Depression bidrar påtagligt till parkinsonpatientens funktionshandikapp och reducerade livskvalitet.

Transkript

1 C A S E I n f o r m a t i o n o m P a r k i n s o n s s j u k d o m. N r 7 Depression bidrar påtagligt till parkinsonpatientens funktionshandikapp och reducerade livskvalitet. Parkinsons sjukdom och depression.

2 Patientfall 1. Bakgrund. 44 årig kvinna, högstadielärare med förekomst av depressiva besvär på mödernet samt hos äldre bror. Ingen känd motoriksjukdom familjärt. Frånsett depression hos patienten i samband med arbetsplatsbyte för ca 8 år sedan, har hon varit frisk fram till första symtomen på Parkinsons sjukdom visade sig. Diagnos. Debuterade för snart 6 år sedan med upplevelse av sämre handstil samt återkommande värk i hö arm och axel. Sökte läkare efter ett halvår främst p.g.a. smärtsam kramp i höger hand. Misstänktes först ett skulderhand syndrom och sjukgymnast inkopplades. Endast övergående effekt. Distriktsläkare misstänkte skrivkramp, grafospasm, och remitterade till neurologspecialist för bedömning och behandling. Denne konstaterade minskade medrörelser av höger arm, nedsatt finmotorik höger hand i jämförelse med vänster, svårvärderat då patienten var uttalat högerhänt. Framkom även rigiditet i förening med kugghjulsfenomen högra sidan inkl benet. Reflexer u.a. Inga pareser. Ingen tremor. Psykiskt vital, grundstämning u.a. Sömnen god. Utifrån kliniken med isolerad långsamt debuterande asymmetrisk motorikstörning med främst förlångsamning och rigiditet så uppfattades symtomen som uttryck för parkinsonism. CT hjärna beställdes som visade väsentligen normalfynd. Lab. prover ua. Initial behandling och förlopp. Ställdes på levodopa då hon hade ett klart funktionshandikapp. Vid återbesök 3 mån då hon stod på 150 mg förbättrad men inte helt bra. Dosen ökades till 300 mg och nytt besök efter 6 mån bra skrivfunktion hö hand. Vid besöket kunde nu en klar vilotremor i hö hand ses. Efter ytterligare ett år sågs tecken på dossvikt varför levodopadosen ökades successivt till 600 mg och därefter tillägg av dopaminagonist. Efter ca 5 år med Parkinsons sjukdom har patienten nu tydliga onoff fenomen med främst blockeringar och dystoni. Står fn levodopa 800 mg fördelat på 100 mg x 6 samt 200 mg till natten samt cabergoline 4 mg på kvällen samt 2 mg på morgonen. Endast lindringa överrörelser. Förnekar hallucinationer men bejakar mardrömmar och orolig sömn. Associerade depressiva symtom. Redan under första åren av sin Parkinsons sjukdom noterade patienten ökad psykisk anspänning och humörväxling. Detta förstärktes sedan under de tider på dygnet då levodopa behandlingen sviktade. Efter drygt 4 års sjukdom var hennes off-perioder nästan alltid förenade med ökad oro och obehag som kunde stegras till påtagliga ångestkänslor, nedstämdhet och upplevelse av meningslöshet. Men lika snabbt som motoriken växlade, lika hastigt förändrades också humöret och hon återvände till sin normala sinnesstämning. Egentlig djup depression. Under våren för ett år sedan, efter haft en längre konflikt på sin arbetsplats, uppträdde ökade sömnsvårigheter. Svårt att somna men vaknade ändå tidigt på morgonen. Tog allt längre tid att komma tillbaka efter off-perioder. Problem att komma igång. Små uppgifter blev stora hinder. Svårigheter att koncentrera sig. Förlorade all energi. Dålig matlust. Upplevde svårigheter att klara sitt arbete. Vid ordinarie läkarbesök framkom nedstämdhet, en sänkt grundstämning som inte längre påverkades av yttre omständigheter eller svängningar i Parkinsons sjukdom. Inga hållpunkter för kognitiv svikt. Även livsleda dvs. klar misstanke om egentlig (endogen) depression. Patienten skattade på den sk MADRS-skalan 23 poäng vilket talade för diagnosen. Patienten sjukskrevs och ställdes på SNRI (serotonin- och noradrenalin återupptagshämmare), venflaxin med successivt ökande dos till 75 mg x 2. Vid uppföljande besök efter ca 3-4 veckor noterades en begynnande positiv behandlingseffekt avseende psykisk funktion. Levodopa-behandlingen justerades med något ökad dos. Patienten återgick i arbete till höstterminen. Skattar nu på MADRS 12 poäng och står kvar på en underhållsdos av venflaxin 75 mg dagligen. Även de tidigare noterade svängningarna i humöret, främst ångestinslaget i anslutning till off-perioderna har påtagligt reducerats om än inte försvunnit helt. Kommentar. Parkinsons sjukdom kan föregås av depressionsperioder likartat som i patientens fall. Ses också hos patienten sannolikt som uttryck för grundsjukdomen svängningar i sinnestämning med främst inslag av oro och ångest men också nedstämdhet, allt kopplat till motoriska off-situationer. Uppträder sedan hos denna patient tydliga symtom på manifest djup depression som kan vara del i Parkinsons sjukdom men också uttryck för en samtidigt uppträdande recidiverade egentlig depression, vilket tidigare kända förhållanden i patientens sjukhistoria skulle tala för. Inledd behandling som hittills varit gynnsam torde vara långvarig, sannolikt livslång.

3 Patientfall 2. Bakgrund. Nu 73-årig kvinna, f d lantbrukarhustru, med flera släktingar som besväras av darrhänthet. Finns också enligt anhöriga förekomster av tidigt åldrande i släkten. Patienten har aldrig rökt. Gift. Jämnårig frisk make. De har 4 vuxna barn som är friska. Makarna avvecklade, efter att ha uppnått ålder för folkpension, sin sedan många år brukade lantgård och flyttade till modern lägenhet i en mindre ort. Remiss. Redan efter ett halvt år i den nya bostaden noterade maken att hustrun blev långsammare, fick skakningar i händer senare också så i benen. Efter något år problem med att klara hushållet pga. som man uppfattade stelhet. Skakningarna hade även ökat. Remissen från läkarbesöket hos husläkare till specialistmottagning var kortfattad: 68-årig kvinna, tidigare frisk, med tilltagande förlångsamning, stelhet och skakningar sedan något år Parkinsons sjukdom? Tacksam bedömning. Parkinsonism. Vid bedömning hos neurolog konstateras en generell förlångsamning men gångstart ua, förkortad steglängd, nedsatt armpendling bilat och vä övre extremitet flekterad i armbågsled och hålls mot kroppen. Klar rigiditet i båda armar med vä sidig övervikt så också i benen. Nedsatt finmotorik i händer men också vid steptest med fötterna. Nedsatt ansiktsmimik. Inga primitiva reflexer. Ingen vilotremor men klar postural tremor i händer och bål. Tal ua. Uppgav att minnet fungerade för åldern bra men Minimental test (MMT) gav 26 poäng. Utredning med CT hjärna visade lätta åldersförändringar men inga hållpunkter för kronisk ischemi, hydrocefalus eller specifik atrofibild. Lab. prover väs ua. B och MMA <0,3, Thyr prover ua. Således Ingen entydig klinisk bild och prel. diagnosen blev parkinsonism behandlingsförsök med L-dopa i lågdos inleddes då patienten uppvisade funktionshandikapp. Förlopp med nya (?) symtom. Demens och/eller Depression? Vid uppföljning ca 3-4 mån senare kunde viss behandlingseffekt registreras men kvarstående besvär främst avseende förlångsamning. Ingen större effekt på patientens tremor som sannolikt var av essentiell typ ortostatisk? Inga säkra biverkningar varför L-dopadosen ökades till 450 mg per dygn. Besked om ev. biverkningar vid tfn. kontakt efter behov. Nästa besök 6 mån senare gav vid handen att hon förbättrades något med avseende på motoriken inget som talade för dossvikt utan det som nu dominerade var ökad oro, ångest, irritation och viss misstänksamhet. Framkom att detta funnits tidigare sedan kanske år tillbaka men nu ökat. Mini Mental Test visade nu 24 poäng och var ett klart observandum. Dock svårvärderat då patienten hade stora koncentrationssvårigheter och bristande motivation att genomföra testet. Pt och maken medgav att korttidsminnet fungerade dåligt för dem båda. Framkom även stöd för klar nedstämdhet patienten hade svårt att glädja sig som tidigare vid kontakt med barn och barnbarn, också blivit likgiltig för vänner och släkt. Sömnsvårigheter tillkommit och ökat. Inget som tydde på psykosinslag hallucinos. Test enl. Geriatric Depression Scale-20 (GDS-20) gav stöd för underliggande depression med poäng > 15. Behandling av depression. Antidepressiv behandling inleddes med sertralin, startdos 25 mg dagligen som sedan vid kontakt efter 4 veckor höjdes till 50 mg för att uppnå optimal behandlingseffekt. Vid besök efter 3 månader konstaterade en klar klinisk förbättring enl. patient och medföljande make. GDS-20 visade då 7 poäng, fortfarande gränsvärde. Nytt MMT-test nu 28 poäng. Även vid uppföljning 6 månader senare kvarstod tidigare resultat, GDS-20 var nu 5 poäng och MMT 28 poäng. Parkinson symtomatologin var under hela denna tid stabil och krävde inga ändringar i dess behandling. Nya lab. prover visade ej stöd för kobolamin brist eller ökat MMA värde. Kommentar. Fortfarande är det under diskussion ifall depression hos äldre disponerar eller föregår demensutveckling. Klart är dock att depression hos parkinsonpatienter är förenat med ökad kognitiv svikt i jämförelse med icke-deprimerade parkinsonpatienter. Säkerligen så att förekomst av depression per se gör att komplexa tankegångar än mer förlångsammas, inga nya intryck registreras och omgivningen missuppfattar det hela som en demensutveckling är på gång då det hela i stället är uttryck för en pseudodemens och man missar en behandlingsbar förstämningssjukdom. I patientens fall kompletterande man den alltför enkla MMT med en lämplig skattningsskala ( GDS-20) som klargjorde den kliniska bilden och adekvat behandling kunde ges.

4 Depression vid Parkinsons sjukdom. Förekomst. Depressiva besvär är vanliga vid Parkinsons sjukdom (PS) och förekommer i högre frekvens än i en åldersmatchad normalbefolkning men också så vid jämförelse med andra sjukdomsgrupper som diabetes eller MS. Vid PS har % av patienterna lätta depressiva symtom medan 7-12% uppfyller kraven på svårare depression (enligt DSM-III-R och DSM IV). Depression bidrar påtagligt till PSpatientens funktionshandikapp och reducerad livskvalitet. Orsak. Avvikelserna i de dopaminerga bansystemen vid PS spelar sannolikt en avgörande roll för förekomst och karaktären av depression vid PS. Men sammanhanget är komplicerat och inte helt klarlagt. Graden av PS-sjukdom korrelerar inte med förekomsten av depression. Det är till och med så att hos ca 20 % av PS-patienterna uppträder depressiva besvär innan de motoriska symtomen debuterat. Men svängningar i sinnesstämning kan ses relaterat till on-off-situationen, dvs. när patienten är i komplikationsfas. Under motoriskt off beskriver många patienter en förlamande nedstämdhet ofta i föreningen med stark overklighetskänsla men också en påtaglig förlångsamning i tanke och upplevelseförmåga. Yttringarna försvinner sedan i on-läge. Detta vill man förklara med att även andra signalsystem är påverkade hos PS-patienterna. Vid PS ses sänkta CNS-nivåer av serotonin, noradrenalin och acetylkolin oberoende av om depression finns hos patienten. Symtom. Förutom de svängningar i sinnestämning som är relaterade till off-situationen mera av psykiskt stopp i relation till motoriskt off - så ses vid Parkinsons sjukdom främst 2 huvudtyper av egentlig depressiv symtomatologi; A. Återkommande kortvariga depressiva symtom (förstämningssyndrom med recidiverande kortvariga depressiva episoder, F 38,10). Uppträder i perioder mindre än 2 veckor, oftast 2-3 dagar, ibland t o m bara del av dag. Innehåller alltifrån lindrig dystymi (nedstämdhet) till medelsvår egentlig depression. B. Egentlig (endogen) depression enligt DSM-III-R och DSM IV. Uttryck för depression i båda grupperna är: Förlust av glädje och intresse för vanliga händelser Energiförlust och trötthet Koncentrationssvårigheter och beslutsvånda Ökande ångest och oro, irritation, misstänksamhet PS-patienterna med depression visar mindre av självförebråelse i form av skuldkänslor, nedvärderande självbild och uttalar färre självdestruktiva tankar. Kroppsliga symtom till följd av bakomliggande depression, såsom aptit- och viktförändringar, hyposalivation, obstipation, nedsatt tårsekretion, sömnstörning kan misstolkas som uttryck för PS. Gäller även att tankeförmågan blir förlångsammad och inga nya intryck registreras en pseudodemens bild som kan misstolkas. Medikamentell behandling. Det finns få randomiserade, placebokontrollerade och jämförande studier avseende antidepressiv behandling vid PS. Tricykliskt antidepressiva (TCA) har visat sig vara effektiva men är ofta förenade med begränsande biverkningar. För SSRI finns ett neurobiologiskt stöd och dessa medel har en med TCA jämförbar effekt vid depression men lindrigare biverkningsprofil: Mindre toxiskt vid överdosering Påverkar inte den kardiella nervösa överledningen Förändrar inte blodtrycksnivån Behandlingen av depression vid PS kräver noggrann kontroll av såväl pågående antiparkinsonterapi liksom överväganden beträffande olika alternativ som SSRI, TCA eller nyare serotonerga respektive noradrenerga läkemedel. SSRI (selektiv hämning av serotoninåterupptag). De olika preparaten skiljer sig något åt avseende serotonin specificiteten vilket kan vara gynnsamt i det enskilda patientfallet såväl vad gäller behandlingseffekt som biverkningsprofil. Kan ge reversibla extrapyramidala biverkningar, sänker dopanivån, men som följd försämring av parkinsonsymtomen lokal behandlingstradition eller läkarerfarenhet får vara avgörande för preparatval. SNRI (ger ökade noradrenalinoch serotoninnivåer i CNS med god antidepressiv effekt). Venlafaxin endast svag dopapåverkan. Ingen affinitet till muskarin- el histaminreceptorn dvs. inte besvär med muntorrhet, sedering el viktökning. Mirtazapin bra ångestdämpande effekt. Ger bra nattsömn. Kan ge viktökning.

5 Geriatric Depression Scale 20 Patientens namn:.. Personnummer: Skattningsdatum:..... Namn på den som skattar:.. 1. Är du i grund och botten nöjd med ditt liv? 2. Har du gett upp många aktiviteter och intressen? 3. Tycker du att ditt liv är tomt? 4. Blir du ofta uttråkad? 5. Är du oftast på gott humör? 6. Är du rädd att något skall hända dig? 7. Känner du dig oftast glad och nöjd? 8. Känner du dig ofta hjälplös? 9. Vill du hellre stanna hemma än att gå ut och prova nya sysselsättningar? 10. Tycker du att du har fler problem med ditt minne än de flesta andra? 11. Tycker du att det känns bra att leva? 12. Känner du dig tämligen värdelös som du är nu? 13. Känner du dig full av energi? 14. Tycker du att din situation är hopplös? 15. Tycker du att de flesta andra har det bättre än du? 16. Har du svårt att somna och/eller vaknar du tidigt på morgonen? 17. Är du ofta orolig och ängslig? 18. Kan du ibland känna kraftig oro att det känns outhärdligt? 19. Har du smärtor/värk i kroppen? 20. Oroar du dig ofta att du har en kroppslig sjukdom? Ja Nej Summa poäng:.. Skattning: Ett poäng ges ifall personen svarat Nej för fråga 1, 5, 7, 11 och 13. För alla övriga frågor gäller att JA ger ett poäng. Utvärdering: 0 5 poäng osannolikt att depression föreligger poäng sannolikt att depression föreligger. Referens: Brink TL, Yesavage JA, Lum O, Heersema P, Adey MB, Rose TL; Screening tests for geriatric depression. Clinical Gerontologist 1:37-44, Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, Lum O, Huang V, Adey MB, Leirer VO; Development and validation of a geriatric depression screening scale: A preliminary report. Journal of Psychiatric Research 17:37-49, Shiekk JI, Yesavage JA: Geriatric Depression Scale (GDS): Recent evidence and development of a shorter version. Clinical Gerontology: A guide to Assessment and Intervention ,NY: The Haworth Press, Sheikk JI, Yesavage JA, Brooks JO, III, Friedman LF, Gratzinger P, Hill RD, Zadeik A, Crook T: Proposed factor structure of the Geriatric Depression Scale. International Psychogeriatrics 3:23-28, 1991.

6 Litteratur: Cummings JL. Depression and Parkinson s disease: a review. Am J Psychiatry 1992; 149: Richard IH, Kurlan R: A survey of antidepressant usage in Parkinson s disease. Neurology 1997, 49: GDS (Geriatric Depression Scale -20) Gottfries GG et al. Experience with a Swedish Version of the Geriatric Depression Scale in Primary Care Centres Int. J. Geriat. Psychiatry, Vol. 12: (1997) MADRS (Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale); Montgomery S, Åsberg M. A new depression scale designed to be sensitive to change. British Journal of Psychiatry 1979; 1234: MMT (Mini-Mental State) Folstein MF, Folstein SE et al. Mini-Mental State : A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatric. Res.1975; 12: Tips på Internetadresser: Patientföreningar: Kongresser: Cabaser cabergolin vid Parkinsons sjukdom. Cabaser är en selektiv dopaminagonist som introducerades på den svenska marknaden under våren Genom sin långa halveringstid skiljer Cabaser sig från tidigare dopaminagonister och kan därmed erbjuda nya möjligheter för patienter med besvär även nattetid t.ex. eftersom effekten varar under 24 timmar.* Cabaser är enkelt att inta eftersom det doseras endast en gång om dagen. Indikationer Cabaser är godkänt för behandling av Parkinsons sjukdom, som kombinationsbehandling till L-dopa eller som monoterapi vid nydiagnostiserad sjukdom. Tabletter finns à 1, 2 och 4 mg. För ytterligare information se *Fariello RG, Drugs 1998;55 suppl.1s CASE ges ut av: Pharmacia Sverige AB Ansvarig utgivare: Eva Holmberg Medarbetare detta nummer: Öl. Sven Pålhagen Produktion: DM Konsult AB Adress: Box 501, Täby Tel: Hemsida: Bilder: Getty Images S-03-CAB-005