Infektiös keratit. Uppdate möte Marios Panagiotopoulos Örebro Spec. läkare

Transkript

1 Infektiös keratit Uppdate möte Marios Panagiotopoulos Örebro Spec. läkare

2 Epidemiologi Drabbar 6.3 till 11 per (oftare KL-bärare) Bakteriell keratit är vanligare (drygt 80% av fall) Filamentär svampkeratit vanligare i tropiskt klimat. Incidencen i USA 2-35%. Akantamöba keratit drabbar 0,33 till 1 per kontaktlinsbärare Incidencen av HSV och VZV 0,15-0,34%. Inte ovanligt med multimikrobiella keratiter

3 Organismer Grampositiva bakterier kocci (staph, strept) och baccili (mycobakteria, nokardia) Gramnegativa bakterier kocci (Neiserria gonorrheae) och baccili (Pseudomonas A, Enterobakteria, Moraxella, Haemophilus) Svampar Filamentära (Fusarium, Aspergillus) Jästsvampar (Candida albicans och spp) Protozoa Akantamöba Virus Herpes simplex 1 och 2, VZV Adenovirus

4 Patogenes/Patofysiologi Kontaktlinsanvänding Skada/trauma, kontaminerat vatten Nyligen korneasjukdom, torra ögon, Ögonlocksproblem, tårvägsinfektioner och steroider Immunosuppression (HIV infektion, AIDS), CGD, transplanterade

5 Klinisk bild Symptom Ljuskänslighet, ömhet, tilltagande värk och tårflöde Tecken Ögonlocksödem, konjunktival injektion, pus, epitelial defekt, infiltrat med oskarpa kanter samt inflammation och ödem Inflammatoriskt plack på endotelet, ljusväg med eller utan hypopyon, MD-veck och synekier. Vid allvarlig infektion abscess, korneal uttuning, perforation och endoftalmit. Dokumentera gärna kliniska bilden med foto!!!

6 ODLA ALLTID!!!!!!

7 Diagnos Odling Viktigaste diagnostiska åtgärden! 50% positiv för akantamöba (Page lösning) % positiv för svamp. Tar minst 3 dagar. Varierande sensitivitet. Direkt mikroskopi Inte alltid möjligt, ofta litet analysmaterial 50-90% positiv för svamp med 50% sensitivitet. Även för akantamöba dock enligt vårt lab och SMI ej värt om inte mycket material. Konfokal mikroskopi Direkt visualisation av akantamöbacystor i kornealstroma med sensitivitet och specificitet över 90%. Kan användas för uppföljning. Görs i Linköping.

8 Övriga diagnostiska åtgärder Misstänkt bakteriell keratit odla även linserna, etui och KL-vätska. Ny odling efter att tidigare behandling satts ut i 12-24h Ibland stromal biopsi på op Misstänkt svampkeratit PCR-baserad metod med upp till 99 % sens. på 2-6 timmar (KI, sterilt rör med koksalt) Misstänkt akantamöbakeratit PCR med hög sensitivitet och specificitet (görs på SMI) Misstänkt viruskeratit Direct fluorescent antibody test (DFA), virocult och PCR. Provmaterial från främrekammare också.

9 Behandling keratit Enklare fall med perifera infiltrat Monoterapi med fluorokinolon (mindre toxisk) eller tobramycin x 24 med nedtrappning Inneliggande pat/icke svarande svårare keratiter Vankomycin och Ceftazidim droppar 50 mg/ml x 24 Allvarlig infektion eller nära limbus Överväg tillägg av systemiska antibiotika Doxycyklin 100mg x 1 Dilatation Atropin 1% eller Cyclopentolat 1% Behandla eventuell tryckstegring Anaelgesia OBS! Ej topikala!

10 Behandling-Svampkeratit Förstahandsbehandling Vorikonazol i droppform 1 % pga bredare spektrum samt bättre penetration x 24 med nedtrappning leveranstid 1-2 dagar Amfotericin B Bäst mot jästsvampar och speciellt Candida. Ges som droppar 0,15-0,25 % x 24 med nedtrappning Subkonjunktivalt Natamycin 5 % mot speciellt Fusarium dock dålig korneal penetration. Systemisk behandling om allvarlig infektion Abrasio.

11 Behandling- Akantamöbakeratit Biguanid (PHMB 0,02% eller Klorexidin 0,02%) och en diamidin (Propamidin 0,1% eller Hexamidin 0,1%) Initialt varje timme i 2 dygn och sedan x 18 i 3 dagar till. Senare x 12 i 3-4 veckor och sedan 4 gånger/dag i några månader Ej steroider på tidiga infektioner utan bara i vissa fall vid persisterande inflammation. Limbit och sklerit behandlas med itraconazole 100 mg/dag Epitelial abratio

12 Behandling-HSV HSV-keratit Acyklovir salva 5 gånger/dag eller/och tabletter 200 mg 5 gånger/dag i 10 d. (Valtrex 500mg x2) Dilatantia, steroider vid intakt epitel, trycksänkande droppar vid högt IOP. Cyklosporin A 2% droppar om steroider är kontraindicerade. Vid kornealsmältning nedtrappning av steroider, tetracyklin droppar och ev tarsorafi.

13 Behandling-HZO HZO-keratit Acyklovir (800 mg 5 gånger dagligen) i 7-10 dagar. (Även Valtrex 1 g 3 gånger/dag) Antibiotikadroppar vid sekundär infektion, dilatantia Steroider vid intakt epitel vid stromal keratit, uveit, sklerit/episklerit, trycksänkande droppar Tårersättningsmedel vid blefarit, konjunktivit och neurotrofisk keratit (då även kontaktlins) Lokal abrasio

14 Alternativa begandlingar X-link på aktiva keratiter Limning och amnion Gundersenplastik Lamellär transplantation PKP

15 Kom ihåg!!!! Odla alltid!!!, Fota gärna Multimikrobiella keratiter ibland Följ upp tät i början Vid utebliven förbättring odla om/tänk på andra orsaker (viktigt för prognosen!!!) Prata med erat labb/apotek om ovanliga droppar/blandningar (leverans etc)

16 Kliniskt fall Man född -33 Ingen känd inflammatorisk sjukdom Pterygium op i juli 2012 Svårläkt defekt och ödem postop. Tunnt stroma och descemetoceleformation Visus 0,2 Förtunning inferiort på det andra ögat

17 Tjocklek på um som tunnast

18 Lamellär karatoplastik Peroperativ pachymetri på um 4 mm trepan och lamellär dissektion Transplantat 130 um Enstaka suturer 10-0 nylon Bandagelins

19

20

21 Kliniskt fall Man född -56 Down syndrome dock ingen känd inflammatorisk sjukdom Pterygium op i maj 2012 Svårläkt defekt. Amnion x 2 Descemetoceleformation Visus 0,3 Förtunning inferiort på det andra ögat

22

23 Tjocklek på um som tunnast

24 Tjocklek påp 70 um som tunnast

25 Lamellär karatoplastik Peroperativ pachymetri på 60 um 4 mm trepan och lamellär dissektion Transplantat 130 um Enstaka suturer 10-0 nylon Amnionhinnetransplantation Bandagelins

26

27

28 Postop återbesök Stabilt och fint Visus 0,4 Anad ljusväg Åter hit om 3-4 veckor

29 Tack för uppmärksamheten