IVA ventilation framtid.. några tankar. Anders Larsson Uppsala

Transkript

1 IVA ventilation framtid.. några tankar Anders Larsson Uppsala

2 Vad kommer vi att se när det gäller andningsvård Mindre med protokoll för behandling av heterogena sjukdomstillstånd som ARDS och implementering av mer precision medicine Mer Artificial Intelligence(AI) men förhoppningsvis också mer Physician Intelligence (PI)

3 Vad jag tror kommer att ske 1. Vetenskap/studier 2. Monitoring/Teknologi 3. Behandling/Teknologi 4. Ekonomi

4 2. Vetenskap/Studier De är underliggande studier som styr hur vi behandlar Hur vi implementerar studierna beror på Om studierna överensstämmer med vår egen confirmation bias oberoende av studierna är ok Hur mycket omgivningen ( auktoriteter, kollegor och lagstiftning) pressar på Ekonomin/enkelhet (en billig eller enkel behandling slår igenom omedelbart medan en dyr eller/och komplicerad kanske aldrig används)

5 Vad är problemen med att göra (ventilations)studier på IVA patienter? I Sverige idiotisk lagstiftning- men den kommer sakta holkas ur denna process har redan påbörjats Men det största problemet är HETEROGENITET patienternas sjukdomsgrad och underliggande och andra sjukdomar är påtagligt skilda mellan patienterna

6 Heterogenitet är det stora problemet med IVA studier och med EBM och meta-analyser på IVA patienter Det finns vissa patienter som har nytta av en intervention men också sådana som skadas av intervention och randomiseras dessa patienter lika till två grupper så uppkommer negativa eller felaktiga resultat

7 En fantastisk ny studie: Är bensin bättre än diesel till bilar? Det finns ca bensindrivna bilar i Sverige och ca ( dieselbilar Jag har studerat ett slumpmässigt urval 2000 bilar Och har fått då två grupper med 1000 med 380 dieselbilar och 580 bensinbilar i vardera grupp och resten var el etc. Jag hade hypotesen att bensin är bättre drivmedel än diesel och testade detta- ena gruppen fick bensin och den andra diesel

8 någon bil Får Bensin 420/1000 =42% dör Absolut Risk Reduction = 20% Relativ Risk Reduction = 48% Får Diesel 620/1000 =62% dör Slutsats: Bensin minskar risken för motorhaveri (död) jämfört med diesel (OR 0,44 ( ), p<0.0001) och diesel skall därför inte användas till

9 Men pga av heterogenitet är det oftast ungefär lika antal patienter som mår bra av en behandling som mår dåligt i vardera grupp i ICM studier

10 Därför är de flesta IVA-studier om Ventilation men även Blod Vätska Nutrition Immunomodulering Etc etc, etc, etc negativa eller resultatet är orsakade av slumpen

11 Hitills har man inte i de större studierna fokuserat på de patienter som teoretiskt kan ha nytta av en intervention Lungrekrytering/PEEP till patienter som är rekryteringsbara Vätska till ARDS patienter som har låg hjärtminutvolym och är hypovolema (eller som svarar på en challenge ) ECCO2r till patienter som trots optimering har farligt lågt ph och mycket högt PaCO2 Men det gäller även : Hb till patienter med akut anemi men som också har hypoxi och otillräcklig hjärtminutvolym Nutrition till dem som kan ta emot nutrition MAN HAR I PRINCIP INKLUDERAT ALLA

12 Och har man använt rätt dos? PANG- Pang!!! Is this really the State of the ART?

13

14 ARDS Pneumoni Virus Bakterier Heterogenitet!!!! Svamp Aspiration etc.. Sepsis Buksepsis Katetersepsis Meningokocker etc, etc Trauma Kirurgi.. Pankreatit etc.. Diverse bakomliggande sjukdomar Etc ETC ETC

15 ARDS Heterogenitet!!!!

16 Ett annat hypotetiskt exempel: En RCT med frågeställningen om explorativ laparotomi förbättrar överlevnaden vid ARDS Vad blir svaret? Men gäller det för alla patienter med ARDS?

17 Också, ARDS kanske är något annat än vad vi tror

18 Lung microbiome vid ARDS

19 Och VILI beror kanske mer på höhjärtsvikt än på parenkymatös lungskada

20 Vi kommer få studier som är mer smarta Som tar med fler conditional factors i inklusionskriterierna

21 Är då t.ex. en studie om olika PaO2 nivåer smart? Man måste tänka över: Varför/var behövs syrgas? Hur kommer syrgasen dit? Vad beror behovet av syrgas på? Är det skillnad mellan/på individer? Hur ser vi om det kommer fram tillräckligt med syrgas? Om man enbart studerar PaO2 så kommer en sådan studie kunna bli lika intetsägande som studierna om Hb, cardiac output och på vätska. VARFÖR DÅ?

22 PaO2 är bara en av de många faktorer som behövs för att upprätthålla en bra vävnadssyrgasbalans Syrgastillförsel = CO x Hb x SaO 2 x konstant + PaO 2 x konstant Cardiac output beror på t.ex., hjärtfunktion and intravasal volym, och vävnadsperfusion t.ex.,viskositet Och O 2 transport/tillförsel av Syrabas status SaO 2 and PaO 2 beror på lung funktion Syrgaskonsumption ökar vid feber, shivering, ansträngd andning, oro, smärta, neutrofilaktivering etc Mitokondriefunktionen (som använder syrgas) är påverkad vid t.e.x sepsis.

23 Så de patienter som teoretiskt skulle ha nytta av högre PaO2 än 9 kpa Är de med hypoxemi (SaO %), oförmåga att öka cardiac output och lågt Hb (70) och hög metabolism (feber) som har tecken på perifer syrgasbrist som högt laktat och venöst PO2 < 3.5. Det är den den gruppen som jag menar skulle kunna randomiseras till PaO2 13 kpa (normalt) och till 9 kpa.

24 Men är inte en sådan studie gjord?

25 Det kommer ske en Utveckling från Belief -och Evidence -till Precision-Based Medicine Studierna kommer att göras på mer homogena patientgrupper vilket minskar antalet negativa studier, dvs studier som inte kan påvisa någon stor skillnad mellan olika behandlingar Detta kommer generera säkrare data som kan bättre generaliseras Och sedan kommer man kunna med andra metoder (bättre markörer, genetik etc) ytterligare förfina behandling

26 Teknologi/Monitoring

27 Avancerad koldioxidanalys eller enkla EELV korrekta mätningar- de fanns redan på 1980-talet och tyvärr har inte slagit igenom ännu

28 Men vi har en metod 1940-talet som nu pushad framåt; mätning är esofagustryck Eftersom osofagustryck anses spegla pleuratryck Transpulmonellt tryck = luftvägstryckpleuratryck Ökat transpulmonellt tryck => lungskador (VILI)

29 Man måste dock förtränga att Osofagus kläms ihop av lungorna under inandningen (och mäter därför inte pleuratryck) Pleuratryck är olika i olika delar av pleuran Eftersom bröstkorgen försöker expandera lungan (som vill hela tiden kollabera) så måste trycket i pleuran vara negativt under större delen av andetaget och alltid vid FRC (men mäts som positivt) Bröstkorgen har en mycket låg elastans (dvs motverkar inte lungexpansion, utan tvärtom) Men att förflytta buken (en vikt) upp ett steg fordrar ett arbete hög elastans (1/compliance)- viskös struktur kanske

30 Osofagus kläms ihop av lungexpansionen under inandning

31 Osofagus är belägen högt i thorax långt över lungbaserna

32

33 Forces during inspiration Nedre thorax kan inte expanderalika lite som osofagus kan det e_force_unleashed

34 Forces during expiration e_force_unleashed

35 Kaninlungor in vivo under mekanisk ventilation

36 Pleuratrycket är negativt och Bröstkorgen expanderar lungan FRC luftvägstryck luftvägstryck

37 Exspiratorisk PV kurva ; vertikal Pes =bröstkorgenhar en extrem låg (negligerbar) elastans

38 Men min tro är att osofagustryckmätning kommer fortsätta att pushas fram av de troende under 4-5 år--- och sedan tror jag, läggas in i Intensivvårdens likkista, men av och till plockas fram som CVP, Swan-Ganz etc.

39 Ultraljud Ultraljud kommer utvecklas ytterligare och helt ersätta konventionell lungröntgen Automatisk bildanalys kommer Sköterskorna tar över Kommer att pressa bort EIT Yss

40 ICU kommer följa övrig IT utveckling Alla läkare kommer använda Personliga device (iphone etc) med all info från pat- även med Video där ventilation är en integrerad del Google, Facebook, IBM, Microsoft, Amazon, MIT utvecklar diagnoshjälpmedel Vi kommer styra respiratorer med rösten och respiratorerna kommer prata tillbaka (som Siri eller Alexa ) och använda AI för att styra oss

41 Behandling/Teknologi (igen)

42 Ventilation Jag tror att man tänka mer på det som alla vet (utom många föreläsare och studiedesigner ) att andningshjälp bara är en hjälp och ingen kur Och att lungan är mycket heterogen och ska inte behandlas som en ballong som nu, utan behandlas som den komplexa struktur den är

43 REGIONAL COMPLIANCE VID ARDS... ml/cmh 2 O -1x x10-4 Perchiazzi G, et al.: Respir Physiol Neurobiol. 2014; 201:60-70

44 Därför behövs AI Artificiell intelligens (AI) som sätter samman och tolkar all information (från ventilator/ecmo, cirkulation, bilder och lab) Och hjälper med diagnos, analys och behandling av det aktuella tillståndet Och finjusterar detta genom feed-back Men detta utvecklar även läkaren som blir smartare (PI) (eller kanske dummare)

45 hnology

46

47 nevision-envision-the-future-of-patientmonitoring

48 Så ni kommer arbeta med Mobila device-iphone/ glasögon med AI rekommendationer- och kanske ordinationer Virtual reality- både när det gäller imaging och när ni konsulteras hemifrån

49 Bättre patient comfort Sköterskeprocedurer kommer göras smartare bättre sängar, bättre patientkläder Patienterna kommer bli ytterligare vaknare och kunna kommunicera via elektroniska läppläsare och avläsning av tunga, hals-och andningsmuskulatur

50 Kommer respiratorn finnas kvar? Ja det tror jag den kommer fortfarande förbli grundpelaren i ventilationsvården- men sakta kanske snabbt bli smartare och integrerad med en AI funktion (som tar med övrig info) Och protektiva spontanandnings-mode kommer att utvecklas och användas mer och mer Och andra mode där man t.ex. även modulerar exspirationen

51

52 Hur är det med ECCO2 r? Kommer finnas men inte var den metoden som används primärt vi akut koldioxidretention (akutisering av COPD)- NIV, HFNO och konventionell respirator kommer vara förstahandsmetoderna. Kommer inte användas mer än på enstaka centra för att bedriva ultraprotektiv behandling (vilket kanske inte är bra) Kanske smartare att alkalinisera blodet via CRRT (inte testat) om man kommer att förstå att ph är viktigare än PCO2 för våra celler

53 ECMO då? Kommer som nu användas när konventionell respiratorbehandling misslyckas på patienter med överlevnadspotential och då större IVAr.

54 4. Ekonomi Resurser till sjukvården kommer öka något - men inte mycket AI och PI gör att prognostisering blir bättre så att onödig respiratorvård kan avslutas tidigare och på så sätt minska kostnaderna men trots detta är jag rädd för att det blir fler kroniska respiratorpatienter

55 Kommer prognosen efter respiratorbehandling förbättras?

56 ?

57 Sammanfattning Smartare vetenskap/studier Smartare monitoring-imaging Smartare integrerade ventilatorer Smartare AI Smartare läkare (PI) Observera att AI kan inte värdera moral/etik men med AI så får ni tid att vara Etiskt smartare läkare som både kan starta adekvat behandling tidigare och avsluta inadekvat behandling tidigare

58 Tack