På uppdrag av ordföranden kallas till sammanträde med hälso- och sjukvårdsstyrelsen måndagen den 28 april 2014

Transkript

1 Hälso- och sjukvårdsstyrelsens ledamöter och ersättare KALLELSE På uppdrag av ordföranden kallas till sammanträde med hälso- och sjukvårdsstyrelsen måndagen den 28 april 2014 Plats: Konferenscentrum, Slottsgränd 1, gruppmöte för majoriteten gruppmöte för oppositionen Information Hälso- och sjukvårdsstyrelsens fortsatta sammanträde Välkomna! Cecilia Lidén sekreterare Var vänlig anmäl förhinder till undertecknad Tfn: , mail: cecilia.liden@lul.se Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

2 FÖREDRAGNINGSLISTA Hälso- och sjukvårdsstyrelsens sammanträde den 28 april 2014 kl 11.00, konferenscentrum Slottsgränd 1, Uppsala Information klockan Värdebaserad vård, Hans-Olov Hellström, biträdande sjukhusdirektör, Akademiska sjukhuset, - Rapport, fördjupad uppföljning av vårdcentralsverksamheter i Landstinget i Uppsala län, Dag Ström BDO Consulting Group AB Nr Ärenden Dnr 50 Val av justerare. I tur: Johan Edstav Tid för justering: 51 Fastställande av föredragningslistan 52 Landstingsdirektörens/hälso- och sjukvårdsdirektörens rapport HSS Hälso- och sjukvårdsdirektörens information HSS Hälso- och sjukvårdsdirektörens ekonomirapport HSS Information om uppföljning av köerna HSS Information - Värdebaserad vård, Hans-Olov Hellström, biträdande sjukhusdirektör, Akademiska sjukhuset, 1 - Rapport, fördjupad uppföljning av vårdcentralsverksamheter i Landstinget i Uppsala län, Dag Ström BDO Consulting Group AB, 2 - Från mellersta länsdelsberedningen 1 Mellan klockan Mellan klockan

3 57 Uppföljning av målrelaterad ersättning 2013, externa vårdgivare 58 Uppföljning av målrelaterad ersättning vårdcentral, barnavårdscentral och mödravårdscentral Uppföljning av målrelaterad ersättning 2013 för Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping samt Habilitering och hjälpmedel HSS HSS HSS Förlängning av barnmedicinsk öppenvårdsmottagning HSS Förlängning av avtal med Sollentuna specialistklinik AB avseende koloskopier 62 Fördjupad uppföljning av vårdcentralsverksamheter i Landstinget i Uppsala län 63 Landstingsgemensamt medlemskap i nätverket hälsofrämjande sjukvård, HFS 64 Återrapportering av kunskaps- och utvecklingsprojekt för familjebaserat behandlingsarbete i Uppsala län 65 Återrapportering av integrerad missbruksmottagning i Enköping HSS HSS HSS HSS HSS Öppen mottagning med sprututbytesverksamhet HSS CK HSS CK Utredning av brister i vårdkedjan avseende rehabilitering 68 Revidering av Regelbok för landstingets tandvårdsstöd 69 Svar på förslag om begäran till landstingsfullmäktige om rätt till underskott 70 Svar på begäran om en konsekvensanalys med anledning av situationen på förlossningen HSS HSS HSS HSS Anmälan av delegationsbeslut HSS Skrivelser för kännedom

4 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Val av justerare Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen utser Johan Edstav (MP) att jämte ordföranden Anna-Karin Klomp (KD) justera dagens protokoll. Tid för justering: 51 Fastställelse av föredragningslista Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen fastställer förslag till föredragningslista. Ärendet Föredragningslista över de ärenden som avses bli behandlade vid sammanträdet har utsänts till ledamöter och ersättare. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

5 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Dnr HSS Landstingsdirektörens och hälso- och sjukvårdsdirektörens rapport mars 2014 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen lägger rapporten till handlingarna. Ärendet Landstingsdirektören och hälso- och sjukvårdsdirektören lämnar en skriftlig rapport angående aktuell och pågående verksamhet. Bilaga 52 Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

6 Landstingsdirektörens och hälso- och sjukvårdsdirektörens rapport mars 2014 Administrativa avdelningen Tvist om dosförpackning Landstinget har blivit stämda av Apotekstjänst Sverige AB. Bolaget hanterar idag dosförpackningen av läkemedel. Tvisten rör tillämpningen av upphandling och avtal som gjorts i gemenskap med flera län i Mellansverige. Det har gjorts försök att finna en lösning, men Apotekstjänst har nu valt att stämma landstingen. Stämningen beräknas inte påverka patientsäkerheten. Frågan bevakas kontinuerligt, då brister i distributionen kan drabba patienter i länet omfattande och snabbt. Produktionsavdelningen Väntetider i vården januari 2014 Tillgänglighet till offentlig Primärvård: 89 procent till både telefontillgänglighet och till första besök inom sju dagar, vilket är strax under den målrelaterade ersättningen som är 90 procent. Tillgänglighet till privat primärvård: 89 procent telefontillgänglighet och 84 procent tillgänglighet till första besök inom sju dagar. Kömiljardens grundkrav på 70 procent inom 60 dagar uppnås för väntande till operation (70 procent), men inte för väntande till första besök (64,3 procent). Kömiljardens prestationskrav på 70 procent inom 60 dagar uppnås inte för varken faktiskt utförda operationer (62,1 procent), eller för faktiskt utförda besök (59,9 procent). Därmed ger januari månads utfall ingen utdelning till Landstinget i Uppsala län från kömiljarden. Antal väntande till första besök minskade med 227 medan antal väntande till operation ökade med 109. Under jul- och nyårshelgen prioriterades den akuta vården på bekostnad av den elektiva vården. Under januari månad har istället den elektiva vården prioriterats när det gäller operation/åtgärd och då främst i gruppen/intervallet > 60 dagar. Hälso- och sjukvård Regionalt samarbete inom läkemedelsområdet Inom Uppsala-Örebroregionen pågår ett intensivt och utvecklat samarbete inom läkemedelsområdet. De sju landstingens läkemedelskommittéer genomförde den 5-6 februari en stor gemensam producentobunden läkemedelsutbildning riktad till samtliga

7 2 läkare inom Uppsala-Örebroregionen. Cirka 450 läkare deltog i denna fortbildning. Läkemedelskommittéerna avser att utöka sitt samarbete bland annat mot bakgrunden av att läkemedelsindustrin från 2015 inte längre finansierar medarbetares deltagande på kongresser/motsv. En regiongemensam folder har tagits fram inom området läkemedelsbehandling till de mest sjuka äldre. Detta material fyller ett behov av kunskap kring vilka läkemedel äldre ska behandlas med. Tidigare material inom området har främst belyst vilka läkemedel som inte ska användas. Läkemedelskommittéerna i regionen samordnar sig också i en förnyad rekommendationslista för barn. Landstinget i Uppsala län leder och samordnar detta arbete. Samverkan för en aktiv sjukskrivnings- och rehabiliterinsgprocess Landstinget deltar i en förstudie som pågår under Denna ska utgöra underlag inför landstingets eventuella medverkan i en EU-satsning fram till år Målet är en inkluderande arbetsmarknad och en utvecklingsstrategisk vision om tillväxt och hållbarhet för EU Andra aktörer är Regionförbundet, Samordningsförbundet, Länsstyrelsen, Migrationsverket, kommunerna, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen. Arbetet med att effektivisera landstingets deltagande i Samordningsförbundet fortgår. Målet är att utveckla samverkan mellan fyra berörda aktörer till nytta för den arbetsföra befolkning som står långt från arbetsmarknaden. Målet är också att förbättra den strukturerade tidiga samverkan för denna målgrupp, bland annat med hjälp av rehabiliteringskoordinatörer. Avtal om palliativ specialistvård Ett nytt avtal har tagits fram som möjliggör att invånare i södra Heby kan få palliativ specialistvård på Närvårdsavdelningen i Enköping. Dessa patienter har annars varit hänvisade till Palliativt centrum i Uppsala eller Lasarettet i Enköpings andra avdelningar. Heby kommun har erbjudits att, liksom Enköping och Håbo, bli fullt delaktiga i hela Närvårdsavdelningen men har valt denna lösning istället. Samtliga tre kommuner och lasarettet i Enköping stödjer utformningen av avtalet. Palliativ vård för invånare i norra Heby finns att tillgå i Tierp. Stimulansmedel för utveckling av vårdval specialistvården 2014 Landstinget i Uppsala län har för innevarande år sökt och fått stimulansmedel från Socialdepartementet om 10 miljoner kronor. Medlen kommer att användas till deltagande i det nationella samverkansprojektet SVEUS. I projektet deltar sju landsting som samverkar med att utveckla diagnosspecifika beskrivningssystem och värdebaserade ersättningssystem. Varje deltagande landsting har att leda arbetet med att utveckla beskrivnings- och ersättningssystem för ett diagnosområde. Vårt landsting ansvarar för diagnosområdet, bröstcancer. Stimulansmedlen kommer också att användas till utveckling, införande och drift av nya vårdval samt utveckling av ersättningssystem till sjukhusen.

8 3 Resultat från nationell patientenkät primävård Patienter i Uppsala län är näst nöjdast i landet med sin vård. Patienterna i Uppsala län är på det hela taget nöjda med den vård och behandling de får när de besöker primärvården. Uppsala län har det näst högsta betyget i landet, visar resultatet i den nationella patientenkäten. Den vårdcentral som får bäst omdöme är Brukshälsan i Söderfors, medan Knivsta vårdcentral har förbättrat sig mest jämfört med den förra mätningen. Undersökningen har genomförts i hela Sverige på uppdrag av Sveriges kommuner och landsting. Det är tredje gången mätningen görs. Förra gången var I oktober 2013 fick patienter en enkät hemsänd efter sitt läkarbesök. I enkäten fick de svara på frågor om hur de bemötts under besöket, hur länge de fått vänta på sitt besök och vad de tyckte om servicen i stort. I Uppsala län har patienter besvarat undersökningen, som omfattar 49 vårdcentraler och husläkarmottagningar i länet, såväl landstingsdrivna som privata. Landstinget i Uppsala län var bäst i landet på att ge begriplig information till patienterna i samband med läkarbesök och hade den högsta tillgängligheten per telefon. Landstinget får också högt betyg när det gäller förtroendet för läkarna och bemötande. Däremot anser många patienter att de har fått vänta alltför länge på sitt besök. Där var landstinget ett av de sämsta i landet. De vårdcentraler som har fått högst betyg i undersökningen respektive förbättrat sig mest har uppvaktas med diplom och fruktkorg. Rapport om vårdavtalsarbetet Hälso- och sjukvårdsdirektören har informerat sjukhusledningen vid Akademiska sjukhuset om vårdavtalsarbetet vid möte 25 februari. Minnesanteckningar från utvärderingsmöte med Akademiska sjukhuset den 31 januari finns i skrivelser för kännedom till HSS. Nytt avstämningsmöte med Akademiska sjukhuset är inbokat 27 mars. Tidplanen för den politiska beredningen är fastställd. HSS AU och länsdelsberedningarnas presidier har möte 20 mars för genomgång av de lokala behovsanalyser som framtagits av beredningarna. Fortsatta lägesrapporter ska lämnas vid de gemensamma presidiemöten som HSS AU och PS AU har inbokade under våren. Förhandlingsgrupperna har haft sina första möten. Genomgång har gjorts av process för arbetet, spelregler för förhandlingsgrupperna och tidplan för arbetet. Både Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping har fått frågan om de har möjlighet att producera mer för att korta köerna samt inom vilka köområden de skulle vara behjälpta av en kompletterande upphandling. Besked ska lämnas vid nästa förhandlingsmöte. Frågor som kan ha påverkan på budgeten ska framföras från förvaltningarna senast 8 april för att komma med i det tjänstemannaförslag som lämnas till budgetberedningen inför möte 22 april. Förvaltningarna har fått utskickat och ska använda den kalkylmall som framtagits för de frågor som de framför som kan ha påverkan på budgeten. I de fall beräkningar saknas så kommer frågan att föras tillbaka. Strukturen i vårdavtalen kommer att anpassas utifrån strukturen i kommande landstingsplan och budget för " Landstinget startar vårdval inom ögonsjukdomar samt ÖNH-sjukdomar i öppenvård Vårdval gäller för externa vårdgivare från den 1 april 2014 för specialiserad ögonsjukvård samt öron-, näs- och halssjukvård i öppenvård. Patienter som inte kan eller vill välja hänvisas till Akademiska sjukhuset. Från den 1 januari 2015 gäller vårdvalet även för egenregi.

9 4 Landstinget i Uppsala län har som målsättning att länets invånare ska erbjudas valfrihet när det gäller var individen vill söka vård, och att det ska vara möjligt att välja mellan olika vårdgivare som representerar olika arbetssätt. Införande av nya vårdval har varit ett centralt verktyg i arbetet med att uppnå den eftersträvade mångfalden. Akademiska sjukhuset Pilotprojekt om nya arbetssätt i vården Thoraxkirurgiska vårdavdelningen 50 D har varit pilotavdelning i ett arbete som syftar till att skapa mer standardiserade och funktionella processer. De nya arbetssätten ska även ta hänsyn till den nya patientlag som kommer att stärka patientens ställning, utöka patientens valmöjligheter och ge vård på mer likvärdiga villkor. Dagens arbetssätt på 50 D har inventerats och utvärderats med särskilt fokus på bland annat ronder, rapportering och in- och utskrivningar. Där behov av nya arbetssätt har identifierats har nya metoder utvecklats, vilka även ska ge en förbättrad patientsäkerhet genom delaktighet och kommunikation även på andra delar sjukhuset. Satsning på förebyggande av trycksår Trycksår kan orsaka stort och onödigt lidande, men rätt förebyggande åtgärder och information till patienterna kan ge snabba förbättringar. Färre trycksår leder dessutom till kortare vårdtider och effektivare vård. Akademiska sjukhuset satsar därför på att öka kunskapen om förebyggande insatser och på att öka användningen av olika hjälpmedel. Patienterna ska också göras mer delaktiga. Forskare på sjukhuset undersöker nu hur väl vårdpersonal och studenter känner till förebyggande insatser, till exempel tryckavlastning och att motverka undernäring/vätskebrist, men också hur man praktiskt använder olika hjälpmedel vid förflyttningar. Startskottet för studien bestod av en utbildning för undersköterskor och sjuksköterskor på kliniskt träningscentrum. Nästa steg i satsningen blir en uppföljning av utbildningsmomenten. Under våren ska man undersöka kunskap och färdigheter hos sjuksköterskestudenter på termin två och sex. HR Medarbetarenkäten genomförd, resultat i april Under tre veckor i februari genomfördes medarbetarenkäten. Över medarbetare fick inbjudan att svara på enkäten och den slutgiltiga sammanlagda svarsfrekvensen var 75 procent, jämfört med 76 procent år Analys av enkätens resultat genomförs av företaget Webropol på uppdrag av landstinget. Totalrapporten för LUL samt rapporterna på förvaltnings-/divisionsnivå beräknas komma i början av april. Medicinska sekreterare - titel och utredning Koncernledningen har ställt sig bakom förslag till landstingsdirektörsbeslut att från den 1 april 2014 byta titel på läkarsekreterare till medicinska sekreterare i LUL. Frågan kommer att hanteras i samverkan med berörda fackliga företrädare. I beslutet ska framgå vilka befattningar som ska ha titeln medicinska sekreterare.

10 5 Koncernledningen har också ställt sig bakom att HR-avdelningen vid ledningskontoret gör en utredning i avsikt att klargöra och föreslå hantering av medicinska sekreterare samt vårdsystemsamordnare i landstinget (och i vissa fall privata vårdgivare) avseende frågor om: - allmän samverkan mellan förvaltningarna och divisionerna - principer för studentpraktikplatsernas fördelning - kompetenskrav - lönestruktur - kompetensförsörjning/marknadsföring VFU i siffror och tabeller Landstinget i Uppsala län tillhandahåller verksamhetsförlagda utbildningsplatser för studenter och elever vid eftergymnasiala och gymnasiala utbildningar. Landstinget ska tillhandahålla VFU-veckor i enlighet med de avtal som tecknats med Uppsala universitet samt universitet och lärosäten i regionen. Totalt antal VFU veckor och veckor för Arbetsplatsförlagt lärande (APL) i Landstinget i Uppsala län (exklusive läkarprogrammet) Förvaltning Antal VFU- veckor 2012 Antal VFU- veckor 2013 Akademiska sjukhuset Folktandvården (from 2013) - 16 Habilitering och hjälpmedel Lasarettet i Enköping Primärvården Privata vårdgivare som har avtal med LUL Summa: APL/Gymnasie- och vuxenutbildningen Utbildning Antal APL- veckor 2012 Antal APL- veckor 2013 Omvårdnadsprogrammet Summa: Eftergymnasiala utb /LIA/ övriga utb med VFU Utbildning Antal VFU-veckor 2012 Antal VFU-veckor 2013 Hälso- och sjukvårdssekreterare Sjökapten/Militär sjukvårdsman Summa: VFU-veckor per universitetsprogram (inkl externa studenter och utbytesstudenter) Utbildning Antal VFU-veckor 2012 Antal VFU-veckor 2013 Arbetsterapeutprogrammet Audionomprogrammet 10 - Barnmorskeprogrammet Biomedicinska analytiker programmet Klinikorienterad farmaci Logopedprogrammet Magisterprog. klinisk farmaci Röntgensjuksköterskeprogrammet

11 6 Sjukgymnastprogrammet Sjuksköterskeprogrammet Specialistsjuksköterskeprogrammen Dietistprogrammet Psykologprogrammet Socionomprogrammet Tandhygienistprogrammet - 16 Summa: Utbytesstudenter inom ramen för avtalet med Uppsala universitet Utbildningsprogram Antal VFU- veckor 2012 Antal VFU- veckor 2013 Sjuksköterskeprogrammet Summa: Externa studenter (studenter från annat lärosäte än de som finns avtal med.) Utfall antal VFU platser 2012 Utfall antal VFU platser Handledarutbildning Landstinget i Uppsala län tillhandahåller utbildning i Att handleda studenter. Kursen omfattar 3,5 dagars utbildning och riktas till arbetsterapeuter, (enbart 2013) sjuksköterskor/specialistsjuksköterskor och biomedicinska analytiker. Under år 2012 genomfördes totalt 8 kurser och under kurser. Antal deltagare 2012 Antal deltagare 2013 Summa IT Förändrad it-strategisk inriktning Under hösten 2013 genomfördes en strategisk utvärdering av Landstingets plattform för e-post och samverkan. Förutom e-post och samverkan beaktades en rad andra behov. Det finns behov av att uppgradera kontorsprogramvaror (Office) samt etablera lösningar för de initiativ kring dokumenthantering som efterfrågas bland annat i projektet för Ledningssystem. Med utvärderingen som grund, beslutades om en ny it-strategisk inriktning för Landstinget i Uppsala län. Landstinget har nu möjlighet till en genomgripande modernisering av användarnära it-stöd. En ny licensform medger kontinuerlig och löpande utveckling i takt med konsumentmarknadens utveckling. Möjligheterna omfattar såväl användarnära programvaror som ordbehandling, e-post och samverkan som programvaror för ITinfrastruktur. Den förändrade inriktningen är i linje med det nationella initiativet eklient. Ett projekt för att genomföra förändringarna kommer att bedrivas under år 2014.

12 7 Mediebilden av landstinget 1 28 februari 2014 Större nyheter I början av februari fattade landstingsfullmäktige beslut om nya busstaxor. Detta hade föregåtts av en debatt i medierna med en namninsamling som protesterade mot införandet av en enhetstaxa. För- och motargument framfördes och helhetsbilden av landstinget var neutral. En namninsamling bland barnmorskor på Akademiska sjukhuset för högre löner fick stort mediegenomslag, liksom nyheten att 17 sjuksköterskor på hjärtvårdsavdelningen vid Akademiska sagt upp sig. Bilden var huvudsakligen negativ. Andra exempel på mediernas rapportering Positivt: Akademiska får diabetespris Jättestudie ska spåra tarmcancer Tåg för fyra miljarder ska förbättra för pendlare Enklare och billigare att åka kollektivt med barn 100 nya sjuksköterskor in Brandkåren åker ut på hjärtstopp Hallå där Pia Gabre chef vid det nystartade kunskapscentret för äldretandvård i Uppsala Länsinvånare mer nöjda med kollektivtrafiken Akademiska satsar mot trycksår Äldre i Uppsala ska få bättre läkemedelsbehandling Uppsalalandstingets andel av kömiljarden ökar Administrationen ska kartläggas: Vårdpersonal ska framför allt vårda Negativt: Vårdpersonal uppmanas bojkotta tv-inspelning Fortsatt kritik mot medicindoser Dokumentation om omvårdnad saknas i öppna nätjournaler Specialvård anmäls av privatperson i Heby Tredje högst andel i landet: Varannan 80-plussare i Håbo har fler än tio läkemedel på recept Rekordhög nota för övertid vid Akademiska Neutralt: IVO kräver landstingen på svar om dos Dokumentation om omvårdnad saknas i öppna nätjournaler Allt fler vänder sig till Patientnämnden Enköpings lasarett får ny övervakningskamera Akademiska sjukhuset slipper sparkrav Barnläkare kräver granskning av dödsfall Vårdpersonal tvingas ta bussen Akutmottagningar ska granskas

13 Nu rivs gamla BUP till förmån för miljardbygge Resecentrum i Uppsala får en vårdcentral Landstinget går plus kronor till kulturarbetare Östhammars bårhus kan bli privatdrivet Barnmorskemottagningen i Östhammar stänger Akademiskas ambulansflyg ska styras från Västerbotten 8

14 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Hälso- och sjukvårdsdirektörens rapport Förslag till beslut Dnr Hälso- och sjukvårdsstyrelsen lägger den muntliga rapporten till handlingarna. Ärendet Hälso- och sjukvårdsdirektören lämnar en muntlig rapport angående aktuell och pågående verksamhet. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

15 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Dnr HSS Hälso- och sjukvårdsdirektörens ekonomirapport april 2014 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen godkänner ekonomirapporten. Ärendet Perioden avser januari till och med mars månad. Resultatet för perioden uppgår till +138 miljoner kronor vilket beror på att anslaget betalas ut i tolftedelar men kostnaderna har en ojämn spridning över året. Kostnaderna för den rörliga ersättningen till sjukhusen bokförs med ca två veckors fördröjning på grund av eftersläpning av DRG sättningen vilket medför att kostnaderna för den rörliga ersättningen är låga för perioden. Prognosen för 2014 bedöms efter årets första tre månader att vara i nivå med budget. Specialistvård upphandlade avtal Specialistläkarnas produktion ligger i nivå med budget och utfall föregående år. Primärvård upphandlade avtal Närakuten och Ortopedakuten ökar sin produktion jämfört med föregående år då produktionen var låg i början av Ersättningen och produktionen för 2014 ligger i nivå med budget. Specialistvård vårdval Produktionen och kostnaderna inom vårdvalet har varit lägre än förväntat under årets första 3 månader. Framförallt inom vårdvalet för höfter och knän men även gynekologi är produktionen lägre än vad som budgeterats. Inom vårdvalet för höfter och knän har Lasarettet i Enköping haft bekymmer med registreringen vilket gjort att ersättningen för produktionen gått som C-länsersättning och inte vårdval. Detta kommer att rättas till omgående och redovisas korrekt i nästa bokslut. Primärvård vårdval Vid rapportens skrivande finns endast produktion till och med februari månad tillgänglig och besöken har ökat med 2,4 % jämfört med föregående år. Det är besöken till sjukgymnast, psykolog och sjuksköterska som haft den största ökningen jämfört med motsvarande period föregående år. En av förklaringarna till den ökade produktionen är en ökad tillgänglighet där flertalet vårdcentraler infört drop-in verksamhet. Prognosen är justerad jämfört med budget inom sjukgymnastik och mödrahälsovård där kostnaderna bedöms att överstiga budget. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

16 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Antal besök per månad Antal Tandvård Förväntningarna är att budget kommer att hållas. Övrig verksamhet Ansvaret Vårdgaranti har en total årsbudget på 76 miljoner. Utfallet för årets första 3 månader är endast 4,1 miljoner. Av de 76 miljonerna består 40 miljoner av riktade kösatsningsmedel vilket beslutades av fullmäktige i november Dessa medel är planerade att användas till extrabeställning, upphandling och slussning. Hittills i år har dessa medel inte använts men diskussioner pågår med Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping. 20 miljoner är avsatta för slussning av patienter och kostnaderna för detta har hittills i år uppgått till 3,7 miljoner. Upphandlingen av ryggkirurgi har precis genomförts och kostnaderna för 2014 kommer inte komma upp i den budgeterade nivån vilket gör att prognosen sänks med 4,3 miljoner. Under reserverade verksamhetsmedel finns medel reserverade för mellanvårdsplatser. Dessa platser är planerade att starta senare under året och har ännu inte medfört några kostnader för hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Vårdavtal egna verksamheter Akademiska sjukhuset produktion till och med mars är 2,5 % lägre än budgeterad produktionsbeställning. Jämfört med samma period föregående år ligger den totala produktionen 2014 i DRG 2,1 % under produktionen motsvarande period föregående år. Akademiskas bedömning är att fler vårdplatser kommer öppna under april vilket kommer öka produktionen. Sammantaget bedömer Akademiska sjukhuset att de kommer att producera i enlighet med beställningen 2014 och att det finns möjlighet att producera över beställningen inom vissa köområden. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

17 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Produktionen på Lasarettet i Enköping ligger efter årets två första månader i nivå med periodiserad beställning. Årsprognosen är att beställningen i vårdavtalet uppnås och att möjligheterna är goda för att eventuellt kunna producera över beställningen. Bilaga 54 Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

18 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSTYRELSEN (4) Tkr Intäkter anslag Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Summa intäkter anslag Kostnader hälso- och sjukvårds- Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse styrelsens övriga verksamheter Specialistvård - upphandlade avtal LOU Primärvård - upphandlade avtal LOU Specialistvård - vårdval LOV Primärvård - vårdval LOV Övrigt primärvård Tandvård Närvård Bidrag Beredningar Övrig verksamhet Summa Tkr Vårdavtal egna verksamheter Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Fast ersättning Rörlig ersättning Summa Totalt resultat Marie Johansson

19 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSTYRELSEN (4) Tkr Specialistvård - upphandlade avtal LOU och Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Ansvar den nationella taxan Specialistläkare Läkemedel specialistläkare Naprapater Kiropraktorer Privata sjukgymnaster Mammografi Psykiatri i Enköping Psykiatri Norduppland Elisabethsjukhuset Rehab Vidarkliniken Summa Tkr Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Ansvar Primärvård - upphandlade avtal LOU Hembesöksverksamhet ,76 Uppsala Närakut och Ortopediakut Sjukvårdsrådgivningen Summa Tkr Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Ansvar Specialistvård - vårdval LOV LOV Psykoterapeuter LOV Fotterapeuter LOV Primär hörselrehab LOV Ögonbottenfotografering LOV Ljusbehandling LOV Katarakter LOV Gynekologi LOV Höfter och knän Summa Tkr Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Ansvar Primärvård - vårdval LOV Kapitering och besök vårdcentral Mödrahälsovård Barnhälsovård Kapitering läkemedel primärvård IT-kostnader VC-uppdrag Sjukgymnastik Läkarinsatser i särskilt boende Tolkkostnader Summa Marie Johansson

20 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSTYRELSEN (4) Tkr Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Ansvar Övrigt primärvård Läkemedelsförskrivning utanför C-län Influensavaccinationer säsongsinfluensa Primärvård utanför C-län Primärvård icke C-länsinvånare Apodos Summa Tkr Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Ansvar Tandvård Tandvårdsadministration Tandvårdsstöd Barntandvård Tandreglering barn & ungdom Tolkkostnader Summa Tkr Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Ansvar Närvård Folkhälsoprojekt Länsdelsberedningarnas folkhälsoarbete Närvårdsutveckling Samhällsmedicinsk verksamhet Närvårdsenheten Östhammar Summa Tkr Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Ansvar Bidrag * Bidrag till patientföreningar, förbund m fl Summa Marie Johansson

21 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSTYRELSEN (4) Tkr Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Ansvar Beredningar Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handikapprådet Pensionärsrådet Länsdelsberedning Norra Länsdelsberedning Mellersta Länsdelsberedning Södra Summa Tkr Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Ansvar Övrig verksamhet Hälsoäventyret Biobanken Tobiasregistret Utvecklingsprojekt Vårdgaranti (kösattsning/kömiljard) Rehabiliteringsgarantin Reserverade verksamhetsmedel Landstingets forskningsmedel Summa Ansvar Tkr Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Vårdavtal egna verksamheter Ersättning Primärvården Fast ersättning Akademiska sjukhuset Rörlig ersättning Akademiska sjukhuset Fast ersättning Lasarettet i Enköping Rörlig ersättning Lasarettet Ersättning Hälsa och habilitering Ersättning Folktandvården Summa Marie Johansson

22 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Pernilla Öhngren Dnr HSS Information om uppföljning av köer Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen lägger informationen till handlingarna. Ärendet Hälso- och sjukvårdsstyrelsen informeras om uppföljning av kösituationen i landstinget i Uppsala län. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

23 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Information Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen lägger informationen till handlingarna. Ärendet Vid styrelsens sammanträde lämnas information inom följande område: - Värdebaserad vård, Hans-Olov Hellström, biträdande sjukhusdirektör, Akademiska sjukhuset, 1 - Rapport, fördjupad uppföljning av vårdcentralsverksamheter i Landstinget i Uppsala län, Dag Ström BDO Consulting Group AB, 2 - Från mellersta länsdelsberedningen 1 Mellan klockan Mellan klockan Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

24 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare:Helen Askebro Dnr HSS Peter Jansson 57 Uppföljning av målrelaterad ersättning 2013, externa vårdgivare Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att till: Uppsala närakut, CityAkuten i Praktikertjänst AB, utbetala kronor av totalt avsatta kronor Vårdguiden, Medhelp Care Uppsala AB, utbetala kronor av totalt avsatta kronor. Närpsykiatri i HÄTÖ AB, utbetala kronor av totalt avsatta kronor. Närpsykiatri i Enköping AB, utbetala kronor av totalt avsatta kronor. Unilabs AB utbetala kronor av totalt avsatta kronor. Ärendet Uppsala närakut Den målrelaterade ersättningen utbetalas i efterskott efter måluppfyllelse. Den totala målrelaterade ersättningen för 2013 var kronor, vilket motsvarar 3 procent av avtalets maximala ersättning. För Uppsala närakut var den målrelaterade ersättningen knuten till fyra mål kopplade till läkemedelsförskrivning, läkemedels miljöpåverkan samt patienternas vistelsetid på mottagningen. (Se bilaga 1). Uppsala närakut uppnår tre av de fyra uppsatta målen, vilket innebär att kronor utbetalas i målrelaterad ersättning. Sjukvårdsrådgivningen Den målrelaterade ersättningen utbetalas i efterskott efter måluppfyllelse. Den totala målrelaterade ersättningen för 2013 var kronor, vilket motsvarar 4 procent av avtalets maximala ersättning. Under verksamhetsåret har ett nytt telefonisystem införts inom 1177-tjänsten. Med det nya telefonisystemet infördes även ett nytt sätt att genomföra den årliga undersökning som ligger till grund för den målrelaterade ersättningen. Denna förändring påverkade antalet enkätsvar negativt, vilket utfallet i samtliga landsting visar. Mot bakgrund av de få antal svarande, finns det stor osäkerhet då det gäller att bedöma måluppfyllelse enligt avtalet. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

25 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Med anledning av detta utbetalas kronor, av totalt avsatta kronor till MedHelp Care Uppsala AB. Närpsykiatri i HÄTÖ AB Den målrelaterade ersättningen utbetalas i efterskott efter måluppfyllelse. Den totala målrelaterade ersättningen för 2013 var kronor, vilket motsvarar 4 procent av avtalets maximala ersättning. För Närpsykiatri i HÄTÖ AB var målen kopplade till målen i God vård - konceptet (se bilaga 2). Närpsykiatri i HÄTÖ AB uppnår sex av de sju uppsatta målen, vilket innebär att kronor utbetalas i målrelaterad ersättning. Närpsykiatri i Enköping AB Den målrelaterade ersättningen utbetalas i efterskott efter måluppfyllelse. Den totala målrelaterade ersättningen för 2013 var kronor, vilket motsvarar 3 procent av avtalets maximala ersättning. Närpsykiatri i Enköping AB drev sin verksamhet till och med den 4 juni 2013 därav är endast cirka 35 procent av det ursprungliga avtalade beloppet för ersättningen medräknad. För Närpsykiatri i Enköping AB var målen kopplade till målen i God vård - konceptet (se bilaga 3). Närpsykiatri i Enköping AB uppnår tre av de sju uppsatta målen, vilket innebär att kronor utbetalas i målrelaterad ersättning. Unilabs AB Den målrelaterade ersättningen utbetalas i efterskott efter måluppfyllelse. Den totala målrelaterade ersättningen för 2013 var kronor, vilket motsvarar 2 procent av avtalets maximala ersättning. För Unilabs AB var målen kopplade till täckningsgrad, patientnöjdhet samt öppethållande (se bilaga 4). Unilabs AB uppnår fyra av de sex uppsatta målen, vilket innebär att kronor utbetalas i målrelaterad ersättning. Bilagor Bilaga 1 Uppsala närakut Bilaga 2 Närpsykiatri i HÄTÖ AB Bilaga 3 Närpsykiatri i Enköping AB Bilaga 4 Unilabs AB Kopia till: Vårdgivarna Landstingets resurscentrum, Anna X Eriksson Landstingets ledningskontor, Marie Johansson Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

26 1 (1) Årlig rapportering för bedömning av målrelaterad ersättning Mätning ska göras på årsbasis och redovisas 26 januari årligen i verksamhetsrapporten. Landstinget ansvarar för att uttag av statistik sker ur landstingens system. Målen och ersättningen kan komma att förändras under avtalsperioden. Den målrelaterade ersättningen utgörs av ett fast belopp på kronor per år. Mått som ska redovisas Målvärde Ersättning Andel antibiotikarecept (försålda varurader av J01 ej metenamin) per läkarbesök (totalt) och år Minska andelen antibiotikarecept per läkarbesök (totalt) och år med mer än 5 % Resultat: Minskat kr OK Andel kinoloner (försålda DDD) av antibiotika (DDD, J01A ej metenamin) Antalet def dygnsdoser (försålda, DDD) av diklofenak Tid mellan ankomst till mottagningen fram till patienten lämnar mottagningen (total vistelsetid) med 19 procent. Under 3 % Resultat: 3,34 procent Ska minska med minst 5 % Resultat: Minskat med 12 procent. < 90 minuter Resultat: 51 minuter kr Inte OK kr OK kr OK 1

27 Uppföljning Närpsykiatri i HÄTÖ AB Målrelaterad ersättning 2013 A Redovisning för bedömning av målrelaterad ersättning 2013 Närpsykiatri HÄTÖ AB Den målrelaterade ersättningen för 2013 var kronor och utbetalas i efterskott efter måluppfyllelse. Nedan redovisas måluppfyllelse på varje variabel. Med anledning av att samtliga mål ej uppfylls enligt upphandlingskontraktet utbetalas kronor till Närpsykiatri i HÄTÖ AB. Övergripande mål Årlig målsättning och former för rapportering Ersättning Måluppfyllelse 2013 Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård Positiva och mätbara behandlingseffekter Säker hälso- och sjukvård Suicidprevention Utföraren ska redovisa - vilka nationella kvalitetsregister man ingår i - analyserade registerresultat - vidtagna eller planerade åtgärder föranledda av registerresultatet Utföraren ska redovisa - Antal strukturerade suicidriskbedömningar med hjälp av självskattningsformulär SUAS - Antal suicidförsök som registrerats bland patienter i behandling eller i nära anslutning till behandling - Antal suicid för patienter i behandling eller i nära anslutning till behandling 5% (samtliga mål skall uppfyllas för att ersättning skall utgå) 10% (samtliga mål skall uppfyllas för att ersättning skall utgå) Uppfylls ej Saknar redovisning av analyserade registerresultat och åtgärder. Uppfylls Två mål uppfylls men statistik gällande suicidförsök som registrerats hos patient i behandling eller i nära anslutning till behandling är ej möjligt för LUL att ta fram. Detta innebär att vårdgivaren ändå får ta del av den målrelaterade ersättningen.

28 Uppföljning Närpsykiatri i HÄTÖ AB Målrelaterad ersättning 2013 Patientfokuserad vård God kunskap om patienters och närståendes behov och upplevelser av vården Utföraren ska redovisa - analyserade resultat av den nationella patientenkäten - vidtagna eller planerade åtgärder föranledda av enkätresultatet 10% (samtliga mål skall uppfyllas för att ersättning skall utgå) Uppfylls Effektiv vård Minskad konsumtion av akuta insatser Redovisning av antal patienter samt antal besök med aktivt vårdåtagande inom utförarens verksamhet och som besökt den psykiatriska akutmottagningen i Uppsala. 10% Uppfylls God samverkan med berörda samverkansaktörer Årlig enkät till berörda samarbetspartners (psykdiv, berörda kommuner, primärvård, hab, fk, af), angående samarbetspartnernas upplevelse av hur samverkan med entreprenören fungerar. Vid negativa resultat ska entreprenören beskriva vidtagna och planerade åtgärder (åtgärdsplan) för att förbättra/utveckla samverkan. 45% Uppfylls

29 Uppföljning Närpsykiatri i HÄTÖ AB Målrelaterad ersättning 2013 Vård i rimlig tid God tillgänglighet Redovisning av hur verksamheten bedriver förändrings-/utvecklingsarbete för att upprätthålla och förbättra tillgängligheten samt uppmätta effekter på tillgänglighet/väntetider 10% Uppfylls Hälsoinriktat arbete Registrering och redovisning av - andel patienter som tillfrågats om tobaksvanor - andel patienter som erbjudits rökslutarstöd - andel patienter som genomfört AUDIT fördelat på ålder och kön. - andel FaR-recept (Fysisk aktivitet på recept) fördelat på ålder, kön 10% (samtliga mål skall uppfyllas för att ersättning skall utgå) Uppfylls

30 Uppföljning i Enköping Närpsykiatri AB Målrelaterad ersättning 2013 A Redovisning för bedömning av målrelaterad ersättning 2013 Närpsykiatri i Enköping AB Den målrelaterade ersättningen för 2013 var vilket är för perioden i och med att Närpsykiatri drev mottagningen fram till och med 4 juni Ersättningen utbetalas i efterskott efter måluppfyllelse. Nedan redovisas måluppfyllelse på varje variabel. Med anledning av att samtliga mål ej uppfylls enligt upphandlingskontraktet utbetalas kronor till Närpsykiatri i Enköping AB. Övergripande mål Årlig målsättning och former för rapportering Ersättning Måluppfyllelse 2012 Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård Positiva och mätbara behandlingseffekter Säker hälso- och sjukvård Utföraren ska redovisa - vilka nationella kvalitetsregister man ingår i - analyserade registerresultat - vidtagna eller planerade åtgärder föranledda av registerresultatet Utföraren ska redovisa 5% (samtliga mål skall uppfyllas för att ersättning skall utgå) 10% Uppfylls ej Saknar redovisning av analyserade registerresultat och åtgärder. Uppfylls Suicidprevention - Antal strukturerade suicidriskbedömningar med hjälp av självskattningsformulär SUAS - Antal suicidförsök som registrerats bland patienter i behandling eller i nära anslutning till behandling - Antal suicid för patienter i behandling eller i nära anslutning till behandling (samtliga mål skall uppfyllas för att ersättning skall utgå) Två mål uppfylls men statistik gällande suicidförsök som registrerats hos patient i behandling eller i nära anslutning till behandling är ej möjligt för LUL att ta fram. Detta innebär att vårdgivaren ändå får ta del av den målrelaterade ersättningen.

31 Uppföljning i Enköping Närpsykiatri AB Målrelaterad ersättning 2013 Patientfokuserad vård God kunskap om patienters och närståendes behov och upplevelser av vården Utföraren ska redovisa - analyserade resultat av den nationella patientenkäten - vidtagna eller planerade åtgärder föranledda av enkätresultatet 10% (samtliga mål skall uppfyllas för att ersättning skall utgå) Uppfylls ej Patientenkäten genomförs vartannat år. Vårdgivaren har möjlighet att utifrån det senaste resultatet inkomma med en redovisning för perioden 1 januari t.o.m. 4 juni Vårdgivaren har inte inlämnat någon redovisning till landstinget varpå ingen ersättning utbetalas. Effektiv vård Minskad konsumtion av akuta insatser Redovisning av antal patienter samt antal besök med aktivt vårdåtagande inom utförarens verksamhet och som besökt den psykiatriska akutmottagningen i Uppsala. 10% Uppfylls ej Ingen redovisning inlämnad till landstinget. God samverkan med berörda samverkansaktörer Årlig enkät till berörda samarbetspartners (psykdiv, berörda kommuner, primärvård, hab, fk, af), angående samarbetspartnernas upplevelse av hur samverkan med entreprenören fungerar. Vid negativa resultat ska entreprenören beskriva vidtagna och planerade åtgärder (åtgärdsplan) för att förbättra/utveckla samverkan. 45% Uppfylls Närpsykiatri drev inte längre mottagningen vid tiden för att samverkansenkäten skulle skickas ut. På grund av detta genomförde inte HSA enkätundersökningen. Vårdgivaren får i och med detta ta del av ersättningen.

32 Uppföljning i Enköping Närpsykiatri AB Målrelaterad ersättning 2013 Vård i rimlig tid God tillgänglighet Redovisning av hur verksamheten bedriver förändrings-/utvecklingsarbete för att upprätthålla och förbättra tillgängligheten samt uppmätta effekter på tillgänglighet/väntetider 10% Uppfylls ej Ingen redovisning inlämnad till landstinget. Hälsoinriktat arbete Registrering och redovisning av - andel patienter som tillfrågats om tobaksvanor - andel patienter som erbjudits rökslutarstöd - andel patienter som genomfört AUDIT fördelat på ålder och kön. 10% (samtliga mål skall uppfyllas för att ersätt- Uppfylls

33 Uppföljning i Enköping Närpsykiatri AB Målrelaterad ersättning andel FaR-recept (Fysisk aktivitet på recept) fördelat på ålder, kön ning skall utgå)

34 Uppföljning Unilabs AB Målrelaterad ersättning 2013 Redovisning för bedömning av målrelaterad ersättning 2013, Unilabs AB Den totala målrelaterade ersättningen för 2013 var kr och utbetalas efter att måluppfyllelse har redovisats. Nedan redovisas måluppfyllelse på varje variabel. Med anledning av att samtliga mål ej uppfyllts enligt avtalet utbetalas endast till Unilabs AB i målrelaterad ersättning ERSÄTTNING UTGÅR OM: ERSÄTTNING Måluppfyllelse 2013 Ekonomiskt utfall Leverantören undersöker årligen mer är 85 % av målgruppen 90,1-100 % % Ja 85 Unilabs statistik visar 85 % Landstingets statistik 82 % Enligt ABIS finns inte systemet i landstinget för att plocka upp allt gällande ombokningar mm. Bedömningen är därmed att Unilabs resultat sannolikt är korrekt och därmed erhåller ersättning. Nej Patientnöjdhet 70 % nöjda avseende bemötande Ja - 98 % nöjda % nöjda avseende väntetid till undersökning Ja 94 % nöjda Leverantören har haft ett längre öppethållande än vad som krävs i avtalet - öppet ytterligare en kväll/vecka Nej 0 - öppet ytterligare en lördag fyra gånger om året Ja 8 lördagar Total målrelaterad ersättning

35 Uppföljning Unilabs AB Målrelaterad ersättning 2013

36 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Bodil Aksen Dnr HSS Peter Jansson Ylva Tottmar 58 Uppföljning av målrelaterad ersättning vårdcentral, barnavårdscentral och mödravårdscentral 2013 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att nedanstående vårdgivare ska återbetala följande belopp: Vårdcentral - Ekeby Hälsocenter ska återbetala kronor - Familjeläkarna Bålsta ska återbetala kronor - Gottsunda vårdcentral ska återbetala kronor - Heby vårdcentral ska återbetala kronor - Svartbäckens vårdcentral ska återbetala kronor - Gränby vårdcentral ska återbetala kronor - Bälinge vårdcentral ska återbetala kronor - Fjärdhundra vårdcentral ska återbetala kronor Totalt att fakturera: Privata vårdcentraler: kronor Primärvården egen regi: kronor Barnavårdscentral - Aros läkarmottagning ska återbetala kronor - Dr Wahlunds läkarmottagning ska återbetala kronor - Familjeläkarna Bålsta ska återbetala kronor - Nyby vårdcentral ska återbetala kronor - Ture Ålander läkarpraktik ska återbetala kronor - Flogsta vårdcentral ska återbetala kronor - Fålhagens vårdcentral ska återbetala kronor - Gottsunda vårdcentral ska återbetala kronor - Kungsgärdets vårdcentral ska återbetala kronor - Tierps vårdcentral ska återbetala kronor - Årsta vårdcentral ska återbetala kronor Totalt att fakturera: Privata barnavårdscentraler: kronor Primärvården, egen regi barnavårdscentraler: kronor Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

37 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Hälso- och sjukvårdsstyrelsen uppdrar åt hälso- och sjukvårdsdirektören att fakturera ovanstående vårdgivare med de angivna beloppen. Ärendet I regelboken för vårdcentraler är den målrelaterade ersättningen kopplad till mål inom de kvalitetsområden som betecknar god vård. En analys av om vårdgivarna har uppfyllt de uppsatta kvalitetsmålen har genomförts utifrån inkomna redovisningar i verksamhetsberättelserna. På grund av systemtekniska orsaker har dock en fullständig analys av andelen inrapporterade patienter till NDR och till Svedem inte kunnat utföras. Dessa två mål exkluderas av det skälet från bedömningen av måluppfyllelse. Målet som rör läkarbesök inom 7 dagar har inte uppnåtts av åtta (8) vårdcentraler. Målet som rör telefontillgänglighet har inte uppnåtts av en (1) vårdcentral. Se bilaga för specificerad redovisning. Totalt att fakturera till de vårdcentraler som inte uppnått målen är kronor. I regelböckerna för barnavårdscentral och mödrahälsovård finns ett (1) mål med målrelaterad ersättning i respektive regelbok om 1 % av kapiteringsersättningen. Då det gäller barnavårdscentralerna är målet kopplat till i vilken omfattning hembesök har genomförts inom 30 dagar. Barnmorskemottagningarnas mål avser andel av de inskrivna gravida som är registrerade i mödrahälsovårdsregistret. Vid uppföljningen var det elva barnavårdscentraler som inte fullt ut uppnådde målet avseende hembesök inom 30 dagar. Av dessa elva är det tre barnavårdcentraler som ska återbetala hela den målrelaterade ersättningen och åtta barnavårdscentraler som ska återbetala 50 procent av erhållen målrelaterad ersättning. Totalt att fakturera till de barnavårdcentraler som inte uppnått målet är kronor. Vid uppföljningen av mödrahälsovården uppfyllde samtliga barnmorskemottagningar som under 2013 bedrivit full verksamhet det ersättningsgrundade målet. Östervåla och Östhammars barnmorskemottagningar registrerade båda 80 % av de inskrivna gravida kvinnorna i mödrahälsovårdsregistret. Mottagningarna har ej bedrivit verksamhet fullt ut under året och har under hösten 2013 planlagts för förändringar genom sammanslagningar med Gimo och Heby barnmorskemottagningar Hänsyn har tagits till detta i bedömningen av måluppfyllelsen. Kvinnor som inte är folkbokförda i Uppsala län går ej heller att registrera i mödrahälsovårdsregistret. För 2013 föreslås därför att inga medel återbetalas till hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Bilaga: 58 Specificerad redovisning vårdcentraler Kopia till: Respektive vårdgivare Primärvårdsdirektör Landstingets resurscentrum: Anna Eriksson Ekonomiavdelningen: Marie Johansson Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

38 Bilaga till uppföljning av målrelaterad ersättning vårdcentral 2013 Målrelaterad ersättning utgörs av 5 % av respektive vårdcentrals totala kapitering. Primärvården i egen regi redovisas på totalen. Återbetalning sker utifrån fastställd procentsats enligt tabell nedan. Mått som ska redovisas Rapportering Återbetaln ing Måluppfyllelse Hälsoinriktat arbete Patienter som fått kvalificerat rådgivande samtal om tobaksbruk Redovisa antal patienter som registrerats med KVÅ-kod DV procent Samtliga klarat målet Patienter som fått rådgivande samtal om riskbruk av alkohol Redovisa antal patienter som registrerats med KVÅ-kod DV procent Samtliga klarat målet Patienter som fått rådgivande samtal om otillräcklig fysisk aktivitet med tillägg (FaR ) Redovisa antal patienter som registrerats med KVÅ-kod DV132 och DV procent Samtliga klarat målet Patienter som fått kvalificerat rådgivande samtal om ohälsosamma matvanor Redovisa antal patienter som registrerats med KVÅ-kod DV procent Samtliga klarat målet Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård Vårdgivaren ska rapportera till det nationella diabetesregistret (NDR). Andel inrapportering av totalt antal listade diabetiker. 5 procent Samtliga klarat målet Vårdgivaren ska rapportera till Svenska Demensregistret (SveDem) Andel inrapportering av totalt antal listade patienter med demenssjukdom 10 procent Ej uppfyllt: Aros läkarmottagning: kr Ekeby Hälsocenter: kr Familjeläkarna Bålsta: kr Dr Wahlunds: kr

39 Mått som ska redovisas Rapportering Återbetaln ing Måluppfyllelse. Kåbohälsan: kr Familjedoktorn: kr Sävja vårdcentral: k Enköpingshälsan: kr Vård i rimlig tid Telefontillgängligheten enligt SKL:s nationella höstmätning. - Vid full måluppfyllel se > 85 % Ingen återbetalning Samtliga klarat målet - Vid > 80 procent men < 85 procent 10 procent - Vid < 80 procent 15 procent Andel läkarbesök inom sju dagar enligt SKL:s nationella höstmätning. - Vid full måluppfyllel se > 85 % Ingen återbetalning - Vid > 80 procent men < 85 procent 10 procent Ej uppfyllt: Familjeläkarna Bålsta: kr - Vid < 80 procent 15 procent Ej uppfyllt: Ekeby Hälsocenter: kr Läkemedel Vårdgivaren ska genomföra läkemedelsgenomgång ar alt läkemedelsavstämning för alla patienter 75 år och äldre med 5 eller fler läkemedel. Redovisa antalet läkemedelsgeno mgångar /läkemedelsavst ämningar 10 procent Samtliga klarat målet

40 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Staffan Thore Dnr HSS Uppföljning av målrelaterad ersättning 2013 för Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping samt Habilitering och hjälpmedel Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att Akademiska sjukhuset ska återbetala kronor av den målrelaterade ersättningen för Det angivna beloppet innebär en avvikelse på kronor för mål nummer 13 respektive kronor för mål nummer 18. Akademiska sjukhuset får därmed betala tillbaka kronor mindre jämfört med de förutsättningar som gäller för målrelaterad ersättning i vårdavtalet. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att Lasarettet i Enköping ska återbetala kronor av den målrelaterade ersättningen för Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att Habilitering och hjälpmedel inte behöver återbetala någon målrelaterad ersättning för Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att ge i uppdrag till hälso- och sjukvårdsdirektören att fakturera Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping motsvarande belopp enligt ovan. Ärendet Den målrelaterade ersättningen utgörs av totalt 4 procent av 2013 års anslag för respektive förvaltning, dvs. Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping samt Habilitering och hjälpmedel. I respektive vårdavtal är den målrelaterade ersättningen kopplad till mål inom de kvalitetsområden som betecknar god vård. En analys huruvida vårdgivarna har uppfyllt de uppsatta kvalitetsmålen har genomförts. Enligt vårdavtalen för Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping och Habilitering och hjälpmedel reserverades nedanstående belopp för den målrelaterade ersättningen: Akademiska sjukhuset Lasarettet i Enköping Habilitering och hjälpmedel kronor kronor kronor Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

41 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Bilagor Bilaga 1 Redovisning av uppföljning Kopia till: Sjukhusdirektören, Akademiska sjukhuset Sjukhusdirektören, Lasarettet i Enköping Förvaltningschefen, Hälsa och habilitering Ekonomichefen, Hälso- och sjukvårdsavdelningen Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

42 Bilaga 1 Redovisning av uppföljning målrelaterad ersättning 2013 för Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping samt Habilitering och hjälpmedel Akademiska sjukhuset uppnådde inte följande mål under 2013: Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård (indikator för God vård) Mål nr 1: Förbättrad strokesjukvård Förbättrad strokesjukvård genom att minska ledtiden mellan ankomst till sjukhus och trombolys till 40 minuter (median). Om ledtiden uppgår till högst 60 minuter utgår 85 % av ersättningen (median). Utbetalt belopp: kronor Måluppfyllelse förbättrad strokessjukvård Målet uppnåddes delvis enligt följande. a) Förbättrad strokesjukvård genom att minska ledtiden mellan ankomst till sjukhus och trombolys till 40 minuter (median) EJ UPPNÅTT b) Om ledtiden uppgår till högst 60 minuter utgår 85 % av ersättningen (median) UPPNÅTT Återbetalning: kronor Säker hälso- och sjukvård (indikator för God vård) Mål nr 5: Vårdrelaterade infektioner Minskad förekomst av vårdrelaterade infektioner. Vid månadsvisa stickprovskontroller ska minst 80 % av de undersökta medarbetarna klara alla moment i hygienreglerna. Om minst 70 % av de undersökta medarbetarna klarar alla moment i hygienreglerna erhålls 85 % av ersättningen. Om minst 65 % av de undersökta medarbetarna klarar alla moment i hygienreglerna erhålls 50 % av ersättningen. Utbetalt belopp: kronor ( kr per division, kr/mån/division) Måluppfyllelse vårdrelaterade infektioner Målet uppnåddes delvis enligt följande divisionerna emellan. a) Neuro: klarade målet 80 % under samtliga månader - UPPNÅTT b) KB: klarade målet 80 % under samtliga månader - UPPNÅTT c) MTh: klarade målet 80 % under 6 månader, klarade målet 70 % under 5 månader och klarade målet 65 % under 1 månad DELVIS UPPNÅTT d) KOD: klarade målet 70 % under 10 månader och övriga 2 månader nåddes inget mål DELVIS UPPNÅTT e) DAT: klarade målet 80 % under 11 månader och klarade målet 70 % under 1 månad DELVIS UPPNÅTT 1

43 f) Psykiatri: klarade målet 80 % under 10 månader och klarade målet 70 % under 2 månader DELVIS UPPNÅTT Återbetalning: kronor Mål nr 6: Vårdrelaterade infektioner Följsamhet till sjukhusets fastställda klädregler. Vid månadsvisa stickprovskontroller ska minst 90 % av de undersökta medarbetarna klara alla moment i klädreglerna. Om minst 80 % av de undersökta medarbetarna klarar alla moment i klädreglerna erhålls 85 % av ersättningen. Om minst 70 % av de undersökta medarbetarna klarar alla moment i klädreglerna erhålls 50 % av ersättningen. Utbetalt belopp: kronor ( kr per division, kr/mån/division) Måluppfyllelse vårdrelaterade infektioner Målet uppnåddes delvis enligt följande divisionerna emellan. a) DAT: klarade målet 90 % under samtliga månader - UPPNÅTT b) KOD: klarade målet 90 % under samtliga månader - UPPNÅTT c) MTh: klarade målet 90 % under samtliga månader - UPPNÅTT d) KB: klarade målet 90 % under samtliga månader - UPPNÅTT e) Neuro: klarade målet 90 % under samtliga månader - UPPNÅTT f) Psykiatri: klarade målet 90 % under 7 månader, klarade målet 80 % under 4 månader och klarade målet 70 % 1 månad DELVIS UPPNÅTT Återbetalning: kronor Mål nr 8: Senior Alert Öka antalet registrerade i Senior Alert jämfört med Utbetalt belopp: kronor Måluppfyllelse Senior Alert Målet ej uppnått avseende ökat antal registrerade i Senior Alert jämfört med Antalet registreringar i Senior Alert har minskat 2013 jämfört med Antal riskbedömningar 2012: Antal riskbedömningar 2013: 3478 Återbetalning: kronor Patientfokuserad hälso- och sjukvård (indikator för God vård) Mål nr 13: Effektiv remissbedömning Remissen ska vara bedömd inom fem arbetsdagar från det datumet då remissen inkom till sjukhuset. Utbetalt belopp: kronor ( kr per division) 2

44 Måluppfyllelse effektiv remissbedömning Målet uppnåddes delvis enligt följande divisionerna emellan. a) DAT: klarade målet under samtliga månader - UPPNÅTT b) KOD: klarade målet under samtliga månader - UPPNÅTT c) MTh: klarade målet under 11 månader DELVIS UPPNÅTT d) KB: klarade målet under samtliga månader - UPPNÅTT e) Neuro: klarade målet under samtliga månader - UPPNÅTT f) Psykiatri: klarade målet under samtliga månader UPPNÅTT Återbetalning: kronor (Akademiska sjukhuset får återbetala ersättning för att MThdivisionen missade målet under 1 månad) Hälso- och sjukvård i rimlig tid (indikator för God vård) Mål nr 16: Väntetid akutmottagningen Väntetiden på akutmottagningen vid ingång 60 ska förkortas. Målet är uppdelat i tre delar: Ortopediska åkommor, kirurgiska åkommor och övriga åkommor. Minst 75 % av patienterna med ortopediska och kirurgiska åkommor ska inom 4 timmar vara klara för hemgång eller inlagda på sjukhuset. Samma siffra för övriga åkommor är 70 %. För ortopediska och kirurgiska patienter gäller följande ersättningsregler: I de fall 70 % av patienterna är klara för hemgång eller inlagda på sjukhuset inom 4 timmar utgår 90 % av ersättningen. I de fall 50 % av patienterna är klara för hemgång eller inlagda på sjukhuset inom 4 timmar utgår 60 % av ersättningen. För övriga patienter gäller följande ersättningsregler: I de fall 60 % av patienterna är klara för hemgång eller inlagda på sjukhuset inom 4 timmar utgår 90 % av ersättningen. I de fall 50 % av patienterna är klara för hemgång eller inlagda på sjukhuset inom 4 timmar utgår 60 % av ersättningen. Utbetalt belopp: kronor Måluppfyllelse väntetid akutmottagningen Målet uppnåddes delvis enligt följande. a) Ortopediska åkommor. 4 månader över 75 %, 6 månader över 70 % och 2 månader över 50 % DELVIS UPPNÅTT b) Kirurgiska åkommor: 1 månad över 75 %, 2 månader över 70 % och 9 månader över 50 % DELVIS UPPNÅTT c) Övriga åkommor: 0 månader över 70 %, 5 månader över 60 %, 6 månader över 50 % och 1 månad under 50 % DELVIS UPPNÅTT Återbetalning: kronor Mål nr 18: Väntetid läkare akutmottagningen Väntetid till läkare på akutmottagningen ska förkortas. Utgångsvärdet är medianväntetid under det sista kvartalet Akademiska sjukhuset ombeds redovisa medianväntetid under sista kvartalet 2012 respektive sista kvartalet Utbetalt belopp: kronor 3

45 Måluppfyllelse väntetid läkare akutmottagningen Akademiska sjukhuset förkortade väntetiden under 9 av 12 månader Medianväntetiden ökade dock under sista kvartalet 2013 jämfört med sista kvartalet Medianväntetiden sista kvartalet 2012: 75,7 minuter. Medianväntetiden sista kvartalet 2013: 79,0 minuter. Vid en jämförelse mellan helåret 2013 och sista kvartalet 2012 så har medianväntetiden förkortats 2013 till 68,9 minuter. Väntetiden har också förkortats 2013 vid en jämförelse mellan helåret 2012 och helåret Återbetalning: kronor (Akademiska sjukhuset får betala tillbaka ersättning för de 3 månader där väntetiden inte förkortades) Mål nr 22: Väntande till specialistbesök Minst 70 % av antalet väntande till specialistbesök ska få sitt besök inom 60 dagar (nationellt mål för att få del av kömiljarden 2012). Utbetalt belopp: kronor ( kr per månad) Måluppfyllelse väntande till specialistbesök Målet uppnåddes endast under november månad. Återbetalning: kronor Mål nr 23: Väntande till operation/behandling Minst 70 % av antalet väntande till operation/behandling ska få sin operation/behandling inom 60 dagar (nationellt mål för att få del av kömiljarden 2012). Utbetalt belopp: kronor ( kr per månad) Måluppfyllelse väntande till operation/behandling Målet uppnåddes endast under november och december månad. Återbetalning: kronor Totalt belopp för Akademiska sjukhuset att återbetala till hälso- och sjukvårdsstyrelsen: kronor 4

46 Lasarettet i Enköping uppnådde inte följande mål under 2013: Hälso- och sjukvård i rimlig tid (indikator för God vård) Mål nr 15: Väntande till specialistbesök Minst 70 procent av antalet väntande till specialistbesök ska få sitt besök inom 60 dagar (nationellt mål för att få del av kömiljarden 2013) Utbetalat belopp: kronor ( kr per månad) Måluppfyllelse väntande till specialistbesök Målet har inte uppnåtts under någon av årets månader. Återbetalning: kronor Mål nr 16: Väntande till operation/behandling Minst 70 procent av antalet väntande till operation/behandling ska få sin operation/behandling inom 60 dagar (nationellt mål för att få del av kömiljarden 2013) Utbetalat belopp: kronor ( kr per månad) Måluppfyllelse väntande till operation/behandling Målet har uppnåtts under tre månader Återbetalning: kronor Totalt belopp för Lasarettet i Enköping att återbetala till hälso- och sjukvårdsstyrelsen: kronor Habilitering och hjälpmedel Habilitering och hjälpmedel uppnådde samtliga sina ersättningsgrundande mål och behöver därför inte återbetala några medel till hälso- och sjukvårdsstyrelsen för

47 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Erica Hult Dnr HSS Förlängning av avtal avseende barnmedicinsk öppenvårdsmottagning Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar förlänga avtalet med Fredrik Cederblad i 24 månader till och med Kostnaden belastar 24100, specialistläkare. Ärendet Avtalet med Fredrik Cederblad löper ut den 31 december 2014 med rätt för landstinget att förlänga avtalet upp till 24 månader. Vid utnyttjande av avtalsförlängning meddelar landstinget senast 6 månader innan ordinarie avtalsperiods utgång om sin avsikt att utnyttja förlängningsmöjligheten samt den aktuella tidsperioden. Hälso- och sjukvårdsstyrelsens arbetsutskott beslutar förlänga avtalet med 24 månader. Vårdgivaren erbjuder barnmedicinsk öppenvårdsmottagning i Uppsala kommun. Verksamhetens målgrupp är barn och ungdomar 0-18 år folkbokförda i kommunen och som har behov av bedömning eller annan åtgärd av barnspecialist (i huvudsak spädbarn, barn med funktionsnedsättning och kroniskt sjuka barn). Vårdgivarens barnmedicinska öppenvårdsmottagning är lokaliserad i Barncentrums vårdcentral och barnavårdcentral. Under 2013 hade vårdgivaren 4210 patientbesök. Den ekonomiska ersättningen till vårdgivaren för 2013 års besök var kr, vilket innebär att det första så kallade ersättningstaket för barnmedicinska specialiteter överskreds för året. Vårdgivarens ekonomiska ersättning är prestationsbaserad utifrån varje patientbesök med gruppering i olika arvoden. För vårdgivaren gäller ersättningstaket för barnmedicinska specialiteter enligt den vid varje tidpunkt gällande 6 Förordning (1994:1121) om läkarvårdsersättning. Det innebär att när den sammanlagda uppburna ersättningen för patientbesök inklusive patientavgift under ett kalenderår når upp till en viss nivå reduceras vårdgivarens ersättning i två steg, tak 1 respektive tak 2. Nivåerna i taken är enligt förordningen olika för varje specialitet. För 2013 gäller att nivåerna för den barnmedicinska specialiteten är kr (tak 1) och kr (tak 2). Antalet patientbesök har ökat under avtalstiden från ca 3200 besök årligen (år 2011) till ca 4200 besök årligen (år 2012 och 2013). Det finns enligt vårdgivaren ett högt patienttryck på mottagningen med väntetid för nybesök på 4-6 veckor. Vid platsbesök på mottagningen i december 2013 framkom att verksamheten fungerar väl. Vårdgivaren har ett gott men begränsat samarbete med Akademiska barnsjukhuset gällande rutiner och patienter. Vid kontakt med Akademiska barnsjukhusets verksamhetschef uttrycker Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

48 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen chefen att han känner stort förtroende för vårdgivaren och verksamheten vid barnspecialistmottagningen. Det har inte inkommit några ärenden till Patientnämnden. Bilagor Verksamhetsberättelse 2013 Kopia till: Fredrik Cederblad Administrativa avdelningen, upphandlingsenheten, Upphandlingschef Administrativa avdelningen, upphandlingsenheten, funktionsbrevlåda Landstingets resurscentrum, Anna X Eriksson, Pia Andersson Landstingets ledningskontor, hälso- och sjukvårdsavdelningen, Elisabet Kroon Centrum för verksamhetsförlagd utbildning MSI, Pernilla Rosander Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

49 Verksamhetsberättelse för Uppsala Barncentrum år Vi bedriver barnspecialistmottagning med höga interna kvalitetskrav. Det är ett nytt koncept där barnmottagningen arbetar parallellt med en vårdcentralsdel inriktad främst mot barn och barnfamiljer. Till verksamheterna är knutet bl.a dietist, sjukgymnast och barnpsykolog. Detta gör att genom att samarbeta kan vi ge patienterna en bättre service av högre kvalitet trots att mottagningarna internt är separerade vad avser driftform och avtal. Konceptet har hittills slagit mycket väl ut och patienter och föräldrar har givit mycket god respons blev vi nominerade till guldskalpellen och vann där pris för årets initiativ. Dessutom blev vi nominerade till ett pris som Autism och Aspbergerföreningen delar ut, för vårt arbete med familjer som har barn med Autism. -Avvikelser, patientklagomål, samt vidtagna åtgärder. Vi handlägger ev avvikelser och klagomål enl rutiner för detta. Vi arbetar ständigt för att bra och snabbt omhändertagande av patienterna i vår specialistverksamhet. Vi finns tillgängliga för våra patienter vardagar mellan Vi har inte semesterstängt. Det finns inget remisstvång och naturligtvis inget krav att vara listad på vårdcentralsdelen för patienter till Barnläkare. Givetvis prioriteras patienter beroende på behovet. Väntetider till Fredrik Cederblad är 6-8 veckor och till vikarien Elisabet Kapas ca 2-3v i normalprioriterade ärenden. Det finns en viss möjlighet att se enstaka patienter akut. -Vikarier: Elisabet Kapas -Vårt Kvalitetsarbete: 1) Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård: Vi sätter våra patienter i focus och arbetar för att den enskildes behov skall fyllas. 2) Säker vård: Vi undviker skador i arbetet genom att aktivt välja de material och arbetssätt som hjälper oss uppnå det. 3) Patientfocuserad vård:vi ger våra patienter den tid som den enskilda patienten kräver.det krävs lyhördhet och respekt för att få ett förtroende från patienten. Det är viktigt för oss.

50 4) Effektiv vård: I och med att vi har alla olika specialiteer under samma tak, som tex sjukgymnast, Dietist och Psykolog har vi minimerat onödiga väntetider. Vi har direkt kontakt med varandra vilket underlättar en effektiv vård. 5) Jämlik vård: Alla patienter ges vård på lika villkor. 6) Vård i rimlig tid: I och med att vi har ett bra samarbete mellan olika insatser på mottagningen ges patienterna de vårdinsatser de behöver snabbt och utan extra väntetider. Det ska dock tilläggas att trycket på mottagningen är mycket stort och vi känner en viss frustration över att med aktuella resurser och aktuellt ekonomiskt tak inte kunna erbjuda snabbare tider för klara barnmedicinska ärenden.

51 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare:Ylva Tottmar Dnr HSS Förlängning av avtal med Sollentuna specialistklinik AB avseende koloskopier Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar förlänga avtalet med Sollentuna specialistklinik, i 24 månader till och med Kostnaden belastar ansvar Specialistläkare. Ärendet Avtalet med Sollentuna specialistklinik löper ut 31 maj 2014 med rätt för landstinget att förlänga avtalet upp till 24 månader. Beställare och utförare är överens om att förlänga avtalet. Maximal ersättning, inklusive patientavgifter, som utbetalas enligt avtalet, uppgår till högst 1 mkr per avtalsår. Under 2013 utfördes 213 koloskopier inom avtalet till en kostnad av ca 803 tkr. Verksamhetsbesök i mottagningens lokaler gjordes och ingav ett positivt intryck av en kompetent och välfungerande verksamhet. Utföraren har uttryckt att samarbetet med Akademiska sjukhuset fungerar mycket väl. Under 2013 har utföraren genomfört patientenkät och anställt ytterligare vårdpersonal. Svaren från patientenkäten ger en överlag positiv bild av verksamheten. Verksamheten följs i övrigt upp årligen via verksamhetsberättelse och resultat från patientenkäter. Kirurg- och onkologdivisionen vid Akademiska sjukhuset har uttryckt att de är nöjda med samarbetet och gärna ser att avtalet förlängs. Avtalet medför avlastning på köerna till koloskopi vid Akademiska sjukhuset. Mot bakgrund av ovanstående föreslås hälso- och sjukvårdsstyrelsen besluta om förlängning av avtalet med 24 månader. Bilaga 61 Kopia till: Administrativa avdelningen, upphandlingsenheten, Upphandlingschef Administrativa avdelningen, upphandlingsenheten, funktionsbrevlåda Landstingets resurscentrum, Anna X Eriksson, Kristina Törnblom Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

52 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Landstingets ledningskontor, hälso- och sjukvårdsavdelningen, Ylva Tottmar Cosmic.cas@cas.lul.se Centrum för verksamhetsförlagd utbildning, Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

53 Eva Zeisig VD, Verksamhetschef Sollentuna Ylva Tottmar Hälso- och sjukvårdsavdelningen Landstingets ledningskontor Landstinget i Uppsala län Box UPPSALA Avtalet mellan Landstinget i Uppsala län och Sollentuna Specialistklinik AB rörande koloskopier. Verksamhetsredovisning 2013 Bästa Ylva, Sänder detta dokument för att besvara frågorna enligt uppföljningsplanen. Undertecknad är VD och verksamhetschef för Sollentuna specialistklinik AB (SSKAB) sedan första september då jag tog över efter Håkan Zackrisson-Wahlberg. Inga väsentliga ägarförandringar har skett under år Under 2013 har inga förändringar av tillgängligheten eller öppethållande skett. Väntetiderna från det att remiss anlänt till SSKAB till datum för koloskopiundersökning har legat på i runda tal; 1/3 inom 1 månad, 2/3 inom 3 månader under 2013 (se bifogade filer). Remissvar sändes med post från SSKAB närmast följande arbetsdag efter undersökningsdatum. Någon förändring har inte skett med avseende på endoskopister jämför med SSKAB har förutom med Landstinget i Uppsala län även avtal och samverkar med Stockholms läns landsting och Sörmlands läns landsting för endoskopiverksamhet. Sollentuna Specialistklinik AB Tel: , Fax Sollentuna Sjukhus Mobil: Nytorpsvägen 10 E-post: eva.zeisig@sskab.se Sollentuna Org nr

54 Verksamheten avseende LUL-avtalet Under perioden till utfördes 213 koloskopier inom avtalet. Av dessa utfördes 13 undersökningar i propofolsedering med anestesiolog närvarande. Tio vanligaste Diagnoserna vid koloskopi (LUL-avtalet 2013) Diagnoskod Andel av alla R194 19% K573 9% Z800 9% D374 6% K625 6% K922 6% K649 5% K589 5% K599 4% K590 3% 2

55 Avvikelserapportering Inga incidenter, komplikationer eller Lex Mariaanmälningar har rapporterats eller registrerats för någon av de 213 utförda koloskopierna under Däremot fördröjd remisshantering av remiss inkommen Patienten fick första möjliga tid för koloskopi då fördröjningen uppmärksammades Kvalitetsarbete Under 2013 har vi delat ut en patientenkät till 100 patienter inom de specialiteter som bedriver verksamhet inom SSK AB. Endoskopierna ingår i allmän kirurgi, inga specifika för Uppsalapatienterna. Svarsfrekvens 58 %. Första delen av enkäten rörde kallelse, nåbarhet och mottagande med frågorna: A. Kom kallelsen i god tid? B. Innehöll kallelsen tillräcklig information? C. Var det lätt att nå mottagningen för frågor? D. Var mottagandet vid receptionen tillfredsställande? E. Var väntetiderna på mottagningen acceptabla? F. Var personalen tillmötesgående? Andra delen av enkäten berörde läkarbesöket och bestod av sju frågor rörande hänsyn, respekt samt känslan av delaktighet i undersökning och beslut. Varje fråga besvarades med ett av sex olika givna svarsalternativ allt från omdömet undermåligt till omdömet utomordentligt. 3

56 1. Blev du bemött med hänsyn och respekt? 2. Fick du förtroende för läkaren? 3. Fick du tillräcklig information om din åkomma? 4. Kände du dig delaktig i läkarens bedömning och beslut? 5. Anser du att läkarens bedömning och beslut var rätt och riktig? 6. Är du nöjd med mottagningsbesöket i sin helhet? 7. Kan du rekommendera Specialistmottagningen till andra? ALLMÄN KIRURGI (57/100 svar) Fortbildning Under 2013 har vi anställt tre sjuksköterskor och en undersköterska varför uppdatering av arbetsrutiner bedrivits som fortlöpande internutbildning. Sollentuna Eva Zeisig VD, Verksamhetschef 4

57

58

59 Diagnos Antal undersökningar Propofol Åtgärd Biopsi Åtgärd polyp Summa åtgärder /201 patienter Px/Slynga C D D D D D D509 4 D I K K520 1 K K K K K601 1 K K K921 1 K R101 1 R103 2 R R R Z038 1 Z Z Z097 1 Z098 5 Z711 1 Z Z Missing Kolon CT 1

60 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Maj Sölvesdotter Dnr HSS Fördjupad uppföljning av vårdcentralsverksamheter i Landstinget i Uppsala län Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att godkänna redovisningen av den fördjupade uppföljningen av vårdcentralsverksamheter i Landstinget i Uppsala län. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att ge i uppdrag till hälso- och sjukvårdsdirektören att göra en kompletterande uppföljning inom sex månader av de vårdcentralsverksamheter där brister identifierats. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att det inför kommande revidering av regelboken för vårdcentraler (dnr HSS ) ska fastställas en schablonavgift för vårdgivare där landstinget behöver genomföra kompletterande fördjupade uppföljningar på grund av identifierade brister. Ärendet Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har fastställt regelbok för vårdcentraler (dnr HSS ) där det bl.a. framgår att beställaren har rätt till insyn i allt arbete som vårdgivaren utför enligt avtalet, så långt det är tillåtet enligt gällande lagstiftning. Samtidigt äger beställaren rätten att på egen bekostnad genomföra medicinsk och ekonomisk revision. Vårdgivaren ska i dessa fall, utan kostnader för beställaren, biträda beställaren, eller de av beställaren utsedda revisorerna, bl.a. genom att ställa erforderlig dokumentation till förfogande. Vidare framgår av regelboken att fördjupad uppföljning ska ske, främst utifrån kvalitetsperspektivet, med hjälp av medicinska revisioner. Hälso- och sjukvårdsavdelningen har under hösten 2013 förstärkt den fördjupade uppföljningen (att likställa med benämningarna medicinska och ekonomiska revisioner i regelboken) av vårdgivare inom landstinget. De fördjupade uppföljningarna har främst som syfte att granska att vårdgivarna uppfyller kraven i avtalen/regelboken. Dock är det viktigt att påpeka att resultaten av granskningarna ska utgöra en grund för ett kontinuerligt kvalitetsutvecklingsarbete, såväl lokalt hos vårdgivaren, som hos beställaren. Som ett led i det förstärkta arbetet med fördjupade uppföljningar beslutade hälso- och sjukvårdsavdelningen att det skulle genomföras fördjupade uppföljningar av vårdcentralsverksamheten i Landstinget i Uppsala län. Tanken är att fördjupade uppföljningar ska ske inom de kommande åren av samtliga vårdcentraler i länet. Under hösten/vintern gav hälso- och sjukvårdsavdelningen därför konsultföretaget Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

61 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen BDO Consulting Group AB i uppdrag att genomföra en fördjupad uppföljning av ett första urval av vårdcentraler. En slutrapport av granskningens genomförande och resultat har inlämnats till hälso- och sjukvårdsavdelningen (se bilaga). Huvudsyftet med BDO:s granskningsuppdrag var att undersöka följsamheten till avtalet och kontrollera om vårdgivarna uppfyller kraven i regelboken. De frågeställningar som varit aktuella i granskningen är: Öppettider och tillgänglighet Listning Ekonomi/ersättning Produktion Avvikelsehantering och klagomålsrutiner Kompetens/utbildning hos personalen Medicinsk kvalitet (journalgranskning) De granskade vårdcentralerna bestod av tre offentligt drivna, dvs. Svartbäckens vårdcentral, Knivsta vårdcentral och Östervåla vårdcentral, samt tre privat drivna vårdcentraler, dvs. Luthagsgården (bestående av totalt 4 avtal: Luthagsgården, Anders Jacobsons, Eva-Lena Stiernströms och Rose-Marie Brinkeborns läkarmottagning), Dr. Wahlunds läkarmottagning i Enköping samt Öregrunds vårdcentral. Urvalet av vårdcentraler gjordes för att få en spridning av olika typer av vårdcentraler, såväl storleksmässigt som geografiskt. Den fördjupade uppföljningen delades in i två delar. Den första delen utgjordes av journalgranskning, dvs. en genomgång av ett slumpmässigt urval av 70 debiterade läkarbesök hos respektive vårdgivare (förutom vid Luthagsgården, där 100 läkarbesök granskades, eftersom landstinget tecknat totalt fyra avtal med Luthagsgårdens vårdcentral). I samband med journalgranskningen gjordes även en bedömning av kvaliteten i journaldokumentationen och av den medicinska bedömningen. Granskningen avsåg perioden januari-juni Totalt granskades 450 debiterade läkarbesök med tillhörande journaldokumentation. Den andra delen av granskningen bestod av intervjuer med berörda verksamhetschefer enligt en intervjuguide som togs fram av BDO och hälso- och sjukvårdsavdelningen. Resultatet av journalgranskningen visade att de granskade vårdcentralerna huvudsakligen följer avtalet samt berörda lagar, föreskrifter och riktlinjer inom området. Det förelåg dock variation mellan de granskade vårdcentralerna, alltifrån vårdcentraler som i allt väsentligt uppfyller de krav som ställs och vårdcentraler som uppvisar brister i varierande omfattning. Avvikelser uppmärksammades både hos landstingets vårdcentraler som hos privata vårdgivare. BDO gör bedömningen att de brister som noterats i journalgranskningen kan påverka patientsäkerheten och leda till att ekonomisk ersättning utgått på felaktiga grunder i Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

62 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen några fall. Inga av de identifierade bristerna misstänks dock vara avsedda för att uppnå ekonomisk vinning. Efter den genomförda granskningen har hälso- och sjukvårdsavdelningen haft återkopplingsdialoger med respektive verksamhetschef/avtalsansvarig i syfte att gå igenom resultaten från granskningen. Verksamhetscheferna har därefter haft möjlighet att inkomma med synpunkter på granskningens resultat (tre vårdgivare har inkommit med kommentarer, se dnr HSS ). Dialogerna har uppskattats av vårdgivarna och flertalet av de uppmärksammade bristerna har redan kunnat åtgärdas. I några fall har dock bristerna kvarstått även efter dialogerna. Ett viktigt syfte med dialogerna har varit att resultaten av granskningen ska kunna bidra till det lokala utvecklingsarbetet på vårdcentralen, men även att få återkoppling på beställarstyrningen. I samband med den fördjupade uppföljningen har hälso- och sjukvårdsavdelningen inhämtat vissa grundläggande uppgifter om de granskade vårdcentralerna inom områdena kapitering, ekonomi, produktion, kvalitet (Nationella Patientenkäten och Väntetider i vården) och anmälningar (till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, och Patientnämnden i Landstinget i Uppsala län). Sammanfattningsvis kan noteras att de vårdcentraler där BDO identifierat brister utifrån helhetsbedömningen av journalgranskningen i stort sett överensstämmer med patienternas upplevelse av vårdens kvalitet och uppgifter om väntetider i vården (se bilaga). Hälso- och sjukvårdsavdelningen gör bedömningen att de brister som uppmärksammats av BDO inte är av sådan dignitet att det föranleder en anmälan till IVO (Inspektionen för vård och omsorg). Dock har hälso- och sjukvårdsavdelningen för avsikt att inom en sexmånadersperiod genomföra kompletterande fördjupade uppföljningar på de vårdcentraler där det uppmärksammats brister för att följa upp om relevanta åtgärder vidtagits för att rätta till bristerna. Dessutom bör övervägas om nuvarande regelbok för vårdcentralerna ska kompletteras med skrivningar om att i de fall landstinget ser det som nödvändigt att genomföra kompletterande fördjupade uppföljningar berörda vårdgivare står för de extra kostnader som uppstår som en följd av de kompletterande uppföljningarna. En schablonavgift bör i dessa specifika fall kunna tas ut av berörd vårdgivare, som bygger på en uppskattad timkostnad av en medicinsk rådgivare och en controller anställda inom landstinget. Bilagor 62 Fördjupad uppföljning av sex vårdcentraler, BDO Consulting Group AB Grunduppgifter Fördjupad uppföljning av sex vårdcentraler i Landstinget i Uppsala län Kopia till: Hälso- och sjukvårdsdirektören Hälso- och sjukvårdsavdelningen, Carina Bäckström Hälso- och sjukvårdsavdelningen, Bodil Aksén Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

63 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Svartbäckens vårdcentral, verksamhetschefen Knivsta vårdcentral, verksamhetschefen Östervåla vårdcentral, verksamhetschefen Luthagsgårdens verksamhetschef Anders Jacobson läkarmottagning Eva-Lena Stiernström läkarmottagning Rose-Marie Brinkeborn läkarmottagning Dr Wahlunds läkarmottagning, verksamhetschefen Öregrunds vårdcentral, verksamhetschefen Primärvårdens förvaltning, förvaltningschefen Primärvårdens förvaltning, chefscontrollern BDO Consulting Group, Bo Anderson BDO Consulting Group, Dag Ström Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

64 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVDELNINGEN LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖRDJUPAD UPPFÖLJNING AV SEX VÅRDCENTRALER BDO Consulting Group AB

65 Fördjupad uppföljning av sex vårdcentraler Landstinget i Uppsala län FÖRORD BDO Consulting Group AB har av hälso- och sjukvårdsavdelningen i Landstinget i Uppsala län erhållit i uppdrag att genomföra en fördjupad uppföljning av sex vårdcentraler. Vi överlämnar härmed en rapport efter genomfört uppdrag. Vi tackar samtliga personer som ställt sin tid till förfogande och medverkat på ett mycket positivt och engagerat sätt. BDO Consulting Group AB Bo Anderson Uppdragsansvarig Certifierad kommunal yrkesrevisor Dag Ström Projektledare Seniorkonsult, MD Annika Nyman Ek.mag. Seniorkonsult 1(19)

66 Fördjupad uppföljning av sex vårdcentraler Landstinget i Uppsala län SAMMANFATTNING BDO Consulting Group AB har av hälso- och sjukvårdsavdelningen vid Landstinget i Uppsala län (LUL) erhållit i uppdrag att genomföra fördjupad uppföljning av ett urval av vårdcentraler inom Vårdval Uppsala län. Syftet med uppdraget har varit att undersöka följsamheten mot kraven i Regelbok för vårdcentraler 2012 och 2013 och att svara på om vårdcentralsverksamheterna bedrivs enligt gällande avtal. Den fördjupade uppföljningen har baserats på genomgång av journaldokumentation för ett slumpmässigt urval av debiterade läkarbesök vid sex vårdcentraler samt intervjuer med verksamhetschefer vid utvalda mottagningar. Vid varje vårdcentral med undantag av Luthagsgården har 70 läkarbesök granskats. Vid Luthagsgården finns fyra avtal varför 100 läkarbesök granskats fördelat med 25 besök på vardera fyra vårdgivare: Anders Jacobson (25), Eva-Lena Stjernström (25), Rose-Marie Brinkeborn (25) samt Vårdcentral (25). Resultat av journalgranskningen Utifrån det material vi tagit del av i journalgranskningen kan konstateras att det föreligger stor variation mellan de granskade vårdcentralerna. I vårt material finns vårdcentraler som, med enstaka undantag, i allt väsentligt uppfyller de krav som ställs, och vårdcentraler som uppvisar brister i varierande omfattning. De brister som noterats i journalgranskningen kan påverka patientsäkerheten och leda till att ekonomisk ersättning utgått på felaktiga grunder i sex fall. De redovisade skillnaderna mellan vårdcentralerna i vårt urval avser innehåll och kvalitet på journaldokumentation, förekomst av journalanteckning, signering av journalanteckning, medicinsk bedömning och diagnossättning. Det gäller också följsamhet till avtalets krav på registrering och fakturering där faktureringsunderlaget ska överensstämma med journalanteckning. Resultatet av journalgranskningen redovisas i tabellen nedan. Hos Eva-Lena Stjernström har i tre av de åtta fall där diagnos saknats besöken utförts av en vikarierande läkare. * I antal för Debitering överensstämmer inte med journalanteckning ingår även de fall där Journalanteckning saknas. ** Diagnos saknas ingår även som bedömningsgrund i Helhetsbedömning. *** Helhetsbedömning tveksam eller bristfällig utgör en sammanvägd bedömning av medicinsk bedömning, journaldokumentation samt diagnossättning. 2(19)

67 Fördjupad uppföljning av sex vårdcentraler Landstinget i Uppsala län Iakttagelser från intervjuer Vid intervjuerna har framkommit att samtliga vårdcentraler erbjuder vårdtjänster enligt Regelbok för vårdcentral, såsom läkarmottagning, distriktssköterskeverksamhet, arbetsterapi, dietist, kurator, psykolog och sjukgymnast. De besökta vårdcentralerna erbjuder läkarbemannad mottagning samt rådgivning per telefon, minst kl 08:00-17:00 vardagar i enlighet med avtal 1. Regelbundna kontroller av kassaregistreringen är vanligen begränsad till kontroll av om kontant- och kortbetalningar stämmer med kassaregistreringen samt till rättningar av månatliga fellistor. Möjligheterna att kvalitetssäkra den registrerade produktionsstatistiken genom egna statistikuttag och analyser upplevs av flera intervjuade vara dåliga. Samtliga vårdcentraler som kontaktats i granskningen har etablerat nya rutiner för att hörsamma det nya kravet på underskrift vid listning. Två av vårdcentralerna anser dock att den nya rutinen har försvårat listningen av patienter och är oroade över hur detta kommer att påverka deras listningsgrad. Vid samtliga vårdcentraler som besökts finns system för avvikelsehantering. De flesta använder sig av Medcontrol, som är det avvikelsehanteringssystem som tillhandahålls och underhålls av LUL. Ett par verksamhetschefer är av uppfattningen att det rapporteras för få avvikelser i Medcontrol i den egna verksamheten. Vad som rapporteras och hur frekvent detta görs varierar också mellan vårdcentralerna. Sammanfattande bedömning BDO anser att det är lämpligt att återföra granskningens resultat till granskade verksamheter. I vissa fall bedömer vi att det kan vara motiverat med en fördjupad dialog kring specifika frågeställningar. BDO anser vidare att det finns behov av att stärka de granskade vårdcentralernas nuvarande arbete med hantering av synpunkter från patienter för att detta ska kunna bedrivas systematiskt och regelbundet i syfte att ta reda på patienternas och närståendes behov och förväntningar. Utifrån de iakttagelser vi gjort inom ramen för granskningen framstår dagens arbete med synpunktshantering i huvudsak vara reaktivt. 1 Vårdval Uppsala län. Regelbok för vårdcentral Dnr HSS (19)

68 Fördjupad uppföljning av sex vårdcentraler Landstinget i Uppsala län INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 UPPDRAGET BAKGRUND SYFTE FRÅGESTÄLLNINGAR KRITERIER FÖR FÖRDJUPAD UPPFÖLJNING PROJEKTORGANISATION JÄVSPRÖVNING METOD OCH AVGRÄNSNING REDOVISNING AV RESULTAT JOURNALGRANSKNING Journalanteckning Signering av journalanteckning Debitering av läkarbesök Diagnossättning Helhetsbedömning Samlad bedömning INTERVJUER Vårdutbud och organisation Tillgänglighet och bemanning Registrering och kontrollåtgärder Hantering av behörigheter och åtkomst Rutiner för listning Hantering av avvikelser Patienternas synpunkter Kvalitets- och patientsäkerhetsarbete Synpunkter och förbättringsförslag SAMLAD BEDÖMNING OCH SLUTSATSER JOURNALGRANSKNING INTERVJUER MED VERKSAMHETSCHEFER SLUTSATSER OCH REKOMMENDATIONER (19)

69 Fördjupad uppföljning av sex vårdcentraler Landstinget i Uppsala län UPPDRAGET 1.1 Bakgrund I Regelbok för vårdcental (dnr HSS ) anges att uppföljning ska ske löpande i syfte att granska om vårdgivaren uppfyller kraven i regelboken. Landstinget i Uppsala län (LUL) har därför beslutat att under hösten/vintern genomföra ett urval av fördjupade uppföljningar av privata och offentliga vårdcentraler med hjälp av konsultinsatser. BDO Consulting Group AB har av hälso- och sjukvårdsavdelningen vid Landstinget i Uppsala län erhållit i uppdrag att genomföra en fördjupad uppföljning av ett urval av vårdcentraler inom Vårdval Uppsala län. 1.2 Syfte Uppdraget har innefattat att undersöka följsamheten till avtalet, dvs. Regelbok för vårdcentral (dnr HSS ) och svara på om vårdcentralsverksamheterna bedrivs enligt gällande avtal. 1.3 Frågeställningar Den fördjupade uppföljningen har utgått från följande frågeområden: Öppettider och tillgänglighet. Listning. Ekonomi/ersättning. Produktion. Avvikelsehantering och klagomålsrutiner. Kompetens/utbildning hos personalen. Medicinsk kvalitet (journalgranskning). 1.4 Kriterier för fördjupad uppföljning Med kriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för den fördjupade uppföljningens slutsatser och bedömningar. Kriterierna kan hämtas i lagar och föreskrifter eller från interna regelverk, policyer och beslut. Kriterierna i denna fördjupade uppföljning har utgjorts av: Lagar Hälso- och sjukvårdslag (1982:763). Patientsäkerhetslag (2010:659). Patientdatalag (2008:355). Socialstyrelsens föreskrifter Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). Informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:14). Ändring i föreskrifterna om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (SOSFS 2011:8). Ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården m.m. (SOSFS 2004:11). Interna riktlinjer och styrdokument Vårdval Uppsala län. Regelbok för vårdcentral 2013 och Listningsregler för primärvård. Den fördjupade uppföljningen har utförts i enlighet med bl.a SKYREV:s riktlinjer och vägledning vad gäller revisionsarbete och god revisionssed. Vid granskning och bedömning har vi tillämpat lagar, föreskrifter och riktlinjer som gäller för aktuell period. 5(19)

70 Luthagsgården Fördjupad uppföljning av sex vårdcentraler Landstinget i Uppsala län Projektorganisation Granskningen har genomförts på uppdrag av hälso- och sjukvårdsdirektören i Landstinget i Uppsala län. Ansvarig inom hälso- och sjukvårdsavdelningen har varit Åsa Dahlén, chef för enheten för analys och utveckling vid hälso- och sjukvårdsavdelningen och projektansvarig har varit Maj Sölvesdotter, verksamhetscontroller. Från enheten för analys och utveckling har vidare medverkat Sven-Arne Åsman, chefscontroller och Håkan Lindström, medicinsk rådgivare. De konsulter och experter från BDO Consulting Group AB som har utgjort arbetsgruppen i granskningen är: Bo Anderson, uppdragsansvarig, seniorkonsult, certifierad kommunal yrkesrevisor. Dag Ström, projektledare, seniorkonsult, MD. Annika Nyman, seniorkonsult, ek. mag. Pär Adrell, controller. Journalgranskningen har utförts av följande personer med medicinsk sakkunskap: Dag Ström, leg. läkare. Maj Rönnegård, specialist inom allmänmedicin. Kvalitetssäkring har genomförts av Bengt Larsson, civilekonom och seniorkonsult. 1.6 Jävsprövning Särskild prövning av granskningsteamets oberoende har gjorts. Den visar att det inte funnits omständigheter som kan rubba förtroendet för teamets opartiskhet och självständighet. Sedvanliga sekretessöverenskommelser har undertecknats av verksamhetschef och granskare. 2 METOD OCH AVGRÄNSNING Urvalet av granskade verksamheter har gjorts av uppdragsgivaren. Urvalet har utformats för att tillgodose krav på geografisk spridning och innefatta större respektive mindre verksamheter samt landstingsdrivna vårdcentraler och vårdcentraler som drivs i privat regi. Hos varje vårdgivare har ett slumpmässigt urval av läkarbesök som genomförts under perioden januari-juni 2013 granskats. Vid varje vårdcentral med undantag av Luthagsgården har 70 läkarbesök granskats. Vid Luthagsgården finns fyra separata avtal varför 100 läkarbesök granskats fördelat med 25 besök på vardera vårdgivare. Dessa vårdgivare är Anders Jacobson (25), Eva-Lena Stjernström (25), Rose-Marie Brinkeborn (25) samt Vårdcentral (25). Hos Eva-Lena Stjernström har fyra av de 25 besöken utförts av en vikarierande läkare. De verksamheter som ingått i urvalet redovisas i tabell 1. Tabell 1 - Vårdgivare och antal granskade läkarbesök per vårdgivare Driftsform Vårdgivare Antal Knivsta Vårdcentral 70 Offentlig Svartbäckens Vårdcentral 70 Östervåla Vårdcentral 70 Dr Wahlunds Läkarmottagning 70 Privat Anders Jacobson 25 Eva-Lena Stjernström 25 Rose-Marie Brinkeborn 25 Vårdcentral 25 Öregrunds Vårdcentral 70 Totalt 450 6(19)

71 Fördjupad uppföljning av sex vårdcentraler Landstinget i Uppsala län Den fördjupade uppföljningen har bestått av två delar: Genomgång av ett slumpmässigt urval av 70 debiterade läkarbesök hos respektive vårdgivare med undantag för Luthagsgården med 100 debiterade läkarbesök, där överensstämmelsen mellan gjorda debiteringar och journalanteckning kontrollerats. Under journalgenomgången har även en bedömning gjorts av kvaliteten i journaldokumentationen och av den medicinska bedömningen. Granskningen har avsett perioden januari-juni Totalt har 450 debiterade läkarbesök med tillhörande journaldokumentation granskats. Intervjuer har genomförts med verksamhetschefer vid samtliga sex vårdcentraler enligt en intervjuguide som tagits fram i samråd med uppdragsgivaren. Frågorna har haft fokus på mottagningens arbete med att säkerställa att registreringar görs enligt gällande regelsystem. 3 REDOVISNING AV RESULTAT 3.1 Journalgranskning Syftet med journalgranskningen har varit att få underlag för att bedöma av om vårdgivarens debiteringar av läkarbesök verifieras av motsvarande journalanteckningar. Avsikten var också att få underlag för bedömning av det medicinska innehållet i och kvaliteten på dokumentationen av vården. Om det saknas överensstämmelse mellan journaldokumentation och debiterat läkarbesök eller helt saknas journaldokumentation, saknas även grund för debitering till landstinget. Att inte i journal dokumentera läkarbesök som har genomförts utgör en patientsäkerhetsrisk och strider mot gällande föreskrifter Journalanteckning I det granskade underlaget saknas journaldokumentation för 3 av de debiterade läkarbesöken. Detta innebär att i vårt urval ett läkarbesök som inte har journalförts har landstinget debiteratas vid vardera ett tillfälle av tre olika vårdgivare. Resultatet framgår i tabell 2 redovisat per vårdgivare och driftsform. 2 SOSFS 2008:14 Socialstyrelsens föreskifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Handbok till SOSFS 2008:14. 7(19)

72 Luthagsgården Luthagsgården Fördjupad uppföljning av sex vårdcentraler Landstinget i Uppsala län Tabell 2 - Journalanteckning saknas Driftsform Vårdgivare Antal Knivsta Vårdcentral (70) 0 Offentlig Svartbäckens Vårdcentral (70) 0 Östervåla Vårdcentral (70) 1 Dr Wahlunds Läkarmottagning (70) 1 Privat Anders Jacobson (25) 0 Eva-Lena Stjernström (25) 0 Rose-Marie Brinkeborn (25) 0 Vårdcentral (25) 0 Öregrunds Vårdcentral (70) 1 Totalt Signering av journalanteckning Signering 3 av journalanteckningar ska säkerställa att anteckningen är korrekt dokumenterad. Osignerade journalanteckningar utgör en patientsäkerhetsrisk. I tabell 3 redovisas resultat av granskningen av signering efter verksamheternas driftsform. Signering av journalanteckningar har i vårt urval genomförts korrekt vid samtliga mottagningar med undantag av Luthagsgården. Vid den mottagningen svarar Eva-Lena Stjernström och Rose-Marie Brinkeborn för samtliga fall utom ett där signering saknats. De tre journalanteckningar som saknats är exkluderade i tabellen. Tabell 3 - Signering av journalanteckning Driftsform Vårdgivare Ja Nej Andel nej Knivsta Vårdcentral (70) % Offentlig Svartbäckens Vårdcentral (70) % Östervåla Vårdcentral (69) % Dr Wahlunds Läkarmottagning (69) % Privat Anders Jacobson (25) % Eva-Lena Stjernström (25) % Rose-Marie Brinkeborn (25) % Vårdcentral (25) % Öregrunds Vårdcentral (69) % Totalt SOSFS 2008:14, 3. Vårdgivaren ska säkerställa att det finns rutiner för signering av journalanteckningar och för bekräftelse av åtgärder som rör patientens vård och behandling. Den som ansvarar för en journalanteckning ska signera den för att styrka att uppgifterna är riktiga. Genom sin signering bekräftar den ansvarige att han eller hon har kontrollerat innehållet i anteckningen och kan gå i god för att uppgifterna stämmer. 8(19)

73 Luthagsgården Fördjupad uppföljning av sex vårdcentraler Landstinget i Uppsala län Debitering av läkarbesök Att debitera ett läkarbesök utan att det tydligt framgår av journaldokumentationen att det har förelegat ett sådant besök är att betrakta som ett allvarligt fel. Det innebär att ekonomisk ersättning har utgått utan att mottagningen har visat att uppställda kriterier för att debitera ersättning för ett läkarbesök varit uppfyllda. I tabell 4 redovisas att debiterade läkarbesök inte överensstämmer med innehållet i journalanteckningen i sex fall. I tre av dessa fall saknas journaldokumentation. I fyra fall har det bedömts tveksamt om läkarbesök verkligen förelegat. I övrigt avser dokumentationen administrativa åtgärder kopplade till patientens vård, exempelvis utfärdande av remiss, intyg, recept eller telefonsamtal. Tabell 4 - Debitering överensstämmer med innehåll i journalanteckning Driftsform Vårdgivare Antal Ja 69 Knivsta Vårdcentral (70) Nej 0 Tveksamt 1 Ja 68 Offentlig Svartbäckens Vårdcentral (70) Nej 0 Tveksamt 2 Ja 69 Östervåla Vårdcentral (70) Nej 1 Tveksamt 0 Ja 67 Dr Wahlunds Läkarmottagning (70) Nej 2 Tveksamt 1 Ja 25 Anders Jacobson (25) Nej 0 Tveksamt 0 Ja 24 Eva-Lena Stjernström (25) Nej 1 Privat Tveksamt 0 Ja 25 Rose-Marie Brinkeborn (25) Nej 0 Tveksamt 0 Ja 25 Vårdcentral (25) Nej 0 Tveksamt 0 Ja 68 Öregrunds Vårdcentral (70) Nej 2 Tveksamt 0 Totalt 450 9(19)

74 Grund till detta är att diagnosen utgör en sammanfattning av den sjukdomsbild patienten uppvisar och möjliggör för vårdgivaren att i sin uppföljning få en samlad bild av förekomst av olika sjukdomsgrupper. Luthagsgården Fördjupad uppföljning av sex vårdcentraler Landstinget i Uppsala län Diagnossättning I Regelbok för vårdcentral stadgas att vårdgivaren ska i journalsystem registrera diagnoser och vårdkontakter enligt inom landstinget fastställd terminologi. Vårdgivaren ska, utöver vad som följer av lagar och föreskrifter om patientjournaler, dokumentera sina åtgärder på sådant sätt att det möjliggör ett gott eget kvalitetssäkringsarbete och underlag för extern granskning av verksamhetens innehåll och kvalitet. I vilken utsträckning diagnossättning av de granskade läkarbesöken saknades framgår av tabell 5. Samtliga vårdgivare utom Öregrunds Vårdcentral uppvisar något eller några fall där diagnos saknats. Vid Svartbäckens Vårdcentral och Östervåla Vårdcentral saknades diagnos i cirka 15 procent av de granskade fallen. Hos Luthagsgården Eva-Lena Stjernström, Rose-Marie Brinkeborn och Vårdcentalen var frekvensen fall där diagnos saknades cirka 30 procent. Hos Eva-Lena Stjernström har vid tre av de åtta tillfällen då diagnos saknats besök utförts av en vikarierande läkare. Tabell 5 - Diagnossättning saknas Driftsform Vårdgivare Antal Andel Knivsta Vårdcentral (70) 5 7% Offentlig Svartbäckens Vårdcentral (70) 11 16% Östervåla Vårdcentral (69) 10 14% Dr Wahlunds Läkarmottagning (69) 4 6% Privat Anders Jacobson (25) 1 4% Eva-Lena Stjernström (25) 8 32% Rose-Marie Brinkeborn (25) 8 32% Vårdcentral (25) 7 28% Öregrunds Vårdcentral (69) 0 0% Totalt Helhetsbedömning Helhetsbedömningen är en sammanvägning av medicinsk bedömning, journaldokumentation samt diagnossättning. För att det medicinska innehållet ska kunna värderas på rätt sätt måste i varje enskilt fall tillräcklig information finnas dokumenterad med adekvata uppgifter om patientens anamnes, status, utredning, bedömning och behandling samt uppföljning. Brister i journaldokumentation som följer den enskilde patienten genom ett vårdförlopp, är orsak till att patienter riskerar att drabbas av vårdskador och utgör således en patientsäkerhetsrisk. Den medicinska bedömningen som görs vid ett läkarbesök ska vara i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och följa rådande evidens. Vid blodtrycksbehandling av en patient ska det finnas uppgift om aktuellt blodtryck som grund för beslut om åtgärder. Hos patient med bröstsmärtor ska det finnas aktuellt EKG. Vid långvarig hosta hos en patient som röker ska det finnas en aktuell lungröntgen. Exempel på bristfällig medicinsk bedömning är när det saknas adekvata delar och information i utredning enligt föregående tre exempel eller när antibiotika förskrivs utan att det föreligger medicinskt motiverade skäl utifrån patientens symptom. 10(19)

75 Fördjupad uppföljning av sex vårdcentraler Landstinget i Uppsala län Diagnossättning är betydelsefullt i en medicinsk bedömning och uppföljning och har dessutom stor betydelse för att en vårdgivare ska kunna följa upp sin verksamhet. När väsentliga delar saknas i journaldokumentationen, bedöms den som bristfällig eller i lindrigare fall som tveksam. Samma bedömning gäller också för den medicinska bedömningen. Om diagnossättning saknas beaktas även detta i helhetsbedömningen. Denna är en sammanvägd bedömning av medicinsk bedömning, journaldokumentation samt diagnossättning. I de fall där journalanteckning respektive signering saknats har inte inkluderats i denna helhetsbedömning. En sammanställning av helhetsbedömningar redovisas efter vårdcentralernas driftformer i tabell 6. Av redovisningen framgår att helhetsbedömningen i 7 fall utfaller som bristfällig och i 74 fall som tveksam i de granskade fallen där journaldokumentation återfunnits. I en helhetsbedömning har cirka procent av granskade fall bedömts innefatta adekvat dokumentation av medicinsk bedömning, journalanteckningar och diagnossättning hos samtliga vårdgivare med undantag av Luthagsgården hos Eva-Lena Stjernström, Rose-Marie Brinkeborn och Vårdcentralen. Hos de tre senare har mellan 52 och 72 procent av de granskade fallen bedömts som adekvata med avseende på helhetsbedömningen. Hos Eva-Lena Stjernströms har besöken i tre av de fall där diagnos saknats genomförts av en vikarierande läkare. 11(19)

76 Fördjupad uppföljning av sex vårdcentraler Landstinget i Uppsala län Samlad bedömning Den samlade bedömningen från den fördjupade uppföljningen redovisas per vårdgivare i tabell 7 där noll utgör det bästa möjliga utfallet. Högre siffror innebär brister i ökande omfattning. Varje enskild kolumns resultat per vårdgivare ska ställas i relation till att 70 läkarbesök granskats hos respektive vårdgivare. Undantag från detta utgör Luthagsgården där totalt 100 läkarbesök granskats fördelade enligt följande; Anders Jacobson 25, Eva-Lena Stjernström 25. Rose-Marie Brinkeborn 25 samt Vårdcentral 25 läkarbesök. Den mest frekventa brist som noterats vid uppföljningen är avsaknad av diagnos i journaldokumentationen. Det är särskilt förekommande vid Svartbäckens Vårdcentral, Östervåla Vårdcentral, Luthagsgården hos Eva-Lena Stjernström, Rose-Marie Brinkeborn samt Vårdcentral. I relation till antalet granskade journaler är frekvensen fall där diagnos saknats anmärkningsvärt hög hos de tre sistnämnda vårdgivarna. Hos Eva-Lena Stjernström har i tre av de granskade fallen där diagnos saknats besöken utförts av en vikarierande läkare. Antalet fall där signering saknats är hänförliga till enskilda läkare. * I antal för Debitering överensstämmer inte med journalanteckning ingår även de fall där Journalanteckning saknas. ** Diagnos saknas ingår även som bedömningsgrund i Helhetsbedömning. *** Helhetsbedömning tveksam eller bristfällig utgör en sammanvägd bedömning av medicinsk bedömning, journaldokumentation samt diagnossättning. 3.2 Intervjuer Inom uppdraget har verksamhetschefer vid sex vårdcentraler, i privat såväl som offentlig regi, intervjuats. Under hela eller delar av intervjuerna har även personal med erfarenhet av kassaregistrering av patientbesök medverkat. Ett strukturerat frågeformulär har använts vid samtliga intervjuer, vilket tagits fram i samråd med uppdragsgivaren. Frågorna har berört områden inom ekonomi, produktion, tillgänglighet, kvalitets- och patientsäkerhetsarbete samt avvikelsehantering. Nedan redovisade iakttagelser baseras på intervjupersonernas uppgifter Vårdutbud och organisation Vårdcentralerna som besökts inom ramen för uppdraget är av varierande storlek och med varierande förutsättningar i form av geografi, demografi och patientsammansättning. Urvalet inkluderar vårdcentraler både i Uppsala stadskärna samt vid mindre ort, med varierande patientsammansättning i form av medelålder, härkomst och andel akuta besvär/kroniker. En av mottagningarna har speciella 12(19)

77 Fördjupad uppföljning av sex vårdcentraler Landstinget i Uppsala län förutsättningar i och med att den ligger i ett område med stor andel sommarboende, vilket ger flera akutbesök under perioder. Samtliga vårdcentraler erbjuder vårdtjänster enligt Regelbok för vårdcentral, såsom läkarmottagning, distriktssköterskeverksamhet, arbetsterapi, dietist, kurator, psykolog och sjukgymnast (frivilligt åtagande). Två av de privata vårdcentralerna använder sig av underleverantör för de fyra sistnämnda uppdragen, bl a på grund av fysiska begränsningar i befintliga lokaler, vilket är tillåtet enligt avtal. Fyra av mottagningarna har BVC och tre stycken har MVC mottagning. MVC mottagningen i Östervåla har under granskningsperioden varit stängd p g a en sjukskrivning. De intervjuade uppger att samtliga i den nuvarande personalstyrkan har formell kompetens för de arbetsuppgifter de utför. Det har dock framkommit att en mottagningssjuksköterska vid en av de offentligt driva vårdcentralerna utför astma/kol undersökningar utan att ännu ha gått utbildning Tillgänglighet och bemanning De besökta vårdcentralerna erbjuder läkarbemannad mottagning samt rådgivning per telefon, minst kl 8:00-17:00 vardagar i enlighet med avtal 4. De flesta av vårdcentralerna erbjuder också utökad öppettid för läkarmottagning, en eller flera timmar, under någon av veckodagarna. Intervjuade upplever att mycket få patienter hänvisas till annan vårdgivare eller akutmottagning. Beroende på angelägenhetsgrad ordnas antingen en tid, även om tidboken är full, eller så samråder personalen med patienten om att vänta med besöket till nästa dag. Vi har noterat att det finns en problematik hos vissa vårdcentraler att erbjuda akuttider samma dag. Företrädare för en vårdcentral uttrycker att det är ett återkommande problem att akutbesök, p g a brist på tillgängliga tider, bokas in påföljande dag och därmed upptar nästa dags akuttider. En verksamhetschef menar också att målsättningen att ge alla patienter en besökstid inom sju dagar är omöjlig att uppnå. För att öka tillgängligheten genomförs översikter av tidböcker och bokningsrutiner. Två av vårdcentralerna har även infört drop-in mottagningar där sjuksköterska tar emot patienter för bedömningar av enklare sökorsaker, med möjlighet att vid behov få träffa läkare eller annan specialist under samma besök. Detta har upplevts av patienter och personal öka tillgängligheten vid vårdcentralerna. Samtliga av de offentligt finansierade vårdcentralerna uppger att de har eller har haft problem med läkarbrist, vilket påverkar tillgänglighetsstatistiken och den nationella patientenkätens mätningar av läkarkontinuitet negativt. Temporär läkarbrist löses vid ett par mottagningar med hyrläkare, medan andra inte alls nyttjar denna tjänst. Ett par vårdcentraler upplever ett påtagligt problem med läkarbrist och rekryteringssvårigheter, bl a på grund av det geografiska läget. Flera av de privata vårdcentralerna ser problem med att de inte kan neka olistade patienter vård, vilket, med befintliga resurser, påverkar tillgängligheten negativt. Fysiska begränsningar i form av lokalyta finns också i detta sammanhang, där man inte kan expandera verksamheten efter behov. Ett par vårdcentraler nämner spontant att den utbildnings- och handledarverksamhet som ingår i uppdraget tar mycket resurser från verksamheten. En verksamhetschef, som uttrycker ett mycket ambitiöst engagemang för denna uppgift, beräknar att denna insats motsvarar 4-6 veckors läkartid årligen. Vårdcentralernas ansvar för beredskapsjour, kl 17:00-8:00, under veckans alla dagar delas mellan ett antal vårdcentraler områdesvis. Tider fördelas vanligen i proportion till vårdcentralernas storlek. Hos de besökta vårdcentralerna bemannas jouren vanligen med egna läkare, men externa läkare tas också in för uppdraget vid ett par vårdcentraler där man upplever att jourverksamheten påverkar den ordinarie verksamheten negativt. En offentligt driven vårdcentral som haft problem 4 Vårdval Uppsala län. Regelbok för vårdcentral Dnr HSS (19)

78 Fördjupad uppföljning av sex vårdcentraler Landstinget i Uppsala län med den egna läkarbemanningen har fått hjälp från primärvårdens administration att bemanna jouren Registrering och kontrollåtgärder Vid samtliga besökta vårdcentraler tas patienten emot i en receptionsdel, där receptionist eller sekreterare besöksregistrerar och tar betalt. Ingen betalning sker på rummen och läkare registrerar bara telefonrecept. Distriktssköterska kan också ha behörighet att registrera. Kassaregisteringen upplevs generellt som mycket komplicerad och det anses vara en förutsättning att den som registrerar har vana och utbildning för detta. Regelbundna kontroller av kassaregistreringen är vanligen begränsad till kontroll av om kontant- och kortbetalningar stämmer med kassaregistreringen samt till rättningar av månatliga fellistor som vårdcentraler med Cosmic 5 patientadministrativa system erhåller centralt från primärvårdens förvaltning. Dessa listor innehåller bl a information om dubbla kontaktregistreringar och kontrolleras och rättas av vårdcentralens sekreterare. En vårdcentral som relativt nyligen övergått till Cosmic säger sig dock inte ha fått information om hur korrigeringar utifrån dessa listor ska göras. Ytterligare en av vårdcentralerna säger att rättningarna rent praktiskt innebär att de tar bort samtliga besök med felindikationer, såsom dubbla kontaktregistreringar, vilket sannolikt innebär att de missar en del ersättning då t ex en dubbel kontaktregistrering kan vara motiverad. Det förekommer också att tidsbokningen kontrolleras mot kassaregistreringen. Om uppgifter i dessa är motsägelsefulla görs kontroll och korrigering, t ex om tidbokningen tyder på att det är ett återbesök men ett nybesök har kassaregistrerats. Att regelmässigt kontrollera att kassaregistreringen överensstämmer med utfört besök/åtgärd i journal bedömer intervjuade vara alltför resurskrävande. En verksamhetschef uttrycker att det gäller att istället hela tiden arbeta med värderingar hos personalen och att föregå med gott exempel. Flera betonar att det är viktigt att det blir rätt från början när patienten tidsbokas för att kassaregistreringen ska bli korrekt. Samtidigt menar verksamhetschefer att de sannolikt gör en märkbar ekonomisk förlust p g a felregistreringar och besök som aldrig registreras. Någon tror att det skulle löna sig att ha en controller anställd med uppgiften att jaga rätt på allt som inte registreras. Möjligheterna att kvalitetssäkra den registrerade produktionsstatistiken genom egna statistikuttag och analyser upplevs av flera intervjuade vara dåliga. Ur nuvarande system kan inte detaljerade sökningar göras på enskilda vårdgivare eller specifika åtgärder i syfte att göra rimlighetsbedömningar och uppföljningar. Ett verktyg för produktionsuppföljning - LIS - har tagits fram inom LUL, vilket visar verksamheternas rörliga ersättningar, kapitering, resultat och produktion. Denna visar dock inte statistiken på individnivå, endast per profession, och möjligheten till egna sökningar i produktionsstatistiken är mycket liten. Bättre statistik över de stora kostnadsställena medicinsk teknik och läkemedel efterfrågas även, vilken skulle möjliggöra analyser över hur dessa kostnader fördelar sig inom verksamheten och över tid. Exempelvis nyckeltal över hur röntgenundersökningar fördelar sig per läkare kan synliggöra i vilken mån läkarna följer de direktiv som finns kring sådan service/remittering Hantering av behörigheter och åtkomst I Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring inom hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:14, 11) ställs krav på individuella behörigheter för användare samt krav på spårbarhet av åtgärder i helt eller delvis automatiserade informationssystem. De intervjuade har tillfrågats om lokala rutiner för in- och utloggning i system som hanterar patientuppgifter och kassaregistrering samt om rutiner för kontroll av loggar. Majoriteten av de tillfrågade uppger att kassaperso- 5 Cosmic = Datorjournalsystem. 14(19)

79 Fördjupad uppföljning av sex vårdcentraler Landstinget i Uppsala län nal alltid loggar ut ur systemen när de lämnar över sin uppgift till annan. Vid två vårdcentraler byts behörighet bara när personalen går av sitt skift men inte vid kortare raster. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter ska vårdgivaren ansvara för att systematiska och återkommande stickprovskontroller av loggarna görs och dokumenteras. Ingen av de besökta vårdcentralerna har idag rutiner för att stickprovsmässigt kontrollera vilka personer som varit inne i patientjournaler i den egna verksamheten. Några tror att loggkontroller görs centralt inom LUL och har även sökt kontakt och efterfrågat rutiner i denna fråga. Intervjuade vid vårdcentralerna uttrycker dock en tveksamhet till nyttan av stickprovsmässiga kontroller. Det påpekas också att den möjlighet som patienter i LUL idag har att se sina egna journaler utgör en kontrollfunktion. Samtidigt upplevs att patientens ifrågasättande av vilka som varit inne i journalerna kan leda till mycket, och ofta onödigt, merarbete för vårdgivaren Rutiner för listning Beslut om förändring i listningsreglerna för primärvården i LUL har nyligen tagits, såtillvida att listning av patienter nu ska styrkas genom underskrift av patienten för att förhindra otillbörlig omlistning. 6 Patient eller vårdgivare ska ombesörja att underskriven blankett skickas per post alternativt scannas och mailas till Husläkarkansliet. Samtliga vårdcentraler som kontaktats i granskningen har etablerat nya rutiner för att hörsamma det nya kravet på underskrift. Företrädare vid två av vårdcentralerna tycker dock att den nya rutinen har försvårat listningen av patienter och är oroade över hur detta kommer att påverka deras listningsgrad. De uppger också att det har påverkat deras möjligheter till marknadsföringsinsatser telefonledes och genom direktutskick. Genom det nya regelverket tillhandahåller inte längre Husläkarkansliet listor på olistade personer. Vårdcentralerna ska vidare beakta god sed vid direktmarknadsföring. Etiska nämnden för direktmarknadsföring har under 2013 riktat kritik mot en vårdcentral i Uppsala för att ha ringt till en privatpersons mobiltelefon i syfte att locka denne att lista sig. Vi har noterat att det även efter regeländringen genomförs direktutskick till olistade patienter från vårdcentraler, där patienten informeras om att en underskriven anmälan om listning kan skickas till Husläkarkansliet. Enligt vår bedömning innebär det nya regelverket inget förbud mot sådana utskick, så länge de följer god sed vid direktmarknadsföring, men vid andra vårdcentraler som besökts inom granskningen finns uppfattningen att vårdcentraler inte längre får kontakta olistade patienter Hantering av avvikelser I Regelbok för vårdcentral anges att vårdgivaren ska ha rutiner för avvikelsehantering, d v s rapportering av sådant som skulle kunnat innebära risk eller skada för patient enligt SOSFS 2005:28 (Lex maria). Vid samtliga vårdcentraler som besökts finns system för avvikelsehantering. De flesta använder sig av Medcontrol som är det avvikelsehanteringssystem som tillhandahålls och underhålls av LUL. En vårdcentral använder sig av ett eget, pappersbaserat, avvikelsehanteringssystem. Vad som rapporteras och hur frekvent varierar dock mellan vårdcentralerna. Någon rapportererar väldigt mycket i systemet, små som stora avvikelser, sådant som rör arbetsmiljö, etc, medan flera endast rapporterar avvikelser som de bedömer vara av större dignitet eller bara sådant som rör rena patientsäkerhetsrisker. Mindre avvikelser eller identifierade brister kan då uppmärksammas på annat sätt, till exempel genom att personalen använder sk Kaizen-lappar. Ovan framförda iakttagelser indikerar att det saknas en samsyn inom primärvården kring på vilket sätt Medcontrol ska användas med avseende på vilken typ av avvikelser som ska rapporteras. Ett par verksamhetschefer är av uppfattningen att det rapporteras för lite avvikelser i Medcontrol i den egna verksamheten. Åsikten finns att pappersbaserade avvikelshanteringssystem generellt ger 6 Revidering av regelboken för husläkarverksamhet, dnr HSS Giltig fr o m (19)

80 Fördjupad uppföljning av sex vårdcentraler Landstinget i Uppsala län en högre rapporteringsfrekvens. Medcontrol upplevs av flera som ett otympligt system som är svårbegripligt för personalen och som genererar mycket arbete för verksamhetschefen i form av påminnelser och statusrapporter som kommer via mail för åtgärd. Goda exempel på ett främjande arbete för en förbättrad avvikelserapportering finns, där mål för avvikelserapportering finns i vårdcentralens styrkort och personalens rapportering uppmärksammas i medarbetarsamtal. En annan vårdcentral arbetar med att förbättra sin avvikelserapportering genom att med regelbundenhet särskilt uppmärksamma rapporteringen och placera blanketter synligt på personalens skrivbord för olika typer av avvikelser. Efter varje sådan aktivitet säger de sig märka en uppgång i rapporteringen Patienternas synpunkter Under rubriken patientenkäter i Regelbok för vårdcentral anges vidare att vårdgivaren ska ha ett system för att systematiskt och regelbundet ta reda på patienternas och närståendes behov och förväntningar på vården. Detta ska inkludera hur patienten värderar information, tillgänglighet, bemötande, delaktighet och hur rätten till integritet tillgodoses. Vårdgivaren ska också rapportera till nationella patientenkäter. Vid vårdcentraler inom granskningen fångas patienternas synpunkter framförallt upp genom att patienten eller närstående på eget initiativ framför åsikter till vårdpersonal på plats alternativt genom telefon, mail eller brev. Vanligast är att synpunkterna fångas upp av personal i kassa/reception. Verksamhetscheferna tar då initialt en personlig telefonkontakt med patienten. Fyra av vårdcentralerna har en ris- och roslåda i receptionen, där flera upplever att framförallt positiv feed-back ges. Vid klagomål kontaktar patienten snarare vårdcentralen direkt. En majoritet av vårdcentralerna uppger att klagomål är relativt ovanligt, endast några enstaka ärenden om året, medan en större vårdcentral upplever att de är en hel del synpunkter, framförallt ärenden kring bemötande och missförstånd. Ingen av vårdcentralerna uppger att de använder sig av egna patientenkäter, endast den nationella patientenkät som genomförs vartannat år. Vi bedömer att det finns behov av att stärka de granskade vårdcentralernas nuvarande arbete med synpunktshantering för att denna ska kunna sägas bedrivas systematiskt och regelbundet i syfte att ta reda på patienternas och närståendes behov och förväntningar. Utifrån de iakttagelser vi gjort inom granskningen framstår dagens arbete med synpunktshantering i huvudsak vara reaktivt. Antal ärenden hos patientnämnden och IVO (enskildas klagomål och lex maria) varierar från inga till ett knappt tiotal årligen hos de besökta vårdcentralerna. Vanligast är att vårdcentralen ombeds bemöta ärenden från patientnämnden, medan endast ett ärende från IVO har förekommit vid en vårdcentral det senaste året Kvalitets- och patientsäkerhetsarbete Vårdgivares skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete regleras i Patientsäkerhetslag (2010:659). Krav på systematiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete ställs även i Regelbok för Vårdcentral i LUL. Vårdgivaren ska ha en modell/system för kvalitetssäkring och bedriva ett aktivt kvalitets- och utvecklingsarbete enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2011:9). Arbetet ska medverka till en god säkerhetskultur och utgå från en systemsyn. 7 Den aktuella granskningen har inte haft den omfattning att det gett tillräckligt underlag för en bedömning av om besökta vårdcentraler bedriver ett adekvat kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. Intervjupersoner har istället ombetts att ge exempel på hur arbete för god kvalitet och patientsäkerhet bedrivs vid vårdcentralen. Bl a har nämnts: 7 Vårdval Uppsala län. Regelbok för vårdcentral Dnr HSS (19)

81 Fördjupad uppföljning av sex vårdcentraler Landstinget i Uppsala län APT och träffar i professionsgrupper Arbetsplatsträffar sker regelbundet, månatligen eller veckovis, liksom träffar inom professionsgrupperna, för planering, information, samverkan, lärande och diskussion. Patientsäkerhet som stående punkt på APT förekommer, liksom förslag på utveckling och förbättring av verksamheten. Avvikelserapportering arbete för en ökad rapportering. Rapporterade avvikelser tas upp på möten och återkoppling sker till berörda. Rapportering till nationella kvalitetsregister och samverkansorgan NDR 8 och i viss mån SweDem 9. En av vårdcentralerna rapporterar också till STRAMA 10 som även presenterar resultatet vid vårdcentralen två gånger årligen. Ansvar för särskilda bevakningsområden utsedd person inom läkargruppen ansvarar för bevakning av ett visst ämnesområde, t ex smittskydd, astma/kol, läkemedelskontroller. Återkoppling till övrig personal samt beslut om förändringar i verksamheten inom området. Förbättringsarbete utifrån Lean och Kaizen Åsikterna går dock isär om nyttan av arbetssättet. Patientsäkerhetsberättelse upprättas årligen för den egna verksamheten på en av de besökta vårdcentralerna. Medsittningar vid patientbesök av läkarkollega, finns på planeringsstadiet vid en vårdcentral. Kvalitetsledningssystem finns vid två av vårdcentralerna, med mallar och verktyg som kan tillämpas och anpassas i den egna verksamheten. Vårdprogram återfinns på vårdcentralernas intranät. Ett par vårdcentraler uppger att utbildningsinsatser och informationstillfällen kring vårdprogram anordnas. Inga exempel ges dock på systematisk uppföljning av om vårdprogram och nationella riktlinjer följs vid vårdcentralen. Dikteringsmallar för journalföring finns vid flera vårdcentraler men endast två vårdcentraler har mallar för läkares journalföring, exempelvis inom diabetes, astma/kol och hypertoni. Någon regelbunden genomgång av kvaliteten i journalföringen vid vårdcentralen sker inte, men verksamhetschefer arbetar vanligtvis kliniskt och ser då kollegornas patienter, varpå de får en uppfattning om kvaliteten i journalföringen Synpunkter och förbättringsförslag En öppen fråga har ställts till intervjupersonerna om de har synpunkter på regelverkets utformning, innehåll, inrapportering eller återkoppling från beställaren. En majoritet av intervjupersonerna uttrycker stark kritik mot ersättningssystemets utformning. Kapiteringsersättningen upplevs t ex inte fördelas rättvist, då snabba enkla besök premieras, och nyttan av den dubbla ersättningen för besök som görs vid annan vårdcentral än den där patienten är listad ifrågasätts. Registreringen som ligger till grund för ersättning upplevs vara alltför resurskrävande och komplicerad. Det måste bli enklare att göra rätt. Mycket tid går åt kontroller och korrigeringar. Tilltron till att det som registreras blir rätt och korrekt återspeglar utförda åtgärder är också låg. Synpunkten framförs även att privata vårdcentraler inte alltid får likvärdig service som offentliga, bl a avseende möjligheten att delta i utbildningstillfällen och tillgång till gemensamma system. En vårdcentral säger sig ha fått bråka mycket för att få tillgång till NAVET. En annan framför kritik mot att personal vid privat drivna vårdcentraler inte erbjuds att delta i de utbildningstillfällen, exempelvis för diabetes och astma/kol, som arrangeras för den offentliga sidan. 8 Nationella diabetesregistret 9 Svenska Demensregistret 10 Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens 17(19)

82 Fördjupad uppföljning av sex vårdcentraler Landstinget i Uppsala län En vårdcentral som under sommarperioden har hög andel utomlänspatienter upplever det problematiskt att tillströmningen drabbar den planerade mottagningsdelen, vilket medför sämre tillgänglighet för patienter med kroniska sjukdomar. Om vårdcentralen fick en större andel av den högre ersättning som utgår för utomlänspatienter anser de att problemet skulle kunna lösas med en ökad bemanning. 4 SAMLAD BEDÖMNING OCH SLUTSATSER Med utgångspunkt i det material och uppgifter vi tagit del av och vad som framkommit vid intervjuer och som redovisas i denna rapport, anser BDO att de vårdgivare som granskats i allt väsentligt följer gällande regler och avtal för vårdvalsverksamhet (Regelbok för vårdcentral, dnr HSS ). Vår granskning visar dock att det finns utrymme för förbättringar i flera avseenden. 4.1 Journalgranskning De kriterier som legat till grund för föreliggande fördjupade uppföljning av journaler kan betraktas som obligatoriska. I princip gäller därför nolltolerans i dessa avseenden. Att inte journalföra läkarbesök eller att debitera läkarbesök som inte verifieras av journalanteckning är inte i överensstämmelse med vare sig författningar eller interna regelverk. Signering av journalanteckningar är väsentlig för patientsäkerheten och ett krav enligt SOSFS 2008:14. Diagnoser och vårdkontakter ska enligt Regelbok för vårdcentraler registreras enligt fastställd terminologi. I praktiken kan det vara svårt att strikt tillämpa principen om nolltolerans för dessa kriterier. Enstaka avvikelser kan accepteras men bör alltid uppmärksammas och läggas till grund för kontinuerligt förbättringsarbete. I underlaget från Svartbäckens Vårdcentral, Östervåla Vårdcentral, samt Luthagsgården Eva-Lena Stjernström (inkluderande en vikarierande läkare), Rose-Marie Brinkeborn och Vårdcentral redovisas ett stort antal besök där diagnos inte registrerats. Hos Eva-Lena Stjernström och Rose-Marie Brinkeborn saknas signering för en majoritet respektive cirka en tredjedel av de granskade besöken. Vid Dr Ebbe Wahlunds Läkarmottagning redovisas ett antal fall med brister i anamnes, status och diagnossättning. BDO menar att resultatet av granskningen motiverar en fördjupad dialog med dessa vårdgivare. 4.2 Intervjuer med verksamhetschefer BDO har i den fördjupade uppföljningen inte noterat några avvikelser mot regelverk och avtal i fråga om vårdutbud, öppettider och bemanning. Några vårdcentraler har dock haft problem med att erbjuda akuttider samma dag eller svårigheter att erbjuda patienter tid inom vårdgarantins gränser. Läkarbrist vid de offentligt finansierade vårdcentralerna har sannolikt också påverkat tillgänglighetsstatistiken och den nationella patientenkätens mätningar av läkarkontinuitet negativt. Regelbundna kontroller av kassaregistreringen är vanligen begränsad till kontroll av om kontant- och kortbetalningar stämmer med kassaregistreringen samt till rättningar av månatliga fellistor som vårdcentraler med Cosmic patientadministrativa system erhåller centralt från primärvårdens förvaltning. Att regelmässigt kontrollera att kassaregistreringen överensstämmer med utfört besök/åtgärd i journal bedömer intervjuade vara alltför resurskrävande. Avseende kassaregistreringen skulle en ytterligare kvalitetssäkrande åtgärd kunna vara vårdcentralernas egen analys av registrerad produktionsstatistik för jämförelse mot registeringen. Utifrån framförda synpunkter framstår dock möjligheten till statistikuttag ur landstingets databaser för sådan analys begränsad då den visas på alltför aggregerad nivå och inte tillåter egna sökkriterier. Majoriteten av de tillfrågade uppger att kassapersonal alltid loggar ut ur systemen när de lämnar över sin uppgift till annan. Vid två vårdcentraler byts behörighet bara när personalen går av sitt skift men inte vid kortare raster. Detta är inte i överensstämmelse med gällande regelverk. 18(19)

83 Fördjupad uppföljning av sex vårdcentraler Landstinget i Uppsala län Samtliga vårdcentraler som kontaktats i granskningen har etablerat nya rutiner för att hörsamma det nya kravet på underskrift vid listning. Två av vårdcentralerna tycker dock att den nya rutinen har försvårat listningen av patienter och är oroade över hur detta kommer att påverka deras listningsgrad. Krav på avvikelsehanteringssystem uppfylls av samtliga granskade vårdcentraler. Vi noterar emellertid en spridning mellan vårdcentralerna avseende vilken typ av avvikelser som registreras i avvikelsehanteringssystemet, vilket kan indikera att det saknas en samsyn inom primärvårdens administration om på vilket sätt avvikelsehanteringssystemet Medcontrol ska användas. BDO bedömer att det finns behov av att stärka de granskade vårdcentralernas nuvarande arbete med synpunktshantering för att denna ska bedrivas systematiskt och regelbundet i syfte att ta reda på patienternas och närståendes behov och förväntningar. Utifrån de iakttagelser vi gjort inom granskningen framstår dagens arbete med synpunktshantering i huvudsak vara reaktivt. 4.3 Slutsatser och rekommendationer BDO s bedömning är att det är önskvärt med en generell återföring av den fördjupade uppföljningens resultat till granskade vårdgivare. I vissa fall bedömer vi att det efter vad som kommit fram därutöver kan vara motiverat med en fördjupad dialog kring specifika frågeställningar. BDO bedömer att det finns behov av att stärka de granskade vårdcentralernas arbete med synpunktshantering för att denna ska kunna bedrivas systematiskt och regelbundet. Utifrån de synpunkter som framförts i intervjuer vid vårdcentralerna och hur de uppfattar regelverk och kommunikation med beställaren framkommer kritik och skepticism mot ersättningssystemets utformning och låg tilltro till att den registrering som beställaren begär korrekt återspeglar den verklighet som vårdgivaren uppfattar. Med utgångspunkt i det material vi tagit del av rekommenderar BDO att Landstinget i Uppsala län: Utformar rutiner för att återföra information från fördjupade uppföljningar till granskade vårdgivare. Tar underlaget för den här uppföljningen till utgångspunkt för en fördjupad dialog med några vårdgivare kring specifika frågeställningar. Tar initiativ till att förbättra vårdgivarnas rutiner att fånga upp och hantera synpunkter från patienterna. Ser över regler och rutiner för insamling av uppgifter från vårdgivarna som grund för löpande kontroll och uppföljning. 19(19)

84 Dnr HSS BILAGA Grunduppgifter Fördjupad uppföljning av vårdcentralsverksamheten i Landstinget i Uppsala län Nedan följer ett urval av basuppföljningsstatistik som tagits fram i samband med den fördjupade uppföljningen av sex vårdcentraler som genomförts under hösten/vintern Kapitering Tabell 1. Antal listade 2012 och 2013 (totalt och procentuell förändring) Vårdcentral/mottagning Antal listade (dec 2012) Antal listade (dec 2013) Procentuell förändring (%) Luthagsgården (P) ,02 Anders Jacobson (P) ,02 Rose-Marie Brinkeborn (P) ,08 Eva-Lena Stiernström (P) ,07 TOTALT Luthagsgårdens VC ,04 Dr Wahlunds läkarmottagning (P) ,01 Öregrunds VC (P) ,08 Knivsta VC (O) ,02 Svartbäckens VC (O) ,06 Östervåla VC (O) ,02 Källa: Landstingets ledningsinformationssystem, LIS

85 2 (5) 2. Ekonomi Tabell 2. Utbetald ersättning 2013 och procentuell förändring rörlig ersättning Rörlig ersättning 2012 (tkr) Rörlig ersättning 2013 (tkr) Procentuell förändring rörlig ersättning (%) Kapiteringsersättning 2013 (kr) Ersättning läkemedel 2013 (kr) Totald utbetald ersättning 2013 (kr) Vårdcentral/mottagning Luthagsgården (P) Anders Jacobson (P) Rose-Marie Brinkeborn (P) Eva-Lena Stiernström (P) TOTALT Luthagsgårdens VC Dr Wahlunds läkarmottagning (P) Öregrunds VC (P) Knivsta VC (O) Svartbäckens VC (O) Östervåla VC (O) Källa: Landstingets ledningsinformationssystem, LIS

86 3 (5) 3. Produktion Tabell 3. Antal besök 2012 och 2013 och procentuell förändring (totalt antal besök) Antal läkarbesök 2012* Antal läkarbesök 2013 Procentuell förändring läkarbesök (%) Procentuell förändring totalt antal besök (%) Totalt antal Totalt antal Vårdcentral/mottagning besök 2012* besök 2013 Luthagsgården (P) Anders Jacobson (P) Rose-Marie Brinkeborn (P) Eva-Lena Stiernström (P) TOTALT Luthagsgårdens VC Dr Wahlunds läkarmottagning (P) Öregrunds VC (P) Knivsta VC (O) Svartbäckens VC (O) Östervåla VC (O) Källa: Landstingets ledningsinformationssystem, LIS

87 4 (5) 4. Anmälningar Tabell 4. Anmälningar till Patientnämnden och IVO (Inspektionen för vård och omsorg) Vårdcentral/mottagning Patientnämnden Ensk anm (IVO) Lex M (IVO) Patientnämnden Ensk anm (IVO) Lex M (IVO) Patientnämnden Ensk anm (IVO) Lex M (IVO) TOTAL Luthagsgården (P)* Dr Wahlunds läkarmottagning (P) Öregrunds VC (P) Knivsta VC (O) Svartbäckens VC (O) Östervåla VC (O) TOTAL Källa: Patientnämnden i Landstinget i Uppsala län och IVO (Inspektionen för vård och omsorg) * Totalt antal anmälningar för samtliga avtal inom Luthagsgårdens VC, dvs. Luthagsgården, Anders Jacobsons, Rose-Marie Brinkeborns och Eva-Lena Stiernströms läkarmottagning Observera att totalt antal anmälningar ska ställas i relation till storleken på respektive vårdcentral (t.ex. antal listade)

88 5 (5) 5. Kvalitet Tabell 5. Kvalitetsindikatorer Väntetider i vården Kvalitetsindikatorer Luthags- Anders R-M E-L Dr Öregrunds Svartbäckens Knivsta Östervåla LUL Riket Väntetider i vården Gården* Jacobsson Brinkeborn Stiernström Wahlund VC VC VC VC 1. Telefontillgänglighet 96% * * * 99% 100% 92% 100% 98% 96% 92% 2. Läkartillgänglighet 99% * * * 91% 100% 76% 97% 94% 91% 93% Källa: Väntetider i vården, hösten Andel besvarade telefonsamtal samma dag 2. Andel patienter som fått ett läkarbesök inom 7 dagar * Redovisningen avser samtliga avtal inom Luthagsgården VC, dvs. Luthagsgården, Anders Jacobssons, R-M Brinkeborns och E-L Stiernströms läkarmottagning Tabell 6. Kvalitetsindikatorer Nationella patientenkäten Kvalitetsindikatorer Luthags- Anders R-M E-L Dr Öregrunds Svartbäckens Knivsta Östervåla LUL Riket NPE (PUK-värden) Gården* Jacobsson Brinkeborn Stiernström Wahlund VC VC VC VC 1. Bemötande Delaktighet Information Tillgänglighet Förtroende Upplevd nytta Helhetsintryck Rekommendera Källa: Patientenkäten 2013 (poängen är ett s.k. PUK-värde - patientupplevd kvalitet - mellan poäng) Fråga 1: Kände du att du blev bemött med respekt och på ett hänsynsfullt sätt? Fråga 2: Kände du dig delaktig i beslut om din vård och behandling, så mycket som du önskade? Fråga 3: Fick du tillräcklig information om ditt tillstånd? Fråga 4: Vad anser du om tiden du fick vänta? Fråga 5: Kände du förtroende för den läkare som du träffade? Fråga 6: Anser du att ditt aktuella behov av sjukvård blivit tillgodosett vid ditt besök på mottagningen? Fråga 7: Hur värderar du som helhet den vård/behandling som du fick? Fråga 8: Skulle du rekommendera den här mottagningen till andra?

89 Inkommen e-post till Landstinget i Uppsala län den 5 mars 2014 kl Hej Tack för att det gick att ordna ett telefonmöte för revisionsgenomgången. Här kommer en kommentar till de patientfall som rapporterades som bristfälligt eller tveksamt handlagda: 1. Patient som fått antibiotika trots att det rört sig om förkylning. Här finns inte mycket att säga, inte bra handlagt. 2. Patient med axelbesvär som fått kortisoninjektion trots att inget status beskrivits. Självklart ska statusfynd nedtecknas - dålig journalföring. I detta fall är patienten dock väl känd av doktorn, det finns röntgenutlåtanden som stöder diagnosen GH-artros. Hon har gått hos sjukgymnast och tränat. Hon har opererats för höftledsartros och vill absolut skjuta på operativa åtgärder så länge som möjligt. Åtminstone en liten förklaring Patient med "tandvärk" i handen som inte hann undersökas i samband med läkarbesöket. Fibromyalgipatient som doktorn känner mycket väl, besök strax innan doktorn skulle åka på möte på annan ort. Patienten hade varit hemma från jobbet i en vecka och behövde sjukintyg. Sjukintyget prioriterades och patienten fick en återbesökstid en vecka senare varvid utredning påbörjades. Man kan ju ha synpunkter på hur det går att skriva ett sjukintyg utan att ha undersökt patienten...men i fall med smärtor är det ju ändå patientens upplevelse av att hon har så ont att hon inte kan jobba som styr doktorn i att sjukskriva. Hursomhelst så fördröjdes undersökningen en vecka beroende på tidsbrist. Inte bra men en förklaring finns i alla fall. 4. I fallet där en journal saknades trots att det registrerats som ett läkarbesök är förklaringen helt enkelt att patienten var här, det kommer vi alla ihåg eftersom det är en patient som vanligtvis aldrig besöker vårdcentralen men i detta speciella fall hade hon ett behov av att få träffa kurator och hon kom för att få en sådan remiss skriven. Både doktorn och övrig personal minns att hon var här. Förklaringen är helt enkelt att den mänskliga faktorn på något sätt spelat doktorn ett spratt, remissen skrevs men själva dokumentationen av besöket missades. 5. Vad gäller fallet med patient som sökte för att få ett invaliditetsintyg och som registrerades som läkarbesök finner vi att vi inte har riktigt koll på kassarutinen i dessa fall. Vi har nu blivit uppmärksammade på denna patientgrupp och ska gå igenom hur det här ska hanteras dels i bokningsunderlaget och i kassan. Hälsningar Carola Johansson Öregrunds vårcentral

90 Inkommen e-post till Landstinget i Uppsala län den 6 mars 2014 kl Hej Skall försöka hinna med ett par kommentarer. För det första tycker jag det var en mycket sansad och bra genomgång. Det känns också angeläget och tacksamt med olika påpekanden som vi kan notera och ta upp internt. Arbetet på en vårdcentral kan väl belysas från väsentligen två sidor: service och kvalitet. Jag måste erkänna att kvalitet är för mig en självklarhet, men att service blivit svårare med åren i takt med befolkningens ibland orealistiska förväntningar. Vilka snappas upp av politikerna och överförs kravmässigt till primärvården som något slags normalitet. Om jag då tittar på den medicinska kvaliteten så ser vi att det i ett av de anförda fallen fanns en medicinsk brist i form av utskrift penicillin på helt otillräcklig dokumenterad grund. I ett annat fall på svag grund. Såtillvida känner jag mig nöjd, och det går hand i hand med att ingen här fått något påpekande från HSAN genom åren eller annat nedslag rörande det medicinskt riktiga i det vi gör. Det är svårt att sätta kriterier på kvalitet, men kvaliteter som klinisk blick och ackuratess i diagnossättande, noggrannhet i det odokumenterade uppföljningsarbetet, konsekvens i långsiktig kontakt med och kontroll av svårt sjuka mm, sådana saker är mycket betydelsefulla för begreppet högkvalitativ vård, och det är inte sådant som alltid syns i dokumentation. Förr i tiden skrev man mer eller mindre kryptiska korta noteringar för hand på ett litet A-5 blad. Så gör ofta en av kollegorna här också, vederbörande skriver själv i Cosmic och gör det på ett ålderdomligt sätt. Nu krävs ju ett helt annat omfång på dokumentationen, och därvidlag har vi brustit. Det jag vill säga är dock, att bakom även fattiga dokumentationer finns ofta ett mer betydande medicinskt arbete dolt. Både rörande anamnespenetration, undersökning, information och behandling. Detta inte som försvar för dåliga dokumentationer, utan mer som försvar för de erfarna kollegor som tänker mycket men i ökande grad kortar ner sina skrifter. I många fall träffar man patienter i uppföljande syfte, sammanställning av gjorda utredningar och behandlingar. Där behövs väldigt ofta inget status noterat, utan ett sådant blir då en ren eftergift för dokumentationskravet endast. Vi fortsätter arbeta med kvaliteten som prio ett. Mvh Ebbe W Ebbe Wahlund DOKTOR WAHLUNDS LÄKARMOTTAGNING Linbanegatan 8 Box Enköping Tel Fax ebbe@wahlund.org

91 Kommentarer till fördjupad uppföljning av min, Eva-Lena Stiernströms, mottagning ) feldebitering Detta fall rör sig om ett par som jag känner mycket väl där makens sjukdom påverkar familjesituationen mycket kraftfullt. Besöket rörde förhållande i familjen p.g.a. detta och därför bokades besöken som de sista före lunch då lunchen sannolikt skulle behöva tas i anspråk. Maken hade första tiden, en omfattande journal finns från detta besök. När mannen går till lab får hustrun sin tid som innebär en halvtimmes långt stödjande samtal kring livssituationen. Detta samtal har ej refererats i journalen då jag anser att allt som sägs av känslig natur kanske ej skall stå där. Hade jag markerat detta genom att skriva stödjande samtal hade det nog även betraktats som bristfälligt. Det viktiga var att hon fick komma till tals och få den tid som behövdes för detta utan att andra patienter stod i kö. Lunchen togs därför även i anspråk. Hon hade själv valt att erlägga besöksavgift för detta samtal. Således har ej feldebitering skett. Denna kvinna har jag träffat 16 av 20 kontakter sedan Feldebitering från min mottagning sker, men då i motsatt riktning. Sedan starten har jag konsekvent inte tagit ut extra avgift för hembesök utan för det mesta inget alls vilket innebär att många hembesök hos åldrade patienter ej ens kommer med till landstingets redovisning men de finns dokumenterade som Hembesök i journalen. Jag anser att om man är 80+, sjuk och svag, då skall man inte påföras en extra kostnad för läkarbesök utan den vården bör vara gratis. Detta kan många av mina gamla patienter vittna om. 2) Signering: Jag skriver själv mina journaler och följer i de flesta fall en journalmall men ej alltid. Signering behövs i det fall man dikterar journalen och den skrivs ut av en sekreterare och i de fall alla dokument läses elektroniskt. Då jag skriver journal och remisser och utlåtande faller detta behov bort. Alla remissvar läses på papper eftersom vi ej har Cosmic. Jag anser att detta är säkrare för patienten. Svaren finns sedan skannade i dokument. Lab. svar går visserligen direkt in i datorn jag läser både där efter bevakning och på papperssvar det vill säga en dubbelkoll även detta mycket säkert för patienten. Jag har dessutom upptäckt att signeringsfunktionen ej är optimal i journal III och påtalat detta för ansvarig på Compougroup. Även om man har tom signeringslista kan det ligga kvar osignerade svar. Signering är således ej garanti för att allt är kontrollerat, mitt tillvägagångssätt är betydligt säkrare. 3) Dokumentation i journal Jag fick 5 exempel på journalanteckningar som ansågs bristfälliga Jag har studerat dessa. I inget fall kan jag hålla med om att jag ej har nytta av den anteckning som gjorts och som för några resulterat i utökad utredning med åtföljande remisser vilka skrevs samma dag. I ett fall där man ansåg att en överledningsrubbning i hjärtat var för brisfälligt rörde detta sig om en ung studentska som tävlar på elitnivå och som i samband med tävlingar i USA som utbytesstudent där alla genomgick ekg fick besked att hon hade att annorlunda ekg men vilket ej hindrade henne att delta i tävlingen detta var drygt ett år innan besöket hos mig. Hon mår fortsatt utmärkt tävlar tränar hårt 3 ggr i veckan och känner aldrig av någon

92 begränsning. Detta besök resulterade ett förklarande samtal avsett att lugna eventuell oro då det rör sig om en normalvariant. Denna åtgärd måste anses som fullt adekvat och att man inte genom fortsatta utredningar stigmatiserar en ung individ. De övriga exemplen tar jag ej upp men jag är övertygad om att mitt arbetssätt att lägga så mycket tid på patientmötet som möjligt kommer att fortsätta eljest tvingas man ytterligare reducera patientrelaterad arbetstid vilket inte gynnar vården eller patienterna. Man måste lita på professionen! Driv inte doktorn till att sitta längre tid framför datorn med ett tvångsmässigt dokumenterande som tar bort tid och fokus på mötet med patienten! Mottagningsarbetet måste lägga största fokus på samtal med samt undersökning av patienten. Det själasörjande arbetet har ökat. Negativa d.v.s. normala status skrivs ej alltid. Dokumentationen finns dels i journaltext dels i dokument som innehåller remisser samt lab. och röntgen svar. Ett av de bristfälliga anteckningar som gjorts innehåller tankegång samt utredning till 3 olika undersökningar som omfattar problemområdet. Huvudvärk vilken på grund av sin karaktär resulterade i CT skalle samt ögon konsult och 24H BT. Svar på detta finns allt lagrat i journalen. Undersökningarna var väl motiverade då jag känner patientens sätt att presentera sina besvär och vilken grund detta brukar ha. Om jag skulle ägna mig åt dubbel dokumentation skulle sannolikt detta besök tagit mer än en timme i anspråk. Fördjupad anamnes om problemet sker alltid, jag lägger stor tid på att förklara fynden av status. Dessutom skrivs ofta ett Hembrev. Det vill säga att patienten får en nedskriven sammanfattning av besöket, medicinska fynd, vad konsekvensen av detta blev, vilka medicinändringar som gjordes och hur man skall vara observant på symtom som kan tillstöta samt när nästa kontroll och bedömning skall göras. Detta skriver jag inte sedan ytterligare en gång i journalen. Det viktigaste är att patienten fått den information och förklaring som behövs. 4) Något som utmärker vår mottagning är den mycket påtagliga kontinuitet som råder vid våra vårdkontakter. Många av mina patienter har jag känt sedan tiden på Skogs och Lantbrukshälsan Som ett exempel: En av dessa patienter har jag sedan 1994 haft 156 kontakter med, besök och telefon, trots att jag under den tiden delvis var ledig för forskning 4 dagar i veckan under då Dr Edin vikarierade. Andra motsvarande läkarkontakter var under denna tid fram till idag 26! Detta kan ej jämföras med mottagningar där det är stor omsättning på läkare och patienten ofta ser en ny läkare vid varje besök. Täta läkarbyten leder självklart till att kravet på mycket noga dokumentation i journalen är viktig. Om en patient ringer mig på helgen på min mobil för att fråga om råd, vilket ofta händer, har jag dennes fulla sociala och medicinska situation klar för mig, utan att behöva koppla upp mig på datorn, och behöver ej åka 2.6 mil till jobbet för att förstå dennes situation utan kan ge råd. Det händer att jag åker in till mottagningen extra eller gör hembesök om det är kritiskt, för att hjälpa till med t ex akuta recept eller omläggningar, undersökningar, och liknande. Detta dokumenteras i journalen första vardagen efter helgen. Uppsala Dr Eva-Lena Stiernström MD PhD

93 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Christina Lindberg Dnr HSS Landstingsgemensamt medlemskap i nätverket Hälsofrämjande sjukvård, HFS Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen föreslår landstingsstyrelsen besluta att landstinget ansöker om landstingsgemensamt medlemskap i nätverket Hälsofrämjande sjukvård från och med januari Kostnaden om maximalt kronor per år belastar ansvar 24620, samhällsmedicinsk verksamhet. Ärendet Det svenska nätverket för hälsofrämjande sjukhus (HFS) etablerades Nätverket är en del av det internationella nätverket Health Promoting Hospitals och Health Services, initierat av WHO. Det svenska HFS-nätverket heter sedan hösten 2012 Hälsofrämjande sjukvård. Grunden till HFS-nätverket var att ta tillvara sjukhusens kompetens, auktoritet och kontaktyta för att stärka det hälsoinriktade arbetet. En hälsoorienterad verksamhet styr mot hälsoresultat och tydliggör hälso- och sjukvårdens uppdrag; att utöver evidensbaserad medicinsk behandling av sjukdom också utveckla insatser för att förebygga sjukdom och stärka patienternas självupplevda hälsa. Lasarettet i Enköping fick sitt medlemskap 1997 och Akademiska år öppnade HFS för medlemskap för andra hälso- och sjukvårdsorganisationer vilket möjliggör att hela landsting kan gå med. Idag är även Primärvården i egen regi medlem. 18 av Sveriges landsting och regioner är med i nätverket. Det är landstinget Blekinge, region Gotland, landstinget i Gävleborg, region Halland, Jämtlands läns landsting, landstinget i Jönköpings län, landstinget i Kalmar län, landstinget Kronoberg, Norrbottens läns landsting, region Skåne, Stockholms läns landsting, landstinget Sörmland, landstinget Värmland, Västra Götalandsregionen, Västerbottens läns landsting, landstinget Västernorrland, landstinget i Västmanland och landstinget i Östergötland. Resterande landsting av vilka Uppsala är ett landsting, för en diskussion om att ansöka om landstingsgemensamt medlemskap. Nätverkets verksamhetsidé är att driva utvecklingen av en hälsoinriktad hälso- och sjukvård integrerad med ordinarie verksamhet med fokus på god vård och jämlik hälsa för patienter, medarbetare och befolkning. Arbetet sker inom fyra perspektiv; patient-, befolknings-, medarbetar-, styr- och ledningsperspektivet. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

94 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Diskussioner om ett landstingsgemensamt medlemskap har förts i styrgruppen för hälsoinriktad hälso- och sjukvård, i vilken en representant från varje förvaltning samt en representant som utsetts av primärvårdens branschråd för den privata primärvården, ingår. Styrgruppen anser att ett landstingsgemensamt medlemskap skulle bidra till ett fördjupat samarbete med och samordning av samtliga hälso- och sjukvårdsaktörer. Alla hälso- och sjukvårdsaktörer inom HFS-medlemmens område, oavsett driftsform, är välkomna att aktivt delta i HFS:s utvecklingsarbete och ta del av det utbud och stöd som erbjuds nätverkets medlemmar. För närvarande arbetar HFS-nätverket mycket aktivt med att stödja implementeringen av de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder. Nätverket tar kontinuerligt fram olika verktyg för att underlätta det hälsoinriktade arbetet på olika nivåer och särskilt då för mötet mellan patient och vårdgivare. På samma sätt produceras fortlöpande informationsmaterial om hälsofrämjande arbete och förhållningssätt. Ett landstingsgemensamt medlemskap har också blivit aktuellt i samband med bildandet av den nya förvaltningen Hälsa och habilitering som nu tar över samordningen av hälsoinriktad hälso- och sjukvård för hela primärvården. Primärvården i egen regi är medlem i HFS medan den privata primärvården och Hälso- och habilitering inte är medlemmar. För landstinget innebär ett gemensamt medlemskap att alla hälso- och sjukvårdsaktörer får samma förutsättningar samt en lägre totalkostnad. Idag betalar varje aktör samma medlemsavgift oavsett storlek. Från och med 2014 baseras medlemsavgiften i HFS på det befolkningsunderlag medlemmen har som ansvarsområde. Medlemsavgiften beräknas enligt följande formel: : /organisation + 0,22: / inv upp till (max : ) + 0,15: /inv över upp till ( max : ) + 0,05: /inv över För landstinget i Uppsala län innebär det en årsavgift på maximalt kronor. Genom att gå med i nätverket åtar sig medlemsorganisationen att följa konstitutionen för det internationella nätverket Health Promoting Hospitals and Health Services (HPH) och implementera hälsofrämjande aktiviteter i enlighet med denna konstitution och dess strategier och riktlinjer. Arbetet ska integreras i ordinarie verksamhet och vid ansökningstillfället lämnas också en beskrivning av hur landstinget arbetar med och stödjer hälsoinriktad hälso- och sjukvård. Akademiska sjukhuset har ett flerårigt brett engagemang i nätverket och har framfört att sjukhuset kan ta ett stort ansvar i ett landstingsgemensamt medlemskap. Akademiska sjukhuset har aktivt deltagit i flera av temagrupperna inom det nationella HFSnätverket. Temagrupperna är verksamma inom områden som avtals- och Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

95 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen ersättningssystem, hälsofrämjande arbetsplats, psykisk hälsa och tobaksprevention. Inom landstinget i Uppsala län har vi tre processledare som idag ingår i den styrgrupp för hälsoinriktad hälso- och sjukvård som sammankallas av hälso- och sjukvårdsavdelningen. Ett landstingsgemensamt medlemskap skulle ge vinster genom ökat samarbete mellan alla hälso- och sjukvårdsaktörer, en tydligare styrning och samordning samt en effektivisering av landstingets hälsoinriktade insatser. Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping och Primärvården har alla fått möjlighet att yttra sig över ett landstingsgemensamt medlemskap i HFS-nätverket och ställer sig positiva till detta; enligt bilagor. De framför att ett landstingsgemensamt medlemskap skulle förstärka det hälsoinriktade arbetet och skapa förutsättningar för ett processorienterat arbetssätt inom landstinget. Genom en övergripande samordning möjliggörs beslut om gemensamma prioriteringar och överenskommelser. Förslaget är att hälso- och sjukvårdsstyrelsen föreslår landstingsstyrelsen besluta att landstinget ansöker om landstingsgemensamt medlemskap i nätverket Hälsofrämjande sjukvård från och med januari Kostnaden om maximalt kronor per år belastar ansvar 24620, samhällsmedicinsk verksamhet. Bilagor 63 Yttrande från Akademiska sjukhuset Yttrande från Lasarettet i Enköping Yttrande från Primärvården Kopia till: Akademiska sjukhuset Lasarettet i Enköping Primärvården Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

96

97

98

99

100

101 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Cecilia Ulleryd Dnr HSS Återrapportering av kunskaps- och utvecklingsprojekt för familjebaserat behandlingsarbete i Uppsala län Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att lägga de båda årsrapporterna till handlingarna. Hälso- och sjukvårdstyrelsen beslutar att överskottet används för att finansiera projektet under 2014 och fram till april 2015 under förutsättning att berörda kommuner stödjer förslaget. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att ge hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att föra dialog med berörda kommuner i TKL om överskottets användning, projektets resultat och eventuell fortsättning efter april Om kommunerna inte är intresserade av en fortsättning avslutas projektet. Finns intresse för implementering i ordinarie verksamhet bör projektmedel avsättas för en extern utvärdering vilken ska vara klar i november Ärendet Bakgrund På uppdrag av TKL togs en projektplan fram 2011 avseende kunskaps- och utvecklingsprojekt för familjebaserat behandlingsarbete. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutade i december 2011 att under åren medverka i projektet och att bidra till finansieringen med kr per år (ansvar , utvecklingsprojekt). Landstinget och samtliga kommuner förutom Uppsala har deltagit. BUP har varit huvudman. Ansvarig tjänsteman på ledningskontoret var Kjell Haglund ( ) och Tinna Cars Björling (2013) Projektet skulle enligt hälso- och sjukvårdstyrelsens beslut årligen utvärderas men istället har man skrivit årsrapporter. Ingen årsrapport lämnades till hälso- och sjukvårdsstyrelsen 2013 varför båda rapporterna nu bifogas. Projektet startade i april 2012 och avslutas april Varför ett projekt? Grundtanken var ett för landsting och kommun gemensamt utvecklingsarbete kring familjebaserat behandling för att ge ökad kostnadseffektivitet. Utvecklingsarbetet skulle bygga på nationella riktlinjer och evidensbaserad praktik. Projektet skulle utgöra nav för: Utbildning och kompetensutveckling inkluderande brukar- och forskarmedverkan Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

102 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Landstings- och kommungemensamt utvecklingsarbete avseende familjeinsatser där familjerna har sammansatta behov eller familjeinsatser där barn/ungdom riskerar att placeras utanför det egna hemmet Möjligheter och svårigheter i projektet Projektet lyfter fram att kommun och landsting har en god vilja att samordna sina resurser. Det har dock varit svårt att driva projektet p.g.a. att kommunrepresentanter bytts ut, olika förväntningar förelegat (nya kommunrepresentanter har efterfrågat konkreta insatser för familjer medan landstinget har haft fokus på utbildning av personal) samt att projektet tangerar flera andra länsgemensamma projekt/arbeten som idag har olika styrgrupper (PSYNK, SUF, FoU-stöd barn mfl). I styrgruppen för detta projekt har rests frågor kring projektets syfte, vilket värde projektet har samt om investerade pengar ger avkastning. Nyligen har ett styrgruppsmöte hållits där man rätt ut skiljaktigheter i förväntningar. Det förbättrar avsevärt möjligheten till bättre resultat i projektet. Landstinget driver sedan 2013 att vi i länet ska ha en gemensam styrgrupp för barn och unga för att kunna samordna insatserna och detta projekt kan tydliggöra värdet av det. Årsrapport 1 En omfattande behovsinventering genomfördes år 1. Slutsatsen var att tre områden skulle prioriteras i det fortsatta arbetet, se nedan. Årsrapport 2 Vissa aktiviteter kopplade till prioriterade områden genomfördes/påbörjades t.ex.: 1) Prioriterat: Utvärdering/uppföljning: - En utbildningsdag genomfördes i Journal Digital (instrument för uppföljning) och två kommunverksamheter och en landstingsverksamhet har anmält att de vill ingå som pilot för att mäta effekter av familjearbetet. - Ett förslag till forskningsplan ska tas fram med syfte att analysera och beskriva förekomst, utbredning och demografi för barn/ungdomar med neuropsykiatrisk problematik i deltagande kommuner 2) Prioriterat: Kunskapsutbyte/kommunikation - Ett förslag ska tas fram för en sammanhållen utbildningssatsning med familjeperspektiv - Ett forskarnätverk har byggts upp och ett brukarnätverk är påbörjat. 3) Prioriterat: Familjebaserade insatser för barn/ungdom med psykosocial beteendeproblematik riktade till hela familjen - En pilot ska genomföras för att med olika bedömningsinstrument mäta effektivitet i familjearbetet. - 2 kommuner har tackat ja till en utbildningssatsning i funktionell familjeterapi Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

103 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Plan för år 3 I planerna för tredje året ses några utbildningssatsningar, registerstudie kring ADHD och artikelsökning kring evidens och forskning inom området familjebehandling. Staffan Lundqvist, BUP, kommer att ta över som projektledare år 3. Ekonomi Projektets finansiering grundas på fördelning mellan landsting 50 % och berörda kommuner 50 %. Kostnad för material och lokaler skulle ha belastat projektet med det har istället finansierats av BUP. Under 2012 ställde brukare och forskare upp utan ersättning. Dessa faktorer har medfört ett överskott. Projektet föreslår att inga medel rekvireras 2014, varken från landsting eller kommun. Balanserade medel kan användas för att täcka kostnader fram till projektets avslut i april År Rekvirerade medel (tkr) Förbrukade medel (tkr) Balanserade medel (tkr) (LUL) (K) (LUL) (K) Efter projektavslut april 2014 Då projektet initierades av TKL och frågan om implementering i ordinarie verksamheter behöver diskuteras med de sju berörda kommunerna bör frågan återremitteras till TKL. Om kommunerna inte är intresserade av en fortsättning efter mars 2015 avslutas projektet. I det fall ingen fortsättning är aktuell ansvarar BUP för att tillvarata erfarenheterna från projektet. Finns i TKL ett intresse för implementering i ordinarie verksamhet bör landstinget driva att projektmedel avsätts för en extern utvärdering vilken ska vara klar i november Om landsting och berörda kommuner efter utvärderingen är eniga i att projektet ska implementeras i ordinarie verksamhet finns medel efter avslut i mars 2015 i budgeten (ansvar 24601), dock högst kr per år. Bilagor Årsrapporter 2012 och 2013 Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

104 den 23 april 2013 Årsrapport behovsinventering år 1 Implementering av evidensbaserad praktik och evidensbaserad medicin i familjebaserade insatser inom socialtjänst och Barn- och ungdomspsykiatri - Utvärderingsrapport av behovsinventering i kunskaps- och utvecklingsprojekt för samverkan kring familjebaserat arbete i små och mellanstora kommuner Uppsala län if@m Projektperiod: mars 2012 mars 2015 Årsrapport period: mars 2012 mars 2013 Rapportdatum: Projektledare Gunilla Anderson Projektadministratör/ Sammanställare av rapporten Monica Enqvist 1

105 den 23 april 2013 Årsrapport behovsinventering år 1 Innehåll Förord... 2 SAMMANFATTNING... 4 BAKGRUND... 6 Syfte... 7 Frågeställningar... 7 TIDIGARE FORSKNING... 7 Implementeringsvetenskap... 7 Evidensbaserad praktik evidensbaserad medicin... 8 Samverkansforskning METOD/DATAINSAMLING Behovsinventeringen bygger på följande processteg Grund för datainsamling RESULTAT Delresultat - identifierade behov DISKUSSION REFERENSER Bilagor Bilaga 1 Resultatfördjupning Bilaga 2 Frågeguide för semistrukturerad intervju Bilaga 3 Webbenkät Bilaga 4 Ekonomisk redovisning 2

106 den 23 april 2013 Årsrapport behovsinventering år 1 FÖRORD Projektet if@m vilar på flera innovationsprojekt som har utvecklats i samverkan mellan Uppsala läns åtta kommuner, Uppsala läns landsting och Regionförbundet i Uppsala län under cirka 10 års tid. Innovationsprojekten har innefattat riktade behandlingsinsatser på hemmaplan för ungdomar och deras familjer. Ett av de första projekten, implementering av den evidensbaserade metoden Funktionell familjeterapi (FFT), vars målgrupp är ungdomar år med ett utagerande beteende och deras familjer, har utgjort bas för det fortsatta utvecklingsarbetet. Utifrån behovet av hemmaplanslösningar även för andra målgrupper, såsom ungdomar med självskade- och självmordsnära beteende, ungdomar med cannabismissbruk samt en mer preventiv metod för mellanstadiebarn och deras familjer, utvecklades nya modeller som vilar på evidensbaserad praktik. Behovet av att hitta former för att förvalta den kunskap vi tillägnat oss genom åren och möjligheten att kunna utvärdera effekter av insatser, utmynnade i idén att formera ett Kunskaps- och utvecklingsprojekt för familjebaserat behandlingsarbete i Uppsala län. Ett projekt vars avsikt är att kunna hjälpa nya och befintliga verksamheter med kunskaps- och utvecklingsstöd. Utvecklingsarbete är inte bara att hitta nya former, metoder och interventioner utan också att hitta lösningar för att mäta och försöka visa på att det som görs idag har effekt. Jag vill tacka alla som har gjort detta fantastiska projekt möjligt och som har varit delaktiga under projektets första år. Vi har inlett arbetet med att bygga en bred bas av kompetens. Projektet väcker intresse hos andra myndigheter, brukarorganisationer och forskningslärosäten och vi ser goda chanser att hitta spännande samverkansformer. Vi har två år kvar av projekttiden och jag ser med lust, glädje och spänning fram emot fortsättningen. Behovsinventeringen i detta projekt har resulterat i att tre prioriteringsområden identifierats: utvärdering, kunskapsutbyte och interventioner kring målgruppen familjer med sammansatt problematik. Projektet går nu över i utförandefas för att hitta konkreta lösningar för dessa områden. Uppsala den 15 april 2013 Gunilla Anderson Projektledare if@m 3

107 den 23 april 2013 Årsrapport behovsinventering år 1 SAMMANFATTNING Genomförd behovsinventering visar att deltagande parter i projektet önskar prioritera följande tre kunskaps- och utvecklingsområden; 1) utvärdering och uppföljning, 2) kunskapsutbyte och kommunikation, 3) familjebaserade insatser för barn/ungdom med psykosocial beteendeproblematik riktade till hela familjen såväl där barn/ungdom har bekymmer alternativt förälder eller både och. Samstämmighet i prioriteringarna är stor. Det framkommer dilemma kring önskemål mellan att kunskaps- och utvecklingsarbete ska drivas nära den egna verksamheten, lokalt och det faktum att det är svårt att driva utvecklingsarbete på egen hand. Behovsinventeringen visar att parter i projektet värdesätter och ser möjligheter med att samordna vissa delar i kunskaps- och utvecklingsarbete. Det framkommer även ett tydligt generellt behov av förbättrad styrning och ledningsstruktur för projektarbete i samverkan i länet. Projektledningens slutsats är att projektplanens vision överensstämmer med verklighetens behov, att det finns hög överensstämmelse kring prioriteringsbeslut och att projektet har hittat riktning och inlett systematiskt förbättringsarbete. Rapportens resultat är därmed, - JA, små och mellanstora kommuner kan tillsammans med landstinget Uppsala län hitta gemensamma kunskaps- och utvecklingsmöjligheter med stöd av projektet. Projektets deltagande parter är; brukare, forskare, verksamhetsledning i socialtjänst och barnoch ungdomspsykiatri. Deltagande kommuner är Enköping, Heby, Håbo, Knivsta, Tierp, Älvkarleby och Östhammar. Projektet leds av en styrgrupp bestående av brukarrepresentanter, verksamhetsledare samt representanter från SUF (kunskapscenter för samverkan, utveckling och föräldraskap) och landstingets ledningskontor. Beslut om brukarrepresentation i styrgruppen fattas i projektarbetets uppstart. I projektet finns projektledare (50%) och en projektadministratör (25%). Projektets syfte är att implementera evidensbaserad praktik och evidensbaserad medicin i samverkan för målgruppen barn/ungdom i behov av kvalificerad och intensiv familjebehandling/insats samt att hitta gemensamma former för kunskap och utveckling. 4

108 den 23 april 2013 Årsrapport behovsinventering år 1 Främsta syftet är att fokusera på och tänka långsiktigt kring: hemmabaserat behandlingsarbete, skydd och stöd till barn och ungdomar i riskgrupp samt deras familjer utifrån nationella riktlinjer samt evidensbaserad praktik utveckla specialiserade former av familjebaserad behandling med rätt insatser på rätt nivå i form av familjestöd, familje- och föräldrautbildning, familjearbete och familjeterapi främja utvärdering, systematisk uppföljning samt kunskapsbaserad metodutveckling Projektet är samfinansierat. Projektet arbetar på uppdrag av TKL (Tjänstemannaberedning Kommun och Landsting i Uppsala län). Behovsinventering har genomförts under mars 2012 februari Fokus för denna har varit att inventera behov kring följande områden; forskning, interventioner, utbildning/kompetensutveckling, riktlinjer, brukarmedverkan, utvärdering, kostnadseffektivitet. Datainsamling har gjorts genom semistrukturerade smågruppintervjuer med företrädare för olika brukarorganisationer samt chefer/arbetsledare inom socialtjänst och BUP, 34 personer totalt, genom webbenkät till 87 av styrgruppen utvalda medarbetare, 74 % giltiga svar inkom samt genom genomgång av protokollförda möten, minnesanteckningar, projektplan och beslut från TKL. Kontinuerlig dialog med representanter från brukarorganisationer samt forskare har skett. Styrgrupp har fortlöpande vid styrgruppsmöten och via utskick tagit del av insamlat material. Rapporten tar sin utgångspunkt i programteorins måluppfyllelsebegrepp och kompletteras med viss processbeskrivning samt med implementeringsforskningens essentiella utgångspunkter rörande behovsinventering. Syftet med rapporten är att utvärdera om och hur socialtjänst i små och mellanstora kommuner i Uppsala län tillsammans med landstinget/bup kan hitta gemensamma kunskapsoch utvecklingsmöjligheter med stöd av projektet och hur samstämmigheten i behov/prioritering ser ut samt att sammanställa en informativ rapport som redovisning till uppdragsgivaren TKL. Frågeställningarna är; vilka utvecklingsmöjligheter identifieras? Vilka utvecklingsmöjligheter prioriteras? Vilka kunskapsområden identifieras? Vilka kunskapsområden prioriteras? Hur samstämmiga är behoven och prioriteringarna? 5

109 den 23 april 2013 Årsrapport behovsinventering år 1 BAKGRUND Projektet är ett kunskaps- och utvecklingsprojekt som ska fungera som en plattform för praktiker/verksamma, brukare och forskare att mötas och driva utvecklingsfrågor. Fokus för den kunskap och utveckling som projektet ska driva är familjebaserat arbete på svår och intensiv nivå. Målgruppen för insatserna är exempelvis barn/ungdom som är föremål för SIP (samordnad individuell plan), riskerar placering utanför det egna hemmet, lever under svåra livsförhållanden i sin familj. Syftet med projektet är att möjliggöra för små och mellanstora kommuner i Uppsala län och Landstinget att driva vissa kunskaps- och utvecklingsfrågor tillsammans. Projektets arbetshypotes är att närhet till kunskap om vad som är bra att göra ökar sannolikheten för att utveckling drivs i riktning mot evidensbaserad praktik/medicin och goda exempel när det gäller beprövad erfarenhet. Projektet har en projektbeskrivning som utarbetats under perioden och beslut om projektets uppdrag och genomförande har fattats i TKL (Tjänstemannaberedning Kommun och Landsting i Uppsala län ). Huvudman för projektet är Barn- och ungdomspsykiatrin. Projektet har en projektledare (50 %) och en projektadministratör (25 %). Styrgrupp med chefer från socialtjänst (i deltagande kommuner) samt representanter från brukarorganisation, landstingets ledningskansli, SUF och bitr verksamhetschef för BUP är bildad. Deltagande kommuner är Enköping, Heby, Håbo, Knivsta, Tierp, Älvkarleby, Östhammar. Planen är att projektet i sin helhet drivs i aktiv form under tre år från feb/mars I dagsläget har projektet koncentrerat sig på inventering av behov och tankar kring utveckling avseende; Forskning Interventioner Utbildning/kompetensutveckling Riktlinjer Brukarmedverkan Utvärdering Kostnadseffektivitet Främsta målsättningen med projektet är att skapa förutsättningar för att kunskap och erfarenhet som förvärvas genom projektarbete förvaltas samt att det i länet finns en stödstruktur för familjebaserade projekt och metodutveckling i länet och en stödstruktur för 6

110 den 23 april 2013 Årsrapport behovsinventering år 1 att genomföra och följa upp projekt. En framträdande målsättning är även att gemensamma utvecklingsfrågor kan drivas och att detta kan göras kostnadseffektivare om det samordnas. Syfte Utvärdera om och hur små och mellanstora kommuner tillsammans med landstinget Uppsala län kan hitta gemensamma kunskaps- och utvecklingsmöjligheter med stöd av projektet och hur samstämmigheten i behov/prioritering ser ut Sammanställa informativ rapport som redovisning till uppdragsgivaren TKL Frågeställningar Vilka utvecklingsmöjligheter identifieras? Vilka utvecklingsmöjligheter prioriteras? Vilka kunskapsområden identifieras? Vilka kunskapsområden prioriteras? Hur samstämmiga är behoven och prioriteringarna? TIDIGARE FORSKNING Implementeringsvetenskap Vid innovationsarbete inom fältet evidensbaserad praktik är det viktigt att ta avstamp i den implementeringsvetenskap som finns tillgänglig för att förstå att en omfattande och strukturerad behovsinventering är nödvändig 1. Nödvändig för att det blir mer effektivt om förändringsarbete är väldefinierat och avgränsat, nödvändig för att satsningar skall göras i riktning mot ett bestämt mål och nödvändigt för att effekter skall kunna bli uppföljningsbara och mätbara 2. Med kunskap om implementering genomförs i genomsnitt 80 procent av det planerade förändringsarbetet efter tre år. Utan sådan kunskap genomförs 14 procent av förändringsarbetet efter i genomsnitt 17 år 3. Behovsinventering har sin grund i synsättet att förändringsarbete ger bättre effekt om det tar sin utgångspunkt i de förbättringsbehov som faktiskt finns och att det verkligen är lönsamt att ta reda på vad dessa behov är. Ofta kan specifik metod sättas i centrum och implementering genomföras, då med risk att metoden inte 1 Fixsen et al, Implementation Research: A Synthesis of the Literature 2 Socialstyrelsen, Kunskapsguiden 3 Socialstyrelsen, Om implementering, 5 7

111 den 23 april 2013 Årsrapport behovsinventering år 1 passar de behov som verkligen finns. Det är viktigt att sätta avgränsade och mätbara mål, kvantifiera eller definiera målen tydligt för att undvika att implementering halkar in på att handla om visioner och abstrakta teorier. Vid behovsinventering är följande frågor centrala att utgå ifrån 4 : Vilket är problemet som behöver åtgärdas? Hur omfattande är problemet? Vilka metoder används i organisationen eller i närsamhället för att lösa problemet? I vilken utsträckning används dessa metoder? Vad har dessa metoder för effekt? Kan existerande metoder utvecklas så att de blir mer effektiva? Undersökningsmetoder för uppföljning av metoders effekt bör vara kvantitativ. Olika sätt för att hitta data att ta avstamp i när förändringsarbete inleds beskrivs, exempelvis att utgå från befintlig lokal eller nationell statistik. Det är också en stor fördel att använda sig av standardiserade bedömningsinstrument när man vill mäta effekter 5 för att öka jämförbarhet. Evidensbaserad praktik evidensbaserad medicin Evidensbaserad praktik/medicin är begrepp som härrör från tanken att man systematiskt arbetar utifrån kunskap och erfarenhet från flera berördas kunskapskällor när det gäller beslut om insatser. Evidensbaserad praktik/medicin avser att väga in 6 4 Roselius & Sundell (red), Att förändra socialt arbete, 34 5 Ibid, Socialstyrelsen, Den evidensbaserade modellen 8

112 den 23 april 2013 Årsrapport behovsinventering år 1 Arbete utifrån evidensbaserad praktik/medicin är tämligen outforskat och saknar i mångt och mycket reslutat som visar på vad man uppnår, hur man uppnår det och hur man mäter effekt av det man uppnått 7. Inom det socialpsykiatriska arbetsfältet finns också stora kunskapsluckor när det gäller vad som verkligen är bäst att göra, vad som ger god effekt. Forskning där interventioner ses ur ett familjeperspektiv, där barnet/ungdomen har beteendeproblematik men där intervention omfattar hela familjen är svårgreppbar. Funktionell familjeterapi (FFT) är en intervention på familjenivå som beforskats och visat dokumenterade effekter. Kjell Hansson framliden professor vid socialhögskolan i Lund har i sitt mångåriga arbete kring familjearbete hittat att interventioner kring risk- och skyddsfaktorer är väsentligt och då är etiketten på vilken metod som detta arbete utgår ifrån ändå underordnad 8. Det finns centrala teman/områden i familjers liv som är viktiga att utgå ifrån när man vill åstadkomma effekter. Brukaren/den som är föremål för interventioner har av profession och forskare tillskrivits mer och mer tilltro till den egna förmågan till förändring. Sedan januari 2010 finns också en överenskommelse mellan SKL (Sveriges kommuner och landsting) om att ge stöd till en evidensbaserad praktik inom socialtjänstens område 9. Den övergripande målsättningen är att brukare ska ha tillgång till insatser som bygger på bästa tillgängliga kunskap och att brukare själva ska ha inflytande över vad som ses som bästa tillgängliga kunskap. Socialstyrelsen får i uppdrag att göra en kartläggning kring brukarmedverkan och finner Kartläggningen visar att det finns metoder för att stärka brukarmedverkan och brukarinflytandet för flera sakområden inom socialtjänst och psykiatri. Dock har endast en av dem utvärderats i randomiserade kontrollerade studier. För övriga metoder finns enbart beskrivningar och för vissa metoder finns uppföljningar genom intervjuer eller dokumentstudier. Fokus tycks i dagsläget ligga på processen med brukarinflytande och brukarmedverkan snarare än utfallet för den enskilde eller verksamheten. 10. För gruppen barn/ungdom är brukarmedverkan i dagsläget till synes mer kopplat mot barnkonventionens skrivningar. Konventionen uttrycker att barnets bästa ska komma i främsta rummet i alla åtgärder som rör barn, och innehåller fyra grundläggande principer som är styrande för tolkningen av konventionens övriga artiklar. Dessa är förbud mot 7 Denvall & Johansson, Socialvetenskaplig tidskrift nr 1, Hansson, Familjeterapi vid ungdomsasocialitet. Familjebehandling på goda grunder: En forskningsbaserad översikt 9 Socialstyrelsen, Metoder för brukarinflytande och medverkan inom socialtjänst och psykiatri, 8 10 Socialstyrelsen, Metoder för brukarinflytande och medverkan inom socialtjänst och psykiatri, 7 9

113 den 23 april 2013 Årsrapport behovsinventering år 1 diskriminering, barnets bästa i främsta rummet, rätten till liv och utveckling samt rätten att få komma tilltals 11. Den hjälpbehövandes egna önskemål är centrala i evidensbaserad praktik 12. Speciellt när det vetenskapliga underlaget för en insats är bräckligt blir den enskildes önskemål extra viktigt av den anledningen att den enskildes upplevelse av att insatsen är relevant ses öka sannolikheten för att insatsen blir till hjälp. Evidensbaserad medicin och evidensbaserad praktik har uteslutande fler likheter än skillnader. De tre aspekterna som evidensbaserad medicin utgår från är Vetenskaplig evidens Klinisk förmåga Patientens prioriteringar och värderingar Genomsyrande för begreppet är att kritisk granskning av evidens ska göras, att etiska ställningstaganden ska göras och att utfall kontinuerligt skall utvärderas 13. Båda begreppen har kritiserats hårt för sin brist på innehåll och systematisk uppföljning av vad som innehållsmässigt definieras som evidensbaserad praktik/medicin. Evidensbaserad medicin har högre orientering mot medicin/biologi medan evidensbaserad praktik har högre orientering mot kontext/samhälle. Båda begreppen lyfter fram transparens för brukaren och att grunder för beslut i olika insatser, behandlingar skall redovisas tydlig och göras begripligt för den som erbjuds eller är föremål för dem. Socialstyrelsen framhåller att Innan en ny behandling införs allmänt i klinisk praxis bör det finnas resultat från flera randomiserade prövningar som granskats och utvärderats i systematiska genomgångar. Dessutom behöver man göra en hälsoekonomisk värdering innan man kan ta ställning till om metoden ska breddinföras. Viktigt är också att följa upp de nya metoderna både lokalt och nationellt genom till exempel nationella kvalitetsregister 14. Socialstyrelsen fann 2009 att det fanns 103 socialtjänstbaserade interventioner och av dessa var 10 utvärderade i Sverige på ett sådant sätt att det går att uttala sig om de har någon effekt eller inte Regeringskansliet, Barnets rättigheter, 4 12 Socialstyrelsen, Om evidensbaserad praktik, 8 13 Nilsen (red), Implementering teori och tillämpning inom hälso- & sjukvård, Socialstyrelsen, Evidensbaserad medicin 15 Sundell, Att göra effektutvärderingar 10

114 den 23 april 2013 Årsrapport behovsinventering år 1 De metoder som används inom barn- och ungdomspsykiatri har bara i liten utsträckning omfattats av evidensprövningar och utvärderingsforskning 16. Begreppet beprövad erfarenhet är därmed i behov av att kompletteras med utvärderingar för att verkligen kunna uttala sig om huruvida en insats vilar på evidens och beprövad erfarenhet. Socialtjänsten och barn- och ungdomspsykiatri har här gemensamma utmaningar när det gäller effektutvärdering och att studera interventioners effekt. Samverkansforskning Samverkan ter sig som begrepp problematisk på många sätt. Modellområdesprojektet som bestod i att 14 kommuner tillsammans med landsting via projektmedel av departement och under ledning av SKL skulle arbeta med att ta fram förslag på hur man kan hitta struktur för samverkan och göra realitet av att sätta barns behov i centrum. Nio förbättringsprocesser kom att ingå i en studie/utvärdering. Utvärderingen visar med tydlighet ett teoretiskt observandum att i praktiken är det alltså svårt att särskilja samverkan från systematiskt arbete. Det kan dock noteras att man i några förbättringsprocesser har utvecklat goda samverkansstrukturer men inte kommit lika långt i arbetet med att bygga upp och implementera ett systematiskt arbetssätt. Det leder då till att samverkansteam eller samverkansstrukturer står outnyttjade eller inte utnyttjas optimalt. I teorin kan också det omvända föreligga, nämligen att man har implementerat ett systematiskt arbetssätt men ännu inte har en fungerande samverkan. 17 När det gäller samverkan är verksamheternas organisation och beslutskedjor avgörande för faktorer som främjar samverkan respektive motverkar samverkan. Samverkan kan också ske utan att det blir någon egentlig effekt för barnet/ungdomen/familjen. Sammantaget framträder en tydlig kunskapslucka kring hur samverkan mellan verksamheterna socialtjänst och barn- och ungdomspsykiatri kan ske med fokus på att implementera evidensbaserad praktik/medicin. Nyligen publicerades ett upprop där personal som arbetar på BUP i Stockholm påpekar att Det råder en rättsosäkerhet för unga med autism, ADHD och utvecklingsstörning. I gränslandet mellan LVU- och LPT-lagarna uppstår problem när ungdomarna själva inte vill ha den vård de behöver. Därför kräver vi nu en ökad samverkan mellan psykiatri och socialtjänst samt en omedelbar översyn av lagstiftningarna, skriver personal på BUP-akuten i Stockholm 18. Vidare beskrivs situationen kring en 17-årig 16 SKL, Rätt insatser på rätt nivå för barn och ungdomar med psykisk ohälsa en kunskapssammanställning 17 Danermark mfl, Samverkan för barns psykiska hälsa Modellområden psykisk hälsa, barn och unga, SVT debatt, Glapp i vårdlagen lämnar utsatta ungdomar hjälplösa 11

115 den 23 april 2013 Årsrapport behovsinventering år 1 som utsätter både sig själv och sin familj för fara men där varesig LVU eller LPT ses tillämpliga och han tackar nej till frivilliga insatser. Både socialtjänst, psykiatri och 17- åringens föräldrar är överens om att det föreligger både skydds- och vårdbehov, ändå kan ingen göra något. METOD/DATAINSAMLING Rapporten färdigställs under den tidsperiod som projektledningen deltar i kurs arrangerad av Regionförbundet Uppsala län. Kursen utvärderingsverkstad leds av forskare Kari Jess, Sociologiska institutionen vid Uppsala Universitet. Verkstaden har som främsta syfte att kliniskt verksamma ska erbjudas möjlighet att få hjälp och stöd i sitt utvärderingsarbete. Utvärderingen har karaktären av en formativ utvärdering där utvecklingsprocess/implementeringssteg står i fokus och där målet är att förändringar sker under tiden som utvärderingen görs. Fokus för utfall/utfallsmått kommer att vara studier av processer som på olika sätt varit centrala i projektet och som bidragit till förändring. Mot bakgrund av de valbara modeller som vi fått presenterade för oss under utvärderingsverkstaden så ser vi att både måluppfyllelsemodellen och bieffektsmodellen skulle vara tillämpbar 19. Bieffektsmodellen utifrån att den bygger på måluppfyllelse men tar in både avsedda, oavsedda och nolleffekter. Utvärderingens syfte tangerar starkt just detta att projektet sannolikt når effekter som vi inte kunnat sia om i början. Brukarmodell är en modell som vi finner intressant och som skulle kunna fungera men då vi gjort avgränsning i utvärderingens syfte och de frågeställningar som utvärderingen har mer går i riktning mot kommun och landstings driv i kunskap och utvecklingsfrågor så tillämpar vi inte den modellen. Detta även fast projektets fokus är att brukare skall uppleva förändring i den service eller de insatser de tar del av. Utvärderingens fokus ligger på chefer och professionens val och prioriteringar i drift och verksamhet. Vi väljer inte heller effektmätningsmodellen då den företrädesvis kräver randomisering/kontrollgrupp och även om vi skulle kunna resonera oss fram till parametrar som vi skulle kunna väga vårt resultat gentemot så ser vi inte att den modellen är den mest lämpade för denna utvärdering. Måluppfyllelsemodellen ställer viktiga frågor som är intressanta för utvärderingen; Stämmer resultaten inom målområdet överens med de beslutade insatsmålen? Beror detta i så fall på 19 Vedung, Utvärderingsmodeller, Socialvetenskaplig tidskrift nr 2-3,

116 den 23 april 2013 Årsrapport behovsinventering år 1 insatsen? 20. Den första frågan förväntar vi oss att utvärderingen kommer att kunna besvara då vi har gjort baslinjemätning och kan utgå ifrån den när vi uttalar oss om målöverensstämmelse. Den andra frågan är något svårare då projektet inte på något sätt existerar som ett isolat och att vi med bestämdhet inte alltid kommer att kunna dra slutsatser om att vissa effekter beror just på projektet. Vi ser måluppfyllelsemodellens styrkor ur den representativa demokratins synvinkel samt att interventionsmål är uttryckligt angivna i projektplan samt mer eller mindre tydligt underförstådda i densamma. Mot bakgrund av detta väljer vi måluppfyllelsemodellen som utgångspunkt för utvärderingen och kompletterar den med visst inslag av processbeskrivning. Utgångspunkt för upplägg och design av behovsinventering har hämtats från implementeringsforskningens essentiella utgångspunkter rörande behovsinventering. I implementeringsforskning poängteras den oerhörda kraft och vikt som en väl genomförd behovsinventering utgör för ett lyckosamt genomförande av implementering. Det är viktigt att historisk bakgrund och faktorer som lett fram till beslut redovisas på ett transparent sätt så att insyn och delaktighet maximeras 21. Det är viktigt att dela upp inhämtandet av data för analys på olika sätt och att göra det vid flera tillfällen under processen. Det är viktigt att olika valmöjligheter etiketteras tydligt, att abstraktionsnivån för eventuellt valbara alternativ kompletteras med mått av komplexitet när det gäller genomförande 22. Datainsamling har designats med stöd av Fixsen et al 23 vars beskrivning av implementeringsprocesser beskrivs i fyra steg; 1 - Behovsinventering, 2 - Installation, 3 - Användning, 4 - Vidmakthållande av metod. Datainsamlingen tar också sin utgångspunkt i en av Fixsen och hans kollegors identifierade faktor för framgångsrikt utvecklingsarbete, ett effektivt ledarskap. Datainsamlingen koncentrerar sig därmed på att inventera utifrån vad som i organisationstermer kallas Top Down perspektiv vilket innebär att man utgår från chefernas helhetssyn kring organisationers strategiska mål, lagstiftning, förutsättningar och därefter bryter ned möjliga förändringsområden i mindre segment och genomför dessa 24. Styrgruppen, deras val av informanter har därför varit styrande. Rapporten gör inga anspråk på att ge någon vetenskapligt empirisk bild såsom en randomiserad kontrollerad studie gör utan syftet med 20 Ibid, Vedung, Utvärderingsmodeller, Socialvetenskaplig tidskrift nr 2-3, Vedung, Utvärdering i politik och förvaltning 23 Fixsen mfl, Implementation of evidence-based treatments for children and adolescents, In Evidencebased Psychotherapies for Children and Adolecents 24 Nilsen (red), Implementering teori och tillämpning inom hälso- & sjukvård 13

117 den 23 april 2013 Årsrapport behovsinventering år 1 den är att genomföra behovsinventering och analys enligt ovan. Behovsinventering är också viktig utifrån faktorer som den yttre kontexten, att få kunskap om samhällsförhållanden som påverkar en verksamhet eller organisation 25. Projektplan och beslut kring denna har genomlästs noggrant och de sju olika områdena; forskning, interventioner, utbildning/kompetensutveckling, riktlinjer, brukarmedverkan, utvärdering, kostnadseffektivitet identifierades. Dessa blir sedan utgångspunkt för de frågor som ställs i de semistrukturerade intervjuerna. Intervjuerna transkriberas och bearbetas utifrån frågeställningarna. Resultatet från intervjuer presenteras kontinuerligt i powerpointformat för styrgrupp. Därefter konstrueras en webbenkät som tar sitt innehåll från de mer specificerade behov som framkommit i intervjuerna. Webbenkäten sändes därefter ut till fler personer i styrgruppens nätverk för att på en mer specifik nivå inhämta synpunkter kring prioriteringsbehov från den gruppen. Resultatet sammanställs i tabellform med redovisning av kommentarer och presenteras för styrgrupp. Styrgrupp har både muntligt och skriftligt informerats om insamlat material/sammanställningar och data innan de fattar sina prioriteringsbeslut. För stöd och innehåll avseende frågeguide för semistrukturerad intervju samt webbenkät har forskare Gunilla Burell, Institutionen för Folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala Universitet konsulterats och bidragit med mycket värdefulla synpunkter. För stöd och formalia beträffande rapportskrivning har projektledare och projektadministratör deltagit i Regionförbundets utbildning utvärderingsverkstad. Inom ramen för denna utbildning har utkast till denna rapport presenterats. Deltagare och kursledare har lämnat synpunkter och ställt frågor om innehållet vilket varit till ovärderlig hjälp i rapportskrivandet. Representanter från brukarorganisationer har på olika sätt vara involverade i arbetet och kommit med värdefulla tankar och synpunkter. Via paraplyorganisationen Handikappföreningarnas samarbetsorgan (HSO) i Uppsala har medverkande från föreningarna, då framför allt, Riksförbundet Attention, Föreningen Balans, Uppsala 25 Greenhalgh mfl, Diffusion of Innovation in health Service Organisations A Systematic Litterature Review 14

118 den 23 april 2013 Årsrapport behovsinventering år 1 ångestsyndromsällskap, schizofreniförbundet Uppsala varit informanter samt deltagit i projektarbetet. Behovsinventeringen/analysen bygger på följande processteg Steg i genomförandet av denna behovsinventering kan beskrivas på följande sätt; Styrgruppsmöte - beslut om att projektet ska starta mars 2012 Vetenskapligt möte med forskare Gunilla Burell x2 maj 2012 Brukarmöte x 2 juni + sept 2012 Semistrukturerade gruppintervjuer med chefer/arbetsledare inom socialtjänst i 7 kommuner genomförs mars/april 2012 Styrgruppsmöte - presentation av resultat från intervju med socialtjänst + beslut fattas om brukarmedverkan i styrgrupp maj 2012 Semistrukturerad gruppintervju med representanter från Brukarorganisationer genomförs hösten 2012 Brukarmöte - presentation av projektet och förfrågan om delaktighet/medverkan maj 2012 Semistrukturerade gruppintervjuer med chefer/arbetsledare inom BUP genomförs juni -aug 2012 Styrgrupp i workshop med forskare Kjell Hansson och Bo Vinnerljung - akutell forskning kring implementering och skyddsfaktorer okt 2012 Styrgruppsmöte - presentation av resultat från intervju med chefer och arbetsledare på BUP samt intervju med Brukare okt 2012 Påbörjar deltagande i Regionförbundets utvärderingsverkstad med fokus på rapport av behovsinventering nov 2012 Vetenskapligt möte med BMC jan 2013 Brukarmöte okt 2012 Styrgruppsmöte dec 2012 Utvärderingsverkstad - Vetenskapligt möte med forskare Kari Jess - sociologen - handledning i behovsanalys Vetenskapligt möte med forskare Gunilla Burell kring prioriteringsenkät och utformning av denna nov 2012 Brukarmöte jan 2013 Webbenkät skickas ut och sammanställs dec 2012/jan 2013 Styrgruppsmöte feb 2013 Styrgrupp fattar beslut om projektets prioriteringsområden 15

119 den 23 april 2013 Årsrapport behovsinventering år 1 Grund för datainsamling Protokollförda möten eller möten med minnesanteckningar + projektplan Styrgruppsmöten - antal 5 Brukarmöten - antal 5 Semistrukturerade smågruppsintervjuer med brukare, chefer/arbetsledare inom BUP och socialtjänst Totalt 34 individer Representanter från Brukarorganisationer 4 personer BUP 15 personer Socialtjänst 15 personer Webbenkät till 87 av styrgruppen utvalda medarbetare i socialtjänst, BUP samt till brukare 65 svarade, svarsfrekvens 75%, ett ogiltigt svar RESULTAT Vid styrgruppsmöte februari 2013 fattas beslut om att följande områden ska prioriteras; 1. Utvärdering och uppföljning Undersöka vilka standardiserade formulär mm som kan vara länsövergripande Mäta, analysera Mäta samverkan och brukarnytta VAD ska vi mäta? 2. Kunskapsutbyte och kommunikation 3. Interventioner Familjebaserade insatser vid psykosocial beteendeproblematik hos barn/ungdom Riktade till hela familjen där såväl barn/ungdom har bekymmer alt förälder eller både och Rapportens resultat är därmed, - JA, små och mellanstora kommuner tillsammans med landstinget Uppsala län kan hitta gemensamma kunskaps- och utvecklingsmöjligheter med 16

120 den 23 april 2013 Årsrapport behovsinventering år 1 stöd av projektet. Samstämmigheten kring prioriteringspunkterna är hög, ingen part har reserverat sig mot prioriteringsbeslutet. I diskussioner och den dokumentation som finns kring projektet framkommer dilemmat mellan önskemål att kunskaps- och utvecklingsarbete ska ligga så lokalt och nära den egna verksamheten som möjligt och att det är svårt att driva, hitta tid och organisation för att genomföra detta lokalt. Det finns mycket som talar för att en samordning av utveckling kring vissa frågor ses som värdefullt och nödvändigt även om det är otydligt och svårt. Det står också klart att det finns många områden som önskas prioriteras och att det är svårt att prioritera något område framför ett annat men att ovanstående prioriteringar ses som gemensamma och viktiga för alla parter. Med stor tydlighet framträder under behovsinventeringens gång ett behov av förbättrad ledning och styrning av projekt i samverkan. Parter i detta projekt framför att såväl i detta projekt som i andra projekt de är delaktiga i råder brister på samordning av beslutsfattande vad gäller att det finns många styrgrupper för olika projekt med närliggande uppdrag eller syften. Det finns även brister i att de som deltar i styrgruppsmöten inte alltid sitter på samma mandat att besluta, rätt funktion är inte på plats. Detta försvårar och fördröjer samt är en belastning för såväl beslutsfattande som för motivation till delaktighet. Ett tydligt behov av översyn kring hur styrgruppsfunktioner skall organiseras i länet framkommer. DELRESULTAT identifierade behov I behovsinventeringen framkommer olika beskrivningar som rapporten vidare tar fasta på och redovisar inför kommande prioriteringar och framtida projekt samt för att det också kan tänkas intressera brukare, verksamma, politiker eller beslutsfattare (bilaga 1). Delresultaten presenteras här i korthet och den som vill läsa mer om grunderna för dem uppmanas läsa bilaga 1 (resultatfördjupning) för närmare beskrivning. Analysen av insamlad data visar att få studier har gjorts inom området, att riktlinjer och lagstiftning utgår från ramverk där detaljnivå kring hur man kan göra, hur det är möjligt uppfylla lagstiftningens avsikt är svår att konkretisera för professionen i verksamheterna. Behovet av datorstöd i det vardagliga arbetet som är anpassat för såväl verksamhet som kravet på utdata, effektdata är skriande. Strukturerade former för brukarmedverkan och inflytande finns i det närmaste inte på organisatorisk nivå i kommuner och endast delvis i landsting/bup. Av de metoder som tillämpas idag är mycket få manualbaserade, det är svårt att hitta mätpunkter och underlag för 17

121 Forskning den 23 april 2013 Årsrapport behovsinventering år 1 effektutfall. Stor brist råder kring effektmätningar för att se om insatserna verkligen hjälper. Deltagande aktörer i projektet finner också att kravet på samhällsekonomiska uträkningar ligger i horisonten av verksamheternas kapacitet och kunskap. Brukarna tillför aspekten att trots att en metod kan visa sig effektiv och kostnadseffektiv för en form av tillstånd eller diagnos så finns det ofta olika kombinationsfaktorer i en familj som innebär att helheten blir större än summan av delarna. En metod passar inte allt och alla. Barnperspektiv och insatser sett ur perspektivet barn som brukare lyfts fram och ses som önskvärt men det är svårt att lösa detta i praktiken. Nedan visas en schematisk bild av identifierade och specificerade behov. Effektmätning Samsjuklighetsperspektiv Ökat utbyte med forskare/vetenskap Organiserade former för brukarmedverkan På vilken nivå kan klinisk verksamhet göra costbenefitanalys Innehåll för evidensbaserad praktik/medicin Digitalt stöd/dokumentation som ger utdata Lokala styrdokument som stödjer evidensbaserade insatser Få nationella riktlinjer som ger vägledning och stöd Nedan beskrivs huvuddragen i de specifika beslut och utvecklingsområden som utkristalliserat sig. Styrgruppens prioriterar inte forskning på den akademiska nivån utan fokuserar på utvärdering, uppföljning av klinisk verksamhet Det finns behov av att öka kunskapsutbytet mellan forskning och klinisk verksamhet Det finns behov av forskning och forskningsdesign som inkluderas på ett praktiskt sätt i den vardagliga verksamheten, ex genom bättre data/uppföljningssystem Det finns behov av mer samsjuklighetsforskning, ofta finns det forskning och resultat på ett tillstånd, en diagnosgrupp men ofta finns kombinationseffekter, ex att en individ har två diagnoser och då finns det ingen evidens för det 18

122 Riktlinjer Utbildning kompetensutveckling Interventioner den 23 april 2013 Årsrapport behovsinventering år 1 Styrguppen prioriterar att projektet ska jobba vidare avseende interventioner på familjenivå för barn/ungdom med psykosocial beteendeproblematik Det finns behov av att visa att interventioner fungerar mätbara mål och effekter Det finns behov av lyhördhet och förståelse för att en intervention inte passar alla, oavsett om den är manualiserad eller inte Det finns behov av interventioner kring skämmighetsstämpeln Styrgruppen prioriterar att projektet ska jobba vidare med detta område, de lämnar i dagsläget ingen närmare specifikation kring vilket område som ska prioriteras Det finns behov av ökad kunskap kring hur den gemensamma insatskedjan fungerar idag Det finns behov av att förtydliga hur regler och lagstiftning påverkar den gemensamma insatskedjan Det finns behov av att kommun och landsting använder sig av brukares kompetensutvecklingsinsatser Det finns behov av kunskap kring hur barnperspektiv skall redovisas Styrgruppen prioriterar inte att projektet skall arbeta vidare med denna fråga specifikt i nuläget Det finns behov av riktlinjer kring familjearbete, i dagsläget finns få riktlinjer att finna hos ex socialstyrelsen Det finns behov av att det i lokala styrdokument framgår att verksamhet skall vila på evidens Det finns behov av att denna komplicerade fråga kring riktlinjer hanteras men det är svårt att se på vilket sätt det kan göras 19

123 Kostnads- effektivitet Utvärdering Brukarmedverkan den 23 april 2013 Årsrapport behovsinventering år 1 Styrgruppen fattar beslut om att brukarmedverkan ska drivas vidare inom ramen för uppföljning/utvärdering och brukarnytta Styrgruppen fattar beslut om att brukarrepresentant ska finnas med och tar detta beslut vid projektets uppstart Det finns behov av att ekonomiska prioriteringar görs så att exempelvis brukarrevision och brukarmedverkan kan ske och genomföras Det finns behov av att driva utveckling i både projekt och verksamhet så att brukarmedverkan integreras i ledning och styrsystem, organiserade former Det finns behov av barnperspektiv i brukarmedverkan Styrgruppen fattar beslut om att projektet ska arbeta vidare med detta område Det finns behov av ökad kunskap kring hur man designar utvärdering och uppföljning av resultat Det finns behov av datasystem som ger metodstöd för utvärdering Det finns behov av datasystem som ger sammanställningsstöd så att statistik kan visas och presenteras från den egna verksamheten/insatsen Det finns behov av brukarmedverkan vid design och upplägg av utvärdering Styrgruppen prioriterar i dagsläget inte att projektet specifikt ska jobba vidare med denna fråga utan lägger fokus på utvärdering och utfall i verksamhet Det finns behov av klargöra hur realistiskt det är att en klinisk verksamhet skall kunna visa resultat utifrån kostnadseffektivitet Det finns behov av datasystem som ger metodstöd för utvärdering Det finns behov av datasystem som ger sammanställningsstöd så att statistik kan visas och presenteras från den egna verksamheten/insatsen Det finns behov av brukarmedverkan när det gäller att hitta rätt insatser som brukare följer/medverkar i Styrgrupp gör en tydlig prioritering i de inventerade temata och behov för det framtida arbetet har tydligt identifierats. Trots oklarheter och många faktorer som ligger utanför varje enskild 20

124 den 23 april 2013 Årsrapport behovsinventering år 1 deltagande aktörs makt och kontroll så finner styrgruppen att samordnade strävanden och försök ändå förväntas löna sig på sikt, då det ser rätt utsiktslöst ut om varje kommun/verksamhet skall lösa ovanstående utvecklingsbehov själva. Tid och tidsbrist är genomsyrande för samtliga teman samtidigt som det framkommer att mycket tid ändå ägnas åt att försöka mäta och redovisa data men att dessa inte är strukturerade eller jämförbara med andra. Undantaget kostnad per brukare och Journal digital för de som använder sig av detta. DISKUSSION Rapportens syfte är att till våra uppdragsgivare TKL redovisa om och på vilket sätt små- och mellanstora kommuner i Uppsala län tillsammans med landstinget Uppsala län/bup kan hitta gemensamma kunskaps- och utvecklingsfrågor samt inventera hur samstämmigheten kring behov ser ut. Eftersom projektets uppdrag är att driva utveckling utifrån flera kunskapskällor stod det tidigt klart att brukare, forskare och professionella skulle vara delaktiga i behovsinventeringen och att inventeringen skulle göras utifrån hur forskning säger att det är lämpligt att göra en sådan. I takt med att vi följt de rekommendationer och anvisningar som forskningen givit oss rörande detta så har den sammanlagda bilden av behov blivit tydlig och detaljerad. Resultaten och beröringspunkterna har liksom hoppat upp på skrivbordet och pratat till oss. Projektets styrgrupp har prioriterat tre områden som projektet ska arbeta vidare kring. 1) Utvärdering och uppföljning, 2) kunskapsutbyte och kommunikation samt 3) intervention för familjebaserade insatser vid psykosocial beteendeproblematik hos barn/ungdom - riktade till hela familjen där såväl barn/ungdom har bekymmer alt förälder eller både och. Samstämmigheten kring dessa prioriteringar är stor. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete är högst aktuell för projektet. Det som projektledningen finner vara till nytta för projektet och som med stöd av all forskning måste klargöras innan implementering av några interventioner eller arbetssätt görs är att försäkra sig om att politiker och ledande tjänstemän prioriterar de områden som projektet omfattar och ser det som ett långsiktigt arbete. I Uppsala län har vi många samverkansformer mellan kommun och landsting, Regionförbund mfl. Detta är ett värdefullt kapital att förvalta men under behovsinventeringen har framkommit starka indikationer på att ledning och styrning över alla 21

125 den 23 april 2013 Årsrapport behovsinventering år 1 dessa samverkansformer behöver ses över. Detta behöver projektet tillsammans med andra lednings- och styrningsformer hitta effektiva lösningar för. Vår upplevelse som projektledning och ansvariga för behovsinventeringen är att trots att arbetssättet tagit tid och varit omfattande så har vi snabbt kommit i kontakt med olika nätverk och sett kunskapsutbyten och kontaktytor skapas parallellt. Denna behovsinventerings förtjänster överensstämmer med vad Fixsen och Socialstyrelsen lyfter fram avseende att det är i behov som man bör starta ett utvecklingsarbete och inte utgå från specifika modeller/metoder 26, 27. Vi ser nu en stor vinst i att behovsinventeringens frågor har ställts till var och en av aktörerna vilket bidrar till samsyn och insyn i varandras perspektiv, möjligheter och hinder. Behovsinventeringen har givit oss underlag för välgrundade beslut och projektet har påbörjat ett systematiskt förbättringsarbete. Många av de hinder som identifieras ligger på en hög abstraktionsnivå och är brister/underskott. Här ser vi att det är viktigt att vi fortsättningsvis tar fasta på att hitta mätbara och avgränsade förändringar så att vi inte hamnar i arbete kring svepande visioner som ses försvåra implementering och förändringsarbete 28. Journalsystem/dokumentationssystem som inte ger rätt stöd, lagar och riktlinjer som ligger långt ifrån den vardagliga problemlösningen 29 och de kombinationsbehov som familjer vanligtvis har. Höga krav på vetenskaplighet i studier som rör det socialpsykiatriska området och där genomförda studier har svårt att klassificeras som metod eller intervention med hög evidens 30. Det skulle kunna vara lätt att tappa kraft och tro på projektets förmåga. Det är svårt att uttala sig om generaliserbarheten i resultatet. Vi har låtit urvalet ske på ett sätt som sannolikt påverkat resultatet men det är svårt för oss att säga på vilket sätt. Vi gjorde valet att utgå från styrgrupp, chefs- och arbetsledares perspektiv och väva in brukarorganisationers kunskap och erfarenhet. Kanske hade vi fått ett annat resultat om vi frågat barn som brukare, brukare som ombetts berättat som sina egna personliga erfarenheter av insatser i familjen, personal ute i verksamheterna som svarat utifrån sin situation samt om dessa hade valts slumpmässigt? Det är viktigt att vara både källkritisk och urvalskritisk men styrkan med systematiskt förbättringsarbete är just detta, att utgå från något eller några behov och därefter utforska dessa och se vad som är möjligt att skapa, lösa eller förändra. Med stöd av implementeringsforskningens utgångspunkt har vi valt detta tillvägagångssätt och börjar 26 Fixsen et al, Implementation Research: A Synthesis of the Literature 27 Socialstyrelsen, Om implementering, s 5 28 Ibid, s 5 29 SVT debatt, Glapp i vårdlagen lämnar utsatta ungdomar hjälplösa 30 Sundell, Att göra effektutvärderingar 22

126 den 23 april 2013 Årsrapport behovsinventering år 1 förändringsarbetet utifrån ledning och styrningsledet i organisationer 31, 32. Vi har relativt hög svarsfrekvens när det gäller enkät samt högt deltagande och representativitet när det gäller de genomförda intervjuerna. Mot bakgrund av detta bedömer vi att de resultat som redovisas är trovärdiga och tillförlitliga. Behovsinventeringen visar hög samstämmighet i de områden som prioriteras och detta i kombination med att det ställs ökade krav på verksamheter att visa att de insatser som erbjuds verkligen har effekt gör att vi bedömer utgångsläget som gynnsamt. Evidensbaserad praktik och medicin som begrepp går att beskriva likt en metod för att hitta bästa vägen baserat på olika kunskapskällor 33, 34. För att göra detta måste strukturer för detta utbyte mellan kunskapskällor byggas och det har projektet nu påbörjat. Representanter från brukarorganisationer, chefer/arbetsledare, olika professioner i utvecklande eller ledande befattning sitter med i samma styrgrupp. Vi lär av varandra. Evidensbaserad praktik/medicin är idag ett ganska innehållslöst begrepp 35 men vi ser storheten i att tänka på detta sätt, att upphöja det praktiska till en nivå där det är möjligt att mäta effekter, att skapa och hitta gemensamma former som passar flertalet av de familjer som har behov av insats. Vi professionella får ofta frågan OM vi samverkar? Det är lätt att svara ja eller nej på men vår förhoppning och utgångspunkt inför det fortsatta arbetet är att vi om tre år skall kunna besvara frågan HUR vi samverkar och vilka effekter det givit, frågor som är betydligt viktigare. Effektutvärdering inom det socialpsykiatriska fältet är en utmaning. En stor utmaning är också att hitta former för brukarmedverkan utifrån barnperspektiv och systematisk tillämpning av barnkonsekvensanalys i beslut. Projektet har styrfart och riktning. 31 Socialstyrelsen, Om implementering 32 Fixsen et al, Implementation Research: A Synthesis of the Literature 33 Socialstyrelsen, Evidensbaserad medicin 34 Denvall & Johansson, Socialvetenskaplig tidskrift nr 1 35 Nilsen (red), Implementering teori och tillämpning inom hälso- & sjukvård 23

127 den 23 april 2013 Årsrapport behovsinventering år 1 Referenser Danermark, Gredmundsson, Englund. Slutrapport till SKL Samverkan för barnspsykiska hälsa Modellområden psykisk hälsa, barn och unga. Örebro Universitet Hälsoakademin Denvall, V & Johansson, K. Socialvetenskaplig tidskrift nr Greenhalgh, T., Robert G., Bate, P., Macfarlane, F. & Kyriakidou, O. Diffusion of Innovation in health Service Organisations A Systematic Litterature Review. Malden, Massacusetts. Blackwall Publishing Hansson, K. Familjeterapi vid ungdomsasocialitet. Familjebehandling på goda grunder: En forskningsbaserad översikt. Förlagshuset. Stockholm Fixsen, D.L., Blasé, K.K, Dua, M:A:, Naoom SF, Van Dyke, M. Implementation of evidence-based treatments for children and adolescents, In Evidencebased Psychotherapies for Children and Adolecents. Ed by Kazdin AE. Weisz JR, New York: The Guilford Press Fixsen et al. Implementation Research: A Synthesis of the Literature. Mental Health Institute, University of South Florida Nilsen (red). Implementering teori och tillämpning inom hälso- & sjukvård. Studentlitteratur. Lund Roselius, M & Sundell, K. Att förändra socialt arbete forskare och praktiker om implementering. Gothia förlag. Stockholm Sundell, K, (red). Att göra effektutvärderingar. Gothia förlag. Stockholm Vedung, E. Utvärderingsmodeller, Socialvetenskaplig tidskrift nr Vedung, E. Utvärdering i politik och förvaltning. Studentlitteratur. Lund Webbkällor Regeringskansliet, Barnets rättigheter. (Hämtad ) Statens kommuner och landsting, Rätt insatser på rätt nivå för barn och ungdomar med psykisk ohälsa en kunskapssammanställning. (Hämtad ) Socialstyrelsen, Den evidensbaserade modellen. (Hämtad ) Socialstyrelsen, Evidensbaserad medicin. (Hämtad ) Socialstyrelsen, Kunskapsguiden. (Hämtad ) Socialstyrelsen, Metoder för brukarinflytande och medverkan inom socialtjänst och psykiatri. (Hämtad ) Socialstyrelsen, Om implementering, artikelnr (Hämtad ) SVT debatt Glapp i vårdlagen lämnar utsatta ungdomar hjälplösa, 10 feb (Hämtad ) 24

128 PROJEKTRAPPORT ÅR 2 Titel på projektet: Kunskaps- och utvecklingsprojekt för familjebaserat arbete i Uppsala län - if@m Projekttid: Mars 2012 Mars 2015 Projektledare: Gunilla Anderson Projektadministratör: Monica Enqvist

129 Innehåll Sammanfattning 3 Inledning/bakgrund Behov varför projekt? 4 Projektets prioriterade områden 4 Genomförda aktiviteter år 2 Prioriterat område 1 Utvärdering och uppföljning 5 Prioriterat område 2 Kunskapsutbyte och kommunikation 6 Prioriterat område 3 Familjebaserade insatser och interventioner för barn/ungdom med psykosocial beteendeproblematik 8 Övriga aktiviteter 9 Identifierade styrkor, svagheter och utmaningar 11 Bilaga 1: Ekonomisk redovisning 2013 Bilaga 2: Projektledningens förslag för projektår 3 2

130 Sammanfattning Projektet främsta uppdrag är att driva kunskaps- och utvecklingsfrågor rörande familjebaserade insatser. Utvecklingsarbetet skall utgå från brukarperspektiv, professionens perspektiv samt forskning/evidens. Deltagande parter är socialtjänst i kommunerna Enköping, Heby, Håbo, Knivsta, Tierp, Älvkarleby och Östhammar samt Barn- och ungdomspsykiatrin och landstinget Uppsala län. Projektets styrgrupp består av chefer för socialtjänst och BUP, representant från Landstinget Uppsala län samt två brukarrepresentanter från brukarföreningen Attention samt Regionförbundet Uppsala län. Adjungerande styrgruppsparter är FOU-Barn och unga Regionförbundet samt SUF-kunskapscenter i Uppsala län. Första projektåret ägnades åt noggrann och omfattande behovsinventering. Inventeringen mynnade ut i att styrgrupp fattade beslut om följande prioriteringsområden; 1) utvärdering och uppföljning 2) kunskapsutbyte och kommunikation 3) familjebaserade insatser för barn/ungdom med psykosocial beteendeproblematik riktade till hela familjen såväl där barn/ungdom har bekymmer alternativt förälder eller både och Projektet har under år 2 fokuserat kring följande aktiviteter; Brukarmedverkan/brukarinflytande Delat beslutsfattande Utvärdering, vetenskapligt inventeringsarbete forskning Uppföljning på individ/familj- och verksamhetsnivå Stöd och organisation kring mätning Gemensamt sätt att registrera verksamhetsstatistik SIP Samordnad individuell plan Sammanhållen utbildningssatsning kunskapsutbyte/kommunikation Forskarnätverk Brukarnätverk Insats och interventioner Fokus i familjearbete target FFT-utbildning Funktionell Familjeterapi FFT-handledning Funktionell Familjeterapi FMSS Five Minutes Speech Sample Samverkan med PSYNK SKL En länsgemensam styrgruppsdag för projekt som drivs i länet Projektet har påbörjat ett arbete med att bygga upp kontaktnät och strukturer för kunskapsoch utvecklingsfrågor. Projektet har påbörjat genomförande av vissa aktiviteter med fokus på familjeperspektiv och familjeinsats. Projektet har identifierat styrkor, svagheter och fortsatta utmaningar. 3

131 Inledning/bakgrund Behov varför projekt? Landstinget i Uppsala län, BUP har tillsammans med kommunerna/socialtjänst i Enköping, Heby, Håbo, Knivsta, Tierp, Älvkarleby och Östhammar identifierat att det saknas; Avsatta ekonomiska medel för gemensamt utvecklingsarbete Brukarmedverkan och inflytande på strukturell nivå Forskarmedverkan och forskardelaktighet på strukturell nivå Utbildning och kompetensutveckling som vilar på och tar utgångspunkt i brukare, forskare och profession Landstings- och kommungemensamt systematiskt utvecklingsarbete avseende familjeinsatser där familjerna har sammansatta behov Landstings- och kommungemensamt systematiskt utvecklingsarbete avseende familjeinsatser där barn/ungdom riskerar att placeras utanför det egna hemmet Både landsting och kommun är skyldiga att driva systematiskt förbättringsarbete enligt SOSFS 2011:9 1. Både landsting och kommun har uppdrag att driva verksamhet med utgångspunkt från Evidensbaserad praktik 2 (EBP) och Evidensbaserad medicin 3 (EVM). Samverkan är svår att uppnå då lagstiftning, praktiska förutsättningar, kunskapssyn och uppdragsformuleringar ställer de identifierade behoven och dess lösningar på sin spets 4. Projektet ses som ett försök att möta behovet av forum för strukturell samverkan, att lyfta och dryfta de behov och svårigheter som BUP och socialtjänst tillsammans har när det gäller att förbättra brukarmedverkan/brukarinflytande, gemensam kompetensutveckling samt systematiskt förbättringsarbete. Projektet gör grundantagandet att om parterna tillsammans kan hitta förbättringar så blir det mer effektivt och vi kan dra lärdom av varandra och lära av varandras misstag. Projektet är tänkt att utgöra nav samt drivkraft i detta arbete. Projektets prioriterade områden En omfattande och detaljerad behovsinventering genomfördes år 1. Mot bakgrund av denna fattade styrgruppen beslut om att följande tre områden skulle prioriteras i det fortsatta arbetet; 1) utvärdering och uppföljning 2) kunskapsutbyte och kommunikation 3) familjebaserade insatser för barn/ungdom med psykosocial beteendeproblematik riktade till hela familjen såväl där barn/ungdom har bekymmer alternativt förälder eller både och 1 Socialstyrelsen: Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, Socialstyrelsen: Om evidensbaserad praktik, Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU): Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvård en handbok, Anell, A & Mattisson. O: Samverkan i kommuner och landsting - en kunskapsöversikt. Studentlitteratur

132 Genomförda aktiviteter år 2 Prioriterat område 1 - Utvärdering och uppföljning Brukarmedverkan/brukarinflytande - utvärdering Uppdrag har lämnats till Brukarrepresentanterna i styrgruppen att ta fram förslag till; Hur brukarperspektivet kan belysas för målgruppen familjer med sammansatta behov där det finns neuropsykiatrisk problematik Hur detta arbete kan kopplas till kurs som hålls av Institutionen för Folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala Universitet. Syftet är att inventera hur familjer upplever sitt stödbehov. Förslag presenteras för projektets styrgrupp mars Vetenskapligt inventeringsarbete - forskning Uppdrag har lämnats till projektadministratör för projektet att ta fram förslag till; Forskningsplan med syfte att analysera och beskriva förekomst, utbredning och demografi för barn/ungdomar med neuropsykiatrisk problematik i deltagande kommuner och koppla detta till skolprestation och insatser. Utkast till forskningsplan arbetas fram tillsammans med professor Karin Sonnander, Institutionen för Folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala Universitet. En del i forskningsplanen kan ägnas åt detta. Förslag presenteras för projektets styrgrupp maj Journal Digital uppföljning på individ/familj- och verksamhetsnivå Erbjudande har gått ut till samtliga deltagande kommuners socialtjänstenheter och BUPenheter avseende att; Delta i pilotsatsning kring att mäta symtombelastning på familjenivå med stöd av datasystemet Journal Digital. Standardiserade instrument, för- och eftermätning. Utbildningsdag i Journal Digital har ägt rum den 19 feb I dagsläget har följande verksamheter anmält deltagande; Nätverkshuset i Älvkarleby (socialtjänst råd- och stödverksamhet) BUP-mottagningen i Östhammar Stöd och behandlingsenheten i Håbo kommun Pilotperioden är mars 2014 september Se vidare information under rubrik fokus i familjearbete target. Stöd och organisation kring mätning Eftersom projektledningen ser datastöd som en förutsättning för att genomföra mätning så har projektledningen lämnat uppdrag till en IT-handläggare på BUP att vara ansvarig för frågor rörande behörighet och inloggning i JD. Projektledningen avser att besöka och praktiskt hjälpa inrapporterande verksamheter. Möte med Socialstyrelsen Knut Sundell och Marit Eskel-Grönberg Knut Sundell och Marit Eskel-Grönberg har inbjudits till möte med styrgrupp. Vid mötet gavs en kunskapsöversikt avseende evidensbaserad praktik, implementering samt exempel på tidigare arbete kring att registrera verksamhetsstatistik som genomförts av Stockholms Stad. 5

133 Gemensamt sätt att registrera verksamhetsstatistik Projektets styrgrupp ville initialt att projektledningens skulle ta reda på mer kring vilka pratiska förutsättningar det finns för att hitta former för att på likartat sätt registrera verksamhetsstatistik (enligt ett exempel som Knut Sundell förevisade). Projektledningen har utrett frågan. I dagläget går projektet inte vidare med denna fråga utifrån följande skäl; finns idag inget datastöd för registrering på detta sätt, det är sannolikt lagligt att göra det kommunoch landstingsgemensamt (vilket projektledningen fått besked om från SKL:s jurist Hampus Allerstrand) men en komplex fråga, parternas egna datasystem levererar verksamhetsstatistik som är tillräcklig för den egna verksamheten. Mot bakgrund av vad behovsinventeringen och implementeringsforskning visar så är datastöd en förutsättning för genomförande i denna fråga vilket i dagsläget saknas. Styrgruppen har framfört att de inte vill att projektledningen går vidare med denna fråga i dagsläget då osäkerhetsfaktorerna är för omfattande. Prioriterat område 2 - Kunskapsutbyte och kommunikation Informationsträff för styrgrupp angående SIP Informationsträff kring SIP 5 (samordnad individuell plan). SIP-samordnare Carina Lodén utvecklingsledare, Uppsala kommun redogör för Uppsala kommuns planering och genomförande av SIP. Diskussion och kunskapsutbyte. Projektets styrgrupp är tydlig med att de avser att följa Riktlinjer för samordnad individuell plan i Uppsala län, antagna av TKL De ställer sig frågande inför att Uppsala kommun i vissa fall gör SIP utan att vårdnadshavare är med och ändå kallar det för SIP. Styrgruppen är enig om att för att kalla en plan för SIP så är utgångspunkten att (med hänsyn taget till ålder och mognad) den det berör och vårdnadshavare delta i SIP-möte/plan. Beträffande att det i Uppsala kommun finns SIPansvariga som har ett utökat ansvar för att leda och dokumentera SIP-möten väcks intresse. Informationsträff för styrgrupp angående Journal Digital och formulären SRS/ORS 31 januari 2014, ordnades en förmiddag där styrgrupp fick information om samt förevisades Journal Digital samt formulären SRS 6 (session rating scales)/ors 7 (outcome rating scales). SRS/ORS. Informerade om Journal Digital gjorde Eva Köpman, chef för Råd & Stöd Uppsala kommun vård och bildning samt Kristina Carlsson, teamledare på Ungdomscentrum Uppsala. Informerade om SRS/ORS gjorde Johan Lundh, chef för socialtjänst i Värnersborg. Projektets styrgrupp är kritisk till att projektledningen föreslår att ett privat företag som Journal Digital och deras tjänster ska användas. Det finns frågor om upphandlingsregler, att det blir en merkostnad för kommunen, att formellt beslut kring detta kanske inte ligger på enskilda chefer att avgöra. Skälet till att Journal Digital föreslås är att de har licens på översatta och relevanta formulär/skattningsinstrument, att de i dagsläget är ledande inom analys och bearbetning av inmatade skattningar samt att många av kommunerna har eller redan sedan tidigare använder sig av Journal Digital. Utan relevant datastöd ser inte projektledningen att det är möjligt att göra en satsning på mätning/uppföljning. 5 SKL e783ce39&FileName=Knivsta_Rutiner+SIP+slutvers.pdf (hämtad ) STREAMID=1 6

134 Projektledare kommer att redovisa dessa frågor under styrgruppsmöte i mars. Projektledning är tacksam för all hjälp de kan få i denna fråga med förslag på andra möjliga vägar, offentliga och privata företag, för att mäta med stöd av dataprogram. Styrgruppens brukarrepresentanter har tillsammans med Socialstyrelsen förberett frågan angående delat beslutsfattande Cecilia Ingard, brukarrepresentant i styrgruppen har konsulterat Marit Eskel-Grönberg vid Socialstyrelsen kring temat delat beslutsfattande 8. Cecilia Ingard tar denna fråga vidare i brukarnas arbete brukarinflytande på individnivå. Sammanhållen utbildningssatsning kunskapsutbyte/kommunikation Projektledningen deltar i skapad arbetsgrupp bestående av forskare, brukare och profession för att se över möjligheterna att; utforma en sammanhållen utbildningssatsning där familjeperspektiv och familjefokus är tongivande forskare, brukare och profession bidrar med delar som sedan presenteras som ett erbjudande, en utbildningshelhet som är återkommande så att personal kan anmäla sig år från år. Projektledning önskar att en eller fler pilotkommuner deltar med start under vårterminen 15. Förslag presenteras för styrgrupp augusti Forskarnätverk Projektledningen har arbetat med att bygga upp forskarnätverk, forskarkontakter som projektet framledes och vid behov kan arvodera för insatser. Information om if@m, kontakt kring olika frågor har skett med forskare från Uppsala Universitet, Karolinska Institutet och Lunds universitet. Projektledningen har tillgång till ett konsultativt forskarnätverk att ställa frågor till. Brukarnätverk Cecilia Ingard och Carina Petterson, brukarrepresentanter i styrgruppen, har påbörjat arbete med att skapa ett nav av fyra till fem brukarrepresentanter som projektet kan vända sig till med sina frågor eller uppdrag. Carina och Cecilia tar ansvar för denna fråga och informerar projektledning och styrgrupp. Brukare arvoderas med projektmedel Under projektens första år arvoderades brukarmedverkan/timme och sedan årsskiftet har stabilare förutsättningar givits för brukarmedverkan. Cecilia Ingard och Carina Pettersson arvoderas 20% var genom att avtal slutits med brukarförening Attention och Regionförbundet Uppsala län. Projektet har inget arbetsgivaransvar. I detta ingår att en intervjustudie samt att skapa ett brukarnätverk i länet + deltagande i framtagande av utbildningsinsats. Deltagande kommuners socialtjänst samt BUP har på detta sätt en tydlig brukarmedverkan. 8 SBU (hämtad ) 7

135 Prioriterat område 3 - Familjebaserade insatser och interventioner för barn/ungdom med psykosocial beteendeproblematik riktade till hela familjen såväl där barn/ungdom har bekymmer alternativt förälder eller både och Högintensiv insats för barn/ungdom med neuropsykiatrisk problematik som riskeras placeras utanför det egna hemmet Uppsala kommun har tillsammans med BUP/Landstinget Uppsala län påbörjat ett projekt som benämns IFB, Intensiv Familjebehandling (arbetsnamn Katamaran). Projektet är under uppbyggnad. Styrgruppen har uttryckt önskemål om att få fördjupad information om det projektet och tanken är att om det projektet faller väl ut så kommer övriga kommuner i Uppsala län också erbjudas deltagande. Utförlig muntlig rapport angående IFB skall lämnas till styrgrupp våren Fokus i familjearbete target Sammantaget visar genomförd behovsinventering att brukare, profession samt verksamhetsledningar önskar närmare kunskap kring vilka fokus som är viktiga i familjearbete. Projektledningen tar med utgångspunkt av forskning kring bl a FFT 9 (Funktionell Familjeterapi), KBT (Kognitiv beteendeterapi) tagit fasta på den effektivitet som finns i att göra en beteende/funktionsanalys 10. Även BBIC 11 har fokus på detta. Utvecklingsarbetet arbetar stegvis i riktning mot att deltagande verksamheter erbjuds stöd i hur de på individnivå, familjenivå och verksamhetsnivå kan använda standardiserade formulär för att uppnå detta. Kliniskt verksamma/profession från Råd- och stödverksamhet i Uppsala kommun samt litteratur vittnar om att bedömningsfas förkortas och att behandlingsfokus blir skarpare när man använder sig av standardiserade formulär som kartläggningsinstrument. Det finns också en del i detta som främjar brukarinflytande/delaktighet då material som hämtas in om familjen redovisas på ett öppet och tillgänglig sätt samt diskuteras. För att uppnå detta planeras att några verksamheter under en testperiod i sitt familjearbete använder sig av; Standardiserade bedömningsinstrument, CBCL 12 (Child Behaviour Checklist), SCL (Symtoms Checklist) och Familjeklimat 14 Att formulären enligt ovan under testperioden fylls i av förälder/föräldrar Att formulären fylls i i början av kontakten och vid avslut av kontakt Att verksamheter själva kan lägga till exempelvis YSR 15 Aschenbach (Youth Self Report) som då fylls i av ungdom Att verksamheterna som datastöd för analys och bearbetning av insamlad data använder Journal Digital Linton, Bergbom, Flink. Beteendeanalys steg för steg. Natur och Kultur. Stockholm px 8

136 Syftet med detta är att: professionen/verksamheterna får ökad kunskap om vilken symtombelastning som finns hos de familjer de träffar verksamheterna på individ och gruppnivå kan redovisa data samt följa förändringar, om symtombelastning stiger eller sjunker personal använder standardiserade instrument som grund för bedömning av vilken insats som skall föreslås Redovisning av pilot/mätperioden mars 2014 september 2014 kommer att följas av projektledningen samt återkopplas till styrgruppen. FFT-utbildning (Funktionell Familjeterapi) Utbildningssatsning i Funktionell Familjeterapi har erbjudits i syfte att stärka kompetens i familjearbete. I dagsläget har Östhammars socialtjänst tackat ja och Knivsta kommun anmält intresse. FFT-handledning Möjlighet att delta i handledning för personal som arbetar med FFT i syfte att stärka kompetens i familjearbete. I kommuner där det egna personalunderlaget inte räcker för att bilda en handledningsgrupp har projektet kunnat erbjuda förutsättningar för att ta del av Uppsala kommuns FFT-handledning. I dagsläget har Östhammars kommun/socialtjänst tackat ja FMSS 16 (Five Minute Speech Sample) FMSS utbildning arrangerades sommaren Expressed emotion, EE är den komponent som visat utslag i all forskning i familjer med psykiatriska och beteendeproblem hos barn. Viktigt att vi lär oss mer om detta begrepp och hur vi gör kliniska bedömningar kring EE samt hur vi mäter det för att hjälpa familjer med färdigheter och interventioner för behandlare. I dagsläget har personal från Knivsta, Heby, och Östhammars kommun samt SPBT d.v.s. alla kommuner deltagit. Övriga aktiviteter under projektår 2 Samverkan med PSYNK - SKL Projektledningen har haft samarbete med PSYNK 17 angående mätperiod, IT-handläggarstöd, utbildning och samordning. En länsgemensam styrgruppsdag för projekt som drivs i länet Brist på samordning kring styrgruppsmötesdagar för olika projekt i länet identifierades. Halvdagar hit och dit upplevdes som en belastning för de chefer/verksamhetsledare som har restid till och från Uppsala. Projektet medverkade till att styrgruppsmöten nu förläggs på en dag avseende if@m, SUF, Regionförbundet FOU-barn- och familj. Konferens i Brighton (UK) Projektledare och person som ingår i forskarnätverket deltog. Syftet med deltagande i konferensen var att utveckla forskarnätverket samt skapa utvecklingskontakter avseende familjearbete. I UK har man utvecklat en modell som utgår från antagandet Family First 16 Magaña, A. (1986) The five minute speech sample coding system as a measure of expressed emotion. Presented at Yale University Psychology Department

137 och har drivit denna behandlingsstruktur och har sedan 2009 implementerat FFT med gott resultat i små och mellanstora kommuner. Projektledaren fick god inblick och kunskap i hur evidensbaserat familjearbete kan effektiviseras i sammansatta team samt hur familjearbete kan matcha familjers behov och verksamheters olika geografiska upptagningsområden. Personliga kontakter knöts och framtida samarbete gjordes möjligt. Minnesanteckningar, protokoll och sammanställningar Minnesanteckningar och protokoll har först och kommunicerats med deltagande parter vid respektive möten och sammankomster. Enkät används som arbetsmaterial för att samla in synpunkter och följa utveckling. Implementeringsteori och implementeringskunskap Genomsyrande för projektarbetet är att i planering, genomförande och uppföljning av aktiviteter utgå från implementeringskunskap 18. Huvudbudskapet för implementeringsteori är att för att genomförande skall lyckas så förutsätts att en översyn av olika delar gjorts och det finns en systematik i hur denna översyn kan och bör göras. För att förändringar ska nå fram till dem den är avsedd för är nedanstående faktorer viktiga att ta hänsyn till

138 Identifierade styrkor, svagheter och utmaningar Mot bakgrund av att projektet är ett kunskaps- och utvecklingsprojekt är det viktigt att också lyfta fram och diskutera styrkor och svagheter vi identifierat under projektarbetet. Styrka: att kommun och landsting har vilja & ambition att samordna sina respektive resurser för barn/ungdomar med sammansatt problematik/neuropsykiatri utifrån huvudmännens lagstiftning och riktlinjer. Styrka: att projektet möjliggör att kommuner och landsting erbjuds förutsättningar för att realisera hemmaplanslösningar. Styrka: att brukarmedverkan finns på strukturell och övergripande nivå i projektet och att brukare själva driver väsentliga perspektiv och utvecklingsfrågor samt deltar i projektets planeringsarbete. Styrka: att noggrann behovsinventering har bidragit till att prioriterade behov har löpt som en röd tråd genom projektarbetet. Projektledningen upplever att det finns en kunskapsbas avseende behov och viljeyttringar som kommit fram under behovsinventeringen och som har underlättat det fortsatt arbetet. Styrka: att projektet tagit tid på sig att noggrant undersöka, reflektera och diskutera vilka insatser/interventioner som bör vidtas för att få till stånd en planering för genomförande och inte hasta iväg och spendera sin budget. Styrka: att kommun och landsting genom projektet har gemensamma ekonomiska resurser att förfoga över när det gäller gemensamt kunskaps- och utvecklingsarbete. Styrka: att fokus för projektet ligger på att väva samman brukare, forskare och professionens kunskap och erfarenhet. Att det finns separata budgetposter definierade för detta. Detta är ett nytt arbetssätt med spännande potential som går helt i linje med lagstiftning och riktlinjer som styr verksamheterna. Styrka: att specifika aktiviteter har påbörjats och dessa kommer projektet att följas nogsamt. Detta förväntas generera viktiga lärdomar och kunskaper. Styrka: att specifika aktiviteter påbörjats avseende mätning, familjefokus i insatser. Validerade instrument används. Styrka: att när projektledning i olika sammanhang diskuterat if@ms syfte och målsättning med profession, brukare och forskare har de visat stort intresse och påpekat att projektet hanterar frågor som är centrala och viktiga för insatser i familj. Svaghet: att ledning och styrning av projekt är svårt då det finns olika beslutande organ. Förvirring kring parallella spår kring första linjen-arbete och specialistnivå och att olika projekt tangerar varandra. Ledning och styrningssystem ser olika ut för de olika deltagande parterna vilket påverkar när gemensamma beslut skall fattas. Svaghet: att projektet ibland tagit steg som blivit plötsliga utifrån omständigheter och beslut som behövt fattas mellan styrgruppsmöten. Det har varit svårt att alltid synkronisera detta på bästa sätt. Det har ibland blivit ryckiga beslut. 11

139 Utmaning: att personer och funktioner byts ut under projekttiden. När personer byts ut ställs krav på att nya personer invigs i projektets syfte och målsättning samt att den person som lämnar sitt uppdrag gör en överföring. Eftersom projektet fokuserar på kunskaps- och utvecklingsfrågor blir projektet sårbart när personer i olika utvecklingsprocesser byts ut. Utmaning: att det under projekttiden vid olika tidpunkter kommit fram frågeställningar från styrgruppen avseende vilket syfte projektet har, vilket värde projektet har samt om investerade pengar ger avkastning och om projektet genererar lönsamma delar. Utmaning: att BUP/landstingets verksamheter inte är strikt delade efter kommun som upptagningsområde. Vissa av BUP:s verksamheter erbjuder insatser till hela länet (vilket inkluderar Uppsala kommun). Projektledningen har försökt fatta beslut så att detta bevakas och att det är BUP-verksamheter med uppdrag riktade mot deltagande kommuner som inkluderas i projektets kunskaps- och utvecklingsarbete. Utmaning: att det har under projekttiden uppstått förvirring kring vilken funktion som skall sitta i styrgruppen. Båda huvudmän är ålagda att bedriva rätt verksamhet och att bedriva verksamheten på rätt sätt. Häri ligger utmaningen för projektet. I mötet mellan landstings- och kommunverksamhet blir våra mer eller mindre komplexa organisationsstrukturer tydliga och påverkar arbetet. Projektledning har haft svårt att alltid sortera och tänka på vilka frågor som hör till vilket uppdrag och vilken insatsnivå, om det är socialtjänstens myndighet som berörs eller socialtjänstens råd- och stöd. Frågor har lyfts utifrån behov och önskemål och då ibland trasslat in sig i svårigheten att veta vem som fattar beslut om vad och vem som äger frågan. Mars 2014 Gunilla Anderson Projektledare Monica Enqvist Projektadministratör Sammanställare av rapporten 12

140 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Cecilia Ulleryd Dnr HSS Återrapportering integrerad missbruksmottagning i Enköping Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att lägga utvärderingen till handlingarna. I fråga om fortsättning efter projektets avslut sista december 2014 hänvisas till kommande ärende på Hälso- och sjukvårdsstyrelsens möte i maj 2014 om beroendemedicinska team för hela länet. Ärendet Bakgrund Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutade i december 2011 att delfinanisera pilotprojektet Integrerad missbruksmottagning i Enköping. Medel motsvarande 655 tkr avsattes för 2012 respektive Enligt projektplanen ska piloten pågå i 3 år och inkludera en utvärdering under andra året. Utvärderingen ska ligga till grund för beslut om implementering i ordinarie verksamhet. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutade i december 2013 att nästa återrapportering ska ske så snart pågående utvärdering är färdigställd. Utvärderingen är nu klar. Sammanfattning Den integrerade mottagningen i Enköping vänder sig till personer som fyllt arton år och som har ett alkohol- och/eller narkotikamissbruk eller beroende samt till anhöriga för information och stöd. Personalen har bestått av en specialistsjuksköterska (heltid), en läkare (en dag/månad) och sju kommunala behandlare. Regionförbundets utvärdering har genomförts i enlighet med projektdirektiven för 3 år sedan. Den har sin avgränsning i att följa upp syftet och innehåller därför inte patientstatistik eller ekonomi. Ärendet har därför översiktligt kompletterats med de senare delarna. Det är svårt att dra några tydliga generella slutsatser om vinster av den integrerade mottagningen utifrån utvärderingen bl.a. p.g.a. ett stort bortfall i enkätundersökningen. Däremot finns det viktiga lärdomar att ta tillvara t.ex. om bemanning och säkerhet. I den kompletterande statistiken från Psykiatrin ses att fler personer boende i Enköping nu får vård för sitt missbruk. Det är en betydelsefull positiv utveckling. Jämfört med det antal som idag får behandling finns sannolikt ett ännu större behov. Enligt regeringens missbruksutredning uppskattas att ca 10 % av den vuxna befolkningen har en skadlig alkoholkonsumtion. Det hade varit intressant att se statistik över om fler patienter fullföljer sin behandling genom närheten till en integrerad mottagning. Det hade varit ett Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

141 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen troligt utfall men hittills har ingen sådan statistik tagits fram. Även uppföljningar från Stockholms läns landsting har eftersökts. Det ökade antalet akuta alkoholförgiftningar på Enköpings lasaretts akutmottagning bör följas upp av den lokala RIM-gruppen. Den lägsta årliga kostnaden för verksamheten, i den form som den bedrivits hittills, är 708 tkr. Balanserade medel (581 tkr) tillsammans med rekvirerade medel för 2014 (655 tkr) uppgår till tkr. Dessa medel bör för 2014 kunna täcka kostnader för verksamheten i sin nuvarande form (708 tkr), ge utrymme för viss förstärkning av sjuksköterskekompetens och ge möjlighet att genomföra en viktig säkerhetsåtgärd såsom en ombyggnation med en läkemedelslucka för utlämning av läkemedel. Utvärdering av den integrerade mottagningen Utvärderingen, i förhållande till syftet, består av en patientenkät (24 st svarade, ca 80 % bortfall), patientintervjuer (4 st) och personalintervjuer (8 st individer och en gruppintervju). Syfte 1: En väg in till missbruks- och beroendevården oavsett huvudmannaskap. Personalen var enig i att en integrerad mottagning gynnar samtliga inblandade. Brukare kan lätt ta kontakt med de båda huvudmännen utifrån behov. Viljan att samarbeta har varit stor men det finns också viktiga utvecklingsområden att lära av ifall fler integrerade mottagningar skapas. De fyra brukare som intervjuades hade en positiv syn på integreringen men ingen kunde jämföra med långvarig behandling i Uppsala. Syfte 2: Ökad evidens och vårdkvalitet vid utredning och behandling Personalen uttrycker ett stort behov av ett tydligt ledarskap då det är olika kulturer som ska sammanföras. Det finns fortfarande frågor kring sekretess mellan landstingsanställd och kommunal personal att reda ut. Samarbetet mellan kommunens behandlare och landstingets sjuksköterska beskrevs som väl fungerande. De hjälptes åt att planera den dagliga verksamheten och att sätta gränser utifrån arbetsbelastning, främst för sjuksköterskans del. Att som sjuksköterska vara ensam representant för landstinget, i minoritet gentemot kommunanställd personal beskrevs av personalen som en allvarlig brist. Det bör alltid finnas någon annan landstingsrepresentant att diskutera frågeställningar med som rör hälso- och sjukvården. De intervjuade brukarna uttryckte stor tacksamhet över mottagningens placering och att mottagningen hjälper till att hålla de alkohol- och drogfria. Den kritik som framkom var lång väntetid till läkarbesök och otrygghet i händelse av att mötas av vikarier. Syfte 3: Ett närvårdsperspektiv för den enskilde patienten. En majoritet av brukarna svarade att mottagningen var lättillgänglig men hälften var ändå missnöjda med öppettiderna. Personalen anser att det är en stor styrka med en mottagning med lokal förankring. Arbetet blir bättre av att samtliga involverade finns på en och samma plats. Kommunen ser att mottagningen gjort det lättare att tillgå psykiatrikerkontakt i frågor om inläggning på Akademiska sjukhuset. Syfte 4: Vård på bästa effektiva omhändertagandenivå. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

142 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Hälften av brukarna i enkäten svarar att de önskar träffa läkare oftare. Personalen anser att frågan om bemanning är den som skapar mest problem på mottagningen. Läkarinsatserna bör utökas då det föreligger långa väntetider och stort ansvar läggs på sjuksköterskan. Sjuksköterskans arbetsbelastning beskrevs som ohållbar i längden. Övrigt som framkom i utvärdering utan direkt koppling till syfte Brukarna gav goda omdömen kring upplevelse av mottagningen. Säkerheten på mottagningen behöver förbättras t.ex. kring utdelning av läkemedel. Kompletterande data från Psykiatrin (beroende) Statistik visar att fler patienter skrivna i Enköping nu får behandling för sitt missbruk. Tabell 1. Antal Enköpingsbor i öppenvårdsbehandling (beroende) st 160 st Under samma tidsperiod har även antalet vårdtillfällen i slutenvård (beroende) ökat för patienter boende i Enköping. Tabell 2. Antal vårdtillfällen för Enköpingsbor i slutenvård (beroende) Tyvärr kan man inte se en positiv effekt av den integrerade mottagningen på antal vårdtillfällen på Enköpings akutmottagning pga kraftig berusning. Men vi vet inte hur siffrorna skulle ha sett ut utan den integrerade mottagningen. Tabell 3. Antal vårdtillfällen pga kraftig berusning på Enköpings akutmottagning st 10 st 19 st 17 st Kompletterande uppgifter om ekonomi En försenad rekrytering gjorde att första projektåret gick med stort överskott. År 2013 uppgick förbrukade projektmedel till 525 tkr. Den siffran är dock inte rättvisande då läkarkostnaderna enligt budget borde ha inkluderats. Istället har Beroende stått för dessa kostnader på 183 tkr. Den lägsta årliga kostnaden för verksamheten i sin nuvarande form är tkr, d.v.s. 708 tkr. Balanserade medel (581 tkr) tillsammans med rekvirerade medel för 2014 (655 tkr) uppgår till tkr. Dessa medel bör för 2014 kunna täcka kostnader för verksamheten i sin nuvarande form (708 tkr), ge utrymme för viss förstärkning av sjuksköterskekompetens och ge möjlighet att genomföra en viktig säkerhetsåtgärd såsom en ombyggnation med en läkemedelslucka för utlämning av läkemedel. År Rekvirerade medel (tkr) Förbrukade projektmedel (tkr) Balanserade projektmedel (tkr) Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

143 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Bilaga 65 Uppföljning integrerad mottagning i Enköping, Regionförbundet Kopia till: Verksamhetschef Beroende och neuropsykiatri Gunilla Svedström Regionförbundet Lena Chirico (RIM) Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

144 Uppföljning integrerad missbruksmottagning i Enköping Enheten för välfärd och FoU-stöd, Regionförbundet Uppsala län Ehline Larsson

145 SAMMANFATTNING Följande rapport redovisar en uppföljning av den integrerade mottagningen för missbruk/ beroende i Enköpings kommun som startade i september Mottagningen är ett pilotprojekt som sträcker sig över en treårsperiod och som enligt projektplanen skall tydliggöra hur en integrerad mottagning kan etableras. Uppföljningen syftar till att studera hur den integrerade mottagningen uppfyller sitt syfte i fråga om bland annat närvårdsperspektiv 1, tillvaratagande av olika kompetenser och vård på bästa och mest effektiva nivå. Datainsamlingen genomfördes under hösten 2013, d v s efter att knappt halva tiden gått, av Enheten för välfärd och FoU-stöd, Regionförbundet Uppsala län. En enkät besvarades av 24 brukare. Fyra brukare deltog i en intervjustudie. Åtta individuella intervjuer samt en gruppintervju hölls med olika yrkeskategorier inom Landstinget i Uppsala län och i Enköpings kommun. Resultatet visar att brukare och yrkesverksamma från landstinget och kommunen är eniga om att en integrerad missbruksmottagning är ett effektivt arbetssätt. Utifrån patienten/klientens perspektiv har närheten till och det personliga mötet på IM stor betydelse. Även organisationerna har mycket att vinna på att samverka kring patienten/klienten genom hela vårdprocessen. Samtidigt visar uppföljningen att det krävs mer än att sitta under samma tak för att få en integrerad mottagning att fungera väl. Integreringen bör röra själva arbetssättet och det kräver ömsesidigt engagemang, planering och resurser. De utvecklingsområden som identifieras rör främst sjuksköterskans arbetssituation, övrig bemanning från landstinget i form av vikarier och läkartider på mottagningen. Dessutom behöver strukturer och rutiner förbättras, t ex när det gäller sekretess och dokumentation. Även säkerheten för personalen behöver ses över och förbättras. Uppföljningen kan användas som ett underlag för att dels förbättra den pågående verksamheten i Enköping och dels som inspiration inför eventuell start av andra integrerade mottagningar. 1 Närvård syftar till att landsting och kommuner tillsammans försöker möta människors behov av hälso- och sjukvård och social omsorg utifrån lokala förutsättningar (nära till vård). 1

146 INNEHÅLL SAMMANFATTNING... 1 INNEHÅLL... 2 INLEDNING... 3 Bakgrund... 3 Organisation... 4 Den integrerade mottagningen i Enköping... 4 Syftet med den integrerade mottagningen... 5 Uppföljningen... 6 Enkätundersökning... 6 Intervjustudie... 7 RESULTAT AV ENKÄTSTUDIEN... 8 Sammanställning av enkätsvaren... 8 RESULTAT AV PERSONALINTERVJUER En väg in Tillvaratagandet av olika kompetenser Tydligt ledarskap Sekretessen Ensam sjuksköterska på plats Att arbeta i två olika dokumentationssystem Närvårdsperspektiv Vård på bästa och mest effektiva nivå Stort behov av läkarens närvaro Bemanning Säkerhet RESULTAT AV PATIENTINTERVJUER En väg in Tillvaratagandet av olika kompetenser Brister SAMMANFATTANDE KOMMENTAR Utvecklingsområden BILAGA 1 BRUKARENKÄT BILAGA 2 INTERVJUGUIDE Intervjumall patienter

147 Intervjumall personal BILAGA 3 INFORMATIONSBLAD INFÖR INTERVJU INLEDNING Socialdepartementets missbruksutredning 2 har visat på ett ökat missbruk och beroende i samhället. Detta ställer högre krav på tillgänglig och behovsanpassad vård för att nå ut till fler i ett tidigt skede. Det gemensamma ansvaret för missbruks- och beroendevården mellan landsting och kommun bör enligt utredningen utvecklas ytterligare med krav på samverkan mellan organisationerna. Dessutom framhåller Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruks-/beroendevården tydligt att en kombination av psykosocial behandling och läkemedelsbehandling ger bästa resultat, något som talar för vikten av att satsa på integrerade och samordnade vård- och stödformer. Bakgrund I Enköpings kommun finns Nyängens missbruksmottagning för vuxna med alkohol- och/eller narkotikamissbruk. Nyängen erbjuder psykosocialt behandlingsarbete i form av samtal enskilt och i grupp, anhörigprogram, KBT 3 -samtal, återfallsprevention samt haschavvänjningsprogram. Mottagningen analyserar även utandningsprover och urinprover. Nyängen har en nära koppling till kommunens öppenvårdsverksamhet för vuxna, som även erbjuder stödboende och rehabilitering/sysselsättning, samt till myndighetsutövningen inom socialtjänsten. Mottagningen är lokaliserad i samma byggnad som Socialförvaltningen i Enköping och i samma geografiska område som Lasarettet. Beroendemedicin 4 vid Akademiska sjukhuset i Uppsala erbjuder hjälp till personer över 18 år som har problem med alkohol, narkotika och/eller läkemedel. Verksamheten består av både öppen och sluten vård. Öppenvården arbetar med polikliniska avgiftningar, uppföljningar samt stödjande och motiverande samtal enskilt och i grupp. Slutenvården tar emot patienter för avgiftning av alkohol, narkotika och tabletter, eller för insättande av läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende 5 och/eller långvarig smärta. Verksamhetsområdena beroende- och neuropsykiatri vid Akademiska sjukhuset och missbruksmottagningen Nyängen i Enköping har under flera år haft ett nära samarbete. Landstinget har tidigare haft en läkare på plats en dag i månaden och kommunen hade till juni 2011 en sjuksköterska anställd. Den kommunanställda sjuksköterskan samarbetade med läkaren och övrig personal på mottagningen. Eftersom det bröt mot lagstiftningen att kommunen hanterade läkemedel avbröts samarbetet sommaren Detta ledde till att 2 Larsson, G. (2011) Bättre insatser vid missbruk och beroende; individen, kunskapen och ansvaret. Regeringen. 3 Kognitiv beteendeterapi 4 Tidigare Beroende- och neuropsykiatri 5 Substitutionsbehandling där narkotika ersätts med ett legalförskrivet narkotikaklassat läkemedel i behandlingssyfte, t ex Metadon eller Subutex. 3

148 patienterna behövde ta sig till Uppsala för att få tillgång till specialistläkarinsatser och läkemedelsdelning m m. Mot bakgrund av de goda erfarenheterna av tidigare samarbete fattade Landstinget i Uppsala län och Enköpings kommun beslut om att starta pilotprojektet Integrerad missbruksmottagning (IM) i Enköping. Verksamhetsområdena beroende- och neuropsykiatri och missbruksmottagningen Nyängen skulle båda finnas representerade på den gemensamma mottagningen i Enköping. Syftet var att kombinera den psykosociala behandling som kommunen erbjöd med den läkemedelsassisterade behandlingen som landstinget ansvarade för. Fördelarna med att förlägga en pilotmodell i Enköping var att det fanns erfarenhet av samarbete mellan beroendemedicin och Nyängen, något som beslutsfattarna antog skulle underlätta processen vid projektstarten. Det fanns även ett gemensamt intresse och behov av en samlad plats för missbruks- och beroendevården i Enköpings kommun. I början av september 2012 startade den integrerade mottagningen. Pilotprojektet som sträcker sig över en treårsperiod har för avsikt att tydliggöra hur en integrerad mottagning kan etableras och om den integrerade mottagningen i Enköping kan fungera som modell för hur avtalade regionala riktlinjer 6 kan implementeras lokalt i en kommun. Syftet med denna uppföljning är att undersöka hur IM lever upp till sina syften efter ca halva projekttiden samt belysa utvecklingsområden. Organisation I den modell som infördes i Enköping bekostar landstinget bland annat en heltidsanställd sjuksköterska som är stationerad på IM och läkartimmar under en dag i månaden. Kommunen finansierar bland annat lokalen och egen personal i form av behandlare. En styrgrupp 7 bildades med uppgift att se till att den i projektplanen beskrivna verksamheten genomförs under projekttiden. Styrgruppen träffas en gång per termin och vid behov då särskilda frågor behöver lyftas. Den integrerade mottagningen i Enköping Den integrerade mottagningen vänder sig till personer som fyllt arton år och som har ett alkohol- och/eller narkotikamissbruk eller beroende samt till anhöriga för information och stöd. Vid tiden för uppföljningen arbetade en specialistsjuksköterska heltid på IM. I hennes arbetsuppgifter ingick läkemedelshantering och daglig läkemedelsdelning till patienter som inte kan eller får hantera läkemedel i sina hem. Stödjande och motiverande samtal var också vanligt förekommande. Sjuksköterskan fungerade som länken mellan patienten och läkaren och förväntades snabbt kunna ge svar på frågor. Även blodtryckskontroller och inhopp i övriga behandlares patientsamtal, när medicinska frågor uppstår, var vanliga. Det förekom flera samordnande uppdrag i form av inläggningar för slutenvård vid Akademiska sjukhuset, 6 Länsövergripande överenskommelse och Regionala riktlinjer för beroendevården i Uppsala län 7 Styrgruppen består av verksamhetschef för Beroendemedicin, avdelningschef för Beroendemedicinska öppenvårdsmottagningen, samordningschef, Psykiatridivisionen, sjuksköterska IM, förvaltningschef, Socialförvaltningen, Enköpings kommun, enhetschef öppenvård vuxna och behandlare, Nyängen, Enköpings kommun. 4

149 kontakt med socialsekreterare, boendestöd och apoteksärenden. Sjuksköterskan tog emot remisser från beroendemedicinska mottagningen vid Akademiska sjukhuset och egenvårdsremisser av patienter som sökt sig direkt till mottagningen. Sjuksköterskan deltog i beroendemedicinska mottagningens öppenvårdsronder vid Akademiska sjukhuset en gång i veckan. På IM arbetade även sju behandlare med stödjande, behandlande och preventivt arbete, samt stöd till anhöriga. Specialistläkare fanns på plats en dag i månaden. Det fanns utrymme för sexton patientbesök på en läkardag. Dessa besök förbereddes noggrant av sjuksköterska och behandlare för att tidseffektivt kunna lyfta det mest väsentliga. De arbetade även med att följa upp det som sagts under läkarbesöken och utifrån detta förbereda inför nästa besök. Ett genomgående samarbete mellan sjuksköterska, behandlare, socialsekreterare och boendestödjare skedde genom IM. Ärendedragningar hölls på IM en gång per vecka där sjuksköterska och behandlare deltog. Då diskuterades frågor kring enskilda patienter/klienter. IM hade öppen mottagning måndag till och med fredag mellan Dit kunde vem som helst vända sig för att boka tider eller som patient för läkemedelsdelning. Sjuksköterskan hade telefontid tisdagar och torsdagar mellan och ringde därutöver upp patienter i mån av tid. Vid tiden för uppföljningen hade sjuksköterskan kontakt med 85 patienter. 47 av dessa hade kontakt med behandlare på mottagningen, varav 31 var samtalskontakter eller deltagare i grupper. Övriga kontakter kan t ex handla om provtagning. Av de 85 patienterna hade 47 tillkommit på remiss via beroendemedicinska mottagningen, tre hade etablerat sin kontakt via LARO-mottagningen 8, en hade etablerat kontakt direkt via avdelningen 4B 9 och resterande hade själva sökt kontakt med kommunens öppenvårdsmottagning. Därutöver hade IM kontakt med ca 50 personer, som endast besökte kommunens behandlare. Under sommaren 2013 var IM stängd under två veckor och sjuksköterskerollen mycket begränsat bemannad under fyra veckor. Syftet med den integrerade mottagningen Det övergripande syftet med den integrerade mottagningen är att erbjuda en väg in i missbruks- och beroendevården, där kontakter mellan olika verksamheter ska fungera smidigt. Detta sker genom att Landstinget i Uppsala län tillsammans med Socialförvaltningen i Enköpings kommun samarbetar för att kunna arbeta helhetsinriktat och erbjuda vård och stöd på bästa och mest effektiva nivå utifrån brukarens behov. I projektplanen för en närvårdsmodell för integrerad missbruksmottagning i Uppsala län presenteras fyra huvudsyften: En väg in till missbruks- och beroendevården i Enköpings kommun Ökad evidens och vårdkvalitet i tillvaratagandet av olika kompetenser 8 Läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende (LARO) med uppdrag att utreda och behandla personer i Uppsala län 9 Psykiatriavdelning 4B vid Akademiska sjukhuset i Uppsala ger behandling vid alkohol-, narkotika- och läkemedelsabstinens, samt läkemedelsassisterad behandling för smärt- och opiatpatienter 5

150 Ett närvårdsperspektiv för den enskilde patienten Vård på bästa möjliga omhändertagandenivå. I den här studien har inte evidens och vårdkvalitet undersökts. Uppföljningen RIMs 10 styrgrupp beslutade att avsätta resurser för att följa upp den integrerade mottagningen under pilotprojektets andra projektår, eftersom det var av allmänt intresse för hela länet. Huvuduppdraget var att bedöma om projektet uppnått de ursprungliga syftena med integreringen och om erfarenheterna kan ligga till grund för diskussion om fler integrerade mottagningar i andra kommuner. Uppföljningen består av två delar, en enkätundersökning och en intervjustudie. Den genomfördes av projektledaren 11 för RIM vid Enheten för välfärd och FoU-stöd, Regionförbundet Uppsala län. Enkätundersökning Syftet med enkätundersökningen är att ta reda på hur patienter/klienter upplever IM utifrån tillgänglighet, närvårdsperspektiv samt vård och stöd med utgångspunkt från behov. Den syftar även till att studera hur de upplevt bemötandet på IM, om de anser att de är delaktiga i den vård och det stöd som IM erbjuder samt om de kan ha ett fungerande arbete vid sidan av pågående behandling. En fördel med enkätundersökning som metod är respondenternas möjlighet att besvara frågor anonymt. Under fem förmiddagar under en veckas tid fanns projektledaren/utredaren tillsammans med två praktikanter från Socialförvaltningen i Enköping på plats och frågade besökare personligen om de var villiga att delta i uppföljningen. De som behövde hjälp att läsa och fylla i enkäterna fick det. Respondenterna fick ett kuvert att stoppa enkätsvaret i som sedan lades i en för projektet särskilt avsedd postlåda på IM. Sammanlagt valde 24 personer att besvara enkäten, fjorton män och tio kvinnor. Samtliga var aktuella patienter/klienter på IM. Hur många som besökte IM under den här perioden är oklart. I snitt besökte 22 patienter IM under förmiddagarna, något läsaren får ta med i beräkningen när resultatens generaliserbarhet skall bedömas. Enkäten består av fyra delar (bilaga 1) 12. Den första delen består av fem frågor som berör hur patienterna/klienterna först kom i kontakt med IM och vilka professioner de regelbundet brukar träffa där. Den andra delen består av sju påståenden som berör respondentens upplevelse av bemötandet de fått under dagens besök. Den tredje delen består av 16 påståenden om hur de upplevt IM i allmänhet och hur personalen tillmötesgått deras behov. Den fjärde och sista delen ifylldes enbart av dem som någon gång fått läkemedelsassisterad behandling i Uppsala före hösten Den består av elva påståenden och berör skillnaden i tillgänglighet mellan att få vård i Uppsala och att få vård i Enköping. 10 I Uppsala län pågår ett länsövergripande utvecklingsarbete bl a kring implementering av de nationella riktlinjerna inom missbruks- och beroendevården = RIM. 11 Fr o m 2014 är RIM permanentat och alltså inte längre projekt. 12 Enkätfrågorna utarbetades av projektledaren för RIM med stöd av regionförbundets vetenskapliga handledare 6

151 Intervjustudie Intervjustudien syftar till att undersöka hur klienter/patienter vid IM och personal som är eller har varit involverade i arbetet och/eller planeringen kring den integrerade mottagningen uppfattar denna. Den omfattar intervjuer med ansvariga chefer i Enköpings kommun och i Landstinget i Uppsala län samt personal och brukare nära verksamheten. Intervjuerna hölls för att undersöka vad integreringen inneburit för missbruks- och beroendevården på alla nivåer, samt undersöka vilka utvecklingsområden intervjupersonerna identifierat så här långt. Urvalet av personal som intervjuades skedde i dialog med styrgruppen. Utgångspunkten var att personer på alla nivåer skulle vara representerade. Utredaren kontaktade de som valts ut och bokade tider för intervjuer. Åtta individuella intervjuer genomfördes med chefer (2), specialistläkare (1), behandlare (1) och sjuksköterskor (4) 13, inom Enköpings kommun respektive beroendemedicin. Intervjuerna genomfördes på respektive arbetsplats. En gruppintervju hölls på Socialförvaltningen i Enköping med den arbetsgrupp som arbetar med missbruk vuxna, totalt sju personer. Valet att hålla en gruppintervju låg hos personalen eftersom flera önskade delta och bidra med sina synpunkter. En fördel med gruppintervjun var att deltagarna kunde utveckla varandras synpunkter och hjälpas åt att ge en bild av arbetet utifrån olika synsätt. De begränsningar som en gruppintervju kan innebära är att vissa deltagare blir hämmade av andra och väljer att inte delge sina synpunkter. Ett annat tänkbart dilemma är att gruppens arbetsledare fanns med under intervjun vilket skulle kunna ha betydelse för de synpunkter deltagarna valde att dela. Behandlare och sjuksköterska vid IM tillfrågade klienter/patienter som var under pågående behandling om deltagande i en intervju. De bokade sedan tider med de brukare som valde att delta. Namn och tider förmedlades till utredaren som sedan genomförde intervjuerna. Fyra individuella intervjuer genomfördes med klienter/patienter. Samtliga intervjuer hölls på mottagningen. Intervjupersonerna, tre kvinnor och en man, var i medelåldern med pågående alkohol- och/eller narkotikamissbruk. Samtliga intervjuer, förutom gruppintervjun, spelades in med hjälp av en bandspelare och skrevs sedan ut i sin helhet. Bandspelaren fanns inte tillgänglig vid tiden för gruppintervjuen. För patienternas del inledde utredaren med att förklara syftet med uppföljningen, hur intervjun skulle gå till och att intervjupersonen när som helst kunde välja att avbryta intervjun. Patienterna/klienterna försäkrades om att deras berättelser skulle hållas anonyma. Intervjuguiderna 14 (bilaga 2) har utgått från de övergripande syftena med den integrerade mottagningen. Syftet var att de intervjuade själva skulle ges möjlighet att berätta om sina synpunkter och upplevelser kring IM utan att styras av utredaren. Intervjuguiden fungerade som en hjälp att ringa in områden för samtalet. 13 Därav två sjuksköterskor som arbetar i mobila team och som vikarierat på IM samt en som är stationerad på Beroendemedicin och som har rollen som läkemedelsansvarig för IM 14 Intervjuguiderna utarbetades av utredaren med stöd av regionförbundets vetenskapliga handledare 7

152 RESULTAT AV ENKÄTSTUDIEN Nedan följer en sammanställning av de resultat som framkommit i uppföljningens enkätstudie där brukare på IM deltog. Enkätstudien syftar till att studera om klienterna/patienterna under pågående behandling upplevde att IM levde upp till de syften som formulerats för verksamheten. Sammanställning av enkätsvaren De allra flesta som besvarade enkäten besökte IM i syfte att lämna prover eller hämta läkemedel. Figur 1: Vad var den huvudsakliga anledningen till att du besökte/fick hembesök av Nyängen idag? (fråga 3 i enkäten). I enkätens första del besvarade respondenterna frågan om hur de först kommit i kontakt med IM. Av figuren nedan framgår att en stor del hade sökt sig till IM på eget initiativ. Fem av respondenterna hade kommit via socialtjänsten och tre via sjukhus. 8

153 Figur 2. Hur kom du i kontakt med Nyängen från början? (fråga 2 i enkäten). I enkäten värdesatte respondenterna, på en fyrgradig skala från instämmer inte alls till instämmer helt, hur mycket de höll med om påståenden som rörde både dagens besök och mottagningen i allmänhet. I tabellen nedan redovisas tio av påståendena som är relaterade till vårdkvalitet. Tabell 1. Antalet respondenter som besvarat påståendena om hur de upplevde dagens besök och mottagningen i allmänhet (del B och C i enkäten) Fråga Instämmer Instämmer Instämmer Instämmer Antal inte alls knappast till viss del helt Bemöttes med respekt Anser personalen kompetent Känner sig stöttad Kände sig välkommen Kände sig trygg Anser personalen kunnig Kände sig lyssnad på Som helhet nöjd Mår bättre generellt Delaktig i behandling Som framgår av tabellen upplevde större delen av respondenterna att de blivit bemötta med respekt och att de kände sig välkomna och trygga under besöket. De flesta instämde även helt 9

154 med påståendet att de kände sig nöjda med besöket som helhet och att de blivit lyssnade på av personalen. Däremot upplevde några sig inte som delaktiga i planeringen av sin egen behandling. Även om större delen av respondenterna ansåg sig må bättre generellt av att besöka IM, uppgav omkring en femtedel att detta inte stämde in på dem. För att till viss grad kunna bedöma om patienterna/klienterna varit delaktiga i sin behandling fick de ta ställning till påståendet om de visste vad dagens besök på IM skulle handla om. Omkring en femtedel svarade att de till viss del eller inte alls visste vad besöket skulle handla om. Inte någon av patienterna/klienterna var där för första gången vid tillfället för enkätstudien. Tabell 2. Jag visste inte i förväg vad dagens besök skulle handla om (påstående 5, del B i enkäten). Fråga Instämmer inte alls Instämmer knappast Instämmer till viss del Instämmer helt Antal Visste inte vad dagens besök skulle handla om Respondenterna svarade på frågan vilken profession de träffade regelbundet på IM. Som figuren nedan visar träffade de allra flesta sin behandlare eller sjuksköterskan. Figur 3. Vem/vilka träffar du regelbundet genom Nyängen? (fråga 5 i enkäten) Respondenterna fick också besvara sex påståenden relaterade till närvårdsperspektivet. Som framgår av tabellen nedan upplevde de allra flesta att det är lätt att komma i kontakt med IM. Däremot upplevde en fjärdedel att det är svårt att ta sig till IM och omkring hälften av respondenterna var mer eller mindre missnöjda med öppettiderna. Omkring en femtedel hade 10

155 vid ett eller flera tillfällen behövt söka sig till Uppsala i brist på hjälp från IM. Ungefär lika många upplevde att det är långa väntetider på mottagningen. Fyra av respondenterna svarade att det till viss del känns obekvämt att träffa andra patienter på IM. Tabell 3. Antalet respondenter som besvarat frågorna hur de upplever Nyängen i allmänhet (del C i enkäten) Fråga Instämmer inte alls Instämmer knappast Instämmer till viss del Instämmer helt Antal (st) Lättillgänglighet Svårt att få kontakt Behov att söka Uppsala Missnöjd med öppettiderna Obekvämt träffa andra patienter/klienter Upplever långa väntetider Utifrån syftet att se till vård på bästa möjliga omhändertagandenivå fick respondenterna besvara påståenden som rörde deras behov av att träffa sjuksköterskan, läkaren eller behandlaren m fl oftare. Som ses i tabellen nedan fanns ett stort behov av att få fler läkartider, fler än hälften av respondenterna svarade att de har behov av att träffa läkare oftare. Ett fåtal personer upplevde ett behov av att träffa sjuksköterska eller socialsekreterare oftare. Tabell 4. Antalet respondenter som besvarat frågorna hur de upplever sitt behov av att träffa olika professioner (del C i enkäten). Fråga Instämmer inte alls Instämmer knappast Instämmer till viss del Instämmer helt Antal (st) Behov att träffa ssk oftare Behov att träffa läkare oftare Behov träffa behandlare oftare Behov träffa boendestöd oftare Behov träffa soc sekr oftare Den fjärde och sista delen besvarades endast av två personer. Enligt uppgifter från personalen hade inte någon patient/klient inskriven på mottagningen vid tiden för enkätstudien varit aktuell för behandling i Uppsala innan hösten 2012 och därför redovisas inte svaren. 11

156 RESULTAT AV PERSONALINTERVJUER Nedan följer en sammanställning av intervjuer med olika yrkeskategorier verksamhetschefer för landsting och kommun, specialistläkaren, representanter för mobila teamet, sjuksköterskor, behandlare och representanter för utredningsgruppen vuxen inom socialtjänsten. Intervjumaterialet har sorterats och sammanställts med utgångspunkt från projektets fyra delsyften; en väg in, tillvaratagandet av olika kompetenser, närvårdsperspektiv samt vård på bästa och mest effektiva nivå. En väg in Intervjupersonerna var eniga om att en integrerad mottagning gynnar samtliga inblandade, både patienter/klienter och de olika huvudmän som finns representerade. För att nå framgång med verksamheten krävs att involverade huvudmän tillsammans med patienten/klienten samverkar och sätter upp gemensamma mål. Väl på plats kan patienten/klienten lätt ta kontakt med de båda huvudmännen utifrån de behov som de har. Personalen på IM kan även motivera patienten/klienten till andra vård- och stödinsatser som kan behövas. Öppettiderna under förmiddagarna skapar möjlighet att lätt få en tid till sjuksköterska eller behandlare. Sjuksköterskan kan föra diskussion med ansvarig läkare eller praktiskt ordna med inskrivning inom slutenvården om läget skulle vara akut för en patient. Den fysiska närheten till varandras organisationer skapar en flexibilitet som gör att personalen kan planera och snabbt få sina frågor besvarade gällande patienten/klienten. Enligt intervjupersonerna var viljan att få samarbetet att fungera och ett stort engagemang från båda parter avgörande för att få integreringen att fungera. Utrymme måste skapas inom varje organisation för att behandla de frågor som dyker upp och lösningar på problem skall finnas genom samarbete. Även om intervjupersonerna har funnit stora vinster i att bedriva en integrerad mottagning har de också identifierat flera hinder och utvecklingsmöjligheter i arbetet. Tillvaratagandet av olika kompetenser Utifrån syftet om tillvaratagande av olika kompetenser lyftes synpunkter som här kan delas in i fem områden: tydligt ledarskap sekretess ensam sjuksköterska på plats att arbeta i olika dokumentationssystem stort behov av läkare på plats. Tydligt ledarskap Intervjupersonerna som arbetade på IM uttryckte ett stort behov av ett tydligt i ledarskap då det inte fanns någon med ett övergripande ansvar på plats. Detta kanske främst är viktigt i början av en integrering då det kan uppstå svårigheter att sammanföra två traditionellt sett olika kulturer och arbetssätt. 12

157 Intervjupersonerna betonade vikten av att regelbundet ha ansvarig chef på plats, både från landsting och kommun. Detta för att stötta personalen och snabbt kunna hantera hinder. De önskade närvarande chefer som besöker mottagningen och som intresserar sig för hur arbetet fortlöper. Sekretessen Ärendedragning hölls på IM varje vardagsmorgon och både behandlare och sjuksköterska medverkade. Vid tiden för uppföljningen, alltså över ett år efter uppstarten av IM, rådde fortfarande oklarheter kring sekretessen mellan landstings- och kommunpersonal. Vilken typ av information och i vilken omfattning en sjukvårdsanställd får dela med sig av information till de kommunanställda, exempelvis om en patient är inlagd på sjukhus, beskrevs som mycket oklart. Landstingets intervjupersoner menade att detta inte handlade om osäkerhet gentemot de kommunanställda och deras förmåga till diskretion, utan vad som är etiskt korrekt som hälso- och sjukvårdsanställd. För att kunna arbeta integrerat kring en patient/klient och att samtidigt måna om patientsäkerheten bör dessa frågetecken redas ut i ett tidigt skede, menade de landstingsanställda. Ensam sjuksköterska på plats Samarbetet mellan kommunens behandlare och landstingets sjuksköterska beskrevs som väl fungerande. De hjälptes åt att planera den dagliga verksamheten och att sätta gränser utifrån arbetsbelastning, främst för sjuksköterskans del. Övrig kommunanställd personal på socialförvaltningen tog kontakt med IM direkt och då främst med sjuksköterskan för att diskutera ärenden. Socialtjänstens utredningsgrupp vuxen använde sig av Nyängen mer när sjuksköterska fanns på plats. Bredare kompetens hos arbetslaget hade också lett till ett större patientunderlag. Detta är något man måste ta med i beräkningen från början, menade intervjupersonerna. Samtliga intervjupersoner beskrev sjuksköterskans roll som oerhört personbunden och skör utifrån det stora ansvar arbetet innebär. Sjuksköterskan och behandlarna har tillsammans fått lägga upp arbetet efter bästa förmåga. Hur detta skulle se ut var från starten fullständigt oklart och intervjupersonerna på mottagningen hade önskat att de fått vägledning i detta. Problem har lösts provisoriskt vartefter de uppkommit och få långsiktiga lösningar har tillkommit. Det har för samtliga lett till upplevd stress och ibland misstag i arbetet. Att vara ensam representant för landstinget, i minoritet gentemot kommunanställd personal, beskrevs av intervjupersonerna på mottagningen som en allvarlig brist. Det bör alltid finnas någon annan landstingsrepresentant på plats för att tillsammans kunna diskutera frågeställningar som rör hälso- och sjukvården. Sjuksköterskan bär idag ensam ansvaret. Sjuksköterskan behöver bollplank i form av psykologer, andra sjuksköterskor, undersköterskor och läkare i det löpande arbetet. Hur arbetet ska läggas upp och hur prioriteringar ska göras, att sätta ramar och gränser gentemot patienter och annan utomstående personal kräver vägledning, menade intervjupersonerna. Att ensam representera landstinget och att administrera läkemedel till patienterna kan också innebära problem. Landstingets intervjupersoner tyckte därför att det är mycket viktigt att sjuksköterskan närvarar när läkaren träffar patienterna. Detta för att sjuksköterskan ska ta del 13

158 av den diskussion som förs mellan läkaren och patienten angående exempelvis läkemedel. Sjuksköterskan skötte inte enbart läkemedelsutdelning under förmiddagarna. Patienterna hade många gånger även behov av krissamtal. Sjuksköterskan fick då be dem vänta utanför tills läkemedelsutdelningen avslutats. Ett sådant förfarande kan vara svårt framför allt för vikarier som inte känner patienterna. Sjuksköterskan mötte även praktiska hinder, som t ex att hon tvingades dela mediciner i ett samtalsrum de dagar då läkaren fanns på plats. Detta för att det enbart finns en uppkoppling till journalsystemet Cosmic på mottagningen. Som landstingsanställd får sjuksköterskan inte använda och köra kommunens bilar och landstingets bilar finns på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Detta innebär att sjuksköterskan måste se till att bli skjutsad av någon kommunanställd eller försöka få tillgång till ett busskort för att kunna uträtta ärenden utanför IM. I brist på bollplank på IM behöver sjuksköterskan även en direktkontakt på beroendekliniken på Akademiska sjukhuset. Samtidigt fanns en önskan från de kommunanställda intervjupersonerna att vara mer delaktiga och insatta i patienters medicinering, provtagningar och beslut. Sjuksköterskans arbetsbelastning beskrevs som ohållbar i längden. Flera av intervjupersonerna frågade sig vad som skulle hända om sjuksköterskan skulle bli långtidssjukskriven eller sluta på IM. Någon långsiktig lösning för de praktiska hindren fanns inte vid tiden för intervjustudien. Att arbeta i två olika dokumentationssystem Intervjupersonerna på IM beskrev arbetet som löpande i två olika spår. De arbetade i olika dokumentationssystem där landstingets personal dokumenterar allt i sitt system och kommunanställda inte fullt lika mycket i sitt system. De som exempelvis söker sig till IM på eget initiativ dokumenteras inte i kommunens journalsystem, utan enbart de som kommit dit via en myndighet. Intervjupersonerna på mottagningen har olika chefer, olika utgångspunkt och kultur i sitt förhållande till patienten/klienten. De har gemensamma möten, men arbetar trots detta utifrån separata spår och planeringar kring patienten/klienten. Det främsta problemet med att arbeta i olika dokumentationssystem gällde provsvar och behandlings- och vårdplaner som både behandlare och sjukvårdspersonal har stor nytta av att känna till. Vid tiden för intervjustudien hade omkring 28 patienter någon form av läkemedelsutdelning via landstinget och lämnade urinprover på IM. Resultaten av urinproven fördes enbart in i kommunens dokumentationssystem. Information om pågående behandling och insatser kommunicerades mellan huvudmännen via handskrivna lappar och notiser. De flesta som lämnar urinprov till behandlarna har inte någon aktiv läkemedelsbehandling. Det innebär att varken läkare, sjuksköterska eller annan sjukvårdspersonal kan se provsvaren, följa patienten eller få en överblick. Detta har lett till att sjuksköterskan i samråd med behandlare skriver sammanfattande provsvar som förs in manuellt i patientens journal, vilket innebär dubbelarbete. De urinprov som rör patienter under medicinsk behandling tas i Enköping av behandlarna och skickas iväg till Beroendemedicin för analys. Resultaten kan inte behandlarna på IM ta del av. 14

159 Detta skapar förvirring hos patienterna som senare ställer frågor till behandlarna om sina provsvar. All personal på mottagningen är måna om att känna till provsvar för att långsiktigt kunna följa patientens/klientens vårdprocess. Intervjupersonerna på mottagningen uttryckte behov av kompetensutveckling. De upplevde behov av att som mottagning kunna erbjuda behandlingsformer som de inte har idag. De behöver bli tydligare gentemot patienterna/klienterna vad de erbjuder. De önskade även inför framtiden möjligheten att upprätta ett nära samarbete med närpsykiatrin inom kommunen. Närvårdsperspektiv En styrka med IM ansågs vara att de som arbetade där hade god lokal förankring. Närheten till det övriga professionella nätverket, såsom ekonomiskt bistånd inom socialtjänsten, skapar trygghet för patienten/klienten, trodde de. Arbetet blir bättre av att samtliga involverade finns på en och samma plats. All övrig kontakt finns inom kommunen och patienten och annan personal kan få svar på frågor om vad som händer kring en patient relativt snabbt. Vid akuta lägen finns även möjlighet att kalla till nätverksmöten kring patienten/klienten. Personalen hade dessutom stor möjlighet att lära känna patienten/klienten vilket gjorde det lättare att motivera dem att hålla fortsatt kontakt. Det underlättar även praktiskt att patienterna/klienterna snabbt kan ta sig till IM, efter en påminnelse, om de missat en avtalad tid. Intervjupersonerna som arbetar på mottagningen berättade att de fått intrycket att de patienter och klienter som besöker IM är nöjda med hur den fungerar. Mottagningen har telefontider mellan och patienterna/klienterna blir uppringda om de ringer och lämnar meddelande utanför dessa tider. Patienterna/klienterna har tillgång till behandlarnas gemensamma och personliga e-postadress. Sjuksköterskan har telefontider två gånger per vecka och hör av sig om man lämnar meddelande. Personalen upplevde att patienterna tycker att de får ett bra bemötande och att mottagningen uppfattas som välkomnande. För flera av patienterna/klienterna är IM det enda positiva sociala utbytet de har. Om någon patient/klient vill vara anonym gentemot andra besökande på mottagningen kan sjuksköterska och behandlare anpassa besökstiden. Att ha sjuksköterska på plats upplevdes som en stor vinst. Det innebär att kommunen fått tillgång till specialistkunskaper samt kontakter inom beroendevården. Intervjupersonerna var eniga om att det berikar verksamheten och gör det lättare att få tillgång till psykiatrikerkontakt i bland annat frågor som rör inläggning på Akademiska sjukhuset. Intervjupersonerna på mottagningen berättade att olikheter i arbetssätt generellt ibland kan vara till klientens nackdel, beroende på vilket behov man har och vem man träffar först. Därför fanns ett behov av att tillsammans som arbetsgrupp stämma av arbetssätt och förtydliga utifrån vilken ideologi man arbetar. Vård på bästa och mest effektiva nivå Utifrån syftet att ge vård på bästa och mest effektiva nivå har resultatet från personalintervjuerna delats upp i: stort behov av läkarens närvaro 15

160 bemanning Stort behov av läkarens närvaro Läkaren besökte IM en dag per månad. Vid tiden för intervjustudien kunde läkaren träffa uppemot tjugo patienter vid ett sådant tillfälle. För patienter där oro föreligger kunde läkaren följa upp detta vidare på Akademiska sjukhuset och ett läkarbesök bokas där. Läkarens begränsade tid på IM innebar att det låg ett stort ansvar på sjuksköterskan och på de enskilda patienterna. Sjuksköterskan ansvarade för att planera inför och följa upp läkarbesöken. Sjuksköterskan arbetade till större delen självständigt och tvingades fatta egna beslut. Patienten bar också ett stort ansvar i att vara väl förberedd inför läkarbesöken då tiden var mycket begränsad och det kunde dröja länge innan en ny tid kunde erbjudas. Detta gjorde verksamheten starkt personbunden och svag i samband med sjuksköterskans och läkarens sjukfrånvaro och semester. Samtliga intervjupersoner önskade att läkaren hade möjlighet att besöka IM i större omfattning då det skulle gynna den samordnade planeringen. Intervjupersonerna på mottagningen upplevde också att patienterna har ett behov av att träffa läkaren oftare eftersom det finns flera ouppklarade frågor. Patienterna hade gett uttryck för att läkartiderna upplevs som alldeles för korta och ofta blir det inte som de har tänkt sig. Enligt intervjupersonerna upplevde patienterna att de inte hinner bearbeta allt trots noggranna förberedelser tillsammans med sjuksköterskan. Patienter/klienter beklagade sig ofta över de långa väntetiderna till läkaren och det upplevs som särskilt svårt ju sämre de mår. Sjuksköterskan fick då fungera som en kanal för deras frustration. Väntetiden på en läkartid kunde vara mer än en månad. Vid akuta frågor får patienten söka sig till öppenvården på Akademiska sjukhuset. Detta har även lett till att sjuksköterskan kommer till de så kallade ronderna på Akademiska sjukhuset med många frågeställningar kring olika ärenden. Där kan det vara svårt att få plats och tid att diskutera allt. Intervjupersonerna upplevde att läkaren är överbokad och har svårigheter att följa upp allt ordentligt. Sjuksköterskan hamnar då i kläm och ska försöka reda ut oklarheter på ronderna. De begränsade läkartiderna på IM har även medfört en rädsla hos behandlare och sjuksköterska att använda läkaren för mycket. Det har hänt att aktualisering av nya ärenden sker inom beroendemottagningen på Akademiska sjukhuset för att inte överbelasta läkaren. Intervjupersonerna bedömde att det fanns patientunderlag för läkare på plats var fjortonde dag samt ett stort behov av mer omfattande läkartider. De ansåg att det var för lite läkartid i förhållande till patienter och för mycket administrativt arbete runt omkring läkarbesöket. Viktiga bitar riskerar att glömmas bort. Det kan resultera i att patienterna inte får sjukintyg eller får vänta på remisser längre än de hade behövt. Vid de tillfällen en läkarvikarie besökt IM har detta enligt intervjupersonerna inte uppskattats av patienterna. Patienterna känner sig trygga med sin läkare och behöver veta i god tid innan om en vikarie kommer. 16

161 Bemanning Frågan om bemanning är det som skapar mest problem i det dagliga arbetet. För sjuksköterskans del saknades någon ansvarig från landstinget på plats att diskutera frågeställningar kring enskilda patienter med. Först under andra projektåret har sjuksköterskan fått möjlighet att åka till Akademiska sjukhuset en gång i veckan och vara med under så kallade rond-möten och ta del av utbildningssatsningar. Det saknas ett kollegialt sammanhang att tillhöra samt möjlighet till en second opinion i fråga om bedömning i det dagliga arbetet. Intervjupersonerna var eniga om att bemanningsfrågan måste ses över och att fler sjuksköterskor behöver anställas. Att läkaren hade möjlighet att ta emot upp till tjugo patienter under en dag grundar sig i god lokal förankring och ett brett kontaktnät, något som är starkt personbundet. Detta är viktigt att beakta vid uppstart av integrerade mottagningar på annan ort. En annan anledning som gör detta möjligt är det stora förarbete som görs av främst sjuksköterskan. Intervjupersonerna berättade om oklarheter kring roller. Vilka som förväntas vikariera från landstinget vid sjukfrånvaro eller semester löses från gång till gång utan något system. Inte någon av de som tillfrågats har egentligen haft möjlighet att frångå sina ordinarie arbetsuppgifter för att åka till Enköping, något som lett till upplevd stress, otrygg arbetsbelastning och missnöje bland personalen. I dagsläget är det tre personal från landstingets mobila team som blir tillfrågade oftast samma morgon om de kan vikariera under förmiddagen i Enköping. Som ensam hälso- och sjukvårdsansvarig på plats får de även räkna med att bli kvar längre än bara under själva läkemedelsutdelningen. Patienterna har alltid många frågor, både de som besöker mottagningen och de som ringer. Det är inte möjligt att bemöta alla frågor när de som vikarierar inte är insatta och de får många gånger hänvisa till när ordinarie sjuksköterskan är på plats igen. Intervjupersonerna från det mobila teamet kände att ansvaret att bemanna mottagningen som vikarie blivit deras, trots att någon överenskommelse om uppdraget inte fanns. Att vikariera innebär också mycket efterjobb vilket påverkar deras ordinarie arbetsuppgifter. Flera av intervjupersonerna gav uttryck för att verksamheten till stor del är bunden till sjuksköterskan, något som gör den mycket sårbar vid sjukdom, vård av barn eller ledighet. I dagsläget tvingas sjuksköterskan åka till mottagningen och skriva listor med dagens arbetsuppgifter till sin vikarie för att sedan åka hem igen. Intervjupersonerna menade att en integrerad mottagning med läkemedelsutdelning har en känslighet inbyggt i systemet. Det kräver bemanning som är oerhört strikt och planerad långt i förväg, ett långsiktigt hållbart system som alla involverade är överens om och införstådda med. Om det fanns flera integrerade mottagningar i länet skulle ansvar kunna delas upp mottagningarna emellan. Intervjupersonerna var tydliga med att det måste finnas minst två sjuksköterskor per grupp och att det alltid måste finnas någon sjuksköterska till hands på plats. På grund av arbetsbelastningen i stort bör läkaren inte heller ansvara för fler än en mottagning, enligt intervjupersonerna, då uppdraget innebär mer arbete i form av planering än de dagar läkaren finns på plats på mottagningen. 17

162 Säkerhet Intervjupersonerna berättade att de påtalat brister vad gäller säkerheten på IM och menade att det finns en naivitet gällande hotbilden. Att ha stöldbegärliga läkemedel på en plats där personalen möter patienter som är påverkade eller som inte tolererar ett nej kan innebära risker. Här saknades upprättade rutiner och riktlinjer. För de få personlarm som finns tillgängliga saknades rutin. Att dela läkemedel är en särskilt utsatt situation. För det första saknar medicinvagnen helt barriär. När sjuksköterskan är på plats på morgonen delar hon medicin i medicinvagnen från det låsta medicinskåpet. Därefter tas patienten emot bakom stängd dörr i mottagningsrummet, patienten på ena sidan vagnen och sjuksköterskan på den andra. I vissa fall måste medicinskåpet låsas upp under tiden då patienten finns i rummet, till exempel då en vikarie har fått hoppa in med kort varsel och inte hunnit förbereda på plats innan patienterna kommer. För det andra upplever personalen att det föreligger en lägre tolerans att neka en person läkemedel om denne befinner sig i samma rum bakom stängd dörr. Det finns en intern överenskommelse på mottagningen att övrig personal ska röra sig extra mycket i korridoren och hålla uppsikt när sjuksköterskan skall träffa en osäker person eller känner sig otrygg. Att bedriva en mindre mottagning med ett litet antal anställda på plats innebär en sårbarhet när patienter/klienter beter sig aggressivt. Patienten kan till exempel nekas läkemedel av läkaren ena dagen och sedan vara på plats och försöka pressa sjuksköterskan nästa. Det är även viktigt att se till lokalens struktur och säkerhet. För att öka personalsäkerheten önskade intervjupersonerna en medicinlucka där all utdelning av läkemedel skulle ske. Intervjupersonerna som vikarierat på IM upplevde att de inte fått någon introduktion och var fortfarande osäkra på rutiner och arbetssätt. De önskade få ett större inflytande över beslut som fattas gällande arbetsmiljön och planering och särskilt möjlighet att kunna påverka säkerheten. RESULTAT AV PATIENTINTERVJUER Nedan följer en sammanställning av patient/klientintervjuerna som är indelade under rubrikerna: en väg in tillvaratagandet av olika kompetenser brister. En väg in De fyra patienter/klienter som deltog i intervjuerna berättade att de har besökt IM vid olika perioder i livet. Några av dem hade sökt sig dit på eget initiativ när de tyckt att de haft behov av stöd och hjälp. De berättade att de alltid känt sig trygga med att komma till IM och i det stora hela känt att det finns hjälp och stöd att få där. Inte någon hade erfarenhet av att få långvarig behandling i Uppsala. 18

163 Synen på integreringen var enbart positiv. Patienterna/klienterna upplevde en ökad trygghet i att ha sjuksköterskan i samma lokaler i jämförelse med när de tidigare besökt Nyängens mottagning. I synnerhet skapade vetskapen om sjuksköterskans direktkontakt med läkaren trygghet. De upplevde att de fått mer svar på sina frågor då de lätt kunnat lämna dem hos sjuksköterskan som senare fört dem vidare till läkaren. De som kommit dit tack vare någon annan eller på grund av något myndighetsbeslut hade upplevt att det fungerat mycket bra. Även de som inte till en början insett att de haft problem med alkohol och droger hade upplevt IM som mycket bra. IM ansågs som snabbt behjälplig med intyg till exempelvis Försäkringskassan. Samtliga patienter/klienter upplevde att de hade en nära kontakt med både sjuksköterskan och läkaren och att de kände ett stort förtroende för dem. De upplevde att personalen på IM är insatta i det som sker runt omkring dem som enskild patient/klient. Tillvaratagandet av olika kompetenser Patienterna/klienterna uppfattade personalen som genuint engagerade, som att de faktiskt bryr sig på riktigt hur det går för dem. De upplevde heller inte att de blir dömda om de misslyckas, exempelvis efter ett återfall eller då de inte dykt upp på överenskommen tid. De kände sig alltid välkomna och trevligt bemötta när de besökt mottagningen och de beskrev att de alltid kan söka sig till IM oavsett i vilket skick de befinner sig. Personalen är bra på att känna in patienterna/klienternas olikheter och bemöter dem väl utifrån där de befinner sig och deras individuella behov. Personalen tillåter patienten/klienten att komma på lösningar på egen hand, ingenting känns påtvingat. De får själva ta ansvar för sitt tillfrisknande. Detta upplevdes som mycket positivt. De hade fått känslan av att all form av behandling är frivillig och samtidigt att mottagningen har kontroll i och med sina regler. Detta behövs och upplevs som att det skapar struktur och trygghet, enligt intervjupersonerna. IM har också ett brett synsätt och kan diskutera frågor med anhöriga eller förklara problemområden vid behov. IM beskrevs som lättillgängligt och att det råder en stor flexibilitet kring schema och besökstider. Patienterna/klienterna beskrev att det är lätt att komma i kontakt med alla. Sjuksköterske- och behandlingstider med behandlare kändes anpassade efter brukarnas behov. Däremot tyckte de att det fanns alldeles för få läkartider. Patienterna/klienterna hade delade meningar om övriga patienter/klienter i väntrummet. Två av dem berättade att det ibland kan kännas svårt att träffa andra på IM eftersom de känner de flesta andra som går i behandling. Det fanns dock en genomgående trygghet i att de kan prata med personalen om det känns alltför besvärligt och att de kan få möjlighet att komma en annan tid. Däremot upplevdes förvirring kring köbildningen i väntrummet och de önskade kölappar för att tydliggöra vems tur som gäller. De upplevde även att det emellanåt varit mycket folk på IM och att det då känts oroligt och stökigt. I det stora hela var uppfattningen att IM hjälper till att hålla de intervjuade patienterna/ klienterna alkohol- och drogfria. Personalen har kontroll i den mån det behövs. Patienterna/ 19

164 klienterna upplevde att de inte kan släppas helt och de beskrev att det kändes skönt att ha IM som stöd. De upplevde personalen som mycket flexibel och att de alltid kan kompromissa och tillsammans med klienten/patienten försöka hitta de bästa lösningarna. Intervjupersonerna kände att de kan ringa till mottagningen och få hjälp även när läget är akut. Intervjupersonerna uttryckte stor tacksamhet över IMs lokalisering som är väl anpassad efter patienterna. Färre resor till Uppsala trodde de motiverade patienter/klienter att söka hjälp och fullfölja en behandling. Närheten skapar även förutsättning för att andra i nätverket kring patienten/klienten kan vara med, exempelvis kontaktpersoner från daglig verksamhet i Enköping och handläggare inom socialtjänsten. Brister Intervjupersonerna beskrev läkarens och sjuksköterskans roller som oerhört viktiga och att de bidrar till en stor trygghet. Dock lyfte intervjupersonerna att de hade svårt att hantera överraskningar såsom att mötas av en vikarierande läkare om de inte blivit föreberedda på detta innan. Att få en läkartid innebär mycket planering och förberedelse för dem som patienter och inte minst lång väntan. När det sedan inte blir som de hade tänkt sig upplevs det som mycket otryggt och tungt. Patienterna/klienterna berättade även att en del saker blivit bortglömda och att det inte blivit som de kommit överens med läkaren. Detta beskrevs dock som mindre vanligt förekommande efter att sjuksköterskan tillkom. Att IM i dagsläget inte erbjuder någon aktivitet under sommarmånaderna i form av stödgrupper och behandling upplevdes som mycket svårt. Väntan under sommaren hade känts som en evighet. SAMMANFATTANDE KOMMENTAR Klart framgår utifrån dessa resultat att det finns stora vinster med att bedriva samarbete mellan landsting och kommun i form av en integrerad missbruksmottagning i Enköping. Inte minst utifrån patienten/klientens perspektiv där närheten till och det personliga mötet på IM har stor betydelse. Uppföljningen har även visat att organisationerna har mycket att vinna på att samverka kring patienten/klienten genom hela vårdprocessen. Däremot kan även utläsas att det krävs mer än att sitta under samma tak för att få en integrerad mottagning att fungera väl. Integreringen bör röra själva arbetssättet och det kräver ömsesidigt engagemang, planering och resurser. Uppföljningen kan användas som ett underlag för att dels förbättra den pågående verksamheten i Enköping inför det sista projektåret och dels som inspiration inför uppstart av eventuellt ytterligare integrerade mottagningar. I förhållande till syftet med den integrerade mottagningen kan man konstatera följande. När det gäller En väg in till missbruks- och beroendevården i Enköpings kommun verkar det som att IM har inneburit en påtaglig förbättring för brukare i kommunen. Det förefaller dock återstå en hel del att göra när det gäller tillvaratagandet av olika kompetenser. Beträffande närvårdsperspektiv för den enskilde patienten i bemärkelsen nära till vård samt socialtjänst och hälso- och sjukvård under samma tak, har man kommit långt. Att erbjuda Vård på bästa möjliga omhändertagandenivå har också huvudsakligen uppnåtts genom att man kan erbjuda 20

165 ett lättillgängligt och flexibelt omhändertagande, som dock behöver kompletteras när det gäller den medicinska delen. Utvecklingsområden Patienterna/klienterna som deltog i intervjuerna och besvarade enkäterna hade en genomgående positiv bild av IM. Personalen beskrevs som flexibel, lösningsinriktad och samtidigt med lagom höga förväntningar och krav på patienterna/klienterna. De upplevde sig i stort som delaktiga i sin behandling och med det yttersta ansvaret för sitt tillfrisknande. Genomgående upplevde de sig som väl bemötta och såg IM som en plats dit de alltid kan vända sig oavsett i vilket skick de befinner sig. Fler än hälften av respondenterna upplevde att det är lätt att ta sig till IM. Däremot fanns ett visst obehag kring att träffa andra besökare, men samtidigt kände de sig trygga i att personalen försöker anpassa besökstiderna efter deras behov. Fler än hälften upplevde att de mår bättre generellt av att besöka IM även om en del inte tyckte att det stämde alls. Ett annat utvecklingsområde rör patienternas/klienternas möjlighet till delaktighet i den egna planeringen. De utvecklingsområden som framkommit i intervjuerna rör främst bemanning, struktur och rutiner samt säkerheten. Frågan om bemanning handlar om sjuksköterskans arbetssituation och behovet av en extra sjuksköterska på plats. Korta och för få läkartider är ett problem både för patienter/klienter, som känner sig frustrerade, och för personalen som önskar samverka i större utsträckning. Att patientunderlaget ökar i samband med en integrering bör tas med i beräkningen innan uppstart. Ansvarsfördelning vad gäller vikarier bör även klargöras för samtliga parter där också vikarierna är i behov av inflytande över hur arbetet ska läggas upp. Frågan om struktur och rutiner rörde oklarheter kring sekretess och vilken grad av transparens som skall råda mellan de olika huvudmännen. Att arbeta i olika dokumentationssystem kräver rutiner och klargörande hur lämplig information skall komma personalen till känna. Vad gäller säkerheten är läkemedelsdelningen i mottagningsrummet ett stort problem. En mer personalsäker lösning måste till och vid eventuell uppstart i andra kommuner finnas med redan från början. Rutiner vid krissituationer måste klargöras för samtliga, även vikarier på mottagningen, och personlarm utökas. Personalen behöver löpande stöd, tydlighet och ett nära samarbete med sin chef genom hela processen. Den låga svarsfrekvensen i enkätstudien är dock viktig att ha i åtanke vid tolkning av resultaten. De metodologiska problemen att styrgruppen valde ut vilka personer som skulle intervjuas, att de som arbetar vid IM valde ut och tillfrågade de personer som deltog i intervjun samt att ett stort bortfall kan antas i enkätstudien bör tas i med i beräkningen. Sammanfattningsvis har resultatet av uppföljningen visat att det finns stora vinster att göra i arbetet med integrerade mottagningar, men att det återstår en hel del att göra innan man kan säga att den integrerade mottagningen i Enköping uppfyller de syften som sattes upp i projektplanen. 21

166 BILAGA 1 BRUKARENKÄT Datum: Till dig som besvarar denna enkät Först vill vi tacka dig för att du avsätter tid för att fylla i denna enkät. Vi på Regionförbundet i Uppsala län genomför en undersökning som handlar om att bedöma värdet av Nyängen som mottagning för behandling av missbruks- och beroendeproblematik. Du har tillfrågats att delta för att dina synpunkter i egenskap av brukare av Nyängens olika tjänster är av mycket stor betydelse. Deltagandet i denna enkätundersökning är helt frivilligt och kommer inte på något sätt påverka din fortsatta vård på Nyängen eller någon annanstans. Du är helt anonym. Ingen utöver utvärderaren inte heller personalen kommer att få ta del av de uppgifter som du lämnar till oss via dina enkätsvar. I den rapport som skrivs kommer inga uppgifter om dig som enskild person att finnas. Om du har några frågor om undersökningen så besvarar vi gärna dem. Skicka då din fråga till e-postadressen nedan, eller skicka ditt telefonnummer så ringer vi upp dig. Stort tack! Regionförbundet Uppsala län Enheten för välfärd och FoU-stöd Vid frågor & synpunkter kontakta: ehline.larsson@regionuppsala.se 22

167 ENKÄT OM DEN INTEGRERADE MOTTAGNING I ENKÖPING A. Bakgrundsinformation Kryssa i det du tycker stämmer in på dig: Man Kvinna 1. Du som patient/klient är: Person med missbruksproblematik Om annat, ange vad: Anhörig/närstående till person med missbruksproblematik 2. Hur kom du i kontakt med Nyängen från början? Eget initiativ Familj, vänner Frivården Socialtjänst Sjukhus Primärvårdsläkare Arbetsgivare Domstol, polis Annan behandlingsenhet Om annan initiativtagare, ange vilken: 3. Vad var den huvudsakliga anledningen till att du besökte/fick hembesök av Nyängen idag? Urinutandningsprov Hämta medicin Samtal/behandling Om annat, ange vad: 4. Vem/vilka har du träffat idag? Behandlare Läkare Sjuksköterska Socialsekreterare Boendestödjare Om annan, ange: 5. Vem/vilka träffar du regelbundet genom Nyängen? Behandlare Läkare Sjuksköterska Socialsekreterare Boendestödjare Om annan, ange: 23

168 B. Dina upplevelser av att besöka Nyängen Upplevelser av dagens besök Jag bemöttes med respekt Jag upplevde personalen som kompetent Instämmer inte alls Instämmer knappast Instämmer till viss del Instämmer helt Jag kände mig välkommen Jag kände mig trygg Jag visste inte i förväg vad dagens besök skulle handla om Personalen lyssnade på mig Jag är nöjd med dagens besök C. Upplevelser av Nyängen i allmänhet Instämmer inte alls Instämmer knappast Instämmer till viss del Instämmer helt Det är lätt för mig att ta mig till Nyängen Jag skulle behöva träffa sjuksköterska oftare Det är svårt att få kontakt med Nyängen Jag känner mig delaktig i planeringen av min behandling Jag skulle behöva träffa läkare oftare Jag upplever personalen som kunnig Jag har känt behovet av att söka mig till Uppsala för att jag inte fått hjälp på Nyängen Jag får stöd av personalen i svåra situationer Jag skulle behöva träffa min behandlare oftare

169 Jag är inte nöjd med öppettiderna på Nyängen Det känns obekvämt för mig att träffa andra patienter/klienter på mottagningen Instämmer inte alls 1 Instämmer knappast 2 Instämmer till viss del 3 Instämmer helt 4 Det är/skulle kunna vara möjligt för mig att ha ett fungerande arbete under tiden jag går i behandling Jag skulle behöva träffa min boendestödjare oftare Jag upplever långa väntetider på Nyängen Jag skulle behöva träffa min socialsekreterare oftare Jag mår bättre av att besöka Nyängen Är det någonting du vill tillägga? Skriv här: 25

170 Om du fått behandling (Subutex, Suboxon och/eller Metadon) i Uppsala innan hösten 2012, var god titta på nästa blad: D. Om du har fått läkemedelsassisterad behandling (Subutex, Suboxon eller Metadon) i Uppsala innan hösten 2012, var god fyll i nedanstående påståenden: Upplevelser av att få vård i Enköping istället för Uppsala Instämmer inte alls Instämmer knappast Instämmer till viss del Instämmer helt Det underlättar för mig att få vård i Enköping istället för i Uppsala Det är svårare att få kontakt med läkare i Enköping än i Uppsala Jag känner mig mer delaktig i planeringen av min behandling i Enköping än i Uppsala Det är lättare att få kontakt med sjuksköterska i Enköping än i Uppsala Jag har fått/fått mer kontakt med socialtjänsten sen jag får vård i Enköping Jag tycker att jag har fått mindre hjälp överlag sen jag får vård i Enköping Jag har börjat i grupp efter att jag påbörjade min behandling i Enköping Jag får mer stöd av personalen i svåra situationer i Enköping än i Uppsala Jag upplever längre väntetid för att få hjälp i Enköping än i Uppsala Jag har avslutat vissa tidigare vårdkontakter efter att jag påbörjade min behandling i Enköping Jag har fått nya vård- och stödkontakter i och med förändringen

171 BILAGA 2 INTERVJUGUIDE Intervjumall patienter Egen beskrivning av nuvarande behandlingssituation Vilka brukar du träffa/har du kommit i kontakt med på mottagningen (läkare, sjuksköterska, behandlare, socialsekreterare)? Vilken uppfattning har du om den integrerade mottagningen som helhet? Har du erfarenhet av att få läkemedelsassisterad behandling i Uppsala? o Vilka för- och nackdelar såg du med det? Vilka för- och nackdelar upplever du med den nuvarande mottagningen? Vad är viktigt för personalen som möter dig att tänka på? Vad är viktigast för dig i din nuvarande behandlingssituation? Upplever du att det du behöver finns på Nyängen? Är det någon du skulle önska att du fick träffa oftare? Synpunkter kring öppettider Intervjumall personal Vilka för- och nackdelar ser du med den integrerade mottagningen? Vilka för- och nackdelar ser du för patienterna med att ha en integrerad mottagning? Vilka nya kontakter/samverkanspartner har du fått som ett resultat av integreringen? Vilka hinder ser du i arbetet? Vilka för- och nackdelar ser du med integreringen utifrån ett personalorganisationsperspektiv? Vilken uppfattning har du om den integrerade mottagningen som helhet? På vilka sätt tycker du/tycker du inte att man tillvaratar varandras kompetenser genom integreringen? Hur upplever du samordningen kring den enskilde individen, t ex förekommer gemensamma möten tillsammans med patienten/klienten eller sker de mestadels separat? Anser du att integreringen har ökat/minskat vårdkvaliten och arbetet utifrån evidens/kunskapsbaserad praktik? på vilket sätt? 27

172 BILAGA 3 INFORMATIONSBLAD INFÖR INTERVJU Information intervju Till dig som har valt att bli intervjuad Först vill vi tacka dig för att du avsätter tid för att bli intervjuad. Vi på Regionförbundet i Uppsala län genomför en undersökning som handlar om att bedöma värdet av Nyängen som mottagning för behandling av missbruks- och beroendeproblematik. Du har tillfrågats att delta för att dina synpunkter i egenskap av brukare av Nyängens olika tjänster är av mycket stor betydelse. Vi vill intervjua dig om dina erfarenheter och behov av vård och stöd vid Nyängens mottagning samt hur du tycker att du får dessa tillgodosedda. Deltagandet i intervjun är helt frivilligt och kommer inte på något sätt påverka din fortsatta vård på Nyängen eller någon annanstans. Du kan också välja att när som helst avbryta. Du är helt anonym. Ingen utöver utvärderaren inte heller personalen kommer att få ta del av de uppgifter som du lämnar till oss under intervjun. I den rapport som skrivs kommer inga uppgifter om dig som enskild person att finnas. Om du har några frågor om undersökningen så besvarar vi gärna dem. Skicka då din fråga till e-postadressen nedan, eller skicka ditt telefonnummer så ringer vi upp dig. Stort tack! Regionförbundet Uppsala län Enheten för välfärd och FoU-stöd Vid frågor & synpunkter kontakta: ehline.larsson@regionuppsala.se 28

173 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Henrik Andreasson Dnr HSS /CK Niklas Rommel Dnr HSS /CK Öppen mottagning med sprututbytesverksamhet Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att lägga rapporten till handlingarna, och att hänskjuta ärendet till landstingsstyrelsen för ställningstagande avseende fortsatt hantering då ärendet är kopplat till motionen Möjliggör sprututbyte i Uppsala län. Utöver detta lämnas inget ytterligare angående motionen om sprutbyte. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen konstaterar att förslaget är ofinansierat. Ärendet Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutade i november 2013 att uppdra till hälso- och sjukvårdsdirektören att utreda förutsättningarna för att inrätta en mottagning för särskilt utsatta i vilken kan ingå sprututbytesverksamhet. Mottagningen ska vara lättillgänglig och förtroendeskapande för målgruppen, som består av till exempel missbrukare, hemlösa och svårt psykiskt sjuka personer. Målgruppen är disparat och flera kan ha både psykiska och sociala problem. Inom målgruppen finns också en viss misstro mot samhället och många känner inte till eller utnyttjar inte den ordinarie hälso- och sjukvården. Av den bifogade rapporten, som genomförts av konsulter från KPMG, framgår att målgruppen inom länet bedöms omfatta cirka 250 injektionsmissbrukare, personer med tungt narkotikamissbruk, hemlösa, varav 140 akut hemlösa och 600 hemlösa med psykisk ohälsa, samt cirka personer med svårt alkoholmissbruk och cirka 50 EU-migranter i Uppsala kommun. Då olika personer kan ingå i flera grupper är den samlade bedömningen att målgruppen för en öppen mottagning för främst missbrukare och hemlösa består av personer och som inte heller får sina vårdbehov tillgodosedda på annat håll. I rapporten föreslås att en ny öppen mottagning bör bygga på landstingets husläkarmottagning för hemlösa, som kompletteras med sprututbytesverksamhet och ges utökade resurser för att kunna ge adekvata hälso- och sjukvårdsinsatser för den aktuella målgruppen, som inledningsvis bedöms omfatta cirka 600 personer. Det innebär bland annat att mottagningen för hemlösa behöver nya och utökade lokaler, samt mer personal, som 0,3 allmänläkare, 0,8 sjuksköterska, 1,0 undersköterska, samt tillgång till barnmorske- och kuratorsresurser liksom vid behov tillgång till beroendeoch infektionsläkare. Mottagningen bör etableras i samarbete med Uppsala kommun, Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

174 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen som eventuellt också kan bidra med personalresurser i form av socialsekreterare eller kurator. Genom att bygga mottagningen på husläkarmottagningen för hemlösa så kan det bidra till att lösa problem som denna mottagning idag har kring tillgänglighet med mera. Syftet med mottagningen enligt den bifogade rapporten är att stärka förutsättningarna för effektivt samarbete mellan sjukvården och myndigheter runt de mest utsatta, få en bred syn på utsatta människors hälsa, samt kunna ge målgruppsanpassade insatser för att minska smittspridning, erbjuda injektionsmissbrukare vaccination och behandling och fånga upp personer som annars inte kommer i kontakt med vården. I rapporten framkommer också att merparten av de intervjuade från berörda verksamheter inom landstinget, några kommuner i länet, polisen och frivilligorganisationer är positiva till en kombinerad mottagning med hälso- och sjukvårdsinsatser och sprututbytesverksamhet. Några av de intervjuade är dock tveksamma till behov och nytta av sprututbyte. Då mottagningen även föreslås bedriva sprututbytesverksamhet för injektionsmissbrukare måste mottagningen godkännas av Inspektionen för vård och omsorg utifrån en ansökan som ska biträdas av Uppsala kommun. Samråd måste hållas med övriga kommuner i länet innan ansökan om tillstånd skickas in till Inspektionen för vård och omsorg. Bilaga 66 Rapport om öppen mottagning som kan innehålla sprututbytesverksamhet, KPMG AB 20 mars Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

175 ABCD Landstinget i Uppsala län Utredning om öppen mottagning och sprututbyte RAPPORT KPMG AB 20 mars KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International, a Swiss cooperative. All rights reserved.

176 ABCD Innehållsförteckning 1. Sammanfattning 2 2. Bakgrund och uppdrag Bakgrund Utredningens syfte och inriktning 3 3. Genomförande av uppdraget Organisation Genomförande 4 4. Nulägesanalys Statliga utredningar, forskning och riktlinjer Socialstyrelsen om sprututbyte Omvärldsanalys och sprututbyte i andra landsting Malmö Stockholm Kalmar Uppskattning av antal individer i målgrupperna inom Uppsala län Bedömd utveckling av målgrupperna Exempel på verksamheter som riktar sig till målgrupperna i Uppsala län Analys och sammanställning av styrkor och svagheter Alternativa lösningar Verksamheternas syn på alternativa lösningar Sammanfattande analys av alternativen Målbild och övergripande rekommendation till lösning Organisering och huvudman Kompetenser och samarbeten Lokalisering Resurser och budget Framgångsfaktorer Förslag till fortsatt arbete KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International, a Swiss cooperative. All rights reserved. 1

177 ABCD 1. Sammanfattning Denna utredning syftar till att belysa behov av och förutsättningar för att i Uppsala län etablera en lättillgänglig och förtroendeskapande verksamhet med hälso- och smittskyddsinsatser för de mest utsatta i vilket kan ingå sprututbytesverksamhet. Målgruppen är personer som fastnat i gravt missbruk och beroende, till exempel de som lider av ett injektionsmissbruk, men också till exempel hemlösa eller svårt psykiskt sjuka. Utredningen har gjorts genom intervjuer med 20 företrädare för sjukvård, kommuner, polis, ideella organisationer samt brukarorganisationer inom Uppsala län. Besök vid och intervjuer har gjorts med sprututbytesverksamheter i andra län samt med Socialstyrelsen. Det sammanställda underlaget och rekommendationerna har analyserats i arbetsmöte med representanter för Uppsala läns landstings ledningskontor, beroendevård, infektion, smittskydd, Husläkarmottagningen för hemlösa samt socialförvaltningen i Uppsala kommun. Alla intervjuade stödjer införande av en utökad lågtröskelverksamhet för målgruppen. Intervjuade som representerar sjukvård och brukare stödjer även införande av sprututbyte. De intervjuade som representerar tjänstemän i Uppsala kommun och polisen i Uppsala län är emot införande av sprututbytesverksamhet. Liknande motstånd har funnits i andra län där sprututbytesverksamhet införts. Efter införande har motstånd ofta vänt till stöd då farhågor inte besannats. Med en förändringsprocess där även initiala motståndare görs delaktiga bedömer utredningen sammantaget att det finns tillräckligt stöd hos berörda samarbetspartners för att etablera en öppen mottagning i vilken ingår sprututbyte. I Uppsala län bedömer utredningen att det finns ca individer som kan anses tillhöra målgruppen mest utsatta och som idag inte får den vård de behöver. Av dessa bedöms ca 250 vara injektionsnarkomaner. Bedömningarna av antal bygger både på tillgänglig nationell statistik samt lokala bedömningar från intervjuade. Målgruppen bedöms tillräckligt stor för att det även ekonomiskt ska vara motiverat att bygga upp en specifikt anpassad verksamhet. Målbilden för den nya verksamheten är en mottagning där både injektionsmissbrukare och andra av samhällets mest utsatta kan erbjudas hälsovård, smittskyddsinsatser, samtal och vägledning i kontakt med myndigheter. För att lyckas fånga upp dessa individer krävs en praktiskt lättillgänglig mottagning där de möter personal som inger förtroende, som ger besökarna en känsla av människovärde och som ger hälso- och sjukvård. Den nya verksamheten föreslås tillhöra Hälsa och habilitering där den byggs med nuvarande Husläkarmottagningen för hemlösa som grund. Uppsala kommun föreslås bemanna verksamheten med kurator. Den nya verksamheten föreslås initialt bli dimensionerad för att i Uppsala kommun kunna ta emot ca 600 individer under ett år. Utredningen bedömer att den nya verksamheten behöver en årlig budget om ca 5 mkr varav 2,5-3 mkr innebär nytt finansieringsbehov. I fortsatt arbete föreslår utredningen att ett projekt etableras för att förbereda en ansökan till Inspektionen för vård och omsorg (tidigare till Socialstyrelsen) om att etablera sprututbyte i Uppsala län med lokalisering i Uppsala kommun. Parallellt med ansökningsprocessen ska projektet förbereda och bygga upp den nya öppna mottagningen med målet att kunna öppna för besökare i början av KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International, a Swiss cooperative. All rights reserved. 2

178 ABCD 2. Bakgrund och uppdrag Denna utredning är ett led i Översyn av missbruks och beroendevården i Uppsala län. 2.1 Bakgrund Landstingsstyrelsen beslutade den 29 oktober 2012 att uppdra till hälso- och sjukvårdsstyrelsen att bearbeta rapporten Översyn av missbruks- och beroendevården samt lämna förslag till åtgärder. Rapporten som lämnades 12 november 2013 framhåller tre prioriterade utvecklingsområden; införande av sprututbytesverksamhet, inrättande av fler integrerade mottagningar i länet samt Skapandet av en tillnyktringsenhet. Denna utredning behandlar det förstnämnda utvecklingsområdet, införande av sprututbytesverksamhet. I utredningen har en bred ansats gjorts för att kunna omfatta både de som injicerar narkotika och de som lider av andra former av missbruk, hemlöshet och/eller svår psykisk ohälsa. 2.2 Utredningens syfte och inriktning Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har beslutat att uppdra åt hälso- och sjukvårdsdirektören att utreda förutsättningarna för att inrätta en lättillgänglig och förtroendeskapande verksamhet med hälsooch smittskyddsinsatser för särskilt utsatta, i vilken kan ingå sprututbytesverksamhet. En lättillgänglig och förtroendeskapande verksamhet med hälso- och smittskyddsinsatser ska här förstås som en så kallad lågtröskelmottagning eller öppen mottagning. Hädanefter används begreppet öppen mottagning. Målgruppen särskilt utsatta ska förstås som personer som fastnat i gravt missbruk och beroende, till exempel de som lider av ett injektionsmissbruk, men också till exempel hemlösa eller svårt psykiskt sjuka. Målgruppen är disparat men det finns ofta gemensamma kriterier. Inom gruppen finns människor som ofta har flera psykiska eller sociala problem. Det finns inom gruppen ofta en misstro mot samhället och en stor känsla av utanförskap som gör att de inte känner att de ordinarie ingångarna till vården är till för dem. Människor inom denna grupp lider också ofta av flera problem samtidigt, såsom psykisk sjukdom och missbruk eller hemlöshet och beroende. Utredningen ska omfatta följande analysområden: Ta fram en kvalificerad uppskattning av antal individer i målgrupperna Ge en bild av berörda och viktiga aktörers och verksamheters syn på behovet av och möjligheten till, sprututbytesverksamhet samt öppen mottagning. Uppskattade resursbehov för sprututbytesverksamhet samt redogörande av organisering av sprututbytesverksamheter i Sverige KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International, a Swiss cooperative. All rights reserved. 3

179 ABCD 3. Genomförande av uppdraget Planering av uppdraget har gjorts tillsammans med uppdragsgivaren. Under arbetet och inför denna slutrapport har kontinuerliga avstämningar skett mellan KPMG och uppdragsgivaren. 3.1 Organisation Uppdragsgivare är Landstinget i Uppsala län där Henrik Andreasson och Niklas Rommel vid ledningskontoret utgjort styrgrupp. KPMG har anlitats som externt stöd för driva arbetet. En referensgrupp har utsetts av ansvariga verksamhetschefer där följande personer ingått: Mats Ericsson, Smittskyddsenheten Anders Lannergård, Akademiska sjukhuset, Infektion Tobias Ericsson, Akademiska sjukhuset, Beroende Knut Bodin, Hälsa och habilitering, Husläkarmottagningen för hemlösa Åsa Carlsson, Uppsala kommun, Socialförvaltningen Siw Hansson, Uppsala kommun, Socialförvaltningen Robert Cagnell, KPMG Thomas Bergljung, KPMG Genomförande Utredningen har genomförts under perioden januari mars Inledningsvis har insamling, analys och sammanställning gjorts av tillgänglig information och statistik som berör arbetet med målgruppen särskilt utsatta. Därefter har 20 intervjuer genomförts med berörda funktioner och medarbetare inom sjukvård, kommuner, polis, ideella organisationer samt brukarföreträdare i Uppsala län. Besök vid och intervjuer har gjorts med sprututbytesverksamheter i andra län samt med Socialstyrelsen. De flesta intervjuerna har genomförts med stöd av ett strukturerat frågeformulär som skickat ut i förväg i syfte att möjliggöra förberedelser. Många av de intervjuade har uttryckt stora förväntningar i samband med utredningen KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International, a Swiss cooperative. All rights reserved. 4

180 ABCD Figur: Intervjuade inom utredningen Utöver deltagande i intervjuer har referensgruppen tillsammans med styrgruppen analyserat det av KPMG utarbetade underlaget och förslaget till utformning av en ny verksamhet som stöd till de mest utsatta i Uppsala län KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International, a Swiss cooperative. All rights reserved. 5

181 ABCD 4. Nulägesanalys Utredningen beskriver nuläget i Uppsala län där vissa jämförelser görs med sprututbytesverksamheter i andra delar av Sverige liksom med nationell statistik och missbruksutredningens sammanfattning av nationell och internationell forskning. 4.1 Statliga utredningar, forskning och riktlinjer Relativt omfattande forskning finns kring de olika målgrupperna och kring sprututbytesverksamhet. I Sverige sammanfattar Missbruksutredningen (SOU 2011:06 m.fl.) ett stort antal studier på området till följande slutsatser kring sprututbyte: otillräckliga bevis för att stödja eller avvisa effekt på spridning av HCV (6 positiva studier och 7 icke positiva), möjliga (tentativa) bevis för att stödja effekt på spridning av HIV (10 positiva studier och 6 icke positiva studier) och tillräckliga bevis för att stödja effekten av minskat riskbeteende (39 positiva och 4 icke positiva studier). Randomiserade studier talar för att sprutbytesprogram inte ökar injektionsfrekvensen. En sådan oro fanns under 1990-talet, men har således visat sig ogrundad. Programmet ger unika möjligheter till relativt regelbunden testning och fungerar som ett tidigt varningssystem vid introduktion av HIV. En studie visade bättre effekter av sprutbytesprogram lokaliserade till sjukhusområde, jämfört med lokalisering ute i samhället. Detta förklarades av en bättre tillgång till kompletterande sjukvård vid lokalisering till sjukhusområde. Två studier har använt olika metoder för att föra över klienterna till substitutionsbehandlingsprogram. Bäst effekt har erhållits med ett omfattande psykosocialt program, som inkluderat ekonomiska incitament för att söka behandling Socialstyrelsen om sprututbyte Mål och syfte Det primära målet med sprututbytet är att förebygga spridning av hiv och andra blodburna infektioner bland personer med intravenöst missbruk. Verksamheten ska också arbeta med att motivera dem som deltar i sprututbytet att bryta sitt missbruk och ta emot vård och behandling. Därför ställs krav på att det finns infektionsmedicinsk, beroendemedicinsk och psykosocial kompetens hos personalen. Sprututbyte får endast bedrivas i samverkan med landstingets infektionsmedicinska eller beroendemedicinska verksamhet. Mottagningen kan ibland fungera som den enda länken mellan missbrukaren och samhällets olika resurser för att bistå dessa utsatta individer KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International, a Swiss cooperative. All rights reserved. 6

182 ABCD Verksamhet och erbjudande Personer med narkotikamissbruk som deltar i sprututbytet ska få information om smittrisker och hur man skyddar sig mot smitta, om risker med narkotikamissbruket, erbjudande om samtalskontakt, avgiftning, vård, behandling samt eftervård och stöd. Det förutsätter därför att det finns ett etablerat samarbete mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten samt en väl fungerande vårdkedja för personer som missbrukar narkotika. Det ska finnas tillgång till barnmorska för missbrukande kvinnor som kan erbjuda graviditetstest, rådgivning om preventivmedel osv. Denna kontakt bör vara långsiktig och fortsätta även sedan kvinnan har blivit drogfri. Vidare ska besökarna erbjudas vaccinationer mot hepatit B enligt Socialstyrelsens rekommendationer och regelbundet erbjudas rådgivning och provtagning avseende hiv, hepatit B och hepatit C. Dessutom ska det erbjudas motiverande samtal med kurator som har till syfte att få missbruket att upphöra. Ansökan Ett landsting som vill starta sprututbytesverksamhet ska ansöka om tillstånd hos Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Tidigare lämnades ansökan till Socialstyrelsen vilka utformat regelverk för sprututbytesverksamhet. Den eller de kommuner där verksamheten ska bedrivas måste biträda landstingets ansökan. Samråd ska ha hållits med övriga kommuner inom landstinget innan ansökan skickas in, så att de har getts möjlighet att yttra sig över landstingets avsikt att ansöka om tillstånd. En ansökan om att bedriva sprututbyte ska innehålla följande: 4.2 Omvärldsanalys och sprututbyte i andra landsting Sprututbytesverksamheter finns i Sverige etablerat i Stockholm, Malmö, Lund, Helsingborg och i Kalmar. Utredningen har omfattat intervjuer och kartläggning av ett antal av dessa verksamheter KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International, a Swiss cooperative. All rights reserved. 7

183 ABCD Malmö I Skåne startade sprututbyte redan 1987 (Malmö). Inledningsvis fanns ett massivt motstånd mot verksamheten. Idag har Malmö 597 personer som besöker verksamheten. Ca 150 besökare kommer under en vecka. Besökarna vid sprututbytet har nu en återlämningsandel på 97 %. Vissa besökare har inte några andra kontakter med myndigheter. Ca 5 besökare per vecka är inte injektionsmissbrukare utan oftast anhöriga eller personer som har annan knytning till injektionsmissbrukarna. Verksamheten drivs inom infektionskliniken med egen ingång/byggnad och består av ca 3,5 årsarbetare (0,5 läkare, 1,5 sjuksköterskor, 0,1 barnmorskor, 1 undersköterska, 0,5 kurator). Verksamhetens budget är ca 1,7 mkr vilket bedöms exkludera lokalkostnader och viss projektanställning. Exempel på effekter som uppnåtts är: Många patienter är nu drogfria. Samarbetet med kommunen/socialtjänsten och kriminalvården har utvecklats. Möten och samarbete runt patienten med olika myndigheter. Alla patienter är vaccinerade mot Hepatit A och B (avser de som varit negativa vid inskrivning). Figur: Utvecklingen av sprututbytesverksamheten i region Skåne Stockholm Sprututbyte på Sankt Görans sjukhus startade Ca 1120 personer är inskrivna och ca besöker sprututbytet varje dag. Av dessa har 90 % provtagits avseende hiv och hepatiter KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International, a Swiss cooperative. All rights reserved. 8

184 ABCD Organisationen består av ca 6 årsarbetare (4 sjuksköterskor, 1 kurator, 0,6 läkare, 0,1 barnmorska, 0,1 tandläkare). Flera sjuksköterskor med kompetens inom infektion och beroende delar på tjänsterna där en är platsansvarig på 50 %. Läkare med kompetens inom både beroendepsykiatri och infektion är på plats 3 dagar per vecka. Verksamhetens budget är ca 8,5-9 mkr. Sprututbytet drivs inom infektionskliniken med egen byggnad. Verksamheten har tre olika uppdrag 1. Smittskyddsverksamhet med byte av sprutor och kanyler, provtagning och vaccinering, riskreducerande samtal. 2. Motiverande samtal och länkning till socialtjänst och beroendevård för att få hjälp mot sitt beroende/missbruk. 3. Generellt öka hälsa och livskvalitet i gruppen med stöd av hela verksamheten med läkare/barnmorska och tandläkare på plats. Erfarenheter från etableringen är bl.a. att lokalfrågan är viktig att prioritera tidigt. Det tog lång tid att få med kommunen. Samarbete med polisen har fungerat bra. Centrum för psykiatriforskning har fått i uppdrag att följa upp och utvärdera verksamheten. Forskningen görs av en sjuksköterska på 50 %. Brukarna accepterar att mätning och kartläggning görs. Endast 10 % av besökarna har tidigare vaccination mot Hepatit B. Av de som skrivits in har nu 65 % fått vaccination mot Hepatit B Kalmar På Kalmar lasarett startades sprututbytesverksamhet i juni Ca 116 personer är inskrivna t.o.m Idag arbetar 4 medarbetare i verksamheten (0,2 läkare och 0,75 sjuksköterska) vilket upplevs otillräckligt. Personalen har fått utbildning i motivational interview (MI). Verksamheten har öppet måndag-fredag och drivs inom infektionskliniken. Ombyggnation pågår för att skapa mer ändamålsenliga lokaler. Budgeten är ca 1 mkr. Verksamheten har fått mycket medial uppmärksamhet och en positiv respons från brukare och omvärld. Planerad utveckling inkluderar förstärkning med barnmorska, ökat samarbete med socialtjänst där socialsekreterare ska närvara vissa tider, öka samarbete med sjukhuset för att få tillgång till kurator, ökat samarbete med beroendevården. Kalmar lasarett har ännu inte genomfört en utvärdering av resultat/effekter. 4.3 Uppskattning av antal individer i målgrupperna inom Uppsala län Som underlag för bedömningen av målgruppernas storlek i Uppsala län har analys gjorts av publicerad statistik kring målgrupperna för Sverige totalt, för andra län, kommuner och större städer KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International, a Swiss cooperative. All rights reserved. 9

185 ABCD Figur: Definitioner av målgrupper och antal (*uppskattningar baserat på invånarantal). Vidare har uppskattningar av antal gjorts av intervjuade utifrån de målgrupper som respektive verksamhet har kontakt med. Utredningen har fått tillgång till statistik kring injektionsmissbrukare som Socialstyrelsen väntas publicera senare under Figur: jämförelse av Kalmar och Uppsala (*=uppskattat möjligt antal i Uppsala län) Uppsala län har ca 50 % fler invånare än Kalmar men nästan 5 gånger så många hemlösa och 2 gånger så många med tungt narkotikamissbruk. Skillnaden kan förklaras av att Uppsala påverkas av storstadens relativt högre andel missbrukare och hemlösa vilket inte Kalmar gör KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International, a Swiss cooperative. All rights reserved. 10

186 ABCD Stora osäkerheter finns i tillgänglig statistik kring målgrupperna. En och samma individ ingår ofta i flera kategorier varför en enkel summering inte kan göras. Följande är utredningens nuvarande bedömning av volymer i Uppsala län. Källor som underlag för bedömningen anges inom parentes med svårt alkoholmissbruk (SOU 2005:82) 1000 med tungt narkotikamissbruk (SOU 2011:6) varav ca 400 samtidigt missbrukar alkohol. 250 injektionsmissbrukare (Socialstyrelsen 2014, samt lokal bedömning i Uppsala) 2000 hemlösa varav 140 i akut hemlöshet (Socialstyrelsen ). Ca 200 personer besöker idag Husläkarmottagningen för hemlösa i Uppsala (lokal bedömning) 600 hemlösa med psykisk ohälsa (SOU 2011:6) 50 EU-migranter (lokala bedömningar i Uppsala) En individ kan ingå i flera av dessa grupper, t.ex. är det vanligt att en person med tungt missbruk samtidigt är hemlös och lider av psykisk ohälsa. Antalet i de olika grupperna kan därför inte på ett enkelt sätt adderas till ett totalt antal. Totalt bedömer KPMG att den målgrupp som utredningen avser omfattar ca personer i Uppsala län. I vår beräkning av det lägre spannet (900 personer) inkluderas 250 injektions-missbrukare, 600 hemlösa med psykisk ohälsa samt 50 EUmigranter. Av dessa 600 hemlösa missbrukar en stor andel (mer än 50 %) alkohol och/eller narkotika. Det högre spannet (1800 personer) inkluderar, utöver tidigare nämnda, ca 900 personer i Uppsala med alkoholmissbruk och narkotikamissbruk där många samtidigt är hemlösa. Volymen 1800 personer motsvarar 56 % av de 3200 med svårt alkoholmissbruk i Uppsala län. Analys har gjorts av om det är rimligt att så många som personer i Uppsala län inte får den sjukvård de behöver. Uppgifter från smittskyddet i Uppsala län visar att ca personer i Uppsala län har hepatit-c och av dessa är det ca 700 personer som idag inte nås av sjukvården. Nationella studier (SOU 2005:82) visar att en icke obetydlig andel missbrukare inte fångas upp av sjukvård och socialtjänst. Sammantaget bedömer KPMG det som troligt att ca personer i Uppsala är mycket utsatta och idag inte får den vård de behöver. Målgrupperna bedöms koncentrerade till Uppsala kommun och deras geografiska spridning inom Uppsala län i övrigt är mycket svårbedömd. Många i målgruppen saknar fast boende och rör sig frekvent både inom länet och mellan t.ex. Stockholm Uppsala Västerås KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International, a Swiss cooperative. All rights reserved. 11

187 ABCD Bedömd utveckling av målgrupperna De intervjuade ser en utveckling av målgrupperna där gruppen unga vuxna ökar, EU-migranter blir fler, användning av droger köpta via internet ökar, lätt missbruk övergår snabbare till tungt missbruk vilket gör att injektionsmissbruk syns i allt yngre åldrar (under 20 år). Insatser bör sannolikt utvecklas för att i större utsträckning fånga upp missbrukare under denna period om ca 4 år som finns innan övergång från lätt- till tungt missbruk. 4.4 Exempel på verksamheter som riktar sig till målgrupperna i Uppsala län I Uppsala län finns idag ett antal olika verksamheter som på olika sätt arbetar med målgrupperna. Många olika organisationer inom landsting och kommun är inblandade men trots detta så nås inte alla i målgruppen av insatser från vård och socialtjänst KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International, a Swiss cooperative. All rights reserved. 12

188 ABCD 4.5 Analys och sammanställning av styrkor och svagheter Utredningen ser följande styrkor och svagheter i nuvarande hälso- och sjukvård samt smittskyddsinsatser till de mest utsatta i Uppsala län: Figur: Analys av nuläge och förutsättningar för stöd till de mest utsatta i Uppsala län KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International, a Swiss cooperative. All rights reserved. 13

189 ABCD 5. Alternativa lösningar I direktiv till utredningen anges att alternativa lösningar ska utredas. Alternativ som beskrivs är: Sprututbyte. Öppen mottagning utan sprututbyte. Kombination av sprututbyte och öppen mottagning. 5.1 Verksamheternas syn på alternativa lösningar Samtliga intressenter är överens om behovet av ökade insatser för särskilt utsatta. Socialstyrelsen, landsting och brukarna förordar att införa sprututbytesverksamhet. Tjänstemän inom Uppsala kommun och Polis är tveksamma till behov och nytta med sprututbyte. Polis och tjänstemän intervjuade inom Uppsala kommun förordar en öppen mottagning som inte innehåller sprututbyte. Merparten av de intervjuade är positiva till att kombinera öppen mottagning och sprututbyte. Denna lösning kallas härefter samordnad lösning. Figur: principiell bild över en samordnad verksamhet som rymmer sprututbyte som del av en öppen mottagning riktad till både injektionsmissbrukare och övriga särskilt utsatta. 5.2 Sammanfattande analys av alternativen Utredningen har visat ett behov av både sprututbyte och öppen mottagning för övriga särskilt utsatta i Uppsala län. Målgrupperna är tillräckligt stora för att det ska kunna anses ekonomiskt försvarbart att bygga ut en verksamhet särskilt inriktad på samhällets mest utsatta KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International, a Swiss cooperative. All rights reserved. 14

190 ABCD Sammanfattningsvis ser utredningen följande fördelar med en samordnad lösning: 1. Målgrupperna överlappar delvis och har likartade behov och önskemål kring bemötande 2. Forskning visar att sprututbyte som del av samordnad lösning ger bäst resultat för gruppen injektionsnarkomaner 3. En samordnad lösning kan fånga upp fler än de som injicerar narkotika 4. Sprututbyte kräver mer än enbart själva bytet av sprutor för att uppfylla Socialstyrelsens krav En samordnad lösning är enligt KPMGs bedömning ett utvecklingssteg som ger både effektivitets- och produktivitetsförbättringar i verksamheten samt medför lägre kostnader per person i målgruppen. En samordning skapar också förutsättningar för att stärka kompetensen inom enskilda områden. Vid samordning uppnås vanligen följande fördelar: Rationalisering och därmed effektivare ledning, administration och drift Rationellt nyttjande (högre nyttjandegrad) av lokaler, datasystem etc. Bättre förutsättningar att nyttja, utöka och bredda egna spetskompetenser Högre attraktivitet som arbetsgivare, bättre möjligheter att rekrytera kompetens En effektivare beställar-, inköps- och upphandlingsverksamhet 2014 KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International, a Swiss cooperative. All rights reserved. 15

191 ABCD 6. Målbild och övergripande rekommendation till lösning Den föreslagna lösningen ska svara mot följande av Landstinget uppsatta mål: 1. Stärka förutsättningarna för effektivt samarbete mellan sjukvård och myndigheter runt de mest utsatta 2. Bred syn på utsatta människors hälsa 3. Målgruppsanpassade insatser för att förbättra hälsan hos den grupp av människor som tillhör de mest utsatta Minska smittspridning i berörda målgrupper Komma i kontakt med fler injektionsmissbrukare för att erbjuda vaccination och behandling Fånga upp människor som annars inte kommer i kontakt med vård 6.1 Organisering och huvudman En verksamhet som omfattar sprututbyte måste ha Landstinget som huvudman. Som ansvarig förvaltning föreslås Hälsa och habilitering som idag driver Husläkarmottagningen för hemlösa vilken föreslås utgöra grunden till den nya verksamheten. Den nya verksamheten organiseras som ny mottagning inom Hälsa och habilitering. 6.2 Kompetenser och samarbeten Flera olika kompetenser och samarbeten krävs för den verksamhet som föreslås. Nedan beskrivs hur dessa kompetenser kan göras tillgängliga för den nya verksamheten. Infektion Akademiska sjukhusets infektionsavdelning ges i uppdrag att vid behov stödja med befintliga resurser (infektionsläkare, kurator). Beroende och psykiatri Akademiska sjukhusets psykiatri inklusive beroendepsykiatri ges i uppdrag att vid behov stödja med befintliga resurser (psykiatriläkare, beroendemedicinsk läkare, kurator). Barnmorska Akademiska sjukhusets kvinno- och barndivision eller primärvården ges i uppdrag att bemanna verksamheten med barnmorska ett antal timmar per vecka. Primärvård samarbete med primärvården i Uppsala län för remittering och fortsatt stöd. Socialtjänst samarbete med Uppsala kommun som föreslås bemanna verksamheten med kurator och/eller socialsekreterare. Vidare organiseras ett samarbete med socialförvaltningarna i alla länets kommuner för att kunna lotsa individer vidare till andra delar av den kommunala verksamheten. Polis samarbete organiseras med polisen i Uppsala län i syfte att gemensamt bereda lämplig lokalisering och säkerhetslösning för den nya verksamheten. Frivilligorganisationer samarbete organiseras med berörda frivilligorganisationer i Uppsala län i syfte att gemensamt stödja målgruppen. Institutionsvård samarbete organiseras med Kriminalvård och Statens Institutionsstyrelse. Tandvård samarbete organiseras med tandvården i Uppsala län i syfte att kunna erbjuda tandvård till aktuella målgrupper KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International, a Swiss cooperative. All rights reserved. 16

192 ABCD 6.3 Lokalisering En lokal behöver utformas för att på ett säkert sätt kunna hantera sprututbyte. Inom lokalen ska även beredas möjlighet till besök hos läkare, sjuksköterska, barnmorska och samtal med kurator. Figur: Planlösning vid sprututbytesverksamheten vid Sankt Görans sjukhus, Stockholm. Lokalen är en fristående barack placerad på sjukhusområdet. Erfarenheter i Uppsala och andra län visar att lokalfrågan behöver prioriteras tidigt i arbetet med att bygga upp en ny verksamhet för den aktuella målgruppen. Med stöd av erfarenheter från etableringen i Stockholm har fyra kriterier för lokalisering satts upp. De olika kriterierna är delvis utmanande att kombinera. Förslag till fortsatt arbete beskrivs närmare i kapitel 7 nedan KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International, a Swiss cooperative. All rights reserved. 17

193 ABCD 6.4 Resurser och budget Nedan visas en preliminär uppskattning av budget och resurser för Uppsala vilken utgår från utredningens bedömning av antal potentiella besökare. Verksamheten föreslås ha öppet 5 dagar i veckan och ständigt vara bemannad av minst två personer. I nuläget har Husläkarmottagningen för hemlösa öppen mottagning ca en förmiddag i veckan. Den nya verksamheten i Uppsala bedöms kräva ca 4 helårstjänster fördelat enligt följande: 1,0 sjuksköterska 1,0 undersköterska, 0,5 läkare 0,5 kurator 0,2 barnmorska 0,8 övriga konsultationer (t.ex. infektionsläkare, beroendeläkare, sjukgymnast, tandläkare). Årligen bedöms verksamheten kosta ca 4,5 mkr varav ca 2,5-3 mkr är ny finansiering från landstinget. Ca 1,6 mkr är medel som idag finns budgeterat för Husläkarmottagningen för hemlösa varav 900 tkr avser personalkostnader. Nuvarande resurser och budget för Husläkarmottagningen för hemlösa föreslås utgöra en grund som den nya verksamheten utvecklas från. Kurator föreslås finansieras av kommunen. Jämförelser har gjorts av den föreslagna verksamheten i Uppsala med befintliga sprututbytesverksamheter i Stockholm, Malmö och Kalmar. Uppsalas föreslagna verksamhet riktar sig till en betydligt bredare målgrupp än den i Stockholm, Malmö och Kalmar. Figur: jämförelse av budget och resurser vid olika sprututbytesverksamheter i Stockholm, Malmö och Kalmar samt Uppsalas föreslagna samordnade mottagning. I jämförelsen ska beaktas att Uppsalas föreslagna lösning riktar sig till en betydligt bredare målgrupp än verksamheterna i Stockholm, Malmö och Kalmar. Flera faktorer försvårar jämförelser. Budgeterade kostnader i Malmö bedöms exkludera lokalkostnader och kostnader för viss projektanställd personal. Detta gör jämförelser med Malmös budget osäkra. Det kan innebära högre kostnader att ha personal anställd vid verksamheten jämfört med om en större grupp personal roterar och delar på en tjänst. Mot den högre kostnaden för fast anställd personal ska ställas fördelar som t.ex. att kontinuitet (samma personal) i högre grad bygger förtroende hos besökarna KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International, a Swiss cooperative. All rights reserved. 18

194 ABCD 6.5 Framgångsfaktorer Deltagare i utredningen och referensgruppen har lyft fram nedanstående som framgångsfaktorer för utformning och införande av den nya verksamheten: Gör verksamheten attraktiv för målgruppen Värdigt och kompetent bemötande från personalen. Lättillgängligt, möjligt att få vård när man är påverkad. Kostnadsfritt. Rena sprutor, vaccinering och behandling av infektioner. Erbjudande om behandling och rehabilitering. Kontakt med sjukvård och om så önskas kontakt med myndigheter utan att bli kontrollerad. Viktigt med driven personal med relevant erfarenhet. Attraktionskraft behöver höjas för att locka personal. Många av de intervjuade vill med sin organisation medverka i en framtida lösning. Viktigt driva förankringsarbete ordentligt för att lyckas med uppbyggnaden KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International, a Swiss cooperative. All rights reserved. 19

195 ABCD 7. Förslag till fortsatt arbete Efter beslut i HSS genomförs en detaljutformning av rekommenderad lösning. I samband med detaljutformning fördjupas dialogen mellan landstinget, Uppsala kommun och andra samarbetspartners. KPMGs metodik kring organisationsutveckling tar utgångspunkt i att tillsammans med berörda först tydliggöra verksamhetens mål. Därefter beskrivs uppdrag och processer som stöd för att detaljera organisation och resursbehov. Utifrån mål och verksamhet beskrivs hur styrning och uppföljning av den nya verksamheten ska gå till. Sammanfattningsvis ser utredningen att följande frågor behöver förtydligas i det fortsatta arbetet: Vision, verksamhetsidé och mål varför etableras verksamheten? Vilka är målen? Uppdrag hur ska uppdraget utformas? Resultat vilka resultat (produkter och tjänster) ska levereras? Organisation, roller och ansvarsfördelning hur organiseras verksamheten, vilka roller behövs och hur ser ansvarsfördelningen ut i relation till andra verksamheter? Styrning och uppföljning hur ska verksamheten styras och följas upp? Personal och bemanning hur rekryteras rätt personal? Lokaler var ska verksamheten finnas och hur ska lokaler utformas? Ekonomi vilken finansiering kräver den nya verksamheten? Vilka engångskostnader innebär införandeprojektet och lokalanpassningar? Kan projektet få finansiering från Smittskyddsinstitutet som avsatt medel för utredning av sprututbyte? Utredningen föreslår att det fortsatta arbetet bedrivs enligt följande: 1. Ansökan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) efter beslut i HSS detaljeras och förbereds utformningen av den nya verksamheten. I förberedelserna ingår att ta fram ansökan till IVO om att bedriva sprututbyte. Förberedelser för ansökan kan påbörjas omgående och kan preliminärt vara klar under september Detaljutformning av förslaget efter beslut i Landstinget byggs den nya lågtröskelverksamheten upp och etableras i Uppsala län. Efter beslut i Uppsala kommun och godkännande från IVO påbörjas sprututbyte. Förslaget bedöms kunna påbörjas under våren 2014, fastställas i september för att den nya verksamheten ska kunna påbörjas i början av Projektet bör drivas av en arbetsgrupp med representation från Landstingets ledningskontor, Hälsa och habilitering, Akademiska sjukhuset samt Uppsala kommun. I en referensgrupp föreslås ingå även representanter för t.ex. Polis, brukargrupper och frivilligorganisationer KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International, a Swiss cooperative. All rights reserved. 20

196 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen Handläggare: Birgitta Pleijel Dnr HSS Birgitta Olsson 67 Utredning av brister i vårdkedjan avseende rehabilitering Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen uppdrar till hälso- och sjukvårdsdirektören att återkomma till hälso- och sjukvårdsstyrelsen i maj 2014 med en tidsplan och i juni 2014 med en åtgärdsplan inklusive ekonomisk kalkyl. Ärendet Utifrån en motion i oktober 2012 beslöt hälso- och sjukvårdsstyrelsen att en utredning skulle genomföras i syfte att kartlägga brister i vårdkedjan avseende rehabilitering i Uppsala län samt komma med förslag på åtgärder för att rätta till dessa brister. Frågeställningar som utredningen belyser är: Vilka brister finns i vårdkedjan avseende rehabilitering för utvalda målgrupper? Vilka förslag till åtgärder finns? Vilka gränssnitt finns inom vårdkedjan när det gäller rehabilitering? Gränsdragning mellan sjukvård och egenvård? Vilka avtal/överenskommelser för rehabilitering finns inom landsting respektive inom kommunerna? Efterlevs dessa? Vilket ansvar har aktuella vårdaktörer? Vilka ekonomiska incitament finns för rehabilitering? Målgrupper i åldern år: Stroke Multipel scleros Multitrauma Unipolär/bipolär depression Kronisk obstruktiv lungsjukdom Reumatiska sjukdomar Metod: En webbaserad enkät till, för målgrupperna, aktuella vårdgivare (chefer och medarbetare) inom landsting och kommun samt en enkät med liknande innehåll till ett antal ytterligare remissinstanser såsom patientföreningar, länsbarnombudsmannen, Regionförbundet, Samordningsförbundet, Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, länsdelsberedningarna samt närdvårdsstrateg vid landstingets lednningskontor. Enkäten bestod av såväl fasta som öppna svar. En del kompletterande frågor har ställts till personer inom landsting och kommun. Utredningen innehåller även sammanställning av styrande dokument. En politisk och en facklig referensgrupp bildades. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

197 LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen I rapporten framkommer brister inom följande områden: Avtal, överenskommelser och styrande dokument Ansvar Rutiner och överrapporteringar för samverkan Utrustning, resurser och kompetens Ekonomiska incitament för rehabilitering, team och samverkan Uppföljning av resultat I rapporten ges förslag på åtgärder. Bilagor 67 Utredning av brister i vårdkedjan avseende rehabilitering. Rapport. Kopia till: Förvaltningsdirektörerna inom hälso- och sjukvård TKL Närvårdsstrateger Länsbarnombudsmannen Regionförbundet Samordningsförbundet Facklig referensgrupp Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

198 Landstingets ledningskontor Hälso- och sjukvårdsavdelningen Birgitta Ohlson Utredare UTREDNING AV BRISTER I VÅRDKEDJAN AVSEENDE REHABILITERING Rapport

199 Landstinget i Uppsala län Rapport Utredning av brister i vårdkedjan avseende rehabilitering Innehållsförteckning 1 Sammanfattning Inledning/bakgrund Syfte och frågeställningar Avgränsningar Definitioner Avtal/överenskommelser Ekonomiska ersättningsmodeller Gränssnitt inom vårdkedjan när det gäller rehabilitering Genomförande Underlag Urval för utskick av enkät Enkätfrågor och utskick Bearbetning av enkätsvaren Resultat Omvärldsanalys/övrig kartläggning Resultat enkät till vårdgivare Resultat enkät till övriga remissinstanser Kompletterande kommentarer till frågorna i enkäterna Referensgrupperna Resultatanalys Slutsats Förslag till förbättringsåtgärder Bilagor

200 Landstinget i Uppsala län Rapport Utredning av brister i vårdkedjan avseende rehabilitering 1 SAMMANFATTNING Syftet med utredningen är att kartlägga brister i vårdkedjan avseende rehabilitering i Uppsala län, och utifrån detta ge förslag på åtgärder som kan förbättra. Övergripande frågor: Vilka brister finns i vårdkedjan när det gäller rehabilitering för utvalda målgrupper? Vilka förslag till åtgärder finns? Utredningen har bestått av genomgång av dokumentation inom området, webbaserad enkät till relevanta vårdgivare och övriga remissinstanser och kompletterats av en facklig samt en politisk referensgrupp. Utredningen har fokuserat på sex sjukdomsgrupper för åldersgruppen år. Dessa var stroke, multipel skleros (MS), multipla frakturer orsakade av trauma (multitrauma), depression och manodepressiv sjukdom (unipolär/bipolär depression), kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) och reumatisk sjukdom. Resultat kartläggning brister Utredningen visar att det finns många brister i vårdkedjan när det gäller rehabilitering och att området är komplext. Det saknas enhetliga rutiner för samverkan och informationsöverföring och verksamheterna har inte kunskap om varandra och varandras ansvar. Det finns för många olika avtal, många är okända för vårdgivarna och ansvaret är otydligt formulerat. Särskilt när det är ett delat ansvar mellan till exempel primärvård och kommun blir det delade ansvaret otydligt och risken är stor att ingen tar ansvar. Det finns också brister i förutsättningarna för rehabilitering. Primärvårdens ansvar enligt HSL är omfattande. Trots detta saknas flera professioner och förutsättningar för att arbeta i team och möjlighet till längre behandlingsperioder. Kommunerna har ännu sämre förutsättningar för rehabilitering. Det saknas flera professioner bland annat läkare som har det medicinska ansvaret. Det saknas lämpliga lokaler och kompetens för egenvård för de personer med funktionsnedsättning som inte kan träna inom friskvården. Förutom dessa brister så påtalas att behovet av rehabilitering är större än resurserna som finns för rehabilitering. Rehabilitering som kunskaps- och kompetensområde har låg status inom sjukvården, det saknas både resultatmått och kvalitetsmått för rehabilitering. Den ekonomiska styrningen ger inte tillräckliga incitament för rehabilitering, varken inom landstinget eller i kommunerna. Till exempel utgår ingen ersättning för samverkansinsatser eller teamarbete. Den politiska referensgruppen framhåller betydelsen av helhetssyn och helhetsansvar, vikten av en gemensam policy för rehabilitering, att klargöra ansvar på olika vårdnivåer när det gäller förvaltning och organisation samt ekonomiska ersättningssystem. Den fackliga referensgruppen framför att det behövs en organisation för rehabilitering med olika vårdkedjor. Landstinget måste bli bättre på att se den ekonomiska samhällsnyttan med rehabilitering och de ekonomiska ersättningsmodellerna behöver utvecklas så att rehabilitering gagnas. Avslutningsvis konstateras att det behövs förbättringsåtgärder på många olika plan och under en lång tidsperiod. Förslag till förbättringsåtgärder Skapa rutiner för informationsöverföring mellan vårdgivarna för att samverkan ska förbättras. Vem som har ansvar för patienten måste vara tydligt formulerat. Använd befintliga verktyg t ex Prator. Implementera rutiner för samverkan och informationsöverföring. Lämna uppdrag till projektgruppen för SIP om att detta arbetsverktyg ska användas för att skapa rehabiliteringsplaner och bättre samverkan kring rehabilitering. Lämna uppdrag till TKLs beredningsgrupp om att skapa ett övergripande avtal för Uppsala läns landsting och alla kommuner när det gäller rehabilitering, som skrivs tydligt och med konkreta exempel på vem som har ansvar för vad (vilka behov). Undvik delade ansvar eftersom det ofta inte blir någons ansvar. Avtalet måste implementeras noggrant i alla verksamheter. Skapa flödesscheman/behandlingslinjer för rehabilitering för att tydliggöra vilka verksamheter som har ansvar för vilken del i vårdkedjan för dessa sjukdomsgrupper. 3

201 Landstinget i Uppsala län Rapport Utredning av brister i vårdkedjan avseende rehabilitering Lämna uppdrag till TKL om att skapa samarbetsgrupper liknande Portalprojektet för de övriga sjukdomsgrupperna i utredningen. Klargöra det offentliga åtagandet och gränsdragningen mellan hälso- och sjukvård och egenvård. Lämna uppdrag till TKL om att skapa en struktur för egenvård för personer med funktionsnedsättning som inte kan utnyttja allmännyttans utbud. Det behövs lämpliga lokaler för fysisk och social träning samt aktivitetsträning med lämplig kompetens tillgänglig. Ett exempel är Uppsala kommuns träffpunkter för individer över 65 år med gym, träningsgrupper och sociala aktiviteter. Utarbeta ekonomiska incitament så att vårdgivarna kan tillhandahålla relevanta professioner och kompetens, och vårdcentralerna har förutsättningar att arbeta med rehabilitering under längre tidsperioder och att arbeta i team kring utredningens sjukdomsgrupper. Detta kan inkludera att nyinrätta rehabiliteringskoordinatorer. Utarbeta ersättningsmodeller som ger ekonomiska incitament för rehabilitering, samverkan och teamarbete, som mäter resultat och patientnytta och som ger ersättning för samverkansoch teamarbete. Skapa lotsar för stroke. Skapa rutiner för avvikelserapportering och uppföljning när det gäller flödet i vårdkedjan med avseende på rehabilitering. Nationell patientenkät bör mäta vårdkedjor som till exempel rehabilitering. Öppna jämförelser bör kompletteras med indikatorer som mäter tillgodosedda behov av rehabilitering för sjukdomar där rehabilitering är en viktig del i behandlingen, t ex utredningens sjukdomsgrupper. Idag finns endast indikatorn Tillgodosedda behov av rehabilitering efter stroke. Skapa kvalitetsindikatorer för rehabilitering. 2 INLEDNING/BAKGRUND Socialdemokraterna skrev i oktober 2012 en motion om behov av en bättre vårdkedja när det gäller rehabilitering eftersom patientnämnden återkommande tar emot ärenden som handlar om bristen på en fungerande vårdkedja från akuta vårdinsatser till rehabilitering. I motionen föreslås att en utredning ska initieras för att kartlägga bristerna samt komma med förslag på åtgärder för att rätta till dessa brister. Som exempel tas krångliga beslutsvägar och bristande verksamhetsresurser framförallt för rehabilitering av personer under 65 år, och särskilt om man drabbas av en fraktur eller stroke. Hälso- och sjukvårdstyrelsen beslutade i mars 2013 att ge i uppdrag till hälso- och sjukvårdsdirektören att genomföra en utredning för att kartlägga brister i vårdkedjan avseende rehabilitering i Uppsala län. 2.1 Syfte och frågeställningar Utredningens syfte är att kartlägga brister i vårdkedjan avseende rehabilitering i Uppsala län samt komma med förslag på åtgärder för att rätta till dessa brister. Frågeställningar valdes utifrån de områden som antas vara problematiska när det gäller rehabilitering. Områdena är gränssnitten inom vårdkedjan, avtal och överenskommelser, gränsdragning sjukvård och egenvård, ekonomiska incitament och övriga frågor. De övergripande frågor som utredningen ska belysa är: Vilka brister finns i vårdkedjan avseende rehabilitering? Vilka förslag till åtgärder finns? 4

202 Landstinget i Uppsala län Rapport Utredning av brister i vårdkedjan avseende rehabilitering 2.2 Avgränsningar För att utredningen skulle bli hanterbar behövde antal sjukdomsgrupper avgränsas. I motionen (Dnr CK ) nämns sjukdomarna stroke och fraktur. Stroke är en diagnos som hör till våra folksjukdomar. Den berör många personer och är viktigt för både individen och samhällsekonomin. Av motionssvaret (HSS ) framkommer att det finns brister när det gäller rehabilitering av individer som har råkat ut för en olycka och får multipla frakturer. I samhället ökar psykisk ohälsa, särskilt bland unga och allt fler blir sjukskrivna. Psykiatrin har uttalat sig att det är angeläget att kartlägga bristerna för personer med unipolär och bipolär depression. Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) är vanligt bland befolkningen och antalet vårdtillfällen och dödsfall på grund av KOL har ökat kraftigt under den senaste tioårsperioden. Kroniska sjukdomar där rehabilitering är en viktig del i behandlingen kräver insatser från flera professioner som samarbetar under lång tid. För dessa sjukdomar kan vårdkedjan vara krångligare och mer otydlig jämfört med t ex ett benbrott i armen. Politikerna i Uppsala läns landsting beslutade att förutom stroke, multitrauma, unipolär/bipolär depression och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), skulle även multipel scleros (MS) och reumatiska sjukdomar ingå i utredningen eftersom det ofta kommer frågor kring rehabilitering och MS respektive reumatisk sjukdom. I motionen (Dnr CK ) och i motionssvaret (HSS ) framkommer att det finns brister framförallt för åldersgruppen år, därför valdes denna åldersgrupp. Målgruppen består av dessa sjukdomar: Sjukdomsgrupp Neurologiska sjukdomar Ortopediska skador/sjukdomar Psykiska sjukdomar Hjärt-, kärl- och lungsjukdomar Reumatologiska sjukdomar Sjukdom/diagnos Stroke och Multipel scleros (MS) Multitrauma Unipolär/bipolär depression Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) Reumatiska sjukdomar 2.3 Definitioner Rehabilitering är ett vittomfattande begrepp som används både i dagligt tal och som fackterm inom kriminalvård, socialvård och sjukvård. Socialstyrelsens definition av rehabilitering är inom sjukvårdsområdet allmänt accepterad. Termerna specialiserad och allmän rehabilitering finns inte i Socialstyrelsens termbank, men de används i några överenskommelser som finns mellan landstinget och kommunerna i Uppsala län när det gäller rehabilitering. Denna utredning utgår från följande definitioner. Rehabilitering Socialstyrelsens 1 definition av rehabilitering är Insatser som ska bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet. Till definitionen återfinns en kommentar som betonar att rehabilitering även innebär att det är tidiga, samordnade och allsidiga insatser från olika kompetensområden och verksamheter. Medicinsk rehabilitering Medicinsk rehabilitering är det som sjukvården sysslar med och Socialstyrelsens definition är Målinriktade insatser som är av medicinsk art 2. 1 Socialstyrelsens termbank, SOSFS 2007:10 och 2008:20 2 Socialstyrelsens termbank 5

203 Landstinget i Uppsala län Rapport Utredning av brister i vårdkedjan avseende rehabilitering Specialiserad rehabilitering Specialiserad rehabilitering är Insatser från team med specialistkunskap eller enskilda specialister dels inom läns- och regionsjukvården (både sluten- och öppenvård) och dels inom vuxenhabiliteringen som ett komplement 3. Allmän rehabilitering Allmän rehabilitering är Insatser från en eller flera professioner dels inom primärvård framför allt vid mottagning och dels inom kommunal vård när det föreligger behov av en längre tids (överstigande 14 dagar) rehabilitering i hemmet. Vardagsrehabilitering utförs av kommunens personal med handledning av arbetsterapeut och/eller sjukgymnast enligt Socialtjänstlagen (SoL). Specifik rehabilitering utförs av arbetsterapeut och/eller sjukgymnast enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL). 4 Vårdkedja Socialdepartementet har formulerat en definition av vårdkedja 5 som lyder Med vårdkedja menas att olika vårdåtgärder för en och samma person samordnas även om de utförs av olika vårdgivare såsom sjukhusvård, primärvård eller kommunal hälso- och sjukvård. Begreppet vårdkedja går att tolka både ur ett individperspektiv och ur ett strukturperspektiv. I individperspektivet kan man föreställa sig en enskild person som insjuknar och processen från symtomdebut till bot eller lindring som en vårdkedja, en individuell vårdkedja. I ett strukturperspektiv blir innebörden snarare hur vården organiseras för en viss grupp patienter så att delprocesser och övergångar mellan olika enheter inom en organisation/vårdgivare och mellan olika organisationer/vårdgivare går smidigt hela vägen. 6 Egenvård Socialstyrelsens definition av egenvård 7 är Hälso- och sjukvårdsåtgärd som legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal bedömt att en patient själv kan utföra. Egenvård är inte hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen. Hälso- och sjukvård Socialstyrelsens definition av Hälso- och sjukvård 8 är Åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Hälso- och sjukvård omfattar sådan verksamhet som bedöms kräva personal med utbildning inom hälso- och sjukvård eller sådan personal i samarbete med annan personal. 2.4 Avtal/överenskommelser Rehabilitering är ett område som kräver insatser från flera olika huvudmän och ett flertal professioner. Därför finns ett behov av avtal eller överenskommelser för att underlätta och tydliggöra roller och ansvarsfördelning för de aktuella aktörerna och undvika att individer som behöver rehabilitering inte blir utan rehabiliterande insatser eller att insatserna försenas. Det fanns följande åtta avtal/överenskommelser om rehabilitering som gällde eller som gick ut under 2013: ViS Vård i samverkan kommun landsting Rehabilitering somatik, för personer 17 år och äldre - Överenskommelse mellan Uppsala kommun och Landstinget Uppsala län om somatisk rehabilitering för personer över 17 år och äldre, revidering pågår 3 Somatisk rehabilitering av personer 17 år och äldre. Överenskommelse mellan Uppsala kommun och landstinget i Uppsala län 4Somatisk rehabilitering av personer 17 år och äldre. Överenskommelse mellan Uppsala kommun och landstinget i Uppsala län 5 SOU 2000:6 Döden angår oss alla 6 Effektiv vårdkedja Revisionen i Landstinget Blekinge och revisionen i Karlskrona kommun SOSFS 2009:6 8 SOSFS 2009:6 6

204 Landstinget i Uppsala län Rapport Utredning av brister i vårdkedjan avseende rehabilitering Överenskommelse mellan Tierps, Älvkarleby samt Östhammars kommuner och Landstinget Uppsala län om somatisk rehabilitering för personer över 17 år och äldre, Dnr HSS ViS Vård i samverkan kommun landsting Habilitering och rehabilitering för personer med omfattande funktionsnedsättningar avtal/överenskommelse, revidering pågår Överenskommelse om samverkan kring personer med psykisk funktionsnedsättning i Uppsala län ViS Vård i samverkan kommun landsting Samordnad Individuell Plan i Uppsala län riktlinjer samt rutin ViS Vård i samverkan kommun landsting Egenvård, samverkan kommun och landsting i Uppsala län riktlinjer, revidering pågår ViS Vård i samverkan kommun landsting Hälso- och sjukvårdsansvar mellan Landstinget i Uppsala län och Uppsala kommun Riktlinjer för hälso- och sjukvård inklusive rehabilitering/habilitering i Uppsala kommun, Diarienummer NHO Ekonomiska ersättningsmodeller I Uppsala läns landsting finns följande ersättningsmodeller: Besöksersättning (Ersättning per besök) DRG-ersättning (Ersättning per vårdtillfälle/besök) Målrelaterad ersättning (Ersättning för specifikt uppnått mål) Kapiteringsersättning (Ersättning för t ex antal listade patienter) Ersättning för tilläggsåtaganden Anslagsfinansiering Tillfälliga stimulansmedel så som rehabiliteringsgarantin Landstinget i Uppsala län har separata vårdval för vårdcentraler, barnhälsovård och mödrahälsovård. Det finns fyra stycken tilläggsåtaganden, varav sjukgymnastik är ett, inom vårdcentralsuppdraget. Ersättningsmodellen består av följande delar: Kapiteringsersättning per listad patient viktad efter ålder och strukturersättning Besöksersättning inklusive förhöjd besöksersättning för vissa extra resurskrävande besök (hembesök och besök med tolk) och besök av patienter som ej är listad på vårdcentralen Målrelaterad ersättning. Den målrelaterade ersättningen utgörs av fem procent av det faktiska belopp som utbetalats i kapiteringsersättning. Ersättning för tilläggsåtaganden. Länslogopedins logopeder (Akademiska sjukhuset) ger insatser så som handledning och utbildning till vård- och omsorgsboende inom kommunerna som kommunerna inte betalar för. Patienterna remitteras till logoped via primärvården och således finns ett ekonomiskt åtagande oavsett boendeform. I Uppsala kommun finns det bland annat Ersättning per utförd timme hos vårdtagare och Ersättning för insats enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL). 2.6 Gränssnitt inom vårdkedjan när det gäller rehabilitering Gränssnitten är många när det gäller rehabilitering. I Uppsala län finns det tre sjukhus varav ett är privat. I primärvården finns 49 vårdcentraler, 26 i egen regi och 23 privata. Habiliteringen har 5 enheter i Uppsala och 4 enheter i övriga länet. Det finns 8 kommuner i Uppsala län med arbetsterapeuter, sjuksköterskor och sjukgymnaster organiserade inom hemvård, LSS-verksamheter och socialpsykiatri 7

205 Landstinget i Uppsala län Rapport Utredning av brister i vårdkedjan avseende rehabilitering med både egna och privata utförare. I Uppsala kommun finns det 12 privata utförare av hemvård förutom den i egen regi. Utredningen har inte tagit med länets företagshälsovård i beräkningen. 3 GENOMFÖRANDE 3.1 Underlag Utredningen har inneburit genomgång av dokumentation inom området samt enkäter till personer som arbetar med eller möter utvalda sjukdomsgrupper. En facklig och en politisk referensgrupp har dessutom bildats. 3.2 Urval för utskick av enkät Två enkätundersökningar utformades med i princip samma frågor, men med viss skillnad i formuleringarna. Vårdgivare, både verksamhetschefer och medarbetare, från aktuella verksamheter inom landstinget och kommunerna i Uppsala län fick en enkät. Övriga remissinstanser fick den andra enkäten. För att nå personal som tar hand om patienter med de diagnoser/sjukdomar som ingår i utredningen valdes de kliniker/avdelningar på Akademiska sjukhuset och Enköpings lasarett som har ansvar för dessa sjukdomar. För att få underlag från olika beslutsnivåer uppmanades 1-3 chefer per verksamhetsområde att svara och de skulle i sin tur utse 6 medarbetare som kunde svara eftersom det ingår 6 sjukdomsgrupper i utredningen. Då skulle förhoppningsvis en medarbetare inte behöva svara på mer än en enkät och där man enbart arbetar med en diagnos/sjukdom kunde flera olika professioner få svara. På Akademiska valdes följande verksamhetsområden: ortopedi, neurologi, rehabiliteringsmedicin och strokevård, LSA (länslogopedi, sjukgymnastik, arbetsterapi), reumatologi, lungmedicin och affektiva sjukdomar. På Lasarettet i Enköping valdes följande verksamhetsområden: medicinavdelning 2, medicinmottagning och rehabforum. Inom Habilitering för barn och vuxna i Uppsala valdes den medicinska enheten och enheten för rörelsehinder, flerfunktionshinder och förvärvad hjärnskada. Verksamhetschefen för Habilitering för barn och vuxna kontaktades för att avgöra om enheterna i länet skulle delta. När det gäller kommunerna har närvårdskoordinatorer, MAS/MAR kontaktats liksom de högsta cheferna i respektive kommun för hemvård, LSS och socialpsykiatri. I Uppsala valdes de 4 största utförarna nämligen Uppsala kommun Vård & bildning, Aleris Äldreomsorg AB, Attendo Sverige AB och Förenade Care AB. Inom primärvården valdes 4 större (antal listade patienter) privata vårdcentraler med en geografisk spridning i länet: Familjeläkarna Bålsta, Sävja Vårdcentral, Nyby Vårdcentral och Ekeby Hälsocenter. Offentliga primärvården kontaktades och tillfrågades om att delta med 4 större vårdcentraler med geografisk spridning i länet, men de valde att besvara enkäten centralt genom chefsläkaren och FFoU-chefen i landstingets Primärvård Uppsala län. Övriga remissinstanser som valdes var länsbarnombudsmannen, medicinskt ansvariga sjuksköterskor respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering inom kommunerna, patientföreningar kopplade till aktuella sjukdomsgrupper, närvårdsstrateg på landstingets ledningskontor, vård- och omsorgsstrateg Regionförbundet Uppsala län, chefen för Samordningsförbundet Uppsala län, landstingets Hälso- och Sjukvårds Styrelses länsdelsberedningar, Arbetsförmedlingens (AF) ansvarige/chef för samverkan AF och Försäkringskassa, samverkansansvariga på Försäkringskassans kontor Uppsala. Fackförbundet Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter (FSA) har lämnat in synpunkter via SACOs fackliga ombud i den fackliga referensgruppen. 8

206 Landstinget i Uppsala län Rapport Utredning av brister i vårdkedjan avseende rehabilitering 3.3 Enkätfrågor och utskick Enkätfrågor skapades utifrån de områden som antas vara problematiska när det gäller rehabilitering. Områdena är gränssnitten inom vårdkedjan, avtal och överenskommelser, gränsdragning sjukvård och egenvård, ekonomiska incitament och övriga frågor. Två webbaserade enkäter lades upp i Webropol och utvalda enheter kontaktades via e-post med uppmaning att fylla i enkäten under oktoberdecember månad Påminnelser skickades ut 1-2 gånger. Enkätsvaren började sammanställas i januari Bearbetning av enkätsvaren Enkätsvaren med fasta svarsalternativ har bearbetats statistiskt, medan kommentarer/fritext har analyserats kvalitativt. 4 RESULTAT 4.1 Omvärldsanalys/övrig kartläggning I det motionssvar (HSS ) som lämnades till motionen (Dnr CK ) och som ledde fram till denna utredning framkommer att en försämrad och otillräcklig rehabilitering kan leda till ökat lidande och ökade komplikationer för individen, ökad sjukvårdskonsumtion och högre sjukfrånvaro. Det är lönsamt på alla plan att ge män och kvinnor chansen att återfå sina funktioner så långt det är möjligt. En väl fungerande vårdkedja är allas önskan och mål med rätt rehabiliteringsinsats i rätt tid och en smidig överföring mellan vårdgivare inom den specialiserade sluten- och öppenvården, och till primärvård och kommunens vårdgivare. Vissa delar av rehabiliteringsområdet fungerar väl och utvecklas kontinuerligt i linje med ökad evidens och förändrade villkor. Stroke (ålder >65 år), geriatrik, habilitering och hjälpmedel samt multimodal rehabilitering för långvarig smärtproblematik är goda exempel på allt mer välfungerande rehabilitering. Vårdkedjan för patienter med höftfrakturer har setts över inom Akademiska sjukhuset och en orto-geriatrisk rehabiliteringsavdelning blev ett av resultaten. Samtidigt framkommer bilden av påtagliga brister speciellt avseende resurser samt ansvarsfördelning mellan vårdgivare och i gränssnittet till andra aktörer. En överenskommelse gällande rehabilitering i Uppsala län har utvärderats och kom fram till en rad viktiga iakttagelser. Rehabilitering är ett område som kräver insatser från flera olika huvudmän och ett flertal professioner. Därför finns ett behov av avtal för att underlätta och tydliggöra roller och ansvarsfördelning för de aktuella aktörerna. Samordnad Individuell Plan (SIP) är lagstadgad och kan ersätta överenskommelsen när det gäller samverkan kring individen som behöver rehabilitering. Däremot behövs en beskrivning av ansvars- och rollfördelning mellan de olika aktörerna. Arbetsgivare, Arbetsförmedling och Försäkringskassan behöver också vara involverade när det gäller de arbetsföra personer som behöver rehabilitering. Ett stort problem är informationsöverföring. Genom att ha en samordnad vårdplanering eller använda verktyget Prator kan informationsöverföring fungera. Eftersom inga avvikelser rapporteras syns inte bristerna. Ingen kvalitetsgranskning av rehabiliteringsinsatser görs och det saknas kvalitetsindikatorer. Implementering av överenskommelsen var svår. Utvärderingen konstaterar att det krävs att avtal, överenskommelser, rutinföreskrifter etc. är kända bland medarbetare och möjliga att följa för att de ska få effekt. Rehabiliteringsaktörerna har olika funktion och uppbyggnad, och omorganisationer försvårar. Arbetsterapeuter med ansvar för rehabilitering finns inte i primärvården anses vara ett problem. Rehabilitering har generellt sett låg prioritet inom hälso- och 9 Överenskommelse mellan Landstinget i Uppsala län samt Tierps, Älvkarleby och Östhammars kommuner om somatisk rehabilitering av personer som är 17 år och äldre 9

207 Landstinget i Uppsala län Rapport Utredning av brister i vårdkedjan avseende rehabilitering sjukvården, såväl i kommunerna som i landstinget. När det gäller dokumentstrukturen för avtal konstaterades att dokumentet ska innehålla ett syfte som är förankrat, innehåll och förutsättningar måste stämma överens med den uppgivna målgruppen. Informationsöverföringen måste ske enligt en genomtänkt och förankrad rutin. Det måste finnas en plan för implementeringen av nya avtal, överenskommelser, riktlinjer och rutiner. Utvärderingen från 2011 föreslår att man kopplar koordinering och samverkan till utvecklingen av närvård, och att man tar rutiner och uppföljning kring patienter med stroke som utgångspunkt för att utveckla rehabiliteringsområdet. En implementeringsplan antogs av tjänstemannaberedningen i kommuner och landsting (TKL) i maj Sedan den 1 januari 2010 finns en lagstadgad skyldighet i både HSL (3 f ) och SoL ( 2 kap. 7 ) som innebär att huvudmännen tillsammans ska upprätta en samordnad individuell plan (SIP) när den enskilde har behov av insatser från båda huvudmännen. Syftet är att säkerställa samarbetet mellan huvudmännen så att enskildas behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodoses. Socialstyrelsen har under 2012 för första gången kartlagt landstingens och regionernas rehabilitering för personer med medelsvår till svår traumatisk hjärnskada 10. Kartläggningen ger en översiktlig nationell bild av tillståndet inom svensk rehabilitering för personer med traumatisk hjärnskada. Kartläggningen baseras på en enkätundersökning till landstingen och regionerna samt vårdkonsumtionsdata från Socialstyrelsens patientregister. Många landsting saknar styrdokument, till exempel riktlinjer för prioriteringar eller kriterier för vilka personer som ska få tillgång till rehabilitering. Det är också en brist att vårdprogram inte finns överallt och att de som finns inte täcker hela vårdkedjan. Bristen på styrdokument innebär en otydlighet för patienter och anhöriga. Socialstyrelsen menar att den enskildes behov och förutsättningar att tillgodogöra sig insatserna bör avgöra var rehabilitering ska ske, i stället för att enbart baseras på den enskildes ålder eller om personen är yrkesverksam eller inte. Socialstyrelsen menar därför att landstingen skulle behöva se över vilka kompetenser som inte finns i tillräcklig utsträckning samt utreda om verksamheternas organisation och arbetssätt skulle behöva förändras för att bättre möta de enskildas behov. Bristen på tillgängliga datakällor och interna uppföljningssystem i landstingen gör att det saknas förutsättningar för att göra mer fullständiga jämförelser av rehabiliteringsinsatsernas kvalitet på nationell nivå. För att kunna göra nationella uppföljningar i framtiden krävs det därför en fortsatt utveckling av såväl datakällor som uppföljningssystem. Projektet Neurorehabcentrum på Akademiska sjukhuset 11 genomfördes under 2012 och analyserade behoven av rehabiliteringsinsatser hos patienter som vårdas inom verksamhetsområdena neurologistroke, rehabiliteringsmedicin och neurokirurgi. Projektet gav förslag på hur rehabiliteringen bäst kan organiseras mellan dessa verksamheter och har beskrivit hur kontakten med vårdgivare utanför sjukhuset kan förbättras. De konstaterar att primärvården har mycket begränsade möjligheter att ge rehabilitering. I Uppsala kan personer med neurologiska sjukdomar få hjälp av sjukgymnast med neurologisk specialkompetens, men arbetsterapeuter finns enbart för handrehabilitering. Projektrapporten kom fram till en rad brister. När det gällde stroke förlängs rehabiliteringstiden om verksamheterna är uppdelade utifrån ålder (under och över 65 år), den interna vårdkedjan fungerade inte för hjärnskadade under 65 år, tidig kontakt med kommunerna om utskrivningsklara patienter saknades, specialistrehabiliteringen och kommunerna kunde inte ta emot patienterna från slutenvården och kommunen saknade kompetens för stroke patienter. När det gällde neurologiska sjukdomar konstaterades att det är brist på resurser för specialiserad rehabilitering för personer med kroniska progredierande neurologiska sjukdomar som t ex MS och att det är svårt att hitta rätt väg till allmän rehabilitering för länets patienter. Förbättringsförslag som tas upp är interna förändringar av organisation och arbetssätt samt en rehabiliteringskoordinator för kontakter med vårdgivare inom och utanför sjukhuset. Förslag kommer att lämnas till TKL (Tjänstemän Kommuner och Landsting) om att 10 Rehabilitering för personer med traumatisk hjärnskada Landstingens rehabiliteringsinsatser 11 Rapport projekt Neurorehabcentrum

208 Landstinget i Uppsala län Rapport Utredning av brister i vårdkedjan avseende rehabilitering det finns behov av att kommunernas träffpunkter byggs ut så att även personer under 65 år kan utnyttja dessa för social och fysisk träning. När det gäller utvärdering av rehabilitering och rehabiliterande insatser görs det idag få mätningar. I Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 12, görs nationella jämförelser varje år mellan landstingen, men få indikatorer utvärderar rehabilitering. Öppna jämförelser för 2012 visar att Landstinget i Uppsala län ligger nära riksgenomsnittet på drygt 57 % för indikatorn Tillgodosedda behov av rehabilitering efter stroke. Indikatorn visar andelen patienter som tolv månader efter insjuknandet anger att deras behov av rehabilitering är tillgodosett, och kan spegla hur patienten eller anhörig bedömer insatser från såväl landsting som kommun. Nationell Patientenkät mäter patientupplevd kvalitet vid besök hos läkare i primärvård. Sammantagna insatser vid flera tillfällen under en längre tid som krävs vid rehabilitering mäts inte. I Väntetider i vården kan man inte få information om väntetider till rehabilitering, vare sig när det gäller specialistvård eller primärvård. Patientnämnden i Uppsala län har under perioden januari t o m september 2013 tagit emot 43 ärenden gällande patientansvar/vårdkedja, där det inte gick att utläsa om ärendena direkt rörde rehabilitering. 4.2 Resultat enkät till vårdgivare 75 personer från olika vårdgivarorganisationer i Uppsala läns landsting och länets 8 kommuner har svarat på enkäten. 26 för sjukhusen, 5 för primärvården, 8 för habiliteringen och 44 för kommunerna. Vissa enheter har skickat in ett svar men det har varit flera personer som har svarat gemensamt. Det har kommit in svar för alla sjukdomsgrupper, men flest avseende stroke vilket kan bero på att hälften av svaren kommer från kommunerna och där är stroke den vanligaste diagnosen. Det är olyckligt att ledningen för Primärvården i offentlig regi inte ansåg att verksamheterna skulle belastas med enkäten då det säkert finns många värdefulla erfarenheter bland medarbetarna att ta del av. Istället svarade ledningen på enkäten För vilken diagnos/sjukdomsgrupp fyller du i? 29 personer svarade för diagnosen stroke, 8 personer svarade för Multipel skleros (MS), 7 personer svarade för sjukdomsgruppen depression och manodepressiv sjukdom, 13 personer svarade för diagnosen kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), 12 personer svarade för sjukdomsgruppen reumatisk sjukdom och 6 personer svarade för multipla frakturer orsakade av trauma (multitrauma), se figur 1. Figur 1. Diagrammet visar antal personer som svarat på respektive svarsalternativ på enkätfrågan För vilken diagnos/sjukdomsgrupp fyller du i?. 12 Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet Jämförelser mellan landsting

209 Landstinget i Uppsala län Rapport Utredning av brister i vårdkedjan avseende rehabilitering Vilka avtal/överenskommelser styr er verksamhet när det gäller rehabilitering för aktuell diagnos? 27 % av de tillfrågade kände inte till några avtal eller överenskommelser, se figur 2. Avtalet som flest, 33 %, tyckte styrde deras verksamhet när det gäller rehabilitering var avtalet om Samordnad Individuell Plan i Uppsala län. Avtalet som minst antal personer, 11 %, tyckte styrde deras verksamhet när det gäller rehabilitering var Överenskommelse om samverkan kring personer med psykisk funktionsnedsättning i Uppsala län. Andra avtal som ansågs styra verksamheten var Överenskommelse mellan Primärvård och psykiatrisk specialistvård kring handläggning av psykiatrisk sjukdom, vårdavtal, vårdprogram för KOL, Regelbok för vårdcentral. Figur 2. Diagrammet visar antal personer som svarat på respektive svarsalternativ på enkätfråga Vilka avtal/överenskommelser styr er verksamhet när det gäller rehabilitering för aktuell diagnos? Är det möjligt för er att efterleva/följa aktuella avtal/överenskommelser? 50 % tyckte att det är möjligt att efterleva/följa aktuella avtal/överenskommelser, 31 % tyckte att det inte är möjligt och 19 % vet inte. 38 % tyckte att det inte finns några problem med dessa avtal medan 35 % tyckte att det finns problem och 27 % vet inte. 12

210 Landstinget i Uppsala län Rapport Utredning av brister i vårdkedjan avseende rehabilitering Finns det några problem/brister när ni startar rehabiliteringen och/eller tar emot patienter från annan vårdgivare? 13 % tyckte inte att det finns några problem/brister när de startar rehabilitering eller tar emot patient från annan vårdgivare, 3 % vet inte och 84 % tycker att det finns problem/brister, se figur % tyckte att det finns resursbrist, 25 % tyckte att det finns kompetensbrist hos personal, 19 % tyckte att det saknas någon profession, flest nämnde kurator därefter logoped och läkare, men även saknas dietist, arbetsterapeut, psykolog, lungläkare och sjukgymnast, 15 % saknar team. När det gäller informationsöverföring finns det problem med både brist på informationsöverföring, att det saknas rutin för informationsöverföring eller att rutinen är otydlig. 20 % känner inte till någon rutin för informationsöverföring. Vårdpersonalen upplever även problem med att avtal är otydliga eller att avtal saknas. Figur 3. Diagrammet visar antal personer som svarat på respektive svarsalternativ på enkätfråga Finns det några problem/brister när ni startar rehabiliteringen och/eller tar emot patienter från annan vårdgivare? Finns det några problem/brister när ni lämnar över rehabiliteringen till annan vårdgivare? När vårdgivare ska lämna över rehabiliteringsansvaret till annan vårdgivare tycker 33 % att det inte finns några problem eller brister, 13 % vet inte och 54 % tycker att det finns problem/brister, se figur 4. Det saknas någon eller flera professioner så som logopeder i kommunen, arbetsterapeuter i primärvården, psykiatri sjuksköterska, läkare för rehabilitering, allmänt dietist, kurator, logoped, arbetsterapeut, psykolog, sjukgymnast. Även här upplevs problem med informationsöverföring och avtal. 13

211 Landstinget i Uppsala län Rapport Utredning av brister i vårdkedjan avseende rehabilitering Figur 4. Diagrammet visar antal personer som svarat på respektive svarsalternativ på enkätfråga Finns det några problem/brister när ni lämnar över rehabiliteringen till annan vårdgivare? Finns det några problem med gränsdragningen mellan sjukvårdens ansvar för rehabilitering och patientens ansvar för egenvård? När det gäller gränsdragning mellan sjukvårdens ansvar för rehabilitering och patientens ansvar för egenvård tycker 19 % att det inte finns några problem, 6 % vet inte och 75 % tycker att det finns problem/brister, se figur 5. Bristerna kan grupperas till tre olika områden så som brist på lokaler och redskap för egenvård, brist på lämplig kompetens/hjälp vid egenvård och gränsdragningsproblematik. 27 % tycker att det saknas lämpliga lokaler för egenvård. 29 % tycker att det saknas lämplig kompetens/hjälp för egenvård. 28 % anser att patienten inte vill ta ansvar för sin egenvårdsrehabilitering. 31 % uppger att patienten vill ha sjukvårdande rehabilitering. 11 % anser att vårdpersonalen inte klarar av att få acceptans för skälen till egenvård hos patienten. 14

212 Landstinget i Uppsala län Rapport Utredning av brister i vårdkedjan avseende rehabilitering Figur 5. Diagrammet visar antal personer som svarat på respektive svarsalternativ på enkätfråga Finns det några problem med gränsdragningen mellan sjukvårdens ansvar för rehabilitering och patientens ansvar för egenvård? 4.3 Resultat enkät till övriga remissinstanser 22 personer har svarat från patientföreningar, HSO, Regionförbundet, Samordningsförbundet, Arbetsförmedlingen, länsbarnombudsmannen, länsdelsberedningarna, närvårdsstrateg vid landstingets ledningskontor, SACO, Vårdförbundet och kommunernas MAS och MAR. Tidigare utvärdering av avtal kom fram till att Försäkringskassan är en viktig samarbetspart när det gäller rehabilitering. Det är beklagligt att Försäkringskassan inte svarade på enkäten, eftersom deras erfarenheter utifrån det samordningsansvar de har för rehabilitering runt individer i arbetsför ålder är viktiga För vilken diagnos/sjukdomsgrupp fyller du i? 13 personer svarade för alla diagnoser utifrån ett övergripande arbete med rehabilitering, 3 personer svarade för diagnosen stroke, 2 personer svarade för Multipel skleros (MS), 1 person svarade för sjukdomsgruppen depression eller manodepressiv sjukdom, 2 personer svarade för diagnosen Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), ingen svarade specifikt för sjukdomsgruppen Reumatisk sjukdom eller 15

213 Landstinget i Uppsala län Rapport Utredning av brister i vårdkedjan avseende rehabilitering Multipla frakturer orsakade av trauma (multitrauma) och en person vet inte, se figur 6. Figur 6. Diagrammet visar antal personer som svarat på respektive svarsalternativ på enkätfråga För vilken diagnos/sjukdomsgrupp fyller du i? Finns det några problem/brister för gränssnitten i vårdkedjan för rehabilitering för aktuella diagnoser och åldersgrupp, det vill säga vid överlämnandet eller mottagandet av patienter? Alla tyckte att det finns problem/brister för gränssnitten i vårdkedjan när det gäller rehabilitering för dessa grupper, se figur 7. Det som visade sig vara störst problem är brist på informationsöverföring, vilket 59 % tyckte. 50 % svarade också att det är ett problem med att avtal/överenskommelser är otydliga och 41 % tyckte att det finns resursbrist. 32 % tyckte att det finns kompetensbrist hos personal, 27 % tyckte att det saknas team. De professioner som saknas är neurolog, paramedicinsk personal med specialistutbildning inom neurologi, sjukgymnaster och arbetsterapeuter. 9 % känner inte till avtal/överenskommelser, 23 % känner inte till någon rutin för informationsöverföring. Andra brister som tas upp är att det förekommer glapp och köer i vårdkedjan, det behövs ökad samverkan inom och mellan organisationer, behov av kunskap om varandras uppdrag och förutsättningar för samverkan. Det saknas helhetssyn där man förvissar sig om till vem man lämnar över en patient och att det finns någon som tar emot. Det är en otydlig ansvarsfördelning mellan vårdgivare och mellan huvudmän. Patienter med komplicerade tillstånd riskerar att bollas mellan vårdgivarna, ingen vill ta ansvar. 16

214 Landstinget i Uppsala län Rapport Utredning av brister i vårdkedjan avseende rehabilitering Figur 7. Diagrammet visar antal personer som svarat på respektive svarsalternativ på enkätfråga Finns det några problem/brister för gränssnitten i vårdkedjan för rehabilitering för aktuella diagnoser och åldersgrupp, det vill säga vid överlämnandet eller mottagandet av patienter? Finns det några problem med gränsdragningen mellan sjukvårdens ansvar för rehabilitering och patientens ansvar för egenvård? När det gäller gränsdragning mellan sjukvårdens ansvar för rehabilitering och patientens ansvar för egenvård tycker alla som svarar att det finns brister och problem, 14 % vet inte om det finns problem, se figur % anser att det saknas lämpliga lokaler för egenvård, 32 % tycker att det saknas lämpliga hjälpmedel/redskap i befintliga lokaler för egenvård och 36 % anser att det saknas lämplig kompetens/hjälp för egenvård. 27 % anser att patienten vill ha sjukvårdande rehabilitering. Problem som också tas upp är att det inte finns en tydlig bild av vad patienten kan förvänta sig att få hjälp med och vad han/hon ska göra själv, det är olika beroende på vilken vårdgivare man frågar. Patienterna och deras anhöriga behöver stöd och utbildning i detta, det krävs förståelse och motivation. Anhöriga eller närstående kan ha betydelse och vara ett stöd. Det är svårt att bedöma vad som är sjukvårdens ansvar och vad som är egenvård, och övergången måste vara tydlig. Det måste också vara tydligt vem som har ansvaret för bedömningen. 17

215 Landstinget i Uppsala län Rapport Utredning av brister i vårdkedjan avseende rehabilitering Figur 8. Diagrammet visar antal personer som svarat på respektive svarsalternativ på enkätfråga Finns det några problem med gränsdragningen mellan sjukvårdens ansvar för rehabilitering och patientens ansvar för egenvård? Vilka avtal/överenskommelser känner du till när det gäller rehabilitering för aktuell diagnos? 14 % av de tillfrågade kände inte till några avtal/överenskommelser och en person (5 %) vet inte, se figur 9. Flest, 68 %, kände till Samordnad Individuell Plan (SIP) medan Riktlinjer för hälso- och sjukvård inklusive rehabilitering/habilitering i Uppsala kommun var det avtal som minst antal personer, 18 %, kände till. Ett annat avtal som någon kände till var En lokal samverkansrutin med habiliteringen i Östhammar. 18

216 Landstinget i Uppsala län Rapport Utredning av brister i vårdkedjan avseende rehabilitering Figur 9. Diagrammet visar antal personer som svarat på respektive svarsalternativ på enkätfråga Vilka avtal/överenskommelser känner du till när det gäller rehabilitering för aktuell diagnos? Finns det några problem med de avtal/överenskommelser för rehabilitering som finns inom Landstinget i Uppsala län och mellan landstinget och kommunerna? 77 % tycker att det finns problem med de avtal/överenskommelser för rehabilitering som finns idag, 5 % tycker inte att det finns några problem och 18 % vet inte. Problemen som anges är otydliga avtal, olika avtal för varje kommun vilket försvårar för landstinget, avtalen är inte lätta att förstå, de kan tolkas på många olika sätt, de innehåller begrepp och definitioner som är oklara Finns det några problem med de ersättningsmodeller/ekonomiska incitament som finns för rehabilitering i landsting och kommuner i Uppsala län? 59 % tycker att det finns problem med de ersättningsmodeller/ekonomiska incitament som finns för rehabilitering i Uppsala län, 14 % tycker inte att det finns några problem och 27 % vet inte. Synpunkter som framkommer är att ersättningsmodellerna generellt främjar pinnstatistik framför rehabiliterande insatser liksom samverkansinsatser, som inte ersätts. Kommunerna är inte organiserade för rehabilitering, och har olika ersättningsmodeller. En del patienter möts av att det är en begränsning kring antal rehabiliteringstillfällen. Viktigt med tydlig beskrivning av gränssnitten för att undvika att 19