Projektrapport SAND. SAmverkan kring Nydiagnostiserad typ 2-Diabetes - ett samverkansprojekt mellan LIF* och Region Skåne

Transkript

1 Projektrapport SAND SAmverkan kring Nydiagnostiserad typ 2-Diabetes - ett samverkansprojekt mellan LIF* och Region Skåne April 2013

2 SAmverkan kring Nydiagnostiserad typ 2-Diabetes Bakgrund Vid möte mellan LIF-företagen i Skåne och Läkemedelsrådets utskott för industrisamverkan (LUIS), i december 2009, startade en diskussion om ett potentiellt samverkansprojekt kring läkemedel och patientnytta. Tanken med ett samverkansprojekt var att hitta en generisk modell för hur man kan arbeta med att följa patientnytta, men även att hitta en bra modell för samverkan mellan läkemedelsindustrin och Region Skåne. Diabetes valdes som pilotområde på grund av att det fanns nyligen uppdaterade medicinska riktlinjer samt att det bedömdes vara ett välavgränsat terapiområde. Båda parter deltog i projektets upplägg, genomförande, analys och utvärdering. Syfte Projektets syfte var att studera omhändertagandet av patienter med nydiagnostiserad typ 2-diabetes genom att: 1. Studera hur omhändertagandet och behandlingen (antal läkarbesök, besök till diabetessjuksköterska, tillgängliga laboratorieparametrar, undersökningar samt läkemedelsbehandling enligt frågeformuläret) av nydiagnostiserade patienter med typ 2-diabetes ser ut och fungerar. 2. Identifiera förbättringsområden på verksamhetsnivå. 3. Pröva om Region Skåne och LIF gemensamt kan hitta en modell för samverkan som kan användas vid andra terapiområden eller frågeställningar. Mål Projektet inkluderade maximalt 300 patienter från slumpvist utvalda offentliga vårdcentraler från Närsjukvårdsområde Lund och Malmö. 1. Kartläggning: Undersöka HbA1c, LDL och blodtryck vid diagnos och därefter följa måluppfyllelse av dessa var 6:e månad hos patienter som fick diagnos typ 2-diabetes under 2008 respektive 2009 och som följs upp till och med 31 december 2010 respektive 31 december Detta innebär en uppföljningstid på 2 år för samtliga patienter.

3 Beskriva hur omhändertagandet ser ut för en patient med nydiagnostiserad typ 2-diabetes på deltagande enheter. 2. Analys och förbättringsarbete Identifiera förbättringsområden på varje deltagande vårdcentral och att där genomföra en diskussion och återkoppling kring resultatet 3. Utvärdering Utvärdera hur samarbetsformen mellan LIF och Region Skåne har fungerat. Genom en enkät utvärdera hur deltagande enheter har upplevt innehållet och värdet av uppföljningsmötet och huruvida detta har bidragit till en förbättrad process vid omhändertagandet av patienter med typ 2-diabetes. Metod: 1. Kartläggning: Cirka 300 patienter som fick sin diagnos typ-2 diabetes mellan identifierades på slumpvist utvalda offentliga vårdcentraler i sjukvårdsområde Malmö och Lund. Identifiering av patienter gjordes via PASIS. Vården av patienten följdes därefter till och med 31 december 2010 respektive 31december Analys och förbättringsarbete: Efter analys av resultatet fick varje enhet möjlighet att diskutera sina resultat under handledning av läkare och projektdiabetessköterskan i syfte att identifiera förbättringsområden. 3. Utvärdering Projektet dokumenterades genom en kort beskrivning av tidslinjen. Därefter utvärderades projektet och samarbetsformen genom diskussion i projektgrupp och styrgrupp. Datahantering: All data registrerades enligt Personuppgiftslagen i en databas som handhas av Registercenter Syd. För detaljer var god se projektplanen (bilaga 1). En etikansökan skickades till etiknämnden vilka bedömde att undersökningen inte utgjorde forskning enligt den mening som regleras i lagen om etikprövning om forskning som avser människor och föll därför inte inom lagens tillämpningsområde. Med anledning av detta avvisades ansökan.

4 Resultat och diskussion Medicinskt Studiedesignen gjorde det inte möjligt att följa alla variabler vi hade för avsikt att följa. Huvudskälet till detta var att vår studie är en retrospektiv journalstudie - vi hade alltför stora förväntningar på struktur och innehåll i datorjournalerna. Som exempel på detta kan nämnas uppföljning av insatt läkemedelsbehandling där det inte gick att följa olika ordinationer och doser. Även när det gäller fotundersökningar var metodiken en begränsning då denna åtgärd inte alltid journalförs. Patienterna var överviktiga, med median BMI på av 10 inkluderade patienter var män, vilket korrelerar väl till andra epidemiologiska studier av patienter med typ 2- diabetes. När det gäller sökbeteende i primärvården är det könsmässiga förhållandet omvänt, d v s 6 av10 patienter i svensk primärvård är kvinnor. Medianåldern vid inklusion var 58 år, med en spridning mellan vårdcentralerna mellan 52 år och 65 år. Sannolikt speglade skillnaden i debutålder mest populationens ålder i upptagningsområdet. Andra faktorer såsom metod för aktivt sökande av typ 2-diabetes kan inte uteslutas - så kallad opportunistisk screening. 24% av patienterna var rökare, och 10 av 65 slutade röka efter diabetesdiagnos (dessutom visst mörkertal). Det var en stor skillnad i självrapporterad arbetstid för diabetessjuksköterskor mellan vårdcentralerna. 1 ½ min per vecka och patient redovisade den vårdcentral som hade minst genomsnittlig tid, medan den vårdcentral som redovisade högst antal minuter hade 6 min/vecka och diabetespatient. Alla vårdcentraler hade väl inarbetade rutiner för remiss för ögonbottenfotografering, medan rutinerna för uppföljning av fotstatus och test för mikroalbuminuri med index för U-Krea/U-alb skiftade, kanske en konsekvens av bristande bemanning av diabetessjuksköterska? Under år 1 respektive år 2 efter diagnos saknade ungefär 100 av 269 ett registrerat värde för U-Krea/U-Alb index och lika många saknade uppgift i journalen om utförd fotstatus. HbA1c sjönk snabbt från debuten på 6,2 (median) till 5,4 efter såväl ett år som efter två år. I jämförande material från NDR för Skåne var det i NDR vid debutåret 6,0 och efter 2 år låg HbA1c på 5,6/5,7. Vi fann alltså en tidigare och en högre metabolisk aktivitet hos de studerade vårdcentralerna än i NDR. Tiden från diagnos till insättning av metformin var 4,3 månader (medel), med en spridning mellan vårdcentralerna från 2,1 månad till 7,3 månader (gäller de 200 av 269 patienter som fått metformin). Efter 2 år var 28% kostbehandlade, endast 4 av 269 patienter var enbart kostbehandlade och hade samtidigt ett HbA1c över målvärdet (<6,0 Mono-S). Medianblodtrycket var efter 2 år 135 mm Hg (systoliskt) och 55% hade minst ett antihypertensivt läkemedel. Endast 28% hade ett systoliskt blodtryck under målvärdet (<130). Trovärdigheten till det aktuella målvärdet ansågs låg. När det gäller lipidsänkande läkemedel sjönk median LDL från 3,1 till 2,7 efter 2 år. Knappt hälften av patienterna saknade en statin. Av de som fick behandling var simvastatin det dominerade läkemedelsvalet. 1/5 saknar LDL-värde efter 2 år och bara

5 32% hade ett LDL under målvärdet (LDL <2,5). 24% hade efter 2 år inget lipidläkemedel trots att de låg över det aktuella målvärdet. I diskussioner kring dessa fakta framkom dels att många enskilda läkare enbart beställt s-kolesterol samt att vissa andra följt den rådande trenden att följa apolipoprotein. En synpunkt som är värd att diskutera är huruvida avhållsamhet till farmakologisk behandling kan följa en allmänmedicinsk praxis att stegvis introducera läkemedel till patienter med en nyupptäckt kronisk sjukdom, för att inte tappa patientens förtroende. Man kan kort sammanfatta de medicinska resultaten vid de studerade enheterna med att man har haft en hög metabol ambitionsnivå med en snabb insättning av metformin. Följsamhet till målvärde för systoliskt blodtryck och lipider var lägre. Blodtrycksbehandlingen är måhända good enough? Den något bristande lipidbehandlingen är kanske ett uttryck för en stegvis introduktion av läkemedel, men det går inte att värdera utifrån denna studiedesign. För kompletta resultat hänvisas till bilaga 2. HbA1c vid olika tidpunkter SAND Median 6,2 5,5 5,4 5,4 N

6 SAND LDL vid olika tidpunkter Median 3,1 2,8 2,7 N Resultatmöten (avser vårdcentralspresentationerna) Som en del av projektplanen redovisades varje enskild vårdcentrals resultat med jämförande siffor för alla inkluderade patienter. Detta skedde under ett cirka 2 timmars möte där projektsjuksköterskan och projektgruppens allmänläkare (oftast med någon representant för LIF) stod för presentationen och handledde den efterföljande diskussionen. Presentationen avslutades med en sammanfattning av enhetens viktigaste utfallsmått, följt av en diskussion kring området förbättringspotentialer. Det ingick även genomgång av aktuella svenska, internationella och i viss mån regionala riktlinjer samt diskussion kring begreppet individualiserad behandling av typ 2-diabetes. Diskussionerna upplevdes som konstruktiva och lärande. Projektgruppen kunde referera från kliniska situationer på de övriga ingående enheterna som möjliga förklaringar till avvikelser från genomsnittet. Under redovisningen fick projektgruppen i stor utsträckning även förklaringar till varför vissa systematiska skevheter skett. Exempel på detta är: LDL registrerades inte av alla läkare. Man använde andra lipidmarkörer. U-Albumin/Krea-index prioriterades (felaktigt) bort p g a misstolkning av vårdprogram. Alla labdata registrerades inte p g a haveri för ett journalsystem under en period Vår förhoppning är att presentationen ska skapa nyfikenhet att titta på de egna resultaten och därigenom starta en medveten förbättringsprocess. Av de 7 ingående enheterna fick vi in svar på utvärderingen från 4 enheter. Svaren var övervägande positiva och majoriteten fann det värdefullt med framtida liknande projekt. För fullständiga resultat se bilaga 3

7 Samverkan industri och LIF Projektet visar att LIF och Region Skåne kan samverka på ett konstruktivt sätt. Möten och diskussioner i projektgruppen har varit konstruktiva och har drivit projektet framåt. För att samverkan ska bli så värdefull som möjligt för båda parter så krävs att målsättningen är tydlig och att vi kan enas om ett gemensamt mål. LIF bedömer att SAND- projektet har tillfört stort värde och att projektet är ett mycket bra exempel på hur Läkemedelsindustrin och Landsting/Regioner kan arbeta tillsammans för att mäta medicinsk kvalitet i vården. Projektet var resurskrävande och framtida projekt bör utformas på ett annorlunda sätt för att minska resursåtgången. Läkemedelsrådet bedömer att projektet har varit mycket tidskrävande och resultatet begränsat. Däremot fungerade samarbetet mellan LIF och Region Skåne väl. Lärdomar och råd för framtida projekt Projektet var mycket tidskrävande och för framtida projekt bör man i förväg ha bestämt hur mycket tid och resurser som är rimligt att avsätta. Projektgruppen uppskattar att de har lagt ner ca 1500 timmar. Till detta kommer en kostnad på ca kronor som inkluderar arbetstid för en DSSK på 50% i 8 månader. Utifrån resursåtgången kan projektet inte anses vara kostnadseffektivt. Däremot har projektet skapat mervärde i form av ny kunskap om hur patienter med typ 2-diabetes handhas i praktiken samt vilka svårigheter det finns i att göra retrospektiva uppföljningar från dagens journalsystem. Vissa variabler som skulle undersökas kunde inte mätas p g a bristfälliga journalanteckningar. För att få fram resultat på alla önskade parametrar behövs en prospektiv studie genomföras. SAND har också visat att Region Skåne och LIF kan samarbeta på ett konstruktivt sätt inom områden där vi har ett gemensamt intresse. Formen hur ett framtida projekt ska genomföras bör dock förändras för att göra det mindre resursintensivt. Redan vid planeringsstadiet av liknande projekt bör det finnas med någon form av statistiker, någon med erfarenhet från journalstudier i projekt- eller styrgrupp samt någon person med inblick i landstingets interna processer. Dessutom behövs det tydligare riktlinjer för projekt- respektive styrgruppens ansvarsområden och en kontinuerlig budgetuppföljning. Övriga påpekanden Databasen ägs av Region Skåne. Resultatet kan användas av LIF och deltagande företag i deras verksamhet. LIF kan även begära ut fler analyser från projektet genom en förfrågan till Styrgruppen. Region Skåne har även arkivansvar för projektet. Bilagor 1. Projektplan 2. Resultatpresentation 3. Resultat enkät vårdcentraler