Rapport om ett utbrott av Legionärssjuka i Lidköping aug-sept 2004

Transkript

1 Rapport om ett utbrott av Legionärssjuka i Lidköping aug-sept 2004 Beskrivning av ett framgångsrikt samarbete

2 Rapport om ett utbrott av Legionärssjuka i Lidköping aug-sept 2004 Beskrivning av ett framgångsrikt samarbete

3 Rapport 2005:50 ISSN X Rapportansvarig: Ingrid Eilertz Rapporten är sammanställd av: Nils Svensson, Ann-Christine Hageus och Ingrid Eilertz Utgivare: Länsstyrelsen i Västra Götalands län Enhet: Veterinärenheten Adress: Box 224, Skara Telefon: Fax: Beställ från under rubriken Rapporter

4 FÖRORD...3 A. SAMMANFATTNING OCH SYFTE...4 B. BESKRIVNING AV SJUKDOMEN...4 C. HISTORIK...6 UTBROTTET SOM GAV SJUKDOMEN DESS NAMN...6 UTBROTT I SVERIGE...6 ANDRA UTBROTT FRÅN KYLTORN...6 D. BESKRIVNING AV UTBROTTET SAMT RESULTAT AV UNDERSÖKNINGAR..8 UTBROTTET...8 UTREDNING AVSEENDE SJUKDOMSFALL...9 MILJÖUTREDNING...10 FASTSTÄLLANDE AV SMITTKÄLLA...11 E. SAMVERKAN MELLAN MYNDIGHETER OCH ÖVRIGA AKTÖRER...13 EPIDEMILEDNINGSGRUPP...13 MEDVERKANDE LABORATORIER OCH LABORATORIEKOSTNADER...14 F. INFORMATIONSFRÅGOR...15 INFORMATION TILL VÅRDPERSONAL...15 INFORMATION INOM KOMMUNEN...15 INFORMATION TILL FÖRETAG...16 INFORMATION TILL ALLMÄNHETEN...16 G. ÖVERGRIPANDE LAGSTIFTNING...16 SMITTSKYDDSLAGEN (SFS 2004:168)...16 MILJÖBALKEN (SFS 1998:808)...17 FÖRORDNING OM TILLSYN ENLIGT MILJÖBALKEN (SFS 1998:900)...18 H. RIKTLINJER OCH REKOMMENDATIONER AVSEENDE LEGIONELLA...18 BOVER...18 KETS BYGGREGLER (BFS 1993:57 MED ÄNDRINGAR T.O.M 2002:19)...18 LAG OM TEKNISKA EGENSKAPSKRAV PÅ BYGGNADSVERK (SFS 1994:847)...19 SOCIALSTYRELSEN...19 VVS-BRANSCHEN...19 VÄSTFASTIGHETER...19 VÄSTRA GÖTALANDSREGIONEN OCH GÖTEBORG STADS MILJÖFÖRVALTNING...20 RIKTLINJER INTERNATIONELLT...20 I. LÄRDOMAR OCH REFLEKTIONER...20 REGELVERK, TILLSYN OCH VÄGLEDNINGAR SAMT SAMVERKAN...20 SJUKVÅRDEN OCH DET EPIDEMIOLOGISKA UTREDNINGSARBETET...22 INFORMATIONSHANTERINGEN...23 BILAGOR...23 REFERENSER...23

5 Förord Efter utbrottet av legionärssjuka i Lidköping 2004 blev Smittskyddsenheten i Västra Götalandregionen, Miljö-Hälsa, Lidköpings kommun samt länsveterinären ombedda av Länsstyrelsens Enhet för kris och beredskap att redogöra för utredningsarbetet och samarbetet mellan berörda myndigheter. Som huvudsaklig målgrupp för rapporten angavs initialt personer som arbetar med handhavande av och planering av särskilda händelser, epidemiska utbrott eller katastrofer. Ganska snart stod det klart att målgruppen kunde förväntas bli mer omfattande, då ingen annan fullständig rapport av utbrottet planerades på svenska. För att få en god beskrivning av utbrottet inkluderades därför även medförfattare från Smittskyddsinstitutet och Hänvisningslaboratoriet för legionelladiagnostik, Sektionen för klinisk mikrobiologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala i arbetet. Ett särskilt tack riktas till smittskyddsassistent Marianne Hilding för hennes arbete i samband med författandet av denna rapport. Smittskyddssjuksköterskorna Agneta Johansson och Anna Lindqvist har lagt ner ett stort arbete för att ta fram de grafiska framställningar som används i rapporten. Smittskyddsläkare Peter Ulleryd har bidragit med värdefulla synpunkter. Övriga deltagare i den epidemiledningsgrupp som arbetade med detta utbrott har bistått med en mycket värdefull insats, under utredningsarbetet och vid framtagandet av denna rapport. Författare: Nils Svensson bitr smittskyddsläkare i Västra Götalandsregionen, Skövdekontoret Ann-Christine Hagaeus miljöchef, Lidköpings kommun Ingrid Eilertz länsveterinär, Länsstyrelsen i Västra Götalands län, Veterinärenheten, Skara Görel Allestam biomedicinsk analytiker, Vatten- och miljölaboratoriet, Smittskyddsinstitutet, Stockholm Sverker Bernander överläkare, Hänvisningslaboratoriet för legionelladiagnostik, Sektionen för medicinsk mikrobiologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala Birgitta de Jong epidemiolog, Epidemiologiska enheten, Smittskyddsinstitutet, Stockholm Nils Svensson Ingrid Eilertz Ann-Christine Hagaeus

6 A. Sammanfattning och syfte Under augusti månad 2004 konstaterades flera fall av lunginflammation orsakad av legionellabakterier bland personer som bodde i eller hade besökt Lidköping under aktuell tidsperiod. Diagnosen legionärssjuka fastställdes mellan 11 augusti och 14 september hos 15 personer som insjuknade under denna period. Vid blodprovsundersökningar på personer som insjuknat i lunginflammation under denna period har ytterligare fall kunnat påvisas. Sammanlagt har nu 32 sjukdomsfall dokumenterats, varav 24 har en säkerställd diagnos och 8 bedöms som sannolika. Två personer avled till följd av sjukdomen. Omfattande provtagningar gjordes från anläggningar i omgivningen. Samma bakterier som kunnat påvisas hos sjuka individer påträffades i mycket höga halter i en industriell kylanläggning (kyltorn) som bedöms vara smittkällan för utbrottet. Något nytt smittillfälle efter stängning och sanering av kyltornet har inte kunnat påvisas. Vi beskriver utredningsarbetet avseende epidemiologi, miljöundersökning och bakteriologi som under ledning av epidemiledningsgruppen föregick stängningen av kyltornet. Syftet med denna rapport är att ge en helhetsbild över händelseförloppet vid detta utbrott med fokus på organisationen av arbetet. En god samverkan mellan myndigheter och övriga delaktiga i utredningen ledde till att utbrottet kunde utredas och åtgärdas snabbt. Kostnaderna för insatserna är dock betydande arbete motsvarande drygt en halv årstjänst beräknas ha lagts ner under den akuta fasen. Till detta kommer drygt kr enbart i laboratoriekostnader. En viktig slutsats är också att det finns ett stort behov av nationella riktlinjer bl a avseende beredskap i form av kontrollprogram för Legionella i kyltornsanläggningar och vår förhoppning är att denna rapport och frågeställningar som tas upp skall kunna tjäna som underlag vid framtagande av dessa. B. Beskrivning av sjukdomen Legionärssjuka orsakas av legionellabakterier. Som regel orsakas sjukdomen av Legionella pneumophila men även andra arter inom släktet Legionella kan orsaka sjukdom hos människa. Legionellabakterier växer lätt till i vatten i temperaturintervallet +18 C C. De kan växa till i vanliga vattenledningar, särskilt om vattnet står stilla en längre tid. Det är också vanligt med fynd i kyltorn, duschar och bubbelpooler. På insidan av vattenrör bildas ofta en s.k. biofilm där bakterien kan tillväxa i närvaro av andra mikroorganismer. Smittan brukar spridas genom inandning av vatten i aerosolform d v s mycket små droppar, som innehåller bakterier. Inkubationstiden är ofta 5-6 dagar men kan vara kortare eller längre, 2-10 dagar. Legionärssjuka yttrar sig som en lunginflammation med hosta, hög feber, huvudvärk och muskelvärk. Det är också vanligt med diarré. Sjukdomsbilden kan vara allvarlig och leda till att individen avlider. Det är inte ovanligt att den sjuke behöver andningshjälp i form av respirator. Personer med nedsatt immunförsvar drabbas oftare och

7 allvarligare. Rökare blir oftare infekterade liksom äldre personer och män drabbas oftare än kvinnor. Diagnosen ställs genom: Påvisande av legionellaantigen i urinprov. Detta test är enkelt och ger ett snabbt svar. Det påvisar främst infektion orsakad av den vanligaste typen av legionellabakterier, Legionella pneumophila serogrupp 1. Odling av bakterien från luftvägssekret. Odlingen är viktig för att finna andra typer och och för att närmare kunna beskriva den bakterie som orsakat ett utbrott. Luftvägssekret kan också analyseras med PCR-teknik (baserat på polymeraskedjereaktionen) för att påvisa förekomst av legionellabakterier i ett prov. Patienter med legionärssjuka har dock ofta torrhosta och därför är det svårt att få upphostningsprover. Man kan också suga upp sekret vid undersökning av de nedre luftvägarna med bronkoskopi eller hos respiratorbehandlade patienter. Sådan undersökning bör göras innan behandling med antibiotika ges vilket kan vara svårt eftersom behandlingen ofta brådskar. Fortsatt undersökning av framodlade bakterier Bakterierna typas med serologisk metodik i olika serogrupper och subgrupper på basis av polysackaridernas (kolhydraternas) struktur i bakteriecellens yta. Bakterierna kan också typas med molekylärbiologisk teknik s k genotypning då man undersöker bakteriernas arvsmassa. Denna metodik används för att utröna släktskapen mellan olika isolat. Påvisande av antikroppar i blodet Legionärssjuka kan också diagnosticeras genom att påvisa antikroppar i blod. Man brukar då ta ett blodprov i nära anslutning till den akuta sjukdomen och ytterligare ett blodprov flera veckor efteråt för att se om nivån av antikroppar stigit. Metoden tillåter en differentiering i serogrupper. Metoden lämpar sig väl för uppföljning av misstänkta fall som inte fått någon säker diagnos i akutskedet. Allmänt om diagnostik Vid akutdiagnostik bör man kombinera flera metoder, fr a odling, PCR och urinantigen. Varje enskild metod är inte känslig till 100% men tillsammans kan de öka det diagnostiska utbytet. Odlingen är viktig för senare jämförelse av patientens legionellabakterier med dem som man hittar i en misstänkt smittkälla i omgivningen. Vid misstänkta utbrott av legionärsjuka bör kontakt tas med ett mikrobiologiskt laboratorium i tidigt skede. I Sverige brukar mellan fall av legionärssjuka rapporteras varje år, i Västra Götalandsregionen 7-13 de senaste åren. Man anser dock att detta är en för låg siffra och att det verkliga antalet torde ligga betydligt högre, kanske upp till tio gånger högre.

8 Utöver den beskrivna lunginflammationen finns även en lindrigare form av legionellainfektion, Pontiacfeber. Denna har en kortare inkubationstid, oftast under två dagar. Den är en lindrigare, självläkande sjukdom med feber och muskelvärk som påminner mycket om influensa. Spridningen sker ofta genom bubbelpooler. C. Historik Utbrottet som gav sjukdomen dess namn Amerikanska krigsveteraner som tillhörde en organisation kallad American Legion höll en kongress på ett hotell i Philadelphia 1976 (1). Ett stort antal (182 personer) insjuknade i en svår form av lunginflammation och 29 av dem avled. Under utredningen påvisades en hittills okänd bakterie som senare fick namnet Legionella pneumophila som orsak till sjukdomen. Man bedömde att den spridits genom ventilationssystemet Utbrott i Sverige I Västerås insjuknade 68 personer 1979, smittade via ett kyltorn/kylanläggning beläget på taket till ett av stadens större varuhus (2). Varuhusets friskluftsintag var placerat någon meter från kyltornen vilket bidrog till smittspridningen. Identiska L. pneumophila serogrupp 1 isolerades från såväl patienter som från kyltornet. År insjuknade 31 personer (28 patienter och tre personal ) på Värnamo lasarett och tre avled (3). Man fann L. pneumophila serogrupp 1 i varmvattensystemet. Utbrottet upphörde när varmvattentemperaturen höjdes till över 55. Under åren 1993 och insjuknade åtta resp 18 patienter vid sjukhuset i Uppsala i legionellainfektion (4,5). Det första utbrottet visade sig vara orsakat av L. pneumophila serogrupper 4 och 10 medan det senare orsakades av L. pneumophila serogrupp 1. Här hävdes utbrotten genom varmvattenspolning. Flera utbrott av Pontiacfeber har också rapporterats från Sverige. Bland annat insjuknade 27 av 38 gäster som badat i bubbelpoolen på ett hotell i Lycksele under en weekend 1999 i en sjukdomsbild som överensstämde med Pontiacfeber (6). Sjutton av dem hade antikroppar mot Legionella micdadei men någon legionella påträffades ej i vattnet, troligen därför att denna bakterie är svårodlad. Hösten 2002 insjuknade 23 av 24 personer som badat i en bubbelpool på ett hotell i Skövde (7). L. pneumophila serogrupp 3 odlades fram från poolvattnet och alla provtagna bland de sjuka hade antikroppar mot samma bakterie. Andra utbrott från kyltorn Pennsylvania - juli 1995

9 I juli 1995 skedde ett utbrott av Legionella i en stad i Pennsylvania i USA (8). Vid detta utbrott kunde legionellasjukdom bekräftas hos 22 patienter. Vid den epidemiologiska utredningen fann man att en riskfaktor var att ha vistats inom 350 m från ett sjukhus inom två veckor från det att sjukdomssymtomen startade. L pneumophila serogrupp 1 isolerades från sjukhusets kyltorn och från luftprov taget från sjukhusets tak. Vid kompletterande undersökningar av isolerade bakteriestammar visade det sig att legionellabakterier som isolerats från kyltorn och luftprover överensstämde med isolaten från patienterna. Kyltornet på sjukhuset bedömdes vara orsaken till smittan. Frankrike - Paris sommaren 1998 Vid detta utbrott identifierades sammanlagt 20 fall av Legionella hos personer som vistats i Paris under juni 1998 (9). Fyra av dessa patienter avled. Vid miljöundersökningar i omgivningen i de distrikt där dessa personer vistats påvisades L. pneumophila i sex av sju undersökta kyltorn. I tre av dessa påvisades L. pneumophila serogrupp 1 och i ett av tornen var den legionellastam som isolerats identisk i genotyp med sex av bakterieisolaten från patienter. Resultaten tyder på att utbrottet orsakades av att vattenaerosoler infekterade med Legionella spreds från ett eller eventuellt flera kyltorn. Stavanger - sommaren 2001 Vid ett utbrott i Norge under sommaren 2001 verifierades 24 fall av Legionella (10). Sex av dessa patienter avled. Källan till utbrottet kunde lokaliseras till kyltorn i anslutning till ett hotell i Stavanger. Vid undersökningar i samband med utbrottet kunde L. pneumophila isoleras från nio patienter och från kyltornet. Detta var det första kända utbrottet av Legionella i Norge. Spanien Murcia sommaren 2001 Under juli månad 2001 lades ett stort antal patienter in för lunginflammation i Murcia i sydöstra Spanien (11). Legionärssjuka kunde diagnosticeras hos 449 personer men man räknar med att omkring 800 drabbades. Förutom från vattenledningssystemet tog man prover från 339 ställen kyltorn, vattentankar och fontäner. L. pneumophila serogrupp 1 fanns i elva kyltorn och tre vattentankar. Först drygt tre månader efteråt kunde man dock påvisa en legionellastam i ett av kyltornen som var identisk med patienternas. Utbrottet orsakade stor oro särskilt som Murcia några veckor efter utbrottet var värd för europeiska ungdoms-os. Ett utbrott efter Lidköpingsutbrottet Sarpsborg 2005 Under maj månad 2005 inträffade ett utbrott av legionellainfektion i Sarpsborg och Fredrikstad i Norge med minst 55 sjuka, varav tio dödsfall (12). De sjuka hade ingen tänkbar gemensam inomhusexposition för legionella. Alla kyltornsägare i omgivningen informerades och de flesta kyltornen stängdes. En skrubberanläggning visade sig vara den sannolika smittkällan. Syftet med anläggningen är inte att kyla vattnet utan att rena utsläppt luft från partiklar genom att luften duschas med vatten. I det cirkulerande 45-gradiga vattnet hade det blivit en kraftig legionellatillväxt.

10 D. Beskrivning av utbrottet samt resultat av undersökningar Utbrottet Den 19 augusti 2004 underrättades Smittskyddsenheten i Västra Götaland, Skövdekontoret, av medicinkliniken, Sjukhuset i Lidköping och infektionskliniken, Kärnsjukhuset i Skövde, om tre patienter från Lidköping hos vilka man misstänkte legionärssjuka. De hade lunginflammation med kraftig allmänpåverkan och de hade behandlats med gängse förstahandsläkemedel mot lunginflammation utan effekt. Rapporterande läkare hade noterat att de bodde i samma del av staden. Miljö-Hälsa, Lidköpings kommun, underrättades. Man konstaterade tidigt att de tre patienterna bodde i olika fastigheter med separata vattenledningssystem. Samtliga fastigheter var anslutna till det kommunala fjärrvärmenätet. De tre patienterna intervjuades avseende annan möjlig exposition via ventilations- och befuktningsanläggningar. Diagnosen kunde verifieras hos två av patienterna. Medicinkliniken i Lidköping kunde också konstatera att man under augusti månad sett ett högre insjuknande i lunginflammation än vad som är vanligt vid denna årstid. Den 20 augusti fick Smittskyddsinstitutets epidemiologiska avdelning kännedom om två legionellafall som vårdades på infektionskliniken i Uddevalla och som anmälts via Sminet (elektronisk rapportering av smittsamma sjukdomar, i detta fall via laboratorieanmälan) den 17 respektive 20 augusti. Man tog därför kontakt med smittskyddsenheten i Västra Götaland, Uddevallakontoret. Vid denna kontakt var inte Smittskyddsinstitutet informerad om läget på medicinkliniken i Lidköping. Den 23 augusti framkom att den förste av de två patienterna i Uddevalla hade besökt Lidköping den 5 augusti medan den andra personen uppgav sig ha varit på Läckö slott och i Lidköping en vecka tidigare. Senare visade det sig att den sistnämnda personen hade minnesproblem, ett vanligt symtom vid legionellainfektion. Rätt datum för vistelse i de centrala delarna av Lidköping var den 4 augusti. Den 24 augusti diagnostiserades legionärssjuka hos ännu en person som bodde i en annan del av staden. Den fortsatta utredningen planerades gemensamt mellan smittskyddsenheten i Västra Götaland, Skövdekontoret, Smittskyddsinstitutets epidemiologiska avdelning och Miljö-Hälsa, Lidköpings kommun. Undersökning av miljön inleddes. De som insjuknat i legionärssjuka intervjuades noggrant med ett frågeformulär med tillhörande karta över Lidköping om var de befunnit sig under den möjliga inkubationstiden. Intervjuerna gav initialt ingen vägledning om eventuell smittkälla. Den 27 augusti fick Smittskyddsenheten meddelande om ytterligare tre personer med fynd av legionellaantigen i urinen. Företagsläkare och vårdcentraler informerades. Ett pressmeddelande gick ut till allmänheten om det pågående utbrottet. Epidemiledningsgruppen sammankallades till möte den 30 augusti. Miljö-Hälsa hämtade uppgifter om vädersituationen, temperaturer och vindriktningar under augusti.

11 Den 29 augusti fick Smittskyddsenheten kännedom om en person med en allvarlig bakomliggande sjukdom som avlidit två dagar tidigare, och där man fått besked om fynd av legionellaantigen i urinen samma dag som personen avled. Vid denna tidpunkt hade man alltså kännedom om nio fall av säkerställd legionärssjuka. Epidemiledningsgruppen sammanträdde den 30 augusti och epidemiläge 2 enligt regionens epidemiberedskapsplan (se nedan) utlystes. Dess sammansättning och arbete beskrivs under avsnitt E. Man kom överens om fortsatta undersökningar avseende a) provtagning från miljö, b) epidemiologiska intervjuer av personer som insjuknat, c) undersökningar av dem som insjuknat samt d) kartläggning av metereologiska förhållanden. Ett omfattande arbete med information till media och allmänhet lades ner denna och närmast följande dagar. Den 3 september erhölls besked om växt av L. pneumophila serogrupp 1 i två kyltorn på samma industri, företag I, i ett fall kraftig växt. Företaget stängde anläggningen samma dag efter information från Miljö-Hälsa och saneringsåtgärder genomfördes. Den 4 september kom besked om växt av legionella i ett kyltorn hos en annan industri, företag II. Företagsledningen stängde i samråd med Miljö-Hälsa kyltornet för sanering. Ytterligare sex personer där diagnosen legionärssjuka kunde säkerställas insjuknade under perioden 27 augusti 13 september. Två av dessa insjuknade efter det att det kyltorn som misstänktes vara smittkälla stängts för sanering, en person den 6 och en den 13 september. Båda fallen inträffade inom inkubationstiden för legionärssjuka, två till tio dagar. Utredning avseende sjukdomsfall Klinisk undersökning Läkarna vid sjukhuset i Lidköping informerades den 19 augusti om skärpt uppmärksamhet avseende legionärssjuka samt om adekvat provtagning och behandling. Alla som sökte på medicinkliniken med säker eller misstänkt lunginflammation undersöktes enligt särskild rutin. Information till den öppna sjukvården (vårdcentraler, jourcentraler och företagshälsovårdscentraler) i Lidköping med omnejd utformades av smittskyddsläkaren och gick ut den 25 augusti och patienter med misstänkta symtom provtogs. Informationen förnyades den 30 augusti. Sammanlagt undersöktes 138 personer med misstänkta symtom. Personer där lunginflammation kunde verifieras efterundersöktes omkring två månader senare med läkarundersökning, röntgen och blodprover. De som sökt vård utanför sjukhuset lämnade blodprov efter samma tid. Bakteriologiska undersökningar fastställande av diagnos Legionellaantigen påvisades i urin hos 14 personer. Man fann växt av L. pneumophila serogrupp 1 i prov från luftvägarna hos tre personer, varav en

12 inte hade legionellaantigen i urin. Alltså diagnosticerades legionärssjuka hos 15 personer i inledningsskedet. Genom antikroppsundersökningar i blodprov har man funnit ytterligare 17 personer som haft legionärssjuka, varav nio fall bedöms som säkra och åtta som sannolika. Det sammanlagda antalet legionellafall är alltså 32. Epidemiologiska undersökningar Insjukningsdatum för de 32 fallen finns angivna i bilaga 1. Smittskyddsjuksköterskor och undersköterska från medicinkliniken intervjuade från den 3 september samtliga patienter med misstänkt lunginflammation som hade sökt Sjukhuset i Lidköping och som insjuknat mellan 5 augusti och 23 september om vistelse och aktiviteter. Resultatet av dessa enkäter har visat att samtliga 32 personer med legionelladiagnos bodde, arbetade eller hade vistats i centrala Lidköping inom 2-10 dagar före insjuknandet (bilaga 2). En enkät sändes också till omkring 300 anställda i företag där legionella påvisats i kyltornen, vid företag i omedelbar närhet av dessa samt de som utfört transporter till dessa företag. Svarsfrekvensen var dock låg. I de svar som kom in fann man endast ett fåtal personer med misstänkta symtom och undersökning av dem ledde inte till upptäckten av nya fall. Miljöutredning Syftet med miljöutredningen var att finna smittkällan men även att få en uppfattning om vilka typer av legionellabakterier som fanns i miljön. Under perioden september togs totalt 61 legionellaprover på kyltorn, grönsaksbefuktning, vatten i bostäder, dricksvatten och fontäner/vattendrag. Resultatet av odlingar från miljön redovisas i bilaga 3. Kyltorn Åtta företag med sammanlagt 15 kyltorn provtogs. Legionella påvisades i fem kyltorn på tre företag. Halterna av legionella varierade mellan och /100ml. På företag I fann man växt av L. pneumophila serogrupp 1 i båda kyltornen, i det ena fallet i mycket stor mängd. Dessutom fanns legionella av annan serogrupp i mindre mängd i det ena kyltornet. Från företag II isolerades legionella från två kyltorn, varav ett med serogrupp 1 i mindre mängd och annan serogrupp i det andra. Det tredje företaget hade också legionella av annan serogrupp i ett kyltorn. Beskrivning av funktionen hos ett kyltorn finns i bilaga 4. Grönsaksbefuktning i livsmedelsbutik En anläggning som varit avstängd i två dygn provtogs och L. pneumophila serogrupp1 påvisades i mindre mängd. Efter provtagningen demonterades anläggningen. Vatten i hemmiljö Sex bostäder blev föremål för vattenprovtagning. Totalt togs 20 prover på ospolat och spolat vatten. Legionella påvisades i två bostäder men av annan serogrupp än hos patienterna. Fastighetsägarna i de fastigheter där legionella påträffades utförde åtgärder och tog kontrollprover därefter.

13 Dricksvatten Två vattenreservoarer och utgående vatten från vattenverket provtogs. Proverna var negativa. Fontäner/vattendrag På fyra fontäner togs tre prover och på Lidans vatten två prover. Samtliga prover var negativa. Sjukhuset Vattnet på sjukhuset i Lidköping provtas rutinmässigt för legionella. Prov togs under början av september månad utan några fynd. Kartläggning av väderförhållanden Det förelåg inte någon gemensam möjlig smittkälla inomhus som de drabbade varit exponerade för. Exposition utomhus var det mest sannolika och uppgifter om vädersituationen, temperaturer och vindriktningar under augusti var därför värdefull. När den sannolika smittkällan var fastställd beställdes spridningsberäkningar från företaget Luft i Väst för att fastställa om de insjuknade kunde ha blivit exponerade på de platser där de uppehållit sig. Bilaga 5 visar till exempel hur aerosol bedöms ha spridits i centrala Lidköping under första delen av augusti. Fastställande av smittkälla När flertalet odlingar från miljön var klara den 3 september gjordes bedömningen att smittan spridits från något av de kyltorn där legionella påvisats. Samtliga smittade hade befunnit sig i centrala Lidköping under tänkbar inkubationsperiod. Den huvudsakliga vindriktningen under första delen av augusti månad gick från företag I in mot centrum. Spridningsberäkningar visade att spridning skett just mot de platser där de smittade befunnit sig, vilket blev särskilt tydligt beträffande de sjuka som varit i Lidköping endast vid ett tillfälle. De bakteriestammar som tillhörde L. pneumophila serogrupp1 jämfördes sedan med genotypning, tre olika metoder, bl a sekvensbaserad typning (SBT). De två första patientstammarna var identiska med det dominerande bakteriefyndet från kyltorn 1 på företag I, en stam som också fanns i kyltorn 2 på företag I och här kallas genotyp A. Den tredje patientstammen, genotyp B, liknade en andra stam från kyltorn 2 på företag I. Båda dessa varianter fanns också på andra ställen som inte bedömts som sannolika smittkällor. Förekomsten på dessa lokaler tyder istället på att en legionellastam som kommit in i ett större vattenledningssystem kan återfinnas på flera ställen i samma system, något som också noterats vid andra legionellastudier (13). Båda de nämnda genotyperna fanns även i den provtagna grönsaksbefuktaren. Smittspridning från denna var dock osannolik då endast en mindre del av dem som insjuknat hade besökt denna affär. Genotyp B

14 fanns också i ett av de prover som togs i ett av kyltornen på företag II. Bakteriemängden var emellertid ringa och det epidemiologiska sambandet inte troligt. Den bakteriologiska undersökningen talar starkt för att smittan till de tre patienter där bakteriestammar odlats fram har spridits från kyltornen vid företag I. De epidemiologiska undersökningarna ger ett tydligt stöd för att även övriga patienter smittats från samma källa. Det mycket höga antalet bakterier i kyltorn 1 vid företag I gör att detta kyltorn bör ha varit den viktigaste smittospridaren.

15 E. Samverkan mellan myndigheter och övriga aktörer Naturvårdsverket Nationell myndighet Miljöbalken Länsstyrelsen Tillsynsansvar Miljöbalken Tillsynsvägledning Samverkan Smittskyddslagen Socialstyrelsen Nationell myndighet Smittskyddslagen Smittskyddsinstitutet Expertmyndighet Smittskyddslagen Kommunen Operativt ansvar objektburen smitta Tillsynsansvar Miljöbalken Samverkan Smittskyddslagen Epidemiledningsgrupp Behandlande läkare Patientansvar Hälso- och sjukvårdslagen, Smittskyddslagen Smittskydd Operativt ansvar för det humana smittskyddet Smittskyddslagen Laboratorier Hälso- och sjukvårdslagen, Smittskyddslagen Fig.1 Översiktlig skiss avseende rollfördelning och samverkan inom ramen för objektburen smitta. Epidemiledningsgrupp I Västra Götalandsregionens epidemiplan (14) föreligger epidemiläge 2 vid utbrott då "sjukvårdens totala resurser är tillräckliga, men en omprioritering av arbete och resurser kan bli nödvändig". Arbetet leds av en epidemiledningsgrupp med smittskyddsläkaren som sammankallande. Gruppen kan variera i sammansättning beroende på den uppkomna situationen men representanter från smittskyddsenhet, miljö- och hälsoskyddsförvaltningen i berörd kommun samt berörda sjukvårdsinstanser ingår alltid. Länsveterinär deltar också alltid vid livsmedelshygieniska och miljörelaterade frågeställ-

16 ningar. Gruppen fattar inga egna beslut utan var och en i gruppen är ansvarig beträffande sitt verksamhetsområde efter råd från övriga gruppen. Epidemiläge 2 bedömdes föreligga från fredagen den 27 augusti. Epidemiledningsgruppen sammankallades till måndagen den 30 augusti. Miljö- och hälsoskyddsrepresentanten i gruppen hade det operativa ansvaret för miljöutredningen och information rörande miljöfrågor. Smittskyddsläkaren samordnade utredningen avseende sjukdomsfall och epidemiologi samt var ansvarig för övergripande information rörande utbrottet. Gruppens sammansättning vid första sammanträdet: Smittskyddsläkare Smittskyddssjuksköterska Miljöchef Lidköpings kommun Länsveterinär Representant för: Medicinkliniken, Lidköping Infektionskliniken, Skövde Epidemiologiska enheten, Smittskyddsinstitutet, Stockholm Gruppen kompletterades därefter med: Representant för laboratorier: Mikrobiologiska laboratoriet, Capio Diagnostik AB, Skövde Hänvisningslaboratoriet för legionelladiagnostik, Sektionen för klinisk mikrobiologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala Vatten- och miljölaboratoriet, Smittskyddsinstitutet, Stockholm. Representant för informationsavdelningen i Västra Götalandsregionen. Gruppens följande möten genomfördes i form av åtta telefonmöten. De hölls varannan dag de första två veckorna och därefter med 3-4 dagars intervall fram till den 21 september, då utbrottet hade klingat av. Vid ett möte delades gruppen i en miljögrupp och en epidemigrupp, men arbetet blev på detta sätt mindre effektivt och man återgick till att samla gruppen i sin helhet. Medverkande laboratorier och laboratoriekostnader Analyser för legionellaantigen i urin har gjort dels vid bakteriologiska laboratoriet Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg och dels vid mikrobiologiska laboratoriet, Capio Diagnostik AB, Kärnsjukhuset, Skövde. De serologiska undersökningarna (blodprovundersökningar) utfördes initialt i Göteborg samt därefter vid hänvisningslaboratoriet för legionelladiagnostik, bakteriologiska laboratoriet, Akademiska sjukhuset, Uppsala. Odlingar från miljöprover utfördes vid vattenlaboratoriet, Smittskyddsinstitutet, Stockholm. Molekylärbiologiska undersökningar (genotypningar) av framodlade bakteriestammar har utförts vid hänvisningslaboratoriet för legionelladiagnostik, Akademiska sjukhuset, Uppsala.

17 En exakt beräkning av arbetstiden är svår att göra då de flesta inblandade varvar åtgärder med anledning av utbrottet med andra göromål. Flera befattningshavare lade ner större delen av sin arbetstid på det inträffade under tiden för sjukdomsutbrottet och med direkt relaterade utredningar strax efteråt. En överslagsberäkning ger vid handen att man sammanlagt använde omkring 130 arbetsdagar, vilket motsvarar drygt en halv årstjänst. Endast en mindre del av arbetet har föranlett extra anställningar av vikarier. Sjukvårdens ordinarie patientarbete är ej inkluderat, men var omfattande. Efteråt har tillkommit arbete med dokumentation, registrering, arbete med laboratorieanalyser såsom legionellatypning, ytterligare bearbetning av patient- och laboratoriedata, rapporter och annan spridning av resultat. En mindre del av efterarbetet har varit anslagsfinansierat. Kostnader för laboratorieanalyser beräknas ha uppgått till drygt kr. I denna summa inkluderas då miljöprover (c:a kr), odlingsprover, urinantigentest, serologier samt genotypningar. Kostnader för sjukvårdsinsatser har ej beräknats i detta arbete. F. Informationsfrågor Information till vårdpersonal - information inom medicinkliniken: skrevs som interna meddelanden från 19 augusti med regelbundna uppdateringar därefter - information till öppenvården: jourcentraler och vårdcentraler informerades om läget samt uppmanades remittera in fall med uttalad misstanke på lunginflammation - information till laboratorier: involverade laboratorier kontaktades tidigt för råd om provtagning och för att ges möjlighet till omprioriteringar vid extra belastning. Informationen skedde naturligt genom de laboratorieläkare som deltog i epidemiledningsgruppen. - infektionskliniker: de kliniker som förväntades ta emot patienter från det drabbade området, i detta fall Skövde och Uddevalla informerades via personliga kontakter. Längre bort belägna sjukhus förväntades bli informerade via pressinformationer till allmänheten. Information inom kommunen Kommunen har en plan för ledning vid extraordinära händelser. Informationsverksamheten organiseras enligt denna plan omgående. Kommunens krisledningsorganisation behövde inte tas i anspråk. Kommunledningen informerades kontinuerligt av miljö- och hälsoskyddschefen som också hade ansvar för övrig information inom kommunen. Samtliga pressmeddelande lades ut på kommunens hemsida Information om händelseutvecklingen delgavs Miljö- och hälsoskyddsnämnden i samband med nämndens sammanträden.

18 Kundtjänsten på samhällsbyggnad informerades muntligt och delgavs samtliga pressmeddelande för att kunna svara på de enklaste frågorna från allmänheten. Information till företag De anställda oroade sig för att själva bli sjuka. Samtidigt var det angeläget att undersöka sjuka anställda för att få mer information om utbrottet. Information gavs, muntligt via företagshälsovården vid något företag samt skriftligt till de anställda av smittskyddsläkaren till två företag. Miljö-Hälsa och smittskyddsläkaren medverkade gemensamt vid ett företagsbesök med stormöte för personalen. Miljö-Hälsa informerade muntligt alla berörda företagsledningar där provtagning visat förekomst av legionella i deras anläggningar. Information till allmänheten Det första pressmeddelandet gick ut fredagen den 27 augusti. Genom att pressens uppmärksamhet då hade fokus på det fall av legionärsjuka i Umeå där en grönsaksbefuktningsanläggning förmodades ha spridit smittan fick Lidköpingsutbrottet full uppmärksamhet först den 30 augusti. Sammanlagt 8 pressmeddelanden lämnades fram till den 16 september, i de flesta fall måndag, onsdag och fredag. Smittskyddsläkare och kommunens miljöchef var gemensamt ansvariga för all information. Alla pressmeddelanden utformades gemensamt. Hela epidemiledningsgruppen var enig om innehållet i pressinformationen. Utformningen gjordes till en början av hela gruppen och senare av smittskyddsläkaren tillsammans med miljöchefen och Västra Götalandsregionens informationsavdelning. Frågor om sjukdomen och om sjukdomsfallen styrdes till smittskyddsenheten och miljöfrågor till miljö- och hälsoskyddschefen. Under det mest intensiva skedet erhölls också hjälp av Smittskyddsinstitutet med allmänna frågor om legionärssjuka och tidigare inträffade utbrott. Samtliga pressmeddelanden lades ut på Lidköpings kommuns och på smittskyddsenhetens hemsidor liksom på Västra Götalandsregionens hemsida. Information lämnades också till ledare och funktionärer vid TV-Puckens uttagningsturnering som hölls i Lidköping 10-12/9. G. Övergripande lagstiftning Smittskyddslagen (SFS 2004:168)

19 1 kap. Allmänna bestämmelser 10 Myndigheter inom smittskyddet, andra berörda myndigheter, läkare samt annan hälso- och sjukvårdspersonal skall samverka för att förebygga och begränsa utbrott eller spridning av smittsamma sjukdomar. 3 kap. Utredning av sjukdomsfall 4 Om en behandlande läkare konstaterar eller misstänker att en undersökt patient har smittats av en allmänfarlig sjukdom eller annan smittspårningsskyldig sjukdom, skall läkaren eller annan hälso- och sjukvårdspersonal med särskild kompetens för uppgiften försöka få upplysningar från patienten om vem eller vad som kan ha överfört smittan och om andra personer kan ha smittats. 6 kap. Smittskyddsläkaren 1 Smittskyddsläkaren har ett samlat ansvar för smittskyddsarbetet inom det område där han eller hon verkar enligt 1 kap. 9. Smittskyddsläkaren skall planera, organisera och leda smittskyddet och verka för effektivitet, samordning och likformighet. 2 I smittskyddsläkarens uppgifter ingår att:. p 5. följa upp anmälningar om inträffade sjukdomsfall och se till att behövliga åtgärder vidtas för att finna smittkällan och personer som kan ha utsatts för smittrisk samt att ändamålsenliga råd och förhållningsregler ges till dem som kan ha smittats, 7 Smittskyddsläkaren skall skyndsamt underrätta de myndigheter eller den kommun, som ansvarar för att smittskyddsåtgärder vidtas mot djur eller objekt som sprider eller misstänks sprida smittsam sjukdom, om iakttagelser som är av betydelse för det objektinriktade smittskyddet. Smittskyddsläkaren skall på begäran få fortlöpande information om de beslut som fattas och de andra åtgärder som vidtas eller planeras med stöd av miljöbalken (SFS 1988:808). när det är av betydelse för smittskyddet för människor. Smittskyddsläkaren, andra berörda myndigheter och kommunen har rätt till samråd med anledning av den information som lämnas enligt första eller andra stycket. Miljöbalken (SFS 1998:808) 9 kap. Miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd 14 Kommunen skall utan dröjsmål underrätta smittskyddsläkaren om iakttagelser som kan vara av betydelse för smittskyddet för människor. Lag (2004:169).

20 15 Vid misstanke om att ett sällskapsdjur som innehas av privatperson eller ett objekt bär på en allvarlig smittsam sjukdom som kan föras över till människor, skall kommunen omedelbart vidta de åtgärder som behövs för att spåra smittan och undanröja risken för smittspridning. Om det är nödvändigt för att förhindra spridning av sjukdomen får kommunen låta förstöra föremål av personlig natur och låta avliva sällskapsdjur som innehas av privatpersoner. Den som har drabbats av ett beslut enligt första stycket andra meningen har rätt till skälig ersättning av kommunen. Första och andra styckena gäller inte om åtgärder vidtas enligt livsmedelslagen (SFS 1971:511), lagen (SFS 1992:1683) om provtagning på djur, m.m., epizootilagen (SFS 1999:657) eller zoonoslagen (SFS 1999:658). Lag (2004:169). 26 kap. Tillsyn 3 Tillsyn utövas av Naturvårdsverket, generalläkaren (militär verksamhet), länsstyrelsen, andra statliga myndigheter och kommunerna (tillsynsmyndigheterna), i enlighet med vad regeringen bestämmer. Varje kommun utövar genom de nämnder som fullmäktige bestämmer tillsyn inom kommunen över miljö - och hälsoskyddet enligt 9 kap. med undantag för miljöfarlig verksamhet som kräver tillstånd. Länsstyrelsen kan delegera tillsyn till en kommun. Förordning om tillsyn enligt miljöbalken (SFS 1998:900) 13 Naturvårdsverket har det centrala ansvaret för tillsynsvägledning vad gäller miljöbalkens tillämpning. 14 Länsstyrelsen svarar för tillsynsvägledning i länet med undantag för tillsyn som utövas av generalläkaren eller skogsvårdsstyrelsen. H. Riktlinjer och rekommendationer avseende legionella De riktlinjer som beskrivits nedan tar samtliga upp den problematik som finns vid legionellatillväxt i olika typer av vattenledningssystem. Endast VVStekniska föreningens handbok från 1991 (15) tar något mera utförligt upp problematiken vid smitta från andra typer av tekniska system, såsom exempelvis kyltorn. Boverkets byggregler (BFS 1993:57 med ändringar t.o.m 2002:19) 6:222 Mikroorganismer

21 Byggnader och deras installationer skall utföras med sådana material och utformas så att risken för ohälsosam tillväxt av mikroorganismer begränsas. Åtgärder mot tillväxt av mikroorganismer får i sig inte ge negativa hälsoeffekter. 6:611 Allmänt Vattenberörda delar av tappvatteninstallationer skall utföras av sådant material och utformas så att inte ohälsosamma ämnen kan utlösas i tappvattnet och så att ohälsosam tillväxt av mikroorganismer förhindras. 6:612 Varmvattentemperatur Installationer för varmvatten skall utformas så att lägst 50 C varmvattentemperatur erhålls vid tappstället. 8:42 Varmvattentemperatur Varmvattentemperaturen vid tappställen för hushållsändamål och personlig hygien får inte överstiga 65 C. Lag om tekniska egenskapskrav på byggnadsverk (SFS 1994:847) 2 Byggnadsverk som uppförs eller ändras skall under förutsättning av normalt underhåll, under ekonomiskt rimlig livslängd uppfylla väsentliga tekniska egenskapskrav i fråga om p 3 skydd med hänsyn till hygien hälsa och miljö. Anordningarna skall hållas i stånd. Socialstyrelsen Socialstyrelsens Meddelandeblad Nr Detta tar framförallt upp frågan avseende Legionella i vattenverk och i vattenledningssystem och vilka skyddsåtgärder som kan vara lämpliga för att undvika tillväxt av Legionellabakterier i desamma. Skötsel av vattensystem brev till berörda myndigheter Dnr /2005 I detta brev lämnas synpunkter på egenkontroll avseende vattentemperaturer samt materialval för anpassning till vattentemperaturen. Vidare går man igenom olika saneringsmetoder. VVS-branschen VVS-tekniska föreningens handbok Legionella i tekniska system. Uppkomst, spridning och skyddsåtgärder (15) behandlar många vattenförande installationer även kyltorn. VVS Installatörernas handbok: Legionella - Risker i VVS-installationer (16) tar också på ett översiktligt sätt upp risker med Legionella vid VVS-installationer. Västfastigheter Västfastigheter som ansvarar för skötseln av Västra Götalandsregionens fastigheter har väl utvecklade kontrollsystem för förebyggande av hälsorisker. Avseende Skaraborgs sjukhus hänvisar man till den lokala anvisningen (17) med skötselrutiner för apparatur där man använder befuktning samt skötselrutiner

22 för duschar och kranar. Man hänvisar också till rekommendationerna i Socialstyrelsens brev Skötsel av vattensystem. Då det inom Skaraborgs sjukhus byggnader inte finns några kyltorn finns följaktligen ej heller några skötselföreskrifter för sådana. Västra Götalandsregionen och Göteborg stads Miljöförvaltning Riktlinjer finns i form av en handläggarmanual till kommunerna och smittskyddet vid fall av Legionella i hemmet eller på sjukhus (18). Den behandlar framförallt legionellafall uppkomna av brister i vattenledningssystemet. Riktlinjer internationellt EWGLI The European Working Group for Legionella Infections EWGLI är en av Europarådet och Europaparlamentet stödd sammanslutning av vetenskapsmän från flertalet länder i Europa med syftet att förbättra kunskapen och informationen om legionärssjukan ur alla tänkbara aspekter. Deras Guidelines från januari 2005 (19) innehåller rekommendationer om legionellaförebyggande åtgärder för alla typer av vattensystem, också kyltorn. Förslag på kontrollåtgärder ges, liksom tidsintervall för dessa, aktionsvärden samt skötselråd. WHO WHO har ett faktablad om legionella (20) samt skall enligt uppgift komma ut med nya riktlinjer senare under Norge Folkehelseinstituttet gav 2003 ut en vägledning för kontroll av Legionella (21). Dessa riktlinjer togs fram efter utbrottet i Stavanger (10). Sosial- og helsedirektoratet gav efter Sarpsborgsutbrottet (12) ut en föreskrift om åtgärder för att förhindra legionellaspridning, som kompletterats senast augusti 2005 (22). Alla kyltorn som byggs eller genomgår en större ombyggnad i Norge skall anmälas till kommunens miljö- och hälsoskyddsnämnd eller motsvarande nämnd. Verksamhetsansvariga är bl a skyldiga att anmäla anläggningar som kan sprida aerosoler till kommunen. Folkehelseinstituttet publicerade i samband med detta en god sammanfattande beskrivning av aktuella tekniska system som kan sprida aerosoler (23). I. Lärdomar och reflektioner Regelverk, tillsyn och vägledningar samt samverkan Smittskyddsläkaren har det samlade ansvaret för smittskyddsarbetet i sitt landstingsområde (i detta fall Västra Götalandsregionen). Utbrottet i Lidköping var av sådan omfattning att smittskyddsläkaren sammankallade en epidemiledningsgrupp. Denna grupp samordnade utredningen och fungerade understödjande till smittskyddsläkaren samt miljöchefen i kommunen som hade det operativa ansvaret beträffande den objektburna smittan.

23 Arbetet fungerade mycket väl i epidemiledningsgruppen. Telefonmöten var ett effektivt sätt att arbeta på. Genom att samla representanter för samtliga berörda myndigheter och aktörer i gruppen underlättades samverkan och informationsöverföring. Det skapade goda förutsättningar för smittskyddsläkaren att samarbeta med andra som har ansvar inom smittskyddsområdet så som föreskrivs i 1 kap. 10 smittskyddslagen. Ett gott samarbete inom en ledningsgrupp som denna underlättas betydligt av planering och övning. Det är viktigt att en plan för epidemier eller andra katastrofer är tillräckligt flexibel för att hantera olika uppkomna situationer. Epidemiledningsgruppen skall kunna ha varierande sammansättning beroende på sjukdomsutbrottet. Övning är också viktig för att lära känna övriga som ingår i gruppen och för att medlemmarna skall känna till och respektera varandras ansvarsområden. Detta medförde att vi under utbrottet inte hade några diskussioner om personella eller ekonomiska resurser. Det var dock, som så ofta vid epidemiska utbrott, svårt att sätta en bestämd gräns när åtgärder och utredning skulle påbörjas och avslutas. När ett utbrott av denna omfattning inträffar kommer snabbt frågor om vem som har tillsynsansvar och operativt ansvar i fokus. Verksamhetsutövaren har det primära ansvaret för att följa miljöbalken och skydda människors hälsa. Länsstyrelsen, eller i vissa fall kommunen, skall enligt 26 kap. miljöbalken, bedriva tillsyn över att verksamhetsutövaren fullföljer detta ansvar. Länsstyrelsen har även ansvar för att samordna den kommunala tillsynen inom länet genom att ge tillsynsvägledning och dessutom följa upp och utvärdera den kommunala tillsynen. Utöver fördelningen av tillsynsansvaret ovan finns i 9 kap. miljöbalken också bestämmelser om smittskydd. De innebär att kommunen, då ett objekt bär på smitta, har ansvar för smittspårning och åtgärder för att undanröja risken för smittspårning. Det är en fördel om berörd tjänsteman har delegation att fatta beslut enligt 9 kap. 15 miljöbalken. I aktuellt utbrott ansvarade således Lidköpings kommun för åtgärder enligt 9 kap. miljöbalken. Man fick emellertid börja sitt arbete med att inventera vilka kyltorn som fanns i kommunen. Smittspårningsarbetet hade underlättats och utredningen hade påskyndats om kyltorn och liknande anläggningar hade varit anmälningspliktiga. Det finns ett stort behov av nationella riktlinjer från nationell ansvarig myndighet avseende både förebyggande åtgärder i form av kontrollprogram för kyltornsanläggningar samt saneringsåtgärder vid fynd av legionellabakterier. Denna typ av riktlinjer skulle underlätta arbetet både för företagen och den myndighet som har det operativa tillsynsansvaret enligt miljöbalken. Riktlinjer som syftar till att förbättra underhållet och rutinerna för rengöring av kyltornen skulle vara mycket värdefulla. Sådana riktlinjer har nyligen givits ut i Norge (20) och av EWGLI (18).

24 Berörda företag var tidigt införstådda med allvaret i situationen och inställda på att vidta nödvändiga åtgärder och ha ett nära samarbete. En annan faktor som bidragit till snabba åtgärder har varit ett engagerat arbete och snabb handläggning av aktuella befattningshavare. Kommunens utredning av objekt som misstänks bära på allvarlig smitta kan bli omfattande och kostnaden hög. Det tillkommer allt noggrannare men dyrare analysmetoder och många frågar sig hur långt det är rimligt att driva analyserna av omgivningsprover. Det finns idag så vitt känt inga riktlinjer för hur man skall lösa en situation där kommunen inte klarar att bekosta en utredning. Den nyinrättade centrala fältepidemiologiska gruppen (CFG) som administreras via Smittskyddsinstitutet (SMI) kan bidra med personal då ett ökat personalbehov föreligger. Den som förorenat miljön är ansvarig för åtgärder enligt 10 kap. miljöbalken. Förorenaren är också ansvarig för utredningskostnader, men det är inte klargjort om detta gäller också vid smittskyddsutredningar enligt miljöbalken. Sjukvården och det epidemiologiska utredningsarbetet Som alltid vid utbrott sökte fler människor sjukvård än normalt. En del av dessa hade endast lindriga symtom och sökte mest för oro, men det fanns inga uppgifter om att de varit särskilt många. Information om det inträffade gick ut tidigt till flertalet vårdgivare i Lidköping med omnejd och man var mycket medveten om legionärssjuka som en möjlig diagnos. Den öppna sjukvården har många aktörer och en epidemiledningsgrupp bör vara medveten om att information skall ges till såväl sjukhusens mottagningar, vårdcentraler, privata läkare, företagshälsovård, försvarsmaktens sjukvård och skolhälsovård. Erfarenheten från detta liksom andra utbrott, orsakade av olika smittämnen visar att det är angeläget att de mikrobiologiska laboratorierna kopplas in i utredningen tidigt och får en aktiv roll i planeringen av provtagningen. Vid misstanke på legionärssjuka är det angeläget att få odlingsprov från luftvägarna. Detta har nyligen också påpekats av det norska Folkhelseinstittutet (24). Även om diagnosen ställs genom urinantigentest skall man sträva efter odlingsprov, om möjligt taget innan antibiotikumbehandling ges. En positiv odling kan vara värdefull både diagnostiskt och epidemiologiskt. Man kan sålunda inte göra någon jämförelse mellan fynd av legionellabakterier från omgivningsprover och patienter om inga odlingsfynd gjorts hos patienter. Som påpekats i avsnitt B ger ingen av våra analysmetoder diagnos i samtliga fall och alla diagnostiska möjligheter bör därför tas till vara. Detta innebär också att fler sannolikt varit sjuka i legionärssjuka än vad som kunnat diagnosticeras. En annan fråga som kommit upp är skyddsutrustning vid inspektion. Allmänt rekommenderas att använda mask eller munskydd av skyddsklass P3 vid provtagning och hel skyddsutrustning vid arbete med kyltornen.

25 Systematisk dokumentation av händelseförloppet är angelägen vid allt utredningsarbete. Datum och klockslag för olika händelser bör anges. Detta sker naturligt vid alla patientkontakter inom sjukvården men kan förbättras avseende kommunens åtgärder och de epidemiologiska utredningarna. En samordnad dokumentation av alla inblandade aktörer är värdefull. Informationshanteringen Det var en fördel att endast två personer med god kommunikation och tydlig ansvarsfördelning sinsemellan höll i massmediakontakterna. Samtidigt var det en styrka att hela epidemiledningsgruppen stod bakom innehållet i stort. Regionens informationsavdelning medverkade i distributionen av pressinformationen samt senare vid utformningen av densamma. Att lägga ut pressinformationen på respektive organisations hemsida bör idag vara en självklarhet. Det var också en fördel att redan från början planera fasta tider för pressmeddelanden. Informationen till de mest berörda fick god spridning, vilket resulterade i att oron i Lidköping var måttlig. Potentiella besökare från annan ort visade större oro och stod för en förhållandevis stor andel av de förfrågningar som kom in till kommunen. En lärdom var att tiderna för de fasta pressmeddelandena i så stor utsträckning som möjligt bör anpassas till de lokala medier som har störst genomslagskraft på aktuell ort. Det viktigt att epidemiledningsgruppens medlemmar fortlöpande för informationen vidare till medarbetare inom sina respektive organisationer, då dessa kan möta frågor om utredningen vid de mest oväntade tillfällen. Bilagor Bilaga 1: Epidemikurva Bilaga 2: Karta över sannolika platser för smitta Bilaga 3: Tabell över odlingsresultat Bilaga 4: Kyltornsbeskrivning Bilaga 5: Spridningsberäkningar från Luft i Väst Referenser 1. Fraser DW, Tsai TR, Orenstein W o a. Legionnaires disease: description of an epidemic of pneumonia. N Engl J Med 297: ; Nordström K, Kallings I, Dahnsjö H, Clemens F. An outbreak of legionnaires disease in Sweden: report of sixty-eight cases. Scand J Infect Dis 15:43-55; 1983.