Rehabiliteringsgarantin UTVECKLING OCH PLANERING I LANDSTINGEN RAPPORT JUNI 2011

Transkript

1 Rehabiliteringsgarantin UTVECKLING OCH PLANERING I LANDSTINGEN RAPPORT JUNI

2 Stockholm i juni 2011 På uppdrag av Sveriges Kommuner och Landsting Avdelningen för vård och omsorg. Annie Hansen Falkdal Landstinget Västerbotten. 2

3 Innehåll Sammanfattning... 4 Bakgrund... 6 Sjukskrivningsmiljarden 6 Rehabiliteringsgarantin inklusive forskningsprogrammet REHSAM.. 7 Nationella uppföljningar av rehabiliteringsgarantin..9 Utvärderingar i enskilda landsting...12 Riktlinjer och medicinska indikationer 14 Landstingens arbete med rehabiliteringsgarantin Landstingens arbete med rehabiliteringsgarantin rapporter juni Blekinge.24 Dalarna Gotland Gävleborg Halland Jämtland Jönköping Kalmar Kronoberg Norrbotten Skåne Stockholm Sörmland Uppsala Värmland Västerbotten Västernorrland Västmanland Västra Götaland Örebro Östergötland Referenser..57 Bilaga 1: Beh./rehab. kvartal 1, , prognos

4 4(61) Sammanfattning Sveriges Kommuner och Landsting har tecknat en överenskommelse med regeringen. Landstingen ska erbjuda multimodal rehabilitering (MMR sammansatta åtgärder från flera kompetenser) till patienter med långvarig smärta i axlar, nacke och rygg, och kognitiv beteendeterapi eller interpersonell psykoterapi (KBT/IPT) till personer med depression, ångest eller stress. Rehabiliteringsgarantin är en del av det utvecklingsarbete som nu sker i Sverige för att underlätta för människor i yrkesverksam ålder som på grund av sjukdom upplever problem att stanna kvar i arbete, eller att återgå till arbete efter sjukskrivning. Rehabiliteringsgarantin är en av metoderna att nyttja i hälso- och sjukvårdens del av rehabiliteringskedjan. Syftet är att öka tillgänglighet till behandling för de diagnosgrupper som står för största delen av sjukskrivningarna. Syftet är också att öka kvaliteten i bedömning, vård och rehabilitering inom den försäkringsmedicinska rehabiliteringen. Genom rehabiliteringsgarantin genomförs också forskning inom forskningsprojektet REHSAM. Tre utlysningar har skett och ett antal av länen arbetar nu med olika projekt. Flera nationella uppföljningar och utvärdering av rehabiliteringsgarantins införande har skett och sker, i dessa påtalas fortsatt utveckling för att uppnå intentionerna. Flera uppföljningar sker också av de enskilda länen, i denna rapport redovisas några av dem som har syftet att utvärdera framför allt koordinatorsfunktionen. Landstingen arbetar intensivt för att bygga upp organisation och nätverk som är lämpliga för uppgiften. De flesta landsting ser behov av och har påbörjat ökad samverkan mellan specialist- och primärvårdsnivåerna, för att fortsätta utveckla vård på båda nivåerna för rehabiliteringsgarantins diagnosgrupper, tillfredsställande vårdkedjor, och att utveckla kunskap om vilka patienter som har behov av de olika vårdnivåerna. Det försäkringsmedicinska beslutsstödet lyfts, liksom implementeringen av riktlinjer för ångest och depression, och indikationer för multimodal rehabilitering vid smärta. Det pågår omfattande utbildningssatsningar av befintlig personal i grundläggande psykoterapi ( steg 1 ), och även utbildning av psykoterapeuter ( steg 2 ) samt psykoterapeuter med handledarutbildning. Flera län arbetar också med att ta fram uppföljningskriterier på individnivå för psykoterapeutisk 4

5 5(61) behandling. Många län påtalar intresse att också kunna erbjuda internetbaserad KBT. Många metoder prövas i olika län för att höja kvaliteten i arbetet med smärtpatienter till exempel att utarbeta tydliga krav på upplägg och innehåll för utförare, att ha krav på redovisning av vårdprogram, att arbeta med kvalitetssäkring av arbetet (Lean-Health-Care), att arbeta med godkännandeförfarande av dem som utför uppdraget, och att ha datoriserade rehabiliteringsplaner. Några prövar också att låta enstaka vårdcentraler genomföra MMR för att se om detta kan höja kvaliteten på rehabiliteringen. Omfattande utbildningar sker också för personal som ska arbeta med MMR till exempel omkring medicinska indikationer och där beskrivna vårdnivåer, gula och röda flaggor, smärta och smärtbehandling. Utbildningar sker också omkring teamarbete, balsal kroppskännedom, funktions- och aktivitetsbedömningar och ICF. I flera län nyttjas smärtläkare och andra professioner från specialistenheter för att utbilda och handleda i primärvården.

6 6(61) Bakgrund Sjukskrivningsmiljarden Under senare år har ett flertal initiativ tagits för att utveckla bra sjukskrivningsprocess i Sverige med syfte att minska sjukskrivningarnas längd och antal. En av dessa åtgärder är den så kallade sjukskrivningsmiljarden vars syfte är att öka kvaliteten i bedömning, vård och rehabilitering för människor i yrkesverksam ålder som upplever problem att stanna kvar i, eller efter en sjukskrivning återgå i arbete. Staten betalar upp till en miljard kronor per år till landstingen under Rehabiliteringskedjans införande i sjukförsäkringen 2008 har påverkat arbetet i hälso- och sjukvården genom bland annat krav på snabbare tillgång till hälso- och sjukvårdens resurser. Arbetet i länen har varit och är framgångsrikt genom omfattande utveckling av kunskap, metoder och organisation. Ett försäkringsmedicinskt beslutsstöd har införts (dvs. rekommendationer för försäkringsmedicinskt arbete och rekommenderade tider vid sjukskrivning). Samverkan utvecklas internt på varje enhet inom landstinget, bland annat har rehabiliteringskoordinatorer tillsatts i många län och arbete i team har utvecklats. I ett antal län finns speciella läkare i primärvården som har försäkringsmedicinskt uppdrag. Samverkan utvecklas också mellan primärvård och specialistkliniker, och med externa rehabiliteringsaktörer. Flera län nämner nu att arbetet i sjukskrivningsprocessen och rehabiliteringsgarantin understöder uppbyggnaden av försäkringsmedicinen i landstingen. Försäkringsmedicin har varit och är fortfarande ett eftersatt område inom hälso- och sjukvården generellt i Sverige men utveckling är på gång. I många landsting där försäkringsmedicin nu ges ökad uppmärksamhet har det påbörjats arbete som innefattar lämplig organisation på vårdgivar- liksom verksamhetsnivå. De flesta län har någon form av försäkringsmedicinsk kommitté som i så fall är utvecklings- och samverkansforum internt och externt. Fortlöpande utbildningar utvecklas, till exempel ges utbildningar i försäkringsmedicin för läkare, i några län som trestegsutbildningar. Ett antal län planerar/ger också dessa utbildningar till rehabiliteringskoordinatorer, samt ger relevant utbildning i försäkringsmedicin för rehabiliteringspersonal och mottagningspersonal. Några av landstingen som har universitet i länet har påbörjat kontakter med dess företrädare för att visa på behovet av mer försäkringsmedicin i grundutbildningarna. I första hand utbildningen för läkare

7 7(61) men det lyfts också behov av utbildning i ämnet inom andra grundutbildningar, till exempel för sjukgymnaster, arbetsterapeuter, socionomer, psykologer och sjuksköterskor. För 2010 och 2011 har staten villkorat halva möjliga anslaget till länen från sjukskrivningsmiljarden. De fyra villkorande områdena är: 1a. utveckling av ledningssystem för sjukskrivning som ska införas i länets övergripande ledningssystem och ska finnas i varje berörd verksamhets ledningssystem december b. Projektplaner har tagits fram för arbete med jämställd sjukskrivning, utifrån planen ska sedan ett antal projekt genomföras i verksamheterna. 2. Läkarintygens (tidigare benämnt medicinska underlag - MU) kvalitet ska förbättras. Ett stort antal intyg kvalitetsgranskas som grund för eventuell utbetalning av statligt anslag. För 2010 klarade stora delar av länen den 50-procents gräns som var uppsatt, inget län klarade 70-procents gränsen. För 2011 gäller 80-procents gräns för tilldelning av anslag. 3. Elektroniskt överförbara medicinska underlag mellan hälso- och sjukvården och försäkringskassan ska införas. I oktober 2011 ska 90% av läkarintygen skickas elektroniskt. 4. Från och med 2011 ska landstingen också tillhandahålla försäkringskassan fördjupade medicinska underlag, dvs. teambaserade medicinska underlag (TMU) och särskilt läkarutlåtande (SLU). Alla län arbetar nu intensivt för att infria ovanstående villkor. Den andra halvan av möjligt anslag till länen är som tidigare styrd av hur sjukskrivningsdagarna i länet förhåller sig till dessa året innan. Rehabiliteringsgarantin en överenskommelse mellan SKL och regeringen Huvudsyftet med rehabiliteringsgarantin är att de diagnosgrupper som står för merparten av både korta och långa sjukskrivningar ska erbjudas utökad möjlighet till medicinsk rehabilitering för att främja individernas arbetsförmåga samt att föerbyggq sjukskrivning. Villkoren tydliggjordes inför och under första hälften av Syftet med garantin är att patienter i åldern år ska få tillgång till bedömning, vård och rehabilitering för att lättare kunna stanna kvar i, eller återgå i arbete efter sjukskrivning. De patientgrupper som står för merparten av sjukskrivningarna och som rehabiliteringsgarantin vänder sig till är patienter som bedöms ha lättare eller medelsvår psykisk ohälsa (depression, ångest eller stressrelaterad ohälsa) eller långvarig smärta i axlar, nacke eller rygg. Behandlingsmetoderna ska vara evidensbaserade vilket enligt överenskommelsen innebär för psykisk ohälsa kognitiv beteendeterapi (KBT) eller interpersonell psykoterapi (IPT). I fortsättningen benämns båda med begreppet KBT. Patienter med långvarig smärta som bedöms ha behov av mer omfattade rehabilitering erbjuds idag multimodal rehabilitering (MMR), vilket innebär en kombination av välplanerade och synkroniserade insatser i form av olika behandlingsmetoder som utförs av ett team bestående av olika professioner. I MMR ingår vanligen teori om smärta och medicinering, beteendeförändringar, kroppsterapier och hantering av balansen mellan olika aktiviteter i livet. Vanligt förekommande medlemmar i rehabiliteringsteamen är

8 8(61) läkare, socionom, psykolog, arbetsterapeut och sjukgymnast. Andra professioner kan också ingå, till exempel sjuksköterska och dietist. År 2008 fick landstingen möjlighet att dela på 250 miljoner kronor för att förbereda en rehabiliteringsgaranti. Under 2009 avsattes 600 miljoner kronor, 2010 och 2011 har regeringen avsatt 960 miljoner kronor per år. Resterande upp till miljarden avsätts för forskning inom rehabiliteringsgarantins ämnesområde. Detta sker via ett forskningsprogram som kallas REHSAM. Ersättningen från rehabiliteringsgarantin för varje landsting är beräknad utifrån antalet innevånare i länet i förhållande till Sveriges befolkning. Landstingen får kronor i ersättning för varje patient som behandlas med KBT och kronor för MMR. Om ett landsting inte genomför behandling/rehabilitering upp till den nivå som det finns statliga medel avsatta för länet (kan kallas länets TAK), går dessa medel istället till de landsting som genomfört fler behandlingar eller rehabiliteringar än upp till sitt TAK. Ett extra bidrag utbetalas också till länen för att ytterligare stimulera utvecklingen, denna summa var 25 % på utbetalade behandlingsersättningar 2009 och 2010 och är 15 % Detta bidrag används av landstingen för att på olika sätt öka tillgången till rehabiliteringsinsatser, bland annat för kompetenshöjning inom KBT och MMR och utveckling av lämplig organisation för bedömning och rehabiliteringsinsatser, samt system för ackreditering av behandlare och team och uppföljning av behandlingsinsatser. Forskningsprogrammet REHSAM REHSAM är ett forskningsprogram för bättre och effektivare rehabilitering för vissa diagnosgrupper inom ramen för rehabiliteringsgarantin. De vanligaste orsakerna till sjukskrivningar är smärttillstånd av ospecifik karaktär i nacke rygg, armar och axlar samt psykisk ohälsa såsom lätta och medelsvåra depressioner, ångestsyndrom samt stress. Det är därför av särskilt intresse att förbättra situationen och inrikta rehabiliteringsgarantin för dessa diagnosgrupper för att stödja människor att återgå i arbete eller att förhindra en sjukskrivning. Programmet påbörjades 2009 och har inneburit två utlysningar åren 2009 och Inom ramen för nuvarande Rehabiliteringsgaranti, år 2011, fortsätter programmet genom en tredje utlysning som omfattar ca 35 miljoner kronor. Vårdalstiftelsen ansvarar på uppdrag av Försäkringskassan för utlysningsprocessen, expertbedömningar av ansökningar samt bidrar till nätverksbyggande mellan de forskargrupper som fått finansieringsstöd. Nationella uppföljningar av Rehabiliteringsgarantin Socialstyrelsen utförde en uppföljning under de tre första månaderna 2009 (1). Uppföljningen är baserad på intervjuer med landstingsföreträdare, en enkät till ett urval vårdenheter och landstingens rapporter till Försäkringskassan. Uppdraget var att ta fram en bild av hur uppbyggnaden av kompetens och insatser hade gått till och resultaten av garantin så långt. Några av slutsatserna var att det fanns stora skillnader mellan hur landstingen tagit sig an uppgiften. Uppbyggnadstakten, fördelning mellan offentliga och privata vårdgivare och hur landstingen arbetade med godkännande av utförarna skiljde mycket. Dock tycktes landstingen på övergripande nivå leva upp till de kvalitetskrav som överenskommelsen angav. Redan i denna uppföljning noterades att många län hade god kompetens för att kunna ge kognitiv beteendeterapi.

9 9(61) Utvecklingsområden som kunde utläsas av rapporten var kartläggning av rehabiliteringsbehov i landstingen, liksom bra rapportsystem och godkännandeförfarande. Landstingens faktiska kostnader hade endast i begränsad utsträckning följts upp. Det 25-procentiga påslaget hade generellt använts till utbildning och fortbildning. Behandlingsredovisningarna till försäkringskassan föreföll i stort tillförlitliga. Karolinska institutet fick i maj 2009 i uppdrag att utvärdera rehabiliteringsgarantin. I uppdraget har ingått att undersöka vilken effekt behandlingar som ges inom ramen för rehabiliteringsgarantin har på enskilda individers arbetsförmåga och i vilken omfattning de återgår i arbete, samt att undersöka rehabiliteringskedjans tidsgränser i relation till detta. Två delrapporter har kommit hittills, båda rapporterna bygger på uppföljning av de personer som påbörjade behandlingsinsatser inom rehabiliteringsgarantin under de första tre kvartalen Den tredje och avslutande rapporten presenteras i augusti 2011, i den kommer implementeringsprocessen att kunna belysas och ställas i relation till resultatet. I slutrapporten kommer också en analys och jämförelse att presenteras, av samtliga individer som har behandlats inom rehabiliteringsgarantin , rörande sjukfrånvaro, hälsa, arbetsförmåga och kostnadseffektivitet i rehabiliteringssatsningen. I juli 2010 publicerades delrapport I (2): En nationell utvärdering av rehabiliteringsgarantins effekter på sjukfrånvaro. Denna rapport koncentrerades på sjukfrånvaro och rehabilitering. Slutsatser som dras i rapporten: Utvärderingar av detta slag är fullt genomförbara och bör användas i större utsträckning vid denna typ av nationella satsningar rehabiliteringsgarantins målgrupp erhåller behandling, men fortfarande är det enbart en del av de sjukskrivna inom de två diagnosområdena som får ta del av insatserna. effekterna av rehabiliteringsgarantin stöder rehabiliteringskedjans fokus på tidiga insatser I februari 2011 publicerades delrapport II (3): En nationell utvärdering av rehabiliteringsgarantins effekter på sjukfrånvaro och hälsa. Denna rapport koncentrerades på sjukfrånvaro, rehabilitering och patienternas självskattade hälsa. Sammanfattande visar uppföljningen att utvecklingen av hälsa och arbetsförmåga är positiv för de individer som erhållit behandling, däremot ses ingen indikation för ökad arbetsåtergång generellt. Skillnader ses i effekt på arbetsåtergång, som är större efter behandling på specialistenheter inom den privata sektorn jämfört med landstingsägda specialist- och primärvårdsenheter samt privatägda primärvårdsenheter. Försiktighet i tolkningen av resultaten förespråkas då uppföljningen skett i tidigt skede vid införandet av rehabiliteirngsgarantin. Slutsatser som dras i rapporten är: Rehabiliteringsgarantin ger- det första året av implementeringen (de tre första kvartalen 2009, SKL.s kommentar) ingen förstärkning av regeringens satsning på arbetslinjen i form av minskad sjukfrånvaro. För att förbättra effekterna av rehabiliteringsgarantin kan dock konstateras att:

10 10(61) rehabilitering för båda diagnosområdena (lättare psykisk ohälsa samt ryggbesvär) bör sättas in innan två månaders sjukfrånvaro men först när sjukfrånvaro uppstått rehabilitering inom rehabiliteringsgarantin bör inte sättas in för individer med en längre sjukfrånvaro (över två månader) utan dessa bör erbjudas andra typer av insatser för att öka möjligheterna för återgång i arbete behandling inom rehabiliteringsgarantin bör i dagsläget endast genomföras av enheter med specialistkompetens inom området arbetslivsinriktad rehabilitering rehabiliteringsenheter ingående i rehabiliteringsgarantin bör kvalitetsgranskas och certifieras med utgångspunkt från intentionerna i rehabiliteringsgarantins formulering av typ av behandlingsinsatser för att möjliggöra optimalt genomförande av de i rehabiliteringsgarantins ingående rehabiliteringar bör manualer och certifieringskrav specificeras och utarbetas Rehabiliteringsrådets slutbetänkande Rehabiliteringsrådet tillsattes av regeringen under 2010 och består av professorer inom olika specialiteter med erfarenheter av rehabilitering. Uppdraget har varit att lämna underlag till utformningen av den framtida rehabiliteringsgarantin. Arbetet har främst bedrivits i fyra arbetsgrupper inom ämnesområdena psykiatri, smärta i rörelseorganen, onkologi och neurologi. Uppdraget har avrapporterats i två steg, ett delbetänkande kom i augusti 2010, och slutbetänkandet i februari 2011 (4). Rehabiliteringsrådets slutbetänkande har varit ute på remiss fram till i maj Rehabiliteringsrådet har i sitt slutbetänkande konstaterat att det är få rehabiliteringsinterventioner som på vetenskaplig grund kan rekommenderas med aavseende på återgång i arbete. Rådet går i sina förslag till stora delar på Karolinska Institutets slutsatser i sin andra delrapport. Rehabiliteringsrådet föreslår att: rehabiliteringsgarantin tills vidare ska omfatta personer med ospecifik smärta i rygg, nacke och/eller lindrig eller medelsvår ångest, depression eller stressyndrom rehabiliteringsgarantin ska omfatta multimodal behandling för smärtpatienter och med tydligare fokus på arbetsplatsen och för lättare psykisk ohälsa föreslås multimodal behandling i tillägg till kognitiv beteendeterapi, KBT ett rehabiliteringsregister för rehabiliteringsgarantin inrättas, genom detta register ges möjlighet att följa och utvärdera insatser för fortsatt utveckling av rehabiliteringen ett kunskapscentrum för rehabilitering bör inrättas att insatser för diagnoserna lättare psykisk ohälsa och ospecifik smärta i rygg, axlar och nacke ska sättas in tidigt helst inom två månaders sjukfrånvaro, men först när sjukfrånvaro uppstått rehabiliteringsgarantin tills vidare bör övervägas noga för individer med sjukfrånvaro över två månader det krävs ytterligare forskning för att utveckla nya rehabiliteringsmodeller för denna patientgrupp

11 11(61) behandling inom rehabiliteringsgarantin endast bör genomföras vid enheter specialiserade på rehabilitering med fokus på återgång i arbete arbetsplatsen bör involveras i rehabiliteringsarbetet med arbetsåtergång som syfte oavsett orsaken till sjukligheten forskning och utveckling krävs för att finna de mest effektiva åtgärderna för detta arbete rehabiliteringsenheter ingående i rehabiliteringsgarantin bör kvalitetsgranskas och certifieras med avseende på rehabiliteringskompetens, hur detta ska ske bör utredas närmare förslagsvis av det föreslagna kunskapscentret för rehabilitering manualer och certifieringskrav för rehabilitering med syfte återgång i arbete bör specificeras och utarbetas missbruk av alkohol och droger bör identifieras vid bedömning av rehabiliteringsbehov för samtliga diagnoser problem med rehabiliteringsinsatser vid samsjuklighet bör uppmärksammas utbildning i evidensbaserad utredning enligt modellen röda och gula flaggor samt utbildning i multimodal rehabilitering bör tillskapas/erbjudas på ett antal orter i Sverige för att optimera implementering av arbetssättet de förändrade förutsättningarna för primärvården efter vårdvalsreformen vad gäller samlade insatser inom rehabiliteringsområdet bör utredas för personer som på grund av sjukdom inte kan gå tillbaka till tidigare arbetsgivare bör möjligheter till lönebidrag och andra lönesubventioner samt studiefinansiering utökas rehabiliteringsmetoder med inriktning på återgång i arbete för patienter med neurologisk sjukdom och cancer behöver utvecklas även om dessa insatser inte omfattas eller i framtiden inte ska omfattas av rehabiliteringsgarantin Sveriges Kommuner och Landsting har lämnat synpunkter på många av utredarens förslag. Bland annat tillstyrker förbundet att rehabiliteringsgarantin även tills vidare ska omfatta samma diagnosgrupper som idag. SKL avstyrker utredningens förslag kring kvalitetsregister och menar på att utvecklingen av register som omfattas av insatser i rehabiliteringsgarantin ska äga rum inom ramen för de ordinarie processerna för kvalitetsregister. Tidiga insatser är nödvändiga för att åstadkomma förbättrad hälsa, vilket också forskning visar. SKL håller dock inte med om de föreslagna tiderna, utan värnar om tiderna som redan finns inom vårdgarantin. Förbundet avvisar förslaget att det måste krävas en sjukfrånvaro innan insatser sätts in. Vidare avstyrker förbundet utredningens förslag angående åtstramningen i tid som föreslagits, angående sjukfrånvaro som överstiger två månader. Det behövs mer tid för att få bra kunskap kring effekterna av rehabiliteringsgarantin och förbundet förordar även mer forskning på området för att utveckla rehabiliteringsinsatserna för denna patientgrupp. Förbundet avvisar även utredningens förslag om att behandling inom rehabiliteringsgarantin endast bör genomföras vid specialiserade enheter. Kvalitetssäkring och certifiering kommenteras också, där SKL förordar att detta ska ske enligt det systematiska kvalitetsarbetet som landstingen ansvarar för.

12 12(61) Utvärdering i enskilda landsting Flera län har på eget initiativ utfört utvärderingar och forskning som successivt redovisats. Rapporterna har bland annat handlat om läkares arbete med sjukskrivningar och innehållet i läkarintygen, vilket är intressant att följa. Stockholms läns landsting har till exempel publicerat många rapporter inom detta område och även ett antal forskningsartiklar. Östergötland är också ett av de län som skrivit ett antal rapporter om utvecklingsarbeten inom försäkringsmedicinska området, även de omkring läkares sjukskrivning, dessutom t.ex. om god arbetslivsinriktad rehabilitering, tvärprofessionellt arbete och samverkan mellan olika myndigheter. I föreliggande rapport om landstingens arbete inom rehabiliteringsgarantin har vi dock valt att fokusera på nyare utvärderingar av arbetssättet med koordinator och team. Över lag handlar rapporterna inte specifikt om rehabiliteringsgarantin, men utvecklingen inom den så kallade sjukskrivningsprocessen ligger i många fall till grund för arbetet med rehabiliteringsgarantin varför utvärderingar av sjukskrivningsprocessen även är av stor vikt. Förutsättningarna för att en kvalitativt god bedömning inom rehabiliteringsgarantin kan utföras påverkas av läkares och andra professioners utökade kunskaper inom området försäkringsmedicin med tillhörande rehabilitering. Dessutom underlättas arbetet i rehabiliteringsgarantin av att lämplig organisation med samordnare/ koordinator och utveckling av team i många fall genomförts. Tyvärr finns inte något gemensamt nationellt register att tillgå som samlar in rapporter inom detta område, det finns säkert många fler intressanta arbeten som inte tagits med här. Något lättare är det att finna artiklar publicerade i forskartidskrifter. Tidigt ute med projekt omkring koordinator för sjukskrivning och rehabilitering på hälsocentral var Västerbotten år 2003 (5) och Sörmland år 2006 (6). Syftet i Västerbotten var att pröva om funktionen koordinator och förändrat arbetssätt skulle bidra till tidig arbetsförmågebedömning och underlätta för alla, patienter såväl som aktörer internt i vården och i samarbete med externa aktörer. I Sörmland var syftet att genom ett samlat grepp i sjukskrivningsfrågor minska antalet sjukskrivningar genom bland annat förskjutning från hel- till deltidssjukskrivning. Västernorrland är ett av de län som utifrån arbetet med sjukskrivningsmiljarden utfört kvalitativ utvärdering. En forskare fick i uppdrag att genomföra utvärdering av koordinatorerna i sjukskrivningsprocessen i primärvården (7). I underlagen för rapporten ligger telefonintervjuer med patienter, enkät till familjeläkare och intervju med handläggare vid försäkringskassan och fokusgruppintervjuer med koordinatorerna. Alla tillfrågade parter var mycket positiva till koordinatorsfunktionen. Framgångsfaktorer som pekades ut var tidsvinst och ökad tillgänglighet, underlättande av samverkan mellan vårdcentraler och försäkringskassa, arbetsförmedling och andra aktörer. Familjeläkarna ansåg att de blev avlastade. Koordinatorerna pekade på vikten av handledning och ett förtroendefullt mandat från projektledningen. Alla tillfrågade i utvärderingen var överens om att koordinatorsfunktionen borde permanentas. Västernorrlands läns landsting har dessutom nyligen publicerat en bok inom ämnesområdet, som visar på sjukskrivna personers upplevelse av att bli föremål för det nya arbetssättet med rehabiliteringskoordinator, och med

13 13(61) rehabiliteringsaktörernas användning av ett lösningsinriktat arbetssätt. Även boken ger stöd för den slutsats som ovanstående rapport kommit fram till, det vill säga värdet av att fortsätta med koordinatorsfunktionen inom primärvården (8). I Västerbottens län har omfattande uppföljningsmaterial insamlats av två forskare sedan 2006 vilket presenteras i en nyligen publicerad sammanfattande delrapport omkring arbetet på hälsocentralerna (HC) (9). Mer data finns som inte är med i ovanstående rapport. I materialet som presenteras ingår enkäter till läkare, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, kuratorer, psykologer och verksamhetschefer 2006/2007 samt uppföljande enkäter till alla 2009/2010. Dessutom ingår data från patientenkäter som samlats in löpande sedan 2006, en initial enkät och en uppföljande tre månader senare. Funktionen koordinator, av många beskriven som spindeln i nätet lovordas av patienter, verksamhetschefer, läkare och övrig personal. Verksamhetscheferna tycks vara på det klara med sin centrala roll i sjukskrivningsprocessen och tar ett aktivt ansvar kring denna. Arbetet i team fungerar bra och har ökat på hälsocentralerna, från 47% 2006 till 95% De flesta HC har börjat genomföra KBT och multimodal rehabilitering, vilket kräver strukturerat arbetssätt med flera professioner tillsammans kring patienten. På några håll är det dock problem att inte alla läkare engagerar sig i teamarbetet eller är intresserade av samarbete med andra yrkeskategorier. På gruppnivå svara dock läkarna att de upplever att koordinator underlättar deras arbete. Patienterna, främst de med psykisk ohälsa, är i hög grad nöjda med kontakterna med hälsocentralen i fråga om bemötande, förståelse, information och uppföljning. Faktorer som patienterna ansåg var positiva för att bli friska var vila, träning, stöd från anhöriga, arbetskamrater och chefer, anpassat arbete samt lämplig hjälp från vården. Från detta material finns också en forskningsartikel som är inskickad men ännu inte publicerad. Artikeln behandlar mer omfattande resultaten från enkäterna som ställdes till primärvårdens läkare 2006 och Utöver ovanstående material finns också en uppsats med ett sociologiskt perspektiv som grundas på intervjuer med ett antal av primärvårdens verksamhetschefer i Västerbotten (10). Resultaten visade att engagemang, närhet, ömsesidighet samt erfarenhet var centrala förutsättningar för att skapa tillitsrelationer mellan aktörerna. Riktlinjer och medicinska indikationer I överenskommelserna mellan SKL och Socialdepartementet påtalas att landstingen ska ta hänsyn till socialstyrelsens riktlinjen, försäkringsmedicinska beslutsstödet och nationella medicinska indikationer i arbetet med sjukskrivningsprocessen och rehabiliteringsgarantin. Försäkringsmedicinska beslutsstödet Socialstyrelsen och Försäkringskassan fick 2005 i uppdrag av regeringen att utforma en mer kvalitetssäkrad, enhetlig och rättssäker sjukskrivningsprocess. År 2007 gav Socialstyrelsen som ett led i detta ut ett försäkringsmedicinskt beslutsstöd, vilket har uppdaterats i två omgångar tillkom 14 rekommendationer för psykiska diagnoser, kroniska smärttillstånd samt

14 14(61) symtom tillkom ytterligare nio rekommendationer om bland annat ADHD, bipolär sjukdom och fetmakirurgi gjordes även en rad mindre justeringar av alla rekommendationer (11). Försäkringsmedicinskt beslutsstöd består av två delar. Den ena delen handlar om övergripande princip vid sjukskrivning. Den andra delen handlar om rekommendationer om bedömning av arbetsförmåga (lämpliga sjukskrivningstider) för olika diagnoser. Hälso- och sjukvården och Försäkringskassan har skilda roller i sjukskrivningsprocessen. Hälso- och sjukvården står för att dokumentera diagnos, bedömt funktionstillstånd, uppgivna arbetskrav och bedömd arbetsförmåga i ett medicinskt underlag. Försäkringskassan fattar beslut om sjukpenning. Det medicinska underlaget ligger till grund för detta beslut. En läkares bedömningar i ett medicinskt underlag innebär ingen ovillkorlig rätt till sjukpenning utan är ett underlag för beslut. De båda parterna har ett ansvar för att i nära samverkan bidra till en process som har patientens bästa som mål. Det innebär bland annat att om frågor uppstår rörande behandlande läkares bedömning måste dessa hanteras i en konstruktiv dialog. Dialogen bör präglas av en långt gående ambition att nå samförstånd. Läkares bedömning av arbetsförmågan är ett verktyg vid vård och behandling. Det betyder att bedömningen ska ske med samma medvetenhet, systematik och professionalism som andra åtgärder. En viktig utgångspunkt är att en väl avvägd belastning ofta leder till optimal läkning. För många åkommor innebär fullständig inaktivitet eller passiv vila att läkning förhindras eller försenas. Men det är också viktigt att ha i åtanke att för korta sjukskrivningar kan medföra bakslag med förlängd sjukskrivning och negativ påverkan på den långsiktiga arbetsförmågan och hälsan som följd (exempelvis vid hjärnskada). Den del av beslutsstödet som består av specifika rekommendationer för olika diagnoser ska vara en vägledning för läkare och för Försäkringskassans tjänstemän i arbetet med sjukskrivning. Att de är vägledande betyder att de ska tolkas och användas utifrån de unika förutsättningar som råder i varje situation där sjukskrivning är aktuell. Rekommendationerna skall tillföra kompletterande information till både individ och läkare. Läkarens slutliga bedömningar måste ske individbaserat och med respekt för individens integritet och unika förhållanden. Bedömningar måste göras på ett sådant sätt att de är tydliga, transparenta, och begripliga för den enskilde. Avsteg ifrån rekommendationerna bör motiveras och dokumenteras. Det finns en individuell spännvidd för hur en given sjukdom påverkar olika individers arbetsförmåga. Detta kan vara grund för avsteg. Samsjuklighet kan vara en annan. En ambition med beslutsstödet är att det ska ge bättre förutsägbarhet för patienten. Rekommendationerna skall användas så att patienten blir delaktig i processen. En väl avvägd bedömning förutsätter en bra dialog mellan patient och läkare. Patientens uppfattning om sina besvär och vad de har för konsekvenser för hans eller hennes förmåga till aktivitet och arbete är centrala. Alternativ rörande eventuell sjukskrivningsgrad, möjligheter till anpassning av

15 15(61) arbetsuppgifter, färdsätt till och från arbetet etc. bör diskuteras. Om det finns specifika rekommendationer för aktuell åkomma bör dessa tas upp. Socialstyrelsens riktlinjer för ångest och depression Nationella riktlinjer för depression och ångestsyndrom 2010 (12) innehåller rekommendationer om effektivt omhändertagande, diagnostik, uppföljning och olika behandlingar som KBT, antidepressiva läkemedel och ECT. Riktlinjerna lyfter vikten av ett effektivt omhändertagande. Det innebär en vård med hög tillgänglighet, god kontinuitet, samverkan mellan vårdnivåer och ett utbud av effektiva behandlingar. Korrekt diagnostik och uppföljning av behandlingen är andra viktiga rekommendationer. Tillgången till psykologisk behandling, främst KBT, behöver också utökas. Rekommendationen om ett effektivt omhändertagande av vårdsökande inom första linjens vård innehåller flera komponenter som ställer krav på resurser, och på hur vården bör utformas för att kunna möta patientgruppens behov. Följande komponenter bedömer Socialstyrelsen vara centrala i ett effektivt omhändertagande i första linjens vård: första bedömning med hög tillgänglighet god kontinuitet under hela vårdförloppet, vilket inkluderar samverkan mellan primärvården och psykiatrin. interventioner med sammansatta vårdåtgärder, anpassade till den enskildes behov och utformade enligt principerna för stegvis vård. För att vårdåtgärderna ska ge avsedd effekt krävs: tillgång till personal med adekvat kompetens en vårdstruktur som främjar ett effektivt omhändertagande tillgång till konsultationsinsatser i första linjens vård från såväl barn och ungdomspsykiatri som vuxenpsykiatri möjlighet till uppföljning och utvärdering av behandling. Indikationer för multimodal rehabilitering vid långvarig smärta De nyligen publicerade Indikationerna för multimodal rehabilitering vid långvarig smärta (13) tar upp under vilka förutsättningar det är relevant att erbjuda multimodal rehabilitering vid långvarig smärta i syfte att förbättra funktions- och aktivitetsförmågan. Det tas också upp under vilka förutsättningar det är motiverat att erbjuda patineten vård på högre intensitetsnivå (MMR 2) respektive inte fullt lika hög intensitetsnivå (MMR 1). Rapporten diskuterar också skillnaderna mellan olika typer av rehabilitering som kan komma ifråga för patienter med smärta. Unimodal rehabilitering: enstaka åtgärder (modaliteter) vidtas, exempel på detta är stödjande samtal eller sjukgymnastik. Intermediär rehabilitering: detta kan exemplifieras med att flera åtgärder utförs av flera professioner utan att speciella sammanhållna team bildas.

16 16(61) Multimodal rehabilitering: detta är en rehabiliteringsmetod som har utvecklats för att behandla patienter med förhållandevis stora och komplexa rehabiliteringsbehov. Metoden förutsätter att ett fast team, bestående av flera professioner, planerar och samordnar åtgärder enligt ett visst program för att uppnå gemensamma mål som definierats tillsammans med patienten. Flera systematiska sammanställningar av den vetenskapliga litteraturen vad gäller nyttan av MMR har gjorts. SBU publicerade en sådan litteraturöversikt 2006 och en uppdatering av den Resultatet visar att det finns måttligt starkt vetenskapligt stöd för att MMR långsiktigt ger bättre helhetseffekt vid långvarig ryggsmärta jämfört med mindre omfattande insatser. Det finns också ett måttligt starkt stöd för att MMR minskar tiden som patienten är sjukskriven eller i större utsträckning leder till återgång i arbete. Det finns vetenskapligt stöd för att nödvändiga beståndsdelar i MMR innefattar psykologiska, pedagogiska och fysiska åtgärder i form av aktiviteter inklusive träning. Multimodal rehabilitering (MMR) vid smärta är relevant att erbjuda om förutsättningarna nedan är uppfyllda. Patientrelaterade förutsättningar Patienten har ihållande eller intermittent smärta som varat under mer än tre månader. Smärtan och dess konsekvenser är av en sådan dignitet att de i hög grad påverka patientens dagliga liv. Patienten har potential för ett aktivt förändringsarbete, trots smärtan. Patienten har inte någon annan sjukdom eller något annat tillstånd som innebär hinder för att delta i programmet. Vårdprocessrelaterade förutsättningar Utredning har gjorts på ett systematiskt sätt, vilket innebär att strukturerad anamnes har tagits upp, andra tillstånd som skulle kunna orsaka smärttillståndet ( röda flaggor ) har uteslutits, screening för psykosociala riskfaktorer ( gula flaggor ) har gjorts, patientens förväntningar och beredskap för förändring samt hur smärtan påverkar möjligheten till aktivitet har kartlagts. Evidensbaserad optimering av farmakologisk behandling har gjorts. Icke farmakologiska unimodala åtgärder har övervägts/erbjudits/prövats. Tillståndets komplexitet har graderats enligt särskild indelningsmodell. Patienten har fått såväl muntlig som skriftlig information om MMR. Vårdgivarrelaterade förutsättningar Flera professioner arbetar i team med planerade och samordnade åtgärder mot ett gemensamt mål som definieras tillsammans med patienten. Kompetens för att handha smärttillståndets komplexitet finns i MMRteamet. Enheten rapporterar till NRS-registret (innan anpassning av registret gjorts gäller detta endast för den sjukhusanslutna specialistvården).

17 17(61) I rapporten förklaras också vilka förutsättningar som ska vara uppfyllda för att MMR 1 respektive MMR 2 ska väljas. Vanligen kan MMR 1 erbjudas på primärvårdsnivå medan MMR 2 kräver specialiserad sjukhusvård.

18 18(61) Landstingens arbete med rehabiliteringsgarantin Landstingen har under flera år arbetat med att utveckla sjukskrivningsprocessen i hälso- och sjukvården, bland annat med stöd av överenskommelsen mellan SKL och regeringen, genom den så kallade Sjukvårdsmiljarden från 2006, som innehåller ekonomiska incitament för att utveckla en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsprocess. Insatserna har bidragit till ökad kvalitet av sjukskrivningsprocessen och idag hanteras patienters sjukskrivning med en högre medvetenhet som en del i vård och behandling. Överenskommelsen mellan regeringen och SKL om en Rehabiliteringsgaranti har ytterligare förstärkt möjligheten för landstingen att i större omfattning erbjuda evidensbaserade och medicinska rehabiliteringsinsatser för de vanligaste sjukskrivningsdiagnoserna. Erfarenheterna från arbetet med sjukskrivningsmiljarden har bidragit till att landstingen relativt snabbt har kunnat bygga upp en organisation även för Rehabiliteringsgarantin. Rehabiliteringsgarantin är, som tidigare nämnts, till för patienter med långvarig diffus smärta och/eller lättare till medelsvår ångest, depression eller stress. Orsaken är att dessa diagnosgrupper står för två tredjedelar av alla sjukskrivningsfall. Sedan starten av garantin i mitten av 2008 har tillgången på både kognitiv beteendeterapi och multimodal rehabilitering ökat. Under verksamhetsåret 2010 har landstingen påbörjat eller genomfört multimodala rehabiliteringar (MMR) att jämföra med 2009 års rehabiliteringar, dvs. en ökning med 23 procent år Vad gäller KBTbehandlingar kom landstingen upp i behandlingar år 2010 som är en ökning med 41 procent från året innan. Under år 2010 har kvinnor fått del av 72 procent av rehabiliteringsinsatserna. Landstingen rapporterade under 2010 in insatser motsvarande 939 miljoner kronor av de 960 miljoner som var avsatta för 2010, vilket motsvarar 98 procent av den totala ersättningen. Denna gynnsamma utveckling tycks fortsätta även under 2011 enligt jämförelser mellan inrapporterade behandlingar/rehabilitering första kvartalet 2010 och förta kvartalet Antalet MMR har ökat från till första kvartalet 2011 jämfört med samma period 2010, vilket motsvarar en ökning med 70 procent. Antalet KBT-behandlingar har ökat från till

19 19(61) , som innebär en ökning med 76 procent under samma period. Fördelningen mellan kvinnor och män är i stort sett densamma mellan åren. Arton av länen uppnådde samma, eller i de flesta fall ökade sin produktion av behandlingar under första kvartalet 2011 jämfört med första kvartalet Behandlingar hos offentliga vårdgivare minskade något, från år 2010 till 6349 år Behandlingar hos privata vårdgivare ökade däremot kraftigt, från 2152 år 2010 till år 2011 (se bilaga 1). I redovisningarna finns beskrivningar som rör både sjukskrivningsprocessen och rehabiliteringsgarantin. Dessa två satsningar har visat sig ge gynnsam synergieffekt till varandra. Vid övergripande resultatrapporteringar kan det vara svårt att särskilja dem fullt ut. Arbetet utifrån sjukskrivningsmiljarden har lagt/lägger en organisatorisk grund, där sedan rehabiliteringsgarantin ger några av de metoder som behövs i det praktiska arbetet med patienterna i landstingens del av sjukskrivningsprocessen. Ledning, samarbete, samverkan En successiv likriktning kan ses i hur landstingen väljer att utföra uppdragen i sjukskrivningsprocessen och rehabiliteringsgarantin. Detta har troligen skett bland annat genom det nätverk för landstingens processledare för sjukskrivningsprocessen och rehabiliteringsgarantin som SKL formerat och som innebär plattform för ett omfattande lärande mellan länen. Det är dock fortfarande olika mellan länen vad gäller hur långt man kommit i utvecklingen. En av anledningarna till detta kan vara att ett antal län påbörjade utvecklingsarbetet redan innan rehabiliteringsgarantin kom. Dessa län upphör inte med sin utveckling vilket innebär att de fortfar att ha ett försprång. Vi ser dock att skillnaden successivt blir mindre mellan länen. Likaså är det olika hur man väljer att bygga insatserna, och kommer kanske att så behöva vara beroende på olikheter i landstingens strukturer och länens demografi. Ledningsnivåerna inom landstingen blir alltmer uppmärksamma på, och lyfter upp arbetet inom sjukskrivningsprocessen och rehabiliteringsgarantin. Strukturer, organisation, uppföljningsparametrar tas fram och tydliggörs. I många län lyfts en del av uppdragen in i vårdvalet i primärvården, detta gäller speciellt kognitiv beteendeterapi, men även aktivt deltagande i utvecklingen inom sjukskrivningsprocessen. Några län har också lyft in ansvaret för multimodal rehabilitering i primärvårdens vårdval. Något/några län har valt andra modeller, Region Skåne har t.ex. lagt ett separat vårdval för hela rehabiliteringsgarantin. Även dessa olikheter i val av modell kan troligen i första hand härledas till länens olikheter i demografi mm. Databaser, ofta specifika för rehabiliteringsgarantin, utvecklas i många län för registrering av behandlingar/rehabilitering och för statistik omkring behandling och utvärdering. Utveckling sker också på många håll av patientjournalsystemen för att de ska kunna användas för att ta fram underlag för statistik av olika slag på verksamhetsnivå såväl som på vårdgivarnivå. Den kunskap som detta arbete ger används för analyser och utvärdering samt är underlag för fortsatt planering.

20 20(61) Det blir allt tydligare att landstingen ser två vårdnivåer (i vissa fall tre vårdnivåer) för de diagnosgrupper som tillhör rehabiliteringsgarantin både vad gäller multimodal rehabilitering och KBT. En primärvårdsnivå (första vårdnivå) där uppbyggnad sker av högkvalitativ bedömning i tidigt skede som utförs i team med olika professioner. I alla län finns också, eller är under utveckling, tillgång till KBT och multimodal rehabilitering på första vårdnivån. Uppbyggnad av kunskap och interventioner på primärvårdsnivån är viktiga för att tidigt kunna fånga upp sökande på vård-/hälsocentralerna med behov av rehabilitering. Tidig upptäckt och tidiga insatser påtalas både i Karolinska Institutets rapporter och i Rehabiliteringsrådets slutbetänkande. Det tar tid att bygga upp bra organisation för nytt sätt att arbeta, att pröva och avgöra vad som ger högst kvalitet och effektivitet. Det tar också tid att utveckla kompetens och att bygga upp väl fungerande bedömningsteam i primärvården, vilket påtalas från många landsting. Bedömningsteamen är grunden för ställningstagande till vad patienten behöver i form av vård och rehabilitering och också vilken vårdnivå som i så fall är den rätta för varje enskild patient. Landstingen arbetar med fortsatt utveckling av bedömningsteamen och metoder för bedömningen vilket anses avgörande för framgångsrikt rehabiliteringsarbete, helt i linje med de förslag som ges i Rehabiliteringsrådets slutbetänkande. Landstingen visar redan nu på omfattande utvecklingsarbeten som stämmer med intentionerna i betänkandet. De flesta landsting har tillsatt samordnare, vanligen kallad koordinator eller rehabiliteringskoordinator, och har utvecklat team för att arbeta med sjukskrivningsprocessen. Dessa samordnare och team har vuxit fram genom sjukskrivningsmiljarden och är ibland finansierade med dessa medel. Koordinator och team finns främst inom primärvården men i en del landsting även inom ortopedi, psykiatri, kirurgi, medicin och rehabilitering. Fler specialistkliniker förväntas utveckla detta område och tillsätta någon samordnande resurs. Ett stort antal av primärvårdens koordinatorer och team har fått utökat uppdrag genom att också arbeta med bedömning inom rehabiliteringsgarantin. Vissa av dessa team har även vidareutvecklats för att ta hand om den multimodala rehabiliteringen inom primärvården. Vid starten av rehabiliteringsgarantin var det stor skillnad på tillgången i länen gällande bedömning och multimodal rehabilitering på specialistnivå och specialistresurser för svåra fall av depression, ångest och stressrelaterad ohälsa. Många av landstingen redovisar intensifierat arbete inom specialiserad sjukhusvård. De flesta av länen, som inte tidigare hade väl utbyggd specialistnivå för dessa patienter, har stöttat sådan utbyggnad, ofta med medel från rehabiliteringsgarantin. Specialistnivån anses viktig för att kunna ta emot mer svårbedömda fall för bedömning och eventuell vård och rehabilitering. Flera län uppger också att specialisterna är viktiga som stöd och utbildare till primärvårdens team, för kunskap både gällande bedömning och metoder för behandling och rehabilitering i primärvården. I primärvårdens uppgifter ingår i många fall att ta vid och hjälpa patienter med implementering i vardagen av kunskaper som de fått vid rehabilitering inom specialistvården. Samarbete mellan de två nivåerna anses ofta vara avgörande för resultaten av rehabilitering som genomförts oavsett om det är på specialist- och/eller primärvårdsnivå. Dessa resultat visar sig i form av hur individen kan få balans i vardagslivet mellan hemliv, fritid och ett fungerande arbetsliv. Det skiljer mellan länen om

21 21(61) personer med psykisk ohälsa, som faller inom ramen för rehabiliteringsgarantins diagnosgrupper, tas om hand inom psykiatrin när specialistvård krävs. Där så inte är fallet påbörjas uppbyggnad av enheter för svårare fall av psykisk ohälsa (depression, ångest och stress) t.ex. i form av en förstärkt primärvårdsenhet med specialister till stöd för primärvården. Samarbetet och planeringen mellan vårdens olika nivåer utvecklas. Gemensamma arbetsgrupper mellan specialiserad sjukhusvård och primärvård arbetar för att dra upp riktlinjer för effektiva vårdkedjor, tar fram riktlinjer och planerar gemensam kompetensutveckling. Likaså börjar samarbetet, inte bara mellan kliniker och primärvård, utan också mellan olika kliniker utvecklas i positiv riktning t.ex. vid omfattande samsjuklighet där patienten har många olika sjukvårdskontakter. En bidragande orsak till detta samarbete kan tillskrivas de koordinatorsfunktioner som alltfler landsting tillsätter. Nästan alla län (85-90 %) har nu infört rehabiliteringskoordinatorer inom primärvården, i ett antal län finns dessa också på specialistkliniker. Det skiljer dock i omfattning och innehåll i uppdraget och vilka grundprofessioner dessa koordinatorer har. Koordinatorerna inom primärvården koordinerar, som tidigare nämnts, i de flesta fall också arbetet inom rehabiliteringsgarantin. Kvalitet i bedömning, behandling, rehabilitering och uppföljning Flera landsting lyfter upp de riktlinjer som Socialstyrelsen tar fram, till exempel för ångest och depression, och de indikationer för smärtbehandling som nyligen kommit. De anses bidra med bra underlag för landstingens fortsatta utvecklingsarbete med kunskapsuppbyggnad, organisationsförändringar och utveckling av bedömning, vård och rehabilitering. Alla landsting är medvetna om behovet av och försöker utveckla instrument och metoder för bedömning både vid psykisk ohälsa, smärta och olika former av samsjuklighet. Det efterfrågas nationell hjälp med detta. Flera efterfrågar en light-version av NRS-registret som man tror skulle underlätta åtminstone delar av arbetet. De flesta trycker på behovet av att ytterligare lyfta återgång i arbete som mål för behandling/rehabilitering. Uppföljningsrutiner och instrument för att mäta kvaliteten i genomförda behandlingar och rehabilitering, och resultaten av dem utvecklas och förfinas i många län. En del uppföljningsparametrar som nämns i rapporterna är sjukskrivningsgrad, åter i arbete, annan planerad medicinsk eller yrkeslivsinriktad rehabilitering, eventuell avbruten behandling/rehabilitering och orsak till detta, livskvalitet, upplevelse av hälsa, symtom, förmåga när det gäller funktion och aktivitet, inklusive arbetsförmåga. Omfattande arbete sker i länen för att kunna säkerställa god kvalitet i de KBT behandlingar som utförs i primärvård och specialiserad sjukhusvård. Inget landsting godkänner kompetens lägre än grundläggande psykoterapiutbildning (KBT steg 1 ). De flesta landsting redovisar att de har förfarande med godkännande och krav på utbildningsbevis. Ansvaret läggs på respektive verksamhetschef men tillsyn och uppföljningar sker från landstinget. Flera län uppger att de, när externa terapeuter anlitas, har krav på leg psykolog med KBT-inriktning eller leg psykoterapeut med formell KBT-kompetens. Flera län inför också krav på att KBT-terapeut, som inte har ett yrke i grunden som ingår i Socialstyrelsens tillsyn av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal (t.ex. socionom), ska vara ansluten till en vårdenhet som har det övergripande