Smärttillstånd i muskler och senor

Transkript

1 Peter Rosenberg & Jan Hasselström Smärttillstånd i muskler och senor»kärt barn har många namn«studiebrev från SFAM om smärttillstånd i muskler och senor Tendinit? Mjukdelsreumatism? Muskelinflammation? Myalgi? Myofasciell smärta? Entesopati? Impingement? Löparknä? Tendinopati? Epikondylit? Supraspinatussyndrom? Insertalgi? Epikondylopati?, Tendinos? Golfarmbåge? Trokanterbursit? Periartrit? Subakromialbursit? Kastaraxel? Seninflammation? Ligamentsjukdom? Fibrosit? Muskelvärk? Mjukvävnadssjukdom? Skulderledssjukdom? Tennisarmbåge? Myosit? SFAM:s STUDIEBREV Svensk förening för allmänmedicin

2 Inledning Smärtor i rörelse- och stödjeapparaten som inte beror på inflammatorisk ledsjukdom, artros eller skador är mycket vanliga i allmänläkarens verksamhet. Det vetenskapliga underlaget för behandling är dock ganska magert. Bland annat används NSAID oftare än vad tillgängliga studier borde ge anledning till. (Se diagnosprofil, avsnitt 3). Detta studiebrev har vi lagt upp på följande sätt: först kommer en avdelning där vi presenterar fyra fall som vi tror de flesta av oss känner igen från vår vardag. Därefter hade vi tänkt att FQ-gruppen skulle diskutera hur man brukar behandla. I avdelning två finns en sammanställning över utvärderade behandlingsstudier. Sammanställningen ska inte betraktas som något facit eftersom det saknas studier inom många områden. Det är viktigt att komma ihåg att om det saknas bevis för en viss metod behöver det inte betyda att metoden inte har effekt. Ibland visar dock studiegenomgångarna att en del behandlingsmetoder har vetenskapligt stöd. För andra metoder finns evidens att effekten är dålig eller saknas. När FQ-gruppen jämför sina egna behandlingsmetoder med de studier som finns, kan man få en viss uppfattning om det man använder har vetenskapligt stöd, om det finns studier som talar emot metoden eller om det (som i många fall) helt saknas studier på området. Vilka namn man skall ha på dessa tillstånd råder olika uppfattningar om. Såväl ändelserna -os, -algi som -pati har föreslagits. Tyvärr passar de dåligt in i dagens diagnossystem. Vi förespråkar dock att man går ifrån användning av -it i dessa sammanhang. I avdelning tre finns mer övergripande material om dessa sjukdomstillstånds patologi. Vi som sammanställt detta studiebrev är Peter Rosenberg och Jan Hasselström. Vi är båda allmänläkare och medlemmar av SFAM:s läkemedelsråd. Värdefulla synpunkter har lämnats av Stefan Bergman, allmänläkare i Halmstad, samt en FQ-grupp i Gävle. 3

3 Avdelning 1. Fallbeskrivningar Anders Anders är 47 år och arbetar på en mekanisk verkstad. Sedan över ett år har han märkt smärtor i höger armbåge. Först bara vid vissa arbetsmoment men på senare tid har det förvärrats. Nu är det många rörelser han måste göra annorlunda och han har även besvär i hemmet och på fritiden. Han har bara lätt vilovärk. Vid undersökningen finner man normalt status i nacke och axel. Inga artrittecken i armbågen eller annan led. Fingerextension mot motstånd ger distinkt smärta i höger armbåge, liksom töjning av underarmens extensormuskulatur. Han är palpationsöm på ett litet område vid laterala epikondylen. Hur behandlar ni och vilka metoder finns det evidens för? Vid undersökning noterar man att hon rör sig obehindrat och inte har någon hälta. Ländrygg u.a. Höftleder fullgod och liksidig rörlighet, även i rotation. Lite smärta förlagd till skinkan vid passiv inåtrotation i ena höften. Distinkt palpationsöm på trokanter major. Senreflexer, beröringssinne och vibrationssinne u.a. i benen. Normala pulsar på fotryggarna. Hur behandlar ni och vilka metoder finns det evidens för? Carl Carl är en 40-årig man med smärtor i ena hälen sedan några månader, när han går och står. Inget trauma. Normalt utseende på fotled och fot. Normal, smärtfri rörlighet i fotleden. Palpationsöm plantart-medialt på hälbenet. Normala artärpulsar i fötterna. Hur behandlar ni och vilka metoder finns det evidens för? Beda Beda är änka, 75 år. Tidigare handledssmärta (tendinos) och stel axel ett par år. Axeln nu bättre, ej handleden. Hypertoni, yrsel. Halkade till när det var halt ute men föll ej. Söker efter ett par månader på grund av tilltagande besvär med värk på utsidan av höften, viss utstrålning på utsidan av låret och lite stickningar i underbenet. Mest besvär när hon suttit en stund och reser sig men även när hon gått långt. Värre när hon bär saker och när hon använder Dramaten (shoppingvagnen). Bättre när hon cyklar. Dolores Dolores är en 50-årig kvinna som arbetar i hemtjänsten. Sedan ungefär en månad ont i höger axel, mest vid rörelser och lyft men även vilovärk på natten. Vid undersökning finner man att axelleden varken är rodnad, svullen eller värmeökad. Passivt full rörlighet men smärta i ytterlägena, mest i flexion och inåtrotation. Distinkt smärta vid aktiva rörelser mot motstånd, särskilt abduktion. Palpationsöm på tuberkulum majus. SR 12 mm. Hur behandlar ni och vilka metoder finns det evidens för? 4 5

4 Avdelning 2. Kommentarer till fallen Anders Symptomen tyder på smärta utlöst från fästet för underarmens extensormuskulatur vid laterala humerusepikondylen. Första gången sjukdomen beskrevs i den medicinska litteraturen var det efter att man observerat tillståndet hos tennisspelare. Alltsedan dess har tillståndet kallats tennisarmbåge även om många andra aktiviteter är betydligt vanligare som utlösande orsak, t.ex. att snickra. I sjukvården har man länge använt uttrycket epikondylit. Den benämningen är olycklig då ändelsen -it pekar på att det skulle röra sig om en inflammation. Många undersökningar har nu visat att detta inte är fallet (mer om det i avdelning 3). Istället har beteckningen epikondylos föreslagits. Behandlingsmetoder som utvärderats systematiskt: Akupunktur: Otillräcklig evidens för att avgöra om det har effekt. Kortisonspruta: Begränsad evidens för bättre symptomlindring på kort sikt jämfört med placebo, lokalanestesi, fysioterapi och bandage. Inga goda evidens för långtidseffekt. En studie fann sämre effekt än fysioterapi vid uppföljning efter ½ och 1 år. Bättre effekt än oralt NSAID vid 4 veckors uppföljning men sämre vid ½ år. Träning: Begränsad evidens för bättre effekt av träning än av ultraljud + massage vid 8 veckor. Extrakorporal chockvågsterapi: Motsägande resultat. 6 Figuren visar effekten på lateral epikondylit av kortisoninjektion, fysioterapi respektive ingen behandling [3]. NSAID, långtidseffekt: Otillräcklig evidens för att fastställa långtidseffekten av oralt eller topikalt NSAID. NSAID, oralt: Begränsad evidens för korttidseffekt jämfört med placebo. Begränsad evidens för sämre smärtstillande effekt än kortisoninjektion vid 4 veckor. NSAID, topikalt (gel) Signifikant bättre smärtlindrande effekt än placebo på kort sikt. Inga jämförelser mellan topikal och oral NSAID finns. Ortos: Otillräcklig evidens. Kirurgi: Inga kontrollerade studier. (Källa till ovanstående: Clinical Evidence.) 7

5 En systematisk utvärdering av NSAID omfattande 14 studier finns publicerad i Cochrane Database of Systematic Reviews: Det finns visst stöd för användningen av topikalt NSAID för att lindra lateral armbågssmärta, åtminstone på kort sikt. Det finns otillräcklig evidens för att rekommendera eller avråda från att använda perorala NSAID. Ingen direkt jämförelse är gjord mellan topikalt och peroralt NSAID. Det tycks som om steroidinjektion är mer effektiv än peroral NSAID på kort sikt [2]. Beda Symptomen tyder på smärta utlöst från glutealmusklernas fästen på trokanter major och deras bursor. Tillståndet kallas ofta trokanterit men man bör försöka frångå -it och ett logiskt namn blir då trokanteros. Det finns inga systematiska genomgångar av kontrollerade randomiserade studier. I Clinical Evidence finns ämnet inte alls, inte heller i Cochranes databas över systematiska översikter. I Cochranes förteckning över enskilda studier återfinns två. Vid sökning i Medline (trochanteric tendinitis/bursitis) har ytterligare fem behandlingsstudier hittats. Fem studier tar upp behandling med injektioner. Fyra av dem är varken blindade eller har kontrollgrupp mg betametason tillsammans med lidokain gav förbättring hos 77% av patienterna efter en vecka och kvarstod hos 61% efter 26 veckor. Högre dos gav signifikant bättre effekt [4]. En eller två injektioner av kortikosteroid gav utmärkt resultat i 67% av fallen och förbättring i 33% [5]. Patienter med reumatoid artrit. 67% blev bra av en injektion med kortikosteroid, resterande 33% blev bra av två injektioner [6]. Patienterna fick injektioner med kortikosteroid + lokalbedövning. 74% blev bra av en spruta, 20% av två sprutor och övriga av tre sprutor [7]. Den femte är bara ett abstrakt från en kongress. Det finns en kontrollgrupp men det går inte att utläsa om studien är blind eller vad som injicerats. 300 patienter följdes i 4 år. Gruppen som fått lokal injektion var signifikant bättre hela tiden [8]. Ingen studie har utvärderat effekten av analgetika, NSAID, TENS, akupunktur eller någon form av fysioterapi. En studie har utvärderat bisfosfonat i refraktära fall och en studie operation. Det är således ont om evidens för behandling av trokanteros. Det som ofta prövas är värme, töjningar, akupunktur, TENS, injektion med lokalbedövning och/eller kortison. Effekten av paracetamol och NSAID är oklar men den skulle kunna vara bättre om det finns en underliggande artros. Förloppet är ofta långvarigt, många månader. Carl Bilden tyder på plantar hälsmärta ( plantarfasciit ). Kommer ofta från den centrala delen av hälkudden eller mediala tuberkeln på calcaneus. Kan sträcka sig längs plantarfascian. Hälsporre betecknar den kalkinlagring i plantarfascians ursprung vid calcaneus man ibland kan se på röntgen efter att besvären funnits ett tag och som sedan kvarstår även när man tillfrisknat. Systematisk utvärdering av studier: Injektion med enbart kortison: Ingen skillnad mot placebo efter 6 18 månader (en liten studie) Kortison + lokalbedövning: Bättre effekt efter 1 månad jämfört med enbart lokalbedövning (skillnaden liten kliniskt). 8 9

6 Bättre än hälkuddar (pads) vid 1 månad. Injektion + hälkuddar bättre än enbart hälkuddar efter 1 3 månader men ej vid 6 månader. NSAID + injektion med kortison och lokalbedövning: Ej bättre än hälkudde/ortos vid tre månader. Ortos (specialgjorda inlägg): Inga studier som jämför mot placebo eller mot ingen behandling. Begränsad och motstridig evidens för bättre effekt än prefabricerade skoinlägg eller hälkuddar. Hälkuddar Begränsade och motstridiga resultat av studier. Extrakorporal chockvågsterapi Bättre effekt vid 6 veckor och förbättring (icke-signifikant) vid 2 och 3 mån jämfört med låtsasbehandling. Bättre effekt vid högre dos. Kirurgi: Inga kontrollerade studier. Laser: Ingen effekt (en studie, jämfört med avstängd apparat). Ultraljud: Ingen effekt. (en studie, jämfört med låtsasbehandling). Skena: Ingen effekt av nattlig skena som dorsiflekterar fotleden fem grader i tre månader. (Källa: Clinical Evidence.) Vi vill utfärda en liten varning angående injektion av kortison i närheten av fotsulan. Atrofi av fotsulans bärande fettkuddar har rapporterats vid felaktig injektionsteknik. 10 Dolores Symptomen talar för smärtor från rotatorcuffen, mest supraspinatus-muskeln. Vid långvariga besvär blir ofta flera strukturer i skuldran engagerade. Vid utvärderingar av behandlingseffekter är de smärtande strukurerna många gånger dåligt definierade. Flera studier är gjorda på ospecificerade skuldersmärtor. NSAID (per oralt): I en systematisk genomgång fann man en undergrupp av patienter med rotatorcuffstendinos som haft besvär mer än tre dygn. NSAID var inte bättre än placebo vid utvärdering efter fyra veckor. I en studie av patienter med akut skuldersmärta som varat kortare tid än fyra dygn var NSAID bättre än placebo. Studien varade i två veckor. NSAID (topikalt): Inga studier. Paracetamol eller opiater: Inga studier. Injektion subakromiellt: Triamcinolon + lidokain bättre än bara lidokain efter 4 veckor. Metylprednisolon + lidokain ej bättre än bara lidokain efter 12 veckor. Injektion både subakromiellt och intraartikulärt: Triamcinolon + lidokain bättre än enbart lidokain vid 4 veckor. Ultraljud: Studier på olika typer av axelbesvär har ej visat bättre effekt än i kontrollgrupper. Laser: Bättre effekt än placebo vid 2 4 veckor. Ej bättre vid 8 12 veckor. 11

7 Extrakorporal chockvågsterapi: Vid kalkaxel bättre effekt än låtsasbehandling. Vid vanlig rotatorcuffstendinos ej bättre effekt. (Källa: Clinical Evidence.) I Cochranebiblioteket finns översikter om behandling av axelsmärta. I en av dem fann man ingen skillnad mellan subacromiell injektion och NSAID [13]. En annan översikt handlar om fysioterapi. Där fann man att träning gav snabbare återhämtning samt större sannolikhet för återställd funktionsförmåga på lång sikt vid besvär från rotatorcuffen. Vid samtidig mobilisering sågs ökad effekt [14]. Kommentar: Det finns inga studier av god kvalitet av injektion mot tuberkulum majus. Avdelning 3. Allmänna kommentarer om tendinoser och NSAID Felaktiga benämningar leder tanken åt fel håll. Utdrag ur artikel av ortopeden Sven-Anders Sölveborn i Läkartidningen 1999 [9]. Det är viktigt att man tillämpar beteckningar och diagnoser som är medicinskt riktiga och inte leder tankarna åt ett håll som kan medföra att tvivelaktig eller rent av felaktig behandling ordineras. Exempel på detta är en rad tillstånd som, sannolikt av gammal hävd och slentrian, fått ändelsen -it, dvs. inflammation, men där det inte föreligger någon dylik, åtminstone inte efter det alldeles akuta skedet. Det gäller t.ex. lateral epikondylit, tennisarmbågesmärta, mer adekvat benämnd radial epikondylalgi. I flera studier där man gjort provexcision vid sådana tillstånd har PAD aldrig varit inflammation. Istället har det rört sig om angiofibroblastisk hyperplasi och/eller mukoid degeneration. 12 Liknande förhåller det sig med Akilles-/hälsenetendinit, där det rätteligen handlar om Akillesparatendinos, i de allra flesta fallen. Även en slaskgrupp som peritendinit, t.ex. kring axeln, är med en till visshet gränsande sannolikhet felbenämnd. Vid många av sådana smärttillstånd föreligger en fibros- eller adherensbildning i aktuellt område, där involverade fria nervändslut kläms och sänder smärtimpulser, vilket kan leda till uppkomst av mer permanenta smärtcirklar. Det är självklart bättre att använda en symtomatologisk term såsom tendalgi, tendinos, insertalgi, epikondylalgi, epikondylopati eller, efter mönster från idrottsmedicinen, mer verksamhetsrelaterade benämningar, såsom löparknä, hopparknä, kastaraxel, tennisarmbåge, golfarmbåge, fotbollsvrist, än en pseudoexakt men i grunden felaktig patologisk/anatomisk benämning. De föråldrade -it -benämningarna leder säkert till att många griper efter receptblocket och förskriver antiinflammatoriska medel vid tillstånd där det inte föreligger inflammation, vilket kan leda till magsår hos patienten som biverkan och hos doktorn eftersom denna ordination inte botar! Dags att överge tendinit -myten: Smärtsamma överansträngningstillstånd i senor har en icke-inflammatorisk patologi. Referat av en ledare i British Medical Journal [10]. Tendiniter såsom i achillessenan, lateralt i armbågen och i rotatorkuffen är vanliga. De flesta läkare har fått lära sig att det är huvudsakligen inflammatoriska tillstånd och att anti-inflammatorisk medicin gör nytta. Tio av elva aktuella böcker i idrottsmedicin rekommenderar specifikt NSAID vid achillestendinit och patellarsenetendinit trots att det saknas biologiskt underlag eller klinisk evidens för detta. Istället för att hålla fast vid dessa myter skall läkarna inse att dessa tillstånd har en icke-inflammatorisk patologi. Ljusmikroskopiska undersökningar av patienter opererade för sensmärtor visar collagen separation och en ökning av tendon repair cells. Klassiska inflammatoriska celler saknas vanligen. Detta är tendinos och det beskrevs första gången för 25 år sedan men detta grundläggande faktum i muskuloskelettal medicin har ännu inte ersatt tendinit-myten. 13

8 En kritisk utvärdering av olika antiinflammatoriska läkemedels roll vid mjukdelsbesvär fann begränsad evidens för smärtlindrande effekt på kort sikt och ingen evidens för att de ger förbättring av tillståndet ens på medellång sikt. Laboratoriestudier har inte visat att dessa medel har någon terapeutisk roll. Injektioner med kortikosteroid har visat blandat resultat när det gäller smärtlindring vid tendinopati. Ordet tendinit borde sällan komma över läkarna läppar. Istället ska vi använda begreppet tendinopati för kliniska diagnoser. Men framförallt ska vi inse att antiinflammatorisk medicin inte ger några långtidseffekter av betydelse. Om vi anammade det nya paradigmet skulle våra patienter (äntligen) få en riktig beskrivning av sitt tillstånd. Det skulle få oss att undvika felaktig terapi med dess kostnader och biverkningar. Det skulle också få oss att inse att det tar tid för kollagenet att omsättas och remodelleras och vi skulle ge patienterna en mer realistisk prognos som stämmer med fynden från prospektiva kliniska studier. Dessa tillstånd tar snarare månader än veckor att läka. Diagnosprofil NSAID Procent Artros 10 R.A. 4 Gikt 1 Ledsmärtor 8 Synovit, bursit, tendinit mm 10 Lumbago, ischias 5 Muskelvärk 8 Övrig ryggvärk 7 Ospecificerad värk 14 Dysmenorré + njursten 6 Migrän 2 Övriga diagnoser 17 Diagnos-/receptstudien 1999 [11]. Källor Vår huvudsakliga källa har varit boken Clinical Evidence från BMJ Publishing Group, som kommer i nya utgåvor två gånger per år. Vi har även kompletterat med uppgifter från Cochranes databaser när detta material inte redan ingått i Clinical Evidence. För ett av fallen saknas uppgifter i Clinical Evidens och är sparsamma också i Cochrane. Då har vi även sökt på Medline. Cochrane Collaboration sammanställer systematiska översikter. I en sådan letar man med bestämda sökmetoder efter samtliga randomiserade, blindade studier med kontrollgrupp, även opublicerade. Därefter bedöms alla studier efter ett förutbestämt protokoll och bara sådana som uppfyller vissa minimikrav på kvalitet tas med. Där det är möjligt sammanförs sedan resultatet av flera studier. Målet för Clinical Evidence är att presentera bästa tillgängliga evidens för effekten av vanliga kliniska åtgärder. Boken sammanfattar det aktuella kunskapsläget. Finns det ingen bra evidens säger man det också. Clinical Evidence utgår i första hand från systematiska översikter, bl.a. från Cochrane-biblioteket. Där det inte finns sådana söker man efter randomiserade, kontrollerade prövningar som bedöms efter en kvalitetsmall. På områden där det också saknas sådana studier tar man även med andra typer av studier men anger då deras begränsningar. Clinical Evidence finns även tillgängligt på internet ( com). Användarnamn och lösenord krävs, men många landsting har en kollektivprenumeration. Lästips I Läkemedelsbokens kapitel om smärtbehandling finns ett avsnitt om mjukdelssmärta där konkreta förslag till behandling vid olika tillstånd ges [12]

9 Referenser [1] BMJ Publishing Group. Clinical Evidence 2003; issue 9. [2] Green S, Buchbinder R, Barnsley L, Hall S, White M, Smidt N, Assendelft W. NSAID for treating lateral elbow pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 4, [3] Smidt N, van der Windt DA, Assendelft WJ, Deville WL, Korthals-de Bos IB, Bouter LM. Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis: a randomised controlled trial. Lancet. 2002;359: [4] Shbeeb MI, O Duffy JD, Michet CJ Jr, O Fallon WM, Matteson EL.Evaluation of glucocorticosteroid injection for the treatment of trochanteric bursitis. J Rheumatol Dec;23(12): [5] Ege Rasmussen KJ, Fano N. Trochanteric bursitis.treatment by corticosteroid injection. Scand J Rheumatol. 1985;14(4): [6] Raman D, Haslock I. Trochanteric bursitis a frequent cause of hip pain in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis Dec;41(6): [7] Schapira D, Nahir M, Scharf Y.Trochanteric bursitis: a common clinical problem. Arch Phys Med Rehabil Nov;67(11): [8] Sayegh F, Kapetanos G, Dimitriou C, Papadimitriou N, Pournaras J. Greater trochanteric bursitis pain syndrome in patients with chronic low back pain and sciatica. J Bone Surg Br 1999;81-B Supplement II;240. [9] Sölveborn S. Ortopedins språk 2. Felaktiga benämningar leder tanken åt fel håll. Läkartidningen 1999;96:4559. [10] Khan KM, Cook JL, Kannus P, Maffulli N, Bonar SF. Time to abandon the tendinitis myth: Painful, overuse tendon conditions have a non-inflammatory pathology. BMJ 2002;324; [11] Apoteket AB. Diagnos/recept-studien [12] Apoteket AB. Läkemedelsboken Sid 701 ff. [13] Buchbinder R, Green S, Youd JM. Corticosteroid injections for shoulder pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. [14] Green S, Buchbinder R, Hetrick S. Physiotherapy interventions for shoulder pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 16 Smärttillstånd i muskler och senor Smärtor i muskler och senor är mycket vanliga i allmänläkarens verksamhet. Dagligen behandlar vi patienter med sådana besvär men det vetenskapligt underlaget för behandlingen är ofta magert. I detta studiebrev utgår vi från fyra fallbeskrivningar som representerar tillstånd vi alla känner igen från vår vardag. Vi har tänkt att medlemmarna i FQ-gruppen ska samtala om hur man brukar behandla sådana patienter. I studiebrevet finns också en sammanställning över utvärderade behandlingsstudier. FQ-gruppen kan jämföra sin praxis med vad som är vetenskapligt bevisat. Finns stöd för min behandlingsmetod? Finns det andra behandlingar som kan vara värda att prova? Ofta finner man dock att studier saknas på området. Författare Jan Hasselström, verksam som allmänläkare sedan cirka tio år vid Storvretens vårdcentral i Tumba, Stockholm och innan dess klinisk farmakolog. Har intresserat mig för smärtfrågeställningar i allmänmedicinsk praxis sedan lång tid och bedriver en del forskning via Centrum för allmänmedicin, KI. Jobbar också som ordförande för Sydvästra läkemedelskommittén i Stockholm. Medlem av SFAMs läkemedelsråd. Peter Rosenberg, allmänläkare vid Södertulls Hälsocentral i Gävle sedan 1980-talet. Jag intresserade mig tidigt för ortopedisk medicin och den undersökningstekniken har jag ofta glädje av. Jag arbetar nu också som informationsläkare i Läkemedelskommittén i Gävleborgs län och har argumenterat för en mer restriktiv användning av NSAID, såväl oselektiva som coxiber. Medlem av SFAMs läkemedelsråd. SFAM:s Studiebrev SFAM:s studiebrev är arbetsmaterial för FQ-grupper men vissa brev kan också användas för självstudier. Ett studiebrev ska: Ge tillgång till ett faktaunderlag Föreslå olika sätt att närma sig faktainnehållet Öppna för kritisk reflektion Inspirera gruppdeltagarna till att aktivt väga brevets innehåll mot sina egna erfarenheter Vara okomplicerat och roligt att arbeta med Studiebrev kan beställas från: Helene Swärd SFAM:s kansli Skeppsbron Stockholm Tel: Fax: E-post: helene.sward@sfam.a.se Hemsida: