Fästingburna infektioner - Borrelia & TBE -en sommarångest för envar Södra nätverket Per Hedman

Transkript

1 Fästingburna infektioner - Borrelia & TBE -en sommarångest för envar Södra nätverket Per Hedman

2 B R man född 1940 : Väsentligen frisk förut. Debut bukvärk 7/8. 10/8 insatt aciklovir pga misstanke om bältros : Till SöSAkuten Kirurgen gående med buksmärtor. Buksmärtor tilltagit. AT gott. Temp 36,7 CRP <1 Ömmar i epigastriet men även ner i vänster och höger fossa. Inlägges som bukobs. CTbuk / BÖS och UL/ Gallvägar är u.a. Utskrives från avd 67 den 17/8 som Buksmärta UNS : Åter samma dag SöSAkuten gående med tilltagande bukvärk. Afebril. CRP 12. VAS 10! vid bukpalpation. Gastrokonsult gör akut gastroskopi som är u.a. Konsulten undrar om neuroborrelios! LP visar 140 vita celler med 137 monocytära. Alb 447 och laktat 3,7 Doxyferm insättes. Buksmärtor (morfinkrävande) viker sakta. Utskrives Likvor: Borrelia IgGAk csv 11,38 Borrelia IgMAk csv 21,36 Serum: Borrelia IgGAk och IgMAk negativ (!)

3 Borreliafall Infektionsenheten SöS 2009 augusti 2013 : 17 fall med säker diagnos (födda ) : 15 neuro Borrelios : - ALLA med något fokalt neurologiskt symptom - radikulit - 6 med facialispares - 4 med buksmärtor (KirAkuten)! - diagnosen satt augusti oktober i 13 fall (1 fall i januari ) 1 fall med akrodermatit (diagnos i februari!) 1 fall med erythema migrans (augusti)

4 20 species av Borrelia i världen : Sverige: 69 fall/ inv Slovenien: 315 fall/ inv USA: 14 fall/ inv

5 Borrelia Spiroket Ett flertal species i Sverige : Borrelia afzelii (1909) B.garinii hudmanifestationer neuroborrelios Samband mellan spiroket och sjukdom först år 1981!

6 Ixodes ricinus En hårdhudad fästing Vektor för : Borrelia, TBE, Ehrlichios(Anaplasma), Babesia. Mest aktiv vår och sensommar/ höst när temperatur ej är för hög

7 Smågnagarna bär på borrelia (och TBE) Hona lägger ägg på marken Tar ett blodmål per år

8 Fästingen Ixodes ricinus funnits (?) miljoner år: -del i ekologiskt system? -lever 3 6 år (övervintrar efter ett blodmål) -saknar ögon reagerar på rörelse, dofter (CO 2 ). -är aktiv vid temperatur > +5 C (- +30 C) = mars november -vid bettet injiceras smärtstillande och antikoagulerande ämne (3% /Jämtland - 23%/ Södermanland infekterade fästingar) -1/150 bett kan överföra borrelia överförs sakta - = det lönar sig att ta bort fästingar som suttit < 36 timmar -fatta nära huvud vid hud och dra rakt ut -(200 mg doxycyklin engångsdos skyddar 87% mot Erythema migrans)

9 Klimatförändringen!!! - Fästingar ökar och breder ut sig geografiskt TBE ökning i Sverige Lindgren&Gustafson The Lancet 2001;358:16-18

10 tals svenskar blir fästingbitna årligen och tals infesteras med Borrelia* - de flesta självläker Man kan dock serokonvertera och antikroppar kan kvarvara flera år (15% - 20% av friska blodgivare är seropositiva) C:a svenskar årligen har symptom och diagnostiseras : (lokal infektion) (hematogen spridning) 72% Erythema migrans 16% neuroborrelios 3% lymfocytom 6% borreliaartrit 3% akrodermatit *(Jmf TBE 150 fall/ år i Sverige)

11 Hudreaktion efter fästingbett är vanligt - kommer omedelbart, med rodnad < 3 cm -försvinner inom en vecka -30% av bitna norerar ej bettet Enbart fästingbett skall i sig ej utredas med serologi och antibiotikabehandlas

12 Erythema migrans (EM) : -Bara 50 % av patienter minns fästingbett. (72% av klinisk Borrelia) Klinisk diagnos! - utslaget utvecklas inom 1 4 veckor efter bett - rött rödblått exanthem > 3 cm - sitter ofta i ansiktet hos barn. - serologi är inte indicerat. Behandling: PcV 1gx3 x 10 dagar eller Doxyferm 100mg 1x2 x 10 dagar

13 Övriga Borrelia hud-manifestationer : Lymfocytom (3% av klinisk Borrelia) - kommer någon vecka efter EM i nära hudområde - blåröd 1-5 cm tumor på örsnibb, bröstvårta, scrotum Behandling: PcV 1gx3 x 14 dagar eller doxycyklin 100mgx2 x 14 dagar Akrodermatit (3% av klinisk Borrelia) - blåröd missfärgning i hud distalt på extremitet - kan bli atrofisk förändring - obehandlad kan hudförändring kvarstå månader-år Behandling: PcV 2gx3 x 21 dagar eller Doxycyklin 100mg 1x2 x 21dagar Dessa hudmanifestationer har som regel positiv serologi i blod. Vid diagnostisk osäkerhet - gärna remiss till hudklinik för bla Px/PAD.

14 Borrelia-artrit: (6% av klinisk Borrelia) : - kommer månader (medel 6 månader) efter fästingbettet - återkommande inflammationsbesvär i enstaka stora leder oftast knäled - positiv blodserologi Behandling: doxycyklin 100 mg 1x2 x 14 dagar eller ceftriaxon (Rocephalin ) 2gx1 i.v. x 14 dagar kortison ges vid långvariga symptom

15 Neuroborrelios : (16% av klinisk Borrelia) - c:a 50 % av patienterna minns föregående erythem - inkubationstid är vanligen 2 8 veckor ( förekommer ej januari april! ) - meningitsymptom som serös meningit men lindrigare och mer långvarigt - över veckor - trötthet, huvudvärk, illamående... Vuxna : - radikulitsymptom med smärta, parestesier, domningar, hyperestesier Barn : -facialispares god prognos Lp : (remiss infektionsklinik) - vita celler 5 400/ mm3 med monocytär dominans - likvorantikroppar (IgM) mot Borrelia att jämföra med serumantikroppar (påvisas 2 8 veckor efter symptomdebut) Behandling : doxycyklin 100 mg 2x1 x 14 dagar (bäst utprövat!) eller ceftriaxon (Rocephalin ) 2gx1 x 14 dagar (till barn < 7 år)

16 Borrelia serologi : Blodprov ELISA/ capture teknik med flagellantigen. Borrelia serologi är ofta ospecifik : - många som bor i fästingområden är sero-positiva (IgG) utan anamnes på Borrelia symptom (subklinisk infektion). -oavsett symptom tar det 3 8 veckor innan man blir sero-positiv. -(icke-fungerande antikroppar man kan fä infektion igen) - vissa akuta Borrelia infektioner blir ej IgM-positiva då de haft infektionen förut (= IgG titrar). - framförallt IgM korsreagerar med andra infektionstillstånd - serologivärden varierar mellan olika metoder/ laboratorier - antikroppar kan kvarstå åratals efter utläkt infektion i serum och i likvor (men då finns inga celler i likvor)

17 Borrelia serologi : All borrelia-serologi skall relateras till kliniken! Borreliaserologi skall inte tas vid: - Erythema migrans infektion -Vid demens utredning utan anamnes på borrelia symptom Borrelia serologi som kan vara stöd för diagnosen vid: -Misstanke om lymfocytom eller akrodermatit -Neuroborrelios då parat med likvorantikropps undersökning -Långvariga meningit symptom...(?) Helst skall serumprov tas vid två tillfällen med en månads intervall Ange alltid symptom och datum på remissen så att laboratoriet kan ge vägledning i diagnostiken

18 Kronisk borrelia : Vid obehandlad borrelia som ej spontanläkt: - lindrig kronisk meningit, akrodermatit eller artrit kan vara i månader vid diagnos med serologi ges t.ex. Doxyferm 100 mg 2x1 i 14 dagar Efter behandlad borrelia: - oftast god utläkning av akuta symptom - ibland kvarvarande ospecifika symptom som huvudvärk, yrsel, trötthet, muskel- och ledvärk.. ( hos 5 15% av behandlade ) Detta brukar klinga av inom någon månad! Finns kvarvarande symptom efter 2-3 månader/ neuroborrelios?: ( Chronic Lyme Disease ) - bör förutsättningslöst utredas Problem med - kvarvarande ospecifik (?) serologi - psykogent adderande effekt - Borrelia : en metafor för att må dåligt - återinsatt borrelia behandling med lång tids behandling har ej effekt! - kräver god läkare patient relation

19 Det lönar sig ej att behandla kroniska Borrelia besvär : 1. M.Klempner et al, N Engl J Med 2001;345:85-92 : 78 IgG positiva + 51 IgG negativa patienter som behandlat neuroborrelios men med kvarsymptom som muskel-skelett smärta, kognitiva besvär, dysesthesi, trötthet.. Fick 30 dagar 2g ceftriaxon 2g + 60 dagar 200 mg doxycyklin (eller placebo) Ingen symptom förbättring vid behandling! 2. R.Kaplan et al, Neurology 2003;60: : 129 patienter med Post-treatment Chronic Lyme Disease : Fick samma som ovan utan behandlingseffekt!

20 U.Ljostad&Å.Mygland Remaining complaints 1 year after treatment of acute Lyme neuroborreliosis;frequency, pattern and risk factors Eur J Neurol 2010;17: patienter följda 1 år efter behandlad neuroborrelios : - 41 (48%) hade kvarvarande symptom 14 objektiva / 27 subjektiva associerat med: - insatt behandling > 6 veckor efter symptomdebut - mer lymfocytos i likvor vid insjuknandet - kvinna

21 TBE - Tick-Borne-Encephalitis

22 J H man född 1979 Tidigare frisk. Grävmaskinist. Under sommaren arbetat på Tyresölandet. Ej märkt fästingbett. Ej TBE vaccinerad söker akut SöS med 3 dygn feberkänsla, huvudvärk, illamående med kräkning. Trött men i övrigt opåverkad. 37,7 i temp. Status u.a. CRP 55. LPK 22,5. PBD: Gastro-enterit. Hem med Primperan. 9/ 9 Åter Akuten SöS fortsatt illamående kan ej behålla mat. Mer trött och groggy orkar knappt sätta sig upp. Känner obehag i huden vid beröring. Mor, som är med tycker att han är frånvarande. At sänkt. 38,5 i temp. Ej nackstyv. Ingen fokal neurologi. CRP 16. LPK 12,6. Lp : 52 vita/ 44 monocytära. PBD: virus meningit/ encephalit. Likvorprov för virus och serumprov TBE tages. Inlägges. 10/9 på avdelning förvirrad. Insättes på i.v. aciklovir.

23 J H man född 1979 forts 10/9 e.m. sjunkande medvetande GCS 11 (ögonöppning på samtal + + osammanhängande tal) överföres för OBS på MIVA. 11/9 telefonsvar från viruslab att IgM TBE är positivt. Aciklovir avslutas. På MIVA blir vid bättre mentalt tillstånd. Klagar över bukvärk, gasavgång och tenesmer. Subferil. 13/9 till vårdavdelning. Mobiliseras. Seg i huvudet. Minnessvag. 17/9 MoCA test 16 poäng/ 30 (<26 är kognitiv påverkan) Remiss till Neurorehab Stora Sköndal. Skrivs ut 23/9. (På Stora Sköndal tom 11/10) 21/10 återbesök på mottagningen. Allmänt förbättrad. Lite sämre närminne.

24 TBE vårdade patienter på avd 66 SöS 2013 : 12 st : 24 år 69 år 6 kvinnor och 6 män (3 i Juli, 3 i Augusti, 4 i September och 2 i Oktober) 5 fall krävde intensivvård varav 2 respiratorvårdades! Ett fall av kvarvarande trötthet och kognitiv störning efter mer än 6 månader.

25 TBE virus : - Enkelsträngat RNA-virus själ hölje av värdcellen - Tillhör gruppen flavi-virus (med Dengue, Gula Febern, West Nile, Japansk B encephalit - falsk serologisk reaktion om man är vaccinerad ( = Ange på remissen om patienten är vaccinerad mot Gula Febern eller Japansk B encephalit!)

26 TBE fall per : Lettland: 21st Estland: 18,7st Litauen: 17st Tyskland: 4,4 st Sverige: Södermanland:20 st Uppland:12 st >5/ = = gräns för att överväga massvaccination xxxxx

27

28

29

30

31 TBE smittvägar : 10 % mjölksmitta i Centraleuropa Kan orsaka epidemier!

32 Efter 8 dagar Stiger sakta max 4:e veckan Efter genomliden TBE- -immun resten av livet! ofta mag-tarm besvär och tremor

33 TBE sjukdom - ju äldre man är desto sjukare : Neurologi i andra fasen: -Ataxi 26% -Medvetandepåverkan 20% -Kognitiv påverkan 19% -Tremor 9% -Syn-hörsel påverkan 2% -Mortalitet 0,5% Postencephalitiskt syndrom - 40% : mest restsymptom av alla CNSvirus T.ex. (varierande grad och tid) : Lång sjukskrivning -Huvudvärk 45% Kurator, neurorehab -Minnesbesvär 20% -Kännslolabil 20% -Koncentrationsbesvär 15% Ev. remiss till -Spinal pares 5% CNSinfektion Mottagningen KS Solna

34 TBE diagnos: Anamnes - klinik, exponering, vaccinationsstatus. Likvor 100 monocytära lpk (virus isoleras ej immunologisk reaktion?) Serologi captureelisa Prover körs måndag-lördag under säsong Kan utsvaras inom 2 dygn Efter TBE-vaccin fås endast låga IgM-värden Vi kan ej värdera antikroppstiter som skydd mot TBE

35 TBE-vaccin -Ingen skillnad i effekt/ biverkningar mellan de 2 som finns ( Varje år blir det leveransproblem! ) -Effektivt avseende antikroppssvar > 95% -Lägre antikroppssvar hos personer > 50 år -Ovanligt med allvarlig händelse i samband med vaccination : 1,7/ I Österrike var TBE incidens 5,7/ Beslut om subventionering av vaccin och allmän skolvaccination med efterhand vaccinationstäckning 85% minskar TBE incidensen 0,9/ Identifierade vaccinationsgenombrott st Vaccingenombrott 2013: 8 fall (7 män, år) : Antal givna doser -3 doser:3-4 doser:3-6 doser:1-7 doser:1

36 Kan ges från ett års ålder

37