Jag vill också veta lite kring hans livsstil. Röker han? Hur är det med alkoholvanorna. Fungerar det bra på arbetet?

Transkript

1 Bra givna svar i skriftliga provet i specialistexamen i allmänmedicin 2007 Detta är autentiska men i någon mån språkligt redigerade svar givna av examinander Uppgift 1 Stefan, 52år, ont i ljumskarna Jag börjar med att fråga Stefan om vad han själv har för funderingar kring sina besvär. Vad är han orolig för? Är det cancer han kommer för att utesluta? Det kanske bara är frun som är orolig för prostatacancer. Stefan själv kanske har andra farhågor. Kanske framkommer mer anamnestiska uppgifter om han själv får berätta kring sina funderingar. Är frun enda sexualpartnern eller finns det någon annan? Bara för att han är gift finns inga skäl att inte efterfråga annan sexualpartner. Jag vill också veta vad han har för förväntningar på vårt möte. Jag vill också veta lite kring hans livsstil. Röker han? Hur är det med alkoholvanorna. Fungerar det bra på arbetet? När jag gått igenom Stefans agenda kring samtalet kan jag fokusera på symtomen och efterfråga vad Stefan själv vet om besvär från testiklar, prostata och urinvägar. Efter att ha uttömt hans kunskaper frågar jag om jag ska berätta lite om urinvägarna och vad syntomen kan bero på. Jag berättar att ökade urinträngningar i hans ålder kan bero på att prostatan växer och att urinen har svårt att komma ut. Eftersom han är svullen över prostatan och har urinträngningar måste vi i första hand utesluta att han inte har en urinvägsinfektion och ta urinprov. Jag vill även veta om han har positiv nitrit och med tanke på Hb i urinen skicka iväg en odling för att utesluta bakteriell urinvägsinfektion. Bakteriell urinvägsinfektion hos män ska alltid utredas, speciellt en man i Stefans ålder. Eftersom testikeln är öm misstänker jag även att det finns ett epididymitinslag som även ger strålning, ömhet upp i ljumskarna. Prostataförstoring ger ofta upphov till resurin och därigenom ökad risk för urinvägsinfektioner och prostatitbesvär. Finns ny sexualpartner måste man även tänka på klamydiainfektion. Jag vill komplettera med ett kreatinin + elstatus för att mycket grovt se om det finns en uttalad njurpåverkan. Kreatinin är dock inte jättebra mått på detta. Jag misstänker att Stefans bekymmer beror på prostataförstoring med prostatit och epididymitbesvär. Jag skulle nog även utreda vidare med urografi pga att det är blod i urinen, för att utesluta ev blod från njurar. Jag skulle initialt behandla med NSAID ex Diklofenak och Ciproxin i 3 v för epididymit/ prostatitbesvär, därefter återbesök för bedömning. Jag skulle vänta med att ta ett PSA tills ev infektion är utläkt, eftersom det skulle ge falskt för höga PSAvärden, men kolla ett PSA vid återbesöket och även då misstänka att lätt förhöjt värde

2 beror på prostataförstoring. Vid återbesöket skulle jag ta ny u sticka och om den fortfarande var positiv måste vidare utredning med cystoskopi vidta för att utesluta ev urinblåsecancer. Uppgift 2 Elisabeth, 47 år, som genomgått en MR ländrygg Beklagligt att inte ha kunnat ta reda på mer om patienten, om inte innan remiss så under dessa två månader. Det får jag ta igen! Hur har hon det socialt? Förhållandet till maken? Problem med barnen? Ekonomin? Trivs hon på jobb? Tunga lyft? Heltid? Hur är det med alkohol? Tidigare sjukhistoria? Tidigare ryggvärk? Trauma? Andra sjukdomar? Hennes föreställningar om aktuell sjukdom? Vad begränsar? Hur begränsad är hon? Vad klarar hon av konkret? Hur sover hon? Finns tecken till depression? Ångest? Nytt status är en självklarhet. Finns rörelseinskränkning? Finns nervpåverkan nu? Stämmer det med röntgen? Finns tecken till generellt smärtsyndrom? Fibromyalgi?? Vad har gjorts? Har hon haft kontakt med sjukgymnast? Tränar hon något alls? Jag får sedan ta en diskussion med patienten. Det verkar som om hon har lumbago jag förutsätter att sensibilitet, reflexer, Lasègue är helt invändningsfritt. Då är MR fyndet ett bifynd som inte orsakar besvären. Då behöver hon sjukgymnastisk bedömning och träning. Ev hjälp med smärthanteringen, via läkemedel eller kognitiv behandling? Finns nedstämdhet med i bilden skulle jag prova SSRI. Annars NSAID, ev medel mot neurogen smärta om det finns en svår smärtproblematik och tecken till hyperestesi tex. Om statusfynd talar för reell nervrotspåverkan skulle jag be om en ortopedbedömning men flagga för att det inte säkert är aktuellt med någon operation ändå. Angående önskemål om ryggrehabilitering utesluter jag inte detta, men vill gärna att vi provar de hos oss tillgängliga insatserna först. Dessutom är det en fråga om finansiering vilket ofta blir i samråd arbetsgivare och försäkringskassa, efter ett flerpartsamtal som får ske snarast! Tre månaders sjukskrivning har förelegat på något vaga grunder. Det är viktigt med arbetsplatskontakt, arbetsprövning? Och snar återgång till arbetet om möjligt. Ryggrehabilitering helt klart aktuellt men kanske inte nödvändigtvis i annan regi. Uppgift 3 Astrid, 66 år, med många frågor och önskemål Jag börjar med att försöka ta reda på hennes funderingar och förväntningar på vårt möte. Jag försöker arbeta med hennes agenda. Vad har hon för farhågor? Vad är hon orolig för? Jag gratulerar henne till rökstoppet och berömmer henne för hennes stora prestation. Jag försöker utröna varför hon vill ta lungröntgen nu när hon har slutat röka, vad tror hon själv att den ska visa? Oftast har patienterna inte tänkt igenom vad de tror att undersökningarna ska ge, utan vill ha dem bara för en check up. Efter diskussion kring röntgen hoppas jag att Astrid själv har kommit fram till att en lungröntgen inte kommer att visa något, utan att hon ska ha fortsatt rökstopp, det är det bästa hon kan göra för sin hälsa. Jag efterfrågar om det finns några som helst symtom som tyder på andningsbesvär, har hon några KOL symtom. I så fall skall hon kanske göra en ny spirometri, det ger mycket mer än en röntgen. Vi diskuterar kring leverprover som hittills varit mycket bra och jag frågar om det finns någon orsak/ symtom som gör att hon är orolig för sin lever. Kanske kommer det fram att hon

3 egentligen är orolig över sin alkoholkonsumtion och då får vi utgå därifrån, men finns det inga skäl till att leverproverna ska vara påverkade så kan vi nog komma överens om att låta bli att ta leverprover. Blodfetterna har också sett mycket bra ut, ett kolesterol på 6 och ett högt HDL talar för att det inte finns något skäl att oroa sig för höga blodfetter. Jag uppmuntrar henne att fortsätta äta den kost hon äter nu så kommer blodfetterna fortsätta vara bra. Dessutom kan rökstoppet förbättra blodfetterna. Efter diskussion att värdet på blodfetterna inte är viktigt att veta utan att veta att det goda kolesterolet är högt och att hon inte har några övriga riskfaktorer, ingen hypertoni, ingen övervikt, ingen diabetes, oklart om hereditet så det får jag fråga om. Dessutom har hon tagit bort den stora riskfaktorn rökningen, så idag finns ingen anledning att kolla blodfetterna. Jag vill att hon ska vara med i resonemanget. Diskussion kring Citalopramet. Måste ifrågasätta om man ska göra ett utsättningsförsök. Hon har dock haft flera depressioner och vid recidiverande depressioner finns det dokumentation att man ska ha livslång behandling. Om hon vill fortsätta med Citalopramet så får hon göra det, men diskussionen kring ev utsättningsförsök ska tas upp. Förnyar recept. Jag vill gärna diskutera kring hennes tandläkarfobi och flygfobi, höra om hon försökt få hjälp på något annat sätt någon gång, KBT? Väcka tanken på att kanske kunna bli av med fobin istället för att bara medicinera bort den. Om hon absolut vill ha Sobril, skriver jag ut en liten förpackning efter att ha tittat i journalen att det ej finns frekventa efterfrågningar på recept. Slutligen i mån av tid undersöker jag hennes tånaglar, ev kommer jag inte hinna detta. Diskussion kring tånagelsvamp som ej är farlig utan endast kosmetiskt. Om hon envisas, ta odling för att säkerställa diagnos och efter detta ev behandling med Loceryl nagellack eftersom det ej är generellt under alla tår. Viktigaste i status är att ta blodtryck, lyssna på hjärta och lungor. Uppgift 4 Erik, 23 år, akut tid för oro Uppmuntra att Erik sökt hjälp! Ta reda på mer om sociala förhållanden. Mer detaljerad alkoholanamnes. Hur länge? Hur mycket? Försök att sluta tidigare? På egen hand eller med annan hjälp? Andra droger? Rattonykter/ fylla? Abstinenssymtom? Black outs? EP? Hallucinationer? Detta bör helst ske utan systerns närvaro! Glöm inte att Erik är patienten som själv avgör om systern ska vara med eller ej. Är sömnproblemet det primära eller sekundärt till alkoholism? Depressioner i släkten? Suicidtankar, planer, handlingar? Somatisk sjuklighet? Mediciner? Mat och näring? Ekonomi? Har Erik en egen vilja att bli fri från/ minska alkoholkonsumtionen eller är det på systerns uppmaning/ krav han följt med? Försöka att hitta motiverande samtal för att Erik ska få en egen vilja till självhjälp. Gör somatiskt undersökning samt tar diverse prover.

4 Redogör för alternativ för behandling. I första hand avgiftning i egen regi. Lugnande behandling med Sobril schema i nedtrappning. Icke beroendeframkallande sedativa. Ev B1 vitamin. Ev Tegretol. Helst undvika sjukskrivning. Anonyma alkoholister. Andra frivilligorganisationer. Remiss till psyk klinikens beroendeenhet om önskemål eller suicidtankar. Erbjud snart återbesök för uppföljning. Bör få en fast läkarkontakt. Uppgift 5 Anders, 60 år, med smärtor i lår, bäcken och höft Etablerar kontakt, lyssnar på Anders farhågor, förklarar att jag förstår hans oro men att jag inte tror att han i första hand behöver Penicillin. Jag att Anders har Polymyalgia reumatika, men måste naturligtvis väga in möjligheten av annan sjukdom malignitet / myosit m.fl. CRP är högt och han har proximala muskelsmärtor + rätt ålder. P glukos 10,5 är något högt kontrollera HbA1c, Krea, elstatus och en elfores + TPK, leverprover för att få en bild av inflammationsparametrar + CK för att utesluta myosit. Övrig anamnes: hereditet, reumatiska sjukdomar, infektioner feber, hosta, tidigare sjukdomar? Malignitet aptit? Magtarmfunktioner, miktion? Socialt: Rökare, alkohol, mediciner? Brodern hade han diabetes? Fråga kring hereditet här. Anders får gå på lungröntgen för att se att han ej har någon slumrande TB eller tumör inför planerad kortisonterapi. Fråga också om tuggclaudicatio, huvudvärk Palp temporalisartärer Cor / pulm,, BT + buk i status. Anders får, om lugnröntgen är bra och CK normalt, samt övrig anamnes + prover pekar på polymyalgi, starta med 20 mg Predisolon x 1. Telefonkontakt efter 1 dygn symtomfri? CRPkoll efter ett par dagar. Om ingen effekt av detta Tänk om!! Då Anders har lite högt socker och sannolikt typ II diabetes måste B glukos följas noga och ev behandla högt socker då kortisonet är diabetogent. Jag rådgör här med endokrinolog angående behandling. Anders symtom kan ju vara paramaligna och detta måste alltid beaktas!! Uppgift 6 Linus och Ella, 3 och 5 år Ella är asymptomatisk bärare av streptokocker. Varför togs provet? Pat hade inga symptom, påtryckning av mamman? Rutiner på vårdcentralen? Hon är syster till Linus som efter genomgången infektion fått nya besvär, dessutom är det en liten epidemi på hans dagisavdelning. Linus kan ha streptokocker, svårt med provtagning efter behandling. Falskt negativt prov.? Hur stort problem är det på dagis? Är jag ansvarig doktor? Om ja, skulle jag läsa på om smittspridning på daghem och åtgärder som rekommenderas. Och jag tar också kontakt med min kollega på infektionskliniken och resonerar kring situationen och lämpliga åtgärder. Jag skulle i det enskilda fallet överväga testa hela familjen för streptokocker och behandla de med symtom och med pos Strep A. Detta pga att jag ändå tolkar det som att Linus fått recidiv.

5 Visserligen har hans syster symptom på viros, så denna gång kan Linus besvär från halsen vara virusutlösta. Systern verkar helt opåverkad nu, men fortsätter hennes besvär med nattlig hosta och pipiga andningsljud får man fundera över ev astma och be dem återkomma för ny bedömning. Jag förklarar att det inte behövs någon annan medicin än PcV. Det har haft god effekt tidigare och slår specifikt på den bakterie som det handlar om i detta fall. Det är alltid en pedagogisk utmaning att möta påstridiga föräldrar i antibiotikafrågan, men man får hoppas på att man har en bra dag, full av energi och entusiasm. Jag försöker skapa ett förtroende hos mamman samt förklara om antibiotikans olika spektra snarare än starka och svaga preparat, samt risk för resistensutveckling om man väljer för breda sorter allt för frikostigt Uppgift 7 policy för allergibehandling på mottagningen Detta är en intressant och inte helt ovanlig situation. Vi tänker och tycker alla lite olika trots samma bakgrundskunskap. Jag skulle tackat chefen för uppdraget och sagt att jag vill prata ihop mig med övriga läkarkåren. Helst skulle jag se att vi kunde enas om en gemensam policy, men om detta ej går måste vi ha vissa grunder där vi alla tycker lika. Vi sätter oss ner och går igenom det vetenskapliga läget och pratar ihop oss i läkargruppen om en gemensam hållning där vi är överens. Vad gäller Depo Medrol eller inte tror jag att det är svårt att komma till en exakt gemensam hållning. Dock tror jag att vi kan komma överens om när vi ska sätta in kortison, dvs när allt annat är prövat. Utifrån detta kan vi sen resonera oss fram. Hos pat där man ej gett kortison tidigare kan man prova med Prednisolon per os, men hos de som alltid har fått sin Depo Medrolspruta kan vi byta i utvalda fall där vi känner att det är läge och pat förstår. Detta dokumenteras och informeras om på kommande arbetsplatsträff. Vi måste hitta en balans mellan den enskilde läkarens frihet att välja behandling och ansvaret att använda sig av vetenskapligt modern och korrekt behandling. Vi har alla ett ansvar att behandla i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Utifrån den senare är Depo Medrol mycket effektivt då man provat antihistamin lokalt och peroralt i fulldos. Dock vet man att kortisondosen blir lägre och effekten liknande vid peroral Prednisolonbehandling, 5 mg, 2 5 dagligen under värsta dagarna. Jag skulle lyfta av sköterskorna ansvaret att bestämma kring antihistamin. Har pat en diagnostiserad allergi och behöver medicin ska de kunna få den på recept. Har de lite besvär och aldrig varit på VC för allergi får de köpa medicin först själv. Allergimedicinförskrivningen av antihistamin ska vara bedömt av en läkare, oftast vid ett besök, i undantagsfall via telefon. Uppgift 8 Åsa, 39 år. med hälsmärta Åsa verkar vara en kämpande kvinna som inte söker i första taget. Hon verkar ha en plantarfasciit höger och begynnande dito på vänster sida. Dessutom tolkar jag det som en trochanterit höger sida. Åsa har ett tungt jobb som i nuläget motverkar utläkning av hennes besvär.

6 Tillsammans med vår sjukgymnast, medicinering och sjukskrivning vill jag hjälpa Åsa. Jag undersöker henne ordenligt avseende ledbesvär och lednära strukturer inkl rygg, samt tar en ordentlig anamnes avseende ev svullnader kring/i leder samt ev besvär från ögon eller tarm som skulle kunna tala för att hon har någon form av spondartitliknande besvär (grupp av led/ muskelfästesbesvär med olika besvärsgrad inkluderande Mb Bechterew. Hur är det i släkten med de besvär hon har? Prover tar jag inga idag. Om besvären inte går över som förväntat på behandling skulle jag rikta in mig på provtagning mot reumatologisk sjukdom enligt ovan. Jag och Åsa pratar igenom hennes vardagssituation. Hur är det på jobb och hemma. Hur kan hon avlasta och vad kan hon få hjälp med. Förklarar att hon har godartade men besvärliga symtom. Hälbesvären kan sitta i länge men går alltid över. Höftbesvären tror jag att vi kan hjälpa henne med idag. Informerar om att jag tolkar det som en trochanterit och vad det betyder. Informerar om förväntade besvär av en ev injektion enligt nedan och säger att jag skulle rek att prova detta men om hon är mycket orolig och motståndare till sprutor kan vi prova 2 v med NSAID och injektion om då ej bättre. Jag skulle vilja fortsätta med inlägg och be sjukgymnasten se över om man behöver mer inlägg än hälsporre. Gå med skor med inlägg även inomhus! NSAID kur 2 4 veckor om hon tål för magen. Injektion Depo Medrol, 40 mg/ml, 1 2 ml + Carbocain, 10 mg/ml, 6 7 ml över mest ömmande punkt på trochanter major. Jag skulle vilja sjukskriva henne heltid 1 2 veckor och därefter 50% i 2 4 veckor utifrån tillfrisknandet. Återbesök efter 4 veckor, tidigare vid behov, för uppföljning och ställningstagande till vidare deltidssjukskrivning. Uppgift 9 a Brevsvar till Ragnar 52 år efter hälsokontroll Hej Ragnar, Vi träffades för en vecka sedan och nu har jag fått alla svaren på blodproverna du tog här hos oss. Ditt blodvärde, röda blodkropparna var helt normalt. Även blodsockret, provet på ämnesomsättningen, och b vitamin var helt normalt. Dina blodfetter var normala bortsett från en lätt förhöjd LDL som är det dåliga kolesterolet. Vad jag förstår så lever du ett hälsosamt liv och har endast en riskfaktor för hjärtkärlsjukdom och det är ärftligheten eftersom din far och din morfar dog i hjärtinfarkt. Eftersom du inte är överviktig, inte röker, motionerar regelbundet, inte har diabetes, inte har hypertoni så har du väldigt liten risk att drabbas av hjärtkärlsjukdom i dagsläget. Fortsätt att leva ett hälsosamt liv och äta hälsosam mat så förebygger du på bästa sätt att insjukna i hjärtkärlsjukdom. Bästa hälsningar

7 Dr XXXX Uppgift 9 b Intyg till FK om migrän hos Lena 38 år Rubricerad person lider av klassisk migrän vilket innebär att hon i genomsnitt två gånger per månad får svår huvudvärk med synrubbningar och kräkningar. Under dessa attacker klarar hon inte sitt arbete med bokföring på företaget. Med utprovad behandling sitter attackerna oftast i endast under en dag. Min bedömning är därför att hon uppfyller kraven för särskilt högriskskydd vid korttidsfrånvaro. Intygas i tjänsten XXXXX Leg Läkare