Rutindokument Arbetsområde, t ex klinik Godkänd av Sida 1 av 20 Godkännadedatum Ansvarig för uppdatering Version

Transkript

1 1 av 20 H16 B35-B49 Svampkeratit Innehåll Kunskapsunderlag (Teori)... 2 Introduktion... 2 Bakgrund/Definitioner... 2 Differentialdiagnoser... 2 Frekvens... 2 Histologiska fynd... 3 Komplikationer med bildbeskrivning... 3 Kön... 4 Medikolegala aspekter... 4 Mortalitet/Morbiditet... 5 Orsaker (etiologi)... 5 Patofysiologi... 5 Ras... 6 Riskfaktorer... 6 Statusfynd med bildbeskrivning... 6 Symtom/sjukhistoria... 8 Ålder... 9 Övrigt... 9 Referenser... 9 Tillämpat kunskapsunderlag (Kliniskt beslutsstöd inom verksamheten) Utredning Kontroll av funktionsstaus Bild och funktionsmedicin Behandling Tillämpat kunskapsunderlag (Kliniskt beslutsstöd mellan verksamheter) Konsultation/Remittering Lokalt Regionalt Riket Rehabilitering Lokalt Kommunen Länet Regionalt Riket Kontakt med myndighet Försäkringskassan/sjukskrivning UPPFÖLJNING Öppenvård Slutenvård och specialistbehandling i öppenvård Individuell prognos Förebyggande vård (Förhindra återinsjuknande) Utvärdering

2 2 av 20 KUNSKAPUNDERLAG (TEORETISK DEL) Introduktion Bakgrund/Definitioner Svampkeratit beskrevs första gången 1879 av Leber. Tillståndet är ovanligt men utgör en av huvudorsakerna till infektiös keratit i områden med tropiskt klimat.att överväga svamp vid infektiös keratit är viktigt eftersom förödande skador kan bli resultatet om diagnosen inte ställs och behandlas adekvat. Keratit: Bakteriell Differentialdiagnoser Herpes simplex Interstitiell Neurotrof Acanthamöba Frekvens USA Incidensen varierar beroende på geografisk lokalisation och varierar från ca 2% i New York till 35% i Florida. Fusarium är vanligast I södra delen av USA (45-76%) medan Candida och Aspergillus är vanligare i de norra delarna. I stora material från södra Florida rapporteras i fallande ordning Fusariumoxysporum (37%). Fusariumsolani (24%). Candida. Curvulariaoch Aspergillus. Fusarium är vanligt förekommande I jord, vatten och på växtdelar över hela världen och då huvudsakligen I varmare klimat. Tidigare studier har påvisat att Fusariumkeratit vanligen föregås av en ögonskada som involverar växtdelar (ex kontusionstrauma med palmgren). Ca 30 milj personer I USA anv mjuka kontaktlinser. Årlig incidens av mikrobiell keratit uppskattas till 4-21/100,000 KL-bärare beroende på om applikation dygnet runt. Ett utbrott av Fusariumkeratit via kontaminerad rengöringsvätska (Bausch&LombReNuwithMoisture Lock) finns rapporterat The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) kunde konstatera 130 fall 2

3 3 av 20 av Fusariumkeratit där 60% hade använt ifrågavarande kontaktlinsvätska. 37 av fallen ledde till hornhinnetransplantation. Vanligen är dock incidensen mycket liten, speciellt i norra delarna av USA. Internationellt Aspergillusarter är det vanligaste isolatet internationellt. Stora material från Indien påvisar Aspergillus (27-64%) följt av Fusarium (6-32%) samt Penicillium (2-29%). Klassifikation Histologiska fynd Svampkeratit är ett generellt begrepp som indikerar en inflammation på hornhinna förorsakad av en svamp. Svampkeratit utgör en diagnostisk och terapeutisk utmaning inom oftalmologin på grund av svårigheter att tolka statusfynd, isolera mikroben och behandla med lämpliga topikala preparat. Olyckligtvis är försenad diagnos inte ovanligt, vanligen på grund av att man inte övervägt diagnosen. Oavsett detta utgör tillståndet ändå en utmaning på grund av dålig korneal penetration och begränsat utbud av antimykotiska preparat. Incidensen av svampkeratit har ökat de senaste 30 åren. Denna ökning har sannolikt flera orsaker bla: användande av kortison och antibiotika topikalt vid beh av keratit. ökad andel patienter med immunosuppression och bättre laboratoriediagnostik vilket underlättar diagnostiken. Komplikationer med bildbeskrivning Svampkeratit kan leda till allvarliga okulära komplikationer vilket kan resultera I allvarlig synnedsättning och till och med förlust av ögat. Korneal perforation är inte ovanligt och sekundär endophthalmit har rapporterats. Perforerat kornealt sår. 3

4 4 av 20 Perforerat sår vid svampkeratit. Korneal perforation där den kristallina linsen tamponerar och täcks av epitel. Kön Svampkeratit är vanligare hos män jämfört kvinnor och vanligen associerat med ett trauma utomhus. Medikolegala aspekter Kortisondroppar skall inte användas vid svampkeratit förrän efter 2 veckors antimykotisk behandling och tydliga kliniska tecken på att infektionen är under kontroll och då enbart under antimykotiskt skydd. Vid klinisk misstanke på engagemang I bakre segmentet kan oftalmologisk U-ljud (B-scan) bli nödvändigt som led i utredning. Odling med frågeställning svamp skall göras friostigt vid klinisk misstanke och behandlingen måste ofta skräddarsys med ledning av odlingsfynd och resistensmönster. Kontakt med kompletterande specialiteter ofta nödvändigt. Se konsultation/remittering. Cyclosporintopikalt (Restasis) har en anti-inflammatorisk effekt men dessutom en direkt fungicidpåverkan. 4

5 5 av 20 Mortalitet/Morbiditet Svamporganismer kan via kornea spridas till sclera och därifrån till andra intraokulära strukturer. Mikroben kan förorsaka allvarliga infektioner såsom sklerit, endophthalmit eller panophthalmit. Dessa infektioner är vanligen mycket svåra att behandla och kan leda till allvarlig synnedsättning eller till och med förlust av ögat. Orsaker (etiologi) Aspergillusär den vanligaste orsaken till svampkeratit globalt. Epidemiologin är dock klimatspecifik. I södra delarna av USA är Fusarium vanligast medan Candida och Aspergillus dominerar i de norra delarna. Patofysiologi Många svampmikrober är unika vad avser okulära infektioner och klassificeras enligt: Moniliaceae (icke-pigmenterade trådsvampar inkluderande Fusarium och Aspergillus) Dematiaceae (pigmenterade trådsvampar inkluderande Curvularia och Lasiodiplodia) samt Jästsvampar (inkluderandecandida). Svampar vinner tillträde till stromat via epiteldefekter. Väl där förorsakar tillväxten vävnadsnekros med inflammation. Epiteldefekten förorsakas vanligen av ett trauma (kontaktlins, främmande kropp, tidigare korneal kirurgi). Mikroberna kan penetrera ett intakt Descmets membran och vinna tillträde till främre och/eller bakre segmentet. Mykotoxiner och proteolytiska enzymer ökar vävnadsskadan. Svampkeratit har även beskrivits uppkomma sekundärt till svampendophthtalmit. I dessa fall penetrerar mikroben Descmets membran från insidan. Svamp är inte någon vanlig orsak till mikrobiell keratit. De kan inte penetrera ett intakt epitel och kan heller inte vinna tillträde via episklerala/limbala kärl. Infektion kräver en epiteldefekt. Väl inne i hornhinnan kan de dessvärre tillväxa. Mikroorganismen tillhör vanligen normalflora I konjuntiva och adnexa. Vanligaste patogenen är Candidamedan trådsvampar vanligen ses posttraumatiskt. Virulensen beror på art och typ samt vävnadsreaktionen. Trådsvampar tillväxer I stromat utan frisättning av kemotaktiska substanser och försenar därigenom ett immunologiskt svar hos värden. Candidaalbicansdäremot producerar phospholipase A och lysophospho-lipase på ytan av blastosporerna vilket underlättar vävnadspenetration. Fusariumsolani, en virulent svamp kan som andra trådsvampar sprida sig i stromat och penetrera Descmets membran. Kornealt trauma är den vanligaste och största enskilda riskfaktorn för svampkeratit. Enbart anamnesen särskilt om växtde- 5

6 6 av 20 lar involverats skall väcka misstanken. Mikrotrauma vid kontaktlinsanvändning är ingen vanlig orsak till svampkeratit. Candidaär den vanligaste orsaken vid användning av bandagelins medan trådsvamp är vanligare vid användning av refraktiva kontaktlinser. Topikala steroider bidrar till ökad incidens, samt främmande kropp, korneal kirurgi, kronisk keratit samt immunosuppressiv sjukdom. Ej rapporterat. Ras Riskfaktorer Vanliga riskfaktorer vid svampkeratit inkluderar: Trauma (ex, kontaktlinser, främmande kropp); I en studie av svampkeratiter från södra Florida påvisades föregående trauma med växtdelar i 44% av fallen. Topikala steroiddroppar Korneal kirurgi exempelvis: o penetrerande keratoplastik, o kataraktkirurgi (clearcornea) eller o laser in situ keratomileusis (LASIK) Kronisk keratit på grund av o herpes simplex, o herpes zoster eller o vernalkeratokonjunktivit. Unga män. Frisk och fysiskt aktiv inte sällan med sysselsättning inom jordbruk. Ingentidigaresignifikantögonsjukdom. Tidigaresjukhistoriainvolverandeväxtdelar Riskfaktorer vid Candidakeratit listas: Äldre patienter. Tidigare känd ögonsjukdom. Expositionskeratit/keratopati. Kronisk keratit. Långtidsanvändning av steroider. Immunosuppressivt tillstånd. Statusfynd med bildbeskrivning Den kliniska diagnosen vid svampkeratit baseras på riskfaktoranalys och karakteristiska statusfynd. 6

7 7 av 20 Vanliga fynd vid spaltljusmikroskopi inkluderar: Konjunktivalinjektion Svampkeratit med manifest vaskularisering. Marginalsår, positive svampodling. Epiteldefekt. Svampabscess. 7

8 8 av 20 Korneal abscess. Svamp. Duration 5 dygn. Kraftigtinfiltrat runt abscessen. Stromal infiltration Iritstatus ljusväg och celler i främare kammaren. Hypopyon Kliniska fynd specifika för svampkeratit kan vara Irreguljära infiltrat med luddiga, fjäderliknande kanter, ibland granulära vanligen intraepitelialt och i främre delen av stromat. gråvit-brun pigmentering, vanligen med torr och ojämn yta, ibland med upphöjda kanter. vit ring i kornea med förekomst av satelliter i närheten av primärfokus. hypopyon och endoteliala plaque. Oavsett dessa karakteristiska fynd skall odling alltid föregå antimykotisk behandling. Litteraturen beskriver flera fall där behandling inletts innan odling med resistensmönster vilket resulterat i felaktig diagnos och progress. Ett djupt stromalt infiltrat med intakt epitel kan föreligga. Oavsett morfologi är det dock vanligen inte möjligt att skilja svampkeratit från bakteriell genes enbart på den kliniska bilden. Avancerad allvarlig trådsvams och jästsvampskeratit liknar ofta keratiter vid virulent bakteriell infektion med exempelvis Staphylococcus aureus och Pseudomonas aeruginosa. Symtom/sjukhistoria Vanligen trauma utomhus inte sällan involverande växtdelar. Vid klinisk misstanke penetrera riskfaktorer se tidigare avsnitt. Symptom listas enligt nedan: Främmandekroppskänsla. Tilltagande värk eller obehagskänsla. Plötsligt uppkommen dimsyn. Tilltagande rött öga. Ökat tårflöde. Ljuskänslighet 8

9 9 av 20 Ålder Avhängigt epidemiologin. Aspergillus vanligare hos yngre, aktiva män. Candidia hos äldre. Övrigt Att differentiera bakteriell keratit från svampkeratit enbart på den kliniska bilden är näst intill omöjligt. Tidigare sjukhistoria involverande trauma med växtdelar är inte obligat men epiteldefekt krävs. Immunosuppression bidrar starkt till candidainfektion. Referenser e-medicin: Smittskyddsinstitutet: 3%96GONINFEKTIONER 9

10 10 av 20 TILLÄMPAT KUNSKAPUNDERLAG (Kliniskt beslutsstöd inom verksamheten) Utredning Kontroll av funktionsstaus Provtagning Diagnosen vid svampkeratit är svår. Terapi bör därför alltid föregås av utstryk och odling med resistensbestämning. I förekommande fall kan personal från baktlab hjälpa till med detta. Be personalen i receptionen ringa efter assistans. Under jourtid nås baktlab på telefonnummer: Schematiskt kan annars odling tillgå enligt nedan, se bild: 10

11 11 av 20 Gramfärgning på direktutstryk identifierar jästsvampar medan Giemsafärgning är användbart för att påvisa andra svampkomponenter. Om fluoresceinmikroskop finns tillgängligt är acridine orange och calcofluorwhite att föredra. Primära odlingsmedier för svamp är Sabouraud och blodagar i rumstemperatur. Hos alla patienter med misstänkt svampkeratit skall utstryk med odling säkras innan behandling påbörjas. Initial tillväxt sker inom 3 dygn i 83% av fallen samt inom 1 vecka i 97% av odlingskulturerna. En vänteperiod på ca 2 veckor är vanligen nödvändig för att konfirmera växt av svamp. Andra metoder som prövas inkluderar: immunofluorescencefärgning, elektronmikroskopi confocalmicroskopi: Framför allt i tidigt skede och som hjälp vid bedömning av eventuellt behov av keratoplastik samt i bedömning av beslut om behandlingsstopp. Polymerase chain reaction (PCR) vilket ger ökad sensitivitet och reducerar kraftfullt tiden fram till diagnos. Kemlab Avhängigt behandling. Systembehandling med Amphotericin-B kräver bla upprepade kontroller av elektrolyter och njurfunktionen. Baktlab Se provtagning. Därtill rekommenderas fortlöpande kontakt med baktlab läkare som ofta har användbara rekommendationer kring fortlöpande handläggning. Se vidare avsnitt om remiss/konsultation. Histologi/Cytologi frågeställning Om utstryk och odling utfaller negativt efter 2-3 dygn och den kliniska misstanken på svampkeratit är stark och där bred-spektrum behandling med antibiotika inte ger effekt kan kornealbiopsi övervägas 11

12 12 av 20 Bild och funktionsmedicin Om klinisk misstanke på engagemang I bakre segmentet kan B-scan ultraljud övervägas som led i kompletterande utredning. Ingår ej som rutinåtgärd. Se radiologi. Radiologi Klinisk fysiologi Behandling Kirurgisk behandling Patienter som inte svarar på konservativ system/topikal behandling kan kräva kirurgisk intervention inkluderande korneal transplantation. Approximativt 15-27% kan kräva detta ingrepp. I vissa fall hjälper inte ens detta utan patienten blir blind eller kraftigt synhandikappad. Därför är tidig diagnos med insättande av tidig behandling av avgörande betydelse. Frekvent korneal debridering av devitaliserad vävnad under läkningsfasen rekommenderas då detta avlägsnar mikrober och underlättar penetrationen av antimykotikum topikalt. Cirka 1/3-del av svampkeratiterna svarar suboptimalt på konservativ behandling och progredierar till perforation. I dessa fall kan en penetrerande keratoplastik övervägas. Generellt bör detta ingrepp utföras inom 4 veckor efter presentation. Det finns beskrivet fall där konjunktival flap gett läkning. Kirurgins syfte är att kontrollera infektionen och behålla ögonglobens integritet. Topikal såväl som systemisk antimykotisk behandling bör fortgå även efter penetrerande keratoplastik. Konsensus kring användande av steroider topikalt postoperativt föreligger ej. Antimykotiska medicine inkluderar: Medicinskbehandling Polyenantibiotika: ex natamycin, pimaricin, nystatin och amphotericin B: o o o Förstör svampcellen genom att binda till cellväggens ergosterol och ändrar därigenom membranpermeabiliteten. Har effekt mot både tråd och jäst-svampar. God effekt mot de flesta svampar men är svårlösliga i vatten och penetrerar ögat dåligt, varför endast ytliga infektioner nås med behandlingen. o Amphotericin B: 12

13 13 av 20 har god effekt mot jästsvampar men även mot många trådsvampar. Dålig penetration av okulär vävnad. Hög in-vitroaktivitet mot många aktuella svampar men kliniska studier har visat att natamycin eller itrakonazol är överlägsna i effekt tex vid Aspergilluskeratit. Toxicitet och dålig penetration begränsar nyttan. Vävnadsirriterande. o Natamycin: Brett spektrum. Kan värmesteriliseras och förorsakar föga irritation. Överlägset amfotericin B vid Fusarium-keratit Bättre penetration av intakt epitel jämfört amphotericin B. Har dock dålig penetration varför den används huvudsakligen vid ytligare infektioner. Enda kommersiellt tillgängliga droppen (Natacyn, 5%). Licensförskrives. God effekt mot trådsvampar särskilt Fusarium. o Nystatin: som liniment eller droppar kan ges vid jästkeratit, särskilt Candida-keratit. Azoler (imidazoler and triazoler): o Inkluderar ketoconazole, miconazole, fluconazole, itraconazole, econazole och clotrimazole. Inhiberar syntes av ergosterol I låga koncentrationer och skadar cellväggen direkt i högre koncentraioner. Oralt fluconazole och ketoconazole har god absorbtion och ger höga koncentrationer I främre segment och i kornea. Kan därför övervägas som systembehandling vid djupa keratiter både vid trådoch jästsvamp. Itraconazoles roll vid behandling av svampkeratitär fortfarande oklar. Kan komma att visa sig vara ett behandlingsalternativ vid svampkeratit. Fluorinerade pyrimidiner; o Flucytosin: 13

14 14 av 20 Konverteras till en thymidin analog och blockerar därigenom thymidin syntes. Administreras vanligen tillsammans med en azol eller med amphotericin B för att undvika resistensutveckling. Används ensamt eller i kombination med amfotericin B vid generaliserade mykoser. I den mån mykotisk endoftalmit är ett led i allmän svampinfektion har flucytosin sin plats även i behandling av endoftalmiten. Vid traumatisk eller postoperativ jästsvampinfektion i ögat kan generell behandling med flucytosin i kombination med andra medel bli aktuell. Penetration till vävnader är god men effekten på mögelsvamp dålig. Behandling skall påbörjas så snart som möjligt med förstärkta antimykotiska droppar initial o o o varje timme vaken tid samt varannan timme under natten. Subkonjunktival injektion kan övervägas vid allvarlig keratit eller keratosklerit. Kan även övervägas vid nedsatt compliance. Systembeh med ketokonazole eller flukonazole kan övervägas vid djup stromal infektion. Behandling kan behöva fortgå under 3 månader med noggrann uppföljning. Flukonazole penetrerar kornea bättre än andra azoler och har även ett snällare biverkningsmönster. Topikala steroider skall inte användas förrän efter 2 veckors behandling med antimykotikum och då endast om infektionen är underkontroll samt under samtidigt antimykotisk skydd. Kortison främjar svamtillväxt. Kliniska tecken på utläkning: Ökad transparens. Minskat hornhinneödem. Mindre grad av retning i främre segmentet. Reepitelialisering. Behandling bör fortgå under lång tid, ca 3 månader. Korneal toxicitet kan manifesteras som: Nytillkommen epitelial ulceration. 14

15 15 av 20 Punktat korneal epithelial erosion. Diffus stromal haze. Läkemedel Natamycin (Natacyn) Initial behandling vid Fusariumkeratit. Derivat från Streptomyces natalensis med aktivitet in vitro mot både jäst och trådsvampar inkluderande Candida, Aspergillus, Cephalosporium, Fusarium och Penicillium. Terapin skall fortgå under dagar eller tills full läkning. Många gånger kan en långsam utsättning över tid bäst eliminera organismen Amphotericin B % (Amphocin, Fungizone) Polyena antibiotikum producerat av Streptomyces nodosus. Fungistatisk och fungicidalt. 1.a beh alternativ vid infektion med jästsvamp. Ketoconazole (Nizoral) Fungistatisk aktivitet. Brett spektra. Inhiberar ergosterolsyntes vilket leder till membranläckage och celldöd. Kan användas systemiskt vid behandling av djupa keratiter. Studier har bekräftat intraokulär penetration vid keratit på grund av Fusarium, Aspergillus, Curvularia, and Candida. Fluconazole (Diflucan) Alternativ behandling till ketoconazole vid behandling av djup keratit. Fungistatisk. Syntetisk oral antimykotisk (bred-spektrum bistriazole) som bland annat inhiberar cytochrome P-450 och sterol C-14 alphademethylation selektivt vilket förhindrar bildandet av ergosterol och förstör cellmembranet. Hög vattenlöslighet och penetrerar väl till vävnader. Vid jästsvampinfektioner i ögat är högdosbehandling med flukonazol ett attraktivt alternativ. Candida albicans är i princip känslig medan C. krusei och C. glabrata är mindre känsliga för flukonazol, varför resistensbestämning är viktig. Mögel är i regel mindre känsliga för flukonazol än för itrakonazol. Flucytosine1% (Ancobon) Konverterar till fluorouracil efter inträde till svampcellen. Inhiberar RNA och proteinsyntesen. Aktivitet mot Candida och Cryptococcus. Används vanligen i kombination med amphotericin B. Hög incidens av akvirerad resistens föreligger. Kombinationsbehandling rekommenderas. Har ersatts av polyener och imidazoler vid behandling av svampkeratit. Klotrimazol Kan användas för lokal behandling av Aspergillus-keratit, och har effekt mot Candida. Däremot är substansen ineffektiv mot keratit med Fusarium spp. Mikonazol Används också lokalt som 3-procentig salva (licenspreparat) mot trådsvampkeratit och har även getts subkonjunktivalt. In vitro är aktiviteten mot Fusarium låg, men drogen kan ändå ha klinisk effekt. 15

16 16 av 20 Ekonazol 1 procent oleumarachidis eller som ögonsalva har använts mycket för behandling av Aspergillus- och Cladosporium-keratiter. Aktiviteten in vitro mot F. solani och andra Fusarium spp. är god. Substansen kan orsaka irritation i ögat. Ketokonazol Finns även för oralt bruk men mesta erfarenheten kommer från lokalbehandling. Vid oralt bruk uppkommer höga koncentrationer i kornea. Lokal behandling med 2 procent suspension (i 4.5 procent borsyralösning och med metylcellulosa för ökad viskositet) har varit effektiv för behandling av Aspergillusoch Fusarium-keratiter. Man kan kombinera oral och lokal behandling med 1- till 2-procentiga beredningar. Itrakonazol Har visats vara signifikant effektivare än ketokonazol eller amfotericin B vid svår aspergilluskeratit. Även vid svår aggressiv fusariumkeratit har resultaten med itrakonazol varit goda. Oral terapi ( mg dagligen) kan med fördel kombineras med lokal behandling med 1-procentig lösning. Itrakonazol är sannolikt att föredra framför andra medel ffa vid trådsvamporsakad keratit men även vid annan svampkeratit, eftersom det kan ges lokalt och generellt med små biverkningar och har god effekt på de allra flesta mögel- och påjästsvampar. 16

17 17 av 20 Tabell kemoterapi vid svampkeratit Grupp Azoler Fluorinerade pyrimidiner Medel Jäs t Pimaricin X - X Lokalt Systemiskt Polyenantibiotika Amfotericin B Mögel X (Fusarium ) Beredning 5 % lösning, licens X (X) X X 0,1 % lösning Nystatin X - X - Liniment Natamycin (Natacyn, Allergan) Klotrimaz ol X - X X X - X X (Aspergillus, Fusarium) Licensförskrivning (Hämta blankett) Mikonazol X - - X 3 % salva Ekonazol X - - X 1 % i olarachid Ketokonazol Itrakonazol Flukonazol X (X) (X) X 2 % susp X X X X - X X X - - Flucytosin - X X

18 18 av 20 TILLÄMPAT KUNSKAPSUNDERLAG (Kliniskt beslutsstöd mellan verksamheter) Konsultation/Remittering Individuell handläggning men kontakt med extern kompetens enligt tabell rekommenderas: Kompetenscentra Kompetens Telefonnummer Umeå universitetssjukhus Dr Bendhig, Anders Dr Byström, Berit Karolinska Dr Klingspor, Lena 070- Universitetssjukhuset Baktlab Sunderby sjukhus Infektionskliniken Sunderby sjukhus Dr Cettner, Peter Sökare: Mobil: Arbete: (0920) - (2)82736 Dr Österlind, Anders Sökare: Inga lokala skillnader Se lokalt Se regionalt Lokalt Regionalt Riket Rehabilitering Lokalt Kontakt med syncentralen kan vara aktuellt beroende på omfattning, prognos och funktionsstatus på andra ögat. I förekommande fall av värde att initiera kontakten vi a remiss så tidigt som möjligt. Kommunen Eventuellt behov av vårdplanering enligt rutin om funktionsnedsättningen beräknas bli bestående och annan boendeform uppfattas bli aktuellt. Se kommunen. Länet Se länet. Se regionalt Regionalt Riket Kontakt med myndighet Försäkringskassan/sjukskrivning Individuell bedömning. 18

19 19 av 20 UPPFÖLJNING Specifik behandling styrs av resistensmönstret men: Generellt ges amphotericin B vid infektion med jästsvamp medan natamycin förskrivs vid misstanke på trådsvamp. Candida förekommer oftare i sjuka hornhinnor och hos äldre medan Fusarium är oftare förekommande efter trauma. Flukonazole eller ketokonazole kan användas vid djup stromal infektion. Öppenvård De flesta patienter med svampkeratit kan behandlas polikliniskt. Antimykotisk behandling bör fortgå ca 3 månader med relativt täta kontroller. Slutenvård och specialistbehandling i öppenvård Indikation för slutenvård enligt nedan: Hotande korneal perforation. Nedsatt compliance klarar inte av tät droppning o dyl. Slutenvård inbegriper förstärkta droppar varje time vaken tid samt varannan timme nattetid med täta kontroller för att tidigt upptäcka eventuell hotande perforation. Individuellprognos Beror på flera faktorer. o Kornealt engagemang vid presentation. o Hälsostatus (immunosuppression). o Tid fram till diagnos och korrekt behandlingsstart. Patienter med mild infektion och tidig diagnos/korrekt behandling har god prognos. Vid spridning till sklera och intraokulära strukturer föreligger mycket dålig prognos. Cirka 1/3 av svampkeratiter resulterar i antingen behandlingssvikt eller korneal perforation. Förebyggande vård (Förhindra återinsjuknande) Patienter med kontaktlinser bör undvika Bausch&Lomb ReNu with Moisture Lock. Korrekt underhåll och användning av kontaktlinser skall eftersträvas. Information kring detta skall tillhandahållas av linsdistributören. God handhygien vid handhavande av kontaktlinserna. 19

20 20 av 20 Kontaklinskarens vid besvär och medicinsk bedömning av korneastatus vid; o röda ögon, o värk, o tårflöde, o ökad ljuskänslighet, o dimsyn, o svullnad och/eller o sekretproduktion. Utvärdering Se vårdåtgärd Konvalescens Z54: Enkätutskick efter behandling vid diagnos A422 Kan ICF-kod stödja kopplingen till vårdvisningssidan? 20