Yttrande över Bättre samverkan Några frågor kring samspelet mellan sjukvård och socialförsäkring

Transkript

1 Landstingsstyrelsens förvaltning Övergripande Vårdfrågor Produktionssamordning 1 (6) Handläggare: Britt Arrelöv Landstingsstyrelsen Yttrande över Bättre samverkan Några frågor kring samspelet mellan sjukvård och socialförsäkring (SOU 2009:49). Ärendet Socialdepartementet har berett landstinget möjlighet att yttra sig över delbetänkandet Några frågor kring samspelet mellan sjukvård och socialförsäkring (SOU 2009:49). Delbetänkande av utredningen om patientens rätt. Förslag till beslut Landstingsstyrelsen förslås besluta att som yttrande till Socialdepartementet överlämna detta tjänsteutlåtande Bakgrund I delbetänkandet redovisar utredningen sina överväganden och förslag till vidareutveckling och förbättring av rehabiliteringsgarantins konstruktion och funktionssätt samt det statliga ekonomiska stödet för rehabiliteringsgarantin, förhållandet till den nationella vårdgarantin samt frågan om forskning för mer och utvecklad evidens inom de berörda områdena. Det övergripande syftet med utredningens förslag är att de ska stärka patientens ställning samt stödja utvecklingen av hälso- och sjukvårdens arbete inom medicinsk rehabilitering. Förslagen ska ses som ett komplement till alla övriga pågående förändringar och satsningar kring sjukvårdens arbete inom socialförsäkringsområdet. Centrala komponenter i förslagen är att tydliggöra att vårdgarantin även omfattar medicinskt motiverade rehabiliteringsåtgärder, en bättre samordning mellan hälsooch sjukvården och socialförsäkringen samt att rehabiliteringsåtgärder innefattas i nationella riktlinjer. Överenskommelsen mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om en rehabiliteringsgaranti för avser medicinsk rehabilitering för att uppnå återgång i arbete för patienter med icke Bilaga Sammanfattning SOU 2009:49

2 2 (6) specificerad smärta i rygg, axlar och nacke samt lindrig eller medelsvår ångest, depression och stress. Utredningen föreslår att regeringen därefter sluter nya avtal med SKL för att betona vissa åtgärder, öka tillgängligheten till rehabilitering med syfte återgång i arbete och främja bättre samordning utifrån individens perspektiv. Inom Socialförsäkringen finns tydliga tidsgränser för bedömning av arbetsförmåga och rätten till sjukpenning. Dessa tidsgränser tar inte hänsyn till om den sjukskrivne väntar på medicinsk bedömning eller rehabilitering. Medicinsk rehabilitering ingår i sjukvårdshuvudmannens uppdrag och syftar till att individen ska återfå grundläggande funktioner, bevara en uppnådd funktion samt träna kompenserande funktioner. I vilken utsträckning sjukvården bidrar till att förlänga sjukskrivningarna kan inte säkert bedömas. Regionala variationer i sjukskrivningslängd för olika diagnoser skulle delvis kunna förklaras av en systematisk variation i sjukvårdens bedömningar samt tillgängligheten till insatser. Många organisationer och yrkesgrupper inom och utom den landstingsfinansierade sjukvården är involverade i den medicinska rehabiliteringen och särskilt då syftet är återgång i arbete. Brister i samordning och ansvarsfördelning mellan hälso- och sjukvård, arbetsförmedling, försäkringskassa och socialtjänst kan leda till att försvaga patientens ställning. Förvaltningens synpunkter på betänkandet Sammanfattning Stockholms läns landsting ställer sig bakom utredningens uppfattning om betydelsen av att stärka patientens ställning när det finns behov av medicinsk rehabilitering. Landstinget ställer sig även bakom intentionen att stödja utvecklingen av hälso- och sjukvårdens arbete inom detta område genom förbättrad kunskaps- och metodutveckling samt förbättrad samordning mellan hälso- och sjukvården och socialförsäkringen. Enligt landstingets uppfattning saknas en ordentlig analys av förslagets ekonomiska konsekvenser för hälso- och sjukvården. I det fortsatta arbetet krävs en sådan kompletterande analys samt förslag på finansiering. Vi vill särskilt lyfta fram följande punkter som betydelsefulla: Utvidgning av vårdgarantin innebär att medicinsk rehabilitering blir en obligatorisk uppgift för landstinget Samordning av tidsgränserna inom vårdgaranti och rehabiliteringskedja Medicinsk rehabilitering ska vara medicinskt motiverad och lagstiftad prioritering gäller Samordning kring rehabilitering med syfte återgång i arbete kräver tid och tar personella resurser från andra vårduppgifter

3 3 (6) Medicinsk rehabilitering som del av vårdgarantin I förslaget ingår att genom lagreglering tydliggöra att vårdgarantin även omfattar medicinskt motiverad rehabilitering. Patienten utlovas genom detta en maximal väntetid för utlovade besök samt beslutade åtgärder inom den specialiserade medicinska rehabiliteringen. Det innebär även att landstinget ska ombesörja att patienten kan få vård hos annan vårdgivare om man inte själv förmår uppfylla dessa krav. Hur stort det ekonomiska åtagandet för detta kan förväntas bli och hur det ska regleras diskuteras inte i utredningen. Medicinsk behandling och rehabilitering ges till patienter efter medicinsk bedömning i enlighet med gällande regleringar och skall vara medicinskt motiverad. Det innebär att rehabilitering för återgång i arbete inte alltid har samma prioritet för sjukvården som för andra intressenter i.e. patienten, dennes arbetsgivare och Försäkringskassan. Inte tillgodosedda krav och förväntningar på sjukvården kan leda till frustration och konflikter mellan vårdgivarna och deras patienter, arbetsgivare samt handläggarna på Försäkringskassan. Det finns även en risk om styrningen är bristfällig att vårdgivare erbjuder rehabilitering vid tveksam indikation. Utredningen diskuterar risken att individen kan hamna i kläm mellan de tidsgränser som är fastställda i vårdgarantin respektive rehabiliteringskedjan. En bättre anpassning av vårdgarantins tidsgränser till rehabiliteringskedjans är ur denna aspekt av stort värde. Detta skulle även underlätta sjukvårdens planering. Rehabiliteringsgaranti Den nuvarande rehabiliteringsgarantin regleras i en överenskommelse mellan staten och SKL. Den beskriver parternas ambition att prioritera rehabilitering för återgång i arbete och anger vilka krav landstingen ska uppfylla för att få extra pengar från staten för angivna rehabiliteringsinsatser riktade till vissa grupper. Den innebär således inte någon direkt garanti för patienter att få rehabilitering. Om målen med garantin ska uppnås är det väsentligt att rätt behandling ges till patienten utifrån dennes behov. Det innebär att den medicinska bedömningen av patienten är grundläggande. I utformningen av överenskommelsen förutsätts att en medicinsk bedömning genomförs, men ersättning utbetalas för rehabiliteringsåtgärder. Det innebär att incitamenten i den statliga styrningen kan leda till bristande kostnadseffektivitet och undanträngningseffekter. Rehabilitering på tveksam grund snarare förlänger än förkortar sjukskrivningstiden.

4 4 (6) En annan brist i nuvarande utformning av garantin är att personer med fastställd diagnos bakom smärtproblematiken inte tillhör målgruppen. Detta är olyckligt då detta innebär att incitamentet för sjukvården att fastställa specifik diagnos för den aktuella patientgruppen minskar och riskerar att leda till att antalet patienter med diffusa diagnoser snarare ökar än minskar. Ur kvalitetssynpunkt och för utvecklingen av behandlings- och rehabiliteringsmetoder samt i relation till socialförsäkringen är en specifik diagnos väsentlig. Om sjukvårdshuvudmannen ska kunna upphandla rehabiliteringsaktörer och samtidigt säkerställa god kvalitet krävs långsiktighet i styrningen. Långsiktighet krävs även för att de vårdföretag som redan finns alternativt önskar etablera sig på marknaden ska kunna planera sin verksamhet. Satsningar med statliga riktade bidrag för ett par år i taget stödjer således inte den utveckling som utredningen önskar. En eventuell kommande överenskommelse om en rehabiliteringsgaranti bör därför ha ett längre perspektiv. Utredningens förslag om att koppla en kommande överenskommelse tydligare till resultatet återgång i arbete ställer krav på samverkan och samordning med andra aktörer. Hittills har inte sjukvården kunnat ställa krav vare sig på arbetsgivare eller välfärdsaktörer som Försäkringskassan eller Arbetsförmedlingen att delta i samordning kring patienten, vilket försvårar rehabiliteringen. Möjligheten att använda metoder som ännu inte har evidens vad avser effekter för återgång i arbete är positivt och kan leda till ökad kunskap och användning av fler effektiva metoder som ännu inte studerats i tillräcklig omfattning. SBUs metodik innebär att en åtgärd ska vara studerad utifrån en viss aspekt i tillräckligt stor utsträckning för att man ska kunna bedöma evidensgraden. Även vidgningen till att premiera insatser till mindre vanligt förekommande sjukdomar av betydelse inom socialförsäkringen är positivt. Detta för att minska risken för undanträngning av vissa patientgrupper. Rekommendationer om rehabiliteringsåtgärder i nationella riktlinjer Utredningen förslår att Socialstyrelsen i större utsträckning ska ta med rehabiliteringsåtgärder i de nationella riktlinjerna när sådant är aktuellt och att dessa ska innehålla hälsoekonomiska värderingar. Utifrån sjukvårdshuvudmannens perspektiv är detta positivt. Kvalitetsregistren är uppbyggda utifrån patientgrupper vanligen baserat på diagnos. En utveckling mot att registrera indikatorer i dessa som stödjer metod- och kunskapsutveckling kring medicinsk rehabilitering är positiv.

5 5 (6) Samordning mellan rehabiliteringsaktörer Att Försäkringskassan ska kunna överlåta sitt samordningsansvar till annan part kan vara ett bra sätt att effektivisera rehabiliteringsarbetet. Det som är viktigt kring detta är att samordningsansvaret och vad det innebär blir tydliggjort. Den som vid den aktuella tidpunkten har det huvudsakliga intresset av patientens rehabilitering för återgång i arbete bör vara den som i det aktuella fallet är samordningsansvarig och har möjlighet att ställa krav på övriga att delta i samordningen. Samordningsansvaret kräver dock resurser och ersättning för merarbetet bör finansieras av staten. Dagens situation innebär att sjukvården och arbetsgivaren endast kan ta initiativ till avstämningsmöten. Även om dessa parter bedömer att ett sådant skulle vara av värde, så är det Försäkringskassan som beslutar om ett möte behövs för att de ska kunna fatta beslut. Utifrån socialförsäkringens perspektiv borde det vara väsentligt att få till avstämningsmöten även när någon av de övriga aktörerna bedömer att det finns ett behov av avstämning kring individens sjukskrivning. I många fall och med hänsyn till rehabiliteringskedjan ökar behovet av samordning mellan olika aktörer inom sjukvården och mellan sjukvården och patientens arbetsgivare. Om sjukvårdens arbete ska kunna utvecklas i den riktning som utredningen önskar krävs att sjukvården får redskap och resurser att i större utsträckning ta ett större ansvar och samspela bättre med övriga aktörer. Resurser för forskning, uppföljning och utvärdering Som underlag för den statliga och regionala styrningen, för kunskapsuppbyggnad och metodutveckling krävs bättre informationssystem än de som finns i dag. Den föreslagna framtagningen av kvalitetsindikatorer och utveckling av kvalitetsregister kan bidra till kunskapsutveckling på längre sikt. Landstingen behöver få information från Försäkringskassan för att kunna driva sin utveckling och uppföljning av den medicinska rehabiliteringen med syfte återgång i arbete. I samband med den aktuella rehabiliteringsgarantin har denna brist på information angående individers sjukskrivningar visat sig vara ett problem. Statens styrning Det är viktigt att statens styrning leder till önskvärt resultat utifrån helheten. Därför bör statens satsningar inom olika politikområden i så stor utsträckning som möjligt samordnas, så att de inte motverkar varandra. Utredningens intention att bygga på befintlig styrning är därför positiv. Det är viktigt att detaljstyrningen inte blir för stor, så att möjligheten till regionala anpassningar till befolkningens behov motverkas.

6 6 (6) I det fortsatta arbetet utifrån utredningens förslag behöver man ta hänsyn till finansieringsprincipen och därför komplettera utredningen med en bedömning av förväntade kostnader i sjukvården då medicinsk rehabilitering uttryckligen blir en del av vårdgarantin. Mona Boström Landstingsdirektör Peter Rönnerfalk Chef Produktionssamordning