Hur kan kommuner och landsting arbeta för att främja hälsan hos personer över 60 år?

Transkript

1 Hur kan kommuner och landsting arbeta för att främja hälsan hos personer över 60 år? Slutrapport för regeringsuppdraget att utarbeta en vägledning för att främja ett aktivt och hälsosamt åldrande samt starta försöksverksamheter med hälsocoacher VERK 2010/140

2 ISBN (PRINT) ISBN (PDF)

3 HUR KAN KOMMUNER OCH LANDSTING ARBETA FÖR ATT FRÄMJA HÄLSAN HOS PERSONER ÖVER 60 ÅR? 3 Innehållsförteckning SAMMANFATTNING... 5 INLEDNING... 7 UPPDRAGSBESKRIVNING... 8 VÄGLEDNING FÖR ETT HÄLSOSAMT ÅLDRANDE Syfte och mål Målgrupp Innehåll Spridning av vägledningen Kommunikationsinsatser SAMVERKANSMODELL FÖR ETT HÄLSOSAMT ÅLDRANDE Syfte Beskrivning av samverkansmodell för ett hälsosamt åldrande Landsting Vårdcentral Hälsocoach Kommun Ideell sektor Mötesplatser och aktiviteter Forskningsstudie Effektutvärdering Processutvärdering Genomförande av Samverkansmodell för ett hälsosamt åldrande Val av aktörer Förankring av uppdraget Projektstart Rekrytering Hälsocoachning Samverkan mellan landsting och kommun Utveckling av mötesplatser och aktiviteter Resultat Utbildnings- och informationsinsatser Effektutvärdering Processutvärderingen DISKUSSION Har uppdraget varit framgångrikt? Vägledning - Seniorguiden Samverkansmodell för ett hälsosamt åldrande Projektledning och utvärderare Betydelse av hälsocoachning i relation till förbättrad hälsa Insatsernas värde Vikten av delaktighet Etablering av hållbara samverkansstrukturer... 48

4 4 HUR KAN KOMMUNER OCH LANDSTING ARBETA FÖR ATT FRÄMJA HÄLSAN HOS PERSONER ÖVER 60 ÅR? SLUTSATS OCH FÖRSLAG TILL FORTSATTA SATSNINGAR Förslag till fortsatta satsningar REFERENSER... 52

5 HUR KAN KOMMUNER OCH LANDSTING ARBETA FÖR ATT FRÄMJA HÄLSAN HOS PERSONER ÖVER 60 ÅR? 5 Sammanfattning Statens folkhälsoinstitut (FHI) har under tre år arbetat med att ta fram en nationell vägledning Seniorguiden, till kommuner och landsting. Folkhälsoinstitutet har även initierat försöksverksamheter med hälsocoachning och meningsfulla aktiviteter riktade till totalt 1920 personer, år. Försöksverksamheten startade 2011 och avslutades 2013 och har kallats Samverkansmodell för ett hälsosamt åldrande (samverkansmodellen). Den nationella vägledningen syftar till att ge kommuner och landsting kunskap och inspiration om hur de tillsammans med ideell sektor kan främja ett aktivt och hälsosamt åldrande. Vägledningen utgörs av en webbsida. Basen för vägledningen är att presentera de erfarenheter och den kunskap som genererats av samverkansmodellen. Folkhälsoinstitutet ser ett behov av en lånsiktig satsning på vägledningen. Detta för att ge ett hållbart stöd till landsting och kommun i termer av ny uppdaterad kunskap kring ett aktivt och hälsosamt åldrande ur ett hälsofrämjande perspektiv. Syftet med samverkansmodellen har varit att skapa samverkansformer mellan kommun, landsting och ideella föreningar för att ge stöd till personer i åldern år att förbättra sin hälsa. Samverkansmodellen har utvärderats med avseende på både effekt- och processutfall. Huvudsakliga syftet med effektutvärderingen har varit att se om verksamheten bidrar till att hälsan förbättras hos deltagarna och om det fanns skillnader mellan individer som fått hälsocoachning (grupp A) och individer som inte fått sådant stöd (grupp B). Samtliga deltagare har haft ett eller flera av fyra hälsoproblem: förhöjt blodtryck, förhöjt blodsocker, ökat midjemått eller lättare depression. Samverkansmodellen har även inneburit etablerande eller utveckling av samverkansstrukturer mellan landsting, kommun och ideella föreningar. Det främsta syftet med processutvärderingen har därför varit att ta fram de lärdomar samverkansmodellen har genererat med fokus på samverkan mellan kommun, landsting och ideell sektor. Verksamheten har bedrivits i Region Skåne, samt i Jönköpings, Sörmlands och Värmlands län och tillhörande 17 kommuner. Även ett stort antal ideella föreningar har engagerats. Resultaten av utvärderingarna visar att uppdraget varit framgångsrikt på såväl individnivå som organisations- och samhällsnivå. Bland annat har hälsan hos de individer som deltagit förbättrats redan efter 12 månader. Insatsen har varit särskilt effektiv för personer med lättare depression då denna grupp hade den största förbättringen avseende hälsorelaterad livskvalitet efter 12 månader. Dessa förbättringar kvarstår även efter 18 månader. Vidare visar resultaten att en insats som samverkansmodellen är värdefull ur ett folkhälsoperspektiv. Resultaten visar även att en mindre intervention med regelbundna hälsokontroller och en enklare

6 6 HUR KAN KOMMUNER OCH LANDSTING ARBETA FÖR ATT FRÄMJA HÄLSAN HOS PERSONER ÖVER 60 ÅR? återkoppling är kostnadseffektiv. Insatsen har även varit framgångsrik utifrån ett samverkansperspektiv. Resultaten visar bland annat att samverkansmodellen bidragit till att samverkansstrukturer har börjat etablerats mellan landsting och kommuner. Strukturerna är dock än så länge långt ifrån hållbara strukturer och samverkan är fortfarande personbunden. Men, resultaten visar även på vinster i form av bättre arbetsmiljö med mer fokus på främjande insatser, samverkan och positiva attityder till det hälsofrämjande arbetet. Resultaten visar även på positiva effekter på samhällsnivå. Detta i termer av att en högre grad av kontakt mellan såväl samhällsaktörer som organisationer inom offentlig och ideell sektor, och till viss del privat sektor har etablerats.

7 HUR KAN KOMMUNER OCH LANDSTING ARBETA FÖR ATT FRÄMJA HÄLSAN HOS PERSONER ÖVER 60 ÅR? 7 Inledning Befolkningen åldras och de äldre blir allt fler. Av Sveriges totala befolkning på 9,5 miljoner är 19 procent eller 1,8 miljoner personer 65 år eller äldre (Statistiska Centralbyrån [SCB], 2013). Vår växande och åldrande befolkning orsakar både glädje och oro. Glädje för att människor lever längre med fler friskare år. Men en oro eftersom allt färre ska försörja allt fler och den åldrande befolkningen medför att kostnaderna för äldreomsorg och hälso- och sjukvård kan förväntas stiga. En utveckling som bjuder på både möjligheter och nya utmaningar för landets kommuner och landsting i arbetet med att främja ett aktivt och hälsosamt åldrande. Ojämlik hälsa är en stor utmaning, bland annat för att nå det folkhälsopolitiska målet om att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. En central målsättning i den nationella folkhälsopolitiken är att ge människor förutsättningar att leva ett gott liv med hög livskvalitet på äldre dagar (Regeringens proposition 2007/08:10). EU liksom Världshälsoorganisationen, WHO, tar båda initiativ på äldreområdet. WHO:s Strategi och handlingsplan för hälsosamt åldrande (World Health Organization [WHO]) är ett sådant exempel liksom Europeiska innovationspartnerskapet för aktivt och hälsosamt åldrande som Kommissionen har lanserat (European commission, 2013). Oavsett hur man upplever åldrandet och de sociala förändringar som åldrandet medför, bör samhället ge de rätta förutsättningarna för att varje individ ska få möjlighet att åldras med god hälsa och vara delaktig i samhället så länge som möjligt. Ett aktivt och hälsosamt åldrande innebär en livslång process som påbörjas redan när vi föds. Åldrandet bör av denna anledning ses ur ett livsloppsperspektiv med utgångspunkten att livsvillkoren och levnadsvanorna påverkar hälsan genom hela livet. Hur den äldre mår idag är i hög grad format av den livsstil individen haft igenom livet. Våra uppväxtvillkor och känsla av sammanhang kommer att avspegla vår hälsa senare i livet. Som en följd av att Sverige får en allt äldre befolkning fick Statens folkhälsoinstitut i mars 2010 ett regeringsuppdrag med syftet att främja ett hälsosamt och aktivt åldrande för äldre personer. Med äldre avses här i första hand människor som är 60 år och äldre. Gruppen äldre är en heterogen grupp i många avseenden, exempelvis skiljer det en generation mellan de som är 65 år och de som är 90 år. Behovet av vård och omsorg ser olika ut och avgörs inte av den kronologiska åldern. Det här uppdraget riktas till en målgrupp som ännu inte är i behov av några större vårdbehov, men där insatser för att dels främja och bevara deras hälsa, dels förebygga en ökad ohälsa är minst lika viktiga. Folkhälsoarbetet består både av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande strategier. En omdiskuterad fråga är om insatser ska riktas mot hela befolkningen, eller om satsningar ska fokuseras på högriskgrupperna. En liten generell insats till många har oftast större effekt på folkhälsan än stora riktade insatser på få. Oavsett vilken väg man väljer är den övergripande målsättningen i det här uppdraget att den enskilda människan får möjlighet till en förbättrad livskvalitet och ökad delaktighet i samhället.

8 8 HUR KAN KOMMUNER OCH LANDSTING ARBETA FÖR ATT FRÄMJA HÄLSAN HOS PERSONER ÖVER 60 ÅR? Uppdragsbeskrivning Statens folkhälsoinstitut har fått i uppdrag att i samarbete med Socialstyrelsen ta fram en nationell vägledning till kommuner och landsting för att främja ett aktivt och hälsosamt åldrande. Vägledningen ska baseras på befintlig kunskap och nationella såväl som internationella erfarenheter. Inom ramen för uppdraget ska Statens folkhälsoinstitut även starta och administrera försöksverksamheter med hälsocoacher riktade främst till gruppen yngre pensionärer. I uppdraget ingår att göra en oberoende forskningsbaserad utvärdering av försöksverksamheterna. För att underlätta för kommuner att erbjuda social samvaro och meningsfulla aktiviteter för äldre personer vill regeringen även stödja försöksverksamheter i ett begränsat antal särskilt kreativa och engagerade kommuner gärna kombinerat med försöksverksamheten med hälsocoacher. Tanken är att genom en tidsbegränsad försöksverksamhet utveckla och intensifiera arbetet med att erbjuda deltagande i olika aktiviteter samt vid lättare sjuklighet motivera till en förändrad livsstil. Uppdraget är treårigt ( ) och ska slutredovisas till Regeringskansliet (Socialdepartementet) senast 30 november Totalt har 45 miljoner tilldelats över tre år för dess genomförande (Socialdepartementet, 2010). Tolkning av uppdraget Utformningen av försöksverksamheten har utgått från att kombinera hälsocoachning med ett brett utbud av meningsfulla aktiviteter. Erfarenheter från liknande verksamheter som idag bedrivs internationellt och nationellt inom landsting och regioner har utgjort en inspiration vid utformningen av försöksverksamheten. Utformningen har även baserats på erfarenheter från sociala mötesplatser som bedrivs av kommuner. Eftersom de olika huvudmännen (landsting, kommun och ideell sektor) skulle genomföra uppdraget tillsammans har vi tolkat att arbetet behövde ha ett tydligt fokus på samverkan. Med denna kunskap som bas togs en modell fram. Modellen beskrev hur landsting och kommun tillsammans med ideell sektor kunde genomföra försöksverksamheten för att få till stånd ett väl fungerande och etablerat samarbete. Modellen har utgått från samverkan på två områden: 1) hälsocoachning vid vårdcentralen 2) erbjudande av meningsfulla aktiviteter från kommuner och ideella föreningar Modellen fick namnet Samverkansmodell för ett hälsosamt åldrande. Målgruppen för verksamheten ska enligt uppdragsbeskrivningen vara yngre pensionärer med lättare sjuklighet enligt satta kriterier. Folkhälsoinstitutet har valt att utifrån detta avgränsa insatsen till personer som är mellan år. Kriterier för lättare sjuklighet har specificerats i samband med utformning utvärderingsstudien. Modellen och dess utvärdering presenteras mer ingående under avsnittet Samverkansmodell för ett hälsosamt åldrande. Framtagande av vägledningen har baserats på att presentera de erfarenheter, lärdomar och den kunskap som genererats av samverkansmodellen. Syftet med att

9 HUR KAN KOMMUNER OCH LANDSTING ARBETA FÖR ATT FRÄMJA HÄLSAN HOS PERSONER ÖVER 60 ÅR? 9 använda samverkansmodellen som grund för innehållet i vägledningen har varit att andra aktörer ska kunna, genom att ta del av innehållet genomföra liknande insatser eller bli inspirerad av att genomföra delar av insatsen. Det kan t.ex. handla om att införa ett samverkansarbete mellan landsting och kommun, att starta verksamheter med hälsocoacher eller få inspiration kring hur nya aktiviteter kan skapas. Oavsett vad en aktör vill göra har målet med vägledningen varit att ge kunskap, visa på lärarande exempel och inspirera målgruppen till att fortsätta att utveckla ett arbete för att skapa bra förutsättningar för ett hälsosamt åldrande.

10 10 HUR KAN KOMMUNER OCH LANDSTING ARBETA FÖR ATT FRÄMJA HÄLSAN HOS PERSONER ÖVER 60 ÅR? Vägledning för ett hälsosamt åldrande Syfte och mål Det övergripande syftet med vägledningen har varit att ge kommuner och landsting kunskap och inspiration om hur de tillsammans med ideell sektor kan bidra till målet om att personer som är 60 år eller äldre och som inte har omfattande insatser från vård och omsorg, ska kunna känna välbefinnande, gemenskap och ha ett aktivt och hälsosamt åldrande. Målgrupp Vägledningen riktas till politiker, beslutsfattare eller tjänstemän på olika nivåer. Målgruppen har strategiska funktioner som ges möjlighet att skapa långsiktiga förutsättningar för ett hälsosamt åldrande. Dessa kan exempelvis vara lokala och regionala folkhälsopolitiker, högre tjänstemän eller likvärdiga inom landsting och kommuner med uppdrag och/eller ansvar för frågor beträffande; folkhälsa/samhällsmedicin, vård- och omsorg, hälso- och sjukvård, social sektor och fritid/kultur. Innehåll Vägledningen är uppdelad i olika teman. Den beskriver dels utformningen av samverkansmodellen ur ett teoretiskt perspektiv, dels vilka aktörer som ingår, deras roller samt hur de aktörerna förväntas samverka. Vägledningen utgörs även av ett antal lärande exempel från försöksverksamheterna i projektet. Eftersom samverkansmodellen utvärderas redogörs även resultaten av effekt- och processutvärderingen. Denna del av vägledningen är den mer kunskapsbaserade delen. Slutligen innehåller vägledningen även en teoretisk beskrivning av vad ett hälsosamt åldrande innebär. Vägledningen går under namnet Seniorguiden och utgörs av en webbsida. Valet av att använda en webbsida baseras på att vägledningen ständigt behöver vara aktuell, för att uppfylla sitt syfte. En webbsida tillåter detta genom att den ger möjlighet till kontinuerliga uppdateringar. Detta ger vägledningen möjlighet till att vara en levande produktion som ger målgruppen aktuell kunskap och inspiration. Webbplatsen finns som en delwebbsida under Folkhälsoinstitutets huvudwebb och publicerades i april 2013.

11 HUR KAN KOMMUNER OCH LANDSTING ARBETA FÖR ATT FRÄMJA HÄLSAN HOS PERSONER ÖVER 60 ÅR? 11 På Seniorguiden finns även en webbtidning publicerad; Samklang samverkan kommuner och landsting. I tidningen finns ett axplock av de erfarenheter som arbetet i projektet har genererat. Där ges bland annat exempel från intervjuer kring upplevelsen av nyttan med det motiverande samtalet, hur olika aktiviteter på mötesplatserna har utformats och hur hälsoekonomiska utvärderingar kan bidra till effektivare insatser. Samklang är ett exempel på hur erfarenheter av samverkansmodellen presenteras på Seniorguiden. Spridning av vägledningen Kommunikationsinsatser Samtliga kommunikationsinsatser som genomförts har utgått från en kommunikationsplan. Syftet med planen har varit att definiera vilka insatser som behövde genomföras för att sprida vägledningen, vilka målgrupper som skulle nås av kommunikationsinsatserna och på vilket sätt. Målet med kommunikationsinsatserna var att målgruppen skulle få kännedom om vägledningen och dess innehåll samt ges insikt i samverkansmodellen och dess möjligheter. Spridningen av vägledningen skedde till en början via de län/regioner och kommuner som varit delaktiga i samverkansmodellen. En bredare lansering genomfördes under våren 2013 genom e-postutskick till samtliga kommuner och landsting i landet samt i samband med deltagande vid konferenser. Övriga kommunikationsinsatser var annonsering i olika tidsskrifter och pressmeddelanden. Det har även tagits fram ett informationsblad, så kallad flyer som i första hand har spridits via konferenser. Uppföljning av kommunikationsinsatserna Kommunikationsinsatserna har kontinuerligt utvärderats för att skapa en översiktlig bild av i vilken utsträckning insatserna har bidragit till en spridning av vägledningen och dess innehåll. Utvärderingen har även omfattat undersökning av i vilken utsträckning målgruppen har fått insikt i samverkansmodellen och dess möjligheter. Utväderingen har bestått av besöksstatistik, frågor till referensgrupp och en webbenkät. Resultaten av besöksstatistiken visar att under tiden 16 april 21 oktober 2013 hade Seniorguiden haft besökare. Av dessa hade ca 50 % återvänt och totalt innebär detta besök. Detta antal besök ligger i linje med vad man kan förvänta av en nypublicerad webbsida enligt erfarenheter av tidigare publicerade webbsidor på folkhälsoinstitutets webb. Under sommaren 2013 tillfrågades ett tiotal aktörer att ingå i en referensgrupp för att utvärdera innehållet på Seniorguiden. Referensgruppen bestod av projektledarna från samverkansmodellen samt representanter från Västra Götalandsregionen. Referensgruppen fick via mail ett antal frågor kring i vilken utsträckning det är lätt att orientera sig på sidan och om beskrivningen av samverkansmodellen uppfattas

12 12 HUR KAN KOMMUNER OCH LANDSTING ARBETA FÖR ATT FRÄMJA HÄLSAN HOS PERSONER ÖVER 60 ÅR? som begriplig. Resultaten av svaren visar att vägledningen uppfattades som en bra, lättbegriplig och informationsrik hemsida. Utvärderingen innefattas även av en webbenkät. Webbenkäten publicerades på webbsidan under hösten 2013 och utvärderingen kommer att pågå fram till årsskiftet 2013/2014. Syftet med enkäten är att undersöka i vilken utsträckning målen med kommunikationsinsatserna har uppnåtts och innehåller frågor gällande: vilka som besökt sidan (tillhörighet landsting, kommun eller ideell sektor samt befattning), om informationen på webbsidan uppfattats som begriplig och lättillgänglig, om Seniorguiden ses som en inspirationskälla och kunskapsbas för hur olika aktörer kan samverka. Då webbenkäten inte är avslutad finns det inte ännu ett tillräckligt stort underlag för att göra några djupare analyser av resultaten, som t ex svarar på frågan om vilken målgrupp som i största utsträckning besöker sidan. Idag finns information om och länk till Seniorguiden på ett 20-tal hemsidor (myndigheter, landsting, kommuner och organisationer) vilket indikerar att kommunikationsinsatserna har varit framgångsrika.

13 HUR KAN KOMMUNER OCH LANDSTING ARBETA FÖR ATT FRÄMJA HÄLSAN HOS PERSONER ÖVER 60 ÅR? 13 Samverkansmodell för ett hälsosamt åldrande Det här avsnittet består av tre delar där den första inleds med en bakgrund om samverkansmodellen. Här beskrivs syftet med modellen och vilka aktörer som ingår samt deras respektive ansvar, roller och uppgifter. Den andra delen beskriver genomförandet av Samverkansmodellen. Denna del redogör för förankringsarbetet samt hur hälsocoachning och utveckling av mötesplatser har gått till. Den tredje och avslutande delen presenterar process- och effektutvärderingen. Syfte Syftet med samverkansmodellen är att skapa samverkansformer för att öka förutsättningarna för äldre personer att förbättra hälsan genom hälsocoachning och ett brett aktivitetsutbud av meningsfulla aktiviteter. Beskrivning av samverkansmodell för ett hälsosamt åldrande Övergripande handlar Samverkansmodellen om att individer år får stöd att förbättra sin hälsa genom hälsocoachning under 12 månader. Individerna får även information och tillgång till ett brett utbud av mötesplatser och aktiviteter. För att detta ska bli framgångsrikt visar tidigare erfarenheter att kommun och landsting tillsammans med ideella föreningar behöver hitta olika former för samverkan. I figur 1 Samverkansmodell för ett hälsosamt åldrande, en schematisk bild presenteras en schematisk bild över samverkansmodellens uppbyggnad. Därefter följer en kortare beskrivning av dess olika delar och aktörernas olika ansvarsområden. Figur 1 Samverkansmodell för ett hälsosamt åldrande, en schematisk bild

14 14 HUR KAN KOMMUNER OCH LANDSTING ARBETA FÖR ATT FRÄMJA HÄLSAN HOS PERSONER ÖVER 60 ÅR? Landsting Det har varit landstingets ansvar att bygga upp en arbetsstruktur för genomförandet av samverkansmodellen på landstingsnivå. En projektledare har drivit arbetet genom att finna lämpliga samverkansformer med kommunen samt engagera vårdcentraler i arbetet att hitta lämpliga hälsocoacher. Projektledaren har haft ett övergripande ansvar för den verksamhet som bedrivits inom ramen för modellen på de vårdcentraler som ingått i verksamheten. Vårdcentral Vårdcentralen har ansvarat för att identifiera de individer som behövt stöd till att förbättra sin hälsa. Det har varit vårdcentralens uppgift att tillhandahålla hälsocoacher. Hälsocoachningen har pågått under tolv månader. Efter 18 månader har en uppföljning skett för att undersöka vidmakthållande. Även individens hälsostatus har följts noggrant genom regelbundna medicinska provtagningar. Vårdcentralen har samverkat med kommunen. Denna samverkan har baserats på en kontinuerlig dialog innehållandes utbyte av information avseende vilka behov av aktiviteter som individerna har haft samt vilka aktiviteter som funnits att tillgå. Hälsocoach Hälsocoachens roll har varit att stötta och inspirera personer att förbättra sin hälsa. Metoden som använts har varit Motiverande samtal (MI). Samtliga hälsocoacher skulle därför ha MI-utbildning och dokumenterad arbetslivserfarenhet av MI. Grunden har varit att det alltid är individen själv som bestämmer vad han eller hon önskar förändra för att skapa en bättre hälsa. Hälsocoachen har fått information om vilket utbud kommun och ideella föreningar har kunnat erbjuda samt kontaktpersoner till olika aktiviteter. Denna information har hälsocoachen sedan kunnat använda i det motiverande samtalet. Kommun Kommunen har erbjudit aktiviteter till de individer som fått hälsocoachning. Aktiviteterna har antingen hållits av kommunen eller av ideella föreningar. Aktiviteterna har även varit öppna för allmänheten att delta i. En utsedd kommunsamordnare har ansvarat för kommunens arbete vilket har omfattat att stärka och underlätta samverkan med både vårdcentral/hälsocoach och med ideella föreningar. Kommunsamordnaren har även haft till uppgift att etablera och vidmakthålla samverkan med nämnda aktörer, inventera befintligt utbud av

15 HUR KAN KOMMUNER OCH LANDSTING ARBETA FÖR ATT FRÄMJA HÄLSAN HOS PERSONER ÖVER 60 ÅR? 15 mötesplatser, aktiviteter och ideell verksamhet samt driva utveckling av verksamheter och aktiviteter efter behov. Genom samverkan med hälsocoachen har väsentlig information om aktiviteter och individers behov kunnat utbytas. Det innebär att kommunkontakten behövt ta fram lättillgänglig information om vilka mötesplatser och aktiviteter som fanns i kommunen och hos ideella föreningar. Ideell sektor För att skapa ett brett utbud av aktiviteter och möta de behov som fanns hos målgruppen skulle ideella föreningar engageras. Ideella föreningar har ofta ett brett utbud av fysiska, kulturella och sociala aktiviteter och en stor kompetens inom området. De ideella föreningarna har därför varit betydelsefulla och en samverkan mellan kommun och ideell verksamhet har varit en viktig del av samverkansmodellen. Mötesplatser och aktiviteter En mötesplats i samverkansmodellen erbjuder individen hjälp, stöd och uppmuntran till att komma igång med aktiviteter som främjar hälsan. Aktiviteterna ska ha varit anpassade i så stor utsträckning som möjligt efter deltagarnas intressen och möjlighet att delta. Det har varit kommunens eller en ideell förenings ansvar att driva en mötesplats eller en aktivitet. En mötesplats i samverkansmodellen har definierats som; en mötesplats med en uttalad samlingsplats och med en planerad verksamhet av aktiviteter som syftar till att främja hälsan för personer år. Inriktningen på verksamheten bör ske i bred delaktighet med besökaren, samt om möjligt kunna erbjuda ett faddersystem för att tillgodose deltagarens behov på bästa sätt. Inom ramen för samverkansmodellen har det även funnits utrymme att erbjuda deltagarna enskilda aktiviteter vid sidan av mötesplatserna. Exempel på aktiviteter som har erbjudits inom ramen för en mötesplats eller som enskilda aktiviteter har varit olika former av fysiska aktiviteter, föreläsningar/studiecirkel om exempelvis mat och matlagning, kulturella- samt sociala aktiviteter. Mötesplatserna och aktiviteterna ska ha haft som mål att främja nya relationer och gemenskap mellan deltagarna. Vid varje mötesplats eller aktivitet har det funnits en kontaktperson som bland annat ansvarat för att driva utvecklingen av aktiviteter. Kontaktpersonen har även haft regelbunden kontakt med samordnaren i kommunen. I vissa fall har kontaktpersonen även behövt ansvara för att söka upp de individer som varit hos hälsocoachen för att uppmuntra till deltagande i de olika aktiviteterna.

16 16 HUR KAN KOMMUNER OCH LANDSTING ARBETA FÖR ATT FRÄMJA HÄLSAN HOS PERSONER ÖVER 60 ÅR? Forskningsstudie Samverkansmodellen har utvärderats i form av en forskningsstudie. Forskningsstudien har utgjorts av en effektutvärdering med syfte att undersöka om modellen leder till förbättrad hälsa hos deltagarna, och en processutvärdering med syfte att undersöka om modellen bidrar till stärkt samverkan mellan aktörerna. Effektutvärdering Effektutvärderingen har utförts av en forskargrupp vid Umeå Universitet. Huvudsakliga syftet med effektutvärderingen har varit att undersöka om samverkansmodellen bidragit till en positiv hälsoutveckling hos deltagarna. Ytterligare syfte har varit att identifiera eventuella skillnader mellan individer som fått hälsocoachning (grupp A) och individer som inte fått sådant stöd (grupp B). Effektutvärderingen har belyst om det har funnits någon skillnad i hälsorelaterade livskvalitet inom respektive mellan grupp A och grupp B efter 12 respektive 18 månader? det har funnits någon skillnad i medicinska värden och subjektivt skattade levnadsvanor inom respektive mellan grupp A och B efter 12 respektive 18 månader? interventionen har varit kostnadseffektiv? Målgrupp och datainsamling Målgruppen för försöksverksamheten har varit personer i åldern år. För att kunna delta i försöksverksamheten har deltagaren behövt, förutom att ge sitt samtycke till deltagande, uppfylla minst ett av följande kriterier: förhöjt blodtryck i mm Hg ( /90 99) som inte behandlas med läkemedel förhöjt blodsocker (Hba1c mmol/mol) som inte behandlas med läkemedel lättare depression (12 20 poäng enligt MADRS självskattningsskala) som inte behandlas med läkemedel ett midjemått 94 cm för män, 80 cm för kvinnor Enligt power beräkningar 1 rekryteras 2000 individer. Genom lottningssystem valdes 75 % av individerna till grupp A och resterande 25 % till grupp B. 1 Hälsorelaterad livskvalitet mätt med EQ5D antas vara 0,8 i interventionsgruppen och 0,75 i kontrollgruppen, med standardavvikelsen 0,3 i båda grupperna. Interventionsgruppen är tre gånger större än kontrollgruppen, power lika med 0,8 och alpha lika med 0,05. Ett dubbelsidigt test kräver då =1509. Då finns det goda möjligheter att upptäcka en skillnad på 0,05.

17 HUR KAN KOMMUNER OCH LANDSTING ARBETA FÖR ATT FRÄMJA HÄLSAN HOS PERSONER ÖVER 60 ÅR? 17 Både grupp A och B har genomgått hälsokontroller vid start och sedan efter 6 och 12 månader. Efter 18 månader har ytterligare en hälsokontroll genomförts för att undersöka hälsoutveckling och förändrade levandsvanor. Förutom hälskontroller har alla som ingått i grupp A dessutom fått hälsocoachning vid samtliga tillfällen samt information om olika aktiviteter som arrangerats av kommunen eller av en ideell förening. Mellan mättillfällena har det även funnits möjlighet för hälsocoachen att kontakta deltagaren i grupp A för stöttande samtal per telefon. Dessa samtal har som främsta syfte att öka sannolikheten att deltagaren påbörjar en förändring. I tabell 1 Skillnader mellan grupp A och B avseende omfattning av insats markeras vilka insatser som har ingått för grupp A och för grupp B Tabell 1 Skillnader mellan grupp A och B avseende omfattning av insats Vanlig primärvård Uppföljning av medicinska tester/hälsokontroller Hälsocoachning baserad på motiverande samtal Information om olika aktiviteter som erbjuds i kommunen GRUPP A x x x x GRUPP B x x Vid vårdcentralen har all nödvändig data samlats in i form av medicinska tester och enkäter. All individdata har förvarats vid vårdcentralerna efter att individen informerats och samtyckt. Medicinska data har omfattat: blodtryck vikt längd midjemått blodprov gångtest på sex minuter (Guyatt et al., 1985). Deltagaren har även fått fylla i en enkät om hälsa och livsstil. För samtliga undersökningar har det funnits en detaljerad manual att tillgå i syfte att standardisera mätningarna. Uppgifterna kring vårdkonsumtion (öppen och sluten) har inhämtats från landstingets register. Alla uppgifter har varit avpersonifierade innan de överlämnats till utvärderarna vid Umeå Universitet. Förutom att följa individens hälsoutveckling med hjälp av provtagningar och hälsocoachning har effektutvärderingen även omfattat intervjuer i fokusgrupper för att undersöka deltagarnas upplevelse av sitt deltagande i grupp A. Slutligen omfattade utvärderingen även kostnadsanalyser. Till dessa valdes en vårdcentral, och tillhörande mötesplatser i varje landsting. (För mer information om studiedesignen se bilaga 1)

18 18 HUR KAN KOMMUNER OCH LANDSTING ARBETA FÖR ATT FRÄMJA HÄLSAN HOS PERSONER ÖVER 60 ÅR? Processutvärdering Processutvärderingen har utförts av Nordic Healthcare Group. Syftet med processutvärderingen i studien har varit att ta fram de lärdomar samverkansmodellen genererat med fokus på samverkan mellan kommun, landsting och ideell sektor. Processutvärderingen har redogjort för: vilka effekter som genomförandet av samverkansmodellen har haft, både strukturellt och professionellt erfarenheter och lärdomar av resultaten förslag till framtida åtgärder som är nödvändiga för det fortsatta arbetet med att främja ett hälsosamt åldrande utifrån samverkansmodellen. Målgrupp och datainsamling Insamling av material har främst skett med hjälp av fokusgrupper. Syftet med fokusgrupperna har varit att få en bild över hur arbetet med samverkansmodellen bedrivits. Ytterligare syfte har varit att fånga upp om olika yrkeskategorier har haft olika syn eller erfarenhet i en viss fråga. Även enkätundersökningar har genomförts för att få en bild över genomförda insatser och hur arbetet bedrivits i de olika länen. Målgruppen för datainsamling har varit exempelvis samordnare i kommunen, hälsocoacher, personal på mötesplatser eller projektledare m.fl. Genomförande av Samverkansmodell för ett hälsosamt åldrande Arbetet med att genomföra försöksverksamheten påbörjades under hösten 2010 med ett förberedelsearbete som pågick under cirka 12 månader. I september 2011 startades verksamheterna i landsting och kommun vilket innebar rekrytering av deltagare, hälsocoachning, etablering av hållbara samverkansformer och inte minst utveckling av mötesplatser och aktiviteter.

19 HUR KAN KOMMUNER OCH LANDSTING ARBETA FÖR ATT FRÄMJA HÄLSAN HOS PERSONER ÖVER 60 ÅR? 19 Val av aktörer Regioner/ Landsting Under hösten 2010 genomfördes en grundlig genomgång av samtliga landstings verksamheter avseende hälsofrämjande insatser riktade till äldre. Syftet med genomgången var att identifiera landsting som hade kapacitet avseende att kunna starta igång verksamheter inom en relativt kort period. Information om landstingens verksamhet hämtades från hemsidor men även genom interna diskussioner på folkhälsoinstitutet. Genomgång och urval av landstingen baserades på nedanstående fem kriterier. För att delta behövde landstingen uppfylla samtliga nedanstående krav kunna påbörja ett utvecklingsarbete, under oktober 2010, för att under början av 2011 kunna starta och genomföra verksamhet med hälsocoacher. ha påbörjat ett hälsofrämjande arbete med äldre som målgrupp där samverkan med kommun och ideell sektor ingår. Arbetet skulle inkludera faktorer som social gemenskap, fysisk aktivitet och goda matvanor ha påbörjat ett hälsofrämjande arbete inom primärvården som inkluderar utbildning av personal i samtalsmetoder som underlättar livsstilsförändringar som exempelvis MI eller KBT kunna uppvisa ett redan etablerat samarbete med kommun och ideell sektor (t.ex. samverkansavtal), samt visa på dokumenterade erfarenheter av detta tillsammans komplettera varandra, för att öka möjligheten till spridning av deltagare avseende etnicitet, socioekonomi, kultur mm. Även andelen äldre och geografisk placering skulle tillgodoses (för att möjliggöra en tillräcklig och representativ rekrytering till projektet). Sju landsting uppfyllda de satta kriterierna. Till samtliga utvalda landsting skickades en formell förfrågan om intresse att delta. Fyra av dessa, region Skåne, region Värmland, samt landstinget i Sörmland och Jönköping var intresserade av att medverka. Med dessa fyra regioner/landsting inleddes en dialog som bl.a. innefattade identifiering av de vårdcentraler och kommuner i respektive län som skulle ingå. I detta arbete ombads projektledare i respektive region/landsting att ta hänsyn till spridning vad gäller geografisk placering, demografi, etnicitet samt socioekonomi, vid val av vårdcentraler. Totalt inkluderades 17 kommuner och 22 vårdcentraler i försöksverksamheten. Hälsocoacher rekryterades efter det att vårdcentraler och kommuner valts ut. Önskvärda kvalifikationer var legitimerad sjukvårdspersonal utbildning i motiverande samtal eller motsvarande samtalsmetodik dokumenterad arbetslivserfarenhet av samtalsmetodik. Dialogmöten med respektive län genomfördes under januari till mars Syftet med dessa möten var att få träffa representanter från kommun- och landstingsledning, de tilltänkta hälsocoacherna, projektledare i respektive landsting samt all övrig personal som på olika sätt skulle involveras i projektet från både

20 20 HUR KAN KOMMUNER OCH LANDSTING ARBETA FÖR ATT FRÄMJA HÄLSAN HOS PERSONER ÖVER 60 ÅR? landsting och kommun. På programmet ingick bl.a. att presentera utvalda vårdcentraler och därmed även kommuner samt i viss mån även befintliga mötesplatser. Folkhälsoinstitutet tecknade enskilda avtal med samtliga landsting och samtliga kommuner i syfte att visa att dessa båda var jämbördiga samverkansparter. Under perioden april till juli 2011 undertecknades samtliga samarbetsavtal för projektet. Även ideella föreningar har knutits till försöksverksamheten. Urvalet av föreningar har genomförts av respektive kommun och har till stor del baserats på de behov som funnits avseende vilka aktiviteter som efterfrågats. Urvalet har dock genomförts under hela projekttiden då behoven hos målgruppen inte var tydligt vid start. Upphandling av utvärderare Två aktörer valdes för att genomföra forskningsstudiens båda utvärderingsdelar. Valet genomfördes med hjälp av upphandling. I ett första steg genomfördes två förenklade upphandlingar med anbudsöppning (16/ ) följt av ett beslut (25/1-2011) med att avbryta pågående upphandlingar eftersom inkomna anbud översteg den satta budgeten för uppdraget. Som ett resultat av detta valde folkhälsoinstitutet att genomföra en direktupphandling av forskningsinstitut med åberopande av det undantag för forsknings- och utvecklingstjänster som finns i 1 kap. 6 6 p. LOU. I detta andra steg tillfrågades samtliga aktörer som hämtat ut förfrågningsunderlag under den första omgången samt ytterligare potentiella utvärderare som folkhälsoinstitutet fann intressanta. Inkomna anbud bedömdes av utvalda utredare vid folkhälsoinstitutet utan tidigare involvering i upphandlingsprocessen. Anbuden bedömdes utifrån satta bör- och skall-krav. Umeå Universitet utvaldes som ansvarig aktör att genomföra effektutvärdering och Nordic Healthcare Group som ansvarig aktör att genomföra processutvärderingen. Avtal med respektive aktör tecknades under juni månad Förankring av uppdraget Under vår och sommar 2011, då samtliga aktörer var på plats, lades fokus på att förankra uppdraget. Främsta syftet var att skapa en gemensam grund och förståelse hos alla involverade aktörer. Detta arbete bestod till stor del av att förtydliga den projektplan som folkhälsoinstitutet tagit fram. Utöver projektplanen behövde även effektutvärderingen tydliggöras med hjälp av en forskningsplan, som togs fram av Umeå Universitet (se bilaga 1 Forskningsplan). Forskningsplanen innehöll projektbeskrivning och en detaljerad beskrivning av metod samt datahantering. Utöver detta tillkom även en ansökan till etisk prövningsnämnd i Umeå med godkännande i augusti En betydande del av arbetet innebar även att tydliggöra roll- och ansvarsfördelning mellan involverade aktörer liksom att kommunicera ut all nödvändig information för att kunna starta verksamheten.

21 HUR KAN KOMMUNER OCH LANDSTING ARBETA FÖR ATT FRÄMJA HÄLSAN HOS PERSONER ÖVER 60 ÅR? 21 Folkhälsoinstitut ansvarade för den övergripande samordningen genom främst regelbundna avstämningar med projektledarna i respektive region/landsting. Folkhälsoinstitutet hade inte samma avstämningsfrekvens med kommunsamordnarna då detta bedömdes bli svårhanterligt. Istället ansvarade projektledarna i respektive region/landsting för att föra viktig information vidare till kommunsamordnare via regelbundna möten och avstämningar. Folkhälsoinstitutet använde även en webblösning, Torget, för att sprida viktig information till samtliga aktörer, delaktiga i samverkansmodellen. Huvudansvaret för förankringsarbetet i respektive region/landsting låg på projektledarna. Projektledarna arbetade främst med att samordna landstingets arbete och förankra uppdraget vid de inkluderade vårdcentralerna. De ansvarade även för att hälsocoacher med rätt kompetens fanns på plats vid varje vårdcentral. Parallellt påbörjades även dialog med deltagande kommuner och de kommunsamordnare som utsetts. Kommunsamordnarna arbetade initialt med att inventera utbudet av mötesplatser i kommunen, och i den mån det behövdes även vidareutveckla mötesplatsens utformning eller utbud. Kommunsamordnaren ansvarade även för att etablera kontakt med ideella föreningar samt för att påbörja eller fördjupa dialogen med landstinget. Majoriteten av arbetet utgjordes av dialogmöten och inventeringar. Dialoger fördes inte enbart inom respektive landsting och kommun utan även mellan nyckelaktörer i landsting (exempelvis hälsocoacher på vårdcentralerna, projektledare) och i kommun (exempelvis kommunsamordnare, mötesplatsansvariga, representanter från ideell sektor). Syftet var att påbörja en diskussion kring hur samverkan mellan landsting och kommun kunde struktureras. Exempelvis behövde det etableras strukturer för hur hälsocoach och kommunsamordnare kommunicerade gällande aktivitetsutbud och deltagarnas behov. Detta var en process som påbörjades vid start i de allra flesta län men som behövde pågå under hela projektet. Kunskaps- och informationsinsatser Kunskaps- och informationsinsatser genomfördes under vår och sommar 2011 med syftet att förbereda verksamheterna inför projektstart. En kick-off genomfördes med syftet att markera starten för det gemensamma arbetet, lyfta olika strategier kring folkhälsoarbete och öka kunskapen kring vad ett hälsofrämjande arbete innebär. Insatserna bestod även av fyra regionala utbildningsdagar. Syftet med utbildningsdagarna var att skapa en gemensam kunskapsbas, samt att identifiera möjliga samverkansstrukturer mellan landsting, kommun och ideell sektor.

22 22 HUR KAN KOMMUNER OCH LANDSTING ARBETA FÖR ATT FRÄMJA HÄLSAN HOS PERSONER ÖVER 60 ÅR? Projektstart Projektstart för samverkansmodellen sattes till den 12 september 2011, efter ett cirka 12 månaders långt förberedelsearbete. Vid start hade inte alla kommuner inventerat utbudet av mötesplatser och aktiviteter vilket därför fortsatte under projektets gång. Under projektets gång utvecklades även formerna för samverkan mellan landsting och kommun. Projektet avslutades i september 2013, vid den tidpunkten hade samtliga deltagare genomgått en 18 månaders uppföljning. Rekrytering Efter projektstart följde en 6 månaders lång rekryteringsperiod. Rekryteringen av deltagare pågick mellan september 2011 till mars Totalt behövde 2000 deltagare rekryteras. Andelen deltagare att rekrytera för respektive landsting utgick delvis från landstingens egna uppskattningar som baserades på det antal som bedömdes vara möjligt att inkludera. Fördelning av studiepopulationen blev därför enligt följande Skåne 700 individer Sörmland 500 individer Jönköping 400 individer Värmland 400 individer Den ekonomiska ersättningen till varje landsting fördelades efter antalet rekryterade individer. Det vill säga, om rekryteringsmålet inte uppnåddes minskade även ersättningen. Det var landstingens och vårdcentralernas ansvar att rekrytera individer till studien. Folkhälsoinstitutet tog fram informationsmaterial som stöd i rekryteringsprocessen. Materialet anpassades för att bredda rekryteringsgruppen, exempelvis togs informationsmaterial fram på flera språk. Landstingen använde även kommunikatörer för stöd i kommunikation med målgruppen. Tillvägagångssättet för att sprida information till målgruppen beslutades gemensamt av folkhälsoinstitutet och landstingen. Rekryteringsmetoder som användes var exempelvis information i väntrum på vårdcentraler hemskick till listade patienter med inbjudan att delta i projektet via samverkan med kommunen sprida information information och blodtryckstest på torg/bibliotek mm annonser i lokal-/regional press Rekryteringstakten skilde sig åt mellan landstingen. Två landsting kom igång sent med rekryteringsarbetet på grund av att förberedelserna inte hade slutförts och att det till en början var svårt att finna rekryteringsmetoder som fångande upp efterfrågad studiepopulation. Avstämningar gjordes varje månad genom att landstingen rapporterade in antal rekryterade till folkhälsoinstitutet samt via gemensamma projektledarmöten.

23 HUR KAN KOMMUNER OCH LANDSTING ARBETA FÖR ATT FRÄMJA HÄLSAN HOS PERSONER ÖVER 60 ÅR? 23 Hälsocoachning Samtliga rekryterade deltagare som randomiserats till grupp A erbjöds hälsocoachning under 12 månader samt information om mötesplatser och aktiviteter. Syftet med hälsocoachningen var att ge deltagarna stöd och hjälp att förbättra sin hälsa. Hälsocoachning har i samverkansmodellen baserats på metoden motiverande samtal (MI efter engelskans Motivational Interviewing). Motiverande samtal är den samtalsmetod som fått störst spridning inom hälso- och sjukvården. MI innebär ett coachande förhållningssätt som står i kontrast till den traditionella expertrollen, och i den kliniska praktiken krävs en färdighet att växla mellan dessa förhållningssätt. I Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 slås det dessutom fast att samtalet är grunden för samtliga åtgärder (Socialstyrelsen, 2011). Motiverande samtal är en av de metoder som beskrivits i det vetenskapliga underlaget för riktlinjerna. Vad är Motiverande samtal (MI) Grundtanken i MI är att motivation till och kompetens för förändring finns inom varje individ, och att det är behandlarens uppgift att framkalla och stärka denna. Information och stöd utifrån kan också behövas för att en förändring ska komma till stånd. Det motiverande samtalet kräver kommunikationsfärdigheter. Betydelsefulla delar i samtalet är att känna igen, framkalla och förstärka individens förändringsyttranden. Andra delar som det motiverande samtalet betonar är öppna frågor som ger individen möjlighet att utforska och uttrycka sina tankar och känslor. Även reflektioner som innebär att behandlaren återger det individen sagt eller den underliggande tanke eller känsla som behandlaren uppfattar som central är en betydelsefull del. Reflektioner är avgörande i förmedlandet av empati, vilket innebär att behandlaren bemödar sig om att förstå individens perspektiv. Empati är en av de evidensbaserade komponenterna i MI (Moyers & Miller, 2012). Det är inte bara viktigt vad behandlaren gör i ett samtal, utan också vad den låter bli att göra. Oförenligt inom MI är exempelvis konfrontation, varning, råd utan tillstånd. Detta är forskningsmässigt kopplat till motstånd och ger sämre behandlingsutfall (Apodaca & Longabaugh, 2009). MI-andan är det övergripande förhållningssättet hos behandlaren. MI-andan innefattar att eftersträva ett jämlikt samarbete med individen, att framkalla idéer och tankar från individen, samt att visa respekt för individens självbestämmande. Hälsocoacherna Cirka 35 hälsocoacher har varit knutna till samverkansmodellen. Antalet hälsocoacher har varierat under projektets gång och mellan länen där Jönköping,

24 24 HUR KAN KOMMUNER OCH LANDSTING ARBETA FÖR ATT FRÄMJA HÄLSAN HOS PERSONER ÖVER 60 ÅR? Sörmland och Värmland haft ungefär 10 hälsocoacher/län. I dessa län har även hälsocoacherna varit anställda på vårdcentralen. Region Skåne har haft fem hälsocoacher som varit anställda av regionen och därmed fått ansvara för hälsocoachning av deltagare på flera vårdcentraler. Antalet hälsocoacher per län och vårdcentral har resulterat i att hälsocoacherna har haft ansvar för varierande antal deltagare. I de avtal som skrevs med landstingen/regionerna betonades vikten av att hälsocoacherna var legitimerad sjukvårdspersonal med MI-utbildning eller motsvarande samtalsmetodik samt hade dokumenterad arbetslivserfarenhet av samtalsmetodik. Huvudsakligen har hälsocoacherna varit distriktsköterskor, men även hälsopedagoger och sjukgymnaster har arbetat som hälsocoacher i projektet. Handledning Samtliga hälsocoacher har erbjudits kontinuerlig handledning för att utveckla färdigheter i motiverande samtal. Handledningen och stöd till utveckling har framförallt bestått av inspelade samtal som kodats enligt MITI (Motivational Interviewing Treatment Integrity) och återkopplats, handledning i grupp samt utbildningsinsatser. Kodning av samtal (MITI) För att kunna avgöra i vilken utsträckning MI har använts finns möjlighet att bedöma ett samtal genom MITI kodning. MITI kodning innebär att samtalet bedöms enligt standardiserade mallar som visar på i vilken utsträckning samtalet varit i enlighet med MI- metoden. Denna bedömning görs av professionella kodare vid MIC-Lab (Motivational Interviewing Coding Laboratory). MIC-Lab är ett kodningslaboratorium på institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska Institutet. Varje hälsocoach har erbjudits att spela in fem samtal för kodning på MIC Lab under projekttiden (det första december 2011, det femte februari 2013). Avtal med MIC Lab skrevs i december Syftet har varit att kvalitetssäkra samtalet med avseende på MI, samt ge möjlighet till kompetenshöjning avseende MI för deltagande hälsocoacher. För varje kodat samtal erbjöds även återkoppling på kodningen från MIC Lab. Återkopplingen från MIC Lab utgjordes av ett 20 minuter långt samtal på en i förväg överenskommen tid. Handledning i grupp Som ett ytterligare steg i syftet att kompetensutveckla hälsocoacherna i metoden MI har samtliga län även haft tillgång till en regional MI-handledare. Önskemålet har varit att denna handledare ska vara medlem i MINT (Motivational Interviewing Network of Trainers), vilket vid projektets avslutning var fallet i tre av de fyra regionerna. Den regionala handledningen har haft olika struktur, beroende på geografiska förutsättningar, hälsocoachernas önskemål och den regionala MI-

25 HUR KAN KOMMUNER OCH LANDSTING ARBETA FÖR ATT FRÄMJA HÄLSAN HOS PERSONER ÖVER 60 ÅR? 25 handledarens möjligheter. I två län baserades handledningen framförallt på de inspelade samtalen och kodningen av dessa, i två län i större utsträckning på träning av grundläggande MI-färdigheter. I ett län användes en struktur med riktade frågor i relation till det aktuella samtalet som coacherna fick fundera över före handledningen, vilket var uppskattat. Projektledaren vid folkhälsoinstitutet har tillsammans med institutets MI-expert haft regelbundna telefonmöten med de regionala MI-handledarna. Syftet med dessa möten har framförallt varit att diskutera handledning och utveckling av MI komptetensen hos hälsocoacherna. Utbildningsinsatser Två inspirationsdagar med avseende på MI har anordnats för samtliga hälsocoacher, de regionala MI-handledarna och de regionala projektledarna. Den första i december 2011 med 28 deltagare och den andra i september 2012 med 35 deltagare. Samverkan mellan landsting och kommun Under hela projekttiden arbetade landsting och kommun med att bygga upp, utveckla och etablera samverkansstrukturer. Hur dessa strukturer har utformats ser olika ut. Detta beror till stor del på att folkhälsoinstitutet genomgående har betonat vikten av att regionala och lokala samverkansstrukturer byggdes upp utifrån de förutsättningar som fanns inom varje län. Av de verksamhetsbeskrivningar 2 som inlämnats går det dock att övergripande utläsa vissa gemensamma drag avseende hur landsting och kommun valt att samverka. Samverkan har framförallt skett via styrgrupper och arbetsgrupper. Befintliga strukturer har i stor utsträckning kunnat användas för att bygga upp samverkan och etablerandet av styr- och arbetsgrupper. Överlag behövdes möten för både styr- och arbetsgrupper mer intensivt i projektstarten. När arbetsprocesser väl var etablerade kunde de allra flesta dra ner på antalet möten. I styrgrupperna har främst övergripande frågor diskuterats och planerats, som exempelvis ansvar och överlämning av uppgifter mm. Styrgrupperna har med andra ord stått för en mer strategisk samverkan. I vissa fall har styrgrupperna varit gemensamma d.v.s. med representation från både landsting och kommun medan det i andra fall funnits separata styrgrupper inom landsting och kommun. Styrgrupperna har till stor del bestått av verksamhetschefer från landsting och vårdcentraler samt från kommuner. Även projektledare och kommunsamordnare samt hälsocoacher har varit representerade i många styrgrupper. 2 Verksamhetsbeskrivningarna utgörs av en redogörelse från respektive landsting och kommun där det bland annat har tydliggjorts hur samverkan har bedrivits under projektets fortlevnad. Verksamhetsbeskrivningarna har utgjorts av i förväg bestämda frågor.

26 26 HUR KAN KOMMUNER OCH LANDSTING ARBETA FÖR ATT FRÄMJA HÄLSAN HOS PERSONER ÖVER 60 ÅR? Inom ramen för arbetsgrupperna har det praktiska arbetet planerats, för både landsting och för kommun. Dessa grupper har oftast haft representation från båda aktörer med tonvikt på kommunsamordnare, hälsocoacher och mötesplatsansvariga. Arbetsgrupperna har bland annat diskuterat övergripande lägesuppdateringar eller handlat om utbyte av information mellan vårdcentral och kommun gällande deltagare och aktivitetsutbud. I vissa fall har hälsocoach och kommunsamordnare och/eller mötesplatsansvariga haft en mer regelbunden och tätare kontakt under hela projektet för att ingående diskutera deltagarnas behov och utbudet av aktiviteter som kommunen erbjuder. Varje region/landsting har haft en projektledare. Ansvaret att samordna och föra en mer ingående dialog med både medverkande vårdcentraler och kommuner har sett olika ut. Detta beror på att projektledarna har haft varierande placeringar inom region/landstingen. I Värmland har projektledaren exempelvis varit placerad på regionen och därmed haft ett övergripande ansvar att samordna både landstingets och kommunernas arbete. I Jönköping har exempelvis projektledaren inte haft det ansvaret men byggt upp en organisation där både vårdcentraler och kommuner ingått. I landstinget i Sörmland och region Skåne har inte heller ett övergripande ansvar legat på projektledaren. Däremot har projektledarna tagit ett större samordningsansvar som även omfattat kommunerna. Inom kommunernas uppdrag har det även ingått att initiera och etablera samverkan med ideella föreningar. Uppslutningen av ideella föreningar som kopplats till projektet varierar dock mellan kommunerna. Kommunernas verksamhetsbeskrivningar anger att det framförallt har varit kommunsamordnarna som initierat och samordnat samverkan med de ideella aktörerna. Vissa kommuner har haft en hög uppslutning av ideella krafter medan andra knappt har haft någon. Exempel på samverkan Nedan följer ett par praktiska exempel på hur styrgrupper och arbetsgrupper har formats inom respektive landsting/region. Utformningen av styr- och arbetsgrupper inom kommunerna har sett olika ut och redovisas därför inte i detalj. Landstinget i Jönköpings län hade till en början en styrgrupp som omformades till en kombinerad styr- och arbetsgrupp. Denna bestod av projektledare, chef för folkhälsosektionen samt folkhälsoplanerare med kommunansvar för de deltagande kommunerna. Inom respektive vårdcentral har det även funnits styrgrupper som i stor utsträckning varit gemensamma med kommunernas styr- och arbetsgrupper. Landstinget i Sörmland hade till en början en länsövergripande styrgrupp med representanter från berörda landstings- och kommunverksamheter. Gruppen bestod av landstingsrepresentanter från berörda landstingsverksamheter, verksamhetschefer på vårdcentralerna, kommunansvariga samt hälsocoacher och kommunsamordnare. Denna grupp var framförallt aktiv inför projektstart. Under projektets gång har regelbundna avstämningar istället genomförts mellan projektledare och chefer vid Hälsoval, Folkhälsocentrum, Hälsofrämjande landsting och divisionschefen för Primärvård. Dessa avstämningar lade fokus på att ta upp och lösa de frågor och problem som uppkommit men även på att diskutera framtiden.

27 HUR KAN KOMMUNER OCH LANDSTING ARBETA FÖR ATT FRÄMJA HÄLSAN HOS PERSONER ÖVER 60 ÅR? 27 I Region Värmland utgjordes styrgruppen av den redan befintliga Beredningsgruppen i länet. Beredningsgruppen har till uppgift att hantera övergripande strategiska frågor gällande samverkan mellan kommun och landsting. Gruppen samordnas av Region Värmland och består av representanter från kommunerna och landstinget. Även en projektgrupp formades bestående av enhetschef på vårdcentral, kommunsamordnare, forskningsledare, kommunikatör och regional samordnare. Under projektets gång har gruppen haft möten efter behov. Gruppen har även regelbundet informerat och redovisat projektets utveckling för styrgruppen. Samverkansstrukturerna var inte lika etablerade i region Skåne men en arbetsgrupp skapades med syfte att driva arbetet framåt. Gruppen bestod av hälsocoacher och projektledare samt projektkoordinator. Gruppen har haft regelbundna möten avstämningar under arbetets gång. Inom respektive deltagande kommun har olika former av styr och/eller arbetsgrupper formats med representation från kommun och i många fall även regionen i form av projektledaren för region Skåne. Utveckling av mötesplatser och aktiviteter Inom de kommunala verksamheterna fanns det inte från början ett brett aktivitetsutbud för målgruppen år. En av de största utmaningarna för kommunerna var därför att utveckla befintliga mötesplatser och bredda aktivitetsutbudet lokalt för att passa målgruppen. Kommunsamordnaren ansvarade för att enskilt eller tillsammans med mötesplatsansvariga inventera befintligt aktivitetsutbud och utveckla nya aktiviteter. Kommunerna valde att lägga upp aktiviteterna på olika sätt. I vissa kommuner var majoriteten av aktiviteterna i kommunal regi men i de allra flesta fall har aktiviteter erbjudits både av kommunen och av ideella föreningar. I många kommuner skapades även nya mötesplatser och aktiviteter för att attrahera målgruppen åringar. I detta arbete togs deltagarnas behov och önskemål till vara. I tabell 2 Antal mötesplatser/ aktiviteter inom ramen för samverkansmodell för ett hälsosamt åldrande redogörs för det ungefärliga antalet mötesplatser/aktiviteter som skapats inom kommunal och ideell sektor. Exempel på aktiviteter som erbjudits har varit bokcirkel matlagningscirkel Senior sport school prova-på-verksamhet (ex 12 veckor program) konstvandring yoga föreläsningar med olika teman.

28 28 HUR KAN KOMMUNER OCH LANDSTING ARBETA FÖR ATT FRÄMJA HÄLSAN HOS PERSONER ÖVER 60 ÅR? Tabell 2 Antal mötesplatser/ aktiviteter inom ramen för samverkansmodell för ett hälsosamt åldrande Inom kommunal verksamhet Inom ideell sektor Totalt Antal mötesplatser/ aktiviteter Antal nya mötesplatser/aktiviteter Övrigt (exempelvis privata aktörer) Informationsspridning och hänvisning av deltagare till mötesplatser/aktiviteter Eftersom deltagarna i första hand träffade hälsocoachen har hälsocoachen haft ett ansvar att vidareförmedla information om kommunens utbud av aktiviteter. Hälsocoachen har även haft ansvaret att vidareförmedla de behov och önskemål deltagarana uttryckte gällande aktivitetsutbudet. Detta informationsutbyte har skett i främst de arbetsgrupper som etablerats mellan landsting och kommun alternativt att hälsocoacher och kommunsamordnare/mötesplatsansvarig organiserade egna mer regelbundna träffar. För att nå ut med information om utbudet av mötesplatser och aktiviteter valde många kommuner dessutom att arrangera informationskvällar för deltagarna där de olika mötesplatserna och aktiviteterna presenterades. De flesta kommuner valde även att trycka upp informationsblad eller broschyrer med information om aktiviteterna till deltagarna. Några kommuner tog även fram individuella aktivitetskalendrar som individerna själv fyllde i på frivillig basis. Kalendern utgjorde ett bra underlag när individen hade avstämning med hälsocoachen. Stöd till fortsatt utveckling Två inspirationsdagar har anordnats av folkhälsoinstitutet med syfte att dels förtydliga kommunernas uppdrag, dels ge stöd och inspiration i deras fortsatta arbete med aktiviteter och med samverkan. Det första tillfället genomfördes vid projektstart i fyra omgångar och samlade kommunerna länsvis. Det andra inspirationstillfället genomfördes under Under denna dag samlades samtliga kommuner och mer utrymme gavs till erfarenhetsutbyte mellan kommunerna. Diskussion fördes även kring hur arbetet med hälsocoacherna lagts upp d.v.s. samverkan.

29 HUR KAN KOMMUNER OCH LANDSTING ARBETA FÖR ATT FRÄMJA HÄLSAN HOS PERSONER ÖVER 60 ÅR? 29 Framtid Enligt de verksamhetsbeskrivningar som inlämnats har en stor del av aktörerna uttryckt positiva erfarenheter av att arbeta med samverkansmodellen och en vilja till att fortsätta. Det handlar om att både fortsätta med hälsocoachning och att vidareutveckla eller fortsätta med de aktiviteter som skapats inom kommunernas verksamheter. Det betonas även det även handlar om att bygga vidare på den samverkansstruktur som nu har börjat byggas upp. Många menar dessutom att ett projekt som detta behöver ingå i den ordinarie verksamheten för att skapa kontinuitet och genomslag. Utöver det nämns även av ett fåtal att det hälsofrämjande synsättet behöver integreras i organisationerna och kontinuerligt användas oberoende av var det bedrivs och för vilken befolkningskategori. Många verksamhetsbeskrivningar nämner dock att politiker och beslutsfattare inväntar mer och djupgående resultat av projektet innan beslut kan tas kring huruvida en fortsättning kan komma att ske. Resultat Utbildnings- och informationsinsatser Mellan arrangerades totalt 13 konferenser och utbildningar av folkhälsoinstitutet. Dessa omfattade kick-off, MI dagar, inspirationsdagar, utbildningar mm, vilka har beskrivits ovan. Samtliga har utvärderats och resultaten visar att 91,13 % av deltagarna var nöjda eller mycket nöjda med insatserna. Effektutvärdering Redovisningen av effektutvärderingens resultat är uppdelat utifrån de tre frågeställningar som ställdes inför effektutvärderingens genomförande. Föreligger skillnad i medicinska värden och subjektivt skattade levnadsvanor, mellan grupp A och grupp B? Vilken syn och upplevelse har deltagarna av projektet? Är arbetssättet enligt samverkansmodellen kostnadseffektivt och har det har funnits någon skillnad i hälsorelaterade livskvalitet inom respektive mellan grupp A och grupp B? För mer information om upplägg, genomförande och resultat samt tabeller se bilaga 2 och bilaga 3

30 30 HUR KAN KOMMUNER OCH LANDSTING ARBETA FÖR ATT FRÄMJA HÄLSAN HOS PERSONER ÖVER 60 ÅR? Föreligger skillnad i medicinska värden och subjektivt skattade levnadsvanor, mellan grupp A och grupp B? Ingångsvärden i studien Totalt rekryterades 1920 personer till projektet, varav 75 % till grupp A (erhållit hälsokontroll och motiverande samtal samt information om mötesplatser och aktiviteter) och resterande 25 % till grupp B (erhållit hälsokontroll). Deltagande kvinnor utgjorde 65 % i båda grupperna. Grupperna skilde sig inte åt vad gäller medelålder, etnicitet, utbildningsbakgrund samt hur man fått information om att kunna ingå i samverkansmodellen. Detta innebär att grupperna i sig är jämförbara i den vidare analysen. En majoritet (1688 st) av deltagarna uppfyllde inklusionskriteriet med ökat bukomfång (män: 94 cm och kvinnor: 80 cm). Över hälften av dessa (976/1688) uppfyllde endast detta kriterium. Förekomst av förhöjt blodtryck ( /90-99) förelåg hos 29 % av medan 10 % hade förhöjt blodsocker (HbA1c: 42-52) och 16 % hade mild depression (MADRS: 12-20). Det var dubbelt så vanligt med förhöjt blodsocker i grupp A jämfört med grupp B, (11 % vs. 5.9 %), men för övriga inklusionskriterier var det inga skillnader mellan grupperna vid ingång i studien. Medicinska data Individerna i grupp A har för samtliga hälsokontrollvariabler, utom HDL och blodsocker, signifikant förbättrat sina värden från starten och fram till 6 månader och har sedan legat relativt konstant mellan 6 och 12 månader. Tendensen är likartad i grupp B, men där är skillnaden ofta inte signifikant vilket beror på den mindre gruppstorleken. I tabell 3 Utveckling av medicinsk data 0-12 månader görs en jämförelse mellan medelvärden i medicinska värden vid baslinje (0 månader) samt 12 månader mellan grupp A och grupp B. Tabell 3 Utveckling av medicinsk data 0-12 månader. Kolumnen längst till höger anger p-värde för ev. skillnaden som är signifikant säkerställd. (ns = icke signifikant säkerställd skillnad). N = 1920 Medelvärde P-värde för test av skillnad Grupp/medicinskt mått 0 mån 12 mån 0 vs. 12 Systoliskt blodtryck Grupp A <0.001 Grupp B

31 HUR KAN KOMMUNER OCH LANDSTING ARBETA FÖR ATT FRÄMJA HÄLSAN HOS PERSONER ÖVER 60 ÅR? 31 Diastoliskt blodtryck Grupp A <0.001 Grupp B Ns Triglycerider: Grupp A Grupp B Ns HDL: Grupp A Ns Grupp B Ns LDL: Grupp A <0.001 Grupp B Ns Blodsocker Grupp A Ns Grupp B Ns BMI Grupp A <0.001 Grupp B Ns Midjemått: Grupp A <0.001 Grupp B <0.001 MADRS 12 Grupp A 14% 7.9% <0.001 Grupp B 10% 8.1% Ns Subjektivt skattade levnadsvanor Frånsett tobak är tendensen mot bättre levnadsvanor positiv, men oftast inte statistiskt signifikant. Andelen högkonsumenter av alkohol minskade signifikant i grupp A, men inte i grupp B. Andelen som uppger fysisk träning/vardagsmotion <30 minuter minskade signifikant mellan inklusion och 6 månaders uppföljning och har

32 32 HUR KAN KOMMUNER OCH LANDSTING ARBETA FÖR ATT FRÄMJA HÄLSAN HOS PERSONER ÖVER 60 ÅR? sedan legat relativt konstant i bägge grupperna. Beträffande matvanor har inga förändringar skett avseende konsumtion av grönsaker och frukt. Andelen som äter fisk/skaldjur någon gång per månad samt äter kaffebröd 2 gånger/dag har minskat signifikant i grupp A. I tabell 4 Utveckling av levnadsvanor 0-12 månader görs en jämförelse mellan medelvärden i subjektivt skattade levnadsvanor vid baslinje (0 månader) samt 12 månader mellan grupp A och grupp B. Tabell 4 Utveckling av levnadsvanor 0-12 månader. Kolumnen längst till höger anger p-värde för ev. skillnaden som är signifikant säkerställd. (ns = icke signifikant säkerställd skillnad). N = 1920 Grupp Medelvärde vid 0 och 12 månader P-värde för test av skillnad vs. 12 Slutat röka för <6 mån sedan: Grupp A Ns Grupp B Ns Sluta snusa för <6 månader sedan: Grupp A Ns Grupp B Ns 10 standardglas/vecka: Grupp A 3.9% 2.3% Grupp B 5.0% 5.8% Ns >4/5 standardglas/vecka Grupp A 7.3% 5.4% Grupp B 9.2% 6.8% Ns <30 minuter fysisk träning/vecka Grupp A 53% 34% <0.001 Grupp B 44% 37% <30 minuter vardagsmotion/vecka Grupp A 5.3% 3.9% Ns Grupp B 6.3% 4.4% Ns Grönsaker/Rotfrukter 1 gång/vecka

33 HUR KAN KOMMUNER OCH LANDSTING ARBETA FÖR ATT FRÄMJA HÄLSAN HOS PERSONER ÖVER 60 ÅR? 33 Grupp A 1.8% 2.1% Ns Grupp B 2.3% 4.7% Ns Frukt/Bär 1 gång/vecka Grupp A 3.5% 2.6% Ns Grupp B 3.1% 2.1% Ns Fisk/Skaldjur någon gång/mån: Grupp A 9.9% 7.0% <0.001 Grupp B 10% 6.8% Kaffebröd etc 2 gånger/dag Grupp A 7.9% 4.0% <0.001 Grupp B 8.4% 6.7% Ns Resultat efter 18 månader En enklare bearbetning av data från 18 månaders uppföljningen, d.v.s. 6 månader efter att deltagarna fick sitt sista hälsocoachsamtal, visar att den positiva utvecklingen som syntes vid 12-månadersuppföljningen kvarstår. Detta gäller nyckelvariablerna systoliskt och diastoliskt blodtryck, midjemått (cm) och blodsockernivå (HbA1c) Den nedåtgående trenden är signifikant för samtliga studerade variabler. Vidare visar analysen att det endast föreligger marginella skillnader mellan grupp A och B avseende nyckelvariablerna. Resultaten efter 18 månader visar att interventionerna är uthålliga och att effekterna är relativt stora. Deltagarnas syn och upplevelse av projektet? En del av effektutvärderingen var att undersöka hur deltagarna själva uppfattade att delta i projektet. Nedan presenteras därför den kvalitativa delen av effektutvärderingen. Deltagarna har även fått besvara en enkät vilket har möjliggjort att resultaten till viss del har kunnat beskrivas i andelar. Intresse för studien Deltagarna har sökt sig till projektet av eget intresse, efter påtryckningar från bekanta eller efter att ha blivit personligt rekryterad från vårdcentralen. Olika anledningar till att delta i studien har varit att man fått information om studien och på så sätt blivit intresserad, fått uppmuntran av bekanta eller blivit rekommenderad av exempelvis en läkare att delta.

34 34 HUR KAN KOMMUNER OCH LANDSTING ARBETA FÖR ATT FRÄMJA HÄLSAN HOS PERSONER ÖVER 60 ÅR? Såg en annons i tidningen. Det var riktat till mig. Kände mig stor och klumpig, åt fel, deppig och ledsen, ont och värk. Det var väl sjutton, nu ska jag vara med tänkte jag. Många deltagare såg projektet som en möjlighet att få stöd för att lyckas förändra sina levnadsvanor. Både möjlighet att få träffa en hälsocoach, få kontroll på hälsan och få tips på aktiviteter samt träffa andra i samma situation beskrivs som viktiga skäl till varför man valt att vara med. Värdet av hälskokontroll Deltagarna satte stort värde på att bli erbjudna regelbundna hälsokontroller. Något som beskrivs saknas inom dagens hälso- och sjukvård. Deltagarna menar att man under det aktiva arbetslivet blivit erbjuden regelbundna hälsokontroller men efter att ha gått i pension har alla sådana initiativ upphört. Det har varit en trygghet i att ha lite koll, även om allt inte varit bra så har jag fått veta vad jag ska jobba med En majoritet (96 %) bedömer värdet av de medicinska testerna som bra eller mycket bra när det gäller att motivera till att förändra sina levnadsvanor. Att få kontroll och kunskap över den egna hälsan beskrivs som en trygghet. Många anser att hälsokontrollerna bör ske med ganska täta intervall i början av en livsstilsförändring för att sedan glesas ut till ungefär en gång per år. Hälsocoachning Över 92 % av deltagarna värderar hälsocoachningen som bra eller mycket bra när det gäller stöd till att förändra levandsvanor och vidmakthålla/förbättra hälsan. Hälsocoachningen beskrivs som en hjälp och ett stöd i övergången från ett aktivt arbetsliv till ett liv som pensionär samt att hälsocoachningen gett dem en känsla av att bli sedd på ett sätt som man inte känt vid tidigare kontakter med hälso- och sjukvården. I de fall man inte varit lika nöjd med coachningen har orsakerna varit avsaknad av helhetssyn, brist på stöttning, att det gått för lång tid mellan träffarna eller att man fått olika coacher. En övervägande majoritet (97 %) värderar ändå helhetskontakten med hälsocoachen som bra eller mycket bra. Min coach var den bästa jag kunde ha fått, tålamod, lyssnar, engagerad, starkt stöd, starkt engagemang, väjer inte för svåra frågor. En betydande del, 96 %, av deltagarna värderar projektet som bra eller mycket bra och en majoritet av dessa anger att projektet bidragit till att man i något avseende ändrat på sina levnadsvanor och/eller förbättrat sina mätvärden vid de regelbundna hälsokontrollerna. I de fall det funnits missnöje har detta berott på att den enskilde individen inte nått de mål som man hade satt upp. Orsaker till detta har dels varit individbaserat men även att man inte funnit stöd i den hälsocoachning och i de aktiviteter som erbjudits.

35 HUR KAN KOMMUNER OCH LANDSTING ARBETA FÖR ATT FRÄMJA HÄLSAN HOS PERSONER ÖVER 60 ÅR? 35 Mötesplatser De mötesplatser och aktiviteter som erbjudits till deltagarna har varit uppskattade i form av att det gett dem ett mervärde i form av ny kunskap, att man fått stöd till att komma igång med träning, att man brutit social isolering och fått nya vänner. Deltagarna uppger exempelvis att de mötesplatser och aktivititer som erbjudits har skapat en positiv anda som har lett till att nya sociala nätverk har skapats. Något som har spridits i lokalsamhället. Hade aldrig varit på gym, skulle aldrig våga gå dit själv, så det här blev en väg in och det är mycket mer positivt än jag trodde. Den främsta anledningen till att man inte har deltagit har varit att man redan är aktiv i andra aktiviteter, att man yrkesarbetar, avståndet till aktiviteterna, att utbudet inte har passat samt att aktiviteterna har haft för mycket fokus på fysisk aktivitet och saknat balansen mellan kropp och själ och existentiella frågor. Exempelvis har aktiviteter kring hur man kan skapa en meningsfull tillvaro som pensionär efterfrågats. Det har funnits ett visst missnöje i bristen på information kring vilka aktiviteter som fanns och kontaktuppgifter till ansvariga ledare. Figur 2 Faktorer som påverkar valet av mötesplatser/aktiviteter, visar viktiga faktorer rapporterade av de som besökt mötesplatser eller aktiviteter. Många aktiviteter har inneburit att man träffats i grupp. Att få ingå i en grupp uttrycks ha ett stort värde. I gruppen finns möjlighet att utbyta tankar och erfarenheter, sporra varandra och ha roligt tillsammans. Aktiviteterna har på detta sätt fått en social funktion som inte bara har påverkat deltagarna utan beskrivs även ha gett en positiv stämning och gemenskap i lokalsamhället. Figur 2 Faktorer som påverkar valet av mötesplatser/aktiviteter. (Svarsalternativen ganska viktigt, inte särskilt viktigt inte viktigt visas inte ) Få vistas i naturen Möjlighet att träna Kostnad Öppettider/tidpunkt Avstånd mellan bostad/arbetsplats och mp/aktivitet Möjlighet till gemenskap med andra Få lära sig mer om hälsosamma matvanor/matlagning Transportmöjligheter mellan bostad/arbetsplats och mp/aktivitet Prova nya aktiviteter Kunna delta med partner % Mycket viktigt Viktigt

36 36 HUR KAN KOMMUNER OCH LANDSTING ARBETA FÖR ATT FRÄMJA HÄLSAN HOS PERSONER ÖVER 60 ÅR? Tankar om framtiden Många av deltagarna beskriver att de har för avsikt att fortsätta leva hälsosamt för välbefinnandet och hälsans skull. Många uttrycker även ett behov av en fortsättning. Antingen i form av regelbundna hälsokontroller, hälsocoachning och/eller kunna fortsätta med aktiviteter. Många menar att en vinst i framtiden skulle vara att ordna med gemensamma gruppträffar för hälsocoachning. Detta skulle öka möjligheten att kunna träffa andra i samma situation. Vissa deltagare efterfrågar även ett bredare perspektiv av coachningen till flera områden såsom sömn, buller, brus, sex och samlevnad, hormoner, vitaminer/mineraler, benskörhet. Är arbetssättet enligt samverkansmodellen kostnadseffektivt? I det här avsnittet beräknas kostnaderna för samverkansmodellens insatser. Kostnaderna har inhämtats från regionerna, från folkhälsoinstitutet och med hjälp av de tidsangivelser som hälsocoacherna har angivet att insatserna har tagit. Vidare analyseras förändringar i hälsorelaterad livskvalitet med hjälp av data från EQ-5D enkäterna. EQ-5D betyder EuroQol Five Dimensions och instrumentet innehåller fem dimensioner. Tre av dem rör förmåga till funktion: rörlighet, hygien, huvudsakliga aktiviteter, och två rör lidandet i sig: smärtor/besvär och oro/nedstämdhet. Analyserana har även omfattat vårdutnyttjande som hämtats från landstingens/regionernas vårdregister. Slutligen beräknas kostnadseffektivitet där kostnaderna relateras till vinster i så kallade kvalitetsjusterade vunna levnadsår, QALYs (eng Quality Adjusted Life Year). QALY är ett vanligt mått i hälsoekonomiska analyser med den grundläggande idén att använda ett utfallsmått som är känsligt för både livslängd och sjuklighet. Vissa sjukdomar påverkar bara sjuklighet, andra både sjuklighet och livslängd och för att måttet ska vara generellt användbart krävs att båda aspekterna omfattas. Ett år med full hälsa är lika med en QALY. Ett år levt med den hälsorelaterade livskvaliteten 0,7 blir lika med 0,7 QALY etc. I den här studien har mätinstrumentet EQ-5D valts för att mäta QALYs. Resultaten visar att studien leder till en total vinst på 0.02 QALYs under första året. Vidare visar resultaten en signifikant förbättring avseende den hälsorelaterade livskvaliteten vid 12 månader för båda grupperna. Gruppen som inkluderades pga. lättare depression hade den lägsta livskvaliteten vid inklusion, men har också den största förbättringen efter tolv månader. Till och med i grupp B, som bör ses som en relativt liten grupp kan en signifikant förbättring ses. Kostnader och kostnadseffektivitet för interventionerna Kostnaderna för de båda interventionerna för landsting och kommun har beräknats och jämförts. Resultaten visar att kostnaden för grupp A uppgår till drygt per deltagare och år medan grupp B stannar under 1500 kronor.

37 HUR KAN KOMMUNER OCH LANDSTING ARBETA FÖR ATT FRÄMJA HÄLSAN HOS PERSONER ÖVER 60 ÅR? 37 Beräkningarna inkluderar bland annat kostnader som alstras av individens besök på vårdcentralen, som i stort sett varit identiska för de två alternativen. Enda undantaget har varit att det motiverande samtalet i genomsnitt tagit längre tid än sedvanlig återkoppling. Övriga komponenter projektledning, utbildning, samordning och kommunala insatser, information om aktiviteter alstrar bara kostnader för grupp A. Resultaten av studien har visat att en intervention som detta projekt kan ge en hälsovinst i storleksordningen 0.02 QALY per deltagare under första året. Kostnaden för interventionen var ungefär 1500 kronor per deltagare i grupp B (för grupp A uppgick kostnaden till cirka kronor per deltagare). Om effekten mätt i hälsorelaterad livskvalitet kombineras med kostnaden för interventionen är det möjligt att beräkna kostnadseffektiviteten mätt i kronor per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår (QALY). I detta projekt beräknades kostnaden per QALY till kronor för insatsen i grupp B. Denna kostnad är lägre än den norm på kronor per vunnet år som bl. a används när läkemedel eller andra behandlingar utvärderas. Avslutande bedömning Effektutvärderingens resultat visar bland annat att hälsan har förbättrats i båda grupper. Följande tre faktorer bedöms ha stor betydelse för den positiva förändringen Deltagarna har själva fått anmäla sig till studien, vilket innebär att de troligtvis hade en ganska hög grad av motivation till att genomföra förändringar Medicinska och andra tester är motivationshöjande Återkoppling från genomförda tester och provtagningar är motivationshöjande Båda insatser d.v.s. grupp A och B kan ses som värdefulla ur folkhälsosynpunkt. Den insats som tilldelats grupp B (hälsokontroll utan motiverande samtal) är enligt resultaten mer kostnadseffektiv om den begränsas till cirka 1500 kronor per deltagare och år. Utvecklingen mellan 12 och 18 månader understryker denna bedömning. Redan på kort sikt ges vinster i form av bättre självrapporterad hälsa. På längre sikt förebyggs hjärtinfarkter, stroke, diabetes och förmodligen depressioner. Processutvärderingen Redovisningen av processutvärderingens resultat är uppdelat utifrån de tre frågeställningar som ställdes inför utvärderingens genomförande. Vilka effekter har genomförandet av samverkansmodellen haft, strukturellt och professionellt? Vilka erfarenheter och lärdomar har samverkansmodellen resulterat i? Förslag till framtida åtgärder som är nödvändiga för det fortsatta arbetet med att främja ett hälsosamt åldrande utifrån samverkansmodellen.

38 38 HUR KAN KOMMUNER OCH LANDSTING ARBETA FÖR ATT FRÄMJA HÄLSAN HOS PERSONER ÖVER 60 ÅR? Målgruppen för datainsamling har varit exempelvis samordnare i kommunen, hälsocoacher, personal på mötesplatser eller projektledare m.fl. För mer information om upplägg, genomförande och resultat samt tabeller se bilaga 4. Vilka effekter har genomförandet av samverkansmodellen haft, strukturellt och professionellt? Samverkan Resultaten av processutvärderingen visar att Samverkansmodellen har haft en positiv inverkan på samverkan mellan landsting och kommun. I tre av fyra län har arbetet med samverkan förbättrats jämfört med före projektet. I Värmland fanns det vid start en etablerad samverkan mellan vårdcentraler och friskvården Värmland, vilken har stärkts under projektets gång. Dock fanns det inte en lika etablerad och tydlig samverkan mellan kommuner och mötesplatser. Resultaten visar att samverkan mellan dessa båda ändå har utvecklats under projektets gång. I landstingen i Sörmland och Jönköping var samverkansstrukturen mellan landsting, kommun och ideell sektor inte lika etablerad vid projektstart som i Värmland. Men, denna har utvecklats under projektet och nya former av samverkan har etablerats mellan vårdcentral och kommun. Skåne särskiljer sig från övriga län då utvecklingen av samverkansstrukturer inte varit lika stark. Hur samverkan har fungerat i de olika länen kan delas in utifrån strategisk samverkan och operationell samverkan. Den strategiska samverkan handlar framförallt om etablering av styrgrupper och andra former av samverkansforum. För att skapa långsiktig strategisk samverkan behöver nyckelpersoner såsom verksamhetschefer knytas till exempelvis styrgrupper. Inom projektet har en femtedel av hälsocoacherna deltagit i styrgrupper och cirka en tredjedel av verksamhetschefer på vårdcentraler har haft dialoger med kommunrepresentanter. Resultaten visar dock att styrgrupper med representanter från både kommuner och verksamhetschefer för vårdcentraler har etablerats på endast ett fåtal platser. Den operationella samverkan handlar om att driva arbetet med samverkan i de praktiska verksamheterna. Utvärderingens resultat visar att samverkan har fungerat på ett operationellt plan men varit ostrukturerad och till stor del personbunden, där kommunsamordnarna har haft en betydande roll. På flera platser har hälsocoach och kommun- och/eller mötesplatssamordnare arbetat i team för att driva arbetet framåt, vilket stärkt den operationella samverkan. Cirka 77 procent av kommunsamordnarna har även haft ansvaret att vara mötesplatssamordnare. Att samverkan till stor del är personbunden gör arbetet mer sårbart ur ett långsiktigt perspektiv. När det gäller fortlevnad av samverkan visar resultaten att cirka hälften (56 %) av verksamhetscheferna på vårdcentraler och cirka en tredjedel (29 %) av kommunsamordnarna tror att samverkan kommer att fortsätta efter projektets slut.

39 HUR KAN KOMMUNER OCH LANDSTING ARBETA FÖR ATT FRÄMJA HÄLSAN HOS PERSONER ÖVER 60 ÅR? 39 Attityder och hälsofrämjande arbete Attityder är ofta en förutsättning till positiv utveckling, fokus och initiativ. För att ändra attityder krävs personlig insikt. Samverkansmodellen har haft en positiv effekt på attityden till hälsofrämjande arbete bland äldre både på vårdcentraler, i kommuner och på mötesplatser. Hälsocoacher har upplevt att framgångarna med projektet har inneburit att andra yrkesgrupper, som t.ex. läkare på vårdcentralerna, har intresserat sig för arbetssättet kring hälsofrämjande arbete. Projektet har även medfört att det hälsofrämjande arbetet upplevs ha förbättrats. På vårdcentraler har det t.ex. handlat om att nya rutiner och arbetssätt har skapats som kan utnyttjas för den löpande verksamheten. Hälsocoachning och motiverande samtal Resultaten från de MITI kodade samtalen visar att hälsocoacherna vid starten av projektet i stor utsträckning inte behärskade MI metoden. Däremot går det att utläsa av resultaten att en förbättring sker under projektets gång. Att hälsocoacherna överlag inte uppfyllde kriterierna för MI-kompetens enligt MITI bör dock tolkas med försiktighet då det inte med säkerhet är klarlagt vilka variabler som är centrala och vilken MITI kompetensnivå som krävs för att MI ska vara effektivt i olika situationer. En majoritet av hälsocoacherna upplevde dock att inspelning av samtal och återkoppling i form av MITI kodning samt handledning och utbildning bidrog till att öka förståelsen för MI och att utföra MI. Både regelbundenhet och uppföljning samt medicinska tester liksom användandet av MI skattades av hälsocoacherna som viktiga faktorer för att motivera individer till levnadsvaneförändringar. Däremot ansågs inte kunskap om det lokala utbudet av aktiviteter som lika viktigt. Av både hälsocoacher, kommunsamordnare och personal på mötesplats skattades genomgående stöd, uppmuntran samt bemötande som de mest avgörande faktorerna för att åstadkomma levnadsvaneförändringar. Vilka erfarenheter och lärdomar har samverkansmodellen resulterat i? Ledning Resultaten av processutvärderingen visar att förankringsarbetet på vårdcentralerna till stor del har varit beroende av respektive verksamhetschefs intresse och engagemang för uppdraget. Verksamhetscheferna har således varit betydelsefulla personer för om uppdraget och modellen accepterats och genomsyrat arbetet på vårdcentralen. Förankringen har även varit beroende av i vilken utsträckning det hälsofrämjande perspektivet har genomsyrat verksamheten från början. Hälsocoacher och kommunsamordnare har i hög grad upplevt ett starkt stöd från sin närmaste chef. Mer specifikt uttrycker man från kommunerna att stödet från ledningen har tydliggjorts genom att värdet av samverkan har lyfts av ledningen själva vid möten och liknande. Detta har dock inte varit lika tydligt inom vårdcentralernas verksamhet och en möjlig förklaring till detta är att man här har

40 40 HUR KAN KOMMUNER OCH LANDSTING ARBETA FÖR ATT FRÄMJA HÄLSAN HOS PERSONER ÖVER 60 ÅR? upplevt att det funnits begränsningar vad gäller avsatt tid för dialog och möten med kommunsamordnare. Hos 40 % av verksamhetscheferna är projektet på agendan vid personalmöten månadsvis, vilken också är en indikation och viktig signal från ledningen kring projektets prioritering. Förutsättningar Samtliga yrkesgrupper har vid tre separata tillfällen i en enkät fått prioritera de viktigaste förutsättningarna för samverkan. Resultaten visar framförallt sju faktorer som betydelsefulla för att skapa en fungerande samverkan. Dessa faktorer var frekvent återkommande vid samtliga tidpunkter då aktörerna blivit tillfrågade och frekvensen för många av faktorerna ökade. I figur 4 Förutsättningar för samverkan enligt deltagande aktörer vid tre tillfällen presenteras de faktorer som identifierats av deltagande aktörer från landsting och kommun som avgörande för samverkan. Figur 4 Förutsättningar för samverkan enligt deltagande aktörer vid tre tillfällen Att ha en klar och tydlig ledning, ett uttalat mål, tillräckligt med resurser och kunskap om varandra samt ömsesidig respekt är fyra faktorer som studerats i processutvärderingen och i vilken utsträckning dessa haft genomslag. Ett klart och uttalat mål Målen med projektet har upplevts som tydligt och har även blivit tydligare under projektets gång för både hälsocoacher och för kommunsamordnare i alla län. Tillräckligt med resurser En viktig faktor som troligtvis har påverkat förankringen av projektet är att involverad personal är knuten till verksamheterna. I region Skåne har hälsocoacherna inte varit anställda på vårdcentralen vilket har påverkat förankringen på ett negativt sätt då vårdcentralen som arena inte tagit ett lika stort ansvar. I Värmland har man haft en organisationsstruktur som inneburit att den regionala projektledaren varit knuten till regionen och därmed haft ansvar för både kommun

41 HUR KAN KOMMUNER OCH LANDSTING ARBETA FÖR ATT FRÄMJA HÄLSAN HOS PERSONER ÖVER 60 ÅR? 41 och landsting. Om det har inneburit bättre förutsättningar till förankring hos både landsting och kommun är inte klarlagt. Hälsocoacher, kommunsamordnare och personal på mötesplatser har upplevt att det finns tillräckligt med resurser avsatta. Kommunsamordnarna anger även att de avsatta resurserna har förstärkts under projektets gång. Resurser i detta hänseende inkluderar avsatt tid för arbetet med samverkansmodell samt stöd från övrig personal. En majoritet (87 %) av verksamhetscheferna på vårdcentralerna anger att man har prioriterat projektet, resursmässigt i form av avsatt tid. Dock har en klar majoritet (66 %) av verksamhetscheferna inte använt annan personal än de kopplade till projektet för genomförandet. I de fall man har använt annan personal har det främst handlat om t.ex. inbokning av mötestid med hälsocoach och screening av exklusionskriterier. Kunskap om varandra och ömsesidig respekt Kännedom om den egna organisationens hälsofrämjande arbete liksom den samverkande aktörens hälsofrämjande arbete har förbättrats under projektets gång för samtliga yrkesgrupper. Sett över länen har utvecklingen varit positiv och med tydligast utveckling i Sörmland. I Värmland var kunskapen om samverkande aktörer högre från start jämfört med övriga län och har fortsatt att öka under projektets gång. När det gäller förtroende från den samverkande aktören var detta högt från start och har fortsatt att vara högt under projektets gång genomgående i samtliga län. I vissa fall har den ytterligare förbättrats. Styrning och kommunikation med målgruppen Framförallt tre styrningsförfaranden/förhållningssätt har kunnat identifierats avseende hur deltagarna i projektet har blivit hänvisade av hälsocoach till mötesplatser: Passivt förhållningssätt. I detta fall har kommuner försett hälsocoachen med information om mötesplatser och aktiviteter, t.ex. i form av en broschyr eller en aktivitetslista. Deltagaren har enbart fått informationen och ansvaret har därmed legat på deltagaren själv att ta reda på mer om aktiviteterna. Stödet till deltagaren kan därmed ses som lågt och ett större bortfall riskeras. Reaktivt förhållningssätt. I detta fall har hälsocoachen hänvisat deltagarna till en mötesplatssamordnare. Syftet har varit att deltagaren ska få en personlig kontakt och mer ingående information om aktivitetsutbudet. Stödet till deltagaren kan ses som bättre i jämförelse med det passiva förhållningssättet men ansvaret att ta kontakt med mötesplatssamordnaren har fortfarande legat på deltagaren själv Proaktivt förhållningssätt. I detta fall har hälsocoachen försett mötesplatssamordnaren med kontaktinformation till de deltagarna som samtyckt till detta. Mötesplatssamordnaren har i sin tur kontaktat deltagarna och presenterat utbudet av aktuella mötesplatser och aktiviteter. Stödet till deltagaren kan i detta fall ses som högt.

42 42 HUR KAN KOMMUNER OCH LANDSTING ARBETA FÖR ATT FRÄMJA HÄLSAN HOS PERSONER ÖVER 60 ÅR? I figur 5 Styrningsförfaranden/förhållningssätt att hänvisa deltagare från hälsocoach till mötesplats/aktivitet presenteras en schematisk bild över de tre styrningsförfarandena/förhållningssätten. Figur 5 Styrningsförfaranden/förhållningssätt att hänvisa deltagare från hälsocoach till mötesplats/aktivitet Stödet till deltagaren i kontakten med en mötesplats varierar för de olika styrningsförfarandena. Cirka två tredjedelar (62 %) av hälsocoacherna har använt ett proaktivt styrningsförfarande. Detta förfarande har resultaterat i att kommunens samordnare eller mötesplatsansvarig fått en direktkontakt med deltagarna. Denna kontakt har bidragit till att kommunen på ett effektivt sätt fått information om vilka aktiviteter som attraherar deltagarna samt deras behov. Dessutom är stödet till deltagaren högre jämfört med övriga två styrningsförfarandena. När ett passivt eller reaktivt styrningsförfarande använts har istället kommunsamordnaren varit beroende av kommunikationen med hälsocoachen och vilken information som hälsocoachen har valt att föra vidare. Eftersom målgruppen för projektet är år har detta inneburit nya utmaningar för kommunerna avseende att utveckla aktiviteter som möter målgruppens behov. Upp till 77 % av kommunsamordnarna anger att projektet bidragit till nya eller utvecklade sätt att kommunicera med målgruppen. Förslag till framtida åtgärder som är nödvändiga för det fortsatta arbetet med att främja ett hälsosamt åldrande utifrån samverkansmodellen. Processutvärderingens resultat visar att för att skapa långsiktiga förutsättningar för samverkan och för att kunna bedriva ett operationellt arbetet har det varit av stor vikt att samtlig involverad personal finns knuten till verksamheten. För att bygga ett