ska eftersträva att fånga upp människor i behov av stöd så tidigt som möjligt och insatserna ska byggas kring patientens motivation för bättre hälsa. Det andra perspektivet var att för att kunna realisera en kunskapsbaserad, hälsoinriktad och patientfokuserad vård krävs en välfungerande och uthållig samverkan mellan verksamheter inom och utom landstinget. Arbetet har efter delrapporteringen fortsatt utifrån dessa två perspektiv och de föreslagna åtgärderna i denna slutrapportering ska ses i ljuset av att de kan förbättra länets missbruks- och beroendevård i enlighet med perspektiven. Nedan följer en slutrapportering av Översynens bearbetning med förslag till åtgärder utifrån utvecklingsområdena. Slutrapporteringen är framarbetad av Henrik Andréasson, utredare på Hälso- och sjukvårdsavdelningen tillsammans med Niklas Rommel, utvecklingschef. I arbetet har kontinuerlig dialog skett med RIM:s styrgrupp samt Akademiska sjukhusets Beroendemedicin inom utvecklingsområde Inrättande av fler integrerade mottagningar i länet samt med Beroendemedicin och Polisen inom utvecklingsområde Tillnyktringsenhet. UTVECKLINGSOMRÅDE INRÄTTANDE AV FLER INTEGRERADE MOTTAGNINGAR I LÄNET I integrerade mottagningar finns personal från både landsting och kommun och därmed är medicinsk och social kompetens samlad på ett och samma ställe, där landstinget bistår med sjuksköterska och läkarinsatser. Det innebär att det finns kompetens inom både vård och behandling, och att läkemedelsstöd kan erbjudas tillsammans med psykosociala insatser och/eller behandling. I länet pågår ett projekt i Enköping där kommunen tillsammans med landstinget samverkar kring en integrerad missbruksmottagning. Bearbetning av utvecklingsområdet I Översynen var den samlade synen på Enköpingsprojektet positiv och inrättande av fler integrerade mottagningar i länet lyftes fram som ett prioriterat utvecklingsområde. Integrerade mottagningar är med nödvändighet ett samverkansprojekt som, för att ge så effektiva vårdkedjor som möjligt, kräver utvecklade rutiner också med relevanta verksamheter utanför mottagningen. För att tillgodose dessa krav på samverkan har bearbetningen av utvecklingsområdet byggt på de redan existerande grupper som utvecklats genom RIMprojektet 1. Här finns en regional styrgrupp och lokala arbetsgrupper i länets kommuner. 1 RIM-projektet (Riktlinjer inom missbruks- och beroendevården) drivs av Regionförbundet och har som huvuduppgift att stödja kompetensutvecklingen inom missbruks- och beroendevården utifrån de metoder som finns i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården 2

68 Representanterna i dessa grupper inbjöds också att delta i en så kallad länsdialog i mars Under denna länsdialog med cirka 40 deltagare diskuterades integrerade former för missbruks- och beroendevård i allmänhet och personal från Enköpings-mottagningen gav en redogörelse för hur processen har gått och går. Det framkom under dagen att integrerade mottagningar, förutom vinster för patienten, också ger positiva effekter för personal där det nära samarbetet ger intresse för och förståelse av varandras kompetenser och yrkesroller. Därtill sågs det som positivt för landstingets personal att fortfarande vara knutna och ha en naturlig hemvist hos Beroendemedicin på Akademiska sjukhuset och därmed få del av den kollegiala samvaron och möjligheten till naturlig fortbildning som kommer av detta. Länsdialogen bekräftade att en utveckling av vården i mer integrerade former sågs som positiv och angelägen, och att landstingets initiativ till dialog i frågan var välkommet. När Översynen gjordes så fanns en osäkerhet kring hur regeringen skulle gå vidare utifrån Missbruksutredningen. Utredningens slutbetänkande Bättre insatser vid missbruk och beroende Individen, kunskapen och ansvaret lades fram våren 2011 och omfattade ett antal reformområden och hela sjuttio förslag på åtgärder. Regeringen har nu kommit med en proposition; God kvalitet och ökad tillgänglighet inom missbruks- och beroendevården. Ledorden för regeringens utveckling av missbruks- och beroendevården är ökad kvalitet, likvärdighet och tillgänglighet, liksom stärkt samverkan mellan huvudmännen. Regeringen menar att ökad tillgänglighet och mer attraktiv vård är utvecklingsområden som särskilt behöver uppmärksammas. Regeringen föreslår i propositionen ändringar i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och i socialtjänstlagen (2001:453). Genom ändringarna införs en skyldighet för landsting och kommuner att ingå gemensamma överenskommelser om samarbete i fråga om personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel, eller dopningmedel. Syftet med ändringarna är att stärka samverkan mellan landsting och kommuner för att bättre tillgodose behovet av vård, stöd och behandling för målgruppen. Lagändringarna trädde i kraft den 1 juli I Uppsala län har ett formaliserat samarbete redan inletts och överenskommelser träffats, som emellertid behöver ses över för att också täcka läkemedelsmissbruk och dopning. Regeringen pekar i i sin proposition också vidare till när överenskommelser är träffade ska inriktningen vara att få samarbete kring patienten att fungera i praktiken. Regeringen har beslutat att stödja huvudmännen i detta arbete och bedömde att fortsatta insatser inom Kunskap till praktik 2 skapar bästa förutsättningar för en vidareutveckling av missbruks- och beroendevården och tilldelar därför SKL/Kunskap till praktik medel för ändamålet. SKL/Kunskap till praktik fokuserar i en skrivelse även de på hur samarbete bör organiseras i praktiken och lyfter fram möjligheterna till och med en utveckling av vården i integrerade former. Med integrerade former menas integrerade verksamheter/mottagningar men också olika typer av integrerade team. Integrerade verksamheter/mottagningar är enligt SKL inte realistiskt i alla mindre kommuner, men det bör finnas möjligheter att på länsnivå bygga modeller för samverkan med mindre kommuner för att kunna anpassa insatserna utifrån brukarnas behov. SKL vill stödja utvecklingen av vård i integrerade former och ser fortsatt kompetensutveckling som angeläget och planerar därför att bygga upp ett nationellt tvärprofessionellt stöd för professionen. 2 SKL:s Kunskap till praktik arbetar sedan 2008 med att stödja kommuner och landsting att utveckla den svenska missbruks- och beroendevården. Målsättningen är att skapa långsiktigt stabila förutsättningar för en evidensbaserad praktik. Alla län ingår i arbetet genom överenskommelser med SKL. 3

69 En utveckling av missbruks- och beroendevården i Uppsala län genom en utbyggnad av vård i integrerade former är i enlighet med Översynens grundläggande perspektiv och med regeringens ledord ökad kvalitet, likvärdighet och tillgänglighet. Kvaliteten ökar då kompetens kan erbjudas både inom vård och behandling, och då läkemedelsstöd kan erbjudas tillsammans med psykosociala insatser och/eller behandling, något som visats ha mycket god effekt. Likvärdigheten ökar då möjligheten till geografiskt näraliggande vård och behandling utökas till människor boende i fler orter i länet. Tillgängligheten förbättras, både genom förenklad tillgång med en dörr in för patienten -, och genom att vården blir mer decentraliserad. Om en mottagning bör byggas upp eller om andra former av integrerad vård ska erbjudas beror på om tillskapande av en mottagning skulle uppfylla huvudsyftet; att kunna erbjuda samlad och kompetent vård nära patienten som därför inte behöver resa långt och därmed kan antas ha mer följsamhet till behandling. För att en mottagning ska ha dessa effekter behöver den faktiska tillgängligheten förbättras av en mottagning. Många kommuner har en utspridd befolkning utan centralorter. För att en integrerad mottagning ska ge eftersträvade vinster krävs att det går relativt enkelt och snabbt att ta sig från boende eller arbete till mottagningen, gärna med kollektiva transportmedel. Det krävs också att det finns befolkningsunderlag för att mottagningen ska vara kostnadseffektiv. Förslag på åtgärder Med bakgrund av ovanstående föreslår denna slutrapport följande åtgärder inom utvecklingsområdet: - Fatta beslut att den integrerade mottagningen i Enköping efter projekttiden ska implementeras i ordinarie verksamhet, under förutsättning av att pågående utvärdering visar positiva effekter av projektet - Skapa en integrerad mottagning i Tierp tillsammans med Tierps och Älvkarleby kommuner, under förutsättning att pågående utvärdering av Enköpings-mottagningen visar på positiva effekter - I dialog med Heby, Håbo, Knivsta, Uppsala, Knivsta och Östhammars kommuner vidare utreda behovet av och förutsättningarna för att utveckla missbruks- och beroendevården i integrerade former. Skäl till, och förtydligande av, förslagen Mottagningen i Enköping drivs som ett av landstinget delfinansierat treårigt pilotprojekt för att utvärdera vinster med en integrerad närvårdsmottagning för missbruk, i enlighet med beslut i HSS i december För landstinget uppgår kostnaderna för projektet till kronor i investeringar samt kr/år, inkluderat lönekostnad för 1,0 specialistsjuksköterska samt för läkartid 20 timmar/månad. Projektet löper över tre år där det efter två år ska göras ett ställningstagande om projektet efter projekttiden ska avslutas eller implementeras i ordinarie verksamhet. I beslutet anges att ett pilotprojekt tydligt kan utvärderas innan modellen sprids till övriga länet. RIM-projektet, Regionförbundet, har åtagit sig att utvärdera projektet enligt projektplanens intentioner. Utvärderingen studerar mottagningen avseende patientnöjdhet, tillgänglighet och måluppfyllelse i förhållande till syftet med den integrerade mottagningen. Projektplanen anger följande syften; En väg in till missbruks- och beroendevården i Enköpings kommun oavsett huvudmannaskap för de olika insatserna Ökad evidens och vårdkvalitet vid utredning och val av behandling då integrationen underlättar tillvaratagandet av olika kompetenser från (Dnr HSS ) 4

70 Ett närvårdsperspektiv för den enskilde patienten vård och stöd ska utgå ifrån och passa in i patienternas vardag. Ge vård på bästa och mest effektiva omhändertagandenivå. Utvärderingen sker genom patientenkäter samt patient-/klientintervjuer och personalintervjuer. Utvärderingen planeras vara färdigställd i februari I Översynen och dess bearbetning har Enköpings-mottagningen varit exemplet kring vilken dialogen om inrättande av fler integrerade mottagningar har kretsat. Synen på verksamhetsmodellen har varit sammantaget mycket positiv både från patient- och personalsynpunkt. Under förutsättning att den pågående utvärderingen av projektet visar på positiva effekter bör därför mottagningen implementeras i ordinarie verksamhet vid projekttidens slut. I dialog med de lokala RIM-grupperna har det framkommit ett intresse från Älvkarleby och Tierps kommuner att gemensamt med landstinget bygga upp en integrerad verksamhet i Tierp. I Översynen och i dess bearbetning framkom att Beroendemedicin idag inte når ut till invånarna i Norduppland på ett tillfredsställande sätt. En mottagning belägen i Tierp som vänder sig till kommuninvånare både i Tierp och i Älvkarleby skulle kunna ge en verksamhet som liksom den i Enköping uppfyller kriterierna för faktisk förbättrad tillgänglighet samt ha ett tillräckligt befolkningsunderlag. De två kommunerna har i många avseenden stora likheter vilket möjliggjort samverkan i många frågor. Närheten till varandra och en etablerad tågförbindelse är även det viktiga knytpunkter för en aktiv samverkan. Denna slutrapport föreslår därför att det, under förutsättning att projektutvärderingen av Enköpingsmottagningen visar på positiva effekter, skapas en integrerad missbruksmottagning i Tierp i samverkan med Tierps och Älvkarleby kommuner. Fortsatt och fördjupad dialog och utredning behövs för att säkerställa hur missbruksvård i integrerade former bör och kan utvecklas i övriga kommuner i länet. Svårigheter, möjligheter och önskningar skiljer sig åt mellan kommunerna. Vidare arbete Denna slutrapportering föreslår att den vidare processen för att förverkliga dessa åtgärdsförslag inleds omgående, på grund av det nationella och regionala tryck som finns i frågan. Nationellt genom regeringens proposition och SKL/Kunskap till praktiks framlyftande av vård i integrerade former som ett sätt att i praktiken bygga patientfokuserad samverkan. Regionalt visar det tydligt positiva mottagandet av landstingets initiativ till dialog i frågan på den angelägenhet som finns att gå vidare. Ett initiativ till utökad satsning från landstinget skulle bygga vidare på och ge syre till den framtidstro inom missbruks- och beroendevården i länet som framkommit i Översynen och dess bearbetning. Det finns även andra anledningar att ta nästa steg i utvecklingen av vård i integrerade former. Idag är en beroendesjuksköterska och en läkare från Beroendemedicin kopplade till Enköpings-mottagningen. Vid tillfällig frånvaro är dessa personer svårersättliga då övrig personal på Beroendemedicin har ett schema som inte möjliggör att täcka upp i Enköping. Detta ger en såbar organisation vid sjukdomsfrånvaro. Vid en utökad satsning för vård i integrerade former kan Beroendemedicin rekrytera ett större team som har som del av arbetsuppgift att resa ut i länet. Därmed ökar förutsättningarna för att personal kan täcka upp för varandra vilket ger en mer flexibel och hållbar organisering. 5

71 En bred satsning ger också fördelar när det kommer till att faktiskt lyckas rekrytera personal. Det råder brist på specialiserade sjuksköterskor och läkare med beroendekompetens i Sverige. En tydlig och sammanhållen satsning kan därför tydliggöra att Landstinget i Uppsala län vill satsa på att utveckla missbruksvården i en även för personal givande och attraktiv organisationsform vilket torde underlätta rekrytering. Om styrelsen beslutar att gå vidare i frågan bör dialog och samverkan fortsatt ske inom RIMstrukturen, men därtill lyftas till kommunledningar i berörda kommuner. Ett samlat ärende med detaljerade förslag till åtgärder bör presenteras hälso- och sjukvårdsstyrelsen senast till deras sammanträde i mars I ärendet ska resultatet av vidare dialog och samverkan med kommunerna redovisas samt hur vård i integrerade former i länet föreslås ska organiseras. Ärendet ska innehålla preliminär tidsplan, kostnadsram samt kriterier för utvärdering. Med presentation för styrelsen i mars ges tid för att ta fram detta underlag och utvärderingen av Enköpingsprojektet har hunnit presenteras och dess resultat analyserats. UTVECKLINGSOMRÅDE TILLNYKTRINGSENHET I Översynen föreslogs tillskapande av en tillnyktringsenhet som ett prioriterat utvecklingsområde. Med tillnyktringsverksamhet avses att bereda akut alkohol- och drogpåverkade personer omvårdnad, viss medicinsk insatsberedskap, och någonstans att vistas under en kortare tid medan personen nyktrar till. Personerna kommer ofta till en tillnyktringsenhet då de av polisen blivit omhändertagna i enlighet med Lagen om omhändertagande av berusade personer m.m (LOB). De som blir omhändertagna enligt LOB kan både vara lugna personer som endast riskerar skada sig själv, men det kan också handla om personer som är aggressiva och våldsamma som inte utan risk för andra patienter och personal kan hanteras i vanlig vårdmiljö. Det framkom i bearbetningen av detta utvecklingsområde att det ofta kan vara svårt att veta vilken gruppering en person tillhör och o drogpåverkade människors sinnesstämning kan komma att ändras mycket kraftigt och fort. Dessa svårigheter har ökat med ett större utbud av nätdroger vars totala effekter ännu ofta är okända. Av bland annat dessa anledningar såg Polisen att de fortsatt kommer att behöva ansvara för många av människor som omhändertas enligt LOB och bygger för detta syfte nya arrestlokaler i Boländerna i Uppsala. Dessa arrestlokaler är tänkta att komplettera redan existerade arrester vid helgnätter och andra dagar då många människor normalt omhändertas av polisen, många i enlighet med LOB. I bearbetningen undersöktes om det skulle vara möjligt för landstinget att i dessa lokaler inrätta en tillnyktringsverksamhet. För att vara kostnadseffektiv behöver dock en tillnyktringsverksamhet vara en flexibel organisation. Antalet omhändertagna är varierande och på förhand svårbedömt, liksom vårdbehovet. Flexibilitet behövs därför, så personal även har andra arbetsuppgifter vid de perioder då det finns mindre behov. Det skulle inte vara möjligt att bygga upp en flexibel organisation utanför sjukhusområdet och därför ses inte detta alternativ som kostnadseffektivt. I Översynen framkom att det fanns utrymme för en tillnyktringsverksamhet i nya Psykiatrins hus. Då Barn- och ungdomspsykiatrin emellertid ska flytta ut ur sina nuvarande lokaler till ingång (Psykiatrins hus) så finns nu inte längre plats för en tillnyktringsenhet där 6

72 Då det för tillfället saknas lokal för en tillnyktringsenhet i nära koppling till övrig sjukhusvård så är det inte möjligt att inrätta en tillnyktringsverksamhet som ger ett säkrare medicinskt omhändertagande än det som finns idag. Det finns emellertid stora möjligheter att utveckla och förbättra omhändertagandet på andra sätt. I delrapporteringen redogjordes för att en dialog har inletts med Polisen med syftet att se hur samarbete bäst byggs i koppling bland annat till Polisens nybygge. Dialogen har behandlat samverkan i bredare termer utifrån perspektivet av att lyckas fånga upp människor när de är motiverade till vård och behandling och samarbeta kring mötet runt individen. Antagandet är att många individer i samband med ett polisingripande - det kan handla om LOB men också rapportering för rattonykterhet kommer att vara extra motiverade till att söka hjälp. Om inte motivation finns till omedelbar behandling eller hjälp så borde det vid dessa tillfällen vara möjligt att så ett frö och också ge information om var personen kan vända sig i ett senare skede. Dialogen mellan Polisen och Beroendemedicin har varit mycket konstruktiv och det finns en delad syn om de stora vinster som ökat samarbete kan ge i form av tidig upptäckt och att fånga upp motivationen. Motivation är en färskvara. Därför behöver organisation och kontakter byggas upp så att Polisen har tydliga och praktiskt fungerande ingångar till Beroendemedicin, till exempel när en person som rapporterats för rattonykterhet är villig att träffa beroendepersonal, i enlighet med SMADIT 4. Beroendemedicin kan behöva, liksom när det gällde möjligheten att nå ut i länet med hjälp av vård i integrerade former, utökade resurser som möjliggör att de också kan nå ut i Uppsala och nå denna målgrupp genom att vid bestämda tillfällen finnas på plats i polisens lokaler. För att fånga upp motivationen när den är färsk vore det lämpligt att personer som omhändertagits enligt LOB får träffa beroendepersonal innan de går hem. Även kommunen spelar en viktig roll här och behöver därför involveras i denna samverkan. Förslag till åtgärder - inrätta ett samverkansprojekt där personal från Beroendemedicin träffar personer som blivit omhändertagna enligt LOB (Lagen om omhändertagande av berusade personer mm), i syfte att bedöma behovet av hjälp och vad som kan erbjudas dem - -skapa förutsättningar för förbättrat samarbete mellan Polisen och Beroendemedicin i enlighet med SMADIT (Samverkan mot alkohol och droger i trafiken) Skäl till, och förtydligande av, förslagen Landstingets hälso- och sjukvård i stort och så även missbruks- och beroendevården strävar efter att kunna erbjuda en patientfokuserad hälsovård som fångar upp människor i behov av stöd så tidigt som möjligt och erbjuder insatser som byggs kring patientens motivation för bättre hälsa. En utökad samverkan med Polisen kring de personer som de kommer i kontakt med ger goda förutsättningar att förbättra den patientfokuserade hälsovården för människor med missbruk och beroende. Ett projekt där personal från Beroendemedicin tar sig till 4 SMADIT (samverkan mot alkohol och droger i trafiken) var från början ett samarbete mellan Polisen, Vägverket, landstinget, Kommunförbundet, Kriminalvårdens frivård och länsstyrelsen. Åklagarna representerades i styrgruppen. Efter försöks- och utvecklingsfaserna skrevs det ett avtal mellan de olika parterna som reglerar åtagandena. Syftet med verksamheten är att få alkohol- eller drogpåverkade förare under vård så snabbt som möjligt. Oftast finns det ett missbruksproblem i botten, som de behöver få hjälp med. De förare som ertappas påverkade ska därför få ett erbjudande om kontakt med beroendevården inom 24 timmar. Om det är möjligt ordnar polisen till och med direktransport till beroendevården. Man vill försöka påverka förarna att ta emot hjälp mot sitt alkohol- eller drogproblem direkt, när de är som mest mottagliga, för att minska risken för återfall 7

73 polisens lokaler och träffar personer som omhändertagits enligt LOB skulle kunna visa om detta är en effektiv metod för att tidigare fånga upp människor i stöd genom att bygga på den motivation som kan komma av att ha blivit omhändertagen av polisen. När en person som misstänks för rattonykterhet är villig att ta emot hjälp och stöd är det viktigt att Polisen har välfungerande tillgång till och samverkan med beroendemedicinsk kompetens. Det kan handla om att ordna rum i eller i nära anknytning till Beroendemedicins lokaler där Polisen kan hålla förhör och göra inledande utredningsarbete, istället för att köra den misstänkte till en polisstation. Det behövs också beroendepersonal som har tid och uppgift att, när en polispatrull meddelar att de är på väg in med en misstänkt, hålla motiverande samtal och kunna erbjuda vård direkt. Vidare arbete Vidare dialog mellan Polisen och Beroendemedicin behövs för att i detalj planera projektet och för att klargöra kostnadsramar. Det är mycket viktigt att även ha tillgång till kommunens kompetens och resurser varför Uppsala kommun ska inbjudas till samverkan i projektet. Regeringen kommer att göra en satsning inom området där det ska finnas möjligheter för länen att ansöka om statlig finansiering. I det vidare arbetet ska detta beaktas. Ett detaljerat förslag till projektplan bör presenteras för hälso- och sjukvårdsstyrelsen senast mars Projektplanen ska innehålla tids- och kostnadsramar samt kriterier för utvärdering. Förutsättningarna för att skapa förbättrad samverkan mellan Polisen och Beroendemedicin i enlighet med SMADIT behöver också utredas vidare och presenteras lämpligen för hälso- och sjukvårdsstyrelsen i anslutning till ovanstående förslag, senast mars UTVECKLINGSOMRÅDE INFÖRANDE AV SPRUTUTBYTESVERKSAMHET När detta utvecklingsområde bearbetades framkom tidigt vinsterna med att bredda utgångspunkterna och målgruppen för det vidare arbetet. I Översynen står det Ett införande av sprututbytesverksamhet i landstinget skulle ligga i linje med den utveckling och strävan som i denna översyn beskrivits genomsyra länets missbruks- och beroendevård. En hälsovård som utgår från varje enskilds livssituation, vilja och motivation, är inte en hälsovård som visar uppgivenhet inför missbruket eller visar acceptans för de problem detta ofta för med sig. Istället bör det ses som en hälso- och sjukvård som i vilken situation en människa än befinner sig i är beredd att erbjuda hjälp för en bättre hälsa. Denna strävan gäller förstås inte endast för missbruks- och beroendevården utan för hälsooch sjukvården i stort. Injektionsmissbrukare lever i en mycket utsatt position och brottas ofta med ett flertal psykiska och sociala problem. Att till dessa personer erbjuda hälso- och smittskyddsinsatser kan förhindra att situationen förvärras av ytterligare sjukdomar. Men det finns också andra grupper som lever i en extra utsatt position. Detta kan gälla eller människor som fastnat i andra sorters missbruk och beroende men också till exempel hemlösa eller svårt psykiskt sjuka. Under bearbetningen framkom att det finns behov av att se över hur det med målgruppsanpassade insatser går att förbättra hälsan hos den grupp av människor som tillhör de mest utsatta. Detta är en mycket disparat målgrupp men det finns vissa gemensamma kriterier. Inom denna grupp finns ofta en misstro mot samhället och en stor känsla av utanförskap som gör att de inte känner att de ordinarie ingångarna till vården är till för dem. 8

74 Människor inom denna grupp lider också ofta av flera problem samtidigt, såsom psykisk sjukdom och missbruk eller hemlöshet och beroende. För att kunna erbjuda denna målgrupp en lättillgänglig och patientfokuserad hälso- och smittskyddsvård behöver verksamheter som riktar sig till målgruppen ha låga trösklar och bygga på, och inge, förtroende. Det bör ses över vilka insatser och verksamheter som idag vänder sig till målgruppen, och se om det finns vinster med att samla dessa i en bredare och större organisation. I bearbetningen har det framkommit att mottagningen för hemlösa idag har svårigheter med lokaler och att denna mottagning har tvingats dra ner på öppettider. Mottagningen går vid årsskiftet över i ny förvaltning och det finns anledning att se om den kan samordnas med andra insatser och verksamheter. Liksom för de två tidigare genomgångna utvecklingsområdena har detta utvecklingsområde med dess breddade utgångspunkter skett i enlighet med perspektivet att en bättre missbruksoch beroendevård i länet i än större utsträckning behöver vara kunskapsbaserad, hälsoinriktad och patientfokuserad. Redan i Översynen bedömdes att sprututbytesverksamhet kan ses som en kunskapsbaserad insats då den rekommenderas som en effektiv metod för att minska spridningen av hiv och hepatit av internationella organ såsom ECNN Europeiska centrumet för kontroll av narkotika och narkotikamissbruk, WHO och FN:s hiv-program UNAIDS, samt de svenska myndigheterna Socialstyrelsen, Smittskyddsinstitutet och Folkhälsoinstitutet. Missbruksutredningen hänvisade till internationella bedömningar och studier och gjorde också en egen genomgång av den internationella forskningen som visar att det finns evidens för att sprututbytesverksamheten leder till minskat riskbeteende och tentativ evidens för att verksamheten leder till minskad spridning av hiv. Det har inte kunnat styrkas eller avstyrkas att sprututbytesverksamheten leder till minskad spridning av hepatit C. Den ofta uttalade farhågan att sprututbytesverksamheten skulle leda till ökat missbruk har inte kunnat beläggas 5. Förutom vinsterna i minskad smittspridning lyfts i Missbruksutredningen fram att sprututbytesverksamhet också visat sig kunna motivera till frivillig behandling. Verksamhetens betydelse för motivationen till behandling understryks i några av de svenska studierna av sprututbyte i Sverige. Med grund i denna bedömning föreslog därför Missbruksutredningen att sprututbytesprogram vid injektionsmissbruk bör göras mer tillgängligt i hela landet i syfte att minska riskbeteende och smittspridning, samt för att motivera till behandling av missbruket eller beroendet. Missbruksutredningen föreslår att sprututbytesverksamhet bör införas i de landsting där det föreligger ett behov av sådan verksamhet. Detta behov ses som tydligast i landsting med en hög koncentration av injektionsmissbruk, företrädesvis storstadsregionerna. Men utredningen framhåller att injektionsmissbruk förekommer i hela landet varför det bör vara motiverat att upprätta sprututbytesverksamhet i flera andra landsting. 5 Missbruksutredningens slutbetänkande - SOU:2011:35: Bättre insatser vid missbruk och beroende individen, kunskapen och ansvaret, sid

75 Missbruksutredningen anger att uppgifterna om antalet personer med injektionsmissbruk i Sverige är mycket osäkra. En försiktig bedömning är att antalet uppgår till cirka personer. Osäkerheten i antal personer gäller också för Uppsala län. Antalet sprutnarkomaner i länet som hade kontakt med beroendepsykiatrin var när Översynen gjordes cirka 45 personer. Därtill kommer ett svårskattat mörkertal. En kvalificerad uppskattning av antalet krävs dock för att kunna beräkna ett sprututbytesprograms kostnadseffektivitet i Uppsala län. Insatser och åtgärder behöver prioriteras då landstingets resurser är begränsade. Den etiska plattform som enligt riksdagens beslut ska ligga till grund för prioriteringar inom hälso- och sjukvård består av tre principer vilka har en inbördes rangordning; människovärdesprincipen, behovs-solidaritetsprincipen, samt kostnadseffektivitetsprincipen. Vetenskapligt belagda insatser riktade mot injektionsmissbrukare för att undvika svåra infektionssjukdomar uppfyller de två första principerna. Kostnadseffektivitetsprincipen är underordnad de andra principerna men ska alltid beaktas. Denna säger att vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder bör det eftersträvas en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och livskvalitet. Antalet personer som skulle komma att beröras av en insats påverkar insatsens kostnadseffektivitet. Det gör förstås även insatsens kostnad. Ett sprututbytesprogram ska innehålla insatser med motiverande samtal samt ha tillgång till smittskydds- och beroendemedicinkomptent personal. Det bör undersökas om det därtill finns insatser, som inte är kopplade direkt till injektionsmissbruk, som är lämpliga att samorganisera med ett sprututbytesprogram, utifrån utvecklingsområdets breddade utgångspunkt och målgrupp, en förbättrad patientfokuserad hälso- och smittskyddsvård för den grupp människor som tillhör de mest utsatta. Detta skulle förutom att möjliggöra en verksamhet som är mer organisatoriskt hållbar också ge en flexibel organisation som skulle påverka varje enskild insats kostnadseffektivitet. Förslag till åtgärd - utreda förutsättningarna för att inrätta en lättillgänglig och förtroendeskapande verksamhet med hälso- och smittskyddsinsatser för särskilt utsatta, i vilken kan ingå sprututbytesverksamhet Skäl till, och förtydligande av, förslaget Det bör utredas hur väl landstinget idag uppfyller idealet att kunna erbjuda en kunskapsbaserad, hälsoinriktad och patientfokuserad hälso- och sjukvård även till samhällets mest utsatta människor. En utredning bör se över vilka åtgärder och verksamheter som idag vänder sig till målgruppen, till exempel mottagningen för hemlösa, och se om det finns vinster med att samla dessa i en bredare organisation som skulle kunna vara personalmässigt attraktiv och administrativt uthållig och kostnadseffektiv, samt för målgruppen lättillgänglig och förtroendeskapande. Utredningen bör lägga vikt vid att undersöka lämpliga lokaler för en eventuell verksamhet. Som framkommit har mottagningen för hemlösa idag svårt att hitta långsiktiga lösningar för lokaler. I samtal med sprututbytesverksamheten i Stockholm framkom det att det fanns stora svårigheter i att hitta lokal och att det krävdes mycket information och dialog med näraliggande hyresgäster när lokalisering föreslagits. 10

76 Om utredningens resultat föranleder landstinget att besluta om att införa sprututbytesverksamhet, så är nästa steg att tillsammans med berörd kommun ansöka om tillstånd för detta hos Socialstyrelsen. Utredningen bör därför i samarbete med kommunen även utarbeta underlag för en sådan eventuell ansökan. Det finns särskilda medel från Smittskyddsinstitutet för att undersöka möjligheterna till införande av sprututbytesverksamhet i länet som kan kopplas till utredningen. Detta möjliggör att utredningen är både bred och grundligt genomförd, något som denna slutrapport ser behovet av och vinsterna med. Vidare arbete Utredningens resultat ska presenteras hälso- och sjukvårdsstyrelsen, senast tills deras sammanträde i april AVSLUTNING I uppdraget till Översyn ingick att den skulle ge underlag för eventuella förändringar och förbättringar. Översyn fann fyra utvecklingsområden som borde prioriteras i ett förbättringsarbete. Ett av dessa utvecklingsområden - arbetet med tidiga upptäckter och sjukdomsförebyggande metoder var emellertid redan prioriterat i och med att Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder har implementerats i landstinget. Bearbetningen av Översynen skedde därför av resterande utvecklingsområden. Det finns anledning att i denna slutrapport avsluta med att återkomma till detta viktiga område, då den främsta målsättningen för samhället kopplat till missbruks- och beroendevård förstås är att så få som möjligt ska ha behov av denna inriktningen är att människor helt enkelt inte ska hamna i missbruk och beroende. Denna slutrapport föreslår därför att hälso- och sjukvårdsstyrelsen ges en nulägesbeskrivning av arbetet med förebyggande åtgärder och tidiga insatser. Beskrivningen ska visa på landstingets roll och vilka satsningar som görs inom landstinget och i samverkan mellan landsting och andra aktörer, till exempel kopplat till Åtgärdsprogram för ANDT Uppsala län Nulägesbeskrivningen presenteras lämpligen hälso- och sjukvårdsstyrelsen vid deras sammanträde i april

77 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Birgitta Pleijel Dnr HSS Begäran om anstånd med utredningen för att kartlägga brister i vårdkedjan avseende rehabiliteringsområdet Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att utredningen får pågå under hela hösten 2013 och tas upp vid hälso- och sjukvårdsstyrelsens sammanträde i april Ärendet Enligt tidigare beslut skulle utredningen presenteras i november Utredningsarbetet startade som planerat 1 september 2013, men eftersom ärendet till sin natur är komplicerat kommer rapporten inte vara färdigställd enligt denna tidsplan. Arbetet bedöms behöva pågå fram till årsskiftet. Inledningsvis har arbete gjorts med att tydliggöra avgränsningar och definitioner samt lägga upp en webbaserad enkät med 20 frågor som besvaras elektroniskt via en länk. Den skickas till utvalda verksamheter i slutet av oktober. Utredningen omfattar sex sjukdomsgrupper för åldersgruppen år. Sjukdomsgrupperna är stroke, multipel skleros (MS), multipla frakturer orsakade av trauma (multitrauma), depression och manodepressiv sjukdom (unipolär/bipolär depression), kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) och reumatisk sjukdom. Hälso- och sjukvårdsdirektören begär anstånd med utredningen till styrelsens möte i februari Kopia till: Produktionsstyrelsen och landstingsstyrelsen. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

78 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Åsa Dahlén Dnr HSS Inriktningsbeslut angående valfrihetssystem inom ögonsjukdomar i öppenvård och öron-näs- och halssjukdomar i öppenvård Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att uppdra till hälso- och sjukvårdsdirektören att ta fram förfrågningsunderlag utifrån lagen om valfrihet (LOV) för ögonsjukdomar i öppenvård och öron- näs- och halssjukdomar i öppenvård. Ärendet Hälso- och sjukvårdsstyrelsens arbetsutskott beslutade att uppdra åt hälsooch sjukvårdsdirektören att, utifrån antaget strategidokument för utveckling av vårdval inom specialistvården, föreslå lämpliga vårdområden för vårdvalssystem under 2012 och kommande år. En analys av förutsättningarna för vårdval inom ögonsjukdomar i öppenvård och öronnäs- och halssjukdomar i öppenvård har genomförts och biläggs ärendet. Enligt strategidokumentet ska följande kriterier analyseras inför bedömning om ett vårdområde är lämpligt för vårdval: - tillräcklig vårdvolym - befintligt utbud - vårduppdragets komplexitet - att vårduppdraget kan beskrivas, definieras, följas upp, samt avgränsas gentemot andra vårdnivåer och vårdområden - konsekvenser för forskning, utbildning och jourtjänstgöring - uppfyllelse av vårdgaranti och väntetider - möjlighet till kostnadskontroll och ersättningsmodeller - möjlighet till geografisk spridning, alternativt stärka närvårdsutvecklingen Den samlade bedömningen är att det råder goda förutsättningar för att införa vårdval inom både ögonsjukdomar i öppenvård och öron-näs- och halssjukdomar i öppenvård. Akademiska sjukhuset och lasarettet i Enköping föreslås ingå i vårdvalssystemen. Detta innebär överföring av ekonomiska medel från berörda verksamheter inom Akademiska sjukhuset och lasarettet i Enköping till hälso- och sjukvårdstyrelsen. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

79 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Hälso- och sjukvårdsdirektören föreslås få i uppdrag att ta fram förslag till förfrågningsunderlag utifrån lagen om valfrihet (LOV) för ögonsjukdomar i öppenvård och öron-näs- och halssjukdomar i öppenvård. Om vårdvalssystem för öppenvård inom ögonsjukdomar och öron- näs- och halssjukdomar införs föreslås det träda i kraft april 2014 för externa vårdgivare. Egenregi föreslås ingå i vårdvalet från och med januari Bilaga HSS 187 Analysrapport ögonsjukdomar och öron- näs- och halssjukdomar Kommentarer från Andreas Endredi, produktionsdirektör Kopia till: Akademiska sjukhuset Lasarettet i Enköping Administrativa avdelningen, upphandlingsenheten, Upphandlingschef Administrativa avdelningen, upphandlingsenheten, funktionsbrevlåda Landstingets resurscentrum, Anna X Eriksson Landstingets ledningskontor, hälso- och sjukvårdsavdelningen, ansvarig publicerare Centrum för verksamhetsförlagd utbildning Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

80 Hälso- och sjukvårdsavdelningen Åsa Dahlén, Projektledare Vårdval inom specialistvården Sven-Arne Åsman, Chefscontroller Håkan Lindström, Medicinsk rådgivare Health Navigator AB Jonas Lundberg, Partner Anders Skarle, Projektledare Analysrapport avseende vårdval inom ögonsjukdomar i öppenvård och öron-, näs- och halssjukdomar i öppenvård

81 2 (39) Innehållsförteckning Analysrapport avseende vårdval inom ögonsjukdomar i öppenvård och öron-, näs- och halssjukdomar i öppenvård Introduktion Sammanfattning och arbetsgruppens rekommendation Befintliga vårdval i Uppsala län Bakgrund Effekter av vårdval på mångfald, tillgänglighet, produktionsnivåer och administration Vårdval inom specialistvården Uppdrag från den politiska ledningen Tillgänglighet och mångfald är prioriterat Vårdvalen ska vara breda Egen regi ska delta i vårdvalet Analys av potentiella vårdvalsområden inom specialiserad vård Ögon och Öron-Näsa- Hals Förutsättningar för vårdval inom Ögon Sammanfattning av analys och rekommendation Beskrivning av specialistområdet Ögon och förslag till avgränsning Bedömning utifrån landstingets strategi för införande av nya vårdval Risk- och konsekvensanalys för vårdval inom Ögon Rekommendation Förutsättningar för vårdval inom Öron-Näsa-Hals Sammanfattning av analys och rekommendation Beskrivning av specialistområdet ÖNH och förslag till avgränsning Bedömning utifrån landstingets strategi för införande av nya vårdval Risk- och konsekvensanalys för vårdval inom ÖNH Rekommendation Bilaga 1. Urval av diagnos och KVÅ-koder inom Ögonmottagning, vårdval i Landstinget Uppsala Län Bilaga 2. Urval av DRG grupper inom ÖNH-mottagning, vårdval i Landstinget Uppsala Län Bilaga 3. Sammanställning av intervjuade personer inom ramen för denna analysrapport... 39

82 3 (39) 1 Introduktion Denna analysrapport har tagits fram av Landstinget i Uppsala läns arbetsgrupp för Vårdval inom specialistvården med externt stöd av konsultföretaget Health Navigator AB. Landstingets arbetsgrupp har letts av Åsa Dahlén, projektledare, och övriga deltagare har varit Sven-Arne Åsman, chefscontroller och Håkan Lindström, medicinsk rådgivare. Till och med september 2013 deltog även Kerstin Petrén, controller, i arbetsgruppen. Health Navigator AB har fungerat som stöd till arbetsgruppen, och har ansvarat för att sammanställa rapporten. Syftet med analysrapporten är att svara på följande frågor: Är det möjligt att införa ett vårdval inom Ögon- respektive ÖNH-området i Uppsala län? Om det är möjligt, vilka konsekvenser kan ett införande förväntas få? Den första frågan ska besvaras genom att analysera de aktuella områdena utifrån de bedömningsprinciper som slagits fast av landstinget i dokumentet Strategi för utveckling av vårdvalssystem inom den specialiserade vården principer vid bedömning av lämpliga vårdområden (Dnr HSS ). Här fastslås att följande förutsättningar bör vara uppfyllda för att det ska vara aktuellt att införa ett vårdval inom ett specialistområde: 1. Vårdvolymerna är tillräckligt stora för att möjliggöra fler vårdgivare inom uppdraget 2. Utbudet av vårdgivare är eller förväntas bli tillräckligt stort så att patienterna får möjlighet att välja vårdgivare 3. Vårduppdragets komplexitet medger flera vårdgivare inom uppdraget 4. Det är möjligt att beskriva, avgränsa och följa upp vårduppdraget 5. Förutsättningar för jourtjänstgöring, FoUU och hälsorinriktat/sjukdomsförbyggande arbete får ej försämras 6. Svårighet för landstinget att i egen regi uppfylla vårdgarantin 7. Det går att utforma ersättningsmodeller och behålla kostnadskontroll 8. Det finns behov av geografisk spridning för att stärka närvårdsutvecklingen Rapporten utgår ifrån en analys av förutsättningarna för att genomföra breda vårdval inom Ögon respektive Öron-näsa-hals (ÖNH) där verksamheter i egen regi ska ingå i vårdvalet. De metoder som använts för att analysera förutsättningarna är primärt enkäter, intervjuer och analys av vårdstatistik. Kompletterande upplysningar har inhämtats från företrädare för privata utförare verksamma i och utanför länet, samt representanter från beställarorganisationer i Stockholms läns landsting som tidigare genomfört breda vårdval inom Ögon eller ÖNH. En sammanställning över de personer som intervjuats inom ramen för denna analysrapport återfinns i Bilaga 3.

83 4 (39) 2 Sammanfattning och arbetsgruppens rekommendation Vid sidan av Stockholms läns landsting är Uppsala det landsting som har infört flest vårdval i landet. De första vårdvalen som infördes tillhörde verksamhet inom eller närliggande primärvården, eller utgjorde tydligt avgränsade områden inom specialistvården. Under 2013 har landstinget påbörjat arbetet med att ta fram bredare vårdval inom specialistvården, där gynekologivårdvalet var det första. Denna rapport ska utgöra en grund för att kunna bedöma om det finns förutsättningar för att införa vårdval inom specialiteterna Ögon och ÖNH. Om förutsättningar finns ska även en analys göras av vilka konsekvenser som ett införande kan förväntas få för landstinget i stort samt för verksamheten i egen regi. Förutsättningarna för att införa ett vårdval inom specialiteterna Ögon och ÖNH är relativt lika. Redan idag finns det etablerade privata alternativ inom båda specialiteterna i form av privata specialister på nationella taxan, vilket visar att det finns förutsättning för flera vårdgivare att verka inom området. Det finns samtidigt ett antal risker förknippade med att införa vårdval inom Ögon och ÖNH. Dessa risker är gemensamma för båda områdena, och är i princip relevanta för samtliga breda vårdval som införs där egen regi ska medverka. Riskerna kan grupperas inom två huvudområden: Risker förknippade med volymminskningar på Akademiska Sjukhuset Risker förknippade med stora ökningar av totala produktionsvolymer inom vårdområdet Risker som är förknippade med volymminskningar på Akademiska Sjukhuset är bl.a. att detta kan det leda till svårigheter för sjukhuset att behålla nuvarande bemanning, specialistkompetensnivå eller forsknings- och utbildningsuppdrag. Risker som är förknippade med stora ökningar av totala produktionsvolymer inom vårdområdet är fr.a. kostnadsökningar för landstinget och eventuell överbehandling. På kort sikt bedöms ett vårdval inom Ögon och ÖNH medföra en något förbättrad tillgänglighet inom områdena. Sannolikt kommer nya aktörer att ansluta sig till vårdvalet, men vissa av dessa aktörer kommer att använda redan etablerade mottagningar utanför länet. Akademiska Sjukhuset har en stark ställning i länet och kommer även fortsättningsvis att kunna attrahera patienter till sjukhuset. På kort sikt förväntas nya aktörer framförallt kunna attrahera patienter som annars skulle stått i kö till bedömning/behandling på Akademiska Sjukhuset. Akademiska Sjukhusets patientvolym förväntas därför inte minska på kort sikt. Att tidigare produktionstak för sjukhuset lyfts genom deltagandet i vårdvalet kan istället eventuellt leda till en ökad produktionsvolym inom sjukhuset. På längre sikt bedöms ett vårdval inom Ögon och ÖNH medföra en förbättrad tillgänglighet inom områdena. Med ett attraktivt brett vårdval kommer troligtvis ett antal mindre aktörer alternativt enstaka större aktörer etablera sig på marknaden. Patientunderlaget för dessa

84 5 (39) aktörer kommer i första hand bestå av patienter som idag står i köer, patientunderlag från de läkare inom nationella taxan som med tiden avslutar sin verksamhet samt möjligtvis även patienter från kringliggande län som infört vårdval dit mottagningar i Uppsala län anslutit sig. Att nya aktörer kommer in på marknaden kommer innebära ett behov av ökad professionell samverkan mellan egen regi och privata aktörer för att erbjuda bästa tänkbara vård på rätt vårdnivå och samtidigt uppfylla landstingets behov av utbildning, forskning, högspecialiserad vård och bemanning av jourlinjer. Arbetsgruppens rekommendation är att vårdval introduceras inom både Ögon och ÖNH i Uppsala, men att landstinget i samband med detta noga överväger hur man i avtal, regelbok och ersättningsmodell kan hantera de risker som uppkommer i och med vårdvalet. 3 Befintliga vårdval i Uppsala län 3.1 Bakgrund Landstinget i Uppsala län har som målsättning att länets invånare ska kunna välja vilken vårdgivare man vill vända sig till, och att dessa vårdgivare gärna ska representera olika arbetssätt. Vid sidan av ökad tillgänglighet och valfrihet är förhoppningen även att en mångfald av vårdgivare ska leda till ökad konkurrens, vård av högre kvalitet och högre effektivitet i vårdproduktionen, så att länets invånare får bästa möjliga hälso- och sjukvård för varje skattekrona. De första vårdvalen infördes 2009 inom vårdcentralsuppdraget och mödrahälsovården. Dessa två följdes sedan av ytterligare vårdval inom primärvårdsområdet; barnhälsovård (2010), medicinsk fotvård (2010), teambaserade medicinska utredningar (2010), särskilda läkarutlådanden (2011), psykoterapi (2011), primär hörselrehabilitering (2011) och vaccinatörer (2012). Därefter följde vårdval inom specialistvården, först inom relativt smala områden: ljusbehandling av psoriasispatienter (2012), ögonbottenfotografering av diabetespatienter (2012), kataraktoperationer (2012) och höft- knäprotesoperationer (2013), för att sedan närma sig de bredare specialiteterna där gynekologi (2013) var det första. 3.2 Effekter av vårdval på mångfald, tillgänglighet, produktionsnivåer och administration En extern utvärdering av vårdvalet inom vårdcentralsuppdraget som genomförts av Uppsala Universitet visade att tillgängligheten ökat sedan 2009, samtidigt som flertalet av de undersökta kvalitetsaspekterna förbättrats. Även valfriheten har ökat genom att det finns fler olika aktörer att vända sig till, även om detta är tydligast i länets större tätorter. Inom de övriga vårdvalsområdena har patienternas möjlighet att välja vårdgivare ökat och likaså mångfalden bland utförarna. Exempelvis har antalet mottagningar inom primär hörselrehabilitering ökat så att det totalt finns tolv godkända mottagningar varav åtta i privat regi. Det går också att se att införandet av nya vårdvalsområden lett till att de mål kring utökad valfrihet som finns i landstingets styrkort uppnåtts de senaste åren.

85 6 (39) Andra konsekvenser från införandet är vårdval är ökade produktionsvolymer, exempelvis har antalet kataraktoperationer ökat med uppskattningsvis 20 procent. Förklaringen till denna produktionsökning är både att tidigare köer arbetats bort, men även att man nu opererar tidigare i förloppet, dock fortfarande inom indikation för operation. Även inom primär hörselrehabilitering har man sett relativt kraftiga produktionsökningar och här pågår en analys av de exakta förändringarna och de bakomliggande faktorerna. Den administrativa bördan har ökat signifikant sedan vårdvalen inom specialistvården införts, både för landstinget och för egen regi. Den primära anledningen till detta ligger i hur egen regis ersättningssystem är uppbyggt; det bygger på DRG-ersättning vilket inte är lämpligt att applicera direkt i ett vårdval. Resultatet har blivit att ett stort antal manuella operationer måste genomföras vid varje utbetalning då DRG-baserad ersättning till egen regi ska omregistreras och ersättning enligt vårdvalets prislista istället ska utgå. Den administrativa bördan blir som störst om ca hälften av ett specialistområde ingår i vårdvalet och ska ersättas enligt vårdvalets prislista och andra halvan av specialistområdet ska ersättas enligt DRG, vilket är fallet i vårdvalet inom gynekologi. Detta eftersom man då måste utarbeta manuella rutiner för hälften av åtgärderna. Om endast ett fåtal åtgärder undantas eller ingår behöver man endast utarbeta särskilda rutiner för dessa. 4 Vårdval inom specialistvården 4.1 Uppdrag från den politiska ledningen Det finns ett politiskt beslut om att utöka antalet vårdval inom den specialiserade vården i Uppsala län. Målsättningen för 2014 är att införa fyra nya vårdval inom den specialiserade vården. Dessa ska identifieras och analyseras under 2013 och första halvåret De första två kandidaterna är de som behandlas i denna rapport, Ögon och ÖNH. Potentiella kandidater för de andra två områdena är Hud och Öppenvårdsortopedi. Den politiska ledningen har specificerat tre viktiga utgångspunkter för hur vårdval inom Ögon respektive ÖNH ska utformas: Tillgänglighet och mångfald är prioriterat Vårdvalen ska vara breda Egen regi ska delta i vårdvalet Tillgänglighet och mångfald är prioriterat Det övergripande målet för införande av vårdval är en ökad tillgänglighet med en förväntan på att detta ska leda till en högre kapacitet och en ökad mångfald av aktörer. För att målet ska nås behöver vårdvalet utformas så att det blir attraktivt för nya vårdgivare att etablera sig på marknaden. Intervjuer med representanter från privata aktörer etablerade i Stockholm inom Ögon och ÖNH visar att det finns ett stort intresse för att etablering i

86 7 (39) Uppsala. Respondenterna uppger även att om ett vårdval i Uppsala län utformas likt vårdval i kringliggande län underlättar detta för nyetablering, samt ökar sannolikheten för att dessa aktörer ska ansluta befintliga verksamheter i angränsande län till Uppsalas vårdval. Detta ökar möjligheten för patienter från Uppsala län att söka vård på inrättningar utanför länet Vårdvalen ska vara breda Vårdvalen inom Ögon och ÖNH ska vara breda och innehålla i stort sett samtlig öppenvårdsverksamhet, endast högspecialiserad vård ska exkluderas. Med breda vårdval önskar man göra det mer attraktivit för nya aktörer att etablera sig i länet i syfte att stimulera en ökad tillgänglighet och mångfald. Detta bedöms i sin tur leda till att fler patienter gynnas av vårdvalets fördelar. Med breda vårdval där i princip all öppenvård inkluderas bedöms komplexiteten i remissflöden och sjukhusets administration minska jämfört med smala vårdval, något som är till gagn för patienter och invånare i länet. Vårdvalsområdet kan identifieras genom en systematisk genomgång av vårdstatistik från öppenvårdsmottagningar i egen regi, avtal med privata aktörer och specialister verkande på nationella taxan. Ett vårdvalsområde som definieras med denna metod kommer att ha mycket stora likheter med befintliga vårdval inom Stockholms län där motsvarande metod tillämpas, med den skillnaden att sjukhus i egen regi inte ingår i vårdvalet i Stockholm. För att breda vårdval där egen regi ingår ska vara genomförbara i praktiken behöver vårdvalen konstrueras så att det är möjligt för enskilda kliniker i egen regi att gå med i vårdvalet. Detta ska vara de kliniker där all produktion inom det avsedda området genomförs. Motivet är att få önskad styreffekt och minska behov av manuell administration. Vissa aktiviteter som ingår i vårdvalet genomförs även på andra kliniker på sjukhusen, exempelvis bedömning av öron- och ögonsjukdomar på medicin- och akutkliniken. Det skulle innebära stora administrativa konsekvenser om dessa kliniker behöver hålla reda på alla vårdval som normalt inte berör kliniken, samt registrera i administrativa system för vårdvalen som de i vanliga fall inte använder. Ett brett vårdval där egen regi ingår innebär vissa utmaningar vid utformningen av ersättningsmodell. Tidigare har egen regi ersatts efter DRG-vikt där en viss summa utgår till sjukhusen för varje producerad DRG-poäng. Detta innebär en utmaning vid vårdval eftersom det inom en och samma DRG-kod finns en stor spridning mellan åtgärder som är mer och mindre kostsamma. Därför behöver ersättningssystemet i ett brett vårdval övergå till att ersätta verksamheter efter en prislista specificerad för genomförda åtgärder istället för pris baserat på DRG. Detta i sin tur ställer nya krav på registrering hos verksamheten i egen regi Egen regi ska delta i vårdvalet Egen regi ska inkluderas i vårdvalet. Bakgrunden är en vilja att konkurrensutsätta den verksamhet som idag bedrivs i egen regi. Syftet med konkurrensutsättningen är att stimulera ökad kvalitet och effektivitet. Att inkludera egen regi i vårdvalet innebär även en likabehandling mellan aktörer. Samtidigt ska verksamheten på sjukhusen i egen regi även i framtiden kunna erbjuda välfungerande jourlinjer, högspecialiserad vård, forskning och utbildning.

87 8 (39) I genomförda intervjuer har flera aktörer uttryckt en oro över att Akademiska Sjukhuset riskerar att påverkas negativt av vårdval i termer av förlorad beredskap för högspecialiserad vård, försämrade möjligheter till forskning och utbildning samt minskad kapacitet för bemanning av jourlinjer. Påverkan på högspecialiserad vård på Akademiska Sjukhuset Det finns ett uttalat intresse av att behålla den kompetens som idag finns på Akademiska Sjukhuset som möjliggör tertiärvård. Knappt en tredjedel av den produktionsbaserade intäkten som Akademiska Sjukhuset erhåller idag kommer från riks- och regionsjukvård då flera län remitterar patienter till Uppsala för bedömning och åtgärd. Det finns en risk för att denna spetskompetens försvinner från sjukhuset i samband med ett vårdval, antingen till följd av att externa aktörer inom vårdvalet rekryterar läkare som idag är verksamma på Akademiska Sjukhuset eller i en situation där vårdvalet resulterat i så kraftigt minskade volymer att Akademiska Sjukhuset inte längre har möjlighet att behålla dessa läkare. Konsekvensen om Akademiska Sjukhuset förlorar läkare är att andra landsting slutar remittera patienter dit och en stor del av intäkterna går förlorade. En lösning som tillämpats inom Stockholms län för att minska risken att universitetssjukhusen förlorar nödvändig kompetens, är att tillåta läkare att inneha en delad anställning på universitetssjukhusen och hos privata aktörer. En annan konsekvens av ett vårdval där egen regi ingår är att den produktionsrelaterade ersättningen för C-länspatienter till sjukhusen skulle minska, vilket påverkar möjligheten att täcka kostnaden för tertiärvård/jourlinjer. Införandet av en prislista med liknande prisnivå som i Stockholms län, skulle innebära en halvering av ersättningen till egen regi för vissa åtgärder (se specifik analys för respektive vårdvalsområde i kapitel 5). Kostnaden för att sjukhusen ska ha kvar möjligheten till tertiärvård/jourlinjer kan kompenseras med en ökad strukturersättning. En möjlig justering av strukturersättningen beskrivs mer i detalj i avsnitten rörande ersättningsmodeller i kapitel 5. Forskning och utbildning på Akademiska Sjukhuset 1500 personer genomför årligen delar av sin utbildning på Akademiska Sjukhuset. De utbildningsprogram som erbjuds är: Läkare Sjuksköterska Sjukgymnast Dietist Biomedicinsk analytiker Logoped Barnmorska Specialistsjuksköterska Utöver utbildning ingår det i sjukhusets uppdrag att bedriva forskning. Bland intervjuade aktörer har det uttryckts en oro för att vårdvalet ska innebära negativa konsekvenser för

88 9 (39) möjligheten att bedriva forskning och utbildning på Akademiska Sjukhuset. De beskrivna riskerna kan delas in i två grupper: 1) Risken för att ett vårdval medför minskat patientunderlag på Akademiska Sjukhuset. Denna risk förverkligades i samband med införande av vårdval inom ÖNH i Stockholms läns landsting där det i huvudsak är högspecialiserad vård som finns kvar inom berört vårdvalsområde på Karolinska Universitetssjukhuset. Konsekvensen har blivit att Karolinska Universitetssjukhuset inte längre kan erbjuda ST-läkare utbildning i baskirurgi. Det har förts diskussioner kring hur ett samarbete mellan sjukhuset och andra vårdgivare inom vårdvalet kan utformas för att erbjuda STläkarna möjlighet att få genomföra en del av sin utbildning hos aktörer inom vårdvalet. I Uppsala skulle ett minskat patientunderlag även kunna påverka Akademiska Sjukhusets möjlighet att bedriva forskning då de kan få svårighet att rekrytera patienter till kliniska studier. En viktig skillnad mellan det tilltänkta vårdvalet i Uppsala och vårdvalet i Stockholm är att egen regi ska ingå i vårdvalet i Uppsala. Detta gör att risken för kraftiga volymminskningar inte är lika stor. Baskirurgi kommer att finnas kvar på universitetssjukhuset och klarar Akademiska Sjukhuset konkurrensen från andra aktörer och behåller sin patientvolym kommer ett brett vårdval därigenom inte att påverka sjukhusets utbildnings- eller forskningsverksamhet. 2) Risken för att resurserna till utbildning och forskning minskar om den produktionsrelaterade ersättningen för sjukhuset sjunker. Denna risk bedöms som liten eftersom Akademiska Sjukhuset idag ersätts separat för utbildning via en strukturersättning och forskningen till största del ersätts med statliga medel. Det är dock viktigt att en rimlig samlad ersättningsmodell för verksamheterna i egen regi tas fram då deras uppdrag skiljer sig från övriga aktörers. Påverkan på kapacitet för bemanning av jourlinjer Egen regi har uppdraget att bemanna jourlinjer för Uppsala län såväl som för regionvården. Jourverksamheten faller utanför vårdvalet och behöver ersättas separat. Det har uttryckts en oro för att Akademiska Sjukhuset vid införande av vårdval skulle få minskade möjligheter att bemanna jourlinjer i och med minskad ersättning och förlust av medicinsk personal till följd av eventuellt minskade vårdvolymer. Denna möjliga konsekvens skulle kunna regleras i regelboken om även andra aktörer i vårdvalet blir tvungna att ta ansvar för jourbemanningen där detta är möjligt. Eventuellt kan även en del av strukturersättningen till Akademiska Sjukhuset avsättas för att möjliggöra fortsatt jourbemanning. Det bör noteras att risken för minskad kapacitet för bemanning av jourlinjer enbart blir aktuell om vårdvalet leder till en minskad vårdvolym för Akademiska Sjukhuset.

89 10 (39) 5 Analys av potentiella vårdvalsområden inom specialiserad vård Ögon och Öron-Näsa-Hals Detta kapitel består av två avsnitt (5.1 och 5.2) där det första behandlar förutsättningarna för att införa ett vårdval inom Ögonområdet, och den andra om förutsättningarna för att införa ett vårdval inom Öron-Näsa-Hals (ÖNH). Båda avsnitten följer samma struktur. Samtliga volymer och kostnader avser 2012 och källa till samtliga siffror i rapporten är enkäter och/eller intervjuer med verksamhetsföreträdare samt statistik från landstingets ledningskontor och de olika vårdenheterna. 5.1 Förutsättningar för vårdval inom Ögon I detta avsnitt beskrivs analyser och insikter som är specifika för ett eventuellt införande av vårdval inom specialistområdet Ögon Sammanfattning av analys och rekommendation Den samlade bedömningen är att det råder goda förutsättningar för att införa ett vårdval inom specialistområdet Ögon i Uppsala län. Det finns vissa risker förknippade med införandet av vårdval som behöver tas hänsyn till vid utformning av regelbok, ersättningssystem och eventuella kompletterande avtal. De huvudsakliga riskerna som identifierats under analysarbetet är att Akademiska Sjukhuset vid kraftigt minskade volymer (oavsett bas- eller högspecialistsjukvård) får sämre förutsättningar att leverera på det nuvarande uppdraget inom riks- och regionsjukvård, forskning, utbildning och jourverksamhet. Vid sidan av dessa risker finns även risk för en kostnadsökning för landstinget på grund av ökad totalproduktion i landstinget. Sammantaget bedöms dock riskerna som hanterbara under förutsättning att: Det i utformning av ersättningsmodell tas hänsyn till de negativa effekter som minskade volymer på Akademiska Sjukhuset kan medföra genom en specificerad strukturersättning till Akademiska Sjukhuset för att täcka kostnader som ligger utanför vårdvalet, exempelvis beredskap för högspecialiserad vård, utbildning, forskning och bemanning av jourlinjer Det i utformning av regelbok tas hänsyn till de negativa effekter som minskade volymer på Akademiska Sjukhuset kan medföra genom utformaning av krav på aktörer aktiva inom vårdvalet att ta ansvar för utbildning av grundutbildningsstudenter och ST-läkare Det i utformning av ersättningsmodell tas hänsyn till den eventuella risk med ökad produktionskostnad ett vårdval kan medföra genom införande av ett produktionstak som gäller för hela vårdvalsområdet Det utformas en vårdvalssamordningsgrupp med en referensgrupp innehållande representanter från beställarsidan, aktörer inom vårdval, egen regi och läkare inom

90 11 (39) nationella taxan för uppföljning och utvärdering av kvalitet och eventuella indikationsglidningar Det tas fram ett IT-system som möjliggör fakturering tvärs samtliga vårdval Ambitionen är att ett vårdval inom Ögon ska stimulera privata specialister inom den nationella taxan att ansluta sig till vårdvalet men detta bedöms i dagsläget inte som troligt. Däremot är sannolikheten större för att nyetablering kommer att ske inom området då urvalet av läkarbesök och operativa ingrepp är brett och med tillräckliga volymer. De totala volymerna bedöms som tillräckligt stora för att utsättas för konkurrens med möjligheten att även attrahera patienter från närliggande landsting Beskrivning av specialistområdet Ögon och förslag till avgränsning Öppenvårdsverksamheten inom specialistområdet Ögon bedrivs idag till största del på ögonkliniken vid Akademiska Sjukhuset, i viss utsträckning på ögonmottagningen vid Lasarettet i Enköping samt av fem privata specialister, där fyra verkar inom den nationella taxan och en genom ett separat avtal som förlängdes till sista mars 2014 (Capio Medocular). Det vårdområde som identifierats som aktuellt för ett eventuellt vårdval utgår ifrån samtlig öppenvård inom området, vilket är närliggande det urval som legat till grund för det vårdval inom Ögonområdet som införts i Stockholms läns landsting. Utgångspunkten är att merparten av specialiteten ska innefattas för att attrahera nyetableringar och förenkla remissflöden, samtidigt som den vård som kräver universitetssjukhusets resurser ska undantas. För att möjliggöra att egen regi ska ingå i vårdvalet föreslås att vårdvalet konstrueras så att specifika kliniker ingår i vårdvalet där all produktion som genomförs, exklusive högspecialiserad, riksoch regionvård, ingår. På Akademiska Sjukhuset bedrivs all länets forskning och utbildning inom området. Sjukhuset ansvar även för hela länets jourverksamhet. Akademiska Sjukhuset ansvarar inte bara för invånarna i Uppsala län, utan även för viss riks- och regionsjukvård vilket ställer stora krav på högspecialiserad specialistkompetens. För att Akademiska Sjukhuset ska kunna behålla denna kompetens krävs en relativt stor vårdproduktion på sjukhuset. Detta gör att ögonområdet på Akademiska Sjukhuset är känsligt för kraftigt minskade volymer, något som potentiellt kan bli följden ett vårdval. För att kunna upprätthålla högspecialiserad vård och även fungera som jour för regionvården, krävs en tillräckligt frekvent förekomst av och exponering mot vissa typer av medicinska tillstånd och åtgärder, såväl inom bas- som mer specialiserad sjukvård. I termer av antal besök står riks- och regionsjukvården för relativt låga volymer, men dessa ingrepp är komplicerade och genererar betydande intäkter för Akademiska Sjukhuset och landstinget. Dessa ingrepp genererar 27,3 miljoner kronor i intäkter till ögonkliniken på Akademiska Sjukhuset (ca 23 procent av totala intäkterna; se Diagram 1 nedan).

91 12 (39) Diagram 1 - Fördelning av intäkterna hos Ögonkliniken på Akademiska Sjukhuset De totala volymerna av besök och ingrepp som faller inom ramen för det föreslagna vårdvalsområdet Ögon var under 2012 ca st., där den största delen består av DRGkoden B99O läkarbesök ögonsjukdom (ca st.). Volymerna mellan aktörerna fördelar sig enligt Diagram 2. För en mer detaljerad beskrivning av 2012 års volymer inom specialistområdet Ögon och åtgärder inom det föreslagna urvalet, se Bilaga 1. Diagram 2 - Fördelning av 2012 års volymer av läkarbesök och ingrepp som ingår i urvalet för vårdvalet.

92 13 (39) I tillägg till läkarbesöken utförs sjuksköterskebesök, ortoptistbesök och telefonkontakter sjuksköterskebesök och ortoptistbesök registrerades inom Ögon under 2012 på Akademiska Sjukhuset. Hos de privata specialisterna registrerades 959 telefonkontakter under Det går inte att få fram motsvarande siffra för Akademiska Sjukhuset eller Lasarettet i Enköping eftersom telefonkontakter inte registreras, men uppskattningsvis handlar det om motsvarande volymfördelning som hos de privata specialisterna, vilket skulle betyda ca telefonkontakter årligen. Ett vårdval föreslås bestå av de åtgärder som i normalfallet förekommer inom den öppna specialistvården, vilket även är utgångspunkten för vårdvalet inom Stockholms läns landsting. Argumenten för detta urval är flera: Området innehåller ett urval av åtgärder som redan idag till stor del utförs utanför sjukhuset och därför inte kan anses kräva sjukhusets resurser Urvalet utgör ett medicinskt område som bör vara intressant för nyetableringar samtidigt som volymerna är stora nog att en konkurrenssituation gynnar vårdområdet Det finns redan privata vårdgivare i Stockholms län med mottagningar som enkelt kan ansluta sig till ett eventuellt vårdval Ersättningen för åtgärderna inom det aktuella vårdområdet under 2012 var för ögonkliniken på Akademiska Sjukhuset ca 44,7 mkr 1, ca 9,8 mkr till specialisterna på nationella taxan och 920 tkr till Lasarettet i Enköping. De åtgärder för läkarbesök som föreslås ingå i vårdvalet stod år 2012 för över 90 procent av produktionsvolymen 2 av C-länspatienter på Ögonkliniken på Akademiska Sjukhuset. I Diagram 3 visas hur den produktionsrelaterade ersättningen på Ögonkliniken på Akademiska Sjukhuset skulle förändras vid införande av Stockholm läns landstings prislista för vårdval enligt urvalet. 1 Ersättning enligt DRG-produktion, då den faktiska ersättningen för vårdproduktionen inte går att urskilja i det anslag ögonkliniken får från Akademiska Sjukhuset centralt 2 De resterande 10 procenten består av öppenvårdsbesök för åtgärder utanför vårdvalet som bedöms som högspecialiserade. På kliniken utförs även åtgärder inom vårdvalet för katarakter som inte medräknats i total produktionsvolym (ersättning ca 10,7 mkr).

93 14 (39) Diagram 3 - Förändring i DRG-baserad produktionsersättning för öppenvården på Ögonkliniken på Akademiska Sjukhuset, vid införande av vårdval (förutsatt oförändrade volymer och SLL:s prislista) Den förändrade produktionsrelaterade ersättningen för Akademiska Sjukhuset kan påverka möjligheten att upprätthålla uppdraget inom högspecialiserad vård, forskning, utbildning och jourverksamhet. Detta medför att en förändring i finansieringen kan behöva göras för att kompensera för dessa uppdrag. Ögonklinikens budget förhandlas fram med sjukhusledningen och är ej direkt relaterad till faktisk produktion. De totala intäkterna under 2012 för Ögonkliniken var 119,6 miljoner kronor. Intäkterna är uppdelade i posterna fast ersättning (12,9 mkr), patientavgifter (5 mkr) rörlig ersättning (72,7 mkr) riks- och regionsjukvård (27,3 mkr) samt övriga externa intäkter (1,6 mkr). För att kompensera för den sänkta produktionsersättningen inom öppenvården kan strukturersättningen ökas med motsvarande belopp, se Diagram 4. 44,7 mkr 44,7 mkr 24,0 mkr (54%) Produktionsersättning öppenvård 44,7 mkr (100%) 20,7 mkr (46%) Strukturersättning öppenvård Före vårdval Efter vårdval Diagram 4 Exempel på hur finansiering för öppenvårdsproduktionen på Ögonkliniken kan omstruktureras (med samma totalkostnad) för att behålla högspecialiserad vård, utbildning, forskning och jourverksamhet.

94 15 (39) Gällande medicinsk service och läkemedel är förslaget att vårdgivarna ska ha kostnadsansvar för detta och det bör tas med i beräkningen vid fastställande av ersättningsnivåerna i regelboken. Under 2012 uppgick dessa kostnader för ögonkliniken på Akademiska Sjukhuset (inräknat öppen- och slutenvård) till 2,7 mkr för medicinsk service och 13,8 mkr (inklusive rabatt -1,9 mkr) för läkemedel. Av kostnaden för läkemedel var 3,7 mkr för läkemedel inom förmånen och 12 mkr för läkemedel utanför förmånen (varav läkemedel för ögondagkirurgi stod för 10,9 mkr och i största del utgörs av injektionsbehandling mot maculadegeneration). När det gäller läkarkontakterna inom det föreslagna området på Ögonklinken på Akademiska Sjukhuset finns ytterligare data tillgängligt, och det går att fastställa att huvuddelen av det planerade vårdvalet utgörs av planerad vård (mer än 90 procent av ingreppen var medicinskt planerade). Sjukdomsbilden präglas i stor utsträckning av kroniska tillstånd som behöver följas upp regelbundet vilket gör att återbesök dominerar över nybesök (ca 65 procent utgörs av återbesök). Ungefär hälften av kontakterna sker på remiss där primärvården står för uppskattningsvis 70 procent av dessa Bedömning utifrån landstingets strategi för införande av nya vårdval I landstingets strategi för utredning och framtagning av nya vårdvalssystem (HSS ), listas åtta förutsättningar som bör vara uppfyllda för att ett område ska vara aktuellt för ett införande av vårdval. I detta avsnitt redogörs för hur ögonområdet förhåller sig till dessa förutsättningar. Förutsättning 1: Vårdvolymerna är tillräckligt stora för att möjliggöra fler vårdgivare inom uppdraget Det föreslagna breda urvalet omfattar ca läkarbesök på årsbasis. Idag finns två offentliga utförare (Akademiska Sjukhuset och Lasarettet i Enköping) och fem privata utförare. Sammantaget är bedömningen att det aktuella urvalet av ögonområdet är tillräckligt stort för att tillåta flera vårdgivare att dela på uppdraget. Förutsättning 2: Utbudet av vårdgivare är tillräckligt stort så att patienterna får en reell möjlighet att välja vårdgivare Det finns redan idag ett antal vårdgivare inom verksamhetsområdet och det finns en viss möjlighet att några av dessa kommer att gå över till vårdvalet (denna möjlighet bedöms dock vara liten). Det bedöms däremot som mer troligt att nya vårdgivare på sikt kommer att etablera sig inom området då volymerna är tillräckligt stora för att medge detta och det breda urvalet motiverar etablering. Förutsättning 3: Uppdragets komplexitet möjliggör fler vårdgivare inom uppdraget Redan idag bedrivs vården i länet av flera aktörer och enbart en liten del av åtgärderna inom specialiserad öppenvård inom Ögon bedöms vara så avancerade att de inte lämpar sig för utlokalisering från sjukhusen. I det föreslagna breda urvalet, som täcker en stor del av specialiteten, bedöms graden av komplexitet medge nya vårdgivare och samtidigt vara

95 16 (39) attraktivt nog för att faktiskt realisera en nyetablering. Det finns vedertagna organisationsmodeller och arbetssätt inom denna specialitet och dessa är möjliga att överföra till nya aktörer inom vårdvalet. Det som i vissa delar talar emot en större nyetablering inom området är att delar av verksamheten inom det aktuella området är beroende av utrustning som kräver stora initiala investeringar. Förutsättning 4: Det är möjligt att beskriva, definiera och följa upp vårduppdraget, inklusive tydliga avgränsningar och gränssnitt gentemot andra vårdnivåer och vårdområden Inom Ögon är det möjligt att identifiera ett antal DRG-grupper och åtgärder som ska omfattas av vårdvalet, och att det på så sätt är avgränsningsbart mot sjukhusbundna åtgärder och högspecialiserad vård. En central fråga när det gäller att definiera ett vårdvalsområde är om det är möjligt att avgränsa mot andra vårdnivåer, d.v.s. mot primär- och högspecialiserad vård. Beträffande avgränsning mot den högspecialiserade vården, görs detta med hjälp av DRG-systemet och KVÅ-koder (åtgärdskoder), där vårdvalsområdet avgränsas genom att endast omfatta ett begränsat antal DRG-grupper. När det gäller avgränsningen mot primärvård finns det idag en överenskommelse mellan Akademiska Sjukhuset och primärvården om vad primärvården ansvarar för, och när ansvaret övergår till den specialiserade vården. Denna överenskommelse finns i skriftlig form (dock ej bindande), men behöver formaliseras och göras lättillgänglig för att den ska gå att använda som avgränsning av vårdvalsområdet. Inom läkarprofessionen upplever man att man har en klar bild av vad som ska hänvisas till vilken vårdnivå och var kompetensen finns. Uppföljningsbarheten gällande produktionen bedöms vara god. Redan idag är det möjligt att följa produktionsstatistik på kliniknivå på sjukhusen och på läkarnivå för privata specialister. Kvalitetsuppföljning sker även via olika nationella kvalitetsregister som finns inom Ögonområdet. För att möjligheten till kontinuerlig kvalitetsuppföljning inte ska försämras vid ett eventuellt införande av vårdval kan ett krav i regelboken vara att samtliga vårdgivare inom vårdvalet ska delta och redovisa resultat från relevanta kvalitetsregister. Följsamhet till fastställda vårdprogram bör kravställas i en regelbok, vilket medför ett ytterligare utvecklingsbehov inom landstinget i form av att konkretisera vårdprogrammen så att de anpassas för ett vårdval. Lokal uppföljning av behandlingsresultat sker i stor utsträckning genom återbesök vilket även bör vara tillämpligt vid ett vårdval. Som för alla nya vårdvalsområden är medicinska revisioner centrala för att undvika diagnosglidning eller överbehandling. Därför bör man redan nu planera för att genomföra en sådan under vårdvalets andra eller tredje år om det beslutas om ett införande. De medicinska revisionerna bör också behandla användning av medicinsk service och läkemedel.

96 17 (39) Anledningen är att kostnadsansvaret för dessa områden föreslås ligga på vårdgivarna, och för att kontrollera att underanvändning ej sker. Förutsättning 5: Jourtjänstgöring, FoUU och hälsoinriktat/sjukdomsförebyggande arbete får ej försämras Akademiska Sjukhuset har idag ett ansvar för riks- och regionsjukvården inom ögonområdet, vilket ställer stora krav på spetskompetens samt tillgång till specialistläkare som kan bemanna jourlinjer. Detta gör att verksamheten på Akademiska Sjukhuset är känslig för en större volymminskning, eftersom man då inte kommer att ha möjlighet att behålla de specialister som idag är verksamma på kliniken. Det kan i sin tur medföra att sjukhuset inte kommer ha möjlighet att ta ansvar för riks- och regionsjukvården, vilket skulle innebära betydande förlorade intäkter. Minskade patientvolymer kan även leda till minskat antal utbildningsplatser för läkar- och ST-utbildning, samt problem att rekrytera patienter till klinisk forskning. Vid införandet av ett vårdval behöver detta hanteras. Arbetsgruppens bedömning är att detta lämpligast görs i utformandet av regelbok och ersättningssystem, men tilläggsavtal för att säkerställa utbildning och jourtjänstgöring kan komma att krävas. Avseende klinisk forskning kan avtal utformas som säkerställer tillgång till patienter aktuella hos aktörer i vårdvalet. När det gäller utbildning är även finansieringsfrågan central, då produktiviteten för en verksamhet vanligtvis sjunker när de tar emot personer under utbildning. Den ekonomiska kompensationen för detta bör beaktas särskilt inom ramen för ett vårdval, då den ofta upplevs som låg av aktörer inom vårdvalet för att kompensera produktionsbortfallet. I Stockholms läns landsting utvärderar man nu alternativa lösningar på detta problem, med ett förväntat resultat kring årsskiftet. Enligt klinikledningens bedömning så skulle Akademiska Sjukhuset klara av att behålla dagens kompetensnivå även vid en mindre volymminskning. Den volymminskning som bedöms vara hanterbar uppskattas till ca procent av dagens totala volymer förlorar man mer än så kommer det att bli svårt att upprätthålla nödvändig kompetens för åtagandena ovan. Arbetsgruppens bedömning är att sannolikheten för en minskning på mer än procent är relativt låg förutsatt att Akademiska Sjukhuset får ansluta sig till ett eventuellt vårdval på samma villkor som övriga aktörer. Dock bör det understrykas, att även om sannolikheten för ett stort volymtapp bedöms som liten, kan konsekvenserna för Akademiska Sjukhuset bli betydande om det skulle inträffa och utvecklingen på området bör följas upp löpande. Vid Lasarettet i Enköping bedrivs framför allt mottagningsverksamhet. Det finns en risk att specialistkompetensen på sikt urvattnas om vårdvalet innebär minskade volymer, men denna risk bedöms som liten då man anser sig ha en upparbetad och god relation till invånarna i närområdet och därmed en konkurrensfördel gentemot framförallt nya aktörer. Det bedöms i

97 18 (39) dagsläget som att deras patientunderlag är stabilt och risken att Lasarettet i Enköping skulle påverkas negativt av ett vårdval bedöms som liten. Förutsättning 6: Svårighet för landstinget att i egen regi uppfylla vårdgarantin. Det fanns våren 2013 vissa vårdköer inom området, men landstinget uppfyller i stort sett kraven inom vårdgarantin, 68 procent av patienterna vid Akademiska Sjukhuset får nybesök inbokade inom tre månader (målnivån är 70 procent). I dagsläget (oktober 2013) väntar 1308 patienter på att få komma på ett nybesök till Ögonkliniken på Akademiska Sjukhuset. Verksamheten präglas dock i stor grad av kroniska tillstånd och återbesök, vilket i dagsläget inte uppmärksammas inom vårdgarantin. En eventuell nyetablering kommer sannolikt på kort sikt göra att de köer som finns kommer att minska, vilket kan vara en avlastning för landstinget inom vissa delområden och därmed öka möjligheterna för landstinget att uppnå de fastställda kö-målen. Förutsättning 7: Det går att utforma ersättningsmodeller och behålla kostnadskontroll Ett införande av vårdval kan komma att skapa en högre totalproduktion än dagens, till följd av flera olika faktorer: Etablering av nya aktörer Egen regi får större incitament att utföra fler åtgärder då de skulle få betalt för faktiskt produktion (istället för det anslag per klinik som inte är direkt kopplat till den faktiska produktionen som kliniken erhåller idag) Förändrat produktionstak för privata specialister på nationella taxan som går över till vårdvalet Förbättrad tillgänglighet och tydligare utbud Nya aktörer producerar stora volymer då de kräver hög produktion för att skapa lönsamhet samt finansiera initiala investeringar Besök/åtgärder som idag inte registreras kommer att börja registreras (exempelvis telefonkontakter vid sjukhusen, men också att sjukhusen allmänt kommer att bli noggrannare med registrering av besök) Tidigare införande av specialiserade vårdval inom landstinget bekräftar denna bild även om omfattningen och orsakerna till volymökningen ännu inte verifierats. En utvärdering för området kataraktoperationer, där ökningen varit större än väntat (20 procent), förväntas bli färdigställd hösten En möjlig väg för att stimulera ökad kostnadseffektivitet och minska risken för kostnadsökningar, till följd av en förväntad produktionsökning, är att arbeta med ersättningsmodeller som inte stimulerar till ökad produktion. Detta kan ske genom flera olika metoder, exempelvis genom takkonstruktioner i ersättningssystemet. Detta produktionstak bör utformas på landstingsnivå, inte på vårdgivarnivå, eftersom ett tak på utförare skulle motverka flera av landstingets motiv till att införa vårdval; t ex ökad kvalitet genom konkurrensutsättning och valfrihet. Ett tak bör istället konstrueras så att det täcker hela

98 19 (39) produktionen i länet. En nackdel med en sådan takkonstruktion är att enskilda vårdgivare inte har full insikt i vilken ersättning de får för de besök som utförs förrän i slutet av en rapporteringsperiod. Taket kan vara antingen mjukt, där vårdgivaren och beställaren delar på risken vid överproduktion, eller hårt, där vårdgivaren tar hela risken om produktionstaket överskrids. Det är viktigt att ersättningsmodellen med prislista och takkonstruktion utformas för att minimera undanträngningseffekter. Det bör även noteras att genom att den styckvisa produktionsersättningen till Akademiska Sjukhuset sjunker i samband med ett vårdval, innebär det en lägre totalkostnad för landstinget även vid en produktionsökning på sjukhuset (jämfört med vad situationen skulle vara med dagens DRG-baserade ersättningsmodell). Förutsättning 8: Stärkt närvårdutveckling genom geografisk spridning I nuläget kan inget direkt behov av att stärka upp närsjukvården med specialiserad ögonsjukvård identifieras. Däremot finns det inom landstinget en förhoppning om viss etablering utanför de största tätorterna, vilket skulle kunna bli en av effekterna av ett införande av ett vårdval inom Ögonområdet. Om man utifrån befintliga överenskommelser med primärvården skapar avgränsningar och är tydlig med utbudet inom det nya vårdvalet ses inga problem med en sådan utveckling. Det finns redan idag exempel på täta lokala samarbeten mellan allmänmedicin och specialister inom ögon (exempelvis konsultmottagning vid Tierps vårdcentral). Lasarettet i Enköping är positiva till vårdvalet och ser detta som en möjlighet att utöka sin verksamhet och tydliggöra sin ställning i sin geografiska del av länet Risk- och konsekvensanalys för vårdval inom Ögon Vid utformningen av vårdvalet inom Ögon har det varit viktigast att analysera risker och konsekvenser ur ett landstingsperspektiv och för egen regi (där Akademiska Sjukhuset idag har en stark ställning). Den risk som framför allt har lyfts fram är risken för att en minskad vårdproduktion på Akademiska Sjukhuset kan innebära försämrad möjlighet för beredskap för högspecialiserad vård, bemanning av jourlinjer, utbildning och forskning. Den volymminskning som bedöms vara hanterbar uppskattas till ca procent av dagens totala volymer. För att tydliggöra risken för produktionsbortfall på Akademiska Sjukhuset analyserades effekten av hur inträde av nya aktörer kan påverka Akademiska Sjukhusets vårdproduktion. Ur Diagram 5 kan man utläsa att nya aktörer behöver ta 15,5 procent av totala marknaden inom vårdvalsområdet för att Akademiska Sjukhuset ska förlora 20 procent av sitt patientunderlag. Detta motsvarar knappt besök vilket skulle kräva etablering av två till tre mindre nya aktörer. Denna siffra kan även sättas i relation till Lasarettet i Enköping där ca 800 besök sker årligen. Det ska tilläggas att känslighetsanalysen är beräknad utifrån ett scenario där de nya aktörerna enbart tar volymer från Akademiska Sjukhuset och ej etablerade privata specialister. Analysen är baserad på att det efter införandet av vårdval kommer ske en produktionsökning på 5 procent i länet. Detta antagande bedöms ligga något i underkant då det i vårdköerna idag

99 20 (39) till Ögonklinken på Akademiska Sjukhuset finns ca 1300 personer. Utöver köerna sker även en årlig befolkningsökning på ca 1-2 procent i Uppsala län. Diagram 5 Känslighetsanalys av Akademiska Sjukhusets vårdproduktion vid etablering av nya aktörer Möjliga konsekvenser På kort sikt: På kort sikt bedöms ett vårdval inom Ögon medföra en något förbättrad tillgänglighet inom områdena. Sannolikt kommer nya aktörer att ansluta sig till vårdvalet, men vissa av dessa aktörer kommer att använda redan etablerade mottagningar utanför länet. Akademiska Sjukhuset har en stark ställning i länet och kommer även fortsättningsvis att kunna attrahera patienter till sjukhuset. På kort sikt förväntas nya aktörer framförallt kunna attrahera patienter som annars skulle stått i kö till bedömning/behandling på Akademiska Sjukhuset. Akademiska Sjukhusets patientvolym förväntas därför inte minska på kort sikt. Att tidigare produktionstak för sjukhuset lyfts genom deltagandet i vårdvalet kan istället eventuellt leda till en ökad produktionsvolym inom sjukhuset. På lång sikt: På längre sikt bedöms ett vårdval inom Ögon medföra en förbättrad tillgänglighet inom området. Med ett attraktivt brett vårdval kommer troligtvis ett antal mindre aktörer alternativt enstaka större aktörer etablera sig på marknaden. Patientunderlaget för dessa aktörer kommer i första hand bestå av patienter som idag står i köer, patientunderlag från de taxeläkare som med tiden avslutar sin verksamhet samt möjligtvis även patienter från kringliggande län som infört vårdval dit mottagningar i Uppsala län anslutit sig. Att nya aktörer kommer in på

100 21 (39) marknaden kommer innebära ett behov av ökad professionell samverkan mellan egen regi och privata aktörer för att erbjuda bästa tänkbara vård, på rätt vårdnivå och samtidigt uppfylla landstingets behov av utbildning, forskning, högspecialiserad vård och bemanning av jourlinjer Rekommendation Rekommendationen är att införa ett brett vårdval inom Ögon i Uppsala län då det bedöms leda till en ökad tillgänglighet och minskad kötid genom att attrahera nyetablering. Att inkludera egen regi i vårdvalet rekommenderas för att behålla dagens verksamhet på sjukhuset samt att konkurrensutsättningen kan leda till ökad effektivitet och kvalitet. Egen regi (Akademiska Sjukhuset) bör ersättas separat för de uppdrag som ligger utanför vårdvalet: Utbildning och forskning Beredskap och utförande av högspecialiserad vård Bemanning av jourlinjer 5.2 Förutsättningar för vårdval inom Öron-Näsa-Hals I detta avsnitt beskrivs analyser och insikter som är specifika för ett eventuellt införande av vårdval inom specialistområdet Öron-Näsa-Hals (ÖNH) Sammanfattning av analys och rekommendation Den samlade bedömningen är att det råder goda förutsättningar för att införa ett vårdval inom specialistområdet ÖNH i Uppsala län. Det finns vissa risker förknippade med införandet av vårdval som behöver tas hänsyn till vid utformning av regelbok, ersättningssystem och eventuella kompletterande avtal. De huvudsakliga riskerna som identifierats under analysarbetet är att Akademiska Sjukhuset vid kraftigt minskade volymer (oavsett bas- eller högspecialistsjukvård) får sämre förutsättningar att leverera på sitt uppdrag inom riks- och regionsjukvård, forskning, utbildning och jourverksamhet inom specialistområdet. Vid sidan av dessa risker finns även en viss risk för en kostnadsökning för landstinget på grund av ökad produktion. Sammantaget bedöms dock riskerna som hanterbara under förutsättning att: Det i utformning av ersättningsmodell tas hänsyn till de negativa effekter som minskade volymer på Akademiska Sjukhuset kan medföra, genom en specificerad strukturersättning till ÖNH-kliniken. Denna ersättning ska täcka kostnader för uppdraget utanför vårdvalet, så som beredskap för högspecialiserad vård, utbildning, forskning och bemanning av jourlinjer

101 22 (39) Det i utformning av regelbok tas hänsyn till de negativa effekter som minskade volymer på Akademiska Sjukhuset kan medföra genom utformande av krav på att aktörer aktiva inom vårdvalet ska ta ansvar för utbildning av medicinkandidater och ST-läkare Det i utformning av ersättningsmodell tas hänsyn till den eventuella risk med ökad produktionskostnad ett vårdval kan medföra genom utformande av produktionstak tvärs hela vårdvalsområdet Det utformas en vårdvalssamordningsgrupp med en referensgrupp innehållande representanter från beställarsidan, aktörer inom vårdval, egen regi och läkare inom nationella taxan för uppföljning och utvärdering av kvalitet och eventuella indikationsglidningar Det tas fram ett IT-system som möjliggör fakturering tvärs samtliga vårdval Ambitionen är att ett vårdval inom ÖNH ska attrahera privata specialister inom den nationella taxan att ansluta sig till vårdvalet vilket i dagsläget inte bedöms troligt. Däremot är sannolikheten större för att nyetablering kommer att ske inom området då urvalet av läkarbesök och operativa ingrepp är brett med tillräckliga volymer. De totala volymerna bedöms som tillräckligt stora för att konkurrensutsättas med möjligheten att även attrahera patienter från närliggande landsting Beskrivning av specialistområdet ÖNH och förslag till avgränsning Verksamheten inom specialistområdet ÖNH bedrivs idag till största del på ÖNH-kliniken vid Akademiska Sjukhuset, av sex privata utförare som verkar inom den nationella taxan samt i begränsad omfattning via ett vårdavtal med Elisabethsjukhuset (Aleris). Detta vårdavtal har Aleris sagt sig vara villiga att avsluta om ett vårdval införs på området. Det vårdområde som identifierats som aktuellt för ett eventuellt vårdval har utgångspunkt i samtlig öppenvård inom området, vilket är närliggande det urval som legat till grund för det vårdval som införts i Stockholms läns landsting. Utgångspunkten är att merparten av specialiteten ska innefattas för att attrahera nyetableringar och förenkla remissflöden, samtidigt som den vård som kräver universitetssjukhusets resurser ska undantas. För att möjliggöra att egen regi ska ingå i vårdvalet föreslås att vårdvalet konstrueras så att specifika kliniker ingår i vårdvalet där all produktion som genomförs, exklusive högspecialiserad, riksoch regionsjukvård, ingår. På Akademiska Sjukhuset bedrivs all länets forskning och utbildning inom området. Sjukhuset ansvarar även för hela länets jourverksamhet. Akademiska Sjukhuset ansvarar inte bara för invånarna i Uppsala län, utan även för viss riks- och regionsjukvård vilket ställer stora krav på högspecialiserad specialistkompetens. För att Akademiska Sjukhuset ska kunna behålla denna kompetens krävs en relativt stor vårdproduktion på sjukhuset vilket gör ÖNHområdet känsligt för kraftigt minskade volymer, något som potentiellt kan bli följden av att ett vårdval.

102 23 (39) För att kunna upprätthålla högspecialiserad vård och även fungera som jour för regionvården, krävs en tillräckligt frekvent förekomst av och exponering mot vissa typer av medicinska tillstånd och åtgärder, såväl inom bas- som mer specialiserad sjukvård. I termer av antal besök står riks- och regionsjukvården för relativt låga volymer, men dessa ingrepp är komplicerade och genererar betydande intäkter för landstinget. Dessa ingrepp genererar 37,6 miljoner kronor i intäkter till ÖNH-kliniken på Akademiska Sjukhuset (ca 33 procent av de totala intäkterna; se Diagram 6 nedan ). Diagram 6 - Fördelning av intäkter för ÖNH-kliniken på Akademiska Sjukhuset under 2012 De totala volymerna av besök och operativa ingrepp som faller inom ramen för det föreslagna vårdvalsområdet ÖNH i Uppsala län var under 2012 ca st., där den största delen består av DRG-koden C99O läkarbesök ÖNH-sjukdomar (ca st.). Volymerna mellan aktörerna fördelar sig enligt Diagram 7. För en mer detaljerad beskrivning av 2012 års volymer och åtgärder inom ÖNH och det föreslagna urvalet, se Bilaga 2.

103 24 (39) Diagram 7 - Fördelning av totalt antal läkarbesök och ingrepp inom föreslaget vårdvalsområde, 2012 I tillägg till läkarbesöken tillkommer telefonkontakter. Hos de privata specialisterna registrerades telefonkontakter under Det går inte att få fram motsvarande siffra för Akademiska Sjukhuset eller Lasarettet i Enköping eftersom telefonkontakter inte registreras, men uppskattningsvis handlar det om motsvarande volymfördelning som hos de privata specialisterna, vilket skulle betyda ca telefonkontakter årligen. Ett vårdval föreslås bestå av de åtgärder som i normalfallet förekommer inom den öppna specialistvården vilket även är utgångspunkten för vårdvalet inom Stockholms läns landsting. Argumenten för detta urval är flera: Området innehåller ett urval av åtgärder som redan idag till stor del utförs utanför sjukhuset, och därför inte kan anses kräva sjukhusets resurser Urvalet utgör ett medicinskt område som bör vara intressant för nyetableringar samtidigt som volymerna är stora nog att en konkurrenssituation gynnar vårdområdet Det finns redan privata vårdgivare i Stockholms län med mottagningar som enkelt kan ansluta sig till ett eventuellt vårdval Ersättningen för åtgärderna inom det aktuella området under 2012 var för ÖNH-kliniken på Akademiska Sjukhuset ca 36,9 miljoner kronor 3, ca 9,9 miljoner kronor till specialisterna på 3 Ersättning enligt DRG-produktion, då den faktiska ersättningen för vårdproduktionen inte går att urskilja i det anslag ögonkliniken får från Akademiska Sjukhuset centralt

104 25 (39) nationella taxan och 25 tusen kronor till Aleris Elisabethsjukhuset. De åtgärder för läkarbesök som föreslås ingå i vårdvalet stod år 2012 för över 95 procent av produktionsvolymen 4 av C- länspatienter på ÖNH-kliniken på Akademiska Sjukhuset. I Diagram 8 nedan visas hur den produktionsrelaterade ersättningen på ÖNH-kliniken på Akademiska Sjukhuset skulle förändras vid införande av Stockholms läns landstings prislista för vårdval enligt urvalet. Diagram 8 - Förändring i rörlig ersättning på ÖNH-kliniken, Akademiska Sjukhuset, vid införande av vårdval (förutsatt oförändrade volymer och SLL:s prislista) Den förändrade produktionsrelaterade ersättningen för Akademiska Sjukhuset kan påverka möjligheten att upprätthålla uppdraget inom högspecialiserad vård, forskning, utbildning och jourverksamhet. Detta medför att en förändring i finansieringen kan behöva göras för att kompensera för dessa uppdrag. Klinikens budget förhandlas fram med sjukhusledningen och är ej direkt relaterad till faktisk produktion. De faktiska totala intäkterna under 2012 för ÖNHkliniken var 114,9 miljoner kronor. Intäkterna är uppdelade i patientavgifter (3,6 mkr), rörlig ersättning (71,6 mkr), riks- och regionsjukvård (37,6 mkr) och övriga externa intäkter (2,1 mkr). Till skillnad från Ögon-kliniken saknar ÖNH-kliniken intäktsposten fast ersättning. För att kompensera för den sänkta produktionsersättningen inom öppenvården kan strukturersättningen ökas med motsvarande belopp, se Diagram 9. 4 Endast 501 öppenvårdsbesök på kliniken ligger utanför vårdvalsområdet

105 26 (39) 36,9 mkr 36,9 mkr 17,4 mkr (47%) Produktionsersättning öppenvård 36,9 mkr (100%) 19,5 mkr (53%) Strukturersättning öppenvård Före vårdval Efter vårdval Diagram 9 Exempel på hur finansiering för öppenvårdsproduktionen ÖNH-kliniken kan omstruktureras (med samma totalkostnad) för att behålla högspecialiserad vård, utbildning, forskning och jourverksamhet. Gällande medicinsk service och läkemedel är förslaget att vårdgivarna ska ha kostnadsansvar för detta och det bör tas med i beräkningen vid fastställande av ersättningsnivåerna i regelboken. Under 2012 uppgick dessa kostnader för ÖNH-kliniken på Akademiska Sjukhuset (inräknat öppen- och slutenvård) till 13,7 mkr för medicinsk service och 2,3 mkr (inklusive rabatt) för läkemedel. Av kostnaden för läkemedel var 1 mkr för läkemedel inom förmånen och 1,3 mkr för läkemedel utanför förmånen. När det gäller läkarkontakterna inom det föreslagna området på ÖNH-kliniken på Akademiska Sjukhuset finns ytterligare data tillgängligt, och det går att fastställa att huvuddelen av det planerade vårdvalet utgörs av planerad vård (90 procent av ingreppen var medicinskt planerade). Fördelningen mellan ny- och återbesök är jämn. 80 procent av kontakterna sker på remiss där primärvården uppskattningsvis står för 50 procent av dessa Bedömning utifrån landstingets strategi för införande av nya vårdval I landstingets strategi för utredning och framtagning av nya vårdvalssystem (HSS ), listas åtta förutsättningar som bör vara uppfyllda för att ett område ska vara aktuellt för ett införande av vårdval. I detta avsnitt redogörs för hur ögonområdet förhåller sig till dessa förutsättningar. Förutsättning 1: Vårdvolymerna är tillräckligt stora för att möjliggöra fler vårdgivare inom uppdraget Det föreslagna breda urvalet omfattar ca läkarbesök på årsbasis. Idag finns en offentlig utförare (Akademiska Sjukhuset) och sex privata utförare. Sammantaget är bedömningen att det aktuella urvalet av ögonområdet är tillräckligt stort för att tillåta flera vårdgivare att dela på uppdraget.

106 27 (39) Förutsättning 2: Utbudet av vårdgivare är tillräckligt stort så att patienterna får en reell möjlighet att välja vårdgivare. Det finns redan idag ett antal privata vårdgivare inom verksamhetsområdet och det finns en viss möjlighet att några av dessa kommer att gå över till vårdvalet (denna möjlighet bedöms dock vara liten). Det bedöms däremot som mer troligt att nya vårdgivare på sikt kommer att etablera sig inom området, då volymerna är tillräckligt stora för att medge detta och det breda urvalet motiverar etablering. Förutsättning 3: Uppdragets komplexitet möjliggör fler vårdgivare inom uppdraget. Redan idag bedrivs vården i länet av flera aktörer och enbart en liten del av åtgärderna inom specialiserad öppenvård inom ÖNH bedöms vara så avancerade att de inte lämpar sig för utlokalisering från sjukhusen. I det föreslagna breda urvalet, som täcker en stor del av specialiteten, bedöms graden av komplexitet medge nya vårdgivare och samtidigt vara attraktivt nog för att faktiskt realisera en nyetablering. Det finns vedertagna organisationsmodeller och arbetssätt inom denna specialitet, och dessa är möjliga att överföra till nya aktörer inom vårdvalet. Inom ÖNH-området finns även tydliga vårdprogram vilket underlättar nyetablering. Det som i vissa delar talar emot en större nyetablering inom området är att delar av verksamheten inom det aktuella området är beroende av utrustning som kräver stora initiala investeringar. Förutsättning 4: Det är möjligt att beskriva, definiera och följa upp vårduppdraget, inklusive tydliga avgränsningar och gränssnitt gentemot andra vårdnivåer och vårdområden Inom ÖNH är det möjligt att identifiera ett antal DRG-grupper och åtgärder som ska omfattas av vårdvalet, och att det på så sätt är avgränsningsbart mot sjukhusbundna åtgärder och högspecialiserad vård. En central fråga när det gäller att definiera ett vårdvalsområde är om det är möjligt att avgränsa mot andra vårdnivåer, d.v.s. mot primär- och högspecialiserad vård. Beträffande avgränsning mot den högspecialiserade vården, görs detta med hjälp av DRG-systemet och KVÅ-koder (åtgärdskoder), där vårdvalsområdet avgränsas genom att endast omfatta ett begränsat antal DRG-grupper. När det gäller avgränsningen mot primärvård finns det idag en överenskommelse mellan Akademiska Sjukhuset och primärvården om vad primärvården ansvarar för, och när ansvaret övergår till den specialiserade vården. Denna överenskommelse finns i skriftlig form (dock ej bindande), men behöver formaliseras och göras lättillgänglig för att den ska gå att använda som avgränsning av vårdvalsområdet. Inom läkarprofessionen upplever man att man har en klar bild av vad som ska hänvisas till vilken vårdnivå och var kompetensen finns. Uppföljningsbarheten gällande produktionen bedöms vara god. Redan idag är det möjligt att följa produktionsstatistik på kliniknivå på sjukhusen och på läkarnivå för privata specialister.

107 28 (39) Kvalitetsuppföljning sker även via olika nationella kvalitetsregister som finns inom ÖNHområdet. För att möjligheten till kontinuerlig kvalitetsuppföljning inte ska försämras vid ett eventuellt införande av vårdval kan ett krav i regelboken vara att samtliga vårdgivare inom vårdvalet ska delta och redovisa resultat från relevanta kvalitetsregister. Följsamhet till fastställda vårdprogram bör kravställas i en regelbok, vilket medför ett ytterligare utvecklingsbehov inom landstinget i form av att konkretisera vårdprogrammen så att de anpassas för ett vårdval. Lokal uppföljning av behandlingsresultat sker i stor utsträckning genom återbesök vilket även bör vara tillämpligt vid ett vårdval. Som för alla nya vårdvalsområden är medicinska revisioner centrala för att undvika diagnosglidning eller överbehandling, och man bör redan nu planera för att genomföra en sådan under vårdvalets andra eller tredje år om det beslutas om ett införande. De medicinska revisionerna bör också behandla användning av medicinsk service och läkemedel. Anledningen är att kostnadsansvaret för dessa områden föreslås ligga på vårdgivarna, och för att kontrollera att underanvändning ej sker. Förutsättning 5: Jourtjänstgöring, FoUU och hälsoinriktat/sjukdomsförebyggande arbete får ej försämras Akademiska Sjukhuset har idag ett ansvar för riks- och regionsjukvården inom ÖNH-området, vilket ställer stora krav på spetskompetens samt tillgång till specialistläkare som kan bemanna jourlinjer. Detta gör att verksamheten på Akademiska Sjukhuset är känslig för en större volymminskning, eftersom man då inte kommer att ha möjlighet att behålla specialister som idag är verksamma på kliniken. Det kan i sin tur medföra att sjukhuset inte kommer ha möjlighet att ta ansvar för riks- och regionsjukvården, vilket skulle innebära betydande förlorade intäkter. Minskade patientvolymer kan även leda till minskat antal utbildningsplatser för läkar- och ST-utbildning, samt problem att rekrytera patienter till klinisk forskning. Vid införandet av ett vårdval behöver detta hanteras. Arbetsgruppens bedömning är att detta lämpligast görs i utformandet av regelbok och ersättningssystem, men tilläggsavtal för att säkerställa utbildning och jourtjänstgöring kan komma att krävas. Avseende klinisk forskning kan avtal utformas som säkerställer tillgång till patienter hos aktuella aktörer i vårdvalet. När det gäller utbildning är även finansieringsfrågan central, då produktiviteten för en verksamhet vanligtvis sjunker när de tar emot personer under utbildning. Den ekonomiska kompensationen för detta bör beaktas särskilt inom ramen för ett vårdval, då den ofta upplevs som låg av aktörer inom vårdvalet för att kompensera produktionsbortfallet. I Stockholms läns landsting utvärderar man nu alternativa lösningar på detta problem, med ett förväntat resultat kring årsskiftet. Enligt klinikledningens bedömning så skulle Akademiska Sjukhuset klara av att behålla dagens kompetensnivå även vid en mindre volymminskning. Den volymminskning som bedöms vara hanterbar uppskattas till ca procent av dagens totala volymer förlorar

108 29 (39) man mer än så kommer det att bli svårt att upprätthålla nödvändig kompetens för åtagandena ovan. Arbetsgruppens bedömning är att sannolikheten för en minskning på mer än procent är relativt låg förutsatt att Akademiska Sjukhuset får ansluta sig till ett eventuellt vårdval på samma villkor som övriga aktörer. Dock bör det understrykas, att även om sannolikheten för ett stort volymtapp bedöms som liten, kan konsekvenserna för Akademiska Sjukhuset bli betydande om det skulle inträffa och utvecklingen på området bör följas upp löpande. Förutsättning 6: Svårighet för landstinget att i egen regi uppfylla vårdgarantin. Det fanns våren 2013 vissa vårdköer inom området, men landstinget uppfyller i stort sett kraven inom vårdgarantin. De köerna som identifierats är inom vissa operativa ingrepp, primärt inom tonsilloperationer där sammanlagt 77 patienter väntar och nästan hälften av dessa (44 procent) har väntat över 90 dagar. Vissa köer finns även inom Rinologi och öppenvårdssektionen - ÖNH-sjukvård övrig med 154 patienter i kö varav 25 procent väntat över 90 dagar. I dagsläget (oktober 2013) väntar 949 patienter på att få komma på ett nybesök hos ÖNH-kliniken på Akademiska Sjukhuset. Vid sidan av nybesöken som omfattas av vårdgarantin finns det vissa mindre tillgänglighetsproblem med planerade återbesök. En eventuell nyetablering kommer sannolikt på kort sikt göra att de köer som finns kommer att minska, dock uppskattar ledningen på ÖNH-kliniken på Akademiska Sjukhuset att införandet av ett vårdval inom ÖNH endast kommer att ha en mindre effekt på köerna. Förutsättning 7: Det går att utforma ersättningsmodeller och behålla kostnadskontroll Ett införande av vårdval kan komma att skapa en högre totalproduktion än dagens, till följd av flera olika faktorer: Etablering av nya aktörer Egen regi får större incitament att utföra fler åtgärder då de skulle få betalt för faktiskt produktion (istället för det anslag per klinik som erhålls idag, som inte är direkt kopplat till den faktiska produktionen) Borttaget produktionstak för privata specialister på nationella taxan som går över till vårdvalet Förbättrad tillgänglighet och tydligare utbud Nya aktörer producerar stora volymer då de kräver hög produktion för att skapa lönsamhet och finansiera initiala investeringar Besök/åtgärder som idag inte registreras kommer att börja registreras (exempelvis telefonkontakter vid sjukhusen, men också att sjukhusen allmänt kommer att bli noggrannare med registrering av besök) Tidigare införande av specialiserade vårdval inom landstinget bekräftar denna bild även om omfattningen och orsakerna till volymökningen ännu inte verifierats. En utvärdering för

109 30 (39) området kataraktoperationer, där ökningen varit större än väntat (20 procent), förväntas bli färdigställd hösten En möjlig väg för att stimulera ökad kostnadseffektivitet och minska risken för kostnadsökningar till följd av en förväntad produktionsökning är att arbeta med ersättningsmodeller som inte stimulerar till ökad produktion. Detta kan ske genom flera olika metoder, exempelvis genom takkonstruktioner i ersättningssystemet. Detta produktionstak bör utformas på landstingsnivå, inte på vårdgivarnivå, eftersom ett tak på utförare skulle motverka flera av landstingets motiv till att införa vårdval; t ex ökad kvalitet genom konkurrensutsättning och valfrihet. Ett tak bör istället konstrueras så att det täcker hela produktionen i länet. En nackdel med en sådan takkonstruktion är att enskilda vårdgivare inte har full insikt i vilken ersättning de får för de besök som utförs förrän i slutet av en rapporteringsperiod. Taket kan vara antingen mjukt, där vårdgivaren och beställaren delar på risken vid överproduktion, eller hårt, där vårdgivaren tar hela risken om produktionstaket överskrids. Det är viktigt att ersättningsmodellen med prislista och takkonstruktion utformas för att minimera undanträngningseffekter. Det bör även noteras att genom att den styckvisa produktionsersättningen till Akademiska Sjukhuset sjunker i samband med ett vårdval, innebär det en lägre totalkostnad för landstinget även vid en produktionsökning på sjukhuset (jämfört med vad situationen skulle vara med dagens DRG-baserade ersättningsmodell). Förutsättning 8: Stärkt närvårdutveckling genom geografisk spridning I nuläget kan inget direkt behov av att stärka upp närsjukvården med specialiserad ÖNHsjukvård identifieras. Däremot finns inom landstinget en förhoppning om viss etablering utanför de största tätorterna, vilket skulle kunna bli en av effekterna av ett införande av ett vårdval inom ÖNH-området. Om man utifrån befintliga överenskommelser med primärvården skapar avgränsningar och är tydlig med utbudet inom det nya vårdvalet ses inga problem med en sådan utveckling Risk- och konsekvensanalys för vårdval inom ÖNH Vid utformningen av vårdvalet inom ÖNH har det varit viktigast att analysera risker och konsekvenser ur ett landstingsperspektiv och för egen regi (där Akademiska Sjukhuset idag har en stark ställning). Den risk som framför allt har lyfts fram är risken för att en minskad vårdproduktion på Akademiska Sjukhuset kan innebära försämrad möjlighet för beredskap för högspecialiserad vård, bemanning av jourlinjer, utbildning och forskning. Den volymminskning som bedöms vara hanterbar uppskattas till ca procent av dagens totala volymer. För att tydliggöra risken för produktionsbortfall på Akademiska Sjukhuset analyserades effekten av hur inträde av nya aktörer kan påverka Akademiska Sjukhusets vårdproduktion. Ur Diagram 10 kan man utläsa att nya aktörer behöver ta 17 procent av marknaden inom vårdvalsområdet för att Akademiska Sjukhuset ska förlora 20 procent av sitt patientunderlag. Detta motsvarar knappt besök vilket skulle kräva att två till tre mindre nya aktörer ansluter sig till vårdvalet.

110 31 (39) Denna siffra kan även sättas i relation till verksamhet på Elisabethhemmet där knappt 200 besök sker årligen. Det ska tilläggas att känslighetsanalysen är beräknad utifrån ett scenario där de nya aktörerna enbart tar volymer från Akademiska Sjukhuset och ej etablerade privata specialister. Analysen är baserad på att det efter införandet av vårdval kommer ske en produktionsökning på 5 procent i länet. Detta antagande bedöms ligga något i underkant då det i vårdköerna idag till ÖNH-kliniken på Akademiska Sjukhuset finns knappt 1000 personer. Utöver köerna sker även en årlig befolkningsökning på ca 1-2 procent i Uppsala län. Diagram 10 Känslighetsanalys av Akademiska Sjukhusets vårdproduktion vid etablering av nya aktörer Möjliga konsekvenser På kort sikt: På kort sikt bedöms ett vårdval inom ÖNH medföra en något förbättrad tillgänglighet inom områdena. Sannolikt kommer nya aktörer att ansluta sig till vårdvalet, men vissa av dessa aktörer kommer att använda redan etablerade mottagningar utanför länet. Akademiska Sjukhuset har en stark ställning i länet och kommer även fortsättningsvis att kunna attrahera patienter till sjukhuset. På kort sikt förväntas nya aktörer framförallt kunna attrahera patienter som annars skulle stått i kö till bedömning/behandling på Akademiska Sjukhuset. Akademiska Sjukhusets patientvolym förväntas därför inte minska på kort sikt. Att tidigare produktionstak för sjukhuset lyfts genom deltagandet i vårdvalet kan istället eventuellt leda till en ökad produktionsvolym inom sjukhuset.

111 32 (39) Lång sikt: På längre sikt bedöms ett vårdval inom ÖNH medföra en förbättrad tillgänglighet inom området. Med ett attraktivt brett vårdval kommer troligtvis ett antal mindre aktörer alternativt enstaka större aktörer etablera sig på marknaden. Patientunderlaget för dessa aktörer kommer i första hand bestå av patienter som idag står i köer, patientunderlag från de taxeläkare som med tiden avslutar sin verksamhet samt möjligtvis även patienter från kringliggande län som infört vårdval dit mottagningar i Uppsala län anslutit sig. Att nya aktörer kommer in på marknaden kommer innebära ett behov av ökad professionell samverkan mellan egen regi och privata aktörer för att erbjuda bästa tänkbara vård, på rätt vårdnivå och samtidigt uppfylla landstingets behov av utbildning, forskning, högspecialiserad vård och bemanning av jourlinjer Rekommendation Rekommendationen är att införa ett brett vårdval inom ÖNH i Uppsala län då det bedöms leda till en ökad tillgänglighet och minskad kötid genom att attrahera till nyetablering. Att inkludera egen regi i vårdvalet rekommenderas för att behålla dagens verksamhet på sjukhuset samt att konkurrensutsättningen kan leda till ökad effektivitet och kvalitet. Egen regi (Akademiska Sjukhuset) bör ersättas separat för de uppdrag som ligger utanför vårdvalet: Utbildning och forskning Beredskap och utförande av högspecialiserad vård Bemanning av jourlinjer

112 33 (39) Bilaga 1. Urval av diagnos och KVÅ-koder inom Ögonmottagning, vårdval i Landstinget Uppsala Län Uppdraget Vårdval Ögonmottagning är begränsad att omfatta DRG-koderna: DRG Beskrivning Totalt antal läkarkontakter Läkarkontakter Ögonkliniken Akademiska Sjukhuset Läkarkontakter Ögonkliniken Lasarettet i Enköping Läkarkontakter Privata specialister A99O Läkarbesök sjd i nervsystemet O A99Z Läkare tel sjd i nervsystemet O B11O Primära op iris O B120 Ensidig linsop ej disciss sek katarakt O B15O Extraokul op ej orbita O B75O Ögondiagnostik m större åtgärd O B77O Ögondiagnostik m annan åtgärd O B78O Läkemedel i ögonregionen O B81O Ögonfotografering O B99O Läkarbesök ögonsjd O B99Z Läkare tel ögonsjd O C99O Läkarbesök sjd ÖNH-regionen O C99Z Läkare tel sjd ÖNH-regionen O D99O Läkarbesök andningssjd O D99Z Läkare tel andningssjd O E99O Läkarbesök cirkulationssjd O E99Z Läkare tel cirkulationssjd O F99O Läkarbesök sjd matsmältningorg O F99Z Läkare tel sjd matsmältningorg O

113 34 (39) G99O Läkarbesök lever/gallvägsjd O H99O Läkarbesök sjd muskel/skelett O H99Z Läkare tel sjd muskel/skelett O J39O Andra op hud/underhud O J99O Läkarbesök sjd hud/underhud O J99Z Läkare tel sjd hud/underhud O L99O Läkarbesök endokr/metabol sjd O L99Z Läkare tel endokr/metabol sjd O M99O Läkarbesök sjd njure/urinvägar O M99Z Läkare tel sjd njure/urinvägar O N99O Läkarbesök sjd manliga könsorg O O99O Läkarbesök gynekologisk sjd O O99Z Läkare tel gynekologisk sjd O R98O Läkarbesök blodsjukdom O R98Z Läkare tel blodsjukdom O R99O Läkarbesök myeloprolif sjd O R99Z Läkare tel myeloprolif sjd O S99O Läkarbesök infektion/hiv O S99Z Läkare tel infektion/hiv O T99O Läkarbesök psyksjd/beroende O T99Z Läkare tel psyksjd/beroende O U98O Läkarbesök skada/förgiftning O U98Z Läkare tel skada/förgiftning O W09O Op annan sjukvårdskontakt O W98O Läkarbesök smärtproblem O W99O Läkarbesök andra problem O

114 35 (39) W99Z Läkare andra problem O X55O Hjälpmedelsåtgärder O Y78O Ortoptistbesök O Y83O Sköterskebesök O

115 36 (39) Bilaga 2. Urval av DRG grupper inom ÖNH-mottagning, vårdval i Landstinget Uppsala Län Uppdraget Vårdval Öron- Näsa- Hals-mottagning är begränsad att omfatta DRG-koderna: Läkarkontakter ÖNH-kliniken Totalt antal Akademiska DRG Beskrivning läkarkontakter Sjukhuset Läkarkontakter privata specialister A99O Läkarbesök sjd i nervsystemet O A99Z Läkare tel sjd i nervsystemet O C08O Op spottkörtel ej avlägsnande O C10O Op bihålor O C15O Div op öra näsa mun hals O C16O Div små op öra näsa mun hals O C17O Op för sömnapnésyndrom O C18O Näsplastik O C22O Op tons/aden O C29O Andra op öra näsa mun hals, O C50O Op munhåla O C70O Endoskopi övre luftvägar O C75O ÖNH-åtgärder större O C76O Sömnapnéutredning O C77O Undersökning dysfagi O C78O ÖNH-biopsier O C79O ÖNH-incisioner/suturer O C80O ÖNH-åtgärder övriga O C83O Audiometri resurskrävande O 0 0 0

116 37 (39) C84O Audiometri övrig O C99O Läkarbesök sjd ÖNH-regionen O C99Z Läkare tel sjd ÖNH-regionen O D75O Lungfunktionsundersökn O D77O Lungmedicinska åtgärder O D99O Läkarbesök andningssjd O D99Z Läkare tel andningssjd O E86O Kärlbiopsier O F99O Läkarbesök sjd matsmältningorg O F99Z Läkare tel sjd matsmältningorg O G99O Läkarbesök lever/gallvägsjd O H78O Punktionsbiopsi muskel/mjukdel O H79O Mjukdelsincisioner mindre O H99O Läkarbesök sjd muskel/skelett O H99Z Läkare tel sjd muskel/skelett O J20O Plastikkir hud/underhud O J39O Andra op hud/underhud O J76O Hudingrepp andra större O J77O Hudexcision huvud-hals o stor O J78O Hudexcision o biopsi, övrig O J79O Hudingrepp övriga O J99O Läkarbesök sjd hud/underhud O J99Z Läkare tel sjd hud/underhud O L99O Läkarbesök endokr/metabol sjd O L99Z Läkare tel endokr/metabol sjd O R05O Andra op blodbildande organ O

117 38 (39) R98O Läkarbesök blodsjukdom O R98Z Läkare tel blodsjukdom O R99O Läkarbesök myeloprolif sjd O S99O Läkarbesök infektion/hiv O S99Z Läkare tel infektion/hiv O T01O Op psyk sjd eller beroende O T99O Läkarbesök psyksjd/beroende O T99Z Läkare tel psyksjd/beroende O W09O Op annan sjukvårdskontakt O W98O Läkarbesök smärtproblem O W99O Läkarbesök andra problem O W99Z Läkare andra problem O X35O Allergi-immunbristutr m provok O X36O Allergi-immunbristutr O

118 39 (39) Bilaga 3. Sammanställning av intervjuade personer inom ramen för denna analysrapport Namn Titel Enhet Åsa Dahlén Projektledare vårdval specialistvård Hälso- och sjukvårdsavdelningen, LUL Sven-Arne Åsman Chefscontroller Hälso- och sjukvårdsavdelningen, LUL Manochehr Amani Klinikchef Akademiska Sjukhuset Anna Yngvesson Divisionsekonom Neurokliniken, Akademiska Sjukhuset Marianne Bergström Klinikassistent Neurokliniken, Akademiska Sjukhuset Eva Jansson Prof. Prefekt Uppsala Universitet Eli Chiverton Chef för landstingets enhet för ekonomiadministration Akademiska Sjukhuset Björn Larsson Budgetchef LUL Inger Andersson Avdelningschef Lasarettet i Enköping Mats Dahlgren IT-handläggare Akademiska Sjukhuset Odd Hellström IT-handläggare Akademiska Sjukhuset Kerstin Petrén Ekonom LUL Håkan Lindström Medicinsk rådgivare Hälso- och sjukvårdsavdelningen, LUL Bo Strömquist Chefscontroller Primärvården egen regi Eva-Lena Sjöö Chefsläkare Primärvården egen regi Andreas Endredi Produktionsdirektör LUL

119 Från: Till: Kopia: Andreas Endrédi/PROD/LLK/LUL Åsa Eva Tiensuu "Eva Tiensuu Janson" Håkan Inger B Andersson/MC/LE/LUL@LUL, Jonas.Lundberg@healthnavigator.se, Karl-Johan.Stahlberg@healthnavigator.se, kerstin.petren@lul.se, Manochehr Amani/NEURO/UAS/LUL@LUL, thomas.eriksson@lul.se, Torbjörn Söderström/STAB/LE/LUL@LUL Datum: :58 Ärende: Kommenater Analysrapport av vårdval för ÖGON och ÖNH Här kommer synpunkter efter andra versionen av analysrapport. Jag kan konstatera att rapporten på ett sätt beaktat en viktig synpunkt som framförts av flera. Nämligen risken om vad som händer om Ackis tappar relativt stora volymer. Analysrapporten hanterar detta genom att konstatera att konsekvenser av detta och ev åtgärder kan bedömas först när en regelbok existerar. Detta kan nog stämma. Konsekvensen av detta skulle kunna bli att invänta att regelboken finns liksom beskrivningen av konsekvenser. Det är dock inte detta som planeras. Istället kommer analysrapporten att läggas fram för beslut till HSS i okt utan att dessa konsekvenser är beskrivna. Förutsatt att regelböckerna utformas så att hänsyn tas till de identifierade riskerna så torde detta inte vara ett problem. Tågordningen att fatta beslut om införande innan konsekvenser föreligger är dock svår att förstå och i mina ögon olämplig. Den andra frågan jag vill lyfta är kostnadskonsekvenser i egen regi till följd av vårdvalet. Jag har i kommentarer till den förra versionen pekat på att egen regi med stor sannolikhet kan komma att få omställningskostnader i det fall produktionen i egen regi sjunker. Dessutom lägger egen regi (i detta fall främst företrädare för de aktuella områden vid våra sjukhus) ner betydande resurser på att bistå HSA med underlag till vårdvalet. Dessa kostnadskonsekvenser behöver belysas och ingå som en del i beslutsunderlaget inför beslut att införa eller inte införa vårdval. Min uppfattning är även att dessa kostnader ska finansieras i vårdvalsbeslutet. Med vänlig hälsning Andreas Endrédi Produktionsdirektör Landstingets ledningskontor Landstinget i Uppsala län andreas.endredi@lul.se

120 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handlägggare: Birgitta Pleijel Dnr CK Dnr HSS Svar angående motion till landstingsfullmäktige om att införa brukarrevision inom psykiatridivisionens verksamheter Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen föreslår landstingsstyrelsen föreslå landstingsfullmäktige besluta att anse motionen besvarad med vad som anförs i bilagda svar. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen föreslår landstingsstyrelsen att överlämna till organisationskommittén att utreda enskilda brukares rätt till arvode i förhållande till föreningsbidrag. Ärendet I en motion av Miljöpartiet, Pia Zetterberg, föreslås att brukarrevisioner införs inom psykiatridivisionen vid Akademiska sjukhuset samt att finansiering tas fram till revisioner och arvoden till brukare. Psykiatridivisionen har i dagsläget en väl utvecklad brukarrådsverksamhet, har genomfört brukarrevision och kan, om de så finner lämpligt, ta initiativ till ytterligare brukarrevisioner i sakfrågor som ledningen väljer. Psykiatridivisionen ska äga resultat av såväl råd som revision. Beredning av ärendet har skett i form av samtal med representant för psykiatridivisionens ledning (utvecklingschefen), Akademiska sjukhuset, samt med en utredningssekreterare med brukarerfarenheter. Bilaga 188 Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

121 HSS Hälso- och sjukvårdsavdelningen Birgitta Pleijel Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Svar angående motion till landstingsfullmäktige om att införa brukarrevision inom psykiatridivisionens verksamheter Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen föreslår landstingsstyrelsen föreslå landstingsfullmäktige besluta att anse motionen besvarad med vad som anförs i redovisningen av ärendet. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen föreslår landstingsstyrelsen att överlämna till organisationskommittén att utreda enskilda brukares rätt till arvode i förhållande till föreningsbidrag. Ärendet I en motion av Miljöpartiet, Pia Zetterberg, föreslås att brukarrevisioner införs inom psykiatridivisionen vid Akademiska sjukhuset samt att finansiering tas fram till revisioner och arvoden till brukare. Beredning av ärendet har skett i form av samtal med representant för psykiatridivisionens ledning (utvecklingschefen), Akademiska sjukhuset, samt med en utredningssekreterare med brukarerfarenheter. Psykiatridivisionen har i dagsläget en väl utvecklad brukarrådsverksamhet, har genomfört brukarrevision och kan, om de så finner lämpligt, ta initiativ till ytterligare brukarrevisioner i sakfrågor som ledningen väljer. Psykiatridivisionen ska äga resultat av såväl råd som revision. Psykiatridivisionen framhåller sin positiva syn på brukarsamarbete och en granskande insyn av verksamheten. De framför att det inom alla psykiatriska verksamhetsområden genomförs brukarråd 2-3 ggr/termin då ledningen träffar alla brukarorganisationer. Det finns alltså redan i dagsläget ett gott upparbetat samarbete som även skulle kunna utvecklas så att t.ex. ersättning utgår för att delta. Synpunkter och utvecklingsfrågor beaktas väl inom ramen för detta arbetssätt. Det ingår även krav i styrande dokument på att verksamheterna ska följa upp patientenkät och arbete med patientmedverkan. Vidare framhåller ledningen att det finns en risk att regelrätta brukarrevisioner kan innehålla en Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

122 2 (2) onyanserad kritik och orsaksanalys vid framförandet av missnöje med vården. Psykiatrin kan bli granskade för en helhet där psykiatrin endast har ansvar och styr över en del av kedjan. I detta sammanhang nämner ledningen att på initiativ från psykiatrin ägde en brukarrevision rum våren 2013 med två frågor på agendan: Samtalsrum och arbetskläder. När ledningen ägde processen kunde även förbättringsförslag tas tillvara. Det anses viktigt att återrapportering i denna typ av arbete sker direkt till psykiatridivisionen och inte en omväg via ledningskontoret. Psykiatridivisionen ställer sig generellt frågande till varför psykiatrin skulle särbehandlas. Brukarråd borde finnas för flera sjukdoms- /verksamhetsområden i vården, inklusive för första linjens vård. Utredningssekreterare med brukarerfarenhet framför sin positiva inställning till brukarrevisioner som innebär deltagande av mer professionellt utbildade deltagare än vid brukarråden. De utbildas av regionförbundet 5 dagar i bland annat samtalsteknik. Detta möjliggör en mer djupgående analys och genomlysning av ett specifikt område. Anonymitet kan säkras och sammanställningar håller en högre kvalitet. Det är bra att brukarråden utvecklas men de ersätter inte brukarrevisioner. Vidare framhålls att finansiering med revisionsbudget ska öronmärkas och att denna typ av revision på sikt bör omfatta hela sjukhuset. Det är inte unikt för psykiatrin att granska bemötande, inflytande och val av behandling. Sekreteraren menar att om budget räcker till ett visst antal revisioner kan verksamheten få ta initiativ till var och när. Resultatet av en revision rör verksamheten och är inte helt offentlig, utan ska ägas av verksamhetens ledning i syfte att verksamheten får en chans att tillrättalägga eventuella brister. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen föreslår landstingsstyrelsen att överlämna till organisationskommittén att utreda enskilda brukares rätt till arvode i förhållande till föreningsbidrag. För hälso- och sjukvårdsstyrelsen Anna-Karin Klomp Ordförande Annika Brehmer Hälso- och sjukvårdsdirektör

123

124 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Carina Bäckström Dnr HSS Avtalsoption Aleris AB Elisabethsjukhuset avseende option för ortopedi 2014 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att utlösa option avseende den maximala ersättningen för ortopedi för 2014 om totalt kronor. Avtalsoptionen avseende ortopedi ska följa avtalsvillkoren. Åtgärdsdiagnoser och volymer inom optionen ska överenskommas mellan Akademiska sjukhuset och Aleris AB, Elisabethsjukhuset. Optionen gäller för de åtgärdsdiagnoser som genomförs under Kostnaden ska belasta ansvar 24470, Elisabethsjukhuset Ärendet Avtalet med Aleris AB Elisabethsjukhuset avseende tjänster inom ortopedi, traditionell medicinsk radiologi, handkirurgi samt öronkirurgiska ingrepp innehåller option avseende den maximala ersättningen ortopedi om kronor för Optionen utlöstes för år 2010, 2011, 2012 och 2013 och föreslås nu även utlösas för år 2014 då behovet av ortopedi och remisser från Akademiska sjukhuset kvarstår. Den maximala ersättningen för ortopedi 2014 i grundavtalet, optionen inkluderat, blir därmed kronor. Genom att utlösa avtalsoptionen om 4 miljoner kronor kan Elisabethsjukhuset/Aleris ta emot ett ökat inflöde av remisser från Akademiska sjukhuset vilket kan bidra till landstingets möjlighet att nå de nationella kraven om kömiljardsmedel. Avtalsoptionen avseende ortopedi ska följa avtalsvillkoren. Särskilda krav inom område ortopedi avseende exempelvis åtgärdsdiagnoser, ersättning, omfattning och personal framgår av avtalet. Åtgärdsdiagnoser och volymer inom optionen ska överenskommas mellan Akademiska sjukhuset och Aleris AB, Elisabethsjukhuset. Kopia till: Elisabetsjukhuset/Aleris AB, verksamhetschef Hans Rahme Akademiska sjukhuset, verksamhetsområde ortopedi, verksamhetschef Karin Bernhoff Landstingets resurscentrum, Anna X Eriksson Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

125 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Helen Askebro Dnr HSS Upphandling av mammografiverksamhet Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att uppdra till hälso- och sjukvårdsdirektören att genomföra en upphandling av mammografiverksamhet. Kostnaderna för mammografiverksamhet belastar ansvar Mammografi. Ärendet Landstingsstyrelsen beslutade i mars 2007 om att godkänna upphandling av mammografiverksamhet och överlämnade sedan ärendet till Hälso- och sjukvårdsstyrelsen för genomförande. Unilabs AB innehar idag avtalet vilket inklusive beviljad förlängning på 24 månader, löper ut (HSS ). Trenden visar att deltagarfrekvensen ökar och ligger på 80 procent i september Patienterna har blivit nöjdare med bemötande och väntetider. Ledtiderna har förkortats till klinisk undersökning, se bilaga 1. Eftersom en upphandling av denna storlek och karaktär kräver lång tid att förbereda och genomföra föreslås att beslut tas i denna fråga nu i ett tidigt skede. Mot bakgrund av goda resultat i nuvarande verksamhet föreslås att en förnyad upphandling genomförs. Bilagor 190 Bilaga 1. Uppföljning Mammografiverksamhet Kopia till: Administrativa avdelningen, upphandlingsenheten, Upphandlingschef Administrativa avdelningen, upphandlingsenheten, funktionsbrevlåda Landstingets resurscentrum, Anna Eriksson, Landstingets resurscentrum, ABIS, Peter Olsson Landstinget, Medicinsk teknik, sjukhusfysik och it, Pernilla Rosander Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

126 Dnr HSS Hälso- och sjukvårdsavdelningen Helen Askebro Tfn E-post Bilaga 1 Uppföljning Mammografiverksamhet Landstingsstyrelsen beslutade i mars 2007 om att godkänna upphandling av mammografiverksamhet och överlämnade sedan ärendet till Hälso- och sjukvårdsstyrelsen för genomförande. Unilabs AB innehar idag avtalet, vilket inklusive beviljad förlängning på 24 månader, löper ut (HSS ). Budget för 2013 är , prognosen för 2013 är för närvarande Avtalsomfattning I det pågående avtalet ingår klinisk mammografi och mammografiscreening. Den kliniska mammografin kan omfatta patienter från olika sjukvårdsinrättningar. Målgruppen för mammografiscreening är alla kvinnor boende i Uppsala län från 40 till 74 år. Åldersspannet har ändrats under avtalstiden. År 2012 ändrades den övre åldersgränsen från 73 till 74 år. Tillgänglighet geografisk lokalisering Innan mammografiverksamhet upphandlades genomfördes mammografiscreening på fyra orter i länet; Uppsala, Enköping, Tierp och Östhammar. Vid upphandlingen centraliserades mammografiverksamheten till Uppsala. Deltagarfrekvensen fördelat på kommuner har utvecklats i positiv riktning under 2013 (januari-september). De kommuner som har lägst deltagarfrekvens, Håbo och Älvkarleby, har ökat med 5 procentenheter, se bilaga 1b. Kvalitet Patientnöjdhet Vad gäller patientnöjdhet finns i avtalet med landstinget två stycken områden som ingår som målrelaterad ersättning. Dessa områden är patientbemötande samt upplevelse av väntetid vid besök. Under år 2011 var 87 procent nöjda med väntetiden från det att patienten anmäler sig i kassan till dess att patienten är klar på röntgen. År 2012 var Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

127 2 (6) resultatet 90 procent gällande samma fråga. Under 2011 var 83 procent nöjda gällande bemötande och 2012 var 94 procent nöjda. Gränsen för erhållande av målrelaterad ersättning ligger vid minst 70 procent nöjda patienter. Sammanfattningsvis kan sägas att patienterna har blivit nöjdare och har idag en hög grad av patientnöjdhet. Väntetider Unilabs AB har i januari 2013 fört över kundtjänst och telefonbokning till en nationell bokningscentral i Helsingborg. Telefontider har därmed kortats ner och i och med detta har tillgänglighet till bokning av screeningtid blivit bättre. Nästa steg i utvecklingen för att öka tillgängligheten är att starta upp en webbportal för ombokning av tid. Denna förväntas öka deltagandet i mammografiscreening och deltagarfrekvens ytterligare. Webbportalen planeras att vara färdig att gå i bruk vid årsskiftet Ledtider för mammografiska screeningsvar gällande kvinnor där inga förändringar upptäckts har kortats under Enligt avtal ska screeningsvar ha skickats ut inom 14 dagar från att patienten undersökts. Vid en jämförelse över de tre senaste åren fick 76 procent av kvinnorna svar inom 14 dagar år 2011, 90 procent under 2012 och 90 procent under 2013 (januari till och med augusti). Väntetider för uppföljningsundersökningar selekterade från screening d v s på vilka en remiss skapats automatiskt har kortats. Kravet enligt avtal är en månad från screening till uppföljningsundersökning. Vid en jämförelse över de tre senaste åren blev 77 procent kallade inom fyra veckor år 2011, 95 procent under 2012 och 92 procent under 2013 (januari till och med augusti). Utvecklingen gällande hur stor andel av patienter som fått en tid för klinisk undersökning inom 2 veckor samt mellan 2-4 veckor kan utläsas nedan veckor 21 % 2-4 veckor 32 % veckor 54 % 2-4 veckor 36 % veckor 42 % 2-4 veckor 44 % (Januari-augusti) Produktion I upphandlingen av mammografiverksamheten uppgavs en målsättning om 85 procent deltagarfrekvens i länet. I den nationella cancerstrategin ingår ett projekt avseende insatser för tidig upptäckt av cancer. Projektet har en målsättning gällande deltagarfrekvens på minst 80 procent för mammografi. Målet inom EU är 75 procent. Deltagarfrekvens beräknas på antal deltagande per antal kallade. Deltagarfrekvensen ligger år 2013 (jan-sept) på 80 procent och förväntas öka något till årets slut. Deltagarfrekvensen har ökat sedan 2011 och fram till idag, för ytterligare jämförelse bakåt i tiden se bilaga 1b.

128 Vid en jämförelse av antal deltagande i mammografiscreening före och efter upphandling av mammografiverksamhet så är det tydligt att deltagandet har ökat, se bilaga 1a. Under 2008, vilket var året före upphandlingen, deltog kvinnor i mammografiscreening. Under 2012 deltog kvinnor. För tiden januari-september 2013 har kvinnor deltagit. Om utvecklingen för de återstående månaderna i år (oktober- december 2013) är densamma som för 2012 innebär detta ytterligare ökning av deltagandet vid årets slut. 3 (6)

129 Bilaga 1a Uppsala län Antal Antal kallade Antal deltagande år 2003 år 2004 år 2005 år 2006 år 2007 år 2008 år 2009 år 2010 år 2011 år 2012

130 5 (6) Bilaga 1b Täckningsgrad 90% antal deltagande/antal kallade 85% 80% 75% 70% 65% Uppsala Enköping Håbo Tierp Älvkarleby Östhammar Knivsta Heby Uppsala län 60% år 2003 år 2004 år 2005 år 2006 år 2007 år 2008 år 2009 år 2010 år 2011 år 2012 år 2013 jansept Uppsala 85% 84% 84% 86% 84% 83% 82% 81% 76% 78% 82% Enköping 86% 85% 85% 86% 86% 78% 78% 75% 70% 74% 77% Håbo 83% 80% 81% 84% 81% 77% 76% 74% 71% 70% 75% Tierp 86% 83% 85% 84% 85% 66% 81% 77% 73% 74% 78% Älvkarleby 84% 82% 82% 83% 79% 60% 75% 76% 69% 71% 75% Östhammar 88% 85% 88% 86% 87% 80% 86% 81% 77% 79% 84% Knivsta 86% 84% 85% 86% 84% 84% 82% 80% 75% 78% 81% Heby 81% 72% 74% 78% 72% 74% 80% Uppsala län 85% 84% 84% 86% 84% 80% 81% 79% 74% 76% 80%

131 6 (6)

132 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Helen Askebro Dnr HSS Revidering av förfrågningsunderlag/regelbok för vårdval i Uppsala län gällande medicinsk fotvård Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att fastställa revideringar i förfrågningsunderlag/regelbok för vårdval i Uppsala län gällande medicinsk fotvård för patienter med diabetes enligt nedanstående förslag. Revideringarna i regelboken föreslås gälla från och med den Ärendet Uppföljningsplanen i gällande förfrågningsunderlag/regelbok för medicinsk fotvård för patienter med diabetes är i behov av omarbetning. Förslag till ändringar i uppföljningsplanen kan utläsas nedan. Nuvarande uppföljningsplan finns i bilaga 1. Förslag till omarbetad uppföljningsplan återfinns i bilaga 2. Ändringar är följande: Antal patienter som gått på behandling under året tas bort. Denna statistik samt även antal behandlingar inhämtas från Landstingets resurscentrum. Antal patienter med cirkulationsrubbningar, grava fotproblem samt andra fotsjukdomsfall tas bort. Statistik om vårdtyngd inhämtas istället efter den riskklassifikation som finns i avtalet. Riskklassifikationen innehåller fyra nivåer från nivå 1. Patienter med diabetes utan komplikationer till nivå 4. Patienter med pågående skada. Denna statistik inhämtas från Landstingets resurscentrum. Antal mottagna remisser från; Husläkare, sjuksköterska, privata allmänläkare samt sjukhusläkare tas bort. Denna statistik anses inte längre nödvändig i uppföljningen inom området. Bilagor 191 Bilaga 1. Uppföljningsplan (nuvarande) Bilaga 2. Uppföljningsplan (reviderad) Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

133 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Kopia till Vårdgivarna inom vårdval medicinsk fotvård Akademiska sjukhuset, MMS-mottagningen Marianne Sandberg Landstingets recurscentrum, Anna Eriksson, Christina Törnblom Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

134 Bilaga 1 Uppgifter/Nyckeltal Varför nyckeltalet följs upp Frekvens Antal patienter som gått på behandling under året. Antal patienter med cirkulationsrubbningar Antal patienter med grava fotproblem Antal patienter med andra fotsjukdomsfall Antal mottagna remisser från - Husläkare - Sjuksköterska - Privata allmänspecialistläkare - Sjukhusläkare Dessa patienter är målgrupper i uppdraget. Siffran visar på del av vårdtyngd. Följer varifrån remisserna kommer. Årligen Årligen Antal konsultationer under kalenderåret med remittenten där anledningen är patientens försämrade fotstatus. Antal konsultationer under kalenderåret med remittenten där anledningen är att patienten behöver fler behandlingar än de angivna för patientens risknivå. Redovisa kvalitetsarbete/utveckling enligt punkt 3.4. Redovisa registrerade avvikelser 1. Redovisa samverkan med olika samarbetspartners. Redovisa miljöarbete enligt punkt 3.22 (vid fler än fyra anställda). Säkerställa att patienten får Årligen vård vid försämring av fotstatus. Syftet är att följa vårdbehovet. Årligen Syfte är att följa andelen felbehandlingar Årligen Årligen Årligen Årligen 1 Avvikelse är en negativ händelse eller tillbud, Negativ händelse är en händelse som medfört vårdskada, Tillbud är en händelse som hade kunnat medföra vårdskada. (Vårdskada innebär lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakas av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd.) Risk är en möjlighet att negativ händelse ska inträffa.

135 Bilaga 2 Uppgifter/Nyckeltal Varför nyckeltalet följs upp Frekvens Antal konsultationer under kalenderåret med remittenten där anledningen är patientens försämrade fotstatus. Säkerställa att patienten får vård vid försämring av fotstatus. Årligen Antal konsultationer under kalenderåret med remittenten där anledningen är att patienten behöver fler behandlingar än de angivna för patientens risknivå. Syftet är att följa vårdbehovet. Årligen Redovisa kvalitetsarbete/utveckling enligt punkt 3.4. Årligen Redovisa registrerade avvikelser. Syfte är att följa andelen felbehandlingar Årligen Redovisa samverkan med olika samarbetspartners. Årligen Redovisa miljöarbete enligt punkt 3.22 (vid fler än fyra anställda). Årligen

136 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Agneta Eklund Dnr HSS Rekommendation om gemensam enhetlig modell för preventivmedelssubvention Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att föreslå landstingsstyrelsen att föreslå landstingsfullmäktige att besluta om gemensam enhetlig modell för preventivmedelssubvention. Ärendet Styrelsen för Sveriges kommuner och landsting (SKL) har vid sammanträde den 14 juni 2013 beslutat att rekommendera landstingen och regionerna om en gemensam enhetlig modell för preventivmedelssubvention som innebär att åldersgräns för subvention är till och med 25 år att egen kostnad inte ska överstiga 100 kr vid köp av subventionerade preventivmedel, samt att preventivmedel ska ingå i läkemedelsförmånerna för att vara aktuella för subvention Frågan om enhetlig preventivmedelsubvention har under ett flertal år diskuterats i landet. De olika landstingen/regionerna har haft mycket olika subventionsmodeller vilket uppfattas som otillfredsställande av patienter, förskrivare, beslutsfattare m fl. Många av de preventivmedel som skrivs ut idag ligger utanför läkemedelsförmånen. Om hela landet tillämpar subvention enligt SKL:s beslut skapas sannolikt ett kraftfullt incitament för de företag som står utanför förmånen att ansöka om detta via Tandvårdsoch läkemedelsförmånsverket (TLV). Landstingets nuvarande subventioner Landstinget i Uppsala län subventionerar sedan ett antal år p-piller samt hormonstav/implantat till unga kvinnor t o m 19 år. Patienten betalar en egenavgift och landstinget faktureras från apoteket på mellanskillnaden. Landstingets subventionskostnad för p-piller och hormonstav/implantat uppgick till c:a kr Dessutom tillkommer den normala förmånskostnaden på c:a kr för de patienter som har övriga läkemedel som ingår i högskostnadsskyddet. Denna faktureras landstinget på samma sätt som övriga läkemedel via Apotekens service AB (ASAB) Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

137 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen P-piller: Endast p-piller inom förmånen subventioneras. Patienten betalar max 100 kr per år för en produkt. Måste kvinnan byta preparat kostar den nya förskrivningen max 100 kr för ett år. Hormonspiral/implantat Endast produkter inom läkemedelsförmånen subventioneras. Patienten betalar max 350 kr per förskrivning. Produkten håller vanligtvis 3-5 år. Om kvinnan måste byta preparat kostar den nya förskrivningen 350 kr. Konsekvenser för landstinget med en ny gemensam subvention Antal kvinnor som berörs för ny preventivmedelsförmån (p-piller samt hormonstav/implantat) uppskattas till personer beräknat på den förskrivning som skett under Kostnaden för subventionen är bland annat beroende av hur företagen som tillverkar de preventivmedel som idag ligger utanför förmånen kommer att agera, hur många som kommer att ansöka om att ingå i läkemedelsförmånen samt vad priset för dessa läkemedel blir. Genomsnittskostnaden för preventivmedel inom förmånen till kvinnor t o m 25 år är idag 365 kr per patient och år, så för de preparat där ansökan görs till TLV samt beviljas kommer läkemedelskostnaden sannolikt att ligga i den storleksordningen. Om alla preparat som idag ligger utanför förmånen kommer med i förmånen och kostnaden blir i samma storleksordning som för de preparat som idag ingår blir kostnaden för subventionen c:a 4,9 miljoner kr per år ( kvinnor x 365 kr per kvinna och år). Om inga företag som har preparat utanför förmånen idag ansöker om att ingå i förmånen blir kostnaden för subventionen c:a 2 miljoner kronor per år, (totalkostnad för landstinget år för preventivmedel inom förmånen för kvinnor t o m 25 år kvinnor) Denna beräknade kostnad för landstinget minskar dock genom att apoteken inte ska fakturera landstinget för kvinnans egenavgift på 100 kr. Kostnaden kan således minska med ,36 miljoner kronor beroende på omfattning av företag som går med i förmånen, antal kvinnor som väljer att stå kvar på ett läkemedel utan förmån samt antal kvinnor som väljer att byta till ett preparat inom förmånen. Den uppskattade kostnaden för landstinget i Uppsala län beräknas således uppgå till mellan 1,4 milj kr och 3,5 milj kr per år jämfört med dagens kostnad på c:a kr (subvention samt normal förmånskostnad) Konsekvenserna för de olika landstingen blir mycket varierande beroende på de utgångslägen som rått inom varje landsting. Trots att Uppsala läns landsting kommer att få en kostnadsökning är det angeläget att unga kvinnor i landet får samma rätt till preventivmedelssubvention. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

138 Landsting/region Datum (fullmäktige )beslut? Åldersgräns T.o.m. 25 (annan?) Stockholm Uppsala Sörmland Östergötland Jönköping aug-13 Ja Kronoberg Kalmar Gotland Blekinge nov sep Troligen i början på 2014 slut sept Ja ja Ja Ja Skåne Halland Ja Ja Västra Götaland Värmland Örebro troligtvis 26 november 26-nov Ja Västmanland nov-dec Ja(??) Dalarna Ja Gävleborg Västernorrland Västerbotten 23-okt-13 Ej bestämt, beredning för beslut har ännu inte startat. Ja Ja Jämtland Norrbotten Ja (?) Ja

139 Avgiftsnivå Vilka P medel ingår 100 kr (annan?) Endast de inom förmån (annat?) Ja Ja Ja ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja 0 kr Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja(??) Ja(??) 200 Alla Ja Ja Ja Ja? Alla 0 kr Alla

140 Kommentarer: Börjar gälla 1 jan Har bestämt att recept som skrevs innan 1/1 ska gälla för de äldre och att de då får betala 25 eller 50 kr tex för 3 resp 6 mån uttag om ngt/nga uttag redan gjorts. Vet inte än vad Region Gotland vill, ska nu på fredag ha ett förmöte med proffesionen för att sen lyfta frågan vidare gäller fr, 1/ Förslaget är att anta rekommendaionen Prel start 1 januari, har hanterats i HSS, skall upp i fullmäktige Förslag på ikraftträdande 1 mars 2014 Vi har redan 25 år idag, Idag 50 % av egenavgifte men förslag till beslut är att vi följer SKL rekommendation. Vi har redan endast p-medel inom förmån Om alla andra landsting följer rekommendationen kan nog även Västmanland göra det Beslut nyligen taget, ingen intention att ändra. Uppföljning ska ske. Lstyr planerar att råda LF ta nationella beslutet Förväntar oss att SKL ansvarar för att ta fram gemensamma detaljer/formuleringar utifrån beslut. T.ex. för preventivmedel med längre skydd än ett år (p-stavar) och andra former än tabletter (plåster, ringar, spiraler). Vid exp av förpackning hos apotek för 3 mån, ska egenavgift vara 25 kr? Ungdomsmottagningarna och mödrahälsovården är oroliga och känner sig bakbundna av beslutet. Vi kommer att JLL kommer att ta upp frågan under hösten med politiker och verksamhetsföreträdande. Troligtvis ok med åldersgränsen, men fortsatt kommer alla p-medel ur rekommendationslistan att ingå oavsett förmån eller inte.

141 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Tinna Cars Björling Dnr HSS Närvårdsplatser i Tierp Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar under förutsättning att motsvarande beslut fattas i Tierps kommun - att uppdra till den politiska styrgruppen för Närvård Tierp att återkomma i mars 2014 med ett fullständigt underlag innehållande omfattning, tidplan och ekonomiska konsekvenser för Närvårdsplatser i Tierp samt förslag på projektetablering för genomförandet. Ärendet Den 19 juni 2013 fattade HSS beslut om att godkänna förslag om inriktning mot ett Närvårdscentrum i Tierp i enlighet med beslut om prioriteringar i den politiska styrgruppen för Närvård i Tierp samt att den politiska styrgruppen skulle återkomma under hösten 2013 med omfattning, tidplan och ekonomiska konsekvenser. Samma beslut fattades av Kommunstyrelsen i Tierp den 28 maj (dnr Ks ). En särskilt utsedd arbetsgrupp med representanter för samtliga berörda verksamheter under ledning av närvårdskoordinator Susanne Ahlman arbetar intensivt med uppdraget. Arbetsgruppen har en kontinuerlig avstämning med den politiska styrgruppen för Närvård Tierp. I föreliggande rapport finns en lägesbeskrivning av hur långt arbetet har kommit med förslag om omfattning, tidplan och ekonomiska konsekvenser för etablering av Närvårdsplatser i Tierp. En dialog pågår med Älvkarleby kommun om intresse och möjligheter att ingå i samarbetet kring Närvårdsplatser i Tierp. Bilag Närvårdsplatser i Tierp lägesbeskrivning november 2013 Kopia till Tierps kommun Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

142 Närvård Tierp Susanne Ahlman Närvårdskoordinator Närvårdsplatser i Tierp lägesbeskrivning november 2013 Nedan följer en lägesbeskrivning av arbetet med platser för bedömning, utredning, behandling, rehabilitering och palliativ vård. Platserna är prioriterade som första utvecklingsområde inom Närvårdscentrum Tierp 1. Lägesbeskrivningen redogör för Förslag omfattning och tidplan Uppskattning av ekonomiska konsekvenser Omfattning Målgrupp Vuxna invånare i Tierps kommun och eventuellt Älvkarleby kommun. (Mest sjuka äldre är prioriterade enligt politiskt inriktningsbeslut). Parter Landstinget i Uppsala län område geriatrik och primärvård Tierps kommun Eventuellt Älvkarleby kommun Samfinansiering Närvårdsplatser ska samfinansieras mellan parterna. Huvudmannaskap och organisatorisk tillhörighet Huvudman: Landstinget i Uppsala län. Organisatiorisk tillhörighet: Neurodivisionen VO Geriatrik. Motivering: Sjukvårdande insatser kan ges utan krav på myndighetsutövning i betydelsen att det krävs ett beslut enligt Socialtjänstlagen för att nyttja plats för korttidsvistelse. Kopplingen mot Akademiska sjukhuset kan bättre säkerställa kompetensutveckling inom geriatrik och läkartillgången. Hälso- och sjukvårdsdokumentation är säkerställt genom Cosmic. Landstingets avtal för inköp av läkemedel, sjukvårdsmaterial och medicinteknisk utrustning täcker det behov som kommer att uppstå, vilket inte kommunens avtal gör. 1 Inriktningsbeslut i HSS och KS maj respektive juni

143 Närvård Tierp Susanne Ahlman Närvårdskoordinator Verksamhetsinnehåll intagningskriterier 2 I nedanstående tabell anges med fetstil vilka yrkeskategorier/områden som kan belägga platser enligt intagningskriterierna. Husläkare/geriatriker/ akutmottagningen/läkare på närvårdsplatser Nedgånget allmäntillstånd på grund av exempelvis uttorkning eller förstoppning. Lindrigare hjärtsvikt, till exempel behov av några dagars behandling för urvätskning. Infektioner - lunginflammation, UVI. Lindriga trauman utan frakturmisstanke eller fraktur som inte ska opereras. Akut förvirringstillstånd hos personer som inte har känd demens. Smärttillstånd med behov av läkemedelsjustering orsak/diagnos finns. Blodtransfusion i symtomlindrande syfte. Preoperativa förberedelser där vård och omsorg behöver säkerställas i större omfattning än vad som är möjligt i hemmet. Behov av läkemedelsjustering, där sedvanlig läkemedelsgenomgång i hemmet inte kan säkerställa behovet av tätare kontroller och utvärdering av justeringar. Palliativ vård (vård i livets slutskede) inklusive patienter anslutna till SAH Legitimerad personal inom kommunens vårdplaneringsteam Fysisk funktionsnedsättning 3 - behov av rehabilitering. Väl inställd parenteral nutritionsbehandling där PEG/motsvarande uteslutits och där kommunen ska överta ansvaret. Väl utprovad/väl inställd trakeostomi, hemventilator, peritonealdialys där kommunen ska överta ansvaret och där delat medicinskt ansvar är dokumenterat. Utbildningsinsatser från specialist kan samordnas under vistelse på närvårdplats. SAH Behov av sviktplats när det inte är hållbart att vårdas i hemmet 4. 2 Referens Slutrapport Fördjupad utredning kring mellanvårdsplatser (2013). 3 Här menas nytillkommen fysisk funktionsnedsättning, som bedöms kunna förbättras genom fortsatt rehabilitering efter sjukhusvård. En funktionsnedsättning definieras som nedsättning av fysisk, psykisk eller intellektuell funktionsförmåga (Socialstyrelsens termbank). Personer med psykisk eller intellektuell funktionsnedsättning som får en ny fysisk funktionsnedsättning omfattas av intagningskriteriet inklusive övriga intagningskriterier. 4 I hemmet här menas även särskilda boendeformer. 2

144 Närvård Tierp Susanne Ahlman Närvårdskoordinator Remisshantering Beläggning enligt ovanstående beskrivna intagningskriterier inklusive vem som får belägga platserna kräver inte remiss. Om annan kan ta initiativ till att belägga närvårdsplats och om detta ska kräva remisshantering, får tas ställning till i det fortsatta arbetet. Process Utgångspunkten är en sammanhållen vård- och omsorg och processen runt den enskilde patienten. För att följa patientens process krävs ett nytt sätt att arbeta och att samverka. Avsikten med att skapa närvårdsplatser, där primärvård, kommun och geriatrik går samman, är att möjliggöra att medarbetare kan röra sig inom och mellan enhetsgränser tillsammans, för att följa patientens process. Kompetenser behöver nyttjas effektivare för att uppnå en bättre kvalitet. Detta behöver noggrant beskrivas och utvecklas i arbetet i fortsättningen. Under arbetet mot drift ska denna arbetsform konkretiseras och beslutas. Specialistansluten hemsjukvård - SAH För att tillgodose kvaliteten inom den palliativa vården föreslås SAH verksamheten organisatorisk tillhöra närvårdsplatserna inom Närvårdscentrum. Det ska vara möjligt att organisera vården så att patienten har tillgång till samma läkare, sjuksköterska, paramedicinsk personal och kurator oberoende av om man är hemma i egen bostad eller vistas på en sviktplats (sviktplats på närvårdsplats eller på geriatrisk plats avdelning 2). På detta sätt organiseras både den basala och den specialiserade palliativa vården i samma verksamhet vilken ansvarar för vården dygnet runt. Med en lokal förankrad SAH verksamhet blir det möjligt att utöka den mobila läkarverksamheten till att eventuellt också att innefatta övriga mobila läkaruppgifter. Nuvarande restider bör kunna nyttjas för andra patienter som inte är anslutna till SAH, men har behov av hembesök för bedömning och åtgärder (jämför mobilt hembesöksteam i Uppsala). Samordnad individuell plan - SIP Närvårdscentrum ska ses som en naturligt samordnande funktion. I samband med vård och omsorg inom närvårdsplatser ska SIP alltid övervägas, då kommunen och landstinget fortsättningsvis kommer att utföra insatser inom respektive ansvarsområde. Personer med omfattande problematik och många vårdkontakter ska ges högsta prioritet. Myndighetsutövning Beviljande av bistånd enligt socialtjänstlagen eller LSS kommer att bli aktuell. Detta för att säkerställa rätt nivå på insatser då patient återvänder hem. En effektiv biståndshandläggning är lika betydelsefull som övriga delar i den sammanhållna processen för den enskilde, och ska i det fortsatta arbetet beskrivas hur det behöver ske. Beläggning Bedömningen är att undvikbar slutenvård för de mest sjuka äldre kommer att kunna realiseras. Bedömningen baseras bl. a på siffror om åldersgrupper på Närvårdsenheten Östhammar under första året. Se bild 1. 3

145 Närvård Tierp Susanne Ahlman Närvårdskoordinator Bild 1. Beläggning Närvårdsenheten Östhammar Metod För att säkerställa alla delar som krävs för att bilda en ny typ av verksamhet behöver arbetet utföras systematiskt och metodiskt. En projektorganisation behöver fastställas och därmed ska projektmetodiken styra arbetet mot uppsatta mål. I förslag till beslut om att gå mot drift behöver beslut om projektetablering och genomförande anges. Bild 2. Projektfaser Tidplan 1 april september Etableringsfasen behöver påbörjas snarast efter politiska beslut. Beroende på hur projektägaren värderar förhållandet mellan tid, kvalitet och resurs 5 kan här uppskattad tid komma att förändras. 5 Projektets ramar. (2013. Tonnquist, B. Projektledning) 4

146 Närvård Tierp Susanne Ahlman Närvårdskoordinator Uppskattning av ekonomiska konsekvenser Inom befintliga ramar Fysisk miljöanpassning för palliativ vård. Utbildningsinsatser. Närvårdskoordinator utses som projektledare. Utöver befintliga ramar Buffert för vikariekostnader för medarbetare som deltar i kommande projektgrupp och genomgår utbildningsinsatser. Administration och material inom projektarbetet. Annan utsedd projektledare. Fortsatta ställningstaganden Hur befintliga personalresurser kan säkerställa kompetens och bemanningsbehov. Nyttor och effekthemtagning Ekonomi Ökad produktion inom slutenvården på Akademiska sjukhuset minskad medelvårdtid för främst äldre. Kommunens betalningsansvar 6 reduceras och kan komma att nollställas. Utökad mobil verksamhet inom nuvarande uppdrag för SAH läkare säkrar en effektivare resursanvändning. Bild 5. Betalningsansvar Tierp utskrivningsklara 2012 Kvalitet SAH verksamheten blir mindre sårbar för resursbrister personellt och säkrar kontinuitet och effektiv resursanvändning. Patientsäkerhetsrisker för de mest sjuka äldre minskas. 6 Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. 5

147 Närvård Tierp Susanne Ahlman Närvårdskoordinator Viktiga förutsättningar ur ett organisatoriskt och ekonomiskt perspektiv Arbetsgruppen identifierar ett antal områden som påverkar det fortsatta arbetet i utvecklingen av närvårdsplatser. För att kunna realisera nyttor och effekthemtagning behöver nedanstående områden relateras till arbetsgruppens förslag. Ställningstagande kommer att krävas på högre tjänstemannanivå och på politisk nivå. Organisationstillhörighet Landstingets nya förvaltning Hälsa och habilitering ( ) i förhållande till Akademiska sjukhuset. Den organisatoriska tillhörigheten till Akademiska sjukhuset och verksamhetsområde geiratrik är en viktig förutsättning för närvårdsprocessen i Tierp och en framgångsfaktor för patienten i vårdkedjan. Se sid1 under rubrik Huvudmannaskap och organisationstillhörighet. Anslagsfinansierad verksamhet Akutmottagningen tillhör vårdcentralen till och med Akutmottagningen är en naturlig och viktig del i den lokala processen runt patienterna och ingår i konceptet närvårdsplatser. Primärvårdens ersättningssystem Inom ramen för sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre, Ledningskraft, har primärvården själv lyft frågan om vikten av ett tydligt ersättningssystem när det gäller möjligheten att medverka i utveckling av samverkan. I den fortsatta processen är det viktigt att bevaka primärvårdens viktiga roll i samverkan med geriatrik och kommun för närvårdsplatser i Tierp. 6

148 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Christianne Simson Dnr CK Dnr HSS Svar angående motion till landstingsfullmäktige om att införa patientoch närståendeutbildningar Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen föreslår landstingsstyrelsen föreslå landstingsfullmäktige besluta att avslå motionen med vad som anförs i i bilagda svar. Hälso- och sjukvårdstyrelsen föreslår också landstingsstyrelsen att överlämna till organisationskommittén att utreda enskilda brukares rätt till arvode i förhållande till föreningsbidrag. Ärendet I en motion av Miljöpartiet, Pia Zetterberg, föreslås att på försök införa patient- och närståendeutbildning inom psykiatridivisionen och somatisk vård vid Akademiska sjukhuset och Enköping lasarett. Det föreslås också att den erfarne brukaren arvoderas för sitt deltagande i utbildningarna. Både psykiatridivisionen och den somatiska vården är positiva till patient- och närståendeutbildning och bedriver redan idag olika former av skolor och utbildningar för målgrupperna. Utbildningar enligt Det goda livet (Akermodellen) prövas inom projekt Förbättrat anhörigstöd som en av metoderna för att stödja anhöriga. I Landstingsplan och budget 2014 finner vi redan att en plan för utveckling och implementering av Akermodellen ska tas fram. Beredning av ärendet har skett i form av samtal med representant för psykiatridivisionens ledning (utvecklingschefen), ombudsman HSO Uppsala län samt ansvarig för Akerutbildningen i landstinget i Värmland. Dialog med somatiska vården har förts med tf divisionschef via e-post. Bilaga 194 Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

149 CK HSS Hälso- och sjukvårdsavdelningen Christianne Simson Svar angående motion till landstingsfullmäktige om att införa patient- och närståendeutbildningar Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen föreslår landstingsstyrelsen föreslå landstingsfullmäktige besluta att avslå motionen med vad som anförs i redovisningen av ärendet. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen föreslår också landstingsstyrelsen att överlämna till organisationskommittén att utreda enskilda brukares rätt till arvode i förhållande till föreningsbidrag. Ärendet I en motion av Miljöpartiet, Pia Zetterberg, föreslås att på försök införa patient- och närståendeutbildning inom psykiatridivisionen och somatisk vård vid Akademiska sjukhuset och Enköping lasarett. Det föreslås också att den erfarne brukaren arvoderas för sitt deltagande i utbildningarna. Psykiatridivisionen är positiv till patient- och närståendeutbildning och bedriver sedan många år olika former av skolor och utbildningar för målgrupperna. De är inte främmande för vidare utveckling av metoder men ställer sig frågande till politikens inflytande över val av metod och arbetssätt. Psykiatridivisionen ställer sig också positiva till att arvodera de erfarna brukarna men saknar resurser inom befintlig ram. Inom den somatiska vården bedrivs också inom vissa verksamheter olika former av skolor där både patienter och närstående är välkomna att delta. Formen är dock mer av den traditionella undervisningsformen där utbildningen formas av professionen. Forskning visar trots ofta omfattande utbildningar och information att närstående och patient ofta upplever att de inte har fått tillräcklig information och utbildning för att hantera sin nya situation. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

150 2 (2) I den somatiska vården anses att de utbildningar som sjukvården ansvarar för är en viktig del i patientarbetet och att det är en professionell aktivitet där sjukvården ansvarar för budskapet. De ställer sig positiva till att erfarna brukare delar med sig men att det lämpligast sker inom redan etablerade patientföreningar och sjukvården kan medverka genom att informera om de möjligheter som finns. Vidare anser de att en tydlig rollfördelning är viktig ur ett ansvarsperspektiv men framför allt vad gäller förmåga att få kunniga och trygga patienter. Den utbildning som föreslås i motionen, Akermodellen, vänder på den traditionella utbildningsformen och bygger i stället utbildningen på delaktighet i betydelsen tillsammans med patienter och närstående i syfte att ta vara på den erfarenhetsbaserade kunskap som den som lever med sjukdom/funktionsnedsättning besitter. Erfarna patienter och närstående har ett samarbete på lika villkor med ett tvärprofessionellt team inom hälso- och sjukvården. De planerar och genomför tillsammans en utbildning i dialogform för patienter och närstående som står inför att möta en ny livssituation. Utbildningen utgår från patienternas och närståendes frågor. Syftet är ett ömsesidigt kunskaps- och erfarenhetsutbyte mellan patient, närstående och profession där även professionen erövrar ny kunskap att ta med i sitt arbete. Utbildningar i ovan beskriven metod prövas inom projekt Förbättrat anhörigstöd som en av metoderna för att stödja anhöriga. Anhöriga med koppling till en avdelning inom psykiatrin och en inom hematologen deltar. Utbildningarna genomförs tillsammans med i metoden utbildad personal på Blå Rummet, patient- och intresseföreningar, tvärprofessionellt team och en volontär. Utbildningen administreras av Blå Rummet tillsammans med volontär. Resultatet av utbildningarna kommer att beskrivas i en slutrapport ställd till hälso- och sjukvårdstyrelsen. I Landstingsplan finner vi under rubriken för Patientfokuserad hälso- och sjukvård att; Tillsammans med Handikappföreningarnas samarbetsorgan Uppsala län (HSO) och i samverkan med kommunernas anhörigstöd ska en plan för utveckling och implementering av Akermodellen tas fram. Beredning av ärendet har skett i form av samtal med representant för psykiatridivisionens ledning (utvecklingschefen), ombudsman HSO Uppsala län samt ansvarig för Akerutbildningen i lanstinget i Värmland. Dialog med somatiska vården har förts med tf divisionschef via e-post. För hälso- och sjukvårdsstyrelsen Anna-Karin Klomp Ordförande Annika Brehmer Hälso- och sjukvårdsdirektör

151

152 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Agneta Roos Dnr HSS Ersättning för allmän barn- och ungdomstandvård 2014 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att ersättningen 2014 inom allmän barnoch ungdomstandvård ska vara 1212 kr kronor per barn 3-19 år och 562 kronor per 2-åring. Kostnaden belastar ansvar Ärendet Landstinget ansvarar för allmäntandvård för länets cirka barn och ungdomar från 2-års ålder till och med 19 års ålder. Det finns möjlighet att välja tandläkare inom Folktandvården eller privattandvården. Ungefär 8 procent har valt privattandvård och övriga tas om hand av Folktandvården. Tandläkare som åtar sig att arbeta med barn och ungdomar ansvarar för att ge avgiftsfri allmäntandvård enligt landstingets Regelbok för allmän barn- och ungdomstandvård, dnr HSS Tandläkaren ersätts per patient med ett fast belopp, så kallad tandvårdspeng. Beloppen är oberoende av den enskildes behov av tandvård. Ersättningarnas storlek beslutas årligen av hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Förslag är att tandvårdspengen för 2014 ska vara 1212 kronor för 3-19 åringar och 562 kronor för tvååringar. Detta motsvarar en uppräkning med 2,0 procent. Ersättningen är densamma för Folktandvården som för privattandvården. Kopia till: Folktandvården Sveriges Privattandläkarförenings Lokalavdelning i Uppsala Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

153 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Agneta Roos Dnr HSS Ersättning för tandreglering för barn och ungdomar 2014 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att fastställa ersättningsbeloppen för tandregleringsbehandlingar till kronor och för mer komplicerad interceptiv behandling till kronor. Kostnaden belastar ansvar Ärendet Barn och ungdomar under 19 år har enligt lag om valfrihetssystem möjlighet att från den 1 september 2009 välja vilken privat eller offentlig tandregleringsspecialist som ska utföra behandlingen. Ungefär 22 procent har valt privata specialister och övriga har valt specialister inom Folktandvården. De privata tandregeringsspecialister som kan väljas ska ha kontrakt med landstinget. Idag finns sex privata tandregleringsspecialister som har kontrakt med landstinget, varav tre är verksamma i Uppsala och övriga i Sundbyberg, Liljeholmen och Östermalm i Stockholm. Varje år erbjuds cirka barn och ungdomar tandreglering om behovet bedömts vara så stort att landstinget ska stå för kostnaden. Det är Folktandvårdens tandregleringsspecialister som bedömer och väljer ut vilka barn och ungdomar som ska erbjudas avgiftsfri behandling. Förslag är att ersättningen för tandregleringsbehandlingar 2014 ska vara kronor och för mer komplicerad interceptiv tandreglering kronor. Detta motsvarar en uppräkning med 2,8 procent. Med interceptiv tandreglering avses aktiva ingrepp för att styra bettutvecklingen i gynnsam riktning. De diagnoser som medför mer komplicerad interceptiv behandling är definierade i Regelbok för tandreglering, dnr HSS Kopia till: Folktandvården Sveriges Privattandläkarförenings Lokalavdelning i Uppsala Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

154 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Agneta Roos Dnr HSS Regelbok för allmän barn- och ungdomstandvård Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att fastställa Regelbok för allmän barn- och ungdomstandvård med revideringar av odontologiska och administrativa rutiner. Ärendet Regelboken har kompletterats med förtydligade texter som är markerade med streck i marginalen. Kompletteringarna har gjorts i samråd med privattandvården och Folktandvården och är av redaktionell karaktär. Regelboken gäller från den 1 januari 2014 och ersätter nuvarande regelbok. Bilagor 197 Regelbok för allmän barn- och ungdomstandvård Kopia till: Folktandvården Sveriges Privattandläkarförenings Lokalavdelning i Uppsala Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

155 Dnr HSS Regelbok för allmän barn- och ungdomstandvård Gäller från den 1 januari 2014 Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

156 MÅL...4 BAKGRUND...4 KONTAKTA TANDVÅRDSENHETEN...4 VALFRIHET...5 ÅTAGANDE OCH ANSVAR...5 VÅRDGIVARENS ÅTAGANDE...5 VÅRDGIVARENS ANSVAR...5 OM KLINIKEN UPPHÖR, ÖVERGÅR I ANNAN REGI ELLER OM VÅRDGIVARE SLUTAR...6 SÄRSKILDA VILLKOR...6 KARIOLOGISK BEDÖMNING OCH BEHANDLING...6 BEHANDLING AV KARIESLÄSIONER...6 GINGIVIT...6 MUNSLEMHINNAN...6 VISDOMSTÄNDER...6 BETTUTVECKLINGSKONTROLL...7 CHECKLISTA FÖR BETTUTVECKLINGSKONTROLL...7 ORTODONTI...8 PEDODONTI...8 ORALPROTETIK...8 PARODONTIT...8 TRAUMA...8 Primära tänder...8 Permanenta tänder...9 BARN SOM FAR ILLA...9 BARN MED SKYDDAD IDENTITET...9 DROGMISSBRUK...9 PATIENTNÄMNDEN...9 ASYLSÖKANDE...10 TILLSTÅNDSLÖSA...10 KOSTNADSFRI REMISSFÖRFRÅGAN...10 AKUTTANDVÅRD...10 SISTAHANDSANSVAR...10 POPULATIONSINRIKTAD PROFYLAX...10 TOLK...10 ADMINISTRATION VIA EXTRANÄTET PÅ LANDSTINGETS WEBBPLATS...11 LISTNINGSREGLER FÖR TANDVÅRDSKLINIK...11 VILLKOR FÖR ERSÄTTNING...11 ERSÄTTNING...12 ERSÄTTNING 2 ÅRINGAR...12 ERSÄTTNING 3-19 ÅRINGAR...12 BYTE AV VÅRDGIVARE...12 AKUTTANDVÅRD LISTADE BARN...12 AKUTTANDVÅRD OLISTADE BARN...12 AKUT ELLER PLANERAD BEHANDLING AV PATIENTER FOLKBOKFÖRDA I ANNAT LÄN...13 VÅRD UTFÖRD AV PRIVAT SPECIALIST ELLER FOLKTANDVÅRDSSPECIALIST I ANNAT LÄN...13 PATIENTFINANSIERAD VÅRD...13 Sidan 2 av 16

157 BARN MED SKYDDAD IDENTITET...13 BARN FRÅN EU/EES-LAND OCH ANDRA LÄNDER...13 ASYLSÖKANDE...14 TILLSTÅNDSLÖSA...14 TOLK ASYLSÖKANDE OCH TILLSTÅNDSLÖSA...14 TOLK FOLKBOKFÖRDA I UPPSALA LÄN...15 AVTAL MED PRIVATA VÅRDGIVARE...15 MARKNADSFÖRINGSETISKA REGLER...16 SAMRÅDSGRUPP...16 ADRESSER OCH TELEFONNUMMER...16 Sidan 3 av 16

158 Mål Målet med all tandvård är att främja en god tandhälsa hos befolkningen och att tandvård ges på lika villkor för alla. En god barn- och ungdomstandvård innebär bland annat att tandvårdspersonal ska arbeta förebyggande och ge råd om munhygien och tandvård. Råden ska stödja vårdnadshavare och ge barn och ungdomar kunskaper så att de lär sig ta ansvar för den egna munhälsan. Denna reviderade version gäller från den 1 januari 2014 och ersätter tidigare regelbok. Förändringarna är markerade med streck i marginalen. Bakgrund Landstinget i Uppsala län har ansvar för att alla barn och ungdomar som är folkbokförda i länet erbjuds regelbunden, fullständig och avgiftsfri allmän tandvård från 2 års ålder till och med det kalenderår de fyller 19 år. Patienten eller dennes vårdnadshavare väljer fritt om de vill att tandvården ska utföras inom Folktandvården eller hos en privat tandläkare. Privata vårdgivare som väljer att arbeta med allmän barn- och ungdomstandvård ska teckna avtal med landstinget. Administration som rör den allmänna barn- och ungdomstandvård ska hanteras i landstingets it-stöd, Libretto, via extranätet på landstingets webbplats, En förutsättning för att ersättning ska kunna utbetalas är att vårdgivaren har listat patienten innan behandlingen påbörjas. Vårdgivare som har avtal med landstinget ersätts per patient med ett årligt belopp, så kallad tandvårdspeng. Ersättning för 2-åringar och för 3-19 åringar är fasta belopp som hälso- och sjukvårdsstyrelsen årligen beslutar om. Beloppen, som finns angivna på landstingets webbplats, är de samma för alla oberoende av vårdbehov. För att få ersättning ska vårdgivaren ansvara för att patienten erbjuds fullständig allmäntandvård enligt aktuell regelbok för allmän barn- och ungdomstandvård. Vårdnadshavare informeras om det fria valet via brev det år barnet fyller 2 år. Nyinflyttade vårdnadshavare till barn mellan 2 och 19 år informeras på samma sätt. Folktandvården har behandlingsansvar för barn i åldern 0-1 år. Detta innebär främst att identifiera barn med risk för ökad ohälsa och ge nödvändig akuttandvård. På landstingets webbplats finns information om tandläkare som har avtal med landstinget. Kontakta Tandvårdsenheten Frågor om allmän barn- och ungdomstandvård besvaras av Tandvårdsenheten vid Landstingets ledningskontor på telefon eller , eller per post, Tandvårdsenheten, Landstingets ledningskontor, Box 602, Uppsala. På landstingets webbplats hittar du information om tandvård och en länk till extranätet där regelbok, dokument och it-stöd för tandvårdsadministration finns. Där finns också en instruktionsfilm om hur vårdgivare ska arbeta i Libretto och vilken information som Libretto kan visa upp. Sidan 4 av 16

159 Valfrihet Patienten eller vårdnadshavare kontaktar själv den tandläkare, inom Folktandvården eller privat, som ska vara ansvarig för barnets tandhälsa. Vald tandläkare ska erbjuda hälsosamtal det år barnet är 2 år och regelbundet kalla till undersökning. Åtagande och ansvar Vårdgivarens åtagande Tandläkare som åtar sig att arbeta med barn och ungdomar ansvarar för att ge fullständig allmäntandvård. Tandläkaren ska arbeta på ett odontologiskt korrekt och vedertaget sätt samt följa de, vid varje tidpunkt gällande, lagar och föreskrifter som rör yrkesutövningen. Ansvarig tandläkare ska planera behandling i samråd med patienten eller dennes vårdnadshavare och förvissa sig om att de är införstådda med att den avgiftsfria tandvården upphör det kalenderår personen fyller 20 år. Vård, som inte hinner utföras av orsaker som ansvarig tandläkare inte kunnat råda över, bekostas av patienten från det kalenderår personen fyller 20 år. Undantag gäller för ortodonti enligt särskild överenskommelse. Tandläkaren ska erbjuda vårdnadshavare ett hälsosamtal under det år barnet fyller 2 år. En fullständig undersökning ska göras under barnets tredje levnadsår och epidemiologiska data ska inrapporteras. Därefter ska patienten undersökas minst en gång vartannat år. Finns behov ska undersökning erbjudas oftare. Samma garantiregler som inom vuxentandvården ska gälla. I första hand ska vården inriktas på förebyggande åtgärder, ha en tydlig tandhälsoprofil och stimulera till egenvård. Barn, ungdomar och deras vårdnadshavare ska informeras om vikten av att morgon och kväll borsta tänderna med fluortandkräm, dricka vatten som törstsläckare och låta tänder och mun vila från dryck och annat mellan måltiderna. Informationen ska vara anpassad till patientens ålder och mognad och vårdnadshavarens behov av kunskap. I samband med informationen vid 2-års ålder ska vårdnadshavare få erbjudandet att under handledning borsta barnets tänder. Tandläkaren ska upplysa vårdnadshavare/patient om att de kan bli ersättningsskyldiga om de uteblir från överenskommen behandlingstid. Vårdgivarens ansvar Vårdgivaren har ansvar för att barn och ungdomar erbjuds omgående behandling vid akuta besvär bemöts med hänsyn och respekt så de upplever delaktighet och känner sig trygga får kunskaper för att kunna ta ansvar för den egna munhälsan får information om den egna tandhälsan och den behandling som är nödvändig får erbjudande om smärtlindring och sedering när det behövs kallas till revisionstandvård utifrån individuellt behov och med hänsyn tagen till åldersintervall för bettutvecklingskontroller erbjuds förebyggande behandling och får nödvändig tandvård om de har symptom på eller riskerar att utveckla tandsjukdom remitteras till specialist för konsultation och behandling om allmäntillstånd eller behandlingsbehov kräver resurser eller kunskap som vårdgivaren saknar får kontakt med vårdgivaren genom besök, per telefon eller e-post för att boka tid eller få information om klinikens öppettider vet var de kan få akutvård när vårdgivarens klinik tillfälligt är stängd. Sidan 5 av 16

160 Om kliniken upphör, övergår i annan regi eller om vårdgivare slutar Vårdgivaren ska meddela Tandvårdsenheten att användare ska tas bort från it-stödet Libretto. Vårdgivaren ansvarar för att listade patienter och deras vårdnadshavare i god tid får information om att kliniken upphör eller att tandläkaren ska sluta så att de ska välja en annan tandläkare. Särskilda villkor Kariologisk bedömning och behandling Alla barn och ungdomar ska få en kariologisk riskbedömning baserad på anamnes och status. Finns det approximala kontakter eller indikation på kariesrisk bör röntgen tas, utifrån individuell bedömning, från cirka 5 års ålder. Patienter som riskerar att utveckla karies ska ges en individuellt utformad behandling. Förutom basprofylaktisk behandling kan exempelvis kostrådgivning, förstärkt fluorbehandling, fissurförsegling, professionell tandrengöring eller antimikrobiell behandling ges. Behandling av kariesläsioner Läsioner enbart lokaliserade till emalj, initiala läsioner, ska aldrig behandlas med fyllningsterapi. Läsioner som bedöms vara aktiva ska fluorbehandlas. Läsioner som sträcker sig in i dentin (manifest karies) behandlas vanligen med fyllningsterapi om de bedöms aktiva. Frisk tandsubstans ska i största möjliga utsträckning bevaras. Vid val av fyllningsmaterial ska Socialstyrelsens allmänna råd och anvisningar följas. Information ska ges om val av fyllningsmaterial. Foramina caeca ska alltid kontrolleras och vid behov förseglas. Primära tänder med pulpanekros ska som regel extraheras. Endast i undantagsfall ska endodontisk behandling utföras i primära dentitionen, till exempel i vissa fall med aplasi av permanent anlag. Gingivit Vid varje undersökningstillfälle ska förekomst av gingivit registreras och vid behov behandlas. Information om orsaken till gingivit ska alltid lämnas till patienten eller dennes vårdnadshavare. Munslemhinnan Vid varje undersökningstillfälle ska munslemhinnor inspekteras och eventuella patologiska förändringar journalföras. Vid svårställda diagnoser eller vid misstanke om premaligna eller maligna lesioner ska käkkirurgiska kliniken konsulteras. Visdomständer Förekomst och läge av visdomständer ska kontrolleras senast vid 19 års ålder. Vid kliniska symptom eller röntgenologiska tecken på patologiska förändringar eller då behandling är indicerad av ortodontiska skäl, ska lämplig behandling avgöras från fall till fall. Behandling kan till exempel vara operativt avlägsnande, friläggning eller lokal Sidan 6 av 16

161 och generell medikamentell behandling av infektiös process. Visdomständer utan tecken på patologiska förändringar bör endast undantagsvis avlägsnas av profylaktiska skäl. Bettutvecklingskontroll Systematiserad bettutvecklingskontroll ska göras vid varje undersökningstillfälle från 7 års ålder. Finns tillräckligt stort behandlingsbehov ska vårdgivaren ta ställning till om remiss ska skickas till Folktandvårdens ortodontist som avgör om patientens bettfel uppfyller kriterierna för ortodonti på landstingets bekostnad. Saknar patienten fyra eller fler tänder totalt eller fler än två tänder i samma kvadrant ska Folktandvårdens agenesigrupp ansvara för att terapiplanera, dokumentera, och föreslå lämplig tidpunkt för behandling. Agnesigruppen, med representanter för pedodonti, käkkirurgi, ortodonti och oralprotetik planerar också för rehabiliteringsinsatser efter komplicerade trauman. Checklista för bettutvecklingskontroll Avvikelse Utvecklingsstörande vanor Tvångsföringar Ektopisk eruption incisiver Frontal trångställning Agenesi Djupt bett med gingival irritation Frontalt öppet bett, uttalat Stor horisontell överbitning Frontal invertering Avvikelse Ektopisk eruption överkäkshörntänder Ocklusions- och käkställningsavvikelser Uttalade trångställningar, rotationer, tippningar Avvikelse Onormal eruption Ocklusions- och käkställningsavvikelser Uttalade trångställningar, rotationer, tippningar, glesställningar Tidigt växelbett, 7 9 års ålder Sent växelbett, års ålder Permanenta bettet, från 13 års ålder Åtgärd Instruktion, information till föräldrar Konsultera ortodontist Intraoral röntgen. Konsultera ortodontist Eventuell extraktion. Konsultera ortodontist Intraorala röntgen i aktuella områden och helst översiktsröntgen i form av OPG. Konsultera ortodontist Konsultera ortodontist Konsultera ortodontist Avvakta bettutvecklingen, i extrema fall konsultera ortodontist för eventuell aktivatorbehandling på grund av traumarisk Konsultera ortodontist Åtgärd Lägesbestämning vid 10 års ålder. Palpation och vid behov intraorala röntgen. Konsultera ortodontist Konsultera ortodontist Konsultera ortodontist Åtgärd Behandlingsbehovsvärdering. Konsultera ortodontist vid stora vårdbehov, IOTNindex >50 Se ovan Se ovan Sidan 7 av 16

162 Ortodonti Folktandvårdens ortodontist avgör om patienten uppfyller kriterierna för avgiftsfri ortodonti. Beviljas patienten ortodonti på landstingets bekostnad väljer patienten om behandlingen ska utföras inom Folktandvården eller hos privat ortodontist som har kontrakt med landstinget. Den tandvård som ligger inom allmäntandläkarens kompetens och utförs av denne kan inte debiteras särskilt. Detta gäller till exempel interceptiv ortodonti, med undantag från diagnoser som medför komplicerad interceptiv behandling som postnormalt bett med stor horisontell överbitning samt enkelsidigt korsbett med tvångsföring. Extraktioner i samband med ortodontibehandling ingår också i allmäntandläkarens uppdrag. Ansvarig ortodontist ska planera behandlingen i samråd med patienten och förvissa sig om att de är införstådda med att den avgiftsfria övriga tandvården som kan behövas i samband med ortodontibehandlingen upphör det kalenderår patienten fyller 20 år. Exempelvis kan extraktioner och friläggningar vara åtgärder som är nödvändiga för utförandet av ortodontisk behandling men som då måste bekostas av patienten själv. Undantag gäller för själva ortodontibehandlingen som är avgiftsfri även efter det kalenderår patienten fyller 20 år. Pedodonti Barn som remitteras till pedodontiklinik för tandvårdsbehandling i narkos kan få tandvården utförd under andra former av sedering om pedodontist bedömer att det är lämpligt. Oralprotetik Implantatbehandling ska alltid betraktas som specialisttandvård och därför alltid bedömas vid Folktandvårdens oralprotetiska klinik. Parodontit Vid aggressiv parodontit, juvenil parodontit, ska vårdgivaren remittera till Folktandvårdens parodontologiklinik. Information om orsaken till parodontit ska alltid lämnas till patienten eller dennes vårdnadshavare. Trauma I samband med akut omhändertagande av trauma görs en bedömning av fortsatt vård och kontroll med hänsyn till skadans art och omfattning. Alla tandskador ska dokumenteras, röntgas och följas upp för att undvika eller minimera framtida komplikationer. Primära tänder Vid behandling av traumaskadade primära tänder ska hänsyn tas till underliggande permanent anlag, barnets ålder och behandlingsbarhet samt bettförhållanden. Traumaskadad primär tand som utgör risk för underliggande permanent anlag ska extraheras. Utslagen primär tand ska aldrig sättas tillbaka. Luxerade primära tänder ska inte reponeras. Luxerade primära tänder med uttalad rörlighet eller lägesförändring som stör ocklusionen ska extraheras. Vid misstanke om skada på permanent tandanlag ska vårdnadshavaren upplysas om detta och permanenta anlagets utveckling och eruption ska följas upp. Sidan 8 av 16

163 Skonkost, god munhygien, napphygien alternativt nappavslut samt anmälan till försäkringsbolag ska poängteras vid skador på primära tänder. Permanenta tänder Utslagen permanent tand ska snarast replanteras eftersom tidsfaktorn är väsentlig för god prognos. Efter akut omhändertagande av traumaskador på tänder och käkar ska uppföljande vård och kontroller göras i lämplig omfattning med hänsyn till traumaskadans art och omfattning. Objektiva och subjektiva symtom, inkluderande sensibilitetstest samt röntgen, ska ligga till grund för fortsatt omhändertagande och terapiplanering. Barn som far illa Personal inom tandvården har en viktig funktion när det gäller att uppmärksamma tecken på misshandel eller sexuella övergrepp mot barn och ungdomar. Yrkesrollen ger tandvårdspersonal goda möjligheter att undersöka och granska mun-, ansikts- och halsregionen och därmed också observera tecken på eventuella fysiska övergrepp. Enligt Barnkonventionen har alla barn rätt till tandvård och rätt till omsorg i form av bland annat hygien, kost, omvårdnad och förebyggande hälsovård. I de fall barnet inte får den tandvård som behövs kan det vara fråga om omsorgsbrist, så kallad dental försummelse. Alla som i sin yrkesverksamhet kommer i kontakt med barn och ungdomar som misstänks fara illa har skyldighet att, enligt socialtjänstlagen kapitel 14, 1, anmäla detta till socialtjänsten i barnets hemkommun. Observera att blotta misstanken medför skyldighet att anmäla att övergrepp kan ha ägt rum. Det är sedan socialtjänstens ansvar att bedöma om det finns behov att gå vidare med en utredning och att vidta eventuella åtgärder. Barn med skyddad identitet Tandvårdsenheten samarbetar med skattemyndigheten för att nå barn och ungdomar med skyddad identitet som är folkbokförda i Uppsala län. Via brev, som distribueras av skattemyndigheten, erbjuds vårdnadshavare eller patient att själv kontakta en folktandvårdsklinik eller en privat tandläkare och komma överens om att tandläkaren ska ta ansvar för barnets tandhälsa. Därefter ska vårdnadshavare eller patient informera Tandvårdsenheten som kontaktar vald tandläkare och informerar om regelverket och hur ersättning utbetalas utan att patientens personuppgifter läggs in i Tandvårdsenheten datasystem. Drogmissbruk Förändringar i tandhälsotillståndet som kan vara relaterat till drogmissbruk ska journalföras. Exempel på sådana förändringar kan vara en plötslig ökad kariesaktivitet vilket är vanligt vid haschmissbruk som följd av sänkt salivsekretion och frekvent sackaroskonsumtion. Vid misstanke om drogmissbruk ska lämpliga åtgärder vidtas så att adekvat behandling kan sättas in för att bryta ett eventuellt missbruk. Exempel på åtgärder är att ta kontakt med skolsköterska, sociala myndigheter och vårdnadshavare. Patientnämnden Landstingets patientnämnd handlägger ärenden som rör den tandvård som landstinget ersätter. Vårdgivaren ska snarast, och utan kostnad, ge nämnden den information och de svar som den begär. Vårdgivaren ska även upplysa om patientnämndens verksamhet när så är befogat. Sidan 9 av 16

164 Asylsökande Asylsökande barn och ungdomar under 18 år har rätt till avgiftsfri tandvård på samma villkor som barn och ungdomar boende i Sverige. Vården bör anpassas så att behandling avslutas inom den tid som asylärendet handläggs. Detta innebär att ortodonti inte blir aktuellt. Tillståndslösa En tillståndslös person är en person som sökt asyl men fått avslag och som efter avvisningsbeslut stannat kvar i landet och håller sig gömd, så att avvisningsbeslutet inte kan verkställas. Tillståndslösa barn och ungdomar under 18 år har rätt till avgiftsfri tandvård på samma villkor som barn och ungdomar boende i Sverige. Patienten ska kunna styrka sin identitet med rimlig säkerhet innan behandling utförs. Kan inte personen styrka sin identitet ska akuta behandlingar utföras ändå. Kostnadsfri remissförfrågan Oavsett om den allmänna tandvården utförs inom Folktandvården eller hos privat tandläkare har patienten samma rätt till specialisttandvård. Valfrihet för patienten finns inte inom specialisttandvård förutom inom ortodonti. Konsultation och behandling hos folktandvårdsspecialist eller privat kontrakterad ortodontist är avgiftsfri för såväl patient som den vårdgivare som är ansvarig för allmän barn- och ungdomstandvård. För övrig specialisttandvård ska vårdgivaren remittera till en specialist inom Folktandvården eller Käkkirurgiska kliniken vid Akademiska sjukhuset som bedömer patienten. Har inte ansvarig vårdgivare och specialist kommit överens om annat utförs specialisttandvården inom Folktandvården eller Käkkirurgiska kliniken. Akuttandvård Patienter ska hänvisas till den privat- eller folktandvårdstandläkare de är listade hos. Endast i undantagsfall ska akuttandvård utföras av annan tandläkare. Om så sker ska eventuella återbesök hänvisas till den tandläkare där patienten är listad. Den tandläkare som utför akutbehandling bör i möjligaste mån informera patientansvarig tandläkare om utförd vård. Barn under 2 år med behov av akuttandvård hänvisas till Folktandvården då dessa barn inte omfattas av det fria valet. Sistahandsansvar Folktandvården har sistahandsansvar för alla barn och ungdomar som är folkbokförda i länet, liksom för barn och ungdomar som är asylsökande, tillståndslösa eller kommer från annat län och har akuta besvär. Populationsinriktad profylax I Folktandvården uppdrag ingår att bedriva hälsoinriktat arbete i samarbete med förskola, skola, andra vårdgivare och övriga intressenter samt stödja länsinvånare så att de har en fortsatt god munhälsa. Tolk Vårdgivare har rätt att anlita tolk i samband med information och behandling. Ersättning för tolkkostnader utbetalas under förutsättning att anlitad tolk är upphandlad av Sidan 10 av 16

165 landstinget. Information om hur du beställer tolk finns på landstingets webbplats, Administration via extranätet på landstingets webbplats Alla vårdgivaren som väljer att arbeta med allmän barn- och ungdomstandvård ska hantera administrationen i it-stödet Libretto. Administrationen innebär till exempel listning av patienter och rapportering av epidemiologiska data. Information om hur itstödet ska används finns på webbplatsen. Vårdgivaren ansvarar själv för att skaffa och bekosta SITHS-kort eller Telia e-legitimation, kortläsare och vad som därtill krävs för att få tillgång till it-stödet. Vårdgivaren ska lista 2-19 åringar i Libretto så snart som möjligt efter att patienten eller vårdnadshavaren meddelat att de valt vårdgivare. För att epi-rapportering ska kunna göras och ersättning betalas ut måste listningen vara gjord innan vården registreras i vårdgivarens eget journalsystem. Vårdgivaren ska inte lista en patient utan uttryckligt medgivande från patienten eller dennes vårdnadshavare. I samband med listning i Libretto försäkrar vårdgivaren att en överenskommelse finns med patient eller dennes vårdnadshavare. Vårdgivaren har inte rätt att i Libretto överföra en egen patient till annan vårdgivare. Vårdgivaren ska själv, via Libretto, hålla reda på vilka patienter de har listade. Vårdgivaren ska ansvara för att klinikens samtliga användare finns registrerade i Libretto och hålla informationen aktuell. Vårdgivaren ska ansvara för att rapportera till Tandvårdsenheten då användare inte längre har behov av att logga in i Libretto så att Tandvårdsenheten tar bort behörigheten att komma in i Libretto. Vårdgivaren ska rapportera uppgifter som ingår i uppdraget via Libretto Vårdgivaren ska i god tid informera Tandvårdsenheten när en klinik ska upphöra. Listningsregler för tandvårdsklinik Listning ska efter patientens val göras på kliniken. Om en klinik består av flera tandläkare som har egna företag ska patienten listas på patientansvarig tandläkares företag, organisationsnummer, klinik-id och eventuellt kostnadsställe. Villkor för ersättning För att ersättning ska utbetalas ska patienten vara listad hos vårdgivaren via webbplatsen. Dessutom ska fullständig undersökning och inrapportering av epidemiologiska data göras under barnets tredje levnadsår. Uteblir inrapportering av 3- åringens epidemiologiska data överförs barnet till Folktandvården som olistat och Folktandvårdens sistahandsansvar träder in. Efter undersökningen vid 3-års ålder ska epidemiologiska data inrapporteras minst var 24:e månad till och med det år personen fyller 19 år. Om detta inte görs kommer barnet att avlistas från vårdgivaren efter 24-månadersperioden och ansvaret att kalla barnet flyttas till den folktandvårdsklinik som har sistahandsansvar. Exempel: Vårdnadshavare till ett barn som fyller 2 år i oktober 2014 får i januari 2014, information från Tandvårdsenheten om att de kan kontakta en folktandvårdsklinik eller en privat tandläkare. I februari kontaktar vårdnadshavaren en tandläkare och kommer överens om att tandläkaren ska ta ansvar för barnets munhälsa, erbjuda hälsosamtal Sidan 11 av 16

166 under barnets andra levnadsår och därefter regelbundet kalla barnet till undersökning. Tandläkaren registrerar sig som ansvarig för barnets munhälsa via webben i it-stödet Libretto. I oktober träffar vårdnadshavaren tandläkaren för hälsosamtal. När hälsosamtal, åtgärd 102C, registrerats i Libretto utbetalas hela ersättningen för hälsosamtalet. Under barnets tredje levnadsår kallas barnet till en första undersökning. Samtidigt registreras och vidarerapporteras epidemiologiska data till landstinget via Libretto. År år 2 år hälsosamtal 3 år epi Epi minst var 24:e mån till personen fyller 19 år Ersättning All ersättning förutsätter att vårdgivaren uppfyller regelbokens villkor och att patienten är listad hos vårdgivaren innan behandlingen påbörjas. Ersättning 2 åringar Ersättning för hälsosamtal utbetalas med hela beloppet när samtalet ägt rum och har rapporterats som genomfört i Libretto, åtgärd 102C. Ersättning 3-19 åringar Ersättning utbetalas månadsvis med 1/12 del av det årliga beloppet. Första ersättning utbetalas för januari det år barnet fyller tre år eller för den månad patienten listats hos vårdgivaren. Därefter utbetalas ersättning varje månad till och med det år personen fyller 19 år, byter vårdgivare eller flyttar ut från länet. Förutsättningen är att epidemiologiska data inrapporteras minst var 24:e månad. Byte av vårdgivare Vid byte av vårdgivare övergår ersättningen med 1/12 av det årliga beloppet till den nya vårdgivaren samma månad som listningen görs oavsett när under månaden bytet görs. Akuttandvård listade barn Utförts akuttandvård av annan än patientansvarig tandläkare ska akutbehandlande tandläkare fakturera patientansvarig tandläkare enligt Folktandvårdens prislista, motsvarande åtgärd E 900 för högst 30 minuter. Akutbehandlande tandläkare bör i möjligaste mån informera patientansvarig tandläkare om utförd akuttandvård. Akuttandvård olistade barn Vårdgivaren ska utföra akuttandvård och aktivt verka för att barnet listar sig hos vårdgivaren. Ersättning utbetalas efter listning med1/12 av det årliga beloppet från listningsmånaden. Listar sig inte barnet ska akutbehandlande tandläkare fakturera Tandvårdsenheten enligt Folktandvårdens prislista, motsvarande åtgärd E 900 för högst 30 minuter. Sidan 12 av 16

167 Akut eller planerad behandling av patienter folkbokförda i annat län Akuttandvård ska ersättas av ansvarig vårdgivare i det landsting där patienten är folkbokförd. Vid planerad vård ska kostnadsförslag skickas till ansvarig vårdgivare i det landsting där patienten är folkbokförd för godkännande innan vården påbörjas. Vård utförd av privat specialist eller Folktandvårdsspecialist i annat län Undantagsvis kan remitterande tandläkare och Folktandvårdens specialist komma överens om att vården ska utföras av privat specialist eller av specialist från Folktandvården i annat län. I dessa fall ska parterna upprätta ett behandlings- och kostnadsförslag. Den privata specialisten eller Folktandvården i annat län fakturerar Folktandvårdens specialistklinik enligt denna överenskommelse när behandlingen är avslutad. Patientfinansierad vård Patienten ska betala för åtgärder som inte ingår i den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. Dit hör exempelvis implantat och transplantat i sidopartierna efter position tre. Dit hör också etsbro som korttidsprovisorium under pågående behandlingsperiod, tandskydd, borttappade tandställningar och bettskenor samt kosmetisk tandvård såsom tandsmycke, gelblekning och skalfasader. Likaså ska patienten betala om de uteblir från avtalat besök eller då patienten eller dennes vårdnadshavare önskar tandvård som inte är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Eventuell fakturaavgift betalas av patienten. Barn med skyddad identitet Tandvårdsenheten ersätter vårdgivaren månadsvis med 1/12 del av det årliga beloppet. Ersättningen utbetalas utan att patientens personuppgifter läggs in i Tandvårdsenheten datasystem. Barn från EU/EES-land och andra länder Tandvård till barn och ungdomar som kommer från ett EU/EES-land, Schweiz, Australien eller de brittiska kanalöarna ersätts av Försäkringskassan. Detta gäller även för barn till studerande och arbetstagare från delstaten Québec i Kanada som tillfälligt vistas i Sverige. Ersättningen från Försäkringskassan motsvarar det pris som vårdgivaren debiterar vuxna patienter för motsvarande tandvård, läs mer på Försäkringskassans webbplats. Begäran om ersättning samt kopia av EU-kort, intyg eller uppgift som styrker patientens rätt till ersättning tillsammans med en kopia av vårdgivarens prislista för vuxentandvård skickas till: Försäkringskassan Box Visby Sidan 13 av 16

168 Tandvård till övriga barn och ungdomar som tillfälligt vistas i Sverige betalar patienten eller dennes vårdnadshavare själv för. Detsamma gäller för svenska medborgare som inte längre omfattas av svensk sjukförsäkring. Asylsökande Asylsökande och tillståndslösa personer under 18 år får avgiftsfri tandvård på samma villkor som barn och ungdomar boende i Sverige. Tandvården ersätts enligt referensprislista. Förutom sedvanliga fakturauppgifter ska referensnummer CK och patientens LMA kortnummer 1 och kortets giltighetstid anges på fakturan för att ersättning ska utbetalas. Fakturan skickas till: Landstinget i Uppsala län FE 470 Box Uppsala Ref: CK För Folktandvården gäller landstingsinterna ersättningsrutiner. Från 18 års ålder betalar den asylsökande 50 kronor per besök. Tillståndslösa Ersättning för patienter som inte fyllt 18 år faktureras enligt referensprislista. För att ersättning ska utbetalas ska sedvanliga fakturauppgifter och referensnummer CK anges. Om möjligt anges även patientens utgångna LMA-kortnummer 2 på fakturan. Fakturan skickas till: Landstinget i Uppsala län FE 470 Box Uppsala Ref: CK För Folktandvården gäller landstingsinterna ersättningsrutiner. Patienter som är 18 år och äldre står själva för hela kostnaden. Tolk asylsökande och tillståndslösa Ersättning för tolk gällande asylsökande och tillståndslösa, utbetalas till tolkföretag som har avtal med landstinget. Vårdgivaren garanterar att tolk har använts genom att underteckna en tolkrekvisition som tolken tillhandahåller. På rekvisitionen ska patientens personnummer, datum, tid för tolkinsatsen, beställande vårdgivare och referensnummer CK anges. Vårdgivaren behåller en kopia av rekvisitionen och ska aldrig själv betala för tolkuppdrag. Tolkföretaget ska skicka fakturan till: Landstinget i Uppsala län FE LMA nummer finns på ID-kortet från Migrationsverket Sidan 14 av 16

169 Box Uppsala Ref: CK För Folktandvården gäller landstingsinterna ersättningsrutiner. Tolk folkbokförda i Uppsala län Ersättning för tolk gällande barn och ungdomar som är folkbokförda i Uppsala län, utbetalas till tolkföretag som har avtal med landstinget. Vårdgivaren garanterar att tolk har använts genom att underteckna en tolkrekvisition som tolken tillhandahåller. På rekvisitionen ska patientens personnummer, datum, tid för tolkinsatsen, beställande vårdgivare och referensnummer CK anges. Vårdgivaren behåller en kopia av rekvisitionen och ska aldrig själv betala för tolkuppdrag. Tolkföretaget ska skicka fakturan till: Landstinget i Uppsala län FE 470 Box Uppsala Ref: CK För Folktandvården gäller landstingsinterna ersättningsrutiner. Avtal med privata vårdgivare Avtal om allmän barn- och ungdomstandvård har tecknats mellan Landstinget i Uppsala län och Svensk privattandvård AB som företräder Sveriges Privattandläkarförenings Lokalavdelning i Uppsala. Enskild privat tandläkare som väljer att arbeta med allmän barn- och ungdomstandvård ska ha anslutningsavtal med landstinget. På landstingets webbplats finns länk till vårdgivareinformation på extranätet. Vårdgivare som är medlem i Sveriges Privattandläkarförenings Lokalavdelning i Uppsala kan teckna anslutningsavtal. Vårdgivare som är medlemmar i annat läns privattandläkarförening har också möjlighet att, kostnadsfritt vara ansluten till Sveriges Privattandläkarförenings Lokalavdelning i Uppsala, och teckna anslutningsavtal med landstinget. Övriga privata vårdgivare som inte är medlemmar i någon privattandläkarförening kan teckna individuellt anslutningsavtal där ramavtalet mellan Landstinget i Uppsala län och Svensk privattandvård AB utgör grund. Anslutningsavtalet, som finns som skrivbar blankett på webbplatsen, ska vara fullständigt ifylld och skickas till Tandvårdsenheten Landstingets ledningskontor, Box 602, Uppsala. Möjlighet finns också för en klinik med flera tandläkare att teckna ett avtal för hela verksamheten. Det är då den som är ansvarig för verksamheten som ska teckna avtalet med landstinget och sedan ansvara för att klinikens samtliga vårdgivare blir rapporterade till Libretto. Sidan 15 av 16

170 Marknadsföringsetiska regler Landstingets marknadsföringsetiska regler för hälso- och sjukvården ska följas vid all information som rör allmän barn- och ungdomstandvård och det ska framgå att tandläkaren har avtal med landstinget, se landstingets webbplats. Samrådsgrupp En samrådsgrupp med representanter från Sveriges Privattandläkarförenings Lokalavdelning i Uppsala, Folktandvården och Tandvårdsenheten träffas cirka två gånger per år. Syftet är att ge vårdgivarna möjlighet att påverka frågor som rör den allmänna barn- och ungdomstandvården, medverka vid utveckling och stärka samarbetet mellan parterna. Adresser och telefonnummer Tandvårdsenheten Folktandvårdens kansli och avdelning för tandhälsovård Sveriges Privattandläkarförenings Lokalavdelning i Uppsala Pedodontikliniken Ortodontikliniker för urvalsvisning Valbara ortodontister Specialisttandvården Kaniken Käkkirurgiska kliniken Box 602, Uppsala Telefon eller Ulleråkersvägen 21, Uppsala Telefon Ordförande, telefon eller Stockholmskontoret Vretgränd 9A, Uppsala Telefon Vretgränd 9A, Uppsala Telefon V:a Ringgatan 16-18, Enköping Telefon Endodonti, oralprotetik, parodontologi, bettfysiologi Västra Ågatan 16, Uppsala Telefon Käkkirurgi, käkortopedi, odontologisk radiologi och sjukhustandvård Akademiska sjukhuset, Uppsala Telefon Anmälan enligt Socialtjänstlagen Enköpings kommun, telefon Heby kommun, telefon Håbo kommun, telefon Knivsta kommun, telefon Tierps kommun, telefon Uppsala kommun, telefon Älvkarleby kommun, telefon Östhammars kommun, telefon Sidan 16 av 16

171 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Agneta Roos Dnr HSS Regelbok för tandreglering för barn och ungdomar Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att fastställa Regelbok för tandreglering med revideringar av odontologiska och administrativa rutiner. Ärendet Regelboken har kompletterats med förtydligade texter vilka är markerade med streck i marginalen. Kompletteringarna har skett i samråd med privattandvården och Folktandvården och är av redaktionell karaktär. Regelboken gäller från den 1 januari 2014 och ersätter nuvarande regelbok. Bilagor 198 Regelbok för tandreglering Kopia till: Folktandvården Sveriges Privattandläkarförenings Lokalavdelning i Uppsala Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

172 Dnr HSS Regelbok för tandreglering Gäller från den 1 januari 2014 Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr Sidan 1 av 9

173 VALFRIHET... 3 ICKEVALSALTERNATIV... 3 OMFATTNING... 3 URVALSVISNING... 3 VISNINGAR INFÖR URVAL... 4 INFORMATION I SAMBAND MED URVAL... 4 SECOND OPINION... 4 INTERCEPTIV BEHANDLING... 4 HANDLEDNING... 5 ANMÄLAN TILL TANDVÅRDSENHETEN... 5 INFORMATION FRÅN TANDVÅRDSENHETEN... 5 AKUT BEHANDLINGSBEHOV... 5 TVÅ TIDSMÄSSIGT SEPARATA BEHANDLINGAR... 5 PATIENTENS/MÅLSMANS VAL... 6 BYTE AV VÅRDGIVARE... 6 BEHANDLING... 6 AKUTTANDVÅRD RELATERAD TILL ORTODONTIBEHANDLING... 7 UTVÄRDERING... 7 ERSÄTTNING... 7 INFLYTTNING TILL LÄNET... 8 RESEERSÄTTNING... 8 RETENTIONSBEHANDLING... 8 PATIENTFINANSIERAD ORTODONTI... 9 MARKNADSFÖRINGSETISKA REGLER... 9 BILAGOR... 9 Sidan 2 av 9

174 Valfrihet Landstinget har beslutat att valfrihet inom ortodonti 1 ska införas enligt lag om valfrihetssystem, LOV 2008:962. Barn och ungdomar folkbokförda i Uppsala län ska till och med det kalenderår som de fyller 19 år få möjlighet att välja vilken privat eller offentlig ortodontist 2 som ska utföra ortodontibehandlingen. De privata ortodontister som kan väljas ska ha kontrakt med landstinget. Ortodontister inom hela landet kan ansöka om att bli godkända. Denna reviderade version gäller från den 1 januari 2014 och ersätter tidigare regelbok. Förändringarna är markerade med streck i marginalen. Under 2014 finns planer på att införa ett nytt it-stöd för administration av ortodonti. Det kommer att krävas ett SITHS-kort eller Telia e-legitimation för att logga in i it-stödet via landstingets webbplats. Ortodontisterna kommer själva få ansvara för att skaffa och bekosta SITHS-kort eller Telia e-legitimation, kortläsare och vad som därtill kommer att krävas för att få tillgång till it-stödet. Ickevalsalternativ För den som inte väljer ortodontist ska landstinget tillhandahålla ett s.k. ickevalsalternativ. Omfattning Antalet patienter som erbjuds avgiftsfri behandling och därmed omfattas av valfrihet beräknas till omkring 1000 patienter årligen. Behandling pågår i cirka två år. Patienter med medfödda och förvärvade ansiktsanomalier ingår inte valfrihetssystemet utan ska remitteras direkt till enheten för käkortopedi på Akademiska sjukhuset. Valfriheten gäller inte heller för patienter med multidisciplinära behandlingsbehov som kräver samverkan med andra specialiteter. När det gäller dessa svåra multidisciplinära fall med flera specialiteter involverade hänvisas patienterna till specialister inom Folktandvården i Uppsala län. Till och med 19 års ålder ska barn och ungdomar med störst vårdbehov väljas ut och erbjudas ortodonti på landstingets bekostnad. Antalet som kan erbjudas beräknas utifrån storleken på en genomsnittlig årsklass i åldrarna år, vilket är den vanligaste åldern då ortodonti utförs. Prognosen för 2014 är att en genomsnittlig årsklass omfattar omkring 3600 barn och ungdomar. Andelen i en åldersgrupp som erbjuds behandling anges mellan procent vilket för 2014 innebär att cirka 900 barn och ungdomar bör erbjudas ortodonti. För perioden bedöms antalet barn och ungdomar i aktuella åldrar öka något. Urvalsvisning Åtagandet att bedöma och välja ut vilka barn och ungdomar som ska erbjudas avgiftsfri behandling på landstingets bekostnad ska fortsätta i Folktandvårdens regi. Visningarna ska ske i den omfattning som behövs för god tillgänglighet. Det är patientens allmäntandläkare som gör en första bedömning om behov av ortodonti finns. Allmäntandläkaren begär i så fall en konsultation för en urvalsbedömning hos 1 Tandreglering 2 Tandregleringsspecialist Sidan 3 av 9

175 Folktandvårdens ortodontister. Dessa ortodontister benämns fortsättningsvis urvalstandläkare och är ansvariga för all urvalsbedömning i länet. Urvalet sker med hjälp av ett behovsindex, IOTN. Landstinget bekostar ortodontiska behandlingar till och med det kalenderår patienten fyller 19 år om behovsindexet IOTN är över 50 poäng. Barn och ungdomar med störst behandlingsbehov ska erbjudas ortodontisk behandling på landstingets bekostnad. Dessa patienter ska ges företräde framför de med mindre vårdbehov. En så rättvisande bedömning och urval som möjligt ska eftersträvas. Visningar inför urval När patientens allmäntandvård utförs inom Folktandvården ska urvalsvisningen i första hand ske på allmäntandläkarens klinik. Allmäntandläkaren ska ha frågeställningen klar, ha tagit adekvata röntgen och ha ansvar för att patienten får kallelse till visning. När patientens allmäntandvård utförs av privattandläkare ska urvalsvisningen i första hand ske på urvalstandläkares klinik. I dessa fall ansvarar urvalstandläkaren för kallelse till visning. Urvalstandläkaren ska före visning få en elektronisk eller skriftlig remiss inklusive adekvata röntgenbilder. Information i samband med urval Urvalstandläkaren ska informera patient7målsman om behandlingsbehov och grunderna för urvalskriterier på ett sådant sätt att de kan förstå och acceptera beslutet om urval. Även efter det att urvalsvisningen har genomförts ska urvalstandläkaren vid behov stå till förfogande för information till patient/målsman. När bettutvecklingen bedöms vara den lämpligaste för att påbörja ortodontibehandling ska urvalstandläkaren muntligt informera patient/målsman om detta och att Tandvårdsenheten kommer att skicka information om det fria valet och vilka ortodontister patient/målsman kan välja. Second opinion Om behandlingsbehovet är för litet för att behandlingen ska ske på landstingets bekostnad och patient/målsman inte accepterar bedömningen och förklaringen så kan urvalstandläkaren erbjuda, anordna och bekosta s.k. second opinion hos ortodontisk bedömningsgrupp inom Folktandvården. Interceptiv behandling Interceptiv ortodonti innebär att åtgärder utförs i syfte att bryta en för patienten ogynnsam bettutveckling och skapa goda förutsättningar för en normal utveckling. Med interceptiv ortodonti menas extraktioner och slipningar, luckhållare, frontala inverteringar, korsbett/ korsbitningar, cross-elastic och liknande. Urvalstandläkaren ska avgöra om vården är av interceptiv karaktär och allmäntandläkare ska utföra vården om inte annat överenskommits. Det har skett en kompetensförskjutning från allmäntandvården till specialisttandvården då det gäller mer komplicerad interceptiv ortodonti. De diagnoser som medför komplicerad interceptiv behandling är postnormalt bett med stor horisontell överbitning samt enkelsidigt Sidan 4 av 9

176 korsbett med tvångsföring. Dessa behandlingar ska ingå i det fria valet och utföras av en ortodontist om inte annat överenskommits. Omfattningen är cirka 75 behandlingar per år. Handledning Urvalstandläkarens uppdrag omfattar även handledning och vid behov uppföljning av interceptiv behandling inom allmäntandvården. Handledning sker i första hand på urvalstandläkarens klinik. Urvalstandläkaren ska vid behov vara allmäntandläkaren behjälplig för diskussion om urval, behandlingsplan m.m. för den fortsatta behandlingen. En förutsättning för handledning är att det finns en nära kommunikation mellan allmäntandläkare, offentliga som privata, och urvalstandläkaren. Det är bådas ansvar att samarbetet fungerar. Anmälan till Tandvårdsenheten Urvalstandläkaren ska snarast efter urvalsvisning meddela Tandvårdsenheten vilka patienter som ska erbjudas avgiftsfri ortodonti. Detta görs när bettutvecklingen bedöms vara lämplig för att påbörja behandling och ska ske via elektroniskt media, bilaga 1. Urvalstandläkaren ska ange i.o. under rubriken anmärkning om behandlingen är komplicerad interceptiv ortodonti. Information från Tandvårdsenheten När Tandvårdsenheten fått information från urvalstandläkarna om vilka patienter som ska erbjudas avgiftsfri ortodonti skickar Tandvårdsenheten skriftligt information till patien /målsman, bilaga 2. Av informationen ska framgå att behandlingen är avgiftsfri de privata ortodontikliniker/folktandvårdskliniker som kan väljas aktuell väntetid vilket innebär tiden från val av ortodontist till att behandling kan påbörjas att valet ska göras inom en månad vart ifylld undertecknad svarstalong ska skickas att den som inte valt inom en månad får kallelse till Folktandvården, ickevalsalternativet att information om valfrihet inom ortodonti finns på landstingets hemsida. Sker urvalet i juni eller juli informeras patient/målsman i augusti. Akut behandlingsbehov Patienter med akut behandlingsbehov ska informeras om detta och urvalstandläkaren ska omgående anmäla till Tandvårdsenheten att patienten har ett akut behandlingsbehov. Två tidsmässigt separata behandlingar Om urvalstandläkaren bedömer att patienten ska genomgå två tidsmässiga separata ortodontibehandlingar så ska detta anges redan i samband med första anmälan till Tandvårdsenheten. Tandvårdsenheten beviljar i dessa fall ersättning för två behandlingsomgångar. Valda ortodontister anmäler när behandling börjar och avslutas för respektive behandlingsomgång. Patient som tidigare fått behandling utförd utan avgift men vid senare tillfälle remitterats till urvalstandläkare för ny konsultation med annan diagnos kan få ytterligare ortodonti utan avgift om urvalskriterierna uppfylls. Detta förutsäger dock att den nya behandlingen är tydligt skild från den första behandlingen samt inte varit möjlig att förutsäga vid första Sidan 5 av 9

177 urvalstillfället. Varje behandling ska räknas in i respektive års urvalsantal. Tandvårdsenheten beviljar också i dessa fall ersättning för två behandlingsomgångar. Om det under behandlingen med komplicerad interceptiv ortodonti visar sig att önskvärt behandlingsresultat inte kommer att kunna uppnås så ska behandlingen avbrytas. Patienten ska remitteras till urvalstandläkaren för bedömning om urvalskriterierna uppfylls för att få annan ortodontisk behandling. Varje behandling ska räknas in i respektive års urvalsantal. Tandvårdsenheten beviljar i dessa fall ersättning för start av den interceptiva behandlingen och start och avslut för nästa behandlingsomgång. Patientens/målsmans val När patienten/målsman valt ortodontist/klinik och meddelat detta till landstinget informerar Tandvårdsenheten detta till den ortodontist/klinik patienten valt. Behandlingen ska påbörjas snarast efter det att landstinget skriftligt bekräftat att patienten beviljats avgiftsfri ortodonti. Byte av vårdgivare Byte av ortodontist får endast ske i undantagsfall. Folktandvården kan inte avvisa patienter eftersom Folktandvården har sistahandsansvaret för tandvård. Privata ortodontister har inte skyldighet att överta patient som påbörjat behandling hos annan vårdgivare. Ett byte förutsätter att: - ny privat ortodontist/klinik har kontrakt med landstinget - ny ortodontist finns inom Folktandvården - ortodontisterna sinsemellan är överens om fördelning av ersättning och att de administrerar den själva. Ortodontisten får inte ta ut avgift från patienten med anledning av bytet. Har inte annat överenskommits ska journalhandlingar, röntgenbilder, modeller mm. överlämnas utan kostnad från den ursprungliga ortodontisten till den nya. Behandling Ortodontisten ska erbjuda patienter vård i den turordning de anmäls. Folktandvården kan aldrig avvisa patienter eftersom Folktandvården har ett sistahandsansvar. Privata ortodontister kan inte avvisa patienter förrän avtalat antal patienter påbörjat behandling. Patienter med akut behandlingsbehov ska behandlas med förtur. Ortodontisten ska inför varje påbörjad behandling meddela patientens allmäntandläkare om behandlingsstart och annan adekvat information. Behandlingen ska påbörjas före det kalenderår patienten fyller 20 år. Behandlingen definieras som påbörjad då fullständig utredning och terapiplanering är utförd. Påbörjad ortodontisk behandling inklusive behandling av eventuella recidiv ska fullföljas. Ingen ersättning utgår för recidivbehandling. Ortodontisten ska fullfölja påbörjad behandling även om behandling inte hinner slutföras före det kalenderår patienten fyller 20 överenskommelse/kontrakt sägs upp av landstinget ny överenskommelse/kontrakt inte tecknas. Sidan 6 av 9

178 För extraktioner och kirurgiska ingrepp kan ortodontisten remittera till patientens allmäntandläkare inom avgiftsfri barn- och ungdomstandvård. Akuttandvård relaterad till ortodontibehandling Vid behov av akuttandvård relaterad till ortodontibehandlingen ska patienten i första hand kontakta ansvarig ortodontist och i andra hand sin ansvariga allmäntandläkare. Vårdgivaren ska informera patienten om detta. Ingen debitering ska göras i dessa fall. Vid akuttandvård hos annan tandläkare som inte ansvarar för patienten tillämpas Folktandvårdens prislista åtgärd E900 för maximalt 30 minuter. Kostnaden debiteras ansvarig ortodontist. Utvärdering Efter att behandlingen avslutats ska ortodontisten ta reda på hur de egna patienterna uppfattat vården. Ersättning Tandvårdsenheten betalar halva ersättningen när den aktiva behandlingen med apparatur påbörjats och resterande ersättning då behandling är avslutad. Apparatur ska dock vara på plats senast det kalenderår patienten fyller 20 år. De diagnoser som medför mer komplicerad interceptiv behandling är postnormalt bett med stor horisontell överbitning samt enkelsidigt korsbett med tvångsföring. Dessa ersätts med halva beloppet då den aktiva behandlingen påbörjats och resterande då behandlingen är avslutad. Ersättningen utbetalas till ansvarig ortodontist. I de fall ansvarig ortodontist överenskommit med en allmäntandläkare om att allmäntandläkaren under handledning utfört vården ska ortodontisten ansvara för att administrera ersättningen till den allmäntandläkaren. Ersättningen ska fördelas så att ansvarig ortodontist behåller 1/3 av ersättningen och allmäntandläkaren får 2/3 av ersättningen. Ansvarig ortodontist ska planera behandlingen i samråd med patienten och förvissa sig om att de är införstådda med att den avgiftsfria övriga tandvården som kan behövas i samband med ortodontibehandlingen upphör det kalenderår patienten fyller 20 år. Exempelvis kan extraktioner och friläggningar vara åtgärder som är nödvändiga för utförandet av ortodontisk behandling men som då måste bekostas av patienten själv. Undantag gäller för själva ortodontibehandlingen som är avgiftsfri även efter det kalenderår patienten fyller 20 år. Nyinflyttade patienter med pågående behandling som beräknas pågå mer än 12 månader ersätts med start och avslut. Pågående behandlingar som beräknas pågå mindre än 12 månader ersätts med endast avslut och räknas inte in i urvalskvoten. Vid byte av vårdgivare ska behandlingens varaktighet skattas till 24 månader. Ortodontisterna delar ersättningen för hela behandlingsperioden med 24 och multiplicerar därefter summan med det antal månader som den först valda ortodontisten varit patientansvarig. I speciella fall där behandlingsperioden av mottagande klinik beräknas pågå 30 månader eller längre används av mottagande klinik beräknad behandlingsperiod som beräkningsunderlag. Om en patient folkbokför sig i annat landsting övergår behandlings- och kostnadsansvaret till det nya landstinget. I vissa specifika undantagsfall då patienten inte informerat ortodontisten om ny folkbokföringsregistrering i annat landsting utbetalas ersättning för avslut om detta sker högst sex månader efter att folkbokföringen ändrats. Sidan 7 av 9

179 Detta gäller även omvänt om patienten är folkbokförd i annat landsting vid behandlingens start och under behandlingen folkbokför sig i landstinget i Uppsala län. Avbryts behandlingen av orsaker som står utom ortodontistens kontroll får ortodontisten behålla den ersättning som utbetalats. Ytterligare ersättning utbetalas inte. Om patienten kommer på inregistrering och utredning men därefter avböjer ortodontisk behandling så utbetalas ingen ersättning. Om patienten ångrar sig i framtiden så får en ny urvalsvisning göras för att bedöma om patienten fortfarande uppfyller urvalskriterierna. Om så är fallet så får vald ortodontist den ersättning som gäller då. All övrig ortodonti, som inte omfattas av LOV, finansieras inom det anslag till Folktandvården som beslutats av landstingsfullmäktige. Inflyttning till länet Patienter som påbörjat ortodontibehandling utanför länet och som sedan folkbokförs i Uppsala län ska urvalsvisas för att behandlingen ska fortsätta och bekostas av landstinget. Patient och målsman ska muntligt informeras om att Tandvårdsenheten skriftligt kommer att informera om det fria valet och vilka ortodontister patient/målsman kan välja. Urvalstandläkaren ska i dessa fall dessutom meddela Tandvårdsenheten, bilaga 1. Vald ortodontist får ersättning på samma sätt som tidigare beskrivits. Reseersättning Reseersättning utgår enligt landstingets regler för sjukresor. Retentionsbehandling Den ortodontist som är ansvarig och utfört behandlingen är fortsatt ansvarig för patientens retentionsbehandling så länge patienten omfattas av den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. Retentionskontrollen ska pågå minst ett år efter det att den aktiva behandlingen är avslutad. Under denna tid ansvarar ortodontisten för retentionsapparatur som till exempel retainers och Essixskenor. Behandlingen ingår i ersättningen för den aktiva ortodonti behandlingen. Detta kan i enskilda fall innebära ett ansvar bortom det år patienten fyller 19 år. Efter ett års retentionsbehandling får patienten betala själv för retentionsbehandling såvida patienten inte fortfarande omfattas av den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. Bortslarvad retentionsapparatur och eventuell korrigering av recidiv på grund av misskötsel av retentionsapparatur får bekostas av patienten själv oavsett ålder. Patienter som betalar ortodontin själva ska även betala för akuta åtgärder under retentionsbehandlingen. Ortodontisten ska informera patient och målsman om gällande regler. Efter ett års retention ansvarar patientens allmäntandläkare för kontroller av retentionsapparatur i samband med revisionsundersökningar. Vid eventuella komplikationer ska patienten remitteras till ansvarig ortodontist som ska utföra de åtgärder som krävs utan ersättning så länge patienten omfattas av den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. Sidan 8 av 9

180 Patientfinansierad ortodonti Barn och ungdomstandvård är avgiftsfri med undantag av debitering vid uteblivande, borttappade ortodontiapparater samt tandvård som inte är nödvändig för att uppnå ett ur odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Om patientens vårdbehov inte uppfyller kriterierna för avgiftsfri ortodontisk behandling finns möjlighet för patienten att själv betala för sin behandling. Ortodontisten ska informera patient/målsman om att behandlingen inte är nödvändig och att hela avgiften, utan ersättning från Försäkringskassan, ska betalas av patient/målsman. Skriftligt kostnadsförslag ska överlämnas innan behandlingen påbörjas. En förutsättning för att behandla patienter som betalar vården själva är att de urvalda patienterna som ska få behandling på landstingets bekostnad prioriteras först och att det inte finns väntetid för dessa patienter. Marknadsföringsetiska regler Landstingets marknadsföringsetiska regler för hälso- och sjukvården ska följas vid all information som rör ortodontibehandlingen och det ska framgå att ortodontisten är godkänd av landstinget, bilaga 3. Bilagor 1. Anmälan från urvalstandläkare till Tandvårdsenheten 2. Information från Tandvårdsenheten till patient och målsman 3. Marknadsföringsetiska regler för hälso- och sjukvård vid Landstinget i Uppsala län Sidan 9 av 9

181 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Birgitta Pleijel Dnr HSS Bildande av politisk referensgrupp för utredningen om brister i vårdkedjan avseende rehabiliteringsområdet Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att inrätta en politisk referensgrupp med representanter från varje politiskt parti. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att utse följande personer till ledamöter i den politiska referensgruppen: Robin Kronvall (M) Vivianne Macdisi (S) Johan Edstav (MP) Ärendet Utredningsarbetet pågår 1 september 2013 fram till 31 december Förutom information om avgränsningar och definitioner får den politiska referensgruppen liksom remissinstanser ta del av den utarbetade webbenkäten samt diskutera vad som är det offentliga åtagandet när det gäller rehabilitering för utredningens utvalda sjukdomsgrupper. En uppgift för referensgruppen är att utreda ansvaret för kommuner respektive landstinget. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

182 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Erika Hult Dnr HSS Förlängning av avtal med Öronspecialisterna i Uppsala HB Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att upphäva tidigare fattat beslut från 9 september 2013 ( 144, HSS ) om direktupphandling av öron-näs och halsmottagning i öppenvård med Öronspecialisterna i Uppsala HB för avtalsperioden 9 januari 2014 till och med den 31 mars 2014 till ett totalt värde av kronor. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att uppdra åt hälso- och sjukvårdsdirektören att förlänga nuvarande avtal med Öronspecialisterna i Uppsala HB för avtalsperioden 9 januari 2014 till och med den 31 mars Ansvar 24100, Privata specialistläkare. Ärendet Öronspecialisterna i Uppsala HB har ett upphandlat avtal avseende öron-näshalsmottagning i öppenvård som gäller fram till den 8 januari Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutade 9 september 2013 att uppdra åt hälso- och sjukvårdsdirektören att genomföra en direktupphandling av öron-näs-halsmottagning i öppenvård för avtalsperioden till ett värde av kronor ( 144, HSS ). Hälso- och sjukvårdsdirektören har prövat genomföra direktupphandlingen med Öronspecialisterna i Uppsala HB. De har meddelat att de inte kommer att kunna bedriva full verksamhet under avtalsperioden då värdet inte motsvarar tre månaders full produktion. Det innebär att patienterna under en övergångsperiod, fram till att vårdval inom öron-näs-halsområdet träder i kraft, behöver hänvisas till annan vårdgivare. För att säkra patienternas kontinuitet och undvika att patienterna hamnar i ett glapp mellan ett införande av vårdval och pågående verksamhet hos Öronspecialisterna i Uppsala HB föreslås att tidigare fattat beslut om direktupphandling upphävs och istället föreslås en förlängning av nuvarande avtal med Öronspecialisterna i Uppsala HB under perioden 9 januari 2014 till den 31 mars Kopia till: Öronspecialisterna i Uppsala HB, Claes Erwall Landstingets Resurscentrum, Anna Eriksson Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

183 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Erika Hult Dnr HSS Förlängning av avtal med Capio Medocular AB Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att upphäva tidigare fattat beslut från 9 september 2013 ( 144, HSS ) om direktupphandling av ögonspecialistmottagning i öppenvård med Capio Medocular AB för avtalsperioden 9 januari 2014 till och med den 31 mars 2014 till ett totalt värde av kronor. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att uppdra åt hälso- och sjukvårdsdirektören att förlänga nuvarande avtal med Capio Medocular AB för avtalsperioden 9 januari 2014 till och med den 31 mars Ansvar 24100, Privata specialistläkare. Ärendet Capio Medocular AB har ett upphandlat avtal avseende ögonspecialistmottagning i öppenvård som gäller fram till den 8 januari Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutade 9 september 2013 att uppdra åt hälso- och sjukvårdsdirektören att genomföra en direktupphandling av ögonspecialistmottagning i öppenvård för avtalsperioden till ett värde av kronor ( 144, HSS ). Hälso- och sjukvårdsdirektören har prövat genomföra direktupphandlingen med Capio Medocular AB. De har meddelat att de inte kommer att kunna bedriva full verksamhet under avtalsperioden då värdet inte motsvarar tre månaders full produktion. Det innebär att patienterna under en övergångsperiod, fram till att vårdval inom ögonsjukdomar träder i kraft, behöver hänvisas till annan vårdgivare. För att säkra patienternas kontinuitet och undvika att patienterna hamnar i ett glapp mellan ett införande av vårdval inom specialiteten ögonsjukdomar och pågående verksamhet hos Capio Medocular AB föreslås att tidigare fattat beslut om direktupphandling upphävs och istället föreslås en förlängning av nuvarande avtal med Capio Medocular AB under perioden 9 januari 2014 till den 31 mars Kopia till: Capio Medocular AB, Marita Erlingsson Landstingets resurscentrum, Anna Eriksson Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

184 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen HSS Anmälan av delegationsbeslut Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen godkänner redovisningen av delegationsbeslut anmälda från föregående sammanträde till den 21 november Ärendet I enlighet med gällande delegationsbestämmelser inom landstingsstyrelsens verksamhetsområde anmäls beslut enligt lämnad delegation. Bilagor 202 Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

185 Anmälan av delegationsbeslut till hälso- och sjukvårdsstyrelsen Landstinget i Uppsala län Datum för beslut Diarienummer eller löpnummer Beslutskategori med ärendegrupp Ärenderubrik Beslutsfattare med namn och befattning HSS Konferenser Beslut om deltagande i aktuella konferenser för ledamöter i Länsdelsberedningen Enköping-Håbo Länsdelsberedningens utskott Enköping- Håbo.

186 Anmälan av delegationsbeslut till hälso- och sjukvårdsstyrelsen Landstinget i Uppsala län Datum för beslut Diarienummer eller löpnummer Beslutskategori med ärendegrupp Ärenderubrik Beslutsfattare med namn och befattning HSS Konferenser Beslut om deltagande i aktuella konferenser för ledamöter i Länsdelsberedningen Uppsala-Knivsta HSS Konferenser Beslut om deltagande i aktuella konferenser för ledamöter i Länsdelsberedningen Uppsala-Knivsta HSS Medelsfördelning Beslut om kr (budget 2013) kr (budget 2014) i folkhälsomedel till projektet För hälsa mot cannabis ur ett ungdomsperspektiv i Uppsala län HSS Konferenser Beslut om deltagande i aktuella konferenser för ledamöter i Länsdelsberedningen Uppsala-Knivsta Länsdelsberedningens utskott Uppsala- Knivsta. Länsdelsberedningens utskott Uppsala- Knivsta. Länsdelsberedningens utskott Uppsala- Knivsta. Länsdelsberedningens utskott Uppsala- Knivsta.

187 Anmälan av delegationsbeslut till hälso- och sjukvårdsstyrelsen Landstinget i Uppsala län Datum för beslut Diarienummer eller löpnummer Beslutskategori med ärendegrupp Ärenderubrik Beslutsfattare med namn och befattning HSS Medelsfördelning Beslut om kr i folkhälsomedel till projektet För hälsa mot cannabis ur ett ungdomsperspektiv i Uppsala län. Länsdelsberedningens utskott Heby- Älvkalreby-Tierp-Östhammar

188 Anmälan av delegationsbeslut till hälso- och sjukvårdsstyrelsen Landstinget i Uppsala län Hälso- och sjukvårdsstyrelsens arbetsutskott Datum för beslut Diarienummer eller löpnummer Beslutskategori med ärendegrupp Ärenderubrik Beslutsfattare med namn och befattning Antagande av anbud, kiropraktisk behandling Hälso- och sjukvårdsstyrelsens arbetsutskott

189 Anmälan av delegationsbeslut till hälso- och sjukvårdsstyrelsen Landstinget i Uppsala län Datum för beslut Diarienummer eller löpnummer Beslutskategori med ärendegrupp Ärenderubrik Beslutsfattare med namn och befattning HSS Avropsavtal Health Navigator avseende konsulttjänster HSS Avtal Samverkansavtal sjukgymnastisk behandling med Krista Åkerfledt HSS Projektplan Projektplan/överenskommelse om samverkansprojekt Grön rehab HSS Avtal Tilläggsavtal med Knivsta läkargrupp, Praktikertjänst AB HSS Avtal Vårdvalsavtal avseende vårdcentral inklusive sjukgymnastik med Knivsta läkargrupp, Praktikertjänst AB HSS Avtal Vårdvalsavtal avseende barnavårdscentral med Knivsta läkargrupp, Praktikertjänst AB HSS Avtal Avtal avseende barnmorskemottagning med Barnmorskemottagningen Hjärtat HSS Avtal Avtal ögonspecialistmottagning med Capio Medocular HSS Avtal Samverkansavtal sjukgymnastisk behandling med Fredrik Adolfsson HSS Avtal Avtal om drift av sjukvårdsrådgivning 1177 med MedHelp Care Uppsala AB Hälso- och sjukvårdsdirektör Annika Brehmer Hälso- och sjukvårdsdirektör Annika Brehmer Hälso- och sjukvårdsdirektör Annika Brehmer Hälso- och sjukvårdsdirektör Annika Brehmer Hälso- och sjukvårdsdirektör Annika Brehmer Hälso- och sjukvårdsdirektör Annika Brehmer Hälso- och sjukvårdsdirektör Annika Brehmer Hälso- och sjukvårdsdirektör Annika Brehmer Hälso- och sjukvårdsdirektör Annika Brehmer Hälso- och sjukvårdsdirektör Annika Brehmer

190 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Skrivelser för kännedom Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen lägger redovisade skrivelser till handlingarna. Ärendet Följande skrivelser redovisas vid styrelsens sammanträde: Sveriges läkarförbund, rapport - Varför kan inte doktorn komma?, Sveriges kommuner och landsting cirkulär 13:52, Implementering av EU:s patientrörlighetsdirektiv, Landstingsstyrelsen , Införande av processbaserat ledningssystem, Produktionsstyrelsen , Redovisning av verksamhet och utfall av HIPECbehandling, Produktionsstyrelsen , sammanträdestider år 2014, Barnhälsovården, Sammanfattning av ett samarbetsprojekt mellan BVC och Folktandvården, Information om förändringar i Primärvårdens verksamhet, Akademiska sjukhuset, geriatriken, kartläggning av det specialiserade geriatriska arbetssättet i slutenvård vid verksamhetsområde geriatrik, Akademiska sjukhuset, Folkhälsomyndigheten, ny Folkhälsomyndighet 1 januari Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

191 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Åsa Dahlén Dnr HSS Laboratorie- respektive vårdsystemsamordnare till privata specialister samt vårdval specialistvård Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen ger hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att teckna överenskommelse med Landstingets resurscentrum om uppdraget att till de privata specialisterna tillhandhålla vårdsystemsamordnarfunktion enligt bilaga. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar ge hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att teckna överenskommelse med Primärvården om uppdraget att till de privata specialisterna tillhandahålla laboratoriesamordningsfunktion enligt bilaga. Finansiering för ovanstående uppdrag år 2013 och 2014 sker med statliga stimulansmedel för utveckling av vårdval inom specialistvården, ansvar Utifrån resultatet från pågående IT-utredning avseende landstingets framtida ITorganisation fattar hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslut om uppdragets permanentning i samband med vårdavtalsförhandlingarna Ärendet Allt fler externa specialistvårdgivare förväntas teckna avtal enligt lagen om valfrihetssystem (LOV) där sammanhållen journal, laboratorieverksamhet samt vårdsystemet Cosmic är grundläggande krav. De landstingsägda hälso- och sjukvårdsförvaltningarna som använder Cosmic har vårdsystemsamordnare som ger support till användarna. Primärvårdens IT-enhet har, via vårdavtal, även uppgift att stödja LOV:ade privata primärvårdsenheter med motsvarande funktion. Det finns emellertid ingen enhet som ansvarar för att tillhandahålla dessa tjänster till de privata specialisterna som använder sig av Cosmic och laboratorieverksamhet. EPJförvaltningen och Akademiska laboratoriet har hittills bistått dessa enheter utan egentligt uppdrag eller resurser för detta. En lösning behöver därför skapas för såväl vårdsystemsamordnarfunktionen för dessa enheter som laboratoriestöd. Ett förslag till lösning har tagits fram i samarbete med EPJförvaltningen, primärvårdens IT-enhet samt Akademiska laboratoriet och bifogas ärendet. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen föreslås därmed ge hälso- och sjukvårddirektören i uppdrag att Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

192 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen teckna överenskommelse med Landstingets resurscentrum om uppdraget att till de privata specialisterna tillhandhålla vårdsystemsamordnarfunktion enligt bilaga. teckna överenskommelse med Primärvården om uppdraget att till de privata specialisterna tillhandahålla laboratoriesamordningsfunktion enligt bilaga. Finansiering för år 2013 och 2014 sker med statliga stimulansmedel för utveckling av vårdval inom specialistvården. Utifrån resultatet från pågående IT-utredning avseende landstingets framtida IT-organisation föreslås hälso- och sjukvårdsstyrelsen fatta beslut om uppdragets permanentning i samband med vårdavtalsförhandlingarna Bilaga 204 Brev med tillhörande bilagor avseende laboratorie- och vårdsystemsamordnare till privata specialister Kopia till: LRC, Anneli Kjellberg LRC, EPJ-förvaltningen, Annemieke Ålenius Primävården, Per Elowsson Primärvårdens IT-enhet, Ewy Hammarstedt Akademiska laboratoriet, Maria Engedahl MSI, Johan Lindqvist, Pernilla Rosander Ekonomiavdelningen, Marie Johansson IT-avdelningen, Petter Könberg Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

193 Vårdsystemsamordnarfunktionen HUVUDFUNKTION Tillhandahålla verksamhetsnära service- och supportnivå av hög tillgänglighet och kvalitet, avseende vårdsystem Vara verksamhetens kontaktpunkt avseende frågor, beställningar och problem inom vårdsystem Ha kunskap om gällande avtal, regelböcker och ersättningsmodeller ARBETSUPPGIFTER Utbilda i vårdsystem Vid behov skapa manualer, lathundar, SmartAss-filmer Ge support ur ett användarperspektiv Vid behov söka efter information/lösningar alternativt slussa vidare till EPJförvaltningens centrala support Rapportera ärenden i EPJ-förvaltningens ärendehanteringssystem samt medverka i klassificeringen av dessa ärenden Ansvara för att alla ärenden, inom uppdragsområdet, följs upp, åtgärdas och återrapporteras Hantera: o användaradministration i vårdsystem o vårdsystemsdelen vid organisationsförändring Skapa standardiserad indata för hög patientsäkerhet samt säkerställa möjlighet till utdata (uppföljningsbehov) Förmedla ömsesidig information mellan EPJ-förvaltningen och verksamhet om förändringar, uppdateringar, störningar och annat planerat systemarbete Elektronisk patientjournal Ing. 88, Akademiska sjukhuset Landstingets resurscentrum Uppsala tfn vx

194 Privata enheter som saknar vårdsystemsamordnarfunktionen Vårdgivare Aleris AB Enhetens namn Elisabetsjukhuset Aleris röntgen Löwenströmska Capio Medocular AB Capio Medocular Eye Diagnostics Scandinavia AB Eye Diagnostics Familjeläkarna i Saltsjöbaden AB Familjeläkarna Gynekologmottagning Bålsta Mawell Svenska AB Sjukvårdsrådgivningen Medicinsk Röntgen AB Samariterhemmet Medicinsk Röntgen Unilabs AB Unilabs mammografi

195 Bilaga 3 Laboratoriesamordnarfunktionen HUVUDFUNKTION Tillhandahålla verksamhetsnära service- och supportnivå av hög tillgänglighet och kvalitet avseende laboratoriesystem och analysmetoder. Stödja och samordna laboratorieverksamheten i syfte att optimera rutiner och säkerställa följsamhet till det av akademiska laboratoriet godkända kvalitetssystemet Konfigurera och installera den analysutrustning som är godkänd av akademiska laboratoriet att användas i verksamheten Ha kunskap om gällande avtal, regelböcker och ersättningsmodeller ARBETSUPPGIFTER Ansvara för kvalitetssystemet som används av laboratorieverksamheten. Dvs.: Ansvara för kvalitetsmanualen samt att metod- och arbetsbeskrivningar är uppdaterade och verksamhetsanpassade Svara för utbildning/ ge behörighet till alla medarbetare inom ansvarsområdet Svara för att uppföljning av kvalitetskontroller sker Ansvara för externrevisioner av laboratorieverksamheten. Samarbeta med kontaktpersoner vid olika kliniker inom Akademiska laboratoriet. Rapportera större avvikelser från kvalitetssystemet till berörda laboratoriekoordinatorer, verksamhetschefer och ev. Hälso- och Sjukvårdschef. Vara stöd i laboratorierelaterade frågor gentemot verksamheten Ge support ur ett användarperspektiv Ansvara för att alla ärenden, inom uppdragsområdet, följs upp, åtgärdas och återrapporteras Ansvara för att kommunicera fel, brister och frågor till 2/3:dje linjens support- eller kontaktperson Informera om förändringar, uppdateringar och störningar som påverkar verksamheten på enheternas laboratorium Vid behov skapa manualer, lathundar, SmartAss-filmer