Datum PROJEKTRAPPORT. PROJEKTSLUTRAPPORT Så mycket bättre Bättre liv för sjuka äldre Titel: Projekt: Huvudprojekt Idnr: Siffor

Transkript

1 SLUTRAPPORT Datum Sida 1(26) PROJEKTRAPPORT PROJEKTSLUTRAPPORT Så mycket bättre Bättre liv för sjuka äldre Titel: Projekt: Huvudprojekt Idnr: Siffor Delprojekt: Idnr: Siffor Beställare: Styrgruppen för ledningskraft i Västernorrland Anna-Stina Fors-Sjödin, Gert Persson, Erik Grundström, Marcus Kallioinen Inger Bergström, Anders Nelvig Version: Slutrapport januari 2014 Skriven av: Björn Osberg Datum: 24 september 2013 Godkänd av: Inga-Lena Arkeflod Björn Osberg Ordf. styrgruppen Projketledare Datum: 17 januari 2014 Projektwebbplats: 1 (26)

2 Innehållsförteckning Sammanfattning 4 1. Inledning Bakgrund Verksamhetens mål och strategier Mål Effektmål Prestationsmål Projektetmål Viktiga händelser Projektresultat jämfört med projektmål Utfall projektmål Indikation effektmål Indikation prestationsmål Utfall tidsplan Utfall resurser Utfall prioritering Organisation, roller och resurser Överlämning/leverans av projektet Restlista Erfarenheter och förbättringar (26)

3 Relaterade dokument Version Datum Benämning Beslutsinstans Överenskommelse mellan SKL och regeringen Slutrapport Så mycket bättre och relaterade dokument finns att tillgå på Dnr:12LS3015 Bättre liv för sjuka äldre, och hos Kramfors kommun , respektive Sollefteå kommun Förkortningar och begrepp använda i rapporten Prator = En elektronisk meddelandehantering mellan kommun och landsting i samband med samordnad vårdplanering (slutenvården, kommunen, och primärvården) WEBB kollen ett webbaserat verktyg för uppföljning av oplanerad återinskrivning respektive uppföljning efter 72 efter utskrivning från slutenvården. Pettigrew s analysmodell The politics of organisations decision making utifrån forskning mer åt sociologiska, kulturella och systemiska aspekter på organisationens utveckling, än åt de ekonomiska aspekterna (se Wikipedia) Vårdprocessen - en sammanställning av vad man gör för att behandla en patient, en process med personal från kommunal hemsjukvård, primärvård och sjukhus. SMB Så mycket bättre Socialdepartementet ocialomsorgochstod/aldre/overensk ommelsen-aldre- 2014/aldreoverenskommelsensedan Projektdirektiv Så mycket bättre Styrgrupp för Ledningskraft i Västernorrland. Kontaktuppgifter Projekt Så mycket bättre Övergripande anslag Informationsbroschyr Trygg hemtjänst Skellefteåmodellen i flödesschema Rutiner och uppdrag i Trygg hemtjänst Statistikrapporter, Kommunvis redovisning Tillitsenkäten med resultat och kommentarer, G Skarman Projektslutrapport WEBB-kollen återinlagda i Västernorrland Björn Osberg, projektledare Delprojektledarna Utredningshemtjänst Vägen hem

4 Sammanfattning Upprinnelsen till projektet finns i en överenskommelse som ingicks mellan regering och Sveriges kommuner och landsting (SKL) 2010 om en ökad satsning på utveckling av vård och omsorg av våra mest sjuka äldre. Multisjuka äldre tar ofta omfattande resurser i anspråk speciellt inom slutenvården. Enligt en jämförelse gjord av SKL motsvarar varje sjukhusinläggning t.ex. över 100 hembesök av en distriktssköterska. De utmaningar som kommuner och landsting står inför består av att samordna och planera vården kring multisjuka äldre för att uppnå en hållbar situation utifrån den äldres behov och förutsättningar. I vårt län initierade Ledningskraft 1 i Västernorrland ett organisationsövergripande samverkansprojekt Så mycket bättre under 2013 mellan Kramfors kommun, Sollefteå kommun, primärvården i Kramfors och Sollefteå samt slutenvården vid Sollefteå sjukhus. Mål Ledningskraft som uppdragsgivare för projektet anger effektmålet i sitt projektdirektiv - att tydliga processer blir implementerade över organisationsgränserna, att tilliten mellan organisationerna ökar och att rätt vård ges på rätt nivå till rätt pris. Projektets mål är att - utifrån SKLs indikatorer minska återinläggningar inom 30 dagar på Sollefteå sjukhus - en proaktiv vårdplaneringsprocess genom hela vårdkedjan ska vara testad mellan de aktuella aktörerna för att möjliggöra en hållbar och trygg utskrivning från sjukhuset utifrån Skellefteå kommuns utvecklingsarbete med vårdplaneringprocessen. - testerna ska följas upp och utvärderas, och permanenta förändringar i vårdprocessen föreslås - resultatet av projektet ska redovisas vid olika informationsseminarier till olika intressenter. Arbetsmetodik Tillgänglig statistik och en kartläggning av den nuvarande vårdprocessen mellan vårdaktörerna i projektet har varit utgångspunkten för Trygg Hemtjänst, den modell som utarbetades för den testperiod som genomfördes. Skellefteåmodellen har varit vår referens modell under arbetet ur vilken vi plockat mycket av vård-och omsorgs-tänkandet. Vår modell med Trygg Hemtjänst sjösattes för test den 8 april 2013, och har som ett viktigt fundament att erbjuda extra stöd i hemmet under de tre första dygnen efter sjukhusvistelse. Vid vårdplaneringen innan patienten lämnar sjukhuset beslutas om Trygg hemtjänst ska beviljas och hemtjänst, arbetsterapeut och sjuksköterska i projektet får uppdraget att påbörja planeringen av resurser för att möta upp vid hemkomsten. Direkt vid hemkomsten påbörjas arbetet med att på ett strukturerat sätt öka tryggheten vid vistelsen hemma genom att observera, justera och utreda personens individuella behov av vård- och omsorg i hemmiljön. Efter 3-5 dygn genomförs ett planeringsmöte i hemmet med 1 Verksamhetschefer i länet från slutenvård, äldreomsorg och primärvård, som samverkar i ett chefsteam för genomförande av länets handlingsplan för SKL:s satsning Bättre liv för sjuka äldre. 4 (26)

5 personalens utredning och observationer som underlag för klargörande av det fortsatta behovet av hemtjänstinsatser. Arbetssättet har konkretiserats i arbetspärmar med uppdrag och rutiner för de aktuella personalgrupperna. Här finns uppdrags- och rutin beskrivningar för kommunsköterska och arbetsterapeut, särskilda rutiner för slutenvårdens samordnade vårdplanering (SVPL) och dess samspel med kommun och primärvård. Särskild planering för hemresa, rutiner för biståndshandläggare som deltar i Trygg Hemtjänst samt uppdrag och rutiner för hemtjänstpersonal. Stödformulär för hemtjänstpersonalens dokumentation under de tre första dygnen, samt enkel enkät för trygghetsuppföljning hos brukaren vid planeringsmötet i hemmet har utarbetats liksom särskilda statistikunderlag som stöd för rapportering av avvikelser för fortsatt kontinuerligt förbättrings- och kvalitetsarbete. Arbetsmodellen med Trygg Hemtjänst har förankrats hos såväl politiker och styrgrupp som all berörd personal och pensionärs- och patientorganisationer. En kartläggning av tillit mellan organisationerna genomfördes vid projektstarten där en ökad tillit i enlighet med effektmålet bör följas upp efter projekttiden. Vägledande för arbetet har varit rätt vård på rätt ställe till rätt kostnad. Resultat Vi har i detalj följt de 33 ärenden som ingått i Trygg hemtjänst upp till 30 dagar efter hemkomst och finner att 25 ärenden varit aktuella i Kramfors varav 3 st. återinlagt på sjukhus inom 30 dagar 10 ärenden varit aktuella i Sollefteå varav 2 st. återinlagts på sjukhus inom 30 dagar I vårdplaneringsprocessen har gemensamma rutiner provats, som till exempel: avresertid kl från sjukhuset för att skapa bra förutsättning för mottagande hemtjänst att planera för god tid hos brukaren vid hemkomst och skapa trygghet i hemsituationen. I de flesta fall har rutinen fungerat bra men är fortsättningsvis ett viktigt förbättringsområde för hemskrivning från sjukhus Tydlighet i informationen till patienten har eftersträvats vid vårdplaneringarna bl. a. genom att metoden teach-back tillämpats Längre besökstid av hemtjänsten direkt vid hemkomst från sjukhus har planerats i båda kommunerna vilket har skapat trygghet hos både brukare och personal Att även sjuksköterska och arbetsterapeut mött upp direkt första dagen har skapat trygghet både för personal, brukare och närstående. Det har visat sig att var tredje ärende har en medicinrelaterad avvikelse. Det finns olikheter i hanteringen och förutsättningar för vård- och omsorgsinsatser i respektive kommun, dels vad beträffar när korttidsvistelse beviljas dels hur personaltiden i Trygg Hemtjänst har planerats ut. Vi får tydlig återkoppling om att de vårdprocesser och rutiner som upparbetats i Trygg Hemtjänst har bidragit till en trygg hemkomst både för personen själv men även för anhöriga och personal. I uppföljningsarbetet signaleras tydligt från flera personalgrupper att arbetssättet behöver utvecklas vidare och permanentas inom och mellan organisationerna. Ett arbetsätt där allas kompetens blir viktig och att samverkan mellan yrkesgrupperna blir en trygghet i sig. Det uppnådda resultatet kommer att förmedlas vid informationsseminarier och diskuterats med olika aktörs-och intressegrupper. 5 (26)

6 1. Inledning Sveriges kommuner och landsting (SKL) arbetar på olika sätt för att utveckla goda samverkansformer mellan kommuner och landsting för att säkra kvaliteten i vårdens övergångar. År 2010 påbörjades en särskild satsning på Bättre liv för sjuka och äldre. Socialstyrelsens definierar gruppen mest sjuka äldre -" personer 65 år eller äldre som har omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom". I februari samma år träffade regeringen och SKL en treårig överenskommelse på äldreområdet i syfte att uppnå systematiskt förbättringsarbete för de mest sjuka äldre genom en rad prestationsgrundande stimulansersättningar. En ledningsgrupp "Ledningskraft" med representanter från kommunerna och landstinget leder arbetet i respektive län. 1.1 Bakgrund Samhällets insatser för sjuka äldre präglas idag av ett reaktivt snarare än ett proaktivt synsätt där stora och kostsamma insatser sätts in sent i sjukdomsförloppet när det är oundvikliga istället för att satsa på tidiga riskförebyggande insatser. För dagens och morgondagens äldre personer med flera samtidigt förekommande sjukdomstillstånd ställs stora krav på att kunna hantera en skör livssituation i ett vård- och omsorgssystem som traditionellt är organiserat efter diagnoser och mindre anpassat till de sjuka äldres behov. Multisjuka äldre har en omfattande vårdskonsumtion där slutenvårdens kostnader dominerar stort jämfört med andra vård och omsorgsinsatser. I en jämförelse motsvarar varje sjukhusinläggning 56 läkarbesök hos primärvården eller över l00 hembesök av en distriktssköterska. Inom Sollefteå slutenvård finns också uppfattningen att många återinläggningar som sker på Sollefteå sjukhus kan förhindras med förebyggande och riktade insatser på rätt nivå. De utmaningar som kommuner och landsting tillsammans och var och en står inför består av att samordna och planera vården kring de multisjuka äldre för att uppnå en hållbar situation utifrån den äldres behov och förutsättningar. I tidigare projekt där några av länets kommuner och Landstinget Västernorrland deltagit har bland annat vårdplaneringsprocessen utarbetats och lyfts fram som ett viktigt verktyg i strävan att få en hållbar planering vid överföring mellan vårdaktörerna. Som en del i den prioriterade satsningen från SKL har ett organisationsövergripande samverkansprojekt mellan Kramfors kommun, Sollefteå kommun, primärvård och slutenvården i Sollefteå initierats på uppdrag av Ledningskraft i Västernorrland. Syftet är att utveckla ett arbetssätt som bidrar till att den äldre med sviktande hälsa upplever ett tryggt och säkert omhändertagande i sitt ordinära boende samtidigt som resurseffektiviteten i vårdoch omsorgsgivarnas verksamheter ökar och förhindrar onödig slutenvård och onödig återinläggning på Sollefteå sjukhus. 1.2 Verksamhetens mål och strategier De övergripande målen för de deltagande organisationerna är att erbjuda god hälso- och sjukvård och social omsorg till medborgarna. Verksamheten ska bedrivas kostnadseffektivt och med rätt kompetens på rätt vårdnivå. 6 (26)

7 2. Mål 2.1 Effektmål Projektets effektmål på organisationsnivå är att tydliga processer över organisationsgränserna ska ha implementeras, att tilliten mellan organisationerna ska öka och att rätt vård ges på rätt nivå till rätt pris. 2.2 Prestationsmål Prestationsmålet är att utifrån SKLs indikatorer minska återinläggningar inom 30 dagar på Sollefteå sjukhus, en indikator som är nära förknippad med vårdplanerings processen och arbetssättet genom hela vårdkedjan i projektet. 2.3 Projektetmål Projektets mål är att - kartlägga vårdprocesserna mellan vårdaktörerna för mest sjuka äldre - en proaktiv vårdplaneringsprocess genom hela vårdkedjan ska vara testad mellan slutenvården Sollefteå sjukhus, primärvården och Sollefteå och Kramfors kommuner, för att möjliggöra en hållbar och trygg utskrivning från sjukhuset och i första hand utgå från Skellefteå kommuns utvecklingsarbete med vårsplaneringprocessen. - testerna följs upp och utvärderas och permanenta förändringar i vårdprocessen föreslås - resultat av projektet redovisas vid olika informationsseminarier till olika intressegrupper Målgruppen i projektet innefattar personer som deltar i samordnad vårdplanering (SVP) för återgång till ordinärt boende. Målgruppen i projektet innefattar personer mest sjuka äldre enligt Socialstyrelsens definitinon 2 och som återgår till det ordinärt boende efter sjukhusvistelse. I projektet ingår inte personer som beviljas insatser enligt LSS. 2.4 Viktiga händelser Uppstart av projektet ägde rum i dec 2012 med genomgång av mål, roller, uppgifter och relationer i projektgruppen. I februari 2013 deltog projektgruppen i en inspirationsdag i Stockholm arrangerad av SKL för bättre liv för sjuka äldre, med temat Inga onödiga sjukhusinläggningar. Där presenterades flera framgångsrika och goda exempel på arbete med de mest sjuka äldre t.ex. utvecklingsarbetet med Trygg hemgång i Ronneby, som i många delar påminner om det arbetssätt som sedan utvecklades i Trygg hemtjänst. Se För ytterligare information om Skellefteåmodellen Vägen hem bjöds Skellefteåteamet in till två halvdagsseminarier i Kramfors respektive Sollefteå i febr Inbjudna var bl. a hemtjänstpersonal, arbetsledning, politiker, pensionärsorganisationer, hälso- och sjukvårspersonal från primärvården i respektive 2 Socialstyrelsens definition på mest sjuka äldre: 7 (26)

8 kommunområde. Inbjudan gick även ut till personal länets kommuner. Vi fick ta del av värdefulla erfarenheter och rutiner till vårt eget utvecklingsarbete. Vår modell med Trygg Hemtjänst sjösattes för test den 8 april 2013 och planerades pågå till augusti Dock visade det sig att antal ärenden till projektet blev för litet för att kunna dra några slutsatser från testet. Beslut om förlängning av testperioden samt utökning av antalet hemtjänstgrupper i testet togs av styrgruppen i augusti. I samband med utvidgning av projektet i tid och omfattning gjordes en justering av projektbudgeten. En viss underfinansiering kunde konstateras och styrgruppen avsåg undersöka möjligheten till tilläggsfinansiering via Ledningskraft. Omorganisationen med vårdområden i lanstinget påverkade i viss mån förutsättningar för projektet som riktade sig till inskrivningar/ återinskrivningar enbart mot Sollefteå sjukhus. Omorganisationen medförde att återinskrivningar skedde över vårdområdet mellan tre sjukhus och var inte på samma sätt som tidigare knuten till ett av sjukhusen. Den 25 februari informerades Barn- och äldreminister Maria Larsson om projektet i samband med sitt besök i Sollefteå. Projektet väckte många frågor från ministern som med stort intresse önskar ta del av slutresultatet. Under våren 2013 genomfördes parallellt med vårt projekt WEBB kollen återinläggning, en webbaserad intervjustudie av 80 patienter i samband med återinskrivning på länets sjukhus och visade på ett mönster liknande riket totalt. Färre i länet angav att de fått den hjälp de behövde, men också att fler i länet än i riket uppgav att de fått en läkemedelssammanställning. Se vidare WEBB kollen hemma - med återuppringning inom 72 timmar efter utskrivning från Sollefteå och Sundsvalls sjukhus startade i april Återuppringningar från Örnsköldsviks sjukhus startade i september. Totalt hade 520 patienter blivit uppringda 30 september. Undersökningen genomförs av en utsedd sjuksköterska från respektive sjukhus. En enkät angående tillitsfrågor skickades ut till utsedda medarbetarna i juni. Resultat redovisas i rapporten. Under sommaren träffades slutenvården, kommunerna och primärvården angående ett ansträngt patientflöde mellan vårdgivarna. En värdeflödesanalys arbetades fram med stöd av en FoU resurs och två utbildnings/ informationsträffar genomfördes med all personal från Akuten på Sollefteå sjukhus. Ett initiativ som öppnat upp för fortsatt samverkan. Preliminär slutrapport redovisas för styrgruppen den 17 dec 2013 i Kramfors 8 (26)

9 Projektresultat jämfört med projektmål Genom vårt förslag till Trygg hemtjänst - en proaktiv vårdplaneringsprocess genom hela vårdkedjan kan vi konstatera att de vårdprocesser och rutiner som upparbetats i Trygg Hemtjänst har bidragit till en ökad trygghet dels i vårdplaneringssituationen dels vid hemkomsten och hemmavistelsen både för personen själv, för anhöriga och personal. Genom tidigare landsomfattande undersökningar vet vi att 20 % av alla utskrivningar över 65 år från sjukhus återinläggs inom 30 dagar. Av de personer som ingått i Trygg hemtjänst från har återinläggningen på Sollefteå sjukhus i snitt varit 15%. Sett utifrån det totala antalet avslutade vårdtillfällen från Sollefteå sjukhus har däremot inte återinläggningarna minskat. 3.1 Utfall projektmål Kartlägga vårdprocessen mellan vårdaktörerna för mest sjuka äldre Kartläggningen har inneburit att vi satt oss in i och gjort en noggrann analys av den vårdplaneringsprocess för sammanhållen vårdplanering 3 (SVPL) som finns utarbetad mellan slutenvården och kommunerna i länet och där även systemet Prator 4 för kommunikation mellan slutenvården och kommunerna innefattats. Vissa rutiner inom vårdplaneringsprocessen har anpassats utifrån de behov som kommit till uttryck i Trygg hemtjänst för att skapa en proaktiv vårdplanering, bl.a. tidpunkten för utskrivning. Analys av tillgänglig statistik från organisationernas statistiksystem genomfördes såsom inskrivningsfrekvens, inskrivning från respektive kommundel och utfall av vårdplaneringar. Här kunde vi konstatera att systemen hade begränsade möjligheter att förse oss med den detaljerade information som vi efterfrågade initialt. Även möjligheterna att få tillgång till uppgifter på lokal gruppnivå visade sig vara begränsade i Prator. Vi fann också, som ett avsteg från direktivets hänvisning, att informationen i Webbkollen-återinläggning inte kunde tillföra projektet information utöver vad som gick att få genom Prator. En kontinuerlig bearbetning gjordes för att avgränsa det statistiska materialet i Prator för att höja läsbarhet och användbarhet i projektet. Föreslå utveckling av proaktiv vårdplanering utifrån lyckade insatser/resultat i andra organisationer För att få ytterligare information om Skellefteåmodellen genomförde teamet från Vägen hem-projektet med distriktssköterska, arbetsterapeut, biståndshandläggare och omvårdnadspersonal seminariedagar i Kramfors 26 februari respektive i Sollefteå 27 februari. Vi valde att erbjuda en halvdagsseminarium på förmiddagen till de grupper som skulle ingå i projektet, för att få tillfälle till en mera fokuserad dialog om arbetssättet. Eftermiddagen inbjöds bl. a. politiker, arbetsledning, övrig hemtjänstpersonal, pensionärsorganisationer, hälso- och sjukvårspersonal från primärvården från respektive kommunområde. Inbjudan gick även till Kommunförbundets medarbetare i Bättre liv för sjuka äldre satsningen. Ett antal deltagare från andra kommuner hörsammade inbjudan. Vi 3 Riktlinjer för samverkan vid informationsöverföring och samordnad vårdplanering mellan kommuner och landsting i Västernorrland (2006) 4 Anpassning till datastödet PRATOR ( ) 9 (26)

10 fick ta del av många värdefulla erfarenheter och arbetsrutiner som varit användbara i vårt eget utvecklingsarbete. Den vårdplaneringsmodell som därefter utarbetades i vårt projekt gavs namnet Trygg Hemtjänst som en beskrivning av den effekt som vi eftersträvade genom den proaktiva vårdplaneringsprocessen genom hela vårdkedjan. Processen med proaktiv vårdplanering påbörjas på sjukhuset genom att slutenvårdens och primärvårdens vårdplaneringsköterska uppmärksammar att personen har ett behovet av en tryggad utskrivning. Behovet av Trygg hemtjänst initieras till kommunens handläggare och inför och vid den samlade vårdplaneringen informeras patient och anhöriga om det praktiska innehållet i insatsen Trygg hemtjänst. Rutinerna för vårdplaneringsprocessen arbetades fram i arbetspärmar med beskrivning av vilka proaktiva inslag som ska ingå i samordnade vårdplaneringen med syfte att starta upp en trygg hemgång från sjukhuset: - Tydlig information till patient och anhöriga, med inslag av Teach - back där personen ombeds återberätta den information som erhållits. Oftast sker återberättandet vid ytterligare ett tillfälle efter vårdplaneringen så personen har mindre antal personer omkring sig. - Tydlig information omkring mediciner och medicinhantering, företrädesvis i skriftlig form - Tydlig och uppdaterad informationsöverföring till nästa vårdgivare, i samband med utskrivning i först hand till projektets sjuksköterska och arbetsterapeut och till primärvårdens personal. - Rutinen med utskrivning kl för att personen ska ges möjligheter att komma hem mitt på dagen och landa i sin egen vardag igen. Omvårdnadspersonalen får då möjlighet att finnas i hemmet under eftermiddagen och hinner ordna med praktiska frågor vid behov. - Omsorgspersonalen möter upp direkt, finns på plats när personen kommer hem och finns hos brukaren under längre utplanerade arbetspass de tre första dygnen. Ett viktigt fundament i Trygg Hemtjänst har varit att erbjuda extra stöd i hemmet under de tre första dygnen efter sjukhusvistelse. Vid vårdplaneringen innan patienten lämnar sjukhuset beslutas om Trygg hemtjänst ska beviljas och hemtjänst, arbetsterapeut och sjuksköterska i projektet får uppdraget att påbörja planeringen av resurser för att möta upp vid hemkomsten. Direkt vid hemkomsten påbörjas arbetet med att på ett strukturerat och professionellt sätt trygga upp vistelsen hemma genom att observera och utreda personens individuella behov av vård och omsorg i hemmiljön. Efter 3-5 dygn genomförs ett planeringsmöte i hemmet med personalens observationer och dokumentation som underlag för behovet av fortsatta hemtjänstinsatser. Vi kunde konstatera att vår modell inte skulle vara lika generös med hemtjänsttid under den första tiden hos patienten som Skellefteå varit. De hade bemanning upp till 14 dagar efter hemkomst under såväl natt som dag och under ledning av ett särskilt team. Varken Sollefteå eller Kramfors kommuner ansåg sig ha tillräckligt stora hemtjänstorganisationer för att klara en sådan bemanning. Kramfors och Sollefteå har också haft olika lösningar på 10 (26)

11 personalbemanningen inom Trygg hemtjänst. Sollefteå kommun har i stor utsträckning erbjudit dygnetrunt omsorg under tre dygn. Kramfors kommun har arbetat utifrån en utökad bemanning med långa arbetspass och i möjligaste mån ett fåtal personal de tre första dygnen, kompletterat med nattbesök upp till 4-5 gånger per natt. I samband med planeringsmötet i hemmet efter 3-5 dagar har en uppföljning gjorts för att få fram kvalitativ information om brukarnas upplevelser av tryggheten i vårdplaneringen, hemresa vid utskrivning, om det omedelbara stödet i hemmet, hjälpmedel och hur man upplevt trygghet i hur insatserna ges inom ramen för Trygg hemtjänst. Vi kan konstatera att de vårdprocesser och rutiner som upparbetats i Trygg Hemtjänst har bidragit till en trygg hemkomst och hemmavistelse både för personen själv men även för anhöriga och personal. Föreslå några väl avgränsade tester Tre hemtjänstgrupper i respektive kommuns centralort valdes ut att tillsammans med slutenvården Sollefteå sjukhus och primärvården testa den föreslagna vårdplaneringsmodellen. Alla i hemtjänstgrupperna informerades om projektet vid ett antal informationsmöten i mindre grupper. En arbetsgrupp bildades för att löpande kunna fånga upp och avrapportera frågor och erfarenheter från verksamheten. Arbetsgruppen bestod av representanter för varje hemtjänstgrupp samt enhetschef, biståndshandläggare och projektets sjuksköterska och arbetsterapeut. Primärvårdens distriktssköterskor och distriktsarbetsterapeut inbjöds att delta vid träffarna. Hemtjänstpersonalens roll i projektet innebar att utifrån sin omsorgskompetens medverka till utredningen av omsorgsbehovet i hemmet genom observation och strukturerad dokumentation. De får genom särskilt avsatt tid de tre första dagarna efter hemkomst en god inblick i vilka risker och problem som finns i den egna hemmiljö och kan med stöd av sjuksköterska och arbetsterapeut ge ett relevant underlag för hur fortsatta insatser ska utformas. En särskilt utarbetad checklista med manual låg till grund för dokumentationen som har bidragit till att få en bild av brukarens behov av insatser direkt från den hemsituation där brukaren har sin vardag. Kommunal sjuksköterska och arbetsterapeut i projektet har varit till stöd för personalen under de tre första dygnen, dels genom kontakter med sjukhuset inför hemskrivning dels för att fånga upp behovet av hälso- och sjukvårdsinsatser i direkt anslutning till hemkomsten. Ibland har insatserna framförallt inneburit en trygghetsskapande kontakt med anhörig eller till hemtjänstpersonalen vid svårare omvårdnadsärenden. I vissa fall har den trygghetsskapande kontakten varit direkt avgörande för hur utfallet av hemkomsten har blivit. (Se fallbeskrivning) Efter tre dygn har vårduppdraget överlämnas till ordinarie distriktssköterska och distriktsarbetsterapet i primärvården via en epikris. Biståndshandläggaren har en central roll vid den samordnade vårdplaneringen på sjukhuset där bedömningen för beslutet och erbjudandet om att prova Trygg hemtjänst tas med brukaren och dess anhöriga. Vid planeringsmötet i hemmet efter 4-5 dagar gör biståndshandläggaren den samlade behovsbedömningen utifrån underlag från sköterska, arbetsterapeut och hemtjänstpersonalens strukturerade utredningsdokumentation. 11 (26)

12 Delprojektledarna har kontinuerligt träffat representanter för de hemtjänstgrupperna som ingått i testperioden och har genom att fånga upp löpande frågor varit till stöd för linjeorganisationen under testarbetet. Under testperioden har delprojektledarna samordnat och bearbetat tillgänglig statistik i projektet. Delprojektledarna har också haft rollen att samla och träffa ledning för vårdgivarna när övergripande frågor för samverkan med anknytning till projektets intentioner har aktualiserats. Kommunikation Vi har inför testperioden informerat om projektet vid olika informationsträffar i alla ingående vårdorganisationer i projektet samt övriga organisationer om satsningen på samverkansträffar mellan vårdgivarna. Samtliga i projektgruppen har varit involverade i informationsarbete och vi har satt som mål att vid varje informationstillfälle ha representant både från landstinget och kommunerna med som en förebild för samverkan. Information om projektet har också presenterats inom ramen för satsningen Bättre liv för sjuka äldre på Kommunförbundet Västernorrlands hemsida. Uppföljning och utvärdering av testerna Under hela testperioden har både kvalitativa och kvantitativa uppgifter samlats in. Statistik för Kramfors kommun Utfall av vårdplaneringar i Prator 2013 Utfall VPL Kramfors April- okt Testperiod % Janokt Totalt antal VPL % Jan-mars % Korttidsboende 8 8 % % % Ordinärt boende % % % - Trad hemtjänst % beviljats Trygg Htj % - - > 65 år åter inom 30D 28 26,6% 25 15,6% Källa: Prator, statistik i projektet Under januari- oktober 2013 har totalt 160 vårdplaneringar för personer boende i Kramfors kommun. Därav har 134 personer (84%) planerats till hemmet /ordinärt boende och 22 personer (14%) har beviljats korttidsboende vid vårdplaneringstillfället. Under testperioden april-oktober 2013 har 105 vårdplaneringar genomförts. Antalet som har planerats till ordinärt boende är 97 personer (92%) och 8 personer (8%) har beviljats korttidsvistelse direkt vid vårdplaneringstillfället. Det har skett en markant minskning av beslut om korttidsvistelse under testperioden mot årets första månader jan-mars och sett över året. Under årets första månader gick 37 personer (67%) till ordinärt boende medan 18 personer (32%) beviljades korttidsvistelse. Under testperioden har var fjärde vårdplanering till ordinärt boende (26 %) beviljats Trygg hemtjänst i Kramfors totalt 25 personer. I den policy som Kramfors arbetar efter ingår att i första hand prova hemtjänstinsatser i ordinärt boende innan kortidsvistelse blir aktuell. Det innebär att korttidsplats endast i undantagsfall 12 (26)

13 beviljas direkt vid vårdplanering vilket också kan speglas i siffrorna ovan. Som en del i detta arbetssätt har Trygg hemtjänst fallit väl in vilket kan ligga bakom ett förhållandevis stort antal Trygg hemtjänstärenden (25 st) i Kramfors. Avslutade vårdtillfällen samt återinläggningar 5 65 år och äldre Utfall Kramfors April- okt 2013 Testperiod % Jan- okt 2013 % Avslutade vårdtillfällen > 65 år åter inom 30D ,6 % ,5% Totalt antal VPL > 65 år åter inom 30D 28 26,7 % 35 22% Totalt Trygg hemtjänst Åter 30 D Trygg Hemtjänst 3 12 % - - Källa: Prator, BMS, Lisy.lvn, statistik i projektet Under januari- oktober 2013 har totalt 1145 vårdtillfällen avslutats på Sollefteå sjukhus för personer över 65 år boende i Kramfors kommun och 201 (17,5%) återinläggningar för målgruppen. Av totala antalet vårdplanerade 160 personer under samma period är 35 (22%) återinläggningar registrerade. Under testperioden april-oktober 2013 har 816 vårdtillfällen avslutats, och 144 (17,6%) återinläggningar har registrerats. Totalt har 105 vårdplaneringar genomförts och 28 återinläggningar inom 30 dagar (26,7%) är registrerade. Det kan konstateras att bland gruppen vårdplanerade återinskrivs betydligt fler sett över året än i övriga gruppen icke vårdplanerade, ett faktum som är anmärkningsvärt och behöver analyseras vidare. Att gruppen Trygg hemtjänst däremot endast har 3 återinskrivningar på totalt 25 ärenden (8%) kan ses som ett resultat av ett trygghetsskapande arbetssätt. 5 Återinläggning registreras på antalet återinskrivningar inom 30 dagar. Ex. en och samma person kan således vara registrerad för flera återinläggningar inom 30 dagar. 13 (26)

14 Statistik för Sollefteå kommun Utfall av vårdplaneringar i Prator Utfall VPL Sollefteå April- okt Testperiod % Janokt % Jan-mars % Totalt antal VPL Korttidsboende % % % Ordinärt boende % % % - Trad hemtjänst % beviljats Trygg Htj % > 65 år åter inom 30D % % 8 Källa: Prator Under januari- oktober 2013 har totalt 158 vårdplaneringar utförts i Sollefteå kommun. Därav har 99 personer (62%) planerats till ordinärt boende och 62 personer (39%) har beviljats korttidsboende vid vårdplaneringstillfället. Under testperioden april-oktober 2013 har 105 vårdplaneringar genomförts. Antalet som har planerats till ordinärt boende är 61personer (58%) och 44personer (29%) har beviljats korttidsvistelse direkt vid vårdplaneringstillfället. Under året första månader gick 60% till ordinärt boende medan 28% beviljades korttidsvistelse. Under testperioden har var sjätte vårdplanering till ordinärt boende beviljats Trygg hemtjänst (16%) i Sollefteå, totalt 10 personer. Avslutade vårdtillfällen samt återinläggningar 65 år och äldre Utfall Sollefteå April- okt 2013 % Jan- okt 2013 % Testperiod Avslutade vårdtillfällen > 65 år åter inom 30D % ,7 % Totalt antal VPL > 65 år åter inom 30D % % Totalt Trygg hemtjänst 10 Åter 30 D Trygg Hemtjänst 2 20 % Källa: Prator, BMS, Lisy.lvn, statistk i projektet Under januari- oktober 2013 har totalt 1499 vårdtillfällen avslutats på Sollefteå sjukhus och för äldre boende i Sollefteå kommun. Därav 281 (18,7%) återinläggningar av personer över 65 år. Totala antalet vårdplanerade under samma period 158 personer med 27 (17 %) återinläggningar för personer över 65. Under testperioden april-oktober 2013 har 1044 vårdtillfällen avslutats, därav har 210 (20%) återinläggningar. Under samma period har 105 vårdplaneringar genomförts och 19 återinläggningar (18%). 14 (26)

15 Antalet återinläggningar i gruppen vårdplanerade ligger något lägre än i gruppen avslutade vårdtillfällen, men uppvisar ingen markant skillnad. Andelen återinläggningar för gruppen Trygg hemtjänst med 2 återinläggningar av totalt 10 ärenden ligger också i samma nivå som övriga vårdplanerade grupper. Resultatet ska dock ses utifrån ett begränsat underlag. Källa: se bilaga tabellredovisning Sammanfattningsvis kan vi konstatera att det i gruppen med Trygg hemtjänst ofta ingår personer med omfattande omvårdnadsbehov och där otrygghet bedöms vara stor riskfaktor för återinläggning är det ett positivt resultat i projektet att så många som 29 personer av 35 fortfarande efter 30 dagar får sitt behov av omvårdnad och hälso- och sjukvård tillgodosett i ordinärt boende, och är nöjda med det. Resultatet ligger i linje med projektets mål att med en proaktiv vårdplaneringsprocess att skapa en trygg och säker hemskrivning och minska återinläggningar på Sollefteå sjukhus. Övrig övergripande statistik och erfarenheter under testperioden Från samordnad vårdplanering till hemskrivningsdatum Här uppmärksammas att det vid ett antal tillfällen dröjt upp till över 20 dagar mellan den samordnade vårdpaneringen och faktisk hemkomstdatum. Det innebär att den vårdplan som presenteras i Prator i många delar kan vara inaktuell som information om omvårdnadsbehovet vid hemkomsten. Här finns et förbättringsområde som behöver uppmärksammas i vårdplaneringsprocessen. Hemrese/- och hemkomsttid Som en del i den proaktiva vårdplaneringsprocessen ingick att från slutenvården arbeta för att patienterna med Trygg hemtjänst påbörjade hemresan kl för Kramfors/ respektive för Sollefteå. Vid 70% utskrivningar har hemkomsttiderna fungerat bra. Vi några tillfällen har ambulanstransport varit aktuellt där tiderna inte kunnat styras. Vid några tillfällen har brister i rutinerna orsakat felaktiga hemkomsttider. Det har både hänt att personal planerats ut längre arbetspass utan att patienten kommit hem eller att patienten kommit hem långt innan aviserad tid, vilket skapar stor oro och otrygghet och med minskad tilliten till vårdplaneringsens intentioner Utplanerade timmar Grunden i Trygg hemtjänst ligger bl. a. i att med förstärkta personalresurser finnas på plats direkt vid hemkomsten från sjukhuset. Här har förekommit flera varianter i projektet. Från bemanning av både två hemtjänstpersonal, sjuksköterska och arbetsterapeut till att en hemtjänstpersonal med endera sjuksköterska eller arbetsterapeut. Här har också förekommit varianter på arbetspassens längd från återkommande 3 timmars pass och frekvent nattillsyn till bemanning dygnet runt. Genomgående har man lyckats med att ett fåtal personal med god kännedom om brukaren återkommit under de tre första dygnen. Avvikelsehantering En kvalitetsärkring i projektet har varit att återkoppla vid avvikelser från uppgjorda rutiner. Det som framförallt väckt uppmärksamhet är att var tredje Trygg hemtjänstärende uppvisar en medicinrelaterad avvikelse. Här återfinns såväl inaktuella medicinlistor och uteblivna 15 (26)

16 ordinationer som otydligheter i kommunikationen med svårigheter för hemtjänstpersonalen att tolka informationen som följd. Kvalitativ utvärdering via brukarenkäten Vid planeringsmötet i hemmet har brukaren/ alternativt anhörig tillfrågats om hur rutinerna omkring hemskrivningen och dagarna med Trygg hemtjänst har upplevs. Resan hem från sjukhuset - har oftast gått bra. Ofta har en egenresa beställts för att undvika samåkning och en alltför ansträngande resa som följd. Ibland har ambulanstransport varit aktuell och nödvändig men med påföljd att det inte varit så lätt att hålla planerade hemkomsttider. Några har åkt hem med anhöriga. Vid något tillfälle har en smärtpåverkad person åkt egen taxiresa, men trots det haft mkt ont och måst stanna efter vägen. Hemkomsttid mitt på dagen - har upplevts positivt både från brukare anhöriga. Vi något tillfälle fanns en önskan om att ha fått äta lunch innan hemresan. Hur tycker du att du möttes upp när du kom hem? Det har som regel funnits personal på plats hemma vid hemkomsten, som de flesta har känt sig trygga och nöjd med och att det ordnades med rutinerna när de om hem. I något enstaka fall har det förekommit att personalen kommit några minuter sent och där har brukaren varit missnöjd med att de inte stått och väntat som det utlovats. Några har tyckt att det varit för många som funnits där samtidigt, både vid hemkomsten och senare. - Mycket spring - Glad att komma hem, bra att hemtjänsten är här så mycket - Bra att mötas upp när man kom hem, ordnat så hon kände sig trygg - Kändes tryggt med någon som mötte upp. - Jobbigt med mycket folk vid hemkomsten Fick du information på sjukhuset om hur du skulle mötas upp hemma? I enstaka fall där anhörig fått information om hur de skulle mötas upp hemma har det ändå upplevas att man inte fått information eller inte uppfattat hur hjälpen skulle se ut när kom hem. Andra har uttryckt att de tycker att det varit bra ordnat och att de känt sig trygga. Något du är speciellt nöjd eller mindre nöjd med? Kunde varit bättre/ annorlunda? Hemmet omvandlades till en sjukhusmiljö/arbetsplats med olika produkter som skulle användas överallt i lägenheten. Ovant med så många besök. Kände sig övervakad med personal så mycket hos sig, samtidigt som det kändes som en trygghet. Någon är mindre nöjd med att alla mediciner ej fanns med i APO-dos, blodtrycksmedicinen kom dagen efter, eller att rollator och rullstol ej kom med personen hem utan senare på dagen. Andra är nöjda med att hjälpmedel fanns på plats dagen innan brukaren kom hem, hann ställa o i ordning innan personen kom hem. Någon saknar sjukgymnastprogram, profylax, men bra att hemtjänsten kommer ofta En del, framförallt anhöriga, kan inför utskrivning ha uttryckt ett missnöje vid vårdplaneringen med alternativet Trygg hemtjänst men som i efterhand tyckt att det gått 16 (26)

17 väldigt bra och att man inte riktigt hade förstått eller vågat tro på det - många gånger av oro och otrygghet över hur det skulle bli. Kvalitativ utvärdering från personal verksamma i testet Vid en kvalitativ utvärdering genom öppen intervju med representanter från testhemtjänstgrupperna i båda kommunerna har följande framkommit: Hemtjänsten har ofta upplevt brister i samspelet med primärvården. Det läggs mycket ansvar på hemtjänsten där det varit väldigt svårt att få kontakt med distriktssköterskan. Det vore bra med ett särskilt personalteam (typ Skellefteå) som möter upp under den första tiden. Det fanns en viss tveksamhet inför att använda sig av befintlig personal istället för speciellt utsedd grupp men utfallet har varit över förväntan, verkligen positivt. Det har ibland saknats tillgång till sjukgymnastkompeten där det har varit viktigt med fysisk träning tidigt vid hemkomsten. Den gemensamma erfarenheten är att det är bra med hemgång tidigt i veckan det är lite kritiskt i helgerna bl. a. med bemanningsfrågorna i hemtjänsten. Några i gruppen har upplevt en del oklarheter innan hemgång t.ex. när det gäller hjälpmedel som inte levererats. Spännande att dokumentera och följa brukarens utveckling under första dagarna, och upplevelsen att bidra till hur fortsatta behovet av insatser planeras. Flera aktörer upplever att fokuseringen på brukarna har varit väldigt bra - fantastiskt - det har varit mycket lyckade insatser och dessutom har hela anslaget varit ett lyft för personalen. Tryggheten ökar med tillgången till de olika professionella kompetenserna under de första 3-5 dygnen. Den slutliga bedömningen har med värderingar att göra och är en lämplighetsavvägning som grundas på den enskilda brukarens behov. Några menade att det vore bra med en kompetensvidgning så att en arbetsterapeut också deltar i vårdplaneringen. Flexibilitet och att kunna se nya, individanpassade lösningar är mycket viktigt vid brukarens hemkomst. Det är också viktigt med kontinuitet i personalgruppen så att brukaren inte behöver möta för många ansikten Det bör inte heller vara för många som möter upp brukaren vid hemkomsten i första hand hemtjänstpersonal och kommunsköterska/ alternativt arbetsterapeut. Antal professioner som möter upp måste ske utifrån en situationsbedömning av vilket behov som är mest framträdande för brukaren. Önskvärt med en ökad flexibilitet utöver 3-5 dagars insats och inte låsa sig till just det antalet dagar. Det har varit väldigt bra med den checklista för hemtjänstpersonalen som tagits fram för dokumentation och observation. Det har varit ett tydligt fokus på rehabiliterande/ individstödjande arbetssätt. Dokumentationen har fungerat bra och är också ett viktigt underlag för genomförandeplanen. Trygg Hemtjänst har blivit både ett arbetssätt och ett synsätt tidstillgången vid hemkomsten har varit väldigt viktig, att det har varit tillåtet att lägga ned nödvändig tid för att ordna det för brukaren. Från en annan hemtjänstgrupp har erfarenheten av Trygg Hemtjänst upplevts som en fullträff den här satsningen på 3-5 dagar inklusive bemanning på natten har fungerat bra har skapat stor trygghet hos de brukare som varit i behov nattligt stöd. Många brukare har t.o.m. sagt nej till hela- natten- stöd och i stället valt att få ett par tre besök per natt. 17 (26)

18 Brukarna har upplevt det här positivt och många närstående har uttryckt förvåning över den trygghets- och omhändertagandekänsla som Trygg Hemtjänst medfört. Personalen är mycket välvillig inställd till Trygg Hemtjänst. Tycker att det känts positivt särskilt mot bakgrund av de stödresurser som ställts till förfogande. Några menar att när särskilt utvald personal ur disponibel personalgrupp planerats ut de första dygnen, har det lyft hela hemtjänstgruppen. De har fungerat som förebilder. När det gäller insatser i hemmet syns det som att antalet åtgärder minskar över tid i många av Trygg Hemtjänst ärenden. Det har varit en större säkerhet med den mångprofessionella bedömningen (ökad träffsäkerhet). Slutsatsen är att med den här professionella resurskoncentrationen vid bedömningen har kvaliteten på de efterföljande insatserna avsevärt ökat då personalen fått ägna sig åt det som brukaren verkligen har behov av. Vid uppföljningsmötena (efter 3-5 dagar) intygar flera i personalgruppen att det känns som om man pratar med brukaren vilket gör att alla aktörer känner sig komfortabla i situationen jag har gjort min förväntade del och är jag är nöjd med min insats. Det uppstår på så sätt en ökad förståelse för brukarnas behov och från brukarnas sida i förhållande till professionerna. Trygg Hemtjänst har varit jättebra för alla aktörer och det har fungerat väl för brukarna Arbetssättet har verkligen varit utmanande. Många intygar att de arbetsrutiner som är utarbetade i arbetspärmen - Rutiner i Trygg Hemtjänst- har varit till stor hjälp och har också fungerat som en grund för samtal och genomgång i personalgrupperna. Sammanfattningsvis uppmärksammas följande som framgångfaktorer - Att det har varit en tydlig fokusering på brukaren - Om Prator användes av alla yrkeskategorier i vårdprocessen skulle kommunikationen fungera fullt ut mellan vårdgivarna - Struktur och systematik i vårdplaneringsprocessen skapar bättre samarbete mellan sjukhus och kommun - Avvikelser ska ses som ett signalinstrument för att ytterligare förbättra flödet och vårdprocessen mellan vårdgivarna ss - Att alltfler brukare skrivs ut tidigt på dagen är en positiv erfarenhet - Uppföljningsträffarna i hemmet har varit bra för brukaren men också viktiga för de olika personalgrupperna. - Trygg hemtjänst blir ett arbetssätt i alla hemtjänstgrupper - Det kan vara svårt att ha en riktig överblick i sjukhusmiljön över behovet av hjälpmedel i hemmet men det har uppmärksammats och åtgärdats i större utsträckning än tidigare Fallbeskrivning Brukare med återkommande sjukhusbesök under våren. Andningsbesvär p g a svår KOL som skapar oro och otrygghet, är ordinerad syrgas i hemmet. Nu inlagd på sjukhus under 11 dagar. Varit somnolent första tiden på sjukhus och mest legat. Har eget lager av mediciner gömda hemma och osäkert de hanteras, misstanke om självmedicinering. Nu beviljad Trygg hemtjänst för att minska oron vid hemkomsten. 18 (26)

19 Två hemtjänstpersonal, kommunsköterska och arbetsterapeut möter upp vi hemkomsten och personalen växlar därefter långa sammanhållande besök hos brukaren. Vid hemkomsten saknas ordination på syrgas och dosetten är feldelad. Sköterskan kan direkt fånga upp problemet och med kontakt med sjukhuset ordna ordination och skapar trygghet för personal och patient. Förskrivet hjälpmedel har fel bredd och passar inte. Har svårigheter att komma ihåg vad som ska göras, men avvisar förslag på kognitivt minnesstöd. Under de fyra första dygnen har totalt tre olika personer varit involverade i besök hos brukaren, Personal med ett gemensamt trygghetsskapande förhållningssätt. Det visar sig att bemanningen snart kan minska från 6 tim första dagen till 1,9 tim åtta dagar senare. Två tillsynsbesök sker nattetid. Efter 30 dagar gör personalen 5 korta besök dagtid för överlämning av medicin, hjälp i samband med måltid morgon, lunch, middag, kväll. Dusch och inköp 1g/v Personens frekventa återinskrivningar med korta vistelser hemma under våren har efter att Trygg hemtjänst beviljats lett till att personen vistas hemma i 46 dagar. Därefter två korta återinläggning på sjukhus av hälsoskäl med några dagars mellanrum. Därefter är personen kvar i hemmet under ytterligare 41 dagar. Perioderna med hemmavistelse har blivit längre men brukaren åker fortfarande in och ut från sjukhus dock inte så frekvent som tidigare. Ett antal gånger åkt in till Akuten men återvänt hem igen efter direktkontakt med hemtjänsten. Vid en uppföljning i oktober återtar brukaren sin ansökan om särskilt boende och trapphiss skall installeras i bostaden. Brukaren lagar idag lite mat själv med stöd. Den erfarenhet vi har från denna fallbeskrivning är att personalens trygghetsskapande förhållningssätt troligen har haft en avgörande inverkan på brukarens totala situation. Att förmedla trygghet förutsätter en egen trygghet hos personalen. Det är här som kommunikationen och det kontinuerliga stödet till personalen är en viktig del i tryggheten. Trygg Hemtjänst har beviljas för att minimera otrygghet, men brukaren känner sig samtidigt övervakad med täta personalbesök. En synpunkt som vi behöver förhålla oss till i vårt framtida arbetssätt och hitta balans mellan personal för trygghet och känslan av övervakning. Den sista november bor brukaren fortfarande hemma efter 192 dagar och vill ha det så. Förslag till permanenta förändringar i vårdprocessen Utvärdering, synpunkter och erfarenheter under testperioden som beskrivs som framgångsfaktorer ligger till grund för förslag till permanenta förändringar i vårdprocessen: Samverkan - samverkan för ökad förståelse för respektive vårdaktörs behov av information behöver systematiseras i kombination med att avvikelsehanteringen ses som ett bidrag till ett kvalitetsarbete mellan vårdaktörerna Vårdplaneringssituationen - samarbetet omkring samordnade vårdplaneringen behöver fortsätta att utvecklas utifrån utarbetad rutin i projektet. Här efterfrågas bl. a att flera kompetenser medverkar vid vårdplaneringen utifrån aktuell frågeställning inför hemgång och att även skriftlig information ges om vad som sagts på vårdplaneringen. Planerad hemresa där avresetiden mitt på dagen är en framgångsfaktor som behöver permanentas och vidareutvecklas till att gälla flera målgrupper 19 (26)

20 Ökad bemanning vid hemkomst - med väl tilltagen besökstid direkt vid hemkomsten skapar stor trygghet för brukare och anhöriga och kan ibland vara en helt avgörande trygghetsfaktor Medverkan av flera professioner när brukaren kommer hem ger bättre träffsäkerhet och bidrar till en helhetsbild av problemställningen med fokus på det faktiska behovet samtidigt som trygghet skapas för personalen. Omsorgsdokumentationen, utredningshemtjänst - en dokumentation som utförts av omvårdnadspersonalen har varit ett värdefullt bidrag till den samlade bedömningen av brukarens hela situation och behöver vidare utvecklas Planeringsmöte i hemmet - den samordnade vårdplaneringen på sjukhuset behöver kompletteras med ett planeringsmöte i hemmet kort efter hemkomst där behovet av stöd formas utifrån brukarens förhållande i sin egen hemmiljö Planering pågår för att vid informationsseminarier förmedla resultatet av projektet till olika intressegrupper. Informationsöverföring sker också successivt via delprojektledarena inom respektive vårdgivarorganisation. Informationsarbetet om projektresultatet ingår också i den implementering som respektive organisation beslutar ska ingå i permanent verksamhet. 3.2 Indikation effektmål Implementering av organisationsövergripande processer. Med utgångspunkt i den befintliga vårdplaneringsprocessen har arbetssättet i Trygg hemtjänst arbetats fram till en gemensam modell för slutenvård, primärvård och hemtjänstorganisationerna i de båda kommunerna. Att det skett i nära samverkan mellan projektrepresentanter i respektive vårdorganisation har varit viktigt för att redan inledningsvis påbörja förankringsrocesser över organisationsgränserna. Under testperioden har modellen kommunicerats mellan vårdaktörerna och mottaglighet och acceptans av modellen har vuxit på ett tydligt sätt för såväl arbetssätt som förhållningssätt utifrån målen om ökad grad av trygghet och medbestämmande. Tillit mellan vårdaktörerna Som ett av de preciserade effektmålen dvs. ett mer långsiktigt förändringsmål har i direktiven angivits att tilliten mellan organisationerna ska öka. Projektet har beaktat tillitsfrågan genom att först definiera begreppet tillit via nedbrytning till ett antal för just tilliten bärande komponenter samt via en särskild genomförd tillitsenkät som konstruerats och värderats av en utomstående resurs. Tillitsenkäten Tillit i samarbete och samverkan gick ut till medarbetare i projektet utvalda av styrgruppen. Enkäten berörde tillitsområdena); mål, värderingar, prioriteringar, kompetens, tillförlitlighet och empati. Bedömningar och utsagor är gjorda utifrån ett mycket begränsat material, totalt 17 enkätsvar, fördelat på 4 svar från slutenvård, 4 svar från primärvård och 9 svar från kommunerna gemensamt. En statistisk signifikansprövning har dock genomförts som testar sannolikhet och betydelse för svarens giltighet. Mot bakgrund av det mycket snäva 20 (26)