Konsekvenser av stroke i yrkesverksam ålder

Transkript

1 Karolinska Institutet Institutionen för Klinisk Neurovetenskap Sektionen för Neurologi Huddinge EXAMENSARBETE 15 hp Magisterkurs i klinisk neurologi 60 hp Höstterminen 2008 Konsekvenser av stroke i yrkesverksam ålder Författare Mona Linnros Leg. Sjukgymnast Stroketeamet Västerort/Ekerö Primärvårdsrehab Västra Handledare Mia von Euler Med Dr. Specialist i neurologi Siv Engelmark-Cederborg Vetenskapsjournalist 1

2 Sammanfattning Majoriteten av dem som insjuknar i stroke är äldre och i Sverige är stroke den tredje största dödsorsaken, Av dem som insjuknar i stroke är cirka 20 procent fortfarande i yrkesverksam ålder och stroke är den vanligaste orsaken till handikapp hos vuxna. Denna litteraturstudie syfte är att se vilka konsekvenser som finns beskrivna för personer i yrkesverksam ålder; vad det innebär att leva med stroke, hur stor del av personerna som återgår i arbete samt om det fanns några socioekonomiska skillnader i återhämtandet efter stroke i yrkesverksam ålder. 16 vetenskapliga artiklar inkluderades i studien. Resultatet pekar på förhållandevis goda funktionella resultat för yngre strokepatienter men trots detta är det relativt sett få patienter som kan återvända till sina tidigare arbeten, åtminstone på heltid. De faktorer som framkom som hinder för strokedrabbade att delta i sociala och samhälleliga aktiviteter var depression, trötthet, förmåga att sköta sig själv samt om personen inte kunde återgå till sitt tidigare arbete. Positiva faktorer för återhämtning och återkomst till arbete tycks vara högre utbildning, högre inkomst och om man levde i parförhållande. Negativa faktorer som påverkade återkomst till arbete var bland annat dålig ekonomi och arbetaryrken. Abstract The majority of people affected by stroke are older, and in Sweden stroke is the third cause of death. Approximately twenty percent of them who suffer from stroke are still in working age. The Aim of this study was to understand which consequences that were documented for people in working age. The questions which would be analyzed were what symptoms are described, what it means to live with a stroke, what share of the patients who return to work, and if there were any socioeconomic differences in recovering from a stroke in working age. The method applied to answer the purpose and questions was a literature study including 16 scientific articles. The result point at rather good functional outcomes for younger stroke patients, but despite this, relatively few patients return to work, at least on a full time basis. The factors which prevented in the study from participating in social and societal activities were depression, fatigue, ability to take care of themselves and if the patient couldn t return to previous work. Positive factors for recovery and return to work showed in this study to be higher education, higher income and living in a relationship. Negative factors influence return to work were for example low economic status and blue collar occupation. 2

3 SAMMANFATTNING... 2 ABSTRACT... 2 INLEDNING... 4 BAKGRUND... 4 SYFTE... 6 FRÅGESTÄLLNINGAR... 6 METOD... 7 RESULTAT... 7 Litteratursökningen... 7 Kvarvarande symtom... 8 Att leva med stroke... 9 Socioekonomiska skillnader Återgång till arbete DISKUSSION Metoddiskussion Resultatdiskussion KONKLUSION REFERENSFÖRTECKNING BILAGOR Bilaga I Bilaga II Bilaga III Bilaga IV Bilaga V

4 Inledning Stockholms läns landsting har de senaste åren inrättat ett antal rehabiliteringsteam för att bedriva hemrehabilitering för nyinsjuknande strokepatienter. Teamen består av sjukgymnast, arbetsterapeut, logoped samt kurator. Teamen har ansvar för olika geografiska områden. I det team som författaren verkar är uppdraget att erbjuda hemrehabilitering för personer som drabbats av stroke och är under 65 år. De yngre strokepatienternas situation ställer andra krav på rehabiliteringsteamen än vad som gäller för äldre patienter. De yngre patienterna har en annan livssituation med yrkesarbete och ibland försörjningsansvar gentemot minderåriga barn. Teamen behöver till exempel veta vilka faktorer som påverkar strokepatienternas förmåga att återgå i arbete. Patienten och anhöriga kan behöva råd eller hjälp med till exempel ekonomiska frågor, försäkringsfrågor eller hur återgången till arbetet skall se ut. De behöver, på samma sätt som äldre patienter även hjälp att hitta strategier för att kunna finna sin väg tillbaka till ett så normalt liv som möjligt. Förhoppningen med denna litteraturstudie är att kunna få djupare kunskaper vilka konsekvenser strokeinsjuknandet innebär för personer i yrkesverksam ålder. Bakgrund Slaganfall eller stroke definieras av World Health Organization (WHO) som snabbt påkommande störning i hjärnans funktioner. De neurologiska bortfallsymtomen kan vara fokala eller globala och varar i minst 24 timmar eller leder till döden, och där orsaken uppenbarligen inte är annan än vaskulär (1). WHO beskriver vidare att stroke orsakas av avbrytandet av blodförsörjning till hjärnan vanligtvis för att ett blodkärl har brustit eller för att det är blockerat av en propp. Avsaknaden av syre och nutrition ger skador på hjärnvävnaden. Vad som blir strokens effekt beror på vilken del av hjärnan som är skadad och hur svårt skadad den är. En svår stroke kan orsaka plötslig död (2) och stroke är den tredje största dödsorsaken i utvecklade länder (efter hjärtsjukdom och cancer) och den andra ledande dödsorsaken i världen (3). Dessutom är stroke den vanligaste orsaken till neurologisk funktionsnedsättning hos vuxna. (4). I Sverige nyinsjuknar varje år cirka personer i stroke vilket gör stroke till en av våra största folksjukdomar. Ungefär 85 procent av stroke populationen får en infarkt i något av hjärnans blodkärl. Tio procent får intracerebrala blödningar och resterande fem procent beror på subarachnoidala blödningar (5). Risken för att insjukna i stroke ökar med stigande ålder (6). Av de nyinsjuknade är cirka 20 procent av de drabbade under 65 år och närmare 5 procent av dem insjuknar före 45 års ålder (7). Under 2007 registrerades i Riksstroke att medelåldern för att insjukna i stroke i Sverige var för män 73,6 år och för kvinnor 78,3 år (5). De flesta som drabbas av stroke är således över 65 år. Då andelen äldre i samhället beräknas öka och eftersom stroke är en sjukdom som är starkt åldersrelaterad kommer antalet strokedrabbade att stiga under förutsättning att incidensen förblir oförändrad (6). Registreringar i Riksstroke visar emellertid att under år 2006 och år 2007 har antalet förstagångsinsjuknande och återinsjuknande i stroke minskat (5). 4

5 En svensk undersökning visar att insjuknandet i stroke har ökat för yngre personer i åldersgruppen år. Antalet som insjuknande i sin första stroke jämfördes mellan årtalen och i hela Sverige. Incidensen under denna tidsperiod ökade med 19 procent för männen och 33 procent för kvinnorna (8). Trots att det är jämförelsevis färre som insjuknar i stroke före 65 år ålder blir konsekvenserna annorlunda än vid högre åldrar. Livssituationen ser annorlunda ut för yngre strokedrabbade än äldre. De yngre är fortfarande yrkesverksamma och har kanske försörjningsansvar gentemot barn. Förutom detta finns det även skillnader i själva strokesjukdomen jämfört med äldre personer. Stroke har hos yngre patienter andra bakomliggande orsaker än hos äldre (7). Den vanligaste formen av stroke både hos yngre och äldre är hjärninfarkt och den orsakas av att ett av hjärnans blodkärl täpps till. Bland äldre är ofta orsaken relaterad till åderförkalkning av halskärlen eller till så kallad småkärlsjuka, som anses vara relaterad till bland annat högt blodtryck. En annan orsak till hjärninfarkt hos äldre är blodpropp på grund av förmaksflimmer. Dessa orsaker förekommer även hos yngre men är relativt sett ovanligare (7). Vid undersökning av yngre patienter finner man oftare andra, ovanligare orsaker som dissektion, vaskulit, blodsjukdomar med ökad risk för blodproppsbildning, blodpropp från hjärtat på grund av medfött hjärtfel, förändringar på hjärtklaffarna eller öppetstående foramen ovale. Den vanligaste orsaken för ischemisk stroke bland yngre är så kallad kryptogen stroke (okänd orsak) (7, 10). Karotisdissektion och vertebralisdissektion ger upphov till 2.5 procent av alla strokefall och är sammanlagt den näst vanligaste orsaken till stroke i yngre åldersgrupper (9) procent av alla insjuknanden i stroke före 45 års ålder anses bero på dissektion. Dissektion drabbar oftast halsens pulsådror och innebär att det inre skiktet av kärlväggen brister. Det bildas ett hematom i väggen och från detta kan proppar gå iväg till hjärnan eller att blodförsörjningen till hjärnan stängs av eller minskas kraftigt vilket leder till så kallad hypoperfusion, som också kan ge syrebristskador i hjärnan (7). Dissektioner uppstår ofta spontant eller på grund av trauma eller som komplikation av bindvävssjukdom.(7, 9) Vaskulit är samlingsnamnet på en rad autoimmuna sjukdomar som kan ge en kärlinflammation. Om denna inflammation drabbar hjärnans kärl kan den orsaka stroke. Hos yngre anses vaskulit ligga bakom ett till fem procent av strokefallen (7). Efter fostertiden finns det hos var fjärde person en kvarstående öppning i skiljeväggen mellan hjärtats förmak, ett så kallat öppetstående eller persisterande forame ovale. Undersökningar visar att detta tillstånd förekommer oftare i gruppen yngre personer som har drabbats av ischemisk stroke men samtidigt är incidensen så pass låg att öppetstående forame ovale måste förknippas med någon annan riskfaktor för att risken för stroke skall bli påtaglig (7). Det finns flera riskfaktorer för stroke och de viktigaste är; högt blodtryck, förmaksflimmer, diabetes, rökning och låg fysisk aktivitet. Den enskilt viktigaste riskfaktorn för stroke är högt blodtryck och risken ökar med ökande blodtryck. Förmaksflimmer ökar risken för hjärninfarkt i genomsnitt fem gånger. Diabetes ökar risken för stroke två gånger för män och tre gånger för kvinnor. Rökning och låg fysisk aktivitet innebär minst två gånger ökad risk för stroke. Samtidig förekomst av flera riskfaktorer ökar risken för stroke påtagligt. Livsstilsfaktorer såsom högt alkoholintag, övervikt, och ohälsosam kost ökar också risken för stroke liksom P- piller och östrogenintag efter menopaus (10). 5

6 Hjärt-kärlsjukdomar som stroke och hjärtinfarkt är överrepresenterade hos arbetslösa och personer med låg utbildning enligt Monicastudien (11). Den kliniska bilden hos en strokepatient kan se ut på många olika sätt beroende på skadans lokalisering och omfattning. Olika termer används för att beskriva strokens omfattning. Där följderna av strokeinsjuknandet är mindre omfattande används minor stroke eller lindrig hjärninfarkt, men symtomen varar längre än 24 timmar, och major stroke där bortfallen är mer uttalande (1). Stroke kan ge både synliga och dolda funktionshinder. Exempel på synliga funktionshinder är till exempel svaghet eller förlamning i den ena kroppshalvan, eller svårigheter att kommunicera på grund av afasi. Dolda funktionshinder efter stroke kan till exempel vara minnesproblem, koncentrationssvårigheter, depression eller nedstämdhet (13). Mindre kända resttillstånd efter stroke är emotionella reaktioner som förekommer hos cirka 30 procent av de strokedrabbade och läker ut hos två tredjedelar. De vanligaste emotionella reaktionerna är trötthet, emotionalism (slagrördhet), ångest, depression, psykisk olust och är vanliga resttillstånd efter stroke (13). Emotionalism kan upplevas som ett mycket handikappande symtom och kan leda till social isolering. Poststroke depression är en av de vanligaste emotionella reaktionerna efter stroke och förekomsten är procent (13). Ständig trötthet eller fatigue angavs av tio procent av de patienter som ingick i Riksstroke och hos en tredjedel förekom trötthet ofta (5). Ett stort antal yngre strokedrabbade upplever en försämring i sin livskvalité. Detta är inte bara relaterat till sämre fysisk funktionsgrad utan även fysiskt välfungerade patienter kan få en negativ påverkan på livskvaliteten. Låg livskvalitet associerades i en studie med trötthet, depression och fysisk funktionssvikt (14).I en fransk studie av unga strokepatienter fann man att frånvaron av depression samt återgång till arbete var signifikant förknippad med bra livskvalité. I samma studie fastställs att trots relativt god prognos efter stroke är risken för poststroke depression hög och endast hälften av de undersökta personerna kunde återgå till sitt arbete (15). Andra undersökningar visar också att yngre strokepatienter har svårigheter med att återvända till arbete, trots relativt god fysisk förmåga och att kognitiva svårigheter kan vara en bidragande orsak (16, 17). I en studie där långtidsprognosen för unga vuxna med ischemisk stroke studerades konstaterades att majoriteten av de insjuknade hade kvarstående känslomässiga, sociala eller fysiska funktionsnedsättningar som bidrar till svårigheter att återgå i arbete och nedsatt livskvalitet (18). Syfte Syftet med denna litteraturstudie är att undersöka vilka följder insjuknande i stroke som finns beskrivna för individer i yrkesverksam ålder. Frågeställningar Vilka kvarvarande symtom finns beskrivna för personer med stroke i yrkesverksam ålder? Vad innebär det att leva med stroke i yrkesverksam ålder? Finns det några socioekonomiska skillnader när det gäller återhämtningen? Hur stor del av patienterna återgår i arbete? 6

7 Metod För att besvara syfte och frågeställningar genomfördes en litteraturstudie utifrån det tillvägagångssätt som beskrivs av Forsberg och Wengström. De olika stegen innebär att systematiskt söka efter litteratur i databaser med, i förväg uppgjorda söktermer, väl definierade inklusionskriterier samt exklusionskriterier. Vidare ingår att kritiskt värdera och kvalitetsbedöma de artiklar som ingår i litteraturstudien. Avslutningsvis analyseras resultatet för att slutligen dra konklusioner av litteraturstudien. (19) Databasen som användes var PubMed. Följande sökord/meshtermer användes, ensam eller i kombination med varandra; stroke-slaganfall, cerebrovascular incident- vaskulär händelse, quality of life-livskvalité, life change event-livsavgörande händelser, social activities-sociala aktiviteter, leisure activitiesfritidsaktiviteter, young adults unga vuxna, middle aged medelålders, work-arbete. Inklusionskriterier var artiklar som svarade mot studiens syfte och frågeställningar. Artiklarna skulle handla om stroke hos yrkesverksamma personer. Avgränsning skedde mot tidsperiod och artiklarna var inte äldre än 11 år (från och med 1998) Artiklarna skulle även innehålla ovanstående sökord. Artiklar på engelska samt svenska inkluderades. De artiklar som inte svarade mot syfte och frågeställningar, och avvek från gällande tidsperiod exkluderades. Det innebär att artiklar som behandlar stroke hos äldre, där ålder inte specificerats och artiklar som inte innehöll sökorden exkluderades. I sökschemat, som redovisas i tabellform, ses det exakta antalet träffar, vilka sökord som har använts samt i vilka kombinationer sökorden har använts (Bilaga I). Vidare redovisas antalet lästa abstrakts, granskade artiklar samt antalet artiklar som slutligen ingick i denna litteraturstudie. Titlarna på de studier i databassökningen som verkade svara på denna studie syfte samt frågeställningar ledde till att artiklarnas abstrakts lästes och ett första urval av artiklar gjordes. Artiklarna lästes därefter i sin helhet och de studier som svarade mot denna litteraturstudies syfte samt frågeställningar inkluderades. Studierna kvalitets- och evidensgrad värderades enligt det reviderade systemet som utvecklades i Skottland, The Scottish Intercolligiate Guidelines Network (SIGN) (20) (Bilaga II+III). Resultat Litteratursökningen Vid sökning i data basen PubMed erhölls 534 stycken artiklar. Utifrån titlarna som verkade relevanta lästes 72 stycken abstrakts och 25 artiklar granskades i sin helhet. De artiklar som exkluderades svarade inte mot denna studie syfte och frågeställningar Slutligen inkluderades 16 artiklar i denna litteraturstudie (Bilaga IV). Artiklarna var publicerade mellan år De ingående studiernas design var kartläggande retrospektiva studier (5st), kartläggande prospektiva studier (4st), interventionsstudier (4st) kvalitativ intervjustudie (1st) systematisk litteraturstudie (1st) samt en enkätstudie. Ingen av de ingående studierna hade den studiedesign som ger det högsta bevisvärdet A 7

8 (randomiserad kontrollerade studier eller meta-analys) Studierna i denna litteraturstudie har evidensgrader B, C, eller D, från måttlig evidens till låg evidens. Kvaliteten på studierna var medel eller låg enligt tolkning utifrån SIGN (20). I de ingående studierna var personerna som deltog mellan 16 år till 65 år Verktygen/mätinstrumenten som användes i studierna för att mäta olika funktioner hos deltagarna var; modified Ranking Scale, mri (15, 24, 26, 30, 31, 32, 33, 34), Barthel Index, BI (15, 22, 26, 30, 31, 33, 34), Depressing Rating Scale DRS, övriga depressionskalor (15, 22, 23, 24, 26, 32), Glasgow Outcome Skale, GOS (15), Sickness Impakt Profile, SIP (15), Fysikaliska undersökningsmetoder (16, 21, 22, 23, 26, 15, 31, 32, 33, 34), Neurologundersökning (15, 21,22, 26, 31, 33, 34), Övriga (15, 23, 25, 29, 30, 31, 33, 34, 35), Intervju/frågeformulär (15, 23, 24, 25, 27, 28, 30, 34), Functional Independence Measure FIM (23) (Bilaga V) Kvarvarande symtom Många studier pekar på goda resultat för personer med stroke under 65 år. Mellan procent av de deltagande personerna i de inkluderade studierna rapporterar att de är oberoende av hjälp efter sin stroke (15, 26, 30, 31, 33, 34). Varona och medarbetare visade i sin studie där 240 personer i åldrarna år som hade haft sin första stroke ingick, att 215 personer (90procent) var oberoende, 62 personer (26procent) hade inget handikapp medan 27 personer (11 procent) hade stora svårigheter (30). Faktorer som förknippades med ett bra långsiktigt resultat var transitorisk ischemisk attack (TIA), god återhämtning vid det första insjuknandet och återgång till, för personen, ett normalt liv efter stroken (30). I en studie var medelresultatet av FIM 75,88 (max 91) ett år efter stroken men trots detta behövde 50 procent assistans med påklädning, badning samt trappgång (23). Prediktorer för ofördelaktiga långsiktiga resultat var associerad med svårare neurologiska skador vid insjuknandet, diabetes mellitus, närvaron av kardiovaskulära riskfaktorer och arteriosklerosis i carotis-regionerna. Även ålder över 35 år och manligt kön var en negativ prediktor (15, 30, 33). I några studier noterades att mellan 6,6 procent och 11 procent utvecklade poststroke epilepsi. (15, 30, 33, 34). Naess et al (33) uppskattade frekvensen av epilepsi till 7, 11, respektive 11 procent vid uppföljning 1, 5 och 10 år efter insjuknandet. Ingen av de ingående studierna evaluerade risken för att utveckla poststroke epilepsi men i en studie sågs att alla som fick epilepsi hade infarkt inom karotisartärernas utbredningsområde (15) och i en annan studie sågs en trend att diabetes mellitus kunde vara associerad med epilepsi (33). Incidensen av att drabbas av poststroke depression rapporterades i två av de ingående studierna till 22 procent alternativt 48 procent hos deltagarna (inkluderade 272 samt 71 personer) Depression förknippades med infarktens lokalisation, svårare handikapp, sämre rehabiliteringsresultat och av att inte kunna gå tillbaka till sitt arbete (15, 30). Livskvalitén var signifikant lägre hos dem som var deprimerade, påverkade av trötthet eller var arbetslösa (15, 21, 32) Fatigue eller trötthet nämns i en kvalitativ studie där tröttheten var en icke kontrollerbar effekt efter stroke och påverkade de ingående personernas familjeliv och sociala liv negativt (28). Cao och medarbeteare visade i sin studie där syftet var att fastställa förekomsten av kognitiva nedsättningar och demens hos unga strokepatienter att kognitiv nedsättning var mer relaterat till nedsatt utförande av dagliga aktiviteter än fysiska 8

9 begränsningar. De visade även att patienterna presterade sämre än den matchade kontrollgruppen i samtliga neuropsykologiska tester (35) Naess och medarbetare fann att personer som var deprimerade eller led av trötthet hade lägre resultat jämfört med den matchade kontrollgruppen vid mätningar av hälsorelaterad livskvalité mätt med Short Form-36 Health (SF-36) (32). Av totalt 1037 personer som ingick i sex av de inkluderade studierna förvärvade 118 (11,4 procent) personer en ny stroke (15, 26, 30, 31, 33, 34) Naess och medarbetare uppskattade retrospektivt det årliga insjuknandet i en ny stroke till 2 procent, 8 procent och 17 procent vid 1, 5 och 10 år uppföljning (33) och Camerlingo och medarbetare fann att den årliga incidensen var 2,26 procent (26). Risken att återinsjuknandet i stroke var större hos de personer som hade kardiovaskulära riskfaktorer, stroke i karotisartärens försörjningsområde, trombotisk orsak samt ålder över 35 år (30). Närvaron av diabetes mellitus sågs i en studie som signifikant associerad med nyinsjuknande (33). I en studie påvisades att återinsjuknande inte var korrelerat med ålder eller riskfaktorer (26). Studierna visade också att återinsjuknandet sällan ledde till döden men kunde orsaka svåra funktionshinder (26, 30, 31, 33, 34). Mellan 7,7 procent till 12 procent mortalitet redovisas av de tre studier som hade det största materialet (antal inkluderade ) (30, 33, 34) Dödigheten var större det första året efter stroke jämfört med följande år (30, 34) och dödligheten var större hos dem som hade arteriell trombos och hos dem som hade flera riskfaktorer. Andra riskfaktorer för död var manligt kön, ålder över 35 år och svåra handikapp vid tiden för insjuknandet (30) Att leva med stroke Livskvalitén visades i många studier vara nedsatt hos unga personer med stroke. Nedsatt livskvalité visade sig ofta hänga samman med nedsatt fysisk funktion och psykosocial interaktion där bland annat arbetssituationen påverkar tillfredställelsen med livet negativt (15, 23, 25, 27, 32). Sämre livskvalité visade sig också i domänerna fritidsaktiviteter, förmågan att sköta sig själv, depression, känslor och vakenhet (15, 23, 32) Röding och medarbetare åskådliggjorde i sin studie att tröttheten i sig påverkade engagemanget i det dagliga livet ogynnsamt (28). Naess och medarbetare undersökte skillnaden i hälsorelaterad livskvalité (HRQoL) mellan personer med stroke och en matchad kontrollgrupp. Skillnaderna mellan patienterna och kontrollgruppen visades sig framför allt inom tre områden; fysisk funktion, allmän hälsa och social funktion. Patienter som var deprimerade, ogifta, led av trötthet eller var arbetslösa hade signifikant sämre resultat på alla del skalor i SF-36 (32). En studie undersökte hur insjuknandet i stroke påverkade parrelationen. Deltagarna i studien var nöjda med livet som helhet och nöjdheten var signifikant relaterad till hur paret fungerade i vardagslivet, särskilt avseende fritisaktiviteter och hur delaktiga de var i det sociala livet. (23). I två studier redovisas att 7 procent respektive 15 procent av deltagarna hade separerat som en följd av stroke insjuknandet (21, 34). Nedsatta sexuella funktioner visade sig vara vanligt efter stroke (15, 24, 27). I en stor finsk studie (192 patienter + 92 anhöriga) visade majoriteten av strokepatienterna en nedgång i alla mätta sexuella funktioner såsom libido, frekvens, upphetsning inkluderat erektion och vaginal lubrikation men även i sexuell tillfredställelse Även anhöriga påvisade en signifikant tillbakagång vad gäller libido, sexuella aktiviteter och tillfredställelse som en konsekvens av 9

10 den närståendes stroke. Förändringar i sexlivet var inte associerat med kön, civilstånd, strokens etiologi eller skadans lokalisation (24). I en studie fann man att sexuell nedsättning associerades med depression (15). Kersten och medarbetare studerade ej tillfredställda samt tillfredsställda behov hos yngre personer med stroke. Författarna såg att de vanligaste ouppfyllda behoven var information om svarandes stroke och hur personen i fråga kunde få hjälp med sin ekonomi, fritisaktiviteter samt intellektuell tillfredställelse (27). Socioekonomiska skillnader I många av de ingående studierna visar att en högre socioekonomisk levnadsnivå var en positiv faktor för att åter börja arbeta efter sin stroke. Högre utbildning, tjänstemannayrken, och om man levde med en partner var också en gynnsam faktor för att återgå till arbete. Negativa faktorer som påverkade återkomst till arbete var bland annat ofördelaktig ekonomi och arbetaryrken (22,23, 29, 30, 32 33) Återgång till arbete Av de inkluderade studier varierar resultaten när man ser till yngre strokedrabbade förmåga att återgå till arbete. Återgång till arbete varierade mellan 20 och 73 procent och att de som började arbeta var i behov av minskad arbetstid eller få sina arbeten anpassade efter den nya situationen. Medelvärdet i procent för återgång till arbete i de inkluderade studierna var 54 procent av 1233 inkluderade personer. För de personer som behövde få sitt arbete anpassat eller erhöll minskad arbetstid varierade detta mellan 11,3 procent och 94 procent i de ingående studierna (15, 22, 27, 29, 30, 31, 33, 34). För de flesta skedde återgång till arbetet i regel mellan tre till elva månader efter insjuknandet. (15, 29) och mellan 15 procent -35 procent hade sjukpension. (15, 33,34). Positiva faktorer som påverkar återkomst till arbete är ålder yngre än 36 år, gynnsam, inkomst, hög utbildning, äktenskap, tjänstemannayrken, frånvaron av neurologiska symtom, klassisk migrän och TIA (22, 29, 30, 33). Negativa faktorer som påverkar återkomst till arbete var ålder över 55 år, ogynnsam ekonomi, arbetaryrken, svårare handikapp, kardioembolisk stroke, kardiovaskulär kirurgi (22, 29, 30, 33) I en studie undersöktes om strokens lokalisation hade betydelse för återgång i arbete men författarna hittade inga sådana samband. Inte heller var kön eller depression associerad med återgång till arbetet. I samma studie fann man att etnisk bakgrund, utbildningsnivå och typ av arbete inte var en prediktor för återgång till arbete. (22) Personer som inte kunde återvända till sitt arbete hade i en studie signifikant högre obesvarade behov om sin sjukdom och dess följder (27). Diskussion Metoddiskussion Vid sökning i data basen PubMed erhölls 534 stycken artiklar och av dessa artiklar inkluderades slutligen 16 artiklar i denna litteraturstudie. Anledningen till att så stort antal (518 stycken) exkluderades var att de handlade om andra typer av intervention än vad denna litteraturstudie syfte och frågeställning hade och trots att begränsningar i litteratursökningen användes så handlade många artiklar om äldre strokedrabbade personer. Frågan är om rätt sökord användes då så många artiklar exkluderades och vissa sökordskombinationer gav 10

11 endast tio träffar och andra kombinationer gav upp till 96 träffar. Endast sökning på ämnesordet stroke ger i Pubmed träffar så att hitta distinkta sökord som passade denna studie var en svårighet. Inklusionskriterierna där en snäv tidsram (11 år) användes har troligen sorterat bort många relevanta studier och anledningen till att tidsramen användes var att författaren ville få så aktuella artiklar som möjligt för att kunna använda dessa i sin kliniska vardag. Syftet och frågeställningarna var lite väl omfattande för denna typ av studie och författaren borde kanske ha preciserat sina frågeställningar ytterligare eller fördjupa sig i en av frågeställningarna. De ingående studiernas kvalité samt evidensgrad graderades enligt det reviderade systemet som utvecklades i Skottland, The Scottish Intercolligiate Guidlines Network (SIGN) där A anses ha det högsta bevisvärdet och D det lägsta. Det reviderade systemet delar in studietyperna i en hierarkisk ordning där systematiska översikter och meta-analyser av randomiserade kontrollerade studier rankas högst och expertåsikter rankas lägst. Kvalitén på enskilda studier graderas i tre steg och evidensnivån åtta steg för att slutligen mynna ut i graderingen A, B, C eller D. Enligt författarna till detta system kommer evidensgrad A i framtiden bli mycket sällsynt och evidensgrad B kommer att betraktas som den bästa möjliga graden av evidens (20). Ingen av de ingående studierna i denna litteraturstudie uppfyllde evidensgrad A enligt SIGN.s riktlinjer. Evidensen var B, C eller D. Den lägsta graderingen D fick en kvalitativ studie och en enkätstudie (27, 28) Likväl pekar en nyligen publicerad artikel i Läkartidningen på att det finns en vanlig och enligt deras uppfattning felaktig uppfattning om att randomiserande kontrollerande studier (RCT) och metaanalyser är reliabla och observationsstudier inte är trovärdiga. I samma artikel påpekar författarna att det är kvalitén på studien som avgör bevisvärdet och inte typ av studie. De menar att det finns många exempel på välgjorda RCT såväl som observationsstudier likväl som dåligt genomförda studier. (36) Studier som använder en kvalitativ ansats görs till viss del med en annan avsikt för att besvara andra frågor än i kvantitativa studier till exempel hur en sjukdom upplevs av patienten. (37) De artiklar som ingick i denna studie hade olika design och upplägg och är inte helt jämförbara. Till exempel använde de prospektiva studierna olika interventionstider vid sina undersökningar. Resultatet i denna studie har i möjligaste mån tolkats objektivt men tolkningen är gjord av författaren och subjektiva inslag kan ha påverkat resultatet. För att studier som inkluderas i en litteraturstudie ska vara etisk korrekt ska samtliga studier redovisas även om resultaten stödjer/inte stödjer denna studies antagande och resultaten får inte heller förvanskas. Författaren till denna litteraturstudie har försökt att följa de etiska riktlinjerna (19) Resultatdiskussion Denna litteraturstudie tyder på att återhämtningsförmåga efter stroke är god hos yngre personer. Studierna påvisar framför allt goda motoriska resultat (15, 26, 30, 31, 34). I studierna har olika utvärderingsinstrument använts för att mäta det funktionella/fysiska resultatet. De mest använda instrumenten var bland andra Barthels Index (BI) och modified Ranking Scale (mrs).(bilaga IV) BI används ofta i studier som handlar om stroke. Inte desto mindre har BI visat sig ha brister såtillvida att golv- men framför allt takeffekter uppnås lätt utan att personen ifråga är 11

12 självständig i aktiviteter i det dagliga livet (ADL) (38). Man kan fråga sig om dessa skalor tyder på en god återhämtningsförmåga. BI eller mrs bedömer inte kognitiva förmågor, depression eller trötthet och dessa faktorer kan vara tänkbara förhållanden som påverkar utfallet när det handlar om ADL (38). Vidare utvärderades BI och mrs i en litteraturstudie där skalorna användes i det akuta skedet av stroke. Författarna kom i den studien fram till en påfallande diskrepans i hur instrumenten användes framförallt hur de ingående studierna definierade ett gynnsamt resultat. De anser att det är lättare att definiera ett dåligt resultat än ett bra resultat med hjälp av dessa skalor och föreslår att ett negativt resultat efter stroken kan definieras som död, institutionaliserad, mrs poäng 3 eller högre eller BI poäng 60 eller lägre. De studier som författarna granskade definierade ett bra resultat mellan poäng mätt med BI och mellan 1-2 mätt med mrs (40). I denna studie definierades ett medelgott eller gott resultat mätt med BI mellan poäng samt mri mellan 0-3 poäng. Det är väl känt att stroke kan ge en inskränkning av kognitiva funktioner som ibland kan begränsa personen i det dagliga livet mer än de motoriska nedsättningarna. Endast ett fåtal av de ingående studierna redovisade de kognitiva bortfallen men författaren till denna studie hade inte heller kognition som någon sökterm. Men man kan fråga sig hur den subakuta rehabiliteringen ska se ut för yngre strokepatienter så att rätt insats kommer i rätt tid. Det är självklart att träna fysiska förmågor i början av rehabilitering så att personer med stroke uppnår största möjliga självständighet. Men när skall kognition bedömas och om möjligt tränas med hjälp av olika strategier? När sjukvården har en plats på rehabiliteringsklinik eller när individen själv börja inse sina begränsningar? Rehabiliteringen tar inte hänsyn till individen utan ofta följer rehabiliteringen sjukvårdens organisatoriska uppbyggnad, till nackdel för patienten. Idag vet man att personer som har ett gott socialt nätverk också har en bättre återhämtning efter stroke (38, 39) Få av de ingående studierna hade dock analyserat det sociala nätverkets påverkan på resultatet. Det som har redovisas är att den nedsatta livskvalitén ofta beror på nedsatta fysiska funktioner och nedsatt psykosocialt samspel. Men sociala och ekonomiska nätverk är antagligen förutom ålder de mest viktiga riskfaktorerna för förtidig död och sjuklighet när det gäller många sjukdomar eftersom levnadsvanor, goda som dåliga, varierar mellan olika socioekonomiska grupper (36). Enligt den nyligen publicerade Monicaundersökningen har arbetslösa och personer med låg utbildning den klart högsta risken att insjukna i hjärtinfarkt eller stroke. I samma undersökning påpekas dock att en arbetare i Sverige lever längre än i något annat EU-land. (11) Livskvalitén visades i många studier vara nedsatt hos unga personer med stroke. De ingående studierna pekar på att nedsatt livskvalité ofta berodde på den nedsatta delaktigheten i sociala sammanhang, post stroke depression, fatigue, nedsatt fysisk funktion, oförmågan att återgå till sitt tidigare arbete eller om man var arbetslös. Många studier som handlar om stroke konstaterar att livskvalitén kan försämras efter stroke men i den kliniska vardagen kan det vara svårt att hjälpa personer att uppnå en bättre livskvalité då till exempel medverkan i sociala sammanhang betecknar vitt skilda händelser för människor. Livskvalitén innefattar många olika företeelser och varierar från person till person. Man kan också fråga sig när rehabiliteringsprocessen är avslutad; är det när patienten är nöjd? Personer som hade en nedsatt fysisk funktion visade sig också ha en nedsatt livskvalité. Den nedsatta fysiska rörligheten påverkar många aspekter i livet och rimligtvis borde alla med stroke i akut samt subakut fas erhålla intensiv träning för att uppnå maximal självständighet. Andra aspekter som påverkade livskvalitén negativt var den nedsatta sexuella funktionen som visats i flera studier.(15, 24) Den nedsatta sexuella funktionen drabbade män och kvinnor lika 12

13 men också deras partners (15, 24). Denna realitet borde sjukvården uppmärksamma mer, men enligt författarens uppfattning är det allt för sällan som vårdpersonalen talar om nedsatta sexuella funktioner med strokedrabbade personer och det är sällsynt att personerna eller de närstående tar upp detta ämne. Många läkemedel påverkar de sexuella funktionerna negativt och personer med stroke borde få mer information än de gör idag, om vilka mediciner som kan påverka sexuallivet negativt. Även tröttheten eller fatigue påverkade de inkluderade personernas livskvalitet negativt. Idag finns dessvärre ingen bra behandling mot trötthet och vidare forskning är nödvändigt då tröttheten i sig påverkar personer med stroke inom många livsområden som i sin tur ger en minskad livskvalitet. Depression visade sig vara vanligt hos många yngre strokedrabbade personer i de ingående studierna. Idag vet man att depression oftare ger en mer generell och ofördelaktig effekt på livskvalitén än den rent fysiska funktionsnedsättningen hos den strokedrabbade och att tidigt identifiera depression och trötthet kan följaktligen förbättra livskvalitén ytterligare. (31, 43). Alla strokepatienter behöver kanske fler uppföljningar efter den subakuta fasen för att tecken på depression ska identifieras och behandlas. I Horlandstudien påpekas att depression bör uppmärksammas särskilt hos patienter som varit deprimerade tidigare, har alkoholproblem eller har haft en stor hjärninfarkt eftersom prognosen efter stroke förbättras om depressionen behandlas. (14) En ny stroke var sällan dödlig, men för de som insjuknande igen kunde det leda till stora funktionshinder enligt de inkluderade artiklarna. Detta tyder på att sekundärprevention är minst lika viktig som primärprevention. Riksstroke påpekar att det till exempel saknas uppgifter om rökning som följaktligen försvårar jämförelser vid rökstopp. Sjukvården borde kanske vara mer aktiv för att påverka rökvanor hos redan strokedrabbade. Vid embolisk stroke får en tredjedel av patienterna antikoagulantia (evidensbaserad behandling) Variationerna mellan sjukhusen var stora och Riksstroke anser att denna behandling är underutnyttjad trots att man tar hänsyn till att kontraindikationer är vanliga, särskilt i hög ålder. Däremot fick de flesta patienter vid utskrivning efter ischemisk stroke antitrombotisk behandling. Den sekundärprofylaktiska nyttan av blodtrycksbehandling och statinbehandling är belagd i flera studier(4, 44), men även här finns troligtvis ett underutnyttjande på vissa sjukhus (5) Enligt de nationella riktlinjerna för strokevård ska sekundärprevention följa samma mönster som vid primärprevention med råd om livsstilsfaktorer och behandling av högt blodtryck och höga blodfetter. (4) Trots att de inkluderade studierna redogör för förhållandevis gott resultat hos yngre personer med stroke uppvisar studierna också att endast cirka hälften av de inkluderade personerna i studierna började yrkesarbeta efter sin stroke. Dessutom var det många av dem som började arbeta i behov av reducerad arbetstid eller att få arbetet anpassat på andra sätt. Det optimala rehabiliteringsresultatet borde vara att få unga människor tillbaka till arbete alternativt studier efter insjuknandet i stroke. Vad är det då för faktorer som gör att så många trots allt inte kan gå tillbaka till arbetet? Det behövs fördjupade studier inte enbart om själva symtomen som leder till att återgång till arbete förhindras utan också hur själva återgången skall se ut. Förutom detta borde en översyn ske över de olika aktörerna i processen för att öka tydligheten, både för den strokedrabbade och för dem som bistår patienten. De nationella riktlinjerna för stroke sjukvård framhåller att möjlighet till arbetsrehabilitering bör erbjudas de personer som är i yrkesverksam ålder (4). Emellertid i den kliniska vardagen 13

14 som författaren arbetar i, uppbär inte samtliga personer med stroke under 65 år arbetslivsinriktad rehabilitering. Vad får då arbetslösa för fortsatt rehabilitering? Även om arbete är en betydelsefull del för de flesta människor finns det givetvis en risk att välfungerande personer med stroke inte klarar av att återgå till arbetet. Dessa personer kan lämnas ensamma med sina kognitiva och emotionella problem utan varken rehabiliterande insatser från sjukvården eller från andra kommunala insatser. Sociala försäkringar och andra samhälleliga rutiner kan hindra/bromsa återgång till arbete och många långtidssjuka med arbetsrehabilitering flyttas snarare till pension än nå målet att återvända till yrkeslivet.(29) Treger och medarbetare beskriver i sin studie att i många personer som genomgår arbetsrehabilitering övergår sedan till någon form av sjukpension. I Sverige visade det sig att 46,2 procent som fick rehabilitering övergick till sjukpension och att många som var sjukskrivna övergick till sjukpension inom två år. Vidare beskriver Treger och medarbetare att generellt är det människor med låg socioekonomisk status som lever ensamma och har sämre hälsa som erhåller pension (29). Frågan man kan ställa sig då är om de rehabiliterande/sjukvårdande insatserna borde riktas bättre för att bättre hjälpa de personer som har sämre socioekonomiska förutsättningar. Erbjuder sjukvården då rätt rehabilitering för de yngre strokedrabbade personerna om ända en stor del av de yrkesverksamma, trots att det funktionella resultatet är bättre än för äldre, blir långtidssjukskrivna eller går över till sjukpension? Den akuta och subakuta fasen av rehabilitering har visats ha evidens men vad gäller återkomst till arbete finns det få RCT tillgängliga idag (44). Stibrant Sunnerhagen anser i sin rapport att de angelägnaste områdena för att organisera vården för strokedrabbade personer är organisationen av sjukhusvården, utskrivningssystem och rehabilitering i anslutning till utskrivning, fortsatt rehabilitering och uppföljning. Vidare skriver hon att i Sverige innebär det att såväl sjukhus som primärvård och kommunal vård samt socialtjänst blir involverade i olika delar av vårdkedjan (45). Idag finns det problem med samverkan och oftast handlar det om olika ekonomiska system. Sjukvården kan ha åsikter om de insatser som skall bedrivas av socialtjänst eller i kommunens regi men i realiteten är det de tillgängliga resurser inom dessa system som styr. Även inom den kommunala servicen såväl som i sjukvården finns olika ekonomiska system som inte alltid samverkar med varandra. I slutändan drabbar detta alltid den strokedrabbade personen. Ytterligare studier behövs, både kvalitativa som kvantitativa, för att se vad som påverkar den yngre strokedrabbade personen förmåga att åter bli delaktig i sociala och samhälleliga aktiviteter men även en ökad samverkan mellan olika ekonomiska system i samhället för att möjliggöra att rätt insats kommer patienten till godo i rätt tid. 14

15 Konklusion I denna litteraturstudie har det visat sig att trots jämförelsevis bra fysiska/motoriska resultat efter stroke hos yngre personer kvarstår dock ett antal problem eller symtom som gör det svårt för den strokedrabbade att åter delta i sociala och samhälleliga aktiviteter som innan insjuknandet. Faktorer som påverkade delaktigheten visade sig vara depression, trötthet förmåga att sköta sig själv samt att inte kunde återgå till sitt tidigare arbete. Ytterligare studier är nödvändiga för att utvärdera hur samhället och sjukvården ska kunna hjälpa yngre personer med stroke för att de ska kunna bli mer delaktiga både socialt och i yrkeslivet. 15

16 Referensförteckning 1. Aquilonius S-M, Fagius J, Neurologi Liber AB Falköping Murray C.J, Lopez A.D, Mortality by cause for eight regions of the world: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997; 349: Nationella riktlinjer för strokesjukvård Riksstroke Analyserande rapport för Norrving B. (2007). Förekomst i befolkningen. [Elektronisk]. Vårdalinstitutets Tematiska rum: Stroke vård, omsorg och rehabilitering. Tillgänglig: Tematiska rum. 7. Jood K. (2007). Stroke hos yngre. [Elektronisk]. Vårdalinstitutets Tematiska rum: Stroke vård, omsorg och rehabilitering. Tillgänglig: Tematiska rum. 8. Medin J, Nordlund A, Ekberg, K. Increasing Stroke Incidence in Sweden Between 1989 and 2000 Among persons Aged 30 to 65 Years: Evidence From the Swedish Hospital Discharge Register Stroke 2004: 35: Nyberg, J, Olsson T, Malm J Karotis- och vertebralisdissektion vanlig orsak till stroke hos yngre. Läkartidningen 2007:1-2: Volym Norrving, B. (2007). Orsaker till stroke : hur kan stroke förebyggas?. [Elektronisk]. Vårdalinstitutets Tematiska rum : Stroke vård, omsorg och rehabilitering. Tillgänglig: Tematiska rum. 11. Asplund K, Eliasson M, Janlert U, Stegmayr B, Vad MONICA har lärt oss om hjärt kärlsjukdom liksom om samhälle, folkhälsa och sjukvård Läkartidningen 2006: 40: Nationella riktlinjer för strokesjukvård Socialstyrelsen 2005 Kortversion för politiker och tjänstemannaledningar. 13. Murray V, Mårtensson B. Emotionella reaktioner vanliga efter stroke. Läkartidningen 2004:10: Næss H, Hjerneinfarkt hos unge voksne Tidsskr Nor Lægeforen 2007:127: Neau J-P., Ingrand P., Mouille-Brachet C., Rosier M-P., Couderq C., Alvarez A., Gil R Functional Recovery and Social Outcome after Cerebral Infarction in Young Adults. Cerebrovascular Dis 1998:8:

17 16. Kersten P., George S., Low J., Ashburn A., McLellan L. The Subjective Index of Physical and Social Outcome: It s usefulness in a younger stroke population. International Journal of Rehabilitation research 2004:27:59-63 Volym 27(1) 17. Malm J, Kristensen B, Carlberg B, Fagerlund M, Olsson T. Clinical features and prognosis in young adults with infratentorial infarcts. Cerebrovasc Dis. 1999:9(5): Kappelle LJ, Adams HP Jr, Heffner ML, Torner JC, Gomez F, Biller J. (1994). Prognosis of young adults with ischemic stroke. A long-term follow-up study assessing recurrent vascular events and functional outcome in the Iowa Registry of stroke in young adults. Stroke 1994:25 (7): Forsberg, C., Wengström, Y. (2003). Att göra systematiska litteraturstudier. Natur och Kultur, Andra utgåvan 2008 Stockholm. 20. Harbour, R, Miller, J for the Scottish Intercollegiate Guidelines Network Review Group Grading A new system for grading recommendations in evidence based guidelines BMJ 2001: 323: Robert W, Teasell MD, Marc P. McRae, Hillel M, Finstone MD Social Issues in Rahabilitation of Younger Stroke Patients Arch Phys Med Rehabil. 2000:81: Wozniac M A, Kittner S J, Price T R, Hebel J R, Sloan M A, Gerdner J F Stroke Location Is Not Assosoated With Return to Work After First Ischemic Stroke Stroke 1999:30: Hartman-Maeir A, Soroker N, Ring H, Avni N, Katz N Activites, participation and satisfaction one-year post stroke Disability and Rehabilitation 2007:29(7): Korpelainen J, Nieminen P, Myllyä V Sexual Functioning Amoung Stroke Patients and their Spouses Stroke 1999:30: Eriksson G, Tham K, Fugl-Meyer A Couples happiness and its relationship to functioning en everyday life after brain injury Scandinavian journal of occupational therapy 2005:12: Camerlingo M, Casto L, Cencori B, Ferraro B, Caverni L, Manara D, Fiazzi G, Radice E, Drago G, De Tomamasi S, Gotti E, Barbui T, Mamoli A Recurrence after first cerebral infarction in young adults Acta neurol. Scand volym 102, 2000:102: Kersten P. Low J, Ashburn A, George S, McLellan D, The unmet needs of young people who have had a stroke: results of national UK Survey Disability an rehabilitation 2002:24:16: Röding J, Lindström B, Malm J, Öhman A, Frustated and invisible-younger stroke patients experiences of rehabilitation process Disability and rehabilitation 2003:25:15: Treger I, Shames J, Giaquinto S, Ring H Return to work in stroke patient Disability and rehabilitation 2007:29:17:

18 30. Varona, J, Bermejo F, Guerra J, Molina J stroke in A Long-term prognosi of ishemic young adults J Neurol 2004:251: Musolino R, la Spina P, Granata A, Galitto G, Leggiadro N, carej S, Manganaro A, Tripodi F, Epifanio A, Gangemi S, Di Perri R Ischaemic Stroke in Young People: A prospective and Long-term Follow-Up Study Cerebrovascular diseases 2003:15: Naess H, Waje-Andreassen U, Thomassen L, Nyland H, Myrh K-M Health-Related Quality of Life Among young Adults With Ischemic Stroke on Long-Term Follow-Up Stroke 2006:37:5: Naess H, Nyland H, Thomassen L, Aarseth J, Myrh K-M Long-term outcome of cerebral infarction in young adults Acta Neurol Scand 2004:110: Leys D, Bandu L, Hénon H, Lucas C, Mounier-Vehier F, Rondepierre P, Godefroy O Clinical outcome in 287 consecutive young adults (15 to 45 years) with ischemic stroke Neurology 2002:59:1: Cao M, Ferrari M, Patella R, Marra C, Rasura M Neuropsychological findings in young adult stroke patients Clinical Neurophysiology 2006:22:2: Rosén M, Axelsson S, Lindblom J Släng inte ut Observationsstudier med badvattnet Bedöm deras kvalitet i stället. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) Läkartidningen 2008:10: Willman A, Soltz P, Bahtsevani C. Evidensbaserad omvårdnad en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Studentlitteratur Lund Carod-Artal J, Egido J, González J, de Seijas V. Quality of Life Among Stroke Survivors Evaluated 1 Year After Stroke: Experience of a Stroke Unit. Stroke 2000:31: Duncan P, Samsa G, Weinberger M, Goldstein L, Bonito A, Witter D Health Status of Individuals With Mild Stroke Stroke 1997:28: Sulter G, Steen C, De Keyser J, Use of the Barthel Index and Modified Rankin Scale in Acute Stroke Trials Stroke 1999:30: ) 41. Lai S-M, Perera S, Duncan P, Bode R, Physical and Social Functioning After Stroke. Comparison of the Stroke Impact Scale and Short Form-36. Stroke 2003:34: Glader E-L. Nationella kvalitetsregister visar skillnader i svensk strokevård. Läkartidningen 2004:101: Kwok T, Lo RS, Wong E, Wai-Kwong T, Mok V, Kai-Sing W. Quality of life of stroke survivors: a 1-year follow-up study. Arch Phys Med Rehabil. 2006:87:9: Stibrant Sunnerhagen K, Evidens finns för god effekt av strokerehabilitering Läkartidningen :50 18

19 Bilagor Bilaga I Sökshema Sökord/Mesh Begränsningar Träffar Lästa Granskade Använda Databas abstract PubMed Stroke AND Working age Add to Pubmed in the last 10 years Only items with links to full text Humans English, Swedish, Adult 19-44, middle aged Stroke AND Life change event -: Related articles 1 1 Stroke AND Social Activities -: Related articles 1 1 Stroke AND Leisure activities And Young -: Stroke AND Work AND Young adult -: Stroke AND Socioeconomic factors AND Young adult -: Stroke AND Quality of Life and Young -: Cerebrovascular accident AND work AND Young Middle -: age Cerebrovascular accident AND Life change event AND -: young AND Middle age Cerebrovascular accident AND Socioeconomic factors -: AND Young AND Middle age Cerebrovascular accident AND Social activities AND -: Young AND Middle age Cerebrovascular accident AND Leisure activities AND -: Young AND Middle age Cerebrovascular accident AND quality of life AND Young, -: Middle age Summa

20 Bilaga II Checklista för evidensgradering Studie (re1) Syftet Inklusions kriterier Exklusions kriterier Bortfall Urval Tillräcklig stor/ antal inkluderade Eller 100 Kontroll grupp Redovisar reliabla/valida mätinstrument Resultat/ Slutsats Kvalitétskattning enligt SIGN Bevisvärde enligt SIGN Robert (21) , C Wozniac (22) , B Korpelainen (24) , C Hartman (23) , C Eriksson (25) , D Camerling (26) , C Neau (15) , C Kersten (27) , D Röding (28) , D Treger (29) , C Varona (30) , B Musolino (31) , B Naess (32) , B Naess (33) , B Leys (34) , B Cao (35) C Checklista skapad av författaren själv utifrån SIGN (20) samt Forsberg Wengström (19) riktlinjer Ja=+ Nej= - 20