Vårdprogram demens. Innehållsansvarig: Dr Martin Mahnfeldt Publicerat: , kl 13:00 Utskrivet: , kl 09:08

Transkript

1 Vårdprogram demens Publicerat: , kl 13:00 Utskrivet: , kl 09:08

2 Vårdprogram demens Uppdaterat: Uppdraget att ta fram förslag till vårdprogram beslutades av trechefsgruppen den 27 januari Revideras ej efter Handläggningsöverenskommelse mellan psykiatri och närsjukvård kommer att tas fram i samband med primärvårdens nya organisation, arbetet startas under år Trechefsgruppen bestod av: - Christer Angrimer, förvaltningschef på primärvården i Varberg - Kristina Wallentin, förvaltningschef på Sjukhuset i Varberg - Agneta Jögård, chef för socialförvaltningen i Varbergs kommun Vårdprogrammet utformades i samarbete mellan primärvården i Varberg, länspsykiatriska enheten för kognitiv dysfunktion, Sjukhuset i Varberg, företrädare för Varbergs kommun och antogs i mars Efter omorganisation men 1 januari 2003 innehas motsvarande tjänster av: - Christer Angrimer, förvaltningschef, primärvården i Varberg - Lennart Runevad, verksamhetschef, Psykiatriska kliniken i Varberg - Annika Larsson Maspers, förvaltningschef, Varbergs kommun Arbetsgruppen som årligen uppdaterar vårdprogrammet består av: Från primärvård: - Henrik Rosendahl, distriktläkare - Irene Larsson, distriktssköterska Från Minnesmottagningen: - Martin Mahnfeldt, överläkare - Ann-Kristin Söderström-Shev, sjuksköterska - Monica Nilsson, sjuksköterska Från Varbergs kommun: - Gerd Larsson, kommunsköterska - Barbro Rydin, medicinskt ansvarig sjuksköterska Originaldokumentet finns på sjukhusledningens kansli på Sjukhuset i Varberg Publicerat: , kl 13:00 Utskrivet: , kl 09:08

3 Demensutredning "Lathund för distriktsläkare" Antalet äldre ökar och därmed antalet individer som drabbas av demenssjukdomar. I och med att det ofta finns behandling och åtgärder att erbjuda ökar också behovet av utredning av patienter med demenssymptom. De flesta patienter med demenssymptom kan och bör utredas av distriktsläkare/allmänläkare. Här kommer en kort sammanfattning av utredningsgången. 1. Anamnes: från patient och anhöriga/närstående, se checklista! 2. Status: somatiskt, neurologiskt och psykiskt (tecken på genomgångna cerebrovaskulära skador? hjärtkärlsjukdom? depression?). 3. Lab-genomgång: Hb, B-glukos, kalium, kreatinin, kalcium, albumin, ALP, ALAT, TSH, B12, folat, homocystein och urinsticka. I vissa fall kan det vara aktuellt att kontrollera CDT liksom serologi mot LUES, HIV, Borrelia. 4. Demenstest: lämpligen i form av MMT (MiniMentalTest) kan göras på mottagningen men kan också med fördel göras i hemmet. Vissa distriktsköterskor och kommunsköterskor liksom även arbetsterapeuter kan hjälpa till med detta. 5. CT-hjärna med frågeställning atrofi, småkärlssjuka, andra vaskulära skador eller normaltryckshydrocefalus?? (Så gott som alltid krävs en datortomografi hjärna för att differentiera mellan vaskulär demens och Alzheimers demens. Vid uppenbart långt gången demens sedan flera år hos åldring kan man möjligen undvara undersökningen). 6. När ovanstående undersökningar har gjorts sammanfatta utredningen, överväg differentialdiagnoser (depression/annan psykisk sjukdom, hypotyreos, B12- eller Folat-brist, Parkinsons sjukdom, annan somatisk sjukdom eller pseudodemens pga bristande stimulans). 7. Vid oklarheter, tveksamheter om diagnos eller behandling remittera till Minnesmottagningen SiV. Yngre patienter bör också remitteras (< 65 år). 8. Vid fastlagd demensdiagnos överväg vilken typ av demenssjukdom det rör sig om (Alzheimers demens, vaskulär demens eller annan form). 9. Om Alzheimers demens överväg behandling med kolinesterashämmare. (Indikation mild till måttlig Alzheimerdemens) 10. Informera patient och anhöriga/närstående om resultatet av utredningen. 11. Följ upp ev insatt behandling/patientens tillstånd vid återbesök. (Lämpligt med nytt MMT efter 6 månader och då ta ställning till om patienten verkligen har glädje av insatt behandling oförändrat eller förbättrat MMT bedöms som effekt av behandlingen). 12. Om insatser behövs från kommunens sida (dagvård, hemtjänst, hemsjukvård eller annat boende), skriv intyg om patientens diagnos, utredning, tillstånd och vårdbehov. Obs sekretess förutsätter patientens eller närståendes tillstånd! Innehållsansvarig: Henrik Rosendahl Publicerat: , kl 14:18 Utskrivet: , kl 09:08

4 13. Om patienten kör bil ta ställning till om patienten är lämplig som bilförare. Om patienten bedöms inte klara bilkörning på ett säkert sätt försäkra dig om att patienten inte kör bil alternativt anmäl till Länsstyrelsens körkortsenhet. Om patienten är vapeninnehavare bedöm på samma sätt detta och anmäl vid behov. För utförligare information om demensutredning/läkemedel vid demens och val av läkemedel/kommunens resurser, läkemedelsinducerade psykiska störningar mm se gemensamt vårdprogram vid misstanke om kognitiv dysfunktion/demenssjukdom (LINA: Sjukhuset i Varberg/vårdprogram kognitiv dysfunktion/). Innehållsansvarig: Henrik Rosendahl Publicerat: , kl 14:18 Utskrivet: , kl 09:08

5 Diagnos och behandling Innehållsansvarig: Dr Henrik Rosendahl Publicerat: , kl 14:18 Utskrivet: , kl 09:08

6 Behandling av psykiska symtom hos personer med demens Patienter med demens reagerar ofta helt annorlunda på behandling med psykofarmaka än människor utan hjärnskada. Också den vanligen höga åldern hos patienter med demens påverkar reaktionerna på psykofarmaka. Biverkningar blir i dessa grupper mer framträdande och ibland annorlunda. Behandlingsstrategierna bör därför vara annorlunda och större vikt måste läggas vid att inte skapa negativa effekter av läkemedelsbehandlingen. En läkemedelsbehandling av patienter med demens fordrar såväl en god diagnostik av den bakomliggande orsaken till de symtom som skall behandlas, som en god kunskap om läkemedel och deras biverkningar. Trots detta råkar man ofta ut för oväntade reaktioner. En uppföljning av en insatt behandling är nödvändig, både för att undvika biverkningar och för att förvissa sig om att de önskade effekterna erhålls. Symtom som orsakas av bristande aktivitet av transmittorsubstanser är oftast lättare att påverka än symtom som orsakas av förlust av nervceller, till exempel efter en hjärninfarkt. Det gör att samma sjukdomssymtom ibland kan påverkas, medan de i andra fall kan vara svåra att förbättra. Motivationsstörning som delsymtom i en depressiv sjukdom kan till exempel ofta förbättras medan samma symtom orsakat av skador i frontalloben inte påverkas av läkemedelsbehandling. Symtom som sänkt stämningsläge, ångest eller hallucinos är vanligen till stor del behandlingsbara medan kognitiva störningar är svårare att påverka. Äldre personer har ofta många läkemedel. Interaktioner är vanliga och biverkningar ökar exponentiellt med antal preparat. Detta gör att man bör undvika alltför många läkemedel och undvika preparat med risk för interaktion. Publicerat: , kl 14:18 Utskrivet: , kl 09:08

7 Preparatöversikt Neuroleptika Antidepressiva Bensodiazepiner och liknande preparat Lugnande medel Neuroleptika Behandlingsstudier har inte funnit några skillnader mellan olika neuroleptikapreparat i deras effekter på psykotiska symtom hos äldre. Frekvens och art av biverkningar skiljer dock påtagligt. Neuroleptika med antikolinerga effekter kan förväntas påverka kognitiva funktioner negativt och i hög dos skapa konfusionella reaktioner. Neuroleptika med rent dopaminblockerande effekter ger påtagliga extrapyramidala effekter men kan även i sig påverka kognitiva funktioner negativt om än inte lika uttalat som neuroleptika med antikolinerga effekter. Under inga omständigheter bör man ge antikolinerga läkemedel till äldre för att motverka extra pyramidala biverkningar. Genom att byta preparat och justera doser kan extrapyramidala biverkningar minskas utan att den eftersträvade effekten försvinner. Atypiska neuroleptika har en biverkningsprofil som bättre passar äldre och personer med demens. Störst erfarenhet finns för risperidon. Detta preparat påverkar psykotiska symtom men har också visat viss effekt mot aggressivitet vid demens. Klozapin är ett specialistpreparat som ibland kan komma till användning i dessa grupper medan kunskapen om olanzapin ännu är otillräcklig. Antidepressiva Tricykliska antidepressiva har påtagliga biverkningar och kan skapa konfusionstillstånd men även påtaglig påverkan på hjärt-kärlfunktion. Hela denna grupp läkemedel måste användas mycket försiktigt, speciellt till personer med demens eller hjärnskada. De bör därvidlag betraktas som specialistpreparat. Observera att även vid behandling av smärttillstånd kan negativa effekter uppstå. Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) och MAO-A-hämmare tåls väl av äldre, mianserin saknar antikolinerga effekter men kan vara påtagligt sederande. Venlafaxin och mirtazapin har i klinisk användning visats fungera väl hos äldre och kan vara alternativ vid svårbehandlade depressiva tillstånd. Interaktioner genom blockering av enzymer i levern finns för vissa SSRI-preparat (se interaktions-kapitlet i FASS). Resultaten kan bli att oväntade och svåra biverkningar kan uppkomma, också av läkemedel mot kroppsliga sjukdomar. Citalopram och sertralin har inga kliniskt betydelsefulla inte-raktioner. Bensodiazepiner och liknande preparat Regelbunden användning av bensodiazepiner leder ofta till problem hos äldre. Effekten avtar efter en tids regelbunden användning och utsättningsförsök leder då till ökade symtom. Detta försvårar utsättning och ökar risk för beroende. Man bör därför vara restriktiv med kontinuerlig användning av bensodiazepiner och i första hand använda dem kortvarigt. Ett undantag är äldre personer som har använt bensodiazepiner under mycket lång tid. Här kan utsättning vara svår eller omöjlig. Biverkningarna av bensodiazepiner är annorlunda än hos yngre. Man ser oftare tecken till kognitiva störningar, också inkluderande konfusionella reaktioner. Muskelsvaghet och risk för fall ökar. Bakom den ökade risken för biverkningar av bensodiazepiner hos äldre finns såväl en ökad känslighet för biverkningar som förlängda halveringstider. Preparat med mycket långa halveringstider bör därför undvikas till äldre (nitrazepam, Publicerat: , kl 12:14 Utskrivet: , kl 09:08

8 flunitrazepam och diazepam) och preparat som kan ge höga serumkoncentrationer (triazolam) kan vålla problem. Oxazepam har goda farmakokinetiska egenskaper med tanke på äldre och kan vara att föredra ur biverkningssynpunkt. Nyare preparat som zoplikon och zolpidem är mer selektiva i sina effekter på hjärnan men är trots detta inte utan biverkningar. Lugnande medel Lugnande medel av antihistamintyp används framför allt som sömnmedel. De är inte beroendeframkallande men kan ofta hos äldre ge påtagliga biverkningar. Hos äldre är beroendeproblematik inte lika svår som hos yngre och vid behov av sömnmedel kan anxiolytika ofta vara att föredra. Erfarenhetsmässigt kan dock sömnproblem eller oro vara symtom på en behandlingsbar sjukdom som depression eller konfusion och bör bli föremål för en specifik behandling. Publicerat: , kl 12:14 Utskrivet: , kl 09:08

9 Målsättning med behandling av psykiska symtom hos personer med demens Varje behandling måste föregås av diagnostiska överväganden. Symtom som orsakas av yttre faktorer (miljö, omvårdnad etc) skall inte behandlas med psykofarmaka. Innan farmakologisk behandling sätts in måste möjligheten till att symtomen orsakas av läkemedelsbiverkan övervägas. Framför allt är det konfusionella reaktioner som kan ge en stor variation av symtom men även depression och kognitiv reduktion kan vara ett uttryck för läkemedelsbiverkan. Om en behandling skall startas måste en helhetsbedömning göras. Psykisk sjukdom, fysisk sjukdom, tidigare läkemedelsbehandling, psykisk och fysisk miljö skall vägas in. Det är viktigt att vid den farmakologiska behandlingen också beakta ickefarmakologiska åtgärder som bör samordnas. Insatt behandling skall utvärderas, dels med avseende på klinisk effekt och dels med avseende på biverkningar. Ju äldre och ju mer dement en patient är, desto större risk finns för biverkningar. Det är hos dementa viktigt att lyssna till anhörigas och vårdpersonalens åsikter vad avser behandlings-effekter och biverkningar. Biverkningar och läkemedel som utövar sin effekt genom att dämpa transmittorfunktioner är beroende av vilka transmittorsubstanser som påverkas och selektiviteten av denna dämpning. Ju färre transmittorer som påverkas desto färre oönskade effekter. Ju mer selektivt ett läkemedel verkar desto färre biverkningar. Blockering av acetylkolinfunktion ger de mest uttalade biverkningarna genom påverkan på kognitiva funktioner. Innehållsansvarig: Dr Martin Mahnfelt Publicerat: , kl 12:14 Utskrivet: , kl 09:08

10 Läkemedelsinducerade psykiska störningar Läkemedelsinducerade psykiska störningar utgöres huvudsakligen av påverkan på kognitiva funktioner men depressiva reaktioner kan ibland utlösas av farmakologisk behandling. En ofta förbisedd orsak till psykiatriska biverkningar är medicinering vid glaukom. Ögondroppar resorberas tillräckligt mycket för att kunna skapa konfusionella reaktioner hos känsliga personer. Eftersom konfusionströskeln är låg hos äldre patienter, och speciellt vid demens, utgör behandling mot glaukom ofta ett vanligt kliniskt problem. Innehållsansvarig: Dr Marin Mahnfeldt Publicerat: , kl 12:14 Utskrivet: , kl 09:08

11 Konfusionsframkallande läkemedel Antikolinerga preparat Antidepressiva Neuroleptika Antidepressiva Litium Anxiolytika Sedativa Antiparkinsonmedel Antiepileptika Histamin-H2-blockerare Analgetika Antihistaminpreparat Antiarytmika Kalciumblockerare Betablockerare Diuretika Digitalis Astmapreparat Cytostatika Laxermedel Strategier för att undvika konfusionella reaktioner vid läkemedelsbehandling Antikolinerga preparat Det finns ett klart samband mellan blockering av muskarinreceptorn och minnespåverkan. Små doser scopolamin leder till minnesstörningar hos friska äldre, små doser amitriptylin leder till påverkan på verbalt minne. Lätta minnesstörningar är svåra att upptäcka utan neuropsykologisk testning. I den kliniska vardagen är därför lättare kognitiva störningar oftast oupptäckta. En minnesstörning som utlöses av en läkemedelsbehandling kan vålla problem vid behandling av personer med också lätta minnesstörningar eftersom hjärnans möjlighet att kompensera för detta är reducerade. Om den antikolinerga blockaden blir kraftigare leder detta hos äldre ofta till konfusionella reaktioner. Sannolikt finns en kontinuerlig övergång mellan lättare påverkan på kognitiva funktioner och konfusion. Symtomen är delvis likartade och för många läkemedel är det endast dosen och den enskilde individens känslighet som avgör vilken reaktion som blir. Man bör beakta att läkemedelsbehandling samverkar med andra konfusionsframkallande faktorer. Vid en olämplig läkemedelsbehandling ökar därför risken att en infektion eller ett benbrott kompliceras av konfusion. Antikolinerga läkemedel används ibland mot urinträngningar. Även preparat med huvudsakligen perifer effekt kan ibland utlösa konfusionella reaktioner. Bensodiazepiner med lång halveringstid, som hos äldre ger en ackumulation, kan öka plasmakoncentrationen till höga nivåer och ge upphov till konfusion. Detta gäller preparat som flunitrazepam, nitrazepam och diazepam, den senare har också en aktiv metabolit med ibland extremt lång halveringstid hos äldre. Antidepressiva Tricykliska antidepressiva har samtliga en påtaglig central antikolinerg effekt, som dock varierar för olika substanser. Dessa medel har visats ha en avsevärd konfusionsframkallande potential. Tricykliska antidepressiva medel har också antihistamineffekt, vilket sannolikt är en bidragande orsak till deras konfusionsframkallande verkan. Vidare kan dessa läkemedel framkalla ortostatisk hypotension som i sig kan utlösa förvirringstillstånd. Samtliga tricykliska antidepressiva får bedömas vara högriskpreparat vad gäller konfusion. SSRI-preparat ger endast mycket sällan upphov till konfusion även om detta har iakttagits. Även den selektiva MAO-A-hämmaren moklobemid tillhör en lågriskgrupp i detta avseende. Mirtazapin och venflaxin fungerar väl medan reboxetin har visats kunna ge upphov till konfusionella reaktioner. Neuroleptika I neuroleptikagruppen kan framför allt preparat med antikolinerga egenskaper (högdosneuroleptika) ge upphov till konfusion. Blockad av adrenerga alfa-receptorer kan också utgöra en risk genom ortostatiska reaktioner vilka kan ge konfusion som symtom. Neuroleptika med renodlad dopaminblockad kan erfarenhetsmässigt i höga doser sänka konfusionströskeln men mekanismen är osäker. Traditionella högdosneuroleptika har samtliga antikolinerga effekter. Tioridazin, levomepromazin och klorpromazin är mest potenta i detta avseende och representerar högriskpreparat. Preparat tillhörande gruppen lågdosneuroleptika har mindre benägenhet att utveckla konfusion, medan detta ses Publicerat: , kl 09:11 Utskrivet: , kl 09:08

12 ibland hos känsliga personer. Även melperon bör räknas till denna grupp. Höga doser medför erfarenhetsmässigt risk för konfusion. Av atypiska neuroleptika har risperidone i låga doser upp till 1,5 mg tolererats väl av personer med demens. Det finns dock individuella skillnader i verkningskänslighet. Olanzapin kan ge upphov till konfusion och har antikolinerga egenskaper. Klozapin har i klinisk användning visat påfal-lande liten konfusionsframkallande effekt. Litium Litium ger i höga doser konfusion. Eftersom litium nästan uteslutande utsöndras via njurarna måste stor försiktighet iakttas vid dosering till äldre där njurfunktionen gradvis försämras. Hos äldre kan också vanliga terapeutiska doser ge konfusion. Anxiolytika Bensodiazepiner kan ge upphov till konfusionella reaktioner och äldre verkar mera känsliga än yngre för dessa biverkningar. Skillnader finns mellan olika preparat, men samtliga bedöms tillhöra mellanriskgrupp. Den bakomliggande mekanismen är osäker. Såväl en ökad receptorkänslighet som försämrad förmåga till nedbrytning kan bidra. Bensodiazepinbehandling har visats leda till en ökning av antikolinerg aktivitet i plasma mätt genom affinitetsbindning till muskarinreceptorer. Den konfusionsframkallande effekten är beroende av serumkoncentrationen av preparatet. Farmakokinetiska egenskaper kommer därför att spela en avsevärd roll. Preparat som har en snabb absorption ger därför lättare konfusion än de med långsammare absorption. Sömnmedel kan på detta sätt ge en paradoxal sömninhiberande effekt genom att framkalla konfusion. Troligen finns i gruppen skillnader också mellan olika preparat. Clonazepam har till exempel högre grad av konfusion än genomsnittligt. Oxazepam däremot tycks vara det preparat som i detta avseende ger minst risker. Bland övriga anxiolytika skiljer sig zolpidem och zopliklon sannolikt inte från bensodiazepinerna vad avser konfusionsframkallande effekter. Erfarenheten av klometiazol vid konfusion är stor och preparatet tillhör sannolikt en lägre riskgrupp än bensodiazepiner. Sedativa Till denna grupp räknas framför allt en grupp läkemedel med huvudsakligen central antihistamin-effekt. Många av dessa har dock också påtaglig antikolinerg effekt. Till dessa hör preparat som alimemazin, propiomazin, promethazin och hydroxizin. Många av dessa preparat använd i praktiken som sömnmedel till äldre och till dementa, och goda ersättningspreparat finns ej. Det är viktigt att varje ordination av dessa medel till äldre sköra individer följs noggrant med speciell observation på biverkningar. Antiparkinsonmedel Dopaminstimulerande läkemedel har samtliga benägenhet att framkalla konfusion. Denna konfusion innehåller ofta hallucinatoriska upplevelser och ter sig ofta som en psykotisk reaktion. Detta ger mycket ofta problem vid behandling av Parkinsons sjukdom då demenssymtom finns. Farmakokinetiska skillnader mellan exempelvis olika 1-DOPA-innehållande preparat kan ge skillnader i det enskilda fallet. Även för dessa preparat kan snabbverkande preparat genom höga serum-koncentrationer ge konfusionella reaktioner. Depotpreparat är ur konfusionssynpunkt tryggast. Dopaminagonister och den selektiva MAO-B inhibitorn selegilin framkallar konfusion i samma utsträckning som 1-DOPA-innehållande preparat. Behandling av patienter med såväl demens som parkinsonsymtom är alltid problematisk. Biverkningarna är i flertalet fall dosrelaterade. En avvägning är nödvändig så att behandlingsönskemål med hänsyn till motoriska förmågor inte påvekar den psykiska klarheten. Antiepileptika Publicerat: , kl 09:11 Utskrivet: , kl 09:08

13 För samtliga antiepileptiska preparat finns rapporter om konfusion som biverkan. Mekanismerna för detta är oklara. Troligen finns skillnader mellan olika preparat. Karbamazepin är ett väl styrbart preparat och kan ofta ha tillräcklig effekt även i relativt låga serumkoncentrationer. Även valproate synes fungera relativt väl. Histamin-H2-blockerare Cimetidin är mycket starkt konfusionsframkallande. Många rapporterade fall karaktäriseras av lever- eller njurfunktionsnedsättning, hög ålder eller höga doser. Preparatet bör inte användas till äldre eller till dementa. Ranatidin och famotidin har också rapporterats ge upphov till konfusionella reaktioner, men mindre ofta än för cimetidin. Protonpumpsblockerare tycks, till skillnad mot H2-blockerare, inte ge upphov till konfusionella reaktioner. Analgetika Samtliga NSAID-preparat kan ge upphov till konfusion. För indometacin finns konfusionella reaktioner rapporterade i stor utsträckning och detta läkemedel får bedömas ha något högre konfusionsbenägenhet än de övriga. Preparat med mycket lång halveringstid, piroxikam, tenoxikam, kan ge upphov till ackumulation och därigenom ökas risk för konfusionella reaktioner. Acetylsalicylsyra har vid smärtbehandling rapporterats ofta ge upphov till konfusionella reaktioner. Paracetamol tillhör lågriskgrupp. De flesta opioider tillhör högriskgrupp, där till exempel petidin och pentazocin av detta skäl inte bör användas till dementa. Kodein och dextropropoxifen är inom denna grupp mindre konfusions-framkallande än de övriga. Vid överdosering finns dock stor risk för konfusionella reaktioner. Det är viktigt att konfusionskänsliga personer inte behandlas med mer än ett preparat ur opioidgruppen. Det finns individuella skillnader och vid problem kan preparatbyte ibland minska på konfusionella biverkningar. Antihistaminpreparat Klemastin har central antihistamineffekt och kan framkalla konfusioner. Preparat utan centrala effekter tillhör lågriskgrupp. Antiarytmika Disopyramid har påtaglig antikolinerg effekt och ger stor risk för konfusionella reaktioner. Det tillhör därför högriskgrupp. För kinidin och verapamil finns rapporter om konfusionella reaktioner, men preparaten bedöms tillhöra mellangrupp. Kalciumblockerare För verapamil och nifedipin finns rapporter om konfusionella reaktioner. Preparaten bedöms tillhöra mellanriskgrupp. För övriga preparat finns det endast ett fåtal rapporter om konfusion. Betablockerare Betablockerare, främst propranolol, har rapporterats ge upphov till konfusionella reaktioner. Mekanismerna för dessa är oklara men centrala mekanismer är troliga. I praktiken är det liten skillnad mellan fettlösliga och vattenlösliga preparat vad beträffar påverkan på kognitiva funktioner. Samtliga preparat får bedömas ge måttlig risk för konfusion. Ortostatiska reaktioner med dålig cerebral genomblödning är en ytterligare risk med alla blodtryckssänkande preparat. Diuretika Tiazidpreparat kan förväntas ge upphov till konfusionella reaktioner genom olika mekanismer: dehydrering, Publicerat: , kl 09:11 Utskrivet: , kl 09:08

14 elektrolytrubbning och ortostatiska reaktioner vid blodtrycks-sänkning. Preparaten tillhör alla ur risksynpunkt sannolikt en mellangrupp. Risker kan minskas genom att undvika höga doseringar och att använda retardformer. Furosemid har antikolinerga egenskaper och kan ge upphov till konfusion, retardpreparat kan minska på risken. Spironolaktoner kan också ge upphov till konfusionstillstånd och tillhör mellanriskgrupp. Acetazolamid har en påtaglig konfusionsframkallande effekt och tillhör högriskgrupp. Digitalis Digitalis ger vid överdosering regelmässigt konfusion. Hos känsliga individer kan även koncentra-tion i rekommenderat intervall ge upphov till konfusion. Förlängd halveringstid genom försämrad njurfunktion kan vålla problem, men risker kan i de flesta fall bemästras. Användning av digitalispreparat till mycket gamla och till dementa bör ske med vaksamhet. Astmapreparat Kortison ger ofta konfusionella reaktioner vid hög dosering och tillhör i högdos högriskgrupp. Teofyllin och aminofyllin har rapporterats ge upphov till konfusionella reaktioner i höga doser och tillhör mellanriskgrupp. Lokalbehandling av slemhinnor ger liten risk för konfusionella reaktioner. Cytostatika Cytostatika ger ofta konfusionella reaktioner. Laxermedel Laxermedel kan skapa konfusionella reaktioner. Sannolikt är det orsakat av störningar på magtarm-funktionen och relaterat till överanvändning. Förstoppning är en viktig orsak till konfusionella reaktioner hos äldre, vilket försvårar bedömningen. Lokalt i rektum verkande preparat tillhör lågrisk. Strategier för att undvika konfusionella reaktioner vid läkemedelsbehandling: Undvik preparat ur högriskgrupp. Se effekter av varje insatt läkemedel, var speciellt observant på preparat ur mellanriskgrupp. Gör bedömningen när full serumkoncentration erhållits. Psykofarmaka med selektiv affinitet ger oftast mindre problem än preparat med många olika verkningsprinciper. Undvik höga serumkoncentrationer av riskpreparat genom att ge låga doser, fördela doserna över dygnet och använd slow-release -preparat där sådana finns. Undvik behandling med flera olika typer av konfusionsframkallande läkemedel. Undvik läkemedel som kan skapa interaktioner. Publicerat: , kl 09:11 Utskrivet: , kl 09:08

15 Läkemedel som kan utlösa depressioner Flera läkemedel har rapporterats ge upphov till depression. Kunskapen har framför allt erhållits från fallrapporter, kontrollerade studier är mycket få och inte konklusiva. Riskerna för läkemedelsutlösta depressioner synes inte så stor som man tidigare förmodat men i enskilda fall har läkemedel sannolikt betydelse för depressiv utveckling. I fall där en behandling mot depression inte ger det önskade svaret bör möjlighet till läkemedelsutlöst depression övervägas. Beta-blockerare är den preparattyp som oftast misstänkts framkalla depression. Endast en del av de behandlade får dock depressiva symtom, det finns inga säkra siffror på hur stor risken är. Propranolol är det preparat som oftast rapporterats men risken bedöms finnas också för övriga inom gruppen. Reserpin framkallar ofta depression men används numera sällan. Andra preparat som rapporterats ge depression är corticosteroider, metyldopa och clonidin. Nifedipine, en calciumblockerare, har rapporterats ge depression. Antihistaminpreparatet loratadine kan ge upphov till depressiva symtom. Även andra läkemedel har rapporterats ge depression men härvidlag finns osäkerhet eftersom depression är så vanligt förekommande. Vid misstanke om läkemedelsutlöst depression måste läkemedlet ifråga sättas ut. Tillägg av antidepressiv behandling är icke tillräcklig. I praktiken bör läkemedelsutlöst depression vara en differentialdiagnos när en antidepressiv behandling icke ger avsedd effekt. Publicerat: , kl 12:14 Utskrivet: , kl 09:08

16 Behandling Minnesstörningar Depression Ångest och oro Konfusion Hallucinationer och paranoiska symtom Motorisk oro vandringsbeteende Mani Aggressivitet Sömnstörningar Behandling av minnesstörningar, var god se text till PV 3. Behandling av depression Vid val av läkemedel bör man överväga risk för biverkningar, möjlighet att styra behandlingen och möjliga interaktionsrisker. Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) tolereras väl av äldre och är därför lämpliga som förstahandsmedel. Personer i hög ålder får sällan samma illamående och huvudvärk som yngre. Ofta kan man ge en terapeutetisk dos initialt, men vid förväntade biverkningar och till sköra patienter bör preparaten smygas in med halva dosen under 3-7 dagar. Förbättring av stämningsläget hos äldre vid antidepressiv behandling kommer långsamt. Det kan dröja upp till 12 veckor innan full effekt nås, men tendens till förbättring kommer vanligtvis inom en månad. Man kan förvänta att ca 60 % blir påtagligt förbättrade. Tänk på risken för interaktioner med vissa SSRI-preparat. Om inte en depression svarar på behandling skall man överväga byte av behandlingsstrategi. Att byta till annat preparat med liknande effekter är oftast inte framgångsrikt. Ett tillägg med mianserin mg till natten har ibland kunnat ge en potentiering av den antidepressiva effekten. Ett alternativ är att byta till venlafaxin eller mirtazapin. Vid kraftig ångest har mirtazapin erfarenhetsmässigt god effekt. Äldre patienter med psykotiskt djup på depressionen (depressiva vanföreställningar, suicidtankar) skall remitteras till specialist. Här kan kombinationsbehandling komma ifråga, såsom mirtazapin + SSRI, eller klomipramin parenteralt alternativt elektrochockterapi. Depression vid åldrande och demens är ofta långvariga tillstånd som sträcker sig över år. Bakom depressionen finns ofta neurodegenerativa förändringar, även om psykogena moment har varit utlösande moment. Långtidsbehandling skall därför övervägas oftare än vid behandling av yngre. Härvidlag måste man beakta hur länge symtomen funnits, vid kortvariga skov kan en utsättning prövas efter 6 månader. All utsättning av antidepressiv behandling skall följas upp, vid recidiv skall behandling återinsättas. I enstaka fall kan en antidepressiv medicinering till äldre leda till maniska symtom hos personer som inte tidigare haft detta (se eget avsnitt). Behandling av ångest och oro Innan behandling bör diagnostiska överväganden göras. Association med depressiva symtom är vanligast men också konfusionella reaktioner kan ge oro och ångest. Behandlingen skall då i första hand inriktas på att häva konfusionstillståndet. Ofta orsakas oro och ångest av yttre faktorer. Tillfällig ångest eller oro kan behandlas med bensodiazepiner. Oxazepam har vissa fördelar med en mjukt insättande effekt och medellång halveringstid, ca 10 mg är ofta tillräckligt. Undvik långverkande bensodiazepiner när det inte finns behov av annat än kortvarig ångestlindring. Behandling med bensodiazepiner ger påtaglig effekt men denna minskar efter några veckors regelbundet användande. Behandlingen måste då fortsätta, eftersom en utsättning medför ångest-förstärkning, samtidigt som nya behandlingsprinciper behövs. Biverkningar av bensodiazepiner är i de flesta fall svårare vid långtidsbehandling än biverkningar av antidepressiva. Antidepressiv terapi är därför mer lämplig för långtidsbehandling. Publicerat: , kl 12:21 Utskrivet: , kl 09:08

17 Klometiazol används ofta vid demens som tillfälligt lugnande medel. Det har en snabbt insättande kraftig effekt och ger i praktiken få biverkningar. Vid regelbunden användning mer än 1-2 ggr/dag fås emellertid ofta en tillvänjning och med detta behov att öka dosen. Detta kan leda till att efter en tid mycket stora doser behövs för att få samma effekt som initialt. Utsättning av klometiazol leder till abstinensreaktioner och kan vara problematisk. Neuroleptika bör icke användas vid ångest och psykisk oro. Risken för biverkningar är stor och effekten är oftast begränsad. Icke tillfälliga ångesttillstånd hos äldre är oftast associerade med depressiva symtom och är en del av ett depressions-ångestsyndrom. Karaktären på ångesten varierar, oftast finns en allmän ångest men i enstaka fall finns panikattacker med lufthunger och akut sjukdomskänsla. Differentialdiagnosen blir ibland akut hjärtinfarkt. Antidepressiv terapi leder till att även ångestsymtomen viker. Grundbehandlingen vid ångest är därför samma som vid ren depression. Behandling av konfusion Det finns idag inga specifika läkemedel som kan bota en konfusion. Behandling av konfusion skall därför alltid inriktas på att påverka faktorer som kan tänkas öka risken för konfusion. Förutom läkemedel skall kroppsliga sjukdomar och psykiska orsaker övervägas som orsak till konfusion. Hjärnskador, akut hjärnpåverkan eller kronisk skada kan ligga bakom konfusion. Behandlingen bör syfta till att påverka samtliga faktorer och inte bara den som varit den utlösande. Farmakoterapi bör vara restriktiv och målsättningen är dels att ge sömn och dels att dämpa tillfällig oro. Vid mycket svåra tillstånd blir det därför en svår balansgång. Som framgår av avsnittet om konfusionsframkallande läkemedel är detta ett svårt område där de individuella reaktionerna på preparaten kan variera avsevärt. Man bör vid akuta konfusionella reaktioner göra en radikal översyn av all läkemedelsbehandling. Målsättningen skall vara att sätta ut alla högriskpreparat och minska alla preparat som hos den enskilde patienten kan bedömas öka risk för konfusion. En översyn av kroppsliga sjukdomar skall alltid göras. Leta efter infektioner (urinvägar, lungor). Stopp i urinvägar och tarm kan ge konfusion. Diabetes bör ställas in noggrant. Den konfusionella patienten skall ha en lugn och trygg miljö. Klometiazol är ofta bra för att tillfälligt lugna en förvirrad patient. Oxazepam kan också övervägas. Neuroleptika har begränsade effekter, ofta kan de lugna vissa symtom men påverkar konfusion negativt. Neuroleptika skall därför användas sparsamt och framför allt mot psykotiska symtom. Neuroleptika med antikolinerga effekter är kontraindicerade. SSRI-preparat kan ofta leda till minskning av aggressivitet vid konfusion. Ett speciellt problem är sömnstörning vid konfusion. En alltför kraftig behandling leder ofta till fördjupning av konfusionen. Antihistaminer, som ofta används som sömnmedel, bör komma ifråga endast när de oundgängligen behövs för sömn (se vidare text). Kombinera gärna med sömnmedel ur anxiolytikagruppen. Behandling av hallucinationer och paranoiska symtom Hallucinationer och paranoiska symtom kan ses vid: - Sena parafrenier - Åldersparanoia - Affektiva sjukdomar - Konfusionsyndrom Hallucinationer och paranoiska symtom svarar vanligen bra på symtomatisk behandling med neuroleptika. Det är viktigt att ta hänsyn till biverkningar och medel med antikolinerg effekt bör undvikas. Risperidone i dos 0,5 2 mg fungerar ofta väl. Publicerat: , kl 12:21 Utskrivet: , kl 09:08

18 Patienter med Lewy-body demens skapar speciella problem. De är alltid mycket känsliga för neuroleptika. De synhallucinationer som finns vid denna sjukdom svarar väl på behandling med kolinesterashämmare. Vanföreställningar som baseras på misstolkningar svarar inte på behandling med neuroleptika. Behandling av motorisk oro vandringsbeteende Motorisk oro kan vara akatisi utlöst av neuroleptikabehandling. Efter utsättning av neuroleptika dröjer ofta akatisi kvar under flera veckor efter depot-behandling under flera månader. Ibland kan akatisi ses som ett symtom vid vaskulär demens efter skador på basala ganglier. Symtomet beror sannolikt på en störning av dopaminerga funktioner. Dessa patienter är extremt känsliga för biverk-ningar av neuroleptika. En av de vanligaste orsakerna till motorisk oro är konfusion. Symtom visar då samma fluktuationer som övriga symtom vid förvirringstillstånd. Vid förbättring av konfusionen minskar den motoriska oron. Behandling av mani Behandling av mani är symtomatisk. Risperidone ger i högre doser en dämpande effekt och en patient med en manisk sjukdomsbild kan förväntas tåla denna dos utan påtagliga biverkningar. Även zuclopenthixol eller haloperidol kan vara ett alternativ. Det är viktigt att effekten av behandlingen följs upp. Vid biverkningar skall dosen sänkas gradvis. Vanligtvis kan man sätta ut behandlingen inom några veckor. Litiumprofylax kan ges i hög ålder, ofta eftersträvar man på grund av biverkningar en låg serum-koncentration (0,4-0,5 mmol/l). Mani utlöst av antidepressiva behöver inte primärt litiumbehandlas, ibland kan t o m antidepressiva återinsättas men då i lägre dos. Behandling av aggressivitet Aggressivitet skall bli föremål för diagnostiska överväganden innan man sätter in en läkemedels-behandling. Man skall alltid söka finna en förklaring till symtomen. Många syndrom som konfusion, mani eller depression kan ge upphov till ökade aggressiva tendenser. Omgivningsfaktorer utlöser ofta aggressiva handlingar. En specifik behandling av bakomliggande sjukdom och omvårdnads-åtgärder är därför grunden vid behandling av aggressivitet. Citalopram har visats ha en antiaggressiv effekt vid demens och kan i många fall ge en förbättring. Sannolikt ökar behandlingen en alltför låg serotoninnivå i hjärnan, orsakad av demenssjukdomen som ökar förmågan till emotionell kontroll. Den antiaggressiva effekten av SSRI-preparat kommer omedelbart och visar inte den fördröjning som den antidepressiva effekten gör. Om effekten av citalopram är otillräcklig kan neuroleptika läggas till. Risperidone har visats ge viss antiaggressiv effekt i dos ca 1 mg/dag. Vid demens med maniska tillstånd och aggressivitet är antidepressiva av alla slag kontraindicerade. Aggressivitet vid demens är i så gott som samtliga fall möjlig att förbättra genom behandling av bakomliggande sjukdom, omvårdnadsåtgärder eller läkemedelsbehandling. Svårbehandlade tillstånd kan behöva specialisthjälp, preparat som klozapin kan då komma ifråga. Behandling av sömnstörningar Innan läkemedel prövas bör vanliga sömnhygieniska åtgärder prövas. En aktiv dag ger bättre sömn. Lite mjölk och smörgås på kvällen kan ibland hjälpa. Alltför mycket sömn dagtid minskar behov av nattsömn. Vissa människor behöver inte så mycket sömn och sömnen kanske är helt tillräcklig trots allt. Vid rena insomningsproblem kan bensodiazepiner komma till användning. Zolpidem och zopiklon fungerar också väl som sömnmedel till äldre. Zolpidem är ett kortverkande preparat, zopiklon har något längre duration Publicerat: , kl 12:21 Utskrivet: , kl 09:08

19 och är därför ofta att föredra till äldre. Av bensodiazepinerna ger samtliga tämligen god ångestdämpning och sömngivande effekt medan biverkningarna skiljer sig åt. Som nämnts finns preparat som medför risk för ackumulering (främst nitrazepam och flunitrazepam) och därför bör undvikas till äldre. Oxazepam är ofta det bensodiazepin som ger minst biverkningar, men individuella skillnader finns hos äldre som hon yngre. Det mest beprövade läkemedlet till dementa patienter med oros- eller förvirringssyndrom är klometiazol. Klometiazol är ett kraftfullt medel som ofta är det bästa alternativet hos gravt dementa eller förvirrade patienter. Vid svåra sömnstörningar kan ett insomningsmedel kombineras med ett sedativum (exempelvis alimemazin eller propiomazin). Det sedativa medlet kan då ges 1,5 2 timmar innan sänggående och insomningsmedlet 0,5 1 timme innan (tiden beroende på hur snabbt medlet resorberas). Vissa dementa tål sedativa läkemedel med antihistamineffekter, vissa får biverkningar där konfusion, sedering och intellektuell påverkan är vanliga. Publicerat: , kl 12:21 Utskrivet: , kl 09:08

20 Strategi vid utsättning av läkemedel Vissa läkemedel kan ge problem med psykiska symtom vid alltför abrupt utsättning. Även förändringar av läkemedel, som kan förväntas vara önskvärda, kan ge problem i samband med utsättningen. Till detta kommer risken för recidiv av de sjukdomssymtom som varit föremål för behandling. Det är därför viktigt att ha en genomtänkt strategi vid läkemedelsförändringar. De läkemedel som framför allt kan ge problem vid utsättning är bensodiazepiner och neuroleptika. Om dessa används endast en kortare tid, 1-2 månader, finns sällan problem. Om de används i flera år kan man vänta utsättningssymtom som rastlöshet, oro, agitation, sömnproblem och kognitiva störningar. Utsättningen måste därför ske under en mycket lång tid (1-2 år i extrema fall). Vid långvarig användning av bensodiazepiner (10 år eller längre) kan det hos gamla vara mycket svårt att sätta ut. Bilden i det enskilda fallet måste vara avgörande för om man skall bibehålla eller sätta ut ett läkemedel i en sådan situation. När det är möjligt att kontrollera en patient helt och det finns tillgång till läkare hela dygnet kan man ta större risker. Vid sjukhusbehandling av akuta konfusionella symtom bör man göra radikala förändringar i en olämplig läkemedelsbehandling. För patienter där man önskar gradvis förändra en läkemedelsbehandling är det ofta bättre att göra en långsam planerad förändring. Långsam, planerad förändring: 1. Bedöm först den läkemedelsanvändning som finns. Vilka målsymtom har behandlats? Finns sjukdomen kvar? Preparat, doser, behandlingstid, terapeutisk effekt. Finns biverkningar eller kan sådana misstänkas? 2. Bedöm vilken vinst som kan erhållas av en eventuell ändring, risk för negativa reaktioner. 3. Gör en målsättning för ändringarna av läkemedlen, gör en tidsplan för genomförandet och i vilka steg ändringen skall göras. 4. Följ effekterna av varje steg. Modifiera strategin om allt inte går som planerat. Snabb förändring: När en patient har svåra biverkningar, oftast konfusionella reaktioner eller extrapyramidala symtom, blir strategin en annan. Då finns behov av att snarast göra en radikal förändring. Man bör då i ett steg sätta ut samtliga olämpliga läkemedel. Ge endast lugnande vid behov (klometiazol) eller medellångt verkande bensodiazepiner (oxazepam). Publicerat: , kl 12:14 Utskrivet: , kl 09:08

21 Körkort och vapeninnehav Personer med mild demens bör periodiskt följas upp avseende lämpligheten att inneha körkort. Däremot ska personer med måttlig till svår demens inte köra bil! En tumregel är att patienter med MMT under 20 poäng inte längre är lämpliga. Men även patienter med MMT på poäng kan vara olämpliga. I diskussioner med patient/närstående hamnar läkaren ibland i situationen där diskussionen handlar om huruvida patienten kan eller inte kan köra bil. Det är inte det saken gäller. Köra bil kan man göra långt in i sjukdomsförloppet. Utan det är hur sjukdomen påverkar de kognitiva funktionerna och konsekvenserna av detta som gör att lämpligheten att köra bil kan ifrågasättas. Genom att hålla sig till en begreppsnivå där konsekvenserna av en sjukdom skapar en påverkan på lämpligheten att framföra ett fordon, kan en del onödiga låsningar i dialogen med patient/närstående undvikas. Observera att det inte är läkaren som återkallar körkortet. Det är länsstyrelsen som gör det, om man delar läkarens bedömning efter att ha tagit del av dennes medicinska underlag. Anmälningsskyldighet enlig körkortslagen Körkortslagen 10 kap 2 : Om en läkare vid undersökning av en körkortsinnehavare finner att körkortshavaren av medicinska skäl är uppenbart olämplig att ha körkort, ska läkaren anmäla det till länsstyrelsen. Innan anmälan görs ska läkaren underrätta körkortshavaren. Anmälan behöver inte göras om det finns anledning att anta att körkortshavaren kommer att följa läkarens tillsägelse att avstå från att köra körkortspliktigt fordon. Ovanstående innebär i praktiken att om man i samband med en utredning misstänker att en person är olämplig att köra bil på grund av medicinskal skäl, ska detta anmälas till länsstyrelsen. Undantag från anmälningsplikt kan göras i två fall: 1. Den ena är att patienten uppenbarligen inte är i stånd att framföra bil och man också på ett säkert sätt kan förvissa sig om att detta består (t ex patienten är helt sängbunden). 2. Det andra fallet är mer vanligt och är en praxis som utvecklats i de fall patient och närstående samtycker till beslutet och på ett övertygande sätt visar sig vara villiga att efterleva ett sådant beslut. I dessa fall bör information till patient och anhörig angående upphörande av bilkörning tydligt journalföras. Om anmälan om körförbud till länsstyrelsen inte görs, åvilar det utredande/bedömande läkare en rimlig kontroll av att förbudet efterlevs. I praktiken innebär det att mottagningssköterskan efterhör med familj/närstående att förbudet efterlevs. I de fall där patienten är ensamstående och inte bedöms lämplig att innehav körkort, måste det finnas en mycket stor övertygelse om att patienten inte kör bil (t ex genom samråd med barnen som ser till att bilen säljs) för att undantag från anmälningsplikt enligt punkt 2 ovan ska kunna tillämpas. Svårbedömda fall/oklara situationer I en del, enstaka fall då man är oklar över hur utredningsresultat ska värderas i relation till lämpligheten att köra bil kan länsstyrelsen tillskrivas för en värdering av utredningsresultatet. Länsstyrelsen kan i sin tur t ex föranstalta om förarprov. I tveksamma fall kan man också i skrivelsen till länsstyrelsen diskutera begränsningar (tid på dygnet, geografisk begränsning) för bilkörningen. Dessa oklara fall måste vara synnerligen väl dokumenterade, en fyllig sammanfattning av anamnes, undersökningsfynd (gärna med kopior på utlåtandet av DT-hjärna och neuropsykolog), diagnos och hjärnskadebild, eftersom dessa fall som regel remitteras vidare till Vägverkets nationella Trafikmedicinska råd, där läkare och psykologer finns med som sakkunniga. Innehållsansvarig: Mari Jaxwall Publicerat: , kl 14:18 Utskrivet: , kl 09:08

22 Förhållandensom gör körkortsinnehav olämpligt Oavsett demensgrad bör lämpligheten att inneha körkort starkt ifrågasättas om patienten uppvisar påtagliga nedsättningar i: uppmärksamhet, koncentrationsförmåga psykomotorisk hastighet omdöme, insikt visuospatiala funktioner exekutiva funktioner (se och förstå sammanhang samt kunna planera och genomföra en aktivitet ändamålsenligt och målinriktat) arbetsminne (förmågan att hålla information tillgänglig för nästa handling) semantiskt minne (förvärvade kunskaper) episodiskt minne (t ex komma ihåg vart man ska åka). Personer med nedanstående tillstånd är definitivt inte lämpliga att inneha körkort: Konfusion (pågående, eller upprepade episoder). Om det rör sig om endast en konfusionsepisod (t ex efter ett operativt ingrepp) kan ett tillfälligt olämplighet på 6 månader användas, varefter patienten på nytt måste testas invändningsfritt kognitivt innan han bedöms som lämplig. Neglekt Medelsvår till svår demens. Anmälningsskyldighet avseende vapeninnehav Anmälningsskyldigheten avseende vapeninnehav beskrivs i Vapenlagen (1996:67) 6. Läkare är, enligt lag, skyldig att anmäla till polisen, om någon som är intagen för psykisk störning är olämplig att inneha vapen. Enligt SoS meddelande 13/2000 har anmälningsskyldigheten i praxis utvidgats till att även gälla öppenvård. Vår tolkning är att det inte är den organisatoriska tillhörigheten (psykiatri, neurologi, geriatrik, primärvård) som avgör om anmälningsplikt föreligger eller ej, utan det är patientens tillstånd som blir avgörande. Innehållsansvarig: Mari Jaxwall Publicerat: , kl 14:18 Utskrivet: , kl 09:08

23 Bakgrund I Varbergs kommun kommer såväl primärvård, länsvård och kommun i kontakt med personer med kognitiv svikt (demensproblematik). Befolkningsunderlaget väntas öka och antalet äldre i kommunen kommer att stiga. Det är därför nödvändigt att arbeta effektivt och med hög kvalitet i alla verksamheter, där samordning och ett optimalt utnyttjande av resurser möjliggöres. Kommunprognos för Varbergs kommun Antagen i kommunens arbetsutskott att gälla som planeringsunderlag för kommunens förvaltningar. Folkmängd efter år och ålder. Publicerat: , kl 14:56 Utskrivet: , kl 09:08

24 Incidens för demenssjukdom för Varbergs kommun Antal nyinsjuknade/år efter ålder. Ovanstående incidenser rör enbart patienter som insjuknar med kognitiv störning av en sådan svårighetsgrad att kriterierna för symtomdiagnosen demens är uppfyllda. Antalet patienter som insjuknar i mildare kognitiva störningar, så kallad Mild Cognitive Impairment = MCI, är antagligen dubbelt så stort. Även dessa patienter bör utredas omedelbart, således att adekvat medicinering kan insättas så tidigt som möjligt i sjukdomsförloppet. Publicerat: , kl 14:56 Utskrivet: , kl 09:08

25 Prevalens för medelsvår - svår demenssjukdom för Varbergs kommun. Antal patienter efter år och ålder. Ovanstående prevalenser rör enbart patienter med kognitiv störning av en sådan svårighetsgrad att kriterierna för symtomdiagnosen demens är uppfyllda. Antalet patienter med mildare kognitiva störningar, MCI, är antagligen dubbelt så stort. Minst hälften av ovanstående patienter har behandlingskrävande BPSD-problematik. Publicerat: , kl 14:56 Utskrivet: , kl 09:08

26 Vårdprogram / Syfte Vårdprogram Vårdprogrammet ska ses som ett arbetsinstrument för berörd vårdpersonal med tyngdpunkt på handläggning vid utredning av kognitiv dysfunktion och demenssjukdom. Det är utformat som ett flödesschema där verksamheternas olika arbetsrutiner finns beskrivna steg för steg. Rutor markerade med röd färg innehåller utredningsgången inom primärvård. Länsvårdens utredningsförfarande beskrivs med hjälp av blå rutor och kommunens verksamhet återges i texten till grönmarkerade rutor. Bilaga 1 innehåller demensboenden i Varbergs kommun och i bilaga 2, finns behandling av psykiatriska symtom hos personer med demens, en beskrivning av rådande behandlingsstrategier vid dessa tillstånd. Syftet med utredning Att identifiera behandlingsbara och andra demensliknande tillstånd samt vidta adekvata åtgärder mot dessa. Att fastställa diagnos, differentialdiagnostisera mellan olika demenssjukdomar och sätta in specifik behandling. Att beskriva och informera patient/anhörig/vårdpersonal om sjukdomsbilden ur ett medicinskt och funktionellt perspektiv. Att i samråd med patient/anhöriga medverka till att sociala insatser erbjudes. Att ge närstående stöd. Publicerat: , kl 12:15 Utskrivet: , kl 09:08

27 Ansvar och arbetsfördelning Utredning av kognitiv dysfunktion sker på tre nivåer: Nivå 1 Primärvårdsnivå Utredning görs enligt riktlinjer i vårdprogrammet av distriktsläkare som fastställer diagnosen. Distriktsläkare ansvarar för den fortsatta uppföljningen. Nivå 2 Länssjukvårdsnivå Efter remiss från läkare bedöms patientens kognitiva förmåga i samband med hembesök. Test-resultatet bedöms av överläkare vid utredningsenheten som sätter diagnos. Diagnos och eventuella övriga rekommendationer skickas till remitterande läkare. I allmänhet ansvarar distriktsläkare för den fortsatta uppföljningen. Nivå 3 Länssjukvårdsnivå Utredningen sker via Minnesmottagningen, Sjukhuset i Varberg. Vid differentialdiagnostiska svårigheter som kvarstår efter utredning på nivå 2 kan överläkaren på utredningsenheten besluta om ytterligare differentialdiagnostisk poliklinisk utredning samt i förekommande fall vårdplanering. Kommunens ansvar Enligt Socialtjänstlagen har kommunen det yttersta ansvaret för dem som vistas i kommunen och själva inte kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt. Stödet kan innebära att personer kan ansöka om till exempel hemtjänst eller särskilda boendeformer. Innehållsansvarig: Dr Martin mahnfeldt Publicerat: , kl 14:18 Utskrivet: , kl 09:08

28 Flödesschema vid utredning av kognitiv dysfunktion/demenssjukdom Publicerat: , kl 14:56 Utskrivet: , kl 09:08

29 Primärvård Flertalet patienter med demensfrågeställning bör och kan utredas inom primärvården. Publicerat: , kl 14:56 Utskrivet: , kl 09:08

30 PV 1 Kontaktväg Kontaktvägarna är flera, oftast sker kontakt efter påstötning från anhöriga, hemtjänst eller förmedlas via distriktssköterska eller kommunsköterska. Någon enstaka gång kan polis eller länsstyrelse vara inblandade, bland annat i körkortsärenden, och en del patienter som har paranoida vanföreställningar vänder sig i första hand till polis för att få hjälp. I mindre utsträckning sker remittering från sjukhus till primärvården. Ofta remitterar sjukhuskollegerna direkt till Minnesmottagningen SIV, dock bör alla remisser rörande demensutredning skickas till distriktsläkare som sedan tar ställning till behov av kontakt med Minnesmottagningen. Innehållsansvarig: Dr Henrik Rosendahl Publicerat: , kl 14:57 Utskrivet: , kl 09:08

31 PV 2A Distriktssjuksköterska / Kommunsjuksköterska Många av patienterna är väl kända av distriktssköterska eller kommunsköterska. För patienten sker den första kontakten ofta med distriktssköterska som då gör hembesök, bildar sig en uppfattning om problemets art och tar en första medicinsk och social anamnes bland annat via kontakt med anhöriga. Den information som då kommer fram och dokumenteras är sedan av utomordentligt värde vid bedömningen i samband med läkarbesök. Oftast hjälper sköterska till att förmedla kontakt med vårdcentralen för utredning när demensfrågeställning uppkommer. Innehållsansvarig: Dr Henrik Rosendahl Publicerat: , kl 14:57 Utskrivet: , kl 09:08

32 PV 2B Rekommendationer vid primärvårdsutredning (nivå 1) Basal utredning vid misstänkt eller känd kognitiv störning/demenssjukdom görs av primärvården. Eftersträva att göra utredningen så tidigt som möjligt under sjukdomsförloppet, då detta påtagligt underlättar den vidare planeringen för patient och anhöriga, liksom inför ställningstagande till medicinering med kolinesterashämmare som vid korrekt indikation bör insättas så tidigt som möjligt i sjukdomsförloppet. Medicinsk bedömning skall göras för att utesluta annan orsak till kognitiv störning/demenssymtomatologi. Provtagning: Blod-, el-, lever-status. SR och/eller CRP. S-TSH. P-homocystein. S-kolesterol, S-triglycerider. U-screening. B-glukos. Vid misstanke tas serologi för lues, Borrelia samt HIV. Undersökningar: CT-hjärna med frågeställning atrofifördelning, vitsubstans-uppluckring (småkärlssjukdom), fokal patologi. Anamnes och somatisk undersökning: Först och främst får distriktsläkaren göra klart för sig huruvida patienten har en demenssjukdom (symtomdiagnosen demens). Detta får baseras på anamnes från patienten och anhöriga samt MMT. Ett riktmärke därvidlag är att MMT 27 poäng eller lägre talar för symtomdiagnosen demens. Innehållsansvarig: Dr Henrik Rosendahl Publicerat: , kl 14:57 Utskrivet: , kl 09:08

33 PV 3 Diagnos, behandling med kolinesterashämmare När utredningen är gjord värderas det hela. Differentialdiagnoser övervägs såsom Mb Parkinson, depression, annan psykisk sjukdom, medicinpåverkan, hypothyreos, B 12-brist med flera tillstånd. Om symtomdiagnosen demens fastställs bör distriktsläkaren differentialdiagnostisera mellan vaskulär demens och Alzheimers sjukdom, då detta har betydelse för behandlingen. Vid misstanke om andra demenstillstånd, till exempel frontotemporal demens (pannlobsdemens) bör patient alltid vidareremitteras för utredning Minnesmottagningen, SIV. Gör ett grovneurologiskt status för att utesluta fokal symtomatologi som, ifall den finns, ger ett stöd för vaskulär demens. Ta reda på eventuell förekomst av vaskulära riskfaktorer, till exempel hypertoni, diabetes, ischemisk hjärtsjukdom, claudicatio intermittens, TIA och stroke. Var uppmärksam på konfusionsbenägenhet (och växlande kognitiv kompetens över tiden, som ofta representerar förstadium till konfusion) vilken är överrepresenterad vid vaskulär demens. Beakta även eventuell förekomst av mental förlångsamning, apati och parkinsonism. Ovanstående ger stöd för vaskulär demens. Stöd för Alzheimers sjukdom utgörs av dominans av ett s k parietallobssyndrom som främst utmärks av: 1. visuospatiala brister (igenkänningssvårigheter, svårigheter att orientera sig rumsligt); lämpliga test är femhörningstest eller kubtest; 2. apraxi (försämrat praktiskt handlag); lämpligt test är kuverttestet; 3. sensorisk afasi (bristande ordförståelse). Dessa patienter saknar betydande vaskulära riskfaktorer och fokalneurologi. Mild vitsubstans-uppluckring på CT-hjärna är förenlig med en Alzheimerdiagnos hos äldre patienter. Om kriterierna för Alzheimers sjukdom av mild - måttlig svårighetsgrad (riktmärke: MMT över 10) är uppfyllda bör distriktsläkaren insätta patienten på kolinesterashämmare. Det finns idag tre kolinesterashämmare på marknaden: Aricept (Donepezil): Initialt ges 5 mg kväll. Denna dosering bibehålls en månad. Dosen kan därefter höjas till 10 mg kväll som är den rekommenderade maximala dygndosen. Exelon (Rivastigmin): Tas två gångar dagligen i samband med måltid. I doshöjningsfasen kan man med fördel använda Exelon oral lösning 2 mg/ml då detta underlättar dosjusteringar. Höjs enligt nedanstående schema: Innehållsansvarig: Dr Henrik Rosendahl Publicerat: , kl 14:57 Utskrivet: , kl 09:08

34 Börja med dosen: 1,5 mg morgon, 1,5 mg kväll efter 4 veckor: 1,5 mg morgon, 3 mg kväll efter 4 veckor: 3 mg morgon, 3 mg kväll efter 4 veckor: 3 mg morgon, 4,5 mg kväll efter 4 veckor: 4,5 mg morgon, 4,5 mg kväll efter 4 veckor: 4,5 mg morgon, 6 mg kväll efter 4 veckor: 6 mg morgon, 6 mg kväll En del pat har optimal effekt redan på 3 mg x 2, de flesta pat har optimal effekt på 4,5 mg x 2. Bara enstaka patienter tolererar dosen 6 mg x 2. Patienten skall vara helt biverkningsfri innan varje doshöjning. Om patienten får svåra biverkningar eller får milda biverkningar som inte ger med sig efter ca fyra veckor, återgår man till tidigare dossteg där patienten var biverkningsfri, detta blir sedan patientens framtida underhållsdos. När dosjusteringen har slutförts övergår man till medicinering i form av kapslar. Reminyl Depotkapsel (Galantamin): Tas en gång dagligen oavhängigt av måltid (även att det i FASS finns anfört att depotkapslen skall tas i samband med måltid har nyare rön visat att förekomsten av biverkningar är oavhängig av intag tillsammans med mat). Startdos 8 mg dagligen. Efter fyra veckor höjning till 16 mg. Efter ytterligare fyra veckor, om inga biverkningar uppstått, höjning till 24 mg dagligen. För patienter som inte tolererar 24 mg dagligen, blir underhållsdosen 16 mg dagligen. Reminyl finns även som oral lösning 4 mg/ml. Vanligaste biverkan vid medicinering med kolinesterashämmare är illamående som dock i de flesta fall brukar vara lätt och övergående. Med tanke på denna biverkan är det oerhört viktigt för samtliga preparat att höjning av dosen sker med väl tilltagna intervall. För kontraindikationer och interaktioner se FASS. Ebixa (Memantin): är en partiell glutamatantagonist. Man tänker sig att memantin blockerar post-synaptiska glutamaterga NMDA-receptorer från mer långvarig exponering av de små mängder glutamat som kommer från degenererande neuron. På så sätt minskar undergången av post-synaptiska neuron. Memantin har visat sig ha effekt både på globala och kognitiva funktioner vid svår demens. Preparatet tolereras väl och biverkningar är sällsynta. Indikation Alzheimers sjukdom av medelsvår till svår grad. Praxis Memantin har använts i ca 2 år. Preparatet förskrivs allt mer både av specialister och distriktsläkare. I en öppen uppföljning av 90 patienter i Sydöstra sjukvårdsregionen, visade sig 75% av patienterna vara klart förbättrade efter tre månaders behandling. Flertalet patienter som har Alzheimers sjukdom av medelsvår till svår grad står redan på en dosoptimerad acetylkolinesterashämmare för att försöka motverka försämring. Om patienten trots detta försämrats kan tillägg med memantin bli aktuellt. Målsättningen är att patienten förbättras eller stabiliseras såpass att funktionsnivån möjliggör ickeinstitutionaliserat boende med tillfredsställande livskvalitet under ytterligare en period. En annan målgrupp är svårt dementa, i synnerhet de med grava beteendestörningar, som är svåra att hantera. När man trots adekvata omsorgsinsatser inte åstadkommer en stabil funktion hos patienten, kan memantin prövas under 1-2 månader. Om preparatet har effekt fortsätter man med behandlingen, annars inte. Dosering: Ebixa - måldos 10 mg 1 x 2 Vecka 1: 10 mg, ½ tabl på morgonen Innehållsansvarig: Dr Henrik Rosendahl Publicerat: , kl 14:57 Utskrivet: , kl 09:08

35 Vecka 2: 10 mg, ½ tabl morgon och kväll Vecka 3: 10 mg, 1 tabl på morgonen, ½ till kvällen Vecka 4: 10 mg, 1 tabl på morgon och kväll Memantin kan förstärka effekten av Parkinsonläkemedel, spasmolytika och hydroklortiazid. Effekten av barbiturater och neuroleptika kan minska vid samtidig behandling med memantin. Behandlingsutvärdering Efter initial bedömning av tolerabilitet kan en första utvärdering göras efter 3 månader. Därefter kan utvärdering ske var sjätte eller var tolfte månad. För acetylkolinesterashämmarna gäller att vid förbättring, oförändrat läge eller måttlig försämring bör behandlingen fortsätta. En tumregel är att så länge patienten har 12 poäng eller mer på MMT bör behandlingen fortsätta utan utsättningsförsök. Vid ytterligare försämring kan utsättning prövas med ny värdering av MMT inom 3-4 veckor. Om ytterligare påtaglig försämring då skett bör preparatet återinsättas. Ett alternativ till detta är att, enligt ovan, pröva tillägg med memantin i första hand och först därefter pröva utsättning av acetylkolinesterashämmaren. Källa: Marcusson J. Patienter med vaskulär demens där infarkter föreligger, inklusive små lakunära infarkter, bör behandlas med Trombyl. Konsensus om exakt dosering föreligger inte, men doseringsintervallet mg dagligen rekommenderas. FASS Innehållsansvarig: Dr Henrik Rosendahl Publicerat: , kl 14:57 Utskrivet: , kl 09:08

36 PV 4 Konsultremiss Vid tveksamhet om diagnos eller där hjälp behövs för värdering av patientens symtom och råd om eventuell medicinering remitteras patienten till Minnesmottagningen på Sjukhuset i Varberg. Innehållsansvarig: Dr Henrik Rosendahl Publicerat: , kl 14:57 Utskrivet: , kl 09:08

37 PV 5 Information När diagnosen demens fastställts skall patient och anhöriga informeras liksom berörd distriktssköterska eller kommunsköterska. De anhöriga behöver klar och tydlig information om sjukdomen, gärna skriftlig, vad man kan förvänta sig, vad det finns för stöd och hjälp att få. Anhöriga har ofta orimliga skuldkänslor och försöker att klara sig utan hjälp i det längsta. Vid flertalet fall skall också kontakt tas med kommunens områdeschef, om detta inte redan har skett, och information om diagnos och behov av insatser ges. Patienter där medicinsk behandling påbörjats skall följas med halvårs till årsvisa bedömningar med ställningstagande till den fortsatta indikationen enligt ovanstående riktlinjer. Innehållsansvarig: Dr Henrik Rosendahl Publicerat: , kl 14:58 Utskrivet: , kl 09:08

38 Länsvård Publicerat: , kl 15:04 Utskrivet: , kl 09:08

39 LV 1 Kontaktväg Majoriteten av patienterna aktualiseras hos oss via distriktsläkare. Även psykiater inom primärvården vänder sig till oss för konsultation. Samtliga kliniker på SIV har möjlighet att skicka remisser. År 2001 fick vi 325 remisser. I takt med befolkningens ökade medellivslängd kommer antalet mycket äldre att öka och därigenom blir det fler som drabbas av demenssjukdom. Publicerat: , kl 15:04 Utskrivet: , kl 09:08

40 LV 2 Bedömning av patientens kognitiva funktioner Utredningsteamets sjuksköterska tar telefonkontakt med patienten och ibland anhöriga. Sjuksköterskan gör ett besök där patienten bor. Vanligtvis är det i hemmet eller på ett kommunalt boende. Vid behov deltar annan relevant personalkategori vid hembesök. Vårdas patienten på SIV besöks patienten på vårdavdelningen. Som alternativ kan patienten erbjudas mottagningsbesök. I bedömningen ingår anamnes och test av kognitiva funktioner. Underlaget kompletteras i de allra flesta fall med anhörigintervju och tidigare under-sökningsresultat från distriktsläkare eller andra medicinska åtgärder. Ibland kontaktas annan berörd personal. Testmaterialet består av MMT, med tilläggstest klocka och kub, femsaksprov och GBS-skattning. Att besöka patienten i hemmet gör det möjligt för sjuksköterskan att göra en helhetsbedömning av patientens situation. Tillsammans med patient och anhöriga diskuteras eventuellt behov av stöd. Vid BPSD-problematik fokuseras på anamnesupptagning och symtomanalys. Besöket dokumenteras. MMT: Mini Mental Test GBS-skattning: Skala för skattning av demens BPSD: Beteendemässiga och psykologiska symtom vid demenssjukdom Publicerat: , kl 15:04 Utskrivet: , kl 09:08

41 LV 3A Diagnos Överläkaren svarar på remissens frågeställning, ställer diagnos och rekommenderar eventuellt kolinesterashämmare. Utifrån patientens somatiska och psykiska status ges vid behov ytterligare medicinska rekommendationer samt vårdnivåbedömning. Ibland kan ytterligare undersökning och provtagning rekommenderas som komplement till utredningen. Utredningsteamets sjuksköterska informerar patient/anhörig när utredningen är avslutad. Dessa informeras även om att resultatet finns på remissvar hos distriktsläkaren som skall informera patienten om diagnosen. Sjuksköterska förmedlar i förekommande fall kontakt med kommunens områdeschef och informerar anhöriga om anhörigstöd. Information lämnas om Demensföreningen samt telefonnummer till kontaktperson i Demensföreningen om så önskas. Erbjudande om kuratorsstöd lämnas vid behov. Efter patientens eller anhörigas önskemål tar utredningsteamets sjuksköterska kontakter med kommun/primärvård. Sjuksköterskan kan också delta i vårdplanering om områdeschef så önskar. Publicerat: , kl 15:04 Utskrivet: , kl 09:08

42 LV 3B Specialistutredning, vårdplanering Utredning av patienter med kognitiv dysfunktion utföres på Minnesmottagningen, Sjukhuset i Varberg. Mottagningens utredningsarbete bygger på en helhetssyn baserad på den enskilde patientens resurser och behov. Anhörigas medverkan är betydelsefull. I utredningen som är individuellt utformad ingår neuropsykiatrisk och ibland neuropsykologisk undersökning. Det ingår även psykosocial utredning, omvårdnadsbedömning samt arbetsterapeutisk utredning. Varje patient har en egen kontaktperson som samordnar utredningen. Kontaktpersonen genomför en fördjupning och uppföljning av de tester som gjorts under det första hembesöket hos patienten. Kontaktpersonen ansvarar också för observationer ur omvårdnadsperspektiv. Som stöd för vidare rekommendationer gör kontaktperson, arbetsterapeut, kurator och psykolog tillsammans en bedömning av omvårdnadsbehov, vårdnivå och stödinsatser. Patienten kan kallas direkt från hemmet till de olika undersökningarna. I den neuropsykologiska utredningen genomföres olika test. Förmågor som på detta vis kartläggs är patientens minnes- och inlärningsförmåga, logiska tänkande, rumsliga och praktiska förmågor samt den språkliga förståelsen och uttrycksförmågan. Man får då en bild av vilka förmågor och hjärnområden som fungerar bäst respektive sämst. Denna information kan underlätta förståelsen, diagnossättandet och den fortsatta planeringen för patienten. I den psykosociala utredningen ingår kartläggning av levnads- och boendeförhållanden, det sociala nätverket och eventuella hjälpbehov för patient samt stöd till anhöriga. I den arbetsterapeutiska bedömningen ingår ett så kallad ADL-status där vardagliga aktiviteter bedöms utifrån fysiska, intellektuella och psykiska funktioner. Bedömning av förmågan till bilkörning och av vapeninnehav görs alltid i samband med utredningen, v g se länk körkort/vapen Utredningsbatteriet är individuellt men består vanligtvis av: 1. Somatisk och neuropsykiatrisk undersökning 2. Neuropsykologisk bedömning 3. Arbetsterapeutisk bedömning Publicerat: , kl 15:05 Utskrivet: , kl 09:08

43 4. CT-hjärna 5. Hjärt/lung rtg 6. EKG 7. EEG 8. Urinscreening 9. Laboratorieundersökningar utöver vad som rekommenderas vid nivå 1 utredning: Blodprov: Apo-E genotypning Likvorundersökning: Proteinanalys, sp-tau, sp-ptau, sp-beta-amyloid, sp-nfp Beroende på resultat av likvorundersökning, kompletteras eventuellt med följdserologi på serum och likvor. Vid differentialdiagnostiska svårigheter kan även CBF-SPECT och MR hjärna göras. Vårdplanering Vid utredning på nivå 3 kan kontaktperson, ansvarig sjuksköterska, anhörig eller patient initiera vårdplanering. Eventuellt medverkar arbetsterapeut och kurator. Med patientens medgivande ges muntlig och skriftlig information till berörda personer inom primärvården och kommunens hemtjänst. Remitterande läkare informeras alltid skriftligt om utredningsresultatet. Publicerat: , kl 15:05 Utskrivet: , kl 09:08

44 LV 3C Behandlingsrekommendationer, uppföljning vid BPSD Vid remiss rörande patienter med BPSD (Beteendemässiga och Psykiska symtom vid Demenssjukdom) gör utredningsteamets sjuksköterska hembesök för anamnesupptagning och bedömning. På bakgrund av detta utfärdar överläkare på Minnesmottagningen remissvar med behandlingsrekommendationer till remitterande läkare. Vid behov kan Minnesmottagningens sjuksköterskor följa patienten på boendet under en längre tid för utvärdering av föreslagna medicinska och omvårdnadsbefrämjande åtgärder t ex patientrelaterad handledning. BPSD = Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom. Var god se Behandling av psykiska symtom hos personer med demens, Tillämpning av LPT vid BPSD Om en patient med demenssjukdom utvecklar nytillkommen BPSD-problematik och omvårdnadssituationen i samband härmed blir svårhanterad på boendet kan utfärdande av vårdintyg övervägas. Då kan nämligen skäl finnas för specialistbedömning av medicinska orsaker till den uppkomna BPSD-problematiken. Om en patient däremot har en välkänd, mer eller mindre kronisk, BPSD-problematik får man se denna problematik som en del av patientens demenssymtomatologi. Demenssjukdom i sig utgör inte underlag för vård enligt LPT. Utfärdande av vårdintyg på patient inom denna kategori har inget behandlingsmässigt syfte och utgör ofta ett etiskt problem. I dessa fall får man, med patienten kvar på boendet, utpröva lämplig medicinering, eventuellt i samarbete med Minnesmottagningen. Oftast går det bara att avhjälpa en del av aggressions- och beteendestörningsproblematiken på farmakologisk väg. Inte sällan krävs utökad personaltillgång för att klara av omvårdnaden, ibland behövs att en personalmedlem avsätts för att enbart ta hand om patienten i fråga. I många fall får byte av boende övervägas. Vår kliniska erfarenhet är att svårare BPSD-problematik sällan varar längre än 1½-2 år. Omvårdnadsansvaret för patienter med kronisk BPSD-problematik åligger kommunen, oavsett symtomens svårighetsgrad. Publicerat: , kl 15:05 Utskrivet: , kl 09:08

45 LV 4 Fortsatt uppföljning Utredningsresultat med diagnos och rekommendationer för fortsatt uppföljning skickas till remitterande läkare liksom i förekommande fall till distriktsläkare om remitterande läkare är annan än distriktsläkare. Överläkaren på Minnesmottagningen ger information om utredningsresultat och diagnos vid personlig träff med patient och anhöriga. Om behandling med kolinesterashämmare är indicerad insätts patienten i samband med informationssamtalet på sådan medicinering. Uppföljningen av denna medicinering görs under dosjusteringen av utredningsteamets sjuksköterska med stöd av överläkare. Vår uppföljning rör således enbart behandlingen med kolinesterashämmare och brukar pågå ca 6 månader. Uppföljningen avslutas med kognitiv testning och på bakgrund av denna tages ställning till den fortsatta indikationen för medicinering med kolinesterashämmare. Om sådan finns överremitteras den fortsatta uppföljningen till vederbörande distriktsläkare. Publicerat: , kl 15:05 Utskrivet: , kl 09:08

46 LV 5 Närståendestöd / Anhörigutbildning Målsättningen med närståendestöd är att patientens nätverk, familj eller närstående beaktas i all behandlingsplanering utifrån ett tvärprofessionellt helhetsperspektiv. Vårt mål med närståendestöd är att ge hjälp till den närstående i vårdandet. Minnesmottagningen anordnar närståendekurser för närstående till patienter som blivit utredda och diagnostiserade på minnesmottagningen. Kursen hålls två gånger om året där deltagarna samlas ungefär 6 gånger. Kursen vänder sig till maka/make samt till vuxna barn till demensdrabbade. Gruppsammansättningen blandar inte maka/ make samt vuxna barn, utan till vart av det två årliga kurserna är deltagarna antingen make/maka eller vuxna barn. Syftet med närståendekursen är att förmedla tvärvetenskaplig kunskap kring olika former av demens samt att gruppdeltagarnas egna erfarenheter och kunskaper ska vara en stor del av kursens innehåll och kunskapsutveckling. Formen för kursen är öppen och dialogbaserad för att underlätta en fri diskussion och kunskapsutbyte mellan deltagarna. Publicerat: , kl 15:05 Utskrivet: , kl 09:08

47 Kommunen Innehållsansvarig: Barbro Rydin Publicerat: , kl 15:05 Utskrivet: , kl 09:08

48 K 1 Kontaktväg Anhöriga tar kontakt med omsorgshandläggare. Vårdplaneringsteamet får rapport via fax eller telefon från länsvården (soma-avd.). Vårdplanering inleds. Länsvårdens utredningsavdelning 2 D kallar omsorgshandläggare till vårdplanering. Distriktssköterska eller distriktsläkare rapporterar till omsorgshandläggare om patients behov av kommunala insatser. Även kommunsköterska rapporterar till omsorgshandläggare. Alla som bor i kommunens särskilda boende är automatiskt inskrivna i den kommunala hemsjukvården. Innehållsansvarig: Barbro Rydin Publicerat: , kl 15:05 Utskrivet: , kl 09:08

49 K 2 Vårdplanering Vårdplaneringsteamet (ssk, omsorgshandläggare, AT, SG) gör vårdplanering på sjukhuset med patient och dennes nätverk tillsammans med personal från länsvård/omsorgshandläggare (kommunssk, AT,SG vid behov) gör hembesök och anavarar för vårdplanering i hemmet. Innehållsansvarig: Barbro Rydin Publicerat: , kl 15:05 Utskrivet: , kl 09:08

50 K 3 Utredning Omsorgshandläggare utreder hjälpbehovet och fattar beslut om insatser enligt Socialtjänstlagen. Innehållsansvarig: Barbro Rydin Publicerat: , kl 15:06 Utskrivet: , kl 09:08

51 K 4 Bistånd enligt Socialtjänstlagen Enligt Socialtjänstlagen har den som inte själv kan tillgodose sina behov, eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt, rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning och för sin livsföring i övrigt på de villkor som anges i 4 kap 1. Den grundläggande utgångspunkten i Socialtjänstlagen är frivillighet. Socialtjänsten skall präglas av erbjudande och service. Detta innebär att den enskilde själv får bestämma om han eller hon skall ta emot erbjudande om en viss social tjänst eller inte. Människor som vänder sig till socialtjänsten får inte påtvingas hjälp som de själva inte vill ha eller som de inte tror på. Men till socialtjänstens uppgifter hör att försöka påverka den enskilde genom att samtala och försöka skapa insikt eller på ett annat sätt motivera för en viss insats. Socialtjänsten har rätt att avgiftsbelägga sina insatser och detta kan ibland vara ett hinder för den enskildes vilja att ta emot hjälp. Hemtjänst Hemtjänst i form av personlig omvårdnad, service, matdistribution, trygghetslarm kan erbjudas initialt när den enskilde med demenssjukdom bor i ordinärt boende. Korttidsvistelse Korttidsboende där den enskilde med demenssjukdom vistas enstaka veckor eller med kontinuerlig växelvård, exempelvis två veckor i hemmet respektive två veckor på korttidsboende. Det finns speciella korttidsplatser för personer med demenssjukdom. Dagvård Dagvården är till för att personer med demenssjukdom skall få stimulans och aktivering, men även för att anhöriga skall få avlastning under del av dag. Anhörigbidrag Den anhörige kan ansöka om anhörigbidrag. Kommunens ersättning är 1200 kr skattefritt om följande två kriterier är uppfyllda: 1. Insatser i form av personlig omvårdnad och/eller medicinska insatser i form av hemsjukvård motsvarande minst 5 tim/dag. 2. Tillsyn dygnet runt av psykiatriska skäl. Särskilt boende Särskilt boende erbjuds när alla insatser i hemmet är uttömda. Inriktning demensboende eller ordinärt äldreboende beroende på i vilket stadium av demenssjukdomen omsorgstagaren befinner sig. Anhörigstöd De anhöriga till en person med demenssjukdom kräver minst lika mycket uppmärksamhet som den enskilde omsorgstagaren. Samtidigt som den anhörige befinner sig i krissituation och sorg, bär han eller hon en tung Innehållsansvarig: Barbro Rydin Publicerat: , kl 15:08 Utskrivet: , kl 09:08

52 vårdarroll och utsätts ofta för situationer som är svåra att förstå och hantera. Det finns anhörigombud i kommunen som gör hembesök och upprättar en anhörigstödsplan tillsammans med den anhörige. Kostnadsfritt kan kommunen erbjuda: Avlösning i hemmet 12 tim/månad. Omsorgspersonal eller en person som anhöriga själva väljer ut kommer hem till den enskilde så att anhöriga kan få avlösning. Samtalsgrupper för anhöriga anordnas genom anhörigombuden. Utbildningar och studiecirklar erbjuds. Hemsjukvård enligt Hälso- och Sjukvårdslagen Kommunsköterskan gör en bedömning av det fysiska och psykiska tillståndet och är medicinskt ansvarig. Har samtal med omsorgstagare och anhörig och tar anamnes. Kommunsköterskan arbetar likvärdigt med distriktssköterskan, men omsorgstagaren är inskriven i den kommunala hemsjukvården. Kommunen ska enligt hälso-och sjukvårdslagen 18 punkt 1 erbjuda en god hälso- och sjukvård åt person som bor i sådan boendeform eller bostad som av-ses i 5 kap. 6 stycke 2 samt 5 kap. 7 stycke 3 Socialtjänstlagen (2001: 453) eller som efter beslut av kommunen bor i sådan särskild boendeform som avses i 7 kap. 1 Socialtjänstlagen. i samband med dagverksamhet, som omfattas av 3 kap. 6 Socialtjänstlagen erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas där. Daglig verksamhet enligt LSS 9 p.10 räknas som sådan dagverksamhet. Förtydligande: Kommunens ansvar omfattar personer som beviljats boende med stöd av socialtjänstlagen (SoL) eller som beviljats insats med stöd av Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) 9 punkt 9. Från ansvarar kommunen även för följande grupper: Kommunen skall ha hälso- och sjukvårdsansvar för personer som efter beslut av kommunen har beviljats kontinuerligt bistånd enligt 4 kap.1 socialtjänstlagen i form av boservice och personlig omvårdnad. Denna överenskommelse redovisas i punkt 4:4 punkt 3. Kommunen skall ha hälso- och sjukvårdsansvar för personer som efter beslut av kommunen har beviljats biträde av personlig assistent eller ekonomiskt stöd till kostnader för sådan assistans enligt 9 punkt 2 Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) Kommunen skall ha hälso- och sjukvårdsansvar för personer som efter beslut av Försäkringskassan har beviljats assistansersättning enligt 3 Lagen om assistansersättning (1993:389) Kommunen skall i samband med sådan hälso- och sjukvård som avses i 18 första - tredje stycket erbjuda även habilitering, rehabilitering och hjälpmedel för funktionshindrade Primärvården skall ha hälso- och sjukvårdsansvar för medicinsk dagrehabilitering med läkarmedverkan oberoende av huvudprinciperna. Se vidare punkt 8:5. Primärvården skall ha hälso- och sjukvårdsansvar för de personer som har ett tillfälligt behov av bistånd understigande tre månader. Förtydligande: Undantag från denna regel gäller personer som är folkbokförda i annan kommun än Varberg och som tillfälligt vistas i kommunen och personer med permission från länssjukvården. För dessa personer skall den länsövergripande överenskommelsen gälla. Kommunen skall ha hälso- och sjukvårdsansvar för personer som efter beslut av kommunen har beviljats kontinuerligt bistånd enligt 4 kap. 1 socialtjänstlagen i form av växelvård. Innehållsansvarig: Barbro Rydin Publicerat: , kl 15:08 Utskrivet: , kl 09:08

53 Förtydligande: Det kommunala hälso- och sjukvårdsansvaret omfattar även tid då den enskilde vistas i den ordinarie bostaden. Detta gäller inte för enstaka korttidsvistelse Kommunen har hälso- och sjukvårdsansvar för de personer som har beviljats insatser i form av sjukgymnastoch arbetsterapeutbehandling på kommunens riktade dagverksamhet Kommunen skall ha hälso- och sjukvårdsansvar för personer som efter beslut av kommunen har beviljats bistånd enligt 4 kap. 2 socialtjänstlagen i form av anhörigbidrag Kommunen skall ha hälso- och sjukvårdsansvar för personer i palliativ vård som har öppen retur till länssjukvården och/eller har remiss till respektive kontakt med palliativa teamet I de fall då kommunen har ett hälso- och sjukvårdansvar skall detta även omfatta make/maka eller annan närstående person om parterna lever i hushållsgemenskap. Innehållsansvarig: Barbro Rydin Publicerat: , kl 15:08 Utskrivet: , kl 09:08

54 K 5 Uppföljning Omsorgshandläggare följer upp och beslutar om eventuell ändring av insatser. Kommunsköterskan har regelbunden kontakt med patient/anhörig och är ansvarig för medicinuppföljning, kontakt med läkare etc. om den anhörige inte sköter detta själva. Innehållsansvarig: Barbro Rydin Publicerat: , kl 15:08 Utskrivet: , kl 09:08

55 Bilaga Varberg 2 x 6 platser - Karl Nordströms väg 1 1 x 5 platser - Karl Nordströms väg 9A 1 x 6 platser - Karl Nordströms väg 15 2 x 6 platser - Morändgatan x 8 platser - Brearedsvägen 6 5 x 8 platser - Kalkstensgatan 16 A-E 1 x 8 platser - Skansgatan 1 x 8 platser - Träslövsvägen 24 A-B 1 x 8 platser - Träslövsvägen 23 B 1 x 8 platser - Träslövsvägen 23 C 1 x 8 platser - Träslövsvägen 23 D 2 x 7 platser - Lindbergsvägen 138 C+D 3 x 8 platser - Ölandsgatan 1 x 8 platser (BPSD) - Ölandsgatan Veddige 1 x 7 platser 1 x 8 platser Kungsäter 1 x 8 platser - Skolvägen 25 Värö 1 x 7 platser - Per Måns väg 13 1 x 8 platser - Per Måns väg 15 B 1 x 7 platser - Per Måns väg 15 C Tvååker 2 x 8 platser Rolfstorp 1 x 6 platser - Per Lars väg 14 A Korttidsboende 8 platser - Träslövsvägen 23 A Innehållsansvarig: Barbro Rydin Publicerat: , kl 15:08 Utskrivet: , kl 09:08