Reliabilitet och validitet av smärtbedömningsformulär som används inom intensiv- och postoperativ vård

Transkript

1 Fakulteten för samhälls- och livsvetenskaper Omvårdnad/ Avdelningen för omvårdnad Joakim Eliasson Ulf Norling Reliabilitet och validitet av smärtbedömningsformulär som används inom intensiv- och postoperativ vård Reliability and validity of pain assessment tools used in the intensive- and postoperative care Examensarbete 15 högskolepoäng Specialistsjuksköterska med inriktning mot intensivvård Datum/Termin: Handledare: Mona Wentzel Persenius Kersti Theander Examinator: Inger Johansson Ev. löpnummer: X-XX XX XX

2 SAMMANFATTNING Titel: Fakultet: Kurs: Författare: Handledare: Examinerande lärare: Reliabilitet och validitet av smärtbedömningsformulär inom intensiv- och postoperativ vård Fakulteten för Samhälls- och livsvetenskap, Karlstads universitet Examensarbete med inriktning mot intensivvård, 15 hp Joakim Eliasson och Ulf Norling Mona Wentzel Persenius och Kersti Theander Inger Johansson Sidor: 42 Månad och år för examination: juni 2010 Svenska nyckelord: Smärtbedömning, intensivvård, reliabilitet, validitet, smärtbedömningsverktyg Smärta förekommer inom all sjukvård och är ett komplext problem, speciellt inom intensiv- och postoperativ vård då patienten ofta inte själv kan beskriva sin smärta eftersom patienten ofta är medvetslös eller är sederad. För att bedöma smärta finns olika verktyg, men för de som inte själv kan beskriva sin en smärta kort men är detta tydlig en beskrivning svårighet. Syftet av det med huvudsakliga studien var innehållet att undersöka reliabilitet och validitet på smärtbedömningsformulär Ne inom intensiv- och postoperativ vård. Metoden vi använde oss av var en kvantitativ litteraturstudie för att besvara vårt syfte. Databaser som använts är CINAHL, PubMed och SweMed+, med sökorden nurse*, pain scale, pain assessment, pain measurement, questionnaire, postoperative och intenisive care. Litteratursökningen resulterade i tio olika smärtbedömningsformulär som kvalitetsgranskades utifrån vårt syfte. Resultatet av kvalitetsgranskningen visade att Face, Legs, Acitivity, Cry and Consolability skalan (FLACC ), Behavioral Pain Scale och Critical Care Pain Observation Tool var de smärtbedömningsformulären som fick tillfredställande poäng avseende reliabilitet och validitet. FLACC skalan visade högsta värde avseende reliabilitet och validitet, 13 av 20 möjliga och denna skala kan rekommenderas vid smärtbedömning inom intensivvård. Justerad och Godkänd. Datum Examinerande lärare

3 ABSTRACT Title: Reliability and validity of pain assessment tools used in the intensive and postoperative care Faculty: Faculty of Social and Life Sciences, Karlstad University Course: Degreee project Intensive Care, 15 ECTS Authors: Joakim Eliasson och Ulf Norling Supervisor: Mona Wentzel Persenius och Kersti Theander Examinator: Inger Johansson Pages: 42 Key words: pain assessment, intensive care, reliability, validity, pain assessment tool Pain occurs in en all kort medical men tydlig care and beskrivning is a complex av det huvudsakliga problem, especially innehållet intensive-and postoperative care when Ne the patient often is unable to describe their pain because patients often are unconscious or sedated. To assess pain there is different tools, but for those patients who are unable to describe their pain, this is a difficulty. The purpose of this study was to examine the reliability and validity of pain assessment tools in the intensive-and postoperative care. The method we used was a quantitative literature review to answer our purpose. Databases who are used is CINAHL, PubMed and SweMed+ with search words * nurse, pain scale, pain assessment, pain measurement, Questionnaire, intenisive and postoperative care. Literature search resulted in ten different pain assessment tools was reviewed based on the quality of our purpose. The result of quality review showed that the Face, Legs, Acitivity, Cry and Consolability scale (FLACC), Behavioral Pain Scale, and Critical Care Pain Observation Tool were the pain assessment tools that got satisfactory score on reliability and validity. FLACC scale showed the highest value of reliability and validity, 13 of 20 possible, and this scale can be recommended for pain assessment in intensive care.

4 Innehållsförteckning INTRODUKTION 5 BAKGRUND 5 Smärta 5 Akut Smärta 6 Långvarig Smärta 6 Patienters smärtupplevelser inom intensivvården 7 Konsekvenser av smärta 8 Omvårdnad av patienter med smärta inom intensivvården 8 Psykometrisk bedömning av instrument 11 Reliabilitet 11 Validitet 13 PROBLEMFORMULERING 14 SYFTE 14 METOD 15 Datainsamling 15 Inklusionskriterier 16 Exklusionskriterier 16 Urval 16 Databerarbetning 18 Etiska överväganden 19 RESULTAT 19 Face, Legs, Activity, Cry and Consolability 20 Behavioral Pain Scale 21 Critical Care Pain Observation tool 21 Non Verbal Pain Scale 22 Paula the PainMeter 22 Multidimensional Affect and Pain Survey och Numerical Pain Rating Scale 23 Post-Anestesi Care Unit- Behavioral scale 24 The Pain Assessment and Intervention Notation algorithm 25 Colorado Behavioral Numerical Pain Scale 25 Pain assessment Algorithm 26 DISKUSSION 27 Resultatdiskussion 27 Metoddiskussion 31 KONKLUSION 33 EXAMENSARBETETS BETYDELSE 33 FÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING 34 REFERENSLISTA 35 BILAGA 1 Granskningsmall för smärtbedömningsformulären

5 INTRODUKTION De flesta patienter som vårdats på IVA upplever smärta och fysiskt obehag från tidigare sjukdomar, invasiva procedurer eller trauma, men även att monitorering, katetrar, drän, andningsmask, endotrakealtub, sugning, mobilisering och imobilisering orsakar obehag och lidande (Jacobi et al. 2002; Sawdon et al. 1995). Sjuksköterskor är den personalgrupp som tillbringar mest tid hos intensivvårdspatienter. I en del av omvårdnaden finns ansvar för smärtbedömning, planering, åtgärd och utvärdering av smärtan. En ökad förståelse för patientens sjukdom/skada och tidigare hälsohistoria kan leda till en förbättrad smärtbedömning och behandling. Genom en systematisk smärtbedömning, dokumentation och uppföljning kan smärtupplevelsen minskas för patienten (Mcguire 1992). BAKGRUND Smärta McCaffery och Pasero (1999) definierar att smärta är vad personen som upplever smärtan säger att den är och existerar närhelst personen säger så (s.17). Enligt the International Association for Study of Pain (IASP), definieras smärta som en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse till följd av verklig eller möjlig vävnadsskada (Loeser & Treede 2008). Smärta är en individuell och multidimensionell upplevelse som påverkas av kultur, tidigare smärtupplevelser, humör och coping. Smärtan kan vara en indikator på vävnadsskada men kan också finnas trots avsaknad av en identifierbar orsak. Smärta är inte ett direkt iakttagbart eller mätbart fenomen, utan snarare en subjektiv erfarenhet med sensoriska och affektiva element, vilken har en relation med vävnadsskada (Merskey & Bogduk 1994; Eccleston 2001). Enligt grind-teorin samverkar smärtans sensoriska, affektiva och kognitiva komponenter med varandra i själva smärtupplevelsen. När någon form av stimuli (mekaniskt, termiskt, eller kemiskt) inträffar, aktiveras impulser som leds in i ryggmärgen varpå den sensoriska, och affektiva komponenten av smärtan uppstår. Först när impulserna når neocortex, eller den socio-kulturella hjärnan tolkas de och ger upphov till smärtupplevelser. Utifrån varje människas unika smärtupplevelse uppfattar, bedömer värderar och reagerar patienten på sin individuella smärta. Grind-teorin beskriver 5

6 grinden i ryggmärgens bakhorn, som antingen stängs eller öppnas för olika impulser och alltså är avgörande för hur smärtupplevelserna blir till (Melzack och Wall 1965). I Montes-Sandoval (1999) begreppsanalys av smärta framkom flera attribut av smärta, vilka upplevs som dominerande, obehagliga och stressande. Den kan vara neurologisk, eller psykologisk, men också sociokulturellt svar på en skada och/eller en varierande och subjektiv svår känsla som inte kan delas eller uppfattas av andra. Vidare kan det vara en förstärkt känsla av en faktisk eller potentiell risk för skada på både kropp och själ. Smärta har en stark interaktion med oro och ångest och en mental missuppfattning vilket leder till sorgfulla tankar. Den objektiva beskrivningen av smärtupplevelse uttrycks i kroppsliga reaktioner och det kan vara varierande muskeltonus, kräkning, svaghet, syncopé, variation i blodtryck, dilaterade pupiller (a.a.). Akut smärta En definition av akut smärta är: de normala fysiologiska reaktioner som förutspås på negativa kemiska, termiska eller mekaniska stimuli i samband med kirurgi, trauma och akut sjukdom (Federation of State Medical Boards of the United States1998). Akut smärta definieras också i litteraturen som smärta av nyinsjuknade och har troligen en begränsad varaktighet. Vidare har den oftast ett identifierbart och tidsmässigt orsakssamband med skada eller sjukdom. Om inte den akuta smärtan lindras kan det resultera i ökad ångest, sömnsvårigheter, demoralisering, hjälplöshetskänsla, kontrollförlust och oförmåga att tänka. Det kan leda till svårigheter att umgås med andra människor och förlust av självständighet (Cousins et al. 2004). De patofysiologiska processer som inträffar efter vävnads och/eller nervskada, innebär att akuta smärtor kan bli långlivade. Sådana processer innebär förändringar i perifera nerver, ryggmärg, högre centrala smärtvägar och det sympatiska nervsystemet (Cousins et al. 2004; Melzack och Wall 1965). Långvarig smärta Långvarig blir smärtan när den funnits onormalt länge, vanligtvis mer än tre månader (Merskey 1986). Smärta som pågått så länge innebär ofta ökad förekomst av andra symtom, såsom inskränkningar och problem i det dagliga livet. Bakomliggande 6

7 psykologiska faktorer påverkar upplevelser och beteenden vid långvarig smärta. Depression och långvarig smärta förekommer ofta samtidigt, och mycket tyder på att depressionen orsakas av smärtan, snarare än tvärtom. Till skillnad från akut smärta är den långvariga smärtan flerdimensionell med övervägande affektiva och kognitiva drag, vilket allt mer påverkar det psykosociala samspelet. Lidandet dominerar allt mer, smärtbeteendet ökar och sekundära symtom som depression, ångest, inaktivitet och känslor av ökad kontrollförlust i tillvaron tillkommer (SBU 2006). Långvarig smärta kvarstår vanligen bortom tidpunkten för läkning av en skada och ofta finns det ingen klart identifierbar orsak (Ready & Edwards 1992). Långvarig smärta är vanligt efter operation och utgör en betydande källa till pågående funktionshinder, ofta med avsevärda ekonomiska konsekvenser. Sådan smärta har ofta ett neuropatiskt element och kan förekomma tidigt i postoperativa perioden (Perkins & Kehlet 2000). Olika omständigheter i livet kan också agera främjande enligt grindteorin. Optimism, avslappning, intensiv koncentration, massage och vissa läkemedel anses kunna stänga grinden. Oro, ångest, spänningstillstånd, att vara helt upptagen av sin smärta, och fysiska tillstånd som ex. för mycket eller för litet träning, anses öppna grinden och släppa igenom impulserna som sedan tolkas som smärta. Hur en enskild människa reagerar både fysiskt, psykiskt och socialt på att ha värk är individuellt vilket kan leda till hjärtklappning, andningssvårigheter, sömnproblem, nedstämdhet, depression, huvudvärk, och yrsel (Gustavsson 2005). Patienters smärtupplevelser inom intensivvården Postoperativ smärta är vanlig inom intensivvården och i huvudsak är den nociceptiv, men den kan också ha viscerala eller neurogena komponenter beroende på vilken operation som utförts (Jones 2001). Studier har visat att den postoperativa smärtbehandlingen inte är optimal med beskrivningar av underbehandlad smärta (Dolin, et al. 2002; Wikström-Ene et al. 2008). Obehandlad eller otillräckligt behandlad smärta har beskrivits av patienter som avsaknad av autonomi, att de har förlorat kontrollen över smärtan (Cousins et al. 2004). Patienterna inom intensivvården har ofta nedsatt medvetande och kan inte verbalt tala om att de har smärta, på grund av sjukdom eller sedering. 7

8 Konsekvenser av smärta Smärta är en stor stressfaktor för patienter inom akutsjukvården. En obehandlad smärta kan sätta igång flera andra akuta medicinska tillstånd (Stanik-Hutt 2003). Konsekvenser av en obehandlad akut smärta hos svårt sjuka patienter leder till ökad frisättning av katekolaminer och stresshormoner. Detta leder till takykardi, hypertension, myokardischemi, försämrad andning genom sekretstagnation och dålig syresättning, samt minskad vävnadsperfusion. Även agitation har också visat sig vara ett vanligt problem hos patienter som inte varit adekvat smärtlindrade. Ett exempel på en allvarlig konsekvens av agitation är risken att trachealtuben kan dras ut (Cohen et al. 2002, Liu et al ). Smärta leder också till ökad sympatisk aktivitet, vilket kan minska gastrointestinal motalitet och bidra till ileus. Svår smärta efter övre buk-och thoraxkirurgi bidrar till en oförmåga att hosta och en minskning av funktionell residual kapacitet, vilket resulterar i atelektas och avvikelser i ventilations-perfusion. Den uppkomma stressen bidrar också till en dämpning av det cellulära och humorala immunförsvarets funktion efter operation, något som kan bidra till postoperativa komplikationer (Liu et al. 1995). Tidig och adekvat värdering av smärta är viktiga faktorer för att förebygga pulmonella komplikationer (Shea et al.2002). Omvårdnad av patienter med smärta inom intensivvård I sjuksköterskans arbetsuppgifter ingår att kontinuerligt observera och bedöma patientens tillstånd. För att uppmärksamma patientens tillstånd och möta dennes sjukdomsupplevelse och lidande, är det viktigt att snabbt kunna identifiera förändringar för att kunna sätta in adekvata behandlingsinterventioner i form av läkemedel (Socialstyrelsen 2005). Smärta förknippas med emotionella och psykologiska reaktioner och är en upplevelse som inte bara objektivt kan mätas. Ifrågasättande av smärtans intensitet och utbredning kan vara ett uttryck för dåliga kunskaper om smärta och upplevs ibland som kränkande av personer med smärta. Det kan försvåra kontakten med patienten och även den fortsatta handläggningen (Gustavsson 2005). Livssituationen kan influera patientens upplevelse av smärtans intensitet. Detta kan få konsekvenser för 8

9 smärtbedömningen, där sjuksköterskan utifrån erfarenhet och kunskap upplevt skillnader i att mäta smärta. (Sjöström et al. 2000). Världshälsoorganisationen (WHO) menar att en god smärtlindring är en rättighet för patienten (WHO 2007). Bedömningen av akut smärta bör innefatta en grundlig allmän medicinsk historia fysisk undersökning och en utvärdering av associerade funktionshinder. En komplett smärtanamnes innehåller viktig diagnostisk information som kan hjälpa till att skilja olika bakomliggande orsaker till smärta (Hobbs & Hodgkinson 2003). Flera undersökningar har visat att smärtbehandlingen inom intensivvården är bristfällig och att smärtans intensitet är underskattad (Puntillo, 1994; Furguson et al. 1997). Systematiska bedömningar av smärta leder till positiva effekter på smärtbehandlingen (Payen et al. 2007). American Society for Pain Management Nursing har publicerat rekommendationer till sjuksköterskor som behandlar patienter med smärta, exempelvis orsaker till smärta, observation av patientens beteende, fysiologiska parametrar och mängden analgetika till patienten (Herr et al. 2006). I en studie på ett antal traumapatienter inlagda på en intensivvårdsavdelning uppskattade 95 % av doktorerna och 81 % av sjuksköterskorna att patienterna var adekvat smärtstillade, medan 74 % av patienterna upplevde en moderat till svår smärta under vårdtiden (Whipple et al. 1995). I en studie av Sjöström et al. (1997) bekräftas underskattningen av patienternas smärta. Sjuksköterskor underskattade såväl höga som låga smärtnivåer hos patienten. Vidare visar samma studie att sjuksköterskans underskattning av smärta ökade ju mer smärta patienten upplevde. Vid jämförelse av patientens egen och sjuksköterskans smärtbedömning, underskattade hela 40 procent av sjuksköterskorna patientens smärta (a.a.). Oförmåga att kommunicera verbalt minskar inte förekomsten av att en individ upplever smärta och är i behov av lämplig smärtstillande behandling. Detta belyser behovet av lämplig bedömning och hantering av smärta i omhändertagandet av medvetslösa patienter, preverbala/utvecklingsmässigt försenade barn, samt personer med nedsatt 9

10 kommunikationsförmåga på grund av sjukdom eller språkbarriärer (Ready & Edwards 1992; Carr 1999). Hos icke kommunicerbara patienter bör smärtbedömningen vara så objektiv som möjligt, genom att använda sig av beteende och fysiologiska indikatorer (Kwekkeboom & Herr 2001; Jacobi et al. 2002). Det finns olika metoder för att skapa sig en uppfattning av smärtans karaktär och intensitet. Sjuksköterskor tolkar trender i olika fysiologiska parametrar och även beteendemässiga tecken på smärta till exempel kroppsspråk och motorisk oro (Sjöström et al. 2000). Förändringar av puls, blodtryck som en primär indikator till smärta kan vara missvisande, eftersom dessa också kan tillskrivas bakomliggande fysiologiska orsaker, homeostatiska förändringar och medicinering. Det finns endast begränsade bevis som stöder att mätning av vitala funktioner är tillräcklig som enda indikator av smärta. Både fysiologiska och beteendemässiga reaktioner ökar ofta tillfälligt vid plötslig smärta (McCaffery & Pasero 1999). Odhener et al. (2003) beskriver i sin artikel att en pulsökning med >20-25 slag/min och en ökning av blodtrycket med > mm Hg från sina normala värden innebär att patienten har smärta. En ökning av andningsfekvensen med > andetag/min beskrivs också som ett tecken på att patienten har smärta (a.a.). Endimensionella bedömningsformulär som Visual Analog Scale är troligtvis det mest använda bedömningsformuläret/skalan för att mäta smärta på klinik hos vakna patienter. Den främsta anledningen är att bedömnings formuläret är lätt att använda, en annan anledning är att den visat sig ha god validitet och reliabilitet (Jensen & Karoly 1992). Endimensionella bedömningar, innebär att enbart smärtintensiteten mäts. Smärta är ett multidimensionellt fenomen vilket i sig kan innebära att andra dimensioner av smärtan såsom smärtans kvalitet, duration, lokalisation samt smärtans konsekvenser i dagligt liv kan förbises om enbart denna typ av endimensionella skalor används (Peters et al. 2007). Ett smärtbedömningsformulär bör vara kort och hanterbart, innehålla poängsystem som är bra definierat, kunna urskilja mellan smärta och ingen smärta, vara känslig för förändringar validerat och slutligen reliabiliterat (Streiner & Norman 2003). 10

11 Psykometrisk bedömning av instrument Ordet psykometri är en samling av orden psyke (av grekiskans psyche, själ) och metri (mäta). Tekniker för att utforma skalor och för att bestämma omfattningen av inflytande från slumpfel i ett mätinstrument (s.k. reliabilitetsbrister) utgör viktiga psykometriska verktyg (Nationalenencyklopedin 2010). Hos kvantitativa instrument testar upphovsmakarna validiteten och reliabiliteten av deras instrument innan det blir tillgängligt och kan användas. En sådan utvärdering kallas psykometrisk bedömning, vilket anses som en självklarhet vid utveckling av ett instrument samt vid användning i en population där instrumentet aldrig tidigare använts (Streiner & Norman 2003). När man använder ett kvantitativt instrument skall man alltid använda sig av ett bedömningsformulär med hög reliabilitet och validitet (Polit & Beck 2008). För att testa instrumentets validitet kan följande aspekter testas: content validity, construct validity, criterion validity. Vid testning av validiteten är det viktigt att tänka på att denna sällan är bevisad, etablerad eller verifierad, utan att den är mer eller mindre god eller verifieras av data i högre eller lägre grad. För bedömning av instrumentets reliabilitet används test-restest metoden, internal consistency (homogenitet) och Intrarater reliabilitet som belyser i vilken grad resultatet varierar från ett bedömningstillfälle till ett annat (Streiner & Norman 2003; Forsberg & Wengström 2003). Reliabilitet Reliabilitet är ett viktigt kriterium för att bedöma kvaliteten av ett instrument. Reliabiliteten innebär graden av överensstämmelse mellan mätningar med samma mätinstrument, alltså att vi får samma resultat varje gång vi mäter. Ju mindre variation ett instrument visar efter varje mätning desto högre reliabilitet eller tillförlitlighet. Reliabiliteten kan bedömas på olika sätt: Interrater reliability bedömer i vilken grad flera bedömares mätningar av samma variabel överrensstämmer. ICC (Intraclass Correlation Coefficient) är den parametriska statistiska analysmetod som lämpligen används för bedömning av interrater reliability, 11

12 då data finns på intervall- eller kvotskalenivå. Kappa statistik är en icke-parametrisk analysmetod som används för bedömning av interrater reliability, då data finns på nominal- och ordinalskalenivå. Denna metod kan användas för att analysera överensstämmelse mellan två/flera personer. Ett sätt att öka interrater reliability är att bedömarna utbildar sig, tränar och läser in sig på det ämnet som skall undersökas innan undersökningen startar (Streiner & Norman 2003). Intra-rater reliability innebär att den som utfört mätningen får samma resultat vid ett annat tillfälle, detta avspeglar testets stabilitet. Detta bedöms med test-retest metoden, som går ut på att om samma personer frågas samma frågor med någon tids mellanrum och resultaten jämförs avseende överensstämmelse mellan första och andra mättillfället. Önskvärt är att samma resultat uppnås. Denna metod kan användas för att uppskatta egna utsagor, observationer, och psykologiska mätningar. Metoden har dock en nackdel, då det förutsätter att det som mäts har varit konstant under mätningarna, vilket ofta inte är fallet (Polit & Beck 2004; Streiner & Norman 2003). Homogenitet: mäter hur konsistent en viss uppsättning frågor mäter en specifik dimension. För att få en uppskattning av homogenitet används en koefficient som kallas Cronbach Alfa. Höga värden tyder på att frågeformuläret har hög konsistens. Önskvärt är en reliabilitetskoefficient som ligger mellan 0 och 1 men bör vara 0,7 eller högre (Polit & Beck 2004). För att undvika felkällor i bedömningarna har också split-half-metoden utarbetats. Den går ut på att bedömningsformuläret delas upp i två halvor med frågor som är så lika varandra som möjligt. Därefter jämförs överensstämmelsen mellan svaren. Sedan korreleras individernas värden med varandra, vilket leder till ett mått av homogenitet. Fördelen med denna metod är att mätningen bara görs en gång. Nackdelen är att det kan vara svårt att göra två likvärdiga halvor av ett frågeformulär (Forsberg & Wengström 2003). 12

13 Validitet Validitet innebär ett instruments förmåga att mäta det som är avsett att mätas (Polit & Beck 2004). Reliabilitet och validitet är inte oberoende av varandra för att få fram kvaliteten av ett instrument. Ett bedömningsformulärs validitet förutsätter reliabilitet, medan reliabiliteten inte förutsätter validitet. Det finns många sätt att mäta ett instruments validitet, bland annat följande: Face validity (ytvaliditet) innebär att alla komponenter av ett begrepp som ska mätas, täcks med frågor. Genom att diskutera med experter inom området eller genom en begreppsanalys kan forskaren få fram relevanta frågor (Forsberg & Wengström 2003; Streiner & Norman 2003). Content validity omfattar analys av hur val och sammansättning av frågor är gjord, samt hur representativa frågorna är till det fenomen man vill mäta. Experter kan oberoende av varandra granska frågorna i instrumentet till man når överenskommelse om dess innehåll och formulering (Delphi metod) Vid bedömning av content validity säkerställs att frågorna omfattar alla relevanta och nödvändiga områden för att kunna mäta/beskriva fenomenet. Bedömningen bygger på teoretisk anknytning bland annat tidigare forskningsresultat, tidigare utvecklade instrument (Streiner & Norman 2003). Content validity är relevant att använda inom både affektiva, emotionella och psykologiska mätningar (Polit & Beck 2004). Construct validity eller begreppsvaliditet innebär vilken teoretisk grund formuläret vilar på och förhållandet mellan formulärets innehåll och teorin bakom. Detta innebär en ständigt pågående process varje gång formuläret används och det leder till att koppling antingen stärks eller försvagas till teorin. Bedömning görs utifrån en logisk analys av teorin samt empirisk bevisföring med hjälp av statistiska metoder (faktor analys) (Streiner & Norman 2003). Construct validity kan även bedömas utifrån divergent (discriminant) respektive convergent validity vilka bland annat anger i vilken utsträckning instrumentets frågor och faktorer är relaterade till varandra samt till andra variabler (Polit & Beck 2008). 13

14 Divergent validity kan bedömas genom korrelation mellan subskalor i instrumentet men får inte överensstämma med andra skalor och variabler vilka inte tillhör samma begrepp (Streiner & Norman, 2003). Convergent validity innebär att bedöma hur nära relaterad den nya skalan är till andra variabler och mätningar av samma begrepp som har utvecklats med en annan metod, samt hur dessa överensstämmer med varandra (Streiner & Norman 2003). Criterion validity bekräftar huruvida ett instrument mäter samma sak som ett annat instrument, vilka av andra har accepterats som gyllne standard. Detta anses vara det säkraste sättet att mäta validitet (Streiner & Norman 2003). Feasibility innebär ifall ett frågeformulär är hanterbar och genomförbar för deltagarna (Streiner & Norman 2003). PROBLEMFORMULERING Att smärtbedöma en patient på en intensivvårdsavdelning kan många gånger vara svårt. Den viktigaste bedömningen av smärta kommer från patientens subjektiva upplevelse, vilken kan vara komplicerad att få fram på en intensivvårdavdelning om patienten inte kan tala om att han/hon har ont. De fysiologiska parametrarna som används för att bedöma smärta är puls och blodtryck och dessa förändras vid smärta. Den mest tillförlitliga indikatorn av smärtintensitet är vad patienten själv rapporterar, men oftast är intensivvårdspatienter så kritiskt sjuka att de inte är kapabla till att beskriva sin nivå av smärta på grund av olika anledningar. Detta styrker hur viktigt det är att arbeta med ett smärtbedömningsformulär som har en god validitet och reliabilitet för att få en kvalitativ smärtbehandling. SYFTE Syftet med denna litteraturöversikt med kvantitativ ansats är att undersöka reliabilitet och validitet på smärtbedömningsformulär inom intensiv och postoperativ vård. 14

15 METOD Metoden är en litteraturstudie där en undersökning görs av relevanta artiklar inom området smärtbedömning. En litteraturstudie utgår från en tydligt formulerad fråga som systematiskt besvaras genom att forskaren söker upp relevanta artiklar inom forskningsområdet och kritiskt granskar och värderar dessa (Polit & Beck, 2008). Syftet med en litteratursökning som bygger på vetenskaplig litteratur är att se vad som är presenterat inom ett speciellt ämne, hur trovärdiga dessa resultat är och vad en ny studie skulle tillföra (Polit & Beck, 2008). Litteraturen bearbetas på ett systematiskt tillvägagångssätt enligt figur 1 (Polit & Hungler 2001). Identifiera nyckelord och koncept Kassera icke relevanta/ olämpliga referenser Identifiera referenser genom elektronisk/ manuellsökning Identifiera möjliga referenser Sortering av referenser för relevans och lämplighet Granskning, av referenser, läsa och anteckna Identifiera nya referenser Organisera referenserna Slutföra litteraturstudien Analysera och redigera materialet Figur 1. Den systematiska litteraturstudiens åtta steg hämtad och fritt översatt ur Polit & Hungler., 2001, s.128. Datainsamling Datainsamlingen genomfördes enligt Polit och Hunglers (2001) rekommendationer vilket innebär att när nyckelord och koncept relaterade till vårt syfte identifierats har vi 15

16 gjort en elektronisk och manuell sökning för att identifiera referenser. Denna sökning gjordes under perioden maj 2009 till januari Datainsamlingen genomfördes i databaserna Cinahl, PubMed samt SweMed. Databassökningen omfattade 7 olika sökord, vilka användes i olika kombinationer för att belysa vårt område samt trunkering på sökordet nurse för att få ett så stort urval som möjligt. Vi har använt oss av sökorden pain scale, pain measurement, pain assessment, questionnaire, intensive care samt postoperative. Antalet träffar varierade från Inklusionskriterier I studien inkluderades originalartiklar som berör smärtbedömningsformulär inom intensivvård och postoperativ vård och som använts för att bedöma smärta på patienter över 18 år. Smärtbedömningsformulären som undersökts användes både på patienter som själva kunnat beskriva sin smärta och på de patienter som varit okontaktbara antingen genom allvarlig skada eller genom sedering. Artiklarna är publicerade 1990 eller senare och skrivna på svenska eller engelska samt innehåller abstrakt. Exklusionskriterier I studien exkluderades de artiklar som inte bedömdes som vetenskapliga samt artiklar som inte motsvarade syftet. Artiklar skrivna på annat språk än svenska och engelska samt saknade abstrakt valdes bort, liksom artiklar som inte var originalartiklar kring respektive mätinstrument. De artiklar som berörde smärtbedömningsformulär för barn exkluderades Urval Urval 1 resulterade i 50 artiklar varav 7 artiklar som vi hittade genom manuell sökning i artiklarnas referenslistor. Dessa inkluderades när titel och abstrakt lästs igenom och att det motsvarade vårt syfte. De artiklar som uteslöts var antingen review artiklar eller så handlade dessa artiklar inte om smärtbedömningsformulär inom intensiv- och postoperativ vård. I andra urvalet lästes artiklarna igenom mer noggrant enligt våra inklusions- och exklusionskriterier. För att finna fler artiklar som kunde motsvara vårt syfte. Ett flertal artiklar berörde samma smärtbedömningsformulär och de som inte bedömdes vara originalartikel exkluderades. 16

17 Efter andra urvalet återstod 25 artiklar som kvalitetsbedömdes enligt granskningsmall enligt i studiehandledningen bifogad granskningsprotokoll. De 25 artiklar som exkluderades var artiklar som inte uppfyllde våra kvalitetskrav. För att bedöma kvalitén använde vi oss av ovanstående granskningsmall och varje positivt svar i denna mall gav ett poäng och en kvantitativ artikel kunde som mest få 25 poäng. När artiklarna poängsatts räknades poängen om till procent av total poäng. Vi graderade sedan vetenskapligheten av artiklarna utifrån en tregradig skala där grad 1 var en hög vetenskaplighet med en procentsats på % och grad 2 motsvarade en medelhög vetenskaplighet med en procentsats på 70-79% och låg vetenskaplighet motsvarade % (Willman, Stoltz et al. 2006). Vårt resultat grundar sig på artiklar som hade en hög eller medelhög vetenskaplighet och de artiklar som uppfyllde dessa kvalitetskrav inkluderades i studien och redovisas som urval 3 i databassökningen och vi bedömde också att dessa artiklar var originalartiklar eftersom det förekommit i andra studier av olika smärtbedömningsformulär. Sex artiklar från databassökningen i PubMed, 1 artikel från databasen SweMed samt tre artiklar från andra artiklars referenslistor inkluderades i studien (se tabell 1). De artiklar vi fick fram efter urval 3 berörde tio olika smärtbedömningsformulär som kunde användas inom intensivvård eller postoperativ vård 17

18 Tabell 1 Sammanställning över sökorden med sökresultat och urval. Sökord Databas Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 Sökning # 1 Nurs* AND pain Pubmed scale AND Intensive care # 2 Nurs* AND pain Pubmed assessment AND Intensive care # 3 Pain measurement AND questionnaire AND intensive care # 4 Postoperative pain assessment AND intensive care Pubmed Pubmed # 5 # 1 Cinahl # 6 # 2 Cinahl # 7 # 3 Cinahl 28 0 # 8 # 4 Cinahl 4 0 # 9 Pain AND measurement AND postoperative Summa (inklusive manuell sökning) SweMed (7) (25) 10 (3) Databearbetning Materialet vi fick fram består av tio artiklar vilka behandlar tio olika smärtsbedömningsformulär. Dessa har granskats med avseende på reliabilitet och validitet. Den granskningsmall vi använts oss av för att bedöma instrumentens reliabilitet och validitet är baserad på Zwakhalen et al. (2006) vilken ursprungligen framtogs för att värdera smärtinstrument hos äldre människor. Denna mall bedömer på dimensioner/poängskala, antalet medverkande, content validity, criterion validity, construct validity i relation till andra smärtbedömningar, construct validity skillnader, homogenitet, inter-rater relaiability, intra-rater och/eller test-retest reliability samt 18

19 feasibility. Varje ämne fick poäng från 0-2, med maximalt 20 poäng, ju högre poäng desto bättre kvalitet på smärtbedömningsverktygets, se tabell 3. Etiska överväganden Vid en litteraturstudie krävs en objektiv granskning av det publicerade materialet som används samt att författarna är så sanningsenliga som möjligt vid tolkning av materialet (Polit & Hungler 2001). Översättning av artiklarna har gjorts noggrant och författarnas strävan är att vara så sanningsenliga som möjligt och inte förvanska någon text. Vid tveksamheter vid översättning användes artikelns originalspråk. RESULTAT Denna litteraturgranskning inkluderade 10 olika uni- och multi dimensionella smärtbedömningsformulär för att bedöma smärta på patienter inom både intensiv- och postoperativ vård. De instrument vi granskat var avsedda att användas på patienter som var vakna eller inte kunde kommunicera då de var sederade eller medvetslösa efter en skada. Vi inriktade vår granskning av instrumentet på dess reliabilitet och validitet. Tabell 2. Sammanställning av resultatet av kvalitetsgranskningen Smärtbedömningsformulär Poäng Face, Legs, Activity, Cry and Consolability. 13 Behavioral Pain Scale 12 Critical-Care Pain Observation Tool 11 Nonverbal Pain Scale 11 PAULA the PAIN-METER 10 Multidimensional affect and pain survey och Numerical Pain Rating Scale Post-Anestesi Care Unit- Behavioral Rating Scale 9 8 The Pain Assessment and Intervention Notation Algorithm. 6 Colorado Behavioral Numerical Scale Pain Assessment Algorithm 5 4 Den högsta poängen i denna studie fick FLACC, 13 poäng och den lägsta fick Pain Assessment Algorithm med 4 poäng. Max poäng är

20 Face, Legs, Activity, Cry and Consolability FLACC, har utvecklats av Voepel-Lewis et al. (2010) för att bedöma smärta på kritiskt sjuka vuxna och som inte själva kan tala om att de har smärta. Detta smärtbedömningsformulär innehåller fem beteende indikatorer associerade till smärta på vuxna med en kognitiv försvagning, samt kritiskt skadade. I denna studie inkluderades både vuxna och barn som kom till akutvårdsenheter på medicinska center och inte själva kunde förmedla sig med omvärlden då de antingen var intuberade eller hade förändringar i sin kognitiva förmåga. De indikatorer som formuläret innehöll var ansiktsuttryck, hur benen var, om de rörde på sig i sängen, om de gav ifrån sig något ljud eller grät, samt hur deras sinnesstämning var. Dessa olika beteendeindikatorer poängsattes från 0 till 2 poäng. Smärtans intensitet bedömdes sedan beroende på om patienten inte hade något speciellt ansiktsuttryck, var normal och avslappnad, låg stilla, inte grät och är nöjd och belåten och då motsvarade detta 0 på skalan till att patienten hade en frekvent rynka i ansiktet, sparkade med benen eller hade dem uppdragna, var stel och krampaktig i kroppen, grät eller skrek konstant och var svåra att lugna och trösta och detta motsvarade 2 på poängskalan. Sedan lades alla beteende indikatorerna samman och patienten kunde få från 0 till som mest 10 poäng beroende på patientens reaktion. Vid granskning av validiteten av detta smärtbedömningsformulär så ingår bara beteendeindikatorer vilket gör att content validity blir lägre. Detta formulär täcker alla viktiga dimensioner och det korrelerar högt enligt Golden standard. Vidare korrelerar detta formulär godtagbart högt (r > 60)med andra smärtbedömningar. När detta smärtbedömningsformulär jämfördes med den vanligt förekommande 0-10 skalan där 0 är ingen smärta och 10 allra värsta smärtupplevelsen för patienten som ex vis VAS skalan ger detta smärtbedömningsformulär en godtagbart hög Construct validity II diffrentiation då det skiljer väl mellan smärta och ingen smärta. Vid granskning av detta formulärs reliabilitet har det en hög inter-rater reliability med en koefficient > 80. Detta smärtbedömningsformulär har inte genomgått ett test-retest men det fick ändå flest poäng i vår kvalitetsgranskning, 13 av 20 poäng (se bilaga 1). 20

21 Behavioral Pain Scale The Behavioral Pain Scale (BPS) har utvecklats av Payen et al. (2001) för att bedöma smärta på kritiskt skadade patienter vilka är sederade och har ventilatorbehandling. Payen et al (2001) gjorde studien över en sex månaders period på en 10 bäddars traumaoch postoperativ intensivvårdsavdelning. Patienterna i denna studie inkluderades om de var över 15 år, kom till denna avdelning efter trauma eller bukkirurgiskt ingrepp, fick ventilatorbehandling, var hemodynamiskt stabila och i behov av smärtstillande läkemedel och sedering. Beteendeområdena innefattar ansiktsuttryck, rörelse i övre extremiteter samt följsamhet med respiratorn. Varje beteendeområde bedömdes på en poängskala t ex ansiktsuttryck 1 lugn till 4 grimaserar. Detta smärtbedömningsformulär innehåller bara beteende indikatorer, vilket sänker validiteten liksom att det korrelerar godtagbart till måttligt (40<r<60). Vidare korrelerar formuläret lågt i förhållande till andra formulär men det skiljer väl mellan smärta och ingen smärta. När reliabiliteten testades hade detta formulär en reliabilitets koefficient >80, och formuläret har inte genomgått något testretest. Detta smärtbedömningsformulär fick 12 av 20 poäng i vår kvalitetsgranskning (se bilaga 1). Critical Care Pain Observation Tool Smärtbedömningsformuläret (CPOT) utvecklades av Gélinas et al. (2006) för bedömning av smärta på kritiskt sjuka patienter. Formuläret har fyra olika beteende kategorier. Dessa är ansiktsuttryck, kroppsrörelser, muskelspänning samt följsamhet med respiratorn om de är intuberade, eller om de ger ifrån sig ljud om de inte är intuberade. Varje kategori poängsattes från 0-2 poäng och maxpoängen blev 8 poäng. Frågorna var utvecklade för sederade och medvetslösa patienter på intensivvårdsavdelning. Vid vår kvalitetsgranskning av validiteten så innehåller formuläret bara beteendeindikatorer, formuläret korrelerade lågt till måttligt avseende criterion validity, samt korrelerar lågt i förhållande till andra smärtbedömningar. Formuläret skiljer väl mellan smärta och ingen smärta. När det gäller reliabiliteten så har formuläret en hög reliabilitets koefficient men formuläret har inte genomgått något 21

22 test-retest. Detta smärtbedömningsformulär fick 11 av 20 poäng i vår kvalitetsgranskning (se bilaga 1). Non Verbal Pain Scale I Kabes et al. (2009) studie ville de pröva hypotesen att observation av smärta skulle vara signifikant mindre i samband med vila precis innan en stressande situation och att denna skulle öka ungefär 2-10 min efter proceduren. Vidare ville de jämföra validiteten med en tidigare och reviderad upplaga av NVPS. Skalan bestod av 6 olika kategorier. De observerade 1. ansiktsuttryck, 2. rörelse, 3. kroppsställning(stel), 4. fysiologiska vita tecken, 5a. andningen och 5b. andra fysiologiska parametrar såsom hud, dilaterade pupiller osv. Totalt utförde sjuksköterskor 121 observationer på 64 olika patienter. Denna Non verbal pain scale testades på intensivvårdsavdelning på sederade och intuberade patienter, eller patienter som på något annat sätt inte kunde uttryck sin smärta. Alla patienter skattades tre gånger: före, under och efter en smärtsam procedur. I detta formulär ingår både fysiologiska och beteende indikatorer vilket styrker validiteten. Detta formulär korrelerar godtagbart till högt enligt Golden. När det gäller construct validity så korrelerar det lågt liksom formuläret skiljer inte eller ger ingen information om smärta eller ingen smärta. När reliabiliteten testades har detta formulär en hög reliabilitetskoefficient men formuläret har inte genomgått något test-retest. Båda upplagorna av NVPS har en hög reliabilitet och validitet, men den nya reviderade upplagan ansågs ändå mer valid och reliabel för att bedöma smärta hos sederade patienter i respirator. I vår kvalitetsgranskning fick detta formulär 11 poäng av totalt 20 (se bilaga 1). PAULA the PAINMETER Machata et al. (2009) genomförde en studie vars syfte var att jämföra PAULA med VAS hos postoperativa patienter. Skattningen utfördes vid två tillfällen, precis vid ankomst till postoperativa avdelningen samt vid utskrivning. PAULA är baserad på VAS-skalan, men skiljer från VAS då den består av fem ansikten med olika färger och utryck beroende på smärta. Den är också dubbelt så lång som VAS skalan och 22

23 patienterna använder en slider på stickan för att själva bestämma sin smärta. Detta instrument framtogs speciellt för patienter som är dåsiga och med yrsel postoperativt. En population på 48 patienter beskrev och skattade smärta postoperativt. Författarna testade hypotesen att variationen av patienternas smärtbedömning postoperativt skulle vara mindre jämfört med den traditionella VAS-skalan. Smärtan karakteriserades som mild, moderat och svår, hos båda instrumenten. Författarna av studien fick fram en statistiskt signifikant skillnad vid den första bedömningen av svår smärta (p=0.047) och för moderat smärta (p=0,009). I studien konstaterades att det fanns en statistiskt signifikant skillnad både vid första bedömningen när patienter var trötta och dåsiga samt efter andra bedömningen när patienterna var mer vakna. Framförallt erhölls detta i bedömningen av moderat smärta. Vid test av validiteten förefaller formuläret täcka alla viktiga dimensioner i måttlig grad, det korrelerar godtagbart till högt enligt Golden standard. När reliabiliteten testades skiljer formuläret väl mellan smärta och ingen smärta när det gäller vakna patienter. Det fanns en hög reliabilitet genom Cronbach s alpha 0,97 för PAULA och 0,86 för VASskalan. Skillnaden efter andra bedömningen minskade, vilket enligt författarna kan tyda på att PAULA kan vara mer användbar direkt postoperativt. Detta formulär har inte genomgått något test-retest vilket sänker reliabiliteten. Detta formulär fick 10 poäng av totalt 20 möjliga i vår kvalitetsgranskning (se bilaga 1). Multdimensional Affect and Pain Survey och Numerical Pain Rating Scale I Crawford Clark & Yang et al. studie (2002) jämfördes ett multidimensionellt frågeformulär med ett unidimensionellt av smärta postoperativt, för att undersöka att de verkligen mäter det de skall mäta. Populationen bestod av 51 män och 18 kvinnor vilka talade kantonesiska. Dessa skulle opereras med en vänstersidig hemikolektomi. I studien jämfördes ett multidimensionellt (MAPS) frågeformulär med ett endimensionellt (NPRS). MAPS bestod av 101 ord för att beskriva smärta. Dessa delades in i olika under grupper utifrån somatiska, emotionella ord. NPRS bestod av en skala mellan 0-10 där 10 betydde den värsta tänkbar smärta. 23

24 Det framkom att den postoperativa smärtbedömningen påverkades mycket av det känslomässiga tillståndet för patienten. Detta innebar att unidimensionella frågeformulär kanske inte alltid är valida. Speciellt ångest, depression, ilska och fruktan bidrog till en högre smärtbedömning av NPRS. När författarna till denna studie testade validiteten så förefaller detta formulär täcka alla viktiga dimensioner, det korrelerar godtagbart till högt enligt Golden standard. Vidare visar vår granskning av validiteten att formuläret korrelerar lågt i förhållande till andra instrument och det skiljer väl mellan smärta och ingen smärta då det är ett frågeformulär till vaken patient. Vid granskning av reliabiliteten är reliabilitetskoefficienten antingen låg eller inte dokumenterad och detta formulär har inte genomgått något test - retest vilket sänker reliabiliteten. Detta smärtbedömningsformulär fick 9 av totalt 20 möjliga poäng och en bidragande orsak var undersökningen gjordes på vaken patient med VAS som Golden standard, och att reliabiliteten inte dokumenterats (se bilaga 1). Post-Anestesi Care Unit - Behavioral Rating Scale Post-Anestesi Care Unit - Behavioral Rating Scale har utarbetats efter en skala som Chambers och Price utvecklade Denna skala smärtbedömer tre typer av smärta: akut, kronisk och gradvis ökande smärta. I denna skala ingick åtta specifika beteendeindikatorer men 1992 vidareutvecklades denna skala av Mateo och Krenzischeck (1992) för att kunna användas vid postoperativ avdelning och då valdes fyra av de ursprungliga åtta beteende indikatorerna ut att ingå i detta smärtbedömningsformulär. De fyra beteenden som valdes ut att ingå var rastlöshet, muskelspändhet, uttryck och grimaser, samt ljud från patienten. Sedan har instrumentet översatts till att kunna användas inom svensk sjukvård av Persson & Östman (2004) som är en av delförfattarna i denna studie. Studien som Persson & Östman (2004) genomförde hade som syfte att göra ett testretest av reliabilitet och interreliabilitet av en svensk översatt version av PACU-BPRS i klinisk verksamhet. Metoden var patientobservationer på en postanestesi avdelning. De 49 patienter som inkluderades skulle vara över 18 år och skulle genomgå en ortopedisk, gynekologisk eller generell operation med generell anestesi i minst 60 minuter. Patienterna som inkluderades skulle också kunna läsa och tala svenska. 24

25 Reliabiliteten testades genom bland annat test-retest vilket visade en överensstämmelse mellan observation ett och två på de flesta kategorierna utom avseende rastlöshet. När det gällde interrater reliabiliteten var överensstämmelsen också hög mellan observation ett och två i tre av de fyra indikatorerna. Det som skiljde sig här var rastlöshet. Vid kvalitetsgranskningen av detta smärtbedömningsformulär bedömdes det täcka de viktigaste dimensionerna eftersom de innehöll beteendeindikatorer. Bedömningen av smärtbedömningsformulärets construct validity visar att formuläret skiljer väl mellan smärta och ingen smärta. Bedömningsformuläret erhöll 8 av 20 poäng (se bilaga 1). The Pain Assessment and Intervention Notation Algorithm P.A.I.N. togs fram av Puntillo et al. (1997) och utvecklades för sjuksköterskor för att de skulle kunna utföra en systematisk smärtbedömning av patienters smärta. Den bestod av 12 beteendemarkörer och 8 fysiologiska markörer för smärta och var speciellt utvecklad för intensivvårdssjuksköterskor.detta instrument testades på tre intensivvårdavdelningar och två postoperativa avdelningar. Patienterna i studien hade nedsatt kommunikationsförmåga, men var inte sederade eller medvetslösa utan kunde medverka till att bedöma sin smärta med hjälp av en numerisk skala. De kom fram till att det fanns en moderat till starkare korrelation mellan beteende och smärta jämfört med fysiologiska förändringar hos patienterna i samband med smärta och smärtintensitet. När de fysiologiska förändringarna på patienterna granskades fann de att puls och blodtrycksökning förkom som symtom på smärta. Dessa upptäckter ansågs statistiskt signifikanta (p<.05). De uppmärksammade också att även om sjuksköterskornas skattning av smärta var lägre än patienternas egen, så var skillnaden icke signifikant. Validiteten av detta formulär visar att detta formulär förefaller täcka all viktiga dimensioner då både fysiologiska och beteende indikatorer ingår. Formuläret korrelerar lågt vad det gäller criterion validity samt det korrelerar lågt i förhållande till andra smärtbedömningsformulär och det skiljer inte eller ger ingen information om smärta eller ingen smärta. Reliabiliteten av detta smärtbedömningsformulär diskuterades inte i denna studie och detta bidrog till att detta formulär fick låga 6 av 20 möjliga poäng (se bilaga 1). 25

26 Colorado Behavioral Numerical Pain Scale Colorado Behavioral Numerical Pain Scale av Salmore (2002) utvecklades för vuxna sederade patienter som genomgick olika former av gastrointestinala procedurer. Smärtbedömningsformuläret var numeriskt och innehöll sex olika grader. Dessa grader sträckte sig mellan noll till fem. Noll var lägst och innebar att patienten var lugn och utan ansiktsuttryck, medan 5 var maximum och innebar att patienten var stel. Sammanlagt 30 patienter testades med denna skala. Utöver detta utfördes 117 patientbedömningar. Det fanns 2 observatörer och 1 praktisk sjusköterska på salen, vilka alla skulle bedöma smärtintensiteten. Validiteten i denna studie visar att detta formulär förefaller täcka alla viktiga dimensioner i måttlig grad samt att formuläret korrelerar lågt enligt criterion validity. Detta formulär korrelerar lågt i förhållanden till andra smärtbedömningsformulär samt skiljer inte eller ger ingen information om smärta eller ingen smärta. Reliabiliteten har inte diskuterats i denna studie. Vår kvalitetsgranskning av detta smärtbedömningsformulär ger 5 av 20 poäng, på grund av avsaknad av reliabilitet samt begränsad validering (se bilaga 1). Pain Assessment Algoritm Pain assessment algoritm utvecklades av Blenkharn et al. (2002) för okontaktbara intensivvårdspatienter. I detta formulär ingår både fysiologiska parametrar och kroppsrörelser/beteenden och täcker därför alla viktiga dimensioner. Detta formulär graderades från 0 ingen smärta till 3 svår smärta. Vid svår smärta hade patienten svettningar, ett stigande blodtryck och en ökande takykardi med vidgade pupiller. Beroende på sedering grimaserade patienten och hade stressade rörelser. Detta bedömningsformulär förefaller täcka alla viktiga dimensioner eftersom både fysiologiska och beteende indikatorer ingår. Detta formulär har inte testats kliniskt och validitet och reliabilitet har inte testats vilket gör att detta formulär får 4 av maximalt 20 poäng (se bilaga 1). 26