Torbjörn Kjerstadius Karolinska universitetslaboratoriet, Solna Klinisk mikrobiologi

Transkript

1 Torbjörn Kjerstadius Karolinska universitetslaboratoriet, Solna Klinisk mikrobiologi

2 Fästingburna infektioner i Sverige Borrelios vanligast. TBE (Tick-borne encephalitis/fästingburen hjärninflammation) näst vanligast. Tularemi (harpest) kan smitta via fästing men oftast via myggor, direktkontakt med sjuka/döda djur eller vatten. Relativt vanlig. Anaplasmos (fästingfeber/ehrlichios) ovanlig Babesios (spiroplasmos) sällsynt. Neo-sjukdomen orsakas av Candidatus Neoehrlichia mikurensis. Hittills 3 fall i Sverige (2012).

3 Vektorburna sjukdomar Sjukdomar där smittämnet finns i en reservoar i naturen, t ex hos smågnagare, fåglar, hjortdjur. Smittan förs över till människa via en vektor, t ex fästing eller mygga. Människan blir sjuk. Smitta från människa till människa förekommer normalt inte.

4 Vektorer för borrelia: Fästingar Fästingar aktiva vid temperaturer över ca 5 C Trivs bäst i fuktig miljö Livscykel: ägg larv nymf vuxen ägg röd pil = kräver blodmål

5 Fästingar är spindeldjur (Arachnoidea), närmare bestämt kvalster (Acari). Elva fästingarter förekommer permanent i Sverige, men >95% av dem man finner på olika däggdjur (inkl människan) tillhör arten Ixodes ricinus.

6 Fästingens stadier Adult Adult Larv Nymf

7 Fästingens livcykel

8 Äggläggning

9 Co-feeding Smittöverföring kan ske vid co-feeding, dvs att flera fästingar samtidigt suger blod från en värd.

10 Borrelia I Sverige i huvudsak 3 olika arter: Borrelia afzelii Borrelia garinii Borrelia burgdorferi sensu stricto Enstaka fall av Borrelia spielmanii och Borrelia valaisiana.

11 Utbredning av olika borrelia-arter som ger borrelios

12 Värddjur Olika borreliaarter verkar föredra olika värddjur: B afzelii: möss, sorkar, ekorrar B garinii: fåglar, smågnagare B burgdorferi s s, B valaisiana: fåglar B lusitaniae: ödlor

13 Arter och klinik Olika arter ger olika klinik B burgdorferi s l: artrit vanligast, erytem förekommer B afzelii: hudmanifestationer vanligast B garinii: CNS-manifestationer vanligast Alla arter kan dock ge alla typer av manifestationer

14 Tre stadier Borrelia klinik Initial hudinfektion - Erytema migrans - Benignt lymfadenom Systeminfektion - Allmänsymtom - Multipla EM - Neuroborrelios - Artrit - Kardit Kronisk infektion - Akrodermatit - Artrit - Kronisk CNS-infektion?

15 Erytema migrans Erytema migrans är den vanligaste kliniska manifestationen orsakad av borrelia Bakterier sprids från fästingbettet och i huden.

16 Benignt lymfadenom Vanligast hos barn Tidig manifestation Vanligast på örsnibb eller bröstvårta Kan i PAD ej skiljas från lymfom

17 Systeminfektion Allmänsymtom som feber, trötthet, matleda etc förekommer. Multipla erytem som tecken på spridning via blod.

18 Andra systemmanifestationer Kardit Infektion som drabbar fr a hjärtats retlednings-system med rytmrubbningar som följd. Sällsynt i Sverige. Artrit Drabbar oftast en led, t ex knäled. Vanligt i USA, anses relativt ovanligt i Europa

19 Neuroborrelios Radikulit Nervrotssymtom som smärta, köld- eller värmekänsla i ett hudområde Facialispares Relativt ovanligt hos vuxna, vanligt hos barn Meningit/meningoencefalit Vanlig manifestation i Europa. Kronisk neuroborrelios Ett fåtal fallbeskrivningar från Europa. Anses av vissa vara vanligt i Nordamerika. Symtom som minnesförlust, rörelserubbningar/ pareser, kronisk trötthet m fl.

20 Kroniska besvär Akrodermatit Kronisk hudinfektion. Leder till silkespappers- tunn hud med blåaktig missfärgning. Artriter i småleder, t ex tår. Kronisk CNS-infektion Ett fåtal fall med obehandlad infektion. I de flesta fall skador efter behandlad och utläkt infektion.

21 Vad finns det för diagnostiska möjligheter 1? Histopatologi Ospecifik bild vid erytem och lymfocytom Vid akrodermatit kan bilden stödja diagnosen men är ej tillräckligt specifik Odling Gold standard! Hudbiopsi vid erytem 80 % Hudbiopsi vid akrodermatit 60 % Cerebrospinalvätska 17 % Ledvätska/synovialvävnad 40 50% Blod < 5 % Molekylär (PCR) 80 % hudbiopsier, % vid artrit (ledvätska) % vid meningit (likvor). Borreliadiagnostik

22 Vad finns det för diagnostiska möjligheter 2? Serologi För närvarande mest använda metod. Rekommenderad rutinmetod. EIA/ELISA, ELFA, CLIA, Luminex, blotteknik Borreliadiagnostik

23 Nya metoder som sannolikt kommer att inkluderas i rutindiagnostiken. Kemokin CXCL abstracts 2013 De flesta påvisar nytta av undersökningen vid misstanke om neuroborrelios då CXCL 13 kan påvisas innan antikroppssvaret kommit. Troligen bäst att beräkna kvot csv/serum. Kan förekomma även vid CNS-infektion orsakad av syfilis och HIV. Borreliadiagnostik

24 Etablerad diagnostik där värdet vid neuroborrelios är tveksamt Datortomografi och magnetkamera (6 abstracts): Vid mer långdragen NB kan förändringar påvisas, men dessa är ej specifika för NB. Borreliadiagnostik

25 Alternativa metoder 1 Urinantigentest: Påvisande av borrelia-inducerad cytokin-sekretion (LTT lymfocyttransormationstest): Finns kommersiellt tillgänglig. Dålig vetenskaplig dokumentation Borreliadiagnostik

26 Alternativa metoder 2 CD 57 + /CD 3 - : 2 abstracts. En visar samband mellan minskning av dessa vid aktiv borreliainfektion och stegring efter adekvat antibiotikabehandling, den andra påvisar ingen skillnad. Borreliadiagnostik

27 Alternativa metoder 3 Gråskaletest: Visual contrast sensitivity test. Används av ögonläkare vid MS-diagnostik och vid etambutol-behandling. Enligt användarna utsöndrar borrelia ett neurotoxin som påverkar synen och kan detekteras med testen. Inga studier finns publicerade. Borreliadiagnostik

28 Alternativa metoder 4 Påvisande av atypiska borreliaformer Antibiotika leder inte till utläkning utan får spiroketerna att omvandlas till former som ej påverkas av ab, s k sfäroplaster eller L-former. Dessa kan när miljön blir mer gynnsam åter utvecklas till aktiva spiroketer. De underhåller en inflammatorisk process (kronisk NB/PLDS post lyme disease syndrome). Borreliadiagnostik

29 Alternativa metoder 5 Faskontrastmikroskopi/mörkfältsmikroskopi En bloddroppe mikroskoperas. Metoden används bl a för att påvisa borrelia i odling. 2 relevanta abstracts. Borreliadiagnostik

30 Alternativa metoder 6 Blododling för borrelia Finns att tillgå på några laboratorium i USA. Finns inga vetenskapliga publikationer. Känsligheten sannolikt mycket låg, då man med PCRmetod påvisar borrelia-dna i blod i < 5 % vid aktiv systeminfektion.

31 Problem med serologin 1 Seroprevalens Hög seroprevalens ger ett bakgrundsbrus med positiva prov som inte representerar aktuell infektion. Framför allt IgG-antikroppar, men även IgM. Olika kit fungerar olika bra beroende på seroprevalensen. Ej adekvat frågeställning Provtagning vid diffusa symtom som långdragen trötthet, huvudvärk som kommit och gått under lång tid, utsatt för fästingbett utan kliniska symtom ger resultat med mycket lågt positivt prediktivt värde. Borreliadiagnostik

32 Problem med serologin 2 Korsreaktivitet I litteraturen dokumenterad korsreaktivitet förekommer vid infektioner med: - Borrelia hermsii - Treponema pallidum - Leptospira interrogans - Treponema phagedenis - Neisseria meningitidis - Haemophilus influenzae - Yersinia enterocolitica - Campylobacter jejuni - Listeria monocytogenes - Pseudomonas aeruginosa - Escherichia coli - Salmonella typhimurium - Shigella flexneri - Legionella micdadei - Epstein-Barrvirus (EBV) Vid vissa immunologiska sjukdomar (RA, SLE) Borreliadiagnostik

33 Problem med serologin 4 Antikroppsdynamik Inte en art utan flera! Behandling kan leda till utsläckt antikroppsproduktion, mycket höga antikroppsnivåer eller oförändrade nivåer. IgG- och IgMproduktionen kan kvarstå åratal efter adekvat behandlad infektion, även intratekalt Borreliadiagnostik

34 Problem med serologin 5 Antigenbyte Borreliabakterien byter ytantigen i olika livsfaser. Har vissa antigen i fästingen. Dessa byts när människa infekteras. Kan ställa till problem vid serologisk diagnostik. Möjligen byts/förändras också antigen (t ex VlsE-antigenet) vid humana infektion för att undkomma immunförsvaret. Borreliadiagnostik

35 Problem med serologin 6 Anamnes och insjukningsdatum saknas på remiss. Ett serologiresultat kan tolkas helt olika beroende på insjukningsdatum och symtom t ex: Ett lågt IgG-svar vid långdragna besvär kan tala emot aktuell borrelios, men vid kort tids anamnes kan det styrka misstanken! Ett högt IgG kan tala för akrodermatit/artrit men ett lågt emot. Ett negativt svar vid kort anamnes t ex på neuroborrelios utesluter inte sjukdom, men vid anamnes > 8 veckor utesluter i praktiken ett negativt svar denna sjukdom (98 %).

36 Western blot till hjälp? Borreliaantigen separerade på pappersremsa. Påvisar antikroppar mot 6 10 av borrelians antigen. Kan vara till viss hjälp för att särskilja specifik reaktivitet från korsreaktioner. Borreliadiagnostik

37 Borreliaserologi - antigen Helcell: känsligast, men mest korsreaktioner Flagell (p41): Mycket immunogent antigen. Mycket korsreaktivitet i IgM-test. OspC (p23/p22): Antikroppsbildning tidigt vid infektion. Ofta i IgM-tester. Hög specificitet. VlsE: Vanligt med antikroppsbildning mot detta antigen. IgG-akr kommer ofta tidigt. C6-peptid: Del av VlsE-antigenet. Aktuell infektion??? p100 (cellmembranantigen), p41 intern, p39 (BmpA), p18 (ytantigen från B afzelii) andra antigen som används Kombinationer av ovanstående Borreliadiagnostik

38 Borreliadiagnostik i Värmland Serologi IgG-analys med VlsE-antigen. Hög känslighet och hög specificitet. IgM-analys med OspC-antigen och VlsE-antigen. Relativt hög specificitet, låg sensitivitet. CSV-analyser med samma antigen samt kvotberäkning enligt Rieber. Hög känslighet och specificitet jämfört med andra analyser.

39 Profylax Heltäckande kläder, strumpor över byxben. Myggstift har viss effekt Inspektion, ta bort fästingar

40

41

42 Vanliga frågor om borrelia Förekommer antibiotikaresistens? Ännu ingen påvisad resistensutveckling mot de medel som vanligen används (Pc, doxycyklin). Blir man immun mot borrelia efter genomgången infektion? Nej, reinfektioner förekommer. Långtidsbehandling med olika antibiotikakurer, t ex intravenöst? Dåligt vetenskapligt underlag. Olika studier har gett olika resultat de flesta talar emot.