Borreliainfektioner. Anna J Henningsson Klinisk mikrobiologi Infektionsmedicin

Transkript

1 Borreliainfektioner Anna J Henningsson Klinisk mikrobiologi Infektionsmedicin

2 Humanpatogener i fästingar Borrelia spp Lyme borrelios TBEV tick-borne encephalitis Anaplasma phagocytophilum Rickettsia helvetica Francisella tularensis Babesia divergens Neoehrlichia mikurensis

3 Fästingen som vektor Drygt 10 arter i Norden. Ixodes ricinus vanligast. Fyra stadier: ägg, larv, nymf, adult. Aktiva vid 4-5 o C.

4

5 Lätt att missa!

6 Borrelia i fästingar Fästingarna infekteras ffa via harar, små gnagare och fåglar (=reservoarer) 5-30% av fästingarna bärare Överföring från fästing till människa tar timmar

7 Ökar risken för borrelios? Temperaturhöjning Fästingområdet går längre norrut Fästingsäsongen blir längre Fästingen kan behöva 2 blodmål per säsong Fästingbett ökar i antal Storlek på värddjursstammar Rådjur mfl blodvärd för fästingar Stort antal fästingar når människors närmiljö

8 Incidence/ inh./year Ökar risken för borrelios? Antalet fall av neuroborrelios (NB) ökade i Jkpg län under perioden p= Henningsson et al, Clin Microbiol Infect, Year TBE ökar (anmälningspliktigt)

9 Patientfall Patienten söker på mottagningen för ett fästingbett Vad gör du?

10 Fästingbett Den bitne tar bort sin fästing själv Pincett eller fästingborttagare (apoteket) Dra rakt upp Främmandekroppsreaktion om rester finns kvar Observera bettstället en månad Sök sjukvård om hudutslag

11 Ungefär hur stor är risken att drabbas av borrelios efter ett fästingbett? 1. 20% % 3. 5% 4. 1% 5. 0,1%

12 Ungefär hur stor är risken att drabbas av borrelios efter ett fästingbett? 1. 20% % 3. 5% 4. 1% 5. 0,1% 1/150 bett enligt Läkemedelsverket, 2009

13 STING studien Sverige och Åland >20% hade haft Lyme borrelios tidigare 1568 fästingbitna personer 28% (428/1568) blev bitna av Borreliainfekterad fästing 7,5% utvecklade tecken på borrelios: 3,7% klinisk diagnos (EM, NB, lymfocytom) 3,7% utvecklade endast serologiskt svar Tid innan fästingen tas bort avgör Ej serokonverterade: 29 h (median) Serokonverterade: 58 h Totalt: 1% risk att bli sjuk efter ett fästingbett

14 STING studien Analysera fästing eller inte efter fästingbett? Risk att få symtom på borrelios om fästingen är Borrelia-infekterad: 3,7% I gruppen som lämnat in Borrelia-negativa fästingar utvecklade 3,5% (39/1118) tecken på borrelios

15 STING studien och 2009 Fästingbett och månad 2009 Region Jkpg län: grön kurva

16 STING studien Fästingbett Ta bort fästingen inom 24 timmar Inspektion av hela huden (dagligen efter vistelse i naturen)

17 Berglund et al, N Engl J Med, 1995 Head/neck: 2% Head/neck: 49%

18 Skyddstips Undvik att bli biten! Täckande klädsel (långa ärmar, byxben instoppade i strumpor/stövlar) Vanliga myggmedel (tex MyggA) ger visst skydd Klipp gräs och håll undan sly Håll rådjuren borta

19 Epidemiologi Läkemedelsverket: fall/år. Berglund 1995: 69/ inv/år. EUCALB: 80/ inv/år. Barn och äldre. Berglund, 1995 April oktober.

20 Dermatoborrelios Erythema migrans 77% dagar-veckor Lymfocytom 3% veckor-månader Acrodermatitis chronica atrophicans 3% månader-år Courtesy of the Department of Dermatology, County Hospital Ryhov, Jönköping

21 Neuroborrelios 16% 4-6 v (1-12 v) Meningit Radikulit, ofta perifer facialispares Smärta Ibland associerade symtom som trötthet, aptitlöshet, viktnedgång, kräkningar

22 Muskuloskelettal borrelios Mono- eller oligoartrit, oftast knä 7% veckor-månader Kardit, oftast AV-block <1% veckor-månader

23 Patientfall Sjuksköterskan på mottagningen kallar in dig för att titta på ett hudutslag och du funderar på om det skulle kunna vara borrelios. Vad gör du?

24 Kronologisk och karakteristisk symtomutveckling Sjukdomshistoria Klinisk bild Fästingexposition Fästingbett Hudutslag Nackvärk/huvudvärk Ritzopatier Bettreaktion Erytema migrans Lymfocytom Facialispares Radikulit Artrit Acrodermatit

25 Erythema migrans Klinisk diagnos (ingen serologi) Kardinalsymtom för borrelios Identifiera och behandla med PcV!! Behandling 0% neuroborrelios Obehandlat EM 8-17% neuroborrelios

26 Borrelia-diagnostik idag EM: klinisk bild serologi ej indicerat Lymfocytom: klinisk bild serologi i osäkra fall (70% har ak) histologi (DD=malignitet) Acrodermatit: serologi (100% har ak) histologi i oklara fall

27 Borrelia-diagnostik idag Neuroborrelios: Hög klinisk misstanke: lumbalpunktion! samtidig ak-analys i serum och CSF ev PCR på CSF? Låg klinisk misstanke och ringa symtom: parade serumprov 4-6 veckors mellanrum

28 Borrelia-diagnostik idag Typiska CSF-fynd vid NB: - Mononukleär pleocytos - Förhöjd albuminkvot (~80%) - Laktat normalt el lätt förhöjt - Glukos normalt % utvecklar ak i CSF före serum

29 Borrelia-diagnostik idag Artrit: ledpunktion (viktigt utesluta annan bakteriell genes) serologi (100% har IgG) PCR på ledvätska i oklara fall Kardit: serologi EKG visar retledningsrubbningar andra orsaker uteslutna

30 Borrelia burgdorferi (sensu lato) Samlingsnamn för flera Borrelia-arter B. afzelii B. valaisiana B. garinii B. lusitaniae B. burgdorferi sensu stricto B. miyamotoi-like B. spielmanii B. bissettii m.fl. Tillhör familjen Spirochaetaceae liksom Treponema pallidum syfilis Gram-negativ Växer långsamt generationstid 7-20 h

31 Varför fungerar inte odling och PCR? Odling: växer långsamt, inkubering 12 v! kräver specialmedium låga bakterietal låg sensitivitet PCR: låga bakterietal i serum/csf sensitivitet 70% i synovialvätska, hudbiopsi CSF vid tidig NB?

32 Serologi Detektera antikroppar Indirekt påvisning av en infektion Ofta baserat på EIA-teknik (enzyme immunoassay)

33 Serologi En del laboratorier använder Western blot för att konfirmera EIA-resultat IgM IgG EBV, CMV ledsjukdomar, positiv RF autoimmuna sjukdomar syfilis

34 Serologi Begränsningar: Det tar tid att bilda antikroppar Antikroppar kan finnas kvar långt efter infektionen Ospecifika antikropps-antigenbindningar i testet (ffa IgM och större problem i serum än i CSF)

35 Borrelia-serologi 1:a generationen EIA: sonikerade Borrelia- bakterier 2:a generationen EIA: renade Borrelia- antigen (flagellin) 3:e generationen EIA: paneler av syntetiska Ökande specificitet Ökande sensitivitet Möjlighet att skilja mellan aktuell och tidigare infektion? och rekombinanta antigen

36 Tolkning av serologi alltid i relation till klinisk bild! Tidsaspekten är viktig! Kort symtomduration (dagar ~2 v): ak saknas ofta Efter 8 veckor har alla utvecklat ak i serum Tidigt insatt antibiotika kan möjligen påverka akutvecklingen

37 Tolkning av serologi Positiv serologi är inte detsamma som aktuell infektion! I endemiska områden är förekomst av ak utan sjukdomstecken vanligt! Ak kvarstår länge efter infektionen gäller även intrathekalt ak-index! IgM: veckor-månader IgG: åratal-livslångt Stor intraindividuell variation serologi kan ej användas som mått på terapisvar!

38 Tolkning av serologi Serum: Enbart måttligt förhöjt IgM: ofta ospecifikt (annan infektion, autoimmun sjd, idiopatiskt) Enbart IgG: ofta tidigare infektion, ej aktuell Både IgG och IgM: talar för aktuell infektion Uppföljande serologi ofta av värde!

39 Tolkning av serologi CSF Betydligt mindre risk för ospecifika fynd Även IgM har betydligt större dignitet då det påvisas i CSF Falskt pos IgM kan dock ses vid andra CNSinfektioner

40 Serologi ej indicerat: Fästingbett/exponering utan symtom Erythema migrans Diffusa besvär såsom långdragen trötthet (det prediktiva värdet alltför lågt) Behandlingskontroll (ak kan kvarstå flera år efter utläkt infektion)

41 Sammanfattning diagnostik Diagnosbeslut är en sammanvägning av -klinisk bild, anamnes, serologi -signifikant titerutveckling över tid -serokonversion (IgM IgG alt neg pos) -vid NB pos CSF/serumindex och pleocytos Om serologin är neg efter > 2 mån symtomduration är borrelios osannolikt Om serologin är neg eller oförändrad vid 2 provtillfällen med 4-6 v mellanrum är aktuell borrelios osannolikt

42 Borreliaserologi kan endast användas för att stärka en klinisk misstanke på borreliainfektion!

43 Serologisk diagnostik När? Om du MISSTÄNKER Serum multipla EM, lymfocytom, artrit, ACA Spinalvätska + serum neuroborrelios Serum positivt efter 6-8 v med neurologiska symtom

44 Blå och gul kurva är prov från ledvätska från ett fall med ledinflammation. Hud och spinalvätska kan också analyseras. Ny borrelia diagnostik PCR (16S rdna real-tids PCR) påvisning av Borrelia-DNA

45 PCR diagnostik När? Hudbiopsi atypiska EM, ACA ~75% Synovialvätska/biopsi Lyme artrit ~75% (CSF tidig NB 10-30%)

46 Patientfall Det kommer en patient som beskriver trötthet och sjukdomskänsla sedan ett halvår tillbaka. Borreliaserologin är negativ men patienten tror att han har borrelios. Vad gör du?

47 Saknar vetenskapligt stöd CD57 LTT (lymfocyt-transformationstest) Mikroskopi på blod, CSF

48 SMI rapport 2013 (numera Folkhälsomyndigheten) Laboratoriediagnostik av borrelios Genomgång av alla metoder som används Serologi med ELISA/EIA I vissa fall stöd av PCR Behov av fortsatt utveckling av diagnostik

49 Behandling Single EM EM + fever Multiple EM Adults: Pregnancy: Pc allergy: Children: Pc allergy: Adults: Pregnancy: Children: < 8 y: Pc allergy, < 8 y: PcV PcV Doxycycline Azithromycin PcV Azithromycin Doxycycline Ceftriaxone Doxycycline Amoxicillin Azithromycin 1 g x 3 for 10 days 2 g x 3 for 10 days 100 mg x 2 for 10 days* 500 mg x 1 day 1 and 250 mg x 1 day mg/kg x 3 for 10 days 10 mg/kg x 1 day 1 and 5 mg/kg x 1 day mg x 2 for 10 days 2 g x 1 IV for 10 days 4 mg/kg x 1 for 14 days 15 mg/kg x 3 for 14 days 10 mg/kg x 1 day 1 and 5 mg/kg x 1 day 2-5 Läkemedelsverket, Lymphocytoma Adults: Pregnancy: Pc allergy: Children: < 8 y: Pc allergy, < 8 y: PcV PcV Doxycycline Azithromycin Doxycycline Amoxicillin Azithromycin 1 g x 3 for 14 days 2 g x 3 for 14 days 100 mg x 2 for 14 days* 500 mg x 1 day 1 and 250 mg x 1 day mg/kg x 1 for 14 days 15 mg/kg x 3 for 14 days 10 mg/kg x 1 day 1 and 5 mg/kg x 1 day 2-5 ACA Adults: Doxycycline or PcV Neuroborreliosis Adults: Pregnancy: Doxycycline or Ceftriaxone Ceftriaxone 100 mg x 2 for 21 days* 2 g x 3 for 21 days 200 mg x 1 for 14 days or 200 mg x 2 for 10 days 2 g x 1 IV for 14 days 2 g x 1 IV for 14 days Children: < 8 y: Doxycycline Ceftriaxone 4 mg/kg x 1 for 10 days mg/kg x 1 for 10 days Lyme arthritis Adults: Pregnancy: Doxycycline or Ceftriaxone Ceftriaxone 100 mg x 2 for 14 days 2 g x 1 IV for 14 days 2 g x 1 IV for 14 days Lyme carditis Children: < 8 y: Adults: Pregnancy: Doxycycline Amoxicillin Doxycycline Ceftriaxone Ceftriaxone 4 mg/kg x 1 for 21 days 15 mg/kg x 3 for 21 days 100 mg x 2 for 14 days 2 g x 1 IV for 14 days 2 g x 1 IV for 14 days

50 Behandling Grundprincip PcV 1 g x 3 i 10 dgr vid EM. Doxycyklin 100 mg 2 x 1-2 i dagar vid disseminerad infektion. Undantag: ålder < 8 år, graviditet, allergi.

51 Patientfall Det kommer en patient som har besvär efter genomförd antibiotikabehandling. Vad gör du?

52 Prognos God effekt av beh - ej resistensutv. Olika lång tid till utläkning (veckor mån). Resttillstånd förekommer. Upprepad/långvarig antibiotika inte visat ngn effekt dock biverkningar! Ej immunitet, reinfektioner förekommer.

53 SBU rapport 2013 Behandlingstid vid borreliainfektion Genomgång av vetenskapliga studier Inga belägg för längre tids antibiotikabehandling Långtidsbehandling av borrelia är förknippat med allvariga risker i form av biverkningar och kateterinfektioner Behov av fortsatta behandlingsstudier

54 Patientfall Det kommer en patient som har besvär efter genomförd antibiotikabehandling. Vad gör du? 1. Rekommenderad beh och dos? 2. Nyligen beh (v-mån): lugnande besked, info, avvakta 3. Beh längre tillbaka (mån-år): ny bedömning ny exponering/nytt bett/nya symtom/ev ny serologi 4. OBS!!! Överväg andra diagnoser!

55 Länkar Svenska nationella referenser för diagnostik och behandling Läkemedelsverket 2009 Behandlingsrekommendationer borrelia rekommendationer/behandlingsrekommendation---listan/borrelia/ SBU rapport 2013 Behandlingstid vid borreliainfektion SMI rapport 2013 Laboratoriediagnostik av borrelia (numera Folkhälsomyndigheten) STING-studien fästingburna infektioner Tips för patienterna!