Omvårdnad med hjälp av djur

Transkript

1 Omvårdnad med hjälp av djur En del av sjuksköterskans omvårdnadsarbete En litteraturstudie. Nursing using animals - A part of nursing care work, A literature review. Hanna Ohlsén Cecilia Österman Fakultet för hälsa, natur- och teknikvetenskaper Sjuksköterskeprogrammet/Omvårdnad Grundnivå 7,5 hp Mona Fackel Ingrid From

2 Sammanfattning Titel: Fakultet: Institution: Ämne: Omvårdnad med hjälp av djur En del av sjuksköterskans omvårdnadsarbete. Nursing using animals - A part of nursing care work Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskaper Institutionen för Hälsovetenskaper Omvårdnad Kurs: Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, grundnivå Författare: Hanna Ohlsén & Cecilia Österman Handledare: Mona Fackel Sidor: 25. Nyckelord: Djurassisterad terapi, Välbefinnande, Äldre, Särskilt boende. Animal Assisted Therapy och Animal Assisted Acitivity används inom olika institutioner för äldre och omfattar fysiska, psykiska och sociala effekter. Betydelsen av välbefinnande ökar med äldres åldrande och det är en viktig del i sjuksköterskans omvårdnadsarbete att kunna diagnostisera och ge god omvårdnad för äldre. Studiens syfte var att belysa vilken betydelse djur kan ha som omvårdnadsåtgärd i sjuksköterskans arbete med äldre patienters välbefinnande på särskilt boende. Arbetet utfördes i form av en litteraturstudie som byggde på vetenskapliga artiklar. Material söktes och granskades kritiskt genom användning av granskningsmallar för att sammanställa litteratur utifrån valt problemområde och ämne. Resultatet bestod av 12 granskade artiklar som sammanställdes i fyra kategorier: Fysiskt, psykiskt, socialt och existentiellt välbefinnande. Resultatet var att Animal Assisted Therapy och Animal Assisted Acitivity har flera positiva effekter inom fysiskt, psykiskt, socialt och existentiellt välbefinnande hos äldre som sjuksköterskan kan använda sig utav i sitt omvårdnadsarbete. Forskningen visar att djur kan vara ett användbart verktyg för sjuksköterskan i dennes omvårdnadsarbete för äldres välbefinnande på särskilt boende.

3 Innehållsförteckning Introduktion... 1 Animal Assisted Therapy och Animal Assisted Activity... 1 Välbefinnande... 1 Äldre och åldrande... 2 Äldre och särskilt boende... 3 Upplevelse av att flytta till särskilt boende... 3 Tidigare forskning inom djur och omvårdnad... 3 Problemformulering... 4 Syfte... 4 Metod... 5 Datainsamling/litteratursökning... 5 Databearbetning... 8 Forskningsetiska överväganden... 8 Resultat... 9 Fysiskt välbefinnande Aktivitet i det dagliga livet Fysiologiska förändringar Psykiskt välbefinnande Påverkan av depression och sinnestillstånd Socialt välbefinnande Behandling av ensamhet Relation och kommunikation Existentiellt välbefinnande Livskvalitet Upplevelse av existens och minnen Empowerment, självkänsla och självförtroende Diskussion Resultatdiskussion Metoddiskussion Klinisk betydelse Förslag till fortsatt forskning... 16

4 Slutsatser Referenslista Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3 Bilaga 4

5 Introduktion Animal Assisted Therapy och Animal Assisted Activity Begreppet djur avser främst sällskapsdjur (Companion animal, pet) som oftast har många funktioner till exempel ge fysisk, psykisk och social stimulans samt ge trygghet. Det omfattar mest katter och hundar, men även fiskar, fåglar och till viss del hästar (Norling 2002). Sällskapsdjur, framför allt hundar, har använts inom vården under en lång tid för att uppnå terapeutiska effekter (Beck-Friis, Strang & Beck-Friis 2007) och har allt mer börjat användas som en del i träning, behandling och social samvaro inom vård- och omsorgsverksamheter (Socialstyrelsen 2014). Det finns skillnader emellan Animal Assisted Therapy och Animal Assisted Acitivity (Beck-Friis, Strang & Beck-Friis 2007). Animal Assisted Therapy (AAT), eller Pet Therapy, omfattar olika djur som arbetar inom sjukvården och även inom äldrevård i olika kontrollerade situationer (Buettner, Fitzsimmons, & Barba 2011). Animal Assisted Therapy definieras enligt Nordgren & Engström (2012) som en målinriktad behandling där djur som uppfyller särskilda krav har en betydande roll i en behandlingsprocess av en patient. Den har ett terapeutiskt mål (Nordgren & Engström 2012) där avsikten med interventionen är att förbättra fysiska, psykiska och sociala funktioner (Norling 2002). Animal Assisted Therapy motiverar fysisk rörelse genom planerade uppgifter som att klappa, promenera och borsta djuret. Det uppmuntrar uttryck för kognitiv stimulans och känslor genom diskussioner och reminiscens (Buettner, Fitzsimmons, & Barba 2011). Tjänsten genomförs av en specialist inom hälsa eller av någon som utövar detta inom sin yrkeskompetens och den kan även beskrivas som samspelet mellan en klient och ett djur med utbildning (Nordgren & Engström 2012). Vid Animal Assisted Activity (AAA) används djur, i olika slags miljöer och av särskilt utbildad personal och/eller volontärer (Haubenhofer & Kirchengast 2007). Den inriktar sig på aktivering i egenvård och på institutioner (Norling 2002). Verksamheten kan omfatta flera personer vid samma tillfälle, till skillnad från Animal Assisted Therapy som är anpassad till en viss person eller till ett medicinskt tillstånd (Haubenhofer & Kirchengast 2007). Ambitionsnivån och planeringen är lägre inom Animal Assisted Activity än inom Animal Assisted Therapy. Det beror på att Animal Assisted Activity är en frivillig insats som ska bidra med stöd i egenvård (Norling 2002). Hunden och hundföraren ska ha genomgått adekvat utbildning för sin uppgift. Det är lämpligt att hundföraren har erfarenhet och utbildning inom verksamhetsområdet där interventionen kommer utföras för att bedriva kvalitetsäkerhet (Socialstyrelsen 2014). Välbefinnande Begreppen hälsa och välbefinnande ligger nära varandra och kan vara svåra att särskilja (World Health Organization 2009). Hälsa, livskvalitet och välbefinnande kan ses i ett sammanhang vid frånvaro av sjukdom, men så behöver det dock inte vara. Välbefinnande kan upplevas som psykiskt, fysiskt och socialt (World Health Organization 2009). Vid kroniska sjukdomar kan en positiv upplevelse av välbefinnandet förekomma, men tidigare studier visar att vid kroniska sjukdomar kan välbefinnandet och livskvaliteten upplevas sämre än tidigare. Det innebär att livskvalitet och välbefinnande inte bara uppstår vid frånvaro av sjukdom men att sjukdomar kan påverka våra upplevelser (Wikman, Wardle & Steptoe 2011). Eftersom kroniska sjukdomar blir allt vanligare vid högre ålder blir alltså sambandet mellan hälsa, livskvalitet och 1

6 välbefinnande mer betydelsefullt. Inom sjukvården har man blivit bättre på att behandla kroniska sjukdomar. Vilket i sin tur leder till en ökad medellivslängd och betydelsen av välbefinnande ökar i takt med åldrandet (Steptoe et al. 2015). Välbefinnande inkluderar inte enbart hälsofaktorer utan även sociala relationer, materiella villkor samt sociala roller. Behandling och främjandet av välbefinnande bidrar till skyddande av hälsa och minskad risk att drabbas av kronisk sjukdom vilket ger längre livslängd (Steptoe et al. 2015). Hälsans påverkan på välbefinnande hör ihop med det psykiska välbefinnandet. Livskvalitet och välbefinnande kan förbättras genom bland annat personcentrerad vård. Med personcentrerad vård har äldres förmåga att klara av allmän dagligt livsföring (ADL) som att tvätta sig, klä sig samt äta själv blivit bättre. Det har i sin tur ökat livskvalitén och välbefinnandet (Sjögren et al. 2013). Det är vanligt att det psykiska välbefinnandet är relaterat till ensamhet, känslan av kontroll och känslan av att erhålla makt. Detta brukar sammanfattas under begreppet empowerment (Dookie 2013). Förbättrat empowerment har visat sig bidra positivt till äldres välbefinnande, alltså en förbättrad känsla hos äldre över egenmakt (Fisher & Gosselink 2008). Äldre och åldrande Personer som är 65 år och äldre eller som har uppnått pensionsåldern kan definieras som äldre (SOU 2007:103). Det kan även avses som år och uppåt beroende på forskningens inriktning i olika studier (Norling 2002). Åldrandet är en process i livet och enligt Larsson och Rundgren (2010) kan begreppet ålder delas in i fyra huvudkategorier. Kronologisk ålder (räknade år från födsel). Social ålder (hur människan förhåller sig till sociala roller och funktion inom samhället). Psykologisk ålder (personlighet, intelligens, inlärningsförmåga och minne). Biologisk ålder (fysiologisk funktion, kapacitet av organ och organsystem). Människan blir äldre oavsett närvaro av sjukdom. Åldrandet kännetecknas oftast av en progressiv process som medför att kroppen successivt försämras (Kulminski et al. 2007). Det är en del i det biologiska åldrandet och är följden av att våra celler och organ försämras. Försämringen av kroppens celler får där utav följder så som måttliga funktionsnedsättningar och sjukdomar som kan härleda till svårare funktionsnedsättningar och till slut död (Larsson & Rundgren 2010). Fysiologiskt händer det mycket i kroppen när vi blir äldre. I regel minskar längd och vikt, fettmängden i buk och på höfter ökar medan underhudsfetterna minskar. Huden förlorar sin elasticitet, muskulaturen försämras, skelettet påverkas, hjärtfunktionen försämras, blodkärlen tappar elasticitet, lungfunktionen nedsätts, synen och hörseln påverkas, organfunktioner och system försämras med mera (Larsson & Rundgren 2010). Till åldrandet hör även psykologiskt och socialt åldrande. Det innebär att det inte endast är fysiologiska aspekter som spelar roll i vårt åldrande (Larsson & Rundgren 2010). Psykisk aktivitet, missbruk, yrkeserfarenheter och utbildning är några faktorer som påverkar det psykologiska åldrandet (Moons et al. 2003). Sjukdomar som påverkar människans psykiska funktioner som till exempel demens påverkar också det psykologiska åldrandet. Områden som 2

7 drabbas av det psykologiska åldrandet är intelligens, minne, personlighet och förmågan att bemästra sin situation (Larsson & Rundgren 201). Demenssjukdom kan vara en del i åldrandet. Demens är en allomfattande sjukdom som berör intellektuella funktioner så som minne, logiskt tänkande och personlighet (Dehlin & Rundgren 2014). En försämring av minnet är en del i sjukdomen men demens kan även ha negativa effekter på talet. Sjukdomen kan beskrivas i tre grupper; Primärdegenerativa; Vaskulära och Sekundära- demenssjukdomar (Larsson & Rundgren 2010). Åldrandet är en process i livet. Människan lever i sammanhang som inkluderar sociala och kulturella relationer. Oberoende av vilken ålder människan befinner sig i behövs sociala gemenskaper som en förutsättning för ett gott välbefinnande (Larsson & Rundgren 2010). Åldrandet medför att funktionsförmågan avtar vilket kräver att den äldre människans omgivning kan ge stöd och skapa samband i livet (SOU 2007:103). Den största riskfaktorn för död och svår sjukdom i Sverige är hög ålder och nästan all sjukvård brukas av äldre människor (Larsson & Rundgren 2010). Därför är det viktigt för samhället att äldres välbefinnande främjas oavsett ålder (Dookie 2013). Fler människor kommer att söka vård relaterat till ökad medellivslängd (Kulminski et al. 2007) och ökningen kommer medföra ett större behov av vård och omsorg (SOU 2007:103). Äldre och särskilt boende Det finns flera benämningar för att beskriva det särskilda boendet och de mest traditionella som dominerar begreppsanvändningen är: Sjukhem, serviceboende, gruppboende och ålderdomshem tillsammans med termen äldreboende (Socialstyrelsen 2001). Särskilt boende är en boendeform för omvårdnad- och service för äldre människor i behov av särskilt stöd. Det omfattar vård och service dygnet runt med sociala och medicinska insatser (SOU 2007:103). Att flytta till ett särskilt boende kan upplevas som en stor lättnad för de äldre eftersom det bidrar till en ökad säkerhet och trygghet (Melin-Johansson et al. 2014). Upplevelse av att flytta till särskilt boende I Sverige beräknas det att av de människor som är 65 år och uppåt så lider ca 15 % av depression och 10 % upplever ofta ensamhet. Äldre människor kan uppleva ensamhet och isolering som en effekt av det sociala åldrandet. Livshändelser som förlust av vänner eller familj är inte en ovanlig del i människans liv (Larsson & Rundgren 2010). Många äldre upplever ensamhet och depression när de flyttat till ett särskilt boende (Le Roux & Kemp 2009). Ensamhet och brist på sociala kontakter med familj, vänner samt sjuksköterskans brist på tid upplevdes vara den värsta delen med att leva på ett boende enligt en studie av Slettebø (2008). Att bo på särskilt boende kan väcka känslor av isolering som ofta orsakas av funktionsnedsättning såsom nedsatt syn eller hörsel samt minnesproblem (Melin-Johansson et al. 2014). Att uppleva ensamhet inom särskilt boende är ett vanligt fenomen och utgör ett problem i ämnesområdet för omvårdnad att diagnostisera och behandla (Banks & Banks 2015). Tidigare forskning inom djur och omvårdnad Att använda djur i terapeutiskt syfte har använts inom många institutioner med äldre patienter (Le Roux & Kemp 2009) och det har utförts studier om Animal Assisted Therapy av forskare inom psykologi, antropologi, arbetsterapi och veterinärmedicin (Banks & Banks 2015). Det har ägnats begränsade insatser inom ämnet omvårdnad för att samla in information om Animal Assisted Therapy som kan användas av sjuksköterskan. För tillfället finns det ingen omvårdnadsteori och det finns begränsat med forskning som påvisar fördelarna med att använda djur inom äldrevård (Banks & Banks 2015). 3

8 Animal Assisted Therapy och Animal Assisted Activity omfattar bland annat fysiska, psykiska och sociala effekter (Norling 2002). Att interagera med djur har visat effekter genom så som sänkt blodtryck (Miller & Ingram 2000; Norling 2002), sänkt puls och kolesterolnivån samt minskad ångest och en upplevelse av ökat välbefinnande (Miller & Ingram 2000). Positiva effekter av att interagera med hund kan vara att man får en mer aktiv livsstil, bättre skydd mot stress, ökad socialt stöd, förbättrad arbetssituation och arbetsmiljö för vårdpersonal samt lägre vårdkostnader (Norling 2002). Animal Assisted Therapy är en metod som för närvarande används inom äldrevård för att bekämpa ensamhet och för att öka sociala interaktioner bland äldre (Banks & Banks 2015). Problemformulering Relaterat till att medellivslängden och antalet äldre som söker vård ökar behövs en bredare kunskap av äldres välbefinnande. Sjuksköterskan har en skyldighet att känna till vilka insatser som är bra för äldre personer. Det är många faktorer som speglar äldres välbefinnande och det är viktigt för sjuksköterskan att känna till för att kunna ge god omvårdnad. Från 65 år och uppåt räknar man att ca 15 % lider av depression i Sverige, 10 % upplever ofta ensamhet och 20 % upplever ensamhet mindre ofta. För tillfället finns det insatser som kan tillämpas för att minska upplevelsen av ensamhet hos äldre. Till exempel musikterapi, humorterapi och reminiscensterapi. Det saknas omvårdnadsteori och finns begränsat med forskning som påvisar fördelarna med djur inom äldrevård. Syfte Syftet är att belysa vilken betydelse djur kan ha som omvårdnadsåtgärd i sjuksköterskans arbete med äldre patienters välbefinnande på särskilt boende. 4

9 Metod En litteraturstudie tillämpas för att besvara syfte och aktuella frågeställningar. Litteraturstudie innebär att söka, kritiskt granska och sammanställa litteratur inom valt problemområde eller ämne. Det syftar till att åstadkomma en sammanfattning av data från tidigare empiriska studier (Forsberg & Wengström 2013). I denna studie används Polit och Becks (2012) 9-stegs modell som beskriver processen i en litteraturstudie och alla dess steg och strategier som ska tillämpas för ett systematiskt arbete. Figur 1. 9-stegsmodell modifierad och översatt efter Polit och Beck (2012). Datainsamling/litteratursökning Första steget i litteraturstudien är att formulera ett syfte och förfina frågeställningar. I andra steget formuleras en sökstrategi genom att välja databaser för att söka litteratur och för att identifiera sökord för valt problemområde. Sökstrategin inkluderar även val om vilka inklusionoch exklusionskriterier som ska ingå i litteraturstudien (Polit & Beck 2012). Databaser som är valda för litteraturstudien är Cinahl och PsycINFO vilka ansågs vara relevanta för sökning av data inom valt problemområde. 5

10 Cinahl, Cumulative Index of Nursing and Allied Health, är en bred databas specialiserad på omvårdnadsforskning med huvudsakligen vetenskapliga tidsskriftartiklar som täcker omvårdnad, arbetsterapi och sjukgymnastik (Forsberg & Wengström 2013). PsykINFO, Psychology Information, täcker studier för psykologisk forskning inom omvårdnad, medicin och andra närliggande områden genom vetenskapliga tidsskriftartiklar med mera (Forsberg & Wengström 2013). Inklusionskriterier Studien inkluderar kvinnor och män som är 55 år eller äldre inom särskilt boende. Studier som påvisar effekter av Animal Assisted Therapy och Animal Assisted Activity inkluderades. Både kvalitativa och kvantitativa artiklar har använts. Artiklarna ska vara peer review för att säkerställa att de är kritiskt granskade och publicerade inom åren för att uppnå relevant data. Nordiska språk och engelska inkluderas. Exklusionskriterier Studien exkluderar artiklar som är litteraturstudier, fokus på djurens perspektiv och artiklar vars studier fokuserar på hästar eller robotdjur. Sökord En blandning av MeSH-termer och sökord i fritext har tillämpats. Valda sökord är; Animal, Animal Assisted Therapy, Aged, Nursing, Well-being, och human-pet bonding. Vidare i studien påbörjar man tredje steget enligt Polit och Beck (2012) där sökning av material i databaser med hjälp av valda sökord ska dokumenteras under processens gång. Sökordet Animal Assisted Therapy är en MeSH-term som gav många relevanta träffar på studier som passade valt problemområde och det användes därefter som ett huvudsökord. Vilket gjorde att sökordet Animal och Human- pet bonding exkluderades. Aged är en MeSH-term som användes tillsammans med Animal Assisted Therapy genom AND vilket fick fram specificerat data för litteraturstudien som även innehöll data för Nursing och Well-being. AND är en operator som hittar referenser som innehåller båda sökorden vilket resulterar i en kombination som begränsar en sökning och ger ett smalare resultat (Forsberg & Wengström 2013). Sökordet Nursing inkluderas per automatik vid sökning av data i databasen Cinahl och presenteras därefter inte i tabellens resultat av sökträffar från Cinahl (se tabell 1). Animal Assisted Therapy AND Aged används som huvudsökord i litteraturstudien. Urval Urval 1 Nästa steg är att läsa och dokumentera litteraturens titel och abstract för att finna material som är intressant och användbart för litteraturstudiens syfte (Polit & Beck 2012). Efter att ha sökt i respektive databas med valda sökord lästes artiklarnas titel och abstract och valdes utifrån syfte och problemområde ut artiklar som ansågs intressanta till första urvalet. Resultatet blev 40 intressanta artiklar utifrån syftet som sparades och dokumenterades för vidare granskning. Urval 2 I femte steget (Polit & Beck 2012) lästes 40 valda artiklar mer omfattande. Genom att läsa artiklarnas introduktion, syfte, metod, resultat och diskussion kunde det säkerställa om studien 6

11 svarade mot syftet i litteraturstudien. Artiklar som motsvarade syftet gick vidare till nästa urval. Till urval 2 exkluderades 27 artiklar som inte motsvarade syftet vid en mer genomgående läsning av data. Artiklarna exkluderades då de utspelade sig inom psykiatri, i sjukhusmiljö eller i dagverksamheter. De var mer inriktade mot robotdjur eller hästar och deltagare som var yngre än 55 år. Resultatet blev 13 artiklar för vidare granskning till urval 3. Urval 3 I steg sex enligt Polit och Beck (2012) ska valda artiklar kvalitetsgranskas. För kvalitetsgranskning användes en granskningsmall från Forsberg och Wengström (2013) som bestod av ett grundläggande frågeformulär utformat för kvantitativa eller kvalitativa ansatser med främst Ja eller Nej frågor som skulle ge en helhetsbild av studiens totala kvalitet (Se bilaga 2-4). Vidare i steg sju presenteras valda artiklar i en Matris (Se bilaga 1). Efter kvalitetsgranskning av 13 artiklar valdes 12 artiklar till urval 3. En artikel exkluderades då studien endast hade en deltagare till interventionen vilket ansågs ge studien lägre kvalitet. Tabell 1. Redovisning av sökord och antal träffar i valda databaser. Databas Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 CINAHL S1: Animal Assisted Therapy 213 S2: Aged 261,822 S3: Animal 37,755 S1 AND S PsycINFO S1:Animal Assisted Therapy 424 S2: Aged S3: Animal 155,030 S4: Nursing 62,334 S1 AND S TOTALT 40(5*) *Antal externa dubbletter. 7

12 Databearbetning Vidare i steg åtta av Polit och Beck (2012) analyseras och bearbetas materialets resultat som sedan syntetiseras för att kunna identifiera teman som har relevans för litteraturstudien. Resultatet har bearbetats utifrån ett induktivt förhållningssätt. Vilket innebär att forskaren förutsättningslöst samlar in data från sitt problemområde och därefter försöker utveckla nya teorier eller begrepp (Forsberg & Wengström 2013). Resultatet har analyserats och dokumenterats i samtliga artiklar med markeringspennor för att enklare finna material till litteraturstudiens resultat. Post-it lappar användes för att kunna bearbeta fram artiklarnas viktiga beståndsdelar från resultatet. Vidare bearbetades resultatet och formulerades till fyra kategorier med tillhörande underrubriker som ska sammanställas till litteraturstudiens resultat. Sista steget i en litteraturstudie är att sammanställa resultatet (Polit & Beck 2012). Forskningsetiska överväganden Vid litteraturstudier är det betydelsefullt att göra etiska överväganden vid urval och vid presentation av resultat (Forsberg & Wengström 2013). För att inte meningar ska förvanskas har citat valts att skrivas på engelska. Artiklarnas resultat har noggrant översatts från engelska till svenska med hjälp av lexikon för att inte förvränga textens innehåll. För studiens trovärdighet presenteras samtliga resultat från alla artiklar. Det är oetiskt att endast presentera resultat som stöder forskarens egen uppfattning (Forsberg & Wengström 2013). Alla valda artiklar har godkänts av en etikkommitté eller beskriver tydligt etiska överväganden. 8

13 Resultat Resultatet är sammanställd av 10 artiklar med kvantitativ ansats och 2 artiklar med kvalitativ ansats. Det redovisas genom fyra kategorier: Fysiskt, psykiskt, socialt och existentiellt välbefinnande. Varje kategori innehåller i sin tur underrubriker som presenteras i flytande text. Resultatets fyra kategorier beskriv och sammanfogas till området Omvårdnad med hjälp av djur (se figur 2). Effekterna av Animal Assisted Therapy/Activity är övervägande positiva. Fysisk aktivitet ökade lite med hjälp av Animal Assisted Therapy och fysiologiska förändringar observerades. Depressiva, apatiska och agiterande tillstånd minskade hos äldre med eller utan demenssjukdom eller nedsatt kognitiv nedsättning. Animal Assisted Therapy kunde minska ensamhet hos äldre på särskilt boende och påverka relationen till vårdgivare. Minnen kunde väckas och medvetande om omgivning observerades efter Animal Assisted Therapy. Äldre upplevde en ökad livskvalitet, egenmakt samt bättre självkänsla och självförtroende efter Animal Assisted Therapy/Activity. Sjuksköterskan kan använda sig utav Animal Assisted Therapy/ Activity för att motivera äldre till aktivitet, minska depression, behandla ensamhet och skapa kontakt med äldre efter interventionen. Figur 2. Resultatets fyra kategorier knyts samman till Omvårdnad med hjälp av djur. 9

14 Fysiskt välbefinnande Animal Assisted Therapy bidrog till en liten ökning av aktivitet och egenvård hos äldre på särskilt boende. Sjuksköterskan kan genom Animal Assisted Therapy motivera äldre med demenssjukdom eller nedsatt kognitiv funktion till en ökad aktivitet. Läkemedelsanvändning påverkades efter interventionen och en aktivering av kortisol kunde observeras efter möte med hund. Aktivitet i det dagliga livet Animal Assisted Therapy användes som en behandlingsmetod för att undersöka effekterna av fysisk aktivitet hos äldre med mild till måttlig kognitiv funktion. Resultatet visade en liten ökning av daglig aktivitet och energiförbrukning, men den dagliga energiförbrukningen var extremt låg. Vissa av de äldre deltagarna hade en nedsatt rörlighet och hade behov av någon form av hjälpmedel eller assistans vilket resulterade i att inte alla kunde delta i att promenera med hund under interventionen. Den genomfördes på särskilda boenden där ytan att mobilisera sig på var liten vilket begränsade deltagarnas aktivitet ytterligare (Friedmann 2012). Upplevelsen av ökad egenvård upptäcktes vara en positiv effekt av Animal Assisted Therapy för äldre deltagare som tog hand om en kanariefågel än i grupper som tog hand om en växt (Colombo et al. 2005). Äldres Aktivitet i det dagliga livet (ADL) tenderade att öka över tid med Animal Assisted Therapy. Vid första bedömningen av Aktivitet i det dagliga livet efter interventionen var det en deltagare som inte ville ha någon betydande hjälp med sin egenvård och efter ytterligare tre veckor ville en deltagare inte ha någon hjälp eller stöttning med sin egenvård (Friedmann et al. 2015). Sjuksköterskan kan som en del av sitt omvårdnadsarbete behöva motivera äldre med Alzheimers och nedsatt kognitiv funktion att inte endast vara stillasittande. Det finns flera institutioner som godkänner besök med djur men som inte använder djurens besök till att motivera, utmana och aktivt engagera äldre med Alzheimers och kognitiv nedsättning att delta i fysiska aktiviteter (Friedmann et al. 2015). Hundar kan förbättra levnadsvillkoren för äldre och hjälpa att övervinna tillståndet av inaktivitet (Berry et al. 2012). Sjuksköterskan kan genom sin ledarroll på boendet forma kreativa strategier med hjälp av Animal Assisted Therapy och för att hantera hälsorelaterade behov hos äldre samt öka motivationen till aktivitet (Friedmann et al. 2015). Fysiologiska förändringar Medicinanvändning hos personer med Alzheimers eller mild till måttlig kognitiv funktionsnedsättning efter Animal Assisted Therapy studerades av Friedmann et al (2012). Över hälften av deltagarna tog antidepressiva läkemedel eller antipsykotiska läkemedel. Ett mindre antal deltagare tog läkemedel mot ångest och ännu färre deltagare fick lugnande läkemedel. Efter Animal Assisted Therapy var resultatet att minimala förändringar av läkemedelsanvändningen observerades. Antidepressiva och antipsykotiska läkemedel ordinerades för en deltagare som fick Animal Assisted Therapy medan för två deltagare sattes ångestdämpande ut och ytterligare en deltagare fick lugnande utsatt efter interventionen (Friedmann et al. 2012). Studiens resultat indikerade att genom att interagera med hundar motverkade minskning av kortisolnivån hos äldre geriatriska patienter på ett vårdhem som mätte kortisolnivån före och efter interventionen. Animal Assisted Therapy hade en aktiverande effekt av kortisol (Berry et al. 2012). 10

15 Psykiskt välbefinnande Animal Assisted Therapy/Activity bidrog till att depressiva tillstånd minskade hos äldre med eller utan demenssjukdom eller nedsatt kognitiv nedsättning. Sjuksköterskan borde använda sig utav djur för att minska depression. Agiterande beteenden och apatiska tillstånd minskade efter interventionen. Äldre med demenssjukdom visade ett ökat socialt beteende och spontana interaktioner kunde observeras samt äldres humör påverkades genom djurens närvaro. Påverkan av depression och sinnestillstånd Flera studier indikerar att depressiva tillstånd minskade som en effekt av Animal Assisted Therapy hos äldre deltagare med Alzheimers eller annan demenssjukdom som hade en mild till måttlig kognitiv nedsättning (Friedmann et al 2015; Colombo et al. 2005; Travers et al. 2013). Även depressiva tillstånd minskade som en effekt av Animal Assisted Therapy hos äldre på särskilt boende enligt flera studier (Berry et al. 2012; Le Roux & Kemp 2009; Moretti et al. 2009) och i en studie av Moretti et al. (2009) minskade depressiva symtom med 50 % hos deltagarna. Sjuksköterskan borde överväga att använda sig av Animal Assisted Therapy för att minska depression bland äldre människor (Banks & Banks 2015). Hos äldre patienter med Alzheimers eller annan demenssjukdom som hade mild till måttlig kognitiv nedsättning minskade agiterande beteenden (Friedmann et al. 2015; Sellers 2008). Apatiska tillstånd minskade med Animal Assisted Therapy hos äldre patienter med Alzheimers eller annan demenssjukdom som hade mild till måttlig kognitiv nedsättning (Friedmann et al. 2015). Även äldre deltagare upplevde att apatiska tillstånd minskade till följd av Animal Assisted Therapy och aktiviteter med hund ansågs vara det mest effektiva sättet att minska apatiska tillstånd (Berry et al. 2012). Deltagarna var gladare och log mer ofta när de interagerade med hundarna, särskilt under lektid. Även när inga aktiviteter med djur var inplanerade för deltagarna i studien kunde inga ansiktsuttryck som visade på apati observeras. Med tanke på att flera deltagare upplevde apati dagligen, vilket rapporterats av vårdpersonal, var detta ett enastående resultat (Berry et al. 2012). Äldre med demenssjukdom visade ett ökat socialt beteende efter varje behandling med Animal Assisted Therapy (Sellers 2008) och spontana interaktioner att vilja delta i aktiviteter som involverade hundar ökade (Berry et al. 2012). Deltagare med demenssjukdom var mer engagerade över att interagera med riktiga hundar än att ha ett kramdjur eller genom att teckna hundar (Marx et al. 2010). Med tiden ändrades mötet mellan deltagare och hundar. Spontana interaktioner som pågick under en längre tid kunde observeras (Berry et al. 2012). Djuren påverkade humöret positivt genom sin närvaro som enligt resultatet gav ett skydd mot depressiva och tvångsmässiga symtom och även i en viss utsträckning skydd mot ångest och paranoida tankar (Colombo et al. 2005). Deltagarna med demenssjukdom skrattade och log när de klappade, lekte eller gav hunden godis (Swall et al. 2013). I en studie av Moretti et al. (2009) rapporterade 9/10 deltagare att djuren hade en lugnande effekt på dem. Men ingen direkt effekt observerades av Animal Assisted Activity på ångest hos äldre på särskilt boende enligt en annan studie av Le Roux och Kemp Socialt välbefinnande Animal Assisted Therapy kunde minska ensamhet hos äldre på särskilt boende vilket sjuksköterskan kan använda sig utav för att behandla ensamhet. Relation och kommunikation mellan vårdgivare och äldre deltagare kunde påverkas av djurens närhet på särskilt boende. 11

16 Behandling av ensamhet Animal Assisted Therapy kan minska ensamhet hos äldre i särskilt boende och ju mer ensam en individ upplevde sig, desto större förbättring uppnåddes efter att ha genomgått intervention (Banks & Banks 2015). Äldre deltagare ansåg att de skulle uppleva en ökad ensamhet utan djurens sällskap på det särskilda boendet (Dookie 2013). Ensamhet kan diagnostiseras och behandlas av sjuksköterskan. Animal Assisted Therapy har visat sig vara effektivt för att minska ensamhet hos äldre (Banks & Banks 2015) Relation och kommunikation Deltagarna skapade ett starkare band till djuret vilken kan relateras till förändrad relation med familj eller annorlunda livsstil som kan ske med hög ålder vilket gjorde relationen mer meningsfull för deltagarna (Dookie 2013). Enligt äldre deltagare pratade de sällan med vårdpersonalen på en vänskaplig nivå utan endast om hälsorelaterade orsaker. I många fall upplevde deltagarna att de inte kände sig bekväma i att berätta om sin oro eller eventuella bekymmer för vårdpersonalen utan pratade hellre med andra på boendet (Dookie 2013). Relationen mellan vårdgivare och den äldre patienten kan öka genom att ha djur på särskilt boende (Dookie 2013). Samtal om djur mellan deltagare och vårdgivare blev vanligare vilket resulterade i att relationen mellan vårdgivare och den äldre patienten inte endast handlade om hälsorelaterade ämnen.. Detta är dock inte en fullständig lösning på kommunikationsproblemen som kan uppstå i relationen (Dookie 2013). Existentiellt välbefinnande Animal Assisted Therapy/Activity bidrog till en ökad livskvalitet hos äldre med eller utan demenssjukdom eller kognitiv nedsättning. Äldre med Alzheimers kunde få en ökad medvetenhet om sin egen existens och omgivning vilket kan användas av vårdpersonal efter mötet med hund för att skapa kontakt. Äldre på särskilt boende upplevde en ökad egenmakt samt bättre självkänsla och självförtroende efter Animal Assisted Therapy. Livskvalitet Flera studier indikerade att deltagare med Alzheimers eller annan demenssjukdom med mild till måttlig kognitiv nedsättning som interagerade med djur genom Animal Asissted Therapy upplevde en bättre livskvalitet (Moretti et al. 2009; Travers et al. 2013; Nordgren & Engström 2014). Även äldre deltagare på särskilt boende upplevde ökad livskvalitet efter behandling med Animal Assisted Therapy (Colombo et al. 2005). Upplevelse av existens och minnen Deltagarna upplevdes klarare och blev medvetna om sin egen existens och hundens närvaro. Deltagarna med demenssjukdom kunde beskriva hur hunden kändes, om den var varm, mjuk, tung eller lugn. Deltagarna kunde förstå hundens situation och läsa av om hunden blev rädd eller var lugn (Swall et al. 2013). Genom att interagera med djur kunde gamla minnen väcktas till liv för äldre deltagare med demenssjukdom (Swall et al. 2013). Vilken även var en effekt av Animal Asssisted Therapy i en studie av Moretti et al. (2009) där en äldre deltagare rapporterade att hen upplevde att gamla minnen kom tillbaka i mötet med djur. Mötet med terapihundar kunde väcka minnen om gamla vänner eller signifikanta platser och deltagarna kunde även komma ihåg gamla melodier med tillhörande text (Swall et al. 2013). Det kunde även upplevas jobbigt att komma ihåg gamla minnen. Minnen kunde vara bra eller dåliga vilket kunde ge deltagarna både sorg eller glädje. 12

17 Då deltagarna led av demenssjukdom kunde minnet försvinna och frustration uppstod (Swall et al. 2013). Möten med hund kan för äldre med Alzheimers skapa en medvetenhet av existens i nutid och dåtid genom att gamla minnen kunde väckas. De kan då känna sig som en hel människa och kan blir mer medvetna om sina sinnen och känslor vilket kan användas av vårdpersonal för att kunna skapa kontakt direkt efter mötet med hund (Swall et al. 2013). Empowerment, självkänsla och självförtroende Resultatet av Animal Assisted Activity bland äldre deltagare på ett särskilt boende indikerade att deltagarna hade fått ökad egenmakt (Empowerment) när de tog hand om djuren. De upplevde en ökad stolthet, styrka, kontroll och ansvar vilket visade på ökat empowerment hos deltagarna. Resultatet i studien tydde på att ta hand om någon annan var av högt värde för deltagarna (Dookie 2013). Även om deltagarna hade fysiska och mentala nedsättningar relaterat till hög ålder och att de var begränsade att bo på särskilt boende hade de inte blivit emotionellt nedsatta. Vilket enligt studiens författare inte bara tydde på starkt sinne av acceptans, utan även på stark egenmakt, oavsett begräsningar (Dookie 2013). Deltagarna upplevde även att de uppnådde bättre självkänsla vilket tyder på ett resultat av hög empowerment (Dookie 2013). Terapihundens närvaro kunde få deltagare med demenssjukdom att uppleva ett ökat självförtroende, bättre självkänsla och en inre styrka. Deltagarna kände att de kunde skydda, tand hand om hunden och ta ansvar för hunden och dess säkerhet (Swall et al. 2013). Diskussion Syftet med litteraturstudien var att belysa vilken betydelse djur kan ha som omvårdnadsåtgärd i sjuksköterskans arbete med äldre patienters välbefinnande på särskilt boende. Resultatet i litteraturstudien är att Animal Assisted Therapy/ Activity har postiva effekter inom fysiskt, psykiskt, socialt och existentiellt välbefinnande hos äldre patienter med eller utan Alzheimers, demenssjukdomar eller andra kognitiva funktionsnedsättningar som bor på särskilt boende. Med hjälp av Animal Assisted Therapy kan sjuksköterskan motivera äldre med Alzheimers eller andra demenssjukdomar att vara mer aktiva och engagerade i dagliga aktiviteter och för att uppnå terapeutiska resultat. Genom möten med hund kan äldre med Alzheimers eller annan demenssjukdom bli mer medveten om sin närvaro vilket sjuksköterskan och vårdpersonal kan använda för att knyta kontakt med den äldre personen efter interventionen. Sjuksköterskan borde använda sig utav Animal Assisted Therapy eller Activity för att minska ensamhet och depression hos äldre personer. Resultatdiskussion Resultatet av Animal Assisted Therapy är betydande för vissa äldre med mild till måttlig demenssjukdom och för viss vårdpersonal i särskilt boende relaterat till hur viktigt det är att identifiera effektiva behandlingar. Speciellt för äldre med demenssjukdom som upplever beteendemässiga- och psykologiska symtom (Travers et al. 2013). 13

18 I litteraturstudien anses det att sjuksköterskan borde överväga att använda djur som en del i sitt omvårdnadsarbete med äldre på särskilt boende för att främja välbefinnande. Animal Assisted Therapy och Animal Assisted Activity hade effekter hos äldre med eller utan Alzheimers, demenssjukdom eller nedsatt kognitivt tillstånd på det fysiska, psykiska, sociala och existentiella välbefinnandet. Sjuksköterskan har skyldighet att känna till vilka insatser som är bra för äldre personer (Banks & Banks 2015) och den växande äldre populationen ställer högre krav på fler institutioner och det blir mer relevant att skaffa större kunskap kring de faktorer som bidrar till det fysiska och psykosociala välbefinnandet hos äldre (Dookie 2013). Resultatet av Animal Assisted Therapy är betydande för vissa äldre med mild till måttlig demenssjukdom och för viss vårdpersonal i särskilt boende relaterat till hur viktigt det är att identifiera effektiva behandlingar. Speciellt för äldre med demenssjukdom som upplever beteendemässiga- och psykologiska symtom (Travers et al. 2013). Sjuksköterskan kan genomgå adekvat utbildning tillsammans med djur för att genomföra Animal Assisted Therapy och sedan tillämpa det i praktiken för att främja de äldres välbefinnande. Artiklarnas sammanställda resultat visar tydligt på att Animal Assisted Therapys effekter har positiva inverkningar på äldres välbefinnande. Depression, ensamhet, ångest och apatiska tillstånd minskade med hjälp av Animal Assisted Therapy. Interventionen hade genomgående i samtliga artiklar övervägande positiva effekter på välbefinnande. Det svarar på studiens frågeställningar och ett övervägande om mer användning av interventionen för vårdpersonal bör utvecklas. Sjuksköterskans roll att utveckla Animal Assisted Therapy inom sitt arbete är begränsad. I nuläget finns det ingen omvårdnadsteori för djur som intervention i omvårdnaden av äldre patienter (Banks & Banks 2015). Uppfattningen utefter studiens resultat är att det finns forskning inom området som behöver utvecklas men det finns en begränsad kunskap om hur man praktiserar djur i vården. Relaterat till allergi, infektionsrisk och patientsäkerhet bland äldre och personal på boendet kan det vara svårt att genomföra behandling med Animal Assisted Therapy och Animal Assisted Activity. Socialstyrelsen (2014) visar att i Sverige är ca 15-20% vuxna pälsallergiker och ungefär hälften av dem har hundallergi. Allergirisker är allvarliga problem och de mest frekventa kroniska sjukdomarna är allergier eller överkänslighet av olika slag (Socialstyrelsen 2014). I kontakten mellan människa och hund finns risker för överföring av vissa mikroorganismer som kan orsaka sjukdom hos såväl hund som människa (Socialstyrelsen 2014). Enligt Miller och Ingram (2000) är dock denna risk för infektion genom djur liten och väl diskuterad inom ämnet Animal Assisted Therapy, vilket förutsätter att djuren i interventionen är undersökta av en veterinär innan (Miller & Ingram 2000). Det finns även krav på god hygien både för människa och djur för att undvika smittspridning mellan individ, vårdpersonal och djur (Socialstyrelsen 2014). I flera artiklar var ett inklusionskriterie att deltagare skulle vara intresserade av att interagera med djur samt ha bra erfarenheter av djur sedan tidigare. Detta kan påverka resultatet i litteraturstudien och bidra till att resultatet inte kan generaliseras till andra patientgrupper. Därför bör interventionen anpassas utefter varje individ för att kunna uppnå bästa resultat av den. Animal Assisted Therapy kan ge möjlighet för äldre med demenssjukdom att känna nära fysisk kontakt med varma kroppar, erfara andning och hjärtslag, känna på mjuk päls samt få kramar. Vilket kan vara ovanlig för äldre med demenssjukdom att uppleva. Djur kan ge en känsla av mening, förundran och avledning vilket erbjuder något att se fram emot när det är långa dagar att fylla (Buettner, Fitzsimmons, & Barba 2011). Djur kan ge demenspatienter närhet och fysisk kontakt som inte vårdpersonal kan. 14

19 Sellers (2008) menar att en förbättring av psykiskt välbefinnande och mänskligt anknytande kan härleda resultatet beroende på vilken kategori av sociala beteenden den äldre personen befinner sig i. Äldre utan kognitiva nedsättningar kan muntligt presentera sitt mående medan äldre med Alzheimers och demenssjukdom kan ha svårt att uttrycka sig. Istället kan välbefinnandet presenteras genom kroppsspråk och försök till kommunikation (Sellers 2008). I klinisk betydelse av äldre med Alzheimers eller demenssjukdom kan hantering av beteenden vara av betydelse, vilket kan uppnås med hjälp av interventioner som kan motverka negativt beteende för att uppnå livskvalitet (Sellers 2008). Enligt Sellers (2008) kan Animal Assisted Therapy öka livskvaliteten hos äldre med Alzheimers eller demenssjukdom relaterat till djurens effekt av att förbättra funktionella beteenden. Det kan belysas genom observation av minskade agiterande beteenden. Metoddiskussion Utifrån syfte och frågeställningar hittades relevant och omfattande forskning inom området som valdes att undersökas. Sökstrategi av valda databaser, inklusions- och exklusionskriterier samt sökord kan ha påverkat litteraturstudiens resultat. Val av databaser ansågs relevant för litteraturstudien, men även andra databaser kan vara aktuella och relevanta för området. Ett exempel på annan databas som kan tillämpas är PubMed. PubMed är en bred databas som täcker huvudsakligen vetenskapliga artiklar inom omvårdnad, medicin och odontologi (Forsberg & Wengström 2013). Inklusions- och exklutionskriterier är utvalda för att öka studiens pålitlighet och relevans. Artiklarna är inte äldre än 10år och är granskade. Artiklar med en gräns på 5 år gav för lite sökträffar och över 10 år fanns mer data dessa men ansågs minska relevans och evidens. För att finna relevant data utifrån syftet användes databassökning med valda sökord och det förekom inte manuella sökningar. Övrig relevant forskning inom området kan ha förbisetts relaterat till valda begränsningar. I litteraturstudien användes sökordet Animal Assisted Therapy, vilket identifierade forskning inom andra relevanta interventioner som till exempel Animal Assisted Activity. Genom att använda sökordet Animal Assisted Activity kunde fler relevanta träffar ha uppnåtts som i detta fall kan ha gått förlorat vid användning av endast Animal Assisted Therapy. Det resulterade i att valda artiklar främst handlade om Animal Assisted Therapy. Sökordet nursing användes inte följande databaser då artiklarna innehöll området omvårdnad. När sökord som nursing eller well-being kombinerades med Animal Assisted Therapy och aged blev träffarna för få. Majoriteten av valda artiklar har en kvantitativ ansats vilket anses vara relevant utifrån syftet och litteraturstudiens resultat. Forskning inom omvårdnad med kvantitativ ansats syftar till att upptäcka bevis för vilken omvårdnadsåtgärd, behandlingsmetod eller rutin som är till störst nytta för patienten (Forsberg & Wengström 2013). Det förekommer även artiklar med kvalitativ ansats. Syftet med kvalitativa metoder kan vara att förstå och förklara erfarenheter, upplevelser eller fenomen (Forsberg & Wengström 2013) vilket kan bidra till att kunna beskriva och tolka fenomen som uppstår vid Animal Asissted Therapy och Animal Assisted Activity. En begränsning med litteraturstudien kan vara att resultatet bestod främst av material från Animal Assisted Therapy vilket kan relateras till valt sökord. Användning av sökordet Animal Assisted Activity kan bidra till mer jämställd data i resultatet. 15

20 Klinisk betydelse Studiens resultat har en klinisk betydelse då det visat sig att välbefinnandet hos äldre påverkats positivt efter interventioner med djur. Därför kan sjuksköterskan använda det i sitt arbete för att främja äldre patienters välbefinnande på särskilt boende. Förslag till fortsatt forskning I många av litteraturstudiens artiklar diskuteras det om vidare forskning inom området. Detta för att kunna utveckla ett långsiktigt resultat och för att upptäcka de eventuella fördelar som sjuksköterskan kan använda sig av i sitt område. De flesta artiklarna tar även upp att den fortsatta forskningen bör titta på möjligheter att studera ämnet på en bredare population. I am sure you can see why I find my volunteer work with AAT so gratifying. I am thrilled to be able to be a nurse to each of these people through my pet, and it makes me proud to share my beloved pet so that they may find a bit of joy in their day. I heartily recommend this program to any nurse or anyoneelse who has a love for both their pet and their fellow man (Miller & Ingram 2000 s.482). Slutsatser Animal Assisted Therapy och Animal Assisted Activity kan vara ett användbart verktyg för sjuksköterskan på särskilt boende. Animal Assisted Therapy/ Activity hade främst effekter inom psykologiskt, socialt och existentiellt perspektiv för äldres välbefinnande och bör övervägas som ett verktyg för sjuksköterskan att kunna ge god omvårdnad hos äldre med eller utan Alzheimer, demenssjukdom eller andra kognitiva nedsättningar på särskilt boende. Referenslista Banks, M. & Banks, W. (2015). The effects of group and individual animal-assisted therapy on loneliness in residents of long-time care facilities. Anthrozoös: A multidisciplinary journal of the interactions of people and animal, 18(4),

21 Beck-Friis, B., Strang, P. & Beck-Friis, A. (2007). Hundens betydelse i vården erfarenheter och praktiska råd. Stockholm: Gothia. Berry, A., Borgi, M., Terranova, L., Chiarotti, F., Alleva, E. & Cirulli, F. (2012). Developing effective animal-assisted intervention programs involving visiting dogs for institutionalized geriatric patients: a pilot study. Psychogeriatrics, 12(3), Buettner, L.L., Fitzsimmons, S. & Barba, B. (2011). Animal-Assisted Therapy for clients with dementia: Nurses role. Journal of Gerontological Nursing, 37(5), Colombo, G., Dello Buono, M., Smania, K., Raviola, R. & De Leo, D. (2005). Pet therapy and institutionalized elderly: A study on 144 cognitively unimpaired subjects. Archives of Gerontology and Geriatrics, 42(2), Dehlin, O. & Rundgren, Å. (2014). Geriatrik. Lund: Studentlitteratur. Dookie, AL. (2013). Perspectives of Animal Assisted Activities on empowerment, selfesteem and communication with caregivers on elders in retirement homes. Activities, Adaptation & Aging, 37(3), Eriksson Barajas, K., Forsberg, C. & Wengström, Y. (2013). Systematiska litteraturstudier i utbildningsvetenskap. Stockholm: Natur och kultur. Fisher, B. & Gosselink, C. (2008). Enhancing the efficacy and empowerment of older adults through group formation. J Gerontol Soc Work, 51(1-2), Forsberg, C. & Wengström, Y.(2013). Att göra systematiska litteraturstudier. Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur och kultur. Fridemann, E., Galik, E., Thomas, S. A., Hall, S., Yoon Chung, S. & McCune, S. (2015). Evaluation of a pet-assisted living intervention for improving functional status in assisted living residents with mild to moderate cognitive impairment: A pilot study. American Journal of Alzheimer s Disease & Other Dementias, 30(2), Haubenhofer, D. & Kirchengast,S. (2007). Dog handlers and dogs emotional and cortisol secretion responses associated with Animal-Assisted Therapy sessions. Society & Animals, 15(2),

22 Kulminski A,. Ukraintseva SV,. Akushevich I,. Arbeev KG, Land K. & Yashin AI. (2007). Accelerated accumulation of health deficits as a characteristic of aging. Exp Gerontol, 42(10), Larsson, M. & Rundgren, Å. (2010). Geriatriska sjukdomar. Lund: Studentlitteratur. Le Roux, M. & Kemp, R. (2009). Effect of a companion dog on depression and anxiety levels of elderly residents in a long-term care facility. PSYCHOGERIATRICS, 2009(9), Marian R. Banks & William A. Banks (2015). The effects of group and individual animalassisted therapy on loneliness in residents of long-term care facilities. Anthrozoös: A multidisciplinary journal of the interactions of people and animals, 18(4), Marx, M., Cohen-Mansfield, J., Regier, N. G., Dakheel-Ali, M., Srihari, A. & Thein, K. (2010). The impact of different dog-related stimuli on engagement of persons with dementia. American Journal of Alzheimer s Disease & Other Dementias, 25(1), Melin-Johansson, Christina; Eriksson, Ulrika; Segerbäck, Inger; Boström, Sara (2014). Reflections of older people living in nursing homes. Nursing Older People, 26(1), Miller J & Ingram, L (2000). Perioperative Nursing and Animal- Assisted Therapy. AORN Journal, 72(3), 477-9, Moons, P., Arnauts, H. & Delooz, H, H. (2003) Nursing issues in care for the elderly in the emergency department: en overview of the literature. Accident and emergency nursing, 11 (2), Moretti, F., De Ronchu, D., Bernabei, V., Marchetti, L., Ferrari, B., Forlani, C., Negretti, F., Sacchetti, C. & Atti, A-R. (2009). Pet therapy in elderly patients with mental illness. Psychogeriatrics- The Official Journal of the Japanese Psychogeriatric Society, 11(2), Nordgren, L. & Engström, G. (2012). Effects of Animal-Assisted Therapy on Behavioral and/or Psychological Symptoms in Dementia: A Case Report. American Journal of Alzheimer s Disease & Other Dementias, 27(8), Nordgren, L. & Engström, G. (2014). Animal-Assisted Intervention in Dementia: Effects on Quality of Life. Clinical Nursing Research, 23(1), Norling, I. (2002). Djur i vården. kommunal. 18