Borrelia något att fästa sig vid? Johan Berglund Professor, MD, PhD

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Borrelia något att fästa sig vid? Johan Berglund Professor, MD, PhD"

Astrid Engström
för 8 år sedan
Visningar:

1 Borrelia något att fästa sig vid? Johan Berglund Professor, MD, PhD

3 Vilket spektrum av symtom kan man se vid borrelios? Differentialdiagnoser? Köns- och åldersskillnader? Hur tolkar man serologisvaret? Antibiotikabehandling, när? Antibiotikaval? Hur länge? Finns resistensutveckling? Handläggning av misstänkt neuroborrelios. Ska alla fall av misstänkt neuroborrelios genomgå LP? Prognos vid neuroborrelios? Kronisk borrelios, finns det? Epidemiologi Klinik Diagnostik Terapi

Finns resistensutveckling? Handläggning av misstänkt neuroborrelios.

4 Acrodermatitis chronica atrophicans Buchwald 1883 Erytehma chronicum migrans Afzelius 1909 Lymphocytoma benigna cutis Burckhardt 1911 Tick-bite--EM--Neurological symptoms Hellerström 1930

5 Sven Hellerström: Hudsjukdomar. Esselte Sidan 208

6 Acrodermatitis chronica atrophicans Buchwald 1883 Erytehma chronicum migrans Afzelius 1909 Lymphocytoma benigna cutis Burckhardt 1911 Tick-bite--EM--Neurological symptoms Hellerström 1930 Lyme arthritis Steere et al 1997 Borrelia burgdorferi Burgdorfer et al 1982

Burckhardt 1911 Tick-bite--EM--Neurological symptoms Hellerström

7 Ökad förekomst? Ja! NEJM, LB, SMI

Rådjur 1830 100-talet djur i Skåne Nu >1 miljon Utbredningen

8 Rådjur talet djur i Skåne Nu >1 miljon Utbredningen korrelerar väl med en vegetationsperiod på dager > 5 C

10 Incidensen av LB Blekinge län (n=3443) Incidens per inv Örebro 2011

11 mycket kall vinter (<-10 gr) utan snö minskar fästingpopulationen varm höst året innan (temp> 21 gr) ökar vårpopulationen

12 Temp> 7 gr Rel. luftfuktighet > 60% Ej nederbörd rd

13 Månadsfördelningen borreliaincidens Blekinge Maj Juni Juli Augusti September Oktiber November December Januari Februari Mars April Incidens per invånare Örebro 2011

14 Månadsfördelningen av EM fall April May June July August September October November December January February March Antal EM fall Örebro 2011

2002-2003 0 April May June July August September October

15 år 5-9 år år år år år år år år år år år år år år år år år år Incidens per inv. Ålder Kvinnor Män Örebro 2011

år 55-59 år 60-64 år 65-69 år 70-74 år 75-79 år 80-84 år 85-89

16 Fästingbett Lokaliserad Stadium 1 Akut disseminerad Stadium d 3-12v >6m Långvarig Stadium 3 Hud Hud Nervsystem Blod Led Hjärta Muskel Hud Nervsystem Led

17 1/220 fästingbett EM 0,5% risk per bett (95% CI ) Stjernberg, Berglund SJID 2002

18 ? = genotyping in progress STING-studien

20 ERYTHEMA MIGRANS Expanderande homogen/ringformad rodnad ev. central uppklarning På platsen för ett fästingbett >80% medvetna om fästingbettet Inkubationstid 14 dagar (1-90d) Allmänsymtom, led, muskelvärk, huvudvärk, feber ovanligt ~10% Klinisk diagnos normalt ingen provtagning!

fästingbettet Inkubationstid 14 dagar (1-90d) Allmänsymtom, led,

21 EM Norge 2011 ERYTHEMA MIGRANS 5cm storlek <5 cm * Säkert fästingbett * Latens >2d * Expanderande * På platsen för FB

27 B. garini man B. afzelii man 9 B. afzelii kvinna Homogena B. afzelii man Ringformade B. b.s.s kvinna Atypiska

28 Hudborrelios USA Europa -Högre andel associerade symtom (HV, feber, led/muskelvärk) % Europa % USA -Snabbare expanderande EM -Borrelialymfocytom -ACA

29 BORRELIA BURGDORFERI SENSU LATO B. afzelii B. garinii B. burgdorferi sensu stricto Borrelia valaisiana Borrelia bissettii Borrelia japonica Borrelia andersonii Borrelia lusitaniae Borrelia turdi Borrelia tanukii Borrelia sinica Borrelia miamotto

30 ERYTHEMA MIGRANS Europa B. afzelii 67-94% B. garinii 5-33% B. burgdorferi s.s. 1-5%

31 ERYTHEMA MIGRANS Medelinkubationstid FB --- EM B. afzelii 17d B. garinii 14d B. burgdorferi s.s. 11d

32 Utseende EM relaterat kön och borrelia-art Gender Female (95% CI) Male (95% CI) Genospecies B. afzelii b ( ) B. garinii 1.66 ( ) 1.89 ( )

33 Förlopp Borreliainfektion Obehandlat EM 80 % % neuroborrelios Weber k, Neubert U 1986, Steere AC 1987 Behandlat EM 0-1% Steere AC, Schoen RT, Taylor E. Ann Intern Med 1987 Benneet L, Danell S, Berglund J. SJID 2003

34 BORRELIA LYMFOCYTOM Blårött hudinfiltrat 1-5 cm stort På platsen för ett tidigare fästingbett Inkubationstid 30d (v-m) Öra & bröstvårta Barn > Vuxna ~1/3 samtidigt EM

35 ACRODERMATITIS CHRONICA ATROPHICANS Kronisk hudinfektion med B.afzelii (obehandlat EM)

36 BORRELIAARTRIT AKUT FAS -- KRONISK FAS dagar-veckor -- månader-år Monoartrit 63% Oligoartrit 37% <4 leder 100% Knäled 90% Fotled 22% Handled 20% Höftled 18% Armbågsled 16% Axelled 15% Steere Advances in rheumatology 1997 Gerber Paediatrics 1998 Berglund J Rheumatol 1995

37 Lyme artrit Pyrofosfatartrit Reaktiv artrit Gikt Akut sarkoidos RA

38 BORRELIAKARDIT AV-block I AV-block II AV-block III

39 NEUROBORRELIOS Meningo-radikulit Meningit Meningoencefalit Encefalomyelit Perifer kranialnervspares Perifer neuropathi Inkubationsperiod 4-8 veckor Barn > Vuxna 1/3 EM Facialispares >50%

40 Akut neuroborrelios vuxna Bannwarths syndrom Lymfocytär meningit (nackstyvhet, HV) Radiculära smärtor (dermatom, nattliga, hypo- hypersensibilitet) Pareser & parestesier (kranialnerver, bål /extremiteter i närheten av max smärta)

41 NEUROBORRELIOS Barn Mildare meningit Facialispares vanligare Ovanligt med radiculära smärtor Mindre ofta föregående EM Bättre prognos CSF fynd! 1.Neurologiske symtom förenliga med NB utan annan uppenbar orsak LP! 2. Lymfocytär pleocytos (>5 leucocyter/mm3) 3. Borrelia ak-produktion i CSF

42 IgM kan vara positiv i många år efter behandling IgG positiv i många år, men oftast lågt-måttligt förhöjt Ak-index CSF (i förhållande till blod) ofta positivt i många år Celltalet i CSF faller däremot snabbt vid behandling Likaså symptomen, särskilt smärtan förbättras ofta redan någon dag efter påbörjad AB

43 Kvarvarande neurologiska symtom 5 år efter NB 25% restsymtom > 15 år 30% <15 år 15% Berglund et al.sjid m efter NB 59% restsymtom 12 m efter NB 48% restsymtom Symtomduration >6 v före behandling Högt antal celler i CSF Kvinnor<Män LjøstadU, et al.lancetneurol Ljøstad, Mygland EurJ Neur m efter NB 44% restsymtom SF 36 FSS Ingen skillnad MADRS, SAS, MMS Eikeland R et al Acta NeurolScand. 2011

44 Restsymtom NB Radikulära smärtor Kognitiva problem (koncentrationssvårigheter) Asteni Generella muskelsmärtor Ändrad hudsensibilitet (bedövningskänsla/ parestesier) Nackstelhet-nackvärk Balansrubbning (ataksi, tremor, ostadighet) Syn (nystagmus ) Hörsel Facialispares Lindriga motoriska bortfall

45 IDSA AAN Eucalb EFNS (The Infectious Diseases Society of America) (American Academy of Neurology) (EU Conserned Action on Risk Assessment in Lyme Borreliosis) (European Federation of Neurological Societies) Objektiva fynd EM eller andra hudmanifestationer Neurologiska symtom Artrit AV block Laboratoriefynd Borrelia-ak i serum eller CSF förutom vid EM

46 Klinisk indelning NB Kronisk borrelios begreppsförvirring Akut neuroborrelios veckor till månader efter primärinfektion Kronisk neuroborrelios >6 månader efter primärinfektion Post Lyme syndrome persisterande symtom efter behandlad neuroborrelios utan påvisad aktiv infektion Kronisk neuroborrelios Polyneuropati (vid ACA) Kronisk progressiv meningoencephalitt ( mindre en 5% av NB patienterna) Multifokal cerebral vaskulitt ( extremt ovanligt strokeliknade episod)

47 ILADS (International Lyme and Associated Disease Society) Objektiva fynd inte alltid nödvändigt Dagens laboratorieprover är inte tillräckligt sensitiva Rekommenderade behandlingsregimer är inte bra nog

49 Patienter med diagnosen Kronisk borrelia Feder et al. A critical appraisal of "chronic Lyme disease". N Engl J Med % 40% 25% 5-10%

50 Praktisk hantering God anamnes Få fram patientperspektivet Respekt Ordentlig klinisk us LP vid misstanke om neuroborrelios Knappast NB om varken celler eller intrathekal antikroppsproduktion Möjligen antibiotikakur om tveksam men inte upprepade Annan utredning diff.diagnos

51 Info LMV 2009:4

52 rekommendationer/behandlingsrekommendation---listan/borrelia/ Info LMV 2009:4

54 Borrelia är en sjukdom! deviation from or interruption of the normal structure or function of any body part, organ or system that is manifested by a caracteristic set of symptoms and signs and whose aetiology, patology and prognosis may be known or unknown The Free Dictionary 2010 Thus no disease without signs and/or symptoms Ingen Borrelia utan kliniska manifestationer!

55 Antikroppar mot B. burgdorferi s.l. Skiljer inte på aktiv eller ett immunologiskt avtryck från en tidigare symtomatisk eller asymtomatisk infektion. God kunskap om de kliniska manifestationerna vid Borreliasjukdom en förutsättning för att använda de diagnostiska testerna!

56 Prevalens seropositiva IgG bland blodgivare Borrelia 12/150 8% (95% CI 4-12%)

57 Låg sensitivitet i odling, antigendetektion och PCR Antigen heterogenitet Ofullständig seroreaktivitet i tillgängliga tester Både IgM och IgG kvarstår länge, hög seroprevalens Korsreaktivitet - falskt positiva Svårigheter att standardisera diagnostiska reagens Inter-assay-variabilitet Diffusa frågeställningar Patientdriven diagnostik Dåligt samarbete laboratorium-klinik

58 Stadium I IgM dominerar, sens % Betydelse? Ofta helt seronegativ vid kort sjd duration Stadium II IgM och IgG, sens % Intratekal Ig-produktion vid neuroborrelios Stadium III Ofta bara IgG, sens % Höga titrar, multipla band i WB vid artrit, AC Intratekal Ig-produktion vid neuroborrelios

59 Hänsyn till sannolikheten för sjukdom före test Test med sensitivitet & specificitet kring 90% Pre-test 20% = PPV 30% Pre-test 80% = PPV 89% Singla slant = PPV 50%!!! Billigt & svar direkt! Dag Nyman, Ålands Centralsjukhus

60 Nytillkommen titer Signifikant titerstegring under 4 6 veckor (samkörning, validerad semikvantitativ metod) IgM IgG konversion Positivt serum-likvorindex

61 Klinisk bild typisk Pos serologi ej diagnostisk såvida inte förändring Neg serologi x2 inom 4 6 v = osannolik borrelios IgM??? PCR i vissa fall Celler i likvor Annat??? (nervskademarkörer, cytokiner, cellulär immunitet, antigendetektion, autoimmunitet, mm)

62 Krav på anamnestiska och kliniska data Tvåstegsförfarande: EIA som rule-out Konfirmation med Western Blot PCR på ledvätska vid misstänkt borreliaartrit

Relevanta dokument

Fästingar ett ämne som bitit sig fast. Johan Berglund Professor, MD, PhD

Fästingar ett ämne som bitit sig fast. Johan Berglund Professor, MD, PhD Vilket spektrum av symtom kan man se vid borrelios? Differentialdiagnoser? Köns- och åldersskillnader? Hur tolkar man serologisvaret?