användarnamn: ctg lösenord: utbildning

Transkript

1 NORMAL GRAVIDITET

2 användarnamn: ctg lösenord: utbildning

3 Tänk alltid på möjligheten av graviditet när du har en kvinnlig patient i fertil ålder!

4 Normal graviditet veckor efter SM första dag Naegele s regel: SM - 3 mån + 7 dagar + 1 år Datering med ultraljud Tre trimestrar 1 14, och veckor Före 37 veckor - underburen graviditet Efter (41-) 42 veckor - överburen graviditet

5 Första trimestern Vecka 2+0: konception

6 Första trimestern V. 3+0: implantatio n

7 Första trimestern V. 3-5: blas togenes Fostersäck synlig med ultraljud graviditetsvecka 4 5

8 Första trimestern V 4-13 embryogenes (organanläggning) Hjärtaktivitet synlig på ultraljud vecka 6

9 Första trimestern V embryogenes v.7 v.7 v.10 v.11 v.9 v.12

10 Läkemedelförskrivning till gravida Allt passerar placentabarriären utom jättemolekyler (insulin, heparin, dextran) Försiktighet med läkemedel vars risker är dåligt kända i första trimestern Fosterskador: Talidomid (Neurosedyn) Cytostatika Warfarin Antiepileptika

11 Antibiotika: Penicilliner, cefalosporiner, erythromycin, klindamycin, nitrofurantoin OK Antidepressiva: SSRI ökad risk för neonatala neurol. symptom och andningsstörningar. Paroxetin ökad risk hjärtmissbildning. Tri och tetracykliska ökad risk missbildningar (hjärta, skelett) Analgetika: Paracetamol riskfritt. NSAID är värkhämmande, kan ge oligohydramnios, intrauterin slutning av ductus art. ASA i lågods riskfritt. Opiater kan ge abstinens hos barnet Migränmedel: sumatriptan OK Allergi och astma: Betastimulerare och antikolinergika OK. Antihistamin OK. Kortison OK lokalt och syst. i låg dos Systemiskt höga doser risk tillväxthämning, CNS, gomspalt Gastrit-ulcus: Omeprazol OK. Cave cytotec! Illamående: Prometazin och meklozin riskfritt.

12 Andra trimestern - fetogenes Tillväxt och utveckling Fos terrörels er från v Uterus i navelplan v. 20 Överlevnad möjlig från veckor

13 Tredje trimestern Tillväxt och utveckling Barn från vecka 28 Förlos s ning efter veckor

14 PLACENTA

15 Placenta Gas utbyte (O 2 CO 2 ) Närings tillförs el (glykos, laktat, FFA, aminosyror) Väts ke balans, joner, spårämnen Hormonproduktion (HCG, HPL, estriol, progesteron, CRH, ACTH, GH, GnRH, mm) Immunfunktion (barriär, IgGpasserar)

16 Gasutbyte Diffusion av O2 och CO2 mellan fostrets kapillärer och intervillösa rummet Två navelartärer för det syrefattiga blodet från fostret till placenta, och navelvenen det syrsatta blodet tillbaka Fostersaturation kring 70%, po2 kring 4,5 kpa Hb-F har högre affinitet för syre än adult Hb

17 Nutrition Glyko s är fostrets viktigaste energikälla, faciliterad diffusion över placenta Laktat produceras i placenta och transporteras till fostret genom faciliterad diffusion FFA diffunderar över placenta, liksom glycerol. FFA produceras i placenta LDL tas upp genom endocytos av syncytiet, hydrolyseras till kolesterol, fettsyror och amionosyror Aminos yror tas upp av syncytiotrofoblast, och diffunderar vidare till fostret Få proteiner (IgG) passerar placentabarriären

18 INFEKTIONSBARRIÄR Normalt steril miljö i uterus Vaginalsekretet lågt ph Cervixsekret motverkar bakterieinvasion Fosterhinnorna barriär Fostervatten antibakteriella egenskaper

19 INFEKTIONER Korioamnionit - oftast uppåtstigande infektion, leder till förtidsbörd. GBS, E.Coli, Ureaplasma Listeria, toxoplasma Vid viremi kan virus passera placentabarriären, men moderns IgG hjälper fostret Varicellae, Herpes Simplex HIV (<1% överföring om både antiviral behandling och kejs ars nitt)

20 Humant Chorion Gonadotropin Glykoprotein Liknar LH Produceras i placentas (embryots) trofoblast T 1/2 36 tim Binder LH-HCG-receptor; räddar gulkroppen Binder till TSH-receptor; stimulerar thyreoidea Ger illamånde Påvisbart i urin 1 vecka efter konception

21 Humant Placenta Laktogen Polypeptidhormon Likt prolaktin, mycket likt GH Produceras i placenta (embryots) trofoblast Stimulerar lipolys Ger insulinresistens, vilket ökar insulinfrisättningen Stimulerar proteinsyntes Stimulerar angiogenes HPL

22 Proges teron Bildas av cholesterol i ovarium och placenta Placenta tar över efter 6-8 v Stimulerar endometriets sekretion Anabola effekter Relaxerar glatt muskulatur Stimulerar brösttillväxt Sänker bltr (motverkar Angiotensin II)? 10-dubbla nivåer jämfört med icke-gravida

23 Ös trogen (Es triol, Es tradiol) Bildas fr.a. i placenta (av DHEAS från fostrets o egna binjurar) Kardiovaskulära effekter Ger hyperkoagulabilitet Stimulerar brösttillväxt Ger illamående faldiga nivåer jämfört med icke-gravida

24 Fostervattnet och fosterhinnorna

25 Oligohydramnios = minskad fostervattenmängd <500 ml i fullgången tid, eller AFI <50 Placentainsufficiens Urinvägsmissbildningar (njuragenesi, urethravalvel) Polyhydramnios = ökad fostervattenmängd >2L i fullgången tid, eller AFI >250 Atresi i övre GI-kanalen Diabetes Infektion Ökad risk vattenavgång och placentaavlossning

26 FYSIOLOGISKA FÖRÄNDRINGAR UNDER GRAVIDITETEN

27 Tillväxt av uterus v.10 v.16 mellan v.20 vid naveln v.36 vid proc v. 40 navel o s ymfys - därefter +1 cm xiphoideus per vecka SF-mått bör motsvara antalet veckor 2 cm ( cm ) Normogram

28 Uterus tillväxt

29 KARDIOVASKULÄR R OMSTÄLLNING

30 KARDIOVASKULÄR R OMSTÄLLNING Ökad s lagvolym (+ 30%) Ökad puls (+ 15 s lag /min) Ökad hjärtminutvo lym (+ 40%) Mins kad perifer res is tens (placentakrets loppet, vas odilatation) Lätt s änkning av blodtrycket ( - 10 mmhg) Förs ämrat venös t avflöde från benen Vena Cava - s yndrom

31 Normalt u-formad blodtryckskurva

32 KARDIOVASKULÄR OMSTÄLLNING Hjärtförs toring lätt hypertrofi Ökad preload Högtstående diafragma - Hjärtat förs kjutet uppåt vä, apex mer lateralt S ys tolis kt blås ljud (90%), ofta hörbar 3:e-ton Os pecifika ST-förändringar

33 KARDIOVASKULÄR R OMSTÄLLNING ÖKAD BLODVOLYM (+35%) Ökad plas mavolym (+45%) Ökad total erytroc ytvolym (+30%) Fys iologis k uts pädning något lägre Hb ( bör ligga över 110) Järnbris tane mi vanlig t

34 HYPERKOAGULABILITET - TROMBOS RIS K Trombos ris ken ökad 5 gånger Trombos emboli vid ca 1 / 1100 graviditeter Vanligas te ors ak till mödradöd i I- lände r

35 HYPERKOAGULABILITET - TROMBOS RIS K ÖSTROGEN? ökad produktion av koagulationsfaktorer (alla utom XI och XIII), Fibrinogen?50% Sänkta nivåer av protein S Försämrat venös t avflöde v.cava och iliacae pga kompression av Trauma mot kärlväggar vid förlossningen Aktivering av koagulations mekanis men förlossning och efterbördsskede vid Endotels kada vid preeklampsi

36 RESPIRATION Ökad tidalvo lym (+30%) Ökad minutve ntilatio n (+40%) - s änkt pco2 (4 kpa) - lätt res piratoris k alkalos Diafragma s tiger - mins kad res idualvolym - brös tkorgen utvidgas

37 NJURAR OCH URINVÄGAR Ökat njurartärblodflöde GFR ökar (+ 50%) Kreatininclearence ökar med 30% Sänkt S-kreatinin Dilatation av glatt muskulatur i urinvägarna Reflux, stas vanligt Pyelonefrit vanligt

38 Förlångsammad ventrikeltömning Halsbränna Minskad gastrisk sekretion Obstipation Intrahepatisk gallstas (graviditetshepatos) Gallsten LEVER OCH GI-KANAL

39 Tillväxt av mjölgångar Kollostrum Brösttillväxt BRÖST

40 Laboratoris ka prover och övrigt B-leukocyter + (5-12 (-16) * 10 9 ) B-trombocyter (-) (>110*10 9 ) S-albumin Ofta kring 30 g/l Fibrinogen + 50% D-dimerer + ALP + Dubblering

41 NUTRITION Järnbehov Kalciumbehov Folsyra Ökat protein och kaloribehov

42 BEHÖVS INTE Rökning, nikotin Alkohol Kokain

43 BEHÖVS INTE Rökning, nikotin: Alkohol: Kokain: ablatio, praevia, tillväxthämning, intrauterin död, förtidsbörd, RDS) Mikrocefali, mental retardation, beteenderubbningar Ablatio, förtidsbörd, preeklampsi, utvecklingsstörning

44 METABOLISM Ökat energibehov (300 kcal/d) Normal viktuppgång kring 12 kg Ökad insulinresistens, hyperinsulinism Ökat postprandiellt glukos Sänkta fastenivåer glukos Ketonemi vid svält Ökade lipolys ökade nivåer kolesterol, TG, HDL, LDL

45 HORMONELLT Progesteron Östrogen HPL + PGH + HCG TSH + - (T3, T4 ) ACTH, Cortisol Prolaktin Renin, angiotensin, aldosteron MSH Insulin

46 Vätskeretention (ökad törst, vasopressin +, aldosteron-renin-angiotensin) Sänkt plasmaosmolalitet med 10 mmol/l (lägre S-alb, S-Na) Karpaltunnelsyndrom ÖDEM

47 SYMFYSIOLYS OCH RYGGONT Tyngd + ändrad hållning (ökad ländlordos) - muskelsmärta Nervrotskompression Uppluckring och ökad rörlighet i leder, fr.a. symfysen och SI-leder

48 LIGAMENTSMÄRTOR

49 SAMMANDRAGNINGAR AV UTERUS Braxton Hick s kontraktioner

50 LABOUR OR NOT? Regelbundna? Smärts amma? - Buk? - Kors rygg? Tryckkäns la nedåt? Till och från eller s ucces s ivt ökande? Blödning? Ono rmal flytning? Bukpalpation fixerat / nedträngt eller högt och rörligt Ce rvixs tatus palpatio n, e v. ultraljud

51 HUD Hyperpigmentering (kloasma, linea nigra) Spider nevi, palmarerytem Striae

52 Arbete Träning Sjukskrivning?

53 Diagnos? Amenorré Illamående Bröstspänningar Urinträngningar Trötthet Ökande bukomfång Andfåddhet Värmekänsla Ödem Förstoppning Halsbränna Rygg- och bäckensmärtor Striae Pigmentförändringar

54