Hantering av cytostatika på Hematologiska kliniken

Transkript

1 ID nummer: HEMA4.5 Version: 1 Utfärdande PE: Centrum för kirurgi, ortopedi och cancervård i Östergötland Framtagen av: (Namn, titel) Pethra Rydder, sjuksköterska Kourosh Lotfi, överläkare Utfärdande enhet: Hematologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping, Sverige Godkänd av: (Namn, titel) Franz Rommel, verksamhetschef Giltig fr.o.m: Revideringdatum: Hantering av cytostatika på Hematologiska kliniken Granskningsgrupp: Petar Antunovic (överläkare), Emma Medin (sjuksköterska) Distributionslista: Hematologiska klinikens vårdavdelning och mottagning

2 Innehåll 1.0 Syfte Omfattning Personal och ansvar Bakgrund Definitioner och förkortningar Utrustning och dokumentation Utrustning Dokumentation Procedur Indelning av cytostatika Graden av carcinogen effekt Säkerhetsföreskrifter Beställning av cytostatika Information Cytostatika-biverkningar Patientsäkerhet Från Apotek till avdelning/mottagning Administrering Vid val av injektions- och infusionsställe Skyddsåtgärder vid administrering Intravenös administrering Peroral administrering Extravasering Spill Spill på ytor Spill på textilier Spill på oskyddad hud Stänk i ögonen Avfallshantering Skyddskläder Kontaminerat material Ej förbrukade läkemedel Omhändertagande av utsöndringar Specifik kompetens/träning Styrdokument Referenser Bilagor och appendix Ändringar jämfört med föregående version ID nummer: HEMA4.5 Version: 1 s.2(11)

3 1.0 Syfte Att säkerställa att cytostatikahanteringen sker på ett säkert och enhetligt sätt, och att det följer Arbetsmiljöverkets författningssamling. 2.0 Omfattning Detta dokument gäller hantering av cytostatika, förberedelse och information till patient, administrering, extravasering, åtgärder vid spill och avfallshantering. Föreliggande instruktioner är en revidering av de lokala föreskrifterna för Hematologiska kliniken och är utarbetade i överensstämmelse med AFS 2005:5. Förutom föreskrifterna om cytostatika finns angränsande lagstiftningar och författningssamlingar som är aktuella, beskrivna i AFS 2005:5. Föreliggande hanteringsföreskrifter omfattar de läkemedel vilka Läkemedelsverket angivit att de tillhör grupp L01 Cytostatika/cytotoxiska medel enligt ATC-klassificeringen. Vissa läkemedel som ej kan klassificeras som strikt cytotoxiska t.ex. antikroppar omfattas även av föreskrifterna. De säkerhetsföreskrifter som nu gäller är utformade för att skydda mot skador som skulle kunna uppstå vid låggradig exposition. Målsättningen är att tillämpa förebyggande åtgärder med så god marginal att några skador aldrig skall uppstå. Föreskrifterna är också utarbetade för att ge hög säkerhet och kvalitet för de patienter som genomgår cytostatikaterapi. 3.0 Personal och ansvar Cytostatikabehandling är förenad med stora risker för allvarliga biverkningar även vid korrekt användning. Felaktiga doseringar kan få fatala konsekvenser. För hög patientsäkerhet är det viktigt med en god kunskap om cytostatika och så säkra rutiner som möjligt för ordination. Detta dokument vänder sig till alla läkare, sjuksköterskor och undersköterskor som arbetar på Hematologiska kliniken. Alla läkare, sjuksköterskor och undersköterskor vid Hematologiska kliniken i Linköping skall känna till dokumentet. Det är var och ens ansvar att se till att dokumentet följs. Det är alltid ordinerande läkare som är slutligt ansvarig för ordinationen. Det är därför viktigt att alltid kontrollera rimligheten i slutligt beräknade doser jämfört med underlaget. Ordinerande läkare tar också ansvar för att indikationen för behandlingen är korrekt och att patientens kondition tillåter start av behandling. Ibland är avvägningen mellan risker och nytta med behandling svår och denna avvägning bör då dokumenteras i journalen. Läkarens ansvar: Ordination och administrering/utdelning av cytostatika ska göras under lugna och trygga omständigheter andra göromål lämnas tillfälligt helt åt sidan. Endast en ordination åt gången får bearbetas. Ordinera cytostatika-schemat via Cytodose, se användarmanual Cytodose. Se till att ordinationen kontrolleras och dubbelsigneras av en läkarkollega. Ordinera premedicinering, antiemetika och vätskedropp. Informera sjuksköterskan om det ska tas särskilda kontroller, t.ex. urin-ph, läkemedelskoncentrationer, isbehandling. Dokumentera och rapportera biverkningar. ID nummer: HEMA4.5 Version: 1 s.3(11)

4 Sjuksköterskans ansvar: Plocka upp cytostatika-schemat via ELAS, se användarmanual ELAS. Förbered cytostatika-korg med det material som behövs för administrering av cytostatika. Dubbel-kontrollera att iordningställt läkemedel överensstämmer med ordinerad dos: Rätt cytostatika samt rätt patient. Ge ordinerad premedicinering, koppla vätskedropp. Kontrollera backflöde i infart som ska användas. Kontrollera identitet mellan patient och varje cytostatika infusion/injektion. Dokumentera och rapportera biverkningar. 4.0 Bakgrund Cytostatika används vid behandling av tumörsjukdomar, men också för att dämpa immunreaktioner vid t.ex. transplantationer och olika former av autoimmuna sjukdomar. Cytostatika har en generellt hämmande effekt på cellernas tillväxt. Många cytostatika är kemiskt starkt reaktiva ämnen. De kan därför ha en lokalt irriterande effekt på hud och slemhinnor. Cytostatika kan också framkalla allergiska reaktioner. De flesta cytostatika verkar hämmande på både friska celler och tumörceller genom att skada cellens DNA. Många cytostatika har därför visat mutagena, teratogena samt carcinogena effekter på försöksdjur. Carcinogena effekter har också visats hos patienter som behandlats med cytostatika. Cytostatika angriper även cellens transportsystem och molekyler av vital betydelse för cellens överlevnad. Huvudresultatet blir ofta detsamma, att cellen dör genom s.k. apoptos (programmerad celldöd). De friska cellerna/vävnaderna som har en snabb celldelning skadas mer än celler med långsam celldelning. Friska celler med snabb celldelning är t.ex. benmärgsceller, hårceller och celler i slemhinnor, därför ses vanligen biverkningar i form av låga blodvärden, håravfall (alopeci) och mun-, mag- och tarmbesvär. Då irreversibla mutagena samt teratogena och carcinogena effekter vid hantering av cytostatika på lång sikt inte helt kan uteslutas är det viktigt att personal, som hanterar cytostatika skyddar sig och arbetar efter föreliggande rutiner, som medför minimal exposition för dessa ämnen. I tidiga studier från mitten av 1970-talet observerades det att personal som arbetade med cytostatika hade en ökad mutagen aktivitet i urinen. I dessa studier använde man dock varken beredningsboxar eller personlig skyddsutrustning. Efter det att sådana rutiner började tillämpas kunde sådana förändringar ej påvisas. Motstridiga forskningsresultat har under de senaste åren publicerats huruvida personal exponeras för små mängder cytostatika eller inte. Det är därför av högsta vikt att all personal som hanterar cytostatika följer gällande föreskrifter för att minimera exponeringsrisker för både egen person och omgivning. 5.0 Definitioner och förkortningar Teratogena Fosterskadande Carcinogen Cancerframkallande ID nummer: HEMA4.5 Version: 1 s.4(11)

5 6.0 Utrustning och dokumentation 6.1 Utrustning Iordningställ cytostatikakorg med plastpåse i tillsammans med: Två par handskar godkända för cytostatika-hantering, en skyddsrock med mudd. PhaSeal Connector och två injektorer. Fyra stycken förfyllda 10 ml Natriumklorid-sprutor. I de fall cytostika är inkompatibel med Natriumklorid (t.ex. Amekrine) krävs det att man först spolar med Glukos 5 %, därefter Natriumklorid. Röd lapp för markering av sal med skrivet slutdatum (fem dygn efter avslutad infusion). Aktuellt cytostatika-schema. Cytostatika-infusion/injektion. 6.2 Dokumentation All cytostatika ordination sparas i Cytodose. Cytostatika och de läkemedel som ingår i cytostatika-kuren ska åtgärdskodas i journalen av ansvarig sjuksköterska, även administrationssätt ska dokumenteras. Gå in i Cosmic och välj sökordet Diagnos välj sedan Operation-/åtgärd-/funktionskod. Sök reda på rätt ATC-kod i Lathund med åtgärdskod och ATC-kod. 7.0 Procedur 7.1 Indelning av cytostatika Alkylerare och platinaföreningar framkallar apoptos (programmerad celldöd) genom ett direkt brott på DNA-kedjan eftersom det bildas korsbindningar mellan baser i DNA-molekylens strängar. Exempel på preparat är Cyklofosfamid och Cisplatin. Antimetaboliter påminner om normala byggstenar till DNA som felaktigt byggs in och orsaker indirekt skada på DNA. Exempel på preparat är Metotrexat (folsyreantagonist, Cytarabin (pyrimidanaloger) och Fludarabin (purianaloger). Mitoshämmare har utvecklats från naturprodukter. Dessa påverkar mikrotubili och hämmar på så vis celldelningen. Exempel på preparat är Vincristin (vinkaalkaloider) och Docetaxel (taxaner). Topoisomerashämmare.Topiosomeras I och topoisomeras II är enzymer som normalt finns i cellen för att lösa upp knutar på DNA. Gruppen av cytostatika som hämmar denna funktion kallas topoisomerashämmare. Exempel på preparat är Topotekan (topoisomeras I-hämmare) och Etoposid (topoisomeras II-hämmare). (Enligt Hassan och Ljungman). ID nummer: HEMA4.5 Version: 1 s.5(11)

6 7.1.1 Graden av carcinogen effekt Alkylerande medel 1-2 B Antibiotika/topoisomerashämmare 2 A-B Antimetaboliter 3 Mitoshämmare 3 1 Carcinogena hos människa 2 A Troligen carcinogena hos människa 2 B Möjligen carcinogena hos människa 3 Ej carcinogena hos människa 7.2 Säkerhetsföreskrifter Om arbete med cytostatika utförs enligt gällande föreskrifter medför detta, med aktuellt kunskapsläge, inte några bevisade skadeeffekter på hälsan. Antaganden om carcinogena och mutagena effekter hos personal som hanterar cytostatika grundas på effekter som kan ses i djurförsök och på patienter som behandlats med cytostatika, då med doser som är gånger större än vad personalen utsätts för. Det kan ändå vara lämpligt att göra följande rekommendationer för kvinnor som planerar graviditet samt för personal som både arbetar med cytostatika och joniserande strålning som definieras som kategori A, arbete enligt Statens strålskyddsinstituts föreskrifter (SSI FS 1998:3). Kvinnor som arbetar med cytostatika, ska informeras om de risker som exposition av cytostatika kan innebära för fostret. Kvinnlig personal som planerar graviditet eller har blivit gravida har rätt att avstå arbete med cytostatika. Vid samtidigt arbete med cytostatika och joniserande strålning finns risk för förstärkt toxisk effekt. Personal som arbetar med strålning enligt kategori A och som misstänks ha blivit utsatt för strålning genom olyckshändelse, maskinellt fel eller motsvarande bör ej arbeta med cytostatika under samma tidsperiod. Arbetstagare har eget ansvar att följa de föreskrifter och instruktioner som finns. Arbetstagare skall snarast till arbetsledningen rapportera ohälsa, olycksfall, avvikelser och tillbud som kan sättas i samband med yrkesmässig exponering av cytostatika. Rapporteringen skall göras skriftligt. 7.2 Beställning av cytostatika Ansvarig läkare skriver patientens cytostatikaschema, detta ska sedan dubbelsigneras av en läkarkollega via Cytodose, se användarmanual Cytodose. Cytostatika med kort hållbarhet t.ex. Alkeran och Bendamustin som ska ges någon annan tidpunkt än då cytostatikaleveranserna kommer, måste bekräftas på telefon till cytostatikaberedningen. Man får då komma överens om annan tid då det är vårt ansvar att gå och hämta cytostatika på beredningen. ID nummer: HEMA4.5 Version: 1 s.6(11)

7 7.3 Information Informera patienten om hur behandlingen går till, behandlingstid och vanliga biverkningar. Uppmana patienten att omedelbart slå larm om han/hon under behandlingen upplever obehag. Ge patienten information beträffande förhållningsorder under och efter behandlingen t.ex. urin-ph, vätsketillförsel, antiemetika-behandling, medel mot toxicitet, oral kryoterapi (isbehandling). 7.4 Cytostatika-biverkningar Olika cancersjukdomar behandlas med olika kombinationer av cytostatika, olika s.k. kurer. Hur stora biverkningar patienten får beror till stor del på kombinationen av olika cytostatika samt dosstorlek. Det är även skillnad mellan olika patienters biverkningar trots att de fått likadan behandling. Det är viktigt att förebygga och minimera biverkningar av behandling. Neutropeni När de vita blodkropparna sjunker så ökar risken för infektioner. Detta kan bero på att patienter har defekter i immunförsvaret vilket kan vara en del av sjukdomen men cytostatikabehandlingen gör också att immunförsvaret försvagas ytterligare. Trombocytopeni Brist på trombocyter efter en cytostatikabehandling gör att risken för blödningar ökar. De vanligaste förekommande blödningarna är petekier, hematom och slemhinneblödningar från tandkött, näsa och urinvägar. Anemi När de röda blodkropparna som transporterar syre i kroppen sjunker så blir man blek och trött och då kan det bli aktuellt med blodtransfusioner. Alopeci (håravfall) Cellbildningen i hårsäckarna kan skadas vid cytostatikabehandling. Håret blir då successivt tunnare och faller av i tussar vilket kan leda till att hårbotten blir öm. Även ögonbryn, ögonfransar och övrig kroppsbehåring kan falla av. Graden av håravfall är individuell och beroende på dos och cytostatikapreparat Efter avslutad behandling växer håret tillbaka men det kan då ha en förändrad färg och kvalitet. Viktigt att erbjuda kontakt med frisör angående peruk om patienten önskar. Sjuksköterska kan skriva under perukremissen. Illamående Olika typer av cytostatika ger olika mycket illamående. Illamående och kräkning är oftast den biverkning som de flesta patienter upplever som mest påfrestande. Illamående utlöst av cytostatikabehandling kan delas in i tre olika faser. Akut illamående uppstår inom första dygnet men kan även sätta igång redan en timme efter det att cytostatikabehandlingen inletts. Fördröjt illamående kommer 1-2 dygn efter cytostatikabehandlingen och kan i vissa fall kvarstå i 6-7 dygn. Betingat illamående kan utlösas hos patienter som tidigare fått cytostatikabehandling och då mått illa och kanske kräkts. Inför en ny cytostatikabehandling kan patienten känna illamående redan i förväg och detta kan utlösas flera år efter avslutad behandling, t.ex. vid återbesök på sjukhus, sjukhuslukt, viss mat, åsynen av sprutor och vita rockar. ID nummer: HEMA4.5 Version: 1 s.7(11)

8 Att behandla akut och fördröjt illamående effektivt är viktigt för att förebygga betingat illamående. Fatigue (trötthet) Cytostatika påverkar hela kroppen och medför ofta en känsla av allmän psykisk och fysisk trötthet. Många som behandlas för cancer upplever energibrist och koncentrationssvårigheter som mycket besvärande. Sköra slemhinnor Cytostatika har en toxisk påverkan på epitelcellerna i mag- och tarmkanalen och på tarmperistaltiken vilket ger diarré. Vissa cytostatika kan framkalla förstoppning men även andra faktorer spelar stor roll såsom biverkningar av läkemedel som används mot illamående och smärta. Även munslemhinnan kan skadas av cytostatika, vilket kan medföra torrhet, rodnader, sår i munnen och mucosit, se SOP; Mucosit. 7.5 Patientsäkerhet Kontrollera att patientidentitet överensstämmer med uppgifter på cytostatikaordinationen och att iordningställda läkemedel är enligt ordination och märkta med patientidentitet. Be en sjuksköterskekollega att kontrollera och dubbelsignera i ELAS. Kontrollera hållbarhet. 7.6 Från Apotek till avdelning/mottagning Färdigberedda cytostatika skickas i grå apoteksbox som är märkt»cytostatika«med fasta tidsbestämda transporter på vardagar. Den aktuella dosen är märkt och försluten i plastpåse. Färdigberedda cytostatika kan även hämtas på beredningen av sjuk-/undersköterska, framförallt på helger. Ta med cytostatikakorg att lägga cytostatikan i. 7.7 Administrering På enheten placeras färdigberedda cytostatika i en cytostatika-korg, se 6.1. Cytostatikainfusionen ska bevaras i dess ytterpåse från beredningen fram till dess att den ska kopplas på inne på patientrummet Vid val av injektions- och infusionsställe Vid administrering av cytostatika skall patienten ha en väl fungerande infart som CVK, PAC eller PVK. Använd helst en central infart då fördelarna med dessa är många bl.a. att blodflödet kring dessa är större och att det är mindre risk för lägesändring än vid perifer infart. Vid PVK, välj i första hand stora vener i underarmen. Undvik vener nära senor och leder, vener på hand- och fotryggen samt vener i strålbehandlat område eftersom skador p.g.a. extravasal tillförsel blir mera svårbemästrade där., Använd helst blå PVK med storlek 0,9 x 25 mm för att bevara ett bra flöde kring kanylen. Om osäkerhet finns om cytostatikainfusionen kan ges perifert, hör med ansvarig läkare. ID nummer: HEMA4.5 Version: 1 s.8(11)

9 7.7.2 Skyddsåtgärder vid administrering Använd handskar avsedda för cytostatikahantering. Skyddsrock med mudd som är patientbunden och används enbart för cytostatikaadministrering. Dessa ska bytas varje dag i samband med första cytostatikaadministreringen. Ögonskölj ska finnas lättillgängligt. För transport av färdigberedda cytostatika ska korgar med handtag användas. Korgarna ska diskas i spolo eller i diskdesinfektor mellan varje behandling Intravenös administrering Koppla på trevägskran till patientens venösa infart men även Q-Syte till central infart. Spoldropp med backventil ska användas vid injektion. Kontrollera att fri passage föreligger genom kontroll av backflöde. Om backflöde saknas i central infart ska läkare alltid kontaktas för vidare åtgärder. Vid avsaknad av backflöde i PVK, byt insticksställe till ovanför det gamla eller till andra armen. Ge läkemedel mot illamående enligt ordination. Koppla ett infusions-set till trevägskranen, skruva fast ordentligt och kontrollera att det är tätt. Kontrollera att infusionen inte stannar under tiden cytostatika ges, använd helst infusionspump. Om infusionen går perifert var extra uppmärksam för extravasering. Efterspola infart med Natriumklorid (eller Glukos 5 % först om detta krävs vid t.ex. Amekrin). Kassera allt som är cytostatikaavfall direkt i påsen i korgen vid administreringsplatsen utan att ta isär något. Knyt ihop påsen och släng i riskavfallsförseglare. Det finns en Pactosafe i sköljen på avdelningen respektive på mottagning Peroral administrering Använd i första hand endos-system. Tabletter och kapslar ska sväljas med riklig mängd vätska. Kontrollera om läkemedlet ska tas fastande eller om det finns någon annan restriktion. Förpackningar med cytostatika får inte förvaras i läkemedelsvagn utan ska förvaras i läkemedelsrum. Även cytostatika-tabletter eller kapslar ska dubbelsigneras av annan sjuksköterska. 7.8 Extravasering De flesta cytostatika är kärlretande och kan ge vävnadsskador ibland med svåra nekroser. Det är av stor vikt att sjuksköterskor som administrerar cytostatika känner till de olika preparatens egenskaper och vilka åtgärder som ska vidtas om extravasering inträffar. Se bilaga, Tabell över olika cytostatikas vävnadstoxicitet vid extravasering. Symtom vid extravasering Sveda och smärta vid injektionsstället, det viktigaste och tidigaste symtomet. Lokal svullnad kan noteras beroende på mängden extravaserad vätska. Inflammationssymtom som rodnad, svullnad och ömhet kan uppträda efter ett tag. Missfärgning kan förekomma om färgat preparat har getts. ID nummer: HEMA4.5 Version: 1 s.9(11)

10 Om inga åtgärder vidtas kan det under 1-14 dagar utvecklas blåsbildningar med efterföljande sår med tecken på nekrotisering av såväl hud som underliggande vävnader. 7.9 Spill Spill på ytor Utspilld lösning torkas genast upp med absorberande torkduk. Undvik svepande rörelser. Torka rikligt med ytdesinfektionsmedel med rengörande effekt, t.ex. Ytdesinfektion Plus. Allt kontaminerat material skall förslutas i en plastpåse och läggas i kartong för cytostatikaavfall. Märk kartongen med etikett Riskavfall Cytostatika Spill på textilier Textilier som kontaminerats bytes omedelbart och hanteras som cytostatikatvätt, d.v.s. tvätten läggs i en vattenlöslig säck med rosa band och försluts väl. Denna säck läggs sedan i vanlig tvättsäck med det rosa bandet hängandes utanför tvättsäcken för att visa att det är risktvätt Spill på oskyddad hud Skölj rikligt med vatten minst fem minuter, därefter tvåltvätt. Dokumentera tillbud i Synergi på LISA Stänk i ögonen Skölj genast i riklig mängd med ögondusch i minst femton minuter. Om irritation kvarstår kontakta ögonläkare. Dokumentera tillbud i Synergi på LISA Avfallshantering Skyddskläder Skyddsrock läggs i cytostatikatvätt. Kontaminerade handskar och ev. ärmskydd krängs ut och in och läggs i plastpåse. Därefter i kartong för cytostatikaavfall eller Pactosafe Kontaminerat material Engångsmaterial som används vid cytostatikahantering läggs i plastpåse, som försluts. Därefter läggs påsen i kartong för cytostatikaavfall eller Pactosafe. Avfallskartongen märks med cytostatikaavfall och ställs i miljörummet som sedan hämtas av vaktmästare Ej förbrukade läkemedel Cytotoxiska läkemedel och cytostatika klassas som farligt avfall och tas inte emot av Apoteket igen. Ej förbrukade läkemedel lägges tillsammans med övrigt cytostatikaavfall. ID nummer: HEMA4.5 Version: 1 s.10(11)

11 Omhändertagande av utsöndringar Kräkning Patient som behandlas med cytostatika parenteralt, hantera avfallet enligt vanliga rutiner. Patient som behandlas peroralt, använd skyddsrock och nitrilhandskar. Avfallet hanteras som cytostatikaavfall. Urin Använd skyddsrock och Nitrilhandskar. Vid urinsamling använd behållare; urinflaska med lock alternativt bäcken med lock. Spill torkas upp och torka därefter rikligt med ytdesinfektionsmedel, t.ex. Ytdesinfektion Plus. Avfallsmaterial hanteras som cytostatikaavfall. Till patient med kateter, använd engångspåsar. Lägg urinpåsen utan att tömma den i plastpåse som försluts och denna läggs i kartong för cytostatikaavfall alternativt Pactosafe. Använder patienten blöjor ska de kontaminerade blöjorna läggas i plastpåse, som försluts och därefter slängs i cytostatikaavfall 8.0 Specifik kompetens/träning Cytostatikautbildning skall alla nyanställda sjuksköterskor och undersköterskor genomgå under introduktionen. Utbildningen är till för att alla ska arbeta med förebyggande åtgärder med god marginal. 9.0 Styrdokument Arbetsmiljöverkets författningssamling, AFS 2005:5 Cytostatika och andra läkemedel med bestående toxisk effekt 10.0 Referenser Cytostatika. Moustapha Hassan, Per Ljungman Arbetsmiljöverkets författningssamling 2005:5, Cytostatika och andra läkemedel med bestående toxisk effekt. Föreskrifter för hantering av cytostatika och andra cytotoxiska läkemedel för Landstinget i Östergötland Bilagor och appendix Tabell över olika cytostatikas vävnadstoxicitet vid extravasering Användarmanual Cytodose Användarmanual ELAS 12.0 Ändringar jämfört med föregående version ID nummer: HEMA4.5 Version: 1 s.11(11)