ÖPPENVÅRDS- AVGIFTNING

Transkript

1 Hälsa och samhälle ÖPPENVÅRDS- AVGIFTNING Narkomanvårdens klienter och deras värderingar LEIF ÖHLIN Magisteruppsats Socialt arbete Mars 2006 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö e-post: postmasterhs.mah.se

2 ÖPPENVÅRDS AVGIFTNING Narkomanvårdens klienter och deras värderingar Leif Öhlin Öhlin, L. Öppenvårdsavgiftning. Narkomanvårdens klienter och deras värderingar. Outpatient detoxification. Drug addicts in treatment and their set of values. Magisteruppsats i socialt arbete 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, enheten för socialt arbete, Abstract: Syftet med studien är att beskriva öppenvårdsavgiftningen, Psykiatriskt centrum i Lund. Den vill belysa vad patienterna själva anser som betydelsefulla faktorer vid avgiftning både vad gäller struktur och innehåll. Ett annat syfte med studien är att beskriva vilka narkomaner söker sig till avgiftningsenheten, varför de gör det och vilka förväntningar de har. Vidare försöker jag beskriva hur de upplever öppenvårdsavgiftning och vilka vårdinsatser de saknat. Ett försök att bedöma deras egen motivation att genomföra behandlingen respektive yttre påtryckningar har gjorts. Slutligen har jag försökt urskilja hur narkomanernas bakgrund ser ut och uppskatta vilka grupper av narkomaner det går att urskilja i materialet. Studien bygger på intervjuer med 32 narkotikamissbrukare (20 män och 12 kvinnor). Samtliga var opiatmissbrukare, de flesta sedan många år, och 75 % hade dessutom ett omfattande blandmissbruk. Deras sociala situation var komplex. Metoden var en halvstrukturerad temainriktad intervju för att kunna återge patienternas perspektiv. Intervjumaterialet har bearbetats i statistikprogrammet SPSS. Resultaten från studien visar en grupp narkotikamissbrukare, som är nöjda med en frivillig öppenvårdsavgiftning. De flesta uppskattar tillgängligheten, det bemötande de upplevt och den struktur vården uppvisat. Avgiftningsenhetens nolltolerans av sidomissbruk under avgiftningen poängteras som viktig av patienterna. Ett stort antal respondenter saknar emellertid uppföljande eftervård som till exempel substitutionsbehandling, (subutex- och metadonbehandling). I en s k Q-faktoranalys beskrives fyra tydliga subgrupper: unga missbrukare av svenskt ursprung, äldre kriminella veteraner, missbrukare av utländskt ursprung och ytligt sett socialt välanpassade heroinmissbrukare. Den kliniska relevansen hos detta fynd diskuteras i sammanfattning och diskussion samt Appendix A. Min reflektion kring denna studie är att narkotikamissbrukare för ett liv som till stor del är formbart utifrån de livsstilar de har. Nyckelord: Abstinensbehandling, avgiftning, droger, missbruk, motivation, narkotika, subutex. 2

3 )g525' Frågor som berör narkotikamissbrukare har länge varit av intresse för mig. Nu har jag kommit så långt med min uppsats att sista meningen snart är klar. I min tjänst vid Universitetssjukhuset i Lund, USiL, Psykiatriskt centrum, avgiftningsenheten 1 E ingår sedan 2003 arbetsuppgifterna kvalitets- och utvecklingsarbete. Magisteruppsatsen är en del av detta arbete och i utformandet av studien har enhetschef Heidi Haase, överläkare Per Tätting och övrig personal bidragit med betydelsefulla kommentarer och råd. Uppsatsarbetet har varit intressant och fängslande och ligger nu till grund för ytterliggare ett intressant arbete i utvecklandet av rehabiliteringsprogram för substitutionsbehandling av opiatmissbrukare. Först och främst vill jag börja med att rikta ett stort tack till mina trettiotvå intervjupersoner. Tack för att ni tagit er tid och på ett så generöst och intresserat sätt låtit mig ta del av era erfarenheter, upplevelser och synpunkter. Stort tack! Till min handledare, docent Bengt Svensson, riktar jag ett stort tack för uppmuntran, inspiration och hjälp från de första idéerna att studera öppenvårdavgiftningen i Lund fram till denna uppsats. Stort tack. Med.dr. Sven Jönsson har hjälpt mig med de statistiska modellerna och beräkningarna i intervjumaterialet. Hans hjälp har varit ovärderlig i lärandet av SPSS och jag vill ge honom ett varmt tack för hans stora generositet och engagemang mot mig. Jag vill också tacka professor Rolf Öhman som under hela tiden, och gör så fortfarande, har funnits tillgänglig, inspirerande och hjälpt mig att orientera i den såväl akademiska som den kliniska verkligheten. Tack för Ditt stora engagemang. Slutligen ett speciellt tack till Susanne och Sara för kloka ord, god mat och dryck, värdefulla synpunkter och hjälp med datorn. Tack till er alla! 3

4 ,11(+c//6)g57(&.1,1* 1 INLEDNING Problemformulering Syfte De mer specifika frågeställningarna är: Beskrivning av studiens uppläggning Bakgrund Läkemedelsassisterad behandling av heroinmissbrukare Avgiftningsenheten 1 E Enhetens struktur Informationssamtal Planeringsvecka och dagvårdsveckorna Aktiviteter Urin- och blodprover Rond Utskrivning och dropout 14 2 TEORETISKA UTGÅNGSPUNKTER 14 3 METODAVSNITT Metod och urval Studiens uppläggning Urval Bortfall Datainsamling och dataanalys Litteratursökning Intervjuernas uppläggning och genomförande Statistiska metoder Reliabilitet Validitet 19 4

5 3.8 Generaliserbarhet Etiska överväganden Metodöverväganden Fortsatt framställning 21 4 CENTRALA BEGREPP OCH DEFINITIONER FÖR MISSBRUKSFAKTA VID KLINISK VERKSAMHET Missbruk Drogers inverkan på hjärnan Belöningssystemet Signalsubstanser Glutamat GABA Dopamin Serotonin Endorfiner Anandamide Teorier om narkotikamissbruk Missbrukare De narkotiska preparatens och deras effekter Cannabis Hallucinogener Centralstimulerande medel Opioider Läkemedelsmissbruk Blandmissbruk Avgiftning Miljöterapi Behandlingseffekt Motivation Missbrukskarriären 34 5

6 5 RESULTATREDOVISNING OCH ANALYS Inledning Bortfallsanalys av patientgruppen och undersökningsgruppen Tema 1 Respondenternas bakgrund Ålder Födelseland Föräldrarnas civilstånd och socioekonomiska status Respondenternas aktuella sociala förhållanden Tema 2 Drogrelaterad information Drogbrukets struktur Drogrelaterad information - sammanfattning Tema 3 Hälsa Tema 4 Myndighets- och samhällskontakt Tema 5 Om tidigare avgiftning på avgiftningsenheten 1 E Tema 6 Öppna frågor Tema 7 - Framtid Hur ser den typiske respondenten ut? Hur ser undergrupper bland respondenterna ut? 52 6 SAMMANFATTNING OCH DISKUSSION 56 7 REFERENSER 63 APPENDIX 69 Appendix A Heroinster i frivilig avgiftning:kliniska mönster. En Q-faktoranalys. 69 Appendix B Heroinster i frivillig avgiftning: ett försök att validera kliniska mönster. 88 Appendix C Samtycke 104 Appendix D Intervjuformulär 105 6

7 ,1/('1,1* Antalet tunga narkotikamissbrukare, definierat att ha injicerat narkotika under de senaste 12 månaderna (oavsett frekvens) eller använt narkotika dagligen/så gott som dagligen de senaste fyra veckorna (CAN, 2005), ökar i Sverige och har år 2001 uppskattats till att omfatta drygt individer. Senare publicerade data antyder en ökning till omkring individer idag. Opiatmissbrukare utgör knappt hälften av missbrukarna enligt Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN, 2005). Jämfört med amfetamissbruket har opiatmissbruket ökat i omfattning sedan 1979 enligt Socialdepartementet. Detta belyses av tre UNO-undersökningar (Utredning om narkotikamissbrukets omfattning) där kartläggningar av tungt narkotikamissbruk genomfördes i Sverige åren 1979, 1992 respektive Ökning av heroinmissbruket kan även påvisas genom antalet beslag och lagföringar (inventering, CAN, 2005). Enligt internationella överenskommelser inom Världshälsoorganisationen (WHO, 1992) har Sverige förpliktat sig att följa den internationella sjukdomsklassifikationen, International Classification of Diseases (ICD-10). Men inom psykiatrin har man alltmer kommit att använda sig av DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disordes, 1994), p g a att detta system anses innehålla mer klara kriterier för dessa sjukdomar och störningar. Vid sidan om den allmänna definition av narkotikamissbruk som givits ovan, kommer alla de patienter som beskrivs i detta arbete vara diagnostiserade enligt DSM-IV, vilket är internationell forskningsstandard och möjliggör jämförelse med forskning från annat håll. Kriterierna för narkotikamissbruk enligt DSM-IV beskrivs i detalj under 4.1 i detta arbete. Alla patienter som beskrivs i detta arbete uppfyller på ett självklart sätt DSM-IV: s kriterier för narkotikamissbruk. Möjlighet till avgiftning (abstinensbehandling) kombinerad med rehabilitering på sjukhus, företrädesvis i sluten vård, utgör en viktig förutsättning när narkomanerna önskar och är motiverade att bli missbruksfria (Tunving, 1982; Jenner, 1992). Merparten av internationella studier av behandling av narkotikamissbrukare, nyligen beskrivna av Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU, 2001), bekräftar att denna typ av organisation är av stor betydelse för behandlingens resultat. Behandlingsprocessens utformning för ett framgångsrikt resultat är naturligtvis en betydelsefull faktor vid avgiftning. Behandlingsprocessen är mer väldokumenterad på lång sikt än på kort sikt (Hättenschwieler, Ruesch & Hell, 2000). Vid Universitetssjukhuset i Lund, USiL, Psykiatriskt centrum, avd. 1F, har det sedan 1970 bedrivits avgiftning av tunga narkotikamissbrukare i sluten vård. Hela verksamheten, inklusive öppenvården, har beskrivits i fem avhandlingar (Tunving 1986; Fridell 1990; Lundqvist 1995; Bergström; 1998 & Johnsson, 2002). Den slutna vårdformen har särskilt utvärderats vid fyra tillfällen (Fridell, 1990; 1996b; 1996c; Olofsson & Sjöberg, 2002). Avdelning 1 F stängdes 1998 p g a organisationsförändringar och besparingskrav och ersattes 1999 av avd 1 E med uppdrag att avgifta vuxna alkohol- och narkotikamissbrukare i sluten vård. Eftersom fritt vårdsökande gäller inom Region Skåne sedan 1999 utgör hela Skåne upptagningsområdet. Ytterliggare en omorganisation av avgiftningsavdelningen till frivillig öppen strukturerad dagvårdsverksamhet 2001 p g a personalbrist och nya besparingskrav genomfördes. I en psykologexamensuppsats (Olofsson & Sjöberg, 2002) utvärderades denna verksamhet för tiden september december Utvärderingen visade på hög dropout. Vid års- 7

8 skiftet 2001/2002 kompletterades avgiftningsenheten med fem slutenvårdsplatser. Dessa drogs åter in p g a personalbrist och ytterliggare besparingskrav sommaren Den nya organisationen bryter därför mot tidigare erfarenheter som betonar betydelsen av slutenvårdsresurser för ett optimalt resultat (Fridell, 1996b). Introduktionen av Subutexavgiftning har dock bedömts möjliggöra behandling av narkomaner i denna öppnare och frivilliga vårdform. Subutex (buprenorfin) är en opiatliknande substans, som tar bort abstinensen samtidigt som den inte ger upphov till det rustillstånd, som utgör missbrukets kärna. Buprenorfin är en partiell agonist, vilket innebär att dessa rustillstånd inte går att uppnå genom att höja dosen. Se avsnitt 4.5. I denna uppsats kommer jag att använda begreppet narkomaner omväxlande med begreppen patienter och missbrukare, eftersom de personer som kommer till avgiftningsenheten 1 E själva använder dessa uttryck (se även Svensson, 1996). Begreppen respondenter, patienter och individer används i resultatredovisning och analys samt i Appendix A och B. Vi och våra syftar till verksamheten. Avgiftningsenheten 1 E har fått uppdraget av Mellersta Skånes Distriktsnämnd att inleda substitutionsbehandling med Subutex, vilken är den direkta anledningen till detta arbete. Verksamheten skall enligt beslut utvärderas och kvalitetssäkras. 1.1 Problemformulering Trots omfattande vetenskapliga kunskaper om narkomanvårdens villkor finner man ofta stora brister i den kliniska verksamheten, bl a som en följd av 90-talets nedmontering av svensk narkomanvård. Det blir svårt att tillvarata den evidensbaserade erfarenheten då verksamheterna ständigt påverkas av samhällsekonomiska villkor. Det tunga arbete att ta hand om narkomaner med ständigt ifrågasättande och inte omedelbara varaktiga resultat är otacksamt (Tunving, 1982). Avgiftning av narkotikamissbrukare och vad dessa anser och upplever är mindre beskrivit i studier. Denna uppsats kommer därför att beskriva vilka narkotikamissbrukare som söker sig till avgiftningsenheten 1E:s och vilka synpunkter dessa har på avgiftning i öppenvård. 1.2 Syfte Studien syftar till att beskriva öppenvårdsavgiftningen för narkomaner och belysa vad de själva anser som betydelsefulla faktorer vid avgiftning både vad gäller struktur som innehåll. 1.3 De mer specifika frågeställningarna är: Vilka narkomaner söker sig till den aktuella avgiftningsenheten? Varför söker dessa narkomaner sjukhusvård? Vilka förväntningar har narkomaner på öppenvårdsavgiftning? Hur upplever narkomaner öppenvårdsbehandling? Vilka ev. vårdinsatser saknar narkomaner vid öppenvårdsavgiftning? Narkomanens motivation relaterad till den planerade behandlingen? Finns det yttre påtryckningar att narkomaner skall söka narkomanvårdsavgiftning? Hur ser narkomanernas bakgrund ut? Vilka grupper av narkomaner går det att urskilja i materialet? 8

9 1.4 Beskrivning av studiens uppläggning Jag har valt att lägga upp denna studie på detta sätt att jag redovisar det empiriska resultaten mot bakgrund av den samlade kunskap om narkomani som finns inom den verksamhet jag arbetar. I detta avsnitt kommer jag sålunda att beskriva verksamhetens sätt att arbeta. I det påföljande avsnittet kommer jag att beskriva mina allmänna teoretiska utgångspunkter utifrån en socialpsykologisk modell. I det tredje avsnittet beskrivs metoden som används i den empiriska metoden. I det fjärde avsnittet finns en bred översikt över diagnostik, drogers verksamma mekanismer, teorier om narkotikamissbruk, en översikt över de droger som finns på markanden idag samt en beskrivning av missbrukarkarriären och behandlingsstrategier. Avsnitt fem redovisar resultaten och dessa diskuteras i avsnitt sex. Till uppsatsen fogas två appendix A och B där missbrukarprofiler analyseras. 1.5 Bakgrund Nuvarande avgiftningsenhet vid USiL, 1 E, med frivillig öppen strukturerad dagvårdsverksamhet öppnades alltså i ny form september 2002 med 12 platser. Verksamheten bygger på en kombination av medicinsk och miljöterapeutisk behandling. Avgiftningsenhetens uppdrag består i abstinensbehandling, avgiftning, från olika narkotiska preparat. Jag väljer att i denna uppsats använda begreppet avgiftning, även om den medicinskt korrekta benämningen är abstinensbehandling. Målet är dock drogfrihet. Under 2003 avgiftades 182 patienter till största del opiatmissbrukare. Tjugofyra procent var kvinnor. Denna andel motsvarar väl den andel kvinnor utgör i missbrukarpopulationen (UNO, 1998; CAN, 2005), men kvinnor antas söka vård i högre utsträckning. Andelen kvinnor är alltså lägre än förväntat. Vår erfarenhet är dock att kvinnor ibland har mer att förlora på en sjukvårdskontakt än män. Detta särskilt med tanke på att en sjukhusvistelse kan rikta uppmärksamhet på patientens lämplighet som vårdnadshavare av barn. Å andra sidan kan män ha en fördel av att lägga in sig för att undvika konsekvenserna av ett kriminellt leverne. Buprenorfinbehandling har ingått i befintligt verksamhet som ett pilotförsök sedan år Dropout, d v s patienter som avbröt påbörjad behandling med eller utan återfall, var 52 % på avd 1 E under Denna höga nivå torde kunna förklaras av svårigheter att implementera ett helt nytt behandlingsprogram. Internationella studier visar % dropout inom slutenvården (O Connor, Carroll, Shi, Schottenfeld, Kosten & Rounsaville, 1997). Dropout nivån på avgiftningsenheten 1 E har emellertid sedermera successivt minskat vilket bekräftar vår hypotes om implementeringssvårigheter. Narkotikamissbrukare som avbryter behandlingen antas allmänt återfalla i missbruk. Till viss del har detta sannolikt att göra med brister i den medicinska behandlingen (D`Ippolito, Davoli, Perucci, Pasqualini, Bargagli, 1998). D`Ippolito et al studerade metadon-, medicinfri- och naloxonebehandling där retentionen i behandlingen var 40 %, 18 % respektive 15 %. Vårdplaneringens betydelse för kvarstannande utgör ytterliggare ett viktigt inslag i behandlingen (Hser, Polinsky & Anglin, 1999). Individrelaterade komponenter som ålder, utbildning, frihetsberövande, behandlarkontakt, frivårdskontakt och avgiftningserfarenhet utgör förutsägande faktorer för patienternas förmåga att fullfölja behandlingen (Backmund, Meyer, Eichenlaub & Schutz, 2000). För att belysa narkotikamissbrukarnas bakgrund, behov och vad de själva anser som betydelsefulla faktorer vid öppenvårdsavgiftning är fortsatt utvärdering och utveckling med återföring till verksamheten av vikt (Jerkedal, 2001; Övretveit, 2001). 9

10 1.6 Läkemedelsassisterad behandling av heroinmissbrukare Subutex används för närvarande i svensk sjukvård både som hjälpmedel i abstinensbehandling och som substitutionsbehandling på lång sikt. I förra fallet är det tänkt att subutexbehandlingen skall trappas ner successivt under ett par veckors lopp för att sedan helt upphöra. I det senare fallet ställer man in patienten på en anpassad dos under lång tid, kanske livslångt. Substitutionsbehandling med Subutex kan ses som en fortsättning på det metadonprogram som funnits i Sverige i 40 år. Metadonbehandling av narkotikamissbrukare med intravenöst opiatmissbruk startade i Sverige 1966 vid forskningskliniken på Ulleråkers sjukhus i Uppsala. Behandlingen fanns till en början enbart i Uppsala men sedan början av 1990-talet även vid Universitetsklinikerna i Stockholm, Lund och Malmö. Vetenskapliga utvärderingar (Gunne & Grönbladh, 1981; Grönbladh, Öhlund & Gunne, 1990; Stenbacka & Romelsjö, 1997; Gunne, Grönbladh & Öhlund, 2002; Grönbladh, 2004) har visat att svensk metadonbehandling är effektiv vid heroinmissbruk. Dödligheten sjunker, patienterna stannar kvar i behandlingen och kriminaliteten minskar. Dessutom har man kunnat visa att missbrukarnas sociala nätverk med ett drogfritt umgänge väsentligen utökas. Förutsättningarna att lyckas i arbetsliv och studier förbättras signifikant, vilket naturligtvis är den viktigaste faktorn för att kunna leva ett normalt liv. Slutligen har metadonbehandling ansets sig vara ett skydd mot att smittas med HIV-spridning. Det har sedan starten funnits ett av Socialstyrelsen fastställt tak för antalet patienter, som samtidigt får finnas i metadonbehandling. Antalet har under de senaste åren varit maximerat till 800 patienter. P g a Socialstyrelsens behandlingstak har, av icke-medicinska skäl, endast ca 10 % av opiatmissbrukarna i Sverige kunnat erbjudas behandling med metadon. (Stenbacka & Romelsjö, 1997). Hösten 1999 introducerades Subutex (buprenorfin) i Sverige som ett alternativt läkemedel för substitutionsbehandling av opiatberoende. Fördelen hos buprenorfin jämfört med metadon är en mer gynnsam biverkningsprofil, samt att preparatets farmakologiska egenskaper försvårar ett fortsatt missbruk av opiater utöver substitutionspreparatet. Det rekommenderas bl a att Subutex, bör förskrivas i kombination med medicinsk, psykologisk och social behandling enligt FASS (Farmaceutiska specialiteter i Sverige, 2005). Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU, 2001) har i en kunskapsöversikt jämfört metadon med buprenorfinbehandling. SBU anser att preparaten har likvärdig effekt i substitutionsbehandling. Jämfört med metadon har buprenorfin något annorlunda och säkrare farmakologiska egenskaper (partiell agonist) vilket anses ha betydelse i behandlingen. På nationell nivå har förslag till riktlinjer för läkemedelsassisterad behandling med metadon och buprenorfin eller liknande substitutionsbehandlingar utarbetats och ytterligare riktlinjer gäller från Socialstyrelsen (SOSFS 2004:8) och Läkemedelsverket (LVFS 2004:15) from Innan Subutex fanns tillgängligt på apoteken beviljades licenser från Läkemedelsverket för att abstinensbehandla 10 heroinister i en Malmöstudie och en studie från Stockholm. Man undersökte läkemedlets användbarhet i en biopsykosocial kontext. I den första studien noterades färre abstinenstecken med buprenorfin jämfört med klonidin (Läkemedelsverket, 1998). I den andra studien, som var en randomiserad placebostudie, var erfarenheterna också mycket goda. Den omfattade två grupper om vardera 20 patienter och hade fokus på patienter i 20 årsåldern med 1 års opiatberoende. Den sträckte sig över ett år och retentionen var 75 % för buprenorfinbehandlade och 0 % för de patienter som behandlades med placebo. Denna studie har därför följts upp i en behandlingsmodell kallad Randomised Controlled Trial, (RCT), (Kakko, Dybrandt Svanborg, Kreek & Heilig, 2003). 10

11 I en norsk studie jämfördes buprenorfin med placebo till patienter, som samtliga väntade på metadonbehandling. Studien omfattade 12 veckor och retentionen var här låg, 29 % respektive 5 %. Behandlingsresultatet förklaras sannolikt av att psykosocial behandling inte tillhandahölls i väntan på metadonbehandling (Krook, Brors, Dahlberg, Grouff, Magnus, Roysamb, Waal & 2002). Behovet av substitutionsbehandlingar kombinerat med psykosocial behandling motiveras av den synnerligen dystra prognosen vid opiatberoende. I SBU (2001) nämns 3 långtidsstudier av spontanförloppet hos heroinberoende patienter med minst 20 respektive och högst 33 års uppföljningstid. Den första undersökningen genomfördes vid Lexingtonsjukhuset, (Vaillant, 1973) och omfattade 100 patienter. Femton av dessa hade vid ett eller flera tillfällen erhållit metadonbehandling. Efter 20 år uppvisade endast 25 % av patienterna stabil missbruksfrihet. I den andra studien med två uppföljningar av 581 patienter från Kalifornien (Hser, Anglin & Powers, 1993) fann man att 29 % var stabilt missbruksfria och 28 % hade ett aktivt missbruk efter 24 år. Samma grupp undersöktes efter 33 år. Tjugotvå procent var missbruksfria utan metadonbehandling, 6 % ingick i metadonbehandling, 4 % satt i fängelse, 7 % hade dagligt missbruk och 2 % missbrukade periodvis. Fyrtioåtta procent hade avlidit och 12 % kunde inte spåras. I den tredje studien från New Mexico (Goldstein & Herrera, 1995) spårades cirka 40 % av den ursprungliga gruppen på 1029 patienter. Så lite som 5 % av dem, som kunde följas upp, var stabilt missbruksfria efter 22 år utan metadonbehandling. Studien hade dock låg uppföljningsfrekvens och oprecisa kriterier för missbruksfrihet samt missbruk. Studierna visar således att flertalet heroinberoende patienter hade ett aktivt missbruk ännu 20 år efter den första vårdkontakten. SBU (2001) nämner åtta studier när det gäller agonist- (metadon) och partiell agonist/antagonistbehandling (buprenorfin) mot kontroller. Sju avsåg metadon och en buprenorfin. Två av studierna var placebokontrollerade. Två av metadonstudierna jämförde långtidsbehandling med en successivt reducerad dos under 45 respektive 180 dagar. Slutsatsen var att långtidsbehandling med metadon var en bättre metod att minska missbruket och hålla kvar patienterna i behandlingsprogrammen. Också buprenorfin var bättre än placebo för att minska missbruket. I samtliga behandlingsprogram var dropout omfattande. 1.7 Avgiftningsenheten 1 E Som framgår av beskrivningen ovan av avgiftningsenheten 1 E tillhandahålls avgiftning mot narkotiska preparat i öppenvård. Klinisk erfarenhet, företrädesvis av opiatmissbruk, ligger till grund för bestämningen av behandlingstiden vid avgiftning. Den tid som anses krävas utgörs av cirka 3 veckor. Vissa andra preparat, exempelvis cannabis kan kräva längre behandlingstid. Initial vård enligt Lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM), kan inte tillhandahållas inom enheten p g a avsaknad av sluten vård. Enligt beslut av sjukvårdshuvudmannen tillhandahålls substitutionsbehandling av opiatmissbrukare från hösten Denna substitutionsbehandling berörs inte i denna uppsats utan bara avgiftningsverksamheten. 1.8 Enhetens struktur Enhetens struktur beskrivs i Figur 1 och gäller sedan september månad De olika stegen beskrivs nedan under särskilda rubriker Informationssamtal Patienter som önskar avgiftas i öppenvård ringer först och erhåller tid för ett informationssamtal. De kan i allmänhet erbjudas ett sådant mellan en och tre veckor 11

12 efter första kontakt. Vid informationssamtalet träffar patienten en sjuksköterska och en skötare som ger information om avgiftningsenhetens verksamhet och riktlinjer. Uppgifter beträffande patientens missbruksanamnes dokumenteras. Personliga önskemål diskuteras från patienten och det överenskommes att dessa skall behandlas vid rond innan patienten läggs in. Patienten informeras vidare om att komma abstinent och bör då således inte använda narkotiska preparat 24 timmar före inskrivning. Patienten ombeds ringa första fredagen efter informationssamtalet för att få besked om inskrivningstid. Vid inskrivningen tas patienten emot av sjuksköterska/skötare och läkare. Efter inskrivningen tas urinprov för att fastställa autoanamnes vad beträffar uppgivna preparat så att lämplig abstinensmedicinering enligt schema kan ges. Patienten visas därefter runt på enheten. Figur 1: Patientens väg från informationssamtal till avslutad behandling. Nej Nej Informationssamtal Ja Rondbeslut Ja Drogfri Planeringsvecka Dagvårdsveckor Avgiftad Behandling Dropout med eller utan missbruk Återfall i missbruk Parallell behandling med buprenorfin, h Inskrivning Avgiftning/ buprenorfin inställning Sysselsättning och psykosocial insats Figur 1. Författaren. 12

13 1.8.2 Planeringsvecka och dagvårdsveckorna Behandlingen börjar med en planeringsvecka. Denna är schemalagd mellan vardagar och mellan under första helgen. I såväl planeringsveckan som de efterföljande dagvårdsveckorna inleds varje dag med frukost. Därefter följer obligatorisk morgonsamling och genomgång av dagens schema samt medicinutdelning med personal som gruppledare. Under obligatorisk gruppsittning följer personalen upp om något har hänt sedan gårdagen eller om det är något annat som patienterna känner det är angeläget att prata om. Gemensamt för dessa gruppsittningar och även övriga aktiviteter är att man inte diskuterar droger eller kriminalitet. Efter morgonsamlingen följer dagens obligatoriska schemalagda aktiviteter. Aktiviteternas syfte är att väcka nya intressen och stimulanser för ett nytt liv utan droger. Det är mycket viktigt att samtidigt avleda patienternas ständiga ältande av abstinenskänningar, vilket i sig kan ge anledning till att avbryta behandlingen och återfall. Patienternas förslag till aktiviteter tillgodoses i den mån det går. Utflykter och matinköp planeras gemensamt i respektive grupp. Eventuellt framförda och godkända önskemål rörande behandlingen diskuteras och fastställs. Innan patienterna går hem för kvällen hålls en kvällsgrupp, dels för medicinutdelning, dels för samtal om hur de mår och hur dagen varit. För att flyttas över till dagvårdsgruppen vecka två skall patienten uppvisa negativa droganalyser för opiater. Efter planeringsveckan eller då negativa droganalyser för opiater erhållits, fortsätter behandlingen i nästa steg, dagvårdsgruppen som pågår i två veckor. Om patienten har ett längre behov av avgiftning, som exempelvis vid cannabisavgiftning, kvarstannar han eller hon i dagvårdsgruppen ytterliggare tid. Dagvårdsgruppen bedrivs måndag till fredag mellan och med medicinhämtning lördag och söndag mellan och Dagvårdsgruppen innehåller precis som första veckan obligatorisk morgonsamling med efterföljande aktiviteter under dagen tillsammans med personal Aktiviteter Aktiviteterna i de två behandlingsgrupperna, det vill säga de som kvarstår från planeringsveckan och patienterna från dagvårdsveckorna, består av promenader, bowling, utflykter, avslappning, gymnastik, matlagning, kreativt arbete med keramik och målning. Mycket viktigt är att aktiviteterna innefattar uttalade inslag av konditionsstärkande eftersom patienterna ofta är i ett uselt fysiskt skick när de börjar behandlingen. Aktiviteterna är obligatoriska och återkommande enligt schema varje vecka. Schemat utgör en ram i behandlingen med utrymme för flexibilitet beroende på årstid och behov. Utflykter planeras gemensamt och alla patienter deltar beroende på vilken grupp de tillhör Urin- och blodprover När patienten skrivits in i behandlingen tas kontinuerliga urinprover för att följa respektive preparat under avgiftningen. Urinprov kan också tas vid misstanke om missbruk under behandlingen. Urinprovtagningen sker under övervakning av personal på toalett med speglar för detta ändamål. Vidare genomföres efter önskemål från patienten eller efter medicinsk bedömning relevanta blodprover (blodstatus, leverfunktion och immunologiskt status som Hepatit A, B, C samt HIV). Kvinnliga missbrukare erbjuds undersökning hos barnmorska. 13

14 1.8.5 Rond Rond hålls tisdag och fredag med genomgång av samtliga inskrivna patienter både vad avser deras önskemål och rapport om hur behandlingen fortskrider. Informationssamtalen följs upp och beslut om datum för inskrivning fastställs. Färdigavgiftade patienter följs upp genom utskrivningssamtal av läkare Utskrivning och dropout När patienterna är avgiftade och skrivs ut finns tre alternativ. Det första innebär fortsatt vård i öppenvård, exempelvis Rådgivningsbyrån i Lund, RGB, annan öppenvård eller till behandlingshem. Ett andra består av att försöka leva ett drogfritt liv på egen hand. Sista alternativet är att patienten återfaller i missbruk omgående eller efter en relativt kort tid. Dropout, d v s att patienten inte fullföljer planerad avgiftning, kan både bero på att patienten själv avbryter, avviker eller att han eller hon skrivs ut p g a återfall eller ej följer verksamhetens regler och struktur. Patienter som skriver ut sig själva eller blir utskrivna p g a skälen ovan är alltid välkomna att söka sig till avgiftningsenheten 1 E på nytt. 7(25(7,6.$87*c1*6381.7(5 Att sluta missbruka innebär en drastisk förändring i missbrukskarriären. Man har anträtt vägen ut ur missbruket. En sådan förändring kan ha många förklaringar och det kan vara svårt att peka på några enskilda detaljer som avgörande i processen. Såväl biologiska, psykologiska som sociala förklaringar kan beskriva olika faktorer varför människor missbrukar droger och hur detta missbruk skall behandlas (Melin & Näsholm, 1998). Enligt Fridell (1996) söker 50 % vård och behandling som en form av självreglerande handling. En teori som delvis inspirerat denna studie är det interaktionistiska perspektivet i socialpsykologin. Här anses centrum ligga på de meningar och betydelser som uppkommer i interaktionen med andra människor. Interaktionen omfattar både social interaktion med andra och en inre interaktion med sig själv. I studien försöker jag förstå vad respondenterna själva anser vara betydelsefulla faktorer vid avgiftning. Jag har använt Svenssons (1996) begrepp sociala världar, sociala identiteter och livsstil. Begreppets sociala världar har han hämtat från Shibutani (1955). Shibutani beskriver en social värld som ett kommunikationssystem, en samtalsordning med innebörder och symboler, normer, värderingar, prestigestege, karriärvägar och ett gemensamt synsätt gentemot livet. De gemensamma perspektiven som en social värld rymmer är inte statiska utan förändras hela tiden. Exempelvis, innebär Svensson tolkning (2003), att patienten vid inträdet till en institution möter andra världar, personalens och de andra patienternas sociala världar. Båda dessa världar påverkar patienten i större eller mindre grad utifrån hans eller hennes erfarenhet av respektive världar. Svensson, menar att en förändring i livsvillkoren också innebär en möjlighet till förändring i sociala relationer och de sociala världarna kan bytas. Varje social värld består av människor som förenas av vissa gemensamma aktiviteter. Alla kan delta i flera sociala världar samtidigt, men kan endast i upplevelse av hemhörighet utveckla en social identitet. Social identitet består av individens självuppfattning i förhållande till uppfatt- 14

15 ningen i gruppen enligt Biernacki (1986). Nya kontakter i olika sociala världar skapar nya sociala identiteter. Här pekar Svensson (1996) på betydelsen av kompetensen inom det som är gemensamt för den sociala världen. Samtidigt som vi, av en eller annan anledning, slutar att medverka i en social värld kommer också med tiden den sociala identiteten, som förknippas med denna, att förändras. Biernacki (1986) framhåller narkomanens sociala status i narkomanernas sociala värld och hur detta påverkar hans självkänsla. Livsstil är ett begrepp som innebär en iscensättning, ett uttryck, en representation av människor. Framträdande i en människas livsstil är attityder och värderingar. Även om detta begrepp har låg precision anser Svensson (2003) att det pekar på viktiga aspekter i människors liv. Enligt Shibutani (1955) avgörs människors syn på världen utifrån hur viktiga människor i deras omgivning uppfattar världen. I en vårdsituation sker detta genom referensgruppen som bildar referensramen för patienten. Denna ram återges rent praktiskt i ett organiserande perspektiv som Shibutani definierar som: Organiserade perspektiv är den bild en människa har av omgivningen, det som hon tar för givet, vad som är plausibelt och möjligt. Det utgör den matris genom vilken man upplever sin omgivning. Det är ett utlagt schema vilket kommer före upplevelsen och definierar och vägleder den (a a 38). Svensson (2003) framhåller betydelsen att missbrukaren som befinner sig i den terapeutiska processen får kompetens inom det som är gemensamt i de olika sociala världarna. Hans tes är att när de sociala banden är starka inom klientgruppen försvåras personalens strävan att förändra klienternas organiserade perspektiv, såvida inte stora delar av gruppen är intresserad av förändring (a a 40). När de sociala banden förstärks över gränserna kan en samstämmighet uppstå, som gör det möjlighet att bearbeta skam och stolthet i grupp eller enskilt. Emotionerna stolthet och skam är varandras motsats. När en patient skrivs in för avgiftning och bemöts med värme och respekt leder det till upplevelse av stolthet, att man är viktig. Detta är första förutsättningen till att inleda en förändring. Skulle bemötandet ske med kyla och avvisande, att ingen bryr sig, väcks känslan av skam. Om interaktionen fungerar i denna samstämmighet och möjligheten av alternativ värld kan anas har man lagt en första grund för ett förändringsarbete. Man kan överväga att lämna den negativa världen, det vill säga besluta sig att sluta missbruka. En negativ upplevelse, å andra sidan, ger lätt upphov till upplevelsen att inte finns några möjligheter att lämna missbrukarvärlden. De sociala bandens kvalitet är också viktig när det gäller begreppet klimat som Svensson anser var av stor betydelse för att ett gränsöverskridande skall komma tills stånd. En förstärkning av de sociala banden mellan personal och patientgruppen påverkar naturligtvis det sociala klimatet. Situationen är uppenbarligen mycket komplex eftersom det sociala klimatet påverkas av motstridigheter såväl inom personalgrupp och patientgrupp som mellan dem. Andra viktiga faktorer i sammanhanget är patientbeläggning och personaltäthet. För att uppnå en ny social identitet än narkomanens måste successiv etablering i nya sociala världar ske med nya kontakter som genererar nya sociala intryck och nytt umgänge m m (Svensson, 1996). Livsstil är en viktig aspekt på social identitet. I det här sammanhanget ses livsstil som ett förhållningssätt med handlingar och diverse aktiviteter som återger ett sätt att leva. Framträdande i en persons livsstil är hans attityder och värderingar. I detta ligger ett val både hur individen önskar handla och vem han vill vara. Genom 15

16 ny identitet, som skapar nya tolkningar av förhållandet till andra människor i omgivningen, kan man förändra sitt handlande då förhållandena förändras (a a). Både på vägen in i missbruket som när man är på väg ut ur det hamnar den enskilde missbrukaren i en marginal där han slits mellan olika sociala identiteter. Det finns hemhörighet i två sociala världar eller ingen alls. Svensson (a a) pekar på att dessa faser kan upplevas som mycket plågsamma och att man känner främlingskap i båda världarna. I denna studie uppvisar respondenterna uppenbarligen hemhörighet i olika sociala världar. Marginalupplevelsen förstärks sannolikt under avgiftningsperiod. Personalens bemötande kan här erbjuda ett inträde till sin värld. Sammanfattningsvis, sociala världar handlar om social identitet och livsstil samt att ha någon hemhörighet i vardagslivet. Människan kan utifrån dessa teoretiska tankegångar, som bl a utgör en ram i min studie och bakgrund till följande kapitel, ändra sitt förhållande till andras sociala världar. 3 METODAVSNITT 3.1 Metod och urval Under denna rubrik redovisas den valda forskningsmetoden, urval, bortfall, datainsamling och analysmetod. Därefter förs en diskussion om reliabilitet, validitet, generaliserbarhet och etiska överväganden samt andra metodöverväganden. Dessutom beskrivs olika bakgrunds- och sociala variabler relevanta för en grupp narkotikamissbrukare som sökt sig till avgiftningsenheten 1 E för avgiftning. Slutligen beskrivs patienternas syn på betydelsefulla faktorer vid avgiftning. 3.2 Studiens uppläggning I studien användes en deskriptiv forskningsmetod med både kvalitativa och kvantitativa inslag. Patienterna intervjuades enligt ett formulär om frågor som berör sju halvstrukturerade temaområden. (Se Appendix D). Avsikten var att låta respondenterna med egna ord beskriva sin bakgrund och sin syn på betydelsefulla faktorer vid avgiftning i öppenvård. Intervjun var dock så strukturerad att respondenternas svar kunde kvantifieras som ja eller nej på bestämda frågor. Temaområdena omfattade bakgrund, drogrelaterad information, hälsa, myndighets- och samhällskontakter, tidigare avgiftning på avgiftningsenheten 1 E, öppna frågor och frågor om framtiden. Syftet med intervjun var att försöka förstå världen ur den intervjuades synvinkel (Kvale, 1997). 3.3 Urval Undersökningens utgångspunkt var att avgiftningsenheten 1 E efterfrågade en beskrivning från patienternas perspektiv. Undersökningsgruppens, både mäns och kvinnors, gemensamma bas var att de sökt frivillig avgiftning från narkotiska preparat. Urvalet var konsekutivt d v s på varandra följande utan att utesluta någon patient utöver dem, som avböjde att medverka. Av hänsyn till patienternas hälsotillstånd har intervjuerna i allmänhet skett i slutet av avgiftningen. 16

17 3.4 Bortfall Antalet patienter som var i kontakt med avgiftningsenheten 1 E under perioden mars juni 2004 var 69. Se Figur 2. Av dessa 69 patienter inledde 56 behandlingen. Övriga 13 patienter, 9 män och 4 kvinnor, erbjöds inskrivning till avgiftning men kom ej. De som avbröt avgiftning på egen hand eller blev utskrivna i förtid omfattar 21 patienter. Tre patienter avböjde intervju men fullföljde behandlingen som planerat. Denna analys omfattar alltså 32 respondenter. Bortfallsanalys presenteras i redovisning och analys. Se avsnitt 5.2. Figur 2: Antal patienter 1 mars till 30 juni, Nej Nej Informationssamtal n=69 Ja Rondbeslut n=69 Ja Drogfri Planeringsvecka n=56 Dagvårdsveckor n= 41 Avgiftad n=26 Behandling Dropout med eller utan missbruk n=30 Återfall i missbruk Figur 2. Författaren. Uppföljning av drogfrihet, behandling och återfall i missbruk efter avslutad avgiftning har ej gjorts. 3.5 Datainsamling och dataanalys Litteratursökning Sökning av relevant litteratur och forskning har gjorts i bibliotekskataloger på Psykiatriskt centrum och i databaserna Alconline, MedLine och Cochrane Library samt egen litteratur. 17

18 Både svenska och engelska sökord har använts. Exempel på svenska sökord har varit avgiftning, droger, missbruk, missbruksvård, motivation, narkotika, öppenvård. På engelska har buprenorphine, outpatient, detoxification, narcotic dependence, retention, substance abuse används var för sig eller i kombinationer. Jag har i huvudsak begränsat mig till svensk, europeisk och amerikansk forskning och litteratur för att inte få ett alltför stort arbetsmaterial till denna studie. Jag har även fått förslag till relevant litteratur av min handledare Intervjuernas uppläggning och genomförande Jag har utarbetat ett temainriktat intervjuformulär som är halvstrukturerat (Se Appendix D). Intervjuformuläret strukturerades kring sju temata som jag bedömde relevanta för att kunna beskriva missbrukarens situation från ett brukarperspektiv. Ett antal frågor formulerades till varje tema och uppföljningsfrågor tillkom allteftersom intervjuerna så krävde. Därefter kodade jag svaren och skapade en matris med hjälp av intervjuformuläret för att kunna analysera och bearbeta mitt insamlade material med statistiska metoder. Första kontakten med respondenterna togs när de skrevs in och de tillfrågades då om intresse att delta i studien. Överenskommelse om tid för intervju gjordes vid uppvisat intresse. Intervjuerna genomfördes under mars juni 2004 på avgiftningsenhetens bibliotek ; detta för att respondenterna skulle känna sig trygga och bekväma i intervjusituationen. Intervjuerna varade mellan minuter och spelades in på ljudband. De bandande intervjuerna transkriberades sedan ordagrant. Suckar, pauser etcetera togs ej med. Detta förfaringssätt vid transkribering har gjorts för att använda texten lättare (Kvale, 1997). De citat jag har valt att använda förtydligas genom kursiv och citattecken Statistiska metoder Datamaterialet från intervjuerna har överförts till och sedermera bearbetats i statistikprogrammet SPSS (Aronsson 1999). Utöver deskriptiv presentation har tilllämpliga icke-parametriska metoder använts för att testa skillnader mellan naturliga grupper och samband mellan variabler. För att kunna beskriva materialet på ett mer djupgående sätt har jag dessutom fått hjälp att analysera det med multivariata metoder s k Q-faktoranalys av med dr sci Sven Jönsson. Avsikten har varit dels att ge en bild av den mest typiske respondenten, dels att undersöka huruvida det finns undergrupper av klinisk betydelse i detta material. I all synnerhet har frågeställningen om det finns undergrupper som passar in som stadier i narkomankarriären intresserat mig. Resultatet av den första frågeställningen finns redovisat i avsnitt 5.10, och resultatet av den senare i Appendix A och B, men är även sammanfattat i avsnitt Q-faktoranalys är en så pass exklusiv metod att den kräver en närmare presentation. Det är frågan om en metod som är speciellt anpassad för den typ av dikotoma data, som vi har att göra med här, d v s av ja- och nej-typ. I stort sett alla uppgifter i enkäten är av denna typ. I denna analys översätts ja numeriskt till 1 och nej till -1. Alla variabler fördubblas med sin motsats, som får omvända värden. Hela datamatrisen vänds och man har på så sätt skapat en matris där varje invid blir en variabel. Genom fördubblingen blir medelvärdet för varje individ 0 med standardavvikelsen ±1, vilket uppfyller normalfördelningskriteriet för faktoranalys, som därefter kan utföras enligt de anvisningar som finns i SPSS. I Q- analys korreleras alltså individer över variabler och inte som i den mer konventionella R-faktoranalysen variabler över individer. De ursprungliga variablerna får faktorpoäng som är uttryckta i principiellt samma termer som råpoäng, 1 och 1. 18

19 Tillsammans utgör de ett s k faktorpoängindex, som ligger till grund för tolkningen av faktorerna. Individerna får en laddning, vilket är en korrelationskoefficient och följaktligen ett mått på varje individs likhet med de faktorer som extraherats. Q-faktoranalys kan alltså användas som en klusteranalytisk metod anpassad för dikotoma data. För en detaljerad beskrivning av denna metod, se Appendix A. 3.6 Reliabilitet I kvalitativa undersökningar kan det vara svårt att värdera reliabilitet. Jag tolkar det som sägs i intervjuerna och kanske menade respondenten något just då men inte senare. Kanske förstod inte respondenten frågan? Jag har försökt att inte missa något under intervjun samtidigt som jag är medveten om att så ändå kan ha skett. Under intervju och transkribering har jag både reflekterat samt tolkat materialet vilket förhoppningsvis har ökat reliabiliteten (Holme & Solvang, 1997). Jag har diskuterat resultaten och tolkningar med min handledare. Jag har också strävat efter att säkra reliabiliteten genom ett tydligt formulerat syfte och tydliga frågeställningar. Reliabiliteten borde också ha ökat genom att jag tydligt redovisar metod, urval och tillvägagångssätt av intervjuerna. 3.7 Validitet Med validitet menas huruvida man mäter vad man avser att mäta i en undersökning (Holme & Solvang, 1997). För att öka validiteten i studien bör man enligt Kvale (1997) testa, provintervjua, för att se om intervjuformulärets teman och frågor är relevanta för undersökningen. Provintervju ökar möjligheten att undersöka om valda teman följer en logisk ordning. Min provintervju med kollegor och handledare ledde till att jag omformulerade och strök vissa frågor för att öka validiteten. En felkälla som kan finnas i denna studie är att respondenterna skall titta tillbaka i tiden och därmed drabbas av svårigheter att minnas enskilda händelser och detaljer. Risken för omtolkningar av händelser i förhållande till dagens upplevelser kan förekomma. Jag vill noga poängtera att det är respondenternas minnen av sin missbrukshistoria och hur de uppfattar dagens upplevelser som beskrivs i denna studie. Jag tolkar respondenternas berättelser och synpunkter från intervjutillfället. Jag har under hela forskningsprocessen varit noga med att studiens syfte och frågeställningar skall undersöka det som är tänkt att undersökas. Resultatet av faktoranalys som redovisas i sammanfattning och diskussion samt appendix A och B gav fyra konsistenta faktorer som också förklarade en ansenlig del av den totala variationen, vilket kan ge ett visst stöd för frågornas validitet. 3.8 Generaliserbarhet I en studie med 32 respondenter kan en generalisering vara svår gentemot en större population (Holme & Solvang, 1997). Det är helt klart att resultaten här inte kan generaliseras till alla narkomaner, utan i första hand till sådana som nått en sådan punkt i sitt missbruk att man av olika skäl finner det orimligt och söker frivillig avgiftning. Urvalet speglar alltså på något sätt en krissituation. Vidare är samtliga respondenter heroinmissbrukare och urvalet säger alltså ingenting om missbrukare med en annan drogprofil. Å andra sidan ökar ju detta generaliserbarheten hos detta urval för denna viktiga grupp heroinmissbrukare i kris. Mitt syfte med denna studie var att öka kunskapen och förståelsen av en grupp narkotikamissbrukare, vad de själva anser som betydelsefulla faktorer vid avgiftning både vad gäller struktur som innehåll. Respondenterna i min studie har lik- 19

20 nande erfarenheter som beskrivits i tidigare forskning inom området. Enlig Kvale (1997) kan resultat från kvalitativa studier jämföras med andra studier och göras generaliserbara. För att testa faktoranalysen generaliserbarhet validerades denna genom att patienterna som togs in under nästkommande höst intervjuades enligt samma formulär. Samma variabler faktoranalyserades och jämförbara faktorer kunde härledas. Överensstämmelse kunde bekräftas genom korrelationsanalys av faktorpoängindex (se Appendix A och B). Detta förfarande att enbart redovisa det empiriska resultatet från vårkohorten, men att använda höstkohorten som valideringsgrupp bidrar till resultatens generaliserbarhet i högre grad än vad en enkel sammanslagning av grupperna skulle gjort. Valideringsproceduren kan här ses som en hypotesprövning att ungefärligen samma grupper skulle återfinnas vilken ju även utföll positivt. 3.9 Etiska överväganden De etiska överväganden, som har gjorts, har följt Socialstyrelsens principer (Forskning om etiska frågor för socialt arbete, 2002), för att värna om respondenternas integritet. Vidare har jag haft som utgångspunkt i min undersökning Kvales (1997) tre etiska riktlinjer informerat samtycke, konfidentialitet och konsekvenser. Med informerat samtycke menar Kvale att respondenterna fått information om undersökningens generella syfte, om hur undersökningen är upplagd och om vilka risker och fördelar det finns att deltaga, samt att det har klargjorts om att ett informerat samtycke överenskommits. Med konfidentialitet menar Kvale att data inte skall kunna härledas och identifieras till respondenterna. När det gäller konsekvenser menar Kvale risken för respondenten att forskningsresultatet skulle kunna användas t ex för förändringar i vård och omhändertagande på ett för patienterna negativt sätt att det skulle finnas en dold agenda. Han pekar på forskarens ansvar för etiska problem, som kan uppstå för den enskilda respondenten eller respondenterna som grupp. Vid intervjutillfället klargjordes studiens syfte samt information om det frivilliga deltagandet. Ett samtyckeformulär lämnades till respondenterna (Se Appendix C) och efter undertecknade förvarades dokumentet i respektive journal. Respondenterna utlovades anonymitet och att de när som helst skulle kunna avbryta sin medverkan i intervjun. Anonymiteten har säkerställts genom att utskrifterna kodats, för att minimera risken att någon läsare av studien inte skall kunna härleda citat till källan (Olsson & Sörensen, 2001). I slutet av varje intervju har respondenten tillfrågats om något viktigt inte framkommit under intervju samt hur hans/hennes hälsotillstånd är. Anteckningar och bandinspelningar har enbart använts och bearbetats för studiens syfte. De inspelade banden har alltefter transkribering raderats Metodöverväganden I min studie har jag använt en kvalitativ deskriptiv forskningsmetod med halvstrukturerade intervjufrågor, som kunnat kvantifieras. Syftet har varit att under en bestämd tidsram låta patienter med egna ord beskriva sina synpunkter av betydelsefulla faktorer vid öppenvårdsavgiftning. Fördelen med denna metod är att intervjupersonerna fritt kan berätta om sina upplevelser och synpunkter och inte vara styrda av ett alltför strikt strukturerat frågeformulär (Kvale, 1997). Ett alternativ till ovan beskrivna metod hade varit att enbart använda en standardiserad enkätundersökning. Detta hade inneburit begränsningar att förstå den intervjuade på djupet och nyanserna gått förlorade (Kvale, a a). 20