REHABILITERING AV BARN MED FÖRVÄRVAD HJÄRNSKADA

Transkript

1 REHABILITERING AV BARN MED FÖRVÄRVAD HJÄRNSKADA Ingrid van t Hooft Neuropsykolog/PhD Neuropediatriska Rehabiliteringen Astrid Lindgrens Barn Sjukhus/ Karolinska Universitets Sjukhuset/ Karolinska Institutet Riksmötet för Neuropsykologer 2010 FÖRVÄRVADE HJÄRNSKADOR DEFINITION En skada på hjärnan under utvecklingen ORSAK Traumatisk Icke traumatisk ( tumörer, anoxi, blödningar, infektioner och andra sjukdomar som påverkar centrala nervsystemet. 1

2 TBI- primär skada A: kontusion blödning laceration B: kontralateral skada C: diffus axonal skada (DAI) FAKTORER HOS BARN: barnskallen relativt större i forhållande till kroppen, tunnare skallben, vattenhalten större, diffus svullnad Eli Gunnarson Diffus Axonal Skada DAI skador kortikalt och i Corpus Callosum Rydenhag

3 Sekundära skador TBI Ökat intrakraniellt tryck Cellsönderfall Ischemier Kontusions utveckling Ödem Posttraumatisk vasospasm FÖREKOMST TRAUMATISK HJÄRNSKADA ICKE TRAUMATISK HJÄRNSKADA 180/ alla svårighetsgrader 12/ Svår skada barn och ungdomar i åldersgruppen 0-15 år får någon form av lättare hjärnskada (Falk et al. 2005) SYREBRIST<5 år 18/ INFEKTIONER (viral)10/ (bakteriell)15/ HJÄRNTUMÖRER 2-3/ LEUKEMIER 3.6/

4 VIKTIGA FAKTORER FÖR LÄKNINGSPROCESSEN HJÄRNANS PLASTISITET -positiv eller negativ? HJÄRNANS KÄNSLIGHET -beroende på barnets utvecklings stadium DEVELOPMENTAL TBI: Challenges and Opportunities 1. Biomechanics 2. Energy Metabolism 3. Neurotransmission 4. Necrotic and apoptotic cell death 5. Neuroplasticity Giza

5 Is Being Plastic Drastic.Or Fantastic??? Mossy fiber sprouting after developmental seizures is associated with subsequent epilepsy. PLASTIC IS DRASTIC Increased dendritic branching after developmental enriched environment is associated with cognitive enhancement. PLASTIC IS FANTASTIC Giza 2010 Developmental Plasticity: Enriched Environment (EE) Enriched Environment effects Increased cortical thickness Increased neuronal size Increased hippocampal neurogenesis Greater branching of neurons More synapses Improved cognitive ability More robust effects in young animals Plasticity refers to the ability of the nervous system to change itself in response to different stimuli GIZA

6 # trials to criterion TBI Early in Life Results in a Loss of Developmental Potential Control/STD FP/STD Sham/EE FP/EE Morris water maze Group Morris water maze performance improves after enrichment, but does NOT improve with enrichment after developmental TBI. Giza, Griesbach and Hovda, Behav Brain Res 2005 * Average Average after trauma Average after trauma and EE Smarter after EE Overuse injury: Timing Injury + normal use Injury + 15d overuse Injury + early 7d overuse Injury + late 7d overuse Forced overuse during the 1 st week after brain injury results in a larger lesion.. Humm, Kozlowski, et.al., Brain Res,

7 Post-TBI Impaired Activation: Functional MRI Condition 1 vs 3 Controls TBI During a spatial working memory task, children post-acutely following moderate-severe TBI show much less network activation Cazalis F, et al., Soc for Neurosci, abst, 2007; also in Anderson & Yeates, eds, Ped TBI 2010 HJÄRNANS POSITIVA PLASTICITET Synaptisk reorganisation Sprouting Spridning Utbredning 7

8 POSITIV PLASTISITET Denna förändrings förmåga utgör grunden för nyinlärning av nya färdigheter för återhämtning och kompensation efter skador i nervsystemet. Age Biological factors Severity of injury Premorbid status Long term outcome after ABI in children Structural Brain Imaging Function Brain Imaging Site&Size of lesion Personal environmental influences Academic Learning potential Ability to Handle stress Environmental Intervention Family Support Social Network Activities Social Services Psychiatric School Cognitive support Treatment (Chapman & McKinnon 2000) 8

9 FÖREKOMST AV KOGNITIVA KONSEKVENSER >50% av av barn med svåra till medelsvåra traumatiskt förvärvade hjärnskador (Brown 1991, Klonoff et al. 1995, Ponsford et al 1997, Anderson 2001, Ponsford 2004). 46% av barn som fått en hjärnblödning (Chapman 2003, Max et al. 2004) >50% av barn behandlade för hjärntumörer (Fletcher & Copeland 1988, Armstrong & Horn 1995, Parker et al 1997, Mulhern et al 1998, Mulhern et al 2002, Butler 2003, Mulhern 2005). CNS-tumörer hos barn Kognitiva seneffekter 9

10 CNS-tumörer hos barn Kognitiva seneffekter Cognitive profiles in the four severity groups (mean=100; SD=15) No radiation therapy (n=26) Radiation therapy (n=40) TBI: GCS =/>8 (n=47) TBI: GCS <8 (n=27) TBI>GCS 8 TBI<GCS 8 Radiation Non radiation WISC full IQ Verbal comprehension Perceptual organisation Freedom from distractability Processing speed van t Hooft, Lindahl

11 KOGNITIVA SVÅRIGHETER UPPMÄRKSAMHET /IMPULS KONTROLL MINNES FUNKTIONER (INKODNING; ARBETSMINNE, FRAMPLOCKNING, LAGRING) INITIATIV, PLANERING, ORGANISATION LÅNGSAMHET I BEARBETNING AV INFORMATION BETEENDE PROBLEM SVÅRIGHETER MED SJÄLVREGLERING OCH KONTROLL HYPERAKTIVITET/IMPULSKONTROLL IRRITABILITET AGRESSION SOCIAL DISINHIBITION START/STOPP SVÅRIGHETER HUMÖRSVÄNGNINGAR PROBLEM MED SJÄLV INSIKT 11

12 REHABILITERINGSPROCESSEN Långsam mobilisering Aktivering Orientering Bedömning av neuropsykologiska funktioner Aktiv rehabiliteringsplan Målformulering Reintegrering i hem och skola Fortsatt rehabilitering Skada Akut fas Subakutfas Återanpassning NY PERMANENT REGIONAL VÅRDKEDJA I STOCKHOLMS REGIONEN NEUROPEDIATRISK REHAB PÅ ALB INTERNT TEAM PÅ ALB MOBILT TEAM PÅ ALB EXTERNT TEAM REHABSKOLAN ALVIKSSTRAND 12

13 Interna teamet barnneurolog, neuropsykolog, logoped, specialpedagog, arbetsterapeut, sjukgymnast,synpedagog, ögonläkare, kurator, musik och bildterapeut psykiatrisk konsult Barn med svåra till medelsvåra förvärvade hjärnskador som behöver aktiv dag rehabilitering under akut-subakut fas Barnen ska kunna lämna sjukhuset på relativt tidigt stadium för att kunna rehabiliteras vidare i en mer verklighetsnära miljö. EXTERNA TEAMET Multidisciplinärt Detta team är icke sjukhusbundet men arbetar i nära anslutning till sjukhuset (läkare från ALB) Multidisciplinärt team samt skolklass för att förberedas för återgång till sin gamla skola Utslussning till hem och skola 13

14 MOBILA REHAB TEAMET Läkare, neuropsykolog, specialpedagog. kurator BARN MED LÄTTARE FÖRVÄRVADE HJÄRNSKADOR Fånga upp barn som inte kräver ett fullständigt multidisciplinärt team. Kartlägga barnets styrkor och svårigheter och utifrån det initiera åtgärder i barnets närmiljö, dessutom vid behov mobilisera befintliga resurser i barnens närmiljö (skola, resursteam, BUP) Sprida information om konsekvenser av förvärvad hjärnskada hos barn. 14

15 Förslag till psykosocial och neuropsykologisk uppföljning efter hjärntumör hos barn kopplat till det medicinska protokollet I van t Hooft, A Lindahl-Norberg, Bo Strömberg Psykosocial uppföljning av patienten, föräldrar, screening, samt fördjupad utredning vid behov Vid diagnosbeskedet Neuropsykologisk uppföljning av patienten: screening, samt fördjupad utredning vid behov Cancerbehandling Första månaden: Ca 3 ggr Fortsatt under behandlingen: Varannan månad 6 mån efter behandlingen 6 mån efter behandlingen: pedagogisk screening 1 år efter behandlingen 1 år efter behandlingen Vid varje stadiebyte i skolan Vid varje stadiebyte i skolan 18 års ålder Överföring till Unga-vuxna-team. Målsättning Systematisera den psyko-sociala och neuro-kognitiva uppföljningen av alla familjer där ett barn diagnosticerats med hjärntumör. Samordna den psykosociala och neurokognitiva uppföljningen med den medicinska. Enl VCTB. Anpassa och strukturera den psykosociala och neurokognitiva uppföljningen så att de barn/familjer som behöver en neurokognitiv utredning får det och de barn/familjer som inte behöver en fördjupad utredning endast deltar i en kort screening. 15

16 KOGNITIV REHABILITERING (Cicerone 2000, Carney 2000, Cappa 2003, Cappa 2005) Cognitive training is a theoretically based, specific and repeated training of impaired cognitive processes, with the aim to reduce behavioural changes due to CNS pathology. Funktions träning Strategi träning Medvetande göra Anpassa miljö Terapeutisk support Informera och utbilda KOGNITIV REHABILITERING FÖR BARN Funktions träning ADHD: (Williams 1989, Semrud-Clikeman et al. 1995, Kerns 1999, Semrud-Clikeman 1999, Klingberg 2002, Penkman 2004). Förvärvad hjärnskada: (Thomson 1995, Brett & Laatsch 1998, Thomson & Kerns 2000, Penkman 2004) Cancer sjukdomar(butler & Copeland 1998, Penkman 2004) Kognitiv rehabilitering Cancer sjukdomar: (Hendriks 1996, Butler 2002). 16

17 SMART-KOGNITIV REHABILITERING FÖR BARN (Amat-c) ( Hendriks 1996) SMART-c (van t Hooft 2003, 2005, 2007) Interaktiv träning med en coach Strukturerade övningar i uppmärksamhet och minnes teknik Beteende modifikation och meta kognitiva strategie 2 övningar/vecka= 30 min/dag under 17 veckor 1x/veckan ny instruktion, feedback och stöd MINNES STRATEGIER REPETITION ASSOCIATION LEDTRÅDAR MINDMAPPING KONCEPTUALISERING INRE FÖRSTÄLLNING 17

18 INKLUSIONSKRITERIER 9-16 ÅR 1-5 ÅR SEDAN SKADA/AVSLUTAD BEHANDLING IQ >70 20% 1 SD UNDER NORMALOMRÅDET FÖR ÅLDER PÅ UPPMÄRKSAMHET OCH MINNESTEST I NEUROPSYKOLOGISKT TEST BATTERI VERBALT ARBETSMINNE PRE, POST SAMT 6 MÅNADER EFTER AVSLUTAD TRÄNING Figure Performance on the Digit Span Test pre, post and post 6 months after training 13.5 Number of Digits Control group 9.5 Pre Post Post 6 months Treatment group 18

19 RESULTAT: Signifikant förbättring på uppmärksamhet i tränings gruppen jämfört med kontroll grupp 96 ATTENTION FACTOR Before training and after 1 year IQ Control group Treatment group T1 T3 RESULTAT: SIGNIFIKANT FÖRBÄTTRING PÅ VERBAL FUNKTION I TRÄNINGS GRUPPEN 108 VERBAL FACTOR WISC III Before training and after 1 Year IQ Control group 94 T1 T3 Treatment group Before After 1 year 19

20 SAMMANFATTNING TRÄNINGSGRUPPEN VISADE JÄMFÖRT MED KONTROLL GRUPP SIGNIFIKANT FÖRBÄTTRADE RESULTAT PÅ MER KOMPLEXA NEUROPSYKOLOGISKA TEST DIREKT EFTER TRÄNING INGEN SKILLNAD PÅ ENKLA REAKTIONSTEST SKILLNADEN I DE MER KOMPLEXA TESTEN BESTOD EFTER 6 MÅNADER LÄRARE NOTERADE EN FÖRBÄTTRING I SKOLPRESTATIONER, UPPMÄRKSAMHETSFUNKTIONER INGEN EFFEKT PÅ SOCIALA FUNKTIONER FÖRÄLDRARNA VISADE SAMMA TREND 20

21 Value Value Föräldrar spelar en mycket viktig roll i rehabiliteringsprocessen Riskerar att drabbas av kronisk stress och eller utbrändhet Kan kontinuerlig information och utbildning ha en stress reducerande effekt? SMART cognitive training of 3 children treated for medulloblastoma combined with a parental coaching program van t Hooft I, Lindahl A, NeuroRehabilitation 2010 VERBALT MINNE (15-ORD) KODNING (WISC-III) ord -pre Kodning -pre 30 F A K 15 ord -post 20 F A K Kodning -post BARN BARN 21

22 Figure 1.Parents stress (SMBQ scores) before and after the programme. Below dotted line: no burnout symptoms. Between dotted and solid lines: presence of burnout symptoms. Above solid line: marked burnout symptoms. 7 6,5 6 Pre coaching Post coaching 5,5 5 4,5 4 4,09 3,55 3,5 3 2,68 3,14 2,5 2 1,5 2,32 2,00 1,82 1,86 1,73 1,55 1,36 1,82 1 Father 1 Mother 1 Father 2 Mother 2 Father 3 Mother 3 sammanfattning Förbättrade testresultat från pre till post träning på uppmärksamhet och minnestest Förbättrad självbild och sociala relationer Påverkan på mödrars stressnivå men inte nämnvärt på fäders 22

23 PEDIATRISK NEUROREHABILITERING Traumatisk förvärvad hjärnskada av den omogna hjärnan innebär en störd neuroplastisitet som påverkar den fortsatta utvecklingen TIMING för kognitivt och beteende mässig rehabilitering eller farmakologisk behandling är väsentligt för positiva resultat Framtida förbättring av pediatrisk neurorehabilitering kräver fysiologiska mätningar då det gäller mekanismer för återhämtning samt longitudinella uppföljningar och nya kombinerade terapeutiska metoder Framtida planer Vårdkedja för förskolebarnen Team för unga vuxna Utveckling och utvärdering av nya medicinska och rehabiliterings interventioner fmri 23

24 TACK FÖR UPPMÄRKSAMHETEN Ond och god hjärna Klara 10 år 24