2. Skriv ditt namn och personnummer på identifikationsbladet och ange studieort

Transkript

1 Skriftligt prov LÄL/LÄM/LÄHM (VT 2015) Instruktioner 1. Kontrollera att du fått 4 svarsformulär (sida 1 4) Identifikationsblad (för att vi efter rättning skall kunna knyta resultaten till dig) Flervalsfrågor (Neurologi / Oftalmologi / Oto-rhino-laryngologi / Dermatologi), 1 sida Kortsvarsdel Infektion, 1 sida Kortsvarsdel Reumatologi, 1 sida 2. Skriv ditt namn och personnummer på identifikationsbladet och ange studieort 3. Besvara samtliga frågor i svarsblanketterna - ej i frågehäftet 4. Efter provet får du behålla detta häfte med undantag av hudbilderna OBS! På flervalsfrågor skall enbart ett alternativ anges även om du upplever att flera alternativ kan vara möjliga. Skriver du fler alternativ kommer enbart ditt första alternativ att rättas. På kortsvarsfrågor där flera alternativ efterfrågas skall exakt det antal alternativ som efterfrågas anges. Skriver du fler alternativ kommer de sista inte att bedömas. Om t.ex. två alternativ efterfrågas och du skriver tre alternativ kommer enbart de två första att rättas. Lycka till! Sidan 1

2 Innehåll 1 Neurologi 3 2 Oftalmologi 9 3 Oto-rhino-laryngologi 14 4 Dermatologi 20 5 Infektion 24 6 Reumatologi 28 Sidan 2

3 Skriftligt prov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT Neurologi 1. En 75-årig kvinna med en känd tablettbehandlad hypertoni inkommer med ambulans pga plötsligt debuterande svaghet i båda benen. Vid somatisk undersökning finner du en regelbunden hjärtrytm, blodtryck 140/90, inga blåsljud över hjärta eller halskärl. I neurologiskt status finner du en parapares med slapp muskeltonus, areflexi samt en dissocierad (selektiv) känselnedsättning för smärta och temperatur i benen. Vid testning av proprioception och beröringssensibilitet ses normala svar. Du misstänker en ryggmärgspåverkan. Vilken diagnos stämmer bäst med patientens anamnes och status? A. A spinalis anterior infarkt (Adamkiewitz) B. Lumbal syringomyeli C. myelopati på grund av B12 brist D. Spinalt tumör t ex gliom årig man med beta-interferon behandlad MS sedan 25 års ålder. Diagnos efter opticusneurit och MR-hjärna som uppfyllde McDonald kriterier för sjukdomen. Söker på vårdcentralen för tilltagande svår smärta i vänster ben som debuterade efter ett ryggmärgs-skov för 3 månader sedan. Smärtan är kontinuerlig, molande och brännande i hela benet, visuell analog skala (VAS) 20. Vilken av följande läkemedel är förstahandsval för lindring av denna typ av smärta? A. Antidepressiva, t.ex. amitriptylin eller venlafaxin B. Antiepileptika, t.ex. gabapentin eller pregabalin C. Icke-narkotiska analgetika, t.ex acetylsalicylsyra eller paracetamol D. Opiatderivat, t.ex. morfin eller kodein 3. En normalviktig, trettioårig man inkommer med två veckors anamnes på kraftig, huggande smärta i höger kind med duration från några sekunder upp till två minuter. Han beskriver smärtan som intensiv, skarp och ytlig. Den triggas igång av tandborstning och ytlig beröring. Neurologiskt status är normalt. Patienten blev för en vecka sedan av sin husläkare insatt på Tegretol Retard R (karbamazepin) 200mg x 2. Han har nu så ont att han inte har kunnat svälja något alls det sista dygnet. Han är ordentligt smärtpåverkad och söker på sjukhusets akutmottagning fredag kväll. Vilken akutbehandling bör ordineras i första hand? A. IV Infusion Pro-Epanutin R 75mg/ml (fos-fenytoin), 14 ml B. IV Morfin 10mg/ml, 1 ml C. Tillägg T Tegretol R 400 mg engångsdos D. SC Inj Imigran R (sumatriptan) 12mg/ml, 0,5 ml E. Syrgas 12 l/min på mask i 15 minuter 4. Du är vikarierande underläkare på sjukhusets neurologsektion, nästa patient är en 28 årig tidigare frisk studerande som sökt p.g.a. något års betydande sömnighet dagtid. Du misstänkte narkolepsi när du träffade patienten första gången eftersom anamnesen bekräftade hypersomni, kataplexier och hypnagog hallucinos. Svaret från multi sleep latency test (MSLT) har kommit och du ska informera patienten. Avgörande diagnostisk information är relaterad till perioder med rapid eye movement sleep (REM). Vilket av följande fynd ger starkt stöd för diagnosen narkolepsi? Sidan 3 [Neurologi]

4 Fråga 4 fortsätter... Skriftligt prov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT 2015 A. Benelektroder har registrerat en ökad muskelaktivitet under REM B. Inga REM perioder kunde identifieras i ögonmuskelelektroder C. REM sågs i nära anslutning till flera insomningstillfällen D. Undersökningen visade lång latens från insomning till REM 5. En 65-årig kvinna inkommer till akuten med ambulans. En timme tidigare plötsligt insjuknat med rotatorisk yrsel, balanssvårigheter, illamående och kräkningar. Känd mångårig tablettbehandlad hypertoni och röker ca 20 cigaretter per dag. I status normal hjärt- och lungauskultation, BT 200/105. Neurologiskt ses horisontell nystagmus där den snabba fasen växlar riktning beroende på om patienten tittar år höger eller vänster, vid koordinationstest bålataxi i stående. Muskelstyrka, känsel och reflexer är normala. Vestibulärt impulstest är negativt. EKG visar normofrekvent sinusrytm. CT skalle påvisar ej blödning eller infarkt. Vilken handläggning är korrekt? A. Hemgång med skriftlig instruktion om Epleys manöver B. Hemgång med uppföljning av blodtrycket av husläkaren C. Inläggning för observation samt remiss till MR hjärna D. Remiss till ÖNH mottagningen för poliklinisk uppföljning 6. En tidigare frisk 36-årig kvinna beväras av obehagliga sensationer i benen kvällstid. Symptomen lättar när hon rör på benen, ökar kraftigt när hon är stilla vilket gör det svårt för henne att somna. Neurologstatus är normalt. Vilket bristtillstånd bör du i 1:a hand överväga som orsak till hennes symtom? A. Järn B. Vitamin B1 (thiamin) C. Vitamin B12 (kobalamin) D. Vitamin D3 (kolekalciferol) 7. En 69-årig man söker vårdcentralen för tremor i höger hand. Han behandlas sedan tidigare med Trombyl R (ASA), Simvastatin och Enalapril sedan en liten hjärtinfarkt för två år sedan, han har inga symptom på angina eller hjärtsvikt. Tremorn är långsam och grovvågig, den förekommer i vila och posturalt. Han har också börjat få problem att skriva med handen på så sätt att handstilen har blivit mindre och svårläslig. Vilken behandling kan förväntas ha bäst effekt på patientens tremor? A. Gabapentin B. Inderal R (propranolol) C. Sinemet R (levodopa + karbidopa) D. Stesolid R (diazepam) 8. En 53-årig tidigare frisk och medicinfri kvinna söker på grund av svaghet i vänster arm och hand. För 6 månader sedan lade hon första gången märke till att hon hade svårt att göra armhävningar på gympan och symptomen har efter det långsamt ökat. Nu är hon så svag i sin vänstra hand att hon inte Sidan 4 [Neurologi]

5 Fråga 8 fortsätter... Skriftligt prov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT 2015 kan öppna en syltburk med den. I neurologstatus finner man muskelatrofier i första interosséerna och hypothenarmuskulaturen i vänster hand. Kraften är nedsatt i både proximal och distal muskulatur i vänster arm medan sensibiliteten i armen är normal. Reflexerna är normala och sidolika men hon har Babinskis tecken på höger sida. Vilken sjukdom är sannolikast? A. Amyotrofisk lateral skleros B. Apikal malign lungtumör C. Inflammatorisk polyneuropati D. Multipel skleros E. Muskeldystrofi 9. En tidigare frisk 19-årig kvinna har insjuknat med ett oprovocerat generaliserat toniskt-kloniskt epileptiskt anfall. Hon sökte akut och man gjorde i samband med detta en CT av hjärnan vilken var normal. Hon kommer nu på uppföljning ett par veckor senare och har inte haft några nya krampanfall. Hon har gjort ett EEG som visar bilateral synkron epileptiform aktivitet. Neurologstatus är normalt. Vilken är nu den lämpligaste åtgärden? A. Expektans, inga ytterligare åtgärder B. Rekommendera behandling med antiepileptika C. Vidare utredning med Sömn-EEG D. Vidare utredning med MR hjärna 10. En 64-årig man med kronisk obstruktiv lungsjukdom och emfysem lyckades för två år sedan äntligen sluta röka efter sin andra hjärtinfarkt. Nu kommer hustrun med honom till vårdcentralen därför att han för tre månader sedan börjat igen. Först enstaka cigaretter i smyg men sedan mer och mer. Han röker faktiskt mer än någonsin tidigare; hemma och på jobbet där det råder totalt rökförbud. Trots en skriftlig varning från arbetsgivaren har han fortsatt med detta. Patienten kan inte förklara varför han börjat röka igen, tycker att det ska väl andra skita i. Rutinnervstatus utfaller normalt och han får 27 poäng på MMSE. Vilken av nedanstående sjukdomar är mest sannolik? A. Alzheimers sjukdom B. Cerebral infarkt C. Frontal hjärntumör D. Normaltryckshydrocefalus 11. Du är medicinjour i Kristianstad en onsdagskväll. Sjuksköterskan ringer från avdelning 22 och rapporterar att en 72-årig tidigare frisk man som vårdas för hjärtinfarkt nu plötsligt fått svårt att se åt höger. Vad är den viktigaste nästa åtgärden efter att du undersökt honom och konfirmerat en homonym hemianopsi? A. CT skalle B. EKG C. Dopplerundersökning av halskärl Sidan 5 [Neurologi]

6 Fråga 11 fortsätter... Skriftligt prov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT 2015 D. MR hjärna 12. En 79-årig man med hypertoni opererades för ca 10 år sedan med coronary by-pass. Han inremitteras nu av sin distriktsläkare till medicinens akutmottagning i Halmstad eftersom han sedan två månader haft upprepade attacker med totalt synbortfall på vänster öga och idag på morgonen tappat talförmågan under ca 30 minuters tid. Vilken är den mest sannolika sjukdomsmekanismen? A. Arterit B. Kardiell embolisering C. Lakunär infarkt D. Storkärlssjukdom 13. En 27-årig kvinna behandlas för MS med β-interferon. Hon debuterade för ett år sedan med rent sensoriska symtom och kommer idag till vårdcentralen för att få recept på allergimedicin. Hon berättar att hon under det senaste året haft tre episoder med nya neurologiska symtom. I status finner du en internukleär oftalmoplegi bilateralt, lätt ataxi och svaghet i hö arm samt en tydlig tonusökning och bilat pos babinski i benen. Hon går lite stolpigt men utan hjälpmedel. Hon bejakar nedstämdhet och vissa svårigheter att kasta vatten. Du skriver en subakut remiss till neurologmottagningen. Vilken åtgärd är det viktigast för behandlande neurolog att överväga? A. Antidepressiv medicinering B. Botulinumtoxin mot spasticiteten C. Byte till 2:a linjes MS-behandling D. Sjukgymnastik mot spasticitet 14. En 36-årig kvinna har haft huvudvärk och lite feber i några dagar. Idag har hon insjuknat med ett epileptiskt anfall som startade med ryckningar i höger kroppshalva och sedan blev generaliserat. Det gick över spontant efter 1 dryg minut och du undersöker henne på akutmottagningen en timme senare. Hon har RLS 2, lätt expressiv afasi och lätt svaghet samt pos Babinskis tecken på höger sida. Temp 38,2 C. Vilken behandling är viktigast att ge utan onödig fördröjning? A. Aciklovir iv B. Bensylpenicillin iv C. Paracetamol po eller rektalt D. Proepanutin iv E. Tegretol R (karbamazepin) po 15. En 70-årig kvinna kommer med ambulans till akutmottagningen. En granne har kommit för att låna ägg och sett genom köksfönstret hur hon ligger på golvet. Några journalhandlingar finns inte att tillgå. På akutmottagningen har hon en regelbunden andning, temperatur 36.3 grader, syresättning 95% med 2 l syrgas på grimma, ingen nackstelhet. Hon reagerar inte på tilltal. När du smärtstimulerar över käkleden Sidan 6 [Neurologi]

7 Fråga 15 fortsätter... Skriftligt prov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT 2015 för hon upp hö hand. Hö pupill är vidgad och ljusstel. Dolls eye test är normalt horisontellt och vertikalt. Babinskis tecken är positivt bilateralt. Vilken diagnos är mest sannolik? A. Basala ganglie blödning hö B. Herpesencephalit C. Ponsblödning centralt D. Status epilepticus 16. En 58-årig man har kört bil från Gävle till Helsingborg under gårdagen och utvecklat en tilltagande ryggvärk under färden. Nu kommer han in med ambulans eftersom han sedan ett par timmar inte kan stödja på benen. Status: vaken och klar. Kan inte lyfta benen från underlaget. Patellar- och achillesreflexer ej utlösbara Babinskis tecken saknas bilateralt. Känsel för stick och beröring är nedsatt på bägge benen samt perinealt. Nedsatt analsfinktertonus. God grov kraft i båda armar och normal sensibilitet för beröring på armar och bål till strax ovan ljumskarna. Vilken undersökning kan mest sannolikt ge dig diagnosen? A. Lumbalpunktion B. Elektroneurografi C. MR av ländrygg D. CT-angiografi av aorta E. Skelettröntgen av ländrygg 17. När måste man bekräfta den genomförda kliniska diagnostiken av misstänkt total hjärninfarkt med konventionell angiografi? A. Inklämning på grund av akut hjärnblödning B. Drunkningstillbud, kroppstemperatur 31,6 C C. Malignt melanom med hjärnmetastaser D. Specialist i Neurologi eller neurokirurgi ej tillgänglig E. Alltid vid hjärndödsdiagnostik 18. En 49-årig man inkommer med mycket kraftig huvudvärk. Huvudvärken debuterade plötsligt för drygt en timma sedan. Patienten är vaken men mår illa och kräks. Vid undersökning finner Du ptos vänster öga och ögat står abducerat och devierar nedåt, dessutom är vänster pupill stor och dåligt ljusreagerande, övrigt neurologstatus ua. BT 155/76. Puls 85. Vilken är mest sannolik diagnos? A. Hortons huvudvärk med vä Horners syndrom B. Subarachnoidalblödning från vä bakre kommunikantanaerysm C. Vä-sidig parenkymblödning med hotande inklämning Sidan 7 [Neurologi]

8 Skriftligt prov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT Du är jour på akutmottagningen och får ta emot en 79-årig kvinna som kommer in med tempstegring och hosta. Hon kommer tillsammans med grannen som berättar att damen i fråga bor ensam i sin lägenhet och klarar sig helt själv. Grannen beskriver att patienten tidigare har varit helt adekvat. Hon kan inte redogöra helt för sin sjukhistoria och ger ett förvirrat intryck. Du noterar att patienten är orienterad till person och men inte till rum och tid. Neurologstatus i övrigt normalt. Vilken är mest sannolik diagnos? A. Akut konfusion B. Alzheimers sjukdom C. Frontallobsdemens D. Lewy body demens E. Vaskulär demens 20. En 56-årig man kommer till vårdcentralen på initiativ av sin hustru. Hustrun berättar att han sedan något år blivit mer och mer tillbakadragen och tystlåten, passiv och initiativlös, samt tilltagande oflexibel i sina resonemang och handlingar. Att tvätta sig och byta kläder är inte längre självklart utan hustrun får stöta på. Hon har även fått signaler från makens chef att situationen är ohållbar på arbetsplatsen. Patienten själv är helt obekymrad, tycker att det mesta fungerar som det skall, möjligen har minnet blivit något sämre. Han förstår inte alls varför hustrun vill att han söker läkare. Du bedömer att patienten är lite flack i kontakten, svarar endast på direkta frågor och inbjuder inte spontant till samtal. I kognitivt status noteras ordmobiliserings och benämnings-svårigheter. Övriga tester i neurolog- och somatiskt status är utan anmärkning. Vilken diagnos stämmer denna kliniska bild bäst med? A. Akut konfusion B. Alzheimers sjukdom C. Frontallobsdemens D. Lewy body demens E. Vaskulär demens Sidan 8 [Neurologi]

9 Skriftligt prov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT Oftalmologi 21. En 75-årig kvinna söker på vårdcentralen p.g.a. plötslig synnedsättning som hon upplever är på höger [2 p] öga. Visus är hö 0,7, vä 0,8 med egna glas. Genomfallande ljus jämn röd reflex i båda. Synfält enligt Donders visar högersidig hemianopsi (a) Vilken av nedanstående diagnoser är mest sannolik? A. Hypofystumör B. Makuladegeneration C. Näthinneavlossning D. Stroke (b) Vilken av nedanstående handläggningsalternativ är lämpligast? A. Akut remiss till medicinskt akutintag B. Akut remiss till ögonklinik C. Remiss till ögonklinik nästa dag 22. En 63-årig kvinna söker på vårdcentralen p.g.a. succesiv synnedsättning, visus hö=vä 0,4 med egna glas, genomfallande ljus, lite ekrar. Synfält enl Donders visar defekter i bägge övre temporala kvadranterna. Vilken av nedanstående diagnoser är mest sannolik? A. Hypofystumör B. Makuladegeneration C. Näthinneavlossning D. Stroke 23. En 71-årig man söker på vårdcentralen p.g.a. relativt plötslig (sista veckorna) synnedsättning hö öga med känsla att linjer blir krokiga, visus hö 0,4, vä 0,8 med egna glas. Genomfallande ljus, jämna röda reflexer. Då patienten ombedes titta på ett Amsler kort (se bild) med höger öga anger han att linjerna centralt är krokiga. Synfält enligt Donders ua. Vilken av nedanstående diagnoser är mest sannolik? A. Hypofystumör B. Makuladegeneration C. Näthinneavlossning D. Stroke 24. En 58-årig man söker på vårdcentralen p.g.a. plötslig synnedsättning på höger öga. Det började som [2 p] några flugor i synfältet igår. Nu upplever han en skugga uppåt hö, och svårt att se med höger öga Visus hö 0,1, vä 1,0 med eget glas. Genomfallande ljus hö: lite ljusare nasalt. Synfält enligt Donders (bortfall höger öga temporalt). (a) Vilken av nedanstående diagnoser är mest sannolik? A. Hypofystumör B. Makuladegeneration Sidan 9 [Oftalmologi]

10 Fråga 24 fortsätter... Skriftligt prov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT 2015 C. Näthinneavlossning D. Stroke (b) Vilken av nedanstående handläggningsalternativ är lämpligast? A. Akut remiss till medicinskt akutintag B. Akut remiss till ögonklinik C. Vanlig remiss till ögonklinik 25. En 67-årig man söker på ögonkliniken p.g.a. sekundsnabbt påkommen synnedsättning på vänster öga. Efter dilatation av pupillen ser du följande ögonbottenbild. Du vill nu utreda orsaken till patientens tillstånd. Vilken av nedanstående undersökningar / provtagningar är lämpligast initialt i detta avseende? A. B-Glukos + blodtryck B. B-SR + CRP C. CT skalle/orbita D. Fluoresceinangiografi/OCT Bild till fråga En 59-årig kvinna söker på ögonkliniken p.g.a. markant och successiv synnedsättning sedan några tim- mar på vänster öga. Efter dilatation av pupillen ser du följande ögonbottenbild. Du vill nu utreda orsaken till patientens tillstånd. Vilken av nedanstående undersökningar / provtagningar är lämpligast i detta avseende? A. B-Glukos + blodtryck B. B-SR + CRP C. CT skalle/orbita D. Fluoresceinangiografi/OCT Bild till fråga 26 Sidan 10 [Oftalmologi]

11 Skriftligt prov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT En 48-årig kvinna söker på ögonkliniken p.g.a. successivt tilltagande huvudvärk sedan någon månad. Efter dilatation av pupillen ser du följande ögonbottenbild. Samma fynd på bägge ögonen. Du vill nu utreda orsaken till patientens tillstånd. Vilken av nedanstående undersökningar / provtagningar är lämpligast i detta avseende? A. B-Glukos + blodtryck B. B-SR + CRP C. CT skalle D. Fluoresceinangiografi/OCT Bild till fråga En 83-årig kvinna som sedan några år har fått allt svårare att läsa tidningen. Det har gått mycket gradvis. Synskärpan är 0.3 på bägge ögonen med glasögon. Synfält enligt Donders ua i vardera ögat. Vilken är den mest sannolika diagnosen? A. Diabetesretinopati B. Torr makuladegeneration C. Våt makuladegeneration D. Öppenvinkelglaukom Bild till fråga En 71-årig man som har varit nöjd efter sin ögonoperation för tre år sedan då synen steg från 0.1 till 1.0 på det opererade ögat. Nu börjar han se suddigt igen på det opererade ögat och söker dig på ögonkliniken. Du undersöker i genomfallande ljus och finner status som på bilden. Vilken av nedanstående diagnoser är mest sannolik? A. Efterstarr/Sekundärkatarakt B. Glaskroppsavlossning C. Kornealödem Bild till fråga 29 Sidan 11 [Oftalmologi]

12 Skriftligt prov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT Stina 27 år är närsynt (-3D) och använder kontaktlinser. Har sedan gårdagen varit röd och kladdig i höger öga. I status: visus Hö 0,6 med eget glas, vä 1,0 med eget glas. Hö öga kraftig ciliär injektion, lite pus i cilieranden. I mikroskopet ser du efter färgning några oregelbundna färgupptag på kornea. Vilken av nedanstående åtgärder är lämpligast? A. Akut remiss till ögonklinik B. Fucidinsyra (Fucithalmic R ) ögondroppar C. Kloramfenikol ögondroppar D. Natriumkromoglikat (Lomudal R ) ögondroppar 31. Arne, 37, med hypertoni, och typ1 diabetes söker akut på vårdcentralen då han sedan igår inte ser mer än ljus o mörker med höger öga. Det började med små prickar i synfältet och efterhand blev synen sämre. Patienten kan lokalisera ljuset i samtliga kvadranter när du lyser med stark lampa i olika riktningar. Vilken av nedanstående tillstånd är den troligaste orsaken till synnedsättningen? A. Näthinneavlossning B. Glakroppsblödning C. Makulaödem Vilken av nedanstående enkla undersökningar är lämpligast som nästa steg för att bekräfta orsaken? A. Synfält enligt Donders B. Genomfallande ljus C. Pupillreaktioner 32. Frågan utgår. Låg andel rätta svar. 32-årig man som sedan 3 dagar haft en ömmande knuta på nedre ögonlocket på vänster sida söker på vårdcentral. Inget känt trauma. Det har kommit små mängder pus emellanåt. Synen är subjektivt opåv erkad. Besvären blir värre för varje dag. Vilken av nedanstående åtgärder är lämpligast? A. Akut remiss till ögonklinik B. Incision C. Kloramfenikol (Chloromycetin R ) ögonsalva D. Prednisolon (Ultracortenol R ) ögondroppar Bild till fråga 32 Sidan 12 [Oftalmologi]

13 Skriftligt prov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT årig pojke som under handbollsmatch fick en armbåge mot vänster öga. Synen blev omedelbart suddig men har klarnat upp väsentligt nu. Synskärpan är 1.0 på höger öga och 0.8 på vänster. Han har ingen djupare värk eller smärta i ögat. Han förnekar dubbelseende. Vilken av nedanstående diagnoser är mest sannolik? A. Bulbkontusion B. Bulbperforation C. Kornealerosion Bild till fråga En 4-årig flicka ha börjat skela inåt på höger öga. Man finner en manifest skelning. Synskärpan är 0.4 på höger öga och 0.9 på vänster öga. Med autorefraktor hittar man inget brytningsfel. Vid undersökning finner man klar kornea, kammare och glaskropp. Ögonbotten är normal för åldern. Vilken är den lämpligaste initiala åtgärden för att minska barnets synnedsättning? A. Lappbehandling B. Prismaglasögon C. Skelningsoperation Sidan 13 [Oftalmologi]

14 Skriftligt prov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT Oto-rhino-laryngologi 35. Gustav arbetar som mattelärare i en stökig och högljudd klass. Han söker nu dig eftersom han blir väldigt trött i rösten fram på eftermiddagen. När du hör honom prata låter rösten mycket pressad och hes. Vid undersökning finner du följande status. Vilken åtgärd ska föreslås? A. Antibiotikabehandling B. Fonokirurgi C. Remiss till logoped D. Sjukskrivning Bild till fråga Bertil, 56 år, insjuknade denna eftermiddag med uttalad yrsel. Han inkommer med ambulans till medicinakuten där du gör din AT. Han slutade röka för 20 år sedan och hälsokontrollerna på jobbet har varit normala. Nu ligger han på en brits och blundar. Trumhinnorna ser bra ut och han är inte nackstyv. Även utan frenzelglasögon ser du en högerslående spontannystagmus. Impulstest är patologiskt åt vänster. Du remitterar över till öronjouren. Vilken av nedanstående åtgärder på öronkliniken är lämpligast? A. Epleys manöver B. Gentamycininstillation i vänster mellanöra C. Paracentes och iv cefotaxim D. Steroider i högdos Sidan 14 [Oto-rhino-laryngologi]

15 Skriftligt prov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT Kalle ska börja skolan och mamma vill ha en extra öronkontroll. Hon tycker att han är lite högljudd och så har det varit i åtminstone fyra månader. Du undersöker honom och finner att bägge trumhinnorna ser ungefär likadana ut (se bilden). Vad gör du som distriktsläkare nu? A. Behandlar otiten med pcv B. Exspektans, det går över av sig själv C. Rekommenderar valsalva och åter om 3 månader D. Skickar remiss till öron med frågeställning: indikation för plaströr? Bild till fråga Treåriga Sara har nu i drygt 14 dagar snorat ordentligt från hö näsborre. När det nu ser lite blodigt ut blir mamma orolig och söker läkare. Hon är i övrigt frisk. Normal CRP. Vad måste du i första hand utesluta? A. Främmande kropp B. Juvenilt angiofibrom C. Meningocele D. Sinuit årig man som vid ett flertal tillfällen vårdats på grund av svampesofagit. Vid senaste vårdtillfället kraftigt avmagrad och medtagen. Patienten går efter ett par dagar ad mortem i pneumoni. Vilket av nedanstående diagnostiska test borde i första hand ha övervägts för kompletterande diagnos? A. Blododling B. Fasteglukosvärde C. Flexibel gastroskopi med multipla px D. HIV-test. 40. Anna, 4 år, söker dig i september på vårdcentralen. Igår var hon hemma från dagis på grund av feber. Nu på morgonen verkar hon piggare men pappan noterade att örat var kladdigt av gult gegg. I höger öra ser det bra ut. Efter att du försiktigt rengjort vänster hörselgång kan du se att trumhinnan där är förtjockad och buktande. Vilken behandling rekommenderas i otitkonsensus 2010? A. Aktiv expektans B. Akut remiss till ÖNH-akutmottagningen för paracentes Sidan 15 [Oto-rhino-laryngologi]

16 Fråga 40 fortsätter... Skriftligt prov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT 2015 C. Amoxicillin 20 mg/kg 3 X D. PcV 25 mg/kg 3 V 41. Amanda, 23 år, kommer till vårdcentralen eftersom hon svullnat upp till höger på halsen och fått lite svårt att svälja. Hon har under någon vecka haft lite ont i halsen men trott att det skulle gå över. Amanda är svårundersökt på grund av livliga svalgreflexer. Hennes 13-åriga lillebror behandlas för tonsillit sedan ett par dagar. På vårdcentralen har sjuksköterskan gjort ett strep A-test som är negativt. Hur handlägger du bäst som distriktsläkare Amandas tillstånd? A. Remiss till öronkliniken B. Skickar hem patienten med besked om att komma tillbaka om det blir värre C. Sätter in pcv i alla fall och skickar hem patienten med besked om att komma tillbaka om det blir värre D. Tar en svalgodling och kommer överens om en telefonkontakt dagen efter 42. Agneta, 33 år, har just fått sitt första barn. Hon har nu märkt att hon inte hör barnet om hon ligger på vänster sida. I övrigt mår hon bra och har inga andra symptom. ÖNH-status inklusive trumhinnorna är normalt. Audiogrammet ser som nedan. Vilken diagnos är mest trolig med ledning av audiogrammet? A. Hereditär hörselnedsättning av hängmattetyp B. Mb Ménière C. Otoskleros D. Vestibulärt schwannom Bild till fråga Lilla Björk som bara är 4 år vaknade på morgonen med ett nästan helt igensvullet öga. Det är mitt i sommaren och mamma misstänker att hon kan ha blivit biten av en insekt men söker för säkerhets skull på barnmottagningen. Björk är lite snorig men glad så länge ingen undersöker henne. Vad ska barnjouren mest lämpligt göra? A. Avsvällande näsdroppar och pcv 25 mg/kg 3 V B. Chloromycetindroppar och antihistamin C. CT sinus därefter vidare bedömning Sidan 16 [Oto-rhino-laryngologi]

17 Fråga 43 fortsätter... Skriftligt prov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT 2015 D. Remiss till ÖNH-jouren 44. Sofia, 23 år, åker skateboard men misslyckades med ett trick och föll framstupa ned på hakan. Hon slog upp ett jack just under hakspetsen och fick det sytt av sin husläkare. Påföljande dag har hon svårt att gapa stort och tycker att bettet inte stämmer. Hon söker på öronakuten och man gör en röntgenundersökning. Var hittar man mest sannolikt hennes fraktur? A. Arcus zygomaticus B. Collum mandibulae C. Corpus mandibulae D. Maxillas alveolarlist årig kvinna med återkommande yrselattacker och tillfälliga hörselnedsättningar (se vänstra audiogrammet) kommer nu 10 år efter diagnos på grund av en plågsam tinnitus. Yrselattackerna kommer nu ca 2 ggr/år. Du gör ett nytt audiogram (se högra audiogrammet). Vilken slutsats drar du av detta? Bild till fråga 45 A. Flat loss till följd av Ménières sjukdom, ev hörapp vä Sidan 17 [Oto-rhino-laryngologi]

18 Fråga 45 fortsätter... Skriftligt prov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT 2015 B. Invalidiserande Ménières sjukdom där gentamycindestruktion av hö öra bör göras. C. Invalidiserande Ménières sjukdom där gentamycindestruktion av vä öra bör göras. D. Nytillkommen presbyakusis vä, ev hörapp vä 46. Karl, 47 år, har en mild form av psoriasis och är i övrigt frisk. Han brukar få problem med klåda i öronen, särskilt när det är varmt. Han söker i juli på jourmottagningen på grund av uttalad och tilltagande smärta i höger öra. Du tittar in i örat men kan knappt få in tratten då hörselgångshuden är så svullen. Du kan inte bedöma trumhinnan och Karl har feber 38.7 C sedan gårdagen trots att han tagit paracetamol. Hur bör du handlägga honom? A. Alsolspritstamponad B. Diproderm örondroppar 2 i fem dagar C. PcV 2 g 3 i fem dagar och alsolspritstamponad D. Terracortril med polymyxin B-droppar 3 i fem dagar 47. Richard, 30 år, har spelat fotboll med sina kompisar och i en nickduell fick han en medspelares bakhuvud mot kinden. Han har inte varit avsvimmad men är rejält svullen i kinden och har svårt att gapa men har inga övriga symptom. Du är akutläkare och tittar på honom sent en måndagskväll. ÖNH-läkaren på ditt sjukhus har jour i hemmet. Vad bör du göra i första hand göra? A. Ringer in ÖNH-läkaren B. Skickar hem honom med en tid till ÖNH-mottagningen dagen efter C. Skickar honom på CT ansiktsskelett D. Skriver remiss till öron för elektiv bedömning inom 2 veckor 48. Gustav 28 år har haft besvär i tre dagar av okomplicerad maxillarsinuit. Vilken av nedanstående behandlingar är lämpligast? A. Käkspolning B. Nasal kortisonspray C. Nasal kortisonspray och 2 g pcv 3 i 10 dagar D. PcV 2 g 3 i 10 dagar 49. En gammal dement dam inkommer akut till sjukhuset för andningsbesvär i samband med måltid. Du blir tillkallad som öronläkare för att utesluta högt andningshinder. Du finner en relativt opåverkad dam. Ingen främmande kropp i larynx. Lungorna auskulteras bilat med litet avlägsna andningsljud men du hör ingen sidoskillnad. Patienten skickas tillbaka till sitt demensboende utan ny behandling. Efter ett dygn kommer hon in igen och är nu takypnoisk, subfebril och saturerar kring 89%. Vilken nedanstående diagnoser är den mest sannolika orsaken till patientens nytillkomna status? A. Hjärtsvikt B. Mediastinit Sidan 18 [Oto-rhino-laryngologi]

19 Fråga 49 fortsätter... Skriftligt prov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT 2015 C. Pneumoni D. Pneumothorax 50. Stina, 34 år, vaknar på måndagsmorgonen med lock i vänsterörat och hör inget alls på det örat. Det gör inte ont men känns konstigt. Hon var på fest i fredags kväll där det spelades hög musik men under resten av helgen har allt känts bra. Du undersöker henne senare på dagen på vårdcentralen i Osby där du fått ett vikariat. Trumhinnan ser helt normal ut, Weber lateraliserar till höger. Du bestämmer dig snabbt för korrekt handläggning som är? Vilken av nedanstående behandlingar är lämpligast? A. Akut remiss till ÖNH B. Näsdroppar och Valsalvas manöver, kontroll på vårdcentralen om tre veckor C. PcV 2 g 3 V, åter vid utebliven förbättring D. Remiss till audionom för att prova ut hörapparat Sidan 19 [Oto-rhino-laryngologi]

20 Skriftligt prov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT Dermatologi 51. Denna patient, 45 år, med kronisk diskoid lupus erytematosus insättes på behandling samt får rådet att skydda huden för solljus. Färgbild borttagen här av sekretessskäl Vilken prognosinformation är korrekt förutsatt att patienten fullföljer behandlingen och skyddar huden? A. Befintliga inflammatoriska inslag och ärrbildningar kommer att kvarstå men nya lesioner kommer inte att dyka upp. B. Både de inflammatoriska förändringarna och ärr bildningen kommer att försvinna helt. C. Huden kommer att svara väl på när det gäller de inflammatoriska inslagen men ärr bildningen kommer att kvarstå. D. Även om rekommendationerna följs är det tyvärr stor risk att patientens sjukdom övergår till SLE (systemisk lupus erythematosus). 52. Denna patient, 23 år, har ett svagt fjällande utslag. Han är inte säker på hur länge han haft sina förändringar men tycker att det blivit fler. Färgbild borttagen här av sekretessskäl Vilken av nedanstående diagnoser är mest sannolik? A. Albinism B. Pityriasis alba C. Pityriasis/Tinea versicolor D. Psoriasis 53. En 16-årig kvinna med välkontrollerad diabetes typ I sedan flera år som söker på grund av symmetriska utslag på underbenen sedan några månader. Vilken tentativ diagnos är mest trolig? A. Candida infektion B. Erythema nodosum C. Necrobiosis lipoidica D. Pyoderma gangrenosum Färgbild borttagen här av sekretessskäl 54. En 25-årig patient söker dig på vårdcentralen p.g.a. kliande utslag som kommit och gått sedan 2 veckor. Får diagnosen urtikaria. Du börjar med att gå igenom och eliminera ev utlösande faktorer som t.ex. NSAID. Färgbild borttagen här av sekretessskäl Sidan 20 [Dermatologi]

21 Fråga 54 fortsätter... Skriftligt prov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT 2015 Vad bör du rekommendera för behandling? A. Antihistamin, med succesiv doshöjning till effekt uppnås. B. Grupp III steroid en gång dagligen i en vecka, om ej fullgod effekt ljusbehandling C. Kylbalsam mot klådan och expectans. D. Remiss till hudklinik för ställningstagande till behandling med omalizumab eller cyclosporin. 55. Denna kvinnliga patient, 35 år, har fått diagnosen pustulosis palmoplantaris. Färgbild borttagen här av sekretessskäl Vilket av följande påståenden är typiskt för sjukdomen? A. Patienten har alltid förändringar även i fotsula/or. B. Patienten har oftast även psoriasis förändringar, dessa ses oftast i navel och hårbotten. C. Patienten är eller har ofta varit rökare. D. Sjukdomen övergår förr eller senare alltid i acropustulos. 56. Ung kvinna, 16 år, söker med utslag som debuterat efter streptocock tonsillit. Vilken tentativ diagnos är mest trolig? A. Erytema multiforme B. Guttat psoriasis C. Pityriasis rosea D. Pityriasis/tinea versicolor Färgbild borttagen här av sekretessskäl 57. Alma 4 år har känt atopiskt eksem som kommer och går. Hennes mamma har behandlat det med Mildison R (grupp I steroid), nästan dagligen i flera månader. Ingen förbättring ses, tidigare brukare utslaget försvinna med behandling säger Mamma. Hon ifrågasätter nu både diagnos och behandling och förklarar att mildison inte är bättre än den mjukgörare som dottern fick på recept. Har slutat med denna för flera månader sedan då den inte hjälpte ett dugg på eksemet. Färgbild borttagen här av sekretessskäl Vilken är den troligaste orsaken till utebliven effekt (behandlingsrekommendation anges inom parentes)? A. Detta är nog inte atopiskt eksem utan psoriasis, en underdiagnosticerad grupp bland barn, vilket skulle förklara varför mildison inte hjälper (grupp II steroid och salva med D-vitamin derivat krävs). B. Mildison R (grupp I) i knävecken vid såhär utbredda eksem är en för svag steroid (byt till grupp II och ordinera dessutom mjukgörare). C. Patienten har troligen inte atopiskt eksem utan keratosis pilaris (ett autosomalt dominant tillstånd som svarar bättre på mjukgörare enbart). Sidan 21 [Dermatologi]

22 Fråga 57 fortsätter... Skriftligt prov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT 2015 D. Patienten kan ha utvecklat kontaktallergi mot steroiden (byt till annat steroid-preparat inom samma grupp (styrka) och ordinera ett lapptest). 58. En 15-årig kille söker med utslag på penis. Han har precis upptäckt utslagen och de oroar honom väldigt mycket. Färgbild borttagen här av sekretessskäl Vilken diagnos stämmer bäst med bilden (rekommenderad handläggning anges inom parentes)? A. Fordyce spots (normalt, lugnande besked). B. Kondylom (frysbehandlas och återbesök om en månad). C. Mollusker ( lugnande besked, kan curetteras men obehagligt i denna region, kommer att självläka). D. Monomorfa papler som skulle kunna vara eksem, (behandlas med Emovat R, grupp 2 steroid, en vecka). 59. Ung man, simmare, som söker för utslag på foten. Huden är lite macererad och han tycker att utslagen kliar. Färgbild borttagen här av sekretessskäl Vilken diagnos är mest trolig orsak till patientens hudbesvär? A. Atopiska vinterfötter B. Pompholyx C. Pustulosis palmoplantaris D. Tinea pedis 60. Vera 4 år har sedan tidigare känt atopiskt eksem i knävecken som behandlats med grupp I steroid. Söker med mamma på vårdcentralen p.g.a. en ny typ av knottror (infällda bilden nedåt vänster) som kommit under de senaste månaderna. Nu vill dagispersonalen inte att hon skall gå barbent, undrar om det kan vara smittsamt. Färgbild borttagen här av sekretessskäl Vilken diagnos stämmer bäst med bilden (rekommenderad behandling anges inom parentes)? A. Lichen ruber planus ( sätt in en starkare steroid). B. Mollusker (vanligt och ofarligt virus, självläker, lugnande besked). C. Sekundärinfekterat eksem (antibiotika behandling). D. Verrucae vulgaris (råd om egenvård tex med transversal). 61. Du är vikarierande doktor på BVC. Detta barn står uppsatt på din lista för bedömning. Barnet har en kärlförändring. Mamma säger att att förändringen vuxit drastiskt sista veckorna. Sidan 22 [Dermatologi]

23 Fråga 61 fortsätter... Skriftligt prov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT 2015 Färgbild borttagen här av sekretessskäl Vad är detta? A. Hemangiom. B. Kaposis sarkom. C. Nevus flammeus. D. Pyogent granulom årig man med multipla nevus på ryggen, söker på hudmottagningen där du vikarierar som underläkare eftersom han tycker att en förändring på ryggen tillvuxit. Trolig diagnos? A. Benignt nevus. B. Malignt melanom. C. Pigmeterat basaliom. D. Seborroisk verruca. Färgbild borttagen här av sekretessskäl 63. Gammal kvinna har i månader klagat över klåda. Inkommer till akuten med blåsor som uppkommit de senaste dagarna på både ben och bål. Enstaka lesioner ses även på rygg och armar. Troligaste diagnos? A. Bullös pemfigoid B. Erythema multiforme C. Herpes zoster D. Pemphigus Färgbild borttagen här av sekretessskäl årig pojke som plötsligt insjuknar i ett kliande, icke-fluktuerande, makulo-papulöst utslag. Utslaget ses bilateralt på armar och ben samt på bål och rygg. Även lesioner i ansiktet och handflator. Trolig diagnos? A. Dermatitis herpetiformis B. Erytema multiforme C. Impetigo D. Urtikaria Färgbild borttagen här av sekretessskäl Sidan 23 [Dermatologi]

24 Skriftligt prov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT Infektion 65. Kombinera följande patienter med lämpligt antibiotikum årig man med infekterat kattbett A Nitrofurantoin (Furadantin R ) årig kvinna med neuroborrelios B Doxycyklin (Doxyferm R ) årig kvinna med cystit och typ-1 pc-allergi C Kloxacillin (Ekvacillin R ) årig man med spondylit D Erytromycin (Ery-Max R ) 5. 6-årig pojke med svår mykoplasmapneumoni E Amoxicillin (Amimox R ) årig kvinna med leukemi, sepsis, neutropeni F Imipenem (Tienam R ) 66. Emil, 5 år, har tillbringat några sommarveckor hos farfar och farmor som har egen gård med bl a kor, grisar och höns. Han har bl a serverats fläskkotlett, kycklingbröst och opastöriserad mjölk från gårdens egen produktion. Han inkommer nu med 3 dagars buksmärtor, blodig diarré, och feber. Lab: Hb 85 g/l, trombocyter /L, vita 6, /L, kreatinin 176 µmol/l. Han har troligen drabbats av ett specifikt infektionssyndrom (HUS). Motivera vad som i symtom och labprover talar för detta, framförallt på vilket sätt lab.prover är patologiska? 67. Oskar, 80 år har haft värk till vänster i pannan och runt ögat i 2 dagar. Idag söker han vårdcentralen då det har tillkommit flera blåsor i pannan, runt ögat och upp i hårfästet. Du ser en rodnad i huden runt blåsorna. Vilken diagnos misstänker du? 68. Johan, 14 år har behandlats i 6 dagar med penicillin för halsfluss men inte blivit bättre. Han har fortsatt hög feber upp mot 40 C och har svårt att äta. Vid undersökning av svalget finner du kraftigt förstorade tonsiller med beläggningar och grötigt tal. Vilken diagnos misstänker du? 69. Frågan utgår. Låg andel rätta svar. Vilken/vilka av följande sjukdomar anses som allmänfarliga enligt Smittskyddslagen? A. Hepatit C B. Erysipelas C. Herpes-encefalit D. Shigella infektion E. HIV infektion F. Kikhosta Sidan 24 [Infektion]

25 Skriftligt prov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT Erik, 48 år har tillbringat sommaren i Blekinge skärgård och fått flera fästingbett. Hans hustru har nu noterat en 10 cm stor cirkulär rodnad på lårets baksida, som varken kliar eller gör ont. Erik mår bra och har ingen feber. Han uppger inga läkemedelsallergier. Vilken mikroorganism har orsakat hudförändringen? 71. Emma, 21 år söker för 1 dygns täta urinträngningar, sveda och smärta vid miktion men ingen feber. I anamnesen ingen misstanke på sexuellt överförd infektion. Hon uppger ingen känd läkemedelsallergi. Vilka 2 antibiotika är förstahandsalternativ vid denna infektion? 72. I Sverige har vi ett allmänt barnvaccinationsprogram för alla svenskfödda barn och dessutom ett vaccin för unga flickor. Nämn 7 av de 10 infektioner/mikroorganismer som omfattas av detta program? 73. I vilka två celltyper i kroppen förökar sig malariaparasiter? 74. Pelle 30 år, intravenös missbrukare sedan flera år, kommer på remiss från medicinakuten under frågeställningen pneumoni? Han insjuknade för 5 dagar sedan med frossa och feber 40 C. Efter några dagar tillstötte hosta med lite blod i sputum. I status finner du rikligt med stickmärken i armvecken. Över båda lungfälten hörs krepiterande rassel. Hjärtljuden är svårauskulterade, puls 100/min, andningsfrekvens 16/min, saturation 95%. Medicinjouren har begärt en lungröntgen som visar spridda bollformiga infiltrat i båda lungorna. Hb 120 g/l, leukocyter /L, CRP 130 mg/l. Vilken specifik diagnos är troligast? 75. Anna, 46 år och tidigare frisk, insjuknade i förkylning för 10 dagar sedan, nu på bättringsvägen då hon plötsligt insjuknade med hög feber, frossa, illamående, högersidiga andningskorrelerade hållsmärtor, hosta med purulenta sputa samt andfåddhet. I status finner du: Nedsatt andningsljud basalt höger lungfält, saturation 95%, andningsfrekvens 24/min. Lab: CRP 228 mg/l, vita /L varav /L neutrofila, Hb 129 g/l. Rtg pulm visar tätt infiltrat basalt höger men ingen utflytande pleuravätska. Vilken empirisk antibiotikabehandling föreslår du? 76. En 28-årig man, född i Afghanistan, har vistats i Sverige i 5 månader. Ingen i omgivningen är sjuk. Nu andfådd, produktiv hosta, feber och nattliga svettningar samt viktnedgång sedan 1 månad. Rtg pulm visar infiltrat i vänster ovanlob med suspekt kavern. Provtagning sker för mikrobiologisk analys. Ange vilket provmaterial som ska skickas samt vilka 3 (tre) analyser som bör göras? 77. Du blir kontaktad av en akutläkare, som just stuckit sig på en blodig kanyl i samband med att han undersökt en svårt skadad ung man som blivit påkörd på ett övergångsställe. Patienten är inte tidigare känd i sjukvården och det finns inga data i Melior-journalen. Akutläkaren vill nu veta om det finns risk Sidan 25 [Infektion]

26 Skriftligt prov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT 2015 för blodsmitta. Du vet att du på kontorstid snabbt kan få svar från mikrobiologen om patienten har någon blodsmitta. Vilka tre (3) specifika analyser ber du laboratoriet utföra akut på blodprov från den skadade patienten? 78. Gustav, 63 år är känd bärare av ESBL-positiv Klebsiella pneumoniae i urinen. Han har kända prostatabesvär, och inkommer nu med akut insättande smärtor i vänster flank, frossa och temp 39 C. Han är kallsvettig, tachycard och har ett systoliskt blodtryck mellan Du misstänker svår sepsis utgången från urinvägarna. Vilken empirisk antibiotikabehandling väljer du? 79. Ulla, 58 år har KOL, är storrökare och har en känd alkoholorsakad levercirrhos. Hon har varit på en veckas spa-semester i Polen och är just hemkommen, när hon insjuknar i en svår samhällsförvärvad pneumoni, med utbredda lunginfiltrat, hypoxi, nytillkommen njursvikt och är lätt medvetandesänkt RLS 2. Vilken empirisk antibiotikabehandling ger du denna patient? 80. Herpesgruppens virus är kända för att persistera livet ut i olika celler i kroppen. Vilka två (2) virus i denna grupp persisterar i B-lymfocyter? årig kvinna har hittats av hemtjänsten liggande på golvet och införs i ambulans. På akutmottagningen finner du i status: RLS 2-3, Temp 39,2 C, puls 88, normalt blodtryck, andningsfrekvens, saturation. Klart nackstyv, men inga fokala neurologiska bortfallssymtom. På misstanke bakteriell meningit gör du en lumbalpunktion som visar grumlig liquor. Vilka intravenösa läkemedel ordinerar du omedelbart efter lumbalpunktionen? Motivera dina val årig kvinna med diabetes och typ-1 allergi mot penicillin vårdas för en Staphylococcus aureus sepsis. Hon har nu behandlats med clindamycin (Dalacin R ) i 10 dagar när hon insjuknar med buksmärtor och frekventa illaluktande diarréer som är slemtillblandade. Vilken mikroorganism är troligaste orsak till hennes gastroenterit? 83. En 50-årig kvinna är opererad och strålad för en högersidig bröstcancer. Hon insjuknar nu med kräkningar, frossa och hög feber. I status finner du att vitalparametrar är u.a. men på en svullen höger arm och en bit ut på thoraxväggen finns en skarpt avgränsad rodnad som är ömmande. Däremot ingen smärta eller ömhet utanför rodnaden. Vilken antibiotikabehandling ordinerar du? 84. Erik är fotbollsspelare och har ådragit sig en korsbandsskada i vänster knä som man nu opererat. Tre dagar efter hemkomsten svullnar hans knä upp och är mycket smärtsamt. På akutmottagningen görs en ledpunktion där man tappar ut 80 ml lätt grumlig, lågviskös ledvätska som också är lätt blodtillblandad. Sidan 26 [Infektion]

27 Fråga 84 fortsätter... Skriftligt prov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT 2015 Vilken bakterie är troligast orsak till Eriks artrit? Sidan 27 [Infektion]

28 Skriftligt prov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT Reumatologi 85. En 60-årig man har de senaste månaderna sökt upprepade gånger på vårdcentralen med en terapiresistent nästäppa och snuva som förvärrats trots två antibiotikakurer. Han söker nu ånyo med samma symtom men anger dessutom nytillkommen produktiv hosta. Du erinrar dig att dessa symtom i sällsynta fall skulle kunna vara tecken på granulomatos med polyangiit. Du ordinerar ett antal prover. Vilken blodanalys har högst specificitet för granulomatos med polyangiit? 86. En 35-årig kvinna söker dig på grund av att hon sedan några månader upplevt trötthet och svaghet i armarna, vilket alltmer försvårat arbetet. Sista veckorna har hon också fått svårigheter att gå i trappor och tycker att hon går ostadigt. Ingen värk. Du noterar en klar kraftnedsättning i framförallt proximal extremitetsmuskulatur. Du upptäcker också att patienten har rosalila, lätt upphöjda hudförändringar över fingrarnas MCP- och PIP-leder. Hon anger att dessa hudförändringar kommit under den senaste månaden. Vilken diagnos bör du misstänka i första hand? 87. Du träffar på din mottagning en ung kvinna som fått diagnosen reumatoid artrit för några månader sedan. Hon har många frågor efter att ha läst på internet om riskfaktorer både ärftliga och sådana som kan finnas i miljön. Du förklarar att sannolikt är det en kombination av miljö- och ärftliga faktorer som orsakar reumatoid artrit. Vilken miljöfaktor är mest väldokumenterad som riskfaktor för seropositiv reumatoid artrit? 88. En 30-årig man söker vårdcentralen pga tilltagande svårigheter att vrida på huvudet. Han har bl.a svårigheter att fickparkera. Vidare framkommer att patienten ofta vaknar framåt morgontimmarna och har ont i ländrygg och bröstrygg, men detta minskar efter att han varit uppe och i rörelse någon timme. Patientens symtom är karakteristiska för en grupp av inflammatoriska reumatiska sjukdomar. Vilken? 89. En 40-årig i övrigt frisk kvinna med reumatoid artrit sedan flera år söker på akutmottagningen pga att hon på morgonen plötsligt fått intensiv smärta i höger vad, som också snabbt svullnat upp och blivit varm och spänd. Du misstänker djup ventrombos, men flebografi är negativ för detta. Det framkommer att patienten sedan några veckor haft värk och lätt svullnad i höger knäled. Vid din undersökning finner du svullnad och värmeökning i höger knäled. Vilken är den troligaste orsaken till patientens akuta besvär? 90. Du arbetar på en akutmottagning och träffar där en tidigare frisk kvinna i 55-årsåldern som söker pga hastigt (under loppet av några timmar) påkommande smärta och svullnad i en handled. Du finner en tydlig synovit i handleden, med lätt värmeökning, svullnad och uttalad palpationsömhet. Pat förnekar trauma. Ange 3 viktiga differentialdiagnoser som kan vara orsaker till patientens handledssynovit Sidan 28 [Reumatologi]

29 Skriftligt prov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT En 58-årig man med känd svår reumatoid artrit sedan 15 år tillbaka söker dig akut pga allmän sjukdomskänsla och svullnad i hö knä som utvecklats snabbt under det senaste dygnet. Han är svettig och har feber 38,5 C. Patienten anger att han aldrig haft så ont i en led som vid detta tillfälle. Du finner en synovit med värmeökning och svullnad över leden. Du överväger differentialdiagnoser och beslutar dig för att göra en ledpunktion som första åtgärd. Ledexsudatet som du tappar ut är något grumligt, vilket du tolkar som pågående kraftig inflammation. Nämn 3 diagnostiska tester som du i första hand vill göra på ledexsudatet? 92. En 23-årig asylsökande man från Irak söker akut pga smärtor och rodnad i ena ögat samt ledvärk i båda handleder, knäna och fotleder. Vid inspektion av munslemhinnan upptäcker Du flera små sår som patienten berättar är väldigt smärtsamma. Patienten påpekar att han även har några liknande sår på genitalia. Vilket tillstånd bör du i första hand misstänka att patienten lider av? 93. En 60-årig kvinna med systemisk skleros sedan ca 10 år söker på vårdcentralen pga kraftigt försämrad kondition under senaste halvåret med andfåddhet vid ansträngning. Rtg av hjärta och lungor visar normala förhållanden. Vilken komplikation till patientens grundsjukdom är det troligast att patienten drabbats av? 94. Du träffar på vårdcentralen en 76-årig kvinna som pga hjärtsvikt och mild hypertoni behandlas med ACE-hämmare och ett diuretikum. Hon söker pga ledvärk främst i händerna och du börjar utreda henne med misstanke på i första hand handartros men även på svag misstanke om reumatoid artrit. I avvaktan på att utredningen med prover och handröntgen skall bli klar vill du ge patienten en medicin som kan lindra hennes värk. Du överväger att ge patienten ett NSAID, t.ex naproxen, men väljer istället paracetamol eftersom patienten har förhöjd risk för biverkningar av NSAID. Nämn två organsystem där ökad risk för biverkningar av NSAID föreligger hos denna patient. 95. En man i 50-årsåldern med psoriasis sedan ca 10 år söker dig på vårdcentralen pga ledvärk i händerna. Du finner svullnader i flera distala fingerleder och misstänker att ledvärken kan betingas av psoriasisartrit. Du funderar på vilka andra ledområden som kan drabbas vid denna sjukdom när du går vidare i din anamnes och statusgenomgång. Vid psoriasisartrit kan sjukdomsbilden variera, och förutom isolerat DIP-ledsengagemang finns flera andra varianter. Ange 3 andra typer av sjukdomsfenotyper med olika ledengagemang (utbredning) vid psoriasisartrit. 96. En 76-årig kvinna, tidigare frisk förutom kostbehandlad diabetes, söker akut på grund av huvudvärk som tilltagit under några dagar. Hon förlägger huvudvärken till pannan och hjässan med viss dragning åt höger. Hon känner sig tröttare än vanligt och har lätt feber (temp 38 C), men inga luftvägssymptom. Vid undersökning är hon öm över höger tinning och över pannan. CRP 48 mg/l, SR 72, blodstatus normalt. Vilken diagnostisk åtgärd vidtar du? Sidan 29 [Reumatologi]