Rehabiliteringsgarantin ERFARENHETER 2009 OCH RESULTAT FRÅN FÖRSTA HALVÅRET 2010

Transkript

1 Rehabiliteringsgarantin ERFARENHETER 2009 OCH RESULTAT FRÅN FÖRSTA HALVÅRET

2 Stockholm i september 2010 Avdelningen för vård och omsorg Anna Östbom 2

3 Innehåll Sammanfattning... 5 Bakgrund... 7 Sjukskrivningsmiljarden... 7 Rehabiliteringsgarantin en överenskommelse mellan SKL och regeringen... 7 Landstingens kapacitet Socialstyrelsens uppföljning... 8 Karolinska Institutets utvärdering av effekterna på sjukfrånvaron... 9 Rehabiliteringsrådet Rehabiliteringsgarantin 2010 kvartal 1 och Landstingens kapacitet - resultat efter två kvartal Möjlighet att genomföra åtgärder enligt avsatta medel Tillgången på multimodal rehabilitering Tillgången till KBT och IPT Landstingens arbete med rehabiliteringsgarantin Blekinge Dalarna Gotland Gävleborg Halland Jämtland Jönköping Kalmar Kronoberg Norrbotten Skåne Stockholm Sörmland Uppsala Värmland Västerbotten Västmanland Västernorrland Västra Götaland Örebro

4 Östergötland

5 Sammanfattning Sveriges Kommuner och Landsting har tecknat en överenskommelse med regeringen om att landstingen ska erbjuda multimodal rehabilitering (MMR - sammansatta åtgärder från flera kompetenser) till patienter med långvarig smärta i axlar, nacke och rygg och kognitiv beteendeterapi (KBT) och kognitiv terapi (KPT) eller interpersonell psykoterapi (IPT) till personer med depression, ångest eller stress. Fortsättningsvis används begreppet KBT som samlingsbegrepp för både KBT och KPT. Syftet är att stödja kvinnor och män i arbetsför ålder att återgå i arbete eller att förebygga en sjukskrivning. Regeringen avsatte 560 miljoner kronor år 2009 och ytterligare 960 miljoner kronor inför 2010 att fördelas mellan landstingen i förhållande till deras invånarantal. Landstingen får ersättning för genomförda eller påbörjade behandlingar och rehabiliteringar, och pengarna betalas ut efter redovisning under fyra kvartal. Här beskrivs resultat, uppföljningar och utvärdering för år 2009 och resultatet efter det andra kvartalet Åtgärder 2009 Under 2009 hade landstingen påbörjat eller genomfört KBT-behandlingar och multimodala rehabiliteringar. Kvinnor fick ta del av åtgärder och män Av alla dessa har skett i offentlig och i privat regi. Landstingen har tillsammans förbrukat 112 procent av de pengar som regeringen avsatte för rehabiliteringsgarantin, dvs. landstingen har redovisat påbörjade och genomförda åtgärder för ca 625 miljoner kronor varav regeringen hade avsatte 560 miljoner. Uppföljning och utvärdering av garantin 2009 Socialstyrelsen och Karolinska institutet (KI) fick i uppdrag att följa upp och utvärdera rehabiliteringsgarantin under 2009, vilket ger landstingen ett bra stöd för att utveckla arbetet ytterligare. Socialstyrelsen och KI kom fram till att det är stora skillnader mellan hur landstingen har tagit sig an rehabiliteringsgarantin. Utbyggnadstakten, fördelningen mellan privata och offentliga vårdgivare, hur landstingen godkänner olika utförare av rehabiliteringsinsatser m.fl. faktorer skiljer landstingen åt. De rapporterar överlag relativ god kompetens hos de behandlare som engagerats för rehabiliteringsgarantin. Majoriteten av dem som får rehabilitering har ingen sjukfrånvaro eller endast sjukpenning, vilket tyder på att det i stor utsträckning är den avsedda målgruppen som har fått behandling. Tre fjärdedelar är kvinnor, och den genomsnittliga åldern vid behandling är 39 år för både kvinnor och män. De yngre uppvisar en mindre minskning av sjukfrånvaron efter rehabilitering. Av de rehabiliterade är 85 procent födda i Sverige. Utlandsfödda har en något högre sjukfrånvaro före rehabiliteringen än personer födda i Sverige. Det finns en tendens till minskad sjukfrånvaro under uppföljningstiden. Personer som har fått psykologisk behandling (KBT och IPT) uppvisar en något större minskning av sjukfrånvaron än personer i multimodal rehabilitering. Effekten av 5

6 rehabilitering är mest påtaglig när insatsen sätts in under sjukfrånvarons två första månader. Genomförda åtgärder 2010 Efter det andra kvartalet 2010 har landstingen påbörjat eller genomfört multimodala rehabiliteringar och KBT- eller IPT-behandlingar varav IPT står för 3 procent av behandlingarna. Kvinnor har fått del av rehabiliteringsinsatser och män 5535 insatser. Av insatserna har 69 procent genomförts i offentlig och 31 procent i privat regi. Landstingen har tillsammans fått drygt 399 miljoner av de 960 miljoner kronor som är avsatta för 2010 vilket motsvarar 42 procent av den totala ersättningen. Vid jämförelse med samma period förra året har landstingen rapporterat nästan dubbelt så många multimodala rehabiliteringar (48 % fler) och drygt en tredjedel fler KBTbehandlingar (36 % fler). Andelen insatser sker i större utsträckning i privat regi i år jämfört med förra året. Fördelningen av insatser mellan män och kvinnor är i stort sett oförändrad. SKL bedömer att insatserna kommer att öka ytterligare de två sista kvartalen i år på samma sätt som de gjorde under de två sista kvartalen förra året. Dessutom uppger flertalet landsting att de kommer att öka produktionen under resten av året. Majoriteten tror att de kommer att klara av att genomföra rehabiliteringar enligt avsatta medel. Tillgången på multimodal rehabilitering har sedan 2008 ökat i samtliga landsting. Den främsta orsaken till det är att de har valt att utöka den multimodala rehabiliteringen i primärvården som ett komplement till den specialiserade vården. Tillgången på KBT i primärvården har ökat sedan 2008 och fortsätter att öka. I dag uppger de flesta landsting att de har god tillgång eller relativt god tillgång till KBT-kompetens, det vill säga grundläggande kompetens (motsvarande steg1 som innebär att behandling ska ske under handledning). Samtliga landsting har vidtagit olika åtgärder för att öka tillgången på KBT-kompetens. Eftersom den kompetensutvecklingen pågår liksom utvecklingen av multimodal rehabilitering kommer tillgången på båda att öka ytterligare under Att det sker en förskjutning i produktionen beror på att det tar tid att finna formerna för arbetet, särskilt att rätt patient får den rehabilitering som han eller hon behöver. Överenskommelsen samt mer information och omnämnda rapporter finns på SKLs webbplats 6

7 Bakgrund Sjukskrivningsmiljarden Det har under senare år tagits flera initiativ för att utveckla en kvalitetssäkrad sjukskrivningsprocess som ska minska sjukskrivningarnas längd och antal, bland annat genom den så kallade sjukskrivningsmiljarden. Staten betalar en miljard kronor om året till landstingen under för att de ska utveckla sjukskrivningsprocessen och höja kvaliteten på arbetet. Arbetet har varit och är mycket framgångsrikt och det har lett till stor kompetensutveckling och införande av ett försäkringsmedicinskt beslutsstöd (dvs. rekommenderade tider vid sjukskrivning). Högsta ledningen i landstingen har engagerat sig i större omfattning. Många landsting har utvecklat team för att arbeta med sjukskrivningsprocessen och utsett en koordinator som håller samman processen på enheterna. Det har bidragit till att sjukskrivningarna i dag är färre och betydligt kortare och nu befinner sig på samma nivå som på 1980-talet. Även antalet nybeviljade förtidspensioner har minskat de senaste åren och är nu på samma nivå som på talet. Sjukskrivningsmiljarden har också utgjort en grund för landstingen att utveckla rehabiliteringsgarantin där många tar hjälp av sina team och koordinatorer. Det finns dock fortfarande områden som behöver utvecklas mer, bland annat att sjukskrivningsprocessen blir jämställd för att förbättra kvaliteten för både män och kvinnor. Ledarskapet på verksamhetsnivån måste bli tydligare för att stödja läkare och andra professioner att genomföra uppdraget så att sjukskrivning är en del av vård och behandling och har en hög patientsäkerhet. Kvaliteten i sjukintygen måste också förbättras så att den försäkrade får en rättssäker prövning när han eller hon blir sjukskriven. Rehabiliteringsgarantin en överenskommelse mellan SKL och regeringen År 2008 fick landstingen 250 miljoner kronor för att förbereda en rehabiliteringsgaranti. Villkoren tydliggjordes inför Syftet med garantin är att patienter i åldern år ska få tillgång till behandling och eller rehabilitering för att lättare kunna återgå i arbete vid en eventuell sjukskrivning eller för att förebygga en sjukskrivning. Patienter som efter bedömning anses lida av lättare eller medelsvåra ångestsyndrom, depression och stress ska få tillgång till kognitiv beteendeterapi (KBT) eller vid depression till interpersonell psykoterapi (IPT). IPT är dock inte särskilt vanligt i Sverige eftersom de som har den kompetensen inte är så många. Patienter med långvarig smärta i axlar, nacke och rygg erbjuds multimodal rehabilitering (MMR), vilket innebär en kombination av välplanerade och synkroniserade åtgärder. De består av psykologiska insatser och fysisk aktivitet, träning eller sjukgymnastik, undervisning om smärta och försök att stärka den drabbade individens handlingskraft och ansvarstagande. Insatserna görs under en längre tid med hjälp av personal som arbetar i team. Varje team består av 7

8 flera professioner, till exempel läkare, sjukgymnast, kurator, psykolog, arbetsterapeut och sjuksköterska. Landstingen får kronor i ersättning för varje patient som behandlas med KBT och kronor per patient som får multimodal rehabilitering. Regeringen ville stimulera till utveckling av arbetet och öka tillgången på åtgärder inom ramen för garantin. För att bidra till en utveckling utbetalas extra ersättning per åtgärd, dvs. ett påslag på 25 procent för både KBT-behandlingarna och MMR-åtgärderna. Det extra anslaget används av landstingen för att på olika sätt öka tillgången på rehabiliteringsinsatser. Under 2009 avsatte regeringen 560 miljoner kronor och för 2010 har 960 miljoner kronor avsatts. Ersättningen för varje landsting är beräknad i förhållande till antalet invånare, men för att få någon ersättning måste landstingen ha genomfört behandling eller rehabilitering. Om ett landsting inte genomför det antal behandlingar eller rehabiliteringar som det finns pengar avsatta till, går dessa pengar i stället till de landsting som har genomfört fler behandlingar och/eller rehabiliteringar än beräknat. Landstingens kapacitet 2009 Under 2009 har landstingen påbörjat eller genomfört KBT-behandlingar och 5934 multimodala rehabiliteringar. Kvinnor har fått del av åtgärder och män Av dessa har genomförts i offentlig och i privat regi. Landstingen har genomfört åtgärder för 112 procent av de pengar som regeringen avsatte för rehabiliteringsgarantin, det vill säga landstingen har tillsammans producerat fler åtgärder än vad regeringen har avsatt resurser till. Socialstyrelsens uppföljning Socialstyrelsen fick i uppdrag av regeringen att följa upp rehabiliteringsgarantin under Uppdraget var att ta fram en bild av hur uppbyggnaden av kompetens och insatser hade gått till och vad garantin hade resulterat i. Uppföljningen gjordes på patienter som hade påbörjat eller genomfört behandling under de tre första kvartalen Här följer några av Socialstyrelsens slutsatser: Det är stora skillnader på hur landstingen har tagit sig an rehabiliteringsgarantin. Utbyggnadstakten, fördelningen mellan privata och offentliga vårdgivare och hur landstingen godkänner utföraren som genomför åtgärder inom ramen för garantin är några faktorer som skiljer sig åt mellan landstingen. På en övergripande nivå tycks landstingen leva upp till de kvalitetskrav som överenskommelsen anger. Dock använder endast hälften av landstingen någon form av formaliserat godkännandeförfarande, och det godkännande som görs innehåller ofta inte någon tydlig kvalitetskontroll. KBT-behandlingarna har främst gjorts individuellt och som korttidsbehandlingar (upp till 14 sessioner per patient). Den multimodala rehabiliteringen har varit mer omfattande (i snitt 70 timmar per patient), oftare som gruppbehandling och oftare inom etablerade verksamheter. Behovet av rehabilitering har i de flesta landsting inte kartlagts systematiskt. Uppskattningsvis motsvarar den behandling som har givits mer än 60 procent av behovet vid 2009 års ingång. Uppbyggnaden av MMR i primärvården liksom av bra rapportsystem och godkännandeförfarande är några faktorer som har hindrat tempot. Landstingen rapporterar överlag relativ god kompetens hos de behandlare som har engagerats för rehabiliteringsgarantin. Tre fjärdedelar av KBTbehandlingarna har genomförts av behandlare med minst steg 1-utbildning (grundläggande kompetens i KBT där behandling sker under handledning) och 8

9 92 procent av den multimodala rehabiliteringen har genomförts av sammanhållande team med läkare, psykolog och sjukgymnast. Arbetsterapeut, kurator och sjuksköterska har ingått i mer än hälften av behandlingsserierna. Landstingens faktiska kostnader har endast i begränsad utsträckning följts upp. Det 25-procentiga påslaget har generellt använts till utbildning och fortbildning. Landstingens redovisning till Försäkringskassan förefaller i stort tillförlitlig även om vissa initiala otydligheter har identifierats. Karolinska Institutets utvärdering av effekterna på sjukfrånvaron Karolinska institutet (KI) fick i uppdrag att utvärdera rehabiliteringsgarantin. I uppdraget ingick att undersöka vilken effekt behandlingar inom ramen för garantin har på enskilda individers arbetsförmåga och i vilken omfattning de återgår i arbete, samt att undersöka rehabiliteringskedjans tidsgränser i relation till detta. Den första delrapporten innehåller resultat rörande utvecklingen av sjukfrånvaron för patienter som påbörjat eller genomgått rehabilitering under de tre första kvartalen Några av de slutsatser som KI kom fram till är följande. Majoriteten av dem som får rehabilitering har ingen sjukfrånvaro eller har endast sjukpenning, vilket tyder på att det i stor utsträckning är den avsedda målgruppen för rehabiliteringsgarantin som har fått behandling. Uppskattningsvis tio procent av dem som var sjukskrivna för de aktuella diagnoserna under de tre första kvartalen fick behandling inom rehabiliteringsgarantin. Tre fjärdedelar av de rehabiliterade är kvinnor, och den genomsnittliga åldern vid behandling är 39 år för både kvinnor och män. I jämförelse med andra åldersgrupper uppvisar yngre en mindre minskning av sjukfrånvaron efter rehabilitering. Av de rehabiliterade är 85 procent födda i Sverige. Utlandsfödda har en något högre sjukfrånvaro före rehabiliteringen än personer födda i Sverige. Det finns en tendens till minskad sjukfrånvaro under uppföljningstiden. Personer i psykologisk behandling uppvisar en något större minskning av sjukfrånvaron än personer i multimodal rehabilitering. Totalt hade 27 procent avslutat sin sjukfrånvaro sex månader efter rehabiliteringsstarten. Sannolikt är få behandlingar avslutade under uppföljningens första månader, vilket kan betyda att uppföljningsperioden i praktiken är kortare än tre månader. Effekten av rehabilitering är mest påtaglig när insatsen sätts in under sjukfrånvarons två första månader. Rehabiliteringskedjans tidsramar med fokus på tidiga insatser får därmed stöd. Endast marginella skillnader mellan diagnosgrupperna kan ses i utvecklingen av sjukfrånvaron. Effekterna av rehabiliteringen är likartade oberoende av kön och nationalitet. Personer som behandlas inom primärvården har i regel kortare bakomliggande sjukfrånvaro än personer som behandlas inom den specialiserade vården. Personer med smärtproblematik har längre sjukfrånvaro bakom sig än personer med psykiska besvär. 9

10 Sex procent av dem som har fått multimodal rehabilitering och sju procent av dem som har fått psykologisk behandling avbryter sin sjuk- och aktivitetsersättning efter rehabiliteringen. Enbart 1,5 procent påbörjar sjuk- och aktivitetsersättning under uppföljningsperioden. Motsvarande siffror för samma diagnosgrupp hos Försäkringskassan är tre procent. Det kan tyda på att antalet nya fall sjunker. Elva procent av dem som helt saknade sjukfrånvaro halvåret innan behandlingen startade har sjukfrånvaro efter rehabiliteringen. Andelen är större bland dem som får MMR (27 procent) än bland dem som får psykologisk behandling (9 procent). Majoriteten av de nytillkomna sjukfrånvarofallen avser heltid. Rehabiliteringsrådet Rehabiliteringsrådet tillsattes av regeringen under 2010 och består av professorer inom olika specialiteter med erfarenhet av rehabilitering. Rådets uppdrag är att föreslå förbättringar inom rehabiliteringen som kan förstärka sjukskrivningsprocessen, t.ex. för medicinsk och arbetslivsinriktad rehabilitering. Rådet kan också föreslå hur rehabiliteringsgarantin bör utformas som en överenskommelse efter Uppdraget avrapporteras i två steg, ett delbetänkande under augusti och slutbetänkande senast den 10 december. Rehabiliteringsrådets sammanfattande förslag kopplade till rehabiliteringsgarantin Ett nationellt kvalitetsregister bör inrättas för rehabiliteringsåtgärder. Anmälan till registret ska vara en förutsättning för ersättning enligt den statliga rehabiliteringsgarantin. Det är viktigt att ytterligare belysa primärvårdens roll i rehabiliteringen under sjukskrivningstiden och inom rehabiliteringsgarantin. Effekterna av vårdvalsreformen på rehabiliteringsgarantin bör studeras och utvärderas. Bedömning av rehabiliteringsbehov och påbörjande av rehabilitering bör ske inom sex veckor efter den första vårdkontakten. Erfarenheter från de två nationella projekten HAKUL och AHA ska tas tillvara. Utformningen av olika åtgärder kommer att diskuteras i slutbetänkandet liksom kopplingen till det nationella kvalitetsregistret. Internetadministrerad KBT har på senare tid utvecklats med lovande resultat. Studier pågår i Sverige om hälsoekonomiska data och arbetsåtergång. Rehabiliteringsrådet följer utvecklingen och återkommer om detta i slutbetänkandet. Förslag till utformning av en kommande överenskommelse om rehabiliteringsgaranti efter De insatser som för närvarande omfattas av rehabiliteringsgarantin bör tills vidare ingå i garantin. Den framtida utformningen av rehabiliteringsgarantin bör vidareutvecklas och fördjupas genom kontinuitet och samverkan med sjukvårdshuvudmän och andra aktörer. 10

11 2. För att bringa rehabiliteringsgarantin i bättre samklang med vetenskaplig konsensus och klinisk praxis bör den utvidgas till att omfatta multimodal behandling vid psykisk ohälsa. 3. Ytterligare medicinska tillstånd bör troligen på sikt omfattas av rehabiliteringsgarantin såsom hjärt- kärlsjukdomar, kroniska neurologiska sjukdomar, reumatiska sjukdomar, missbruk, cancersjukdomar osv. Rehabiliteringsrådet avser att återkomma till dessa diagnoser i samband med sitt slutbetänkande. 4. Ytterligare typer av insatser bör troligen på sikt omfattas av rehabiliteringsgarantin. Rehabiliteringsrådet återkommer till detta i sitt slutbetänkande. 5. Rehabiliteringsrådet ämnar i sitt slutbetänkande återkomma till frågan om hur ansvarsfördelningen ska se ut mellan landsting och staten (rehabiliteringsgarantin) vad gäller kostnaden för olika rehabiliteringsinsatser. 11

12 Rehabiliteringsgarantin 2010 kvartal 1 och 2 Landstingens kapacitet - resultat efter två kvartal År 2009 avsatte regeringen 560 miljoner kronor och år miljoner kronor för rehabiliteringsgarantin. Pengarna fördelas utifrån befolkningsnivå i varje län. De landsting som producerar fler insatser än det finns avsatta medel för, får ta del av det eventuella överskott som uppstår om andra landsting inte förbrukar sina avsatta medel. Efter det andra kvartalet 2010 har landstingen påbörjat eller genomfört 3927 multimodala rehabiliteringar och KBT- eller IPT-behandlingar, varav IPT står för 3 procent av behandlingarna. Kvinnor har fått rehabiliteringsinsatser och män Av insatserna har 69 procent genomförts i offentlig och 31 procent i privat regi. Landstingen har hittills fått drygt 399 miljoner kronor av de 960 miljoner som är avsatta för 2010 vilket motsvarar 42 procent av den totala ersättningen. Vid jämförelse med samma period förra året har landstingen rapporterat nästan dubbelt så många multimodala rehabiliteringar (48 % fler) och drygt en tredjedel fler KBTbehandlingar (35 % fler). Andelen insatser sker i större utsträckning i privat regi i år jämfört med förra året. Fördelningen av insatser mellan män och kvinnor är i stort sett oförändrad. Blekinge, Dalarna, Jämtland, Kronoberg, Skåne, Uppsala Västmanland och Västra Götaland har erbjudit insatser motsvarande procent av medel avsatta för dem. Jönköping, Sörmland, Värmland, Örebro och Östergötland har rapporterat insatser motsvarande procent av sina avsatta medel. Resterande landsting har rapporterat ännu färre insatser i förhållande till de avsatta medlen. Möjlighet att genomföra åtgärder enligt avsatta medel SKL bedömer att landstingens insatser kommer att öka under de två sista kvartal i år på samma sätt som de gjorde under de två sista kvartalen förra året. Dessutom uppger flertalet landsting att de kommer att öka produktionen under resten av året. Majoriteten tror att de kommer att klara av att genomföra rehabiliteringar enligt avsatta medel. Gotland, Gävleborg och Jönköping är osäkra. Stockholm producerar troligtvis mer rehabilitering än det finns avsatta pengar till, men det finns fortfarande en fördröjning i 12

13 rapporteringen. Några landsting bedömer att de inte kommer att använda de avsatta medlen, nämligen Kalmar, Norrbotten, Halland och Västernorrland. I Västernorrland och Halland beror det på att de tror sig klara av sitt åtagande enligt kraven i garantin för mindre pengar än vad som är avsatta för dem. Tillgången på multimodal rehabilitering Tillgången till multimodal rehabilitering har sedan 2008 ökat i samtliga landsting. I dag uppger alla landsting att de har god eller relativt god tillgång till MMR. Västra Götalandsregionen har i dagsläget mindre tillgång till MMR än andra landsting men har gett stimulansmedel för att öka tillgången. Den främsta orsaken till ökningen är att samtliga landsting, förutom Västernorrland och Västmanland, har valt att utöka den multimodala rehabiliteringen i primärvården som ett komplement till den specialiserade vården. Västernorrland och Västmanland har i stället valt att utöka tillgången inom den specialiserade vården eller genom upphandling. Ett flertal landsting har även stärkt den specialiserade vården eller byggt upp en ny specialiserad vård (om det inte fanns någon) eller upphandlat MMR av privata aktörer. Tack vare den utökade tillgången på aktörer kommer kapaciteten att öka ytterligare under hösten 2010 och under Eftersom många landsting satsar på multimodal rehabilitering i primärvården ger det även möjlighet att fånga patienter med långvarig smärta tidigare i sjukdomsförloppet och efter kortare tids sjukfrånvaro än tidigare. Fördröjning av ökningen av kapaciteten beror på att det tar tid för nya enheter att finna former för arbetet och få rätt patienter till rätt vårdnivå. Några landsting uppger att de har haft svårt att rekrytera patienter till verksamheterna när de vill ge patienten hjälp mycket tidigt i sjukdomsförloppet. Patienterna har då själva inte tyckt att de behövde så omfattande insatser som multimodal rehabilitering innebär även om läkaren har sett vinsterna med att börja tidigt för att undvika att smärtan blir bestående. Tillgången till KBT och IPT Tillgången till KBT i primärvården har ökat sedan I dag uppger nästan samtliga landsting att de har god tillgång eller relativt god tillgång till KBT-kompetens, dvs. till grundläggande kompetens i KBT (motsvarande steg 1 som innebär att behandling ska ske under handledning). Tillgången till psykoterapeuter (steg 2 som innebär kompetens att behandla patienten självständigt) är fortfarande inte så stor. Tillgången till IPTbehandlingar är fortfarande mycket liten. Några landsting uppger att de fortfarande har ganska liten tillgång till KBT-kompetens motsvarande steg 1 inom primärvården, nämligen Blekinge, Kalmar, Norrbotten och Värmland. För att kompensera detta har några av landstingen gjort en upphandling. Västmanland har god tillgång till KBT motsvarande minst 7.5 högskolepoäng men inte så god tillgång till terapeuter med KBT steg 1. Alla landsting har vidtagit olika åtgärder för att öka tillgången till KBT-kompetens. Det vanligaste är att de har bekostat kompetensutveckling och därefter att de har upphandlat KBT-kompetens. Eftersom kompetensutveckling pågår kommer tillgången att öka under Även om landstingen har uppgivit att de har god tillgång till KBT-kompetens i primärvården kan den specialiserade vården behöva utbildade psykoterapeuter (steg 2) för att klara av patienter med svårare ångest, depression och andra sjukdomar som vanligtvis inte behandlas inom primärvården. Det är dessutom inte alltid lätt att veta om tillgången överensstämmer med det faktiska behovet i befolkningen. En anledning är att det behövs en fortsatt utveckling för att ställa rätt diagnoser i primärvården. En annan är att en del personer som behöver behandling inte söker vård. Det kommer således alltid att finnas ett visst mörkertal. 13

14 Rehabiliteringsgarantin 2010 kvartal 1 och 2 Landsting MMR KBT/IPT Män Kvinnor Privat Offentlig Andel ansökt Blekinge % Dalarna % Gotland % Gävleborg % Halland % Jämtland % Jönköping % Kalmar % Kronoberg % Norrbotten % Skåne % Stockholm % Södermanland % Uppsala % Värmland % Västerbotten % Västernorrland % Västmanland % Västra Götaland % Örebro % Östergötland % Summa % MMR Antal personer som har påbörjat eller genomfört Multimodal rehabilitering. KBT/IPT Antalet personer som har påbörjat eller genomfört kognitiv beteendeterapi eller Interpersonell terapi. Män - kvinnor Här anges hur många män respektive kvinnor som har fått eller får antingen KBT, IPT eller multimodal rehabilitering under de två första kvartalen Privat Antal KBT-behandlingar, IPT-behandlingar eller multimodala rehabiliteringar som är påbörjade eller genomförda av privata vårdgivare enligt avtal med landstingen. Offentlig Antal KBT-behandlingar, IPT eller multimodala rehabiliteringar som är påbörjade eller genomförda i landstingets regi. Andel ansökt Ansökningar som landstingen har gjort för kvartalen 1-2 utifrån avsatta medel. 14

15 Landstingens arbete med rehabiliteringsgarantin 2010 Enligt överenskommelsen vill regeringen stimulera till utveckling av arbetet med rehabiliteringsgarantin och öka tillgången till rehabiliteringsinsatser. För att göra det möjligt utgår en extra ersättning för varje rehabiliteringsinsats som är påbörjad eller genomförd. Det extra påslaget är 25 procent på den ersättning som utbetalas för påbörjade eller genomförda KBT-behandlingar och multimodal rehabilitering. Under 2009 avsatte regeringen 560 miljoner kronor och för år miljoner kronor. Ersättningen för varje landsting är beräknad i förhållande till antalet invånare, men för att få någon ersättning måste landstingen ha påbörjat eller genomfört behandlingar eller rehabilitering. Om ett landsting inte genomför det antal behandlingar eller rehabiliteringar som det finns pengar avsatta till går dessa pengar till de landsting som har genomfört fler behandlingar och rehabiliteringar än beräknat. På de följande sidorna har varje landsting gjort en kort beskrivning av sitt arbete inom ramen för rehabiliteringsgarantin. Resultaten för år 2009 redovisas i form av hur många procent av de avsatta medlen som landstinget ansökte om och hur mycket landstinget har ansökt om efter två kvartal. Viktigt att notera är att det finns mer pengar avsatta i år än förra året. Många landsting har utvecklat team för att arbeta med sjukskrivningsprocessen och utsett en koordinator som håller samman processen på enheterna. Dessa team har vuxit fram genom sjukskrivningsmiljarden och är ibland finansierade med dessa pengar. Teamen finns främst i primärvården men i en del landsting även inom ortopedin och psykiatrin. Teamen gör ofta bedömningar av patienter som kan få bekymmer med långvarig sjukfrånvaro. Bedömningarna handlar om vilken behandling, rehabilitering och sjukskrivning som är bra för patienten. Underlaget kan sedan ligga som grund för överväganden om patienten behöver KBT-behandling eller multimodal rehabilitering. En del av teamen i primärvården har även vidareutvecklats för att ta hand om den multimodala rehabiliteringen. Det är vanligt med en koordinator som hjälper till med flödet av patienter såväl till teambedömningar som till snabb hjälp med MMR, KBT och IPT. Av platsskäl finns dock detta inte med i landstingens redogörelser. 15

16 Blekinge Landstinget har god tillgång till KBT-kompetens inom psykiatrin men begränsad tillgång i primärvården. Köp av KBT-behandlingar av privat aktör har ökat under året. Det finns två specialistenheter som erbjuder multimodal rehabilitering, en på Blekingesjukhuset i Karlskrona och en i Karlshamn. I primärvården har multimodal rehabilitering påbörjats i liten skala på två vårdcentraler. Under 2009 genomförde Blekinge fler rehabiliteringar än det fanns avsatta medel (168 procent). Efter andra kvartalet 2010 har Blekinge redovisat en produktion som motsvarar 55 procent av landstingets andel av den avsatta ersättningen för rehabiliteringar. Om 2009 års mönster för rehabilitering gäller även för 2010, finns det stora möjligheter att landstinget kommer att genomföra det antal behandlingar som motsvarar de medel som finns avsatta för Blekinge. För att öka tillgången på KBT-kompetens i framförallt primärvården kommer en utbildning, KBT steg 1, att starta i januari Rekrytering av deltagare pågår, liksom rekrytering av två psykiatrisjuksköterskor, med adekvat KBT-kompetens, som ska arbeta i primärvården. Planen är ett ettårigt projekt som därefter utvärderas. Fortsatt uppbyggnad av den multimodala rehabiliteringen i primärvården pågår. Dalarna Dalarna har god tillgång till KBT-terapeuter till följd av utbildningsinsatser och rekrytering. Dalarna bedömer att de i stor utsträckning tillgodoser behovet i primärvården av behandling för depression och ångest. Multimodal rehabilitering är utbyggd på 23 vårdcentraler i primärvården. Under 2009 genomförde Dalarna fler rehabiliteringar än det fanns avsatta medel (154 procent). Efter andra kvartalet 2010 har Dalarna redovisat en produktion som motsvarar 57 procent av landstingets andel av den avsatta ersättningen för rehabiliteringar. Dalarna räknar med att vid årets slut redovisa insatser motsvarande minst nivån för maximal ersättning. Ytterligare utbildningsinsatser genomförs för att öka tillgången till samtalsterapeuter med grundläggande psykoterapiutbildning (KBT). Dalarna fortsätter att arbeta aktivt med att utöka behandlingsmöjligheterna för unga vuxna år, och i redovisningen för kvartal 2 ser vi en ökning av KBT-insatser för unga vuxna. Fortsatt stöd till de multimodala teamen ges bl.a. genom teamutveckling och utbildning inom evidensbaserade behandlingsmetoder. 16

17 Gotland Jämför vi tillgången till KBT- och MMR-kompetens mellan åren 2009 och 2010 är det en positiv utveckling. I dagsläget finns KBT- terapeuter på våra sex vårdcentraler i offentlig regi och på en i privat regi av totalt åtta vårdcentraler på Gotland. För multimodal rehabilitering (MMR) finns det sedan våren 2010 team på sex av åtta vårdcentraler. Under 2009 genomförde Gotland färre rehabiliteringar än det fanns avsatta medel (59 procent). Efter andra kvartalet 2010 har Gotland redovisat en produktion som motsvarar 21 procent av sin andel av den avsatta ersättningen för rehabiliteringar. Som det ser ut i dag kommer landstinget att under 2010 uppnå cirka 70 procent av planerade KBTbehandlingar medan prognosen för MMR ligger på över full måluppfyllelse. Detta innebär att Gotland totalt sett för KBT och MMR strävar efter att genomföra åtgärder enligt avsatt ersättning. Ytterligare rekryteringar är på gång inom både den offentliga och den privata vården för att bättre kunna möta det behov som finns, och därmed kommer alla vårdcentraler att ha tillgång till en KBT-terapeut. De flesta vårdcentraler har redan tillgång till ett MMRteam. De som inte har det planerar att införa ett sådant. Utöver det kommer ett centralt smärtrehabteam att införas under hösten 2010, allt för att säkerställa en väl fungerande rehabiliteringsprocess för målgruppen inom MMR. Gävleborg I primärvården finns 24 psykosociala team med tillgång till sammanlagt 24 KBT- och KPT-terapeuter. Avtal finns med tolv privata leg. psykoterapeuter med KBT-/KPTkompetens. Länets åtta ungdomsmottagningar har såväl KBT- som KPT-kompetens. I den specialiserade psykiatrin finns i den öppna vården steg 2-KBT-kompetens, nio personer med steg 1-KBT-kompetens, fyra med steg 2-KPT och nio med steg 1-KPT. En specialistenhet för multimodal rehabilitering finns i länet liksom sju MMR-team i primärvården med täckning över hela länet. Under 2009 genomförde Gävleborg fler rehabiliteringar än det fanns avsatta medel (111 procent). Efter det andra kvartalet 2010 har Gävleborg redovisat en produktion som motsvarar 23 procent av landstingets andel av den avsatta ersättningen för rehabiliteringar. Teamen för MMR är nu etablerade men viss förändring personalmässigt har skett. Förändrade rapporteringsrutiner har införts. De har initialt påverkat antalet rapporterade behandlingar under 2010, men vi ser åter igen en ökning. I dagsläget är det svårt att bedöma om vi klarar åtagandet att göra rehabiliteringar efter avsatta medel. 17

18 KBT-kompetensen förstärks och utbildningen med 24 deltagare i steg 1-KBT går nu in på tredje terminen. De studerande har börjat behandla med handledning och finns med i rapporteringen. IPT-utbildning planeras för Psykiatrins öppenvård är engagerad i arbetet med rehabiliteringsgarantin. För att öka tillgången på MMR kommer ett åttonde team i primärvården att starta. Utvecklingsarbetet i alla team fortsätter under 2010 och kapaciteten har höjts. Stödet från verksamhetsledningen liksom marknadsföring i läkargruppen är fortsatt viktigt för att ytterligare öka flödet till teamen, liksom fortsatt utbildning i det elektroniska rapportsystemet så att alla insatser rapporteras. Halland Närsjukvården och psykiatrin har nu god tillgång till KBT-kompetens. Multimodal rehabilitering är under fortsatt uppbyggnad i närsjukvården. Halland har beslutat att rehabiliteringsgarantins patientgrupper i första hand ska behandlas inom närsjukvården för att säkra tidiga insatser. Cirka hälften av vårdenheterna i närsjukvårdens vårdval kan idag erbjuda multimodal rehabilitering i egen regi. Den multimodala rehabilitering som sedan länge givits på Spenshult som ligger utanför närsjukvården kommer fortsättningsvis att redovisas tillsammans med närsjukvårdens multimodala rehabilitering. Under 2009 genomförde Halland färre rehabiliteringar än det fanns avsatta medel (63 procent). Efter andra kvartalet 2010 har Halland redovisat en produktion som motsvarar 33 procent av landstingets andel av den avsatta ersättningen för rehabiliteringar. Antalet rapporterade KBT-inriktade behandlingar och multimodala rehabiliteringar har stadigt ökat under perioden och förväntas öka ytterligare under 2010 men kommer inte att nå upp till de avsatta medlen för Halland. Landstinget ger fortsatta stimulansmedel för ökad kompetensutvecklingen inom KBTområdet. Efterfrågan på stöd för detta har minskat. Ett par ytterligare vårdenheter förväntas starta MMR. En strategi är framtagen för att tydliggöra vilket stöd resursteamen kan ge närsjukvården i norra och södra Halland vid rehabilitering av patienter med långvarig godartad smärta. Jämtland Genom psykosocialenheten har Jämtland god till gång till KBT och full kompetens på alla hälsocentraler. Landstinget har dessutom tecknat avtal med en privat psykolog för KBT-insatser. En egen specialistenhet för multimodal rehabilitering (smärtrehab) har startats i landstingets regi. En extern aktör (Hälsan rehab) har avtal för 2010 i Strömsund för MMR. Ytterligare ett direktavtal finns med Rygginstitutet i Sundsvall för MMR. 18

19 Under 2009 genomförde Jämtland fler rehabiliteringar än det fanns avsatta medel (189 procent). Efter andra kvartalet 2010 har Jämtland redovisat en produktion som motsvarar 80 procent av landstingets andel av den avsatta ersättningen för rehabiliteringar. Under 2010 följer vi trenden från 2009, och vi kommer att genomföra fler åtgärder än vad som motsvarar de avsatta medlen. De få personer som saknar KBT- kompetens har erbjudits att gå steg 1 med start i januari För att stärka kompetensen att bedöma patienters behov av rehabilitering har landstinget erbjudit och kommer att erbjuda utbildningar i TIPPA och ICF. Arbetet med att bilda team och schemalägga teamarbetet fortsätter för att underlätta arbetet med tidig rehabilitering enligt rehabiliteringsgarantin. Rutiner och kriterier har upprättats för att underlätta remissförfarande till olika rehabiliteringsteam och undvika att fel patienter får remisser. Regelbundna träffar genomförs med chefer för att utbyta erfarenheter mellan verksamheterna och de team som finns inom dessa. Jönköping Tillgången till KBT är god och saknas endast på någon vårdcentral, och flera personer är under utbildning. En specialistenhet för multimodal rehabilitering finns i Nässjö. Rehabiliteringsmedicinska kliniken i Jönköping har ett smärtteam för multimodal rehabilitering och en direktupphandling har gjorts av en privat aktör för MMR. Sju vårdcentraler har under de två första kvartalen rapporterat MMR. Under 2009 genomförde Jönköping fler rehabiliteringar än det fanns avsatta medel (119 procent). Efter det andra kvartalet 2010 har Jönköping redovisat en produktion som motsvarar 35 procent av landstingets andel av den avsatta ersättningen för rehabiliteringar. Under 2010 planeras fortsatt rapportering av KBT-behandling i något högre omfattning än 2009 med anledning av personalens vidareutbildning. Multimodala rehabiliteringsinsatser kommer att öka under 2010 i och med att fler vårdcentraler kommer att erbjuda denna behandling. Arbetet har som mål att genoföra åtgärder enligt avsatta medel men i dagsläget är det osäkert om det kommer att lyckas. För att öka tillgången till kompetens inom KBT startades 2009 en egen steg 1- utbildning med 24 utbildningsplatser. Stöd ges även till vidareutbildning inom steg 2. Pilotverksamhet för att utveckla MMR har genomförts på tre vårdcentraler under Breddinförande med spridning i hela länet har gjorts under 2009 och fler vårdcentraler kommer att erbjuda MMR under Ett eget verktyg för teambedömning (PR-team ) har tagits fram och implementerats. Det ska ge stöd för att undersöka vilken behandling, rehabilitering och sjukskrivning patienten är i behov av. 19

20 Kalmar Inom primärvården har åtta av tolv psykologer KBT-kompetens De delar på 27 vårdcentraler. Psykiatrin har dessutom steg 1-utbildad personal. Det finns en specialistenhet som genomför multimodal rehabilitering och den kommer att utökas för att öka tillgängligheten i hela länet. Uppbyggnaden av multimodala team i primärvården fortsätter. För närvarande finns 19 fungerande team. Under 2009 genomförde Kalmar färre rehabiliteringar än det fanns avsatta medel (67 procent). Efter det andra kvartalet 2010 har Kalmar redovisat en produktion som motsvarar 31 procent av landstingets andel av den avsatta ersättningen för rehabiliteringar. Det beror på att det har tagit längre tid att komma igång för de multimodala teamen än beräknat. Brist på psykologer i primärvården är ett hinder. Med ledning av antalet rapporterade patienter under 2010 kommer det att bli svårt att utnyttja det avsatta statsbidraget. För att öka tillgången på KBT kommer landstinget att genomföra utbildningar för såväl primärvården som psykiatrin. En utökning av antalet psykologtjänster inom primärvården planeras. Utbildningsinsatser har gjorts under våren 2010 för de multimodala teamen och sjukskrivningskoordinatorerna, och ytterligare insatser kommer att genomföras under hösten. Teamen kommer dessutom att ha tillgång till speciella coacher som bland annat ska hjälpa dem att hitta rätt patienter. Kronoberg Inom primärvården är tillgången till KBT och MMR god. Kompetensen finns på så gott som alla vårdcentraler. Under 2010 kommer tillgången till KBT-terapeuter att öka. MMR erbjuds genom team antingen i vårdcentralens egen regi eller i samarbete med andra vårdcentraler. Rehabilitering enligt rehabiliteringsgarantin ingår som ett grunduppdrag i Vårdval Kronoberg. Samtliga vårdcentraler har möjlighet att vid behov remittera till landstingets specialistenheter för KBT/IPT-behandling och multimodal rehabilitering. Om rehabiliteringsteamen på de offentligt drivna vårdcentralerna efter utredning bedömer att patienten har ett omfattande rehabiliteringsbehov som kräver andra insatser än vad vårdcentralens rehabiliteringsteam kan erbjuda finns enligt avtal möjlighet att remittera även till en privat vårdgivare. Under 2009 genomförde Kronoberg fler rehabiliteringar än det fanns avsatta medel (113 procent). Efter det andra kvartalet 2010 har Kronoberg redovisat en produktion som motsvarar 60 procent av landstingets andel av den avsatta ersättningen för rehabiliteringar. Möjligheterna att genomföra åtgärder enligt den avsatta ersättningen är goda beroende på god tillgång till KBT-kompetent personal och multimodala rehabiliteringsteam. 20

21 För att öka tillgången till KBT-behandling fortgår kompetensutveckling genom utbildning i KBT, steg 1 och steg 2. Ytterligare utbildningar kommer att erbjudas i KBT och handledarkompetens. Norrbotten Det finns ett antal KBT-behandlare i primärvården och inom närpsykiatrin. Utgångsläget för psykologer och socionomer inom primärvården har varit sämre än på många andra håll i landet. Tillgången till denna kompetens har förbättrats men är fortfarande begränsad. Multimodal rehabilitering har hitintills bedrivits i första hand inom specialistvården och håller nu på att byggas ut inom primärvården. Möjligheter att genomföra åtgärder enligt avsatta medel Under 2009 genomförde Norrbotten fler rehabiliteringar än det fanns avsatta medel (113 procent). Efter andra kvartalet 2010 har Norrbotten redovisat en produktion som motsvarar 27 procent av landstingets andel av den avsatta ersättningen för rehabiliteringar. Under det första halvåret 2010 har Norrbotten rapporterat påbörjade och genomförda KBT-behandlingar i något större omfattning än under samma period De flesta behandlingar har genomförts inom primärvården. Antalet multimodala rehabiliteringar är något färre än under samma period 2009 och majoriteten har genomförts inom landstingets specialistvård. Bedömningen för närvarande är att det under 2010 kommer att genomföras fler rehabiliteringsperioder än 2009 men det kan vara svårt att nå ersättningstaket. Två KBT steg 1- utbildningar pågår med sammanlagt 30 personer. Tillgången till KBT ökar successivt under kommande år både inom primärvården och inom psykiatrin. Multimodal rehabilitering inom specialistvården fortsätter med samma personalförstärkning som under år Ramavtalet med externa leverantörer används vid behov. Primärvårdens teamarbete och multimodala rehabilitering håller på att utvecklas och byggas ut. Fram till nu har fem vårdcentraler certifierats för multimodal rehabilitering. Fler vårdcentraler är på gång med sin process och kommer att certifieras under hösten. Skåne Region Skånes satsning för att ge fler patienter möjligheter till KBT och multimodal smärtbehandling inom ramen för rehabiliteringsgarantin fungerar nu väl. Behandlingen anknyter till Hälsoval Skåne och innebär en första bedömning på den vårdenhet eller familjeläkarenhet där personen är listad. Det är patienten själv som väljer vilken ackrediterad vårdgivare han eller hon vill bli remitterad till. Totalt har nu 110 avtal för KBT tecknats (varav 67 inom hälsoval privat och 43 inom det offentliga hälsovalet). Totalt 38 avtal har tecknats för MMR (varav 21 inom hälsoval privat och 17 inom det offentliga hälsovalet). 21

22 Under 2009 genomförde Skåne färre rehabiliteringar än det fanns avsatta medel (87 procent). Efter det andra kvartalet 2010 har Skåne redovisat en produktion som motsvarar 49 procent av landstingets andel av den avsatta ersättningen för rehabiliteringar. Region Skåne har i nuläget god tillgång till både KPT/IPT och MMR och kommer att under 2010 genomföra åtgärder enligt den avsatta ersättningen. I underlaget för ackreditering är tiden för väntan från remiss till behandlingsåtgärd en månad vilket också medverkar till att gränserna i rehabiliteringskedjan hålls. För att ytterligare öka tillgången till KBT antog hälso- och sjukvårdsnämnden den 30 november 2009 en ny regional utbildningsplan för KBT steg 1 och steg 2 och handledarutbildning. För att läsa mer om uppföljning och vad hälsovalet innebär se och Stockholm På cirka 80 procent av de cirka 200 husläkarmottagningar som finns i primärvården i Stockholms läns landsting (SLL) finns tillgång till KBT-utbildad personal i någon form. I det godkännandeförfarande som SLL tillämpar för den nationella rehabiliteringsgarantin är hittills totalt 43 vårdgivare godkända, varav 36 i primärvården och sju i specialistvården. Tillgången på MMR i primärvården är under utveckling och hittills är totalt 34 team godkända, varav 28 i primärvården och sex i specialistvården. Tillgången på godkända vårdgivare ökar successivt för båda målgrupperna. Under 2009 genomförde Stockholm något färre rehabiliteringar än det fanns avsatta medel (97 procent). Efter det andra kvartalet 2010 har Stockholm redovisat en produktion som motsvarar 25 procent av landstingets andel av den avsatta ersättningen för rehabiliteringar. Den faktiska produktionen av KBT och MMR motsvarar sannolikt minst den avsatta ersättningen. Det finns dock en stor fördröjning i rapportering av produktionen på grund av det omfattande godkännandeförfarandet och den kvalitetssäkring som görs via våra databaser för att nå upp till SLL:s krav för garantin. För att stimulera tillgången på KBT i primärvården planeras utbildningsinsatser. Utrymmet för KBT i husläkaruppdraget ökas genom stimulansåtgärder, och KBTkompetensen i regelboken för husläkaruppdraget kommer att förtydligas. För att öka tillgången på MMR i primärvården genomförs stimulansåtgärder i form av utbildning, nätverksbildande och stöd. Sörmland Primärvården har relativt god tillgång till medarbetare med grundutbildning steg 1 KBT/KPT - främst inom gruppen kuratorer och socionomer. Cirka 25 personer har hittills genomgått utbildning. Landstinget har också rekryterat leg. psykoterapeuter med 22

23 kognitiv inriktning, och på varje vårdcentral finns psykoterapeut, totalt ca 20 personer, beroende på tjänstgöringsgrad. Utvecklingen av MMR och KBT sker tillsammans med smärtenheterna och primärvården. Under 2009 genomförde Sörmland fler rehabiliteringar än det fanns avsatta medel (129 procent). Efter det andra kvartalet 2010 har Sörmland redovisat en produktion som motsvarar 40 procent av landstingets andel av den avsatta ersättningen för rehabiliteringar. Den relativt goda tillgången till KBT/KPT-kompetens och utvecklingen av MMR-insatser finansieras genom avropade behandlingsserier och sjukvårdsmiljarden. Bildandet av den specialiserade rehabiliteringskliniken i Sörmland (SRS) där bl.a. psykoterapeuterna och smärtenheterna ingår är en del i detta liksom utökningen av resurser för behandlingsinsatser i primärvården. Den avsatta ersättningen är en förutsättning för att landstinget ytterligare ska kunna svara mot behovet av insatser. Under våren har en kartläggning skett av kompetens och behov av stöd för att komma igång med MMR på primärvårdsnivå. Vi konstaterar att ett flertal insatser redan pågår men att det behövs en tydligare struktur och en sammanhållande plan för insatserna. Därför har nu en mall för en rehabiliteringsplan tagits fram. Rehabiliteringsplanen ska upprättas tillsammans med rehabteamet och patienten. Efter kartläggningen planeras i höst ytterligare insatser för att få ihop teamen och förstärka struktur och kompetens för teamens arbete inklusive MMR. Den nybildade rehabiliteringskliniken i Sörmland (SRS) ingår i strategin för en väl fungerande rehabilitering enligt rehabiliteringsgarantin, och en vårdöverenskommelse mellan primärvården och smärtmottagningarna har utarbetats. Uppsala Tillgång till KBT- och MMR-kompetens Tillgången till KBT ökar successivt bl.a. genom olika former av utbildningar i offentlig primär- och sekundärvård och nyrekryteringar. Flera privata psykoterapeuter med landstingsavtal levererar i enlighet med rehabiliteringsgarantin. Förutom en stor och kvalitativt mycket god verksamhet på Akademiska sjukhuset har tillgången på MMR i såväl offentlig som privat primärvård ökat. I dagsläget finns åtta team i offentlig regi på olika platser i länet och två team i privat regi. Under 2009 genomförde Uppsala fler rehabiliteringar än det fanns avsatta medel (110 procent). Efter det andra kvartalet 2010 har Uppsala redovisat en produktion som motsvarar 58 procent av landstingets andel av den avsatta ersättningen för rehabiliteringar. Resultatet beror dels på att Uppsala som universitetssjukhus har en stor sekundärvård, dels på en framgångsrik successiv utbyggnad av kompetens och tillgänglighet i offentlig och privat primärvård. Samtidigt är det viktigt att framhålla att behovet och remissflödet är stort och att det är svårt att hinna utvärdera och följa upp denna stora verksamhet. Uppsala fortsätter att satsa på utbildningar i olika former till gagn för båda sjukdomsgrupperna inom rehabiliteringsgarantin. Väsentligt framöver är även aktivt stöd i processen för samarbete internt och över vårdnivåerna, så att patienten får rätt 23